Autorzy
Dr n. med. Piotr BłasiakSpecjalista chirurgii klatki piersiowej, Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Wydział Lekarski, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu; Oddział Chirurgii Klatki Piersiowej, Dolnośląskie Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu
Lek. Wojciech BocianiakInstytut Nauk o Zdrowiu, Zakład Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej w Zielonej Górze
Mgr piel. Agata BorkowskaSpecjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku
Mgr piel. Anna BujałaSpecjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Dolnośląskie Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu
Dr n. o zdr. Anna ChudiakSpecjalistka pielęgniarstwa chirurgicznego i kardiologicznego, Dolnośląskie Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich, wyb. Ludwika Pasteura 1, Wydział Pielęgniarstwa i Położnictwa, Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Zabiegowego, Wrocław; Konsultant Wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego i operacyjnego - województwo dolnośląskie
Mgr piel. Nina Cież-PiekarczykSpecjalistka pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej terapii, Instytut Medyczny, Akademia Nauk Stosowanych w Nowym Targu; Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Oddział Terenowy w Rabce-Zdroju
Mgr piel. Anna DawidowiczSpecjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Blokiem Operacyjnym, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku; Konsultant Wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego i operacyjnego - województwo podlaskie
Mgr piel. Natalia DorobekSpecjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Klinika Chirurgii Serca, Klatki Piersiowej i Transplantologii, CSK UCK Warszawski Uniwersytet Medyczny
Lic. Agnieszka FiedziukSpecjalistka położnictwa, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu
Mgr piel. Ewa FilipowiczSpecjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Centrum Chirurgii Robotycznej, Wojskowy Instytut Medyczny - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Lek. Peter KanyionSpecjalista chirurgii klatki piersiowej, Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Centrum Medycyny Inwazyjnej, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku
Mgr piel. Katarzyna KaraSpecjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku
Prof. dr hab. n. med. Bartosz KubisaOddział Kliniczny Torakochirurgii, Klinika Chirurgii Serca, Klatki Piersiowej i Transplantologii, CSK UCK Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr n. med. Bartosz KudlińskiZakład Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej, Collegium Medicum Uniwersytetu Zielonogórskiego
Mgr piel. Justyna Kusper-TokarczykSpecjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Szpital Specjalistyczny Chorób Płuc "ODRODZENIE" im. Klary Jelskiej w Zakopanem
Lic. piel. Kamila ŁapsaSpecjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, mgr pedagogiki, Szpital Specjalistyczny Chorób Płuc "ODRODZENIE" im. Klary Jelskiej w Zakopanem
Dr n. med. Grzegorz ŁapućSpecjalista chirurgii klatki piersiowej, Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Lek. Paweł ŁukaszewiczSpecjalista chirurgii klatki piersiowej, Koordynator Pododdziału Torakochirurgii, Klinika Chirurgii Ogólnej Onkologicznej z Pododdziałem Torakochirurgii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu
Dr n. med. Maciej MaciaszczykSpecjalista chirurgii klatki piersiowej, transplantologii klinicznej i chirurgii ogólnej I stopnia, Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Oddział Terenowy w Rabce-Zdroju
Mgr piel. Edyta MaciągSpecjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Fryderyka Chopina w Rzeszowie
Mgr piel. Aldona MichalakSpecjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Szpital Specjalistyczny im. Św. Rodziny w Warszawie; Klinika Promedion
Mgr piel. Magdalena MuskietorzMgr zarządzania w służbie zdrowia, specjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 im. Stanisława Szyszko Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Mgr piel. Agnieszka PawlakSpecjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Szpital Specjalistyczny Chorób Płuc "ODRODZENIE" im. Klary Jelskiej w Zakopanem
Dr n. hum., mgr piel. Joanna Przybek-MitaSpecjalistka pielęgniarstwa chirurgicznego i onkologicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu i Psychologii, Collegium Medicum, Uniwersytet Rzeszowski; Ośrodek Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych Sp. z o.o. w Rzeszowie; NZOZ EDUMED w Sędziszowie Małopolskim
Mgr piel. Małgorzata RubanSpecjalistka pielęgniarstwa chirurgicznego i operacyjnego, Dolnośląskie Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii, Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Zabiegowego, Wydział Pielęgniarstwa i Położnictwa, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Dr n. med. Mateusz RydelSpecjalista chirurgii klatki piersiowej, Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr hab. n. med. i n. o zdr. Regina SierżantowiczMgr pielęgniarstwa, specjalistka pielęgniarstwa chirurgicznego i specjalistka I stopnia z Medycyny Społecznej, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Mgr piel. Agnieszka SmoleńSpecjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Szpital Specjalistyczny Chorób Płuc "ODRODZENIE" im. Klary Jelskiej w Zakopanem
Mgr piel. Sandra SosnaSpecjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 im. Stanisława Szyszko Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Mgr piel. Małgorzata StępieńCentrum Chirurgii Robotycznej, Wojskowy Instytut Medyczny - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Lek. Grzegorz StokłosaSpecjalista chirurgii klatki piersiowej, Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Podkarpackie Centrum Chorób Płuc, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Fryderyka Chopina w Rzeszowie
Mgr położ. Izabela SzwedSpecjalistka położnictwa, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu, Dolnośląskie Centrum Chorób Serca - Medinet
Dr n. o zdr. Alicja SzyłejkoSpecjalistka pielęgniarstwa operacyjnego i epidemiologicznego, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Blokiem Operacyjnym, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku
Mgr piel. Elżbieta WyrostekSpecjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Szpital Specjalistyczny Chorób Płuc "ODRODZENIE" im. Klary Jelskiej w Zakopanem
Mgr piel. Magdalena ZapolskaSpecjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Blokiem Operacyjnym, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku
Dr hab. n. med. Marek Zawadzki, prof. PWrWydział Medyczny, Politechnika Wrocławska; Oddział Chirurgii Ogólnej, Oddział Chirurgii Onkologicznej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu
Mgr piel. Katarzyna ŻukSpecjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Szpital Specjalistyczny Chorób Płuc "ODRODZENIE" im. Klary Jelskiej w Zakopanem
1Przygotowanie przedoperacyjne do zabiegów torakochirurgicznych
1.1. Przygotowanie sali operacyjnej i sprzętu
Magdalena Zapolska, Anna Dawidowicz, Regina Sierżantowicz
1.1.1. Wprowadzenie
Staranne przygotowanie sali operacyjnej wymaga ogromnego zaangażowania zarówno zespołu operacyjnego (pielęgniarki operacyjne, zespół sprzątający), jak i anestezjologicznego (pielęgniarki anestezjologiczne). Mycie i dezynfekcja sprzętu oraz wszystkich powierzchni na sali operacyjnej po wykonanych zabiegach to jeden z końcowych etapów pracy na sali operacyjnej, a jednocześnie początek. Dokładna dezynfekcja ma wielkie znaczenie, ponieważ podstawą dobrego funkcjonowania tej jednostki jest wysoki poziom reżimu sanitarnego, niwelowanie możliwości rozwoju drobnoustrojów. Na sali powinny znajdować się tylko niezbędne rzeczy, dlatego przechowywanie sprzętów w różnych magazynach przeznaczonych ku temu jest uzasadnione.
Sprzęt używany do danego zabiegu powinien być sprawny. Wymogiem jest również poświadczenie o sprawności sprzętu zapisami w paszportach technicznych.
Zadaniem pielęgniarki operacyjnej jest przygotowanie sali operacyjnej, tak aby wszelkie procedury odbywały się w sposób optymalny, a wybór i rodzaj sprzętu odpowiadał standardom i potrzebom.
Chirurgia klatki piersiowej jest specjalistyczną dziedziną chirurgiczną, wiążącą się z koniecznością posiadania odpowiedniej wiedzy i umiejętności, niezbędnych do wykonywania powierzonych zadań w sposób profesjonalny i rzetelny. Niezwykle istotna jest też komunikacja i współpraca w zespole interdyscyplinarnym.
- Przygotowanie stołu operacyjnego
Stół operacyjny powinien posiadać odpowiednie parametry obciążenia, które umożliwiają operowanie pacjentów z nadmierną masą ciała oraz bezpieczne zmiany pozycji podczas zabiegu (jeżeli taka konieczność zaistnieje). Czynnością przedoperacyjną jest sprawdzenie sprawności stołu operacyjnego, zwłaszcza w zakresie tzw. ławeczki. Takie ustawienie stołu może być niezbędne do prawidłowej pozycji złożeniowej pacjenta operowanego. Aby zapewnić dodatkowy komfort pacjentowi, stosuje się materace grzewcze, które mają za zadanie chronić go przed wychłodzeniem podczas rozległych i długotrwałych zabiegów, oraz materace próżniowe, pomocne przy skomplikowanym torakochirurgicznym ułożeniu. Materac próżniowy, po ułożeniu pacjenta w konkretnej pozycji (już po znieczuleniu), zostaje odessany, kształtując formę odlewową wokół ciała chorego. Stosując materac próżniowy, należy pamiętać, by kłaść go bezpośrednio na stół, nie używając żadnych dodatkowych nakryć czy podkładów. Sam stół wyposażony jest w różnego rodzaju pozycjonery: pod głowę, plecy, rękę czy podpórki boczne ułatwiające ułożenie pacjenta w pozycji na boku. Pozycjonery są wykorzystywane praktycznie do każdej operacji torakochirurgicznej. Bardzo ważne jest nie tylko bezpieczeństwo, lecz także wygodne ułożenie chorego na stole operacyjnym, tak aby nie odczuwał dyskomfortu związanego z wymuszoną pozycją oraz nie miał powikłań związanych z uciskiem i porażeniem nerwów.
Stoły operacyjne posiadające akumulatory należy systematycznie ładować poprzez podłączenie do gniazda elektrycznego. Dodatkowo stoły wykonywane są z tworzywa nadającego się do mycia i dezynfekcji.
Rycina 1.1a i b. Stół operacyjny z materacem próżniowym.
Rycina 1.2.Pozycjonery.
- Generatory do cięcia i koagulacji
Elektrochirurgia stała się niezbędnym elementem nowoczesnej chirurgii klatki piersiowej. Wysokospecjalistyczne instrumenty pozwalają na precyzyjne preparowanie tkanek przy jednoczesnym zachowaniu hemostazy.
Elektrochirurgię można podzielić następująco:
- Elektrokoagulacja monopolarna - prąd wysokiej częstotliwości płynie w obwodzie zamkniętym - od urządzenia do instrumentu, przez ciało pacjenta, do elektrody neutralnej i z powrotem do urządzenia. Moc prądu jest taka sama w każdym punkcie obwodu. Bardzo ważne jest prawidłowe i bezpieczne umocowanie elektrody neutralnej - jak najbliżej miejsca operowanego, na suchej i pozbawionej owłosienia skórze.
- Elektrokoagulacja bipolarna - prąd płynie wyłącznie w ograniczonym rejonie tkanki pomiędzy dwoma biegunami, a nie przez całe ciało pacjenta. Do zastosowania tego typu energii potrzebne są instrumenty wyposażone w dwie zintegrowane elektrody.
Rycina 1.3.Aparat do koagulacji argonowej.
- Koagulacja plazmą argonową - prąd płynie przez zjonizowany argon. Powstają łuki elektryczne przy braku bezpośredniego kontaktu z tkanką. Zaletą stosowania tego typu energii jest szybka i całościowa koagulacja krwawienia powierzchniowego oraz stopniowana głębokość penetracji cieplnej.
- Zaawansowana energia bipolarna - służąca cięciu i koagulacji grubszych tkanek oraz naczyń o większym przekroju, nawet do 7 mm. Pozwala na efektowne cięcie i szczelne zamykanie naczyń.
Rycina 1.4.Narzędzie typu LigaSure.
- Energia ultradźwiękowa - do zamknięcia tkanek dochodzi w wyniku zadziałania energii mechanicznej ultradźwięków. Poprzez bardzo szybkie drgania tkanki są przecinane, a krwawiące naczynia od razu zasklepiane.
- Aparat ssący
Do wyposażenia sprzętu niezbędnego na sali torakochirurgicznej należy aparat ssący. Może zawierać wkład jednorazowego użytku suchy lub ze środkiem żelującym.
- Instrumentarium oraz sprzęt dodatkowy
Przed rozpoczęciem zabiegu pielęgniarka operacyjna szykuje zestawy narzędzi, których skład powinien być dokładnie opisany. Instrumentarium dodatkowe niezbędne do danej operacji jest pakowane i przechowywane zazwyczaj w pojedynczych pakietach papierowo-foliowych. O rodzaju i liczbie narzędzi dodatkowych decyduje personel bloku operacyjnego. Narzędzia jednorazowego użycia przygotowywane są w określonej liczbie i rozmiarze. Narzędzia używane w chirurgii klatki piersiowej powinny mieć odpowiednią długość, najczęściej około 20-30 cm. Podstawowe narzędzia poza długością niczym nie różnią się od standardowych używanych w chirurgii.
W torakochirurgii używane są dodatkowo narzędzia specjalistyczne, np. pęseta płucna, rozwieracze żebrowe czy przyrządy do przecinania mostka.
Haki stosuje się niemalże w każdym zabiegu torakochirurgicznym. Najczęściej używane są:
- hak wątrobowy - służący do unoszenia łopatki;
- hak płucny - typu Allison, Harrington, Deaver, służący do odsuwania tkanki płucnej;
- hak typu Semb - wykorzystywany do odsłaniania kątów.
Rycina 1.5.Hak typu Allison.
Rycina 1.6.Hak typu Harrington.
Rycina 1.7.Hak typu Deaver.
Rycina 1.8.Hak typu Semb.
Rozwieracz żebrowy - to narzędzie służące do rozwarcia przestrzeni międzyżebrowej. Posiada mechanizm korbowo-zębowy ułatwiający jego otwieranie oraz mocowanie z łopatkami stałymi lub wymiennymi.
Przyrządy do otwarcia mostka:
- piła oscylacyjna elektryczna;
- piła elektryczna typu zębatego;
- przecinak mostkowy typu Lebsche;
- piłka typu Gigli - ręczne przecięcie mostka.
Rycina 1.9.Przecinak mostkowy typu Lebsche.
Rycina 1.10.Piłka typu Gigli.
Rycina 1.11.Uchwyt do piłki typu Gigli.
Kleszcze chwytne:
- kleszczyki typu Allis;
- kleszczyki typu Babcock;
- kleszczyki typu Duval.
Rycina 1.12.Kleszcze typu Babcock.
Rycina 1.13.Kleszcze typu Duval.
Rycina 1.14.Kleszcze typu Allis.
Przygotowując instrumentarium do zabiegów torakochirurgicznych, należy pamiętać, aby w każdym zestawie oprócz narzędzi podstawowych były również narzędzia dodatkowe, takie jak klemy różnej długości i różnym kącie wygięcia. Niemalże do każdego zabiegu torakochirurgicznego używana jest gorąca bądź ciepła sól fizjologiczna, dlatego płyny do płukania jam ciała przechowywane są w specjalnych cieplarkach, dzięki czemu utrzymują określoną temperaturę. Innym sposobem są stojaki z misą podgrzewaną, ze stali nierdzewnej, z przewodem zasilającym i regulatorem wysokości temperatury płynu infuzyjnego. W przypadku zabiegów wykonywanych z powodu ropniaków płucnych należy przygotować roztwór środków jodowych, takich jak np. Braunol (stosunek rozcieńczenia Braunolu z solą fizjologiczną to 1 : 10). Ma to szczególne znaczenie antyseptyczne. Pamiętać należy, że po zabiegu torakochirurgicznym pacjent będzie miał wykonywane zdjęcie RTG, dlatego przygotowując opatrunek na ranę pooperacyjną, wykorzystujemy kompresy bez nitki radiacyjnej.
- Aparatura i narzędzia małoinwazyjne
Wykonanie zabiegów w chirurgii klatki piersiowej wymaga zastosowania wysokospecjalistycznej aparatury i narzędzi.
- Tor wizyjny - to umieszczony na wózku do aparatury medycznej lub na kolumnie chirurgicznej zespół kilku urządzeń (z dostępem do mediów elektrycznych). Wszystkie urządzenia są ze sobą odpowiednio łączone i stanowią całość. W skład aparatury wchodzą:
- laparoskop (wziernik, teleskop, optyka) - umożliwia oglądanie pola operacyjnego. Optyka to sztywna rurka o średnicy 5-10 mm, zaopatrzona na końcu w okular i soczewki oraz gniazdo do podłączenia światłowodu. Posiada dwa kanały optyczne służące do oświetlania i oglądania narządów pod kątem widzenia obrazu od 0 do 45 stopni oraz w trybie 2D, 3D oraz 4K;
- światłowód - giętki kabel, którego wnętrze jest zbudowane z włókien szklanych, umożliwiających przesyłanie wiązki świetlnej od źródła światła do optyki;
- źródło światła - zasilacz o dużej mocy z układem chłodzącym, żarówką halogenową oraz układem optycznym skupiającym wiązkę światła. Wyposażony jest w układ automatycznej regulacji mocy i natężenia światła;
- kamera telewizyjna - mikroobiektyw połączony bezpośrednio z laparoskopem oraz układem elektronicznym przekazującym obraz na ekran.
- Trokary - umożliwiają wprowadzanie narzędzi torakoskopowych. Składają się z grotu przebijającego powłoki klatki oraz tubusu, przez który wprowadza się optykę lub narzędzia.
a
b
Rycina 1.15a i b.Trokary.
- Wideotorakoskopowe instrumenty operacyjne. Do preparowania tkanek w trakcie operacji wideotorakoskopowych służą różnego rodzaju instrumenty, za pomocą których preparuje się, napina, unosi i przecina tkanki. Większość z tych narzędzi ma odpowiednią długość dostosowaną do wymagań i specyfiki operacji.
- Endostaplery - są narzędziami zaawansowanymi do wytworzenia szwów mechanicznych, mających zastosowanie takie samo jak staplery stosowane w chirurgii otwartej. Różnica polega na wielkości, długości i średnicy narzędzia, które jest wprowadzane przez trokar. Endostapler zszywa tkanki (miąższ płuca, oskrzele, naczynia) trzema rzędami zszywek po obu stronach i przecina je wbudowanym ostrzem pomiędzy rzędami zszywek. Długość zszywek należy dostosowywać do grubości oraz długości tkanek. Zróżnicowany rozmiar zszywek oznaczony jest różnymi kolorami ładunków staplera. Endostapler dzięki zagięciu końcówki roboczej pod odpowiednim kątem ułatwia dojście do zespolenia w trudno dostępnych miejscach oraz skraca czas trwania operacji. Endostaplery to narzędzia jednorazowego użycia, ale do jednej operacji możemy użyć kilku wymiennych ładunków.
Rycina 1.16.Endostapler.
Rycina 1.17.Ładunek do endostaplera.
- Ewakuatory tkankowe
Są to narzędzia służące do łatwego i bezpiecznego usuwania tkanek i resekowanych fragmentów płuca wraz z guzem. Wyróżniamy również ewakuatory tkankowe, których zadaniem jest zabezpieczenie brzegów rany przed uszkodzeniami (typu Alexis). Pozwalają one na zminimalizowanie ryzyka zakażenia ran i wszczepienia komórek nowotworowych.
a
b
Rycina 1.18a i b.Ewakuator typu Alexis.
- Materiał opatrunkowy
Do materiału opatrunkowego zaliczamy m.in.: jałowe kompresy gazowe, serwety gazowe i tupfery. Ważne jest, aby cały materiał opatrunkowy stosowany podczas operacji posiadał nitkę ze znacznikiem RTG.
- Materiał szewny
Obecnie na rynku jest duży wybór i dostępność szwów chirurgicznych. Na bloku torakochirurgicznym używane są szwy wchłanialne, niewchłanialne, naturalne, syntetyczne, monofilamenty, szwy plecione z igłą i podwiązki - różnej długości i grubości, monofilamenty haczykowe, bezwęzłowe systemy do szycia i szwy mechaniczne. Wybór zależy od jakości, potrzeby danego zespolenia i grubości tkanek.
- Bronchofiberoskop
Służy najczęściej do zabiegu diagnostycznego umożliwiającego wzrokową ocenę błony śluzowej tchawicy oraz drzewa oskrzelowego. Pozwala na precyzyjną ocenę założenia rurki intubacyjnej w trakcie znieczulenia - dlatego jest w stałym wyposażeniu sali torakochirurgicznej. Wziernikowanie dróg oddechowych giętkim bronchofiberoskopem niweluje ryzyko uszkodzenia tchawicy i oskrzela. Dzięki bronchofiberoskopii możliwe jest również precyzyjne umiejscowienie zmiany śródoskrzelowej, pobranie materiału histopatologicznego, cytologicznego oraz mikrobiologicznego. Badanie może być wykonane w warunkach sali operacyjnej i w gabinecie zabiegowym, zazwyczaj w sedacji lub znieczuleniu miejscowym. Jest jednym z najważniejszych badań diagnostycznych drzewa tchawiczo-oskrzelowego, stanowi podstawę rozpoznania chorobowego.
1.2. Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego
Anna Chudiak
1.2.1. Wprowadzenie
Każdy pacjent ma prawo do uzyskania pełnej informacji o stanie swojego zdrowia, o planowanym zabiegu operacyjnym, na temat ryzyka powikłań czy występowania bólu. Należy pamiętać o tym, że zabieg operacyjny niesie za sobą strach, niepewność oraz wątpliwości. Chory boi się o swoje zdrowie, boi się śmierci. Prawidłowe przygotowanie psychiczne, a więc rozmowa całego zespołu terapeutycznego z chorym, a także udzielenie odpowiedzi na nurtujące pytania, zmniejszy strach pacjenta przed zabiegiem. Chory ma prawo do podjęcia samodzielnej decyzji dotyczącej leczenia operacyjnego. W pełnym przygotowaniu psychicznym pacjenta biorą udział:
- Lekarz operator - ma za zadanie wyjaśnić pacjentowi w sposób dla niego przystępny przebieg zabiegu, celowość jego wykonania, omówić ryzyko powikłań i niebezpieczeństw oraz przedstawić ewentualne alternatywne formy leczenia. Chory powinien wiedzieć, gdzie będzie wykonywane cięcie i jak będzie wyglądał okres pooperacyjny. Należy pacjentowi wytłumaczyć również konsekwencje w przypadku niewyrażenia zgody na zabieg operacyjny.
- Lekarz anestezjolog, który będzie prowadził znieczulenie podczas operacji - poza zebraniem wywiadu anestezjologicznego powinien przekazać pacjentowi informacje na temat znieczulenia, powikłań oraz zaproponować odpowiedni dla danego pacjenta rodzaj znieczulenia. Pacjent samodzielnie lub z pomocą członka rodziny uzupełnia "ankietę anestezjologiczną". Konsultacja anestezjologiczna do zabiegu w trybie planowym musi się odbyć na co najmniej jedną dobę przed planowanym terminem zabiegu, w oparciu o wywiad, badanie fizykalne, wyniki badań dodatkowych, treść innych konsultacji oraz treść wypełnionej "ankiety anestezjologicznej". W przypadku zabiegów w trybie pilnym i przyśpieszonym konsultacja taka powinna mieć miejsce zaraz po dopełnieniu ww. procedur, w przypadku zaś zabiegu w trybie natychmiastowym - niezwłocznie, równoczasowo z ich przeprowadzaniem. Pacjent powinien podpisać zgodę na zaproponowane znieczulenie w obecności anestezjologa na zakończenie konsultacji lub jeśli uczynił to już wcześniej, ustnie potwierdzić złożony podpis. W trakcie konsultacji anestezjolog może zlecić inne dodatkowe badania lub konsultacje, a także odroczyć zaplanowany termin zabiegu.
- Pielęgniarka - edukuje pacjenta na temat bólu po zabiegu operacyjnym, wyjaśnia, jak będą wyglądały pierwsze doby po operacji, aby zmniejszyć u pacjenta wątpliwości i poczucie lęku.
- Psycholog kliniczny, który jest nieodłącznym ogniwem przygotowania chorego do zabiegu operacyjnego - pomaga pacjentowi zaakceptować aktualną sytuację zdrowotną oraz przygotować się na okres pooperacyjny i funkcjonowanie bio-psycho-społeczne po operacji.
- Rodzina - umożliwienie kontaktu z rodziną daje choremu poczucie bezpieczeństwa i uspokaja go. Może to być kontakt osobisty (jeżeli nie ma przeciwwskazań) lub telefoniczny.
Przygotowanie psychiczne do zabiegu operacyjnego to również odpowiednia atmosfera na oddziale chirurgicznym. Na ten aspekt składa się wiele czynników: stosunek personelu medycznego do chorych, wzajemne relacje członków zespołu terapeutycznego, relacje pacjentów na oddziale między sobą. Należy pamiętać o tym, że chory jest bacznym obserwatorem i albo nabiera zaufania do poszczególnych członków zespołu, od których będzie zależny po zabiegu operacyjnym, albo je traci.
Na każdym etapie przygotowania pacjent ma prawo do zadawania pytań. Pacjent świadomie i dobrowolnie podpisuje zgodę na operację!
W przypadku pacjenta nieprzytomnego, ubezwłasnowolnionego, nieletniego lub będącego w stanie uniemożliwiającym złożenie podpisu obowiązuje dopełnienie procedury zgodnie z prawem (podpis przedstawiciela ustawowego, zgoda sądu lub komisyjne orzeczenie lekarzy).
- Badania
Pacjent musi mieć wykonane badania laboratoryjne i diagnostyczne zgodnie ze zleceniem lekarskim. Oprócz badania krwi wymagane są również: EKG (ocena zaburzeń rytmu serca), RTG klatki piersiowej i/lub tomografia komputerowa, bronchoskopia, badanie spirometryczne i USG serca, jeżeli są wskazania. Ważna jest również ocena wydolności układu oddechowego, gdyż śmiertelność okołooperacyjna wynosząca około 3% jest głównie wynikiem powikłań oddechowych:
- Standardowa ocena natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV1), natężonej pojemności życiowej (FVC) i stosunku FEV1 do FVC - określa ciężkość obturacyjnych chorób płuc.
- Pomiar pojemności dyfuzyjnej płuc dla tlenku węgla (DLCO - diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide) - m.in. w przypadku chorób śródmiąższowych płuc, planowanej pulmonektomii, gdy FEV1 < 1500 ml.
Przygotowanie przedoperacyjne pozwala na prawidłową kwalifikację do operacji i ogranicza ryzyko powikłań.
Możliwe badania do wykonania w przypadkach przewidywanych resekcji granicznych:
- Obliczenie przewidywanej pooperacyjnej FEV1 (ppoFEV1) dla oceny wydolności oddechowej po resekcji płuca.
- Pomiar pojemności dyfuzyjnej płuc dla tlenku węgla (DLCO) jako test oceniający wymianę gazową. Wartości ppoDLCO < 40% wskazują na zwiększone wysokie ryzyko powikłań oddechowych i krążeniowych.
Pacjent powinien mieć również przeprowadzoną ocenę kardiologiczną według wytycznych European Society of Cardiology 2022 w 6 etapach:
1. Czy operacja jest przeprowadzana ze wskazań nagłych?
2. Wykluczenie niestabilnego stanu kardiologicznego: niestabilności wieńcowej, niewyrównanej niewydolności serca, ciężkich zaburzeń przewodzenia, ciężkich wad zastawkowych.
3. Ocena ryzyka operacji w zależności od rodzaju zabiegu.
4. Jaki jest czynnościowy stan pacjenta - ocena w METS - na podstawie wywiadu?
5. Jakie są czynniki ryzyka ze strony układu krążenia na podstawie skorygowanego wskaźnika sercowego - skala Lee?
6. Czy są konieczne dodatkowe badania nieinwazyjne układu krążenia?
Aby utrzymać bądź przywrócić pacjentowi tzw. równowagę biologiczną, należy zastosować odpowiednią dietę, nawodnić go i wzmocnić. Ważne jest podawanie odpowiedniej ilości białka, gdyż jego niedobór obniża odporność, opóźnia gojenie się rany pooperacyjnej i predysponuje do powstania odleżyn.
Ważne jest, aby nauczyć pacjenta wykonywania gimnastyki oddechowej oraz wskazać sposób, w jaki ma się chronić przed kontaktem z materiałem zakaźnym lub pacjentami, którzy są w trakcie infekcji.
- Przygotowanie przewodu pokarmowego przed planowym zabiegiem
Pacjent może spożyć lekką kolację - 12 godzin przed zabiegiem. Ostatnie płyny neutralne, niesłodzone pacjent może wypić do 6-8 godzin przed operacją. Chory operowany w godzinach popołudniowych stosuje się do zaleceń anestezjologa konsultującego go przed zabiegiem.
W przypadku braku wypróżnienia w przeddzień zabiegu operacyjnego postępuje się według zlecenia lekarskiego.
- Przygotowanie skóry pacjenta - higiena ciała
W dniu zabiegu, rano, pacjent wykonuje toaletę całego ciała środkiem mikrobójczym (otrzymanym od personelu medycznego), samodzielnie lub z pomocą personelu medycznego. W przypadku pacjentów, u których istnieje ryzyko kolonizacji szczepem patogennym, do mycia należy użyć preparatów myjąco-odkażających, zgodnie z instrukcją producenta. Skóra musi być osuszona czystym ręcznikiem, a jama ustna wypłukana środkiem mikrobójczym. Pacjent zakłada koszulę chirurgiczną i kładzie się do łóżka poddanego wcześniej dekontaminacji, z czystą bielizną pościelową. Należy poinformować chorego o konieczności zmycia makijażu, lakieru na paznokciach rąk i stóp oraz usunięcia wszelkich metalowych ozdób i biżuterii na czas zabiegu oraz dopilnować usunięcia: protez (np. zębowych), szkieł kontaktowych, aparatów słuchowych, okularów, spinek i innych metalowych elementów.
1.2.2. Przygotowanie pacjenta do zabiegu w znieczuleniu miejscowym
- Znieczulenie miejscowe - definicja
Znieczulenie miejscowe to taki rodzaj znieczulenia, podczas którego pacjent pozostaje na ogół całkowicie świadomy. Dodatkowo chory zazwyczaj pamięta cały zabieg i może w trakcie jego trwania rozmawiać z lekarzem czy pielęgniarką. Znieczulenie miejscowe polega na czasowym zablokowaniu przewodzenia impulsów nerwowych w miejscu podania leku. Substancja znieczulająca hamuje działanie kanałów sodowych w błonie komórek nerwowych, co uniemożliwia przekazywanie bodźców bólowych.
Jedyny ból, jaki pacjent odczuwa, związany jest z wkłuciem przez lekarza igły w celu podania znieczulenia. Do leków miejscowo znieczulających, które najczęściej są wykorzystywane do tego rodzaju znieczuleń, należą lidokaina (zależnie od rodzaju znieczulenia podawana w stężeniu od 0,25 do 2%) czy bupiwakaina lub ropiwakaina. Efektem działania znieczulenia miejscowego jest zniesienie bólu, czasem także uczucie drętwienia, mrowienia lub osłabienia czucia dotyku w znieczulonym miejscu.
- Rodzaje znieczulenia miejscowego
- Znieczulenie powierzchowne - substancja znosząca ból jest nanoszona na skórę lub błonę śluzową w formie żelu lub aerozolu.
- Znieczulenie nasiękowe (infiltracyjne) - substancja znosząca ból podawana jest podskórnie, w okolicę nerwów.
- Znieczulenie przewodowe (okołonerwowe) - substancja znosząca ból podawana jest w okolicę nerwu, splotu lub pnia nerwowego.
Znieczulenie miejscowe zaczyna działać zwykle do 5 minut od podania, w zależności od rodzaju leku, jego stężenia oraz miejsca zastosowania. W przypadku niektórych typów, np. znieczulenia przewodowego, pełen efekt może pojawić się dopiero po kilkunastu minutach. Działanie znieczulenia miejscowego zwykle utrzymuje się od 30 minut do kilku godzin, w zależności od rodzaju użytego leku, miejsca podania i zastosowanej dawki.
- Przygotowanie do zabiegu
W przypadku drobnych zabiegów nie ma potrzeby bycia na czczo. Jedzenie nie wpływa na skuteczność znieczulenia miejscowego podawanego na skórę lub w tkanki miękkie. Zarówno nasiękowe, jak i powierzchowne znieczulenie miejscowe nie wymaga od pacjenta specjalnego przygotowania - zwykle też po zabiegu pacjent może od razu wrócić do domu.
Zdarza się natomiast, że pacjenci są proszeni o pozostanie na czczo przed niektórymi procedurami (np. gastroskopia), mimo że wykonuje się je także w znieczuleniu miejscowym (np. znieczulenie gardła lidokainą w aerozolu). W takich przypadkach cel bycia na czczo nie wynika ze znieczulenia jako takiego, lecz z potrzeby zapewnienia dobrej widoczności w trakcie badania oraz minimalizacji ryzyka zachłyśnięcia się treścią pokarmową. Oznacza to, że ostatni posiłek powinien być lekki i zjedzony najpóźniej 6 godzin przed taką procedurą, a klarowne płyny, jak woda, można pić nie później niż 2 godziny przed nią.
- Przeciwwskazania do znieczulenia miejscowego
Przeciwwskazaniem do znieczulenia miejscowego jest alergia na środek znieczulający oraz niektóre zmiany skórne w miejscu planowanego wkłucia. Ponadto należy zwrócić uwagę na inne aspekty:
- okres przyjmowania przez pacjenta leków przeciwzakrzepowych i ewentualne ryzyko krwawienia po zabiegu chirurgicznym;
- brak współpracy ze strony pacjenta;
- ogólny stan organizmu (przeciwwskazaniem może być sepsa, choroby układu krążenia);
- występowanie hipowolemii, zaburzeń krzepnięcia krwi, podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego w przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego.
1.2.3. Przygotowanie pacjenta do zabiegu w znieczuleniu ogólnym
Prawidłowe przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego, zarówno psychiczne, jak i fizyczne, w dużej mierze wpływa na powodzenie zabiegu operacyjnego i niepowikłany przebieg pierwszych dni pooperacyjnych.
Biorąc pod uwagę czas przygotowania pacjenta do zabiegu, wyróżnia się:
- Zabieg w trybie natychmiastowym - wykonywany natychmiast po podjęciu przez operatora decyzji o interwencji, u pacjenta w stanie bezpośredniego zagrożenia życia.
- Zabieg w trybie pilnym - wykonywany w ciągu 6 godzin od podjęcia decyzji przez operatora, u pacjenta z ostrymi objawami choroby lub pogorszeniem stanu klinicznego, które potencjalnie zagrażają jego życiu, bądź z innymi problemami zdrowotnymi niedającymi się opanować leczeniem zachowawczym.
- Zabieg w trybie przyśpieszonym - wykonywany w ciągu kilku dni od podjęcia decyzji przez operatora, u pacjenta, który wymaga wczesnego leczenia zabiegowego, lecz wpływ schorzenia na stan kliniczny pacjenta nie ma cech opisanych dla zabiegu w trybie natychmiastowym i pilnym.
- Zabieg w trybie planowym - wykonywany według harmonogramu zabiegów planowych, u pacjenta w optymalnym stanie ogólnym, w czasie dogodnym dla pacjenta i operatora.
- Przygotowanie farmakologiczne
Szczepienie przeciwko WZW typu B. Każdy pacjent przygotowywany do planowej procedury chirurgicznej powinien mieć podane trzy dawki szczepionki lub co najmniej dwie. Szczepienie zalecane jest u wszystkich pacjentów. Brak lub niepełne szczepienie nie może być jednak powodem odmowy wykonania zabiegu operacyjnego. Szczepienie przeciwko WZW typu B nie daje odporności przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C.
Profilaktyka przeciwzakrzepowa:
- Podanie heparyny - aby zmniejszyć ryzyko powstania zakrzepów w układzie krwionośnym, rekomenduje się profilaktyczne podawanie heparyny na 2 do 5 godzin przed zabiegiem operacyjnym. Po zabiegu operacyjnym podaje się heparynę w tej samej dawce co 6-8 godzin przez 5 dni.
- Założenie pończoch uciskowych - pończochy powodują mechaniczny ucisk na powierzchowne naczynia krwionośne, prowadząc do ich opróżnienia i do "przemieszczenia" krwi z naczyń powierzchownych do naczyń głębokich, co w konsekwencji zapobiega wahaniom ciśnienia tętniczego krwi. Pończochy zakłada się przed wstaniem pacjenta z łóżka, lekko unosząc podudzia chorego do góry, jednocześnie naciągając pończochy na nogi. Pacjent pozostaje w pończochach przez czas trwania zabiegu operacyjnego oraz przez kilka dób po zabiegu. Aby pończochy spełniały swoje zadanie, muszą być odpowiednio założone i posiadać odpowiedni rozmiar dobrany do tęgości i długości kończyny pacjenta.
Antybiotykoterapia profilaktyczna. Aby uchronić pacjenta przed zakażeniem będącym konsekwencją zabiegu operacyjnego lub przed zabiegiem mającym trwać kilka godzin, można zastosować profilaktycznie antybiotyki II generacji - cefalosporyny. Pierwszą dawkę podaje się bezpośrednio przed zabiegiem operacyjnym (w czasie przygotowania do znieczulenia), następnie, jeżeli są wskazania, można podać drugą i trzecią dawkę, np. po 8 i po 16 godzinach.
Podanie premedykacji zleconej przez lekarza anestezjologa. W przypadku podania premedykacji - środka premedykującego według zlecenia lekarza anestezjologa, pielęgniarka informuje pacjenta o zakazie wstawania z łóżka po jego zażyciu. Pacjent popija tabletkę łykiem wody.
- Przyjęcie pacjenta na bloku operacyjnym
Pielęgniarka oddziału przekazuje dokumentację oraz inne ważne informacje dotyczące stanu pacjenta pielęgniarce anestezjologicznej lub lekarzowi z bloku operacyjnego. W śluzie bloku operacyjnego następuje identyfikacja pacjenta zgodnie z Okołooperacyjną Kartą Kontrolną. Pacjent przekładany jest na wózek transportowy/stół operacyjny jezdny, na którym zostanie dowieziony do sali operacyjnej. Od momentu przełożenia pacjent pozostaje pod opieką pielęgniarki anestezjologicznej i zespołu medycznego z bloku operacyjnego. Fakt przekazania pacjenta pielęgniarka oddziału potwierdza w historii pielęgnowania - dokumentacji elektronicznej.
Pielęgniarka anestezjologiczna rozpoczyna opiekę nad pacjentem w momencie przyjęcia go do bloku operacyjnego. Do głównych zadań pielęgniarki anestezjologicznej w bloku operacyjnym należą:
- Przygotowanie sprzętu i aparatury medycznej niezbędnej do przeprowadzenia wybranej formy znieczulenia.
- Włączenie i przetestowanie aparatu do znieczulenia oraz defibrylatora.
- Przyjęcie pacjenta na blok operacyjny, sprawdzenie jego tożsamości oraz pisemnej zgody na zabieg i znieczulenie.
- Zapewnienie pacjentowi poczucia bezpieczeństwa poprzez odpowiednią komunikację.
- Czynny udział w ułożeniu pacjenta na stole operacyjnym.
- Prowadzenie ciągłego monitoringu przyrządowego i bezprzyrządowego pacjenta.
- Zabezpieczenie obwodowej linii naczyniowej i prowadzenie płynoterapii zgodnej ze zleceniem lekarskim.
- Przygotowanie zleconych leków znieczulających (właściwe etykietowanie: nazwa, dawka, czas rozpuszczenia leku).
- Asystowanie anestezjologowi we wszystkich zabiegach inwazyjnych i w kolejnych etapach znieczulenia (indukcji, intubacji, kondukcji, wybudzaniu, założeniu znieczulenia podpajęczego, epiduralnego, założeniu centralnej linii naczyniowej itp.).
- Dbanie o bezpieczeństwo pacjenta w trakcie całego zabiegu i bezpośrednio po nim, aż do odzyskania przez pacjenta wydolności oddechowej, krążeniowej i świadomości.
- Prowadzenie dokumentacji (dokumentacja musi zawierać wykonanie najważniejszych czynności i obejmować cztery okresy, mianowicie: przygotowanie pacjenta do znieczulenia, premedykację, znieczulenie, wybudzanie na sali budzeń; powinna być czytelna i zawierać podpisy).
- Przekazanie w pełni wybudzonego pacjenta na salę pooperacyjną lub oddział macierzysty.
- Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym
Najczęstszą pozycją ułożeniową w przypadku klasycznej torakotomii lub VATS (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery) jest ułożenie pacjenta na boku:
- Pacjent leży na boku, z kończyną górną po stronie operowanej odwiedzioną do góry i ułożoną na odpowiedniej podpórce, co zapewnia dostęp do pola operacyjnego.
- Konieczne jest zastosowanie poduszek (np. żelowych lub piankowych) pod punkty ucisku (np. bark, miednica, kolana) w celu zapobiegania odleżynom i uciskowi nerwów.
- Kończyna dolna leżąca niżej powinna być lekko ugięta w stawach, a górna wyprostowana, aby zapewnić stabilność.
- Kończyny dolne powinny być oddzielone poduszką, co zapobiega powstawaniu odparzeń. Idealnym rozwiązaniem byłaby możliwość ułożenia pacjenta na materacu grzewczym, dzięki któremu można zapobiegać wyziębieniu chorego w trakcie długotrwałego zabiegu operacyjnego.
- W przypadku zabiegów VATS: pozycja na boku, z wygięciem stołu operacyjnego na poziomie kąta łopatki i odwiedzeniem kończyny górnej po stronie operowanej. W przypadku operacji przeprowadzanych z użyciem trzech cięć:
- dostęp roboczy długości 4-5 cm w IV lub V międzyżebrzu w linii pachowej środkowej;
- alternatywnie jedno lub dwa dodatkowe nacięcia na torakoporty: pierwszy, wprowadzany w VII międzyżebrzu w linii pachowej przedniej, oraz drugi, wprowadzany pod kontrolą kamery na wysokości 2-3 międzyżebrza powyżej zachyłka przeponowo-z?ebrowego pomiędzy linią pachową tylną a linią łopatkową (ryc. 1.19) - lokalizacja może się różnić w zależności od doświadczeń operatora.
Rycina 1.19.Ułożenie pacjenta do VATS lobektomii na stole operacyjnym. A - dostęp roboczy; B - lokalizacja przedniego torakoportu; C - lokalizacja tylnego torakoportu; k - kąt łopatki; ł - łuk żeber.
W przypadku sternotomii pacjent znajduje się w pozycji leżącej na wznak:
- Podparte mogą być łopatki, aby lepiej uwidocznić pole operacyjne, często wałkiem lub małą poduszką.
- Ręce powinny być ułożone w odwiedzeniu na podpórkach, a ciało pacjenta powinno zostać zabezpieczone przed zsunięciem się ze stołu operacyjnego w trakcie manipulacji.
- Dla ustabilizowania pozycji ciała należy w okolicy miednicy założyć pas biodrowy.
W celu poprawy bezpieczeństwa i zapobiegania zdarzeniom niepożądanym należy zwrócić uwagę na następujące aspekty:
- Stabilizacja: należy użyć pasa biodrowego (najczęściej zapinanego w okolicy miednicy), aby zapobiec zsuwaniu się pacjenta ze stołu operacyjnego podczas manewrowania stołem.
- Ochrona przed odleżynami i urazami: stosowanie poduszek żelowych lub piankowych w celu rozłożenia nacisku na punkty kontaktu ciała z podłożem i zapobiegania powstawaniu odleżyn.
- Unikanie nacisku na nerwy: odpowiednie ułożenie kończyn i podparcie zapobiegają uciskowi na nerwy, który mógłby prowadzić do uszkodzeń.
- Zabezpieczenie przed przesuwaniem się stołu: w trakcie operacji zespół powinien uważać, aby nie przemieścić stołu operacyjnego pomimo założonej blokady.
- Przygotowanie pola operacyjnego
Ma ogromne znaczenie w wyeliminowaniu lub ograniczeniu do minimum możliwości zakażenia rany operacyjnej. Należy usunąć owłosienie skóry w miejscu i wokół planowanego cięcia chirurgicznego przy użyciu strzygarki z wymiennym jednorazowym ostrzem. Usuwanie owłosienia za pomocą strzygarki powinno odbywać się w dniu zabiegu. Można również zastosować krem do depilacji (o ile pacjent nie jest uczulony). Operator powinien określić obszar skóry, który ma być przygotowany.
Dezynfekcję pola operacyjnego przeprowadza chirurg mający operować chorego lub lekarz, który będzie asystować w czasie zabiegu. Pielęgniarki operacyjne nie mogą dezynfekować skóry pola operacyjnego. Operator jest odpowiedzialny za jakość dezynfekcji i za wielkość dezynfekowanej powierzchni pola.
Do dezynfekcji należy zapewnić preparat, który posiada zakres działania biobójczego zgodnie z polskimi i europejskimi normami, natychmiastowe działanie, barwnik umożliwiający wyraźne oznakowanie dezynfekowanej powierzchni (w przypadku uczulenia pacjenta na barwnik stosuje się preparaty bezbarwne) i charakteryzujący się brakiem właściwości inaktywacji środka w obecności substancji organicznych (krew, wydzieliny z rany, płyny ustrojowe) oraz brakiem działania drażniącego skórę.
- Obłożenie pola operacyjnego
Po całkowitym wyschnięciu środka dezynfekcyjnego stosuje się obłożenie pola operacyjnego w celu stworzenia i utrzymania aseptycznych warunków wokół rany operacyjnej w czasie zabiegu.
Stosowane obłożenia i serwety operacyjne muszą być wyrobami medycznymi i spełniać wymogi Dyrektywy 93/42/EWG i 89/686/EWG. Polskie Normy PN-EN 13795-3+A1:2010 w sposób jednoznaczny określają cechy, jakimi powinna charakteryzować się bielizna operacyjna tak, aby chronić pole operacyjne i zabezpieczać pacjenta przed zakażeniem.
Całe ciało pacjenta, z wyjątkiem właściwego pola operacyjnego, powinno być przykryte, a obłożenie dostosowane do rodzaju operacji.
1.2.4. Przygotowanie pacjenta do badania endoskopowego układu oddechowego
Endoskopia układu oddechowego obejmuje takie badania, jak:
- bronchoskopia - jest to endoskopowe badanie tchawicy i oskrzeli z użyciem bronchoskopu; umożliwia obejrzenie strun głosowych, tchawicy, oskrzeli oraz zmian wewnątrzoskrzelowych;
- bronchoaspiracja - odessanie materiału (najczęściej wydzieliny) z dróg oddechowych za pomocą endoskopu;
- badanie EBUS - przezoskrzelowa biopsja śródpiersia lub płuca pod kontrolą USG.
- Przygotowanie do badania
- Przed przystąpieniem do badania należy wykonać zlecone przez lekarza badania laboratoryjne.
- Należy rozważyć odstawienie przez pacjenta leków obniżających krzepliwość krwi w odpowiednim czasie przed procedurą, biorąc po uwagę rodzaj badania, przyjmowaną dawkę i rodzaj leku oraz ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej. W przypadku konieczności należy zastosować terapię pomostową.
- W dniu badania pacjent musi być na czczo - tzn. co najmniej 6 godzin przed badaniem nie powinien spożywać posiłków i nie pić (aby uniknąć ryzyka zachłyśnięcia i związanych z tym powikłań).
- W przypadku przyjmowania leków na stałe pacjent powinien je przyjąć w dniu badania, popijając niewielką ilością wody.
- W przypadku gdy pacjent choruje na cukrzycę, w dniu badania nie powinien przyjmować porannej dawki leków (tabletek lub insuliny), a po przyjściu na badanie powinien niezwłocznie zgłosić ten fakt.
- W dniu badania obowiązuje bezwzględny zakaz palenia papierosów i innych wyrobów tytoniowych.
- Przed badaniem pacjent ma zakładany dostęp naczyniowy.
- Na badanie chory zgłasza się z dokumentacją medyczną, jaką posiada.
- Pisemną, świadomą i dobrowolną zgodę na przeprowadzenie badania uzyskuje lekarz kierujący.
- Informacje, które pacjent musi zgłosić lekarzowi wykonującemu badanie, to:
- skłonność do krwawień (skaza krwotoczna);
- alergie, astma oskrzelowa, katar sienny, nadwrażliwość lub uczulenie na leki, np. znieczulające: lidokaina, ksylokaina;
- choroby kardiologiczne, np. zaburzenia rytmu serca, wady serca, choroba wieńcowa;
- przebyty zawał mięśnia sercowego, nadciśnienie lub niedociśnienie tętnicze;
- obecność protez lub aparatów ortodontycznych.
2Dostępy operacyjne w zabiegach na klatce piersiowej
2.1. Zabiegi z dostępów klasycznych
2.1.1. Sternotomia
Justyna Kusper-Tokarczyk, Elżbieta Wyrostek
- Wstęp
Sternotomia jest jednym z klasycznych dostępów operacyjnych, wykorzystywanym zarówno w kardiochirurgii, jak i torakochirurgii. Dostęp do klatki piersiowej uzyskuje się przez przecięcie mostka w linii pośrodkowej. Uzyskane w ten sposób dojście w torakochirurgii ma zastosowanie przy resekcji guzów śródpiersia, wola zamostkowego, rekonstrukcji naczyń oraz wykorzystywany jest jako konwersja zabiegów małoinwazyjnych.
- Ułożenie pacjenta
Na plecach, z rękami odwiedzionymi na podpórkach. Pod plecy podłożony wałek/pozycjoner w celu lepszego uwidocznienia pola operacyjnego. Całe ciało stabilizuje się pasem zapiętym na wysokości miednicy, aby zapobiec przemieszczeniu się pacjenta.
- Znieczulenie
Ogólne dotchawicze, w razie potrzeby z intubacją rurką dwuświatłową.
- Obłożenie
Jednorazowe, typowe dla torakochirurgii.
- Dostęp operacyjny
Podłużne przecięcie mostka.
- Zestaw narzędzi i sprzęt dodatkowy
Zestaw torakochirurgiczny złożony jest ilościowo i jakościowo z narzędzi, tak aby podczas zabiegu nie było potrzeby dobierania kolejnych - jeśli zabieg przebiega planowo i bez powikłań. Instrumentariuszka zwraca uwagę na rozwój sytuacji i jeżeli zajdzie taka konieczność, dobiera dodatkowy sprzęt (zestaw naczyniowy, ssak).
Tabela 2.1.Zestaw narzędzi podstawowych
Rodzaj narzędzia
Liczba
Hak typu Langenbeck
2
Hak typu Farabeuf
2
Rozwieracz typu Finochietto
1-2
Nasadka do ostrza nr 3, dł. 225 mm
1
Nasadka do ostrza nr 4, dł. 135 mm
1
Pęseta chirurgiczna
2
Pęseta naczyniowa typu DeBakey
2
Pęseta płucna typu Nelson
2
Kleszczyki typu Segond-Landau
4
Kleszczyki typu Mosquito
10
Kleszczyki typu Kocher
7
Kleszczyki typu Mikulicz
7
Preparator naczyniowy typu Rumel
1-2
Kleszczyki typu Duval miękkie
3
Kleszczyki typu Duval twarde
3
Kleszczyki typu Adson
3
Klem naczyniowy typu Guyon
2
Nożyczki preparacyjne długie Nelson-Metzenbaum
1
Nożyczki preparacyjne
1
Nożyczki typu Mayo (do nitek)
1
Imadło typu Vangensten, Masson, Hegar, Mayo-Hegar
4
Sternotom
1
Obcinak do szwów metalowych
1
Młotek
1
Korcang do mycia pola operacyjnego
1
Miska metalowa
1
Tabela 2.2.Sprzęt dodatkowy, materiał gazowy, płyny i leki
Instrumentarium dodatkowe - nazwa
Liczba
Zestaw do obłożenia pola operacyjnego
1
Fartuchy dla zespołu
wg potrzeb
Rękawice dla zespołu
wg potrzeb
Uchwyty do lamp
2
Elektroda monopolarna
1
Narzędzie typu BiClamp
1
Dłuto kostne do mostka typu Lebsche
1
Klem naczyniowy typu Satinsky, aortalno-zaciskowy, typu Glover
wg potrzeb
Ostrze nr 11
1
Ostrze nr 23
1
Dren silikonowy typu Thorax CH 24
2
Dren do ssaka
1
Końcówka do ssaka typu Yankauer
1
Wosk kostny
wg potrzeb
Sterylny opatrunek
1
Zestaw materiału gazowego
Liczba
Kompresy gazowe z nitką RTG 10 cm × 10 cm
wg potrzeb
Serwety gazowe z nitką RTG 45 cm × 45 cm
wg potrzeb
Tupfery gazowe z nitką RTG 15 cm × 15 cm
wg potrzeb
Płyny i leki
Ilość/Liczba op.
Aqua pro irrigatione worek 3 l
wg potrzeb
Tabela 2.3.Zestaw nici, szwów chirurgicznych i staplerów
Zestaw nici, szwów chirurgicznych i staplerów
Liczba
Monofilament niewchłanialny 1, igła ostra 36 mm
2
Szew pleciony wchłanialny 2-0, igła ostra 48 mm
1
Szew pleciony wchłanialny 0, igła okrągła 40 mm
4
Szew pleciony wchłanialny 1, igła okrągła 40 mm
4
Plecionka wchłanialna 1, podwiązki
1
Szew metalowy 6 lub 7
3
Taśma z tworzywa sztucznego Sternal ZIPFIX
4
Stapler skórny
1
Tabela 2.4.Aparatura i sprzęt medyczny
Aparatura i sprzęt medyczny
Liczba
Aparat do koagulacji monopolarnej i bipolarnej
1
Przełącznik nożny do koagulacji
1
Elektroda bierna (płytka)
1
Ssak próżniowy
1
Pasy mocujące do stołu
1
Pozycjonery (wałki, poduszki itp.)
wg potrzeb
- Etapy zabiegu
Przed zabiegiem pielęgniarka mocuje (przykleja) pacjentowi jednorazową elektrodę bierną na suchą, czystą skórę w okolicy uda.
- Umycie pola operacyjnego: od wysokości brody, poprzez klatkę piersiową, do wysokości kilku centymetrów nad pępkiem. Linie boczne mycia wyznaczają linie pachowe pośrodkowe. Myje się łącznie z dołami pachowymi.
- Obłożenie pacjenta.
Na tym etapie pielęgniarka operacyjna przygotowuje sternotom: sprawdza baterie, poprawne zamocowanie brzeszczotu do głowicy, kontroluje działanie i zabezpiecza przed przypadkowym uruchomieniem.
- Wyznaczenie linii cięcia.
Operator często wykorzystuje podwiązkę/nitkę, aby wyznaczyć prostą linię cięcia - naciągając i mocno odbijając na skórze znak nitką od wcięcia mostka ku jego dołowi, uzyskuje zaznaczoną prostą. Równa linia cięcia ma znaczenie kosmetyczne.
Rycina 2.1.Linia sternotomii.Źródło: rycinę wykonał prof. Marcin Zieliński, za zgodą.
- Nacięcie skóry (ostrze nr 23), tkanki podskórnej i mięśni (elektroda monopolarna).
- Uwidocznienie górnej powierzchni mostka i przecięcie go wzdłuż piłą.
Na czas przecięcia mostka piłą stosuje się całkowite zaprzestanie wentylacji pacjenta. Kilkusekundowe zaprzestanie wentylacji ma zapobiec ewentualnemu uszkodzeniu płuc przez sternotom.
Rycina 2.2.Przecinanie mostka/sternotomia.Źródło: rycinę wykonał prof. Marcin Zieliński, za zgodą.
- Hemostaza mostka (elektroda monopolarna, wosk kostny).
Kość po rozcięciu zaczyna krwawić. Istotne jest, aby uniknąć niepotrzebnej utraty krwi oraz mieć na uwadze późniejsze gojenie kości.
- Delikatne rozwarcie śródpiersia i klatki piersiowej.
- Założenie rozwieracza (Finochietto).
- Właściwa część operacji.
Sternotomia pozwala na wykonanie zaplanowanego etapu operacji - resekcja grasiczaków, wola zamostkowego, innych guzów śródpiersia, zaopatrzenie dużych naczyń krwionośnych, operacje na tchawicy.
- Kontrola stanu krwawienia, wykonanie hemostazy.
- Nacięcie skóry i założenie drenów - najczęściej zakłada się dreny do obu jam opłucnych (prawej i lewej).
- Przymocowanie drenów do skóry (monofilament niewchłanialny 1).
- Połączenie drenów z systemem ssącym.
- Kontrola zgodności narzędzi i materiału operacyjnego.
W ośrodku autorów narzędzia i materiał operacyjny liczy wspólnie pielęgniarka instrumentująca i pomagająca. Po upewnieniu się co do zgodności ilości informacja przekazywana jest operatorowi.
- Usunięcie pozycjonerów spod pacjenta, aby klatka piersiowa zamknęła się w sposób naturalny.
- Szycie mostka (taśmy z tworzywa sztucznego lub szwy metalowe).
W przypadku szycia drutem na końcu szwu pielęgniarka zawija pętelkę i zapina kleszczyki typu Mikulicz lub Kocher. Operator zakłada szew, a następnie odcina igłę, po drugiej stronie robi pętle i również zakłada kleszczyki typu Mikulicz. Łącznie zakłada się około 4-5 takich pojedynczych wiązań. Na każdym końcu przeciętego drutu mocuje się pod pętelką narzędzie. Po umocowaniu kleszczyków typu Mikulicz następuje skręcenie drutu i odcięcie końców na wysokości około 1-1,5 cm. Wystające, skręcone metalowe szwy zagłębia się imadłem w stronę mostka, a następnie dokładnie wklepuje młotkiem w kość.
Rycina 2.3.Zamykanie sternotomii.Źródło: rycinę wykonał prof. Marcin Zieliński, za zgodą.
- Warstwowe zamknięcie powłok szwami ciągłymi: mięśnie (szew pleciony wchłanialny 1), tkanka podskórna (szew pleciony wchłanialny 0), skóra (szew pleciony wchłanialny 2-0 lub stapler skórny).
- Założenie sterylnych opatrunków.
- Zabezpieczenie pobranych wycinków do badania.
- Dodatkowe informacje
- Sternotom po użyciu musi być odłożony w miejsce, w którym nie będzie przeszkadzał i nie będzie stanowił zagrożenia dla członków zespołu operacyjnego.
- W przeciwieństwie do zabiegów małoinwazyjnych, gdzie każdy etap zabiegu można śledzić na monitorze i dostosowywać dobór podawanych narzędzi do etapu, w przypadku otwarcia klasycznego obserwacja pola operacyjnego jest dla instrumentariuszki często utrudniona.
2.1.2. Torakolaparotomia
Elżbieta Wyrostek, Justyna Kusper-Tokarczyk
- Wstęp
Torakolaparotomia jest dostępem operacyjnym klasycznym, piersiowo-brzusznym stosowanym najczęściej przy operacjach dystalnego odcinka przełyku i wpustu żołądka.
Wskazania:
- operacje przełyku;
- operacje wpustu żołądka;
- urazy przepony.
- Ułożenie pacjenta
Na boku przeciwległym do operowanej strony, z lekkim odchyleniem do tyłu. Ramię górne (operowanej strony) odwiedzione i zgięte w stawie łokciowym, ułożone na specjalnym wsporniku lub podwieszone, tak aby nie uciskało splotu ramiennego. Ramię dolne (leżące) wysunięte nieco do przodu, zabezpieczone przed uciskiem. Pod tułów podłożony wałek w celu wyeksponowania miejsca cięcia i rozwarcia przestrzeni międzyżebrowych. Jedna noga wyprostowana w stawie kolanowym (po stronie operowanej), druga zgięta w stawach kolanowym i biodrowym, między kolana i pod stopami włożona poduszka, aby zapobiec powstawaniu odleżyn oraz porażeniu nerwu. Głowa i szyja w neutralnym położeniu. Całe ciało stabilizuje się pasami i podpórkami po bokach, aby zapobiec przemieszczeniu się pacjenta.
Rycina 2.4.Miejsce cięcia. Źródło: rycinę wykonał prof. Marcin Zieliński, za zgodą.
