? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2025
Wszystkie prawa zastrzeżone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.
Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.
Recenzent: dr hab. n. med. Krzysztof Wronecki
Wydawca: Anna Plewa
Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak
Redaktor merytoryczny: Magdalena Mendys
Producent: Marta Kubica
Projekt okładki i stron tytułowych: Marta Krzywicka
Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek
eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2025 r. (Wydanie I)
Warszawa 2025
PZWL Wydawnictwo Lekarskie
ISBN: 978-83-01-24207-7
DOI: https://doi.org/10.53271/2024.157
Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.
ul. G. Daimlera 2
02-460 Warszawa
pwn.pl
nursing.com.pl
Księgarnia wysyłkowa:
tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88
e-mail: wysylkowa@pzwl.pl
Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl
Autorzy
Lek. Krystyna Agopsowicz
Specjalistka okulistyki, Gabinet Okulistyczny we Wrocławiu
Lek. Karolina Anuszkiewicz
Klinika Chirurgii Plastycznej, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku
Mgr piel. Agata Borkowska
Specjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Blok Operacyjny, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku
Lek. Dominika Borselle
Specjalistka chirurgii dziecięcej, Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich; Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu
Mgr piel. Jadwiga Burza
Specjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Klinika Ortopedii i Traumatologii, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpital Dzieciątka Jezus w Warszawie
Lek. Weronika Chacińska
Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów, Instytut "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Mgr piel. Barbara Dąbrowska
Specjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dzieci i Młodzieży z Pododdziałem Pooperacyjnym i Leczenia Bólu, Blok Operacyjny, Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny im. Ludwika Zamenhofa w Białymstoku; Centrum Medyczne "B. Larsen"
w Białymstoku
Lek. Karina Felberg
Specjalistka chirurgii i urologii dziecięcej, Klinika Urologii Dziecięcej, Instytut "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Mgr piel. Aleksandra Fijak
Specjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Blok Operacyjny, Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka im. św. Jana Pawła II, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 6 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Mgr piel. Nikol Gawenda
Specjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Blok Operacyjny, Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka im. św. Jana Pawła II, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 6 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Dr n. med. Sylwester Gerus
Specjalista chirurgii dziecięcej, Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich; Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu
Dr n. med. i n. o zdr. Paweł Grabala
Specjalista ortopedii i traumatologii narządu ruchu, Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej, Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny im. Ludwika Zamenhofa w Białymstoku
Lic. piel. Renata Gruza
Specjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Blok Operacyjny, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu
Mgr piel. Jolanta Jagoda
Specjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Blok Operacyjny, Instytut "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Mgr piel. Iga Januszewicz
Specjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dzieci i Młodzieży z Podzespołem Pooperacyjnym i Leczenia Bólu, Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny im. Ludwika Zamenhofa w Białymstoku
Mgr piel. Ewa Jastrzębska
Specjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, specjalistka w dziedzinie anestezjologii i intensywnej opieki, Blok Operacyjny, Instytut "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Piotr Kaliciński
Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów, Instytut "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Lek. Jacek Kobak
Specjalista otorynolaryngologii, Katedra Otolaryngologii, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, Centrum Medycyny Inwazyjnej w Gdańsku
Dr hab. n. med. Marta Komarowska
Specjalistka chirurgii dziecięcej i onkologicznej, Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej, Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny im. Ludwika Zamenhofa w Białymstoku
Lek. Kinga Kowalczyk
Specjalistka chirurgii i urologii dziecięcej, Klinika Urologii Dziecięcej, Instytut "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Dr n. med. Dominika Krakowczyk
Specjalistka chirurgii dziecięcej, Katedra Chirurgii Dziecięcej, Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej, Śląski Uniwersytet Medyczny; Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka im. Św. Jana Pawła II w Katowicach
Prof. dr hab. n. med. Łukasz Krakowczyk
Specjalista chirurgii onkologicznej i ogólnej, Oddział Chirurgii Onkologicznej, Narodowy Instytut Onkologiczny w Katowicach
Mgr piel. Ewa Krysiuk
Specjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dzieci i Młodzieży z Pododdziałem Pooperacyjnym i Leczenia Bólu, Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny im. Ludwika Zamenhofa w Białymstoku
Dr hab. n. med. Grzegorz Kudela
Specjalista chirurgii i urologii dziecięcej, Katedra Chirurgii Dziecięcej, Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej, Śląski Uniwersytet Medyczny; Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka im. Św. Jana Pawła II w Katowicach
Lek. Adrianna Łabuz
Oddział Otolaryngologii, Audiologii i Foniatrii, Instytut "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Mgr piel. Marek Łukawski
Specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego, pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, Blok Operacyjny, Szpital Dziecięcy im. prof. dr. med. Jana Bogdanowicza w Warszawie
Mgr piel. Aldona Michalak
Specjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Blok Operacyjny, Szpital Specjalistyczny im. Św. Rodziny w Warszawie; Klinika Promedion w Warszawie
Studentka Jagoda Mikołajczyk
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
Mgr piel. Dorota Milewska
Specjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dzieci i Młodzieży z Pododdziałem Pooperacyjnym i Leczenia Bólu, Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny im. Ludwika Zamenhofa w Białymstoku
Mgr piel. Kinga Mital
Specjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Blok Operacyjny, Instytut "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Lek. Wojciech Nowak
Specjalista neurochirurgii, Klinika Neurochirurgii, Instytut "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Mgr piel. Klaudia Olszewska
Specjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Propedeutyki Chirurgii, Katedra Chirurgii Ogólnej, Kolorektalnej i Urazów Wielonarządowych, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Blok Operacyjny, Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka im. św. Jana Pawła II, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 6 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Dr n. med. Jakub Opyrchał
Oddział Chirurgii Onkologicznej, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Gliwicach
Mgr piel. Weronika Papierz
Specjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dzieci i Młodzieży z Pododdziałem Pooperacyjnym i Leczenia Bólu, Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny im. Ludwika Zamenhofa w Białymstoku
Dr hab. inż. Maciej Paszkowski, profesor Politechniki Wrocławskiej
Specjalista inżynierii biomedycznej, Katedra Podstaw Konstrukcji Maszyn i Układów Mechatronicznych, Politechnika Wrocławska
Prof. dr hab. n. med. Dariusz Patkowski
Specjalista chirurgii i urologii dziecięcej, Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich; Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu
Mgr piel. Patrycja Pawłowska-Bania
Dolnośląskie Centrum Chorób Serca im. prof. Zbigniewa Religi MEDINET Sp. z o.o. we Wrocławiu
Mgr piel. Beata Pruszko
Specjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Dziecięcy Szpital Kliniczny im. Józefa Polikarpa Brudzińskiego w Warszawie
Lek. Katarzyna Rasiewicz
Specjalistka chirurgii i urologii dziecięcej, Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich; Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu
Lek. Marcin Rasiewicz
Specjalista chirurgii dziecięcej, Klinika Neurochirurgii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu
Mgr piel. Katarzyna Rudak
Specjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Klinika Wielospecjalistyczna i Szpital Jednodniowy Hauzer Clinic Sp. z o.o. sp.k.
Mgr piel. Paweł Rzeźnik
Specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, ratownik medyczny, Klinika Anestezjologii i Oddział Intensywnej Terapii, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
Dr n. med. Brygida Sedlak
Specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego, onkologicznego, chirurgicznego i epidemiologicznego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Propedeutyki Chirurgii, Katedra Chirurgii Ogólnej, Kolorektalnej i Urazów Wielonarządowych, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr hab. n. med. i n. o zdr. Regina Sierżantowicz
Konsultant krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego i operacyjnego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Mgr piel. Paulina Soja
Specjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, Blok Operacyjny, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu
Dr n. o zdr. Bianka Sztukowska
Specjalistka pielęgniarstwa operacyjnego, epidemiologicznego, pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dzieci i Młodzieży z Pododdziałem Pooperacyjnym i Leczenia Bólu, Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny im. Ludwika Zamenhofa w Białymstoku
Mgr piel. Izabela Szwed
Specjalistka pielęgniarstwa operacyjnego i położniczego, Dolnośląskie Centrum Chorób Serca im. prof. Zbigniewa Religi MEDINET Sp. z o.o. we Wrocławiu Nowej Soli
Lek. Dagmara Szymkowicz-Kudełko
Specjalistka neurochirurgii, Klinika Neurochirurgii, Instytut "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Lek. Anna Tomkowiak
Specjalistka kardiochirurgii, Dolnośląskie Centrum Chorób Serca im. prof. Zbigniewa Religi MEDINET Sp. z o.o. we Wrocławiu Nowej Soli
Lek. Joanna Wichrowska
Specjalistka anestezjologii i intensywnej terapii, Klinika Anestezjologii i Oddział Intensywnej Terapii, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
Dr n. med. Marek Wolski
Specjalista chirurgii dziecięcej, Klinika Chirurgii Dziecięcej, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Lek. Joanna Zawistowska
Klinika Okulistyki Dziecięcej z Ośrodkiem Leczenia Zeza, Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny im. Ludwika Zamenhofa w Białymstoku
Dr n. med. Sławomir Żarek
Specjalista ortopedii i traumatologii, Klinika Ortopedii i Traumatologii, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpital Dzieciątka Jezus w Warszawie
Przedmowa
Chirurgia dziecięca jest wyjątkową dziedziną medycyny ze względu na szeroki zakres działania, często z pogranicza innych dyscyplin zabiegowych. Jej szczególną specyfiką są wady rozwojowe układowe bądź obejmujące poszczególne narządy. W związku z bezpośrednim zagrożeniem życia wady te wymagają natychmiastowej operacji już w pierwszych godzinach życia.
Ze względu na charakterystykę, a jednocześnie intensywność rozwoju fizjologicznego oraz anatomicznego dzieci wyodrębnienie chirurgii dziecięcej jako oddzielnej specjalizacji jest niezbędne do zapewnienia najwyższej jakości opieki specjalistycznej.
Dzieci nie są ("po prostu") małymi dorosłymi, mają indywidualne potrzeby, ich organizm stale się rozwija i rośnie, co znajduje odzwierciedlenie np. w odmiennej budowie układów narządowych, charakterystyce urazów czy dystrybucji płynów fizjologicznych (w tym odrębnych normach parametrów życiowych). Im dziecko jest młodsze, tym znaczniejsze są różnice w budowie i fizjologii jego organizmu w porównaniu z osobą dorosłą.
W odróżnieniu od osoby dorosłej mały człowiek nie opowie o swoich dolegliwościach, nie wskaże drogi ułatwiającej diagnozę poprzez m.in. zebranie szczegółowego wywiadu czy określenie charakterystyki bólu.
Hospitalizacja, niezależnie od jakości opieki medycznej, jest dla dziecka jednym z najbardziej obciążających i stresujących doświadczeń. Niekorzystny wpływ pobytu szpitalnego staje się tym większy, im dziecko jest mniej dojrzałe psychoemocjonalnie do radzenia sobie w sytuacjach trudnych oraz im bardziej wydłuża się czas trwania hospitalizacji.
Ogromny postęp w medycynie, jaki dokonał się w ciągu ostatnich lat, poszerza zakres chirurgii dziecięcej o chirurgię prenatalną, nowoczesne techniki małoinwazyjne oraz chirurgię rekonstrukcyjną.
Książka, którą Państwu przekazujemy jest nie tylko pozycją dydaktyczną, lecz także ma zachęcić Czytelnika do bliższego zainteresowania się tą niezwykle fascynującą i dynamicznie rozwijającą się dziedziną kliniczną.
Podręcznik jest przeznaczony dla pielęgniarek pracujących lub planujących podjąć pracę na pediatrycznym bloku operacyjnym.
Wysokospecjalistyczna wiedza i umiejętności, jak również określone cechy charakteru umożliwiające dobry kontakt zarówno z dzieckiem, jak i jego opiekunami to tylko część cech, którymi powinien się odznaczać zespół operacyjny bloku dziecięcego.
Cierpliwość, łagodność, podzielność uwagi, umiejętność wnikliwej obserwacji, szybkość podejmowania decyzji, znajomość psychiki dzieci w różnym wieku oraz sposobu ich rozumowania stają się niemalże wymogiem podczas sprawowania wysokospecjalistycznej opieki nad dzieckiem w okresie okołooperacyjnym.
Mamy nadzieję, że publikacja ze względu na elementy dydaktyczne będzie również interesującą pozycją dla studentów kierunków medycznych, a także chirurgów rozpoczynających szkolenie specjalizacyjne.
Autorami poszczególnych rozdziałów są specjaliści z największym doświadczeniem w zakresie operacji z dziedziny chirurgii dziecięcej w Polsce, a zarazem entuzjaści, którzy z pasją dzielą się swoją wiedzą i pragną przybliżyć tę dziedzinę w sposób jasny i zwięzły. Książka nie traktuje o obligatoryjnych wytycznych, a jedynie ma funkcjonować jako pomocny drogowskaz, który będzie stanowił - taką żywimy nadzieję - pomoc w codziennej pracy pielęgniarki operacyjnej. Opisano w niej przebieg najczęściej wykonywanych operacji i szeroko stosowane techniki operacyjne z punktu widzenia pielęgniarki operacyjnej i chirurga.
W pierwszej części publikacji zwięźle przedstawiono zagadnienia dotyczące przygotowania pacjenta do zabiegu na oddziale i bloku operacyjnym oraz przygotowania sprzętu, znieczulenia, ułożenia pacjenta na stole operacyjnym, jak również opieki okołooperacyjnej.
Dalsza część książki przedstawia techniki operacyjne opisane wspólnie przez pielęgniarkę operacyjną i lekarza. Dzięki temu zawarte informacje zostały przedstawione w sposób zrozumiały i przystępny dla Czytelnika. Dopełnieniem kompleksowej treści są ryciny poglądowe oraz zdjęcia, które dokumentują własne doświadczenie autorów.
Jesteśmy świadomi, że do poszczególnych operacji można użyć innego rodzaju narzędzi, materiałów, sprzętu i aparatury oraz zastosować inne techniki chirurgiczne, dlatego wybór instrumentarium oraz metod operacyjnych pozostaje do decyzji każdego zespołu zabiegowego, zgodnie z doświadczeniem oraz możliwościami danego ośrodka.
Zdajemy sobie też sprawę z tego, że tylko osoba obeznana z teoretycznym przebiegiem operacji będzie potrafiła przygotować odpowiednie narzędzia, sprzęt i aparaturę medyczną do zabiegu, a dobra znajomość zasad wykonywanej procedury przyczyni się do zwiększenia komfortu pracy i zmniejszenia poziomu stresu.
Chcielibyśmy podziękować wszystkim Autorom - osobom z pasją i jasnym umysłem, którzy przyczynili się do powstania tej publikacji i podzielili doświadczeniem własnej pracy.
Mamy nadzieję, że przyjęty przez nas sposób prezentowania treści ułatwi Państwu porządkowanie wiedzy.
Zarówno my, redaktorzy naukowi, jak i autorzy będziemy odczuwali ogromną satysfakcję, jeśli książka, którą właśnie biorą Państwo do ręki, spełni Wasze oczekiwania.
Aldona Michalak
Izabela Szwed
Łukasz Krakowczyk
Jakub Opyrchał
1Przygotowanie dziecka do zabiegu operacyjnego na oddzialeBarbara Dąbrowska
Przygotowanie dziecka do zabiegu operacyjnego na oddziale obejmuje zarówno strefę psychiczną, jak i fizyczną. Niezmiernie ważny jest w tym okresie udział i wsparcie rodziców/opiekunów. Ich obecność pomaga w zaspokojeniu podstawowej potrzeby psychofizycznej dziecka, czyli potrzeby bezpieczeństwa. W trakcie pobytu dziecka w szpitalu opiekun ma prawo do przebywania z nim i uczestniczenia w podejmowaniu decyzji o leczeniu, w tym prawo do odmowy zgody na leczenie czy zabieg operacyjny. Opiekun ma również prawo do obecności przy dziecku w trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych.
Choroba i hospitalizacja powodują u dziecka stan obciążenia psychicznego objawiający się lękiem, bólem i ograniczeniem aktywności. W przypadku małych dzieci specyficznym źródłem lęku jest rozłąka z matką - lęk separacyjny. Duże obciążenie psychiczne stanowi również ból, ponieważ pobyt na oddziale chirurgicznym wiąże się często z koniecznością wykonywania bolesnych zabiegów.
Na oddziałach chirurgii dziecięcej stosuje się holistyczne, indywidualne podejście do dziecka i jego opiekunów. Przygotowanie dziecka do zabiegu dostosowane jest do wieku rozwojowego i rodzaju planowanej procedury medycznej. Tworzone są standardy opieki nad dzieckiem w okresie niemowlęcym, w wieku przedszkolnym, w wieku szkolnym, z daną jednostką chorobową.
Dzieci i ich rodzice muszą być traktowani z szacunkiem. Powinni otrzymać informacje i wsparcie, aby mogli zrozumieć chorobę czy uraz i poradzić sobie z nimi, a także z procesem leczenia. Respektowanie potrzeb i uczuć oraz profesjonalne podejście do dzieci i rodziców owocuje obniżeniem lęku okołooperacyjnego oraz satysfakcją rodziny z prowadzonego leczenia i pielęgnowania.
Tak jak u ludzi dorosłych również u dzieci wykorzystuje się do wybranych procedur medycznych protokół nowoczesnej opieki okołooperacyjnej ERAS (Enhanced Recovery After Surgery).
Lekarz prowadzący informuje rodziców/opiekunów o rodzaju zabiegu i uzyskuje zgodę na operację. W przypadku pacjenta małoletniego, który ukończył 16. rok życia, wymagana jest zgoda podwójna - przedstawiciela ustawowego oraz małoletniego pacjenta.
W zależności od placówki medycznej rozmowa z anestezjologiem odbywa się kilka dni wcześniej lub w dniu zabiegu. Anestezjolog podczas kwalifikacji do znieczulenia zbiera dokładny wywiad dotyczący stanu zdrowia dziecka, alergii oraz przebytych zabiegów i szczegółowo opowiada o samym znieczuleniu.
Niezwykle przydatne są procedury postępowania pielęgniarskiego w przygotowaniu dziecka do zabiegu operacyjnego. Przyjmując pacjenta do planowego zabiegu, pielęgniarka zapoznaje dziecko oraz rodziców z topografią kliniki i regulaminem. Udziela również informacji z zakresu wszystkich działań związanych z przygotowaniem do zabiegu operacyjnego.
Pielęgniarki prowadzą indywidualny proces pielęgnowania dotyczący każdego operowanego pacjenta i stawiają diagnozę pielęgniarską. Informują rodziców/opiekunów o pozostawaniu dziecka na czczo w dniu zabiegu i zachęcają do współpracy w opiece nad nim zarówno przed zabiegiem, jak i po jego przeprowadzeniu.
Dzieci często najbardziej boją się igieł i ukłucia. Jeśli konieczne jest założenie kaniuli do żyły obwodowej dziecka na oddziale, o ile dysponuje się odpowiednią ilością czasu, skórę w miejscu planowanego nakłucia można znieczulić np. kremem zawierającym lidokainę. Czasami od dziecka pobierany jest również materiał do badań laboratoryjnych zgodnie z kartą zleceń lekarskich.
Dziecko podczas pobytu na oddziale i przy wykonywaniu bolesnych zabiegów może mieć przy sobie ulubioną zabawkę.
Przed zabiegiem operacyjnym należy wyjąć dziecku soczewki kontaktowe, aparaty ortodontyczne, zdjąć pierścionki i biżuterię, nie smarować twarzy dziecka kremem, a w przypadku starszych pacjentów dopilnować, by zmyli lakier do paznokci i makijaż.
Przed operacją dziecko powinno zostać umyte preparatem antybakteryjnym, a następnie przebrane w bieliznę szpitalną. W uzasadnionych przypadkach na zlecenie lekarza pielęgniarka usuwa dziecku owłosienie z miejsca operowanego, strzygarką z jednorazowymi wymiennymi ostrzami.
W części placówek medycznych rodzic może wejść z dzieckiem na salę operacyjną i być obecny do momentu jego zaśnięcia. Tam, gdzie jest to niemożliwe, mały pacjent najczęściej otrzymuje tzw. premedykację, w postaci syropu lub czopka, aby moment rozstania z rodzicem był jak najmniej traumatyczny. W związku z tym należy poinformować rodziców/opiekunów o ewentualnych działaniach ubocznych tych leków. Pielęgniarka obserwuje stan dziecka po premedykacji i nadzoruje, by pozostało w łóżku, w pozycji leżącej.
Przed przekazaniem na blok operacyjny należy sprawdzić, czy pacjent oddał mocz lub czy ma wymieniony pampers. Następnie dziecko ma sprawdzany identyfikator na przegubie ręki lub na kończynie dolnej pod kątem zgodności z danymi w historii choroby. Jeśli procedury epidemiologiczne na to pozwalają, dziecko może zabrać ze sobą na blok operacyjny ulubioną zabawkę i trzymać ją do momentu zaśnięcia. Transport dziecka na blok operacyjny odbywa się na łóżku lub w inkubatorze, w asyście pielęgniarki i rodziców/opiekunów prawnych. Przed zabiegiem pacjent zostaje przekazany pod opiekę pielęgniarce anestezjologicznej i lekarzowi anestezjologowi.
2Specyfika bloku operacyjnego chirurgii dzieciBarbara Dąbrowska, Patrycja Pawłowska-Bania
2.1. Wprowadzenie
Barbara Dąbrowska
Chirurgia dziecięca jest jedną z dziedzin medycyny charakteryzującą się szerokim zakresem działania, nierzadko z pogranicza wielu innych dyscyplin zabiegowych, zatem wymagającą multidyscyplinarnego podejścia do pacjenta. Jej wyjątkową specyfiką są wady rozwojowe różnych układów narządowych. Wady te, często ze względu na wynikające z nich zagrożenie życia, już w pierwszych godzinach po urodzeniu wymagają rozległych operacji, obecnie przeprowadzanych często z użyciem nowoczesnych technik mało- inwazyjnych.
Bloki operacyjne chirurgii dziecięcej znajdują się w szpitalach pediatrycznych uniwersyteckich, specjalistycznych i wojewódzkich. W większości są to bloki operacyjne wieloprofilowe. Pielęgniarki operacyjne współpracują z multidyscyplinarnym zespołem składającym się z anestezjologów, chirurgów wszystkich specjalności, pielęgniarek anestezjologicznych i osób wspomagających pracę bloku operacyjnego.
Wykonywane na bloku operacyjnym zabiegi dotyczą takich specjalności, jak chirurgia ogólna, chirurgia plastyczna, urologia, neurochirurgia, ortopedia, otolaryngologia, okulistyka, kardiochirurgia. W instytutach zakres operacji poszerzony jest o procedury wysokospecjalistyczne.
Dziecka nie można traktować jedynie jako "pomniejszonego" obrazu dorosłego człowieka. Różnice anatomiczne, fizjologiczne, biochemiczne i psychologiczne między nimi są tym bardziej znaczące i złożone, im mniejsze jest dziecko. W przypadku dzieci istnieje wyraźnie wyższe ryzyko znieczulenia i powstania infekcji w porównaniu z osobami dorosłymi.
2.2. Przygotowanie sali operacyjnej i sprzętu do zabiegu operacyjnego
Barbara Dąbrowska
W przygotowaniu sali operacyjnej do zabiegu uczestniczą co najmniej dwie pielęgniarki operacyjne i pielęgniarka anestezjologiczna. Do zadań pielęgniarki anestezjologicznej należy sprawdzenie i przygotowanie aparatury do znieczulenia, niezbędnych leków, płynów, laryngoskopu, rurek intubacyjnych itp. Przygotowuje ona również stół operacyjny z materacem grzewczym i matą żelową. Małe dzieci mają relatywnie dużą powierzchnię ciała w stosunku do masy, dlatego łatwo oddają ciepło do otoczenia i dość szybko dochodzi u nich do wychłodzenia organizmu. Z tego względu należy podnieść temperaturę na sali operacyjnej do 28-30°C, zmniejszyć nawiew bezpośrednio na stół operacyjny lub zastosować nowoczesny jednorazowy materac grzewczy (ryc. 2.1), szczególnie w przypadku noworodków.
Rycina 2.1.
Ułożony jednorazowy materac grzewczy na stole operacyjnym.
W salach operacyjnych, zwłaszcza podczas zabiegów z zakresu dziecięcej kardiochirurgii, temperatura powietrza jest kluczowa dla komfortu i bezpieczeństwa pacjenta oraz sprawnego przebiegu operacji. Dokładne ustawienia temperatury mogą być dostosowywane do specyficznych potrzeb pacjenta i rodzaju procedury. Dla noworodków urodzonych o czasie temperatura podczas znieczulenia może być podwyższona do około 33°C, a dla wcześniaków - do 36°C. W przypadku operacji korekcji wad serca z użyciem krążenia pozaustrojowego temperatura może być obniżona.
Przed zabiegiem pielęgniarki operacyjna instrumentująca i pomagająca sprawdzają oraz przygotowują aparaturę niezbędną do jego wykonania. Odpowiadają za organizację pakietów jednorazowych obłożeń, fartuchów operacyjnych, materiałów opatrunkowych, materiałów szewnych, sprzętu do elektrokoagulacji i ewentualnych narzędzi dodatkowych. Przygotowują podgrzewacz płynów, w którym będą grzane butelki z roztworem 0,9% NaCl (80°C), używane podczas operacji.
W obrębie bloków operacyjnych chirurgii dziecięcej tworzy się zróżnicowane zestawy narzędzi do danej procedury chirurgicznej, biorąc pod uwagę wiek rozwojowy dziecka - przykładowo zestawy dla noworodka, małego dziecka, dużego dziecka. Narzędzia kompletowane do tych zestawów oraz narzędzia dodatkowe różnią się m.in. wymiarami. Elektrody do koagulacji powinny być wyposażone w delikatną nasadkę monopolarną lub bipolarną. U dzieci najczęściej stosowany jest materiał szewny w rozmiarze od 0 do 5-0 i materiał opatrunkowy dostosowany do wielkości pacjenta.
2.3. Przygotowanie pacjenta pediatrycznego do zabiegu na bloku operacyjnym
Patrycja Pawłowska-Bania
Przygotowanie pacjenta pediatrycznego do zabiegu chirurgicznego to proces kompleksowy, który wymaga uwzględnienia zarówno aspektów medycznych, jak i psychospołecznych. Komunikacja otwarta, wsparcie emocjonalne oraz odpowiednie przygotowanie do samego procesu znieczulenia są kluczowe dla zapewnienia jak największego komfortu i bezpieczeństwa.
Identyfikacja pacjenta
W celu zminimalizowania ryzyka błędów podczas identyfikacji pacjenta do operacji, konieczne jest przestrzeganie ścisłych standardów postępowania oraz skrupulatne przeprowadzenie wszystkich niezbędnych kroków diagnostycznych i przygotowawczych. Komunikacja między członkami zespołu medycznego a pacjentem pediatrycznym i jego opiekunami odgrywa kluczową rolę w zapewnieniu bezpieczeństwa i skuteczności operacji.
Pierwszym krokiem jest zapytanie rodziców o imię i nazwisko dziecka, a następnie sprawdzenie poprawności danych na opasce identyfikacyjnej. Niezwykle istotne jest sprawdzenie, czy dokumentacja medyczna jest kompletna i zawiera zgodność grupy krwi, wypełnioną ankietę anestezjologiczną oraz świadomą, pisemną zgodę rodziców/opiekunów na znieczulenie, zabieg operacyjny i przetaczanie krwi, a w przypadku dzieci powyżej 16. roku życia - również zgodę samego pacjenta.
Należy zweryfikować rodzaj i technikę operacji oraz strony ciała, na których ma być przeprowadzona. W przypadku pacjentów pediatrycznych, szczególnie tych młodszych, istotne jest komunikowanie się z nimi poprzez dostosowanie języka do ich możliwości oraz omawianie wszystkich elementów procedury krok po kroku w sposób zrozumiały.
W kontekście operacji chirurgicznej każda identyfikacja pacjenta opiera się na prowadzeniu Okołooperacyjnej Karty Kontrolnej (OKK), która jest niezwykle ważnym narzędziem zapewniającym bezpieczeństwo pacjenta. OKK jest stosowana w trzech kluczowych momentach: przed znieczuleniem pacjenta, przed rozpoczęciem operacji oraz przed opuszczeniem sali operacyjnej.
OKK ma na celu zminimalizowanie ryzyka błędów i zapewnienie spójności w działaniu personelu medycznego na każdym etapie procesu operacyjnego. Jest to standardowa procedura stosowana w większości placówek medycznych, w celu podniesienia bezpieczeństwa i jakości opieki nad pacjentem w trakcie operacji.
Po potwierdzeniu tożsamości pacjenta pielęgniarka nakłada na głowę dziecka czepek i okrywa je jednorazową narzutą, zapewniającą komfort termiczny podczas transportu na salę operacyjną.
Przed przystąpieniem do zabiegu należy jasno i precyzyjnie oznaczyć obszar ciała, który będzie poddany procedurze. Jest to istotne, aby uniknąć pomyłek podczas jej przeprowadzania. Oznaczenia pola operowanego dokonuje lekarz lub na jego zlecenie asysta.
U małych dzieci golenie głowy np. do drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego odbywa się ze względów psychologicznych w sali operacyjnej dopiero po zaintubowaniu dziecka, gdy jest ono znieczulone i śpi.
Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym
Ułożenie pacjenta pediatrycznego do zabiegu chirurgicznego jest kluczowe dla zapewnienia odpowiedniego dostępu do obszaru operacyjnego oraz zminimalizowania ryzyka powikłań związanych z pozycją ciała.
Stół operacyjny powinien być wyposażony w specjalne poduszki, pasy czy podpórki, które zapewniają stabilizację i wygodę dziecku podczas zabiegu.
Ułożenie pacjenta jest indywidualnie dostosowane do jego wieku i wielkości, rodzaju operacji oraz ewentualnych dodatkowych czynników klinicznych.
Podczas całego zabiegu personel medyczny monitoruje pozycję ciała dziecka, aby zapobiec ewentualnym uciskom na kręgosłup, nerwy i naczynia krwionośne.
Ułożenie pacjenta pediatrycznego do zabiegu chirurgicznego wymaga precyzji, uwzględnienia indywidualnych potrzeb oraz zachowania bezpieczeństwa. Personel medyczny odpowiedzialny za przygotowanie i ułożenie pacjenta musi być odpowiednio przeszkolony i świadomy konieczności indywidualizacji procedur w zależności od potrzeb pacjenta.
Dezynfekcja pola operacyjnego
Mycie pola operacyjnego w chirurgii jest niezwykle istotnym krokiem mającym na celu ograniczenie ryzyka powstania infekcji.
Do dezynfekcji należy zapewnić preparat o szerokim spektrum działania i długotrwałym działaniu biobójczym, który działa natychmiast i ma krótki czas schnięcia. Składniki preparatu do dezynfekcji nie powinny ulegać inaktywacji w obecności substancji organicznych (krew, wydzieliny z rany, płyny ustrojowe) oraz charakteryzować się brakiem działania drażniącego skórę.
Dezynfekcję pola operacyjnego należy przeprowadzać ruchami okrężnymi, zaczynając od miejsca, gdzie planowane jest cięcie, a następnie przemieszczając się ku obwodowi. Taka kolejność pozwala uniknąć ponownego zanieczyszczenia miejsca cięcia skóry. Obszar poddany dezynfekcji musi być wystarczająco rozległy, aby w razie potrzeby można było odpowiednio powiększyć ranę operacyjną. Należy ściśle przestrzegać czasu dezynfekcji, który wynosi 3-5 minut. Ważne jest, aby nie wycierać dezynfekowanej powierzchni do sucha.
Należy zwracać uwagę na to, by preparat nie ściekał i nie gromadził się pod dzieckiem, drażniąc skórę.
Obłożenie pola operacyjnego
Obecnie stosowane obłożenia i serwety operacyjne są jednorazowymi, barierowymi wyrobami medycznymi, które powinny spełniać wymagania określone w normie PN-EN 13795. Powinny również charakteryzować się wysoką wytrzymałością na rozciąganie, zdolnością do absorpcji, brakiem pylenia oraz dobrą przyczepnością. Istotną cechą jest zapewnienie skutecznej bariery dla drobnoustrojów, ograniczenie ich migracji do obszaru operacyjnego i zminimalizowanie ryzyka infekcji skóry.
Zestawy i serwety do obłożenia pola operacyjnego powinny być dobrane do rodzaju zabiegu i mieć odpowiednie udogodnienia dostosowane do poszczególnych operacji. Użycie gotowych zestawów jałowych obłożeń może zaoszczędzić czas i zwiększyć efektywność pracy. Zalety gotowych zestawów to m.in.:
- przyspieszenie przygotowania stołu operacyjnego;
- zmniejszenie ryzyka kontaminacji i błędów w aseptyce;
- ułatwienie i przyspieszenie pracy personelu medycznego;
- szybki dostęp do wszystkich standardowo potrzebnych narzędzi dedykowanych do danej procedury, co jest szczególnie ważne w sytuacjach nagłych.
Podsumowując, choć gotowe zestawy mogą być droższe, oszczędność czasu, jak również zwiększenie bezpieczeństwa mogą przynieść korzyści przewyższające różnicę w kosztach.
Opakowanie zewnętrzne takiego zestawu powinno być foliowe, łatwe do rozpakowania z uwzględnieniem zasad aseptyki, a także zaopatrzone w czytelną etykietę z datą przydatności, opisem składu i naklejkami samoprzylepnymi identyfikującymi produkt (niezbędnymi do uzupełnienia dokumentacji zabiegu). Przed otwarciem obłożeń operacyjnych należy zawsze dokładnie sprawdzić, czy opakowanie foliowe nie ma otarć, dziur ani innych uszkodzeń, które mogłyby naruszyć jego jałowość.
Rodzaje dostępów chirurgicznych
Wybór odpowiedniego rodzaju cięcia i dostępu do pola operacyjnego w chirurgii dziecięcej zależy od wielu czynników, takich jak rodzaj operacji, lokalizacja choroby, wiek pacjenta oraz preferencje chirurga. Wszystkie te czynniki są brane pod uwagę przez zespół chirurgiczny podczas planowania operacji.
Rodzaje cięć i dostępów chirurgicznych:
- cięcie poprzeczne - rodzaj cięcia wykonanego prostopadle do osi długiej ciała dziecka, często stosowany w operacjach jamy brzusznej, takich jak appendektomia czy operacje w obrębie miednicy;
- cięcie podłużne - wykonywane wzdłuż osi długiej ciała dziecka; może być stosowane w operacjach wymagających większego dostępu do narządów wewnętrznych;
- cięcie skośne - wykonywane pod kątem do osi długiej ciała dziecka; może być stosowane w przypadku, gdy konieczny jest dostęp do określonego obszaru anatomicznego, który nie jest dostępny z innego rodzaju cięcia;
- cięcie pępkowe - wykonywane w okolicy pępka, często stosowane w operacji przepukliny pępowinowej;
- cięcie pośrednie - wykonywane wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych; może być stosowane w operacjach klatki piersiowej;
- dostęp laparoskopowy - w przypadku operacji małoinwazyjnych wykonuje się niewielkie cięcie i kilka małych otworów, przez które wprowadza się laparoskop (urządzenie do oglądania wnętrza jamy brzusznej) i narzędzia chirurgiczne do operacji;
- dostęp torakoskopowy - podobnie jak w przypadku dostępu laparoskopowego, wykorzystuje małe cięcie lub otwory do wprowadzenia torakoskopu i narzędzi do operacji w obrębie klatki piersiowej.
2.4. Opieka nad dzieckiem w trakcie zabiegu operacyjnego i po jego zakończeniu
Barbara Dąbrowska
W trakcie zabiegu operacyjnego opiekę nad dzieckiem sprawuje cały zespół operacyjny. Lekarz anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna monitorują stan sedacji pacjenta oraz wdrażają postępowanie zapobiegające hipotermii, a tym samym obniżające ryzyko zachorowalności oraz śmiertelności okołooperacyjnej, zwłaszcza noworodków, wcześniaków i niemowląt. Zmniejszenie strat ciepła podczas zabiegu można uzyskać m.in. dzięki zastosowaniu podgrzewanych materacyków, ogrzewaniu i nawilżaniu gazów oddechowych, podgrzewaniu płynów infuzyjnych oraz zwiększeniu temperatury powietrza w sali operacyjnej.
Najskuteczniejsze jest tzw. kompleksowe zapobieganie, czyli stosowanie wszystkich metod jednocześnie, zwłaszcza podczas długotrwałych bądź rozległych zabiegów operacyjnych.
Pielęgniarka operacyjna instrumentująca na bieżąco podaje ciepłe serwety, aby zapobiec wychłodzeniu tkanek pola operacyjnego. W przypadku dużego zamoczenia obłożenia wymienia je na nowe. Kontroluje liczbę materiału opatrunkowego, ostrzy, igieł i narzędzi. Dba o zachowanie zasad aseptyki w obrębie pola operacyjnego. Pielęgniarka operacyjna pomagająca nadzoruje działanie aparatury medycznej, ustawia odpowiednią temperaturę w podgrzewaczu płynów, a także prowadzi dokumentację medyczną - sporządza protokół operacyjny oraz opisuje i zabezpiecza preparaty pobrane do badania histopatologicznego. Przed końcem operacji wyznaczony przez zespół "koordynator karty" wypełnia w porozumieniu z zespołem Okołooperacyjną Kartę Kontrolną. Karta jest efektem współpracy lekarzy anestezjologów, chirurgów oraz pielęgniarek anestezjologicznych i operacyjnych, którzy zgodnie z wymogami Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization, WHO) opracowali plan działań mających zapobiegać powikłaniom oraz zgonom okołooperacyjnym dzięki m.in. poprawie bezpieczeństwa pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznych.
Po założeniu opatrunku, zabezpieczeniu drenów i włożeniu ogrzanego ubrania dziecko jest bezpiecznie przekładane na wózek transportowy lub do inkubatora. Ponieważ może być wychłodzone, okrywa się je podczas transportu włókniną. Pielęgniarka anestezjologiczna i lekarz anestezjolog transportują dziecko na oddział pooperacyjny. Dziecko przebywa tam do czasu wybudzenia i uzyskania prawidłowych parametrów, a następnie jest przewożone na oddział macierzysty.
Członkowie całego zespołu operacyjnego pracujący na dziecięcym bloku operacyjnym powinni dysponować wysokospecjalistyczną wiedzą i umiejętnościami, jak również mieć określone cechy charakteru umożliwiające dobry kontakt zarówno z dzieckiem, jak i jego rodzicami/opiekunami. Cierpliwość, łagodność, podzielność uwagi, umiejętność wnikliwej obserwacji, szybkość podejmowania decyzji, znajomość psychiki dzieci w różnym wieku oraz sposobu ich rozumowania stają się niemalże wymogiem podczas sprawowania wysokospecjalistycznej opieki nad dzieckiem w okresie okołooperacyjnym.
3Znieczulenie dziecka do zabiegu operacyjnegoPaweł Rzeźnik, Jagoda Mikołajczyk, Joanna Wichrowska
Pacjent pediatryczny nie może być rozpatrywany jako "miniatura" pacjenta dorosłego. Charakteryzuje się on odmiennym metabolizmem, fizjologią, jak również sposobem odpowiedzi na podawane środki farmakologiczne. Z tego względu zabiegi u dzieci powinny być wykonywane w dedykowanych specjalistycznych ośrodkach pediatrycznych, gdzie sprzęt i narzędzia są dostosowane do mniejszych rozmiarów pacjentów, a personel jest odpowiednio wyszkolony.
Mimo że leki w anestezjologii przeliczamy zazwyczaj na masę ciała (kilogramy), nie możemy podejść do dziecka jedynie jak do mniejszego dorosłego. Nie wystarczy przeliczyć miligramów na kilogramy masy ciała, bo dawkowanie w różnych grupach wiekowych znacznie się różni. Ze względu na różne: objętość dystrybucji, stopień wiązania z białkami i okres półtrwania, zależnie od wieku i dojrzałości pacjenta, dawkowanie jednego leku może być niejednakowe, a to dopiero początek odmienności. Anatomia oraz fizjologia zmieniają się wraz z wiekiem, w związku z czym zmianie ulegają też m.in. proporcje głowy do reszty ciała, za czym idzie dobór odpowiedniego sprzętu oraz ułożenia pacjenta do procedur anestezjologicznych, takich jak intubacja dotchawicza, gdzie wiek i rozwój biologiczny będą determinowały optymalną pozycję głowy i szyi oraz technikę wykonania procedury.
U noworodków nie wszystkie szlaki metaboliczne są w pełni wykształcone, co przedłuża okres półtrwania niektórych leków. Duża powierzchnia ciała i brak rozwiniętej tkanki tłuszczowej powodują szybkie wychładzanie organizmu. Zawartość procentowa wody w organizmie noworodków jest większa niż u dzieci starszych oraz pacjentów dorosłych, więc potrzebują one odpowiednio większych ilości płynów. Podstawowa przemiana materii u dzieci jest wyższa, dlatego zapotrzebowanie na tlen rośnie. Obecnie zabiegi wykonywane są nie tylko u noworodków, lecz także u wcześniaków z niską i skrajnie niską masą urodzeniową, dlatego anestezjologię dziecięcą musi cechować duża precyzja działań, szybkość reakcji i umiejętność przewidywania. Mały pacjent mocniej reaguje na szpitalny stres i oddzielenie od rodziców, dlatego trzeba zapewnić mu największy możliwy komfort.
3.1. Przygotowanie pacjenta
Wizyta przedoperacyjna
Wizyta przedoperacyjna jest kluczowym etapem przygotowania dziecka do zabiegu operacyjnego. W jej trakcie przeprowadzane są wywiad medyczny oraz badanie fizykalne. Lekarz anestezjolog sprawdza dotychczasową historię choroby pacjenta, wyniki badań laboratoryjnych, wcześniejsze doświadczenia ze znieczuleniem oraz ewentualne alergie na leki. Ważne jest, aby rodzice/opiekunowie podali wyczerpujące informacje w kwestii przyjmowanych przez małego pacjenta leków oraz suplementów diety. Istotną informacją będą też rodzinne obciążenia zdrowotne lub obciążenia genetyczne.
Karencja pokarmowa
W celu zminimalizowania ryzyka aspiracji treści żołądkowej ważnym elementem przygotowania do znieczulenia jest przestrzeganie zaleceń dotyczących m.in. jedzenia i picia. Zaleca się, aby dzieci nie spożywały pokarmów stałych ani mleka modyfikowanego na minimum 6 godzin przed zabiegiem. Jeśli chodzi o dzieci karmione piersią, karencja wynosi 4 godziny. Klarowne płyny, takie jak woda lub sok bez miąższu, mogą być spożywane do 2 godzin przed zabiegiem. Jeżeli lekarz nie wskaże inaczej, dziecko powinno otrzymać wszystkie leki przyjmowane przewlekle.
Kontrola wyników badań laboratoryjnych
Przed zabiegiem operacyjnym konieczne jest wykonanie i kontrola podstawowych badań laboratoryjnych. Wyniki, na które należy zwrócić szczególną uwagę, obejmują:
- grupę krwi;
- morfologię krwi (w celu oceny liczby krwinek czerwonych, białych i płytek krwi);
- czas krzepnięcia (APTT, PT/INR);
- elektrolity (Na, K, Ca, Mg);
- glikemię;
- parametry funkcji nerek (kreatynina, mocznik);
- parametry funkcji wątroby (AST, ALT, bilirubina).
W przypadku dzieci z chorobami przewlekłymi lub specyficznymi stanami zdrowia mogą być wymagane dodatkowe badania, natomiast w przypadku drobnych zabiegów liczba badań może zostać zredukowana.
Podanie premedykacji przed zabiegiem
Premedykacja farmakologiczna nie jest rutynowym postępowaniem. W zależności od wieku pacjenta redukcję lęku można uzyskać dzięki odpowiednio przeprowadzonej rozmowie z nim i udzieleniu adekwatnej do wieku informacji odnośnie do planowanego postępowania. W anestezjologii pediatrycznej nie można również zapomnieć o roli rodzica, którego obecność i wsparcie mogą być w tej sytuacji najskuteczniejszym anksjolitykiem. Rodzic towarzyszy dziecku do samych drzwi bloku operacyjnego. Jeżeli stres u małego pacjenta jest duży, to wprowadzenie do znieczulenia może się odbywać w obecności opiekuna, na jego rękach lub na wózku leżącym - zależnie od wielkości i stanu dziecka - przez podanie leku usypiającego (tiopental/propofol) dożylnie. Towarzyszyć małemu pacjentowi może też smoczek, pieluszka czy ulubiona zabawka - dziecko zasypia i budzi się razem z nimi.
Premedykacja farmakologiczna ma na celu m.in. zmniejszenie lęku u dziecka, ułatwienie indukcji znieczulenia oraz zminimalizowanie reakcji autonomicznych na stres operacyjny. Zastosowanie odpowiedniej premedykacji zależy od wieku dziecka, jego stanu zdrowia oraz rodzaju planowanego zabiegu. Najczęściej stosowane leki premedykacyjne to midazolam (0,5 mg/kg mc. doustnie, maksymalnie 20 mg), który ma działanie uspokajające i amnestyczne. Dobrą praktyką jest włączenie analgezji przedoperacyjnej (paracetamol/ibuprofen), przy czym dawka oraz droga podania będą uzależnione od wieku oraz masy ciała pacjenta.
Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym
Sposób ułożenia pacjenta na stole operacyjnym zależy od rodzaju znieczulenia i planowanego zabiegu. W przypadku znieczulenia ogólnego w zdecydowanej większości stosuje się pozycję leżącą na wznak, z odpowiednim podparciem głowy i szyi, a po indukcji znieczulenia układa się pacjenta w pozycji dogodnej dla wykonania zaplanowanej procedury operacyjnej. Do znieczulenia regionalnego, takiego jak znieczulenie podpajęczynówkowe czy zewnątrzoponowe, pacjent może być ułożony na boku lub pozostawiony w pozycji siedzącej. Należy pamiętać o ułożeniu go w pozycji jak najbardziej zbliżonej do fizjologicznej, zabezpieczając delikatne struktury (np. oczy, okolice krocza) oraz unikając nadmiernych przeprostów w stawach. Jeśli zaplanowana jest śródoperacyjna diagnostyka rentgenowska, należy pamiętać o zabezpieczeniu narządów krytycznych (gonad, serca, szpiku kostnego, soczewek oczu) odpowiednimi osłonami.
Należy pamiętać, że w przypadku noworodków oraz wcześniaków z niską i skrajnie niską masą urodzeniową znieczulenie do zabiegów operacyjnych wykonuje się w inkubatorze otwartym, który pozwala na regulację temperatury otoczenia pacjenta (ze względu na duże ryzyko wychłodzenia). Posiada dwa źródła ciepła - promiennik ciepła ogrzewający pacjenta od góry, i materac, ogrzewający go od dołu. Niewielkie rozmiary pacjenta znacznie ograniczają dostęp do niego - pole operacyjne jest małe, a obłożenie chirurgiczne zasłania wszystko poza miejscem operowanym, w związku z czym przed rozpoczęciem zabiegu należy zapewnić odpowiednie monitorowanie pacjenta oraz zabezpieczyć dostęp do rurki intubacyjnej i dokładnie opisanych dostępów naczyniowych.
3.2. Znieczulenie
Rodzaje znieczulenia
Wyróżnia się następujące rodzaje znieczulenia:
- znieczulenie ogólne - stosowane w większości zabiegów operacyjnych u dzieci; używane leki to fentanyl (1-5 ?g/kg mc. dożylnie), propofol (2-3 mg/kg mc. dożylnie) lub tiopental (3-5 mg/kg mc. dożylnie), sewofluran (0,5-3% wziewnie) lub desfluran (1-10% wziewnie); warto pamiętać o możliwości zastosowania sewofluranu - 8% w indukcji wziewnej, szczególnie przy przewidywanej trudnej kaniulacji naczyń żylnych lub u dzieci z nasilonym lękiem przed igłami;
- znieczulenie regionalne - blokada przewodnictwa nerwowego w określonym obszarze, obejmuje znieczulenie przewodowe, takie jak znieczulenie podpajęczynówkowe (bupiwakaina hiperbaryczna 0,5%), stosowane do zabiegów wykonywanych poniżej poziomu pępka, i zewnątrzoponowe (bupiwakaina 0,25-0,5%), stosowane w operacjach kończyn dolnych, zabiegach brzusznych oraz klatki piersiowej;
- znieczulenie miejscowe - stosowane w drobnych zabiegach chirurgicznych przy użyciu takich leków, jak lignokaina (1-2%, 3-5 mg/kg mc.), bupiwakaina (0,25-0,5%, 2 mg/kg mc.).
Znieczulenie ogólne
- Indukcja - wprowadzenie w stan anestezji, może być wziewna lub dożylna w zależności od warunków, wieku dziecka, posiadania wkłucia dożylnego. Typowe leki w indukcji to propofol lub tiopental oraz opioidowy lek przeciwbólowy, głównie fentanyl. Można użyć atropiny w celu zahamowania odruchów nerwu błędnego. Jeżeli pozwalają na to warunki, dobrą praktyką jest wprowadzenie pacjenta w stan znieczulenia w obecności rodziców/opiekunów.
- Intubacja - po uzyskaniu odpowiedniego poziomu znieczulenia i w razie konieczności podaniu leków zwiotczających mięśnie - rokuronium lub atrakurium, pacjent jest intubowany w celu zabezpieczenia drożności dróg oddechowych oraz odizolowania ich od przewodu pokarmowego.
- Kondukcja (podtrzymanie) znieczulenia - stosowanie środków wziewnych (sewofluran/desfluran) i/lub ciągłego wlewu dożylnego (propofol i/lub remifentanyl), a także frakcjonowanych dawek leków przeciwbólowych (fentanyl) oraz zwiotczających (rokuronium lub atrakurium).
- Zakończenie znieczulenia (wybudzenie) - polega na zmniejszaniu dawek leków oraz stopniowym przywracaniu pełnej świadomości. Jeżeli jest to konieczne, można odwrócić działania leków opioidowych (nalokson), zwiotczających mięśnie (neostygmina lub sugammadeks) oraz benzodiazepin (flumazenil).
Znieczulenie regionalne
- Przygotowanie miejsca wkłucia - oczyszczenie skóry za pomocą alkoholowego środka do dezynfekcji skóry, z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki.
- Podanie znieczulenia - wprowadzenie dedykowanej igły do określonej przestrzeni (podpajęczynówkowej, zewnątrzoponowej lub identyfikacja wybranego splotu nerwowego bądź pojedynczego nerwu pod kontrolą USG) i podanie środka miejscowo znieczulającego (np. lidokaina, bupiwakaina).
- Ocena kliniczna - pacjent nie powinien odczuwać bólu, a czucie dotyku i temperatury powinno być znacznie ograniczone, można zastosować testy czuciowe, takie jak dotyk mokrym wacikiem czy test z użyciem lodu. W zależności od rodzaju znieczulenia lekarz może poprosić pacjenta o wykonanie prostych ruchów w znieczulonym obszarze. Skuteczne znieczulenie powinno powodować osłabienie lub całkowity brak ruchów.
Znieczulenie miejscowe
- Miejsce planowanego wkłucia można znieczulić powierzchniowo, wykorzystując plaster EMLA zawierający mieszaninę lidokainy i prilokainy. Należy pamiętać o tym, że absorpcja leku jest powolna, a działanie znieczulające rozpoczyna się po mniej więcej godzinie, z czego wynika potrzeba jego znacznie wcześniejszego nałożenia.
- Przygotowanie miejsca wkłucia - oczyszczenie skóry za pomocą alkoholowego środka do dezynfekcji skóry, z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki.
- Podanie znieczulenia - bezpośrednie wstrzyknięcie środka znieczulającego miejscowo (lidokaina/bupiwakaina) w obszar poddawany zabiegowi operacyjnemu.
- Ocena kliniczna - pacjent nie powinien odczuwać bólu, a czucie temperatury powinno być znacznie ograniczone, można zastosować testy czuciowe, takie jak dotyk mokrym wacikiem czy test z użyciem lodu. Ruchomość, czucie położenia i dotyku mogą zostać zachowane.
Wyposażenie stanowiska znieczulenia
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 grudnia 2016 roku w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii (Dz.U. 2024, poz. 332, z późn. zm.), Załącznik nr 1, część nr 1, wyposażenie w wyroby medyczne, C. Wyposażenie stanowiska znieczulenia, obejmuje ono:
- aparat do znieczulenia ogólnego z respiratorem anestetycznym; aparaturę anestezjologiczną stanowiska znieczulenia ogólnego z zastosowaniem sztucznej wentylacji płuc wyposaża się także w:
- alarm nadmiernego ciśnienia w układzie oddechowym,
- alarm rozłączenia w układzie oddechowym,
- urządzenie ciągłego pomiaru częstości oddychania,
- urządzenie ciągłego pomiaru objętości oddechowych;
- worek samorozprężalny i rurki ustno-gardłowe;
- źródło tlenu, powietrza i próżni;
- urządzenie do ssania;
- zestaw do intubacji dotchawicznej z rurkami intubacyjnymi i dwoma laryngoskopami;
- defibrylator z możliwością wykonania kardiowersji i elektrostymulacji - co najmniej jeden na zespół połączonych ze sobą stanowisk znieczulenia lub wyodrębnioną salę operacyjną;
- wyciąg gazów anestetycznych;
- zasilanie elektryczne z systemem awaryjnym;
- znormalizowany stolik (wózek) anestezjologiczny;
- źródło światła;
- sprzęt do dożylnego podawania leków;
- fonendoskop lub dla dzieci stetoskop przedsercowy;
- aparat do pomiaru ciśnienia krwi;
- termometr;
- pulsoksymetr;
- monitor stężenia tlenu w układzie anestetycznym z alarmem wartości granicznych;
- kardiomonitor;
- kapnometr;
- monitor zwiotczenia mięśniowego - jeden na stanowisko znieczulenia;
- monitor gazów anestetycznych - jeden na stanowisko znieczulenia;
- sprzęt do inwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi;
- urządzenie do ogrzewania płynów infuzyjnych;
- urządzenie do ogrzewania pacjenta - co najmniej jeden na trzy stanowiska znieczulenia;
- sprzęt do szybkich przetoczeń płynów;
- sprzęt do regulowanych przetoczeń płynów;
- co najmniej trzy pompy infuzyjne.
3.3. Podsumowanie i uwagi końcowe
Znieczulenie dzieci wymaga szczególnej uwagi i precyzji, a także ścisłej współpracy i jednoznacznej komunikacji w zespole anestezjologicznym oraz operacyjnym. Ważne jest dostosowanie technik oraz dawek leków do indywidualnych potrzeb małego pacjenta w celu zapewnienia mu bezpieczeństwa i komfortu. Ciągłe i dokładne monitorowanie stanu pacjenta jest kluczowe dla szybkiego wykrycia ewentualnych powikłań i zareagowania na nie. Każde dziecko jest inne, dlatego dawkowanie leków musi być dostosowane do indywidualnych cech operowanego.
Ważnym aspektem znieczulenia jest zaufanie ze strony pacjenta. Nie należy go nigdy nadwerężyć. Małego pacjenta nie wolno okłamywać, należy go w sposób dla niego zrozumiały poinformować o zaplanowanych procedurach. Z doświadczenia wynika, że szczególnej uwagi wymagają również rodzice/opiekunowie znieczulanych dzieci, ponieważ emocje często się udzielają, a im spokojniejszy i dokładniej poinformowany rodzic, tym lepiej dziecko znosi sytuację stresową.
4Operacje z dziedziny kardiochirurgiiAnna Tomkowiak, Patrycja Pawłowska-Bania, Maciej Paszkowski
4.1. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD)
Anna Tomkowiak, Patrycja Pawłowska-Bania
Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD - atrial septal defect) powstaje w wyniku nieprawidłowego tworzenia się przegrody przedsionka, która formuje się z przegrody pierwotnej (dolno-przedniej) i wtórnej (górnej). Na poziomie przegrody dochodzi do przecieku lewo-prawego przez ubytek, który w konsekwencji powoduje przerost prawych jam serca. Małe ubytki nie powodują zmian hemodynamicznych (ryc. 4.1). Ubytek występuje częściej u dziewczynek.
Rycina 4.1.
Ubytek międzyprzedsionkowy.
- Rodzaje ASD
Morfologicznie wyróżnia się cztery typy ubytków międzyprzedsionkowych:
- ubytek w przegrodzie typu ASD secundum - najczęstsza postać;
- ubytek typu otworu pierwotnego - ASD ostium primum (częściowy kanał przedsionkowo-komorowy);
- ubytek typu zatoki żylnej - ASD sinus venosus żyły głównej górnej lub dolnej;
- ubytek typu zatoki wieńcowej - niewykształcenie stropu zatoki wieńcowej (unroofed coronary sinus).
- Objawy
Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej rzadko daje objawy kliniczne we wczesnym dzieciństwie. Ich nasilenie zależy od wielkości ubytku i wielkości przecieku. W dzieciństwie charakterystyczne są częste zakażenia układu oddechowego oraz duszność w trakcie wysiłku fizycznego. Dzieci również słabo przybierają na wadze. U osób starszych pojawiają się zaburzenia rytmu i mogą wystąpić incydenty udarowe.
- Leczenie
ASD najczęściej zamykane są chirurgicznie między 1. a 2. rokiem życia. W przypadku dużego ubytku, nieskutecznego leczenia farmakologicznego, objawów klinicznych oraz powiększającej się prawej komory zabieg wykonuje się wcześniej (ryc. 4.2). Coraz częściej preferowaną formą zamknięcia tego typu ubytku jest metoda z użyciem okludera Amplatza. Jest to samorozprężające się, dwudyskowe urządzenie wykonane z siatki drutu nitinolowego, w którym dwa dyski są połączone krótkim elementem (talią). Warunki anatomiczne pozwalające na leczenie tą metodą to:
- ubytek zlokalizowany w centralnej części;
- zachowany obrąbek, który pozwoli na stabilne zakotwiczenie amplatzera (zapinki Amplatza);
- odpowiednia masa ciała - około 10 kg.
- Ułożenie pacjenta - na plecach z podparciem pod barkami lub, w przypadku torakotomii bocznej, w pozycji na plecach z uniesionym prawym bokiem (ryc. 4.3).
Rycina 4.2.
Chirurgiczne leczenie ubytku przegrody międzyprzedsionkowej.
Rycina 4.3.
Ułożenie pacjenta do chirurgicznej korekty ASD. Dezynfekcja pola operowanego.
- Znieczulenie - ogólne, dotchawicze, założone wkłucie obwodowe, wkłucie centralne wielokanałowe oraz wkłucie do tętnicy (tętnica promieniowa, łokciowa, ramienna lub udowa).
- Obłożenie - zestaw pediatryczny z akcesoriami.
- Dostęp operacyjny - zależy od wielu czynników, takich jak lokalizacja ubytku, jego rozmiar, obecność dodatkowych wad serca oraz preferencje i doświadczenie chirurga.
- Sternotomia pośrodkowa - najczęstszy sposób dostępu do serca u pacjentów pediatrycznych poddawanych operacji kardiochirurgicznej. Nacięcie wzdłuż środkowej linii klatki piersiowej, z otwarciem mostka i bezpośrednim dostępem do serca (ryc. 4.4).
- Torakotomia przednio-boczna prawostronna - gdy ASD jest mały i łatwo dostępny. Dostęp ten może być stosowany w przypadkach, gdy ASD jest jedyną wadą serca wymagającą operacji oraz nie ma potrzeby uzyskania dodatkowego dostępu do innych obszarów serca. W takich przypadkach mniejsze cięcie na boku klatki piersiowej po stronie prawej może być preferowane ze względu na minimalną traumatyzację tkanek i skrócony czas rekonwalescencji (ryc. 4.5).
Rycina 4.4.
Dostęp operacyjny przez sternotomię pośrodkową.
Rycina 4.5.
Blizna po dostępie operacyjnym przez minitorakotomię przednio-boczną prawostronną.
- Zestaw narzędzi i sprzęt dodatkowy (tab. 4.1-4.4, ryc. 4.6 i 4.7).
Rycina 4.6.
Zestaw narzędzi chirurgicznych i akcesoriów do zabiegów dziecięcych.
Rycina 4.7.
Sprzęt dodatkowy do operacji.
Tabela 4.1.
Zestaw narzędzi podstawowych
Rodzaj narzędzia
Liczba
Rozwieracz do klatki piersiowej typu Castaneda
1
Hak typu Farabeuf
2
Hak typu Langenbeck
2
Haczyk tępy do nerwów typu Cushing
1
Haczyk do powiek typu Dessmares siodełkowy
3
Linijka metalowa
1
Nasadka do ostrza nr 3
1
Nasadka do ostrza nr 4
1
Pęseta anatomiczna
2
Pęseta chirurgiczna
2
Pęseta typu DeBakey
9
Disektor
4
Kleszczyki typu Pean długie
4
Kleszczyki typu Pean średnie
8
Kleszczyki typu Kocher średnie, proste
8
Kleszczyki typu Mosquito
15
Nożyczki preparacyjne delikatne typu Metzenbaum
5
Nożyczki do nici
1
Nożyczki do drenów typu Cooper proste
1
Imadło typu Mayo-Hegar proste
7
Imadło do drutu
1
Klem aortalny prosty typu DeBakey atraumatyczny
2
Klem naczyniowy atraumatyczny zagięty w kształcie litery U typu Lambert-Kay
6
Klem naczyniowy typu Cooley
1
Kleszczyki do tkanek typu Duval
1
Kleszcze do zaciskania drenów, szczęki bruzdowane "karo"
5
Korcang do mycia pola operacyjnego
2
Igła do turniketu wielorazowa metalowa
1
Łyżeczka apteczna metalowa
1
Końcówka metalowa do ssaka typu Cooley
2
Końcówka do ssania pozaustrojowego - mała, metalowa o kulistym kształcie
1
Kaniula metalowa kulkowa
1
Kleszczyki typu Backhaus tępe
5
Sternotom bezprzewodowy na baterię z wielorazowym ostrzem
1
Tabela 4.2.
Sprzęt dodatkowy, materiał gazowy, płyny i leki
Instrumentarium dodatkowe - nazwa
Liczba / opakowania
Zestaw pediatryczny do obłożenia pola operacyjnego z akcesoriami
1
Fartuchy dla zespołu
Według potrzeb
Rękawice dla zespołu
Według potrzeb
Folia operacyjna typu Ioban
1
Kieszonka dwukomorowa przylepna na kankę do ssania i elektrodę monopolarną
1
Uchwyt do lampy
2
Elektroda monopolarna z kablem
1
Strzykawka 50 ml
1
Ostrze nr 11
1
Ostrze nr 24
1
Nakładki - uzbrojenia silikonowe na narzędzia
Według potrzeb
Miski (komplet) plastikowe jednorazowe z obłożenia
1
Kubek plastikowy jednorazowy z obłożenia
1
Cewnik do odsysania CH 6
1
Cewnik do odsysania CH 8
1
Wosk
1
Końcówka do odsysania typu Yankauer CH 12
1
Dren do ssaka
1
Dren śródoperacyjny THORAX z silikonu prosty CH 16
1
Dren śródoperacyjny THORAX z silikonu wygięty CH 16
1
Zestaw do drenażu czynnego
1
Czyścik do koagulacji
1
Deponator do igieł jednorazowy z obłożenia
1
Elektroda wewnątrzsercowa (para)
1-2
Taśma do podejścia pod aortę, np. typu Topester 4 mm (np. dziecko powyżej 20 kg)
1
Opatrunek sterylny typu Post-Op Visible
2
Zestaw materiału gazowego
Liczba
Kompresy gazowe z nitką RTG 5 × 5 cm
20
Kompresy gazowe z nitką RTG 7,5 × 7,5 cm
20
Tupfery gazowe z nitką RTG 14 × 14 cm
10
Tupfery gazowe typu kula do mycia pola operacyjnego
6
Płyny i leki
Ilość / liczba opakowań
Roztwór NaCl 0,9% 250 ml
1
Tabela 4.3.
Zestaw nici, szwów chirurgicznych
Zestaw nici, szwów chirurgicznych
Liczba
Monofilament niewchłanialny 6/0, igła okrągła podwójna 10 mm
1
Monofilament niewchłanialny 5/0, igła okrągła podwójna 13 mm
Według potrzeb
Monofilament niewchłanialny 5/0, igła okrągła podwójna10 mm
Według potrzeb
Szew pleciony wchłanialny o krótkim okresie wchłaniania 5/0, igła ostra 16 mm
1
Szew pleciony wchłanialny o krótkim okresie wchłaniania 4/0, igła ostra 17 mm
2
Szew pleciony niewchłanialny 3/0, igła ostra 24 mm
2
Szew pleciony niewchłanialny 2/0, igła okrągła 26 mm
2
Szew pleciony niewchłanialny 1, igła okrągła 26 mm (na mostek - dzieci do 10 kg)
2
Szew pleciony niewchłanialny 2, igła okrągła 26 mm (na mostek - dzieci powyżej 10 kg)
2
Plecionka niewchłanialna 2 podwiązki
1
Plecionka niewchłanialna 0 podwiązki
1
Tabela 4.4.
Aparatura i sprzęt medyczny
Aparatura i sprzęt medyczny
Liczba
Aparat do koagulacji monopolarnej
1
Elektroda bierna neutralna wielorazowa (płytka)
1
Ssak próżniowy z jednorazowymi wkładami
1
- Etapy zabiegu
- Połączenie kaniul do krążenia pozaustrojowego.
- Zaciśnięcie kaniuli aortalnej przy użyciu kleszczy do zaciskania drenów (obok łącznik z koreczkiem - służy do odpowietrzenia kaniuli).
- Dołączenie do kaniuli górnej (linia żylna) linii z filtracją (łącznik z koreczkiem). Dodatkowo używany jest dren łączący, aby przedłużyć linię.
- Zaciśnięcie kaniuli żylnej dolnej klemem liniowym w celu zabezpieczenia przed utratą krwi podczas kaniulacji żyły górnej.
- Połączenie kaniuli żylnej górnej z kaniulą żylną dolną za pomocą trójnika.
Na wyposażeniu znajdują się również igła do podania płynu kardioplegicznego i linia do kardioplegii oraz linia ssania z podłączoną końcówką do ssania.
Pielęgniarka operacyjna pomagająca podkłada pacjentowi wielorazową elektrodę bierną pod pośladki. Skóra pośladków musi być czysta i sucha.
- Dezynfekcja i obłożenie pola operacyjnego klatki piersiowej.
- Nacięcie skóry wzdłuż środkowej linii klatki piersiowej.
- Otwarcie mostka i założenie retraktora.
- Usunięcie obu płatów grasicy w celu dostania się do worka osierdziowego oraz uzyskania dostępu do aorty.
- Podanie heparyny przez anestezjologa do wkłucia głębokiego.
- Otwarcie worka osierdziowego (elektroda monopolarna) z uwzględnieniem konieczności pobrania fragmentu osierdzia do zamknięcia ubytku.
- Założenie szwów odciągających na worek osierdziowy (szew pleciony niewchłanialny 2/0).
- Założenie dwóch szwów kapciuchowych z turniketami na aortę wstępującą (monofilament niewchłanialny 5/0).
- Założenie szwu kapciuchowego na uszko prawego przedsionka (monofilament niewchłanialny 5/0).
- Podejście podwiązkami na turniketach uszczelniających pod żyłę główną górną i dolną.
- Wykonanie pomiaru ACT (activated clotting time - czas krzepnięcia po aktywacji). Anestezjolog po 5 minutach od podania heparyny dokonuje pomiaru z krwi żylnej.
- Rozdzielenie linii do krążenia pozaustrojowego.
- Kaniulacja aorty i założenie kaniuli przez uszko prawego przedsionka do żyły głównej górnej i dolnej (jeśli ACT jest prawidłowe - ACT dla krążenia pozaustrojowego 480 s).
- Podłączenie krążenia pozaustrojowego.
- Zaciśnięcie turniketów na żyle głównej dolnej i górnej.
Na tym etapie anestezjolog wstrzymuje respirator, a funkcje życiowe dziecka przejmuje maszyna do krążenia pozaustrojowego - sztuczne płuco-serce.
- Założenie szwu kapciuchowego z turniketem uszczelniającym na aortę wstępującą oraz igły do podania płynu kardioplegicznego.
- Założenie klemu na aortę wstępującą (klem aortalny prosty lub zagięty typu DeBakey).
- Podanie płynu kardioplegicznego do opuszki aorty.
Po podaniu kardiopleginy następuje zatrzymanie pracy serca w rozkurczu - tzw. kardioplegia.
- Otwarcie prawego przedsionka.
- Zlokalizowanie i ocena ubytku międzyprzedsionkowego pod kątem kształtu, wielkości i położenia względem zastawki trójdzielnej, ujścia zatoki wieńcowej i żył głównych. Opcjonalnie przygotowanie łaty z osierdzia własnego: zdjęcie opłucnej, oczyszczenie z nadmiaru tkanki i wycięcie odpowiedniego kształtu.
- Zaopatrzenie ubytku międzyprzedsionkowego szwem ciągłym (monofilament niewchłanialny 5/0) lub zamknięcie ubytku łatą z osierdzia własnego - w zależności od lokalizacji.
- Odpowietrzenie lewego przedsionka na końcowym etapie zamykania ubytku.
- Wdech, wydech (wykonuje anestezjolog za pomocą respiratora) - usunięcie powietrza z lewego serca.
- Zdjęcie klemu z aorty.
- Założenie szwu ciągłego na prawy przedsionek (monofilament niewchłanialny 5/0).
- Usunięcie uszczelnień z żyły głównej dolnej i górnej.
- Reperfuzja - przywrócenie przepływu krwi w sercu.
Po reperfuzji anestezjolog włącza wentylację pacjenta.
Zatrzymanie krążenia pozaustrojowego.
- Wykonanie hemodiafiltracji modyfikowanej, która wpływa nie tylko na poprawę morfologii krwi, lecz także redukuje zauważalnie ilość cytokin zapalnych powstałych na skutek krążenia pozaustrojowego (perfuzjonista).
- Usunięcie kaniuli do krążenia pozaustrojowego z aorty i prawego przedsionka.
- Podanie do wkłucia głębokiego roztworu siarczanu protaminy w celu odwrócenia działania heparyny (lekarz anestezjolog).
- Hemostaza.
- Założenie i przyszycie dwóch elektrod do prawej komory (monofilament niewchłanialny 6/0).
- Założenie dwóch drenów: pod mostkiem i do worka osierdziowego.
- Kontrola zgodności narzędzi i materiału operacyjnego.
- Zamknięcie worka osierdziowego pojedynczymi szwami (monofilament niewchłanialny 5/0).
- Założenie pojedynczych szwów na mostek: dziecko do 10 kg - szew pleciony niewchłanialny 1, dziecko powyżej 10 kg - szew pleciony niewchłanialny 2.
- Warstwowe zamknięcie powłok: mięśnie i tkanka podskórna - szew pleciony o krótkim okresie wchłaniania 4/0, skóra - szew pleciony o krótkim okresie wchłaniania 5/0.
- Założenie opatrunku jałowego.
4.2. Ubytek przegrody międzykomoroweJ (VSD)
Anna Tomkowiak, Patrycja Pawłowska-Bania
Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD - ventricular septal defect) jest jedną z najczęściej występujących wad serca u dzieci (około 20%). Przegroda międzykomorowa kształtuje się pod koniec 4. tygodnia życia płodowego i łączy się z poduszkami wsierdzia oraz przegrodą aortalno-płucną. VSD może występować jako izolowana wada lub łączyć się z innymi anomaliami serca, takimi jak przetrwały przewód tętniczy Botalla, zwężenie zastawki płucnej, przełożenie wielkich pni tętniczych czy koarktacja aorty. Jest też składową zespołu wad serca, takich jak: kanał przedsionkowo-komorowy, dwuodpływowa prawa komora, tetralogia Fallota i wspólny pień tętniczy.
Ubytek w przegrodzie międzykomorowej zlokalizowany może być w różnych jej częściach.
Często stosowana jest klasyfikacja ubytków według Soto:
- ubytek w części błoniastej (7-80%);
- ubytek w części napływowej (5-10%);
- ubytek w części beleczkowej (5-20%);
- ubytek w części odpływowej (5-7%, u Azjatów 25-30%).
W kardiochirurgii dziecięcej najczęściej funkcjonuje podział ubytków według Kirklina (ryc. 4.8):
Rycina 4.8.
Podział ubytków według Kirklina.
- typ I - ubytek podpłucny, zlokalizowany bezpośrednio pod zastawką płucną;
- typ II - ubytek okołobłoniasty, obejmujący część błoniastą przegrody międzykomorowej (IVS - interventricular septum) oraz okolicę grzebienia nadkomorowego (najczęstszy);
- typ III - ubytek napływowy; zlokalizowany w drodze napływu prawej komory, przy płatku przegrodowym zastawki trójdzielnej;
- typ IV - w części mięśniowej przegrody, najczęściej w okolicy koniuszka serca.
Kwalifikacja dziecka do zabiegu operacyjnego obejmuje określenie lokalizacji ubytku, jego wielkości i istotności hemodynamicznej. U małych dzieci po 6. tygodniu życia zmniejszają się opory płucne, przez co nasila się przeciek lewo-prawy. Dochodzi do powiększenia lewej komory i lewego przedsionka. Nieleczone operacyjnie ubytki istotne hemodynamicznie prowadzą do nadciśnienia płucnego, niewydolności serca, a w ostateczności do zespołu Eisemnengera (odwrócenie przecieku na prawo-lewy) - co w konsekwencji przyczynia się do klinicznego rozwoju sinicy.
Zabieg operacyjny przeprowadza się około 6 miesiąca życia, jeśli występują ubytki średniej wielkości. W przypadku dużych ubytków, ubytków podaortalnych wywołujących efekt Venturiego lub mnogich ubytków oraz objawów klinicznych, takich jak: częste infekcje, wysiłek oddechowy, duszność, gdy dziecko męczy się podczas jedzenia i słabo przybiera na wadze, operację wykonuje się nawet między 2. a 3. miesiącem życia. W chwili obecnej część ubytków, szczególnie okołobłoniastych lub mięśniowych, możliwa jest do zamknięcia przez dziecięcego kardiologa interwencyjnego, za pomocą amplatzera.
- Ułożenie pacjenta - zależy od dostępu operacyjnego:
- sternotomia pośrodkowa - na plecach, z podparciem pod barkami;
- torakotomia przednio-boczna lewostronna - na prawym boku, z lewą kończyną górną uniesioną nad głową; jest to przygotowanie do bandingu pnia płucnego, czyli operacyjnego zwężenia pnia tętnicy płucnej opaską, w celu opanowania niewydolności krążenia i niedopuszczenia do rozwoju i utrwalenia nadciśnienia płucnego.
- Znieczulenie - ogólne dotchawicze.
- Obłożenie - zestaw pediatryczny z akcesoriami.
- Dostęp operacyjny:
- sternotomia pośrodkowa - preferowaną formą leczenia jest jednoetapowe zamknięcie ubytku przez sternotomię;
- torakotomia przednio-boczna lewostronna - służy do bandingu tętnicy płucnej i wykonywana jest w przypadku ubytków mnogich w części mięśniowej lub u noworodków z niską masą urodzeniową, niewydolnych oddechowo-krążeniowo.
- Zestaw narzędzi i sprzęt dodatkowy (tab. 4.5-4.8).
Tabela 4.5.
Zestaw narzędzi podstawowych
Rodzaj narzędzia
Liczba
Rozwieracz do klatki piersiowej typu Castaneda
1
Hak typu Farabeuf
2
Hak typu Langenbeck
2
Haczyk tępy do nerwów typu Cushing
1
Haczyk do powiek typu Dessmares siodełkowy
3
Linijka metalowa
1
Nasadka do ostrza nr 3
1
Nasadka do ostrza nr 4
1
Pęseta anatomiczna
2
Pęseta chirurgiczna
2
Pęseta typu DeBakey
9
Dysektor
4
Kleszczyki typu Pean długie
4
Kleszczyki typu Pean średnie
8
Kleszczyki typu Kocher średnie, proste
8
Kleszczyki typu Mosquito
15
Nożyczki preparacyjne delikatne typu Metzenbaum
5
Nożyczki do nici
1
Nożyczki do drenów typu Cooper proste
1
Imadło typu Mayo-Hegar proste
7
Imadło do drutu
1
Klem aortalny atraumatyczny typu DeBakey prosty
2
Klem naczyniowy atraumatyczny w kształcie litery U typu Lambert-Kay
6
Klem naczyniowy Satinsky'ego typu Cooley
1
Kleszczyki trójkątne do tkanek typu Duval
1
Kleszcze do zaciskania drenów, szczęki bruzdowane "karo"
5
Korcang do mycia pola operacyjnego
2
Igła do turniketu wielorazowa metalowa
1
Łyżeczka apteczna metalowa
1
Końcówka metalowa do ssaka typu Cooley
2
Końcówka do ssania pozaustrojowego - mała, metalowa o kulistym kształcie
1
Kaniula metalowa kulkowa
1
Kleszczyki typu Backhaus tępe
5
Sternotom bezprzewodowy na baterię z wielorazowym ostrzem
1
Tabela 4.6.
Sprzęt dodatkowy, materiał gazowy, płyny i leki
Instrumentarium dodatkowe - nazwa
Liczba / opakowania
Zestaw pediatryczny do obłożenia pola operacyjnego z akcesoriami
1
Fartuchy dla zespołu
Według potrzeb
Rękawice dla zespołu
Według potrzeb
Folia operacyjna typu Ioban
1
Kieszonka dwukomorowa przylepna
1
Uchwyt do lampy
2
Elektroda monopolarna z kablem
1
Strzykawka 50 ml
1
Ostrze nr 11
1
Ostrze nr 24
1
Nakładki - uzbrojenia silikonowe na narzędzia
Według potrzeb
Miski (komplet) plastikowe jednorazowe z obłożenia
1
Kubek plastikowy jednorazowy z obłożenia
1
Cewnik do odsysania CH 6
1
Cewnik do odsysania CH 8
1
Wosk
1
Końcówka do odsysania typu Yankauer CH 12
1
Dren do ssaka
1
Dren śródoperacyjny THORAX z silikonu prosty i wygięty
2
Zestaw do drenażu czynnego
1
Czyścik do koagulacji
1
Deponator do igieł jednorazowy z obłożenia
1
Elektroda wewnątrzsercowa (para)
1-2
Taśma do podejścia pod aortę, np. typu Topester 4 mm
1
Opatrunek sterylny typu Post-Op Visible
2
Łata dakronowa
1
Zestaw materiału gazowego
Liczba
Kompresy gazowe z nitką RTG 5 × 5 cm
20
Kompresy gazowe z nitką RTG 7,5 × 7,5 cm
20
Tupfery gazowe z nitką RTG 14 × 14 cm
10
Tupfery gazowe typu kula do mycia pola operacyjnego
6
Płyny i leki
Ilość / liczba opakowań
Roztwór NaCl 0,9% 250 ml
1
Tabela 4.7.
Zestaw nici, szwów chirurgicznych
Zestaw nici, szwów chirurgicznych
Liczba
Monofilament niewchłanialny 7/0, igła podwójna, tnąca 8 mm
1
Monofilament niewchłanialny 6/0, igła okrągła 10 mm
1
Monofilament niewchłanialny 5/0, igła okrągła 13 mm
Według potrzeb
Monofilament niewchłanialny 5/0, igła okrągła 10 mm z łatkami (pledget 3 × 3)
Według potrzeb
Szew pleciony wchłanialny o krótkim okresie wchłaniania 5/0, igła ostra 16 mm
1
Szew pleciony wchłanialny o krótkim okresie wchłaniania 4/0, igła ostra 17 mm
1
Szew pleciony niewchłanialny 3/0, igła ostra 24 mm
2
Szew pleciony niewchłanialny 2/0, igła okrągła 26 mm
2
Szew pleciony niewchłanialny 1, igła okrągła 26 mm
2
Plecionka niewchłanialna 2 podwiązki
1
Plecionka niewchłanialna 0 podwiązki
1
Tabela 4.8.
Aparatura i sprzęt medyczny
Aparatura i sprzęt medyczny
Liczba
Aparat do koagulacji monopolarnej
1
Elektroda bierna neutralna wielorazowa (płytka)
1
Ssak próżniowy z jednorazowymi wkładami
1
- Etapy zabiegu
- Połączenie kaniul do krążenia pozaustrojowego.
Pielęgniarka operacyjna pomagająca podkłada pacjentowi wielorazową elektrodę bierną pod pośladki. Skóra pośladków musi być czysta i sucha.
- Dezynfekcja i obłożenie pola operacyjnego.
- Nacięcie skóry wzdłuż środkowej linii klatki piersiowej.
- Otwarcie mostka i założenie retraktora.
- Usunięcie obu płatów grasicy w celu dostania się do worka osierdziowego.
- Podanie heparyny do wkłucia głębokiego (lekarz anestezjolog).
- Otwarcie worka osierdziowego (elektroda monopolarna).
- Założenie szwów odciągających na worek osierdziowy (szew pleciony niewchłanialny 2/0).
- Założenie dwóch szwów kapciuchowych z turniketami na aortę wstępującą (monofilament niewchłanialny 5/0).
- Założenie szwu kapciuchowego na uszko prawego przedsionka (monofilament niewchłanialny 5/0).
- Podejście podwiązkami (tzn. snagi) na turniketach uszczelniających pod żyłę główną górną i dolną.
- Wykonanie pomiaru ACT (materiał pobierany przez anestezjologa z obrębu wkłucia głębokiego).
- Rozdzielenie linii do krążenia pozaustrojowego.
- Kaniulacja aorty i założenie kaniuli przez uszko prawego przedsionka do żyły głównej górnej oraz dolnej (jeśli ACT jest prawidłowe, powyżej 480 s).
- Podłączenie krążenia pozaustrojowego.
- Zaciśnięcie snag na żyle głównej dolnej i górnej.
Na tym etapie anestezjolog wstrzymuje respirator, a funkcje życiowe dziecka przejmuje maszyna do krążenia pozaustrojowego - sztuczne płuco-serce.
- Założenie szwu kapciuchowego z turniketem uszczelniającym na aortę wstępującą oraz igły do podania płynu kardioplegicznego.
- Założenie klemu naczyniowego na aortę wstępującą.
- Podanie płynu kardioplegicznego do opuszki aorty.
- Po podaniu kardiopleginy następuje zatrzymanie pracy serca w rozkurczu - tzw. kardioplegia.
- Otwarcie prawego przedsionka (ryc. 4.9).
- Założenie wentu do lewego przedsionka.
- Zlokalizowanie ubytku międzykomorowego przez zastawkę trójdzielną (haczyk do powiek) i ocena pod kątem kształtu, wielkości i położenia względem zastawki trójdzielnej, mięśni brodawkowych i zastawki aortalnej.
- Przygotowanie łatki z materiału syntetycznego, najczęściej dakronu, i wycięcie odpowiedniego kształtu (ryc. 4.10 i 4.11).
Rycina 4.9.
Dojście do ubytku błoniastego przegrody międzykomorowej przez nacięcie prawego przedsionka.
Rycina 4.10.
Łata wszyta w ubytek z dostępu przez zastawkę trójdzielną.
Rycina 4.11.
Łata wszyta w ubytek w przegrodzie komór.
- Odciągniecie płatka przegrodowego zastawki trójdzielnej.
- Zamknięcie ubytku międzykomorowego szwem ciągłym lub szwami na podkładkach filcowych (monofilament niewchłanialny 5/0).
- Wykonanie próby szczelności zastawki trójdzielnej (tzw. próba wodna).
- Podanie strzykawką do prawej komory roztworu NaCl 0,9% i uzyskanie pełnego domknięcia zastawki przy wypełnionej prawej komorze.
- W przypadku niedomykalności zastawki należy wykonać jej plastykę.
- Odpowietrzenie lewej komory i aorty przez linie do podawania płynu kardioplegicznego.
- Wdech, wydech - anestezjolog przy użyciu worka rozpręża płuca i ewakuuje w ten sposób powietrze z lewego przedsionka.
- Zdjęcie klemu z aorty.
- Założenie szwu ciągłego na prawy przedsionek (monofilament niewchłanialny 5/0).
- Usunięcie uszczelnień z żyły głównej dolnej i górnej i odpowietrzenie prawego przedsionka.
- Reperfuzja - przywrócenie przepływu krwi w sercu.
Po reperfuzji anestezjolog włącza wentylację pacjenta.
- Zatrzymanie krążenia pozaustrojowego.
- Wykonanie hemodiafiltracji, która poprawia morfologię krwi i redukuje ilość cytokin zapalnych powstałych na skutek krążenia pozaustrojowego (perfuzjonista).
- Usunięcie kaniuli do krążenia pozaustrojowego z aorty i prawego przedsionka.
- Podanie do wkłucia głębokiego roztworu siarczanu protaminy w celu odwrócenia działania heparyny (lekarz anestezjolog).
- Hemostaza.
- Założenie i przyszycie dwóch elektrod do prawej komory (monofilament niewchłanialny 6/0).
- Założenie drenu pod mostek i umocowanie go do skóry (szew pleciony niewchłanialny 3/0).
- Kontrola zgodności narzędzi i materiału operacyjnego.
- Zamknięcie worka osierdziowego szwami pojedynczymi (monofilament niewchłanialny 5/0).
- Założenie pojedynczych szwów na mostek: dziecko o wadze do 10 kg - szew pleciony niewchłanialny 1, przy wadze powyżej 10 kg - szew pleciony niewchłanialny 2.
- Warstwowe zamknięcie powłok: mięśnie i tkanka podskórna - szew pleciony o krótkim okresie wchłaniania 4/0, skóra - szew pleciony o krótkim okresie wchłaniania 5/0.
- Założenie opatrunku jałowego.
- Podłączenie drenażu do próżni.
- Informacje dodatkowe
- Podczas zamknięcia VSD należy zachować szczególną ostrożność zwłaszcza w okolicy trójkąta Kocha, gdzie przebiega układ bodźcoprzewodzący serca.
- W okresie pooperacyjnym dziecko wymaga wspomagania krążenia wlewem amiodaronu.
- Najczęstszym powikłaniem są resztkowe przecieki na łacie i blok przedsionkowo-komorowy.
4.3. Przetrwały przewód tętniczy BotallA (PDA)
Anna Tomkowiak, Patrycja Pawłowska-Bania
Przetrwały przewód tętniczy (PDA - patent ductus arteriosus) stanowi pozostałość życia płodowego. Jest to połączenie naczyniowe między rozwidleniem tętnicy płucnej a cieśnią aorty. Podczas życia płodowego przewód tętniczy pozostaje otwarty dzięki wysokiemu stężeniu prostaglandyn, co umożliwia przepływ krwi z prawej komory do aorty z pominięciem płuc. Po porodzie wraz z pierwszym oddechem wzrasta utlenowanie krwi, a maleją stężenie prostaglandyn egzogennych (łożysko matki) i endogennych oraz opór płucny. Dochodzi do obkurczenia przewodu tętniczego, a następnie zamknięcia.
Przetrwały przewód tętniczy najczęściej występuje wśród wcześniaków, stanowiąc około 10% wad wrodzonych. U wcześniaków, wraz ze spadkiem oporów płucnych, przepływ przez przewód jest lewo-prawy, co powoduje wzmożony przepływ płucny prowadzący do zespołu niewydolności oddechowej oraz obciążenia objętościowego lewego serca. Istotny hemodynamicznie przewód tętniczy skutkuje m.in. przedłużoną wentylacją mechaniczną oraz niewydolnością krążenia.
- Wskazania do zamknięcia PDA
- istotny hemodynamicznie przepływ lewo-prawy przez PDA;
- skrajna masa urodzeniowa 800-1000 g;
- niereagujący na leczenie zachowawcze przewód - u wcześniaków przed zakwalifikowaniem do operacji podejmuje się próbę farmakologicznego zamknięcia przetrwałego przewodu tętniczego (m.in. przy użyciu niesteroidowych leków przeciwzapalnych, NLPZ).
U dzieci o masie ciała poniżej 10 kg przetrwały przewód tętniczy, który daje objawy kliniczne (duszność, infekcje układu oddechowego, brak przyrostu masy ciała), co zdarza się rzadko, można zamknąć chirurgicznie lub w indywidualnych przypadkach interwencją hemodynamiczną.
U dzieci z masą ciała 10 kg i więcej przetrwały przewód tętniczy najczęściej zamyka się w pracowni hemodynamicznej metodą interwencyjną za pomocą:
- coila - odczepialna sprężynka wewnątrznaczyniowa z mechanizmem kontrolującym jej uwalnianie;
- amplatzer duct occluder (zatyczka ADO) - samorozprężalny korek w kształcie grzybka, zbudowany z nitinolowego prowadnika;
- Occlutech PDA occluder - asymetryczny zestaw konstrukcyjnie zbliżony do ADO.
Na wybór konkretnego zestawu decydujący wpływ mają średnica i morfologia przewodu tętniczego, możliwy do uzyskania dostęp naczyniowy oraz doświadczenie i preferencje operatora.
Alternatywą jest wideoskopowe zamknięcie przewodu Botalla (VATS - video-assisted thoracoscopic surgery). Wymienione elementy mechaniczne rozprężane są wewnątrz światła przewodu. W niektórych wadach serca, takich jak atrezja płucna, przełożenie wielkich pni tętniczych, nieprawidłowy całkowity spływ żył płucnych, otwarty przewód tętniczy warunkuje przeżycie noworodka.
Operacja przetrwałego przewodu tętniczego metodą otwartą
- Ułożenie pacjenta - na prawym boku z podparciem pod łopatkami, lewa ręka ułożona na podpórce nad głową.
- Znieczulenie - ogólne dotchawicze z założonym wkłuciem obwodowym, centralnym wielokanałowym oraz do tętnicy (np. promieniowej, łokciowej, ramiennej lub udowej).
- Obłożenie - zestaw pediatryczny z akcesoriami.
- Dostęp operacyjny:
- przez klatkę piersiową (torakotomia boczna lewostronna) - torakotomia może być wykonywana jako otwarta procedura, oraz w niektórych przypadkach jako małoinwazyjna technika endoskopowa (VATS);
- przez mostek (sternotomia pośrodkowa) - metoda stosowana przy innych wadach współistniejących razem z przetrwałym przewodem tętniczym Botalla.
- Zestaw narzędzi i sprzęt dodatkowy (tab. 4.9-4.12).
Tabela 4.9.
Zestaw narzędzi podstawowych
Rodzaj narzędzia
Liczba
Rozwieracz żebrowy typu Castaneda
1
Hak typu Farabeuf
2
Nasadka do ostrza nr 3
1
Nasadka do ostrza nr 4
1
Pęseta anatomiczna
2
Pęseta chirurgiczna
1
Pęseta typu DeBakey
2
Kleszczyki typu Pean
4
Disektor (różne rozmiary)
2
Kleszczyki typu Mosquito
4
Nożyczki preparacyjne
2
Nożyczki do nici
1
Imadło typu Mayo-Hegar
3
Klem aortalny prosty typu DeBakey atraumatyczny
1
Klem naczyniowy typu Satinsky
1
Korcang do mycia pola operacyjnego
1
Igła do turniketu wielorazowa metalowa
1
Końcówka do odsysania typu Cooley
1
Kaniula metalowa kulkowa
1
Kleszczyki typu Backhaus tępe
4
Klipsownica wielorazowa, rozmiar S/M
1
Tabela 4.10.
Sprzęt dodatkowy, materiał gazowy, płyny i leki
Instrumentarium dodatkowe - nazwa
Liczba / opakowania
Zestaw pediatryczny do obłożenia pola operacyjnego z akcesoriami
1
Fartuchy dla zespołu
Według potrzeb
Rękawice dla zespołu
Według potrzeb
Folia operacyjna typu Ioban
1
Kieszonka dwukomorowa przylepna na kankę do ssania i elektrodę monopolarną
1
Uchwyt do lampy
2
Elektroda monopolarna z kablem
1
Strzykawka 50 ml
1
Ostrze nr 11
1
Ostrze nr 24
1
Nakładki - uzbrojenia silikonowe na narzędzia
Według potrzeb
Miski (komplet) plastikowe jednorazowe z obłożenia
1
Kubek plastikowy jednorazowy z obłożenia
1
Dren do ssaka
1
Końcówka do odsysania typu Yankauer CH 12
1
Dren do ssaka
1
Dren śródoperacyjny THORAX z silikonu prosty CH 16
1
Zestaw do drenażu czynnego
1
Czyścik do koagulacji
1
Klipsy tytanowe typu Weck, rozmiar S/M (6 sztuk w opakowaniu)
1
Opatrunek sterylny typu Post-Op Visible
2
Deponator do igieł (z obłożenia)
1
Zestaw materiału gazowego
Liczba
Kompresy gazowe z nitką RTG 5 × 5 cm
20
Kompresy gazowe z nitką RTG 7,5 × 7,5 cm
20
Tupfery gazowe z nitką RTG 14 × 14 cm
10
Tupfery gazowe typu kula do mycia pola operacyjnego
6
Płyny i leki
Ilość / liczba opakowań
Roztwór NaCl 0,9% 250 ml
1
Tabela 4.11.
Zestaw nici, szwów chirurgicznych
Zestaw nici, szwów chirurgicznych
Liczba
Szew pleciony wchłanialny o krótkim okresie wchłaniania 4/0, igła ostra 17 mm
2
Szew pleciony wchłanialny 1, igła ostra 30 mm
1
Szew pleciony niewchłanialny 3/0, igła ostra 17 mm
1
Szew pleciony niewchłanialny 3/0, igła ostra 24 mm
1
Plecionka niewchłanialna 0 podwiązki
1
Tabela 4.12.
Aparatura i sprzęt medyczny
Aparatura i sprzęt medyczny
Liczba
Aparat do koagulacji monopolarnej
1
Ssak próżniowy z jednorazowymi wkładami
1
Elektroda bierna neutralna wielorazowa (płytka)
1
- Etapy zabiegu
Przed zabiegiem pielęgniarka operacyjna pomagająca podkłada pacjentowi wielorazową elektrodę bierną pod pośladki. Skóra pośladków musi być czysta i sucha.
- Dezynfekcja i obłożenie pola operacyjnego klatki piersiowej.
- Nacięcie skóry i tkanki podskórnej w III przestrzeni międzyżebrowej.
- Wypreparowanie i przecięcie mięśni klatki piersiowej (elektroda monopolarna).
- Otwarcie międzyżebrza i założenie retraktora.
- Odsunięcie płuca (tupfery).
- Nacięcie opłucnej ściennej do tyłu od nerwu przeponowego.
- Założenie szwów odciągających na opłucną (szew pleciony niewchłanialny 3/0).
- Wypreparowanie aorty piersiowej zstępującej (ryc. 4.12).
Rycina 4.12.
Schemat aorty zstępującej z przewodem tętniczym PDA.
- Identyfikacja łuku aorty oraz początkowego odcinka tętnicy podobojczykowej.
- Podejście pod przewód tętniczy Botalla, ze zwróceniem uwagi na oplatający go nerw krtaniowy wsteczny (ryc. 4.13-4.16).
Rycina 4.13.
Drożny przewód tętniczy Botalla.
Rycina 4.14.
Schemat preparowania przewodu tętniczego.
Rycina 4.15.
Schemat podejścia pod przewód tętniczy.
Rycina 4.16.
Przewód tętniczy przed zamknięciem.
Rycina 4.17.
Schemat zamknięcia przewodu tętniczego.
Rycina 4.18.
Schemat techniki operacyjnej z klipsem tytanowym przecięciem przewodu tętniczego.
Rycina 4.19.
Schemat zamknięcia przewodu z dostępu przez sternotomię pośrodkową. Przeciągnięcie nici wokół naczynia z jego podwiązaniem.
Rycina 4.20.
Przewód tętniczy po zaklipsowaniu.
- Zamknięcie przewodu (klips tytanowy lub podwiązka pleciona niewchłanialna) (ryc. 4.17-4.20).
- Założenie drenu do jamy opłucnej i przyszycie go do skóry (monofilament niewchłanialny 3/0).
- Kontrola zgodności narzędzi i materiału operacyjnego.
- Zaszycie opłucnej ściennej (szew pleciony niewchłanialny 3/0).
- Założenie pojedynczych szwów na żebra (szew pleciony niewchłanialny 1).
- Warstwowe zamknięcie powłok: mięśnie i tkanka podskórna - szew pleciony o krótkim okresie wchłaniania 4/0, skóra - szew pleciony niewchłanialny 3/0.
- Założenie opatrunku jałowego.
Operacja małoinwazyjną techniką endoskopową (VATS - video-assisted thoracic surgery)
- Ułożenie pacjenta - na brzuchu, z lewą ręką uniesioną do przodu (ryc. 4.21).
Rycina 4.21.
Ułożenie pacjenta do operacji PDA metodą endoskopową.
- Znieczulenie - ogólne dotchawicze z założonym wkłuciem obwodowym, centralnym wielokanałowym oraz do tętnicy (np. promieniowej, łokciowej, ramiennej lub udowej).
- Obłożenie - zestaw pediatryczny uniwersalny.
- Dostęp operacyjny - przez VI przestrzeń międzyżebrową w linii kąta łopatki z założeniem trzech portów i wytworzeniem odmy.
- Zestaw narzędzi i sprzęt dodatkowy (tab. 4.13-4.17).
Tabela 4.13.
Zestaw narzędzi podstawowych
Rodzaj narzędzia
Liczba
Hak typu Farabeuf
2
Nasadka do ostrza nr 3
1
Pęseta anatomiczna
2
Pęseta chirurgiczna
1
Kleszczyki typu Pean
4
Nożyczki preparacyjne
2
Nożyczki do nici
1
Imadło typu Mayo-Hegar
1
Korcang do mycia pola operacyjnego
1
Kleszczyki typu Backhaus tępe
4
Tabela 4.14.
Zestaw narzędzi endoskopowych
Rodzaj narzędzia
Liczba
Trokar 3 mm z grotem
2
Trokar 5,5 mm z grotem
1
Disektor endoskopowy
1
Grasper atraumatyczny ząbkowany prosty
1
Nożyczki endoskopowe
1
Preparator endoskopowy typu Kelly zagięty
1
Optyka 0?
1
Światłowód
1
Dren do insuflacji
1
Tabela 4.15.
Sprzęt dodatkowy, materiał gazowy, płyny i leki
Instrumentarium dodatkowe - nazwa
Liczba / opakowania
Zestaw pediatryczny uniwersalny
1
Fartuchy dla zespołu
Według potrzeb
Rękawice dla zespołu
Według potrzeb
Kieszonka dwukomorowa przylepna na kankę do ssania i elektrodę monopolarną
1
Uchwyt do lampy
2
Elektroda monopolarna z kablem
1
Ostrze nr 11
1
Ostrze 24
1
Kubek metalowy wielorazowy
1
Osłona sterylna na kamerę
1
Cewnik do odsysania CH 10
1
Klipsownica endoskopowa, rozmiar zależny od wielkości przewodu Botalla
1
Dren do ssaka
1
Końcówka do ssaka typu Yankauer CH 18
1
Czyścik do koagulacji
1
Klipsy tytanowe, rozmiar zależny od wielkości przewodu Botalla (4-6 sztuk w opakowaniu)
1
Lubrykant do narzędzi laparoskopowych typu Endo Lube
1
Filtr jednorazowy
1
Opatrunek sterylny 6,5 × 5 cm
3
Zestaw materiału gazowego
Liczba
Kompresy gazowe z nitką RTG 7,5 × 7,5 cm
10
Tupfery gazowe typu kula do mycia pola operacyjnego
6
Płyny i leki
Liczba / opakowania
Roztwór NaCl 0,9% 250 ml do płukania
1
Tabela 4.16.
Zestaw nici, szwów chirurgicznych
Zestaw nici, szwów chirurgicznych
Liczba
Szew pleciony wchłanialny o krótkim okresie wchłaniania 5/0, igła ostra 16 mm
1
Tabela 4.17.
Aparatura i sprzęt medyczny
Aparatura i sprzęt medyczny
Liczba
Tor wizyjny
1
Aparat do koagulacji monopolarnej
1
Ssak próżniowy
1
Aparat do USG
1
Elektroda bierna neutralna wielorazowa (płytka)
1
- Etapy zabiegu
Przed zabiegiem pielęgniarka operacyjna pomagająca podkłada pacjentowi wielorazową elektrodę bierną pod pośladki. Skóra pośladków musi być czysta i sucha.
- Dezynfekcja i obłożenie pola operacyjnego.
- Obłożenie pacjenta.
Na tym etapie pielęgniarka asystująca do zabiegu i pielęgniarka pomagająca podłączają sprzęt do obrazowania.
- Nacięcie skóry i wprowadzenie trokara 5,5 mm do jamy opłucnej przez VI przestrzeń międzyżebrową w linii kąta łopatki.
- Podłączenie drenu do insuflacji w celu wytworzenia odmy (ciśnienie 9 mm Hg), wentylacja na prawe płuco.
- Wprowadzenie kamery i pod kontrolą wzroku umieszczenie dwóch trokarów 3,5 mm odpowiednio w linii pachowej tylnej przez III przestrzeń międzyżebrową oraz w linii łopatkowej środkowej przez VII przestrzeń międzyżebrową.
- Wprowadzenie narzędzi endoskopowych przez trokary i uwidocznienie tylnego śródpiersia.
- Otwarcie opłucnej śródpiersiowej między nerwem błędnym a brzegiem przednim aorty.
- Zlokalizowanie przewodu tętniczego Botalla (miejscem identyfikującym jest nerw krtaniowy wsteczny oplatający PDA).
- Zamknięcie przewodu tętniczego klipsem tytanowym (ryc. 4.22).
Rycina 4.22.
VATS: przewód tętniczy zamknięty klipsem.
- Płuco jest rozprężane - podciągnięcie rurki intubacyjnej przez anestezjologa. Kolejno rozprężenie płuca za pomocą worka Ambu.
- Usunięcie trokarów.
- Aspiracja powietrza z opłucnej za pomocą drenu do odsysania CH 10.
- Zaszycie tkanki podskórnej i skóry w miejscach po trokarach (szew pleciony wchłanialny o krótkim okresie wchłaniania 5/0).
- Założenie jałowego opatrunku.
- Wykonanie badania kontrolnego USG serca w celu potwierdzenia skutecznego zamknięcia przewodu.
