Autorzy
Prof. dr hab. n. med. Jacek Lewandowski
Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii,
Uniwersyteckie Centrum Medyczne,
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ORCID: 0000-0003-3780-8073
prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii,
Warszawski Uniwersytet Medyczny,
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
ORCID: 0000-0002-9569-1486
dr hab. n. med. Marcin Barylski, prof. UMED w Łodzi
Klinika Chorób Wewnętrznych i Rehabilitacji Kardiologicznej,
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
ORCID: 0000-0001-7245-9724
prof. dr hab. n. med. Wojciech Braksator
Zakład Kardiologii Sportowej i Nieinwazyjnej Diagnostyki Kardiologicznej,
Wydział Lekarski,
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ORCID: 0000-0003-2201-4887
prof. dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski
Samodzielna Poradnia Lipidowa,
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
ORCID: 0000-0002-8919-1661
dr hab. n. med. Iwona Gorczyca-Głowacka, prof. UJK w Kielcach
Collegium Medicum,
Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach
ORCID: 0000-0002-7619-8426
prof. dr hab. n. med. Marcin Grabowski
I Katedra i Klinika Kardiologii,
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ORCID: 0000-0003-3306-0301
dr n. med. Maciej Janiszewski
Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej,
Wydział Lekarsko-Stomatologiczny,
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ORCID: 0000-0001-7999-6987
dr hab. n. med. Piotr Jędrusik
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii,
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ORCID: 0000-0003-0037-6035
dr n. med. Michał Kowara
Katedra i Zakład Fizjologii Doświadczalnej i Klinicznej, Centrum Badań Przedklinicznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, Warszawski Uniwersytet Medyczny
ORCID: 0000-0003-3689-4192
dr n. med. Wojciech Król
Zakład Kardiologii Sportowej i Nieinwazyjnej Diagnostyki Kardiologicznej,
Wydział Lekarski,
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ORCID: 0000-0001-7414-5227
prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym,
Wydział Lekarski,
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ORCID: 0000-0002-7883-2427
prof. dr hab. n. med. Przemysław Leszek
Klinika Niewydolności Serca, Transplantologii i Mechanicznego Wspomagania Serca
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
ORCID: 0000-0003-4529-2687
lek. Łukasz Leśnowolski
Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii,
Centralny Szpital Kliniczny, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, Warszawski Uniwersytet Medyczny
ORCID: 0009-0004-9877-1758
dr n. med. Karol Momot
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny,
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
Katedra i Zakład Fizjologii Doświadczalnej i Klinicznej,
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ORCID: 0000-0001-8659-2948
prof. dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz
Centrum Prewencji i Epidemiologii Chorób Układu Krążenia,
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
ORCID: 0000-0001-7085-0244
Prof. dr hab. n. biol. Edward Siński, profesor emeritus
Wydział Biologii,
Uniwersytet Warszawski
prof. dr hab. n. med. Maciej Siński
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii,
Wydział Lekarski,
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ORCID: 0000-0001-8548-9762
lek. Stanisław Surma, MBA
Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej, Katedra Farmakologii,
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
ORCiD: 0000-0001-8073-6664
dr hab. n. med. Marcin Wełnicki
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii,
Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny,
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
ORCID: 0000-0002-7454-521X
mgr Katarzyna Wileńska
Klinika Kardiochirurgii, Transplantologii i Mechanicznego Wspomagania,
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
lek. Zuzanna Wojdyńska
Klinika Niewydolności Serca, Transplantologii i Mechanicznego Wspomagania Serca,
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
ORCID: 0000-0003-2034-7397
dr n. med. Marta Załęska-Kocięcka
Klinika Niewydolności Serca, Transplantologii i Mechanicznego Wspomagania Serca,
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
ORCID: 0000-0003-1311-9505
Przedmowa
Gdyby ktoś zadał mi pytanie, o czym najczęściej marzą ludzie, bez wahania odpowiedziałbym, że o podróżach. Chociaż sposobów spędzania wolnego czasu jest wiele, to podróże akceptują wszyscy i każdy w jakimś zakresie ich doświadcza. Czy są one dobre dla człowieka? Czy nas rozwijają, uczą czegokolwiek? Tak sformułowane pytania nie budzą wątpliwości - w znanej od wieków maksymie "podróże kształcą" zawiera się prawda o ich wartości. Czy jednak podróż jest dla człowieka bezpieczna? Czy każdy może z niej korzystać? Czy podróżując, nie narażamy się na większe zagrożenia niż te, które towarzyszą naszemu codziennemu życiu? Tu odpowiedzi nie są już tak jednoznaczne.
Gdy byłem dorastającym chłopcem chłonącym informacje ze świata, przeczytałem gdzieś, że ludzie wysiadający z samolotów na lotnisku w La Paz w Boliwii tracą przytomność. Byłem tą wiadomością skonfundowany. Wówczas moja wiedza medyczna była na tyle skąpa, że nie potrafiłem zrozumieć, co dzieje się z układem oddechowym i sercowo-naczyniowym człowieka w warunkach gwałtownego spadku ciśnienia parcjalnego tlenu. Zrozumiałem jednak, że podróż może nieść zagrożenie, że nie zawsze kończy się dobrze. Że świat, choć tak ciekawy i pociągający, może wprowadzić przybysza w pułapkę.
Dzisiaj jako lekarz kardiolog rozumiem znacznie więcej. Wiem już, dlaczego człowiekowi wysiadającemu z samolotu w La Paz robi się niedobrze, dlaczego traci przytomność. Nieważne, czy będzie to mieszkaniec Limy, czy Hiszpan odbywający lot transkontynentalny - wszyscy oni na tym jednym z najwyżej położonych lotnisk na świecie doświadczają ciężkich zaburzeń hemodynamicznych. Dzieje się tak, gdyż w warunkach drastycznego spadku ciśnienia parcjalnego tlenu muszą - bez odpowiedniego przygotowania - ich doświadczyć. Dlaczego zatem takie lotnisko funkcjonuje? Dlaczego się go nie zamknie?
To proste. Przecież nie każdy człowiek, przybywając do La Paz, mdleje. Boliwijczycy, ludy Keczua czy mieszkańcy Andów są w stanie wytrzymać ten szok zmiany wysokości. Wystarczy na nich popatrzeć, by to zrozumieć - są niscy, krępi, zaadaptowani anatomicznie do takich warunków. Mają beczkowatą klatkę piersiową, w której wykorzystywana jest każda cząsteczka tlenu.
Nie odbyłem nigdy podróży lotniczej do La Paz. Podczas jednej z peregrynacji do Ameryki Południowej przytrafiło mi się jednak coś innego, równie niepokojącego. Zatrzymałem się na krótko w kurorcie Bahia Inglesa na chilijskim wybrzeżu Pacyfiku. Działo się to na początku grudnia, a więc w okresie nadejścia lata na półkuli południowej. Wody oceanu były chłodne, ale nie na tyle, by kąpiel stanowiła dla pływającego znaczący dyskomfort. Po długich dniach wędrówki bardzo tej kąpieli pragnąłem. Jednak w trakcie pływania i walki z silnym prądem morskim źle się poczułem. Nie rozumiałem reakcji mojego organizmu. Pojawiły się nudności, które z każdą minutą narastały. Nie wydarzyło się przy tym nic innego, co mogłoby mi zagrażać. Nie porwały mnie ani nie zalały fale oceanu, nie zaatakowały rekiny. Byłem w bliskiej i bezpiecznej strefie przybrzeżnej, z plażą niemal na wyciągnięcie ręki. Traciłem jednak siły. Szczęśliwie udało mi się wyjść na brzeg. Chwilę później osunąłem się bezwładnie. Świat wokół mnie wirował. Nie byłem w stanie stać, wykonać choćby jednego kroku. Moje tętno nie przekraczało 40 uderzeń na minutę. Nie wiem, w jaki sposób znalazłem się w pokoju hotelowym, przykryty bodajże wszystkimi kocami, jakie ten hotel posiadał i chyba nawet jedną pierzyną. W taki sposób walczyłem przez kolejnych kilkanaście godzin z silnym wychłodzeniem organizmu, które rozwinęło się szybko i podstępnie. Dziś, gdy wspominam to zdarzenie, muszę powiedzieć, że tak blisko śmierci, jak wtedy w Chile, chyba nigdy nie byłem, choć odwiedzałem miejsca i kraje dużo bardziej niebezpieczne.
Opowiadam Państwu o tych sytuacjach, żeby potwierdzić interakcję pomiędzy podróżą a funkcją układu sercowo-naczyniowego. Okazuje się, że nawet my, lekarze, nie wszystko jesteśmy w stanie przewidzieć. Gdy byłem w Chile, nosiłem już dumnie tytuł specjalisty kardiologa, ba, nawet tytuł doktora habilitowanego. A jednak przytrafiło mi się coś, co mogło wywrócić moją drogę zawodową, narazić na szwank zdrowie i życie. Po wielu odbytych wędrówkach mam jeszcze więcej szacunku i pokory do świata. Wiem, ile nam ich potrzeba, żeby nasza podróż nie zakończyła się źle, aby nas cieszyła i była spełnieniem marzeń.
Serdecznie gratuluję pomysłodawcom "Kardiologii podróży", edytorom - Profesorowi Mamcarzowi oraz Profesorowi Lewandowskiemu. Interakcja podróży i serca to morze problemów. Piszą o nich autorzy opracowania. Im także serdecznie gratuluję. Czytając poszczególne rozdziały, odkrywałem i notowałem w pamięci wiele ciekawych i rzadko dyskutowanych wątków. Wydane kompendium jest bezcenne dla nas - lekarzy. Przecież to my najbardziej powinniśmy rozumieć podróż, wiedzieć, jak ją realizować. To na nas będą patrzeć inni, koledzy, współtowarzysze. Będą starali się nas naśladować, nawet jeśli uczynią to ukradkiem. Ale kompendium nie stanowi tylko źródła wiedzy dla podróżujących. Ma służyć lekarzom, którzy nie wyruszają na szlak, a jedynie radzą tym, którzy to zrobią. Przecież nie każdy lekarz może i chce pokonywać trasy transandyjskie, przemierzać leśne gąszcze Afryki Równikowej czy pustynię Gobi. Ale każdy lekarz powinien być dobrym doradcą. Pacjenci kardiologów są szczególnie wrażliwą grupą. Miejmy tego świadomość. Bądźmy w stanie dobrze im podpowiadać. Przeprowadzajmy ich bezpiecznie i szczęśliwie przez życie. Przeprowadzajmy ich także przez podróż - nawet ekstremalną, jeśli o takiej marzą. Chyba że po przeczytaniu kompendium uznamy, że planowana przez naszych chorych wędrówka będzie zbyt dużym obciążeniem dla ich układu sercowo-naczyniowego. Nie wahajmy się wtedy im tego powiedzieć. To przecież nasza rola lekarzy-opiekunów.
Podróż jest wyzwaniem. I nie chodzi mi o dość oczywiste obciążenie dla budżetu czy wyzwanie organizacyjne, gdy zrealizujemy ją bez wsparcia profesjonalnego biura. My, kardiolodzy, rozumiemy, że podróż jest wyzwaniem przede wszystkim dla serca. Zróbmy wszystko, by ono mogło mu sprostać.
Prof. dr hab. n. med. Mirosław Kowalski
Kierownik Kliniki Wad Wrodzonych Serca w Narodowym Instytucie Kardiologii, ekspert w zakresie wad wrodzonych oraz echokardiografii, jeden z twórców metody obrazowania ultradźwiękowego mięśnia sercowego (strain). Autor książki o kulturach Afryki subsaharyjskiej "Szkatułka pełna Sahelu. Subsaharyjska ballada" oraz jej anglojęzycznej wersji "Secrets of the Sahel". Autor zbioru reportaży "Wędrowanie pozostanie cz. I". Autor wystawy fotograficznej "Iran - spokojne spojrzenie", organizowanej w Muzeum Ziemi Polskiej Akademii Nauk.
1Przewlekły zespół wieńcowy - czy można podróżować? Kiedy i dokąd?Maciej Janiszewski
1.1. Wstęp
Sformułowanie jednolitych zaleceń medycznych dotyczących bezpiecznego podróżowania dla pacjenta z chorobą niedokrwienną serca (ChNS) jest bardzo trudne. Wynika to przede wszystkim z ogromnego zróżnicowania chorych - w grupie tej znajdują się zarówno osoby z przewlekłym zespołem wieńcowym (PZW) z dobrą tolerancją wysiłku klasyfikowani do niskiej kategorii według CCS (Canadian Cardiac Society), jak i pacjenci z zaawansowaną wielonaczyniową chorobą wieńcową i z bólami pojawiającymi się już przy niewielkiej aktywności fizycznej, a także chorzy już po przebytym ostrym zespole wieńcowym (OZW), po przezskórnych interwencjach na tętnicach wieńcowych (PCI, percutaneous coronary interventions) połączonych z implantacją stentów oraz po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG, coronary artery bypass grafting) [1]. Dodatkowo rekomendacje odnośnie do bezpiecznego podróżowania będą się różnić zależnie od obecności niewydolności serca, stosowanej przewlekle farmakoterapii oraz chorób współistniejących. A zatem już na wstępie należy zaznaczyć, że większość prezentowanych zaleceń ma charakter ogólny, odnoszący się do typowych chorych z PZW, ale w wielu miejscach pojawiają się odstępstwa od postępowania rutynowego, wskazujące na konieczność indywidualizacji podejścia do poszczególnych pacjentów.
Podobnie jak różni są pacjenci z ChNS, tak różne są podróże, które planują odbyć. Czym innym dla chorego z PZW będzie kilkugodzinna jazda samochodem, a czym innym kilkunastogodzinna podróż lotnicza w obszary wysokogórskie lub w tereny o klimacie tropikalnym.
Zasadniczo należy przyjąć, że podróżowanie osób z PZW stało się zjawiskiem powszechnym, a większość stabilnych pacjentów może przemieszczać się bezpiecznie i bez istotnych ograniczeń. Jednak, aby do minimum zmniejszyć ryzyko niespodziewanych i groźnych zdarzeń, należy przestrzegać szeregu środków bezpieczeństwa, które szczegółowo omówiono poniżej.
1.2. Ocena kliniczna pacjenta i podstawowe badania dodatkowe
Kliniczna ocena pacjenta z PZW planującego daleką podróż jest podstawą rekomendacji zarówno odnośnie do możliwości wyjazdu, jak i postępowania podczas pobytu daleko od miejsca zamieszkania. Kluczowym elementem pozostaje klasyczny wywiad lekarski pozwalający ocenić aktualną tolerancję wysiłku. Ocenę objawów niedokrwienia można odnieść do codziennej aktywności pacjenta. Brak typowych bólów w klatce piersiowej lub ich ekwiwalentu bądź bóle występujące jedynie przy długim i wyczerpującym wysiłku fizycznym klasyfikujące chorego do klasy 1 według CCS świadczą o zachowanej rezerwie wieńcowej i zwykle pozwalają podróżować i wypoczywać bez większych ograniczeń - z wyłączeniem bardzo intensywnego wysiłku (np. długotrwała wspinaczka wysokogórska, pływanie długodystansowe itp.).
Wywiad wskazujący na objawy wieńcowe pojawiające się już przy małej aktywności, szczególnie w sytuacji, gdy występują od niedawna lub przy coraz mniejszym obciążeniu (angina de novo, angina crescendo), powinny być przeciwwskazaniem do wyjazdów i skłaniać do wdrożenia pilnej diagnostyki i leczenia. W praktyce informacja wskazująca na konieczność rezygnacji/odroczenia zaplanowanego wyjazdu może być dla pacjenta trudna do zaakceptowania, dlatego warto poświęcić dodatkowy czas na wyjaśnienie mu potencjalnych zagrożeń. Należy też zwrócić choremu uwagę, że obecność choroby wieńcowej nie musi na zawsze uniemożliwić mu podróżowania i w wielu przypadkach po uzupełnieniu diagnostyki i optymalizacji leczenia chory będzie mógł dalej realizować swoje plany zawodowe i pasje związane nawet z dalekimi wyjazdami.
Każdorazowo uzupełnieniem badania podmiotowego powinno być wykonanie 12-odprowadzeniowego badania EKG - mimo że prawidłowe spoczynkowe EKG nie wyklucza obecności istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych, pozwala jednak zidentyfikować szereg innych patologii, których pacjent wcześniej mógł nie być świadomy (zaburzenia rytmu serca, cechy przerostu, zmiany charakterystyczne dla przebytego zawału serca) i wskazywać na potrzebę poszerzenia diagnostyki przed zaplanowaną podróżą. Dobrą praktyką jest również zalecenie choremu zabrania ze sobą w podróż egzemplarza aktualnego zapisu EKG.
W przypadku dłuższych podróży - szczególnie w trudniejsze warunki klimatyczne - należy rozważyć też wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych (zwłaszcza gdy nie były kontrolowane w ostatnim czasie), ze szczególnym uwzględnieniem morfologii krwi obwodowej, jonogramu, stężenia kreatyniny i GFR. Panel ten może być dodatkowo poszerzany w zależności od specyfiki pacjenta, schorzeń współistniejących i stosowanych leków.
Test wysiłkowy oraz inne badania czynnościowe (scyntygrafia perfuzyjna serca, echokardiografia obciążeniowa) nie są badaniami rutynowo zalecanymi przed podróżą, chyba że istnieją wątpliwości odnośnie do występowania u chorego epizodów niedokrwienia przy małych lub umiarkowanych obciążeniach. U części chorych, szczególnie z niższą wydolnością fizyczną, można wykonać 6-minutowy test marszowy, który przynosi istotne informacje na temat rzeczywistej wydolności chorego i jest wskazówką w tworzeniu dla niego zaleceń dotyczących planowanej aktywności.
W wybranych sytuacjach u chorych z dobrą tolerancją wysiłku, ale planujących szczególnie wymagającą podróż, korzystne może być wykonanie testu wysiłkowego - poza samą oceną niedokrwienia pozwoli ona oszacować zakresy tętna treningowego, ocenić obecność ewentualnych zaburzeń rytmu serca prowokowanych wysiłkiem czy reakcję ciśnienia tętniczego podczas intensywnego treningu.
