1Fizjoterapia w pediatrii Krzysztof Zeman
1.1. Rozwój dziecka
1.1.1. Ocena stanu dziecka po urodzeniu
Tuż po urodzeniu dziecko ocenia się w skali porodowej i na oddziale noworodkowym. Na sali porodowej określa się: obecność istotnych wad wrodzonych, uszkodzeń okołoporodowych, stan ogólny według skali Apgar (czynność serca, czynność oddechowa, zabarwienie powłok skórnych, reakcja na wprowadzenie cewnika do nosa, napięcie mięśniowe). Pozwala to na identyfikację noworodków wymagających bezpośredniej pomocy i ocenę skuteczności jej udzielenia, a także wstępne zakwalifikowanie dziecka do grupy ryzyka. Na oddziale noworodkowym wykonuje się: szczegółowe badanie przedmiotowe i zlecone badania dodatkowe (laboratoryjne, badanie słuchu, pulsoksymetrię, obrazowe - na przykład USG przezciemiączkowe, echo serca, konsultacje specjalistyczne).
1.1.2. Noworodki z grup podwyższonego ryzyka
Zaburzenia rozwoju psychoruchowego uniemożliwiają niemowlęciu zdobywanie prawidłowych doświadczeń sensomotorycznych. Szczególnie predysponowane do zaburzeń rozwoju w późniejszym okresie życia są noworodki urodzone przedwcześnie z bardzo niską masą urodzeniową oraz noworodki, u których wystąpiły cechy encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej, noworodki z zewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrastania, noworodki urodzone w zamartwicy, z porodów patologicznych, wykazujące uszkodzenia okołoporodowe, zaburzenia oddychania, cechy zakażenia wewnątrzmacicznego wymagające intensywnej opieki medycznej, z wadami serca powodującymi niedotlenienie mózgu, innymi wadami wrodzonymi, w tym dysraficznymi, a także z zespołami genetycznymi i chorobami metabolicznymi. Wszystkie wymienione grupy noworodków powinny pozostawać pod ścisłą obserwacją i opieką doświadczonego zespołu lekarsko-pielęgniarskiego oraz zostać objęte wielospecjalistyczną opieką (neurolog, okulista, psycholog, kardiolog, lekarz rehabilitacji, fizjoterapeuta, ortopeda, dietetyk i inni) koordynowaną przez poradnie patologii noworodka (głównie wcześniaki) lub poradnie Dziecięcej Opieki Koordynowanej (DOK). Te ostatnie działają w ramach świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, które obejmują dzieci do 3. roku życia, u których zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą ich życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju lub w czasie porodu. Zintegrowana opieka neonatologiczna i wielospecjalistyczna opieka pediatryczna pozwalają na prowadzenie programów rehabilitacyjnych w pełni dostosowanych do konkretnego schorzenia, mają na celu eliminowanie zaburzeń i/lub zapobieganie utrwaleniu się niepełnosprawności oraz uruchomienie wszystkich potencjalnych rezerw procesu rozwojowego u dzieci, których niepełnosprawność jest odwracalna.
1.1.3. Dzieci urodzone przedwcześnie
Dzieci urodzone przedwcześnie to noworodki, które przyszły na świat między 22. a 37. tygodniem ciąży z masą ciała 501-2500 g. Wyróżnia się noworodki z małą (2500-1501 g), bardzo małą (1500-1001 g), skrajnie małą (1000-751 g) oraz niewiarygodnie skrajną (750-501 g) urodzeniową masą ciała. W 2021 roku urodziło się w Polsce 24 523 noworodków z masą ciała poniżej 2499 g (7,17% wszystkich urodzeń), w tym 1390 noworodków z masą ciała poniżej 999 g. Wcześniactwo jest jednym z głównych czynników ryzyka wystąpienia mózgowego porażenia dziecięcego (MPDz) obok wielu innych czynników (m.in. encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna, zakażenia matczyno-płodowe, przyczyny genetyczne). Szczególnie ważnym wczesnym sygnałem ryzyka zaburzeń rozwoju psychoruchowego są stwierdzane u wcześniaka w badaniu USG przezciemiączkowym wylewy dokomorowe III lub IV stopnia lub ogniska leukomalacji okołokomorowej.
1.1.4. Program wczesnej stymulacji i opieki rozwojowej noworodków z grup ryzyka
Program wywodzi się ze szkoły terapii neurorozwojowej NDT-Bobath. Celem jest ograniczenie rozwoju niewłaściwych lub patologicznych wzorców postawy, ruchu, a także innych niekorzystnych następstw przez zapewnienie doskonalszych sposobów pielęgnacji, badania i stymulacji dzieci z grup podwyższonego ryzyka. Ważne jest jak najmniejsze obciążenie noworodków negatywnym wpływem takich bodźców, jak: ból (podawanie leków przeciwbólowych do zabiegów inwazyjnych, podawanie glukozy przy pobieraniu krwi do badań, odpowiednie oklejanie dróg i rurek intubacyjnych), hałas (dostosowanie sprzętu, wyciszanie alarmów, ciche rozmowy), oświetlenie (tzw. sztuczne noce, gaszenie niepotrzebnych świateł, wyłączanie fototerapii). Istotne są tworzenie tak zwanych gniazdek zapobiegających rozwojowi nieprawidłowych wzorców postawy i ruchu, zalecanie kangurowania, a także stymulacja dotykowa poprzez ciągły, delikatny dotyk, głaskanie, masaż połączony ze stymulacjami kinestetyczną lub przedsionkową.
1.1.5. Rozwój psychoruchowy w pierwszym roku życia
Każde zdrowe dziecko rozwija się w sposób genetycznie uwarunkowany według określonej, na ogół powtarzalnej sekwencji nabywania umiejętności. Rozwijające się niemowlę musi opanować i doskonalić kontrolę: ustawienia głowy w przestrzeni, czucia głównej osi ciała, zrównoważenia napięcia mięśni zginaczy i prostowników, reakcji równowagi i reakcji prostowania. To pozwala mu osiągnąć takie etapy rozwoju, jak: boczne zgięcie ciała, rotację, obroty na boki, brzuch i grzbiet, przyjęcie pozycji czworaczej, siadu bokiem i siadu płaskiego, klęku, a następnie wstawania i samodzielnego chodzenia.
W ciągu pierwszych 12-16 miesięcy życia początkowo całkowicie zależny od otoczenia noworodek staje się istotą zdolną do samodzielnego poruszania się, porozumiewania z otoczeniem, wyrażania potrzeb i wywierania świadomego wpływu na otoczenie.
1.1.6. Ocena rozwoju psychoruchowego dziecka w pierwszym roku życia
Ocenie rozwoju służy wywiad ciążowo-porodowy, wywiad dotyczący pierwszych tygodni życia, dokładne badanie przedmiotowe (pediatryczne, neurologiczne) oraz ocena rozwoju psychoruchowego polegająca na porównaniu osiągnięć dziecka na danym etapie życia z ogólnie przyjętymi normami rozwojowymi. Uzyskane wyniki i obserwacja mogą być odniesione do skal rozwoju prawidłowego, na przykład skala rozwoju ruchów niemowlęcia według Zdańskiej-Bricken i Wolańskiego, skala rozwoju psychoruchowego według Hellbrűgge (Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa), skala Denver, Dziecięca Skala Rozwojowa. Ujęcie w ramy norm okresów pojawiania się funkcji motorycznych/osiągania kolejnych kamieni milowych rozwoju motorycznego (raczkowanie, siadanie, chodzenie, chwytanie), percepcji, rozwoju mowy i jej rozumienia, a także umiejętności zachowań społecznych pozwala na wczesne wykrycie dysharmonii rozwoju.
1.1.7. Ocena obecności i wykonywania odruchów
Wykładnikiem stopnia dojrzałości noworodka i rozwoju jego ośrodkowego układu nerwowego (OUN) jest obecność właściwie wykonywanych odruchów bezwarunkowych integrowanych na poziomie rdzenia kręgowego (odruch szukania, ssania i połykania, płaczu, chwytny dłoni i stóp, stąpania, odruch Moro) i pierwotnych odruchów postawy (odruch potrójnego zgięcia, odruch Galanta, toniczny odruch błędnikowy, asymetryczny toniczny odruch szyjny - ATOS, symetryczny toniczny odruch szyjny - STOS). Odruchy te w kolejnych miesiącach życia są wyhamowywane przez dojrzewające wyższe struktury mózgowe, co umożliwia dalszy rozwój ruchowy i pojawianie się odruchów równowagi i prostowania (reakcja spadochronowa, reakcja Landaua, reakcja gotowości do skoku, reakcja amfibii). Nieprawidłowości to niewłaściwie wykonywane odruchy lub odruchy przetrwałe: odruch Moro - po 3. m.ż., przetrwały, nadmierny odruch chwytny z kończyn górnych - po 4. m.ż., a kończyn dolnych - po 11.-12. m.ż., przetrwały symetryczny toniczny odruch szyjny - po 6. m.ż., przetrwały asymetryczny toniczny odruch szyjny - po 7. m.ż., stereotypowe wyprosty kończyn dolnych z baletowym obciągnięciem stóp w zawieszeniu pachowym - po 4.-5. m.ż., brak stabilizacji lub słaba stabilizacja głowy przy próbie pociągania za rączki - po 6.-9. tygodniu życia.
1.1.8. Objawy świadczące o nieprawidłowościach w rozwoju ruchowym niemowlęcia
Rozpoznanie zaburzeń rozwoju w pierwszych miesiącach życia dziecka może nastręczać znaczne trudności. Ważna jest rola wywiadu ciążowo-porodowego i obserwacji pierwszych tygodni życia (zaburzenia snu, karmienia, trudności w ubieraniu i noszeniu dziecka). Zaburzenia w rozwoju ruchowym mogą się objawiać nieprawidłowym napięciem mięśni i ułożeniem ciała oraz nieprawidłowym nasileniem i wygaszaniem odruchów, na przykład brakiem lub bardzo silnym odruchem chwytnym. Najwcześniej obserwuje się obniżenie napięcia mięśni szyi i tułowia. Inne sygnały alarmowe to: ubogość ruchów, ruchy stereotypowe, asymetryczny rozkład ruchu, słabsza aktywność po jednej stronie ciała, opadanie na bok z preferowaniem jednej strony, asymetryczny podpór, asymetryczne ustawienie głowy, mocne odginanie głowy do tyłu z prężeniem kończyn dolnych, brak umiejętności przeniesienia ramion do przodu, przewracanie się wokół osi wyłącznie przez jeden bark. Nieprawidłowy rozwój elementów mowy, kontaktu wzrokowego po 3. m.ż. Ważne, aby nie skupiać się tylko na jednej nieprawidłowości, ale sprawdzić, czy występują we wszystkich pozycjach i jaki jest ich związek z emocjami dziecka.
1.1.9. Metody pozwalające na wykrycie nieprawidłowości rozwoju
Wczesne rozpoznanie dysfunkcji psychoruchowych pozwala na szybkie wprowadzenie stymulacji rozwojowej i funkcjonalnej. Wykrycie zaburzeń rozwoju w wieku niemowlęcym wymaga użycia odpowiednich metod badawczych wykorzystujących występowanie odruchów i reakcji specyficznych dla wieku. U dzieci urodzonych przedwcześnie przydatna jest metoda oceny ruchów globalnych według Prechtla, która stanowi uzupełnienie badania neurologicznego. Daje ona możliwość wczesnego wykrycia istniejących nieprawidłowości i odgrywa ważną rolę w prognozowaniu przyszłego rozwoju psychoruchowego dziecka. Metoda ta wyodrębnia trzy okresy rozwoju w obrębie wzorca ruchu globalnego od 36. do 58. tygodnia życia i wskazuje na ruchy odbiegające od normy (ruchy: drżący, trzepoczący, chaotyczny, sztywny, hipokinezja).
Diagnostyka neurokinezjologiczna Vojty pozwala na szybkie wykrycie nieprawidłowego rozwoju. Składa się z oceny motoryki spontanicznej, oceny ewolucji odruchów bezwarunkowych oraz badania reakcji ułożeniowych (analiza reaktywności posturalnej: reakcja trakcji według Prechtla w modyfikacji Vojty, reakcja Landaua, reakcja zawieszenia pachowego, reakcja wychylenia bocznego według Vojty, reakcja zawieszenia poziomego według Collis w modyfikacji Vojty, reakcja zawieszenia pionowego według Peiper-Isbert, reakcja zawieszenia pionowego według Collis w modyfikacji Vojty). Stosowana coraz częściej skala Hammersmith Infant Neurological Examination (HINE) może być użytecznym narzędziem umożliwiającym ocenę ryzyka wystąpienia zaburzeń neurorozwojowych, w tym MPDz, już w pierwszych miesiącach życia dziecka.
1.2. Najczęstsze neurologiczne przyczyny zaburzeń rozwoju psychoruchowego
Do najczęstszych przyczyn związanych z nieprawidłowym rozwojem w okresie życia płodowego lub perinatalnym zalicza się: mózgowe porażenie dziecięce, choroby nerwowo-mięśniowe, wady rozwojowe OUN, wady dysraficzne, zespoły genetyczne. Szacuje się, że w Polsce jest ponad 50 tys. dzieci niepełnosprawnych ruchowo. Najczęściej powodem niepełnosprawności ruchowej jest MPDz, które stanowi najliczniejszą podgrupę zaburzeń ruchowych wieku rozwojowego (20-25 tys.). Kolejne grupy to dzieci z wadami dysraficznymi oraz dzieci, których niesprawność ruchowa jest wynikiem przebytych wypadków i urazów.
1.2.1. Mózgowe porażenie dziecięce (paralysis cerebralis infantum)
Definicja - różnorodne zaburzenia ruchu i postawy będące następstwem trwałego uszkodzenia mózgu we wczesnym stadium rozwoju, którym mogą towarzyszyć zaburzenia w rozwoju umysłowym, mowy, wzroku, zachowania, padaczka. Częstość występowania MPDz to około 1,5-3 przypadków na 1000 urodzonych dzieci.
Etiologia - jak wspomniano, największą grupę ryzyka stanowią dzieci urodzone przedwcześnie. Do uszkodzeń struktur mózgu regulujących ruchy dowolne, czynności ruchowe automatyczne, utrzymanie równowagi i przezwyciężanie siły bezwładności dochodzi w okresie prenatalnym, najczęściej przez czynniki doprowadzające do niedotlenienia płodu lub zakażenia płodu w przebiegu chorób matki w czasie ciąży. W okresie perinatalnym do zaburzeń dochodzi wskutek zamartwicy, patologii porodu i patologii łożyska, uszkodzeń okołoporodowych, wad wrodzonych. Należy pamiętać, że dużą grupę dzieci z MPDz stanowią także noworodki urodzone o czasie, u których nie zidentyfikowano żadnego czynnika ryzyka. Najczęstszą przyczyną MPDz po okresie noworodkowym są urazowe lub pozapalne uszkodzenia mózgu.
Objawy obejmują zaburzenia napięcia mięśni i czynności ruchowych. Powodują powstanie nieprawidłowych wzorców ruchowych, charakterystycznych dla poszczególnych postaci zespołu MPDz. Obraz kliniczny zmienia się wraz z wiekiem i rozwojem.
1.2.1.1. Podział MPDz według Ingrama
Obustronny niedowład kurczowy (obustronne porażenie kurczowe, diplegia spastica) z większym nasileniem napięcia spastycznego mięśni kończyn dolnych niż kończyn górnych; głównie u dzieci urodzonych przedwcześnie; trudne do rozpoznania w wieku niemowlęcym - zmniejszenie spontanicznej aktywności ruchowej i wykonywania naprzemiennych ruchów kończyn dolnych, przywodzenie kończyn i stawanie dziecka na palcach w próbie podparcia, opóźnienie pełzania, czworakowania i chodzenia; rozwój umysłowy prawidłowy lub na pograniczu normy, współistnieją często zaburzenia narządu wzroku i mowy.
Niedowład połowiczy (porażenie kurczowe połowicze, hemiplegia spastica) dotyczy zaburzeń w kończynie górnej i dolnej po tej samej stronie ciała; najczęściej wskutek zaburzeń powstałych w okresie perinatalnym; asymetria ruchów spontanicznych i ułożenia ciała, następnie wzmożone napięcie mięśniowe w porażonych kończynach, zgięciowo-przywiedzeniowe ustawienie kończyny górnej ze stale zgiętym nadgarstkiem; często towarzyszy padaczka i zaburzenia emocjonalne, rozwój umysłowy w większości przypadków prawidłowy lub na pograniczu normy.
Obustronny niedowład połowiczy (obustronne porażenie połowicze, hemiplegia bilateralis, tetraplegia) - najcięższa z postaci MPDz, dotyczy zaburzeń ruchowych z towarzyszącym, postępującym wzmożonym napięciem kończyn górnych i dolnych, spowodowanych przez przewlekły stan niedotlenieniowo-niedokrwienny w okresie prenatalnym. Wczesne układanie się odgięciowe, nadmierna ekspresja przetrwałych automatyzmów ruchowych, narastające wzmożone napięcie zginaczy powodujące ustawianie kończyn w przywiedzeniu, wyproście z tendencją do krzyżowania; często współwystępują: niedorozwój umysłowy, zaburzenia mowy, wzroku, padaczka zaburzenia odżywienia; zazwyczaj brak możliwości samodzielnego poruszania się, konieczna stała wielospecjalistyczna opieka.
Postać pozapiramidowa (athetosis) - dawniej jako powikłanie choroby hemolitycznej noworodków; objawy ujawniają się po 2. r.ż.; ruchy mimowolne, pląsawicze, atetoza, choreoatetoza, zmienność napięcia mięśniowego, nadmierna wrażliwość na bodźce; rozwój umysłowy zwykle prawidłowy, towarzyszące zaburzenia słuchu.
Postać móżdżkowa (ataxia) - następstwo wad rozwojowych móżdżku; obniżone napięcie mięśni oraz zaburzenia rozwoju kontroli postawy i rozwoju koordynacji ruchów w okresie niemowlęcym; w okresie poniemowlęcym zaburzenia równowagi, towarzyszące między innymi zaburzenia mowy i oczopląs. Postacie mieszane to przypadki, w których współistnieją objawy zaburzeń wchodzące w skład innych postaci.
1.2.1.2. Podział MPDz według Hagberga
Zespoły spastyczne (diplegia, hemiplegia, tetraplegia - 80%), zespoły móżdżkowe (ataksja - 5%), zespoły dyskinetyczne (postacie atetotyczne, dystoniczne - 15%).
1.2.1.3. Metody usprawniania dzieci z MPDz
W polskich ośrodkach rehabilitacyjnych stosuje się zazwyczaj połączenie kilku metod neurofizjologicznych rozwoju, w zależności od specyfiki obrazu klinicznego w poszczególnych postaciach mózgowego porażenia dziecięcego. O wyborze metody decyduje lekarz specjalista rehabilitacji.
Fizjoterapia w MPDz
Fizjoterapia zakłada wczesne wprowadzenie stymulacji rozwojowej i funkcjonalnej, które pozwala na wyrównanie deficytów rozwojowych i normalizację rozwoju dziecka. Usprawnianie musi być całodzienne, oparte na znajomości fizjologii rozwoju dziecka i prowadzone razem z rodzicami dziecka. Zasadniczym celem rehabilitacji dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym jest poprawa siły mięśni, wytrzymałości mięśniowej i zakresu ruchu w stawach u dzieci oraz zapobieganie przykurczom stawów lub ich zmniejszenie, co stwarza możliwości samodzielnego funkcjonowania w dalszych okresach życia. W usprawnianiu dziecka muszą być uwzględniane aspekty pielęgnacyjne, ortopedyczne, psychologiczne, pedagogiczne, dietetyczne, społeczne i logopedyczne. Główną formą leczenia jest usprawnianie ruchowe metodami neurofizjologicznymi i edukacyjnymi. W postępowaniu fizjoterapeutycznym stosuje się także jako leczenie uzupełniające: hydrokinezyterapię, termoterapię, elektroterapię (TENS - transcutaneous electrical nerve stimulation), laseroterapię, masaż, kriostymulację, muzykoterapię, terapię zajęciową; hipoterapię, dogoterapię, leczenie sanatoryjne i uzdrowiskowe, turnusy rehabilitacyjne z zastosowaniem kostiumów rehabilitacyjnych (metoda TheraSuit, kombinezon Adeli). Należy uwzględnić możliwości leczenia ortopedycznego (zabieg operacyjny, gipsy hamujące, środki ortotyczne, sprzęt pomocniczy do chodzenia). Proces rehabilitacji wspomaga leczenie farmakologiczne wzmożonego napięcia mięśniowego. Wprowadzony program lekowy Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) leczenia toksyną botulinową dzieci w wieku 2-17 lat z potwierdzonym rozpoznaniem MPDz z towarzyszącą spastycznością ograniczającą funkcjonowanie dziecka lub zagrażającą rozwojem utrwalonych przykurczy mięśniowych i deformacji kostno-stawowych bardzo wspiera działania fizjoterapeutów.
Metoda NDT-Bobath
Jest to metoda neurofizjologiczna (NDT - neuro-developmental treatment - terapia neuro-rozwojowa). Głównym punktem w koncepcji NDT-Bobath jest obserwacja tego, co dziecko jest w stanie wykonać, a czego nie potrafi. Usprawnianie dzieci jest terapią funkcjonalną i koncentruje się między innymi na: budowaniu liniowości, utrzymaniu dynamicznej kontroli postawy, rozwoju aktywności wraz z poprawą jakości oraz koordynacji wzorców ruchu, rozwijaniu koordynacji ruchowej. Fizjoterapeuta prowadzi ćwiczenia, układając ręce na punktach kontroli ruchu, torując liniowość, stabilizując poszczególne funkcje ciała oraz inicjując ruch (jednoczesne torowanie pożądanych i hamowanie niepożądanych elementów ruchowych). Stosuje się wiele technik stymulacji czuciowej i proprioceptywnej (tapping, placing, rotacja, trakcja, pressure, utrzymywanie i przenoszenie ciężaru ciała) i wspomagania (układanie na brzuchu, boku i plecach, nauka obrotów, pełzania, siedzenia). Ważne są strefy wspomagania: za głowę, za obręcz barkową i za obręcz miedniczną. Wspomaganie jednej ze stref pozostawia swobodę czynnych ruchów w obrębie stref pozostałych.
Metoda Vojty
Metoda neurofizjologiczna ukierunkowana na usprawnianie od pierwszych dni życia niemowląt z grup ryzyka i dzieci z nieprawidłowymi zachowaniami odruchowymi. Podstawowe odruchy wykorzystywane w terapii metodą Vojty to odruchowe pełzanie i odruchowy obrót. Każdy wzorzec odruchowej lokomocji posiada ściśle określone strefy wyzwalania z dokładną lokalizacją i kierunkiem. Wyzwalanie odruchu pełzania i obrotu według prawidłowego wzorca uzyskuje się za pomocą pozycji ułożeniowej i stymulacji odpowiednich proprioreceptorów znajdujących się w strefie stymulacji. Techniką stymulacji jest delikatny, stały ucisk, wibracja, pociąganie lub odpychanie. Wybór stref stymulacji, sposób terapii, kolejność wprowadzania ćwiczeń w leżeniu na plecach, na boku i na brzuchu, muszą być indywidualnie dostosowane do każdego pacjenta i odpowiednio modyfikowane.
System nauczania kierowanego (Petö)
Metoda edukacyjna o intensywnym oddziaływaniu psychopedagogicznym. Metodą tą usprawniane są dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym. Główne zadanie to usamodzielnienie dziecka, danie mu motywacji i okazji bycia aktywnym w poszukiwaniu własnych rozwiązań oraz wykorzystaniu osiągniętych umiejętności w nowych sytuacjach życiowych. Zajęcia obejmują: ćwiczenia ruchowe, naukę mowy, zajęcia szkolne i samoobsługę. Metoda wykorzystuje specjalne meble o budowie szczebelkowej pozwalające doskonalić funkcję chwytu i utrzymywania pozycji.
Inne metody neurofizjologiczne
Torowanie nerwowo-mięśniowe (PNF - prorioceptive neuromuscular facilitation) - celem jest pobudzenie prioreceptorów i przetorowanie w OUN szlaków dla ruchów zbliżonych do naturalnych; ułatwianie ruchów przez rozciąganie i opór.
Metoda wzorców Domana i Delacaty - stymulacja polisensoryczna wykorzystująca kombinację biernych ruchów ze stymulacją odruchów. Metoda Rood wykorzystująca elementy stymulacji kinetycznej i zastosowania bodźców czuciowych (lód, pędzlowanie, poklepywanie). Metoda Faya wykorzystująca bierny ruch kończynami dziecka według różnych wzorców pełzania (homologiczny, homolateralny, heterolateralny).
Usprawnianie funkcji chwytu dłoni u dzieci z MPDz
Pomoc w osiągnięciu sprawności kończyn górnych jest niezwykle ważna w zwiększaniu samodzielności dziecka z MPDz. Najcięższe są zaburzenia funkcji kończyn górnych w hemiplegii i tetraplegii. Główny cel ćwiczeń stanowi usprawnienie koordynacji ruchowej oraz jakości chwytu i czynności manipulacyjnych. Program usprawniania funkcji chwytu powinien uwzględniać kolejność etapów doskonalenia się podstawowych funkcji dłoni: chwytania, trzymania, zwalniania chwytu. Schematy są różne, najczęściej na podstawie: koncepcji NDT-Bobath, metody Pető, metody Weroniki Sherborne; zajęcia terapii psychomotorycznej według Procus i Block, programy aktywności Knilla, szkoła rąk-dłoni według Ester Cotton.
Metody Procus i Block
Usprawnianie najczęściej stosowane u dzieci wykazujących łagodne zaburzenia neuropsychologiczne, określane jako minimalna dysfunkcja mózgu lub jako dysharmonia rozwojowa. Głównie dla dzieci niechętnych do pracy w grupie rówieśników, ze słabą koordynacją ruchową, dużą męczliwością i problemami z porozumiewaniem się i koncentracją uwagi. Terapia integracyjna - na bazie ćwiczeń ruchowych stymuluje się rozwój wielu funkcji OUN, zwłaszcza w zakresie wzajemnego ich sprzężenia i integrowania. Celem jest poprawa kontroli procesów psychologicznych, panowania nad sobą, polepszenia procesów poznawczych: rozumowania, mowy, pamięci. Terapia jest organizowana w grupach, a plan ćwiczeń powtarzany w celu zmniejszenia lęku, agresywności i nadpobudliwości psychoruchowej, lepszego kontrolowania emocji i sytuacji stresogennych.
1.2.1.4. Ocena skuteczności rehabilitacji dzieci z MPDz
Efektywność rehabilitacji dzieci z MPDz wiąże się z jakością wypracowanych u nich wzorców postawnych i lokomocyjnych. Ocena wyników rehabilitacji to wykorzystanie zwykłej obserwacji - osiągnięcie nowej umiejętności ruchowej i jej jakości, ocena napięcia i siły mięśni ruchomości stawów. Wyniki obiektywizują skale oceniające wzorce ruchowe i ogólną sprawność dziecka, na przykład analiza wzorców ruchowych przetaczania, siadania, pełzania, czworakowania, chodzenia, biegania i skakania (GMFM - gross motor function measure), analiza osiągnięć dotyczących układu ciała w przestrzeni, koordynacji, rozdzielenia ruchów, stabilizacji pozycji i przenoszenia ciężaru ciała (GMPM - gross motor performance measure) lub analiza samoobsługi, przemieszczania się i funkcji socjalnych (PEDI - pediatric evaluation of disability inventory).
1.2.2. Wady dysraficzne
Zespół wrodzonych wad układu nerwowego, których podstawową cechą są zaburzenia w tworzeniu i zamykaniu cewy nerwowej w okresie prenatalnym. Do dysrafii zalicza się: bezmózgowie, przepukliny mózgową, oponową i oponowo-rdzeniową, tarń dwudzielną, zespół Arnolda-Chiariego i Dandy'ego-Walkera.
1.2.2.1. Przepuklina oponowa (meningocele), przepuklina oponowo-rdzeniowa (myelomeningocele)
Definicja - wada dysraficzna powstająca około 4. tygodnia życia płodowego z powodu niezamknięcia się części grzbietowej cewy nerwowej i jej skórnej powłoki.
Etiologia - zaburzenia wieloczynnikowe wynikające z interakcji między czynnikami genetycznymi a środowiskowymi. Suplementacja kwasem foliowym istotnie zmniejsza częstość występowania.
Objawy - wysokość lokalizacji przepukliny decyduje o dalszym losie dziecka - powyżej Th11 większość dzieci jest zależna życiowo (niedowład wiotki kończyn dolnych, zaburzenia czucia powierzchownego i głębokiego, zależność od wózka inwalidzkiego, pęcherz neurogenny, neurogenny kanał odbytowo-odbytniczy, postępująca skolioza i inne deformacje stawowe), powyżej L4 połowa dzieci ma kontrolę nad zwieraczami, poniżej L4 jest życiowo niezależna.
Fizjoterapia - długoletnia i wielospecjalistyczna rehabilitacja ze szczególną uwagą na oddziaływania psychologiczno-wychowawcze. Stymulacja rozwoju psychoruchowego, ćwiczenia neurorozwojowe metodą NDT-Bobath i metodą Vojty. Ćwiczenia ułatwiające normalizację napięcia posturalnego i stabilizację tułowia, zapobiegające przykurczom i deformacjom oraz utrzymujące i zwiększające siłę mięśniową, ćwiczenia tworzące warunki do optymalnej regulacji czynności wydalniczych. Leczenia i kinezyterapii wymagają też wtórne deformacje kończyn w zależności od potrzeby (zaopatrzenie ortopedyczne w aparaty stabilizujące, pionizatory, balkoniki, wózki, aparaty derotujące, obuwie ortopedyczne). Stosowanie zabiegów medycyny fizykalnej - ciepłolecznictwo, elektroterapia, magnetoterapia, hydroterapia.
1.2.3. Choroby nerwowo-mięśniowe
To grupa chorób przebiegających z obniżonym napięciem mięśni i ich niedowładem (rdzeniowy zanik mięśni, miopatie, miastenia, neuropatie wrodzone) lub z obniżonym napięciem mięśni bez niedowładu (choroby OUN, choroby neurodegeneracyjne, glikogenozy, zespół Downa, niedoczynność tarczycy, mukopolisacharydozy).
1.2.3.1. Dystrofia mięśniowa typu Duchenne'a
Definicja - jedno z najszybciej postępujących zaburzeń nerwowo-mięśniowych u chłopców, powodujące postępujący i nieodwracalny zanik mięśni.
Etiologia - dziedziczy się recesywnie w sprzężeniu z chromosomem X - defekt genu DMD kodującego białko dystrofinę. Występuje z częstością 1: 3500-6000 żywo urodzonych chłopców.
Objawy - początek we wczesnym dzieciństwie, choroba postępuje powoli. Wyraźne osłabienie i zanik mięśni, początkowo problemy ze wstawaniem, upadki podczas chodzenia. Zależność od wózka inwalidzkiego od około 12. r.ż., postępująca skolioza, narastająca niewydolność krążeniowa i oddechowa, śmierć w 2.-3. dekadzie życia. Pacjenci wymagają jednoczesnej, skoordynowanej opieki wielospecjalistycznej, a także codziennej rehabilitacji i wspomagania farmakologicznego.
Fizjoterapia - stałe, systematyczne leczenie usprawniające. Zróżnicowanie obciążenia wysiłkiem oraz programu usprawniania w zależności od okresu choroby i stanu pacjenta (ćwiczenia ogólnousprawniające, masaż, hydroterapia, hydrokinezyterapia, ćwiczenia oddechowe i lokomocyjne). W miarę postępu choroby ćwiczenia wspomagane lub przeprowadzane w odciążeniu. Ważne urządzenia domowe przystosowane do możliwości ruchowych (podnośniki, podwieszki, podpórki, balkoniki). W okresie utraty samodzielności ruchowej bierne ćwiczenia usprawniające, ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia zapobiegające przykurczom i zniekształceniom kostno-stawowym, ćwiczenia adaptacyjne do wózka inwalidzkiego. W okresie unieruchomienia w łóżku: ćwiczenia oddechowe, masaż, ćwiczenia redresyjne, terapia przeciwodleżynowa. Ćwiczenia prowadzą rodzice pod kontrolą fizjoterapeuty. Ważna pomoc psychologiczna. Niezwykle istotne pozostaje włączenie do standardu leczenia leków poprawiających jakość życia i sprawność pacjentów, które dają szansę na przedłużenie okresu samodzielności. Od 2022 roku jest dostępny program lekowy NFZ leczenia atalurenem chodzących pacjentów w wieku od 2 lat i z masą ciała powyżej 12 kg z dystrofią mięśniową Duchenne'a spowodowaną przez mutację nonsensowną w genie dystrofiny.
1.2.3.2. Rdzeniowy zanik mięśni
Definicja - rdzeniowy zanik mięśni (SMA - spinal muscular atrophy) to regeneracja komórek ruchowych rogów przednich rdzenia.
Etiologia - choroba uwarunkowana genetycznie, wywołana mutacją w genie SMN1, w wyniku której u pacjentów produkowane są niewystarczające ilości białka SMN, niezbędnego do przeżycia neuronów ruchowych. W Polsce co roku rodzi się około 40-50 dzieci z SMA.
Objawy - utrata motoneuronów rdzenia kręgowego prowadzi w konsekwencji do postępującego niedowładu i zaniku mięśni. Postępujące, symetryczne osłabienie mięśni, bardziej nasilone dosiebnie, kończyny dolne są bardziej zajęte niż kończyny górne, wiotkie napięcie mięśniowe, osłabienie lub brak odruchów głębokich, prawidłowy rozwój umysłowy. Życie dziecka zależy od wydolności mięśni oddechowych. Objawy najcięższej postaci SMA typu I pojawiają się w wieku 0-6 miesięcy, zanim dziecko nauczy się samodzielnie siadać. Niemowlę, leżąc na brzuchu, nie podnosi głowy, ma ubogie ruchy, często się krztusi. Postępują zaburzenia oddychania, pojawia się zapalenie płuc. Zgon następuje w 6.-18. m.ż. W postaciach przewlekłych: w typie SMA II dzieci siedzą, w typie III przez pewien czas chodzą. Postępujące, znaczne osłabienie siły mięśniowej, prowadzące do niewydolności oddechowej, rozległe przykurcze mięśniowe i deformacje kostne (postępująca skolioza), zależność od wózka inwalidzkiego i łóżka terapeutycznego, narastająca niewydolność krążeniowa i oddechowa, śmierć w 2.-3. dekadzie życia. Obecnie okres przeżycia chorych wydłuża się systematycznie z powodu wprowadzania nowych metod wsparcia oddechu i intensywnej rehabilitacji, a przede wszystkim dzięki wprowadzeniu nowych zasad wykrywania SMA metodą przesiewu w okresie noworodkowym oraz nowym metodom farmakologicznym. Obecnie najbardziej obiecująca jest refundowana przez NFZ jednorazowa terapia lekiem (przeznaczonym dla dzieci w wieku do 6. m.ż.), który dostarcza brakującego, uszkodzonego wskutek mutacji, fragmentu kodującego DNA. Pozwala to odtwarzać i produkować brakujące białko i stwarza nadzieję na zahamowanie rozwoju choroby.
Fizjoterapia - u dzieci z SMA I, które nie były lub nie są leczone według najnowocześniejszych terapii farmakologicznych, należy dążyć do objęcia opieką przez hospicjum domowe z dostępem do ssaka, pulsoksymetru, koncentratora tlenu, ambu, urządzeń do wsparcia oddechowego (BiPAP - bilevel positive airway pressure do wentylacji nieinwazyjnej lub na stałe respirator ciśnieniowo-zmienny przez rurkę tracheotomijną). Ważny jest koflator - urządzenie mechaniczne symulujące kaszel. U dzieci z wszystkimi postaciami SMA konieczna jest codzienna, systematyczna fizjoterapia mająca poprawić stan mięśni oddechowych (ćwiczenia bierne i czynno-bierne wszystkich grup mięśniowych, włączając w to mięśnie oddechowe). Codziennie drenaż ułożeniowy, masaż całego ciała. Postępowanie w zależności od fazy choroby (patrz podrozdział 1.2.3.1).
1.2.4. Zaburzenia rozwoju psychomotorycznego uwarunkowane genetycznie
Zaburzenia rozwoju psychomotorycznego uwarunkowane genetycznie są wynikiem choroby genetycznej, która może być spowodowana mutacją w DNA jądrowym lub mitochondrialnym (achondroplazja, nerwiakowłókniakowatość, fenyloketonuria, mukowiscydoza, pląsawica Huntingtona, daltonizm, hemofilia, rdzeniowy zanik mięśni, dystrofia mięśniowa postępująca itp.) lub wynikiem abberacji chromosomowej (zespół Downa, zespół Edwardsa, zespół Pataua, zespół Williamsa, zespół Di George'a itp.). Abberacje chromosomowe stanowią częstą przyczynę mnogich wad rozwoju, u dzieci stwierdza się cechy dysmorfii i opóźnionego rozwoju psychoruchowego, który wymaga postępowania rehabilitacyjnego.
1.2.4.1. Zespół Downa (syndroma Down)
Definicja - zespół wad wrodzonych spowodowany obecnością dodatkowego chromosomu 21 albo części jego materiału genetycznego.
Etiologia - wykazano zależność między wiekiem matki a częstością zespołu Downa u dzieci, ryzyko wzrasta jednak wraz z wiekiem obojga rodziców.
Objawy - charakterystyczne są cechy dysmorficzne, wady wrodzone serca, wady wrodzone przewodu pokarmowego, upośledzenie umysłowe stopnia lekkiego do średniego, niedobór odporności. U noworodków widoczna jest hipotonia, zwiększona ruchomość kończyn w stawach.
Fizjoterapia - dla poprawy napięcia mięśniowego regularnie stosowane, już od okresu niemowlęcego, wspomaganie rozwoju psychoruchowego. Najczęściej wdraża się metody NDT-Bobath i Vojty połączone z metodami edukacyjnymi Weroniki Sherborne, integracji sensorycznej i hipoterapią.
Terapia metodą Weroniki Sherborne
Metoda ruchu rozwijającego obejmuje: ćwiczenia nawiązywania kontaktu emocjonalnego, rozwijania poczucia bezpieczeństwa i zaufania, współdziałania i partnerstwa, ćwiczenia prowadzące do poznania własnego ciała i jego orientacji w przestrzeni, naukę opanowywania lęku i emocji, rozwijania siły i sprawności fizycznej, rozluźniania, rozwijania samodzielności oraz rozwijania wyobraźni.
Hipoterapia
Przydatna w terapii dzieci z zespołem Downa, ale także z autyzmem, MPDz, po urazach rdzenia lub mózgu i innych. Pomaga w normalizacji napięcia mięśniowego i koordynacji ruchowej, stymuluje rozwój reakcji równowagi i zakresu ruchów, stymuluje rozwój psychofizyczny i społeczny. Koń jest znakomitym partnerem w nabywaniu doświadczeń w zakresie emocji. Jest źródłem radości i przyjemności dla dziecka.
1.3. Zaburzenia rozwoju umysłowego
1.3.1. Autyzm dziecięcy (autismus)
Definicja - autyzm dziecięcy jest całościowym zaburzeniem rozwoju, które ujawnia się przed ukończeniem 3. r.ż. dziecka. Postać progresywna - nieprawidłowości rozwoju uwidaczniają się od okresu niemowlęcego, postać regresywna - dziecko rozwija się prawidłowo, ale przed 3. r.ż. wykazuje uwstecznienie w zakresie rozwoju mowy, kontaktów społecznych, zainteresowań i zachowania. Pokrewne jednostki zaliczane do całościowych zaburzeń rozwojowych obejmują między innymi: autyzm atypowy, zespół Aspergera, dziecięcą chorobę dezintegracyjną.
Etiologia nie jest do końca poznana. Uwzględnia się organiczne uszkodzenia struktur mózgowych lub nieprawidłowości działania neuroprzekaźników, zaburzenia metaboliczne, kumulację metali ciężkich w układzie nerwowym oraz dysfunkcję układu odpornościowego i związaną z tym nadwrażliwość na niektóre składniki pokarmowe czy wystąpienie procesów autoimmunizacji ukierunkowanej na białka mieliny itp.
Objawy obejmują nieprawidłowy rozwój dziecka w zakresie wzajemnych kontaktów społecznych (niedostateczny rozwój związków rówieśniczych, niedostateczne wykorzystanie kontaktu wzrokowego, brak reakcji na próby porozumiewania się z dzieckiem, brak zainteresowania osobami z najbliższego otoczenia itp.), umiejętności komunikacyjnych (w zakresie rozumienia i ekspresji języka z jednoczesnym brakiem kompensacji za pomocą gestów czy mimiki, stereotypie słowne) i zachowania (manieryzmy ruchowe, stereotypy zabawy, zaburzenia koncentracji, uporczywe wykonywanie niefunkcjonalnych czynności, nadpobudliwość psychoruchowa, niedowrażliwość sensoryczna). Często obniżony potencjał poznawczy.
Fizjoterapia - oddziaływanie wobec pacjentów z autyzmem powinno uwzględniać działania lekarskie, psychologiczne (z programami terapeutycznymi do pracy w domu, psychoedukacji i programy usprawniania ogólnego), edukacyjne, komunikacyjne, socjalne. Powinno być zindywidualizowane, uwzględniać cechy osobowościowe pacjenta oraz jego aktualne potrzeby i możliwości, umożliwiać wsparcie terapeutyczne osobom mającym bezpośredni kontakt z dzieckiem.
Stosuje się metody terapii integracyjnej (muzykoterapia grupowa, metoda dobrego startu, metoda ruchu rozwijającego Weroniki Sherborne) oraz metody rewalidacji zmysłowej (metoda Knill, metoda Masqutowej, integracja sensoryczna, metoda ruchów wspomaganych Affolter, trening słuchowy metodą Tomatisa, terapia monozmysłowa, polisensoryczna, integracja sensoryczna, terapia w sali doświadczania świata, techniki relaksacyjne). Wykorzystuje się mikrokinezyterapię, hydroterapię (masaż hydroterapeutyczny, akwaterapię, zajęcia grupowe w basenie terapeutycznym), masaż leczniczy, ergoterapię (terapia zajęciowa, arteterapia, muzykoterapia, turystyka terapeutyczno-rekreacyjna), terapię relacyjną (dogoterapia, hipoterapia) oraz fizykoterapię (magnetostymulacja), biofeedback-EEG.
1.3.1.1. Metoda Knill
Zajęcia przebiegają w formie powtarzalnych sesji. Główna zasada to skierowanie uwagi dziecka na jego ulubione aktywności. Każdy ruch dziecka jest wspierany przez specjalny akompaniament muzyczny będący sygnałem konkretnej aktywności. Dziecko uczy się świadomego wykorzystywania własnego ciała, swoich rąk, nóg, ust ramion w prostych czynnościach, takich jak: ubieranie się, jedzenie, zabawa i komunikacja. Dzieci uczą się schematu swojego ciała poprzez kołysanie, poruszanie, oklepywanie, dotykanie i pocieranie swoich dłoni, palców stóp, głowy, ramion, kolan, zmieniając pozycje, kręcąc się wokół siebie, obracając z brzucha na plecy.
1.3.1.2. Metoda dobrego startu
Aktywizuje i harmonizuje rozwój psychomotoryczny, a zarazem jest metodą rehabilitacji psychomotorycznej. W metodzie tej usprawniane są funkcje słuchowe (piosenka), wzrokowe (wzory graficzne), dotykowo-kinestetyczno-ruchowe (wykonywanie ruchów zorganizowanych w czasie i przestrzeni, odtwarzanie wzorów graficznych, zharmonizowanych z rytmem piosenki). Metoda przydatna w usprawnianiu zaburzeń emocjonalnych, które powodują trudności w nauce lub w przystosowaniu się do środowiska szkolnego i rodzinnego.
1.4. Inne choroby układu nerwowego u dzieci wymagające postępowania fizjoterapeutycznego
Ze względu na ograniczenia ramowe tego rozdziału nie omówiono znaczenia postępowania fizjoterapeutycznego w rehabilitacji poudarowej (udary niedokrwienny i pokrwotoczny występują w populacji dziecięcej częściej niż guzy nowotworowe mózgu), rehabilitacji po urazach czaszkowo-mózgowych i rdzenia kręgowego, rehabilitacji w śpiączce, po stanach zapalnych opon mózgowo-rdzeniowych oraz mózgu.
1.4.1. Ostre idiopatyczne zapalenie wielonerwowe (zespół Guillaina-Barrégo, syndroma Guillain-Barré)
Definicja - ostra zapalna choroba nerwów obwodowych.
Etiologia - proces autoimmunizacyjny wyzwolony przez infekcję, szczepienie lub stres powoduje produkcję autoprzeciwciał przeciwko gangliozydom występującym w obwodowej tkance nerwowej.
Objawy - narastające stopniowo od kończyn dolnych ku górze niedowłady z zaburzeniami czucia, funkcji zwieraczy pęcherza i odbytu, niewydolności oddechowej.
Fizjoterapia - u części pacjentów występuje całkowite wyzdrowienie. W ciężkich przebiegach terapią wspomagającą leczenie immunologiczne (plazmafereza, preparaty immunoglubulin dożylnych) jest systematycznie i długo prowadzona fizjoterapia, która w założeniach ma doprowadzić do samodzielnego poruszania się. Wykorzystuje się elementy hydrokinezyterapii i fizykoterapii.
1.4.2. Okołoporodowe uszkodzenie splotu ramiennego (paralysis plexus brachialis)
Definicja - uszkodzenie splotu ramiennego, który tworzą gałęzie przednie nerwów rdzeniowych odchodzących od czterech dolnych nerwów szyjnych (C5-C8) oraz pierwszego nerwu piersiowego (Th1), z których biorą początek nerwy unerwiające mięśnie grzbietu, mięśnie piersiowe, ramienia, przedramienia, dłoni, staw ramienny, barkowo-obojczykowy, łokciowy, stawy ręki.
Etiologia - 2-2,5 przypadków na 1000 urodzeń to nieprawidłowości wynikające z przebiegu porodu (uraz mechaniczny, złamanie obojczyka, użycie kleszczy, poród pośladkowy).
Objawy - pierwotne konsekwencje to niedowład lub porażenie mięśni oraz zaburzenia czucia powierzchownego i głębokiego w stopniu zależnym od rodzaju uszkodzenia (lekkie naciągnięcie włókien nerwowych, przerwania ich ciągłości, wyrwania korzeni nerwowych) i miejsca uszkodzenia. Porażenie górnej części splotu (porażenie typu Erba) to: dysfunkcja ruchu przywodzenia łopatki, ruchów w stawie ramiennym, zginania stawu łokciowego i odwracania przedramienia, bezwładne zwisanie porażonej kończyny w pozycji przywiedzenia, przy wyprostowanym stawie łokciowym. Porażenie dolnej części splotu (porażenie typu Klumpke) powoduje: upośledzone ruchy w stawie promieniowo-nadgarstkowym oraz ruchy palców, staw promieniowo-nadgarstkowy ułożony w luźnym, wiotkim zgięciu. Wtórne nieprawidłowości to przykurcze i nieprawidłowy zakres ruchów w obrębie stawów porażonej kończyny, zmniejszenie masy mięśniowej i skrócenie uszkodzonej kończyny. Zaburzenie rozwoju kończyny prowadzi do powstania wad postawy w postaci rozwojowej asymetrii, skrzywienia kręgosłupa, nieprawidłowego kształtowania się fizjologicznych krzywizn kręgosłupa oraz nieprawidłowości w obrębie stawów kończyny
Fizjoterapia - proponuje się zastosowanie terapii metodą odruchowej lokomocji według Vojty. W kompleksie odruchowego pełzania kończyna górna zostaje aktywowana w dwóch funkcjach: podporowej i ruchu fazowego. Zastosowanie metody Vojty od najwcześniejszego okresu życia pozwala na próby włączenia uszkodzonej kończyny w cały mechanizm lokomocji. U starszych dzieci, ze względu na wtórne powikłania po uszkodzeniu splotu, zalecane jest włączanie systematycznych ćwiczeń ogólnorozwojowych, gimnastyki korekcyjnej, elementów medycyny fizykalnej, hydrokinezyterapii.
1.4.3. Porażenie nerwu twarzowego (paralysis nervi facialis)
Definicja - porażenie nerwu twarzowego jest neuropatią obwodową, w przebiegu której obserwuje się osłabienie mięśni twarzy.
Etiologia - za najczęstszą przyczynę wywołującą obwodowe porażenie nerwu twarzowego w wieku dziecięcym uważa się czynniki infekcyjne. Porażenie nerwu twarzowego może się pojawić się w przebiegu boreliozy, nowotworów głowy i szyi, urazów głowy.
Objawy - charakterystyczne, niezależnie od przyczyny wywołującej uszkodzenie. Najczęściej objawy występują nagle i dotyczą jednej połowy twarzy. Porażenie może obejmować wszystkie mięśnie zaopatrywane przez ten nerw lub też może dotyczyć tylko niektórych grup mięśniowych. Najwidoczniejsze są objawy związane z upośledzeniem lub zniesieniem czynności mimicznej mięśni twarzy. Chory poza asymetrią twarzy, opadającego kącika ust nie może: zmarszczyć czoła, zamknąć oka, wyszczerzyć zębów, uśmiechnąć się, zagwizdać.
Fizjoterapia - na ogół hospitalizacja, leczenie farmakologiczne. Chorym zaleca się przebywanie w pomieszczeniach o stałej temperaturze, unikanie oziębiania twarzy, przeciągu i kurzu, ochronę gałki ocznej. Fizjoterapia obejmuje postępowanie przedmiotowe oraz kinezyterapeutyczne w celu wytworzenia odpowiednich warunków do regeneracji nerwu, wzmocnienia osłabionych mięśni mimicznych oraz utrzymania odpowiedniej siły mięśniowej do czasu powrotu funkcji nerwu twarzowego. I okres: zabiegi cieplne - nagrzewania (promienie podczerwone, diatermia krótkofalowa, laser niskoenergetyczny, zmienne pole magnetyczne) lub okłady (parafina, woreczki nagrzaną solą lub piaskiem). Po zabiegach cieplnych delikatny masaż mięśni mimicznych (5-10 min), ruchami okrężnymi, po stronie chorej - od dolnych części twarzy ku górze, po stronie zdrowej - w przeciwnym kierunku. Ćwiczenia mięśni mimicznych z reedukacją nerwowo-mięśniową prowadzone przez doświadczonego fizjoterapeutę (systematyczne, z dużą ostrożnością kilka razy dziennie, najlepiej przed lustrem - ruch mięśnia biernie wspomagany opuszkami palców połączony z delikatnym uciskiem). Ćwiczenia powinny zawierać zamykanie i otwieranie oczu, marszczenie czoła, szczerzenie zębów, gwizdanie, dmuchanie. U dzieci początkowo forma zabawy: picie przez rurkę, dmuchanie w wiatraczek, gra na instrumentach dętych, żucie gumy, cukierków, gwizdanie. W II okresie oprócz prowadzonych ćwiczeń mięśni mimicznych zabiegi elektryczne: galwanizacja katodowa (u dzieci ważne ustalenie dawki na cm2 powierzchni elektrody, dawki ogólnej, czasu zabiegu), jonoforeza (z wapnia lub kokarboksylazy lub jonoforeza nowokainowa na przemian z jonoforezą wapniową, jonoforeza z jodku potasu), elektrostymulacja prądami impulsowymi. Proponuje się stosowanie metod neurofizjologicznych (metodą Vojty, PNF - proprioceptive neuromuscular facilitation, Castillo-Moralesa) jako alternatywną formę leczenia usprawniającego w obwodowych uszkodzeniach nerwu twarzowego. Postępowanie fizjoterapeutyczne w obwodowym porażeniu nerwu twarzowego kończy się wraz z powrotem funkcji porażonych mięśni twarzy.
1.5. Choroby układu oddechowego u dzieci wymagające postępowania fizjoterapeutycznego
1.5.1. Choroby układu oddechowego u dzieci przebiegające z zaleganiem wydzieliny
Charakterystycznym objawem większości chorób układu oddechowego (mukowiscydoza, nawrotowe i przewlekłe zapalenia oskrzeli, niektóre postaci zapalenia płuc, pierwotny i wtórny zespół dyskinetycznych rzęsek, rozstrzenia oskrzeli) oraz niektórych wad wrodzonych płuc, oskrzeli i tchawicy u dzieci jest zwiększone wydzielanie śluzu oskrzelowego. Powoduje to krótko- lub długotrwałe zwężenie dróg oddechowych, zaburzenia wentylacji, sprzyja wystąpieniu stanów zapalnych i procesów włóknienia w tkance śródmiąższowej. Postępowaniem niezbędnym i uzupełniającym proces leczenia jest fizjoterapia oddechowa, po wyleczeniu stanu ostrego także leczenie sanatoryjne i uzdrowiskowe.
1.5.1.1. Fizjoterapia oddechowa
Fizjoterapię oddechową stosuje się, gdy w przebiegu chorób układu oddechowego zawodzą fizjologiczne mechanizmy usuwania wydzieliny z dróg oddechowych: transport śluzowo-rzęskowy i odruch kaszlowy. Ważne, aby prowadzone było oczyszczanie dróg oddechowych w celu zapobiegania powikłaniom i następstwom chorób układu oddechowego o ostrym przebiegu. Ponadto zabiegi te poprawiają mechanikę oddychania i zapobiegają obniżeniu ogólnej sprawności i wydolności chorych w przebiegu przewlekłych chorób układu oddechowego.
1.5.1.2. Metody oczyszczania dróg oddechowych
Mają na celu ewakuację nadmiernej, zalegającej wydzieliny z dróg oddechowych. Należy do nich przede wszystkim stosowanie technik drenażowych w celu rozluźnienia, przesunięcia i usunięcia zalegającej w drzewie oskrzelowym wydzieliny oraz gimnastyka oddechowa. Techniki drenażu oskrzeli są dostosowane do wieku i możliwości dziecka, muszą też uwzględniać stopień współpracy dziecka z kinezyterapeutą. Wykonuje się je zwykle po inhalacjach upłynniających wydzielinę i nawilżających drzewo oskrzelowe.
1.5.1.3. Klasyczny drenaż oskrzeli
Klasyczny drenaż oskrzeli to drenaż ułożeniowy. Właściwie prowadzony ułatwia odpływ wydzieliny z oskrzeli pod wpływem siły ciężkości. Niezwykle ważne są systematyczność i właściwa technika wykonywania, ale przede wszystkim znajomość pozycji drenażowych i obszarów oklepywanych w zależności od segmentu płuca, który ma być poddany drenażowi. Tu niezbędna jest znajomość topografii segmentów oskrzelowo-płucnych oraz przebiegu oskrzeli segmentowych w kierunku oskrzeli płatowych i głównych. Drenaż ułożeniowy jest leczeniem z wyboru stosowanym u niemowląt i małych dzieci. Można go prowadzić na własnych kolanach, stosować kołyski, leżaczki terapeutyczne. U dzieci powyżej 2. roku życia wykorzystuje się w tym celu specjalne łóżka, stoły, wałki czy kliny. Zazwyczaj stosuje się przynajmniej 6 (u niemowląt 4-5) pozycji drenażowych (z głową skierowaną w dół - w ułożeniu na brzuchu, na boku lewym, na boku prawym i na plecach oraz w ułożeniu na wznak i w pozycji siedzącej); czas trwania zabiegu w każdym ułożeniu wynosi po 2-5 min; cały zabieg powinien trwać 15-20 min i można go stosować 1-3 razy dziennie.
1.5.1.4. Techniki wspomagające drenaż
Techniki wspomagające drenaż, takie jak: oklepywanie, uciski i wstrząsanie (masaż wibracyjny) klatki piersiowej, wspomaganie wydechu, wywoływanie odruchu wykrztuśnego, mają na celu między innymi usprawnienie transportu wydzieliny oskrzelowej i poprawę ruchomości klatki piersiowej. Oklepywanie polega na uderzaniu łódkowato ułożonymi dłońmi okolic klatki piersiowej od postawy do szczytu płuc tak, aby pomiędzy dłońmi a ścianą klatki piersiowej tworzyła się poduszka powietrzna. Uciski klatki piersiowej (zwłaszcza u niemowląt) powinny być wykonywane na długim wydechu, wibracje klatki piersiowej wykonuje się z zastosowaniem specjalnych urządzeń mechanicznych. Wywoływanie efektywnego kaszlu, który powoduje wydalanie oderwanej wydzieliny ze światła oskrzeli, u dzieci starszych wykonuje się po głębokim wdechu nosem, a potem długim wydechu przez otwarte usta; u niemowląt stosuje się prowokację odruchu, stosując zwykle ucisk szpatułką okolicy tylnej ściany gardła. U najmłodszych dzieci można stosować dodatkowo techniki wspomagające oddychanie: technikę oddychania kontaktowego, techniki skórne i mięśniowe.
1.5.1.5. Alternatywne techniki oczyszczania oskrzeli
Techniki alternatywne stosowane są u dzieci, które potrafią współpracować z fizjoterapeutą i później wykonywać je samodzielnie. Techniki można stosować jako oddzielne lub mogą stanowić uzupełnienie technik klasycznego drenażu. Są stosowane w celu przesunięcia i wykrztuszenia nadmiaru wydzieliny oskrzelowej.
1.5.1.6. Technika natężonego wydechu
Polega na systematycznym wykonywaniu jednego lub dwóch natężonych wydechów przez otwarte usta z charakterystycznym wypowiedzeniem "huff" w połączeniu z oddychaniem kontrolowanym.
1.5.1.7. Technika aktywnego cyklu oddechowego
Jest prowadzona w tak zwanych pozycjach zmodyfikowanego drenażu grawitacyjnego (przynajmniej dwie pozycje drenażowe po ok. 30 min) i polega na wykonywaniu czynności tworzących zamknięty cykl oddechowy, składający się z oddychania kontrolowanego, ćwiczeń torakalnych (głównie oddychanie dolnożebrowe) oraz techniki natężonego wydechu.
1.5.1.8. Drenaż autogeniczny
Wykonuje się w dwóch 30-minutowych sesjach w pozycji siedzącej z plecami wyprostowanymi lub w pozycji leżenia na wznak ze zgiętymi kolanami. Polega on na oddychaniu indywidualną dla każdego pacjenta objętością oddechową, co ma spowodować rozluźnienie wydzieliny oraz przesunięcie jej z małych oskrzeli do oskrzeli głównych przez wydychane powietrze. Po każdym wdechu pacjent wstrzymuje powietrze na 2-3 s.
1.5.1.9. Technika zmiennego ciśnienia oskrzelowego
Stosuje się tak zwany Flutter - urządzenie, które dzięki oporowi i drganiom, jakie wytwarza podczas wydechu, powoduje zmienne ciśnienie w drogach oddechowych i rozprężenie pęcherzyków płucnych. Pacjent oddycha przez Flutter w pozycji siedzącej, z łokciami opartymi na stole, wykonując cyklicznie kilka wydechów przez urządzenie i łącząc ćwiczenie z techniką natężonego wydechu. Sesja powinna trwać około 10 min.
1.5.1.10. Technika dodatniego ciśnienia wydechowego
Stosowana jest maska typu anestezjologicznego do terapii PEP (positive expiratory pressure) z jednozaworową zastawką wytwarzającą dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe w drogach oddechowych. Pacjent oddycha przez maskę w pozycji siedzącej, z łokciami opartymi na stole, w kilku cyklach, po których wykonuje technikę natężonego wydechu (sesja 10-15 min).
1.5.1.11. Urządzenia wspomagające proces oczyszczania oskrzeli
Na rynku istnieje wiele propozycji zastosowania urządzeń będących modyfikacjami przyrządów tradycyjnie wykorzystywanych w alternatywnych technikach. Przykładowo: Acapella - przyrząd do terapii oscylacyjnym dodatnim ciśnieniem wydechowym PEP, łączący zalety techniki dodatniego ciśnienia wydechowego i masażu wibracyjnego, aparat RC Cornet służący do wytwarzania w płucach dodatniego ciśnienia wydechowego oraz wibracji ciśnienia powodującego drgania ścian oskrzeli, Treshold IMT - urządzenie obciążające ciśnienie wdechowe do treningu mięśni wdechowych, Treshold PEP pozwalający uzyskać dodatnie ciśnienie wydechowe. Istnieją próby wprowadzenia tak zwanych mechanicznych kamizelek drenażowych (np. system VEST), zakładanych na klatkę piersiową, które uciskają ją w technologii wysokiej częstotliwości oscylacji i ułatwiają efektywną ewakuację zalegającej wydzieliny.
1.5.1.12. Gimnastyka oddechowa
Zasadniczo ma na celu prowadzenie ćwiczeń zwiększających ruchomość klatki piersiowej i poprawiających wentylację płuc. Wyróżnia się ćwiczenia oddechowe, ogólnousprawniające i ogólnokondycyjne.
1.5.1.13. Ćwiczenia oddechowe
Mogą być prowadzone jako ćwiczenia bierne, czynno-bierne, ćwiczenia wspomagane, wolne i ćwiczenia z oporem. Dobór zakresu ćwiczeń powinien być taki, aby kładły nacisk na zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i pozwalały na poprawę wentylacji płuc. Stosuje się ćwiczenia oddechowe w odpowiednich pozycjach ułożeniowych, co ułatwia wdech lub wydech, zwiększa udział przepony lub mięśni międzyżebrowych podczas ćwiczeń. Głównymi zasadami przy prowadzeniu ćwiczeń oddechowych są: dziecko powinno wdychać powietrze nosem, a wydychać ustami, wydech powinien trwać trzykrotnie dłużej od wdechu, pod koniec wydechu ma prowokować odruch kaszlu. Liczba powtórzeń każdego ćwiczenia nie powinna przekraczać 3-5.
1.5.1.14. Ćwiczenia ogólnousprawniające
Poprawiają sprawność organizmu, ruchomość klatki piersiowej, rozciągają istniejące zrosty w układzie oddechowym, korygują wady postawy ciała, poprawiają krążenie, a przede wszystkim zapewniają choremu dobrą ogólną kondycję i szybkie osiągnięcie pełnej sprawności po ustąpieniu zasadniczego schorzenia. Ćwiczenia u niemowląt powyżej 3. m.ż. są głównie pasywne: na przykład unoszenie rączek, ruchy okrężne rączek, naprzemienne zginanie nóżek, unoszenie tułowia i rozpościeranie rączek na boki, w leżeniu na plecach unoszenie głowy i obręczy barkowej itp. Dziecko powinno ćwiczyć rozebrane, należy prowadzić ćwiczenia delikatnie, powoli zwiększając wysiłek i zakres ćwiczeń, nie bezpośrednio po karmieniu. Ćwiczenia ogólnousprawniające dla dzieci starszych mogą być prowadzone na sali ćwiczeń z wykorzystaniem materaca gimnastycznego, drabinek lub ławeczek, mogą być wykonywane w domu lub w trakcie spaceru. Zestaw ćwiczeń jest dowolny i oparty na znanych schematach lub własnych pomysłach, ale powinien uwzględniać uruchomienie większości mięśni zaangażowanych w proces oddychania.
1.5.1.15. Ćwiczenia ogólnokondycyjne (trening fizyczny)
W założeniach powinny poprawiać wydolność układu sercowo-naczyniowego, funkcję płuc, wytrzymałość oraz ogólną siłę mięśniową. Ćwiczenia muszą być dostosowane do wieku i wydolności wysiłkowej chorego. Oprócz treningu wytrzymałościowego powinny obejmować ćwiczenia zwiększające siłę i wytrzymałość mięśni klatki piersiowej, grzbietu i obręczy barkowej. Uzupełnieniem ćwiczeń na sali gimnastycznej może być chodzenie lub bieganie po bieżni ruchomej, jazda na ergometrze rowerowym, zajęcia na powietrzu.
1.5.2. Mukowiscydoza (mucoviscidosis)
Definicja - uwarunkowana genetycznie panegzokrynopatia dziedziczona autosomalnie recesywnie, występująca z częstością 1 : 4 000 urodzeń. W Polsce żyje około 1200 osób chorych na mukowiscydozę, co 25. osoba jest nosicielem nieprawidłowego genu CFTR (cystic fibrosis transmembrane regulator). Rocznie rodzi się około 100 dzieci z mukowiscydozą, która jest obecnie wykrywana w testach przesiewowych noworodków. Dzięki wczesnemu objęciu dzieci opieką przez poradnie mukowiscydozy i przy coraz doskonalszych metodach leczenia szacuje się, że średni wiek życia dla rodzących się obecnie chorych wyniesie ponad 40 lat.
Etiologia - mutacja genu CFTR na 7. chromosomie; w Polsce ponad 60% mutacji stanowi mutacja ?508; chorzy mają dwa nieprawidłowe allele CFTR. Defekt genu i w konsekwencji brak białka doprowadzają do zakłócenia transportu jonowego przez błony komórkowe w gruczołach wewnątrzwydalniczych, co powoduje wytwarzanie nieprawidłowego śluzu o zwiększonej lepkości. W rozpoznawaniu istotne znaczenie ma oznaczenie stężenia chlorków w pocie (jontoforeza pilokarpinowa), diagnostyka molekularna, a także wprowadzone niedawno u wszystkich noworodków testy przesiewowe polegające na oznaczaniu immunoreaktywnego trypsynogenu we krwi.
Objawy obejmują zastój lepkiego śluzu, który powoduje obturację w obrębie dolnych dróg oddechowych - to sprzyja zakażeniom (Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa) i doprowadza do przewlekłego ropnego zapalenia oskrzeli, oskrzelików, zatok. Objawem jest męczący, uporczywy, napadowy kaszel, głównie w godzinach porannych, z odkrztuszaniem śluzowej lub ropnej wydzieliny. Proces przebiega z kolejnymi zaostrzeniami zmian oskrzelowo-płucnych, dochodzi do uszkodzenia struktur układu oddechowego, rozstrzeni oskrzeli, postępującego zaburzenia wydolności wysiłkowej, zaburzeń funkcjonowania układu krążenia, niewydolności oddechowej i zgonu. Kolejna grupa objawów wynika z zaburzeń upośledzenia drożności przewodów trzustkowych. Prowadzi to do zwłóknienia torbielowatego narządu i w konsekwencji do przewlekłej niewydolności trzustki powodującej zaburzenia trawienia i wchłaniania. Objawem są częste, wolne, cuchnące, tłuszczowe stolce o dużej objętości. U dzieci widoczny jest niedobór wzrostu i masy ciała, u 10% rozwija się cukrzyca. U noworodków może dojść do niedrożności smółkowej spowodowanej zatkaniem dystalnego odcinka jelita krętego przez lepką smółkę. Inne objawy towarzyszące chorobie to: nawracające zapalenia ślinianek, uszu, stawów, polipy nosa, pałeczkowate palce z zegarkowatymi paznokciami, wypadanie odbytu. Mężczyźni są bezpłodni, u kobiet gęsty śluz w szyjce macicy utrudnia zapłodnienie. Należy podkreślić, że mukowiscydoza może przebiegać pod wieloma postaciami klinicznymi o zmiennym nasileniu - od łagodnych do bardzo ciężkich.
Fizjoterapia jest kompleksowym i wielospecjalistycznym postępowaniem. Prowadzona przez całe życie terapia nebulizacyjna (antybiotyki, leki rozszerzające oskrzela, mukolityki, kortykosteroidy) odgrywa ważną rolę w leczeniu i stanowi istotny element fizjoterapii drzewa oskrzelowego. Zasadnicze znaczenie ma systematyczne stosowanie technik oczyszczania dróg oddechowych (ACT - airway clearance technique), które są uważane za jeden z podstawowych elementów leczenia mukowiscydozy. Poprawę stanu zdrowia chorych i wydłużenie życia wiąże się zaś z właściwie prowadzoną fizjoterapią i wspomaganiem farmakologicznym.
1.5.2.1. Zasady ogólne fizjoterapii
Stosownie do zaleceń u dzieci z rozpoznaną chorobą niezwykle ważne są jak najszybciej wprowadzone długofalowe programy fizjoterapeutyczne obejmujące etapy szpitalne, sanatoryjne oraz ambulatoryjne, których głównymi celami są przyzwyczajenie do systematycznego wykonywania zabiegów fizjoterapeutycznych, szybkie wprowadzanie czynnych form fizjoterapii, dążenie do usamodzielnienia się pacjenta w zakresie stosowania fizjoterapii i ćwiczeń poprawiających czynność układu oddechowego, planową edukację rodziców i chorych. Ważny jest obowiązek ciągłego monitoringu rozwoju psychomotorycznego niemowląt i rozwoju fizycznego dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym. Dzieci powinny być poddawane fizjoterapii układu oddechowego natychmiast od momentu rozpoznania choroby, nawet w przypadku niewystępowania jeszcze objawów ze strony układu oddechowego. Głównym celem fizjoterapii w mukowiscydozie jest usunięcie znajdującej się w oskrzelach gęstej, lepkiej wydzieliny oraz niedopuszczanie do jej gromadzenia się, co jest znacznie trudniejsze w mukowiscydozie. Cel ten realizowany jest poprzez systematyczne stosowanie technik drenażowych w zależności od wieku dziecka: drenaż ułożeniowy, techniki wspomagające oddychanie, alternatywne metody drenażu oskrzeli. Konieczne jest nauczenie dziecka efektywnego kaszlu i jak najszybsze wprowadzenie metod alternatywnego oczyszczania drzewa oskrzelowego, co umożliwi intensyfikację przewlekłej fizykoterapii, także w warunkach domowych. Należy pamiętać, że u części dzieci chorych na mukowiscydozę drenaż ułożeniowy, oklepywanie i wibracje ścian klatki piersiowej mogą nasilać lub wywoływać objawy refluksu żołądkowo-przełykowego. Poza oczyszczeniem oskrzeli z wydzieliny bardzo ważną rolę poprawiającą jakość życia dziecka chorującego na mukowiscydozę odgrywają ćwiczenia kinezyterapeutyczne. Należy stosować także ćwiczenia korekcyjne w celu utrzymania prawidłowej postawy ciała. Wczesne przyzwyczajanie dziecka do aktywnego wysiłku fizycznego wpływa na poprawę funkcji układu oddechowego oraz wzrost wydolności fizycznej całego organizmu. Jak najwcześniejsze rozpoczęcie fizjoterapii klatki piersiowej jest ważne nie tylko ze względu na konieczność usuwania wydzieliny z oskrzeli, jest także ważną formą psychoterapii dziecka i rodziny. Im wcześniej fizjoterapia będzie uznana przez rodzinę chorego dziecka za nieodzowną część terapii i nieodłączną część ich codziennego życia, tym łatwiej będzie akceptowana przez samo dziecko, co będzie miało wpływ na jego rozwój emocjonalny.
1.5.3. Zespół dyskinetycznych rzęsek (syndroma cilliares dyskinetica)
Definicja - rzęski nabłonka oddechowego (microcilliary escalator) pełnią funkcję transportującą opłaszczone śluzem cząstki w górę oskrzeli w stronę gardła - wydzielina jest odkrztuszana lub połykana. Nieprawidłowy transport rzęskowo-śluzowy wynikający z nieprawidłowej ruchomości lub całkowitego braku rzęsek nabłonka oddechowego powoduje gromadzenie się śluzu w drogach oddechowych, zwiększa liczbę alergenów, wirusów, drobin toksyn i kurzu osadzających się bezpośrednio na błonie śluzowej nosa, zatok przynosowych, oskrzeli.
Etiologia - pierwotna dyskineza rzęsek wynika z defektu genów kodujących białka mikrotubuli rzęsek, zaburzenia nabyte dotyczą budowy i czynności rzęsek w przewlekłych chorobach układu oddechowego (np. w mukowiscydozie). Zespół Kartagenera obejmuje defekt rzęsek, odwrotne ułożenie narządów w klatce piersiowej i w jamie brzusznej, niedorozwój i nawracające zapalenia zatok, rozstrzenie oskrzeli.
Objawy obejmują nawracające zakażenia dróg oddechowych, zatok i uszu z zaleganiem wydzieliny śluzowej lub śluzowo-ropnej z towarzyszącym przewlekłym ropnym katarem i przewlekłym kaszlem. Występuje ponadto postępująca niewydolność oddechowo-krążeniowa.
Fizjoterapia to postępowanie podobne do stosowanego u chorych na mukowiscydozę. Polega na systematycznej kinezyterapii klatki piersiowej i właściwie prowadzonej gimnastyce oddechowej w warunkach szpitalnych, ambulatoryjnych, sanatoryjnych i domowych.
1.5.4. Rozstrzenie oskrzeli (bronchiectases)
Definicja - stałe i nieodwracalne rozszerzenie (walcowate, wrzecionowate, workowate) światła oskrzeli ze współistniejącym zniszczeniem rusztowania chrzęstno-mięśniowo-włóknistego.
Etiologia - mogą towarzyszyć pierwotnemu zespołowi dyskinetycznych rzęsek, mukowiscydozie, pierwotnym zaburzeniom odporności (agammaglobulinemia, dysgammaglobulinemie, pospolity zmienny niedobór odporności) lub wynikać ze zmian powstałych w następstwie uszkodzenia ściany oskrzela w przebiegu przewlekłych nawracających zakażeń oskrzelowo-płucnych.
Objawy - nie zawsze efektywny, uporczywy kaszel z odkrztuszaniem dużej ilości gęstej, często ropnej wydzieliny, zaleganie wydzieliny, krwioplucie, nawracające zapalenia oskrzeli i płuc, postępująca niewydolność oddechowa i krążeniowa. Powikłaniem może być ropień płuc.
Fizjoterapia - oprócz leczenia zakażeń układu oddechowego, ewentualnego leczenia chirurgicznego, postępowanie jak u chorych z mukowiscydozą, polega na systematycznej fizjoterapii oddechowej i właściwie prowadzonej gimnastyce oddechowej.
1.5.5. Zapalenie płuc (pneumonia)
Definicja - występowanie objawów wskazujących na ostry stan zapalny dolnych dróg oddechowych ze stwierdzeniem w obrazie radiologicznym klatki piersiowej zagęszczeń w polach płucnych.
Etiologia - w 50% przypadków nie udaje się ustalić czynnika etiologicznego. U dzieci najczęściej odpowiedzialne są wirusy (RS - respiratory syncytial virus, grypy i paragrypy) także bakterie (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, paciorkowce grupy A oraz Moraxella catarrhalis). W tak zwanych atypowych zapaleniach płuc czynnikami są atypowe bakterie (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila) lub grzyby Pneumocystis jiroveci).
Objawy są charakterystyczne i wskazują na zapalenie płuc: gorączka, kaszel, przyspieszenie oddechu > 60/min u dzieci poniżej 2. m.ż., > 50/min w wieku 2.-12. m.ż. i > 40/min powyżej 12. m.ż., wciąganie międzyżebrzy, świszczący oddech oraz zmiany osłuchowe (rzężenia i trzeszczenia, szmer oskrzelowy) skąpe w zapaleniach atypowych.
Fizjoterapia - oprócz antybiotykoterapii w zapaleniach płuc o etiologii bakteryjnej i leczenia objawowego także staranna pielęgnacja chorego dziecka, zapewnienie świeżego, chłodnego powietrza, nawodnienia i diety, a także przy spadku saturacji tlenoterapia. Jeśli wystąpi faza zapalenia z zaleganiem gęstego śluzu i nieproduktywnego kaszlu, należy stosować zabiegi fizjoterapeutyczne ułatwiające usuwanie zalegającej wydzieliny w obrębie dróg oddechowych.
1.5.6. Zapalenie oskrzeli (bronchitis)
Definicja - ostry proces zapalny w obrębie drzewa oskrzelowego, którego dominującym objawem jest kaszel trwający nie dłużej niż 3 tygodnie. Przewlekłe zapalenie oskrzeli - jeśli kaszel z odkrztuszaniem wydzieliny, głównie występujący rano z towarzyszącymi świstami i furczeniami utrzymuje się przez większość dni w trzech miesiącach roku, w dwóch kolejnych latach.
Etiologia - najczęściej u dzieci za stan ostrego zapalenia odpowiedzialne są wirusy (RS, adenowirusy, wirusy paragrypy, metapneumowirusy, wirusy grypy). W przewlekłym zapaleniu oskrzeli uszkodzenie transportu rzęskowo-śluzowego doprowadza do zalegania śluzu, trudności w jego ewakuacji i ułatwienia rozwoju kolejnego zapalenia, najczęściej o etiologii bakteryjnej.
Objaw - kaszel z odkrztuszaniem śluzowej lub śluzowo-ropnej wydzieliny, któremu mogą towarzyszyć objawy osłuchowe, takie jak furczenia, świsty lub rzężenia.
Fizjoterapia - w zapaleniu ostrym zabiegi fizjoterapeutyczne ułatwiające usuwanie zalegającej wydzieliny w obrębie dróg oddechowych. W zapaleniu przewlekłym długofalowe programy fizjoterapii klatki piersiowej ułatwiające usuwanie zalegającej wydzieliny w obrębie dróg oddechowych. Gimnastyka oddechowa, leczenie sanatoryjne i uzdrowiskowe.
1.5.7. Zapalenie oskrzelików (bronchiolitis)
Definicja - ostry proces zapalny w obrębie oskrzelików, szczególnie u niemowląt do 6. m.ż.
Etiologia - zapalenie oskrzelików wywołuje przede wszystkim wirus RS (50-80% zakażeń), także inne wirusy (metapneumowirus, wirusy grypy i paragrypy).
Objawy główne to: gorączka, katar, kaszel oraz wydłużony, świszczący wydech, tachypnoe (powyżej 50/min do 3. m.ż., powyżej 40/min do 6. m.ż.), wzmożony wysiłek oddechowy w postaci wciągania międzyżebrzy, stękanie i poruszanie skrzydełkami nosa. Zagrażająca życiu niewydolność oddechowa. Szczególnie niebezpieczny przebieg może wystąpić u dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną, wadami serca, mukowiscydozą i u wcześniaków poniżej 32. tygodnia życia.
Fizjoterapia - oprócz leczenia przyczynowego i objawowego stosowanie hipertonicznych roztworów soli ułatwiających oczyszczanie dróg oddechowych prawdopodobnie na drodze nawadniania wydzieliny oraz zmniejszenia obrzęku błony śluzowej. Nie zaleca się stosowania fizjoterapii oddechowej w terapii u dzieci chorych na ostre zapalenie oskrzelików.
1.6. Choroby układu oddechowego przebiegające ze zwiększoną ilością płynu opłucnowego
1.6.1. Zapalenie opłucnej (pleuritis)
Definicja - proces infekcyjny będący powikłaniem towarzyszącym zapaleniu płuc (najczęściej u dzieci), gruźlicy, nowotworowi, kolagenozom, prowadzący do pojawienia się zwiększonej ilości surowiczego płynu pomiędzy blaszkami opłucnej ściennej i trzewnej. Płyn w opłucnej może być także ropny w przebiegu zakażeń: śródpiersia, osierdzia, jamy otrzewnej, ropnia podprzeponowego, ran klatki piersiowej.
Etiologia - długotrwały wysięk powoduje odkładanie się złogów włóknika na listkach opłucnej, powstaje zwężenie chorej połowy klatki piersiowej z ograniczeniem czynności oddechowej i zaburzeń ze strony układu krążenia.
Objawy obejmują: suchy kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej po stronie chorej nasilający się przy kaszlu. Dziecko układa się na chorym boku lub w pozycji siedzącej pochyla się na stronę chorą. Osłabienie lub zniesienie szmeru oddechowego przy osłuchiwaniu klatki piersiowej; osłabione lub zniesione drżenie piersiowe, zniesiony odgłos opukowy nad płynem.
Fizjoterapia - wyleczenie procesu podstawowego (antybiotykoterapia, aerozoloterapia), ewakuacja wysięku (drenaż opłucnej), fizjoterapia oddechowa - głównie kinezyterapia oddechowa mająca na celu zapobieganie powstawania zrostów w przednich i tylnych częściach zatok przeponowo-żebrowych powodujących unieruchomienie lub znaczne ograniczenie amplitudy ruchów klatki piersiowej. Postępowanie kinezyterapeutyczne w chorobach opłucnej obejmuje: stosowanie pozycji ułożeniowych, gimnastykę oddechową, gimnastykę ogólnie usprawniającą, masaż mięśni klatki piersiowej.
1.6.1.1. Główne zasady fizjoterapii
W okresie utrzymywania się wysięku w jamie opłucnej dziecko musi pozostawać w łóżku. Od pierwszego dnia choroby należy układać dziecko na zdrowym boku, można podłożyć wałek. Pozycja jest dla chorego dziecka męcząca, dlatego należy zezwalać na krótkie przyjmowanie pozycji na brzuchu lub na plecach.
1.6.1.2. Pozycje ułożeniowe
Stosuje się od chwili rozpoznania wysiękowego zapalenia opłucnej. Najczęściej wykonuje się rotacyjne skręty tułowia do tyłu, a następnie do przodu przez kilkanaście do kilkudziesięciu minut, 3-4 razy dziennie. Po wchłonięciu się wysięku należy kontynuować takie postępowanie około 2 tygodni.
1.6.1.3. Ćwiczenia oddechowe
Rozpoczyna się po ustąpieniu wysięku z opłucnej. Są one ukierunkowane na mięśnie przepony i międzyżebrowe oraz mięśnie brzucha. Ćwiczenia oddechowe przepony prowadzi się w ułożeniu na plecach z zastosowaniem oporu (np. ręka fizjoterapeuty, woreczek z piaskiem ułożony na brzuchu). Ćwiczenia oddychania dolno-żebrowego i żebrowego przeprowadza się w leżeniu na zdrowym boku - wykonuje się ruchy kończyn górnych i dolnych podczas głębokiego wdechu i łączy ten element z dociskiem kończyny wykonywanym przez fizjoterapeutę. W okresie rekonwalescencji, najlepiej w warunkach sanatoryjnych, prowadzi się gimnastykę ogólnie usprawniającą, która ma utrwalić uzyskane wyniki ćwiczeń oddechowych i poprawić czynność układu oddechowego.
1.7. Inne choroby płuc
1.7.1 Astma oskrzelowa (asthma bronchiale)
Definicja - jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych o podłożu alergicznym, manifestującą się nawracającymi epizodami świszczącego oddechu, duszności, kaszlu lub ucisku w klatce piersiowej, ustępującymi samoistnie lub pod wpływem zastosowanego leczenia, prowadzącą do rozwoju nadreaktywności oskrzeli. Występuje u około 20% dzieci w wieku 3-7 lat i 10% dzieci w wieku 13-14 lat.
Etiologia - pod wpływem czynników wyzwalających (wysiłek fizyczny, alergen, wirusowe zapalenie układu oddechowego) dochodzi do pobudzenia i napływu komórek efektorowych i uwolnienia przez nie mediatorów reakcji zapalnej, co doprowadza do rozwoju procesu zapalenia alergicznego i napadowego zmniejszenia drożności dolnych dróg oddechowych.
Objawy - występuje wydłużona faza wydechu, świsty nad polami płucnymi, narastająca duszność, kaszel.
Fizjoterapia - stosowanie leków rozszerzających oskrzela, glikokortykosteroidów wziewnych, leków przeciwleukotrienowych w zależności od oceny ciężkości astmy na podstawie badań czynnościowych płuc, częstości objawów i zaostrzeń oraz stopnia kontroli astmy. Ciężkość astmy u dzieci jest związana z nasileniem procesu zapalnego w drogach oddechowych. Ze względu na przebieg kliniczny oraz nasilenie objawów chorobowych astmę u dzieci można podzielić na astmę oskrzelową sporadyczną, przewlekłą łagodną, przewlekłą umiarkowaną i przewlekłą ciężką. Fizjoterapia stanowi uzupełnienie leczenia. Programy rehabilitacji powinny być dobierane indywidualnie dla chorych i obejmują postępowanie w okresach pomiędzy napadami. Przed planowanym dużym wysiłkiem należy zwrócić uwagę na systematyczne przyjmowanie leków przeciwastmatycznych. W trakcie ćwiczeń powinno się zwracać uwagę głównie na odpowiednio dawkowany wysiłek fizyczny umożliwiający zwiększenie siły mięśni wdechowych (stosowanie ćwiczeń oddechowych, antygrawitacyjnych, oddychanie torem przeponowym, nauczenie dziecka technik rozluźniających oraz kontrolowania oddechu, aby w czasie napadu umiało zachować spokój; ćwiczenia w basenie i ćwiczenia ogólnousprawniające). Ważne jest, aby nauczyć dziecko pozycji, jakie powinno przyjmować w czasie napadu. Technik wspomagających drenaż nie powinno się stosować w okresie zaostrzenia choroby, zwłaszcza w jego pierwszej fazie - tu możliwe jest zastosowanie technik ułatwiających oddychanie. W fazie następnej można stosować masaż klatki piersiowej, ćwiczenia rozciągające mięśnie oddechowe.
Ważne jest leczenie uzdrowiskowe i sanatoryjne w ośrodkach o profilu pulmonologicznym połączone z treningiem fizycznym, psychoterapią. Wskazuje się na dobry efekt wykorzystania aerojonoterapii, talasoterapii (klimat nadmorski), subterraneoterapii (mikroklimat wyrębisk solnych w Wieliczce, wziewań okołotężniowych). Zwraca się uwagę na pozytywny wpływ, stosowanych w okresach między napadami, technik medycyny fizykalnej (stosowanie ultradźwięków, promieniowania nadfioletowego, prądów diadynamicznych, diatermii mikrofalowej, magnetoterapii). Wskazuje się na efekty hydroterapii czy kąpieli w saunie.
1.8. Zaburzenia narządu ruchu u dzieci wymagające postępowania fizjoterapeutycznego
U dzieci dysfunkcje narządu ruchu najczęściej dotyczą: wad wrodzonych narządu ruchu (braki i ubytki kończyn, zaburzenia rozwojowe kończyn - stopa końsko-szpotawa, dysplazja i wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego, wrodzone wady klatki piersiowej i szyi), wad postawy, stanów po urazach, oparzeniach, amputacjach, chorób narządu ruchu, w tym zapalnych chorób tkanki łącznej i aseptycznych martwic kości.
1.8.1. Braki i ubytki kończyn
Definicja - powstające w życiu płodowym braki poprzeczne (amelie) i braki podłużne - ubytki kończyn (fokomelie).
Etiologia - następstwo (rola czynników teratogennych) nieprawidłowego rozwoju lub różnicowania układu kostno-stawowego w okresie embriogenezy (ważny 4.-7. tygodnia życia płodowego).
Objawy - w zależności od rozległości i umiejscowienia wady. Najcięższe dysfunkcje narządu ruchu. Konieczna współpraca pediatry, ortopedy, lekarza specjalisty rehabilitacji, protetyka lub ortotyka, fizjoterapeuty zajęciowego, psychologa.
Fizjoterapia obejmuje głównie kinezyterapię. Zapobieganie tworzeniu się nieprawidłowych wzorców ruchowych. Ćwiczenia zabezpieczające przed dalszymi zniekształceniami, przykurczami, poprawiające zakres ruchów, wzmacniające siłę mięśni. Ważna nauka korzystania z niepełnosprawnej kończyny, kompensacja słabej funkcji kończyny przez wykorzystywanie funkcji innych części ciała. Nauka posługiwania się protezą lub kikutem funkcjonalnym. Ważne znaczenie udziału rodziców w procesie rehabilitacji.
1.8.2. Wady postawy
Definicja - wada postawy to odchylenie od ogólnie przyjętych cech postawy prawidłowej, właściwej dla danej kategorii wieku, płci i typu budowy. Wady postawy można podzielić na proste i złożone. Proste wady postawy określa się jako błędy postawy.
Etiologia - najczęściej: zaburzenia mięśniowe, zaburzenia funkcji podporu, stabilizacji miednicy. Mogą towarzyszyć porażeniom wiotkim i spastycznym, neuropatiom i miopatiom, przewlekłym chorobom układu oddechowego lub krążenia.
Objawy występują w zależności od rodzaju wady. Większość ma charakter postępujący. U dzieci najczęściej: zagrażające skrzywienie kręgosłupa, plecy okrągłe, plecy płaskie, plecy wklęsłe, plecy okrągło-wklęsłe, płaskostopie i inne wady stóp, koślawość kolan, szpotawość kolan.
Fizjoterapia - w pierwszej fazie należy zastosować działania profilaktyczne. U dzieci z wcześnie rozpoznanymi nieprawidłowościami głównie gimnastyka korekcyjna i korygująca z elementami gier i zabaw. Ćwiczenia korekcyjne oparte na koncepcji Wilesa obejmują (w zależności od typu wady) wzmacnianie lub rozluźnianie grup mięśniowych wykazujących nieprawidłową aktywność. Postępowanie korekcyjne zawiera: ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia antygrawitacyjne i elongacyjne, ćwiczenia mięśni obręczy barkowej, ćwiczenia mięśni brzucha, ćwiczenia mięśni grzbietu, ćwiczenia rozluźniające.
Ćwiczenia korygujące mają na celu likwidację wady lub zahamowanie jej dalszego rozwoju i przywrócenie prawidłowej postawy ciała. Zwraca się uwagę na: korygowanie zaburzeń i statyki ciała, przeciwdziałanie utrwalaniu i pogłębianiu się wady, wyrobienie u uczestników zajęć nawyku utrzymywania prawidłowej postawy ciała.
Głównym zadaniem w korekcji płaskostopia jest wzmocnienie mięśni wysklepiających stopy po uzyskaniu prawidłowego ustawienia stóp, które uzyskuje się w odciążeniu (ćwiczenia w siadzie lub w leżeniu) i wyrobienie nawyku prawidłowego stawiania stóp w chodzie, biegu oraz poprawnego ich trzymania w czasie stania i siedzenia.
1.8.2.1. Boczne skrzywienia kręgosłupa
Definicja - skoliozy (scoliosis) to deformacje kręgosłupa zachodzące w płaszczyznach czołowej, strzałkowej i osiowej.
Etiologia - skoliozy funkcjonalne: zwykle u dzieci z osłabionym, wiotkim układem mięśniowo-więzadłowym, złymi nawykami stania i siedzenia. Skoliozy strukturalne to: utrwalone zmiany w budowie poszczególnych kręgów, całego kręgosłupa i tułowia, zniekształcenia klatki piersiowej i miednicy. Duża grupa skolioz ma nieuchwytną przyczynę.
Objawy dotyczą kręgosłupa, klatki piersiowej, miednicy i innych składowych narządu ruchu. Mogą się pogłębiać w okresach intensywnego wzrostu dziecka i okresie pokwitania. Wraz z postępem deformacji obniżają się wydolność fizyczna, sprawność wentylacji płuc, wydolność układu krążenia.
Fizjoterapia zależy od wielkości skrzywienia, stopnia dojrzałości kostnej oraz współistniejących schorzeń. Leczenie nieoperacyjne zachowawcze, obejmujące systematyczną obserwację, leczenie ułożeniowe, wyciągi, gorsetowanie. Kinezyterapię stosuje się w przypadku skolioz o kącie skrzywienia mniejszym od 25? u dzieci, które nie osiągnęły jeszcze dojrzałości kostnej. Kinezyterapia obejmuje głównie ćwiczenia ogólnorozwojowe i poprawiające siłę mięśni tułowia i brzucha. Stosuje się ćwiczenia kształtujące i doskonalące nawyk prawidłowej postawy ciała, ćwiczenia rozluźniające i wyrabiające świadomość własnego ciała. Wykorzystuje się również hydrokinezyterapię i balneoterapię, metody aktywnie redresujące, techniki manualne. Stosowanie kinesiotapingu może wpłynąć na zmianę linii stabilności i zrównoważenia kręgosłupa.
1.8.3. Choroby tkanki łącznej
Obejmują choroby układowe, najczęściej o podłożu immunologicznym z różnorodnym obrazem klinicznym: młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, młodzieńcze spondyloartropatie, młodzieńcze zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, zapalenie stawów w immunologicznie uwarunkowanych chorobach jelit, toczeń rumieniowy układowy, twardzina, zapalenie skórno-mięśniowe, zespół Sjögrena, mieszana choroba tkanki łącznej, układowe zapalenia naczyń.
1.8.3.1. Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów
Definicja - MIZS to najczęstsza zapalna artropatia wieku rozwojowego. Jest rozpoznawana po wykluczeniu innych przyczyn zapalenia, na podstawie obecności zapalenia jednego, kilku lub wielu stawów, które wystąpiło przed 16. r.ż. i trwa przynajmniej 6 tygodni.
Etiologia - przewlekła immunologiczno-zapalna choroba, której początek i postępujący przebieg zależą od genetycznie uwarunkowanej nieprawidłowej odpowiedzi limfocytów T na nieznany antygen.
Objawy - zapalenia stawów w tej chorobie powodują: obrzęki, bolesność i wysięki oraz ograniczenie ruchomości, co prowadzi do zniekształceń stawów oraz zaników mięśni. Postacie to: uogólniona (zapalenie jednego lub więcej stawów i gorączka trwająca co najmniej 2 tygodnie, nawracające polimorficzne wysypki skórne, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych), skąpostawowa (zapalenie 1-4 stawów w ciągu pierwszych 6 miesięcy choroby), wielostawowa (zapalenie co najmniej 5 stawów), łuszczycowe zapalenie stawów, zapalenie stawów z zapaleniem przyczepów ścięgien. Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów niesie ryzyko powstania trwałych dysfunkcji w obrębie narządu ruchu, jest ważną przyczyną niepełnosprawności u dzieci, zarówno krótko- jak i długoterminowej.
Fizjoterapia - rehabilitacja dzieci z MIZS jest trudna, wieloetapowa, wymaga znajomości patofizjologii narządu ruchu, współpracy zespołu rehabilitacyjnego z lekarzem reumatologiem oraz rodzicami. Celem jest zapobieganie następstwom choroby, utrzymanie i przywrócenie sprawności funkcjonalnej stawów i ich prawidłowego ustawienia, utrzymanie prawidłowego zakresu ruchów, wzmacnianie siły mięśniowej, likwidacja bólu. Sposób wyboru postępowania rehabilitacyjnego zależy od lokalizacji zmian, zaawansowania destrukcji, bólu, akceptacji kalectwa. Stosuje się: metody kinezyterapeutyczne (ruch bierny wspomagany, relaksację mięśni, reintegrację fizjologicznego wzorca ruchu). Ważnymi elementami są: masaż, hydroterapia, zabiegi fizykoterapeutyczne (krioterapia, elektroterapia, zabiegi laserowe), balneoterapia, które pozwalają na przygotowanie tkanek do odpowiednio dobranej kinezyterapii. Celem kinezyterapii jest osiągnięcie pełnego czynnego wyprostu lub zgięcia w zapalnie zmienionych stawach. Ważną rolę odgrywa terapia manualna, w tym terapia tkanek miękkich czy wykorzystanie technik rozluźnienia mięśniowo-powięziowego. We wczesnym okresie choroby wskazane jest stosowanie ortez indywidualnie dopasowanych na części kończyn dolnych lub górnych, w których istnieje tendencja do przykurczu zgięciowego lub wyprostnego. Metodą wspomagającą jest kinesiology taping, która poprawia stabilizację stawu, mobilizuje mięśnie do napięcia w poszczególnych fazach ruchu.
Piśmiennictwo
1. Audag N., Dubus JC., Combret Y.: Respiratory physiotherapy in pediatric practice. Rev. Mal. Respir., 2022, 39(6), 547-560.
2. Buterbaugh K.L., Shah A.S.: The natural history and management of brachial plexus birth palsy. Curr. Rev. Musculoskelet Med., 2016, 9(4), 418-426.
3. Buu M.C.: Respiratory complications, management and treatments for neuromuscular disease in children. Curr. Opin. Pediat., 2017, 29(3), 326-333.
4. Burdacka K., Walaszek R., Kasperczyk T., Marszałek A., Burdacki M.: Metody fizjoterapii stosowane w leczeniu mukowiscydozy - przegląd literatury. Physiotherapy, 2020, 24 (3).
5. Castelli E., Fazzi E.: SIMFER-SINPIA Intersociety Commission. Recommendations for the rehabilitation of children with cerebral palsy. Eur. J. Phys. Rehabil. Med., 2016, 52(5), 691-703.
6. Dytrych G.: Analiza rozwoju ruchowego dzieci urodzonych z niską masą urodzeniową usprawnianych metodą Vojty. Neurol. Dziec., 2009, 18(5), 41-48.
7. Famitafreshi H., Karimian M.: Overview of the recent advances in pathophysiology and treatment for autism. CNS Neurol. Disord. Drug. Targets, 2018, 17(8), 590-594.
8. Gomes G.R., Donadio M.V.: Effects of the use of respiratory physiotherapy in children admitted with acute viral bronchiolitis. Arch. Pediatr., 2018, 25(6), 394-398.
9. Han Y., Chen M., Wang H.: Management of lateral meningocele syndrome in a child without neurological symptoms and literature review. Childs Nerv. Syst., 2022, 38(5), 903-907.
10. Häusler M., Heussen N.: Protocol for a systematic review and meta-analysis on the effect of hippotherapy and related equine-assisted therapies on motor capabilities in children with cerebral palsy. Syst. Rev., 2020, 5, 9(1), 48-53.
11. Jóźwiak S., Podogrodzki J.: Application and comparison of NDT-Bobath and Vojta methods in treatment of selected pathologies of the nervous system in children. Przegl. Lek., 2010, 67(1), 64-66.
12. Kalamara E.I., Ballas E.T., Pitsiou G., Petrova G.: Pulmonary rehabilitation for cystic fibrosis: A narrative review of current literature. Monaldi Arch. Chest Dis., 2021, 91(2), 1501.
13. Księżopolska-Orłowska K., Żuk B.: Rehabilitacja dzieci z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów. Przegl. Reumatol., 2009, 26(2), 4-5.
14. Kuliński W., Zeman K. (red.).: Fizjoterapia w pediatrii. PZWL Warszawa 2012.
15. Lang J.E.: The impact of exercise on asthma. Curr Opin Allergy Clin. Immunol., 2019, 19(2), 118-125.
16. Lee A.L., Hill C.J., McDonald C.F., Holland A.E.: Pulmonary rehabilitation in individuals with non-cystic fibrosis bronchiectasis: A Systematic Review. Arch. Phys. Med. Rehabil., 2017, 98(4), 774-782.
17. Maćkowska K., Raźniewska M., Siwiec G. i wsp.: Wykorzystanie skali Hammersmith Infant Neurological Examination u niemowląt w celu przewidywania lub potwierdzenia wystąpienia mózgowego porażenia dziecięcego - systematyczny przegląd piśmiennictwa. Neurol. Dziec., 2020, 29 (59), 57-65.
18. Mercuri E., Finkel R.S., Muntoni F. i wsp.: Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 1: Recommendations for diagnosis, rehabilitation, orthopedic and nutritional care. Neuromuscul. Disord., 2018, 28(2), 103-115.
19. Mirra V., Werner C., Santamaria F.: Primary ciliary dyskinesia: An update on clinical aspects, genetics, diagnosis, and future treatment strategies. Front. Pediatr., 2017, 9(5), 135.
20. Nascimento Osorio A., Medina Cantillo J., Camacho Salas A. i wsp.: Consensus on the diagnosis, treatment and follow-up of patients with Duchenne muscular dystrophy. Neurologia (Engl Ed), 2019, 34(7), 469-48.
21. Negrini S., Donzelli S., Aulisa AG. i wsp.: 2016 SOSORT guidelines: orthopaedic and rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis Spinal Disord., 2018, 10(13), 3.
22. Nicolau S., Waldrop M.A., Connolly A.M., Mendell J.R.: Spinal muscular atrophy. Semin. Pediatr. Neurol., 2021, 37, 100878.
23. Patel D.R., Neelakantan N., Merrick J.: Cerebral palsy in children: a clinical overview. Translational Pediatrics, 2020; 9 (supl. 1), S125-S135.
24. Paul S., Nahar A., Bhagawati M. i wsp.: A Review on recent advances of cerebral palsy. Oxid. Med. Cell Longev, 2022, 30, 2622310.
25. Pereira L.M., Obara K., Dias J.M. i wsp.: Facial exercise therapy for facial palsy: systematic review and meta-analysis. Clin. Rehabil., 2011, 25(7), 649-658.
26. Poncin W., Lebret M., Maerckx G.: Pneumatic instrumental airway clearance techniques: Description, settings and indications. Rev. Mal. Respir., 2022, 39(6), 534-546.
27. Sadowska M., Sarecka-Hujar B., Kopyta I.: Cerebral palsy: current opinions on definition, epidemiology, risk factors, classification and treatment options. Neuropsychiatr. Dis. Treat., 2020, 16, 1505-1518.
28. Silva I.S., Pedrosa R., Azevedo I.G. i wsp.: Respiratory muscle training in children and adults with neuromuscular disease. Cochrane Database Syst. Rev., 2019, 9(9), CD011711.
29. Siriwat R., Deerojanawong J., Sritippayawan S. i wsp.: Mechanical insufflation-exsufflation versus conventional chest physiotherapy in children with cerebral palsy. Respir. Care, 2018, 63(2), 187-193.
30. Sokołów M., Pilarska E.: General movement assessment, czyli ocena globalnych wzorców ruchowych wg Prechtla - teoretyczny opis metody diagnostycznej dziecka ryzyka zaburzeń rozwojowych. Neurol. Dziec., 2020, 29 (59), 81-87.
31. Walicka-Serzysko K., Orlik T., Sands D. i wsp.: Terapia nebulizacyjna u chorych na mukowiscydozę - konsensus Polskiego Towarzystwa Mukowiscydozy. Pneum. Pol., 2021, 2(3-4),126-136.
32. Zago M., Duarte N.A.C., Grecco L.A.C. i wsp.: Gait and postural control patterns and rehabilitation in Down syndrome: a systematic review. J. Phys. Ther. Sci., 2020, 32(4), 303-314.
33. Zanon M.A., Pacheco R.L., Latorraca C.O., Martimbianco A.L.: Neurodevelopmental treatment (Bobath) for children with cerebral palsy: A Systematic Review. J. Child. Neurol., 2019, 34(11), 679-686.
