Słowo wstępne

- Doktorze Schneider, mówi Karen Lambert, dzwonię z Belize. Kilka lat temu naprawił mi pan bark, a teraz zdarzył się okropny, nagły wypadek.

Trzaski w telefonie i zanikający głos mojej rozmówczyni potwierdzały, że dzwoni z Ameryki Środkowej.

- Jesteśmy z mężem na wycieczce ekoturystycznej i dwa dni temu, gdy byliśmy w parku linowym, jego uprząż się zerwała i spadł z sześciu metrów. Zwichnął łokieć, a z ramienia wystawały złamane kości.

Karen wyjaśniła, że Marka, jej męża, przewieziono do małego szpitala w pobliskim mieście, a jej nie pozwolono się z nim zobaczyć, choć minęło już czterdzieści osiem godzin od przyjęcia. Miejscowy lekarz zaopatrzył łokieć (nastawiając staw i złamane kości), lecz nie wykonał operacji. Zrozpaczona Karen błagała, bym pomógł wyciągnąć jej męża z tej prymitywnej lecznicy i przetransportować go do Stanów Zjednoczonych.

Ja i mój zespół od razu wkroczyliśmy do akcji i we współpracy z lokalną firmą lotniczego transportu sanitarnego zorganizowaliśmy przerzut pacjenta następnego dnia do Denver prywatnym odrzutowcem z pielęgniarkami na pokładzie. Na międzynarodowym lotnisku w Denver oczekiwał na niego ambulans, którym pośpiesznie przewieziono go do mojego specjalistycznego centrum urazowego, gdzie o drugiej w nocy byliśmy gotowi do przeprowadzenia nagłej operacji.

Przez cały dzień nastawiałem się na najgorsze. Martwiłem się o groźne dla życia zakażenie i nie miałem wątpliwości, że utrata ramienia jest jak najbardziej możliwa. Miałem nadzieję, że w najlepszym razie zdołamy zminimalizować trwałą niepełnosprawność i utrzymać w rozsądnym zakresie funkcjonalność kończyny. Kiedy spotkałem się z Markiem i Karen w sali przedoperacyjnej, oboje wyglądali, co zrozumiałe, na wyczerpanych fizycznie i emocjonalnie. Mark leżał na noszach w białej koszuli szpitalnej; Karen wciąż była w koszulce opatrzonej logo biura podróży, szortach khaki i turystycznych sandałach. Właśnie miałem rozpocząć swoją "wielką mowę" o tym, że zrobimy wszystko, by uratować ramię Marka, gdy ten rzucił mi znużone spojrzenie i oznajmił: - Muszę grać tego lata w softball i nie chcę blizn.

Osłupiały, starałem się sprowadzić go na ziemię i uświadomić mu, z jak poważnymi konsekwencjami musi się liczyć. Nic z tego. Mark porównywał swoją obecną sytuację z udaną rekonstrukcją i stabilizacją barku Karen. Wspomniałem, że ledwie sto lat temu wskaźnik śmiertelności w wypadku "złamań otwartych" wynosił 80 procent, próbowałem przedstawić mu złożoną naturę więzadeł, ścięgien i mięśni utrzymujących staw łokciowy oraz problemy, jakie się łączą z operowaniem koszmarnych ran szarpanych, lecz na próżno. Wprawdzie podobał mi się optymizm Marka, jednak martwiło mnie, że nie zdaje sobie sprawy z ryzyka poważnych komplikacji i z tego, że jego ramię z pewnością nie będzie już takie jak dawniej.

Tylko dzięki cudownemu uśmiechowi losu operacja powiodła się znakomicie. Mark nie umarł, nie stracił ręki, a ostatecznie okazało się (nie wiedzieć czemu), że zachował jej świetną funkcjonalność i uniknął niepełnosprawności. Nawet blizny były prawie niewidoczne.

Podczas ostatniej wizyty kontrolnej Marka (przyszedł po meczu softballowym) wspominaliśmy jego wypadek i ocenialiśmy ostateczny wynik leczenia. Próbowałem po raz ostatni wskazać mu, jak niewiele dzieliło go od utraty ręki i że jeszcze całkiem niedawno takie obrażenia prawie na pewno doprowadziłyby go do śmierci. Mark jest inżynierem lotnictwa i astronautyki, jak wielu mężczyzn u nas w Boulder w stanie Kolorado, i pomimo wielkiej inteligencji tak jak inni nie ma pojęcia o współczesnej chirurgii. W gruncie rzeczy prawie nikt, z chirurgami włącznie, nie widzi jej we właściwej perspektywie. Tak więc gdy analizowałem postępy jego leczenia i porównywałem je z tym, jak przebiegałoby ono przed ledwie siedemdziesięciu pięciu laty, Mark był wstrząśnięty, gdy się dowiedział, że przed drugą wojną światową nie było takich rzeczy jak płytki i śruby chirurgiczne czy nawet antybiotyki.

Nie tak dawno temu nikt nie wierzył w zarazki. Choć pierwsze środki znieczulające odkryto w połowie XIX wieku, zabiegi chirurgiczne wciąż były skrajnie niebezpieczne aż do czasu, gdy niewielka grupa lekarzy i naukowców zdołała dowieść, że maleńkie organizmy w niewidoczny sposób zamieszkujące nasz świat są przyczyną zakażeń. Wiedza ta zapoczątkowała rewolucję w medycynie i chirurgii, a jej pierwszym tryumfem było przekonanie chirurgów do mycia rąk przed operacją.

Musiało minąć siedemdziesiąt bolesnych lat od zaakceptowania teorii zarazków do opracowania antybiotyków. W tym okresie chirurgia powoli się rozwijała, lecz dla naszych współczesnych oczu jej zakres i skuteczność pozostawały mocno ograniczone. Jednakże cała seria wynalazków - opracowanie polimerów, tranzystorów, nowoczesnych stopów i antybiotyków - w połączeniu z ustanowieniem systemu prywatnych i publicznych ubezpieczeń zdrowotnych stworzyły współczesną chirurgię taką, jaką znamy dzisiaj.

Chirurgia implantów - wymiana stawów, wszczepianie stentów, chirurgia soczewek oka i przetoki neurochirurgiczne - stała się możliwa dopiero przed około pięćdziesięciu laty. Implanty, których całe miliony wszczepia się co roku na całym świecie, były nie do pomyślenia jakieś sto lat temu, ale ten współczes­ny mariaż nauki, sztuki, nieposkromionej pychy, wyobraźni, szaleństwa, brawury i cierpliwości doprowadził do prawdziwej rewolucji implantów.

Istnieje wiele encyklopedii chirurgii i kompendiów biografii chirurgów. Kilka książek napisanych w ostatnich dziesięcioleciach barwnie przedstawia sylwetki paru buntowników i pionierów, którzy przyczynili się do ukształtowania naszego współczesnego świata. Brakuje natomiast narracji wiążącej te żywoty, splatającej opowieści i wyjaśniającej, "jak doszliśmy do chwili, w której jesteśmy teraz".

W książce tej staram się więc opowiedzieć historię wynalezienia chirurgii. We współczesnej historiografii przyjęło się zakładać, że w istocie nie ma żadnych "samotnych geniuszy" i niemal wcale nie zdarzają się momenty prawdziwie przełomowe. Jeśli chodzi o chirurgię, to po prostu nieprawda. W jej dziejach, wyraźniej niż w jakiejkolwiek innej dziedzinie, widzimy wielu wirtuozów, którzy w swym niedocenianym geniuszu spoglądali dalej, kwestionowali status quo i ulżyli doli ludzkości. Oto ich historie.

Wprowadzenie

Życie krótkie, sztuka (lekarska) długa, sposobność przemijająca, doświadczenie złudne, wyrokowanie trudne. Atoli nie tylko sam lekarz winien spełniać to, co potrzeba, ale także sam chory i osoby otaczające i stosunki zewnętrzne1.

Hippokrates, Aforyzmy, część 1

Jest faktem, że ten, którego celem jest wiedzieć coś lepiej niż tłum, musi dalece przewyższać wszystkich innych zarówno pod względem charakteru, jak i wcześniejszego wyszkolenia2.

Galen, O siłach naturalnych

Jako młodszy rezydent specjalizujący się w chirurgii ręki spędzałem więcej czasu, zajmując się pacjentami w salach szpitalnych i pokoju zabiegowym, niż w sali operacyjnej. Było to szaleńcze lato z mnóstwem "replantów" (zabiegów przyszywania palców po wypadkach w fabrykach czy tartakach oraz po nieszczęśliwych podwórkowych zabawach sztucznymi ogniami). Do naszego centrum urazowego samolotami i karetkami przybywali z całego regionu pacjenci mający nadzieję, że uratujemy im ręce.

Przed dwoma dniami pewien chłopiec, mały amisz, uległ wypadkowi w obejściu i stracił trzy palce. Gabriel ma pięć lat i nie mówi po angielsku - to dość typowe w środkowej Pensylwanii, gdzie zdarza się, że dzieci dorastają w izolowanej wspólnocie zachowującej proste zwyczaje z minionej epoki. Właściwie nikt z jego rodziny nie potrafi się z nami dobrze porozumieć. Miałem już wcześniej paru pacjentów ze wspólnot amiszów i ortodoksyjnych menonitów, którzy swobodnie władali angielskim, lecz niektóre odłamy amiszów właściwie nie zerwały ze swoim dolnoniemieckim dialektem.

Moim zadaniem tego ranka jest zmiana pijawek na palcach Gabriela. Właśnie tak. Trąci to niewątpliwie średniowieczem, ale we współczesnej medycynie pijawki wciąż odgrywają pewną rolę. Kiedy chirurg ręki przyszyje już palce, co obejmuje - bagatela - ustawienie i stabilizację kości, pozszywanie ścięgien oraz zszycie nerwów i naczyń krwionośnych mikroskopijnymi szwami, musi monitorować przepływ krwi tętnicami i żyłami, by się upewnić, że palec się przyjmie. Pijawek używa się ze względu na ich zdumiewającą zdolność wydzielania z gruczołów ślinowych hirudyny, naturalnego środka przeciwkrzepliwego, co ułatwia im hematofagię, czyli trawienie krwi. Przystawienie pijawki lekarskiej do palca udrażnia naczynia krwionośne, zwiększając szansę jego przyjęcia się. Pijawka pęcznieje od pokarmu, a gdy jest całkowicie nasycona, trzeba ją wymienić na wygłodniałą koleżankę, by kontynuować te zbawienne dla palca bachanalia.

Gdy wchodzę do pokoju Gabriela, wita mnie podmuch gorącego jak w piecu powietrza z wyraźną nutą obornika. Aby zwiększyć wazodylatację palców (rozszerzanie się naczyń krwionośnych), utrzymujemy w salach pacjentów temperaturę 35 stopni Celsjusza. W pokoju jest ponad dwadzieścia osób, sami amisze: mężczyźni z charakterystycznymi brodami w stylu Abe'a Lincolna, w czarnych wełnianych spodniach na szelkach i białych koszulach, kobiety w czepkach i powłóczystych granatowych sukniach po kostki. Od razu więc sobie przypominam, że przecież większość amiszów kąpie się raz na tydzień, a kombinacja ciemnych ubrań z ciężkiej wełny, skwarnego i parnego pensylwańskiego lata oraz pracy w gospodarstwie sprawia, że cały pokój cuchnie - nawet jak dla mnie, syna weterynarza od dużych zwierząt.

Przyniosłem słoik świeżych pijawek - chudych, ciemnych robakowatych stworzeń. Gabriel zachowuje stoicki spokój, gdy pochylam się nad jego ręką ukrytą w potężnym opatrunku, trzykrotnie większym od rękawicy bokserskiej. Kiedy zdejmuję kolejne warstwy białej bawełny, wszyscy zgromadzeni podchodzą bliżej i się nad nami nachylają; wydaje się, że tylko ja pocę się w piekarniku, w jaki zamienił się pokój numer 765. Po usunięciu ostatniej warstwy gazy wszyscy wpatrujemy się w trzy olbrzymie pijawki, po jednej na każdym palcu. Są karmazynowe i czarne jak chiński tusz, nieruchome i opite krwią. Wyglądają, jakby za chwilę miały eksplodować. Zaczynam odciągać pierwszego pasożyta, ale on się nie daje. Przez tłumek przebiega dreszcz oczekiwania: nade mną wisi dwadzieścia twarzy i dolatuje mnie ostry zapach mieszaniny świńskiego, końskiego i krowiego obornika z nutami melasy, scrapples (pasztetu z resztek wieprzowiny i mąki kukurydzianej) oraz chow-chow (słodkiej marynowanej zakąski). Robi mi się niedobrze.

Ciągnę nieco silniej i udaje mi się wreszcie oderwać od palca Gabriela małego wampira, co zgromadzenie przyjmuje z westchnieniem ulgi. Powtarzam całą procedurę jeszcze dwukrotnie, a z ranek po ukąszeniach pijawek sączy się krew. Następnie sięgam do słoiczka i wyciągam z niego po jednym ośliz­łym stworzeniu, by przystawić je do palców pacjenta. Ślimakowaty stwór wije się przez chwilę, po czym zajmuje swoją pozycję i mocno przywiera do ciała. Gabriel przez cały ten czas pozostaje bez ruchu, ale znów nawiązujemy kontakt wzrokowy. Nie mamy wspólnych słów wykraczających poza proste pozdrowienie, lecz mimo to razem kontynuujemy w tej chwili liczącą tysiące lat tradycję medyczną - sztukę upuszczania krwi. Choć w Stanach Zjednoczonych już się jej nie praktykuje, wciąż są na świecie miejsca, gdzie upuszcza się krew w ten sam sposób jak 2500 lat temu, u samych początków medycyny. Moi lekarscy przodkowie jeszcze przed stu laty nie mogliby nawet marzyć o przyszywaniu palców u ręki. Byli jednak głęboko przywiązani do koncepcji, że pijawki odsysają "złą krew".

*

Na lewym brzegu Sekwany, w labiryncie paryskiej Dzielnicy Łacińskiej, mieszczą się dziesiątki budynków związanych z Sorboną, wśród nich Piąty Uniwersytet Paryski Kartezjusza. Ten znajdujący się przy ulicy l'École de Médecine największy budynek uniwersytecki to siedemnastowieczny, zdobiony kolumnami gmach mieszczący fascynujące muzeum i bibliotekę. Wewnątrz, na końcu korytarza, stoi naturalnej wielkości kamienny posąg przedstawiający otuloną woalem kobietę, która lekko unosi zasłonę okrywającą jej twarz i górną część ciała, ukazując łagodne oblicze i nagie piersi. Rzeźba nosi tytuł La Nature se dévoilant devant la Science, czyli Natura odkrywająca się przed Nauką.

Ta znajdująca się w siedzibie wspaniałej wiedzy rzeźba ujmuje samą istotę naukowego programu renesansu i rewolucji przemysłowej, która nakazywała ludzkości usuwać nieprzejrzystą zasłonę skrywającą niezwykłe piękno przyrody. Minęły setki lat od filozoficznej i artystycznej rewolucji starożytnej Grecji, kiedy jednak mroki średniowiecza ustąpiły światłu wiedzy, w całej Europie rozbudziła się na nowo oświecona ciekawość. Wiek XV był okresem badań, innowacji i wynajdywania na nowo komunikacji wykorzystującej nową technologię - podobnie jak to się dzieje dzisiaj3. Postacie takie jak Leonardo da Vinci, Krzysztof Kolumb czy Johannes Gutenberg obaliły status quo, a w ostatnich dziesięcioleciach uczynili to Steve Jobs, Elon Musk, Jack Dorsey czy Mark Zuckerberg - i za każdym razem nie obyło się bez kontrowersji.

Renesans jest dogodnym punktem wyjścia, gdy chce się prześledzić źródła współczesnych odkryć w medycynie, po części dlatego, że tak niewiele się w niej zmieniło od czasów Hippokratesa do wieku XV. Nawet wtedy, gdy świat zachodni budził się z długiego, tysiącletniego snu, zasięganie porady lekarza wciąż w zasadzie nie miało sensu, a oddanie się pod opiekę najmądrzejszego nawet doktora mogło być groźniejsze od samej choroby. Jak to pięknie udokumentował David Wootton w książce Bad Medicine, w każdej epoce przed rokiem 1865 pacjent cierpiący na niemal dowolne schorzenie miał się o wiele lepiej, jeśli zostawiono go samemu sobie, z dala od "opieki" lekarza.

Tak więc w rzeczywistości dwie wybitne postacie zachodniej medycyny, Hippokrates i Galen, w bardzo małym stopniu przyczyniły się do poprawy losu mężczyzn i kobiet oddawanych od niemal dwóch tysięcy lat pod opiekę lekarzy ukształtowanych przez ich filozofię. Z pewnością też nie wniosły nic do praktyki chirurgii. Mimo to trzeba sobie koniecznie uświadomić, że ci ojcowie medycyny - nawet jeśli jak Oz Wielki i Potężny pociągali jedynie za sceną za mnóstwo dźwigni - wywarli ogromny wpływ na wszystkich lekarzy Zachodu w ciągu dwóch tysięcy lat, a zatem ich teorie mają znaczenie.

Zamierzam w tej pracy zbadać ewolucję rozumienia sposobu funkcjonowania ciała i pojawiania się choroby oraz cudowne niemal metody pozwalające chirurgom XXI wieku reanimować, rekonstruować, a nawet kształtować na nowo istoty ludzkie. Nie poświęcę wiele uwagi badaniu starożytnej medycyny azjatyckiej ani ustnym tradycjom uzdrowicieli działających w społeczeństwach pierwotnych. Starożytni szamani miewali zaskakujące wyobrażenia na temat organizmu człowieka, jednak poglądy, które utknęły w ślepym zaułku bądź nie mają żadnej podbudowy intelektualnej, nie są przedmiotem zainteresowania w tej książce. Ogniskuje się ona na zasadniczych przełomowych wydarzeniach, które doprowadziły do wynalezienia chirurgii - od wynalezienia samej nauki po odkrycie komórek, zarazków, nowoczesnych materiałów - oraz na ocenie jej wyników.

Stephen Greenblatt w swojej pasjonującej książce Zwrot przedstawia historię mitycznego niemal poematu O naturze rzeczy epikurejskiego poety Lukrecjusza. Dzieło to, zagubione już w starożytności, zapamiętano ze względu na jego przenikliwość i artyzm, jednak w średniowieczu nikt nigdy go nie przeczytał. Pozostały jedynie opowieści o jego wspaniałości, niczym legendy o Kolosie Rodyjskim czy wiszących ogrodach Semiramidy. Poemat znikł na 1500 lat, po czym w 1417 roku pewien włoski kopista i łowca ksiąg Poggio Bracciolini odkrył go w jakimś klasztorze w Niemczech.

Poggio zaszył się w klasztorze na trzy tygodnie, skopiował z prastarego papirusu 7400 wierszy łacińskich i powrócił do Rzymu ze swoim skarbem. Parę dziesięcioleci później Gutenberg wynalazł prasę drukarską i wkrótce kopie poematu Lukrecjusza drukowano i puszczano w obieg w całym świecie zachodnim. Odkrycie O naturze rzeczy miało swój udział w powstaniu współczesnego świata, umożliwiło "stopniowe przejście od zainteresowania aniołami i demonami, od kwestii niematerialnych do spraw tego świata; zrozumienie, że ludzie są z tego samego materiału co wszystko inne i stanowią część naturalnego porządku; eksperymentowanie bez lęku, że narusza się zazdrośnie strzeżone Boże sekrety, [...] legitymizację dążenia do przyjemności i unikania bólu; [...] odnalezienie śmiertelnego świata"4. Choć trudno wskazać wszystkie źródła epoki renesansu, poemat ten wraz ze swoimi przełomowymi twierdzeniami niewątpliwie przyczynił się do tego, że świat "zwrócił się" ku współczesności.

Co sprawia, że dzieło to jest tak radykalne? Lukrecjusz twierdzi przede wszystkim, że wszystko jest zbudowane z niewidocznych cząsteczek. Postuluje dalej, że cząsteczki te są wieczne (stanie się to podstawowym założeniem Antoine'a Lavoisiera, jednego z ojców chemii). George Santayana, filozof z Uniwersytetu Harvarda, nazwał to "najwybitniejszą koncepcją, jaką kiedykolwiek stworzyła ludzkość"5. Nasz poeta mówi na dodatek, że istoty ludzkie nie są wyjątkowe, że uczestniczymy w pierwotnej bitwie o przetrwanie, że nie ma życia pozagrobowego, religia jest okrutna, a najwyższym celem życia jest zwiększenie przyjemności i zmniejszenie cierpienia. Twierdzenia rzeczywiście radykalne. Można zrozumieć, dlaczego były tak obrazoburcze, gdy na nowo ogłoszono je pod koniec średniowiecza. Jak powiedział Gustave Flaubert: "Gdy bogowie przestali istnieć, a Chrystus jeszcze nie nadszedł, był taki niepowtarzalny moment w historii, gdzieś pomiędzy Cyceronem a Markiem Aureliuszem, kiedy człowiek został sam"6. Rozważania te miały się przyczynić do przekształcenia astrologii w astronomię, alchemii w chemię, a w końcu kosmologii Arystotelesa w fizykę Newtona.

Okres życia Hippokratesa zbiega się z życiem trójcy wielkich filozofów - urodził się dziesięć lat po Sokratesie, a zmarł na dwadzieścia kilka przed Platonem, gdy Arystoteles miał lat czternaście. Hippokrates był nie tylko lekarzem, ale również słynnym pisarzem, filarem kultury, greckim patriotą i moralistą. "Korpus Hippokratesa", sześćdziesiąt pism przypisywanych jemu i jego zwolennikom (choć według niektórych ustaleń prawie połowa tych atrybucji jest błędna), obejmuje prace powstałe zapewne w ciągu stu lub dwustu lat. Jak stwierdził John Block: "Hippokrates jako pierwszy wyznaczył lekarzowi niezależny status, odróżniając go od spekulatywnego kosmologa. Hippokrates zamknął medyka w świecie medycyny"7. Wszyscy dawni "uzdrowiciele" byli filozofami przyrody, a Arystoteles uważał, że zadaniem tych filozofów było zagłębianie się w zasady zdrowia i choroby. Zaczęło się od obsesji na punkcie "prawidłowego reżymu" i odpowiedniej diety. "Jak znaleźć dietę, która utrzymałaby ciało w zdrowiu i uwalniałaby je od choroby - to pytanie zachęcało do spekulacji na temat składników ciała i żywności, jak również struktury, funkcji i aktywności ciała i jego części"8.

Starożytni poszukiwacze prawdy rozmyślali nad funkcjami ciała bez żadnej wiedzy o komórkach, zarazkach, genach, raku, nawet narządach ciała; czy można się dziwić, że choroba była dla nich zupełną zagadką? Skoro pierwotny człowiek w każdym zakątku świata fascynował się rozgwieżdżonym niebem, znajdował sens w różnych fazach Księżyca, kontemplował ruch Słońca, rozważał rytm przypływów i tchnienie wiatrów, to o ile więcej znaczeń można było odkryć, zwracając się ku wnętrzu, ku naszemu ciału, by badać ruchy i zmienność bicia serca, oddechu, nawet oddawania moczu i wypróżniania się?

Siddhartha Mukherjee w książce Cesarz wszech chorób zauważa, że starożytni Grecy "interesowali się [...] mechaniką cieczy - kołami młyńskimi, tłokami, zaworami, komorami i śluzami. Dało to początek istnej rewolucji w hydraulice, począwszy od irygacji i kopania kanałów, a skończywszy na słynnym odkryciu prawa Archimedesa podczas kąpieli. Owo zainteresowanie hydrauliką przeniknęło do greckiej medycyny i patologii. W celu wyjaśnienia choroby - choroby w ogóle - na podstawie proporcji cieczy Hipokrates stworzył złożoną doktrynę, za pomocą której z równą swobodą wyjaśniał takie schorzenia, jak zapalenie płuc, choroba wrzodowa, dyzenteria i hemoroidy"9.

Hippokrates, a później jego uczeń Galen wyjaśniali wewnętrzne funkcjonowanie i dysfunkcje ciała, opierając się na koncepcji "czterech humorów" (płynów). Rozumując jak inżynier hydraulik, Hippokrates zakładał, że naczynie naszego ciała jest pojemnikiem krwi, flegmy, czarnej żółci i żółtej żółci. "W procesie trawienia pokarmy i napoje zostają przetworzone w soki cielesne, humory - pisze Owsei Temkin - są one pożywieniem ciała, czyli jego tkanek, które w rezultacie zawdzięczają swoje istnienie humorom. [Arystotelesowskie] elementy: ogień, ziemia i woda, nie występują w ciele jako takie; są reprezentowane odpowiednio przez żółtą żółć, czarną żółć i flegmę"10. Powietrze, czwarty element Arystotelesa, to pneuma stoików (duch witalny albo twórcza siła osoby) będąca nośnikiem funkcji życiowych i psychicznych.

Aby zrozumieć sposób myślenia Hippokratesa w IV wieku a.Ch., musimy pamiętać, że od przełomowych doświadczeń angielskiego lekarza Williama Harveya dotyczących krążenia krwi dzielą nas jeszcze prawie dwa tysiące lat. Starożytni nie dysponowali koncepcją okrężnego przepływu krwi, którą my śledzimy, jak wychodzi od serca, biegnie aortą i dalszymi mniejszymi tętnicami aż do najcieńszych naczyń włosowatych i stopniowo powraca do cienko­ściennych, niskociśnieniowych żył stanowiących - niczym poszerzające się rzeki na drodze do oceanu - dopływy potężnej żyły głównej prowadzącej znów do serca. Czytelnik tej książki wie zapewne, że krew nie "wpada" do naszych mięśni, ochlapując je jak mięso w pojemniku. Mięśnie są natomiast dokładnie przesycane krwią poprzez sieć maleńkich, niewidocznych gołym okiem naczyń krwionośnych. W naszym ciele nie ma rezerwuaru gromadzącego wszystkie soki Hippokratesa (obie żółcie, krew i flegmę). Skąd wzięły się te jego przypuszczenia?

Wydaje się, że Arystoteles jako pierwszy przeprowadził naukową sekcję zwierzęcia, a jego uczeń Diokles być może dokonał pierwszej sekcji człowieka11. W świecie starożytnym sekcje ciała ludzkiego były dozwolone do czasu, gdy zakazali ich Rzymianie. Hippokratejskim lekarzom wolno było przeprowadzać sekcje zwłok, jednak w tamtej epoce, gdy nie znano technik konserwacji i zamrażania, trzeba to było robić dość szybko, zanim rozkład ciała nie osiągnął punktu, w którym badanie byłoby zbyt odrażające. Gdy starożytny lekarz otrzymywał ciało martwego człowieka lub zwierzęcia, rozcinał zapewne brzuch, znajdując cuchnące jelita wypełnione częściowo strawionym pokarmem oraz duże naczynia krwionośne zawierające ciemnofioletową skrzep­łą krew. W jamie brzusznej otaczającej jelita dostrzegał płyn otrzewnowy przypominający ciepły sok wyciśnięty z jabłek. Badając narządy wewnętrzne, stwierdzał, że nerki, wątroba i śledziona są karmazynowe i pełne galaretowatej, płynnej krwi. Poniżej wątroby znajdował się pęcherzyk żółciowy, duży i gruszkowaty. Gdy badacz go rozciął, na jego ręce spływał żółtawy płyn zmieszany z kamieniami żółciowymi wielkości ziarna grochu. W klatce piersiowej mieszczącej płuca i serce odkrywał płyn opłucnowy otaczający płuca i wypełniający jego płaty pianą niczym wodnista herbata gąbkę. Tchawica i oskrzela niemal zawsze zawierały pozostałości śluzu, który zwykle zalewa je podczas agonii. Mamy zatem cztery humory: krew, żółtą żółć, czarną żółć i flegmę. Nie dysponując wiedzą o czynnościach narządów, dawny anatom zastanawiał się nad tymi płynami, poszukując jednolitej "teorii wszystkiego", która wyjaśniałaby funkcjonowanie tego najbardziej we wszechświecie interesującego systemu. Musiała nastąpić pewna chwila (podczas sekcji jakichś konkretnych zwłok), gdy Hippokrates sformułował i uprościł swoją teorię czterech humorów - czy zdarzyła się kiedykolwiek koncepcja filozoficzna szerzej rozważana i częściej przywoływana?

Każdy z humorów, gdy dominuje w jakiejś jednostce ludzkiej, wpływa na jej osobowość i zachowanie. Doskonale rozumiemy znaczenie słów określających typ osobowości, a wywodzących się z koncepcji czterech humorów. Czarna żółć to po grecku melancholia i stąd bierze się nasze określenie usposobienia ludzi podatnych na depresję. Obfitość flegmy sprawia, że człowiek jest spokojny i opanowany - "flegmatyczny". Osoba skłonna do irytacji i zrzędliwa ma nadmiar żółtej żółci, jest więc "choleryczna". Dominacja krwi powoduje, że dana osoba jest ożywiona i niepowściągliwa, jest typem "sangwinicznym" (od sanguis, łacińskiego słowa nazywającego krew).

Konieczna jest w tym miejscu bardzo ważna uwaga dotycząca dominacji teorii Hippokratesa aż do czasów rewolucji naukowej. Nawet renesansowi erudyci, zmuszeni rozważać funkcje ciała w świecie bez nauki, byli bezsilni wobec uroku rozważań Hippokratesa i nie potrafili się mu oprzeć. A ponieważ filozoficzne podstawy, na jakich opierała się medycyna, były oszukańcze, ona sama była nieskuteczna, a nawet śmiercionośna. Zwolennicy Hippokratesa obszernie wyjaśniali, dlaczego ich terapie są skuteczne, nigdy jednak nie przyszło im na myśl, że jest zgoła inaczej12. Jeśli Hippokrates jest "ojcem medycyny", to ojcostwo to jest wątpliwe: nie możemy wskazać żadnego sukcesu związanego z teoriami Hippokratesa i jego zwolenników.

W wypadku osoby sangwinicznej najlogiczniejszą interwencją medyczną miało być zmniejszenie ilości krwi. Jeśli pacjent był "porywczy" albo jeśli choroba powodowała zaczerwienienie i rozgrzanie (my mówilibyśmy o "gorączce"), to hippokratejski lekarz dokonywał upuszczenia krwi. Zabieg ten przeprowadzano tradycyjnie w drodze przecięcia żyły (wenesekcji), ale potem za pomocą stawiania baniek (odsysania krwi przez naciętą skórę) lub przystawiania pijawek. "Upuszczanie krwi" było zatem starożytną sztuką zmierzającą do zrównoważenia humorów, a koncepcja ta wyjaśnia, dlaczego tak wielu pacjentów wykrwawiano (często na śmierć). Przypomnijmy sobie sytuacje, w których mieliśmy gorączkę. Gorączka, wzrost temperatury ciała, jest reakcją ustroju na atak bakterii lub wirusów, co obecnie łatwo wyjaśnia się w kategoriach naukowych. Gdybyśmy żyli zaledwie pięć pokoleń temu, w takiej sytuacji czuwający u naszego wezgłowia miejscowy lekarz prawdopodobnie upuściłby nam krwi.

Imperium rzymskie powstało w 31 roku a.Ch., gdy jeden władca, Oktawian August, powiększył obszar swego panowania o Grecję i hellenistyczny Egipt. Caesar Augustus rządził do roku 14 p.Ch., a Rzym na dwieście lat stał się centrum potężnego, pokojowego mocarstwa. Greckie miasta-państwa zasymilowały się z nim politycznie, natomiast wczesne cesarstwo przejęło kulturę klasycznej Grecji.

W tym okresie względnego pokoju i ładu działał drugi wielki lekarz starożytności - Galen (130-200 p.Ch.). Podobnie jak Hippokrates pochodził ze wschodnich wybrzeży Morza Egejskiego, urodził się w Pergamonie w Azji Mniejszej (w pobliżu dzisiejszej Bergamy w Turcji). W Pergamonie, tak jak na Kos (wyspie, na której urodził się Hippokrates), mieściło się sanktuarium uzdrowicielskiego boga Asklepiosa. Galen rozpoczął naukę w rodzinnym mieście, kontynuował ją w Smyrnie i Koryncie, wreszcie dotarł do Aleksandrii. Owsei Temkin pisał: "Założenie Aleksandrii było ważnym wydarzeniem w historii starożytnego nauczania, nauki i medycyny. Od III wieku a.Ch. aż do zdobycia miasta przez Arabów w roku 642 p.Ch. Aleksandria była czołowym ośrodkiem badań medycznych, a zwłaszcza anatomicznych"13. Jak stanie się oczywiste w toku lektury tej książki, zawsze istniało jakieś światowe "centrum nauki i nauczania medycyny". "Wydaje się, że przez pewien czas anatomię można było studiować na ludzkich ciałach - do chwili, gdy prawo rzymskie położyło kres takim badaniom i ograniczyło anatomię do dysekcji zwierząt"14.

Wzbogacony o wiedzę zdobytą w Aleksandrii Galen powrócił do Perga­monu, gdzie został lekarzem gladiatorów. W trakcie swojej kariery dawnego "lekarza medycyny sportowej" Galen zapewne nie przeprowadził żadnej sekcji zwłok ludzkich, lecz mógł się zaznajamiać z anatomią wnętrza ciała przy okazji chirurgicznego leczenia ran odnoszonych przez gladiatorów. Na wezwanie cesarza Marka Aureliusza udał się następnie do Rzymu, gdzie - jak się wydaje - spędził ostatnie czterdzieści lat życia, pisząc, nauczając i troszcząc się o zdrowie imperatorów.

Galen był nie tylko wpływowym lekarzem, lecz także filozofem, olśniewającym i ogromnie pracowitym pisarzem posługującym się starannym stylem języka greckiego, naukowcem i zręcznym prosektorem (choć tylko małp i świń). Był autorem niezwykle płodnym: "same jego zachowane dzieła zapełniłyby kilkanaście tomów liczących po jakieś tysiąc stron"15. O ile Arystoteles jako pierwszy przeprowadził sekcję zwierzęcia i jako pierwszy sformułował myśl, że narządy ciała pełnią odrębne funkcje, o tyle właśnie Galen wyniósł sekcję i wiwisekcję (sekcję dokonywaną na żywym organizmie) zwierząt na wyższy poziom. Ważna rewolucja w nauce anatomii dokonała się w Aleksandrii w III wieku a.Ch., a przewodzili jej Herofilus i Erasistratos, rówieśnicy Epikura. Obaj przyszli na świat niedługo po tym, jak Aleksander Wielki założył swoje miasto nieopodal ujścia Nilu do Morza Śródziemnego, na pograniczu, otoczone przez barbarzyńców. Możliwe, że przeprowadzano tam sekcje (a nawet, co jest szokujące, wiwisekcje) na przestępcach skazanych na śmierć. Steven Johnson pisał o "efekcie kolibra [polegającym na tym, że] innowacje na jednym polu - a czasem nawet całe ich serie - nierzadko decydują o zmianach zachodzących na zupełnie innym [...] nieraz zmiany [...] inicjują przywódcy polityczni [lub] wynalazcy"16. Młoda Aleksandria jako bastion hellenizmu ze swą (zapoczątkowaną przez Aleksandra) tradycją asymilacji lokalnych zwyczajów i przywódców oraz przyciągania międzynarodowych badaczy stanowiła idealne laboratorium dla greckich filozofów przyrody. Przez niemal tysiąc lat była największym na świecie miastem nauki i szczyciła się największą biblioteką (zwojów papirusowych). Ten mariaż starożytnej nauki egipskiej, intuicji filozoficznych i empiryzmu Greków oraz dokonań podbitych ludów Persji i Indii czyniły z Aleksandrii idealne miasto, w którym Galen mógł dopełnić swoich badań.

Wielkie dzieło Galena zatytułowane O procedurach anatomicznych jest cudowne. Stanowi jego ostatnią ważną pracę i opiera się na dociekaniach anatomicznych całego życia autora. Ktoś powiedział, że Galen, choć nie stworzył nauki anatomii, był jej pierwszym ważnym świadkiem, a O procedurach anatomicznych jest jego arcydziełem. Podobnie jak większość książek anatomicznych zawiera obfitość informacji o kościach, mięśniach, naczyniach krwionośnych i narządach. Na ogół jednak praca ta jest przepojona hippokratejską fizjologią humoralną; czytana dzisiaj jest aż śmiesznie błędna, lecz pozostawała dziełem miarodajnym aż do roku 1543, kiedy ukazała się książka Vesaliusa De humani corporis fabrica (O budowie ciała ludzkiego). Galen był tak bardzo poważany, że - jak zobaczymy - Vesalius musiał zachowywać największą ostrożność, krytykując mistrza, i niezwykle delikatnie siać pierwsze ziarna wątpliwości co do jego autorytetu.

Galen był prawdziwym pionierem w dziedzinie eksperymentów anatomicznych. Obejmowały one niestety wiwisekcje, lecz Galen zamiast spekulować na temat nierównowagi humorów, stał się odkrywcą funkcji narządów. "Podwiązując i odwiązując moczowody, Galen udowadnia przepływ moczu z nerek do pęcherza moczowego; przecina rdzeń kręgowy w różnych miejscach i opisuje spowodowaną tym utratę możliwości ruchu i odczuwania; podwiązuje nerwy krtaniowe wsteczne [prowadzące od mózgu do strun głosowych], odkrywając i opisując utratę głosu, do jakiej wtedy dochodzi"17. Ten drugowieczny filozof przyrody obalił utrzymującą się od stuleci teorię Arystotelesa, w myśl której serce jest "centrum dowodzenia" ciała, i wykazał, że nerwy przekazują do mięśni impulsy pochodzące z mózgu.

Dlaczego oddychamy? Grecko-rzymscy filozofowie nie dysponowali koncepcją tlenu, pozostawało im więc zastanawiać się nad rolą oddychania i spekulować, że istnieje pneuma, duch witalny, którą trzeba wciągać, by nasycić nią ciało. Galen doszedł do wniosku, że psychiczna pneuma musi się zbierać w sieciowatym splocie arterii u podstawy mózgu, w miejscu, które nazwał rete mirabile, i przedostawać się do komór, wypełnionych płynem jam w jego wnętrzu. Ponieważ ustalił, że impulsy muszą się rodzić w mózgu, pusta przestrzeń komór była dla niego siedliskiem pneumy psychicznej. Galenowska rete mirabile, skarbnica pneumy psychicznej, miała się stać ważnym przedmiotem dociekań 1300 lat później, na razie jednak Galen dokonał niesłychanie rewolucyjnego odkrycia, że poznanie rodzi się w mózgu.

Pod koniec życia Galena, u schyłku II wieku, "pokój i stabilność załamały się, a przez mniej więcej sto lat warunki polityczne bliskie anarchii zaburzały życie kulturalne i ekonomiczne"18. Najazdy barbarzyńców na rzymską ziemię doprowadziły ostatecznie do destabilizacji imperium. W 330 roku p.Ch. cesarz Konstantyn w jednym z najdonioślejszych posunięć w dziejach cywilizacji zachodniej uczynił swoją stolicą Bizancjum, które przemianował na Konstantynopol (dzisiejszy Stambuł). Rzym i Konstantynopol przez kilka dziesięcioleci pozostawały dwiema stolicami imperium, które jednak w 395 ro­ku, po śmierci cesarza Teodozjusza, podzielono trwale na cesarstwo zachodnie (łacińskie) i wschodnie. Pod koniec V wieku Rzym całkowicie upadł, a łacińskie średniowiecze miało trwać przez tysiąc lat.

Nie można zrozumieć cywilizacji zachodniej, nie uwzględniając faktu, że imperium rzymskie przetrwało w Konstantynopolu jeszcze przez setki lat. "Podczas gdy Zachód znalazł się na drodze do łacińskiego średniowiecza, grecki Wschód zachował swoje starożytne dziedzictwo. Justynianowi udało się nawet odbić Italię, Afrykę i część Hiszpanii oraz na nowo zjednoczyć cesarstwo rzymskie. Zjednoczenie to niedługo jednak przetrwało. W dziedzinie kultury starożytność powoli odchodziła w cień, lecz w sferze politycznej Wschód, jeszcze przed rozpoczęciem podbojów arabskich w roku 634, stał się cesarstwem bizantyjskim"19. W okresie ostatecznego upadku cesarstwa rzymskiego grecka kultura (i medycyna) nadal upowszechniała się na Bliskim Wschodzie - najpierw w Syrii, potem w Persji, wreszcie w świecie muzułmańskim. "Kilku następców proroka (Mahomet zmarł w roku 632 p.Ch.) [...] było wielkimi patronami greckiej nauki, a zwłaszcza medycyny. Arabscy uczeni gorliwie chłonęli Arystotelesa i Galena"20. Przekonamy się, że - by tak powiedzieć - dochowywali oni wiary Hippokratesowi i Galenowi, których pisma przekładali z greki i łaciny na swój język. Te arabskie księgi stanowiły skarbnicę starożytnej wiedzy i oczekiwały ponownego przekładu na łacinę w odpowiednim czasie, w czasie przebudzenia - w okresie renesansu.

Homo sapiens żyje na ziemi od jakichś 250 tysięcy lat, lecz człowiek współczesny pojawił się osiem tysięcy lat temu, co odpowiada trzystu pokoleniom. Każdy może wziąć kartkę papieru, by trzysta razy napisać na niej "pra", a każde z tych "pra" odpowiada jego jednemu przodkowi, kończąc na naszym wspólnym biologicznym "Adamie", pierwszym człowieku współczesnym.

Tak więc widzimy dwieście dziewięćdziesiąt pięć pokoleń bezbronności, gdy człowiek pozostawał całkowicie na łasce natury, pięć pokoleń mających szczęście żyć pod auspicjami "dobrej medycyny" oraz dwa pokolenia kwitnące w erze medycyny współczesnej i - jak ją nazywam - rewolucji implantów. Grecko-rzymska dominacja w medycynie przetrwała do wieku XVI, kiedy podkopała ją w końcu pewna elegancko prosta innowacja, która zrewolucjonizowała ludzką zdolność komunikowania się, umożliwiając stopniowe postępy w dziedzinie poznawania sposobu funkcjonowania naszych ciał, a później dynamiczne skoki prowadzące do wynalezienia chirurgii.

1

Dylemat

W doświadczeniu wszystkich leczących gruźlicę stawów ankyloza [zespolenie stawu] jest najbardziej zadowalającym wynikiem, jaki da się osiągnąć. Żaden inny wynik nie zapewnia równej trwałości wyzdrowienia i wykluczenia późniejszych nawrotów. Prawdą jest bowiem, że nasze środki leczenia gruźlicy są ograniczone i mało skuteczne. W ostatecznym rachunku to sam pacjent panuje nad infekcją. Nie mamy żadnego specyficznego lekarstwa, surowicy ani czynnika terapeutycznego, których zastosowanie szybko zabiłoby te organizmy. Ewentualną rzeczywistą wartość mają [tylko dwie rzeczy]: wypoczynek i słońce1.

R.I. Harris, Toronto, Ontario, 1935

Dr Neer był coraz bardziej rozczarowany wynikami leczenia pacjentów ze złamaniem końca bliższego kości ramiennej za pomocą resekcji głowy kości. Wspomniał o tym dr. Darrachowi, który powiedział: "Rozchmurz się, czemu nie miałbyś na to jakoś zaradzić?"2.

dr Charles Rockwood

Zamiera mi serce, gdy słyszę, że Miranda znów zwichnęła bark. Kiedy poznałem ją jakiś rok temu, mówiła, że z każdym barkiem zdarzyło jej się to już dziesiątki razy. Ponieważ Miranda cierpi na ataki padaczki, jest podatna na szczególnie diabelski rodzaj dyslokacji tylnej polegający na tym, że głowa kości ramiennej zostaje wypchnięta ze stawu ku tyłowi, podczas gdy w wypadku zwykłego zwichnięcia przedniego kieruje się ona ku przodowi, w stronę ściany klatki piersiowej. Większość prawdziwych zwichnięć wymaga manipulacji klinicysty (nastawienia), najlepiej na oddziale ratunkowym i w głębokim znieczuleniu, przy czym trzeba sobie na trzeźwo zdawać sprawę, że w ciągu tysiącleci olbrzymia liczba pacjentów po prostu żyła z chronicznie zwichniętym i unieruchomionym barkiem.

To ostatnie zwichnięcie było dla Mirandy szczególnie zniechęcające, ponieważ ma dwadzieścia pięć lat i jej lekarzowi udało się w końcu znaleźć kompozycję leków zapobiegających atakom. Znalezienie odpowiedniego leku przeciw­padaczkowego może być niezwykle skomplikowane, trzeba bowiem zrównoważyć efekty uboczne z ciężarem krępujących i kłopotliwych napadów. Miranda już od wielu miesięcy nie miała ataku i świtała jej nadzieja, że ostatecznie się od nich uwolni. Ale oto była tu na naszym oddziale ratunkowym, zamarła w bólu na szpitalnym wózku, z ramieniem zabezpieczonym przy brzuchu, przybita i zniechęcona. Znała procedurę: zaczniemy od zastrzyku dożylnego, "znokautujemy" ją silnymi środkami uspokajającymi, a ja będę manewrował jej ramieniem, jednocześnie mocno ciągnąc za przedramię. Wydawało się jasne, że jest bardziej zrozpaczona z powodu napadu niż zwichnięcia, ale znów moim pierwszym zadaniem było nastawienie stawu. Pomaganie ludziom, których spotyka się, gdy są w najgorszej formie, w osiągnięciu ich najlepszej formy zalicza się do największych zaszczytów dostępnych chirurgowi. Ważnym elementem tego przejścia jest dawanie ludziom nadziei, powiedziałem więc Mirandzie, że szybko nastawimy zwichnięcie, a ponadto, co ważniejsze, zasugerowałem delikatnie, że w przyszłości powinniśmy się zająć jej barkiem metodami chirurgicznymi, dzięki czemu zwichnięcia odejdą do przeszłości. Wydawało się, że nie wiedziała, iż istnieje lekarstwo na jej problem; dostrzegłem w jej oczach iskierkę nadziei, gdy zapytała:

- Czy naprawdę da się zapobiec moim zwichnięciom barku?

- Tak - zapewniłem ją. - Dziś o wiele lepiej rozwiązujemy problemy z niestabilnością barku, stosując pewną kombinację technik. Kiedy skończymy z tym tutaj, umówimy się na spotkanie w mojej klinice, by dokładnie omówić sprawę twoich barków.

Miranda odwiedziła mnie w klinice, gdzie przedyskutowaliśmy zabieg operacyjny. Po długiej rozmowie zdecydowała się na operację i wkrótce zajęliśmy się jej rozciągniętą torebką stawu ramiennego, rozdartym obrąbkiem stawowym (żylastą tkanką otaczającą torebkę stawu, która utrzymuje głowę kości ramiennej we właściwym miejscu) i uszkodzonymi powierzchniami kości, dzięki czemu mogliśmy dać nowe życie jej lewemu barkowi. W następnych miesiącach radziła sobie dobrze, nie zwichnęła żadnego barku, a co ważniejsze, nie miała kolejnego napadu.

A teraz, pół roku po operacji lewego barku, Miranda wróciła do mojej kliniki, a ja dowiaduję się, że znów zwichnęła bark.

- Lewy czy prawy? - pytam.

- Prawy, nie ten, który był naprawiany - odpowiada moja asystentka Karen.

Z ulgą, że zoperowany lewy bark wciąż jest w porządku, pukam do drzwi gabinetu, w którym Miranda czeka na badanie, i wchodzę, zastając ją siedzącą na kozetce. Uderza mnie jej zdenerwowanie. Znamy się dość dobrze, ale jest zatroskana, wręcz niespokojna.

- Jak się masz, Mirando?

- Miałam kolejny napad... Przepraszam - wyrzuca z siebie.

Widywałem tego rodzaju skruchę u pacjentów cierpiących na migreny, ataki padaczkowe, stany zapalne jelit i inne epizodyczne schorzenia, w których wypadku człowiek w bardzo małym stopniu kontroluje swoje ciało. Wydaje mi się, że szukając ich przyczyny, zastanawiają się, czy aby nie są odpowiedzialni za swoją niemoc.

- Ten ostatni był naprawdę okropny. Zwykle dość dobrze wyczuwam, że nadchodzi, ale tym razem prawie nie było ostrzeżenia. Mój chłopak nigdy nie widział mnie w tym stanie i było mu naprawdę ciężko obserwować moją twarz wykrzywioną w trakcie konwulsji. Wie pan, przyjaciółka sfilmowała mnie kiedyś podczas napadu i nie mogłam uwierzyć, że wyglądam wtedy tak przerażająco. A teraz on mnie taką zobaczył... - Milknie, a w jej oczach kręcą się łzy.

Kładę jej rękę na ramieniu i pocieszam ją:

- Wiesz, że to nie twoja wina?

- Po prostu tak źle się z tym czuję. I jeszcze się zmoczyłam i musiałam wyjść z restauracji z wielkimi plamami na dżinsach. Nie wiem, dlaczego muszę mieć te cholerne napady.

- Mirando, nie potrafię sobie wyobrazić, jak bardzo musi to być frustrujące. Tak mi przykro, że cierpisz z powodu tych napadów. To po prostu niesprawiedliwe. Mam nadzieję, że razem ze swoim neurologiem zdołacie poprawić zestaw leków i zapanować nad atakami, ale przysięgam, że zrobię wszystko, co w mojej mocy, żeby oba twoje barki były stabilne i nie przysparzały ci bólu, więc nawet jeśli kiedyś będziesz miała napad, barki na tym nie ucierpią.

Lecząc osobę nękaną chronicznymi zwichnięciami oraz atakami padaczkowymi, myślę często o pacjentach w starożytności, których piętnowano za ich epileptyczne paroksyzmy, prześladowano za "opętanie przez diabła" albo podejrzewano o czary. Konwulsje ciała i grymasy towarzyszące napadowi oraz następująca w jego konsekwencji utrata przytomności skłaniały starożytnych do wniosku, że świątynią ciała ofiary rządzi jakaś nadnaturalna siła. I właśnie wtedy, gdy życie pacjenta stawało się tak bardzo niepewne (wobec wniosku o piekielnym spisku), jego ziemskie bytowanie coraz bardziej się pogarszało wskutek bólów głowy, uszkodzeń ciała, pogryzionego języka, zamętu i psychozy.

Rzadko się zdarzało, by dawnemu filozofowi przychodziło na myśl, że napady nie mają źródła w krainie ciemności, lecz są stanami choroby fizycznej. Do leczenia zaburzeń napadowych przystąpiono dopiero w ostatnim stuleciu - w tym samym mniej więcej czasie, gdy zaczęto sobie radzić z niestabilnością barku. Wszyscy pionierzy medycyny odczuwali pewną złość, odrazę do obserwowanego stanu rzeczy. Nawet dziś, rozmawiając z pacjentami dźwigającymi ciężar niesprawiedliwego schorzenia, czuję gorzki smutek i rozdrażnienie, które, jak mi wiadomo, były też w wielkiej mierze udziałem moich medycznych przodków, ale także niechęć do nich, że tak mało wiedzieli o przyczynach choroby i sposobie jej leczenia.

Doktor Charles Neer spojrzał na zdjęcie rentgenowskie barku pani Harrison i w jednej chwili stwierdził, że ramię tej starszej mieszkanki Nowego Jorku będzie bezużyteczne do końca jej życia. Z narastającym poczuciem frustracji przypomniał sobie, że jest to już trzecie w tym miesiącu poważne złamanie kości ramiennej i że nie ma pacjentce nic do zaproponowania - w każdym razie nic rzeczywiście pomocnego - tak więc ukrył świadomość bezsilności pod maską spokoju. Wezwano go do sali urazowej, by zbadał siedemdziesięcioletnią manhattankę, która tego dnia upadła w swoim mieszkaniu i przywieziono ją do Columbijsko-Prezbiteriańskiego Ośrodka Medycznego. Szpital ten wprawdzie jako jeden z pierwszych na świecie miał "oddział złamań", lecz wtedy, w 1951 roku, dr Neer wiedział, że jest bezsilny i nie może pomóc pani Harrison ani operacją, ani opatrunkiem gipsowym, ani modlitwą.

Wilhelm Röntgen, odkrywając w 1895 roku promieniowanie X, zrewolucjonizował leczenie złamań - lekarze nie musieli już na ślepo zajmować się powykrzywianymi i strzaskanymi członkami, gdyż promienie X ujawniały szczegółowe informacje o umiejscowieniu i "osobowości" złamanych kości. W czasopismach medycznych zaczęły się wkrótce ukazywać sprawozdania na temat klasyfikacji złamań, dostarczając ostatecznie wskazówek w sprawie leczenia. Z biegiem czasu każda kość ciała otrzymała własny schemat klasyfikacji złamań, ustalony zwykle przez pierwszego autora, który się nimi zajął. W pierwszej połowie XX wieku nie odnotowano znaczniejszych postępów w dziedzinie opieki nad pacjentem, lecz lekarze zaczęli dostrzegać pewne prawidłowości w występowaniu złamań.

"Ojcem chirurgii barku" jest Ernest Amory Codman, wywrotowiec, który w 1934 roku opublikował książkę The Shoulder (Bark), pierwszy podręcznik poświęcony wyłącznie leczeniu obrażeń barku3. Doktor Codman zainicjował wiele bardzo ważnych zmian w medycynie, między innymi analizę wyników, akredytację szpitali, prowadzenie rejestrów guzów oraz rozwój chirurgii barku. Pomimo swojej pionierskiej roli w medycynie, a w szczególności w chirurgii barku, nigdy nie opublikował żadnego artykułu na temat złamań w obrębie barku, zapalenia stawów, zerwania pierścienia rotatorów czy niestabilności barku. Po burzliwej karierze zmarł w roku 1940 w wieku siedemdziesięciu lat, a w naznaczonym wojną kolejnym dziesięcioleciu opublikowano jedynie kilka rozproszonych doniesień o leczeniu wieloodłamowych, czyli "strzaskanych", złamań barku z przemieszczeniem. Artykuły te (napisane po angielsku, włosku i niemiecku), choć ukazały się zaledwie przed półwieczem, są dla współczesnego czytelnika szokująco symplicystyczne i nie miałyby dziś żadnych szans na publikację. Ich autorzy dochodzili zwykle do wniosku, że operacyjne leczenie zmiażdżonych i pokruszonych kości barku jest (zadowalająco) udane, jeśli po prostu usunie się oderwane fragmenty, pozostawiając pustą torebkę stawową, która miała się zaleczyć grudą tkanki bliznowatej, w nadziei, że powstałe w ten sposób "zwisające ramię" zapewni przynajmniej odrobinę funkcjonalności zdrowego ramienia. Te publikacje fachowe z lat czterdziestych ubiegłego wieku nie zawierały żadnych wyników pomiarów kątowych ruchomości stawu ramiennego ani żadnych informacji o skali bólu, a zawarte w nich uwagi na temat funkcjonalności ramienia po zabiegu były jedynie szczątkowe.

Potrzebna była bardziej naukowa (a mniej anegdotyczna) ocena stanu pacjentów ze zwisającym ramieniem, a miał jej dokonać młody Charlie Neer.

Charles Sumner Neer II urodził się i wychował w Vinicie w Oklahomie. Był imiennikiem swojego ojca, lekarza ogólnego i chirurga urodzonego w Nowym Jorku, wykształconego w St. Louis i praktykującego medycynę na rubieżach, na Terytorium Indiańskim, które miało się stać czterdziestym szóstym stanem Unii. Starszy dr Neer sam był synem lekarza, a Charlie napisał kiedyś o swoim ojcu: "nigdy nie przeszło mu przez myśl, że mógłbym być kimś innym niż lekarzem"4.

Dziesiątego listopada 1917 roku, w dniu narodzin Charliego, Vinita była typowym miastem pogranicza. Stan Oklahoma powstał w roku 1907, a utworzono go z wielu niezależnych ziem indiańskich z zachodniej części Terytorium Oklahomy i wschodniej części Terytorium Indiańskiego. Vinita jest położona w północno-wschodniej Oklahomie (w pobliżu granic z Kansas i Missouri), a kiedy starszy C.S. Neer przybył z Missouri do tego miasta, aby rozpocząć w nim praktykę, było ono otoczone ziemiami Czirokezów.

C.S. Neer senior otworzył swój gabinet przy głównym skrzyżowaniu miasta (ulic Wilson Street i Illinois Avenue), przy dzisiejszej legendarnej już drodze US Route 66. Korzystając z technik przeszukiwania literatury, można prześledzić drogę dr. Neera z St. Louis do Springfield w Missouri, a następnie do Vinity; publikował w "Journal of the American Medical Association" w 1907 roku jako rezydent, potem w 1908 roku, gdy pracował w Springfield, a wreszcie w roku 1909, gdy otworzył już gabinet w Vinicie. Charlie urodził się, gdy jego ojciec miał trzydzieści osiem lat, a wyrósł na znakomitego jeźdźca i prawdziwego chłopaka z Oklahomy. Przewidując, że syn zostanie lekarzem, dr Neer wraz z żoną postanowili wsadzić go do pociągu i wysłać do Akademii Wojskowej Shattucka w mieście Faribault w Minnesocie (uczelni znanej dziś jako jeden z głównych inkubatorów amerykańskich talentów hokejowych), gdzie spędził pierwsze lata nauki, wyróżniając się w tenisie i futbolu. Znakomita edukacja w Akademii Shattucka przygotowała go do studiów w Kolegium Dartmoutha, które ukończył w 1939 roku, a potem na wydziale medycznym Uniwersytetu Pensylwańskiego, gdzie w 1942 roku uzyskał dyplom.

W 1943 roku dr Neer odbył staż w Filadelfii, lecz wtedy właśnie dalsze doskonalenie kwalifikacji chirurgicznych przerwała mu druga wojna światowa. Podobnie jak wielu innych lekarzy musiał odłożyć życie na później: służył na obu głównych teatrach wojennych, w szpitalach polowych w Europie (pod gen. George'em S. Pattonem) i na Filipinach (pod gen. Douglasem MacArthurem) oraz w szpitalu ogólnym w Japonii.

W 1945 roku powrócił do Stanów Zjednoczonych i po raz pierwszy w życiu przeniósł się do Nowego Jorku. Przez kolejne półwiecze dr Neer, prowincjusz z urodzenia, mieszkał w najruchliwszym mieście świata, zdobywając pozycję jednego z najbardziej wpływowych chirurgów w dziejach. Jego przybycie do Nowego Jorku zbiegło się ze schyłkiem europejskiego przywództwa w naukach medycznych, on zaś stał się jednym z pionierów, którzy zatknęli flagę na ziemi amerykańskiej. Jego artykuły z zakresu chirurgii ortopedycznej są najczęściej cytowane, a wyszkoleni przez niego chirurdzy barku stali się najbardziej wpływowymi na świecie liderami w swojej dziedzinie. Jego oryginalne prace głęboko odcisnęły się na dzisiejszych sposobach leczenia zapalenia stawu ramiennego, zerwania pierścienia rotatorów, niestabilności barku, zesztywnienia barku i boles­ności barku. Wszystko zaś zaczęło się od tego, że powiedział prawdę o naszej niekompetencji w postępowaniu z poważnymi złamaniami w obrębie barku.

Pod koniec lat czterdziestych dr Neer ukończył rezydenturę ortopedyczną w Nowojorskim Szpitalu Ortopedycznym (który z początkiem lat pięćdziesiątych miał się połączyć ze Szpitalem Columbijsko-Prezbiteriańskim w manhattańskiej dzielnicy Upper West Side), gdzie jego mentorami byli lekarze prowadzący oddział złamań: William Darrach, Clay Ray Murray i Harrison McLaughlin. Dzisiejsze oddziały ortopedyczne mają wiele działów specjalistycznych, takich jak medycyna sportowa, ogólna ortopedia stawów, ortopedia stopy i stawu skokowego, kręgosłupa, ręki, barku i łokcia, ortopedia onkologiczna i pediatryczna, ale w latach czterdziestych leczenie złamań dopiero zaczynało się wyodrębniać jako pierwsza specjalizacja ortopedyczna, podlegając przy tym poważnej metamorfozie dzięki epokowym wynalazkom w dziedzinie metalurgii i antybiotyków. Rok 1942, w którym dr Neer rozpoczynał swój staż, był pierwszym rokiem stosowania penicyliny w Stanach Zjednoczonych, a jej wprowadzenie sprawiło, że otwarte złamanie (gdy kość przebija skórę) przestało być urazem potencjalnie śmiertelnym.

W erze przedantybiotykowej każda niemal operacja planowa była sama w sobie ryzykowna. Tak więc przed okresem bezpośrednio powojennym koncepcja wprowadzania do ludzkiego ciała dowolnego rodzaju materiału obcego nie budziła zbytniego entuzjazmu. Wyniki stosowania implantów z kości słoniowej, kości, szkła, metali, plastyku i gumy były fatalne: zabiegi niemal zawsze kończyły się infekcją wymuszającą usunięcie ciała obcego. Dziś wciąż słyszymy o zespalaniu złamanych kości pacjentów, ale przed ledwie kilku pokoleniami operacji takich po prostu nie wykonywano. Pacjentów ze złamaniami traktowano jak niesprawnych pacjentów po udarze: kładziono ich do łóżka na całe tygodnie czy miesiące, zanim pozwolono im się przenieść na wózek inwalidzki lub stanąć przy łóżku. Nie mając możliwości chirurgicznego zespolenia fragmentów kości, pionierzy chirurgii ortopedycznej byli w sytuacji niewiele lepszej niż dawni "nastawiacze kości". Zamiast "naprawiać złamanie", leczyli swoich leżących na wznak pacjentów za pomocą ciężkich opatrunków gipsowych i przyprawiającego o zawrót głowy arsenału lin, bloczków, szyn i podwieszanych trapezów.

Gdy dr Neer powrócił z pacyficznego teatru wojennego, dr William Darrach miał siedemdziesiąt lat i właśnie przeszedł na emeryturę, zakończywszy swoją karierę chirurgiczną i akademicką. Był on jednym z pierwszych na świecie wielkich chirurgów specjalizujących się w złamaniach, a w ciągu kilku lat w Nowym Jorku, gdy zbiegło się życie zawodowe obu tych lekarzy, starszy z nich odcisnął na młodszym niezatarte piętno. Dziesiątki lat później dr Neer wciąż miał wspominać dr. Darracha jako "swojego Wodza". Podczas rezydentury dr Neer napisał swój pierwszy artykuł, zatytułowany Intracapsular Fractures of the Neck of the Femur (Wewnątrztorebkowe złamania szyjki kości udowej) i opublikowany w "American Journal of Surgery" w listopadzie 1948 ro­ku. Współautorem pracy był Harrison McLaughlin, podówczas ordynator oddziału złamań Szpitala Columbijsko-Prezbiteriańskiego. Ten pięciostronicowy artykuł był na swoje czasy niezwykły: przedstawiał retrospektywną analizę dokumentacji medycznej i zdjęć rentgenowskich 130 pacjentów z trzynastoletniego okresu 1932-1944. Wszyscy oni doznali złamania szyjki kości udowej i wszystkich leczono za pomocą "gwoździa Smitha-Petersena", meta­lowej płytki i śrub opracowanych przez Mariusa Nygaarda Smitha-Petersena z Harvardu, pioniera chirurgii ortopedycznej. Artykuł zawierał czternaście tablic przedstawiających starannie opracowane dane obejmujące charakterystykę pacjentów, stan choroby i zadowolenie pacjentów z wyników leczenia. Uderza w nim brak mierników wyników, danych liczbowych o ruchomości stawu oraz punktacji bólu, które muszą się znaleźć we współczesnym artykule z dziedziny ortopedii. Mimo to błyskotliwość rozumowania, układu i konkluzji pracy świadczy o wyjątkowym talencie autora.

Artykuł na temat złamania biodra zawiera sześć wniosków traktowanych dziś jako niepodważalne prawdy:

- Nastawienie i stabilizację złamania biodra najlepiej przeprowadzać niezwłocznie. (Zwlekanie z operacją nie przynosi żadnej korzyści).

- Właściwym postępowaniem w wypadku zaklinowanego dośrodkowego złamania szyjki kości udowej jest stabilizacja operacyjna i unikanie przetrzymywania w łóżku. (Neer twierdzi, że pacjent ma się lepiej, gdy po dokonaniu stabilizacji złamania ściąga się go z łóżka).

- Prawidłowo przeprowadzone nastawienie otwarte jest metodą postępowania pewniejszą, krótszą i nie bardziej niebezpieczną niż nastawienie zamknięte i wprowadzanie gwoździ na ślepo.

- Otwarte nastawienie nie zwiększa częstotliwości występowania późniejszej martwicy aseptycznej. (Zabieg chirurgiczny sam w sobie nie prowadzi do śmierci kości - to złamanie powoduje martwicę).

- Wyniki można poznać jedynie w drodze obiektywnej oceny. (Neer zgadza się z wielkimi naukowcami i chirurgami XVII i XVIII wieku: "Nikomu nie wierz na słowo").

- Niemal wszystkie złe wyniki zespolenia gwoździem kości stawu biodrowego są skutkiem złego zabiegu zespolenia. (W tym ostatnim zdaniu swojego pierwszego artykułu Neer stwierdza wyraźnie, że technika ma znaczenie).

Charlie Neer ukończył swój staż w 1949 roku, krótko po opublikowaniu artykułu o złamaniu w obrębie stawu biodrowego. Zaraz po tym został profesorem na wydziale chirurgii ortopedycznej Kolegium Lekarsko-Chirurgicznego Uniwersytetu Columbii w manhattańskiej dzielnicy Upper West Side, gdzie pracował na oddziale złamań, zajmując się wszystkim od szyi po palce nóg. Mieszkańcy Manhattanu mogli wybierać spośród kilku światowej klasy szpitali szczycących się nowo utworzonymi oddziałami złamań. Nowo wybudowany (ukończony w 1928 roku) Columbijsko-Prezbiteriański Ośrodek Medyczny w dzielnicy Morningside Heights obsługiwał górną część Manhattanu, Bronx, a nawet New Jersey, a otwarty niedawno (w 1931 roku) most Jerzego Waszyngtona dawał dostęp do przedmieść mieszkalnych na drugim brzegu Hudsonu.

Charlie Neer zjawił się w Szpitalu Columbijsko-Prezbiteriańskim w ideal­nym czasie. Fuzja uczelni medycznej i uniwersytetu, budowa kampusu i mostu oraz powojenne ożywienie gospodarcze pozwalały mu objąć obserwacją rosnącą populację pacjentów. Pięćdziesiąt lat później dr Neer pisał: "Kiedy byłem rezydentem chirurgii ortopedycznej w Nowojorskim Ortopedycznym i Columbijsko-Prezbiteriańskim Ośrodku Medycznym [w latach 1946-1949], jedynymi procedurami stosowanymi w wypadku problemów stawu ramiennego były artrodeza lub resekcja stawu, którymi posługiwano się w leczeniu zmian gruźliczych, zakażeń i zadawnionych zmian pourazowych. Zainteresowałem się poważnymi złamaniami z przemieszczeniem końca bliższego kości ramiennej i przeanalizowałem uszkodzenia tego rodzaju, które leczono [...] otwartym nastawieniem i wewnętrzną stabilizacją, zamkniętym nastawieniem oraz usunięciem głowy kości ramiennej"5.

Nieliczne prace naukowe, z jakich mógł korzystać rezydent Charlie Neer, nie dostarczały właściwie żadnych użytecznych informacji na temat leczenia złamań z przemieszczeniem w obrębie barku. Bark, pięćsetstronicowe opus magnum Ernesta Codmana, skupia się na ścięgnie mięśnia nadgrzebieniowego i kaletce maziowej; Codman nie proponuje żadnego skutecznego leczenia zapalenia i złamań stawu ramiennego. Trudno jednak winić bostońskiego chirurga za tak anemiczne starania: zmarł w 1940 roku, nie słysząc o penicylinie, stabilizacji złamanych kości za pomocą śrub ani o implantach stawów. W sprawie chirurgicznego leczenia złamań Codman napisał tylko tyle: "Szybka operacja jest o wiele bardziej obiecująca niż odwleczona choćby o kilka tygodni. Biegłość chirurgiczna w operowaniu złamań głowy kości ramiennej ujawnia się bardziej w szybkim i spokojnym powrocie do zdrowia niż w ostatecznych dobrych wynikach, w większości bowiem wypadków przynosi je sama natura. Nierozsądna stabilizacja odpowiada za większość opóźnień i niepowodzeń w przywracaniu zwykłych czynności"6. To wszystko: żadnych zaleceń odnośnie do techniki zabiegu i oczywiście żadnej wzmianki o implantach - w 1934 roku ich nie było.

Innym podręcznikiem, po który mógł sięgnąć Charlie Neer podczas swojej rezydentury, była wydana w 1946 roku praca Arthura Steindlera The Traumatic Deformities and Disabilities of the Upper Extremity (Pourazowe zniekształcenia i niesprawności kończyny górnej). Steindler, kierownik katedry chirurgii ortopedycznej Uniwersytetu Iowa, opublikował najbardziej jak dotąd wyczerpujący przewodnik technik operacji barku, łokcia i ręki, który jednak według dzisiejszych standardów jest prawie całkowicie nieaktualny. Jeśli chodzi o postępowanie w wypadku złamań barku ze złamaniem i przemieszczeniem głowy kości ramiennej, Steindler radził: "Natnij wzdłuż fałdu pachowego. Kontynuuj śmiało przez tkankę podskórną. Odkryj głowę śmiałym cięciem i usuń ją"7. Niewiarygodnie lakoniczne: usunięcie głowy kości ramiennej uważa się za jedyną możliwość.

Krótko po tym, jak Charlie Neer uzyskał dyplom, Anthony F. DePalma, profesor i dziekan wydziału ortopedii Kolegium Medycznego Jeffersona, wydał w 1950 roku przełomową książkę Surgery of the Shoulder (Chirurgia barku). Bogato ilustrowana, była w warstwie opisowej i praktycznej o wiele bardziej użyteczna niż wszystko, co wcześniej napisano. Co ciekawe, nie ma w niej żadnej wzmianki o penicylinie ani innych antybiotykach i w ogóle nie wspomina się o infekcji. Na kilku stronach tego obszernego tomu omawia się złamanie z przemieszczeniem w obrębie barku, podobnie jednak jak w innych ówczesnych podręcznikach ortopedii zalecane postępowanie w wypadku złamania głowy kości ramiennej jest zaskakująco prymitywne. DePalma pisał: "Usunięcie głowy jest nieuniknione pomimo świadomości, że procedura ta prowadzi do poważnego upośledzenia czynności"8. W dalszej części książki zmiękcza swoje stanowisko, twierdząc, że "uważnie postępując, można uzyskać znaczną kontrolę nad kończyną górną i niespodziewanie duży zakres bezbolesnej ruchomości"9.

W początkach kariery Charliego Neera wnioski z najbardziej miarodajnych prac były jednobrzmiące: w wypadku poważnego złamania z przemieszczeniem w obrębie barku jedyną dostępną metodą postępowania jest usunięcie głowy kości ramiennej, a właściwą reakcją emocjonalną jest rezygnacja i słaba nadzieja, że zwisające ramię jest lepsze od ramienia amputowanego.

Charlie Neer udał się na jedenaste piętro Columbijsko-Prezbiteriańskiego Ośrodka Medycznego, by zobaczyć panią Harrison. Została przyjęta na oddział chirurgii ortopedycznej i oczekiwała na operacyjne usunięcie fragmentów złamanej kości ramiennej, co miało nastąpić za dzień lub dwa. Doktor wcześnie wyłysiał, lecz wciąż był atletycznie zbudowany; towarzyszyło mu paru rezydentów, ludzi przed trzydziestką, którzy nie mogli się pochwalić doświadczeniem wojennym. Ta mała grupka medyków wsunęła się do szpitalnego pokoju pani Harrison, a dr Neer przysiadł na jej łóżku. Zdjęcia rentgenowskie ujawniły poważny charakter jej obrażeń: górny koniec kości ramiennej rozpadł się na kilka kawałków, a głowa kości, niczym kruche jabłko, była rozłupana na dwoje. Lekarz musiał poinformować pacjentkę, jak poważny jest jej stan i jaki plan postępowania przyjmie.

- Ma pani fatalnie złamaną rękę. Kość ramienna jest w kawałkach.

Pacjentka miała ramię przywiązane do ciała lnianą chustą, stłuczone wskutek upadku okulary i podbite oko - wszystko to składało się na obraz kobiety prawdziwie załamanej i udręczonej.

- Nie ma sposobu, by uratować pani staw ramienny. Nie mogę jednak zostawić tego tak, jak jest. Musimy zabrać panią na salę operacyjną, zrobić nacięcie i usunąć wszystkie odłamane części. Jedyny sposób leczenia pani barku to wyjęcie wszystkich pokruszonych kawałków, zszycie ścięgien i zamknięcie rany operacyjnej.

Doktor Neer zwykle niewiele mówił i zastanawiał się w milczeniu. Teraz przerwał, czekając, aż pacjentka przemyśli jego propozycję.

- Ale - zaczęła z wahaniem - czy wrócę do zdrowia? Czy ramię będzie sprawne?

- Trudno powiedzieć. Uraz tego rodzaju jest dość rzadki i w literaturze medycznej nie mamy wielu wskazówek, ale obawiam się, że nie będzie już pani mogła unieść ramienia powyżej głowy i będzie się pani trudno ubierać i zajmować domem. Przykro mi to mówić, ale będzie się pani musiała posługiwać ramieniem, właściwie wykonując tylko ruchy w łokciu i nadgarstku.

Po chwili ciszy, gdy pani Harrison zaciskała usta i powstrzymywała łzy, dr Neer podsumował:

- Od kilku lat interesuję się tym właśnie problemem. Nie radzimy sobie dobrze z leczeniem złamań takich jak u pani i wiele myślałem o tym, jak moglibyśmy robić to lepiej. Moi koledzy, którzy na całym świecie zajmują się złamaniami, nie potrafią się zgodzić nawet co do tego, jak opisywać złamania tego rodzaju, jak często się one zdarzają i jak powinniśmy z nimi skutecznie postępować. Ale muszę się najpierw zorientować, jakie efekty przynosiło leczenie pacjentów tutaj, w naszym szpitalu, i nad tym właśnie uparcie pracuję.

Na tym skończył i wraz ze swoją świtą rezydentów udał się do kliniki ortopedycznej.

Rezydenci znali już ten nowy projekt dr. Neera, który przekopywał stare karty pacjentów i zdjęcia rentgenowskie, analizując wyniki leczenia złamań barku w Nowojorskim Ortopedycznym i Columbijsko-Prezbiteriańskim Ośrodku Medycznym od roku 1929, a więc od początków działalności tego szpitala. Było to prawdziwe wyzwanie dla ambitnego młodego chirurga prowadzącego, który dobrze wiedział, jak wielkiej determinacji potrzeba, by zagłębić się w czeluściach archiwów szpitalnych z ich poupychanymi na półkach zatęchłymi, szarymi teczkami pacjentów i ręcznie zapisywanymi dziennikami zabiegów operacyjnych, mruczącymi nad głową nowymi lampami fluorescencyjnymi i przenikającym wszystko zapachem tuszu do powielaczy.

Ten projekt przeglądu kart pacjentów - podobnie jak opublikowany przez Neera przed kilku laty artykuł o złamaniach biodra - wymagał herkulesowego wysiłku: przebrnięcia przez całą dokumentację oddziału złamań i sali operacyjnej. Charlie Neer zamierzał przeanalizować wszystkie złamania oraz zwichnięcia barku (w tym także wypadki równoczesnego wystąpienia obu tych uszkodzeń), które trafiły do jego szpitala w ciągu dwudziestu trzech lat (w latach 1929-1951), oraz ustalić, ile z tych obrażeń wiązało się ze złamaniem i przemieszczeniem głowy kości ramiennej. Dziś młody lekarz podejmujący się podobnego zadania skontaktowałby się z archiwum swojego oddziału, podał kod ICD-10 (krajowy standardowy kod diagnostyczny, na przykład S42.241A oznacza poważne złamanie końca bliższego prawej kości ramiennej), a szpitalny dział technologii informacyjnej w ciągu paru minut wyrzuciłby z siebie listę wszystkich pacjentów z tej kategorii uzupełnioną o dane demograficzne i numery historii choroby. Nasz biegły analityk, uzbrojony w te fakty, mógłby usiąść przy dowolnym komputerze i opracować rozległą, szczegółową bazę danych, otwierając elektroniczne archiwa szpitala i korzystając z programów do obsługi zdjęć. Doktor Neer natomiast musiał wykrzesać z siebie umiejętności archeologa, by przekopywać się przez mało czytelne i nieporęczne - o wielkości blatu małego stolika - dzienniki, w których każdemu pacjentowi poświęcano jeden wiersz, wpisując piórem najbardziej podstawowe informacje na jego temat: imię i nazwisko, datę urodzenia i rodzaj złamania.

Każdą wolną chwilę Neer poświęcał na zagłębianie się w historie chorób pacjentów ze złamaniami i zwichnięciami w obrębie barku, których przyjęto do jego szpitala od początku jego istnienia. Pacjentów z prostymi złamaniami starannie zestawiał w tabelach, lecz nie przyglądał się im bliżej. Wiedział, że większość z nich powróciła do zdrowia w miarę łatwo, bez potrzeby przeprowadzania zabiegu chirurgicznego. Podobnie postępował z przypadkami zwichnięcia stawu ramiennego. Poszukiwał bowiem pacjentów dotkniętych diabelską kombinacją wieloodłamowego złamania końca bliższego kości ramiennej oraz przemieszczenia jej głowy. To żmudne przeszukiwanie dokumentacji medycznej zaczęło powoli ujawniać trafiających się od czasu do czasu pacjentów, którzy padli ofiarą tak straszliwego splotu wypadków. Po całych miesiącach kwerendy dr Neer wraz ze swoimi pomocnikami zidentyfikowali 1796 osób, które w ciągu 23 lat zgłosiły się do szpitala z obrażeniami barku. Przeszło połowa z nich (921 osób, czyli 51,2 procent) doznała złamania szyjki kości ramiennej, 784 pacjentów (44 procent) miało zwichnięty staw ramienny, a u 71 stwierdzono złamanie guzka większego (dużego wyrostka w górnej części kości ramiennej, do którego przyczepione są ścięgna pierścienia rotatorów). Spośród wszystkich tych pacjentów tylko 20 doznało równoczesnego złamania końca bliższego kości ramiennej i przemieszczenia jej głowy, co stanowiło 1,1 procent ogółu badanych przypadków. Tak więc ofiary urazu stanowiącego temat pierwszego artykułu Charliego Neera poświęconego chirurgii barku trafiały do jego szpitala rzadziej niż raz na rok, ale doniosłość tej pracy polega przede wszystkim na tym, że wykazała ona dobitnie, jak mało skuteczne okazały się ówczesne metody leczenia tych dwudziestu pacjentów.

Artykuł Fracture of the Neck of the Humerus with Dislocation of the Head Fragment (Złamanie szyjki kości ramiennej z przemieszczeniem fragmentu głowy) autorstwa Charlesa Neera, Thomasa Browna i Harrisona McLaughlina ukazał się w 1953 roku w marcowym wydaniu "American Journal of Surgery"10. Po wyłonieniu dwudziestu interesujących ich pacjentów przeprowadzono analizę przypadków. Pacjenci mieli średnio 56 lat (znajdowali się więc, mówiąc słowami autorów, "w połowie drogi między młodością a starością"), a typowym mechanizmem urazu był upadek z wysokości. Jeśli chodzi o leczenie, to tylko w dwóch przypadkach ostateczną metodą było leczenie zamknięte (nieoperacyjne). W trzech przypadkach podjęto próbę chirurgicznego uratowania głowy kości i ponownego zestawienia fragmentów, a u jednego pacjenta chirurdzy doprowadzili do zrośnięcia się kości ramiennej z torebką stawową.

Szesnastu spośród tych dwudziestu pacjentów poddano zabiegowi wycięcia głowy kości ramiennej. Niektórym z nich przyszyto część mięśni i ścięgien do górnego końca złamanego trzonu kości - przypominało to nieco postępowanie kierowcy przytwierdzającego urwane podczas stłuczki lusterko boczne taśmą do podstawy. W części artykułu poświęconej wynikom autorzy przedstawili przeciętny czas kontroli pooperacyjnej oraz poziom zadowolenia pacjentów. W najważniejszym być może zdaniu całej pracy chirurdzy stwierdzili: "W konsekwencji usunięcia głowy kości uzyskiwano zazwyczaj ruchomość stawu ramiennego w zakresie 5-25 stopni bez względu na to, czy resekcji [głowy kości ramiennej] towarzyszyła procedura [rekonstrukcyjna], czy też nie".

Jeśli zwykły pacjent unosi rękę prosto w górę, określa się to jako zgięcie ku przodowi o 160 stopni; typowy pacjent spośród omówionych w artykule z 1953 roku był w stanie tylko niezauważalnie unieść rękę w stosunku do ciała. Innymi słowy, pacjenci kończyli ostatecznie z ankylozą, czyli zesztywnieniem barku.

Zaledwie kilka pokoleń temu mieszkańców miast takich jak Nowy Jork nękały chroniczna gruźlica i urazy, a bezużyteczne kończyny były widokiem aż nazbyt powszechnym. Tak się więc jakoś stało, że czternastu spośród dziewiętnastu pacjentów, którym usunięto głowę kości ramiennej, było "zadowolonych z uzyskanego wyniku i wykonywało swoje zwykłe prace bez znaczniejszej niepełnosprawności". Neer i jego koledzy ośmielili się z tym nie zgodzić, twierdząc: "Pomimo to ograniczenie ruchomości i ból zmęczeniowy w wyniku resekcji wskazuje na wartość zastępczej protezy, która służyłaby za punkt podparcia ruchu".

Pod koniec artykułu (na stronie 257 czasopisma) przedstawiono zdjęcie lśniącego metalowego przedmiotu opisanego jako "opracowana ostatnio i badana obecnie sztuczna część zamienna". Pod koniec publikacji czytamy: "Proteza zamienna stanowi logiczną możliwość i może się okazać wartościowa w postępowaniu z poważnymi obrażeniami głowy kości ramiennej. Jej rzeczywista wartość wciąż wymaga ustalenia".

Trzymając w rękach niepodłączoną do prądu żarówkę Edisona, można nie mieć pewności, co to właściwie jest. Z upływem czasu jednak chirurdzy zdali sobie sprawę, że najważniejszy w dziejach chirurg barku w swoim pierwszym artykule poświęconym temu stawowi podejrzał ukradkiem przyszłość chirurgii nie tylko barku, ale i każdego stawu. Możliwość wszczepiania obcych materiałów do ciała miała rozbudzić wyobraźnię inżynierów, biologów i chirurgów oraz zapoczątkować jeden z najbardziej znaczących wstrząsów w dziejach człowieka - rewolucję implantów.

2

Papier, prorok i prasa drukarska

Trudno mi sobie przypomnieć, który dokładnie to był dzień. Przyjechałem do szpitala w sobotę rano i przygotowałem się do spotkania z kolegami rezydentami w szpitalnej stołówce; mieliśmy "przebiec listę", czyli przejrzeć rejestr naszych pacjentów i rozdzielić zadania. Jako młodszy rezydent wiedziałem, że większość brudnej roboty podczas weekendu przypadnie właśnie mnie, a ponieważ zespół ortopedii ręki miał być do dyspozycji bloku urazowego, zdawałem sobie sprawę, że wisi nade mną groźba sześćdziesięciogodzinnej morderczej harówki. Wystarczy odrobina pecha, by weekendowy dyżur pod telefonem ułożył się fatalnie, a gdy tylko usiadłem sobie z naleśnikami i listą, pager wezwał mnie na urazówkę.

Pierwszy pacjent uczestniczył w wypadku motocyklowym, a większość jego obrażeń przypadła na prawe ramię. Zamieniło się w plątaninę otwartych złamań, odsłoniętych ścięgien, tętniących zmacerowanych naczyń i płatów skóry zwisających niczym psie uszy. Widziałem na pierwszy rzut oka, że operacja potrwa wiele godzin, a dzień dopiero się rozpoczynał. Na urazówkę nieprzerwanie przybywali kolejni pacjenci z obrażeniami rąk, a gdy dzień przeszedł w noc, fala cierpienia nie opadła. W niedzielę rano prawie miałem szansę na krótką drzemkę, ale czyjś niefortunny wypadek z nożem do bułek kazał mi zejść na urazówkę na konsultację. Przez oddział przepływał niekończący się strumień pacjentów z obrażeniami, a moim zadaniem było stabilizowanie rannych, ocena ich stanu oraz przygotowanie ich do zabiegu, a także, jeśli nic innego mnie nie zatrzymywało, zgłaszanie się na salę operacyjną do asysty.

W niedzielę późną nocą, gdy po nieprzespanym weekendzie byłem już u kresu sił, śmigłowiec sanitarny dostarczył dwudziestoczteroletniego robotnika tartacznego ze środkowej Pensylwanii. Cztery palce jego prawej ręki zostały odcięte w miejscu połączenia z dłonią, a gigantyczne ostrze piły zrobiło z nich miazgę. Jedyne, co mogliśmy zrobić, to chirurgicznie oczyścić brzegi ran, a z czasem wymodelować "rękę mitynkę", która będzie miała dla pacjenta przydatność pałki. Rodzina rannego przyjechała później samochodem; zawsze trudno jest odbierać ludziom nadzieję, mówiąc, że nie da się zrobić nic cudownego, co ocaliłoby kończynę. Ale przecież to dopiero rok 1996.

Niedzielna noc niepostrzeżenie przeszła w poniedziałkowy ranek, co oznacza poranną konferencję, po czym trafiła mi się asysta na sali operacyjnej podczas zabiegu całkowitej wymiany stawu. Wciąż nie udało mi się przespać, odczuwałem przytłaczające zmęczenie. Mało kto rozumie prawdziwe wyczerpanie, spowodowane nim zaburzenia pracy mózgu i sięgający do kości ból. Zawsze dobrze sobie radziłem w okresach braku snu, jednak po pięćdziesięciu godzinach przyzwyczajenie i siła woli zaczynają tracić jakiekolwiek znaczenie. Brak snu wymaga niezwykłej koncentracji; skwapliwe działanie przestaje być możliwe. To jak odruch krztuszenia się przy zatruciu żywnością albo nieodparte mrużenie oczu na błysk odbitego światła słonecznego: wobec skrajnego zmęczenia umysł domaga się przejścia na niższe obroty, a to oznacza, że ciało się zapada, w mgnieniu oka osuwa się ku ziemi, w dół. Paroksyzm budzenia się przypomina reakcję drzemiącego pasażera na wypadek autobusu: głowa gwałtownie podrywa się do góry, płuca zachłystują się powietrzem, chwiejnie stąpające nogi szukają w Krainie Czarów solidnego gruntu, a ramiona punktu oparcia. Podczas rezydentury zdarzało mi się często, że taką jakby wywołaną przez narkotyki wojnę z pierwotną częścią mózgu (żądającego odpoczynku, szukającego pociechy, potrzebującego - czego właściwie? - niczego) musiałem toczyć na sali operacyjnej, gdy trzeba było przeprowadzać zabieg. Jakimś cudem udało mi się przetrwać cały maraton operacji, a teraz, gdy układam w myślach wydarzenia weekendu, przypominam sobie, że ostatnią rzeczą, jaką mam dziś zrobić, jest ponowna wizyta u robotnika tartacznego, który stracił palce u prawej ręki.

Doktor Pellegrini jest moim zwierzchnikiem, osobą, która obecnie kontroluje każdą minutę mojej egzystencji. Wydaje mi się, że każdy odcinek telewizyjnego serialu ER i każdy film ukazujący rezydentów chirurgii pomimo największych wysiłków, jakie twórcy wkładają w udramatyzowanie drakońskich aspektów relacji kierownika i jego rezydentów, stanowczo nie oddaje całej prawdy o wszechwładzy szefa oraz bezradności i poczuciu niższości młodych lekarzy. Spotykam się z "Szefem", jak nazywamy dr. Pellegriniego, oraz głównym rezydentem Jeffem Woodem na czwartym piętrze, zakładamy bowiem, że rodzina pacjenta zebrała się w jego pokoju. Idziemy ciemnym korytarzem, a ja jako jedyny jestem na nogach od trzech dni. Pewnej nocy, w podobnej sytuacji długotrwałego braku snu, po prostu zasnąłem, idąc przez pusty szpitalny korytarz, i upadłem na poręcze, potykając się jak student wracający do domu po otrzęsinach w korporacji. Dodatkowy zastrzyk adrenaliny - za sprawą obecności szefa - utrzymuje mnie w pozycji wyprostowanej, jednak gorzko żałuję, że w sobotę rano nie zabrałem do pracy skarpetek i bielizny na zmianę. Jestem pewien, że cuchnę jak stażysta pod koniec dyżuru, a bagienny odór mojej bielizny, której nie zmieniałem od trzech dni, i spocone stopy zatopione w rozdeptanych i przesiąkniętych wilgocią skarpetkach wzmacniają jeszcze moje rozpaczliwe pragnienie, by wyruszyć do domu i tam paść.

Nasz trzyosobowy zespół spotyka się z pacjentem i jego krewnymi, by poinformować ich o brutalnej rzeczywistości: ten jeden wypadek na zawsze wykoleił całe jego życie. Jako robotnik fizyczny wie, że jego przyszłość będzie stale zagrożona. Chciałbym myśleć o sobie, że mam dużą zdolność empatii, zwłaszcza jak na rezydenta chirurgii, jednak w tej chwili jestem zredukowany do obiektu psychologicznych badań nad bezsennością: jedyne, czego pragnę, to położyć się do łóżka. Nie potrafię się troszczyć o nic innego i (wstyd przyznać) myślę sobie, że byłem całą noc na nogach po części z powodu tego faceta. Jego krewni - wszystko robotnicy przesiąknięci wonią papierosów, smażeniny i zatęchłej wilgoci - przyjmują sytuację do wiadomości i skłaniają głowy w powściągliwej rezygnacji. Uzgadniamy, że jutro przeprowadzi się kolejną operację, by dodatkowo oczyścić kikut.

Wychodzę z pokoju, wydając z siebie głębokie westchnienie, i postanawiam ruszyć prościutko do domu. Nagle w ciemnym korytarzu słyszę wołanie ojca pacjenta, który prosi o minutkę. Zaciskam zęby; wiem, że mogę wybuchnąć rozpaczliwym gniewem: "CO ZNOWU? Nie ma już nic do powiedzenia".

Ojciec - w zużytej flanelowej koszuli, drelichowych spodniach i zabłoconych buciorach Red Wing, z czupryną gęstych, szczeciniastych włosów - milknie. Myślę, że ma tylko pięćdziesiąt lat, a on z wahaniem zaczyna:

- Przepraszam, że zabieram panu czas, ale mam pytanie.

Proszę, błagam, zmiłuj się, szybko - myślę sobie.

Jego szorstka, spalona słońcem skóra i chrypliwy głos przywodzą na myśl lata nałogowego palenia i ciężkiej pracy pod gołym niebem, ale łagodne oczy ujawniają pełną pokory przyzwoitość.

- Nie jestem bystry i nic nie wiem o doktorskich sprawach, ale... - milknie. Czekam, a ze zmęczenia boli mnie całe ciało.

- Ja już przeżyłem swoje, mam czterdzieści trzy lata, ale pęka mi serce, jak widzę swojego chłopaka z popsutą ręką i bez przyszłości.

Wyciąga chropowatą, pełną odcisków rękę z muskularnymi, wyćwiczonymi przez lata pracy fizycznej palcami:

- Czy można by odjąć palce z mojej ręki i dać je mojemu chłopcu?

Pięć tysięcy lat temu w Ameryce Południowej, Afryce i Azji ludy pierwotne jednocześnie - i nie komunikując się ze sobą - opracowały procedury zbierania dzikiej bawełny, przędzenia z niej bawełnianej nici i przerabiania jej na tkaninę1. Jak pięknie przedstawił to Sven Beckert w książce Empire of Cotton (Imperium bawełny), awans bawełny do roli materiału, który zapoczątkował rewolucję przemysłową, prowadzi do badań nad światową żeglugą towarową, kapitalizmem, handlem niewolnikami i uświadamia nam, że bawełna sama w sobie była idealnym materiałem o różnorakich możliwościach wykorzystania. Powiedzenie "sukces ma wielu ojców" może sugerować, że wielu wynalazców chełpliwie przypisuje sobie osiągnięcia innych. Odczytane inaczej wskazuje jednak, że wszystkie niemal odkrycia i wynalazki zostały dokonane w tym samym czasie przez różnych ludzi2. Czy chodzi o samolot, czy o żarówkę, teorie naukowe (takie jak teoria ewolucji, teoria względności lub rachunek różniczkowy), papier toaletowy albo igłę do zastrzyków podskórnych, "niepowstrzymany postęp technologiczny" oznacza, że wielkie idee w pełni rozkwitają i oczekują na żniwo w wielu miejscach jednocześnie.

Równoległy rozwój idei można wyjaśniać pewnego rodzaju zależnością od ścieżki, koncepcją, w myśl której innowacje pojawiają się wzdłuż określonego, przewidywalnego toru. "Wydobywanie uranu nie ma za wiele sensu, jeśli wcześniej nie wynalazło się stali, cementu, elektryczności i technik obliczeniowych ani nie zrozumiało fizyki jądrowej"3. Wynalazki proponowane zbyt wcześnie, takie jak "wehikuł czasu", sprawiają wrażenie fantazji, ale do innowacji dochodzi zwykle w idealnie właściwym czasie, kiedy dostępne są wszystkie niezbędne składniki. Biolog ewolucyjny Stuart Kauffman ukuł termin "sąsiednie możliwe", aby wyjaśnić, w jaki sposób systemy biologiczne są zdolne przekształcać się w systemy bardziej złożone przez stopniowe i obniżające zapotrzebowanie na energię zmiany swojej budowy4. Steven Johnson w książce Where Good Ideas Come From (Skąd się biorą dobre pomysły) odnosi tę koncepcję do nauki, kultury i technologii. "Sąsiednie możliwe to pewnego rodzaju cień przyszłości unoszący się na obrzeżach obecnego stanu rzeczy, mapa wszystkich sposobów, na jakie teraźniejszość może się wynaleźć na nowo [...] każda nowa kombinacja prowadzi do powstania nowych kombinacji w sąsiednim możliwym"5.

Niniejsza książka traktuje w gruncie rzeczy o sąsiednim możliwym. Rozwój chirurgii rozpatrywany w retrospekcji przebiegał według prostego schematu: wzmocnienie więzi między naukowcami i lekarzami sprzyjało odkryciom i komunikacji, małe grupy badaczy poznawały funkcjonowanie ludzkiego ciała, dziewiętnastowieczni lekarze rozwikłali komórkowe uwarunkowania procesów chorobowych, a dwudziestowieczni chirurdzy odkryli środki zaradcze. Każdy postęp (z jego własnymi elementami składowymi) opierał się na wcześ­niejszych przełomowych osiągnięciach.

Pierwszą ważną podstawą rozwoju medycyny jest, co zaskakujące, wynalezienie prasy drukarskiej. Rewolucja druku (nazywana "integralną częścią ogólnej historii kultury"6) jest klasycznym przykładem zetknięcia się wielu technologii, aby jednak prasa drukarska mogła się urzeczywistnić, potrzeba było pewnej ważnej idei - i to idei innej, niż zwykle się sądzi.

Bez względu na to, jakie siły środowiskowe (zlodowacenia?) wymusiły wzmocnienie więzi społecznych między naszymi prymitywnymi przodkami, w ciągu ostatnich trzydziestu tysięcy lat nabrał tempa zasadniczo ważny proces rozwoju języka i sztuki. Świat słowa pisanego istnieje jednak dopiero od pięciu tysięcy lat, co oznacza, że jako ludzie przez 99,9 procent naszych dziejów obywaliśmy się bez pisma. W samym środku renesansu, jeszcze przed wynalezieniem nauki, największą trudnością, z jaką borykała się ludzkość na drodze do pokonania chorób, był brak możliwości dzielenia się odkryciami intelektualnymi w szerokim kręgu uczonych. Manuskrypty przepisywane ręcznie na papirusie były absolutnie nieprzydatne jako narzędzie przekazywania informacji między rozrzuconymi po świecie ośrodkami miejskimi. Aby mogła rozkwitnąć medycyna, aby chirurgia stała się rzeczywistością, niezbędne było (jak powiedział Steve Jobs, przedstawiając iPhone'a) przełomowe narzędzie komunikacji.

Z wynalezieniem pisma - około 3000 roku a.Ch. - zbiegł się odkryty przez Egipcjan pomysłowy sposób wykorzystania pospolitej rośliny: papirusu. Zanim upowszechniła się produkcja uprawnych odmian zbóż, egipskie moczary były porośnięte trzciną papirusową - zakończoną pióropuszowato rozgałęzionymi pędami szmaragdową rośliną, której trójkątna w przekroju łodyga skrywała we wnętrzu osobliwy materiał mający na tysiąclecia zmienić losy kraju. Papirusu używano w całym świecie śródziemnomorskim, lecz Egipt miał monopol na jego produkcję, a nie licząc tak zwanych zwojów znad Morza Martwego, jego zabytki odnajdywano wyłącznie nad Nilem.

Biblioteka w Aleksandrii została założona z inicjatywy Ptolomeusza I, macedońskiego Greka, który w III wieku a.Ch. został władcą Egiptu. Na jej korzyść przemawiało nie tylko to, że miasto było ważnym centrum kulturalnym i portem, ale także bliskość ośrodków produkcji papirusu. "Każdy statek przybywający do portu aleksandryjskiego przeszukiwano, a odnalezione [materiały pisane] kopiowano na użytek biblioteki. Ptolomeusz pragnął dzieł na każdy temat, pisanych wierszem lub prozą, a po trzech stuleciach biblioteka była już skarbnicą 700 tysięcy zwojów"7.

W tym samym czasie władca Pergamonu (miasta w Azji Mniejszej, w którym później miał się urodzić Galen) również postanowił stworzyć wspaniałą bibliotekę, lecz Ptolomeusz, widząc w nim rywala, zakazał wysyłki papirusu do jego kraju. Według Pliniusza mieszkańcy Pergamonu, zmuszeni w ten sposób do wynalazczości, opracowali nowy materiał piśmienny: trwały, cienki i dostępny bez ograniczeń. Był to pergamin sporządzany ze skór zwierzęcych, które moczono w wapnie, oskrobywano i suszono, a następnie napinano na ramie, by dalej oskrobywać go i wygładzać za pomocą kamieni. Końcowy produkt jest niewiarygodnie cienki, a w odpowiednich warunkach także elastyczny i odporny na starzenie się.

We wszystkich językach europejskich pergamin zachował swoje pierwotne miano, tylko po angielsku nazywa się parchment. Podstawowymi surowcami do jego produkcji pozostają skóry owcze, kozie i bydlęce, lecz jego najbardziej luksusową odmianę, tak zwany welin, wytwarza się ze skór cieląt (najlepiej niedonoszonych płodów!). Na całym świecie wciąż produkuje się pergamin i używa go między innymi do sporządzania specjalnych manuskryptów (na przykład dyplomów), wydań bibliofilskich i oprawy książek.

Niedługo po narodzeniu Jezusa Rzymianie zastąpili kodeks, notes złożony z drewnianych tabliczek, właśnie pergaminem. Papirus nie był do tego odpowiedni, ponieważ składanie i przeszywanie osłabiało grzbiet księgi8. Rozwój kodeksu pergaminowego jest związany z rozkwitem chrześcijaństwa: wszystkie pierwsze dokumenty chrześcijańskie odkryte w Egipcie były kodeksami, podczas gdy współczesne im dokumenty pogańskie niemal zawsze pisano na zwojach. (Łacińskie słowo volumen oznacza zwój). W przeciwieństwie do papirusu "pergamin można było produkować wszędzie i okazywał się trwały w bardzo różnych warunkach klimatycznych. Jego wytwarzanie było jednak równie pracochłonne jak produkcja papirusu, a przy tym kosztowniejsze - na sporządzenie jednej księgi potrzeba było nawet dwustu zwierząt. [Użycie pergaminu] wskazywało, że dany dokument jest ważny i ma przetrwać"9.

Johannes Gutenberg urodził się około roku 1400 w Moguncji. Powstała ona jako rzymski garnizon krótko po śmierci Juliusza Cezara, a w piętnastowiecznych Niemczech była miastem niewielkim, lecz ważnym; zaliczała się między innymi do głównych żydowskich ośrodków nauczania w Europie. Kilka dziesięcioleci wcześniej w Moguncji szalała zaraza i jak często w tamtej epoce, obwiniano o to społeczność żydowską (zarzucając jej "zatruwanie studni"), a na miejskim rynku spalono żywcem setki Żydów. Dżuma zmniejszyła liczbę ludności Moguncji z dwudziestu tysięcy do sześciu tysięcy10, a w jej następstwie mieszkańcy Nadrenii poszukiwali kozłów ofiarnych i stali się podatni na ekscesy Kościoła, który w owym czasie osiągnął szczyt zepsucia.

Rodzina Johannesa pracowała przy biciu cesarskiej monety w miejscowej mennicy, toteż od małego był on dobrze obeznany z narzędziami tego rzemiosła takimi jak stemple, formy odlewnicze i matryce. "Zaskakujący jest wniosek, że Johannes Gutenberg od dzieciństwa był otoczony ludźmi, którzy potrafili wyciąć w stali literę o rozdzielczości przynajmniej sześciokrotnie, a być może sześćdziesięciokrotnie większej niż rozdzielczość współczesnej drukarki laserowej, właśnie wtedy, gdy król Zygmunt nadał Moguncji prawo bicia cesarskiej monety, co oznaczało zapotrzebowanie na nowe projekty i nowe stemple"11.

Nadreński majsterkowicz z początków XV wieku miał już do dyspozycji wszystkie części składowe niezbędne do budowy prasy drukarskiej. Same prasy ze swoimi potężnymi drewnianymi śrubami i korbami były od starożytności używane do produkcji wina i wyciskania oliwy, a od stosunkowo niedawna do odciskania z wody arkuszy papieru. Stemple były narzędziami powszechnie stosowanymi przez rzemieślników wytwarzających medale, monety, uzbrojenie i ozdoby. Papier przybył już przed kilku stuleciami z Chin, a tusz był dobrze znany producentom tkanin. Nadszedł czas, by jakiś wynalazca połączył elementy układanki i zapoczątkował rewolucję.

Gutenberg wychował się w rodzinie złotników i był świadkiem żmudnego grawerowania stempli z pojedynczymi literami. Szacuje się, że sporządzenie jednego stempla zajmowało wykwalifikowanemu rzemieślnikowi cały dzień, podczas gdy na jednej standardowej stronie znajduje się około trzech tysięcy liter12. Oznaczało to, że wyprodukowanie stempli w liczbie potrzebnej do wydrukowania tylko jednej strony wymagałoby całorocznej pracy zespołu dziesięciu rzemieślników. "Prawdziwy koszmar, z ekonomicznego punktu widzenia bez szans, absolutnie niepraktyczny, dziesięć razy gorszy od współpracy z Chińczykami"13. Wielkim pomysłem Johannesa Gutenberga nie była sama ruchoma czcionka ani nawet nie stempel; jego przełomowym osiągnięciem była sprytna myśl sporządzenia formy odlewniczej, i to formy możliwej do ponownego wykorzystania.

Przygotowanie formy wielokrotnego użytku eliminowało konieczność każdorazowego rozbijania formy po odlaniu jednej czcionki. Dwa bloki w kształcie litery L (pogrubionej w trzecim wymiarze) zestawiano ściśle wokół matrycy i spinano żelazną sprężyną. Dodatkową zaletą powstającej w ten sposób czcionki odlewanej było to, że litery miały jednakowe wymiary, a zatem druk był atrakcyjniejszy wizualnie. Dokonana przez Gutenberga rewolucja w mediach opierała się zatem na sekwencji: stempel (patryca), matryca, forma ręczna, czcionka. Gutenberg zmienił świat - nie przez "wynalezienie prasy drukarskiej", jak się zwykle twierdzi, ale dzięki temu, że wynalazł spektakularnie udoskonalony sposób szybkiego wytwarzania form wielokrotnego użytku.

Gutenberg był energicznym przedsiębiorcą, ale nigdy nie osiągnął zysków ze swojego wynalazku. Wydaje się nawet, że w chwili śmierci miał mało pieniędzy i nie cieszył się wielką sławą. Tymczasem eksperymenty z farbą, pracą i papierem trwały nieprzerwanie. Substancje chemiczne uzyskiwane z galasów (kulistych narośli na liściach dębu wytwarzanych przez larwy pewnych drobnych owadów) łączono z sadzą, olejem i wodą, by uzyskać farbę idealnie przydatną do druku. Modyfikowano również papier i sposoby jego "gruntowania" tłuszczem zwierzęcym. Gutenberg i jego partnerzy eksperymentowa­li ze stopniem nawilgocenia papieru, by farba jak najlepiej przenosiła się na zadrukowywane arkusze. Nadszedł wreszcie czas, by mógł stworzyć swoje arcydzieło, drukowaną Wulgatę - Biblię w języku łacińskim.

Jest to pod absolutnie każdym względem majstersztyk. "Gutenberg musiał dorównać rękopiśmiennym Bibliom pod względem piękna i przewyższyć je pod względem dokładności, wydając dwa wspaniałe opasłe tomy liczące razem 1275 stron. Nawet jeśli dzieło to było produktem rewolucji w mediach, to nie mogło wyglądać rewolucyjnie, gdyż w przeciwnym razie nikt by go nie kupił"14. Druk w istocie miał zostać przedstawiony jako nowa forma pisma, a ponieważ średniowieczni skrybowie pracowali niezwykle starannie, ta świeżo wydrukowana książka mogła uchodzić za wspaniałe i dostojne dzieło sztuki przepisywania.

Gutenberg osiągnął wreszcie sukces dowodzący jego zdumiewającej błyskotliwości i wytrwałości, po czym stracił niemal wszystko na rzecz swoich partnerów i kolegów, o włos tylko unikając nędzy i zapomnienia. A tworząc jedno z najwspanialszych dzieł sztuki wydawniczej, zapoczątkował rewolucję - reformację - która na zawsze rozbiła jedność świata chrześcijańskiego15.

Zastanawiając się nad europejskim przebudzeniem intelektualnej ciekawości, które rozpoczęło się w XIV wieku, nie wolno popełnić błędu uproszczenia i myśleć tylko o artystach renesansu i patronujących im Medyceuszach. W dziedzinie nauki to odrodzenie charakteryzowało się tęsknotą za myślą klasyczną, a tęsknotę tę rozpalało w wielkiej mierze odkrywanie na nowo starożytnych tekstów napływających z najmniej spodziewanego źródła.

Za panowania bizantyjskiego cesarza Justyniana (w latach 527-565 p.Ch.) nikt na świecie nie odgadłby, że przed upływem zaledwie wieku w regionie Morza Śródziemnego i Bliskiego Wschodu czołową rolę zacznie odgrywać nowa potęga zrodzona na Półwyspie Arabskim. Jej osierocony w dzieciństwie twórca miał zaprowadzić organizację wśród klanów i plemion, ustanowić nową religię, zjednoczyć obszar od Nilu po Amu-darię i przyczynić się do zachowania naukowej i matematycznej wiedzy starożytnych uczonych. Ten prorok - najprawdopodobniej analfabeta16 - urodził się w Mekce, wiosce już wówczas stanowiącej ośrodek kultu religijnego. Jest ona dziś dla muzułmanów punktem centralnym, ku któremu zwracają się podczas codziennych modłów.

W chwili narodzin Mahometa w roku 570 p.Ch. Mekka była już celem pielgrzymek religijnych ze względu na "czarny kamień" - jak uważano, meteoryt przyniesiony przez Abrahama. Przed wystąpieniem Mahometa co roku ogłaszano okres zawieszenia broni, by zwalczające się plemiona mogły się zgromadzić w Mekce i czcić swoich pogańskich bogów. Z tych też powodów organizacja i komercjalizacja dorocznych pielgrzymek były już wówczas daleko posunięte.

Mahomet ujawnił wyjątkowe umiejętności przywódcze i nadzwyczajny geniusz, jednocząc plemiona i klany w swoim regionie oraz przekonując je, by porzuciły swoje pogańskie bóstwa. Udało mu się stworzyć zarodek pierwszego społeczeństwa islamskiego17. Coś, co wydaje się małomiasteczkową intrygą skupioną wokół jakiegoś marzyciela na pustyni, miało zaowocować religią i kulturą, które zachowały nauki Greków i przez wieki sprzyjały odkryciom naukowym.

Muzułmański badacz Seyyed Hossein Nasr zauważył: "Podobnie jak aromat żywicy olibanowej dotarł z tej krainy do imperium rzymskiego i średniowiecznej Europy, duchowa woń Arabii, świętej dla islamu, jest wyczuwana przez muzułmanów z bliska i z daleka"18. Rozwijając tę analogię, można powiedzieć, że islam tchnął w świat zaciekawienie starożytnością, przechował i przełożył pisma starożytnych oraz przyczynił się do wzniesienia mostu ku renesansowi. "Tysiąclecie pomiędzy upadkiem Rzymu a rewolucją naukową nie było pustynią intelektualną. Osiągnięcia nauki greckiej zachowywano, a niekiedy doskonalono w instytucjach islamskich, a potem na uniwersytetach europejskich"19. Półwysep Arabski nosił też przydomek Arabia Odorifera, a stosownie do historycznego wykorzystywania wonności w celu zamaskowania odoru rozkładających się zwłok intelektualny aromat emanujący z pism muzułmańskich autorów dostarczał średniowiecznej Europie odrobiny "świeżego powietrza".

W chwili śmierci Mahometa w 632 roku większość Arabii była już zorganizowana pod władzą islamskiej teokracji. Po kilku dziesięcioleciach zamętu, z którego wyłoniły się odłamy sunnitów i szyitów, w 661 roku w Damaszku powstała pierwsza muzułmańska dynastia - sunnicki kalifat Umajjadów. Umajjadowie pozostawali przy władzy przez niemal stulecie, prowadząc w tym okresie ekspansję w kierunku Afryki Północnej, Hiszpanii i Azji Środkowej. "Z krain wcześniej bizantyjskich, nad którymi zapanowali, jęli wchłaniać naukę grecką. Po części przychodziła ona również z Persji, której władcy mile widzieli u siebie greckich uczonych jeszcze przed pojawieniem się islamu, gdy cesarz Justynian zamknął neoplatońską Akademię. Strata dla chrześcijaństwa stała się zyskiem dla islamu"20.

Złoty wiek islamu rozpoczął się od obalenia dynastii Umajjadów przez Abbasydów w 750 roku. Abbasydzcy władcy wznieśli nad brzegiem Tygrysu Bagdad, który stał się największym miastem na świecie. Pierwotny projekt asymilacyjny Abbasydów przewidywał inkorporację kultury perskiej, a ówcześni Persowie podziwiali kulturę grecką. Ponieważ kulturalni muzułmanie tego okresu entuzjazmowali się grecką filozofią, medycyną i nauką (chociaż nie poezją ani dramatem), ostatecznie przejęli też skwapliwie starożytną mądrość z innych obszarów, między innymi z Egiptu, Chin i Indii. Rozwinęło się w ten sposób kwitnące i zaawansowane społeczeństwo, a osiągnięcia tego imperium w dziedzinie wiedzy i nauki miały posłużyć jako łącznik między filozofami greckimi a rewolucjonistami wczesnego renesansu.

Al-Mamun (kalif w latach 813-833) wysłał do Konstantynopola delegację w celu nabycia greckich manuskryptów i w ten sposób rozpoczął się jeden z najwspanialszych transferów intelektualnych w dziejach świata: całe pokolenia tłumaczy - poczynając od lekarza Hunajna ibn Ishaka, a potem jego syna i siostrzeńca - przekładały na język arabski dzieła Platona i Arystotelesa, Hippokratesa i Galena, a także matematyczne prace Euklidesa, Ptolomeusza i innych. Historyk Philip Hitti, porównując oszałamiający rozwój wiedzy w kręgach muzułmańskich erudytów z europejską stagnacją, pisał: "Podczas gdy ar-Raš?d i al-Ma'm?n żywo interesowali się grecką i perską filozofią, współcześnie żyjący na zachodzie Karol Wielki i jego wielmoże zabawiali się, jak mówią źródła, sztuką wypisywania swych imion"21.

Ów złoty okres arabskiej nauki trwał od VIII do XIII stulecia; po raz pierwszy od czasów Aleksandra Wielkiego ten olbrzymi obszar był zjednoczony politycznie i gospodarczo, a "usunięcie barier politycznych, które wcześniej dzieliły ten region, oznaczało, że uczeni z różnych jego części, także różnych narodowości, mogli podróżować i nawiązywać wzajemne kontakty"22. Rozwój nauki arabskiej zbiega się z rozprzestrzenieniem się islamu, który objął swoim zasięgiem obszar od Pirenejów po Pakistan, oraz języka arabskiego, który stał się lingua franca tamtych czasów - posługiwali się nim na równi autorzy afrykańscy, hiszpańscy, perscy i arabscy.

Założony przez kalifa Al-Mamuna Dom Mądrości stał się światowym centrum nauki. O ile wcześniej stolicą intelektualną świata była Aleksandria ze swoimi greckimi i rzymskimi manuskryptami spisywanymi na lokalnie wytwarzanym papirusie, o tyle w Bagdadzie, jako nowym centrum dociekań naukowych i filozoficznych, przekładano wszystkie dokumenty na język arabski i utrwalano na produkowanym na miejscu papierze23. Jednym z pierwszych dokonań Domu Mądrości było przyjęcie hinduskiego zapisu cyfr (1-9), systemu dziesiętnego oraz koncepcji zera. Arabski system zapisu abstrakcyjnych wzorów został wprowadzony przez Muhammada al-Chuwarizimiego (co powszechnie zdumiewa licealistów), który ukuł również termin al-dżabr, czyli 'algebra'. Abbasydzcy muzułmanie przyswoili sobie cały katalog wiedzy światowej, w tym alchemię, matematykę, nauki przyrodnicze i prawo. Podczas gdy islamskie biblioteki rozkwitały, usuwając w cień europejskie, zachodnie średniowiecze trwało w stanie naukowej i kulturalnej stagnacji.

Najdawniejszą postacią w arabskiej tradycji naukowej jest Jusuf Jakub ibn Ishak al-Kindi (znany jako Al-Kindi, a w zlatynizowanej wersji Alchindus), urodzony w Al-Kufie (dziś południowy Irak) w arystokratycznej rodzinie pochodzenia arabskiego, zwany "filozofem Arabów". Miał on wszechstronne zainteresowania, a jego niezwykle ważnym dokonaniem są przekłady pism Arystotelesa, neoplatoników oraz greckich uczonych i matematyków.

Do najważniejszych lekarzy średniowiecznych zalicza się urodzony w Persji i wykształcony w Bagdadzie uczony imieniem ar-Razi (w wersji zlatynizowanej Rhazes). Nie ograniczał się on do prac translatorskich: opisał ospę wietrzną i odrę oraz, co istotne, jako pierwszy zdecydowanie podważył autorytet Galena. Twierdził na przykład, że gorączka nie jest sprawą nierównowagi humorów, lecz po prostu mechanizmem obronnym. Jego osiągnięcia są oszałamiające; był "myślicielem jawnie kwestionującym i empirycznie testującym powszechnie akceptowane teorie starożytnego giganta, a zarazem wnoszącym własny wkład w jego dziedzinę"24.

Innym urodzonym w Persji arabskojęzycznym uczonym był Ibn Sina (znany jako Awicenna, żył w latach 980-1037), powszechnie uznawany za największego lekarza od czasów Hippokratesa. Awicenna utrzymywał, że nauczył się Koranu na pamięć w wieku dziesięciu lat; o wszechstronności jego zainteresowań świadczy fakt, że był płodnym autorem prac z dziedziny filozofii, nauki i medycyny. Sporządził słynny Kanon medycyny, potężną, wielotomową kompilację wiedzy medycznej, dzieło, które przełożone później na łacinę przez całe stulecia zaliczało się na Zachodzie do klasyki literatury przedmiotu. Kanon... jeszcze w XVII wieku był głównym podręcznikiem używanym w europejskich szkołach medycznych (w Montpellier, Bolonii i Paryżu)25. "W wykładzie wygłoszonym w 1913 roku sir William Osler uznał Awicennę za "autora najsłynniejszego podręcznika medycyny, jaki kiedykolwiek napisano". Osler dodał, że Awicenna jako praktyk był pierwowzorem skutecznego lekarza, a jednocześnie mężem stanu, nauczycielem, filozofem i literatem"26. Awicenna, "źródło autorytetu w wiekach średnich"27, był prawdopodobnie największym ambasadorem bujnego odrodzenia kulturalnego w świecie arabskim.

Ciąg dalszy dostępny w wersji pełnej