2ULTRASONOGRAFIA W GINEKOLOGII DZIECIĘCEJ I DZIEWCZĘCEJRomuald Dębski

Ultrasonografia na stałe zadomowiła się w większości specjalności medycznych. To podstawowa metoda obrazowania - nie tylko w ginekologii dziecięcej. Jest niezwykle cennym uzupełnieniem badania zestawionego, a w wybranych sytuacjach, właśnie u młodych pacjentek, dziewic, może to badanie zastępować. Diagnostyka ultradźwiękowa u dzieci i dziewcząt ma jednak swoją specyfikę wynikającą choćby z konieczności stosowania specyficznych narzędzi i technik badania.

2.1. NARZĘDZIA I TECHNIKI BADANIA USG U DZIECI I U DZIEWCZĄT

W diagnostyce młodych dziewcząt konieczne jest dysponowanie odpowiednimi głowicami. Niewielkie wymiary badanych narządów, mała ich odległość od głowicy składa się na celowość stosowania przetworników o małych rozmiarach i wysokich częstotliwościach. U szczupłych dziewczynek odległość pomiędzy skórą a dużymi naczyniami przestrzeni pozaotrzewnowej wynosić może kilkanaście milimetrów (ryc. 2.1). Im mniejsze dziecko, tym stosowane głowice powinny być mniejsze, zaś częstotliwość wyższa.

Badanie ultrasonograficzne u małych dziewcząt, dziewic, wykonywać można techniką przezbrzuszną. Najwygodniejszą sondą jest głowica convex lub micro-convex o częstotliwości 5 MHz. U bardzo małych dzieci badanie przezbrzuszne wykonać można głowicą przezpochwową. Warunkiem uwidocznienia narządu rodnego jest odpowiednie wypełnienie pęcherza moczowego. Przy pustym pęcherzu moczowym narządy miednicy mniejszej przesłonięte są przez pętle jelit, które, zawierając gaz, odbijają całkowicie wiązkę ultradźwięków (ryc. 2.2, 2.3). Wypełnienie pęcherza nie jest konieczne do oceny dużych zmian wychodzących z narządu rodnego; kilkucentymetrową torbiel u młodej dziewczynki widać w badaniu przezbrzusznym niezależnie od stopnia wypełnienia pęcherza. Pamiętać jednak należy, że u dzieci i młodocianych czas pomiędzy wypiciem płynu a wypełnieniem pęcherza moczowego jest znacznie krótszy niż u kobiet dorosłych; dziewczynki bez większych dolegliwości mogą nadmiernie wypełnić pęcherz, co też utrudnia wykonanie badania ultrasonograficznego (ryc. 2.4).

Rycina 2.1. Od skóry do kręgosłupa 12 mm.

Rycina 2.2. Pusty pęcherz moczowy uniemożliwia wykonanie badania przezbrzusznego.

Rycina 2.3. Wypełniony pęcherz moczowy "oknem ultrasonograficznym" miednicy mniejszej.

Rycina 2.4. Nadmiernie wypełniony pęcherz moczowy utrudnia ocenę narządów miednicy.

U starszych dziewcząt, szczególnie po inicjacji seksualnej, techniką z wyboru jest badanie przezpochwowe. Również przed inicjacją najczęściej jest możliwe wprowadzenie głowicy przezpochwowej bez uszkodzenia błony dziewiczej, ale często budzi to opór ze strony samych dziewcząt oraz ich matek. Wersją alternatywną jest badanie przezodbytnicze - uzyskiwany obraz jest identyczny z badaniem przezpochwowym, ale samo wprowadzanie głowicy do odbytnicy jest niezbyt przyjemne (ryc. 2.5).

Rycina 2.5. Schemat wykonywania badania przezodbytniczego.

Kolejną możliwością uzyskania czytelnego obrazu narządów miednicy mniejszej jest technika przezkroczowa. Głowica przezbrzuszna, najlepiej o częstotliwości około 5 MHz, zabezpieczona osłonką tak samo jak głowice endowaginalne, przykładana jest do wargi sromowej w okolicy przedsionka pochwy. W technice tej można również wykorzystać głowicę przezpochwową (ryc. 2.6, 2.7). We wszystkich tych technikach badanie powinno być wykonywane przy opróżnionym pęcherzu.

Rycina 2.6. Schemat wykonywania badania technika przezkroczową.

Rycina 2.7. Obraz narządów miednicy mniejszej uzyskany głowicą przezpochwową przyłożoną do wargi sromowej obok przedsionka pochwy.

2.2. ROZWÓJ NARZĄDU RODNEGO DZIEWCZYNEK

Narząd rodny dziewczynek zmienia się w znacznym stopniu po urodzeniu i w okresie okołopokwitaniowym. Bezpośrednio po urodzeniu, kiedy narząd rodny dziewczynki znajduje się jeszcze pod wpływem hormonów matki, długość macicy noworodka wynosi przeciętnie około 3,5 cm (2,5-4,6 cm), widoczny jest obraz endometrium, zaś wymiar przednio-tylny trzonu jest podobny albo nieco mniejszy od wymiaru szyjki. W późniejszym wieku, w tzw. okresie ciszy hormonalnej macica jest mniejsza, niewidoczna jest linia endometrium, zaś grubość szyjki przewyższa wymiar trzonu macicy. U kilkuletnich dziewczynek można mieć problem z uwidocznieniem prawidłowej maleńkiej macicy (ryc. 2.8, 2.9, 2.10).

Rycina 2.8. Zmiany objętości macicy od okresu niemowlęcego do pokwitania.

Rycina 2.9. Zmiany proporcji wymiarów przednio-tylnych trzonu i szyjki macicy.

Jajniki u noworodka są bardzo małe, lite, nie zawierają pęcherzyków, u małych dziewczynek są trudne do uwidocznienia. Przeciętne wymiary jajników u noworodka to 0,5-1,5 x 0,3-0,4 cm. Niemożność uwidocznienia jajników u dziewczynek nie świadczy o ich braku. W okresie przedpokwitaniowym zwiększa się ich objętość, wyraźny wzrost obserwuje się na 2-3 lata przed menarche (ryc. 2.11). Jajniki początkowo są strukturami całkowicie litymi, później pojawiają się w nich bardzo drobne, kilkumilimetrowe pęcherzyki (jajnik mikrocystyczny), zaś w okresie przedpokwitaniowym uwidocznić w nich można większe, nawet kilkunastomilimetrowe pęcherzyki (jajnik makrocystyczny). Zmiany w budowie jajnika i udział poszczególnych trzech postaci utkania jajników od urodzenia do pokwitania przedstawiono na rycinie 2.12, zaś przykładowe obrazy jajników na rycinach 2.13, 2.14 i 2.15.

Rycina 2.10. Macica w okresie przedpokwitaniowym widoczna w badaniu przezbrzusznym.

Rycina 2.11. Objętość jajnika w okresie dzieciństwa i przedpokwitaniowym.

W okresie przedpokwitaniowym można uzyskać obraz jajników policystycznych, co nie upoważnia nas do stawiania rozpoznania zespołu PCO (polycystic ovary syndrome). Jajniki u młodych kobiet bardzo często spełniają bardzo liberalne kryteria ultrasonograficzne jajników policystycznych. Zgodnie z kryteriami Rotterdam PCOS Consensus Workshop Group rozpoznanie zespołu możliwe jest po wykluczeniu innych schorzeń dających podobne objawy, przy występowaniu dwu z trzech następujących objawów:

Rycina 2.12. Zmiany w budowie jajnika od narodzin do pokwitania.

Rycina 2.13. Obraz ultrasonograficzny litego homogennego jajnika w 7. r.ż.

Rycina 2.14. Jajnik mikrocystyczny, drobnopęcherzykowy.

Rycina 2.15. Obraz jajnika makrocystycznego.

1. brak owulacji lub nieregularna (sporadyczna);

2. hiperandrogenizm (kliniczny i/lub biochemiczny);

3. policystyczne jajniki.

Biorąc pod uwagę częstość uzyskiwania obrazu jajników policystycznych w okresie okołopokwitaniowym, do postawienia rozpoznania zespołu PCO u dziewcząt konieczne jest współwystępowanie wszystkich trzech cech (ryc. 2.16).

Rycina 2.16. Obraz ultrasonograficzny jajnika policystycznego.

2.3. ULTRASONOGRAFIA JAKO NARZĘDZIE DIAGNOSTYKI

Co wnosi ultrasonografia do ginekologii dziecięcej? Po pierwsze trzeba zaznaczyć, że nie jest to badanie przesiewowe i nie ma potrzeby wykonywania badania USG u młodych zdrowych dziewcząt bez żadnych objawów klinicznych. Kiedy zatem jest sens wykonania badania ultrasonograficznego w ginekologii dziecięcej i dziewczęcej? Podstawowe wskazania to diagnostyka przyczyn dolegliwości bólowych, ocena zmian strukturalnych narządu rodnego, diagnostyka przedwczesnego i opóźnionego pokwitania, podejrzenie zespołu policystycznych jajników czy też podejrzenie i diagnostyka w okresie ciąży.

2.3.1. DIAGNOSTYKA PRZYCZYN DOLEGLIWOŚCI BÓLOWYCH

U młodych dziewcząt jest bardzo dużo ginekologicznych przyczyn dolegliwości bólowych w podbrzuszu i najczęściej rozpoznać je można na podstawie wywiadu i badania ginekologicznego. Sens wykonania badania ultrasonograficznego przeanalizujmy na klasycznej jednostce chorobowej, jaką jest zarośnięcie błony dziewiczej. Oczywiście, do postawienia tego rozpoznania nie potrzeba ultrasonografii - wystarczy typowy wywiad, na schorzenie wskazuje napięta, sina błona dziewicza. W typowej sytuacji rozpoznanie postawić można bez większego problemu, ale nawet i wtedy przyłożenie głowicy pozwala rozpoznać, oprócz hematocolpos, również poszerzenie jamy macicy, płyn w jamie otrzewnowej, wtórne zmiany endometrialne, niekiedy niestety i zbiorniki krwi w zarośniętych jajowodach. Ale postawienie rozpoznania nie zawsze jest proste - dolegliwości są przecież typowe: brak miesiączki, okresowe bóle brzucha, a przy tym rozwój piersi, sromu, owłosienia prawidłowy, zaś w badaniu prawidłowa błona dziewicza i widoczne wejście do pochwy. Badanie waginoskopowe uwidocznia ślepy zachyłek. W badaniu USG widoczny jest hematocolpos górnej części pochwy, znajdującej się ponad przegrodą poprzeczną, a powyżej hematometra. Wprowadzając pod kontrolą obrazu palec do zachyłka pochwy, możemy ocenić, jaka jest grubość przegrody, ile i w jakim kierunku trzeba preparować, jak połączyć uchyłek z górną częścią pochwy (ryc. 2.17).

Inny przykład - dolegliwości podobne, ale występują krwawienia miesiączkowe, którym towarzyszą silne dolegliwości bólowe. W badaniu stwierdza się drobną szyjkę, drobny trzon, wiotki opór bocznej ściany pochwy. Głowica USG przyłożona do powłok jamy brzusznej ukazuje taki obraz: macica jednorożna, drożna do drożnej pochwy, a obok druga macica z hematometrą i z hematocolpos ślepo zamkniętej drugiej pochwy. Wykonując (obowiązkowo!) jeszcze jeden ruch głowicą do góry, ujrzymy tylko jedną nerkę (ryc. 2.18).

Kolejny przykład - normalne, tylko bardzo bolesne miesiączki. Badanie ginekologiczne niewiele wnosi - jedna pochwa, jedna szyjka, normalny trzon, normalne przydatki. Badanie bolesne, ale czy wynika to z choroby, czy wrażliwości typowej dla płci i wieku? Czy to tylko menorrhea czy rzeczywiście jest to jakaś choroba macicy? Badanie ultrasonograficzne ukazuje w rogu macicy kulisty obszar, mięśniak, i róg z drobnym ogniskiem o wyższej echogeniczności - pytanie, czy to ognisko to jest endometrium? Jeszcze dwa badania w ciągu cyklu i widzimy zmiany grubości błony śluzowej w rogu szczątkowym i tworzącą się w nim hematometrę. Diagnostyka zakończona, co więcej, obraz pomoże nam wybrać sposób leczenia (ryc. 2.19).

Rycina 2.17. Przegroda poprzeczna pochwy. Hematokolpos górnej części pochwy, tworząca się hematometra.

Rycina 2.18. Obraz hematokolpos zarośniętej pochwy przy zdwojeniu narządu rodnego.

Inne przyczyna silnych dolegliwości bólowych występujących z reguły u młodych kobiet to skręt przydatków. Typowe objawy kliniczne plus bardzo charakterystyczny obraz ultrasonograficzny powiększonych, obrzękniętych, nieprawidłowo unaczynionych przydatków pozwala na natychmiastowe podjęcie działań operacyjnych mających na celu ich odkręcenie. Im wcześniej zostanie podjęta decyzja - zazwyczaj o laparoskopii, tym większe szanse na zachowanie czynności jajników. Pamiętajmy, usuwanie skręconych przydatków powinno być traktowane jako błąd w sztuce (ryc. 2.20).

Rycina 2.19. Hematometra w rogu szczątkowym.

Rycina 2.20. Powiększony, żywo bolesny, obrzęknięty jajnik - obraz typowy dla skrętu przydatków.

Rycina 2.21. Pęknięta torbiel jajnika. Widoczny płyn w jamie otrzewnowej.

Podobne objawy kliniczne może dawać pęknięcie torbieli jajnika. W badaniu ultrasonograficznym widoczne wtedy będą ściany pękniętej torbieli otoczone różną ilością płynu znajdującego się w wolnej jamie otrzewnowej. Postępowanie w tej sytuacji jest diametralnie różne - najczęściej leczenie przeciwbólowe i obserwacja kliniczna, bez konieczności interwencji operacyjnej (ryc. 2.21).

Dolegliwości bólowe wywoływać też mogą torbiele jajników, choć często są one skąpoobjawowe. Nawet duże torbiele proste czy torbiele dermoidalne nie prowadzą do występowania silnych dolegliwości (ryc. 2.22, 2.23, 2.24, 2.25). Niekiedy torbiele krwotoczne mogą wywoływać silne bóle w miednicy mniejszej (ryc. 2.26). Torbiele wiążące się z cyklicznymi dolegliwościami to najczęściej torbiele endometrialne. Bardzo charakterystyczny obraz "szarej" torbieli z drobnymi ogniskami hiperechogenicznymi w ścianie pozwala podjąć bardzo silne podejrzenie, że zmiany w przydatkach mają taki charakter (ryc. 2.27).

Rycina 2.22. Torbiel prosta jajnika.

Rycina 2.23. Obraz ultrasonograficzny niewielkiej zmiany dermoidalnej.

Rycina 2.24. Duża zmiana dermoidalna, na obwodzie widoczne utkanie prawidłwego jajnika.

Rycina 2.25. Obraz "góry lodowej" - typowy wygląd dużej zmiany dermoidalnej.

Rycina 2.26. Torbiel krwotoczna.

Rycina 2.27. Obraz ultrasonograficzny torbieli endometrialnej. Bardzo charakterystyczne ogniska hiperechogeniczne w torebce zmiany.

Ogromna większość torbieli jajnika czy innych zmian w obrębie przydatków to zmiany niezłośliwe. Niemniej widząc zmianę wielokomorową, o niejednorodnej echogeniczności, z dużą komponentą obszarów litych, bogato unaczynioną, musimy wziąć pod uwagę możliwość złośliwych zmian germinalnych, których występowanie w tej grupie wiekowej jest typowe (ryc. 2.28, 2.29).

Rycina 2.28. Torbiel jajnika o złożonej budowie. Obraz niezbyt podejrzany, ale wymagający pilnej dalszej diagnostyki i weryfikacji histopatologicznej.

Rycina 2.29. Torbiel jajnika z ogniskiem endofitycznym - zmiana wymaga dalszej diagnostyki.

2.3.2. OCENA ZMIAN STRUKTURALNYCH NARZĄDU RODNEGO

Ultrasonografia jest jednym ze sposobów diagnozowania wad rozwojowych narządu rodnego. Ogromne spektrum nieprawidłowości rozwojowych wynika ze złożonego procesu powstawania jajowodów, macicy oraz górnej i dolnej części pochwy. Wadom rozwojowym narządu rodnego często towarzyszą wady rozwojowe układu moczowego, również rozpoznawalne ultrasonograficznie. Najczęściej występujące nieprawidłowości rozwojowe żeńskich narządów rozrodczych przedstawiono schematycznie na rycinach 2.30, 2.31 i 2.32. Największe znaczenie w ginekologii dziecięcej mają wady przedstawione na rycinie 2.32, ponieważ część z nich - atrezja szyjki, częściowa atrezja pochwy czy macica podwójna z zarośnięciem jednej pochwy wymagają leczenia operacyjnego w trybie pilnym. Również czynny róg szczątkowy, niezależnie od tego, czy ujście jajowodu jest drożne, wymaga postępowania zabiegowego, ponieważ przy zarośniętym ujściu macicznym tworzy się hematometra dająca ogromnie nasilone dolegliwości bólowe, zaś przy drożnym jajowodzie dolegliwości wynikają z zaawansowanych zmian endometrialnych spowodowanych silnym miesiączkowaniem wstecznym. Przykładowe obrazy ultrasonograficzne wad rozwojowych macicy przedstawiono na rycinach 2.33-2.36.

Rycina 2.30. Najczęstsze postacie wad rozwojowych macicy zawierających przegrody.

Rycina 2.31. Najczęstsze postacie wad rozwojowych macicy będących konsekwencją nieprawidłowego połączenia przewodów Müllera.

Rycina 2.32. Rzadsze, ale o dużym znaczeniu klinicznym wady rozwojowe narządu rodnego.

Rycina 2.33. Przekrój poprzeczny przez dno macicy jednorożnej. Owalny kształt endometrium.

Rycina 2.34. Drobny czynny róg szczątkowy (strzałka).

Rycina 2.35. Macica podwójna, w jednym rogu pęcherzyk ciążowy.

Rycina 2.36. Macica jednorożna z ciążą i róg szczątkowy z hematometrą.

2.3.3. DIAGNOSTYKA PRZEDWCZESNEGO I OPÓŹNIONEGO POKWITANIA I INNYCH ZABURZEŃ

Jakie jest zastosowanie ultrasonografii w diagnostyce przedwczesnego i opóźnionego pokwitania płciowego? W moim odczuciu jest to badanie, które może nie zastępuje oznaczeń hormonalnych, ale daje zasadniczy wgląd w status hormonalny dziewczynki. Wielkość macicy, proporcja wielkości trzonu i szyjki są zależne od długo utrzymującego się, co najmniej przez kilka tygodni, wysokiego lub niskiego stężenia estrogenów. Jeżeli dziewczynka z przedwczesnym rozwojem piersi ma ledwo co widoczną macicę, to powinniśmy przyłożyć głowicę liniową do piersi, bo najbardziej prawdopodobną przyczyną telarche jest nadmierny rozwój tkanki tłuszczowej - steatomastia. Jeżeli natomiast u niemiesiączkującej 16-letniej dziewczynki widzimy prawidłowej wielkości macicę, prawidłowe jajniki, to albo jest to konstytucjonalne opóźnienie pokwitania, albo zarośnięcie drogi odpływu krwi miesiączkowej (przed okresem powstania hematocolpos/hematometry). Dalej: przy grubej, silnie rozwiniętej błonie śluzowej macicy można podejrzewać kilkumiesięczny okres cykli bezowulacyjnych stanowiących zagrożenie wystąpieniem metrorrhagia iuvenilis.

Rycina 2.37. Cienkie linijne endometrium. Hipoestrogenizm lub pierwsze dni cyklu miesiączkowego.

Grubość i struktura błony śluzowej macicy są wyznacznikami aktualnego stanu hormonalnego. Bardzo cienkie, linijne endometrium to albo niedobór estrogenów, albo badanie wykonane zostało w trakcie stosowania antykoncepcji hormonalnej, albo tuż po skończeniu miesiączki (ryc. 2.37). Kilkumilimetrowe trój- (pięcio-)warstwowe endometrium odpowiada prawidłowej produkcji estrogenowej i widoczne jest w drugiej połowie pierwszej fazy cyklu miesiączkowego (ryc. 2.38). Grube hiperechogeniczne (białe) endometrium odpowiada przewlekłej stymulacji estrogenowej bez wpływu progestagenu - obraz taki widoczny jest u dziewcząt z zespołem PCO i w przypadku metrorrhagia iuvenilis (ryc. 2.39). Jeżeli na endometrium, poddane uprzednio proliferacji estrogennej, zadziała progesteron, staje się ono grubsze, traci budowę warstwową, a granica zewnętrzna staje się mniej wyraźna, zatarta (ryc. 2.40).

Rycina 2.38. Obraz endometrium w okresie przedowulacyjnym.

Rycina 2.39. Przerost endometrium w konsekwencji cykli bezowulacyjnych.

Rycina 2.40. Obraz endometrium w późnej drugiej fazie cyklu owulacyjnego.

Ocena ultrasonograficzna endometrium ma szczególnie duże znaczenie w wyborze postępowania u dziewcząt z krwawieniami młodocianych. Jeżeli w momencie krwawienia (czasami przybierającego postać groźnego krwotoku z dróg rodnych) stwierdzimy grube 6-8-milimetrowe endometrium, to jest to obraz wskazujący na celowość podania samych progestagenów, ewentualnie dużej dawki tabletek antykoncepcyjnych. Jeżeli jednak u dziewczynki stwierdzimy cienkie, 2-4-milimetrowe, nierówne endometrium, to najpierw powinniśmy podać dużą dawkę estradiolu, doprowadzić do proliferacji błony śluzowej, która powinna osiągnąć grubość 8-10 mm, i dopiero wtedy dołączyć preparaty zawierające komponentę progestagenną.

1BADANIE GINEKOLOGICZNE DZIEWCZYNKIEwa Woźniakowska, Anna Torres, Monika Paszkowska, Tomasz Paszkowski

Wizyta w poradni ginekologicznej jest dla dziewcząt w okresie przedpokwitaniowym i nastolatek zdarzeniem nieznanym i stresującym. Należy dołożyć wszelkich starań, aby poza profesjonalną opieką ginekologiczną wizyta taka była kojarzona przez dziecko z przyjazną atmosferą i została pozytywnie zapamiętana. Przedmiotem wizyty powinno być nie tylko rozwiązanie aktualnego problemu, ale również edukacja pacjentki i jej rodziny dotycząca zachowań prozdrowotnych, badań profilaktycznych i edukacji seksualnej. Wpływa to bowiem na przyszłe zdrowie ginekologiczne młodej kobiety oraz jej właściwe zachowania prozdrowotne w ciągu całego życia.

Kluczowe znaczenie ma atmosfera i otoczenie, w jakim odbywa się badanie ginekologiczne. Zdobycie zaufania pacjentki i opiekuna jest pierwszym bardzo trudnym etapem nawiązania prawidłowej relacji. Omówienie przebiegu badania ginekologicznego, w szczególności uszkodzenia błony dziewiczej i ewentualnego bólu, są niezbędne dla właściwego przebiegu badania. Konieczne są spokój, cisza oraz stała obecność opiekuna dziecka podczas badania ginekologicznego. Zachowanie intymności odgrywa bardzo istotną rolę w przypadku starszych nastoletnich pacjentek; wkraczanie w sferę intymności i seksualności wymaga postępowania taktownego i zgodnego z wcześniejszymi ustaleniami dokonanymi z młodą dziewczyną.

Podczas badania ginekologicznego osoby nieletniej bardzo przydatna jest obecność asysty przygotowanej do pracy z dziećmi i znającej specyfikę pracy w poradni ginekologicznej dla dzieci i dziewcząt.

Należy zwrócić uwagę na aspekty prawne przeprowadzania badania ginekologicznego u osób nieletnich. Konieczne jest zapoznanie się z formularzem oceny stanu zdrowia ginekologicznego i stosowanie go w praktyce, gdy zachodzi podejrzenie molestowania seksualnego u nieletniej pacjentki, niezbędna jest również znajomość zasad postępowania w czasie badania w przypadku podejrzenia chorób przenoszonych drogą płciową, co zostało omówione w innych rozdziałach.

Przebieg oraz etapy badania ginekologicznego różnią się w zależności od wieku pacjentki. Należy pamiętać, że techniki badania noworodka, dziewczynki w okresie przedpokwitaniowym i u nastolatki są różne.

1.1. BADANIE GINEKOLOGICZNE NOWORODKA

Specjalistyczne badanie ginekologiczne u noworodka powinno być wykonane, jeśli rutynowa ocena pediatryczna zewnętrznych narządów płciowych po urodzeniu wskazuje na odstępstwa od normy lub stwierdzono obciążony wywiad rodzinny.

Badanie noworodka należy przeprowadzić w pozycji leżącej na plecach, w czasie badania trzeba wykonać:

- badanie palpacyjne brzucha (torbiele jajnika, guzy jajnika, przepuklina pachwinowa);

- ocenę narządów płciowych zewnętrznych (ujście cewki moczowej, łechtaczka, wargi sromowe większe oraz mniejsze, przedsionek pochwy, błona dziewicza, wejście do pochwy).

Istotne znaczenie ma ocena fizjologicznych objawów charakterystycznych dla wczesnego rozwoju dziecka, a wynikających z wpływu estrogenów matki:

- u noworodka - objawy estrogenizacji, ustępujące po 2-3 tygodniach:

- pulchne/pełne wargi sromowe większe,

- śluzowa wydzielina z pochwy,

- gruba, bladoróżową błona dziewicza;

- u starszego noworodka - cechy hipoestrogenizmu sromu i przedsionka pochwy:

- hipotrofia warg sromowych mniejszych i większych,

- błona dziewicza cienka i żywo czerwona.

Jeśli to możliwe, należy podczas badania ginekologicznego noworodka potwierdzić drożność błony dziewiczej, ponieważ nagromadzenie śluzu w pochwie może być przyczyną stanu zapalnego i dolegliwości bólowych (mucocolpos i pyomucocolpos).

Uwagę badającego powinien zwrócić uchyłek pochwy lub ślepo zakończona krótka pochwa, zwłaszcza gdy wywiad lub dotychczasowe badania wskazują na współistniejące wady układu moczowego (brak nerki, nerka miedniczna) i dziecko wymaga diagnostyki szczególnie w kierunku zespołu Mayera-Rokitansky'ego-Kustnera i zespołu niewrażliwości na androgeny.

Stwierdzane podczas badania ginekologicznego noworodka objawy wskazujące na zaburzenia rozwoju płci (disorders of sex development - DSD), czyli maskulinizacja zewnętrznych narządów płciowych żeńskich, obojnacze narządy płciowe, przerost łechtaczki, wymagają dalszej diagnostyki w kierunku:

- wrodzonego przerostu kory nadnerczy;

- zespołu niewrażliwości na androgeny (partial androgen insensitivity syndrome - PAIS);

- niedoboru 5?-reduktazy (5-alpha reductase deficiency - 5ARD).

W stanach nagłych (zespół niedoboru soli), związanych najczęściej z wrodzonym przerostem kory nadnerczy, uwagę badającego powinny zwrócić cechy przerostu łechtaczki, objawy maskulinizacji narządów płciowych zewnętrznych, obojnacze narządy płciowe, pojedynczy otwór w obrębie krocza. Ocena ginekologiczna ułatwia szybkie ustalenie właściwego rozpoznania i rozpoczęcie skutecznego leczenia ratującego życie i zdrowie noworodka.

1.2. BADANIE GINEKOLOGICZNE DZIEWCZYNKI W OKRESIE PRZEDPOKWITANIOWYM

1.2.1. WYWIAD

Podczas wizyty ginekologicznej niezwykle istotnym elementem jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu medycznego dotyczącego nie tylko obecnych dolegliwości i towarzyszących objawów, ale również informacji na temat przebytych chorób, rozwoju od czasu urodzenia, a także wywiadu rodzinnego.

Obserwacja zachowania dziecka podczas rozmowy i próba nawiązania kontaktu z pacjentką umożliwia wstępną ocenę jej stanu psychicznego i fizycznego oraz ułatwia dalsze etapy postępowania.

1.2.2. BADANIE

Wskazania do przeprowadzenia badania ginekologicznego u dziewczynki w okresie przedpokwitaniowym to:

- krwawienie z dróg rodnych;

- obecność nieprawidłowej wydzieliny;

- uraz sromu i krocza;

- podejrzenie guzów litych i torbieli okolicy sromu i pochwy;

- nadżerki, owrzodzenia i zmiany zapalne okolicy sromu i pochwy;

- wady wrodzone;

- molestowanie seksualne.

Zawsze podczas badania powinna być obecna matka lub opiekun prawny dziecka. Przed rozpoczęciem badania konieczne jest przystępne wyjaśnienie dziecku wskazań oraz metody wykonywania badania w sposób adekwatny do jego wieku. Badanie powinno być przeprowadzone sprawnie, z zachowaniem intymności i godności dziecka.

Przed rozpoczęciem badania należy obejrzeć bieliznę dziecka pod kątem upławów lub śladów krwi.

Badanie należy rozpocząć od ogólnego badania pediatrycznego; należy zwrócić szczególną uwagę na skórę całego ciała, następnie przeprowadza się badanie palpacyjne brzucha i węzłów chłonnych.

Badanie ginekologiczne niemowląt i małych dzieci może być przeprowadzone na kolanach matki w pozycji z odwiedzionymi nóżkami, a starszych dzieci - na fotelu ginekologicznym lub leżance z nogami w odwiedzeniu i złączonymi stopami. Konieczne jest wcześniejsze przygotowanie dziecka.

Podczas badania należy ocenić:

- rozwój drugo- i trzeciorzędowych cech płciowych według skali Tannera;

- zewnętrzne narządy płciowe (wargi sromowe większe, wargi sromowe mniejsze, łechtaczka);

- wejście do pochwy (błona dziewicza);

- ujście zewnętrzne cewki moczowej;

- stopień estrogenizacji błony śluzowej przedsionka pochwy;

- obecność i charakter wydzieliny pochwowej;

- stan skóry sromu, krocza oraz okolicy pachwin i odbytu.

U każdej pacjentki należy dokonać oceny stadium dojrzewania płciowego. Podstawowym narzędziem, którym posługują się lekarze pediatrzy oraz ginekolodzy dziecięcy, jest skala zaproponowana przez Tannera i Marshalla. Skala Tannera określa 5 stadiów rozwoju gruczołów piersiowych i owłosienia łonowego i przyporządkowuje im wiek występowania.

Stadia rozwoju gruczołów piersiowych u dziewcząt są następujące:

- stadium I - gruczoły piersiowe znajdują się w fazie przedpokwitaniowej, nieznacznie uwypuklone są wyłącznie brodawki sutkowe;

- stadium II - określane jest mianem pączka; pojawia się niewielkie uwypuklenie otoczki;

- stadium III - gruczoły piersiowe są uwypuklone ponad powierzchnię klatki piersiowej;

- stadium IV - widoczne jest wyodrębnienie brodawki sutkowej, a otoczka jest uniesiona ponad otaczającą ją powierzchnię piersi;

- stadium V - pełna dojrzałość gruczołów piersiowych: otoczka jest na poziomie powierzchni piersi (pozostaje w obrysie piersi), a brodawka wystaje ponad powierzchnię.

Stadia rozwoju owłosienia łonowego:

- stadium I - faza przedpokwitaniowa: brak owłosienia łonowego;

- stadium II - w okolicy sromu pojedyncze włosy łonowe, najczęściej na wargach sromowych większych;

- stadium III - na wzgórku łonowym pojawiają się ciemne, skręcone włosy;

- stadium IV - owłosienie łonowe ograniczone do wzgórka łonowego, nie przechodzi na okolice ud;

- stadium V - owłosienie typowe dla dojrzałych kobiet, przechodzące na wewnętrzną powierzchnię ud.

Ocena zewnętrznych narządów płciowych dotyczy warg sromowych większych, warg sromowych mniejszych oraz łechtaczki. Oglądanie pozwala na ocenę nieprawidłowości rozwojowych, następstw urazów oraz umożliwia rozpoznanie objawów molestowania seksualnego. Szczegółowe informacje na temat przerostu warg sromowych mniejszych, ich oceny i postępowania czytelnicy znajdą w rozdziale poświęconym roli medycyny rekonstrukcyjnej w ginekologii dziecięcej. Ocena wielkości łechtaczki jest niezbędna, gdy zachodzi podejrzenie nadmiernej wirylizacji narządów płciowych i nieprawidłowego różnicowania płci.

Ocena przedsionka pochwy i kształtu błony dziewiczej jest istotna z punktu widzenia patologii związanych z nieprawidłowym rozwojem narządów płciowych oraz w kontekście molestowania seksualnego. W przypadku ślepo zakończonej pochwy konieczna jest dalsza diagnostyka w kierunku wad wrodzonych. Ocena drożności błony dziewiczej jest podstawowym elementem badania ginekologicznego. Błonę dziewiczą cechuje duża anatomiczna zmienność kształtu (ryc. 1.1). Na rycinie przedstawiono najczęściej obserwowane kształty błony dziewiczej u dziewczynek w okresie przedpokwitaniowym: A - błona dziewicza pierścieniowata, B - błona dziewicza półksiężycowata, C - błona dziewicza nadmiernie przerośnięta.

Rycina 1.1. Kształt błony dziewiczej u dziewczynek w okresie przedpokwitaniowym. A - błona dziewicza pierścieniowata, B - błona dziewicza półksiężycowata, C - błona dziewicza nadmiernie przerośnięta.

Rycina 1.2. Typy błony dziewiczej. A - kształt typowy, B - brak otworu w błonie dziewiczej, C - z mikroperforacją, D - sitowata, E - przegrodzona.

Otwór w błonie dziewiczej również może przyjmować nietypowe kształty i nie stanowi o nieprawidłowości jej struktury, a jedynie jest przejawem zmienności anatomicznej. Rycina 1.2 przedstawia kształty otworu w błonie dziewiczej: typowy - A, brak otworu w błonie dziewiczej - B, z mikroperforacją - C, błona dziewicza sitowata - D, przegrodzona - E. Opiekun dziecka powinien zostać poinformowany o wyniku badania dziecka oraz o stwierdzonej zmienności anatomicznej. W przypadku braku otworu w błonie dziewiczej należy odnotować w dokumentacji fakt zarośnięcia błony dziewiczej i poinformować opiekuna dziecka o konieczności obserwacji i zgłoszenia się do poradni w przypadku wystąpienia dolegliwości lub kiedy dziewczynka osiągnie wiek około 12-13 lat.

Badanie ginekologiczne przez odbyt jest pomocne w diagnostyce zmian zapalnych (zapalenie wyrostka robaczkowego) w jamie brzusznej oraz ostrego bólu w miednicy mniejszej.

W przypadku krwawienia z pochwy, złowonnej ropnej wydzieliny, brunatnych, ciemno zabarwionych upławów i podejrzeniu obecności ciała obcego w pochwie należy podjąć próbę uwidocznienia wnętrza pochwy. Badanie polega na delikatnym pociąganiu warg sromowych bocznie i ku dołowi oraz delikatnym rozsuwaniu tkanek sromu. Należy je przeprowadzić w pozycji kolankowo-łokciowej (ryc. 1.3) lub w pozycji leżącej na plecach (ryc. 1.4). Technikę badania przedstawiono na rycinach 1.3 i 1.4.

Rycina 1.3. Technika badania ginekologicznego w pozycji kolankowo-łokciowej.

Rycina 1.4. Technika badania ginekologicznego w pozycji leżącej na plecach.

Przedstawione techniki badania mają na celu jak najlepsze uwidocznienie otworu w błonie dziewiczej, umożliwiające ocenę fragmentu pochwy oraz, jeśli to konieczne, wprowadzenie do pochwy wziernika dziewiczego lub waginoskopu celem oceny szyjki macicy oraz światła i ścian pochwy. Badanie przy użyciu wzierników dziewiczych musi być przeprowadzone ze szczególną starannością i delikatnością. Manewrowanie wziernikami w pochwie odbywa się wyłącznie poprzez rozwieranie ramion dystalnych wziernika; ramiona proksymalne w czasie badania pozostają złączone, ponieważ ich rozwieranie może doprowadzić do uszkodzenia błony dziewiczej. Jeśli niemożliwe jest przeprowadzenie badania z powodów anatomicznych lub stanu psychicznego dziecka, postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne może wymagać znieczulenia ogólnego pacjentki.

Stwierdzenie podczas badania ginekologicznego wydzieliny zapalnej w pochwie jest wskazaniem do pobrania wymazu bakteriologicznego. Robi się to przy pomocy pałeczki lub przepłukując pochwę solą fizjologiczną przez kaniulę o bardzo małej średnicy; uzyskany płyn wysyła się do badania bakteriologicznego.

Przy podejrzeniu ciała obcego o niewielkich rozmiarach sposobem postępowania, który często przynosi dobry efekt leczniczy, jest próba płukania pochwy za pomocą cewnika. Cewnik powinien mieć minimalną średnicę, aby nie spowodować dyskomfortu u dziecka. Pochwę należy przepłukać strumieniem soli fizjologicznej lub płynu dezynfekcyjnego.

Podczas opisywania w dokumentacji medycznej zmian okolicy sromu, cewki moczowej i odbytnicy należy posługiwać się sposobem zaproponowanym przez Sanfilippo i wsp. i zobrazowanym na rycinie 1.5. "Zegarowa" metoda obrazowania jest szczególnie polecana i przydatna podczas gromadzenia danych u pacjentek po urazie okolicy sromu oraz w przypadku podejrzenia molestowania seksualnego.

Rycina 1.5. "Zegarowa" metoda obrazowania jest szczególnie polecana i przydatna podczas gromadzenia danych w przypadku pacjentek po urazie okolicy sromu oraz przy podejrzeniu molestowania seksualnego.

1.3. BADANIE GINEKOLOGICZNE NASTOLATKI

Według American College of Obstetricians and Gynecologists pierwsza wizyta ginekologiczno-położnicza powinna odbyć się między 13. i 15. r.ż. dziewczynki i mieć charakter profilaktyczno-edukacyjny. Często podczas pierwszej wizyty badanie ginekologiczne nie jest konieczne. Porada ginekologiczna udzielona nastolatce poza rozwiązaniem problemu zdrowotnego powinna obejmować omówienie z pacjentką i jej opiekunem tematu edukacji seksualnej oraz zapobiegania niepożądanej ciąży i zakażeniom chorobami przenoszonymi drogą płciową.

Na przeprowadzenie badania ginekologicznego należy uzyskać pisemną lub ustną zgodę. Jeśli pacjentka ma mniej niż 16 lat, zgody na badania udziela tylko opiekun prawny, jeśli zaś ukończyła 16. r.ż., potrzebna jest zgoda i jej, i opiekuna prawnego. Sprzeciw osoby w wieku poniżej 16. r.ż. nie stanowi powodu odstąpienia od udzielania świadczenia zdrowotnego. Jeśli jednak sprzeciw wyraża pacjentka powyżej 16. r.ż., to mimo zgody opiekuna lub przedstawiciela ustawowego należy odstąpić od udzielania świadczenia i uzyskać zezwolenie sądu opiekuńczego. Zgody na wykonanie badania może udzielić opiekun faktyczny małoletniego pacjenta.

Gdy do poradni ginekologicznej zgłasza się nastoletnia dziewczyna bez zgody rodziców lub bez ich wiedzy, należy zebrać wywiad, aby wstępnie ocenić jej stan zdrowia. Jeśli wstępna ocena nie wskazuje na stan zagrożenia życia i zdrowia, należy poinformować pacjentkę o konieczności zgłoszenia się z opiekunem prawnym (faktycznym), co umożliwi przeprowadzenie badania ginekologicznego oraz dalsze leczenie farmakologiczne lub zabiegowe. W stanach nagłych wymagających niezwłocznej pomocy lekarskiej, jeśli nie jest możliwe porozumienie się z opiekunem prawnym lub faktycznym dziecka, dopuszczalne jest badanie oraz udzielenie świadczenia zdrowotnego małoletniej pacjentce mimo braku zgody opiekuna, przy czym okoliczności te muszą zostać szczegółowo odnotowane w dokumentacji. Stany nagłe wymagające pilnego leczenia, które są najczęstszą przyczyną zgłaszania się nastolatek do ginekologa, to:

- krwawienia z pochwy

- krwawienia młodocianych,

- krwawienia związane z wrodzonymi zaburzeniami krzepnięcia,

- krwawienia związane z ciążą;

- ostry ból:

- ból związany z ciążą,

- skręt torbieli/jajnika lub guz jajnika,

- zapalenie miednicy mniejszej,

- owrzodzenia związane z zapaleniem wywołanym wirusem opryszczki pospolitej typu 2 (Herpes simplex virus - HSV-2),

- zapalenie wyrostka robaczkowego/inne schorzenia chirurgiczne.

Problem stosowania terapii zakażeń przenoszonych drogą płciową oraz porad w zakresie terapii antykoncepcyjnej u pacjentek nieletnich nie jest w polskim prawie szczegółowo uregulowany. W opinii autorów publikacji lekarz udzielający świadczenia zdrowotnego osobie małoletniej jest zwolniony z zachowania w tajemnicy informacji uzyskanych na podstawie wywiadu i badania na podstawie ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 947 z późn. zm.) oraz gdy zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia i zdrowia pacjenta i innych osób.

1.3.1. WYWIAD

W wywiadzie należy uwzględnić dolegliwości charakterystyczne dla okresu pokwitania oraz elementy wywiadu typowe dla młodych kobiet.

Wywiad powinien uwzględniać następujące tematy:

- wiek menarche;

- regularność krwawień miesiączkowych;

- czas trwania miesiączki;

- ból i inne dolegliwości przed miesiączką;

- ból i inne dolegliwości podczas miesiączki;

- obfitość krwawień;

- wiek, w jakim rozpoczął się rozwój piersi;

- inne dolegliwości niezwiązane z cyklem miesiączkowym;

- przebyte choroby (endokrynopatie, choroby układu sercowo-naczyniowego, choroby metaboliczne);

- stosowane leki;

- rozpoczęcie współżycia seksualnego.

Od matki dziewczynki należy uzyskać informację na temat przebiegu jej ciąży i porodu, urodzeniowej masy ciała dziewczynki oraz chorób, jakie przebyła we wczesnym dzieciństwie.

Wskazania do wykonania badania ginekologicznego u nastolatki są następujące:

- opóźnione dojrzewanie płciowe;

- przedwczesne dojrzewanie płciowe;

- nieprawidłowe krwawienia z pochwy;

- ból brzucha lub w podbrzuszu;

- przebyty stosunek płciowy (molestowanie seksualne);

- nieprawidłowa wydzielina z pochwy;

- podejrzenie patologii w jamie brzusznej.

1.3.2. BADANIE

Badanie ginekologiczne powinno być zawsze poprzedzone badaniem ogólnym obejmującym ocenę:

- wzrostu;

- masy ciała;

- nadmiernego owłosienia (w skali Ferrimana-Gallweya);

- cech zespołu metabolicznego (otyłość brzuszna - obwód talii u kobiet ? 80 cm);

- skóry (rogowacenie ciemne, trądzik);

- piersi (badanie palpacyjne piersi i dołów pachowych);

- stopnia dojrzewania płciowego w skali Tannera (opisanego wyżej);

- jamy brzusznej (badanie palpacyjne brzucha).

Na początku wizyty niezbędne jest przygotowanie dziewczynki do badania ginekologicznego, ponieważ jej współpraca jest konieczna. Należy wyjaśnić pacjentce wskazania do wykonania badania oraz technikę jego przeprowadzenia. Należy również ją zapewnić, że badanie ginekologiczne zostanie przerwane, jeśli zgłosi taką potrzebę. Drugi warunek przeprowadzenia badania to korzystny kształt i wielkość otworu w błonie dziewiczej. Jeśli z powodów anatomicznych lub stanu psychicznego dziecka badania jest niemożliwe, dalsze postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne może wymagać znieczulenia ogólnego pacjentki.

Przebieg i technika badania ginekologicznego zależy od wieku pacjentki, dojrzałości psychofizycznej oraz tego, czy rozpoczęła współżycie seksualne. Badanie ginekologiczne nastoletniej pacjentki oprócz oglądania zewnętrznych narządów może wymagać badania ginekologicznego dwuręcznego oraz badania z użyciem wziernika dziewiczego lub waginoskopu. Badanie ginekologiczne dwuręczne może być również przeprowadzone przez odbytnicę; taka metoda pozwala na ocenę struktur w miednicy mniejszej w sposób porównywalny do badania przez pochwę. Badanie we wziernikach należy przeprowadzić za pomocą wzierników dziewiczych w sposób bardzo delikatny, aby nie spowodować uszkodzenia błony dziewiczej. Narzędziem bardzo pomocnym w badaniu, a często niezbędnym, jest waginoskop. U pacjentek, które rozpoczęły współżycie płciowe, badanie ginekologiczne i wziernikowanie jest prostsze i wykonuje się je podobnie jak u młodych dorosłych kobiet.

Badanie powinno być zakończone omówieniem z pacjentką i jej opiekunem danych uzyskanych z wywiadu, badania ginekologicznego i wziernikowania z uwzględnieniem zgłaszanych dolegliwości i ustaleniem planu postępowania diagnostycznego i terapeutycznego.

PIŚMIENNICTWO

Altchek A., Deligdisch L.: Pediatric, Adolescent and Young Adult Gynecology. Wiley-Blackwell, New York 2009.

Committee on Adolescent Health, ACOG: ACOG Committee Opinion. Number 335, May 2006: The initial reproductive health visit. Obstet Gynecol, 2006, 107, 1215-1219.

Perlman S.E., Nakajima S.T., Hertweck S.P.: Clinical protocols in pediatric and adolescent gynecology. Informa Healthcare, USA, 2004.

Sanfilippo J.S., Lara-Torre E., Edmonds D.K., Templeman C.: Clinical Pediatric and Adolescent Gynecology. Informa Healthcare, USA, 2009.

Skrzypulec-Plinta V., Drosdzol-Cop A.: Wybrane aspekty prawne w ginekologii dzieci i dziewczęcej. Medical Project Poland, Bielsko-Biała 2014.

Skrzypulec-Plinta V., Radowicki. S.: Wybrane zagadnienia z ginekologii dziecięcej i dziewczęcej. Medical Project Poland, Bielsko-Biała 2011.

Sultan Ch.: Pediatric and Adolescent Gynecology. Evidence-Based Clinical Practice Endocrine Development. Vol. 7, Karger, Switzerland, 2004.

WYKAZ WAŻNIEJSZYCH SKRÓTÓW UŻYTYCH W TEKŚCIE

17-OHP

-

17-hydroksyprogesteron

5ARD

-

5-alpha reductase deficiency (niedobór 5-alfa reduktazy)

AAP

-

American Academy of Pediatrics (Amerykańska Akademia Pediatrii), Association of American Physicians (Stowarzyszenie Lekarzy Amerykańskich)

ACOG

-

American College of Obstetricians and Gynecologist (Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów

ACTH

-

adrenocorticotropic hormone (hormon adrenokortykotropowy, kortykotropina)

ADHD

-

attention deficit hyperactivity disorder (zespół nadpobudliwości z deficytem uwagi, zaburzenia hiperkinetyczne)

ADUS

-

anteriorly deflected urinary stream (strumień moczu skierowany do przodu)

AFP

-

alfa-fetoproteina

AFS

-

American Fertility Society (Amerykańskie Towarzystwo Płodności)

AIS

-

androgen insensitivity syndrome (zespół niewrażliwości na androgeny)

AMH

-

anti-Mullerian hormone (hormon anty-müllerowski)

AN

-

anorexia nervosa (jadłowstręt psychiczny)

APA

-

American Psychological Association (Amerykańskie Stowarzyszenie Psychologiczne)

APTT

-

activated partial thromboplastin time (czas częściowej tromboplastyny po aktywacji)

ARFID

-

avoidant/restrictive food intake disorder (unikanie przyjmowania pokarmu)

ASA

-

American Society of Anaesthesiology (Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologiczne)

ASCCP

-

American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (Amerykańskie Towarzystwo Kolposkopii i Patologii Szyjki Macicy)

ASC-H

-

atypical squamous cells (nieprawidłowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego)

ASC-US

-

atypical squamous cells of undetermined significance (komórki rozmazu wykazujące cechy morfologiczne niepozwalające na zakwalifikowanie do LSIL ani HSIL)

AspAT

-

aminotransferaza asparaginianowa

ALAT

-

aminotransferaza alaninowa

ASRM

-

American Society for Reproductive Medicine (Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Reprodukcyjnej)

AUB

-

abnormal uterine bleeding (nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych)

BAV

-

bicuspid aortic valve (dwupłatkowa zastawka aorty)

BED

-

binge eating disorder (powtarzające się napady objadania, zespół kompulsywnego jedzenia)

betaHCG (?HCG)

-

human chorionic gonadotropin (ludzka gonadotropina kosmówkowa)

bFGF

-

basic fibroblast growth factor (czynnik wzrostu fibroblastów)

BISF W

-

Brief Index of Sexual Functioning for Women, także FSFI - Female Sexual Function Index (kwestionariusze satysfakcji seksualnej)

BMD

-

bone mineral density (zmniejszenie gęstości mineralnej kości)

BMI

-

Body Mass Index (wskaźnik masy ciała)

BN

-

bulimia nervosa (bulimia psychiczna, żarłoczność psychiczna)

Ca 125

-

cancer antigen 125 (glikoproteina antygenowa, laboratoryjny marker nowotworowy)

CAIS

-

complete androgen insensitivity syndrome (zespół całkowitej niewrażliwości na androgeny)

cAMP

-

cykliczny adenozyno-3?,5?-monofosforan

CDC

-

Centers for Disease Control and Prevention (amerykańskie Centrum Kontroli i Prewencji Chorób)

CEA

-

carcino-embryonic antigen (antygen karcinoembrionalny, a. rakowo-płodowy)

CHL

-

conductive heating loss (niedosłuch przewodzeniowy)

CIC

-

clean intermittent catheterization (czyste przerywane cewnikowanie)

CIN

-

cervical intraepithelial neoplasia (neoplazja śródnabłonkowej szyjki macicy)

COC

-

combined oral contraceptives (dwuskładnikowa łączona antykoncepcja doustna)

COX

-

cyklooksygenaza

CRH

-

kortykoliberyna

CRP

-

białko C-reaktywne

DA

-

dysrefleksja autonomiczna

DEXA, DXA

-

dual-energy X-ray absorptiometry (badanie gęstości mineralnej kości)

DHEA

-

dehydroepiandrosteron

DHEA-S

-

siarczan dehydroepiandrosteronu

DHT

-

dihydrotestosteron

DMPA

-

depot medroxyprogesterone acetate (octan medroksyprogesteronu)

DNA

-

deoxyribonucleic acid (kwas deoksyrybonukleinowy)

DOC

-

desoxycortonum (deoksykortykosteron)

DSD

-

disorders of sex development (zaburzenia rozwoju płci, ZRP)

DSM-5

-

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (klasyfikacja zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego)

DSM-IV-TR

-

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (Klasyfikacja Zaburzeń Psychicznych)

Dz. U.

-

Dziennik Ustaw

EBM

-

evidence based medicine (medycyna oparta na dowodach)

EEG

-

elektroencefalografia

eGFR

-

estimated glomerular filtration rate (szacunkowy współczynnik filtracji kłębuszkowej)

EMG

-

elektromiografia

E-P

-

terapia estrogenowo-progestagenna

ESGE

-

European Society for Gynaecological Endoscopy (Europejskie Towarzystwo Endoskopii Ginekologicznej)

ESHRE

-

European Society of Human Reproduction and Embryology (Europejskie Towarzystwo Rozrodu Człowieka i Embriologii)

FAI

-

free androgen index (współczynnik wolnych androgenów)

FDA

-

Food and Drug Administration (amerykańska Agencja Żywności i Leków)

FGM/C

-

female genital mutilation/cutting (okaleczanie żeńskich narządów płciowych)

FHA

-

functional hypothalamic amenorrhea (czynnościowy brak miesiączki pochodzenia podwzgórzowego)

FIGO

-

International Federation of Gynecology and Obstetrics (Międzynarodowa Federacja Ginekologii i Położnictwa)

FSFI

-

Female Sexual Function Index

FISH

-

fluorescence in situ hybridization (fluorescencyjna hybrydyzacja in situ)

FOH

-

functional ovarian hyperandrogenism (jajnikowy hiperandrogenizm czynnościowy)

FSH

-

follicle-stimulating hormone (hormon folikulotropowy, folikulotropina)

GABA

-

Gamma-aminobutyric acid (kwas ?-aminomasłowy)

GALT

-

galactose-1-phosphate uridyltransferase enzyme (urydylotransferaza galaktozo-1-fosforanowa)

GCT

-

germ cell tumor (nowotwór zarodkowy, germinalny)

GH

-

growth hormone (hormon wzrostu)

GHCE

-

Genital Health Clinical Examination (skala oceny stanu pochwy)

GLP-1

-

glucagon-like peptide-1 (glukagonopodobny peptyd 1)

GnRH

-

gonadotropin-releasing hormone (gonadoliberyna, luliberyna)

GUS

-

Główny Urząd Statystyczny

HAIR-AN

-

hiperandrogenizm (HA), insulinooporność (IR), rogowacenie ciemne (AN)

HBS

-

antygen oznaczenia wirusowego zapalenia wątroby typu B

HBSC

-

Health Behaviour in School-aged Children (międzynarodowe Badania nad Zachowaniami Zdrowotnymi Młodzieży Szkolnej)

HCG

-

marker nowotworowy guzów germinalnych

HCV

-

hepatitis C virus (wirus zapalenia wątroby typu C)

HDL

-

high-density lipoprotein (lipoproteiny wysokiej gęstości; dobry cholesterol)

HE4

-

human epididymis protein 4 (ludzkie białko komórek nabłonkowych najądrza - marker nabłonkowego raka jajnika EOC (ang. epithelial ovarian carcinom)

HG

-

high-grade (wysokiego stopnia)

HIV

-

human immunodeficiency virus (ludzki wirus niedoboru odporności)

HLHS

-

hypoplastic left heart syndrome (zespół hipoplazji lewego serca)

HMB

-

heavy menstrual bleeding (obfite krwawienia miesiączkowe)

HPV

-

human papilloma virus (wirus brodawczaka ludzkiego)

HR-HPV

-

wykrywanie DNA 12 typów wysokoonkogennych wirusa HPV

HSG

-

histerosalpingografia, badanie rentgenowskie macicy i jajowodów

HSIL

-

high-grade squamous intraepithelial lesion (śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne dużego stopnia )

HSV

-

herpes simplex virus (wirus opryszczki)

HTZ

-

hormonalna (estrogenowa) terapia zastępcza (ang. HRT - hormone replacement therapy)

HWWS

-

zespół Herlyna-Wernera-Wunderlicha

ICD-10

-

International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych)

IgA

-

immunoglobuliny A

IGF

-

insulin-like growth factor (insulinopodobny czynnik wzrostu)

IgG

-

immunoglobuliny G

IgM

-

immunoglobuliny M

IFG

-

impaired fasting glucose (nieprawidłowa glikemia na czczo)

IGT

-

impaired glucose tolerance (nieprawidłowa tolerancja glukozy)

IL-6

-

interleukina 6

IUD

-

intra uterine device (wkładka domaciczna, spirala)

IUGR

-

intrauterine growth restriction (wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu)

IVP

-

intravenous pyelogram (dożylne pyelogram)

kDa

-

kilodalton, jednostka masy atomowej

KISS

-

kisspeptyna

KOWD

-

konstytucjonalne lub rodzinne opóźnienie wzrastania i dojrzewania

kwestionariusz ORTO-15

-

narzędzie do oceny występowania objawów ortoreksji

LBC

-

liquid based cytology (cytologia cienkowarstwowa)

LCR

-

ligase chain reaction (reakcja łańcuchowa ligazy)

LDH

-

dehydrogenaza mleczanowa (marker nowotworowy guzów germinalnych)

LDL

-

low-density lipoprotein (lipoproteiny niskiej gęstości, zły cholesterol)

LEEP

-

loop electrical excision procedure (elektrokoagulacja)

LG

-

low-grade (niskiego stopnia)

LH

-

luteinizing hormone (hormon luteinizujący, lutropina)

LNG-IUS, LNG

-

levonorgestrel intrauterine system (wkładka wewnątrzmaciczna uwalniająca lewonorgestrel)

LSIL

-

low-grade squamous intraepithelial lesion (śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne małego stopnia)

LUTS

-

lower urinary tract symptoms (objawy dolnych dróg moczowych)

MBQ

-

menstrual bleeding questionnaire (kwestionariusz krwawienia miesiączkowego)

MC4R

-

receptor melanokortyny typu 4

MDAs

-

müllerian duct anomalies (zaburzenia rozwojowe przewodów Müllera)

MIS

-

müllerian inhibitory substance (substancja będąca inhibitorem müllerowskim)

MNE

-

monosymptomatic enuresis nocturnal (monosymptomatyczne moczenie nocne)

MONW

-

metabolic obese normal weight (metabolicznie otyły z prawidłową masą ciała)

MPA

-

medroxyprogesterone acetate (octan medroksyprogesteronu)

MRI

(także RM - magnetic resonance) - magnetic resonance imaging (rezonans magnetyczny)

MRKH

-

zespół Mayera-Rokitansky'ego-Küstera-Hausera

MURCS

-

műllerian duct aplasia, renal aplasia, cervicothoracic somite dysplasia (aplazja przewodów Müllera, jednostronna agenezja nerki, dysplazja lub aplazja)

NAFLD

-

nonalcoholic fatty liver disease (niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby)

NAMS

-

North American Menopause Society (Północnoamerykańskie Towarzystwo Menopauzy)

NASH

-

nonalcoholic steatohepatitis (niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby)

NES

-

night eating syndrome (zespół nocnego jedzenia)

NGU

-

non-gonococcal urethritis (nie-gonokokowe zapalenie cewki moczowej)

NICE

-

National Institute for Health and Care Excellence (brytyjski Narodowy Instytut Doskonalenia Zdrowia i Opieki Zdrowotnej)

NK

-

natural killer (naturalny zabójca)

NKB

-

neurokinina B

NLPZ

-

niesteroidowe leki przeciwzapalne

OAB

-

overactive bladder (nadaktywność pęcherza moczowego)

OC

-

oral contraceptive (antykoncepcja hormonalna)

OCs

-

oral contraceptives (doustne dwuskładnikowe leki antykoncepcyjne, też COC, COCs)

OES

-

oral expulsion syndrome (unikanie połykania pokarmów, żucie pokarmów bez połykania)

OM

-

ostatnia miesiączka

ON

-

orthorexia nervosa

ORG

-

obesity related glomerulopathy (przewlekła glomerulopatia indukowana otyłością)

PAIS

-

partial androgen insensitivity syndrome (częściowa niewrażliwość na androgeny)

PAPVC

-

partial anomalous pulmonary venous drainage (częściowy nieprawidłowy spływ żył płucnych)

PCOS

(także PCO) - polycystic ovary syndrome (zespół policystycznych jajników)

PCR

-

polymerase chain reaction (reakcja łańcuchowa polimerazy)

PD

-

przedwczesne dojrzewanie

PEB

-

chemioterapia oparta na bleomycynie, cisplatynie i etopozydzie

PGE2, PGF2-?

-

prostaglandyna

PGI2

-

prostacyklina

PID

-

pelvic inflammatory disease (zespół stanu zapalnego miednicy mniejszej)

PIH

-

pregnancy induced hypertension (nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą)

PM

-

pierwsza miesiączka

PMDD

-

premenstrual dysphoric disorder (przedmiesiączkowe zaburzenia dysfotyczne)

PMS

-

premenstrual syndrome (zespół napięcia przedmiesiączkowego)

POF

-

premature ovarian failure (przedwczesne wygasanie czynności jajników)

POR

-

przepuklina oponowo-rdzeniowa

PPJ

-

oś podwzgórze-przysadka-jajnik

PRL

-

prolaktyna

PT

-

prothrombin time (czas protrombinowy)

PTAiT

-

Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii

PTG

-

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne

RAA

-

układ renina-angiotensyna-aldosteron

RCOG

-

Royal College of Obstetritians and Gynaecologists (brytyjskie Królewskie Kolegium Położnictwa i Ginekologii)

rGH

-

rekombinowany hormon wzrostu

RMS

-

rhabdomyosarcoma (mięsak poprzecznie prążkowany)

RR

-

ciśnienie tętnicze

RTG

-

badanie rentgenowskie

SB

-

spina bifida (rozszczep kręgosłupa)

SHBG

-

sex hormone binding globulin (białko wiążące hormony płciowe)

sIgE

-

swoiste immunoglobuliny klasy E

SNHL

-

binaural asymmetricsensorineural hearing loss (niedosłuch czuciowo-nerwowy)

SNRI

-

serotonin norepinephrine reuptake inhibitors (inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny)

SRED

-

sleep-related eating disorder (zaburzenia jedzenia związane ze snem)

SSRI

-

selective serotonin reuptake inhibitor (selektywny inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny)

STD/STI

-

sexually transmitted diseases/infections (choroby, infekcje przenoszone drogą płciową)

STI

-

sexually transmitted infections (infekcje przenoszone drogą płciową)

TBS

-

The Bethesda System (klasyfikacja obrazów cytologicznych rozmazów z pochwowej części szyjki macicy)

TENS

-

transcutaneous electrical nerve stimulation (przezskórna elektryczna stymulacja nerwów)

TGF-?

-

transforming growth factor ? (transformujący czynnik wzrostu beta)

TK

(także CT - computed tomography) - tomografia komputerowa

TRH

-

thyrotropin-releasing hormone (hormon uwalniający tyreotropinę ; tyreoliberyna)

TSH

-

tyreotropina

TVS

-

transverse vaginal (transvaginal) septum (poprzeczna przegroda pochwy)

TXA2

-

tromboksana

TZ

-

tranformation zone (strefa przekształceń)

UES

-

undifferentialted sarcoma (mięsak niezróżnicowany)

UPA

-

ulipristal acetate (octan uliprystalu)

USG

-

ultrasonografia

VDRL

-

veneral disease research laboratory (mikroskopowy test kłaczkowania)

VIN

-

vulval intraepithelial neoplasia (śródnabłonkowa neoplazja sromu)

VLDL

-

very low density lipoprotein (lipoproteina bardzo małej gęstości)

WAGR syndrom

-

Wilms' tumor (guz Wilmsa), aniridia (wrodzony brak tęczówki), genitourinary malformations (wady wrodzone układu moczowo-płciowego), mental retardation (opóźnienie umysłowe)

WHO

-

World Health Organization (Światowa Organizacja Zdrowia)

WKT

-

wolne kwasy tłuszczowe

WPN

-

wrodzony przerost nadnerczy

WPN-11?OH

-

wrodzony przerost nadnerczy z niedoboru 11?-hydroksylazy

WPN-21OH

-

wrodzony przerost nadnerczy z niedoboru 21-hydroksylazy

WPN-HSD3

-

wrodzony przerost nadnerczy z niedoboru dehydrogenazy 3?-hydroksykortykosteroidowej

ZRP

-

jajnikowo-jądrowe zaburzenie różnicowania, zaburzenia rozwoju płci

ZT

-

Zespół Turnera

3BADANIA CYTOLOGICZNE I KOLPOSKOPOWE U NASTOLATEKAnna Kluz-Kowal

3.1. BADANIE CYTOLOGICZNE

George Nicolas Papanicolaou, uznany obecnie za ojca cytologii ginekologicznej, w 1928 r. opublikował wyniki swoich badań nad składem komórkowym treści pochwowej u kobiet. Uwagę autora zwróciły dwa elementy pozostające w korelacji z cyklem miesiączkowym: zmiany w liczbie, układzie, budowie i barwliwości złuszczonych komórek nabłonka wielowarstwowego płaskiego pochwy i szyjki macicy oraz obecność u kobiet ze zdiagnozowanym rakiem szyjki macicy nietypowych komórek nabłonkowych. Były to badania pionierskie, tworzące podwaliny diagnostyki cytoonkologicznej.

3.1.1. ROZWÓJ METOD CYTOLOGICZNYCH

Krokiem milowym cytopatologii stała się dopiero praca Papanicolaou i Trauta z 1943 r. Od tego czasu ocena rozmazu cytologicznego szyjki macicy i pochwy jest standardowym elementem badania ginekologicznego, stanowiącym metodę skriningową dla wykrywania jednego z najczęstszych nowotworów narządów płciowych u kobiet - raka szyjki macicy. Na przestrzeni lat ocena rozmazu cytologicznego według pięciostopniowej skali Papanicolaou okazała się niewystarczająca, gdyż nie dawała możliwości bezpośredniego przełożenia wyniku na rozpoznanie histopatologiczne, toteż w oparciu o sugestie patologów tworzono następne klasyfikacje. Klasyfikacja Bethesda, opracowana w 1988 r. przez amerykański Narodowy Instytut Badań nad Rakiem (National Cancer Institute) i zmodyfikowana w 1992 i 2001 r., jest obecnie obowiązującym narzędziem, pozwalającym na dokładny opis stwierdzanych zmian, zgodny z terminologią patomorfologiczną. Daje ona ponadto odpowiedź na pytanie, czy materiał pobrano w sposób reprezentatywny, stwarzający możliwość jego oceny, oraz czy obraz cytologiczny jest prawidłowy.

Kolejną nową techniką w badaniach cytologicznych była cytologia cienkowarstwowa (liquid based cytology - LBC). Ta technika pozwala na osiągnięcie większej pewności i wiarygodności wyników badań cytologicznych. W Europie Zachodniej cytologia cienkowarstwowa systematycznie wypiera cytologię tradycyjną. Również Polskie Towarzystwo Ginekologiczne rekomenduje LBC jako metodę zalecaną (obok tradycyjnej cytologii) w przesiewowych badaniach w kierunku raka szyjki macicy. Badania kliniczne potwierdziły, że cytologia cienkowarstwowa jest bardziej czuła i znacznie dokładniejsza niż cytologia tradycyjna. Według badań nad LBC z lat 1998-2005 wzrost wykrywalności zmian dużego stopnia wynosi aż 64,4%. Ponadto z tej samej próbówki można wykonać badania dodatkowe, np. w kierunku infekcji HPV i Chlamydia trachomatis (zakażenie tą bakterią dotyka 20-40% kobiet do 25. r.ż.). Przeprowadzona w 2006 r. przez Davery i wsp. ocena 56 badań klinicznych, w której porównywano jakościowo oba badania cytologiczne - konwencjonalne i LBC, wykazała, że większy odsetek zmian o charakterze HSIL (niżej rozwinięcie skrótów) jest wykrywany w badaniu konwencjonalnym, natomiast zmiany typu ASC-US w większym procencie wykrywano metodą LBC. Przeprowadzona przez autorów metaanaliza wykazała, że nie ma podstaw do traktowania techniki LBC jako bardziej wartościowej w wykrywaniu patologii szyjki macicy.

3.1.2. OCENA CYTOLOGICZNA

Klasyfikacja Bethesda w wersji z 2001 r. (The Bethesda System - TBS) jest narzędziem wieloczynnikowym zarówno służącym do oceny preparatu cytologicznego i analizy histopatologicznej, jak też pozwalającym na kompleksową analizę preparatów z szyjki macicy dotyczącą zarówno keratynocytów, jak i komórek gruczołowych. Podstawowe kryteria morfologiczne pozwalające odróżniać prawidłowe keratynocyty od komórek nabłonkowych o spaczonym różnicowaniu (dysplastycznych) to: ich kształt, wielkość, wychwytywanie barwnika przez cytoplazmę i jądro komórkowe, stosunek wielkości jądra do cytoplazmy i struktura chromatyny (ryc. 3.1).

Rycina 3.1. Wybrane elementy oceny cytologicznej.

Do opisu preparatu cytologicznego stosowane są następujące podstawowe określenia (terminy) patomorfologiczne:

- anisocytosis - różnej wielkości komórki nabłonkowe;

- koilocytosis - przejaśnienia cytoplazmy wokół jądra (cecha produktywnej infekcji HPV związana z aktywnością białka E4, nie jest markerem dysplazji);

- hyperchromasia - nadbarwliwość jądra;

- hypernucleosis - zwiększenie wielkości (objętości) jądra względem cytoplazmy;

- polinukleosis - obecność wielu jąder w jednej komórce.

W opisie preparatu cytologicznego stosuje się skróty odnoszące się do angielskich określeń rozpoznanych patologii:

- ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance) - atypowe komórki rozmazu, które wykazują cechy morfologiczne niepozwalające na zakwalifikowanie do LSIL ani HSIL (ryc. 3.2);

- LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion) - śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne małego stopnia (ryc. 3.3);

- HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion) - śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne dużego stopnia (ryc. 3.4).

Rycina 3.2. Obraz cytologiczny ASC-H charakterystyczny dla atypowych komórek nabłonka płaskiego.

Podstawowe cechy morfologii komórkowej obecne w zmianach typu ASC-US:

- wielkość jądra 2,5-3-krotnie większa niż jądra komórek warstwy pośredniej;

- łagodne, nieznaczne zmiany kształtu jądra z zachowaną regularną strukturą granic;

- możliwość komórek wielojądrowych;

- hiperchromazja jądrowa;

- równomierne rozmieszczenie chromatyny jądrowej;

- okołojądrowe nieznaczne przejaśnienie cytoplazmy.

Rycina 3.3. Obraz cytologiczny LSIL charakterystyczny dla zmian śródnabłonkowych małego stopnia.

Rycina 3.4. Obraz cytologiczny HSIL charakterystyczny dla zmian śródnabłonkowych dużego stopnia.

Podstawowe cechy morfologii komórkowej obserwowane w zmianach dysplastycznych małego stopnia (LSIL) i dużego stopnia (HSIL) zestawiono w tabeli 3.1.

Tabela 3.1. Podstawowe cechy morfologii komórkowej obserwowane w zmianach typu LSIL i HSIL

LSIL

HSIL

- Komórki układają się pojedynczo lub w płatach

- Zaburzenia struktury jądra dotyczą komórek z warstwy powierzchniowej nabłonka

- Wielkość jądra nie przekracza trzykrotnej wielkości jądra komórek warstwy pośredniej

- Kształt może być nieco zmieniony

- Pojawiają się komórki wielojądrowe

- Komórki układają się pojedynczo, rzadziej w skupiskach

- Zmiany jądrowe dotyczą komórek pochodzących z warstw głębszych

- Powiększenie jądra może być porównywane z opisanymi w LSIL, jednak stosunek jądro/cytoplazma wzrasta znacznie na korzyść jądra

- Niewielka hiperchromazja, choć chromatyna winna być jednolita (poza zmianami spowodowanymi zakażeniem HPV - koilocyty)

- Mogą pojawić się bardzo drobne jąderka

- Błona jądrowa widoczna, lekko pofałdowana

- Nie dotyczy to sytuacji, gdy chromatyna jest bardzo gęsta i błona jądrowa jest niewidoczna

- Hiperchromazja jest mocno zaznaczona, można obserwować nierównomierną, ziarnistość chromatyny jądrowej

- Jąderko rzadko bywa widoczne

- Błona jądrowa przyjmuje często nieregularne kształty

3.1.3. SKRINING CYTOLOGICZNY W GINEKOLOGII DZIECIĘCEJ I DZIEWCZĘCEJ

Rekomendacje amerykańskich towarzystw ginekologicznych (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology - ASCCP, American College of Obstetricians and Gynecologist - ACOG) zawierają wskazówki odnośnie do wieku wykonywania badania cytologicznego po raz pierwszy. Według nich skrining cytologiczny u kobiet powinno się prowadzić od 21. r.ż. albo po 3 latach od inicjacji seksualnej. Natomiast rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) zalecają rozpoczęcie badań cytologicznych w 25. r.ż.

Termin kolejnego badania cytologicznego u dziewcząt uzależniony jest od wyniku badania pierwszego. Gdy jest on prawidłowy, kolejne badanie wykonuje się po roku, a w przypadku wystąpienia stanu zapalnego szyjki macicy - badanie kontrolne po 2-3 miesiącach od zakończenia leczenia. W przypadku zmian o typie ASC-US, LSIL badanie cytologiczne powinno być powtórzone po 6 i 12 miesiącach, dodatkowo należy wykonać typowanie DNA HPV celem identyfikacji typu wirusa. Natomiast kolejne badanie należy wykonać dopiero po 12 miesiącach, jeśli wynik badania cytologicznego jest prawidłowy i jest obecny nieonkogenny HPV lub wynik badania w kierunku HR-HPV lub dalszej obecności ASC-US jest negatywny. Postępowanie jest inne, gdy mamy do czynienia z dodatnim wynikiem HPV typu onkogennego oraz obecnością ASC-US lub w badaniu cytologicznym stwierdzono ASC-H, LSIL lub HSIL. Wówczas należy wykonać badanie kolposkopowe celem pobrania materiału do badania histopatologicznego. Jeżeli badanie histopatologiczne nie potwierdzi występowania zmian o charakterze neoplazji śródnabłonkowej szyjki macicy I stopnia (cervical intraepithelial neoplasia - CIN 1), badanie kontrolne należy wykonać po 6 i 12 miesiącach, można także po 12 miesiącach wykonać ponowne typowanie DNA HPV (ale nie ma obowiązku). Gdy wynik badania histopatologicznego wykazuje występowanie CIN 1, po 6 i 12 miesiącach powinno być wykonane badanie cytologiczne lub po 12 miesiącach typowanie DNA HPV. Przy kolejnych nieprawidłowych wynikach badań cytologicznych lub przy obecności HR-HPV badanie kolposkopowe należy powtórzyć (ryc. 3.5).

Rycina 3.5. Interpretacja prawidłowych i nieprawidłowych komórek cytologicznych.

Proponowany sposób leczenia to usunięcie zmiany za pomocą krioterapii, terapii laserem CO2 lub elektrokoagulacji LEEP (loop electrical excision procedure). Zmianę usuwa się bardzo oszczędnie. W przypadku rozpoznania CIN 2 (II stopnia) postępowanie powinno być następujące: obserwacja, systematyczne badania cytologiczne lub zabieg chirurgiczny podobne jak w CIN 1. Postępowanie zachowawcze obliguje lekarza i pacjentkę do wykonywania regularnych badań cytologicznych lub kolposkopowych co 4-6 miesięcy. Pacjentka i opiekunowie prawni muszą być poinformowani o możliwym ryzyku i konieczności badań kontrolnych. U dziewcząt z rozpoznaniem CIN 3 zaleca się wdrożenie leczenia chirurgicznego, o którym była mowa wyżej. Sposób postępowania zależy jednak od rozległości zmiany i wskazań klinicznych.

3.2. BADANIE KOLPOSKOPOWE

Nazwa "kolposkopia" pochodzi od greckiego słowa kolpos, które znaczy "pochwa" oraz skopia, czyli "obraz". Jest to endoskopowa metoda diagnostyczna służąca do dokładnej oceny dolnego odcinka kobiecych narządów rodnych. Kolposkopia jest badaniem stereoskopowym umożliwiającym ocenę powierzchni tarczy części pochwowej szyjki macicy, a także pochwy i sromu w powiększeniach od 3 do 40 razy. Odmianą kolposkopii służącą do diagnozowania zmian chorobowych na skórze sromu oraz przedsionka pochwy jest wulwoskopia, która ułatwia diagnozowanie zmian na sromie o charakterze zapalnym, brodawek, kłykcin kończystych wywołanych infekcją wirusem HPV, wczesnych postaci raka sromu, czerniaka złośliwego oraz zmian przednowotworowych - śródnabłonkowej neoplazji sromu (vulval intraepithelial neoplasia - VIN).

Badanie kolposkopowe jest niezmiernie przydatnym narzędziem do oceny zmian szyjki macicy. Stanowi podstawowe badanie wykonywane po uzyskaniu nieprawidłowego wyniku badania cytologicznego. Kolposkopowa ocena topografii zmian obserwowanych na szyjce macicy jest najistotniejszym elementem w algorytmie postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, który pozwala na uzyskanie reprezentatywnego materiału tkankowego do badania histopatologicznego. Za ojca kolposkopii uważa się Hansa Hinselmanna, który w połowie lat 20. ubiegłego wieku (1925 r.) w Hamburgu po raz pierwszy zastosował kolposkop do badań w ginekologii. W Polsce pierwsze badania kolposkopowe zostały wykonane przez prof. Stefana Schwarza w I Klinice Położnictwa i Chorób Kobiecych w Krakowie w 1935 r. Wdrażanie kolposkopii jako rutynowej metody diagnostyki zmian szyjki macicy kontynuował uczeń Schwarza, profesor Jan Madej.

Kolposkopia jako badanie, które pozwala uwidocznić i zlokalizować zmiany na tarczy części pochwowej szyjki macicy, umożliwia uzyskanie reprezentatywnego materiału do badań histopatologicznych. Bardzo pomocne są tu procedury stosowane w tzw. kolposkopii rozszerzonej; jest to próba z kwasem octowym (optymalne stężenie - 2% roztwór wodny kwasu octowego). Próba z kwasem octowym jest jedną z najbardziej przydatnych metod oceny zmian o charakterze tzw. neopazji śródnabłonkowej (CIN). Pozwala precyzyjnie określić topografię zmian i wskazuje miejsce pobrania biopsji celowanej. Stanowi obligatoryjne badanie w algorytmie postępowania kolposkopowego. Kolejnym testem, który powinien być stosowany w diagnostyce kolposkopowej, jest tzw. próba Schillera z płynem Lugola. Próba polega na interakcji jodu z glikogenem zawartym w komórkach nabłonka paraepidermoidalnego. Nabłonek o prawidłowej zawartości glikogenu wybarwia się na kolor brązowy (mahoniowy), mówimy, że nabłonek jest jodododatni. Wynik testu Schillera jest wtedy ujemny (ujemna próba jodowa). Nabłonek nieprawidłowy o zmniejszonej zawartości glikogenu nie zabarwia się pod wpływem płynu Lugola, czyli jest jodonegatywny. Taki wynik jest określany jako dodatni test Schillera (dodatnia próba jodowa). Niewybarwione pola mają kolor od kanarkowożółtego do bladożółtego. Do próby Schillera zgodnie z rekomendacjami przygotowuje się następujące odczynniki: 2 g jodu, 4 g jodku potasu i 200 ml wody destylowanej. Badanie kolposkopowe przeprowadzane jest zazwyczaj w zmodyfikowanej pozycji litotomijnej na odpowiednim fotelu ginekologicznym. Istotnym elementem jest optymalne dostosowanie głowicy kolposkopu do wysokości fotela, co zapewnia ergonomiczne warunki pracy.

Na XI Światowym Kongresie Patologii Szyjki Macicy i Kolposkopii w 2002 r. międzynarodowa grupa ekspertów usystematyzowała terminologię odnoszącą się do badania kolposkopowego. Poniżej przedstawiono kryteria oceny kolposkopowej rekomendowane przez International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy (2003 r.).

3.2.1. OBRAZY KOLPOSKOPOWE

1. Prawidłowe obrazy kolposkopowe

- pierwotny nabłonek płaski

- nabłonek walcowaty

- prawidłowa strefa przekształceń

2. Nieprawidłowe obrazy kolposkopowe

- płaski zbielały nabłonek wielowarstwowy, po kwasie octowym płaski

- nieprzezierny ("gęsty") nabłonek wielowarstwowy, płaski po kwasie octowym (denseacetowhite)

- delikatna mozaika (fine mosaic)

- wyniosła mozaika (coarse mosaic)

- delikatne punktowanie (fine punctation)

- wyniosłe punktowanie (coarse punctation)

- dodatnia próba jodowa

- obszar jodonegatywny

- atypowe naczynia krwionośne

3. Obrazy kolposkopowe sugerujące raka inwazyjnego

4. Kolposkopia niesatysfakcjonująca

- niewidoczna granica między nabłonkiem płaskim a gruczołowym

- ostry stan zapalny szyjki macicy, ciężka atrofia, uraz szyjki macicy

- niewidoczna szyjka macicy

5. Różne obrazy kolposkopowe - niesklasyfikowane

- kłykciny

- keratoza

- nadżerka

- zapalenie

- atrofia

- zmiany doczesnowe

- polipy szyjki macicy

Obraz nabłonków prawidłowych

Pierwotny nabłonek wielowarstwowy płaski. Pierwotny nabłonek płaski (ectocervix) jest gładkim nabłonkiem pierwotnie pokrywającym szyjkę macicy i pochwę. Brak w nim resztek nabłonka gruczołowego, widocznego jako nabłonek wydzielający śluz, otwarte kwatery gruczołowe czy torbiele Nabotha. Nabłonek ten w badaniu kolposkopowym oceniamy po reakcji z kwasem octowym, a po zastosowaniu płynu Lugola w próbie Schillera wybarwia się na ciemnobrązowo (ryc. 3.6).

Rycina 3.6. Prawidłowy obraz szyjki macicy - kolposkopia prawidłowa; SCJ - strefa przekształceń pierwotnych.

Nabłonek walcowaty. Nabłonek walcowaty (endocervix) ma budowę cylindryczną, tworzy go pojedyncza warstwa wysokich komórek produkujących śluz i posiadających na powierzchni mikrokosmki. Rozciąga się dogłowowo pomiędzy endometrium a nabłonkiem płaskim. W wejrzeniu kolposkopowym wokół zewnętrznego kanału szyjki często tworzy okalającą czerwoną powierzchnię ze względu na prześwitywanie naczyń krwionośnych podścieliska. Powierzchnia nabłonka po zadziałaniu kwasem octowym jest brodawkowata, podobna do gron winorośli (ryc. 3.7).

Rycina 3.7. Nabłonek walcowaty.

Strefa transformacji. Strefa transformacji, zwana też strefą przekształceń (tranformation zone - TZ), to obszar pomiędzy pierwotnym nabłonkiem wielowarstwowym płaskim a nabłonkiem gruczołowym, w obrębie którego można wyróżnić różne stopnie dojrzałości. Występuje ona pomiędzy pierwotnym nabłonkiem wielowarstwowym płaskim sprzed okresu dojrzałości płciowej, wytworzonym podczas ontogenezy, a aktualną granicą nabłonka wielowarstwowego płaskiego wtórnego i gruczołowego.

Metaplastyczny nabłonek w różnych stopniach dojrzałości po próbie z kwasem octowym może barwić się delikatnie na biało, a w próbie Schillera częściowo na brązowo. Komponentami prawidłowej strefy transformacji są również wyspy nabłonka gruczołowego otoczone przez nabłonek metaplastyczny, otwarte kratery gruczołowe oraz torbiele Nabotha (ryc. 3.8).

Rycina 3.8. Strefa transformacji (TZ).

Wprowadzona w 2003 r. nowa terminologia kolposkopowa wyróżnia 3 typy strefy transformacji.

1. Typ I TZ - obszar całkowicie widoczny zlokalizowany na tarczy części pochwowej szyjki macicy, w zależności od zajmowanego pola TZ może być rozległa lub mała (ryc. 3.9).

Rycina 3.9. Strefa transformacji zlokalizowana na endocervix - całkowicie widoczna.

2. Typ II TZ - całkowicie widoczna strefa transformacji z częściową komponentą na granicy kanału szyjki macicy, w zależności od zajmowanego pola powierzchni może być rozległa lub mała (ryc. 3.10).

3. Typ III TZ - strefa transformacji z komponentą wnikająca do kanału szyjki macicy częściowo niewidoczna, częściowo obserwowana na tarczy części pochwowej szyjki macicy, określana jako rozległa lub mała (ryc. 3.11).

Rycina 3.10. Strefa transformacji ma częściową komponentę endocerwikalną; jest całkowicie widoczna (może być rozległa lub mała).

Rycina 3.11. Strefa transformacji ma częściową komponentę endocerwikalną: nie jest całkowicie widoczna.

Metaplazja płaskonabłonkowa. Metaplazja płaskonabłonkowa to fizjologiczny proces, w wyniku którego na skutek różnicowania wielopotencjalnych komórek rezerwowych (zapasowych) powstaje wielowarstwowy nabłonek płaski. Proces ten cechują etapy pośrednie, lecz najintensywniej przebiega on w strefie przekształceń:

- komórki rezerwowe nabłonka gruczołowego są aktywowane przez pH pochwy;

- wytworzone zostają dwie warstwy przez proliferujące komórki rezerwowe, pokryte komórkami gruczołowymi;

- komórki rezerwowe proliferują i ulegają różnicowaniu, tworząc nabłonek metaplastyczny płaski;

- dojrzały nabłonek metaplastyczny płaski morfologicznie jest trudny do zróżnicowania z pierwotnym nabłonkiem wielowarstwowym płaskim.

Nabłonek metaplastyczny płaski o gładkiej powierzchni, z delikatnymi naczyniami, jest szczególnie dobrze widoczny po próbie z kwasem octowym. Obserwuje się pola białawe lub białawoniebieskie o różnej przezierności, lecz stałej grubości pokrywy nabłonkowej. Są ostro odgraniczone od strony nabłonka gruczołowego i rozmyte w nabłonku płaskim (ryc. 3.12).

Rycina 3.12. Strefa transformacji ma komponentę endocerwikalną; nie jest całkowicie widoczna, może być rozległa lub mała.

Nieprawidłowe obrazy kolposkopowe

Keratoza. Pole białego nabłonka widoczne gołym okiem. Utworzona z wielu pokładów komórkowych o różnym stopniu dojrzałości. Zmiana jest zwykle dobrze odgraniczona od otoczenia.

Punktowanie. Ogniskowy obraz kolposkopowy, w obrębie którego kapilary układają się w kropkowy wzór. Im delikatniejsze punktowanie (punkcikowanie), tym bardziej prawdopodobne, że jest to zmiana niskiego stopnia (LG) lub metaplazja. Im punktowanie grubsze i bardziej wyniosłe, wyraźnie oddzielające się od otaczającego nabłonka, tym wyższy jest stopień zaawansowania zmiany (HG) i należy myśleć o rozpoczętym procesie karcinogenezy (ryc. 3.13).

Rycina 3.13. Punktowanie.

Mozaika. Mozaika i punktowanie mogą występować w jednej zmianie łącznie lub niezależnie. Nieznane są czynniki patogenetyczne wpływające na powstanie tych zmian. Wyróżnia się mozaikę zwykłą i wyniosłą, o szorstkiej powierzchni. Mozaika zwykła ma regularny układ pól, bladoczerwony kolor i płaską powierzchnię. Mozaika wyniosła ma dużą nieregularną sieć naczyniową oraz nieregularną powierzchnię (ryc. 3.14).

Rycina 3.14. Mozaika.

Atypowe naczynia krwionośne. Naczynia atypowe przedstawiają ogniskowy nieprawidłowy obraz kolposkopowy. Naczynia nie układają się w regularny wzór punktowy, mozaiki czy rozgałęzionych delikatnych kapilar, ale mają przebieg nieregularny, nagle się kończą lub zapętlają, ich ciąg jest przerywany, tworzą pętle, korkociągi, rozgałęzienia, nagle zanikają albo formują żylakowate rozszerzenia (ryc. 3.15).

Rycina 3.15. Naczynia atypowe.

Cechy kolposkopowe sugerujące inwazyjnego raka szyjki macicy

- nieregularna powierzchnia, nadżerka lub owrzodzenie;

- intensywne zbielenie po kwasie octowym;

- szerokie nieregularne punkcikowanie i mozaika;

- atypowe naczynia (ryc. 3.16).

Rycina 3.16. Atypowe naczynia sugerujące inwazyjnego raka szyjki macicy.

Kolposkopia niesatysfakcjonująca

O kolposkopii niesatysfakcjonującej mówi się wówczas, kiedy nie można uwidocznić granicy międzynabłonkowej, również w przypadku urazu, zapalenia lub atrofii, i pełna ocena kolposkopowa jest niemożliwa. Nieuwidocznienie szyjki macicy oczywiście sprawia, że badanie nie jest satysfakcjonujące.

3.3. PACJENTKI WYKORZYSTANE SEKSUALNIE

Kolposkopia i wulwoskopia są często wykorzystywane do dokumentacji nadużyć seksualnych. Ocenie pod kątem urazów podlega błona dziewicza, ściany pochwy i sromu, a także szyjka macicy. Oceniając ściany pochwy i sromu, musimy użyć zielonego filtra. Gdy używa się kolposkopów, które umożliwiają dokumentację fotograficzną i wideokolposkopię, należy koniecznie udokumentować badanie.

Prowadzenie dokumentacji, oprócz archiwizacji opisowej wyników, rejestrowania opisanych zmian, wymaga także tworzenia komputerowych baz danych i internetowej wymiany informacji i konsultacji, a także dydaktyki.

PIŚMIENNICTWO

ACOG Practice Bulletin number 66, September 2005: Management of abnormal cervical cytology and histology. Obstet Gynecol [Internet]. 2005 Sep [cited 2014 Jan 7], 106(3), 645-664.

American College of Obstetricians and Gynecologists, Commitette Option Number 320: Evolution and management of abnormal cervical cytology and histology in adolestent. Obstet Gynecol, 2007, 107, 963-968.

Apgar B.S., Brotzman G.: Management of cervical cytologic abnormalities. Am Fam Physician [Internet], 2004 Nov 15 [cited 2014 Jan 7], 70(10), 190519-16.

Apgar B.S., Kaufman A.J., Bettcher C., Parker-Featherstone E.: Gynecologic procedures: colposcopy, treatments for cervical intraepithelial neoplasia and endometrial assessment. Am Fam Physician [Internet], 2013 Jun 15 [cited 2014 Jan 6], 87(12), 836-843.

Apgar B.S., Kittendorf A.L., Bettcher C.M. i wsp.: Update on ASCCP consensus guidelines for abnormal cervical screening tests and cervical histology. Am Fam Physician [Internet], 2009 Jul 15 [cited 2014 Jan 9], 80(2), 147-155.

Apgar B.S., Zoschnick L., Wright T.C.: The 2001 Bethesda System terminology. Am Fam Physician [Internet]. 2003 Nov 15 [cited 2014 Jan 8], 68(10), 1992-1998.

Arbyn M., Roelens J., Simoens C. i wsp.: Human papillomavirus testing versus repeat cytology for triage of minor cytological cervical lesions. Cochrane database Syst Rev [Internet]. 2013 Jan [cited 2013 Dec 17], 3, CD008054.

Basen-Engquist K., Paskett E.D., Buzaglo J. i wsp.: Cervical cancer. Cancer [Internet]. 2003 Nov 1 [cited 2014 Jan 7], 98(9 Suppl), 2009-2014.

Bentley J.: Colposcopic management of abnormal cervical cytology and histology. J Obstet Gynaecol Can [Internet]. 2012 Dec [cited 2014 Jan 6], 34(12), 1188-1202.

Bornstein J., Bentley J., Bösze P. i wsp.: 2011 colposcopic terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol [Internet]. 2012 Jul [cited 2013 Dec 17], 120(1), 166-172.

Burd E.M.: Human papillomavirus and cervical cancer. Clin Microbiol Rev [Internet]. 2003 Jan [cited 2013 Dec 26], 16(1), 1-17.

Burgis J.T., Brown J., Menon S., Bacon J.L.: Cervical cytology screening and management of abnormal cytology in adolescents. J S C Med Assoc, 2009, 105(1), 16-19.

Cachay E.R., Agmas W., Mathews W.C.: Relative accuracy of cervical and anal cytology for detection of high grade lesions by colposcope guided biopsy: a cut-point meta-analytic comparison. PLoS One [Internet]. 2012 Jan [cited 2014 Jan 7], 7(7), e38956.

Darragh T.M., Colgan T.J., Cox J.T. i wsp.: The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization project for HPV-associated lesions: background and consensus recommendations from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Int J Gynecol Pathol [Internet]. 2013 Jan [cited 2013 Dec 17], 32(1), 76-115.

Dresang L.T.: Colposcopy: an evidence-based update. J Am Board Fam Pract /i8j Am. Board Fam Pract [Internet]. [cited 2014 Jan 7], 18(59), 383-392.

Eva L.J.: Screening and follow up of vulval skin disorders. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet]. 2012 Apr [cited 2014 Jan 7], 26(2), 175-188.

Fusco E., Padula F., Mancini E. i wsp.: History of colposcopy: a brief biography of Hinselmann. J Prenat Med [Internet]. 2008 Apr [cited 2014 Jan 7], 2(2), 19-23.

Garrett L.A., McCann C.K.: Abnormal cytology in 2012: management of atypical squamous cells, low-grade intraepithelial neoplasia, and high-grade intraepithelial neoplasia. Clin Obstet Gynecol [Internet]. 2013 Mar [cited 2014 Jan 6], 56(1), 25-34.

Hilgarth M., Menton M.: The colposcopic screening. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol [Internet]. 1996 Mar [cited 2014 Jan 7], 65(1), 65-69.

Jordan J., Arbyn M., Martin-Hirsch P. i wsp.: European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recommendations for clinical management of abnormal cervical cytology, part 1. Cytopathology [Internet]. 2008 Dec [cited 2014 Jan 7], 19(6), 342-354.

Kaferle J.E., Malouin J.M.: Evaluation and management of the AGUS Papanicolaou smear. Am Fam Physician [Internet]. 2001 Jun 1 [cited 2014 Jan 7], 63(11), 2239-2244.

Keehbauch J., Green L., Lugo N., Pepe J.: The influence of ASCCP guideline changes on family medicine residency colposcopy training. Fam Med [Internet]. 2012 Oct [cited 2014 Jan 9], 44(9), 650-653.

Lester H., Wilson S.: Is default from colposcopy a problem, and if so what can we do? A systematic review of the literature. Br J Gen Pract [Internet]. 1999 Mar [cited 2014 Jan 7], 49(440), 223-229.

Metz S.: History of the procedure problem. Epidemiology Updated, Jan 02.2015 [Internet].

Micheletti L., Bogliatto F., Lynch P.J.: Vulvoscopy: review of a diagnostic approach requiring clarification. J Reprod Med [Internet]. 2008 Mar [cited 2014 Jan 7], 53(3), 179-182.

Moscicki A.-B.: Conservative management of adolescents with abnormal cytology and histology. J Natl Compr Canc Netw [Internet]. 2008 Jan [cited 2014 Jan 7], 6(1),101-106.

Moscicki A.-B.: Management of adolescents who have abnormal cytology and histology. Obstet Gynecol Clin North Am [Internet]. 2008 Dec [cited 2014 Jan 7], 35(4), 633-643, x.

Papanicolaou G., Traut H.: Diagnosis of uterinecancer by the vaginalsmear. Commonweath Fund, New York, N.Y. 1943.

Rekomendacje PTG: Diagnostyka, profilaktyka i wczesne wykrywanie raka szyjki macicy, Gin Pol, 2004, 75(7), 497-501; Gin po Dyplomie, 2004, t. 6, 4(31), 89-91.

Shier R.M.: The colposcopy unit. Instrumentation, colposcopic technique, recording of findings, and terminology. Obstet Gynecol Clin North Am [Internet]. 1993 Mar [cited 2014 Jan 7], 20(1), 47-67.

Spitzer M., Apgar B.S., Brotzman G.L.: Management of histologic abnormalities of the cervix. Am Fam Physician [Internet]. 2006 Jan 1 [cited 2014 Jan 7], 73(1), 105-112.

Teale G.R., Moffitt D.D., Mann C.H., Luesley D.M.: Management guidelines for women with normal colposcopy after low grade cervical abnormalities: population study. BMJ [Internet]. 2000 Jun 24 [cited 2014 Jan 7], 320(7251), 1693-1696.

Van Niekerk W.A., Dunton C.J., Richart R.M. i wsp.: Colposcopy, cervicography, speculoscopy and endoscopy. International Academy of Cytology Task Force summary. Diagnostic Cytology Towards the 21st Century: An International Expert Conference and Tutorial. Acta Cytol [Internet]. [cited 2014 Jan 6], 42(1), 33-49.

Widdice L.E., Moscicki A.-B.: Updated guidelines for papanicolaou tests, colposcopy, and human papillomavirus testing in adolescents. J Adolesc Health [Internet]. 2008 Oct [cited 2014 Jan 7],43(4 Suppl), S41-51.

Wigth T.C., Cox J.T., Massad I.S., 2001 Consensus gudalines for the management of women with cervical cytological abnormalitites. JAMA, 2002, 287, 2120-2132.

Wright T.C., Massad S., Dunton C.J. i wsp.: 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2007, 197(4), 346-355.

Zanotti K.M., Belinson J.: Update on the diagnosis and treatment of human papillomavirus infection. Cleve Clin J Med [Internet]. 2002 Dec [cited 2014 Jan 7], 69(12), 948, 951-955, 956 passim.