? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor merytoryczna: Agnieszka Janowska

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Konior/bluemango.pl

Ryciny: Agnieszka Sierakowska

Ilustracja na okładce: motionblurstudios/Adobe Stock; Wojciech Kumpicki/Shutterstock

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23392-1

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.159

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: br.pzwl@pwn.pl

Autorzy

Prof. dr hab. n. med. Rafał StojkoKatedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii OnkologicznejWydział Nauk o Zdrowiu w KatowicachŚląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Dariusz SamulakKatedra PołożnictwaWydział Medyczny i Nauk o ZdrowiuUniwersytet Kaliski im. Prezydenta S. Wojciechowskiego

Dr n. med. Anna Abacjew-ChmyłkoKlinika Ginekologii i PołożnictwaKatedra Ginekologii, Położnictwa i NeonatologiiGdański Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Rafał BablokKatedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii OnkologicznejWydział Nauk o Zdrowiu w KatowicachŚląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Lek. Rafał BaranKatedra Ginekologii i PołożnictwaKlinika Endokrynologii GinekologicznejWydział LekarskiUniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Włodzimierz BaranowskiKlinika Ginekologii i Ginekologii OnkologicznejCentralny Szpital Kliniczny MONWojskowy Instytut Medyczny - Państwowy Instytut Badawczy

Prof. dr hab. n.med. Ewa BarczKatedra Ginekologii i PołożnictwaWydział MedycznyCollegium MedicumUniwersytet Kardynała S. Wyszyńskiego w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Mariusz BidzińskiKlinika Ginekologii OnkologicznejNarodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-CuriePaństwowy Instytut Badawczy

Dr hab. n. med. Jan BieńkiewiczKlinika Ginekologii Operacyjnej, Endoskopowej i Ginekologii OnkologicznejInstytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Lek. Michał BorońKatedra i Oddział Kliniczny Ginekologii i PołożnictwaWydział Nauk o Zdrowiu w KatowicachŚląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof CendrowskiKatedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii OnkologicznejWydział LekarskiWarszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Karolina Chmaj-WierzchowskaKlinika Zdrowia Matki i Dziecka i Minimalnie Inwazyjnej Ginekologii OperacyjnejKatedra Zdrowia Matki i DzieckaUniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Wojciech CnotaKatedra i Oddział Kliniczny Ginekologii i PołożnictwaWydział Nauk o Zdrowiu w KatowicachŚląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Agnieszka Drosdzol-CopKatedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii OnkologicznejWydział Nauk o Zdrowiu w KatowicachŚląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Lek. Ewa GabryśKatedra i Oddział Kliniczny Ginekologii i PołożnictwaWydział Nauk o Zdrowiu w KatowicachŚląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Lek. Malwina GrabczakKlinika Ginekologii, Ginekologii Onkologicznej i Leczenia EndometriozyInstytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Dr n. med. Ewa HorzelskaKatedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii OnkologicznejWydział Nauk o Zdrowiu w KatowicachŚląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Tomasz HorzelskiKatedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii OnkologicznejWydział Nauk o Zdrowiu w KatowicachŚląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Hubert HurasI Klinika Położnictwa i PerinatologiiWydział LekarskiUniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Robert JachKatedra Ginekologii i PołożnictwaKlinika Endokrynologii GinekologicznejWydział LekarskiUniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Grzegorz JakielI Klinika Położnictwa i GinekologiiCentrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Lek. Ewa Janowska-TycKatedra i Oddział Kliniczny Ginekologii i PołożnictwaWydział Nauk o Zdrowiu w KatowicachŚląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Paweł KamińskiKlinika Ginekologii i Ginekologii OnkologicznejCentralny Szpital Kliniczny MONWojskowy Instytut Medyczny - Państwowy Instytut Badawczy

Dr n. med. Małgorzata KampioniKlinika Zdrowia Matki i Dziecka i Minimalnie Inwazyjnej Ginekologii OperacyjnejKatedra Zdrowia Matki i DzieckaUniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Tomasz KluzKlinika Ginekologii, Ginekologii Onkologicznej i PołożnictwaUniwersytecki Szpital Kliniczny im. F. Chopina w RzeszowieUniwersytet Rzeszowski

Dr n. med. Anna KociszewskaKatedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii OnkologicznejWydział LekarskiWarszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Rafał KrajewskiKatedra PołożnictwaWydział Medyczny i Nauk o ZdrowiuUniwersytet Kaliski im. Prezydenta S. Wojciechowskiego

Prof. dr hab. n. med. Artur LudwinI Katedra i Klinika Położnictwa i GinekologiiWarszawski Uniwersytet MedycznyUniwersyteckie Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka

Dr hab. n. med. Inga LudwinKatedra Ginekologii i PołożnictwaWydział LekarskiUniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie

Dr n. med. Adam MalingerKlinika Zdrowia Matki i Dziecka i Minimalnie Inwazyjnej Ginekologii OperacyjnejKatedra Zdrowia Matki i DzieckaUniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Andrzej MalinowskiKlinika Ginekologii Operacyjnej i EndoskopowejUniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Agnieszka MarekKatedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii OnkologicznejWydział Nauk o Zdrowiu w KatowicachŚląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Lek. Magdalena Massalska-WolskaKlinika Endokrynologii Ginekologicznej i GinekologiiWydział LekarskiUniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie

Dr hab. n. med. Magdalena M. MichalskaKatedra PołożnictwaWydział Medyczny i Nauk o ZdrowiuUniwersytet Kaliski im. Prezydenta S. Wojciechowskiego

Dr n. med. Marcin MisiekKlinika GinekologiiŚwiętokrzyskie Centrum Onkologii w Kielcach

Dr n. med. Beata MroczkowskaKlinika Ginekologii, Ginekologii Onkologicznej i Leczenia EndometriozyInstytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Lek. Magdalena MuszyńskaKlinika Zdrowia Matki i Dziecka i Minimalnie Inwazyjnej Ginekologii OperacyjnejKatedra Zdrowia Matki i DzieckaUniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Błażej NowakowskiWielkopolskie Centrum Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie w PoznaniuOddział Ginekologii Operacyjnej, Onkologicznej i EndoskopowejII Klinika Położnictwa i GinekologiiCentrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Anita OlejekKatedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii OnkologicznejWydział Nauk Medycznych w ZabrzuŚląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. med. Piotr Oszukowski, Profesor UczelniZakład Morfologii KlinicznejKatedra AnatomiiUniwersytet Medyczny w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Przemysław OszukowskiKlinika Położnictwa i PerinatologiiWydział LekarskiUniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Agnieszka PastuszkaKatedra i Zakład Anatomii Opisowej i TopograficznejWydział Nauk Medycznych w ZabrzuŚląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Tomasz PaszkowskiIII Katedra i Klinika GinekologiiUniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Agnieszka Pięta-DolińskaKlinika Perinatologii i GinekologiiInstytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Dr n. med. Paweł PodhalańskiKatedra PołożnictwaWydział Medyczny i Nauk o ZdrowiuUniwersytet Kaliski im. Prezydenta S. Wojciechowskiego

Dr hab. n. med. Michał PomorskiII Klinika Ginekologii i PołożnictwaWydział LekarskiUniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Dr hab. n. med. Krzysztof PyraZakład Radiologii Zabiegowej i NeuroradiologiiWydział LekarskiUniwersytet Medyczny w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Tomasz RechbergerII Katedra i Klinika GinekologiiUniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Ewa Rechberger-KrólikowskaII Katedra i Klinika GinekologiiUniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Agnieszka RychlikKlinika Ginekologii OnkologicznejNarodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-CuriePaństwowy Instytut Badawczy

Dr n. med. Marcin SadłochaKatedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii OnkologicznejWydział Nauk o Zdrowiu w KatowicachŚląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. med. Sambor SawickiKlinika Ginekologii i PołożnictwaKatedra Ginekologii, Położnictwa i NeonatologiiGdański Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Włodzimierz SawickiKatedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii OnkologicznejWydział LekarskiWarszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. B. Paweł SiekierskiWielospecjalistyczny Szpital Medicover w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Piotr SieroszewskiKlinika Medycyny Płodu i GinekologiiI Katedra Ginekologii i PołożnictwaWydział LekarskiUniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Aneta Słabuszewska-Jóźwiak, Profesor CMKPI Klinika Położnictwa i GinekologiiCentrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Dr hab. n. med. Piotr Sobiczewski, Profesor InstytutuKlinika Ginekologii OnkologicznejNarodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-CuriePaństwowy Instytut Badawczy

Lek. Kamil SobocińskiKlinika Ginekologii i Ginekologii OnkologicznejCentralny Szpital Kliniczny MONWojskowy Instytut Medyczny - Państwowy Instytut Badawczy

Lek. Michał StrusI Klinika Położnictwa i PerinatologiiWydział LekarskiUniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie

Dr n. med. Tomasz SzaflikKlinika Ginekologii, Ginekologii Onkologicznej i Leczenia EndometriozyInstytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Dr n. med. Maria SzubertKlinika Ginekologii Operacyjnej i OnkologicznejI Katedra Ginekologii i PołożnictwaWydział LekarskiUniwersytet Medyczny w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof SzyłłoKlinika Ginekologii Operacyjnej i Ginekologii OnkologicznejInstytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Dr n. med. Katarzyna TomczykKlinika Zdrowia Matki i Dziecka i Minimalnie Inwazyjnej Ginekologii OperacyjnejKatedra Zdrowia Matki i DzieckaUniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Mirosław WielgośWydział MedycznyUczelnia Łazarskiego w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Maciej WilczakKlinika Zdrowia Matki i Dziecka i Minimalnie Inwazyjnej Ginekologii OperacyjnejKatedra Zdrowia Matki i DzieckaUniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Hubert Wolski, Profesor UczelniKlinika Perinatologii i Chorób KobiecychUniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Dariusz G. WydraKlinika Ginekologii i PołożnictwaKatedra Ginekologii, Położnictwa i NeonatologiiGdański Uniwersytet Medyczny

Lek. Łucja ZaborowskaSzkoła Doktorska Nauk Medycznych i Nauk o ZdrowiuPion Prorektora ds. Collegium MedicumUniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum

Dr hab. n. med. Jacek ZamłyńskiKatedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii OnkologicznejWydział Nauk o Zdrowiu w KatowicachŚląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Mateusz ZamłyńskiKatedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii OnkologicznejWydział Nauk o Zdrowiu w KatowicachŚląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Aleksandra ZielińskaKatedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii OnkologicznejWydział LekarskiWarszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Mariusz ZimmerII Klinika Ginekologii i PołożnictwaWydział LekarskiUniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Lek. Andrzej ZmaczyńskiKatedra Ginekologii i PołożnictwaKlinika Endokrynologii GinekologicznejWydział LekarskiUniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie

Dr n. med. Tomasz ZuzakKlinika Ginekologii, Ginekologii Onkologicznej i PołożnictwaUniwersytecki Szpital Kliniczny im. F. Chopina w RzeszowieUniwersytet Rzeszowski

Dr n. med. Agnieszka ŻalińskaKlinika Położnictwa i PerinatologiiWydział LekarskiUniwersytet Medyczny w Łodzi

1Anatomia miednicy mniejszej w ginekologii operacyjnejPiotr Oszukowski, Agnieszka Pięta-Dolińska, Agnieszka Żalińska, Przemysław Oszukowski,

Budowa miednicy

Terminem "miednica" (pelvis) określa się pierścień kostny, usytuowany w dolnej części tułowia, łączący kręgosłup z kośćcem obu kończy dolnych. Dzieli się ona na dwie części: położoną powyżej - miednicę większą (pelvis major; greater pelvis), topograficznie związaną z jamą brzuszną, oraz umiejscowioną niżej miednicę mniejszą (pelvis minor; pelvis minor), zawierającą u kobiety narządy rodne, końcowy odcinek jelita grubego (odbytnicę) i pęcherz moczowy.

Rycina 1.1. Schemat różnicowania się narządów płciowych żeńskich.

Elementy kostne miednicy stanowią dwie kości miedniczne (os coxae; coxal bone) (prawą i lewą), położona między nimi z tyłu kość krzyżowa (os sacrum; os sacrale) oraz umiejscowiona na szczycie tej ostatniej niewielka kość guziczna (os coccygis; coccyx). Każda z kości miednicznych składa się z kości biodrowej, największej, położonej najwyżej, z kości kulszowej, umiejscowionej u dołu i z tyłu, oraz z kości łonowej, występującej także u dołu, ale ku przodowi od kości kulszowej. W miejscu połączenia się trzech wymienionych kości trzonami powstaje początkowo chrząstkozrost (tzw. chrząstka Y), a w okresie dojrzewania kościozrost tworzący na zewnętrznej powierzchni kości miednicznej zagłębienie - panewkę stawu biodrowego (acetabulum; acetabulum). Kość krzyżowa (os sacrum; os sacrale) stanowi zespół pięciu kręgów krzyżowych połączonych skostniałymi krążkami międzykręgowymi. Kość guziczna (os coccygis; coccyx), zwana u niższych ssaków kością ogonową, stanowi końcowy odcinek kręgosłupa i zazwyczaj tworzy ją od 1 do 3 niewielkich kręgów, zrośniętych ze sobą poprzez także skostniałe krążki międzykręgowe. Rzadko występuje większa liczba kręgów guzicznych. Dwie kości łonowe, stykając się powierzchniami spojeniowymi, wytwarzają chrząstkozrost, zawierający niewielką jamę - spojenie łonowe (symphysis pubica; pubic symphysis). Każda kość miedniczna z tyłu łączy się z kością krzyżową poprzez staw płaski - staw krzyżowo-biodrowy (articulatio sacroiliaca; sacroiliac joint). Połączenie kości miednicznej z kością krzyżową, oprócz wymienionych stawów i ich złożonego aparatu więzadłowego, dodatkowo wzmacniają 2 bardzo silne więzadła. Pierwsze z nich, położone wyżej, to więzadło krzyżowo-kolcowe (ligamentum sacrospinale; sacrospinous ligament), przebiegające od bocznej powierzchni kości krzyżowej do niewielkiej wyniosłości kostnej tylnej części kości miednicznej - kolca kulszowego. Drugie umiejscowione nieco poniżej, i przebiegające bardziej pionowo, to więzadło krzyżowo-guzowe (ligamentum sacrotuberale; sacrotuberous ligament), ciągnące się także od bocznej powierzchni kości krzyżowej do masywnego zgrubienia kości kulszowej, zwanego guzem kulszowym. Oba więzadła, wraz z wcięciem kulszowym większym i wcięciem kulszowym mniejszym kości miednicznej, ograniczają 2 przestrzenie: położoną wyżej - otwór kulszowy większy (foramen ischiadicum majus; greater sciatic foramen) oraz położoną niżej - otwór kulszowy mniejszy (foramen ischiadicum minus; lesser sciatic foramen). Poprzez te otwory z miednicy mniejszej wychodzą m.in. naczynia krwionośne (tętnice pośladkowe górne i dolne oraz jednoimienne żyły), a także ważne nerwy splotu krzyżowego: nerw kulszowy, nerw sromowy, nerwy pośladkowe oraz nerw skórny tylny uda.

Rycina 1.2. Lewa połowa miednicy z więzadłami. Widok od strony prawej.

Budowa miednicy wykazuje dość wyraźny dymorfizm płciowy. U kobiety miednica jest szersza. Talerze kości biodrowych są położone bardziej poziomo. Przestrzeń na granicy miednicy większej i miednicy mniejszej (tzw. płaszczyzna wchodu) jest bardziej kolista i jednocześnie większa niż u mężczyzny, co jest związane m.in. z większym cofnięciem się kości krzyżowej u kobiety. Wreszcie, gałęzie dolne kości łonowych usytuowane są u kobiety bardziej poziomo, co sprawia, że wspomniane kości, budujące spojenie łonowe, wytwarzają swymi dolnymi krawędziami łagodny łuk.

W obrębie miednicy u kobiety tradycyjnie określa się kilka linii topograficznych oraz kilka płaszczyzn. Płaszczyzna wchodu (planum aditus; planum aditus pelvis), oddzielająca umownie położoną powyżej tej płaszczyzny miednicę większą od usytuowanej niżej miednicy mniejszej, przebiega wzdłuż tzw. kresy granicznej (linea terminalis; terminal line). Tę kresę prowadzi się poprzez górny brzeg spojenia łonowego, grzebień kości łonowej, kresę łukowatą, wreszcie wzgórek (promontorium; promontory) (wyniosłość kostną wysuniętą w kierunku światła miednicy, spowodowaną połączeniem V kręgu lędźwiowego i I kręgu krzyżowego). Druga płaszczyzna, umiejscowiona nieco niżej, to płaszczyzna próżni (planum amplitudinis; planum amplitudnis pelvis). Nazwa tej płaszczyzny wiąże się z występowaniem na jej poziomie większej przestrzeni w kostnym kanale rodnym, co umożliwia obrót głowy płodu podczas porodu. Tę płaszczyznę prowadzi się poprzez środek spojenia łonowego, środki panewek obu stawów biodrowych oraz krążek międzykręgowy między kręgiem SII a kręgiem SIII. Płaszczyzna cieśni (planum angustiae; planum angustiae pelvis) jest z kolei miejscem najwęższym w miednicy mniejszej. Przebiega przez dolny brzeg spojenia łonowego, kolce kulszowe oraz szczyt kości krzyżowej. Ostatnia najniżej położona, o nieregularnym przebiegu, płaszczyzna wychodu (planum exitus; planum exitus pelvis) jest wiedziona od dolnego brzegu spojenia łonowego, poprzez guzy kulszowe, do szczytu kości guzicznej.

Pośród ważniejszych linii topograficznych można wyróżnić te, poprowadzone w poprzek, z jednej strony miednicy na drugą, oraz te, które przebiegają wzdłuż płaszczyzny pośrodkowej ciała, tj. od przodu ku tyłowi. Te ostatnie nazywa się sprzężnymi.

Linie poprzeczne to:

- wymiar międzygrzebieniowy (distantia cristarum; intercristal distance) - to odległość między punktami najbardziej oddalonymi od płaszczyzny pośrodkowej, położonymi na grzebieniu biodrowym prawym i lewym - zwykle wynosi od 28 do 29 cm;

- wymiar międzykolcowy (distantia interspinosa; interspinous distance) - to odległość pomiędzy kolcem biodrowym przednim górnym prawym a kolcem biodrowym przednim górnym lewym - prawidłowo wynosi od 27 do 29 cm;

- wymiar międzykrętarzowy (distantia intertrochanterica; intertrochanteric distance) - to odległość między krętarzem większym (kości udowej) prawym a lewym - prawidłowo wynosi od 30 do 32 cm.

Pośród sprzężnych należy wymienić:

- sprzężną prawdziwą (conjugata vera; true conjugate) - przebiega od najbardziej wysuniętej ku tyłowi powierzchni spojenia łonowego do wzgórka. Mówi o najmniejszej rzeczywistej odległości w kostnym kanale rodnym, mierzonej w płaszczyźnie strzałkowej, pomiędzy przednią a tylną ścianą kanału, która to odległość nie powinna być mniejsza niż 10 cm;

- sprzężną zewnętrzną (conjugata externa; external conjugate) - przebiega od przedniego brzegu spojenia łonowego do szczytu wyrostka kolczystego kręgu LV (kąt górny, tzw. czworobok Michaelisa) - dłuższa od sprzężnej prawdziwej o około 10 cm. Można ją zmierzyć przy pomocy cyrkla położniczego, zwanego także miednicomierzem;

- sprzężną przekątną (conjugata diagonalis; diagonal conjugate) - przebiega od dolnego brzegu spojenia łonowego do wzgórka - dłuższa od sprzężnej prawdziwej o około 3 cm. Pomiaru można dokonać poprzez pochwę;

- sprzężną anatomiczną (conjugata anatomica; anatomic conjugate) - przebiega od górnego brzegu spojenia łonowego do wzgórka. Ta sprzężna nie ma znaczenia praktycznego, a jedynie topograficzne.

Dno miednicy stanowi szereg mięśni płaszczyznowo rozpiętych między kośćmi miednicy. Na tych mięśniach, stanowiących istotny aparat podporowy narządów miednicy, spoczywają m.in. narządy płciowe, a także pęcherz moczowy i odbytnica.

Najwyżej położoną warstwą mięśni dna miednicy jest przepona miednicy (diaphragma pelvis; pelvic diaphragm). Pośród mięśni, które tworzą przeponę, należy wymienić parzysty mięsień dźwigacz odbytu (musculus levator ani; levator ani), który wraz z mięśniem guzicznym tworzy lejkowato zwężającą się ku dołowi płaszczyznę, rozpoczynającą się na pierścieniu kostnym miednicy i podtrzymującą od dołu narządy. Do mięśni przepony zalicza się także mięsień zwieracz zewnętrzny odbytu. Przestrzeń w miednicy mniejszej, położoną poniżej przepony, określa się jako krocze (perineum; perineum). Drugą mięśniową warstwą podporową dla narządów miednicy mniejszej jest tzw. przepona moczowo-płciowa (diaphragma urogenitale; diaphragm urogenitale), którą tradycyjnie dzieli się na dwie przestrzenie krocza: 1) przestrzeń krocza głęboka (spatium perinei profundum; deep perineal pouch), do której zaliczamy m.in. mięsień poprzeczny krocza głęboki (musculus transversus perinei profundus; transversus perinei profundus) i mięsień zwieracz cewki moczowej (musculus sphincter urethrae; sphincter urethrae); 2) przestrzeń krocza powierzchowna (spatium perinei superficiale; superficial perineal pouch), położona poniżej tej poprzedniej. Tę ostatnią tworzą m.in.: mięsień poprzeczny krocza powierzchowny (musculus transversus perinei superficialis; superficial transverse perineal muscle), mięsień kulszowo-jamisty (musculus ischiocavernosus; ischiocavernosus muscle) oraz mięsień opuszkowo-gąbczasty (musculus bulbospongiosus; bulbospongiosus muscle). Pierścieniowata przestrzeń między przeponą miednicy (położoną powyżej) a przeponą moczowo-płciową, która ogranicza ją od dołu, to dół kulszowo-odbytowy (fossa ischianalis; ischioanal fossa), inaczej dół kulszowo-odbytniczy (fossa ischiorectalis; ischiorectal fossa). Jest to przestrzeń wypełniona tkanką łączną, mająca na przekroju w płaszczyźnie czołowej kształt trójkąta. Dolną krawędź tego trójkąta wyznacza przepona moczowo-płciowa, górno-przyśrodkową przepona miednicy, a boczną - boczna ściana miednicy mniejszej wraz z mięśniem zasłaniaczem wewnętrznym. W dolnej części opisywanego dołu, w pobliżu ściany bocznej, przebiega kanał sromowy (canalis pudendalis; pudendal canal), zwany także kanałem Alcocka[1], utworzony przez blaszki powięzi zasłonowej, zawierającym tętnicę sromową wewnętrzną (od t. biodrowej wewnętrznej), towarzyszące jednoimienne żyły oraz nerw sromowy (ze splotu krzyżowego). Ten nerw zaopatruje opisywane mięśnie dna miednicy.

Rycina 1.3. Miednica żeńska, połowa prawa widziana od strony lewej; zaznaczone wymiary proste.

Niedomoga mięśni dna miednicy może spowodować osłabienie całego aparatu podporowego i tym samym prowadzić do wypadania narządów miednicy mniejszej.

Jajnik

Gonadą żeńską jest jajnik (ovarium; ovary). Ten narząd spełnia dwie bardzo ważne funkcje. Jedną z nich jest wytwarzanie gamet żeńskich, czyli komórek jajowych. Druga funkcja jajnika polega na produkcji szeregu hormonów, z których najważniejsze i najlepiej poznane to estrogeny, androgeny i progesteron.

Jajnik jest narządem parzystym, położonym na bocznej ścianie miednicy mniejszej, w tzw. dole jajnikowym (fossa ovarica; ovarian fossa), ograniczonym poprzez podział naczyń biodrowych wspólnych. Od przodu przebiega tętnica i żyła biodrowa zewnętrzna, od tyłu zaś tętnica i żyła biodrowa wewnętrzna, a także towarzyszy im moczowód.

Kształt jajnika przyrównuje się do kształtu migdała. W obrębie tego narządu można wyróżnić powierzchnię boczną, przylegającą do ściany miednicy, oraz powierzchnię przyśrodkową, skierowaną ku światłu miednicy. Koniec dolny, zwany także macicznym, połączony jest z macicą łącznotkankowym pasmem - więzadłem właściwym jajnika. To więzadło przebiega w kierunku przyśrodkowym, wzdłuż więzadła szerokiego macicy, i kończy się na brzegu bocznym macicy, w miejscu przejścia dna tego narządu w jego trzon. Koniec górny zaś, zwany także końcem jajowodowym, jest objęty przez lejek jajowodu. W obrębie jajnika występują brzeg tylny, a także brzeg przedni, przerwany przez niewielkie zagłębienie - wnękę jajnika. Długość opisywanego narządu u kobiety w wieku rozrodczym wynosi od 2,5 do 5 cm, grubość zaś zwykle nie przekracza 15 mm.

Na przekroju jajnika można wyróżnić bardziej powierzchownie położoną korę oraz głębiej umiejscowiony rdzeń. W obrębie zrębu kory jajnika znajdują się pęcherzyki jajnikowe, w których dojrzewają komórki jajowe. Pęcherzyki jajnikowe pierwotne, o średnicy około 0,25 mm, ułożone są najbardziej obwodowo w obrębie kory. Przekształcając się w pęcherzyk wzrastający, przesuwa się w głąb kory narządu. Zwiększa się masa komórki płciowej, która utworzy oocyt I rzędu. Między innymi pojawia się wówczas osłonka przejrzysta, a także warstwa ziarnista oraz osłonka pęcherzyka. Pęcherzyk jajnikowy dojrzewający jeszcze zwiększa swą objętość. Wzrasta liczba komórek warstwy ziarnistej. Powstaje jama pęcherzyka wypełniona płynem, w której znajduje się oocyt, osiągający maksymalne rozmiary. Pojawia się także wzgórek jajonośny na skutek skupiania się komórek ziarnistych wokół oocytu. W tym czasie oocyt otoczony jest dodatkowo pojedynczą warstwą komórek walcowatych, wytwarzających tzw. wieniec promienisty. Osłonka pęcherzyka posiada dwie warstwy: zewnętrzną łącznotkankową i wewnętrzną. Warstwa wewnętrzna, dobrze unaczyniona, zawiera liczne duże komórki gruczołowe. Gdy pęcherzyk jajnikowy osiągnie średnicę około 10 mm, i zajmuje całą szerokość kory jajnika, mówi się o pęcherzyku jajnikowym dojrzałym lub o pęcherzyku Graafa[2].

Wreszcie pęka ściana pęcherzyka jajnikowego (następuje jajeczkowanie) i komórka jajowa uwalniana jest do jamy otrzewnej, skąd wychwytywana jest przez lejek jajowodu. Do jamy otrzewnej nie tylko uwalnia się komórka jajowa, lecz także część wzgórka jajonośnego i płyn jamy pęcherzyka. Komórka jajowa w tym momencie znajduje się w stadium metafazy oocytu II rzędu. Następnie pęcherzyk jajnikowy przekształca się w ciałko żółte będące źródłem progesteronu, dzięki pojawieniu się w nim dużych komórek zwanych luteinowymi. Drugi podział mejotyczny oocytu zostanie ukończony po ewentualnym zaplemnieniu i wówczas zostaje uwolnione drugie ciałko kierunkowe.

Rdzeń jajnika zaś zawiera liczne naczynia krwionośne otoczone luźną tkanką łączą.

Rycina 1.4. Jajniki, jajowody, macica i górna część pochwy widziane od tyłu. Po stronie lewej narządy zachowały swe położenie prawidłowe, po prawej więzadło szerokie macicy rozprostowane. Tylna ściana pochwy odcięta.

Zewnętrzna warstwa jajnika makroskopowo bardzo przypomina otrzewną. Powierzchnia jajnika pokryta jest jednowarstwowym nabłonkiem sześciennym (tzw. nabłonkiem płciowym, powstałym z przekształconego nabłonka otrzewnej) usytuowanym na błonie białawej. Do brzegu przedniego przyczepia się fałd otrzewnej, zwany krezką jajnika (mesovarium; mesovarium), łączący się z powierzchnią tylną więzadła szerokiego macicy. Przedłużeniem więzadła szerokiego macicy w kierunku wejścia do miednicy mniejszej, w okolicy naczyń biodrowych wspólnych, jest więzadło wieszadłowe jajnika (ligamentum suspensorium ovarii; suspensory ovarian ligament), przebiegające od tylnej ściany jamy brzusznej. To więzadło doprowadza do krezki jajnika tętnicę jajnikową (bezpośrednią gałąź aorty brzusznej). Tej tętnicy towarzyszy jednoimienna żyła. Poprzez krezkę, do wnęki jajnika, wnikają naczynia krwionośne, a także nerwy ze splotu jajnikowego, wtórnego od splotu trzewnego. Wspomniane wcześniej więzadło właściwe jajnika, także krezka jajnika i więzadło wieszadłowe jajnika stanowią tzw. aparat wieszadłowy tego narządu.

Jajowód

Jajowód (tuba uterina/salpinx; uterine tube) jest narządem parzystym, stanowiącym niespełna 20-centymetrowy przewód łączący swym światłem jamę otrzewnej z jamą macicy. W obrębie jajowodu można wyróżnić kilka części. Ujście brzuszne jajowodu prowadzi do lejka jajowodu (infundibulum; infundibulum), który obejmuje koniec jajowodowy jajnika. Wokół lejka rozmieszczone są liczne strzępki (fimbriae; fimbriae), pośród których, najlepiej rozwinięty, zwany jest strzępkiem jajnikowym (fimbria ovarica; ovarian fimbria). Pozostaje on w bezpośredniej łączności z jajnikiem. Zadaniem lejka jest wychwytywanie komórek jajowych, które zostały uwolnione z pęcherzyków jajnikowych (Graafa) do jamy otrzewnej. Drugą częścią jajowodu jest bańka jajowodu (ampulla; ampulla) o długości od 9 do 12 cm. Grubość bańki zawiera się w przedziale od 8 do 9 mm. W jego obrębie dochodzi do zaplemnienia komórki jajowej. Bańka przechodzi w cieśń jajowodu (isthmus; isthmus), która jest znacznie krótsza od bańki. Jej długość wynosi bowiem od 3 do 6 cm. Grubość cieśni zwykle nie przekracza 4 mm. Wreszcie, jajowód, na granicy dna macicy i jej trzonu, przechodzi poprzez ścianę macicy, tworząc część maciczną (pars uterina; pars uterina), zwaną także częścią śródścienną (pars intramuralis; pars intramuralis). Do światła macicy jajowód otwiera się ujściem macicznym.

Ściana jajowodu składa się z trzech zasadniczych warstw. Warstwę zewnętrzną stanowi błona surowicza - otrzewna. Warstwa środkowa zaś zbudowana jest z tkanki mięśniowej gładkiej, przy czym komórki położone głębiej tworzą lepiej rozwiniętą warstwę okrężną, a te, które są położone na zewnątrz, wytwarzają warstwę podłużną. Warstwę wewnętrzną ściany jajowodu stanowi błona śluzowa, o bardzo bogatej rzeźbie, wytwarzająca liczne, rozgałęziające się, wysokie fałdy podłużne, które sprawiają, że przekrój poprzeczny opisywanego narządu przypomina dość złożony labirynt.

Jajowód jest położony wewnątrzotrzewnowo i przebiega wzdłuż górnego brzegu więzadła szerokiego macicy. Ta część więzadła szerokiego macicy, która jest umiejscowiona powyżej krezki jajnika, nosi nazwę krezki jajowodu (mesosalpinx; mesosalpinx).

Jajniki wraz z jajowodami określane są jako przydatki macicy (adnexa uterina; adnexa uterine).

Macica

Macica (uterus/metra/hystera; uterus) jest narządem nieparzystym, położonym w miednicy mniejszej, symetrycznie względem płaszczyzny pośrodkowej ciała. Na przekroju w płaszczyźnie czołowej ma kształt zbliżony do trójkąta równoramiennego, o nieco zaokrąglonych bokach, podstawą skierowanego ku górze. Część górna, zwana dnem macicy (fundus uteri; uterine fundus), bez wyraźnej granicy przechodzi ku dołowi w zwężający się trzon macicy (corpus uteri; body of uterus). Jeszcze niżej znajduje się szyjka macicy (cervix uteri; uterine cervix). Między trzonem macicy a jej szyjką znajduje się niewielkie przewężenie (najlepiej dostrzegalne u nieródek) zwane cieśnią macicy (isthmus uteri; isthmus of uterus). Górna część szyjki położona jest ponad pochwą i dlatego nazywa się częścią nadpochwową (portio supravaginalis; supravaginal part), w odróżnieniu od jej dolnej części zwanej częścią pochwową (portio vaginalis; vaginal part). Powierzchnia przednia macicy - powierzchnia pęcherzowa - sąsiaduje z pęcherzem moczowym, a jej powierzchnia tylna, ze względu na bezpośrednie sąsiedztwo odbytnicy, została nazwana powierzchnią jelitową.

Na przekroju w płaszczyźnie strzałkowej macica ma kształt lekko rozciągniętej gruszki, wyraźnie pochylonej ku przodowi. W tej płaszczyźnie oś długa szyjki macicy w stosunku do osi długiej pochwy wyraźnie nachyla się ku przodowi i tworzy kąt 90-100°. Jest to tzw. przodopochylenie macicy (anteversio uteri; anteversion of the uterus). Oś długa trzonu macicy zaś także wyraźnie pochyla się ku przodowi pod kątem 70-100° w stosunku do osi długiej jej szyjki. Jest to tzw. przodozgięcie macicy (anteflexio uteri; anteflexion of the uterus).

Rycina 1.5. Jajniki, jajowody, macica i część górna pochwy przekrojone podłużnie. Widok od tyłu.

Rycina 1.6. Schemat naczyń i węzłów chłonnych macicy, jajnika i jajowodu.

Największy wymiar macicy nieciężarnej - długość - wynosi około 7 cm, szerokość około 4 cm, a jej grubość od 2,5 do 3 cm. Masa macicy waha się od 50 do 60 g, przy czym u wieloródek może być nawet dwukrotnie większa. U wieloródek zmienia się także kształt macicy. Cieśń macicy zostaje włączona do trzonu, a szyjka ulega skróceniu.

Ściana macicy składa się z trzech zasadniczych warstw. Najlepiej z nich rozbudowaną jest warstwa środkowa - mięsień macicy (myometrium; myometrium). Ta warstwa jest utworzona z tkanki mięśniowej gładkiej. Komórki mięśniowe mięśnia macicy mają zdolność znacznego wydłużania się podczas ciąży. Ich długość pod koniec ciąży zwiększa się nawet dziesięciokrotnie. Warstwa wewnętrzna - błona śluzowa macicy (endometrium; endometrium) - u kobiety w wieku rozrodczym podlega cyklicznym przemianom. Ten cykl, zwany cyklem menstruacyjnym, trwa średnio 28 dni i można w nim wyróżnić kilka faz. Faza pierwsza, zwana fazą złuszczania, trwa najczęściej od 2 do 4 dni. Dochodzi wówczas do odwarstwienia komórek powierzchownych, tworzących tzw. warstwę czynnościową błony śluzowej macicy, i wydalenia ich na zewnątrz jamy macicy wraz z krwią wypływającą z otwartych tętnic warstwy położonej głębiej, zwanej warstwą podstawową. Faza druga jest zwana fazą odnowy. Polega na pokryciu nabłonkiem miejsc, z których uległa odwarstwieniu powierzchowna (czynnościowa) warstwa błony śluzowej. Jest to nabłonek tych części gruczołów, które pozostały w warstwie podstawowej. Ta faza zwykle trwa jedną lub dwie doby. Kolejna, trzecia faza, to faza wzrastania. Wówczas ma się do czynienia z intensywnym rozrastaniem się błony śluzowej, tak że w końcowym okresie tej fazy grubość błony śluzowej dochodzi do 3 mm. Opisywana faza trwa zwykle od 5. do 16. dnia cyklu, licząc od 1. dnia krwawienia miesięcznego, tj. 1. dnia fazy złuszczania. Pod koniec tej fazy dochodzi do utworzenia ciałka żółtego w obrębie jajnika i rozpoczęcia wydzielania progesteronu przez to ciałko. Czwarta faza to faza wydzielnicza, trwająca w przybliżeniu do 27. dnia cyklu miesięcznego, w której błona śluzowa ulega znacznemu rozpulchnieniu, a jej gruczoły wydzielają znaczne ilości śluzu i glikogenu. Właśnie w tej fazie dochodzi do przygotowania błony śluzowej macicy do przyjęcia zapłodnionej komórki jajowej. Jeśli jednak do zapłodnienia nie dojdzie, ciałko żółte jajnika zaniknie po niespełna 2 tygodniach, tworząc niewielką bliznę - ciałko białawe. Na skutek obniżenia się poziomu progesteronu we krwi dochodzi do ostatniej, piątej fazy cyklu, tj. do fazy niedokrwienia. Następuje znacznego stopnia obkurczenie się tętnic błony śluzowej macicy i tym samym upośledzenie odżywiania warstwy czynnościowej, w wyniku czego następuje jej martwica, czyli zawał. Doprowadza to do odwarstwienia i wydalenia na zewnątrz martwych fragmentów warstwy czynnościowej błony śluzowej, co następuje podczas fazy złuszczania.

Rycina 1.7. Przekrój pośrodkowy narządów miednicy żeńskiej. Połowa prawa widziana ze strony lewej.

Warstwa zewnętrzna ściany macicy to omacicze (perimetrium; perimetrium). Stanowi ją otrzewna trzewna pokrywająca narząd zarówno od przodu, jak i od tyłu. Po bokach macicy przechodzi w więzadło szerokie macicy (ligamentum latum uteri; broad ligament of uterus). To więzadło dociera aż do ścian bocznych miednicy mniejszej. Między blaszkami więzadła szerokiego a brzegiem bocznym macicy znajduje się niewielka przestrzeń wypełniona tkanką łączną. Ta przestrzeń jest zwana przymaciczem (parametrium; parametrium). Tutaj przebiega tętnica maciczna wraz z jej rozgałęzieniami, a także moczowód, krzyżujący wspomnianą tętnicę od tyłu i od dołu. Na przekroju w płaszczyźnie strzałkowej można dostrzec, że otrzewna pokrywająca tylną ścianę macicy spełza z trzonu na szyjkę i przechodzi dalej ku górze na odbytnicę, tworząc nieckowatą przestrzeń, ograniczoną bocznie fałdami odbytniczo-macicznymi, zwaną zagłębieniem odbytniczo-macicznym (excavatio rectouterina; recto-uterine pouch) albo jamą Douglasa[3]. Ta przestrzeń u kobiety jest najniżej położonym miejscem w jamie otrzewnej. Graniczy bezpośrednio z odbytnicą - dlatego gromadzący się płyn w jamie Douglasa można wyczuć badaniem per rectum. Graniczy także z górną częścią tylnej ściany pochwy oraz z jej tylnym załamkiem - stąd możliwość dokonania bioptycznej aspiracji płynu zbierającego się w zagłębieniu odbytniczo-macicznym poprzez dojście per vaginam. Otrzewna przedniej ściany macicy zaś nie pokrywa szyjki, lecz wcześniej przechodzi ku przodowi na pęcherz moczowy i wytwarza zagłębienie pęcherzowo-maciczne (excavatio vesicouterina; vesico-uterine pouch), o znacznie mniejszym znaczeniu klinicznym.

W utrzymaniu macicy w odpowiednim położeniu w miednicy mniejszej zaangażowane są dwa systemy mocujące. Jednym z nich jest aparat wieszadłowy, a drugim aparat podporowy.

W skład aparatu wieszadłowego wchodzi cały szereg więzadeł, z których najważniejsze to więzadło podstawowe macicy (ligamentum cardinale uteri; cardinal ligament). Przebiega ono od bocznej ściany miednicy mniejszej, obejmuje od przodu i tyłu szyjkę macicy i przechodzi na ścianę boczną strony przeciwnej. Poza więzadłem podstawowym należy jeszcze wymienić więzadło pęcherzowo-maciczne (ligamentum vesicouterinum; vesico-uterine ligament) i więzadło odbytniczo-maciczne (ligamentum rectouterinum; recto-uterine ligament). Zarówno to pierwsze, jak i drugie więzadło jest wzmocnione włóknami mięśni gładkich. Warto także wspomnieć o parzystym więzadle obłym macicy (ligamentum teres uteri; round ligament of uterus). Jest to pasmo łącznotkankowe, wzmocnione komórkami mięśni gładkich, rozpoczynające się od brzegu bocznego macicy tuż poniżej ujścia jajowodu. Dochodzi ono do pierścienia pachwinowego głębokiego - tj. do wejścia do kanału pachwinowego. Po wejściu do tego kanału ulega wzmocnieniu pasmami mięśni poprzecznie prążkowanych mięśnia skośnego brzucha wewnętrznego i mięśnia poprzecznego brzucha, przebiega poprzez całą jego długość, a następnie zeń wychodzi, przez pierścień pachwinowy powierzchowny, kierując się do utkania podskórnego wargi sromowej większej i wzgórka łonowego. W stanach fizjologicznych to więzadło nie ma większego znaczenia praktycznego.

Rycina 1.8. Mięśnie dna miednicy u kobiety. Widok od dołu.

Aparat podporowy macicy stanowią mięśnie dna miednicy mniejszej, a szczególnie mięsień dźwigacz odbytu - największy mięsień przepony miednicy, na którym opiera się pochwa wraz z macicą. O mięśniach dna miednicy była mowa wcześniej.

Unaczynienie i unerwienie jajnika, jajowodu i macicy

Zasadniczą tętnicą, doprowadzającą krew do jajnika, jest tętnica jajnikowa (arteria ovarica; ovarian artery) - bezpośrednia gałąź aorty brzusznej. Tętnice jajnikowe: lewa i prawa odchodzą od ściany bocznej aorty brzusznej tuż poniżej odejścia tętnic nerkowych. Tętnica jajnikowa początkowo przebiega w przestrzeni zaotrzewnowej. Podąża ku dołowi wzdłuż tylnej ściany brzucha, a następnie wnika do więzadła wieszadłowego jajnika, wraz z którym dociera w bezpośrednie sąsiedztwo jajnika. Przed wniknięciem do tego narządu oddaje gałąź jajowodową, przebiegającą wzdłuż jajowodu, w obrębie jego krezki. Idąc od lejka jajowodu ku jego cieśni, oddaje liczne gałęzie.

Bardzo silną gałęzią tętnicy biodrowej wewnętrznej, kierującą się do narządów płciowych, jest tętnica maciczna (arteria uterina; uterine artery). Po odejściu od pnia tętnicy biodrowej wewnętrznej opisywana tętnica wnika do przymacicza i przebiega wężykowato ku górze, wzdłuż bocznego brzegu macicy. Tam oddaje liczne gałęzie do macicy, aż wreszcie dochodzi w pobliże dna macicy, oddaje gałęzie końcowe - gałąź jajnikową i gałąź jajowodową. Pierwsza z nich przebiega w kierunku jajnika, niemalże równolegle do więzadła właściwego jajnika. Gałąź jajowodowa zaś przebiega wzdłuż jajowodu od strony węziny, wewnątrz jego krezki, ku bańce i zespala się z gałęzią jajowodową tętnicy jajnikowej.

Jedną z ważniejszych naczyniowych odmian anatomicznych jest nietypowe odejście tętnicy macicznej. Ta tętnica czasami bierze początek od tętnicy pępkowej, nie od tętnicy biodrowej wewnętrznej.

Omawianym tętnicom towarzyszą na całym przebiegu jednoimienne żyły. Początkowy odcinek żyły jajnikowej powstaje z szeregu drobnych naczyń żylnych, tworzących w obrębie wnęki jajnika splot żylny, odpowiadający splotowi wiciowatemu u mężczyzny (plexus pampiniformis; pampiniform plexus). Żyła jajnikowa prawa uchodzi do żyły głównej dolnej, lewa zaś do żyły nerkowej lewej tuż przed ujściem tej ostatniej do żyły głównej dolnej. Żyła maciczna uchodzi do żyły biodrowej wewnętrznej zarówno po prawej, jak i po lewej stronie.

Unerwienie jajnika zapewniają włókna parzystego splotu jajnikowego (plexus ovaricus; ovarian plexus), pochodnego splotu trzewnego. Splot jajnikowy oddaje włókna nerwowe do jajnika, a także do macicy. Jednakże zasadniczym splotem nerwowym unerwiającym macicę jest splot maciczno-pochwowy (plexus uterovaginalis; uterovaginal plexus), pochodny splotu podbrzusznego dolnego. Splot maciczno-pochwowy oddaje także gałęzie łączące do splotu jajnikowego. Wszystkie wymienione włókna nerwowe docierają do narządów płciowych wzdłuż tętnic zaopatrujących te narządy.

Pochwa

Pochwa (vagina/kolpos; vagina) jest narządem nieparzystym położonym w miednicy mniejszej w płaszczyźnie pośrodkowej ciała. Jest to przewód błoniasto-mięśniowy o długości od 6 do 12 cm, spłaszczony w wymiarze przednio-tylnym, przebiegający od dołu ku górze i nieco skośnie ku tyłowi, pod kątem od 50 do 70° w stosunku do płaszczyzny poziomej. Przednia ściana pochwy sąsiaduje u dołu z cewką moczową, a w części górnej z tylną ścianą pęcherza moczowego oraz końcowymi fragmentami moczowodów. Tylna ściana pochwy zaś prawie w całości graniczy z odbytnicą. Jedynie górna część tej ściany jest pokryta otrzewną, która w tym miejscu wytwarza niewielki zachyłek, zwany zagłębieniem odbytniczo-macicznym (excavatio rectouterina; recto-uterine pouch) albo jamą Douglasa. Warto przypomnieć, że wspomniane zagłębienie odbytniczo-maciczne jest miejscem najniżej położonym w jamie otrzewnej u kobiety. To miejsce podlega badaniu palpacyjnemu poprzez odbytnicę (tzw. badanie per rectum) - można ewentualnie wyczuć chełbotanie gromadzącego się tam płynu. Można także dokonać nakłucia poprzez tylny załamek sklepienia pochwy. W górnej części pochwy niektórzy autorzy wyróżniają odcinek przeponowy, ze względu na przechodzenie tego narządu przez przeponę moczowo-płciową, a także przez przeponę miednicy. Te dwie przepony, jak już wspomniano wcześniej, stanowią istotny aparat podporowy dla narządów miednicy mniejszej.

Rycina 1.9. Schematyczny przekrój czołowy miednicy przez odbyt. Widok z przodu.

Rycina 1.10. Schematyczny przekrój skośno-czołowy miednicy żeńskiej (przez pochwę). Widok z przodu.

W obrębie sklepienia pochwy (fornix vaginae; vaginal fornix) umocowana jest szyjka macicy (portio vaginalis cervicis uteri; vaginal part), przy czym ściana tylna pochwy przyczepia się do szyjki macicy nieco wyżej aniżeli ściana przednia, dlatego część tylna sklepienia pochwy (tzw. załamek tylny) jest głębsza niż część przednia. W dolnej części opisywanego narządu wyróżnia się ujście pochwy (ostium vaginae; vaginal orifice) łączące się z przedsionkiem pochwy.

Błona śluzowa przedniej i tylnej ściany pochwy, o bardzo wyrazistej rzeźbie, wytwarza na wewnętrznej powierzchni dwa słupy marszczek: przedni i tylny (columna rugarum anterior et posterior; anterior and posterior vaginal column). Warto w tym miejscu dodać, że błona śluzowa pochwy nie posiada gruczołów śluzowych. Jedynie w górnej części pochwy czasami występują pojedyncze gruczoły podobne do gruczołów szyjki macicy. Komórki nabłonka wydzielają jednakże bezśluzową, białawą wydzielinę, o kwaśnym pH, dlatego powierzchnia błony śluzowej narządu jest wilgotna.

Na granicy przedsionka pochwy i pochwy występuje fałd błony śluzowej, najczęściej kształtu półksiężycowatego, zwany błoną dziewiczą (hymen; hymen).

Srom

Nazwą "srom" (pudendum; pudendum) określa się narządy płciowe żeńskie zewnętrzne. Do tych narządów zalicza się: wargi sromowe większe, wargi sromowe mniejsze, wzgórek łonowy, łechtaczkę, przedsionek pochwy oraz opuszki przedsionka.

Wargi sromowe większe (labia pudendi majora; large pudendal lips), ograniczające szparę sromu (rima pudendi; pudendal cleft), to dwa fały zbudowane z ciemno zabarwionej skóry pokrytej włosami. Podścielisko warg sromowych większych stanowi dobrze rozwinięta tkanka tłuszczowa, a także położona bardziej powierzchownie warstwa mięśni gładkich. Ku przodowi od szpary sromu, i nieco powyżej, znajduje się wzgórek łonowy (mons pubis; mons pubis), także pokryty licznymi włosami łonowymi i mający podściółkę tłuszczową. U podstawy warg sromowych większych położone są gęste sploty żylne, otoczone tkanką łączną, przebiegające ku przeponie moczowo-płciowej. Te sploty nazywa się opuszkami przedsionka (bulbus vestibuli; bulb of vestibule). Opuszki przedsionka, a także mięśnie opuszkowo-gąbczaste, pokrywają gruczoły opuszkowe większe. Te niewielkie gruczoły uchodzą do tylnej części przedsionka pochwy.

Skóra wargi sromowej większej, idąc w kierunku przyśrodkowym, staje się znacznie cieńsza i przechodzi w skórę wargi sromowej mniejszej. Wargi sromowe mniejsze (labia pudendi minora; small pudendal lips) obustronnie ograniczają przedsionek pochwy (vestibulum vaginae; vestibule of vagina). Na przyśrodkowej powierzchni wargi sromowej mniejszej skóra przechodzi bez wyraźnej granicy w błonę śluzową.

Łechtaczka (clitoris; clitoris), która rozwojowo odpowiada prąciu u mężczyzny, zbudowana jest z dwóch ciał jamistych i mierzy około 2 cm długości. Ciała jamiste rozpoczynają się na dolnej powierzchni gałęzi dolnej kości łonowej i gałęzi kości kulszowej, tworząc w tych miejscach odnogi łechtaczki. Obwodowy koniec łechtaczki, zwany żołędzią łechtaczki (glans clitoridis; glans of clitoris), dochodzi w pobliże przedniej części warg sromowych mniejszych. Przednie końce tych warg dzielą się na dwa ramiona: przyśrodkowe, które zrastają się z łechtaczką, tworząc jej wędzidełko, oraz boczne, które obejmują żołądź i tworzą delikatny napletek łechtaczki (preputium clitoridis; prepuce of clitoris). Ku tyłowi od łechtaczki, na tzw. brodawce cewkowej, do przedsionka pochwy uchodzi cewka moczowa. Mechanizm wzwodu łechtaczki, podobnie jak wzwodu prącia u mężczyzny, polega na wypełnieniu się krwią jamek ciał jamistych na skutek impulsacji autonomicznej przywspółczulnej z ośrodka erekcji krzyżowej części rdzenia kręgowego, poprzez nerwy trzewne miedniczne.

Unaczynienie sromu niewieściego pochodzi z dwóch zasadniczych źródeł: 1) od tętnicy sromowej wewnętrznej - gałęzi tętnicy biodrowej wewnętrznej (tylne części warg sromowych, łechtaczka, opuszki przedsionka), oraz 2) od tętnicy sromowej zewnętrznej - gałęzi tętnicy udowej (przednie części sromu). Unerwienie czuciowe częściowo zapewnia nerw biodrowo-pachwinowy (nerwy wargowe przednie) oraz gałąź płciowa nerwu płciowo-udowego ze splotu lędźwiowego, a także nerw sromowy ze splotu krzyżowego, oddając nerw grzbietowy łechtaczki. Do warg sromowych docierają także nerwy wargowe tylne z tego samego splotu.

Topografia moczowodu

W warunkach prawidłowych moczowód krzyżuje od góry ku dołowi wyrostki żebrowe 3., 4. i 5. kręgu lędźwiowego, w odległości około 1,5 cm od ich wierzchołków. Idąc ku dołowi, zazwyczaj zbliża się nieco do płaszczyzny pośrodkowej. Moczowód nie leży bezpośrednio na tych wyrostkach, ale oddzielony jest od nich mięśniem lędźwiowym większym i jego powięzią. Niżej moczowód przylega do części bocznej kości krzyżowej, następnie krzyżuje linię stawu krzyżowo-biodrowego na poziomie kresy granicznej i wstępuje do miednicy mniejszej, zataczając słaby łuk ku tyłowi i bocznie wzdłuż jej ściany bocznej do poziomu kolca kulszowego. Od tego miejsca opuszcza on ścianę miednicy, kierując się przyśrodkowo i ku przodowi, do dna pęcherza moczowego.

Wzdłuż prawie całego swego przebiegu moczowód leży zaotrzewnowo. U kobiety na krótkim odcinku przebiega on bowiem w obrębie przymacicza, objęty fałdem otrzewnej - więzadłem szerokim macicy, o czym będzie powiedziane dalej. Część brzuszna moczowodu leży na mięśniu lędźwiowym większym i jego powięzi, jest objęta luźną tkanką łączną przestrzeni zaotrzewnowej, a w obrębie odcinka przynerkowego - tkanką tłuszczową torebki nerki. Powierzchnię tylną moczowodu krzyżuje nerw płciowo-udowy przebiegający na mięśniu lędźwiowym większym.

Mniej więcej na wysokości 4. kręgu lędźwiowego moczowód pod ostrym kątem krzyżuje naczynia jajnikowe, które przebiegają do przodu od niego, poniżej zaś w przejściu w część miedniczną moczowód krzyżuje naczynia biodrowe wspólne w bliskości ich podziału; po stronie prawej miejsce skrzyżowania leży nieco bardziej do przodu i prawy moczowód nie krzyżuje już naczyń biodrowych wspólnych tak jak lewy, lecz często naczynia biodrowe zewnętrzne; obustronnie moczowód przebiega do przodu od tych naczyń. U kobiety, wraz ze wspomnianymi naczyniami krwionośnymi, moczowód w tym miejscu ogranicza od tyłu niewielkie zagłębienie na bocznej ścianie miednicy mniejszej zwane dołem jajnikowym, w obrębie którego położony jest jajnik.

W części miednicznej moczowodu można odróżnić odcinek ścienny, przylegający do ściany miednicy mniejszej, i odcinek trzewny przylegający do pęcherza moczowego, choć długość obu tych części stale się zmienia zależnie od stanu wypełnienia tegoż pęcherza. Topografia części miednicznej jest obustronnie symetryczna z wyjątkiem miejsca skrzyżowania z naczyniami biodrowymi.

U kobiety odcinek ścienny moczowodu przebiega do przodu od tętnicy biodrowej wewnętrznej i przyśrodkowo od nerwu i naczyń zasłonowych; w odcinku tym przebiega on również przyśrodkowo od tętnicy macicznej oraz wzdłuż tylnego brzegu jajnika. Odcinek trzewny przechodzi przez przymacicze między obu blaszkami więzadła szerokiego macicy, złączony z jego blaszką tylną i mniej więcej w odległości 2 cm od szyjki macicy krzyżuje tętnicę maciczną, która teraz biegnie do przodu i ku górze od niego. Przebieg ten po obu stronach macicy, przez luźną tkankę łączną bogatą w naczynia i węzły chłonne, ma znaczenie praktyczne przy usuwaniu macicy. Dalej moczowód kieruje się do przodu i ku dołowi do swego ujścia w obrębie dna pęcherza moczowego. Na tym odcinku styka się on z przednią ścianą pochwy poniżej cieśni macicy, tak że zgłębnik wprowadzony do moczowodu daje się wyczuć badaniem przez pochwę. Końcowy odcinek części trzewnej moczowodu opleciony jest gęstym splotem żylnym, co oczywiście ma istotne znaczenie w zabiegach operacyjnych.

Odpływ chłonki z narządów płciowych żeńskich

Naczynia chłonne narządów płciowych u kobiety kierują odpływ chłonki ku różnym węzłom chłonnym.

Naczynia chłonne jajnika zespalają się z naczyniami chłonnymi macicy w obrębie więzadła szerokiego macicy. Dalej chłonka kieruje się wzdłuż więzadła wieszadłowego jajnika do węzłów chłonnych lędźwiowych.

Naczynia chłonne odprowadzające chłonkę z jajowodu także zespalają się z naczyniami chłonnymi macicy, tudzież jajnika, przy czym do regionalnych węzłów chłonnych tego narządu, oprócz węzłów chłonnych lędźwiowych, należy zaliczyć węzły chłonne biodrowe wewnętrzne i węzły chłonne biodrowe zewnętrzne.

W obrębie macicy występuje bardzo dobrze rozwinięta sieć naczyń chłonnych. Z tego narządu chłonka odpływa w kilku kierunkach. Z dna macicy, poprzez naczynia więzadła szerokiego macicy i naczynia więzadła wieszadłowego jajnika, do węzłów chłonnych lędźwiowych. Z tej samej części macicy naczynia chłonne kierują się także wzdłuż więzadła obłego macicy do węzłów chłonnych pachwinowych głębokich. Naczynia chłonne zbierające chłonkę z trzonu macicy przebiegają wzdłuż tętnicy macicznej do węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych. Z szyjki macicy zaś nie tylko do węzłów chłonnych biodrowych zewnętrznych, tudzież węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych i węzłów chłonnych biodrowych wspólnych, lecz także do węzłów chłonnych krzyżowych i węzłów chłonnych pachwinowych powierzchownych.

Z pochwy naczynia chłonne kierują się do węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych, do węzłów chłonnych krezkowych dolnych, węzłów chłonnych pachwinowych powierzchownych i węzłów chłonnych pachwinowych głębokich. Warto dodać, że naczynia chłonne pochwy zespalają się zwykle z naczyniami chłonnymi odbytnicy i z naczyniami chłonnymi sromu.

Ze sromu chłonka odpływa do węzłów chłonnych pachwinowych powierzchownych i do węzłów chłonnych pachwinowych głębokich, a także do węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych.

Opisane drogi odpływu chłonki stanowią u kobiety istotną drogę szerzenia się przerzutów nowotworów złośliwych narządów płciowych.

Piśmiennictwo

Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka, t. I, Anatomia ogólna. Kości, stawy i więzadła. Mięśnie. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1990. Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka, t. II, Trzewia. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1992. Stelasiak M., Osemlak J. Atlas anatomii człowieka, t. II, cz. I i II. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1981.

2Mięśniaki w histeroskopiiArtur Ludwin, Łucja Zaborowska, Inga Ludwin

Mięśniaki macicy - informacje ogólne

Mięśniaki macicy są najczęstszymi nowotworami łagodnymi narządu rodnego oraz miednicy mniejszej u kobiet. Ich rozpowszechnienie w populacji jest bardzo duże. W zależności od rodzaju badania i jego lokalizacji wykrywa się je nawet u 70% kobiet [1]. Częstość występowania mięśniaków wzrasta do okresu menopauzy i jest większa u rasy czarnej [1-3]. Większość zmian jest niema klinicznie, jednak u niektórych kobiet ich obecność wywołuje istotne objawy [4]. Dolegliwości związane z obecnością mięśniaków można podzielić na dwie grupy:

- nieprawidłowe krwawienia maciczne,

- objawy uciskowe.

Lokalizacja zmian w obrębie mięśnia macicy decyduje o występowaniu pierwszej grupy dolegliwości, ich rozmiar zaś przekłada się na natężenie drugiej grupy objawów.

Mięśniaki podśluzówkowe charakteryzują się najmniejszą częstością występowania, stanowiąc jedynie 5-10% spośród wszystkich lokalizacji mięśniaków [5]. W przeciwieństwie do zmian śródściennych i podsurowicówkowych mogą być częstą przyczyną istotnych objawów. Mięśniaki podśluzówkowe mogą powodować nieprawidłowe krwawienia maciczne (abnormal uterine bleeding, AUB) pod postacią obfitych krwawień miesięcznych bądź krwawień międzymiesiączkowych, wpływają również na niepłodność, poronienia nawykowe czy porody przedwczesne [6-8].

Mięśniaki śródścienne i podsurowicówkowe mają niejasny związek z AUB oraz prawdopodobnie nie wykazują związku z niepłodnością lub zaburzeniami implantacji. Wyjątek zdają się stanowić mięśniaki śródścienne utrzymujące kontakt z endometrium (typ 3), które prawdopodobnie modulują proces implantacji i mogą wpływać na liczbę żywych urodzeń [9]. Możliwe objawy uciskowe w tej grupie zmian są związane z dużą masą powodującą nacisk mięśniaka lub całej macicy na narządy sąsiednie. W związku z powyższym w niektórych przypadkach obecność mięśniaków może wiązać się z silnymi dolegliwościami bólowymi, zaparciami, bólami kręgosłupa, częstomoczem czy dyspareunią [10].

Jedynie w przypadku zmian podśluzówkowych znane są potencjalne benefity z leczenia. Nie istnieją badania wysokiej jakości określające zyski z leczenia mięśniaków śródściennych i podsurowicówkowych u kobiet z AUB lub niepłodnością [11, 12].

Podstawowym sposobem leczenia objawowych mięśniaków macicy jest zabieg operacyjny. Wybór konkretnej metody leczenia chirurgicznego jest uwarunkowany głównie lokalizacją i wielkością mięśniaka. Mięśniaki podśluzówkowe, czyli zmiany wpuklające się do jamy macicy, są zazwyczaj związane z występowaniem objawów krwotocznych lub niepowodzeń reprodukcyjnych. W tym przypadku metodą z wyboru jest histeroskopowa resekcja zmian (miomektomia) [13-15]. Histeroskopia polega na wprowadzeniu narzędzia z kamerą przez pochwę do jamy macicy oraz usunięciu zmiany przy pomocy diatermii bipolarnej - zabieg ten zazwyczaj wykonuje się w krótkim znieczuleniu dożylnym lub miejscowym. Histeroskopowa miomektomia to efektywna, minimalnie inwazyjna metoda leczenia chirurgicznego, pozwalająca uniknąć bardziej obciążających procedur, takich jak miomektomia brzuszna, laparoskopowa bądź histerektomia. Podejście to pozwala zachować płodność oraz zapobiega znacznemu naruszeniu mięśnia macicy, które mogłoby się wiązać z późniejszymi powikłaniami podczas ciąży. Metoda ta znajduje również zastosowanie w resekcji wybranych przypadków mięśniaków śródściennych, pozostających w kontakcie z jamą macicy. Jednakże należy pamiętać, że nie wszystkie mięśniaki podśluzówkowe mogą być usunięte histeroskopowo. Kwalifikacja do zabiegu oraz prognozowanie doszczętności resekcji zmiany odbywa się w oparciu o wynik badań obrazowych i przy pomocy aktualnych klasyfikacji mięśniaków podśluzówkowych. Dostępne są różne sposoby i techniki histeroskopowej miomektomii. Resekcja niektórych mniejszych mięśniaków może się odbywać poza salą operacyjną, nawet w trybie ambulatoryjnym.

W niniejszym rozdziale zostaną omówione:

- klasyfikacje mięśniaków macicy;

- metody diagnostyczne, wykorzystywane w ocenie i kwalifikacji mięśniaków do histeroskopowej miomektomii;

- techniki histeroskopowej miomektomii wraz z podstawowym instrumentarium;

- wyniki leczenia;

- potencjalne powikłania oraz metody ich prewencji.

Klasyfikacje mięśniaków w kwalifikacji do histeroskopowej miomektomii

Klasyfikacja Międzynarodowej Federacji Ginekologii i Położnictwa (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) wyróżnia 3 typy mięśniaków podśluzówkowych oraz 6 typów pozostałych mięśniaków [16]. Dodatkowo wyróżnia się mięśniaki hybrydowe, w przypadku których lokalizacja mięśniaka ma wpływ zarówno na błonę śluzową macicy, jak i surowicówkę. Mięśniaki podśluzówkowe typów 0, I i II wpuklają się w mniejszym lub większym stopniu do jamy macicy, natomiast mięśniaki śródścienne typu III pozostają w kontakcie z błoną śluzową macicy, jednak nie docierają do jej światła. Wszystkie powyższe cztery typy mięśniaków mogą kwalifikować się do histeroskopowej miomektomii (ryc. 2.1).

Rycina 2.1. Klasyfikacja lokalizacji mięśniaków wg FIGO. Na czerwono zaznaczono mięśniaki, których lokalizacja uniemożliwia efektywne zastosowanie histeroskopii. Na zielono zaznaczono mięśniaki, których lokalizacja pozwala na efektywne zastosowanie histeroskopowej miomektomii. Mięśniaki o typie lokalizacji niekorzystnym dla histeroskopii mogą kwalifikować się do innych procedur operacyjnych.

Do histeroskopowej resekcji pierwotnie kwalifikowano jedynie mięśniaki typów 0 i I, które w całości lub w większej części wpuklały się do jamy macicy. Natomiast zmiany typu II były dyskwalifikowane z zabiegów histeroskopowej miomektomii ze względu na przekonanie o dużym ryzyku powikłań i niekompletnej resekcji. Wzrastające doświadczenie chirurgów histeroskopowych oraz doskonalenie technik operacyjnych spowodowało rozszerzenie wskazań również na mięśniaki podśluzówkowe głęboko penetrujące w myometrium. Współcześnie klasyfikacja FIGO/ESGE/Wamstekera nie odgrywa roli w dyskwalifikacji mięśniaków od histeroskopowej miomektomii. Histeroskopową miomektomię wykonuje się w przypadku mięśniaków podśluzówkowych typu II, a nawet mięśniaków śródściennych pozostających w kontakcie z jam macicy, czyli mięśniaków typu III wg FIGO.

Podział mięśniaków podśluzówkowych wykorzystany w klasyfikacji FIGO naśladuje system kwalifikacji do histeroskopowej miomektomii European Society for Gynecological Endoscopy (ESGE) [17], szeroko wykorzystywany w opisie mięśniaków podśluzówkowych.

W roku 2005 podjęto próbę stworzenia lepszej klasyfikacji mięśniaków podśluzówkowych dla celów kwalifikacyjnych do histeroskopowej miomektomii. Efektem tej pracy jest system STEPW (size, topography, extension, penetration, and wall) wg Lasmara [18] - kwalifikacja ta została opracowana na podstawie małego badania retrospektywnego, jej wartość zaś została potwierdzona w kolejnych badaniach prospektywnych. Podstawę oceny stanowi suma punktów przyznawanych za poszczególne parametry morfologiczne i lokalizacyjne, charakteryzujące pojedynczego mięśniaka podśluzówkowego. Na podstawie szczegółowej oceny punktowej mięśniak jest przypisywany do jednej z trzech grup klasyfikacyjnych:

I - miomektomia histeroskopowa ma niską złożoność (mięśniak jest stosunkowo łatwy do usunięcia),

II - histeroskopowa miomektomia o wysokiej złożoności (mięśniak jest trudny do usunięcia, konieczna może być operacja dwuetapowa bądź przygotowanie pacjentki za pomocą analogów GnRH),

III - mięśniak uznawany jest za nieoperacyjny histeroskopowo, zalecana jest alternatywna technika operacyjna.

Tabela 2.1. Klasyfikacja European Society for Gynecological Endoscopy (ESGE) (1993) mięśniaków podśluzówkowych [na podst. 17]

Typ

Penetracja śródścienna mięśniaka

0

Bez penetracji w ścianę (zmiana uszypułowana)

1

< 50% śródściennie

2

> 50% śródściennie

Tabela 2.2. Klasyfikacja STEPW mięśniaków podśluzówkowych wg Lasmara [18]

Punkty

Rozmiar

Penetracja

Podstawa

Topografia

Boczna ściana

0

? 2 cm

0

? 1/3

dolna

+1

1

> 2-5 cm

? 50%

> 1/3-2/3

środkowa

2

> 5 cm

> 50%

> 2/3

górna

Punkty

Grupa

Sugerowane leczenie

0-4

I

Miomektomia histeroskopowa o niskim stopniu złożoności

5-6

II

Złożona histeroskopowa miomektomia, należy rozważyć przygotowanie z użyciem analogów GnRH i/lub operację dwuetapową

7-9

III

Zalecana alternatywna technika niehisteroskopowa

Klasyfikacja STEPW jest rekomendowana przez International Society for Gynecological Endoscopy. Jednak stale wzrastające doświadczenie chirurgów histeroskopowych powoduje, że nie jest ona uznawana za dobre narzędzie kwalifikacyjne i odzwierciedla wcześniejsze doświadczenia chirurgów z jednego kraju [18].

Eksperci nie respektują powyższych rekomendacji oraz ich dyskryminującej roli - mięśniaki, które wg STEPW są histeroskopowo nieoperacyjne, mogą być z powodzeniem usuwane przez osobę doświadczoną w tego typu miomektomii. Dodatkowo klasyfikacja ta nie uwzględnia istotnego czynnika predykcyjnego - grubości wolnego marginesu myometrium ponad mięśniakiem, który został wykazany w wielu badaniach jako istotny element decydujący o kompletności jednoetapowej resekcji [19, 20]. Stąd też klasyfikacja STEPW ma jedynie znaczenie informacyjne dla eksperta, nie powinna zaś stanowić podstawy kwalifikacji do ewentualnego zabiegu operacyjnego.

Propozycję alternatywnego podejścia do grup kwalifikacyjnych Lesmara w modyfikacji Ludwina przedstawiono poniżej. Mięśniaki podśluzówkowe, które uzyskują wysoką punktację w klasyfikacji STEPW (4-6 pkt), powinny być leczone przez doświadczonych chirurgów histeroskopowych. Zmiany, które uzyskują 7-9 pkt, mogą być poddane resekcji przez ekspertów, którzy mają odpowiednie doświadczenie i uzyskują wysoką skuteczność w ich leczeniu.

Podejście oparte na modyfikacji wskazań klasyfikacji STEPW względem indywidualnego doświadczenia lekarza operującego pozwoliłoby uniknąć wieloetapowych zabiegów oraz niepotrzebnej dyskwalifikacji z leczenia minimalnie inwazyjnego. Najlepsze wyniki histeroskopowej miomektomii uzyskują doświadczeni operatorzy - niestety, utrzymujący się brak optymalizacji leczenia i centralizacji najtrudniejszych przypadków w rękach ekspertów jest trudny do rozwiązania w obecnych systemach opieki zdrowotnej. W związku z powyższym znacząca część kobiet przechodzi leczenie znacznie bardziej inwazyjne (np. miomektomię brzuszną lub laparoskopową), w sytuacjach, w których mogłyby być skutecznie leczone histeroskopowo.

Tabela 2.3. Klasyfikacja STEPW mięśniaków podśluzówkowych wg modyfikacji Ludwina ze wskazaniem do odniesienia leczenia do adekwatnego doświadczenia lekarza

Punkty

Grupa

Sugerowane leczenie

0-4

I

Lekarze ze średnimi umiejętnościami/doświadczeniem w histeroskopii

5-6

II

Lekarze z dużymi umiejętnościami/doświadczeniem w histeroskopii

7-9

III

Wyselekcjonowane centra eksperckie/eksperci

Tabela 2.4. Kryteria kwalifikacyjne wg Ludwina [5]

Kryterium

Kryterium

Kwalifikuje się do leczenia

Penetracja (Penetration)

I

Kontakt mięśniaka z jamą macicy (typy 0, I, II, III wg FIGO)

Rozmiar (Size)

II

? 5 cm*

Margines myometrium (Margin)

III

? 3 mm

* Rozmiar mięśniaka może być pierwotnie większy - 5 cm może zostać uzyskane po zastosowaniu terapii GnRH. W wybranych przypadkach mięśniaków typ 0 parametrem ograniczającym jest rozmiar 8 cm.

Jedynym anatomicznym ograniczeniem histeroskopowej miomektomii jest brak wolnego marginesu myometrium ponad mięśniakiem podśluzówkowym. Grubość myometrium ponad mięśniakiem, podobnie jak wielkość mięśniaka podśluzówkowego oraz stopień penetracji w myometrium, odgrywają najistotniejszą rolę kwalifikacyjną w centrach eksperckich. Autorzy tego rozdziału stosują następujące predykcyjne kryteria kwalifikacyjne, opisywane akronimem Pe-Si-Ma (Penetration into the myometrium, Size, Margin of the myometrium over the myoma) [5].

Kryteria kwalifikacyjne Ludwina mogą być podstawą kwalifikacji do histeroskopowej miomektomii przeprowadzanej jednoetapowo lub wieloetapowo (etapy II lub III) bez istotnego ryzyka powikłań. W wybranych przypadkach możliwa jest resekcja mięśniaka śródściennego typ IV lub mięśniaka z marginesem myometrium < 3 mm bądź o rozmiarze > 5 cm. Jako kryterium dyskryminujące/dyskwalifikujące największe znaczenie ma obecność wolnego marginesu myometrium < 3 mm.

Metody diagnostyki i oceny przedoperacyjnej

U kobiet z nieprawidłowymi krwawieniami macicznymi oraz niepłodnością należy zawsze wykluczyć bądź potwierdzić obecność mięśniaka podśluzówkowego, następnie odpowiednio ocenić i zakwalifikować zmianę do histeroskopowej miomektomii. W tym celu stosuje się ultrasonografię głowicą przezpochwową 2D lub 3D, histeroskopię diagnostyczną, sonohisterografię 2D lub 3D oraz rezonans magnetyczny.

Histeroskopia diagnostyczna

Wyspecjalizowane centra odchodzą od przeprowadzania histeroskopii diagnostycznej w celu wykrycia lub oceny przedoperacyjnej mięśniaka. W związku z obecnością tańszych, dokładniejszych i szeroko dostępnych metod ultrasonograficznych (ultrasonography, USG) stosowanie histeroskopii diagnostycznej wydaje się w większości przypadków nieuzasadnione zarówno pod względem ekonomicznym, jak i etycznym. Dalsze rekomendowanie histeroskopii diagnostycznej w celu oceny przedoperacyjnej mięśniaka może być uznane za zawodowo i komercyjnie stronnicze.

Przed erą USG histeroskopia diagnostyczna uważana była za główną metodę i złoty standard w ocenie jamy macicy i mięśniaków podśluzówkowych [21]. Operatorzy dokonywali oceny kąta mięśniaka podśluzówkowego względem ściany macicy i na tej podstawie określali stopień penetracji zmiany w myometrium. Kąt rozwarty świadczył o typie II, kąt prosty lub ostry o typie I, natomiast obecność uszypułowanego mięśniaka odpowiadała typowi 0. Jednak ocena histeroskopowa jest kwestią dość subiektywną i może nie oddawać rzeczywistego stopnia penetracji, zwłaszcza w typie II. Istnieje również prawdopodobieństwo, że mięśniak hybrydowy zostanie błędnie sklasyfikowany jako podśluzówkowy. W związku z powyższym metoda ta sprawdzała się głównie w przypadku małych mięśniaków o średnicy < 3 cm, jednak wciąż była łączona z użyciem ultrasonografii przezpochwowej.

Rycina 2.2. Porównanie histeroskopii diagnostycznej, ultrasonografii przezpochwowej oraz sonohisterografii w detekcji mięśniaka podśluzówkowego u pacjentki z poszerzonym endometrium. Widoczny w USG-TV mięśniak podśluzówkowy typu I jest niewidoczny podczas histeroskopii diagnostycznej, gdyż pokrywa go przerośnięte endometrium - nie da się uwidocznić realnego stopnia wpuklenia w głąb jamy macicy (górny rząd). Sonohisterografia zapewnia prawidłową ocenę mięśniaka względem myometrium i endometrium, uwidaczniając mięśniak typu II wg FIGO, kwalifikujący się do histeroskopowej miomektomii.

W chwili obecnej mięśniaki macicy są najczęściej oceniane za pomocą ultrasonografii. Dostępne wyniki badań potwierdzają, że za pomocą tej metody można skutecznie oceniać i kwalifikować mięśniaki podśluzówkowe, równocześnie uzyskując znacznie więcej informacji na temat morfologii zmiany niż za pomocą zabiegów inwazyjnych [5, 22]. Niemniej warto zauważyć, że połączenie histeroskopii i ultrasonografii przezpochwowej lub przeprowadzenie sonohisterografii pozostają wciąż metodami z wyboru.

Sonohisterografia 2D/3D

Sonohisterografia polega na połączeniu metody USG z jednoczasową infuzją soli fizjologicznej do jamy macicy. Ten stosunkowo prosty zabieg pozwala na uwidocznienie wszystkich parametrów anatomicznych macicy, jej jamy oraz mięśniaka kwalifikowanego do histeroskopowej miomektomii. Infuzja soli fizjologicznej, która odgrywa rolę negatywnego kontrastu, pozwala uzyskać dokładny obraz USG zmian wpuklających się do jamy macicy względem jej światła, błony śluzowej i myometrium. Poza oceną lokalizacji, wielkości, liczby mięśniaków oraz ich stopnia penetracji, w sonohisterografii można ocenić grubość wolnego marginesu mięśniówki ponad zmianą [23]. Infuzja soli fizjologicznej powoduje dodatkowo rozszerzenie jamy macicy, co pozwala odtworzyć warunki anatomiczne, jakie spotyka się podczas histeroskopii. W czasach, gdy operowano głównie mięśniaki podśluzówkowe typów 0 i I, sonohisterografia była uznawana za metodę tak samo efektywną, jak histeroskopia diagnostyczna i USG przezpochowe przeprowadzane łącznie [24]. Równocześnie procedura ta jest lepiej tolerowana i tańsza niż powyższe połączenie.

Standardowa ocena w 2D sonohisterografii pozwala ocenić mięśniaka w przekroju strzałkowym, poprzecznym oraz przekrojach skośnych. Dla porównania sonohisterografia 3D umożliwia ocenę mięśniaka względem macicy i myometrium w trzech przekrojach jednocześnie: strzałkowym, poprzecznym i czołowym. Ta metoda pozwala również na odtworzenie powierzchni jamy macicy i mięśniaka, co imituje obraz z histeroskopii (funkcja wirtualnej histeroskopii).

Rycina 2.3. Dwa mięśniaki typu II wg FIGO uwidocznione w sonohisterografii 3D. Rendering powierzchniowy, pozwalający uzyskać obrazy wirtualnej histeroskopii. Niniejszy obraz pozwala na subiektywną ocenę stopnia penetracji w myometrium (po lewej). Przekroje strzałkowe przeprowadzone przez mięśniaka i całą macicę pozwalają zmierzyć mięśniaka w trzech płaszczyznach i ocenić jego charakterystykę (po prawej).

Stopień penetracji mięśniaka w myometrium można określić poprzez:

- pomiar części śródściennej oraz śródjamowej i określenie wskaźnika ściana/jama,

- kąta, jaki tworzy mięśniak z myometrium,

- subiektywną szacunkową ocenę bez pomiarów.

Rozmiar mięśniaka powinien być uzyskany poprzez wyciągnięcie średniej z trzech pomiarów: dwóch pomiarów prostopadłych uzyskanych w płaszczyźnie strzałkowej i jednego w płaszczyźnie poprzecznej. Wolny margines myometrium powinien odzwierciedlać najcieńszą grubość myometrium stwierdzoną ponad mięśniakiem, dostępną spośród wszystkich płaszczyzn oceny.

Zarówno w sonohisterografii 2D, jak i 3D podstawą oceny pozostaje obraz w skali szarości. Ocenę powinno przeprowadzić się zawsze w fazie wczesnoproliferacyjnej.

Przygotowanie farmakologiczne do histeroskopowej miomektomii

Farmakologiczne przygotowanie mięśniaka do histeroskopowej miomektomii nie jest obligatoryjne, może jednak poprawić niektóre wyniki leczenia. Dotyczy to zwłaszcza kompletności resekcji, czasu trwania zabiegu oraz uzyskania mniejszego ujemnego bilansu medium. W przygotowaniu przedoperacyjnym można zastosować analogi GnRH. Autorzy niniejszego rozdziału w swojej praktyce stosują Zoladex a 3,6 mg (Zoladex - implant z octanu gosereliny; AstraZeneca UK, Ltd., Londyn, UK), który jest podawany wszystkim pacjentom z mięśniakami o średnicy > 3 cm. Postępowanie okołooperacyjne polega na dokonywaniu pomiarów mięśniaka co 4 tygodnie po iniekcji leku, aż do momentu uzyskania satysfakcjonującego rozmiaru zmiany. Zoladex można podać maksymalne 3 razy. Jeśli mięśniak podczas badania kontrolnego ma > 3 cm, przeprowadzamy ponowną ocenę za pomocą sonohisterografii i wykonujemy histeroskopową miomektomię.

Opisane postępowanie jest opcją preferowaną przez autorów tego rozdziału. Należy jednak pamiętać, że obecnie dostępny stan wiedzy jest niewystarczający, by rekomendować rutynowe użycie aGnRH przed histeroskopową miomektomią [25]. Istnieją jednak wyraźne dowody, że przedoperacyjna terapia aGnRH zmniejsza objętość mięśniaków oraz zwiększa przedoperacyjny poziom hemoglobiny [26].

Wśród innych metod postępowania okołooperacyjnego w resekcji mięśniaków można wymienić użycie np. octanu uliprystalu (ulipristal acetate, UPA). Mimo pozytywnych wyników przedstawionych w ostatnim przeglądzie systematycznym brak jest dobrej jakości dowodów dotyczących wpływu leczenia UPA przed histeroskopową miomektomią [27].

Ultrasonografia w monitorowaniu histeroskopowej elektroresekcji

W związku z ograniczeniami histeroskopii dotyczącymi zarówno pełnej wizualizacji samego mięśniaka, jak i rezydualnego myometrium nad zmianą procedury histeroskopowej miomektomii są często wspomagane techniką ultrasonograficzną. Takie postępowanie pozwala na zmniejszenie ryzyka wystąpienia poważnych komplikacji oraz umożliwia wykonywanie resekcji głębiej położonych zmian [28-32].

Ultrasonografia z użyciem sondy przezbrzusznej stanowiła jedno z podstawowych zastosowań tej metody. Niestety, ta modalność ograniczona jest niską częstotliwością głowicy oraz niezadowalającą penetracją, przekładającą się na złą jakość uzyskanego obrazu [33, 34]. Skorzystanie z techniki przezpochwowej ograniczone jest zaś drogą wprowadzenia histeroskopu. Powyższe problemy mogą być rozwiązane poprzez użycie sondy transrektalnej, która pozwala na doskonałą wizualizację okolicy operowanego mięśniaka, wyraźnie zwiększając szansę na jednoetapową resekcję zmian głęboko penetrujących endometrium [5]. Użycie transrektalnej ultrasonografii w miomektomii zostało po raz pierwszy zaproponowane przez Ludwina i wsp., który też wprowadził jej systematyczne zastosowanie do monitorowania zabiegów w histeroskopii [35]. Zaproponowana metoda pozwoliła na rozszerzenie wskazań do histeroskopowej resekcji mięśniaków, szczególnie w rękach doświadczonych operatorów.

Opisywana technika polega na wprowadzeniu standardowej sondy przezpochwowej do rectum pacjentki w trakcie zabiegu histeroskopowego. Przygotowanie pacjentki oraz pola operacyjnego pozostają niezmienione, możliwe jest zastosowanie dodatkowego okrycia w celu zapewnienia sterylności zabiegu. W zależności od warunków w danym ośrodku badanie ultrasonograficzne może zostać przeprowadzone przez głównego operatora oraz przez osobę asystującą. Sonda może pozostawać w rectum pacjentki podczas całości wykonywanego zabiegu, może też być wprowadzana na życzenie operatora w newralgicznych momentach resekcji - możliwe jest zobrazowanie macicy zarówno w przekrojach poprzecznych, strzałkowych, skośnych, jak i wizualizacja w renderze 3D.

Techniki histeroskopowej miomektomii

Histeroskopową resekcję mięśniaka podśluzówkowego przeprowadzono po raz pierwszy w 1976 roku. Do zabiegu wykorzystano urologiczny resektoskop i przy użyciu elektrody pętlowej usunięto uszypułowanego mięśniaka podśluzówkowego. Obecnie dostępne resektoskopy produkowane dla celów ginekologicznych kopiują konstrukcję resektoskopu urologicznego. Podstawową różnicą w budowie jest zastosowanie biernego ramienia pracującego, podczas gdy w resektoskopach urologicznych stosuje się zarówno ramię aktywne lub bierne w zależności od preferencji operatora.

Przez wiele lat do histeroskopowej resekcji zmian w obrębie jamy macicy używano elektrody monopolarnej, co wiązało się z użyciem medium bez właściwości elektrolitowych. Obecnie preferuje się elektrody bipolarne, które umożliwiają wykorzystanie roztworu soli fizjologicznej 0,9% [36]. Istnieje wiele technik resekcji histeroskopowej - oraz ich poszczególnych modyfikacji; w niniejszym rozdziale omówimy pokrótce najważniejsze z nich.

Resekcja metodą ścinania

Najprostsza technika "slicingu", która polega na resekcji mięśniaka, rozpoczynając od jego powierzchni, za pomocą ruchów pętli bipolarnej wykonywanych w stronę kamery, czyli od dna macicy. Wykorzystanie zakrzywionej pętli pozwala na precyzyjne cięcie zmiany i ograniczenia straty tkanki macicy. Jest to postępowanie najbezpieczniejsze, zalecane zwłaszcza u mniej doświadczonych operatorów. Bardziej doświadczeni chirurdzy mogą stosować ruch pętli "do przodu", prowadzący do nadcięcia podstawy zmiany i jej dalszą mobilizację.

Wyłuszczenie w całości techniką "pętli do przodu"

Opisywana technika zakłada ruch pętli elektrycznej w stronę dna macicy, a więc wbrew powszechnie przyjętym zaleceniom. W rękach doświadczonego operatora wykorzystanie tej metody pozwala skrócić czas zabiegu, bez istotnego zwiększenia ryzyka powikłań [37, 38].

"Zimne pętle"

Podczas wyłuszczania mięśniaków można również użyć tzw. zimnej pętli Mazzona. W tej technice operator używa pętli bi- bądź monopolarnej do resekcji części mięśniaka wpuklającej się do jamy macicy - po uzyskaniu dostępu do pseudotorebki następuje mechaniczne uwolnienie śródściennych resztek tkanek mięśniaka za pomocą twardej pętli bez użycia prądu (zimnej pętli), a więc za pomocą energii mechanicznej [39]. "Zimne pętle" nie przewodzą prądu i wykonane są z twardych stopów, zapobiegających potencjalnym odkształceniom materiału. Ich użycie wiąże się z mniejszym ryzykiem termicznego uszkodzenia mięśniówki i mniejszym ryzykiem dla przyszłych ciąż pacjentki [40].

Wyłuszczenie mięśniaka w całości (enucleatio in toto)

Kolejną dostępną metodą jest okrężne nacięcie endometrium w bezpośredniej styczności z podstawą mięśniaka i zlokalizowanie pseudotorebki zmiany - dalszy proces wyłuszczenia przebiega w jej obrębie z wykorzystaniem "zimnej pętli" Collinsa, za pomocą energii mechanicznej [40].

Morcelacja wewnątrzmaciczna

Podczas resekcji możemy również użyć morcelatorów wewnątrzmacicznych (shaverów) - urządzeń, które równocześnie odcinają i zasysają kawałki tkanki mięśniaka [41], co pozwala na uzyskanie lepszego obrazu śródoperacyjnego. Ta metoda jest typowo zarezerwowana dla zmian w większej części znajdujących się w jamie macicy [42].

Techniki laserowe

Podczas histeroskopii możemy użyć Nd-YAG lasera, który pozwala zarówno na skoagulowanie, odcięcie zmiany, jak i jej późniejsze rozkawałkowanie w świetle macicy [43, 44].

* * *

W chwili obecnej część chirurgów preferuje postępowanie wieloetapowe w przypadku zmian penetrujących głęboko w mięsień macicy. Po uzyskaniu pierwotnej resekcji wewnątrzjamowej części mięśniaka dokonuje się kontrolnej inspekcji ultrasonograficznej macicy w celu potwierdzenia migracji części mięśniaka pierwotnie zawartej w mięśniu macicy do jej jamy. Po badaniu możliwe jest dokonanie drugiego etapu resekcji [45].

Wyniki leczenia

Ocena wyników leczenia obejmuje ewaluację kompletności resekcji mięśniaka, ustąpienie objawów pod postacią nieprawidłowych krwawień macicznych oraz ocenę rezultatów reprodukcyjnych i położniczych.

Kompletność resekcji

Większość dostępnych danych pochodzi z ośrodków wyspecjalizowanych w leczeniu mięśniaków podśluzówkowych. Jednym z najważniejszych czynników wpływających na kompletność resekcji jest poziom wyszkolenia indywidulanego operatora. Pojedynczy eksperci mogą uzyskiwać spektakularne wyniki leczenia dużych mięśniaków głęboko penetrujących myometrium lub mięśniaków śródściennych typu 3 wg FIGO. Istnieją eksperci włoscy, japońscy i polscy, którzy wykonują kompletną resekcję mięśniaków ocenianych na 7-9 pkt STEPW - te efekty uzyskiwane są w jednym etapie bądź w dwóch lub trzech etapach histeroskopowej miomektomii. Skuteczne leczenie jest możliwe, mimo że mięśniaki te uznawane są przez część chirurgów za nieoperacyjne drogą histeroskopową. Stąd też rekomendowana przez ISGE klasyfikacja STEPW powinna odgrywać jedynie rolę pomocniczą dla ośrodków doświadczonych w histeroskopii oraz nie powinna ograniczać kwalifikacji w ośrodkach eksperckich. Wieloletnie doświadczenia polskie, wraz z zastosowaniem oryginalnej techniki Ludwina z wyłuszczeniem mięśniaka i pracą pętli "do przodu" oraz śródoperacyjnego monitorowania przy użyciu transrektalnej ultrasonografii śródoperacyjnej, mogą wyraźnie poprawić efektywność resekcji [5].

Wyniki leczenia nieprawidłowych krwawień

Według dostępnej literatury histeroskopowa resekcja mięśniaka podśluzówkowego wiąże się ze znaczącą poprawą dolegliwości w zakresie nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych, sięgającą nawet 70-99% [6, 14, 17, 46, 47]. Uzyskiwane wyniki różnią się w zależności od doświadczenia operatora, stopnia resekcji, pierwotnej wielkości mięśniaka, jego usytuowania w mięśniu macicy oraz lokalizacji.

Wyniki reprodukcyjne

Zgodnie z oceną przeprowadzoną przez Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu (American Society for Reproductive Medicine, ASRM) nie ma wystarczających dowodów, aby potwierdzić, że histeroskopowa miomektomia zmniejsza prawdopodobieństwo wczesnej utraty ciąży u kobiet ze współistniejącą niepłodnością i mięśniakiem podśluzówkowym [48]. Równocześnie istnieją wiarygodne badania, które potwierdzają, że histeroskopowa miomektomia mięśniaków podśluzówkowych poprawia wskaźniki kliniczne ciąż, aczkolwiek nie przekłada się to bezpośrednio na liczbę urodzeń żywych [48].

U bezobjawowych kobiet z mięśniakami zniekształcającymi jamę (mięśniaki śródścienne ze składnikiem podśluzówkowym lub mięśniaki podśluzówkowe) histeroskopowa miomektomia może być rozważana w celu poprawy odsetka ciąż.

Powikłania histeroskopowej miomektomii

Powikłania histeroskopowej miomektomii należą do grupy typowych powikłań, charakterystycznych dla każdej histeroskopii operacyjnej. Jednakże należy pamiętać, że to właśnie resekcja mięśniaków drogą histeroskopową jest obarczona jednym z największych ryzyk powikłań [49]. Liczba ciężkich komplikacji wzrasta wraz ze stopniem penetracji mięśniaka i jego wielkością - raportowana częstotliwość tych zdarzeń wynosi od 0 do 3,2% [5, 46, 49, 50]. Powikłania te można podzielić na śródoperacyjne, wczesne pooperacyjne oraz późne pooperacyjne (tab. 2.5).

Tabela 2.5. Możliwe powikłania histeroskopowej miomektomii

Śródoperacyjne

Wczesne pooperacyjne

Późne pooperacyjne

Rozdarcie szyjki

Perforacja macicy

Krwawienie

Zespół przeładowania płynami

Zator gazowy

Krwawienie

Zespół przeładowania płynami

Infekcja

Zrosty wewnątrzmaciczne

Łożysko wrośnięte

Powikłania śródoperacyjne i wczesne pooperacyjne

Laceracja/rozdarcie szyjki najczęściej występuje podczas pociągania szyjki przez kulociąg z jednoczesnym rozszerzaniem kanału szyjki lub wprowadzania instrumentarium histeroskopowego do kanału szyjki i jamy macicy. Kontrola przerwania ciągłości tkanek z zszyciem rozdarcia jest wystarczającym postępowaniem.

Perforacja macicy może wystąpić podczas sondowania jamy macicy, rozszerzania kanału szyjki, w trakcie wprowadzania instrumentarium histeroskopowego do jamy macicy lub w trakcie usuwania mięśniaka. Najwięcej perforacji występuje w fazie przeprowadzanej na ślepo, czyli podczas czynności związanych z przygotowaniem kanału szyjki i wprowadzaniem instrumentarium histeroskopowego do jamy macicy. Perforację można rozpoznać przy zbyt głębokiej insercji instrumentarium w głąb jamy macicy, przekraczającej jej szacowaną długość. Po wprowadzeniu histeroskopu perforacja może być uwidoczniona endoskopowo. Dalsze wprowadzenie histeroskopu uwidoczni narządy miednicy mniejszej lub tkanki poza macicą. W trakcie perforacji macicy może dojść do trudności z roszerzeniem jamy macicy przez podawane medium. W takiej sytuacji jedyną wskazówką przemawiającą za perforacją jamy macicy, ze względu na jej niewystarczającą wizualizację, może być przyspieszony ujemny bilans medium z widocznym bardzo szybkim podawaniem płynu przez histeromat. Postępowanie przy perforacji może być uzależnione od średnicy instrumentu, którym dokonano perforacji, oraz energii użytej podczas perforacji. Laparoskopia lub laparotomia może wykluczyć uraz narządów wewnętrznych, w tym performacji jelita elektrodą. Uzasadnione jest zszycie bardziej rozległych perforacji przy użyciu instrumentarium o większej średnicy, np. standardowego resektoskopu 26 Fr. W przypadku mniejszych perforacji bez użycia energii elektrycznej lub laserowej wystarczające jest zazwyczaj postępowanie zachowawcze z kilkugodzinną obserwacją pacjenta [51]. Po około 3 miesiącach, w przypadku perforacji i niekompletnej resekcji, można przystąpić do przeprowadzenia powtórnej histeroskopii w celu usunięcia mięśniaka lub jego pozostałej części.

Krwawienie może pochodzić z większych naczyń biegnących w szypule mięśniaka lub z loży po usuniętym mięśniaku. Leczenie może obejmować koagulację naczyń lub łożyska naczyniowego, leki przeciwkrwotoczne lub oksytocynę. W przypadku dużego krwotoku najszybszym i skutecznym sposobem jago zahamowania jest tamponada balonem cewnika Foleya wypełnionym płynem do około 10-20 ml lub więcej w przypadku usuwania większych mięśniaków podśluzówkowych. Balon utrzymuje się w jamie macicy od 2 do 12 godzin.

Zespół przeładowania płynami jest jednym z najgroźniejszych powikłań histeroskopowej miomektomii. Dochodzi do niego wskutek intrawazacji medium rozszerzającego jamę macicy. Częstość występowania przeładowania płynami związanego z histeroskopią operacyjną wynosi około 0,1-0,2%. W największym dostępnym badaniu, które analizowało retrospektywnie dane z 21 676 histeroskopii operacyjnych, zidentyfikowano 13 pacjentów z tym zespołem (0,06%), przy czym 10 z nich było związane z przeprowadzaniem histeroskopowej miomektomii [52]. Dane te pochodzą z okresu, gdy podczas histeroskopowej miomektomii stosowano głównie resektoskopy monopolarne - tego typu narzędzia dla efektywnej pracy wymagają mediów hipoosmolarnych. W przypadku nadmiernej absorpcji medium hipoosmolarnego dochodzi do hiponatriemii, która następnie może prowadzić do niewydolności serca, obrzęku płuc i mózgu. Niewydolność serca może wystąpić również w przypadku zespołu przeładowania płynami izoosmolarnymi. Prewencja zespołu przeładowania polega na ścisłym monitorowaniu bilansu podawanego i odzyskiwanego medium. U pacjentów starszych lub ze schorzeniami towarzyszącymi deficyt medium nie powinien przekraczać 750 ml. U zdrowych pacjentów deficyt medium hipotonicznego nie powinien przekraczać 1000 ml, natomiast deficyt medium izotonicznego 2500 ml [53].

Jeśli doszło do przeładowania płynami, wskazane jest podanie dożylne furosemidu, który zaczyna działać już po 5 minutach, a poprawa kliniczna występuje w ciągu 15-20 minut. W przypadku ciężkiej postaci zespołu przeładowania płynami pacjentka może wymagać leczenia przez specjalistyczny zespół złożony ze anestezjologa, ginekologa, nefrologa i kardiologa.

Infekcja w postaci endomyometritis lub infekcji wstępującej z zapaleniem miednicy mniejszej jest rzadkim powikłaniem. Nie ma wskazań do stosowania rutynowej profilaktyki antybiotykowej przy przeprowadzaniu histeroskopii, w tym histeroskopowej miomektomii.

Powikłania późne

Zrosty wewnątrzmaciczne mogą wystąpić na skutek normalnego procesu gojenia po mechanicznym lub termicznym urazie tkankowym, do jakiego dochodzi podczas histeroskopowej miomektomii. Są one raportowane z różną częstością od 1 do 46% [54-57]. Szczególnie narażone są pacjentki, u których dochodzi do urazu przeciwległych powierzchni endometrium i myometrium, gdy mięśniaki są zlokalizowane równocześnie w dnie, ścianie przedniej i tylnej lub na ścianie przedniej, tylnej i bocznej. Prewencja pierwotna polega na unikaniu intensywnej koagulacji loży po mięśniaku oraz stosowaniu metod mechanicznego wyłuszczania części śródściennej mięśniaka. W tych przypadkach może być uzasadnione zastosowania profilaktyki przeciwzrostowej, w tym środków barierowych, mimo że dane na temat skuteczności ich stosowania są niejednoznaczne [58]. Jedna z ostatnich metaanaliz wskazała, że środki barierowe na kwasie kwasu hialuronowego wykazywały skuteczność jedynie w badaniach pochodzących z kraju producenta danego środka [58].

Podsumowanie

Histeroskopowa miomektomia jest efektywną metodą z wyboru w leczeniu większości mięśniaków podśluzówkowych o rozmiarach mniejszych niż 5 cm. Najważniejszymi parametrami charakteryzującymi mięśniaka, ograniczającymi możliwość zastosowania histeroskopowej miomektomii, jest jego wielkość, głęboka penetracja myometrium oraz cieńki wolny margines myometrium ponad zmianą. Dokładna ocena przedoperacyjna jest pomocna w kwalifikacji do histeroskopowej miomektomii. Przypadki obarczone zwiększonym ryzykiem niekompletnej resekcji mogą uzyskiwać najlepsze wyniki leczenia z wysokim odsetkiem jednoetapowych resekcji w ośrodkach eksperckich. Mięśniaki podśluzówkowe lub śródścienne typu 3, które mogą być uznawane za niekwalifikujące się do histeroskopowej resekcji w ośrodkach o standardowym doświadczeniu, mogą w wybranych przypadkach być skutecznie leczone w ośrodkach zcentralizowanych. Najbardziej uniwersalnym urządzeniem do histeroskopii jest resektoskop monopolarny lub bipolarny. Przy użyciu resektoskopu można usuwać zarówno łatwe operacyjnie, małe mięśniaki znajdujące się w całości w jamie macicy, jak i najtrudniejsze techniczne, duże zmiany, głęboko penetrujące myometrium lub też mięśniaki śródścienne typu 3 wg FIGO. Pomocne może być zastosowanie specjalistycznych technik operacyjnych, jak wyłuszczenie mięśniaka w obrębie pseudotorebki z pracą elektrody pętlowej do przodu, zimnych pętli Mazzona oraz technik trakcyjnych. Najmniej skomplikowane procedury mogą być wykonywane w trybie ambulatoryjnym. Najmniejsze mięśniaki (< 2 cm) mogą być skutecznie usuwane bez znieczulenia. Zastosowanie śródoperacyjnej ultrasonografii transrektalnej może wspomóc kompletność jednoetapowej resekcji i bezpieczeństwo zabiegu w przypadku mięśniaków głęboko penetrujących myometrium. Miomektomia histeroskopowa jest obarczona ryzykiem zespołu przeładowania płynami w stopniu większym niż inne zabiegi histeroskopowe. Ścisłe monitorowanie bilansu medium jest niezbędne. Ocena operacyjna mięśniaków podśluzówkowych powinna obejmować, oprócz oceny wielkości mięśniaka i umiejscowienia w jamie macicy, ocenę stopnia inwazji jamy i grubości resztkowej mięśniówki macicy do błony surowiczej. Połączenie histeroskopii i ultrasonografii przezpochwowej lub sonohisterografii pozostają metodami z wyboru.

Piśmiennictwo

Stewart E., Cookson C., Gandolfo R., Schulze-Rath R. Epidemiology of uterine fibroids: a systematic review. BJOG 2017; 124: 1501-1512. DOI: 10.1111/1471-0528.14640. Marsh E.E., Ekpo G.E., Cardozo E.R. i wsp. Racial differences in fibroid prevalence and ultrasound findings in asymptomatic young women (18-30 years old): a pilot study. Fertil Steril 2013; 99: 1951-1957. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2013.02.017. Marshall L., Spiegelman D., Barbieri R.L. i wsp. Variation in the Incidence of Uterine Leiomyoma Among Premenopausal Women by Age and Race. Obstet Gynecol 1997; 90: 967-973. DOI: 10.1016/S0029-7844(97)00534-6. Wallach E.E., Vlahos N.F. Uterine Myomas: An Overview of Development, Clinical Features, and Management. Obstet Gynecol 2004; 104: 393-406. DOI: 10.1097/01.AOG.0000136079.62513.39. Ludwin A., Ludwin I., Pityński K. i wsp. Transrectal Ultrasound-Guided Hysteroscopic Myomectomy of Submucosal Myomas With a Varying Degree of Myometrial Penetration. J Minim Invasive Gynecol 2013; 20, 672-685. DOI: 10.1016/j.jmig.2013.05.001. Lasmar R.B., Lasmar B.P. The role of leiomyomas in the genesis of abnormal uterine bleeding (AUB). Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2017; 40: 82-88. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2016.09.008 Munro M.G., Critchley H.O.D., Broder M.S., Fraser I.S.; FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynecol Obstet 2011; 113: 3-13. DOI: 10.1016/j.ijgo.2010.11.011. Munro M.G., Critchley H.O.D., Fraser I.S. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynecol Obstet 2018; 143: 393-408. DOI: 10.1002/ijgo.12666. Yan L., Yu Q., Zhang Y. i wsp. Effect of type 3 intramural fibroids on in vitro fertilization - intracytoplasmic sperm injection outcomes: a retrospective cohort study. Fertil Steril 2018; 109: 817-822.e2. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2018.01.007. Levens E.D., Wesley R., Premkumar A. i wsp. Magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasound for determining fibroid burden: implications for research and clinical care. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 537.e1-537.e7. DOI: 10.1016/j.ajog.2008.12.037. Dolmans M.-M., Isaacson K., Zhang W. i wsp. Intramural myomas more than 3-4 centimeters should be surgically removed before in vitro fertilization. Fertil Steril 2021; 116: 945-958. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2021.08.016. Donnez J. Intramural myomas-related infertility: should the myomas be removed? Not easy to reach a consensus. Fertil Steril 2021; 116: 943-944. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2021.08.015. Camanni M., Bonino L., Delpiano E.M. i wsp. Hysteroscopic Management of Large Symptomatic Submucous Uterine Myomas. J Minim Invasive Gynecol 2010; 17: 59-65. DOI: 10.1016/j.jmig.2009.10.013. Emanuel M.H. Long-term results of hysteroscopic myomectomy for abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol 1999; 93: 743-748. DOI: 10.1016/S0029-7844(98)00558-4. Vercellini P. Hysteroscopic myomectomy: long-term effects on menstrual pattern and fertility. Obstet Gynecol 1999; 94: 341-347. DOI: 10.1016/S0029-7844(99)00346-4. Munro M.G., Critchley H.O.D., Fraser I.S.; FIGO Menstrual Disorders Working Group. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertil Steril 2011; 95(7): 2204-8, 2208.e1-3. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2011.03.079. Wamsteker K., Emanuel M.H., de Kruif J.H. Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of intramural extension. Obstet Gynecol 1993; 82: 736-740. Lasmar R.B., Barrozo P.R.M., Dias R., de Oliveira M.A.P. Submucous myomas: A new presurgical classification to evaluate the viability of hysteroscopic surgical treatment - Preliminary report. J Minim Invasive Gynecol 2005; 12: 308-311. DOI: 10.1016/j.jmig.2005.05.014. Ludwin A., Ludwin I., Basta P., Basta A. Distance of myoma from perimetrium as qualifying criterion to hysteroscopic myomectomy in cases of myometrium deep penetrated myomas: transvaginal sonography versus sonohysterography (SIS). Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 36(Suppl 1). Yang J.-H., Lin B.-L. Changes in Myometrial Thickness during Hysteroscopic Resection of Deeply Invasive Submucous Myomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8: 501-505. DOI: 10.1016/S1074-3804(05)60611-1. Van Dongen H., De Kroon C., Jacobi C. i wsp. Diagnostic hysteroscopy in abnormal uterine bleeding: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2007; 114: 664-675. DOI: 10.1111/j.1471-0528.2007.01326.x. Lagana A.S., Alonso Pacheco L., Tinelli A. i wsp. Management of Asymptomatic Submucous Myomas in Women of Reproductive Age: A Consensus Statement from the Global Congress on Hysteroscopy Scientific Committee. J Minim Invasive Gynecol 2019; 26: 381-383. DOI: 10.1016/j.jmig.2018.06.020. Parker W.H. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. Fertil Steril 2007; 87: 725-736. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2007.01.093. Leone F.P.G., Lanzani C., Ferrazzi E. Use of strict sonohysterographic methods for preoperative assessment of submucous myomas. Fertil Steril 2003; 79: 998-1002. DOI: 10.1016/S0015-0282(02)04916-6. Kamath M.S., Kalampokas E.E., Kalampokas T.E. Use of GnRH analogues pre-operatively for hysteroscopic resection of submucous fibroids: a systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014; 177: 11-18. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2014.03.009. Lethaby A., Puscasiu L., Vollenhoven B. Preoperative medical therapy before surgery for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2017; 11. DOI: 10.1002/14651858.CD000547.pub2. Vitale S.G., Ferrero S., Caruso S. i wsp. Ulipristal Acetate Before Hysteroscopic Myomectomy: A Systematic Review. Obstet Gynecol Surv 2020; 75: 127-135. DOI: 10.1097/OGX.0000000000000764. Coccia M.E., Becattini C., Bracco G.L. i wsp. Intraoperative ultrasound guidance for operative hysteroscopy. A prospective study. J Reprod Med 2000; 45: 413-8. Criniti A., Lin P.C. Applications of intraoperative ultrasound in gynecological surgery. Curr Opin Obstet Gynecol 2005; 17: 339-342. DOI: 10.1097/01.gco.0000175349.10684.e8. Kohlenberg C.F., Pardey J., Ellwood D.A., 1994. Transabdominal Ultrasound as an Aid to Advanced Hysteroscopic Surgery. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1994; 34: 462-464. DOI: 10.1111/j.1479-828X.1994.tb01271.x Querleu D., Brasme T.L., Parmentier D. Ultrasound-guided transcervical metroplasty. Fertil Steril 1990; 54: 995-998. DOI: 10.1016/S0015-0282(16)53993-4. Shalev E., Shimoni Y., Peleg D. Ultrasound controlled operative hysteroscopy. J Am Coll Surg 1994; 179: 70-1. Fleischer A.C., Burnett L.S., Murray M.J., Jones H.W. Intraoperative guidance for intrauterine procedures with transrectal sonography. Radiology 1990; 176: 576-577. DOI: 10.1148/radiology.176.2.2195598. Scanlan K.A., Propeck P.A., Lee F.T. Invasive Procedures in the Female Pelvis: Value of Transabdominal, Endovaginal, and Endorectal US Guidance. RadioGraphics 2001; 21: 491-506. DOI: 10.1148/radiographics.21.2.g01mr21491. Ludwin A., Basta P., Ludwin I., Basta A. Transrektalna ultrasonografia śródoperacyjna w monitorowaniu histeroskopowej elektroresekcji mięśniaków podśluzówkowych głęboko penetrujących myometrium. Gin Pol 2004; 75: 199-205. Neuwirth R.S., Amin H.K. Excision of submucus fibroids with hysteroscopic control. Am J Obstet Gynecol 1976; 126: 95-99. DOI: 10.1016/0002-9378(76)90471-3. Hamou J. Electroresection of fibroids. W: Endoscopic Surgery for Gynaecologists (red. C. Sutton, M. Diamond). Saunders, London 1993. Ludwin A., Ludwin I., Basta P., Basta A. Hysteroscopic method of intramural and submucosal myomas enucleation in its entirety by applying controversial technique of electroresection with electrode loop working "forward". 14th Annual Congress of the International Society for Gynecologic Endoscopy, Gynecol Surg 2005; 2 (suppl 1), s. S21. Mazzon I., Favilli A., Grasso M. i wsp. Risk Factors for the Completion of the Cold Loop Hysteroscopic Myomectomy in a One-Step Procedure: A Post Hoc Analysis. Biomed Res Int 2018, 1-6. DOI: 10.1155/2018/8429047. Litta P., Vasile C., Merlin F. i wsp. A New Technique of Hysteroscopic Myomectomy with Enucleation in Toto. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003; 10: 263-270. DOI: 10.1016/S1074-3804(05)60309-X Di Spiezio Sardo A., Mazzon I., Bramante S. i wsp. Hysteroscopic myomectomy: a comprehensive review of surgical techniques. Hum Reprod Update 2008; 14: 101-119. DOI: 10.1093/humupd/dmm041. Emanuel M.H., Wamsteker K. The Intrauterine Morcellator, a New Hysteroscopic Techinique to Remove Polyps and Myomas. 12th Annual Congress of the European Society for Gynaecological Endoscopy, Endoscopic Surgery Its Subsidiaries and Alternatives, Luxemburg Book of Abstracts, 2003, 106. Baggish M., Sze E.H.M., Morgan G. Hysteroscopic treatment of symptomatic submucous myomata uteri with the Nd:YAG laser. J Gynecol Surg 1989; 5: 27-36. Donnez J., Gillerot S., Bourgonjon D. i wsp. Neodymium:YAG laser hysteroscopy in large submucous fibroids. Fertil Steril 1990; 54: 999-1003. DOI: 10.1016/S0015-0282(16)53994-6. Loffer F.D. Removal of Large Symptomatic Intrauterine Growths by the Hysteroscopic Resectoscope. Obstet Gynecol 1990; 76: 836-840. DOI: 10.1097/00006250-199011000-00023. Polena V., Mergui J.-L., Perrot N. i wsp. Long-term results of hysteroscopic myomectomy in 235 patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007; 130: 232-237. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2006.01.014. Serden S.P., Brooks P.G. Treatment of abnormal uterine bleeding with the gynecologic resectoscope. J Reprod Med 1991; 36, 697-699. Penzias A., Bendikson K., Butts S. i wsp. Removal of myomas in asymptomatic patients to improve fertility and/or reduce miscarriage rate: a guideline. Fertil Steril 2017; 108, 416-425. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2017.06.034. Jansen F. Complications of hysteroscopy: a prospective, multicenter study. Obstet Gynecol 2000; 96: 266-270. DOI: 10.1016/S0029-7844(00)00865-6. Lasmar R.B., Lasmar B.P., Moawad N.S. Hysteroscopic myomectomy. Medicina (B Aires) 2022; 58: 1627. DOI: 10.3390/medicina58111627. Indman P.D. Hysteroscopic Treatment of Submucous Myomas. Clin Obstet Gynecol 2006; 49: 811-820. DOI: 10.1097/01.grf.0000211960.53498.29. Aydeniz B., Gruber I.V., Schauf B. i wsp. A multicenter survey of complications associated with 21 676 operative hysteroscopies. Europ J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 104: 160-164. DOI: 10.1016/S0301-2115(02)00106-9. Umranikar S., Clark T.J., Saridogan E., Miligkos D. i wsp. BSGE/ESGE guideline on management of fluid distension media in operative hysteroscopy. Gynecol Surg 2016; 13: 289-303. DOI: 10.1007/s10397-016-0983-z. Roy K.K., Singla S., Baruah J. i wsp. Reproductive outcome following hysteroscopic myomectomy in patients with infertility and recurrent abortions. Arch Gynecol Obstet 2010; 282: 553-560. DOI: 10.1007/s00404-010-1531-0. Taskin O., Sadik S., Onoglu A. i wsp. Role of Endometrial Suppression on the Frequency of Intrauterine Adhesions after Resectoscopic Surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000; 7: 351-354. DOI: 10.1016/S1074-3804(05)60478-1. Touboul C., Fernandez H., Deffieux X. i wsp. Uterine synechiae after bipolar hysteroscopic resection of submucosal myomas in patients with infertility. Fertil Steril 2009; 92: 1690-1693. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2008.08.108. Yang J.-H., Chen M.-J., Wu M.-Y. i wsp. Office hysteroscopic early lysis of intrauterine adhesion after transcervical resection of multiple apposing submucous myomas. Fertil Steril 2008; 89: 1254-1259. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2007.05.027. Healy M.W., Schexnayder B., Connell M.T. i wsp. Intrauterine adhesion prevention after hysteroscopy: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2016; 215: 267-275.e7. DOI: 10.1016/j.ajog.2016.05.001.