01Diagnostyka kardiologiczna
1.1/ KARDIOLOGICZNE BADANIE PRZEDMIOTOWE
BADANIE PACJENTA
BADANIE PRZEDMIOTOWE OGÓLNE: obfite pocenie się; objawy hipoperfuzji obwodowej; wyniszczenie; twarz mitralna; oddech Cheyne'a-Stokesa
BADANIE PRZEDMIOTOWE SKÓRY: sinica (centralna vs obwodowa); bladość; teleangiektazje (choroba Oslera-Rendu-Webera; twardzina układowa); brązowa skóra (hemochromatoza); żółtaczka (choroby wątroby); wybroczyny (zaburzenia krzepnięcia); plamiste wybroczyny - petocje (małopłytkowość); plamica (zapalenie naczyń, zapalenie wsierdzia); charakterystyczny pachowy fałd skórny (pseudoxanthoma elasticum); plamy soczewicowate na skórze (zespół LEOPARD; zespół Carneya); sarkoid odmrozinowy i rumień guzowaty (sarkoidoza); błękitne twardówki (wrodzona łamliwość kości); przebarwienia skórne (nikotynizm)
? Wrodzona hipercholesterolemia rodzinna: obwódka starcza twardówki; patognomoniczne - żółtaki ścięgien (ścięgna prostowników; ścięgna w okolicach stawów śródręczno-paliczkowych; ścięgno Achillesa); kępki żółte
? Rodzinna hipertriglicerydemia (niedobór lipazy lipoproteinowej): kępki żółte wysiewne; złogi triglicerydów w siatkówce (lipemia retinalis)
? Dysbetalipoproteinemia: żółtaki guzowato-naciekowe (łokcie; kolana); żółtaki w bruzdach dłoni i palców
OZNAKI ZAPALENIA WSIERDZIA: plamki Rotha; objaw Janewaya; guzki Oslera; wybroczyny podpaznokciowe; wybroczyny na śluzówkach
BADANIA DNA OKA: retinopatia nadciśnieniowa (objaw skrzyżowania - na skrzyżowaniu żył z tętnicami; krwawienia); retinopatia cukrzycowa ("kłębki waty"); obrzęk tarczy nerwu wzrokowego; infekcyjne zapalenie wsierdzia (plamki Rotha); płytki Hollenhorsta (zator cholesterolowy), złogi triglicerydów w siatkówce (lipemia retinalis)
PARAMETRY ŻYCIOWE
CIŚNIENIE KRWI: na obu kończynach górnych (? kończynach dolnych)
? Wysokie ciśnienie tętna, tj. różnica między skurczowym a rozkurczowym ciśnieniem tętnicznym (> 50% SBP): wiek - nadciśnienie tętnicze; AR; PDA; pęknięty tętniak zatoki Valsalvy; gorączka; niedokrwistość; nadczynność tarczycy; ciąża; przetoki tętniczo-żylne; choroba Pageta
? Niskie ciśnienie tętna (< 25% SBP): tamponada serca; niewydolność serca; wstrząs kardiogenny; zwężenie zastawki aortalnej
? Różnica ciśnienia tętniczego między ramionami > 10 mmHg: wariant normy; miażdżyca tętnic obwodowych, zapalne choroby naczyń (choroba Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic); nadzastawkowa stenoza aortalna; CoA, rozwarstwienie aorty
? Różnica ciśnienia tętniczego między kończyną górną i dolną > 20 mmHg: objaw Hilla (istotna AR); CoA, ciężka miażdżyca tętnic obwodowych
? Tętno paradoksalne: SBP > 10 mmHg podczas wdechu
? Hipotonia ortostatyczna: SBP > 20 mmHg lub DBP > 10 mmHg w ciągu 3 minut po pionizacji
? Odruch Valsalvy (wydech przy zamkniętej głośni)
INNE PARAMETRY ŻYCIOWE: rytm serca; miarowość rytmu serca; częstość oddechów na minutę; wysycenie hemoglobiny tlenem; temperatura; masa ciała; wzrost; obwód talii
? Powierzchnia ciała (m2) = 0,007184 × masa ciała (kg) × wzrost (cm)
SZYJA
TĘTNO NA TĘTNICY SZYJNEJ
? Kształt: ocena hemodynamiczna (rejestracja tętna)
? Masaż zatoki szyjnej: nieprawidłowa odpowiedź, jeśli asystolia > 3 sekund (zahamowanie zatokowe lub blok przedsionkowo-komorowy) lub znaczny i objawowy spadek SBP
ŻYŁY SZYJNE
? Tętno żyły szyjnej vs tętnicy szyjnej: dwufazowe, wysokość tętna zmodyfikowana przez wdech, pozycję ciała i odruch wątrobowo-szyjny (HJR); niewyczuwalne palpacyjnie, zanikające przy ucisku
? Wartość (wysokość) tętna żylnego: odległość pomiędzy kątem mostka i szczytem żylnej pulsacji; norma < 3 cmH2O
- Centralne ciśnienie żylne - CVP (cmH2O): wysokość ponad kąt mostka + 5 cmH2O
- Norma CVP: <8 cmH2O (< 6 mmHg)
- Przeliczanie: 1,36 cmH2O = 1 mmHg
? Fale: ocena hemodynamiczna (rejestracja z przedsionka)
? Objaw Kussmaula: paradoksalny wzrost (lub brak spadku) CVP podczas wdechu (duszność; RCM; zawał RV; zatorowość płucna; TS; guz RA; prawokomorowa niewydolność serca)
? Odruch wątrobowo-szyjny (HJR): ucisk prawego górnego kwadrantu brzucha (siła ok. 25 mmHg) × 15 sekund
- nieprawidłowa odpowiedź: przedłużony wzrost CVP > 3 cm podczas ucisku (pacjent oddycha normalnie); odzwierciedla prawokomorową niewydolność serca i/lub ciśnienie zaklinowania > 15 mmHg
OKOLICA PRZEDSERCOWA
OGLĄDANIE KLATKI PIERSIOWEJ: klatka piersiowa lejkowata, kurza, beczkowata, kifoskolioza, blizny pooperacyjne, oddychanie
OGLĄDANIE OKOLICY PRZEDSERCOWEJ: pozycja i rozmiar uderzenia koniuszkowego
BADANIE PALPACYJNE: pacjent w pozycji leżącej, tułów uniesiony pod kątem 30°
? Uderzenie koniuszkowe: IV-V międzyżebrze po stronie lewej, obszar między linią środkowoobojczykową a linią pośrodkową, wielkość < 2 cm
- Tętnienie koniuszka serca: odpowiada skurczowi izowolumetrycznemu LV
- Tętnienie hiperdynamiczne koniuszka: zwiększona amplituda uderzenia, ale normalny jego czas trwania - AR, PDA, MR, VSD, nadczynność tarczycy, anemia, ciąża
- Przedłużone tętnienie koniuszka: czas trwania uderzenia koniuszkowego wydłużony, związany z przeciążeniem ciśnieniowym (AS, nadciśnienie tętnicze, HCM)
- Poszerzone uderzenie koniuszkowe: średnica > 2 cm lub przesunięcie ku stronie lewej, związane z objętościowym przeciążeniem LV
- Wyczuwalny S3: przeciążenie objętościowe LV
- Wyczuwalny S4: wzrost ciśnienia końcoworozkurczowego w LV
- Potrójne uderzenie koniuszkowe: HCM (wczesnoskurczowe, późnoskurczowe wskutek dynamicznego zwężenia LVOT, S4)
? Tętnienie przedsercowe: tętniak LV (np. linia pachowa przednia)
? Falowanie okolicy przymostkowej (strona lewa): RVH
? Drżenie: ocena 4 okolic za pomocą dłoni (poziom stawów śródręczno-paliczkowych)
? Tętnienie w II prawym międzyżebrzu: tętniak aorty zstępującej
? Tętnienie w II lewym międzyżebrzu: poszerzenie PA
OSŁUCHIWANIE - TONY SERCA W SKURCZU
CZY STWIERDZASZ: S1, klik wyrzutowy, klik śródskurczowy, S2
TON PIERWSZY (S1): zamknięcie zastawki mitralnej (M1) i trójdzielnej (T1), czas 20-30 ms, wyprzedza wyrzut do tętnicy szyjnej, T1 najlepiej słyszalny w V międzyżebrzu po stronie lewej
? głośności S1 (S1 ? S2 w II międzyżebrzu po lewej): MS (reumatyczna, wczesne stadium), krążenie hiperdynamiczne ( dP/dt; PR < 120 ms), przepływu przez zastawkę mitralną (PDA, VSD)
? głośności S1: zwapniała stenotyczna zastawka mitralna ( ruchomości), dysfunkcja skurczowa, PR > 200 ms, ostra AR
? zmienna głośność S1: AF, niezależna praca komór i przedsionków, tamponada
? rozdzielenie S1 (słyszalne w V międzyżebrzu po stronie lewej): RBBB, ASD (opóźniony T1), TS (opóźniony T1), anomalia Ebsteina
TON DRUGI (S2): zamknięcie zastawki aorty (A2) i pnia płucnego (P2) - najgłośniejszy w II międzyżebrzu po stronie lewej
? Fizjologiczne rozdwojenie S2: wdech, II międzyżebrze po stronie lewej, czas 20-60 ms
? Normalne, ale wąskie czasowo rozdwojenie: PHT ( P2)
? Wydłużone czasowo rozdwojenie: RBBB, ciężka MR (wczesne A2), VSD (wczesne A2), zwężenie RVOT (późne P2)
? Sztywne rozdwojenie (< 20 ms, niezależne od fazy oddechu): ASD, niewydolność prawokomorowa (zanik naturalnej zmienności objętości wyrzutowej RV zależnej od obciążenia wstępnego)
? Paradoksalne rozdwojenie: LBBB, RV PPM, AS, HCM, dysfunkcja skurczowa LV, AR (wydłużony wyrzut)
? głośności A2: nadciśnienie tętnicze, CoA, tętniak aorty zstępującej, przełożenie wielkich pni tętniczych, nadzastawkowa AS
? głośności A2: zastawkowa AS, AR
? głośności P2: P2 > A2 w II międzyżebrzu po stronie lewej lub P2 słyszalne na koniuszku serca, lub wyczuwalne palpacyjnie P2 - PHT, nadzastawkowe zwężenie RVOT
? głośności P2: zastawkowa PS, niedomykalność zastawki pnia płucnego (o ile nie jest wtórna do PHT), przełożenie wielkich pni tętniczych
? Pojedynczy S2: A2 (AS) lub P2 (PS), przełożenie wielkich pni tętniczych
ZASTAWKOWY KLIK WYRZUTOWY: występuje równocześnie z wyrzutem do tętnicy szyjnej (120-140 ms po zespole QRS), dźwięk o wysokim tonie, promieniujący, najlepiej słyszalny w dolnym obszarze przymostkowym (strona lewa), związany z dwupłatkową zastawką aorty (zastawka wciąż elastyczna) albo wrodzoną PS ( głośności na wdechu, o ile zastawka wciąż elastyczna)
? Naczyniowy klik wyrzutowy: poszerzenie opuszki aorty, poszerzenie PA (idiopatyczne, wtórne do stenozy lub PHT)
ŚRÓDSKURCZOWY KLIK MVP: klik występujący po wyrzucie do tętnicy szyjnej, dźwięk o wysokim tonie, wcześniejszy w pozycji stojącej, ? szmer MR
OSŁUCHIWANIE - TONY SERCA W ROZKURCZU
CZY STWIERDZASZ: S2, trzask otwarcia, stuk osierdzia, S3, "plusk" guza, S4, tarcie osierdzia
TRZASK OTWARCIA ZASTAWKI MITRALNEJ: wysoki dźwięk, słyszalny na koniuszku serca membraną stetoskopu, odstęp między S2 a trzaskiem otwarcia odwrotnie proporcjonalny do ciężkości MS (40-120 ms po S2), odstęp skraca się przy tachykardii, głośności trzasku przy zwapniałej zastawce
STUK OSIERDZIA: zaciskające zapalenie osierdzia, dźwięk we wczesnej fazie rozkurczu (przy końcu ramienia zstępującego y) - 100-120 ms po S2
S3: pacjent w pozycji na plecach, przechylony na lewy bok, lejek stetoskopu na koniuszku serca, 140-160 ms po S2, podczas szybkiego napełniania komór (koniec ramienia zstępującego y), związany z przeciążeniem objętościowym LV
? Przyczyny: kardiomiopatia rozstrzeniowa, niewydolność serca, MR, AR, VSD, PDA, dysfunkcja rozkurczowa, młodzi, zdrowi dorośli, ciąża fizjologiczna
? S3 po prawej: dolna okolica przymostkowa lewa, na wdechu - TR, niewydolność prawokomorowa, PHT
S4: pacjent w pozycji na plecach, przechylony na lewy bok, lejek stetoskopu na koniuszku serca, występuje po skurczu przedsionka (załamek P), związany ze słabą podatnością LV i ciśnienia napełniania
? Przyczyny: nadciśnienie tętnicze, AS, HCM, LVH, niedokrwienie, ostra MR, wiek
? S4 po prawej: dolna okolica przymostkowa lewa, na wdechu - zawężenie RVOT, PHT
RYTM CWAŁOWY: fuzja S3 i S4 podczas tachykardii
"PLUSK" GUZA: wypadanie guza przez zastawkę przedsionkowo-komorową, dźwięk zmienny, zależny od pozycji guza
TARCIE OSIERDZIA: 1, 2 lub 3 składowe (szybkie napełnianie komór, skurcz przedsionka, skurcz komór) - nasila się przy forsownym wydechu przy pochyleniu, membrana stetoskopu w lewej okolicy przymostkowej
OSŁUCHIWANIE - SZMERY
IDENTYFIKACJA: moment cyklu serca, konfiguracja (crescendo, decrescendo, crescendo-decrescendo, plateau), lokalizacja, promieniowanie, ton, głośność, czynniki modyfikujące (oddychanie, ruchy)
? 1/6: bardzo cichy szmer (ledwie słyszalny)
? 2/6: cichy szmer, ale słyszalny natychmiast po przyłożeniu słuchawki
? 3/6: średniej głośności szmer
? 4/6: wibracje wyczuwalne palpacyjnie
? 5/6: bardzo głośny szmer, słyszalny nawet wtedy, gdy tylko część stetoskopu dotyka klatki piersiowej
? 6/6: słyszalny nawet wtedy, gdy stetoskop nie dotyka klatki piersiowej
SZMER ŁAGODNY: 1-2/6 w lewej okolicy przymostkowej, szmer wyrzutowy, S2 o normalnej głośności, fizjologicznie rozdwojone, bez innych szmerów, bez cech przerostu (podczas badania lub w EKG) EKG, szmer nie nasila się przy próbie Valsalvy i przy wstawaniu
ECHO SERCA - WSKAZANIA DO WYKONANIA: co najmniej jedno z następujących - szmer rozkurczowy, ciągły, holosystoliczny, końcowoskurczowy lub wczesnoskurczowy, albo śródskurczowy o głośności co najmniej 3/6 lub promieniujący do szyi bądź pleców, inne cechy wskazujące na MR, MVP, HCM lub VSD
SZMERY SKURCZOWE
Śródskurczowy(często o kształcie diamentu)
- Łagodny
- Szmer wyrzutowy: krążenie hiperkinetyczne (ciąża, anemia, nadczynność tarczycy, przetoka A-V, niedomykalność mitralna, niedomykalność zastawki płucnej, ASD)
- Stenoza aortalna - nadzastawkowa, zastawkowa, podzastawkowa
- Stwardnienie zastawki aortalnej
- Kardiomiopatia przerostowa
- Stenoza pnia płucnego - nadzastawkowa, zastawkowa, podzastawkowa
- Koarktacja aorty
- Czynnościowa/niedokrwienna niedomykalność mitralna
Holosystoliczny
- Niedomykalność mitralna
- niedomykalność trójdzielna
- ubytek przegrody międzykomorowej (ograniczony)
Wczesnoskurczowy
- ostra niedomykalność mitralna
- pierwotna niedomykalność trójdzielna (bez nadciśnienia płucnego)
- VSD: mały ubytek mięśniowy lub duży ubytek z nadciśnieniem płucnym
Końcowoskurczowy
- wypadanie płatka zastawki mitralnej
- funkcjonalna/niedokrwienna niedomykalność
- Niedomykalność mitralna (nasilenie przy wysiłku)
SZMERY ROZKURCZOWE - ZAWSZE WYMAGAJĄ DIAGNOSTYKI
Wczesnorozkurczowy
- niedomykalność mitralna
- szmer Grahama-Steella: niedomykalność zastawki tętnicy płucnej wtórna do PHT (decrescendo, wysoki dźwięk, objawy towarzyszące PHT)
- niedomykalność trójdzielna bez PHT (łagodny szmer)
Śródrozkurczowy
- stenoza mitralna
- stenoza zastawki trójdzielnej
- szmer Austina-Flinta (bez trzasku otwarcia)
- śluzak
- wzrost przepływu rozkurczowego przez zastawkę A-V: niedomykalność mitralna i trójdzielna, PAD, VSD, ASD, nieprawidłowy spływ żył płucnych
- szmer Careya Coombsa - gorączka reumatyczna
Końcoworozkurczowy
- stenoza mitralna (akcentacja przedskurczowa)
- stenoza trójdzielna
- szmer Austina-Flinta
- śluzak
- szmer Rytanda: rozkurczowa niedomykalność mitralna przy bloku całkowitym A-V
SZMERY CIĄGŁE (CZĘSTO PATOLOGICZNE)
Zaczynają się w skurczu i trwają nieprzerwanie przez fazę rozkurczu
- przetrwały przewód tętniczy - szmer maszynowy
- okno tętniczo-płucne
- wieńcowa przetoka tętniczo-żylna
- pęknięty tętniak zatoki Valsalvy
- szmer buczenia żylnego
- szmer u kobiet w ciąży
- zwężenie obwodowych gałęzi tętnicy płucnej
- zespół Lutembachera: ASD + stenoza mitralna
- CoA - naczynia oboczne międzyżebrowe
- płucna lub systemowa przetoka tętniczo-żylna
- oskrzelowe krążenie oboczne
OSŁUCHIWANIE DYNAMICZNE
MANEWRY
AS
HCM
PROLAPS MITRALNY
MR
INNE
Próba Valsalvy ( obciążenia wstępnego)
czas trwania szmeru
AR
Przyjęcie pozycji stojącej ( obciążenia wstępnego)
czas trwania szmeru
Ukucnięcie lub uniesienie nóg( obciążenia wstępnego)
bez zmian lub
czas trwania szmeru
AR - VSD
Zaciśnięcie ręki ( obciążenia następczego)
bez zmian lub
czas trwania szmeru
AR - VSD
MS ( HR)
Azotan amylu ( obciążenia następczego)
czas trwania szmeru
MS ( HR)
AR - VSD
Austina-Flinta
Po przedwczesnej VE( kurczliwości)
czas trwania szmeru ( objętość LK)
bez zmian
WDECH: głośniejsze dźwięki i szmery prawego serca (z wyjątkiem kliku wyrzutowego zastawki tętnicy płucnej); rozdwojenia S2
BADANIE PRZEDMIOTOWE - INNE BADANIA
PŁUCA: trzeszczenia, furczenia, świsty, tarcie opłucnej
BRZUCH: wątroba (tętnienie), wodobrzusze, powiększenie śledziony, aorta, szmery naczyniowe
OBECNOŚĆ OBRZĘKU W OKOLICY KRZYŻOWEJ
KOŃCZYNY GÓRNE: tętno na obu kończynach, arachnodaktylia, sklerodaktylia, objawy infekcyjnego zapalenia wsierdzia, palce pałeczkowate, zabarwienia od papierosów
KOŃCZYNY DOLNE: szmery naczyniowe, obrzęki, tętno obwodowe na obu kończynach, powrót włośniczkowy, zmiany zabarwienia, owrzodzenia, ochłodzenie, zmiany atroficzne, utrata owłosienia
? Opóźnienie promieniowo-udowe: koarktacja aorty
? Puls: 0 - nieobecny, 1 - zmniejszony, 2 - normalny, 3 - wydatny
KRÓTKIE BADANIE NEUROLOGICZNE
1.2/ ELEKTROKARDIOGRAM (EKG)
TOK ANALIZY
a) CZĘSTOŚĆ RYTMU SERCA: przy przesuwie 25 mm/s - 1500/liczba małych kratek pomiędzy 2 QRS
b) TYP RYTMU [ Rozdział 6 - Arytmie]
c) ZAŁAMEK P: morfologia
d) PRZEWODZENIE A-V
e) ZESPÓŁ QRS: oś, przewodzenie śródkomorowe, progresja załamków R, amplituda (cechy przerostu komory)
f) REPOLARYZACJA: odcinek ST - załamek T - odstęp QT - fala U
g) ZAWAŁ SERCA/PATOLOGICZNY ZAŁAMEK Q
NORMA
Kalibracja
- Pionowe: 10 mm = 1 mV
- Poziome: 1 mm = 40 ms
Czas trwania i amplituda załamka P
<120 ms oraz < 2,5 mm wysokości
Oś załamka P
60° (dodatni w I-II-aVL-aVF; ujemny w aVR)Oś normalna: 0-90°
Odstęp PR
120-200 ms
Czas trwania zespołu QRS
? 110 ms
Oś zespołu QRS
od -30° do +90°
Progresja załamka R w obrębie QRS
R = S w V3 lub V4
Amplituda zespołu QRS
- Kończynowe: > 5 mm
- Przedsercowe: > 10 mm
Punkt J/Odcinek ST
Uniesienie:
- V2-V3: < 2 mm (mężczyźni > 40 lat);<2,5 mm (mężczyźni < 40 lat);<1,5 mm (kobiety)
- inne odprowadzenia: < 1 mm
Obniżenie: < 0,5 mm
Załamek T
- Dodatni: I-II-V3-V4-V5-V6> V5-V6: inwersja załamka T < 1 mm u 2%
- Ujemne: aVR
- Zmienne: aVL-III-V1-V2
- Maksymalna amplituda V2: < 14 mm (mężczyźni)i 10 mm (kobiety)
Skorygowany odstęp QT
- Mężczyźni: < 450 ms
- Kobiety: < 460 ms
ASPEKTY TECHNICZNE
ZAMIANA ELEKTROD NA KOŃCZYNACH GÓRNYCH: załamek P i T oraz zespół QRS odwrócone w I i aVL, ale nie w V6
NIEPRAWIDŁOWE POŁOŻENIE ELEKTROD PRZEDSERCOWYCH: nieprawidłowa progresja zespołów QRS w odprowadzeniach przedsercowych
ODPROWADZENIA PRAWOKOMOROWE LUB TYLNE: V3R-V4R; V7-V8-V9
ARTEFAKTY: drżenia, choroba Parkinsona (pseudotrzepotanie przedsionków)
RYTM ZATOKOWY
Rozdział 6 - Arytmie
RYTM ZATOKOWY: pochodzący z węzła zatokowo-przedsionkowego; HR = 60-100/min
? Tachykardia zatokowa: HR > 100/min
? Bradykardia zatokowa: HR < 60/min
? Normalna depolaryzacja przedsionków: z RA do węzła AV i do LA; oś załamka P 0-90° (dodatni załamek P w I-II-aVL-aVF), dwufazowy załamek P w V1-V2, czas trwania < 120 ms
? Wsteczna depolaryzacja przedsionków: wsteczne przewodzenie AV lub ektopowe pobudzenie z ośrodka w okolicy węzła AV; ujemny załamek P w II i aVF
ARYTMIA ZATOKOWA: zmienność odstępu PP zależna od fazy oddechowej; różnice > 120 ms lub (PPmaks. - PPmin)/PPmin > 10%
ARYTMIE NADKOMOROWE
Rozdział 6 - Arytmie
ARYTMIE KOMOROWE
Rozdział 6 - Arytmie
ZAŁAMEK P
NORMA
NIEPRAWIDŁOWOŚĆ RA
NIEPRAWIDŁOWOŚĆ LA
II
V1
- Oś 60°
- Czas trwania < 120 ms
- Oś > 75°
- Oś części końcowej załamka od -30° do -90° (ujemne w III)
WEWNĄTRZPRZEDSIONKOWE ZABURZENIA PRZEWODZENIA: czas trwania załamka P > 120 ms; dwufazowy załamek P w odprowadzeniach II, III i aVF, nie spełnia kryteriów nieprawidłowości RA lub LA
? Nieprawidłowa depolaryzacja: pobudzenie RA ? blok pęczka Bachmanna ? pobudzenie LA z zatoki wieńcowej (z dołu ku górze)
PRZEWODZENIE PRZEDSIONKOWO-KOMOROWE
Rozdział 6 - Arytmie
PRAWIDŁOWY ODSTĘP PR: 120-200 ms
WYDŁUŻONY ODSTĘP PR: PR > 200 ms, blok AV I°
SKRÓCONY ODSTĘP PR: PR < 120 ms w rytmie zatokowym; należy wykluczyć drogę dodatkową
? Zespół Lowna-Ganonga-Levine'a: dodatkowa droga przewodzenia od przedsionka do pęczka Hisa (włókna Jamesa) - depolaryzacja omija węzeł AV, wąski zespół QRS
PRZEWODZENIE AV W STOSUNKU X : Y: niezdolność węzła AV do przewiedzenia niektórych pobudzeń przedsionkowych do komór; im węzeł jest częściej pobudzany, tym jego czas refrakcji się wydłuża (stopniowy ubytek zdolności do przewodzenia)
? Blok AV ze zmiennym przewodzeniem: 2 : 1; 3 : 1 itd.; częsty przy trzepotaniu przedsionków
ROZKOJARZENIE AV: niezależny rytm przedsionków i komór; 3 sytuacje:
1) Blok AV III°; odstęp RR > odstęp PP
2) Przyspieszony rytm z łącza AV, częstoskurcz z łącza AV lub częstoskurcz komorowy (bez wstecznego przewodzenia AV); odstęp RR < odstęp PP; ? pobudzenia zsumowane lub przechwycone
3) Bradykardia zatokowa z zastępczym rytmem z łącza AV lub z komór (bez wstecznego przewodzenia AV); odstęp RR < odstęp PP; ? rozkojarzenie izorytmiczne
OŚ ZESPOŁÓW QRS W PŁASZCZYŹNIE CZOŁOWEJ
Normalna oś serca
Od -30° do +90°
I (+); aVF (+); jeśli aVF (-), to II musi być (+)
Prawogram
Od +90° do 180°
I (-); aVF (+)
Diagnostyka różnicowa: RVH, LPH, dekstrokardia, zawał ściany bocznej, ASD II, serce pionowe (POChP), zatorowość płucna
Lewogram patologiczny
Od -30° do -90°
I (+); aVF (-) oraz II (-)
Diagnostyka różnicowa: LVH, LAH, ASD I, wspólny kanał przedsionkowo-komorowy, atrezja zastawki trójdzielnej (niedorozwój RV), ciąża, wodobrzusze, zawał ściany dolnej serca
Oś serca nieokreślona
Od -90° do 180°
I (-); aVF (-)
OŚ POŚREDNIA SERCA: równofazowe zespoły QRS we wszystkich odprowadzeniach kończynowych (położonych w płaszczyźnie czołowej) - bez dominujących zespołów QRS, oś prostopadła do płaszczyzny czołowej
ZESPÓŁ QRS: PRZEWODZENIE ŚRÓDKOMOROWE
NIEPRAWIDŁOWE PRZEWODZENIE POBUDZEŃ NADKOMOROWYCH: pojawienie się pobudzenia nadkomorowego podczas okresu względnej refrakcji śródkomorowego układu bodźcoprzewodzącego; pobudzenie przewodzone z aberracją (częściej o morfologii RBBB niż LBBB)
ZJAWISKO ASHMANA: długi, a następnie krótki odstęp RR ? szeroki zespół QRS (często o morfologii RBBB - przewiedzione z aberracją, przyp. tłum.); długi odstęp RR przedłuża depolaryzację i repolaryzację włókien Hisa-Purkinjego
BLOK PRZEDNIEJ WIĄZKI LEWEJ ODNOGI PĘCZKA HISA (LAH)
1) Lewogram (od -45° do -90°)
2) qR w I i aVL
3) rS w III i aVF
4) Szerokość zespołów QRS < 120 ms
5) Czas do szczytu załamka R w aVL > 45 ms
? Opóźniona progresja załamków R w odprowadzeniach przedsercowych
? Diagnostyka różnicowa: LVH, POChP, zawał ściany dolnej
BLOK TYLNEJ WIĄZKI LEWEJ ODNOGI PĘCZKA HISA (LPH)
1) Prawogram (od +90° do 180°)
2) rS w I i aVL
3) qR w III i aVF
4) Szerokość zespołów QRS < 120 ms
? Diagnostyka różnicowa: RVH, POChP, dekstrokardia, zamiana odprowadzeń kończynowych
LAH
LPH
I - aVL
III - aVF
I - aVL
III - aVF
BLOK LEWEJ ODNOGI PĘCZKA HISA (LBBB)
1) Szerokość zespołu QRS ? 120 ms
2) Szeroki jednofazowy załamek R w I-aVL-V5-V6
3) Nieobecność przegrodowego załamka q w I-V5-V6
4) Czas do szczytu załamka R > 60 ms w V5-V6
5) Przeciwny kierunek zespołów ST-T w stosunku do załamków QRS (pełna zgodność)
Ostry zawał serca przy LBBB (kryteria Sgarbossy)
1) Uniesienie odcinka ST ? 1 mm zgodnie z głównym wychyleniem QRS
2) Obniżenie odcinka ST ? 1 mm w odprowadzeniach V1, V2 lub V3
3) Uniesienie odcinka ST ? 5 mm przeciwnie do głównego wychylenia zespołu QRS
Przebyty zawał serca przy LBBB
1) Objaw Cabrery: wcięcie na ramieniu wstępującym załamka S w V2-V3-V4
2) Objaw Chapmana: wcięcie na ramieniu wstępującym załamka R w V5-V6-I-aVL
NIEPEŁNY BLOK LEWEJ ODNOGI PĘCZKA HISA
1) Szerokość zespołów QRS 110-119 ms
2) Wzorzec jak w LVH
3) Czas do szczytu załamka R > 60 ms w V5-V6
4) Nieobecny załamek przegrodowy q w I-V5-V6
BLOK PRAWEJ ODNOGI PĘCZKA HISA
1) Szerokość QRS ? 120 ms
2) rsr', rsR' lub rSR' w V1 lub V2 (szerokość R' lub r' > szerokość r)
3) S > 40 ms w I oraz V6 (S szersze niż R w V6)
? Niekiedy szeroki jednofazowy załamek R w V1 lub V2 (czas do szczytu załamka R > 50 ms w V1)
? Jeśli zaburzenia osi: rozważyć blok dwuwiązkowy (RBBB z LAH lub RBBB z LPH)
? Blok dwuwiązkowy z PR: rozważyć zwężenie 3 odnóg pęczka Hisa z wydłużonym odstępem VH
NIEPEŁNY BLOK PRAWEJ ODNOGI PĘCZKA HISA
1) Szerokość zespołów QRS 110-119 ms
2) Inne kryteria podobnie jak w RBBB
NORMALNY
RBBB
LBBB
V1
V2
V5
V6
NIESPECYFICZNE ZABURZENIA PRZEWODNICTWA ŚRÓDKOMOROWEGO
1) Szerokość QRS > 110 ms
2) Niespełnione kryteria LBBB lub RBBB
PREEKSCYTACJA KOMÓR
1) Odstęp PR < 120 ms (w rytmie zatokowym)
2) Fala delta: wolny wzrost początkowego fragmentu zespołu QRS
3) Szerokość zespołów QRS ? 120 ms
4) Wtórne zmiany ST-T
? Możliwe zmiany o charakterze pseudozawału (załamki Q)
? Objaw akordeonowy: stopień preekscytacji może się różnić w zależności od przewodnictwa i okresu refrakcji drogi dodatkowej oraz węzła AV
POŁOŻENIE DROGI DODATKOWEJ NA PODSTAWIE KIERUNKU WYCHYLENIA FALI DELTA
V1
aVF
aVL
Lewa boczna
+
+
-
Tylna lub lewa przegrodowa
+
-
+
Tylna lub prawa przegrodowa
-
-
+
Przednia lub prawa boczna
-
+
+
ZESPÓŁ QRS: PROGRESJA ZAŁAMKA R W ODPROWADZENIACH PRZEDSERCOWYCH
NORMALNA DEPOLARYZACJA KOMÓR: 1) depolaryzacja od lewej do prawej części IVS (załamek przegrodowy q w I-aVL-V5-V6 i załamek przegrodowy r w aVR i V1); 2) depolaryzacja LV - najpierw części przedniej, potem bocznej; 3) depolaryzacja części dolno-podstawnej LV
PRAWIDŁOWA PROGRESJA W ODPROWADZENIACH PRZEDSERCOWYCH: rS (V1) ? qR (V6); R = S w V3 lub V4
? Diagnostyka różnicowa nieprawidłowej progresji w odprowadzeniach przedsercowych: zamiana elektrod; dekstrokardia; zawał ściany przedniej, przednio-przegrodowej lub dolno-podstawnej; RVH; LVH; LAH; LPH; LBBB; RBBB; kardiomiopatia rozstrzeniowa lub naciekowa; zespół preekscytacji; POChP; odma opłucnowa lewostronna; anomalie ściany klatki piersiowej itd.
NISKI WOLTAŻ ZEPOŁÓW QRS: amplituda zespołów QRS <5 mm w odprowadzeniach kończynowych i <10 mm w odprowadzeniach przedsercowych
? Diagnostyka różnicowa: POChP; otyłość; kardiomiopatia; choroby naciekowe - amyloidoza - nowotwory; zapalenie mięśnia sercowego; rozległy zawał; wysięk w osierdziu; zaciskające zapalenie osierdzia; wysięk w opłucnej; obrzęk śluzowaty; obrzęk tkanki podskórnej; odma opłucnowa lewostronna, problemy z kalibracją
ZMIENNOŚĆ ELEKTRYCZNA: amplituda zespołów QRS w poszczególnych pobudzeniach jest różna
? Diagnostyka różnicowa: wysięk w osierdziu; ciężka kardiomiopatia; znaczna AR; SVT
? Zmienność (alternans) załamka P: patognomoniczna dla wysięku w osierdziu
? Zmienność (alternans) załamka T: zespół długiego QT (LQT)
ZESPÓŁ QRS: PRZEROST KOMÓR SERCA
LVH
RVH
V1
V5-V6
V1
V5-V6
Wskaźnik Sokołowa-Lyona
SV1 + R (V5 lub V6) > 35 mm
Wskaźnik Sokołowa
R V1 + S (V5 lub V6) > 10,5 mm
PRZEROST LEWEJ KOMORY (LVH): różnorodne kryteria
? Wskaźnik Sokołowa-Lyona: S (V1) + R (V5 lub V6) ? 35 mm
? Wskaźnik Cornella: S (V3) + R (aVL) ? 28 mm (mężczyźni) i ? 20 mm (kobiety)
? R (aVL): > 11 mm ( > 18 mm, jeśli lewogram)
SYSTEM PUNKTOWY ROMHILTA I ESTESA
Odprowadzenia przedsercowe: R lub S maks. ? 20 mm lub
S (V1) lub S (V2) ? 30 mm lub
R (V5) lub R (V6) ? 30 mm
3 punkty
? 5 punktów:
pewny LVH
4 punkty:
prawdopodobny LVH
Zmienność ST-T (bez leczenia digoksyną)
Zmienność ST-T (leczenie digoksyną)
3 punkty
1 punkt
Nieprawidłowości lewego przedsionka
3 punkty
Lewogram (od -30° do -90°)
2 punkty
Szerokość zespołów QRS ? 90 ms
1 punkt
Czas do szczytu załamku R w V5 lub V6 ? 50 ms
1 punkt
? Inne: wtórne zaburzenia repolaryzacji; lewogram; nieprawidłowości LA; wydłużony czas do szczytu załamka R w V5-V6
? LVH z LBBB: współistniejący LVH przy LBBB: A) nieprawidłowości LA; B) QRS > 155 ms; C) spełnione kryteria przerostu w odprowadzeniach przedsercowych
? LVH z RBBB: współistniejący LVH przy RBBB: A) nieprawidłowości LA; B) lewogram; C) S (V1) > 2 mm; D) R (V5 lub V6) > 15 mm; E) lewogram i maksymalne R lub S w odprowadzeniach przedsercowych > 29 mm; F) R w odprowadzeniu (I) > 1 mm
PRZEROST PRAWEJ KOMORY (RVH): różnorodne kryteria
? Sokołow: R (V1) + S (V5 lub V6) > 10,5 mm
? R/S V1: > 1
- Diagnostyka różnicowa dominującego załamka R w odprowadzeniach V1-V2: błędne umiejscowienie elektrod; zawał serca ściany dolno-podstawnej; dystrofia mięśniowa Duchenne'a; RVH (prawogram); przegrodowa odmiana HCM; RBBB; zespół preekscytacji (droga dodatkowa lewa tylna lub boczna); EKG u dzieci
? R (V1): > 6 mm
? Czas do szczytu załamka R w V1: > 35 ms
? R/S (V5 lub V6): < 0,75 (V5) lub < 0,4 (V6)
? S (V5 lub V6): > 10 mm (V5) lub > 3 mm (V6)
? Inne: prawogram, odwrócenie załamków T w V1-V2-V3; nieprawidłowości RA; S1S2S3; S1Q3
? RVH z RBBB: współistniejący RVH przy RBBB: R (V1) > 15 mm i prawogram
PRZEROST OBYDWU KOMÓR: spełnione kryteria RVH i LVH łącznie
? LVH: rozważyć współistniejący RVH, gdy ? dominujący S w V5 lub V6; prawogram; nietypowe, dwufazowe zespoły R/S w kilku odprowadzeniach przedsercowych (opóźniona progresja załamków R); przerost RA
? RVH: rozważyć współistniejący LVH, gdy ? zsumowana amplituda R lub S od V2 do V4 > 60 mm; przerost LA; dominujący załamek R w odprowadzeniach przedsercowych prawo- i lewostronnych
REPOLARYZACJA: ST-T-QT-U
UNIESIENIE ODCINKA ST (W PUNKCIE J W ? 2 SĄSIADUJĄCYCH ODPROWADZENIACH)
V2-V3
- Mężczyźni ? 40 lat: ? 2 mm
- Mężczyźni < 40 lat: ? 2,5 mm
- Kobiety: ? 1,5 mm
Wszystkie inne odprowadzenia
? 1 mm
V3R-V4R-V7-V8-V9
? 0,5 mm
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA UNIESIENIA ODCINKA ST: niedokrwienie mięśnia sercowego/STEMI; wariant normy (wczesna repolaryzacja); tętniak LV; zapalenie osierdzia; zapalenie mięśnia sercowego; kardiomiopatia; dławica Prinzmetala/skurcz tętnicy wieńcowej; kardiomiopatia takotsubo; LVH; LBBB; zespół preekscytacji; PPM; zespół Brugadów; zatorowość płucna; hiperkaliemia; krwawienie śródczaszkowe/krwotok podpajęczynówkowy; hipotermia (fala Osborne'a); stan po kardiowersji elektrycznej; zamiana elektrod; hiperkalcemia, AAD klasy IC
? Zespół wczesnej repolaryzacji: 2-5% populacji; wklęsłe uniesienie odcinka ST (V2-V3-V4-V5) od punktu J, wcięcie w punkcie J, wydatny załamek T
OBNIŻENIE ODCINKA ST (W PUNKCIE J W ? 2 SĄSIADUJĄCYCH ODPROWADZENIACH)
? 0,5 mm (poziome lub zstępujące)
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA OBNIŻENIA ODCINKA ST: niedokrwienie; LVH; RVH; LBBB; RBBB; zespół preekscytacji; zapalenie mięśnia sercowego; zapalenie osierdzia; kardiomiopatia; amyloidoza; hipokaliemia; zatrucie digoksyną; zatorowość płucna; krwawienie śródczaszkowe; udar mózgu; ostra choroba układowa; sepsa; gorączka; kwasica; niedokrwistość; okres po operacji kardiochirurgicznej; hiperwentylacja itd.
ODWRÓCENIE ZAŁAMKA T (W ? 2 SĄSIADUJĄCYCH ODPROWADZENIACH)
? 1 mm w odprowadzeniach, w których R/S > 1
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ODWRÓCENIA ZAŁAMKA T: przetrwały wzorzec z okresu młodości; RBBB; LBBB; zespół preekscytacji; LVH; RVH; koniuszkowa odmiana HCM; ARVD; zespół Brugadów; ostre uszkodzenie OUN; PVC; stymulacja komorowa ("pamięć załamka T")
? Przetrwały wzorzec z okresu młodości: odwrócenie załamka T w V1-V2-V3 obecne od dzieciństwa u danej osoby
GŁĘBOKIE ODWRÓCENIE ZAŁAMKA T (> 10 mm): koniuszkowa odmiana HCM, zespół Wellensa, stan po STEMI, uszkodzenie OUN
? Zespół Wellensa: głęboki odwrócony załamek T w V2-V3-V4 z odstępu QT związany z istotnym zwężeniem początkowego odcinka LAD
SYMETRYCZNE WYSOKIE ZAŁAMKI T
? 5 mm (odprowadzenia kończynowe); ? 10 mm (odprowadzenia przedsercowe)
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA SYMETRYCZNYCH WYSOKICH ZAŁAMKÓW T: hiperkaliemia, ostre niedokrwienie (wczesny STEMI), uszkodzenia OUN, LVH lub LBBB (asymetryczne załamki T)
WYDŁUŻONY ODSTĘP QT
QTc ? 450 ms (mężczyźni) lub ? 460 ms (kobiety)
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA WYDŁUŻONEGO ODSTĘPU QT: leki (www.qtdrugs.org) - odstawić leki wydłużające QT przy QTc > 500 ms lub wydłużeniu QTc ? 60 ms; zespół wydłużonego QT; hipokalcemia; hipokaliemia; hipomagnezemia; hipotermia; uszkodzenie OUN; niedokrwienie mięśnia sercowego; ciężka bradykardia itd.
? Prawidłowe QT: < ? odstępu R-R
- Równanie Bazzeta: QTc = QT (ms)/?RR (s) (HR < 100/min)
- Model linearny: QTc = QT + 1,75 × (HR - 60)
- Istotna zmiana przy leku: > QTc > 500 ms i/lub QTc > 60 ms
? Pomiar QT: najdłuższy odstęp (często w V2-V3); trzeba narysować styczną do najbardziej wydatnego punktu ramienia zstępującego załamka T przecinającą odcinek TP
? QT związany z poszerzonym zespołem QRS: odstęp JTc (czas trwania QT - czas trwania QRS) - prawidłowe < 370 ms
KRÓTKI ODSTĘP QT: QTc ? 390 ms (HR < 100/min)
? Etiologia: hiperkalcemia; hiperkaliemia; digoksyna; wrodzony zespół krótkiego QT
WYDATNY ZAŁAMEK U (> 2 MM): hipokaliemia, hiperkalcemia, digoksyna, AAD klasy IA i IC; tyreotoksykoza; krwawienie wewnątrzczaszkowe; wrodzony zespół długiego QT
? Odwrócenie załamka U: w odprowadzeniach, w których załamek T jest dodatni - objaw niedokrwienia
ZAWAŁ SERCA [ ROZDZIAŁ 2 - ZAWAŁ SERCA]
NIEDOKRWIENIE PODWSIERDZIOWE
NIEDOKRWIENIE PEŁNOŚCIENNE
UNIESIENIE ODCINKA ST LUB SYMETRYCZNE, WYSOKIE ZAŁAMKI T
V1-V2
Zawał przednio-przegrodowy
V3-V4
Zawał przednio-koniuszkowy
V5-V6 (? aVL-I)
Zawał przednio-boczny
V1-V2-V3-V4-V5-V6
Rozległy zawał ściany przedniej
aVL-I
Zawał ściany bocznej
II-III-aVF
Zawał ściany dolnej
V3R-V4R (?V1) (+ II-III-aVF)
Zawał prawej komory
V7-V8-V9 (lustrzane zmiany w V1-V2)
Zawał ściany tylnej dolno-podstawnej
PATOLOGICZNE ZAŁAMKI Q (W ? 2 SĄSIADUJĄCYCH ODPROWADZENIACH)
V2-V3
Zespół QS lub załamek Q o czasie trwania ? 20 ms
I-II-aVL-aVF
V4-V5-V6
V7-V8-V9
Zespół QS lub załamek Q ? 30 ms i amplituda > 1 mm
? 2 odprowadzenia w sąsiadujących grupach
V1-V2
Rozważyć przebyty zawał serca ściany tylnej dolno-podstawnej, gdy R > 40 ms i stosunek R/S ? 1 bez zaburzeń przewodzenia
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA PATOLOGICZNYCH ZAŁAMKÓW Q (PSEUDOZAWAŁ): przegrodowe załamki Q (V4-V5-V6; I; aVL; aVF); wariant normy w V1 lub III; RVH; LVH; LBBB; LAH; zespół preekscytacji; zapalenie mięśnia sercowego; RCM - naciekowa (amyloidoza, sarkoidoza, guzy); HCM; DCM; dekstrokardia, hiperkaliemia, deformacje klatki piersiowej, odma opłucnowa, POChP, zatorowość płucna itd.
JEDNOSTKI KLINICZNE
OSTRE ZAPALENIE OSIERDZIA: 4 fazy
1) Rozlane uniesienia odcinka ST (wypukłe); obniżenie odcinka PR; lustrzany obraz w aVR
2) Normalizacja odcinka ST z obniżeniem punktu J
3) Odwrócenie załamka T
4) Normalizacja załamka T
WYSIĘK W OSIERDZIU: niski woltaż; zmienność elektryczna
ZATOROWOŚĆ PŁUCNA: tachykardia zatokowa; zespoły QR lub qR w III-aVF/V1-V2-V3 (pseudozawał); zespół S1Q3T3 (12% pacjentów); obniżenie odcinka ST (czasem uniesienie) i odwrócenie załamków T w V1-V2-V3; pełny lub niepełny RBBB; opóźniona progresja załamków R w odprowadzeniach przedsercowych; prawogram
KARDIOMIOPATIA PRZEROSTOWA (HCM): LVH; LAH; lewogram; pseudozawał (patologiczne załamki Q - odprowadzenia dolne, boczne, przedsercowe); głębokie odwrócenie załamka T w odprowadzeniach przedsercowych (koniuszkowa postać HCM)
ASD I: RBBB; lewogram; przerost RA
ASD II: niepełny RBBB; prawogram; przerost RA; wcięcie na ramieniu wstępującym załamka R w odprowadzeniach znad ściany dolnej
STENOZA MITRALNA: RVH; prawogram; przerost LA ? przerost RA
TĘTNIAK LEWEJ KOMORY: przetrwałe wklęsłe uniesienie odcinka ST (3 tygodnie po zawale serca) przy obecności załamka Q
DEKSTROKARDIA: odwrócenie załamków P, zespołów QRS i załamków T w I oraz aVL; dodatnie zespoły QRS w aVR; odwrócenie progresji załamka R w odprowadzeniach przedsercowych
POChP: RVH; przerost RA; prawogram; amplitudy QRS w odprowadzeniach kończynowych (izolacja elektryczna wskutek nadmiernego upowietrzenia); opóźniona progresja załamka R w odprowadzeniach przedsercowych (pozycja serca modyfikowana przez obniżenie przepony i nadmierne upowietrzenie); przetrwały załamek S we wszystkich odprowadzeniach przedsercowych; niska amplituda załamka R w V6; pseudozawał (załamki Q); wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy - ekstrasystolia przedsionkowa - migotanie/trzepotanie przedsionków
OSTRE USZKODZENIA OUN: głębokie, odwrócone załamki T w odprowadzeniach przedsercowych (czasem dodatnie i wydatne); odstępu QT; załamki U; przejściowe uniesienie odcinka ST; ? częstoskurcz wielokształtny (torsade de pointes)
V2
WYSYCENIE DIGOKSYNĄ: miseczkowate obniżenie odcinka ST; spłaszczenia załamka T; odstępu QT; odstępu PR; załamek U
V5
ZATRUCIE DIGOKSYNĄ: bradykardia zatokowa; bloki zatokowe; ektopowy częstoskurcz przedsionkowy; "regularne" AF (zastępczy rytm z łącza); częstoskurcz z łącza; blok przedsionkowo-komorowy; PVC; częstoskurcz komorowy; VT; dwukierunkowy VT; VF
HIPERKALCEMIA: odstępu QT; ostre, gwałtowne uniesienie załamka T; odstępu PR
V5
HIPOKALCEMIA: odstępu QT (z powodu odcinka ST; niezmienione załamki T)
V5
HIPERKALIEMIA: spiczaste, symetryczne załamki T; odstępu QT, szerokości QRS oraz odstępu PR; zaburzenia przewodnictwa (RBBB; LBBB; blok dwuwiązkowy; blok AV) ? spłaszczony załamek P (albo brak załamka P z rytmem zatokowo-komorowym; niepobudliwy mięsień przedsionka); uniesienie odcinka ST ? VF/sinusoida ? asystolia
V5
HIPOKALIEMIA: wydatne załamki U; obniżenie odcinka ST; spłaszczone załamki T; odstępu QT; bloki serca; przedsionkowe - komorowe - węzłowe tachyarytmie/częstoskurcz wielokształtny (torsade de pointes)
V5
HIPOTERMIA (< 34°C): fala Osborna; bradykardia; odstępu QT; szerokości QRS; odstępu PR; artefakty wtórne do prężeń; bradykardia z łącza; arytmie komorowe; asystolia
? Fala Osborna: karb i uniesienie punktu J (maksymalne w V5-V6)
V5
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY: niskie napięcie załamków; bradykardia zatokowa; spłaszczenie załamka T; odstępu PR; zaburzenia przewodzenia; odstępu QT
1.3/ ELEKTROKARDIOGRAFICZNA PRÓBA WYSIŁKOWA (TEST WYSIŁKOWY)
WSKAZANIA
CZUŁOŚĆ
SWOISTOŚĆ
Populacja ogólna
68%
77%
LMCA lub choroba 3-naczyniowa
86%
53%
PRZECIWWSKAZANIA
BEZWZGLĘDNE
WZGLĘDNE
- Świeży zawał serca ? 48 h
- Niestabilna dławica piersiowa wysokiego ryzyka
- Zdekompensowana niewydolność serca
- Niekontrolowana arytmia z oznakami niestabilności hemodynamicznej
- Zapalenie mięśnia sercowego lub ostre zapalenie osierdzia
- Ciężka objawowa stenoza aortalna
- Ostra zatorowość płucna/zawał płuc/zakrzepica żył głębokich
- Ostre rozwarstwienie aorty
- Zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej
- Stenoza aortalna umiarkowana do ciężkiej, której związek z objawami jest niepewny
- Tachyarytmia z niekontrolowaną odpowiedzią komór
- Zaawansowany blok przedsionkowo-komorowy
- Kardiomiopatia przerostowa z ostrym gradientem śródkomorowym w LV w spoczynku
- Niedawny udar mózgu lub TIA
- Brak współpracy z pacjentem
- Ciężkie nadciśnienie tętnicze: > 200/110 mmHG
- Poważne nieleczone schorzenia (niedokrwistość, zaburzenia elektrolitowe, nadczynność tarczycy)
ODCHYLENIA W SPOCZYNKOWYM EKG
- Zespół preekscytacji
- LBBB
- Stymulacja komorowa
- Obniżenie ST > 1 mm
- Stosowanie digoksyny oraz LVH z zaburzeniami repolaryzacji (wynik fałszywie dodatni)
POWIKŁANIA: 3,5 zawałów - 4,8 epizodów arytmii - 0,5 zgonów na 10 000 wykonanych testów
PROTOKOŁY
ETAP
%
NACHYLENIA
PRĘDKOŚĆ(km/h)
CZAS
(min)
VO2
(ml/kg/min)
MET
PROTOKÓŁ BRUCE'A
0
0
2,7
od -6 do -3
0,5
5
2,7
od -3 do 0
11
3
1
10
2,7
3
17
4,5
2
12
4,0
6
25
7
3
14
5,5
9
35
10
4
16
6,8
12
47
13
PROTOKÓŁ CORNELLA
1
0
2,7
2
7
2
2
5
2,7
4
11
3
3
10
2,7
6
17
4,5
4
11
3,4
8
19
5,5
5
12
4,0
10
25
7
6
13
4,8
12
30
8,5
7
14
5,5
14
35
10
8
15
6,1
16
40
11,5
9
16
6,8
18
47
13
PROTOKÓŁ NAUGHTONA
1
0
3,2
2
7
2
2
3,5
3,2
4
10,5
3
3
7
3,2
6
14
4
4
10,5
3,2
8
17,5
5
5
14
3,2
10
21
6
6
17,5
3,2
12
24,5
7
7
12,5
3
14
28
8
1 MET: = 3,5 ml O2/kg/min (zużycie tlenu u osoby odpoczywającej)
SZACOWANY VO2 (zużycie tlenu) = {[2,68 × 1,609 × km/h] × [0,1 + (% nachylenia × 1,8)]} + 3,5
MONITOROWANIE: EKG - HR - BP - postrzegany stopień wysiłku (skala Borga) na końcu każdego etapu; na szczycie wysiłku; co 2-3 min podczas odpoczynku (przez 6-10 min lub do momentu normalizacji EKG)
PROTOKÓŁ BRUCE'A: zmiana szybkości i nachylenia na każdym 3-minutowym etapie; zmodyfikowany protokół Bruce'a z dodatkowymi 2 etapami (jeśli potrzebny)
PROTOKÓŁ CORNELLA: bardziej stopniowany wzrost obciążenia (każdy etap według Bruce'a podzielony na 2 etapy)
PROTOKÓŁ NAUGHTONA: 2-minutowe etapy; wzrost o 1 MET na etap; używany podczas oceny maksymalnego VO2 albo u pacjentów w podeszłym wieku lub o słabej kondycji
PROTOKÓŁ RAMPA: nachylenie i prędkość wzrastają stopniowo w zależności od wcześniej ocenionej klasy funkcjonalnej pacjenta (według skali aktywności wyrażonej w MET) po to, aby osiągnąć czas ćwiczenia około 8-12 min
PO ZAWALE SERCA: A) zalecenia odnośnie do aktywności fizycznej; B) efekty leczenia; C) wartość prognostyczna (jeśli anatomia tętnic wieńcowych nieznana)
? Submaksymalny test wysiłkowy (3.-4. dzień): zmodyfikowany protokół Bruce'a lub Naughtona; zakończyć test, jeśli HR > 120/min lub ? 70% maksymalnego przewidywanego HR, lub 5 MET, lub ból dławicowy, lub duszność, lub ST o 2 mm, lub BP, lub ? 3 następujące po sobie PVC
? Test wysiłkowy ograniczony objawami (3 tygodnie): test według standardowych protokołów
OCENA ELEKTROKARDIOGRAFICZNA
ODCINEK ST: obniżenie w porównaniu z odstępem PQ, 80 ms od punktu J (ST80) lub 60 ms od punktu J, jeśli HR > 130/min (ST60); ? 3 następujące po sobie uderzenia (ze stabilną linią podstawową); 1 mm = 0,1 mV
PRAWIDŁOWA ODPOWIEDŹ
STREFA POŚREDNIA
NIEPRAWIDŁOWAODPOWIEDŹ
PEŁNOŚCIENNE NIEDOKRWIENIE
Obniżenie w punkcie ST80 < 1mm i w punkcie J (ST60, jeśli HR > 130/min)
Obniżenie w punkcie ST80 ? 1 mm i w punkcie J ze wznoszeniem odcinka ST
- Wznoszenie powolne: 0,5-1,0 mV/s
- Wznoszenie szybkie: > 1,0 mV/s
Obniżenie w punkcie ST80 ? 1 mm i w punkcie J (ST60, jeśli HR > 130/min) z poziomym lub opadającym nachyleniem odcinka ST
Nachylenie poziome lub opadające:
<0,5 mV/s
Uniesienie odcinka ST ? 1 mm
Lokalizacja niedokrwienia
+0,1 mmObniżenie w punkcie ST80
+1,0 mV/sNachylenie odcinka ST od punktu J do ST80
-1,1 mm Obniżenie w punkcie ST80
+1,1 mV/s
Nachylenie odcinka ST od punktu J do ST80
-2,8 mm
Obniżenie w punkcie ST80
-0,1 mV/sNachylenie odcinka ST od punktu J do ST80
-1,4 mmObniżenie w punkcie ST80
-0,8 mV/sNachylenie odcinka ST od punktu J do ST80
BARDZIEJ SWOISTE ODPROWADZENIA: V4-V5-V6; izolowane nieprawidłowości odcinka ST w II i aVF najczęściej związane z wynikami fałszywie dodatnimi
OBNIŻENIE ODCINKA ST: nie wskazuje lokalizacji niedokrwienia
UNIESIENIE ODCINKA ST W ODPROWADZENIU AVR: związane ze zwężeniem LMCA/odejścia LAD
ODWRÓCENIE ZAŁAMKA U: związane z istotną chorobą niedokrwienną serca
SPOCZYNKOWY RBBB: niediagnostyczne odprowadzenia V1-V2-V3-V4 podczas testu wysiłkowego
WYNIKI FAŁSZYWIE DODATNIE: spoczynkowe nieprawidłowości odcinka ST; niedokrwistość; kardiomiopatia; stosowanie digoksyny; zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego; LVH; zespół preekscytacji; ciężka AS; ciężkie nadciśnienie tętnicze; ciężka hipoksja; znaczne przeciążenie objętościowe; SVT; MVP
WSKAZANIA DO PRZERWANIA TESTU WYSIŁKOWEGO
BEZWZGLĘDNE
WZGLĘDNE
- Uniesienie ST ? 1 mm w odprowadzeniach bez patologicznych załamków Q (z wyjątkiem aVR lub aVL i V1)
- BP ? 10 mmHg z oznakami niedokrwienia
- Ciężka lub umiarkowana dławica
- Ataksja, zawroty głowy, omdlenie
- Hipoperfuzja obwodowa (bladość, sinica)
- Trudności techniczne
- Życzenie pacjenta
- Utrwalony częstoskurcz komorowy lub inne arytmie (w tym blok AV 2. i 3. stopnia) zakłócające normalny rzut serca
- Obniżenie ST ? 2 mm (ST60 80 ms) przy podejrzeniu niedokrwistości
- BP ? 10 mmHg
- Wyraźne zmiany osi zespołów QRS
- Arytmia: polimorficzne PVC; 3 PVC pod rząd; SVT; blok serca; bradyarytmia
- Zmęczenie - duszność - świszczący oddech - kurcze nóg - chromanie
- Zaburzenie przewodnictwa śródkomorowego niemożliwe do odróżnienia od VT
- Nasilający się ból zamostkowy
- Nadmierna odpowiedź hipertensyjna: BP > 250/115 mmHg
