Od Autora

Niniejszy podręcznik został napisany w pewnym sensie na zamówienie nauczycieli i studentów wydziałów lekarsko-dentystycznych oraz szkół licencjackich, kształcących techników dentystycznych i higienistki stomatologiczne, a także specjalizujących się i praktykujących lekarzy zainteresowanych problematyką norm i zaburzeń występujących w obrębie układu stomatognatycznego.

Znajomość fizjologicznych norm okluzji i funkcji układu stomatognatycznego odgrywa kluczową rolę nie tylko w diagnostyce i leczeniu protetycznym, ale także w tych wszystkich specjalnościach stomatologicznych, które obejmują odtwarzanie, tj. przywracanie norm morfologicznych i czynnościowych tego układu.

Publikacja ta przeznaczona jest więc zarówno dla studentów, jak i dla nauczycieli akademickich oraz lekarzy specjalizujących się w problematyce zaburzeń szczękowo-twarzowych i okluzyjnych (odniesienie do norm fizjologicznych stanowi podstawę diagnostyki i leczenia).

Rozproszenie informacji, a także różnorodność znaczeniowa funkcjonujących w literaturze pojęć skłoniły mnie do przedstawienia tych zagadnień na poziomie podstawowym. Szczególną uwagę zwróciłem więc na jednoznaczne zdefiniowanie aparatu pojęciowego obejmującego problematykę gnatofizjologii układu stomatognatycznego. W związku z dydaktycznym charakterem opracowania celowo pominąłem rozważania teoretyczno-naukowe, nie omawiając sprzecznych poglądów reprezentowanych przez różne ośrodki.

Mam nadzieję, że publikacja ta będzie pomocą w nauczaniu takich przedmiotów, jak protetyka, stomatologia zachowawcza, chirurgia i ortodoncja, a w szczególności w nauczaniu propedeutyki stomatologii i nowego w zreformowanym programie studiów przedmiotu pod nazwą "Normy okluzji i funkcje układu stomatognatycznego".

* * *

Pracę tę dedykuję wybitnym nauczycielom akademickim: prof. Noemi Wigdorowicz-Makowerowej, prof. Marii Kleinrok i prof. Stefanowi Włochowi - pionierom problematyki związanej z okluzją i popularyzatorom tego zagadnienia w polskim piśmiennictwie stomatologicznym.

Za szczególnie twórczy wkład w powstawanie tego opracowania uprzejmie dziękuję moim najbliższym współpracownikom z Pracowni Zaburzeń Narządu Żucia Instytutu Stomatologii UJ: dr Małgorzacie Pihut, dr Anecie Wieczorek i lek. Jolancie Loster. Dziękuję konsultantom publikacji: prof. R. Slavickowi (Wiedeń), prof. S. Włochowi (Poznań), prof. A. Karasińskiemu, prof. S. Baronowi (Zabrze), prof. Z. Bereznowskiemu (Gdańsk), prof. B. Płonce, dr. T. Maślance (Wrocław) i prof. E. Mierzwińskiej (Warszawa) oraz recenzentowi prof. E. Spiechowiczowi.

Stanisław Majewski

1 Wprowadzenie do zagadnień związanych z gnatofizjologią układu stomatognatycznego

1.1. UWAGI WSTĘPNE I OBJAŚNIENIA TERMINOLOGICZNE

Wiedza z dziedziny gnatofizjologii układu stomatognatycznego (US) stanowi zarówno w teorii, jak i w praktyce podstawę współczesnego lecznictwa stomatologicznego. Znajomość okluzyjnych relacji międzyszczękowych, w tym norm okluzji i funkcji układu stomatognatycznego, ma kluczowe znaczenie w rehabilitacji stomatologicznej. Wiedza zawarta w tym podręczniku obejmuje więc nie tylko protetykę, ale również inne specjalności stomatologiczne w ramach przedmiotu "propedeutyka stomatologii".

Różnorodność funkcjonujących w tych dziedzinach pojęć i rozproszenie informacji w literaturze skłaniają do przedstawienia wymienionych zagadnień na poziomie podstawowym. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy oraz doświadczeniem w praktyce klinicznej i pracy dydaktycznej, a także w wyniku konsultacji z pracownikami katedry krakowskiej i wieloma osobami zajmującymi się tymi zagadnieniami na innych uczelniach zmodyfikowano podawane dotąd (także we wcześniejszych publikacjach Autora) niektóre pojęcia związane z problematyką gnatofizjologii. Są to zagadnienia trudne, jednak ich opanowanie jest niezbędne w celu zrozumienia teoretycznych podstaw współczesnej stomatologii we wszystkich jej aspektach, tj. fizjologii, patologii, profilaktyce i terapii.

Zgodnie z dydaktycznym charakterem opracowania oraz założeniem, że ma ono dotyczyć podstaw gnatofizjologii, celowo pominięto szczegółowe rozważania teoretyczno-naukowe.

Współcześnie gnatofizjologia stanowi obszar gnatologii obejmujący normy morfologiczne i fizjologiczne funkcji układu stomatognatycznego w odniesieniu do relacji ogólnoustrojowych.

W zreformowanym programie studiów z dziedziny stomatologii wprowadzono nowy przedmiot - "Normy okluzji i funkcje układu stomatognatycznego". W związku z tym niezbędne jest przedstawienie aktualnych poglądów i wyników badań dotyczących struktur anatomicznych i funkcji układu stomatognatycznego.

Należy najpierw zdefiniować, co współcześnie oznaczają pojęcia układ stomatognatyczny i narząd żucia - te zbliżone terminy nie mogą być rozumiane synonimicznie (patrz. podrozdz. 2.1). Narząd żucia jest to zespół tkanek i narządów jamy ustnej, biorących udział w procesie żucia, czyli przyjmowania i rozdrabniania pokarmów. Układ stomatognatyczny natomiast stanowi pojęcie szersze, oznaczające morfologiczno-czynnościowy zespół wzajemnie współdziałających tkanek oraz narządów jamy ustnej i części twarzowej czaszki, które tworząc funkcjonalną całość sterowaną przez ośrodkowy układ nerwowy (OUN), biorą udział w akcie żucia, połykania, wstępnego trawienia, formowania dźwięków i oddychania, a także współuczestniczą w wyrażaniu stanów emocjonalnych. Nie jest to więc układ jednolity morfologicznie. Składa się on z różnych struktur zorientowanych czynnościowo, gdzie poszczególne części składowe, wzajemnie na siebie oddziaływające, tworzą specyficzny zespół morfologiczno-czynnościowy, nazwany układem stomatognatycznym, którego częścią składową jest narząd żucia (ryc. 1.1).

Kluczowym pojęciem w gnatofizjologii jest również okluzja, oznaczająca wzajemny, zarówno statyczny, jak i dynamiczny kontakt przeciwstawnych zębów szczęki i żuchwy (synonimy - zwarcie, zgryz; patrz podrozdz. 2).

Zamieszczone w niniejszym opracowaniu opisy dotyczą osób dojrzałych (w przedziale wiekowym ok. 20-30 lat), co wynika z faktu, że organizm ludzki w tym okresie jest w pełni ukształtowany, a równocześnie nie występują jeszcze zmiany związane ze starzeniem.

W ostatnich latach, na skutek postępu w metodyce badań nad anatomią człowieka, zmieniły się również niektóre poglądy dotyczące struktur i funkcji układu stomatognatycznego, w tym stawów skroniowo-żuchwowych i mięśni żucia. Obecnie uważa się, że:

Mięsień żwacz składa się z dwóch głów (powierzchownej i głębokiej), o różnym przebiegu, pełniących odmienne funkcje.

Mięsień skrzydłowy boczny zbudowany jest z dwóch anatomicznie i funkcjonalnie niezależnych mięśni, tj. skrzydłowego bocznego górnego oraz skrzydłowego bocznego dolnego.

Przednia część mięśnia skroniowego może wnikać pośrednio lub bezpośrednio do krążka stawowego w jego przedniej części.

Praca stawów skroniowo-żuchwowych kontrolowana jest przez więzadła oboczne (krążkowe), torebkowe i skroniowo-żuchwowe. Więzadło skroniowo-żuchwowe składa się z części ukośnej (zewnętrznej) i poziomej (wewnętrznej).

Do krążka stawowego mogą wnikać włókna części głębokiej mięśnia żwacza, skroniowego i skrzydłowego bocznego górnego.

Najnowsze wyniki badań wpływają na dotychczasowe poglądy dotyczące fizjologicznych funkcji wymienionych elementów układu stomatognatycznego. Znajduje to również wyraz w uściśleniu niektórych terminów, takich jak np. relacja centralna i dotylne położenie kontaktowe.

Relacja centralna (centric relation) jest pojęciem gnatologicznym, oznaczającym wzajemne ułożenie elementów anatomicznych w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych w pozycji, w której krążki stawowe usytuowane są na głowach stawowych i kontaktują się z powierzchnią dołów stawowych swoją najcieńszą częścią.

Dotylne położenie kontaktowe oznacza pozycję żuchwy w dotylnym położeniu głów stawowych, w której zęby szczęki i żuchwy uzyskują pierwsze kontakty okluzyjne.

Ze względów klinicznych, wydaje się trafne zastąpienie pojęcia relacji centralnej terminem pozycja referencyjna (Slaviček). Pozycja ta osiągana jest w wyniku doprowadzenia żuchwy do takiego położenia, w którym w stawach odbywa się wyłącznie rotacyjny ruch wokół stabilnej osi zawiasowej (ryc. 1.2, ryc. 1.3). Należy przy tym podkreślić, że określenia "dotylne położenie kontaktowe" i "pozycja referencyjna" są przydatne jako parametry odniesienia w postępowaniu diagnostyczno-rehabilitacyjnym.

Uściślono również pojęcia związane z płaszczyzną kontaktów zębów łuku górnego i dolnego, takie jak płaszczyzna okluzyjna i powierzchnia okluzyjna.

Płaszczyzna okluzyjna jest definiowana obecnie jako hipotetyczna płaszczyzna powstająca w wyniku połączenia punktów zlokalizowanych na brzegu siecznym przyśrodkowych siekaczy dolnych (punkt sieczny) i na szczytach policzkowych (dystalnych) guzków pierwszych zębów trzonowych dolnych.

Powierzchnia okluzyjna natomiast stanowi sumę powierzchni żujących zębów łuku górnego i dolnego pozostających w kontakcie okluzyjnym. Jest ona indywidualnie ukształtowana u każdego człowieka.

Z pojęciami płaszczyzny i powierzchni okluzyjnej związane są takie określenia, jak płaszczyzna i linia Campera.

Płaszczyzna Campera łączy kolec nosowy przedni z najwyższymi punktami zewnętrznych kostnych otworów słuchowych.

Linia uszno-nosowa (linia Campera) łączy dolny brzeg skrzydełka nosa z dolnym skrawkiem ucha i jest równoległa do płaszczyzny okluzyjnej.

Poniżej podano alfabetyczne zestawienie i krótkie definicje terminów używanych w kolejnych rozdziałach tego opracowania. W ostatnim rozdziale przedstawiono dodatkowo szerszą terminologię, funkcjonującą jeszcze w niektórych pozycjach piśmiennictwa.

1.2. KSZTAŁTOWANIE SIĘ UKŁADU STOMATOGNATYCZNEGO W ROZWOJU OSOBNICZYM CZŁOWIEKA

W odniesieniu do organizmu żywego przez pojęcie "rozwój" należy rozumieć zmiany, jakie zachodzą od momentu zapłodnienia komórki jajowej, aż do osiągnięcia pełnej dojrzałości, co charakteryzuje się proporcjonalną zmianą kształtów i wymiarów rozwijających się części całego ustroju. Wzrost, czyli powiększanie rozmiarów, podlega różnym wpływom i niekiedy nie przebiega regularnie. W układzie stomatognatycznym w okresie rozwojowym wzajemne położenie szczęki i żuchwy również ulega dynamicznym zmianom.

W życiu płodowym rozwój narządów jamy ustnej rozpoczyna się pod koniec 2. mies. tego okresu (ok. 7. tyg.), kiedy z 5 guzków twarzowych (1 guzek czołowy, 2 guzki szczękowe i 2 guzki żuchwowe) rozwija się szczęka i żuchwa. W tym okresie kształtująca się żuchwa przesunięta jest w stosunku do szczęki w kierunku tylnym. Stopniowo, w wyniku wzrostu listewek podniebiennych w kierunku dośrodkowym, dochodzi do zwolnienia wzrostu szczęki, a intensyfikujący się w miarę upływu czasu wzrost żuchwy prowadzi do jej doprzedniego ustawienia w stosunku do szczęki. Pod koniec życia płodowego szczęka znów wzrasta w kierunku doprzednim szybciej niż żuchwa. Najwcześniej, tj. w 5. tyg. życia płodowego, rozwijają się zawiązki mięśni języka, a w 6. tyg. pojawiają się mięśnie mimiczne, które rozwijają się (łącznie z mięśniami rylcowo-gnykowymi i tylnymi brzuścami mięśni dwubrzuścowych) z drugiego łuku skrzelowego. W 7. tyg. życia płodowego pojawiają się mięśnie poprzecznie prążkowane, a w 8. tyg. kształtują się pierwsze zakończenia nerwów czuciowych, co warunkuje dalszy rozwój mięśni. Mięśnie skroniowe, skrzydłowe przyśrodkowe i boczne, żwacze, mięśnie żuchwowo-gnykowe, przednie brzuśce mięśni dwubrzuścowych oraz napinacz podniebienia i błony bębenkowej powstają z mezenchymy pierwszego łuku skrzelowego. Z jego rdzenia mezenchymalnego tworzy się chrząstka Meckela. Pod koniec okresu zarodkowego pomiędzy jej górnym brzegiem a rozwijającą się kością jarzmową uwidacznia się zarys stawu skroniowo-żuchwowego. Dół stawowy jest pierwszą strukturą różnicującą się ok. 7. tyg. życia płodowego jako koncentracja komórek mezenchymy i umiejscowioną nad tkankami, z których rozwija się krążek i torebka stawowa. Szpary stawowe kształtują się między 10. a 12. tyg., natomiast krążek stawowy, torebka łącznotkankowa i mięśnie skrzydłowe boczne rozwijają się w 3. trymestrze ciąży. W chwili urodzenia zęby mleczne nie są jeszcze w pełni ukształtowane w kości (ryc. 1.4).