3.1.DROGI PODAWANIA LEKÓW W RESUSCYTACJI

" Żyły obwodowe - najczęściej wykorzystywana droga podawania leków

- żyły przedramienia, żyła odłokciowa, żyła szyjna zewnętrzna,

- przez żyłę odłokciową można wprowadzić cewnik do żyły centralnej,

- po podaniu leku należy podać 20 ml płynu (woda do wstrzyknięć, roztwór 0,9% [fizjologiczny] NaCl), co skraca czas dotarcia leku do głównych tętnic,

- nie podawać leków reanimacyjnych do żył nadgarstka i dłoni; leki słabo przenikają do krążenia centralnego.

" Żyły centralne - żyła szyjna wewnętrzna, podobojczykowa

- najwyższe stężenia leków uzyskuje się po ich podaniu do żyły centralnej,

- wykorzystuje się ewentualnie już istniejącą drogę,

- żyła centralna jest optymalną drogą podania leków podczas resuscytacji: wymaga to jednak przerwania czynności reanimacyjnych, istnieje niebezpieczeństwo odmy i krwiaka opłucnej, szczególnie przy leczeniu trombolitycznym, trudno zachować zasady aseptyki - nie wykonuje się nowego dostępu do żyły centralnej,

- przy braku odpowiedniego sprzętu i wyszkolonego personelu kaniuluje się żyły obwodowe.

" Droga dotchawicza - przez rurkę intubacyjną

- szczególnie wykorzystywana przy trudnościach w uzyskaniu dostępu do żyły,

- leki stosowane dotchawiczo: epinefryna, atropina, lidokaina, nalokson,

- podaje się dawkę 2-3 razy większą niż przy podaniu dożylnym, rozpuszczoną w 10 ml roztworu fizjologicznego NaCl lub wody do wstrzyknięć,

- po podaniu dotchawiczym należy wykonać 5 sztucznych oddechów.

" Droga doszpikowa

- szczególnie wykorzystywana u małych dzieci przy braku dostępu do żyły,

- tą drogą można podawać wszystkie leki i płyny.

WSTĘP

Oczekuje się od absolwenta uczelni medycznej umiejętności zachowania w sytuacjach zagrożeń zdrowia i życia.

Program stażu z medycyny ratunkowej i intensywnej terapii ma przypomnieć i utrwalić wiedzę w tym zakresie, a jednocześnie przygotować praktycznie do wykonywania procedur ratunkowych w stopniu podstawowym.

Lekarski Egzamin Końcowy (LEK) zawiera pytania z ratownictwa medycznego obejmujące niżej wymienioną tematykę:

W zakresie medycyny ratunkowej:

1. Poznanie współczesnych zasad zaawansowanej resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

2. Poznanie współczesnych zasad postępowania ratunkowego w urazach wielonarządowych, w szczególności:

2.1. wstępnej oceny chorego z mnogimi obrażeniami ciała;

2.2. podtrzymania funkcji życiowych chorego z mnogimi obrażeniami ciała;

2.3. opanowania wstrząsu okołourazowego;

2.4. wtórnej oceny i zasad transportu chorego z mnogimi obrażeniami ciała.

3. Poznanie zasad postępowania w nagłym zagrożeniu zdrowia lub życia pochodzenia wewnętrznego, takim jak:

3.1. nagłe zatrzymanie krążenia;

3.2. ostra niewydolność krążenia różnej etiologii;

3.3. ostra niewydolność oddechowa różnej etiologii;

3.4. wstrząs;

3.5. nagłe stany utraty przytomności;

3.6. ostre schorzenia brzuszne;

3.7. ostre schorzenia ciężarnych;

3.8. ostre stany drgawkowe.

4. Postępowanie w nagłych zagrożeniach zdrowia lub życia u dzieci.

5. Postępowanie ratunkowe w nagłych zagrożeniach środowiskowych:

5.1. ostre zatrucia;

5.2. skażenia chemiczne;

5.3. urazy termiczne (oparzenie, udar cieplny, hipotermia);

5.4. utonięcia;

5.5. porażenia elektryczne i rażenia piorunem;

5.6. ukąszenia i użądlenia.

W zakresie ratownictwa medycznego:

6. Poznanie współczesnych zasad organizacji medycyny ratunkowej oraz zasad organizacji i funkcjonowania szpitalnych oddziałów ratunkowych.

6.1. Poznanie organizacji pracy pogotowia ratunkowego w Rzeczypospolitej Polskiej.

6.2. Poznanie zasad postępowania w stanach nagłego zagrożenia zdrowia lub życia w warunkach przedszpitalnych.

W zakresie intensywnej terapii:

7. Poznanie organizacji pracy oddziału intensywnej terapii.

8. Poznanie podstawowych technik terapeutycznych stosowanych w intensywnej terapii.

9. Poznanie zasad postępowania w leczeniu ostrego i przewlekłego bólu.

10. Poznanie zasad postępowania lekarskiego związanych z pobraniem narządów do transplantacji.

Opanowanie wykonywania następujących lekarskich umiejętności i czynności ratunkowych:

11. W zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej:

a) udrożnienie dróg oddechowych metodami bezprzyrządowymi,

b) intubacja dotchawicza,

c) konikopunkcja i konikotomia igłowa (zasady wykonywania),

d) techniki sztucznej wentylacji,

e) defibrylacja elektryczna,

f) pośredni masaż serca,

g) resuscytacja płynowa,

h) odbarczenie odmy opłucnowej, w szczególności odmy prężnej.

12. W zakresie czynności ratunkowych w warunkach przedszpitalnych:

a) zabezpieczenie rannego pacjenta w czasie wyjmowania z uszkodzonego pojazdu,

b) podtrzymywanie funkcji życiowych na miejscu zdarzenia lub wypadku i w czasie transportu,

c) unieruchamianie kręgosłupa szyjnego i piersiowo-lędźwiowego,

d) unieruchamianie złamań na miejscu zdarzenia lub wypadku,

e) tamowanie krwotoków.

13. Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych w trakcie transportu i na oddziale intensywnej terapii.

WYKAZ SKRÓTÓW

A/C

(assisted/controlled ventilation) - wentylacja kontrolowana

ABC

(airway, breathing, circulation) - udrożnienie, oddech, krążenie

ACCEPT

(asses the situation, control the situation, communication, evaluate the meed for transfer, pachage and prepare, transportation) - przygotowanie do transportu

ACLS

(advanced cardiac life support) - zaawansowane kardiologiczne czynności ratujące życie

AED

(automated external defibrillation) - defibrylacja automatyczna

ALS

(advanced life support) - zaawansowane czynności ratunkowe

APACHE

(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) - skala oceny

ARDS

(adult [acute] respiratory distress syndrome) - niewydolność oddechowa dorosłych

ATLS

(advanced trauma life support) - zaawansowane czynności ratunkowe w urazach

AVPU

(A - alert) - przytomny(V - responds to verbal stimuli) - reagujący na głos(P - responds to pain) - reagujący na ból(U - unresponsive) - nieprzytomny

BLS

(basic life support) - podstawowe czynności resuscytacyjne

BP

(blood pressure) - ciśnienie krwi

BPD

(bronchopulmonary dysplasia) - dysplazja oskrzelowo-płucna

BTLS

(basic trauma life support) - podstawowe czynności ratunkowe w urazach

CAVH

(continuous arterio-venous haemofiltration) ciągła tętniczo-żylna hemofiltracja

CBF

(cerebral blood flow) - przepływ mózgowy

CMV

(continuous mandatory ventilation) - stała wentylacja

COPD

(chronic obstructive pulmonary disease) - stan przewlekle postępującego, słabo odwracalnego ograniczenia drożności dróg oddechowych u pacjenta z przewlekłym zapaleniem oskrzeli i/ lub rozedmą płuc, któremu może towarzyszyć nadreaktywność oskrzeli

CPAP

(continuous positive airway pressure) - stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

CPC

(Cerebral Performance Scores) - skala oceny czynności mózgu

CPR

Centrum Powiadamiania Ratunkowego

DBP

(diastolic blood pressure) - ciśnienie rozkurczowe

DIC

(disseminated intravascular coagulation) - rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe

ECLS

(extracorporeal life suport) - pozaustrojowe zabiegi podtrzymujące życie

ECMO

(extracorporeal membrane oxygenatione) - pozaustrojowe utlenowanie krwi

EMD

(electromechanical dissociation) - rozkojarzenie elektryczno-mechaniczne

ERR

Europejska Rada Resuscytacji

FAST

(focused abdominal sonography for trauma) - ultranosonografia jamy brzusznej

FRC

(functional residual capacity) - czynnościowa pojemność zalegająca

GCS

(Glasgow Coma Scale) - skala śpiączki Glasgow

GDO

górne drogi oddechowe

HAES

skrobia hydroksyetylowana

HEMS

(Helicopter Emergency Medical Services) - Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

HFJV

(high frequency jet ventilation) - wentylacja z wysoką częstotliwością typu jet

HFO

(high frequency oscilation) - wentylacja oscylacyjna

HFPPV

(high frequency positive pressure ventilation) - wentylacja z wysoką częstotliwością z dodaniem ciśnienia

HFV

(high frequency ventilation) - wentylacja z wysoką częstotliwością

HR

(heart rate) - częstość pracy serca

IABP

(intra-aortic balloon pumping) - naprzemienna kontrapulsacja wewnątrzaortalna

IAEA

(International Atomic Energy Agency) - Międzynarodowa Agencja Energii Atomowej

IHD

(ischemic heart disease) - niestabilna choroba niedokrwienna serca

IMV

(intermittent mandatory ventilation) - wentylacja wymuszona

INES

(International Nuclear Event Scale) - Międzynarodowa Skala Efektów Wypadków Jądrowych

IPPV

(intermittent positive pressure ventilation) - wentylacja z naprzemiennie dodatnim ciśnieniem

IRV

(inversed ratis ventilation) - wentylacja z odwróconą fazą

KDR

kierujący działaniami ratowniczymi

KED

(kendrick extrication device) - kamizelka ratunkowa

KMDR

koordynator medycznych działań ratowniczych

LEK

Lekarski Egzamin Końcowy

LMA

(larygeal mask airway) - maska krtaniowa

MAP

(mean airway pressure) - średnie ciśnienie w drogach oddechowych lub(mean arterial pressure) - średnie ciśnienie tętnicze krwi

MAS

(meconium aspiration syndrome) - zespół aspiracji smółki

MCIs

(mass casualty incidents) - zdarzenia masowe

MDI

(metered dose inhaler) - inhalator ciśnieniowy z dozownikiem

MODS

(multiple organ disfunction score) - niewydolność wielonarządowa

MONA

farmakoterapia w zawale mięśnia sercowego(M - morfina, O - tlen, N - nitraty, A - aspiryna)

nCPAP

(nasal continuous positive airway pressuse) - stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

NRC

folia izotermiczna, koc ratunkowy, folia rekomendowana przez National Rosearch Council

NYHA

(New York Heart Association) - Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne

NZK

nagłe zatrzymanie krążenia

OCŻ

ośrodkowe ciśnienie żylneo.u.n. ośrodkowy układ nerwowy

PALS

(pediatric advanced life support) - pediatryczne czynności ratunkowe

PATLS

(pediatric advanced trauma life support) - pediatryczne zaawansowane czynności ratunkowe w urazach

PCI

przezskórna interwencja wieńcowa

PEA

(pulseless electrical activity) - aktywność elektryczna bez tętna

PEEP

(positve endexpiratory pressure) - dodatnie ciśnienie na końcu wydechu

PIP

(peak inspiratory pressure) - ciśnienie szczytowe

POChP

przewlekła obturacyjna choroba płuc

POCT

(point-of-care testing ) - badanie wykonanie w miejscu leczenia i opieki nad pacjentem

PPHN

(persistent pulmonary hypertension of the newborn) - nadciśnienie płucne noworodków

PRR

Polska Rada Resuscytacji

PS

(pressure support) - wspomaganie ciśnieniem

PSP

Państwowa Straż Pożarna

PTS

(Pediatric Trauma Scale) - Dziecięca Skala Urazów

PTV

(patient triggered ventilation) - wentylacja uruchamiana przez pacjenta

PZSP

przewlekły zespół serca płucnego

RDS

(respiratory distress syndrome) - niewydolność oddechowa

RKO

resuscytacja krążeniowo-oddechowa

RKZ

równowaga kwasowo-zasadowa

ROSC

(return of spontaneous circulation) - powrót spontanicznego krążenia

RR

(respiratory rate) - liczba oddechów na minutę

SABP

(systolic arterial blood pressure) - ciśnienie skurczowe krwi

SAMPLE

(symptoms, allergie, medications, past medical history/pregnancy, last meal, events perceding the incident, - objawy, alergie, przyjmowane leki, przebyte choroby/ciąża, ostatni posiłek, wydarzenia poprzedzające wypadek)

SCIWORA

(spinal cord injury whitout radiographic abnormality) - uszkodzenie rdzenia kręgowego bez widocznych uszkodzeń radiologicznych

SIDS

(sudden infant death syndrome) - nagła śmierć noworodka

SIMV

(synchronised intermittent mandatory ventilation) - synchronizowana wentylacja wymuszona

SMR

Służby Ratownictwa Medycznego

SOFA

(Sequential Organ Failure Assessment) - skala oceny sepsy

SOR

Szpitalny Oddział Ratunkowy

START

(Simple Triage Rapid Treatment) - system segregacji

TAT

(turn around time) - wykładnik czasu, w którym powinno być wykonane dane oznaczenie

TIA

(transient ischemic attac) - niepełne niedokrwienie mózgu

TISS

(Therapeutic Intervention Scoring System) - skala interwencji terapeutycznych

TRIAGE

segregacja medyczna

TŚP

toksyczne środki przemysłowe

TTM

(targeted temperature management) - kontrola temperatury docelowej

TTN

(transient tachypnea of the newborn) - przejściowe tachypnoë noworodka

TV

(tidal volume) - objętość wdechowa

WKO

Wojewódzki Komitet Obrony

WPMG

Wojewódzki Program Mobilizacji Gospodarki

WPW

(zespół) Wolffa, Parkinsona i White'a

ZMR

Zespół Ratownictwa Medycznego

ZZO

zespół zaburzeń oddychania

3FARMAKOTERAPIA W RESUSCYTACJI

Cele farmakoterapii w resuscytacji:

- poprawa ukrwienia i utlenowania narządów podczas resuscytacji,

- przywrócenie i podtrzymanie przepływu wieńcowego i mózgowego krwi,

- ułatwienie defibrylacji elektrycznej,

- zapobieganie komorowym zaburzeniom rytmu (nawrotom migotania komór),

- zwiększenie pobudliwości i przewodzenia w bradyasystolii lub asystolii,

- wyrównanie zaburzeń metabolicznych.

Tabela 3.1. Leki stosowane w resuscytacji wg wytycznych Europejskiej Rady ds. Resuscytacji 2015

Nazwa

leku

Nazwa handlowa

Postać

Dawka

Dawkowanie

epinefryna

Inj. Adrenalini 0,1%

amp.

1 mg =1 ml

1 mg co 3-5 min

atropina

Atropinum sulfuricum

amp.

1 mg =1 ml

3 mg jednorazowo

miodarko

Cordarone

amp.

150 mg = 3 ml

300 mg w 20 ml 5% glukozy przez 1-2 min; następna dawka 150 mg, a później wlew 900 mg/24 godz.

lidokaina

Lignocainum HCl 2%, 1%

amp.

2 ml

20 ml

1 ml =20 mg

1 ml =10 mg

1-1,5 mg/kg mc., śr. 100 mg, następna dawka 50 mg, następnie wlew ciągły 2-4 mg/min, maks. 300 mg w pierwszej godzinie

wodoro-

węglan sodu

NaHCO3 8,4%

amp.

20 mEq = 20 ml

1 ml =1 mmol

50 mmol

magnez

20% MgSO4

amp.

10 ml = 2 g

1-2 g w 100 ml roztworu

fizjologicznego NaCl przez 1-2 min

wazopresyna

Pitressin

amp.

10 j. = 0,5 ml

20 j. = 1 ml

40 j. jednorazowo

EPINEFRYNA (adrenalina)

Działa pobudzająco na receptory ?1 i ?2 oraz ?1 i ?2.

Powoduje wzrost oporu obwodowego, zapobieganie zapadaniu żył, wzrost ciśnienia rozkurczowego w aorcie oraz zwiększenie przepływu mózgowego i wieńcowego, a także wzrost siły skurczu mięśnia sercowego, poprawę przewodzenia i automatyzmu w układzie bodźcoprzewodzącym serca oraz zwiększenie amplitudy migotania komór.

- Dawkowanie: 1 mg dożylnie co 3-5 minut.

- Stosowanie zwiększanych dawek nie jest polecane.

- Działania niepożądane po przywróceniu spontanicznej czynności serca: tachykardia, zaburzenia rytmu, obkurczenie naczyń nerkowych, wzrost zużycia tlenu i niedokrwienie mięśnia sercowego.

Wskazania

- Zatrzymanie krążenia niezależnie od mechanizmu: migotanie komór, aktywności elektryczne bez tętna oraz asystolia (wg algorytmu ALS).

- Anafilaksja.

- Lek drugiego rzutu we wstrząsie kardiogennym.

ATROPINA

- Działa parasympatykolityczne: blokuje pobudzenie nerwu błędnego.

- Zwiększa częstość pobudzeń zatokowych oraz poprawia przewodnictwo i automatyzm układu bodżcoprzewodzącego; antagonizuje działanie acetylocholiny na receptor muskarynowy.

- Stosowana w przypadku aktywności elektrycznej bez tętna (dawniej: rozkojarzenie elektromechaniczne) i asystolii.

- Najbardziej skuteczna przy zatrzymaniu krążenia z powodu pobudzenia nerwu błędnego (zatrzymanie odruchowe), w zatruciach związkami fosforoorganicznymi.

- Dawkowanie w NZK gdy są wskazania: jednorazowo 3 mg dożylnie.

- Działania uboczne po przywróceniu spontanicznej czynności serca: tachykardia (przewaga współczulna) z arytmią, suchość w jamie ustnej, zaburzenia akomodacji oczu, splątanie.

Wskazania

- Asystolia.

- Aktywność elektryczna bez tętna (PEA) o częstości zespołów QRS < 60/min.

- Bradykardia zatokowa, węzłowa lub przedsionkowa powodujące niestabilność hemodynamiczną.

AMIODARON

- Lek pierwszego rzutu w migotaniu komór opornym na defibrylację.

- Stabilizuje błony komórkowe, wydłuża czas trwania potencjału czynnościowego i okres refrakcji w komórkach przedsionków i komór serca.

- Wydłuża odstęp QT.

- Zwalnia przewodnictwo przedsionkowo-komorowe.

- Ma łagodne działanie inotropowo ujemne, może powodować hipotensję i bradykardię, którym można zapobiegać podając leki izotropowe i płyny.

- Dawkowanie: 300 mg = 2 amp. rozpuszczone w 20 ml 5% glukozy w powolnym wstrzyknięciu przez 1-2 minuty po trzech defibrylacjach.

Wskazania

- Oporne na leczenie VF/VT.

- Hemodynamicznie stabilny częstoskurcz komorowy oraz inne oporne tachyarytmie.

LIDOKAINA

- Zmniejsza pobudliwość komórek mięśnia sercowego, tłumi ektopowe komorowe zaburzenia rymu, podwyższa próg migotania komór.

- Stabilizuje błony komórkowe, zmniejsza szybkość depolaryzacji, obniża próg defibrylacji.

- Dawkowanie: 1-1,5 mg/kg mc. w bolusie (średnio 100 mg), następna dawka po 8-10 min 0,5 mg/kg mc. (średnio 50 mg), tak aby nie przekroczyć 3 mg/kg mc.; po powrocie spontanicznego krążenia wlew ciągły 2-4 mg/min; dawka całkowita w pierwszej godzinie leczenia - 300 mg.

1 ml 2% lidokainy = 20 mg

5 ml 2% lidokainy = 100 mg

Wskazania

- Stosowana w migotaniu komór i częstoskurczu komorowym opornym na defibrylację, jeśli niedostępny jest amiodaron.

WODOROWĘGLAN SODU

- Stosowany, gdy zatrzymanie krążenia trwa > 5 min, gdy resuscytacja krążeniowo-oddechowa przedłuża się ponad 10 min.

- Dawkowanie: 50 mmol, następne dawki w zależności od potrzeby.1 ml 8,4% NaHCO3 = 1 mmol

- Przy przedawkowaniu: możliwa alkaloza metaboliczna z utrudnionym oddawaniem tlenu do tkanek, możliwe nasilenie kwasicy wewnątrzkomórkowej.

- Łagodna kwasica powoduje rozszerzenie łożyska naczyniowego i zwiększenie przepływu mózgowego.

Wskazania

- Nasilona kwasica metaboliczna z pH < 7,1; BE < - 10 mmol/l.

- Zalecane stosowanie przy uprzednio istniejącej kwasicy metabolicznej, hiperkaliemii, zatruciu trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi.

MAGNEZ

- Szczególnie polecany przy istniejącym niedoborze magnezu.

- Zmniejsza uwalnianie acetylocholiny i obniża wrażliwość płytki nerwowo-mięśniowej.

- Polecany przy długo utrzymującym się migotaniu komór i częstoskurczu torsades de pointes.

- Dawkowanie: we wlewie 1-2 g magnezu w 100 ml roztworu fizjologicznego NaCl przez 1-2 min; dawkę można powtórzyć po 10-15 min.

10 ml 20% MgSO4 = 2 g = 8 mmol

Wskazania

- Oporne na defibrylację migotanie komór przy podejrzeniu hipomagnezemii.

- Tachyarytmie komorowe przy podejrzeniu hipomagnezemii.

- Torsades de pointes.

- Zatrucie digoksyną.

WAPŃ

- Bierze udział w procesach decydujących o aktywności skurczowej mięśni, w procesach krzepnięcia krwi, w procesach posthipoksemicznych.

- Dawkowanie: 10 ml 10% chlorku wapnia (6,8 mmol Ca2+).

Wskazania

- Aktywność elektryczna bez tętna spowodowana przez:

- hiperkaliemię

- hipokalcemię

- zatrucie blokerami kanału wapniowego.

WAZOPRESYNA

- Hormon antydiuretyczny, w dużych dawkach silnie obkurcza naczynia.

- Stymuluje receptory V1 w mięśniach gładkich.

- Dawkowanie: jednorazowa dawka 40 jednostek.

Wskazania

- Alternatywa pierwszej dawki epinefryny.

1.4.POWIKŁANIA MASAŻU SERCA (UCISKANIA KLATKI PIERSIOWEJ)

- Złamanie żeber (często obustronnie).

- Uszkodzenie naczyń międzyżebrowych (z powstaniem haemothorax).

- Odma opłucnowa (niekiedy odma prężna).

- Złamanie mostka.

- Uszkodzenie serca (wybroczyny podnadsierdziowe, przerwanie nici ścięgnistych, oderwanie mięśni brodawkowatych).

- Uszkodzenie miąższu wątroby z krwawieniem do jamy otrzewnej.

- Pęknięcie śledziony.

- Przedziurawienie jelita grubego.

2PRZYRZĄDOWE UDRAŻNIANIE DRÓG ODDECHOWYCH

1. Rurka ustno-gardłowa

- zakładana tylko głęboko nieprzytomnym,

- dobór: odległość od kąta ust do płatka ucha,

- dwa sposoby zakładania: w pozycji odwrotnej i przy użyciu szpatułki.

2. Rurka nosowo-gardłowa

- lepiej tolerowana przez pacjentów zamroczonych, reagujących,

- 3 różne rozmiary,

- dobór nie długości, ale średnicy.

3. Maska krtaniowa LMA.

4. Maska krtaniowa Fastrach.

5. Rurka krtaniowa.

6. Obturator przełykowy.

7. Rurka przełykowo-tchawicza dwuświatłowa (Combitube).

8. Intubacja dotchawicza.

9. Konikopunkcja.

10. Konikotomia.

11. Tracheotomia przezskórna.

Wskazania do intubacji

- Brak możliwości skutecznej wentylacji innym sposobem.

- Brak drożności po założeniu rurki ustno-gardłowej lub nosowo-gardłowej.

- Brak odruchów obronnych ze strony gardła (śpiączka), chorzy z urazem czaszkowo-mózgowym.

- Konieczność mechanicznej wentylacji płuc.

- Oparzenie dróg oddechowych.

- Krwawienie z dróg oddechowych, wymioty u osoby nieprzytomnej.

- Urazy części twarzowej czaszki.

Zalety intubacji

- Ochrona dróg oddechowych przed aspiracją i regurgitacją.

- Ułatwienie wentylacji i natleniania.

- Możliwość podawania leków (epinefryna, atropina, lidokaina).

- Nie ma konieczności synchronizowania uciskania klatki piersiowej i wentylacji.

Zmniejszenie częstości powikłań

- Intubacja wykonywana tylko przez osoby przygotowane i wyszkolone.

- Jak najszybsze intubowanie podczas resuscytacji.

- Intubacja na zatrzymanym oddechu.

- Jeśli próba intubacji jest nieudana, wentylować 100% tlenem przez 20-30 sekund.

- Ciśnienie w mankiecie:

- 25-35 cm H2O - prawidłowe,

- > 40 cm H2O - niedokrwienie śluzówki, nadżerki, zwężenia tchawicy,

- < 25 cm H2O - zagrożenie zachłyśnięciem.

Tlenoterapia - wskazania

- Nagłe zatrzymanie krążenia krwi.

- Wstrząs.

- Urazy wywołujące ciężkie obrażenia narządowe.

- Zaburzenia świadomości.

- Ostre stany internistyczne.

- Zatrucia.

- Oparzenia inhalacyjne.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Schemat postępowania w przypadku nieprzewidzianej i niespodziewanej trudnej intubacji według wytycznych SPUDO PTAiIT (Sekcja Przyrządowego Udrażniania Dróg Oddechowych Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii).

- Problemy z zaintubowaniem i właściwą oksygenacją pacjenta stanowią najczęstszą przyczynę zgonów anestezjologicznych. Liczba przypadków niepowodzeń może być znacznie większa, niż wynika to z oficjalnych danych.

- Postępowanie w nieprzewidzianej trudnej intubacji musi zatem koncentrować się na podtrzymywaniu oksygenacji i prewencji uszkodzenia górnych dróg oddechowych.

- Najczęstsze błędy w podejściu do intubacji dotchawiczej:

- pośpiech, rutyna,

- brak przygotowanego sprzętu,

- brak planu awaryjnego,

- bezmyślna wiara w swoje umiejętności.

Definicja trudnej intubacji dotchawiczej wg standardów Europejskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ESA):

- Więcej niż dwa usiłowania intubacji za pomocą konwencjonalnego laryngoskopu,

- Próby zaintubowania podjęte przez dwóch doświadczonych anestezjologów, nie powinny one trwać dłużej niż około 60 sekund każda,

- Zmiana techniki na użycie innych metod, np. prowadnicy, alternatywnych metod udrożnienia górnych dróg oddechowych (GDO) itd.

Postępowanie w przypadku nieprzewidzianych trudności intubacyjnych podczas standardowej (rutynowej) próby intubacji dotchawiczej.

1. Plan A

- Pierwsza próba intubacji dotchawiczej powinna zawsze być wykonana w optymalnych warunkach i odpowiedniej pozycji głowy i szyi.

- Zaleca się stosowanie prowadnicy krótkiej w każdym przypadku (rutynowym) podejścia do intubacji dotchawiczej.

Po pierwsze - właściwa preoksygenacja:

- Przedłużenie bezpiecznego bezdechu (Safe Apnea Period),

różne metody: 3 minuty oddechu 100% tlenem lub 4-8 głębokich oddechów 100% tlenem,

maska twarzowa szczelnie przyłożona do twarzy pacjenta,

można zastosować CPAP,

- Ocena skuteczności postępowania - jeżeli stężenie końcowowydechowe tlenu EtO2 > FiO2 0,9% - pomiar stężenia tlenu na wydechu 90%

Po drugie - właściwa sekwencja działań:

- Ważne: w każdym przypadku zamiaru podania środków zwiotczających należy najpierw sprawdzić możliwość wentylacji maską twarzową.

- Sekwencja podaży leków: anestetyk - próba wentylacji maską twarzową - środek zwiotczający.

Plan A: rutynowa intubacja dotchawicza.

Laryngoskopia bezpośrednia:

- sprawdzić właściwe ułożenie głowy pacjenta;

- pamiętać o prawidłowej technice laryngoskopii.

Jeśli wejście do krtani jest słabo widoczne lub są trudności z wprowadzeniem rurki intubacyjnej:

- zastosować zewnętrzne manewry na krtani ("ucisk do tyłu, do góry i na prawo");

- sprawdzić otwarcie i ruchomość strun głosowych (zwiotczenie);

- zastosować prowadnicę giętką lub zaprzestać i/lub

- zastosować laryngoskopię alternatywną: zmiana łopatki (np. McCoy), wideolaryngoskopia, AirTraq.

Nie więcej niż 4 próby.

Każda próba intubacji powinna trwać nie dłużej niż około 30 sekund.

Między próbami należy oksygenować pacjenta, a przy przedłużających się próbach - pamiętać o pogłębieniu znieczulenia.

Kontrolowanie intubacji w kolejności:

1) pod kontrolą wzroku; jeśli możliwe

2) kapnografia;

3) czujnik przełykowy, np. esophageal bulp.

"Jeśli masz wątpliwość - przeintubowanie".

Jeżeli próby rutynowej intubacji nie powiodą się, przejść do planu B.

2. Plan B

Gdy bezpośrednia laryngoskopia zawiodła:

- Alternatywne techniki umożliwiają wentylację i natlenianie zarówno pomiędzy próbami intubacji, jak i w ich trakcie.

- Umieszczenie w jamie ustnej przyrządu nadkrtaniowego, który utrzymuje drożność dróg oddechowych, równocześnie ułatwiając intubację przez ich światło: ILMA, FastTrach, AirQ, Cobra PLA, AuraGain, I-Gel itp.

Plan B: użycie nadkrtaniowych urządzeń do udrażniania GDO.

Preferowane nadkrtaniowe urządzenia do udrażniania dróg oddechowych z możliwością zaintubowania przez ich światło.

Nie więcej niż 2 próby.

Zmiana typu urządzenia, np. z maski krtaniowej na rurkę krtaniową.

Wentylacja maską twarzową między próbami.

Potwierdzić wentylację, następnie intubacja dotchawicza (jeśli konieczna) przez światło nadkrtaniowego urządzenia do udrażniania dróg oddechowych z zastosowaniem fiberoskopu (1 próba). Potwierdzić położenie rurki intubacyjnej.

Jeśli nieprawidłowa wentylacja i oksygenacja, przejść do planu C.

3. Plan C

- Uniknięcie urazu dróg oddechowych (mogącego prowadzić do pełnej obturacji wskutek obrzęku krtani).

- Utrzymywanie wentylacji i oksygenacji za pomocą przyrządowej manipulacji - oksygenacja bierna/strumieniowa przez cewnik/ prowadnicę z kanałem wewnętrznym do podawania tlenu, umieszczone w drogach oddechowych.

- Podtrzymywanie oksygenacji i wentylacji aż do powrotu pełnej świadomości, pełnego odwrócenia blokady mięśniowej i powrotu odruchów obronnych.

4. Plan D

- Techniki ratunkowe: konikotomia i konikopunkcja.

- Jet ventilation.

Podstawa prawna zabezpieczenia drożności dróg oddechowych:

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą (Dz.U. z 2013 r. poz. 15).

Na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii zapewnia się dodatkowo przyłóżkowy aparat USG, aparat do pomiaru laboratoryjnych parametrów krytycznych oraz zestaw do zabezpieczenia drożności dróg oddechowych w przypadku wystąpienia zdarzenia, jakimi są "trudne drogi oddechowe". W skład zestawu wchodzą co najmniej:

- laryngoskop z łopatką z łamanym zakończeniem;

- rękojeść krótka;

- maski krtaniowe w różnych rozmiarach;

- prowadnica długa i sprężysta (typ bougie);

- prowadnica światłowodowa lub wideolaryngoskop;

- rurki ustno-gardłowe;

- rurka krtaniowa;

- zestaw do konikopunkcji;

- zestaw do tracheotomii.