1HIV/AIDS - pierwsze spotkanieAnna Grzeszczuk

Wprowadzenie

Zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (ang. human immunodeficiency virus, HIV) ma wiele twarzy. Ta, z którą mam najczęściej do czynienia jest przerażona, zrozpaczona i zagubiona. Wiadomość o zakażeniu oznacza dla wielu moich pacjentów koniec ich marzeń i planów życiowych. Tymczasem jest to początek drogi, naszej wspólnej drogi - pacjenta z przewlekłą chorobą infekcyjną i lekarza-zakaźnika. Dzisiaj lekarz jest w komfortowej sytuacji. Może zaoferować bezpieczną i skuteczną terapię. Mówimy: funkcjonalne wyleczenie, co oznacza, że osoba żyjąca z HIV ma rodzinę, zdrowe dzieci, pracuje zawodowo, ma możliwość pełnego, twórczego życia, pod warunkiem iż regularnie przyjmuje tabletki. Takie może być oblicze choroby retrowirusowej w Polsce. A jakie jest? Nie zawsze sytuacja wygląda tak różowo, szczególnie poza enklawą przychodni wyspecjalizowanych w nabytych niedoborach immunologicznych. A to odmowa leczenia bolącego zęba, a to zniknięcie wskazań do planowej operacji lub natychmiastowy wypis po wyjawieniu faktu zakażenia HIV. Do tego brak pracy czy wsparcia partnera życiowego to codzienne problemy życiowe osób żyjących z HIV.

Odczarujmy HIV/AIDS! To nie jest wiedza tajemna!

Celem poniższego informatora jest zwiększenie świadomości o problemach HIV wśród lekarzy specjalności innych niż choroby zakaźne, poprzez:

- omówienie chorób i zaburzeń najczęściej towarzyszących HIV/AIDS w zakresie różnych specjalności medycznych;

- przedstawienie znaczenia "skutecznej terapii antyretrowirusowej";

- prezentację praktycznych wskazówek i porad, w jaki sposób i kiedy oferować test w kierunku HIV;

- wskazanie miejsca skierowania pacjenta z podejrzeniem lub rozpoznaniem HIV/AIDS.

Celem nadrzędnym jest wykrywanie zakażeń HIV w jak najwcześniejszym okresie, skuteczne leczenie chorych i zapobieganie nowym infekcjom. Wcześniejsze rozpoznanie przyczynia się do redukcji transmisji zakażeń zarówno poprzez zmniejszenie zakaźności dzięki skutecznej terapii antyretrowirusowej (ang. antiretroviral therapy, ART), jak i możliwości modyfikacji ryzykownych zachowań. Wielu pacjentów z późnym rozpoznaniem HIV (liczba limfocytów T CD4 < 350 komórek/?l) zasięgało porad lekarskich na długo przed wykonaniem testu HIV. Niespecyficzne objawy oraz niski stopień podejrzenia zakażenia HIV prowadzą do niezlecania badań i niewykorzystania możIiwości wczesnego rozpoznania.

Opracowanie książki zbiega się w czasie z:

- kampanią Krajowego Centrum ds. AIDS: "ZNAM zalecenia Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS i testuję HIV" oraz

- wprowadzaniem w życie zaleceń testowania HIV w określonych chorobach, opracowanych przez HIV in Europe InItiative, m.in. na podstawie wyników badania HIDES I (ang. HIV Indicator Diseases Across Europe Study) [77].

Lekarze odczuwają raczej opór i wątpliwości wobec postawienia tego wciąż stygmatyzującego rozpoznania. Nadal uważają, iż obowiązują szczególne wymagania dyskrecji i/lub wyjątkowe umiejętności przy rozmowie z pacjentem. Zarazem jednak informację o zakażeniu wpisuje się na stronie tytułowej dokumentacji medycznej pacjenta czerwonym flamastrem (ryc. 1.1)! Ponadto bardzo niepokojące jest zjawisko administracyjnych zakazów wykonywana badań HIV wydawanych w placówkach ochrony zdrowia, uzasadnianych koniecznością źle rozumianego oszczędzania.

Ryc. 1.1. Karta ciąży pacjentki z zaznaczonymi na czerwono wpisami HIV i HCV.

Historia pandemii na świecie - kalendarium

ok. 1920 - przekroczenie bariery międzygatunkowej; przodkowie wirusów HIV1, zakażający głównie szympansy, oraz HIV2, których rezerwuar stanowiła głównie mangaba szara, zakażają myśliwych w Afryce

1956 - pierwsza zidentyfikowana próbka krwi zakażona HIV

1960 - wirus HIV dostaje się na Haiti

1970 - wirus HIV dostaje się do USA

1981 - pierwsze opisane nietypowe epidemiczne zachorowania na mięsaka Kaposiego, Pneumocystis jiroveci pneumonia (dawniej: P carinii) wśród młodych mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (ang. men who have sex with men, MSM)

1983 - izolacja HIV w Instytucie Pasteura w Paryżu

1985 - pierwsze testy diagnostyczne; pierwsze 11 zakażeń HIV rozpoznanych w Polsce [64]

1986 - pierwszy lek - azydotymidyna (AZT, retrowir), nukleozydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy, hamujący replikację HIV; szybko obserwowano oporność wirusa; pierwszy przypadek AIDS w Polsce [78]

1996 - wprowadzenie zestawów leków antyretrowirusowych, określonych jako wysoce aktywna terapia antyretrowirusowa (ang. highly active antiretroviral therapy, HAART, ART).

- HIV/AIDS w Europie

HIV/AIDS pozostaje jednym z głównych problemów zdrowia publicznego w Europie w ostatnich latach. W 2012 roku zakażenie HIV rozpoznano u 131 202 osób w 52 z 53 krajów Europejskiego Regionu WHO. Spośród tych infekcji 55 494 zostały oficjalnie zgłoszone do Biura Regionalnego dla Europy ECDC/WHO (European Centre for Disease Prevention and Control - Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób/World Health Organisation - Światowa Organizacja Zdrowia) z 51 krajów; 29 381 było z UE i Europejskiej Strery Ekonomicznej (European Union/European Economic Area, EU/EEA), a 75 708 infekcji było zarejestrowanych w Federalnej Agencji Statystycznej Federacji Rosyjskiej [19]. Powyższe dane sugerują średnią częstość zachorowań 7,8 na 100 tys. ludności w Europejskim Regionie WHO i 5,8 na 100 tys. w EU/EEA. Największa częstość zachorowań obserwowana jest na wschodzie Regionu. Dominujące drogi zakażenia są różne i zależne od lokalizacji geograficznej, co ilustruje zmienny charakter epidemii HIV w Europie. Droga kontaktów seksualnych dominuje w Europejskim Regionie WHO, podczas gdy seks między mężczyznami jest najczęstszym sposobem transmisji w EU/EEA, natomiast zakażenie przez dożylne stosowanie narkotyków pozostaje bardzo istotne w części wschodniej Regionu [19].

HIV/AIDS w Polsce, zarys

- Wstęp

Choroba retrowirusowa wywołana przez ludzki wirus niedoboru odporności jest istotnym problemem medycznym i społecznym w Polsce. Od wprowadzenia badań w 1985 roku do 31 grudnia 2013 roku rozpoznano 17 565 zakażeń HIV [67]. Wśród zachorowań zgłaszanych w ostatnich latach dominują zakażenia nabyte w drodze kontaktów seksualnych, a wśród nich najwięcej jest zakażeń nabytych podczas kontaktów seksualnych między mężczyznami (MSM; ryc. 1.2 i 1.3) [21, 23, 47, 54, 65, 66, 68, 83]. W ostatniej dekadzie częstość wykrywania nowych zakażeń wśród MSM przeliczana na milion mężczyzn wzrosła z 2,5 w 2000 roku do 33,8 w 2011 roku. Szczególnie dramatyczny wzrost obserwowano w województwie mazowieckim, gdzie częstość ta wzrosła z 2,2 do 88,8 [68]. Liczba nowych zakażeń HIV wykrywanych każdego roku stale rośnie, mimo podejmowanych akcji prewencyjnych [54, 65]. Obserwację tę potwierdza również zwiększająca się z roku na rok liczba nowych zakażeń wykrywanych wśród pierwszorazowych dawców krwi [29] (ryc. 1.4). Epidemia HIV szerzy się we wszystkich grupach wiekowych, niemniej dominuje u ludzi młodych w wieku 20-39 lat [54]. Należy jednak podkreślić, że osoby żyjące z HIV starzeją się oraz że dłuższa aktywność seksualna sprzyja zakażeniom w wieku powyżej 50 lat. Najstarszy pacjent, u którego stwierdzono serokonwersję, czyli pojawienie się przeciwciał anty-HIV wobec uprzednio ujemnych wyników, miał 81 lat (informacja ustna, Warszawa)! Epidemiologiczno-filogenetyczne badania molekularne, prowadzone w południowej Polsce, dotyczące zakażeń z lat 2008-2010, wykazały, że nadal dominuje subtyp B wirusa HIV (93%) [75]. Na ich podstawie wydaje się również, że zakażenia nabyte wśród MSM i na skutek dożylnego przyjmowania narkotyków (ang. intravenous drug use, IVDU) tworzą dwie odrębne sieci transmisji, natomiast zakażenia nabyte w drodze heteroseksualnej łączą się z obiema tymi grupami [75].

Ryc. 1.2. Zakażenia HIV, zachorowania i zgony na AIDS w Polsce w latach 1993-2013.Źródło: Według danych PZH.

Ryc. 1.3. Zakażenia HIV ze zróżnicowaniem dróg zakażenia w Polsce w latach 1993-2013.Źródło: wg danych PZH.

Ryc. 1.4. Średnia roczna liczba nowo wykrywanych zakażeń HIV oraz średnia roczna zapadalność na AIDS w latach 2008-2012, według województw - stan na dzień 30.06.2013 r.Źródło: wg danych PZH.

Zespół nabytego niedoboru odporności, AIDS, czyli zaawansowane stadium choroby, rozpoznawane u osób zakażonych HIV w chwili zdiagnozowania choroby wskaźnikowej (zob. listę na s. 36) rozpoznano u 3062 osób, a 1246 osób zmarło [67]. W ramach krajowego programu leczenia antyretrowirusowego (ang. anti retroviral, ARV) jest obecnie leczonych 7110 osób, w tym 350 osób równocześnie z terapią metadonową, 67 ciężarnych oraz 113 dzieci poniżej 18. roku życia według danych Krajowego Centrum HIV z dnia 31 grudnia 2013 roku (dane KC ds. AIDS). W 2013 roku zmarło 107 pacjentów spośród leczonych ARV. Leczenie jest prowadzone i finansowane w ramach programu zdrowotnego Ministerstwa Zdrowia "Leczenie antyretrowirusowe osób żyłących z HIV w Polsce na lata 2012-2016".

- Niezdiagnozowane zakażenia

Niewiele jest polskich badań pozwalających na wiarygodne oszacowanie liczby nierozpoznanych zakażeń HIV w naszym kraju. W przeprowadzonym w latach 2004-2005 badaniu przekrojowym 491 osób stosujących narkotyki dożylnie wykazano, że młode niewykształcone kobiety są szczególnie na rażone na zakażenie HIV [13]. Na niskie wykształcenie oraz zamieszkiwanie w małych miejscowościach, jako jeden z elementów charakteryzujących osoby nabywające zakażenie w drodze dożylnej w latach 2000-2005, zwrócono uwagę również w innych badaniach [61]. Prewalencja zakażenia HIV w tej grupie wynosiła 16,4% wśród kobiet i 9,6% wśród mężczyzn poniżej 30. roku życia [13]. Dane pochodzące z innych krajów Europy wskazują na jedno z trzech zakażeń HIV jako nierozpoznanym [31].

Badania w kierunku zakażenia HIV można w Polsce wykonać w ramach dwu odrębnych systemów testowania:

- opieki zdrowotnej finansowanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia, ze wskazań medycznych i na podstawie skierowania od lekarza;

- dobrowolnego zgłaszania osoby zainteresowanej (ang. voluntary testing), w sieci Punktów Konsultacyjno-Diagnostycznych (PKD), współorganizowanych przez organizacje pozarządowe i finansowanych przez Ministerstwo Zdrowia oraz jego agendę - Krajowe Centrum do spraw AIDS.

Liczba rozpoznanych przypadków HIV jest pochodną liczby przeprowadzonych testów diagnostycznych, których w Polsce wykonuje się bardzo mało [54]. Z przeszło 1,5 mln testów wykonanych w 2012 roku ponad 77% stanowią badania krwiodawców, wyselekcjonowanej wszakże grupy zdrowych ludzi oddających krew [54]. Z doświadczenia Punktów Konsultacyjno-Diagnostycznych wiemy, że średnio jeden test dodatni przypada na 100 wykonanych badań [83]. W 2011 roku w PKD, czyli na zasadzie dobrowolnego zgłaszania się do odbycia testu, wykryto aż 38,7% (369 na 953) wszystkich zakażeń HIV [83]. Ten fakt dobitnie ilustruje bardzo małe zaangażowanie całego systemu opieki medycznej w diagnostykę HIV. O liczbie zakażonych HIV możemy też wnioskować z liczby zakażeń wykrytych podczas pierwszorazowych honorowych donacji krwi [29]. Te ostatnie dane wskazują na stale rosnącą liczbę zakażeń HIV w Polsce w ostatnich latach [29].