1Anatomia czynnościowa żeńskich narządów rozrodczych
Słowa kluczowe: narządy płciowe żeńskie zewnętrzne - narządy płciowe żeńskie wewnętrzne - budowa miednicy kostnej kobiecej - układ mięśniowo-więzadłowy miednicy mniejszej - płeć genetyczna - płeć gonadalna - dojrzewanie płciowe - fizjologia cyklu płciowego - fizjologia ciąży - poród fizjologiczny - połóg
W rozdziale przedstawiono anatomię czynnościową żeńskich narządów rozrodczych, odnosząc się kolejno do: anatomii - z uwzględnieniem budowy miednicy kostnej i aparatu mięśniowo-więzadłowego miednicy mniejszej, zmian fizjologicznych w organizmie kobiety z uwzględnieniem determinacji płci, dojrzewania płciowego i fizjologii cyklu płciowego, fizjologii ciąży od implantacji do końca trzeciego trymestru oraz przebiegu porodu fizjologicznego i połogu.
1.1. Narządy płciowe żeńskie zewnętrzne (łac. organa genitalia feminina externa)
Ida Wiszomirska
Narządy płciowe żeńskie zewnętrzne (zwane też sromem niewieścim) obejmują następujące elementy: wzgórek łonowy, wargi sromowe większe zamykające szparę sromu, przedsionek pochwy obejmujący zatokę moczowo-płciową wraz ze znajdującym się tam ujściem zewnętrznym cewki moczowej oraz ujście pochwy, wargi sromowe mniejsze, narząd jamisty - łechtaczkę, parzyste gruczoły przedsionkowe większe oraz gruczoły opuszki przedsionka (ryc. 1.1).
Rycina 1.1. Narządy płciowe żeńskie zewnętrzne (wg Jamiesona)
1.1.1. Wzgórek łonowy i wargi sromowe (łac. mons pubis, labia pudendi)
Wzgórek łonowy jest wyniosłością skórną powstającą wskutek skupienia tkanki tłuszczowej. Ma kształt trójkątny i znajduje się w części przedniej sromu, powyżej spojenia łonowego. Podstawę wzgórka łonowego stanowi ograniczenie skórne przedniej ściany brzucha, a ramiona boczne odpowiadają bruździe pachwinowej przechodzącej w bruzdę płciowo-udową. W okolicy wzgórka łonowego występuje owłosienie w postaci włosów łonowych.
Wargi sromowe większe to podłużne fałdy skóry rozpięte między spoidłem przednim warg, przebiegającym ponad łechtaczką, i spoidłem tylnym warg, położonym ku przodowi w stosunku do odbytu. Pomiędzy spoidłem tylnym a odbytem leży struktura zwana dawniej kroczem, o długości ok. 2,5 cm. Obecnie w nazewnictwie anatomicznym krocze oznacza dno miednicy razem z przeponą miednicy. Części przyśrodkowe warg ograniczają szparę sromu, a boczne części oddzielone są od kończyn bruzdami skórnymi płciowo-udowymi.
Wargi sromowe mniejsze są cienkimi nieowłosionymi fałdami skórnymi zbudowanymi z błony śluzowej, które obejmują przedsionek pochwy. Od warg sromowych większych, w których są ukryte, oddziela je bruzda międzywargowa. W części przedniej wargi sromowe mniejsze dzielą się na dwa ramiona: boczne i przyśrodkowe. Ramiona boczne w linii pośrodkowej pokrywają łechtaczkę od góry, tworząc napletek łechtaczki. Ramiona przyśrodkowe obu warg zbiegają się na dolnej powierzchni łechtaczki i formują wędzidełko łechtaczki. W wargach sromowych mniejszych stwierdza się obecność licznych gruczołów łojowych.
1.1.2. Przedsionek pochwy i jego gruczoły (łac. vestibulum vaginae, glandulae vestibulares)
Przedsionek pochwy stanowi eliptyczna płytka przestrzeń, która jest ograniczona bocznie wargami sromowymi mniejszymi. Z przodu znajduje się łechtaczka, a ku tyłowi od niej kolejno: ujście zewnętrzne cewki moczowej i ujście pochwy. Do przedsionka uchodzą również gruczoły przedsionkowe mniejsze i większe. Gruczoły te są zlokalizowane na dnie przedsionka i wytwarzają wydzielinę o charakterze śluzowym.
1.1.3. Łechtaczka i opuszki przedsionka (łac. clitoris, bulbi vestibuli)
Łechtaczka to narząd nieparzysty, położony poniżej wzgórka łonowego w górnej i przedniej części sromu. Odpowiada ona prąciu u mężczyzny. Łechtaczka składa się z dwóch ciał jamistych, które tworzą odnogi łechtaczki. Obie odnogi są przykryte mięśniem kulszowo-jamistym i biegną zbieżnie ku górze i przodowi do spojenia łonowego, tworząc cylindryczny pień - trzon łechtaczki. Zaokrąglony koniec trzonu łechtaczki nosi nazwę żołędzi i odpowiada części ciała jamistego u mężczyzny. Żołądź jest pokryta cienką skórą i wolna wystaje spod napletka (fałd skórny). Każde ciało jamiste pokrywa błona biaława, a beleczki dzielą je na jamki. Dochodzące do łechtaczki przednie końce warg sromowych mniejszych tworzą z przodu napletek łechtaczki, a z tyłu - wędzidełko.
Opuszki przedsionka są tworami o migdałowatym kształcie i długości 3-4 cm, ukrytymi w ścianie przedsionka. Powierzchnia górna opuszki łączy się z przeponą moczowo-płciową, a powierzchnia przyśrodkowa przylega do ściany przedsionka pochwy. Bocznie opuszkę przykrywa mięsień opuszkowo-gąbczasty, a z tyłu pokrywa ją przednia część gruczołu przedsionkowego większego. Mają one budowę zbliżoną do ciała gąbczastego prącia i składają się z licznych splotów żylnych.
1.1.4. Naczynia i nerwy narządów płciowych zewnętrznych
Unaczynienie narządów płciowych zewnętrznych pochodzi od tętnicy biodrowej wewnętrznej i tętnicy udowej. Tętnica udowa doprowadza krew do przedniej części warg, a tętnica sromowa wewnętrzna (odgałęzienie tętnicy biodrowej wewnętrznej) oddaje gałęzie wargowe tylne i zaopatruje łechtaczkę i opuszkę.
Unerwienie czuciowe przedniej części warg sromowych większych pochodzi od nerwu biodrowo-pachwinowego, a części tylnej od nerwu sromowego. Do warg dochodzi też gałąź płciowa nerwu płciowo-udowego. Nerw grzbietowy łechtaczki, który jest gałęzią nerwu sromowego, unerwia łechtaczkę.
1.2. Narządy płciowe żeńskie wewnętrzne (łac. organa genitalia feminina interna)
Ida Wiszomirska
Narządy płciowe wewnętrzne składają się z następujących elementów: pochwy, macicy, jajowodów i jajników, więzadeł oraz tkanki wypełniającej miednicę.
1.2.1. Pochwa (łac. vagina)
Pochwa w górnej części ma kształt spłaszczonego cylindra, w którym wyróżnia się dwie ściany - przednią i tylną. Dolny koniec pochwy ma kształt dużej litery H. W dolnej części, oprócz ścian przedniej i tylnej, uwidaczniają się też dwie krótkie ściany boczne, co jest spowodowane występowaniem wyniosłości utworzonej z poprzecznych fałdów, tzw. przedniego i tylnego słupa marszczek. Słupy te w pustej pochwie przylegają do siebie i nadają jej charakterystyczny kształt litery H, o którym już wspomniano wyżej (ryc. 1.2).
Przednia ściana pochwy zrasta się z cewką moczową, a ściana tylna jest oddzielona od odbytnicy przegrodą odbytniczo-pochwową.
Pochwa zaczyna się ujściem pochwy w przedsionku, natomiast kończy się sklepieniem znajdującym się w jej tylno-górnej części, gdzie otacza ona część pochwową szyjki macicy. U dziewic ujście pochwy zamyka częściowo błona dziewicza, której kształt i grubość wykazują znaczną zmienność osobniczą. Pochwa stanowi drogę odpływu krwi menstruacyjnej, jest też zbiornikiem nasienia i kanałem wyprowadzającym dla płodu. Po obu stronach ? górnych pochwy znajdują się przestrzenie wypełnione tkanką łączną. Przechodzą one ku górze w przymacicza znajdujące się pomiędzy blaszkami więzadła szerokiego macicy. Dolna ? pochwy jest objęta mięśniami przepony moczowo-płciowej, a z tyłu i po bokach przez mięśnie dźwigacze odbytu (tworzące przeponę miednicy).
Rycina 1.2. Narządy miednicy żeńskiej - przekrój strzałkowy
Ściany pochwy są utworzone z trzech warstw: wewnętrznej (błony śluzowej), mięśniowej i zewnętrznej. Błona śluzowa na ścianach pochwy tworzy marszczki pochwowe, które zanikają w stanie rozciągnięcia. Leżąca w środku warstwa mięśniowa jest zbudowana z tkanki mięśniowej gładkiej. Warstwę zewnętrzną, czyli przydankę tworzy tkanka łączna z licznymi naczyniami krwionośnymi i nerwami. Łączy się ona z przydanką pęcherza moczowego, cewki moczowej i przegrodą odbytniczo-pochwową. Pochwa jest otoczona od zewnątrz przez mięśnie: opuszkowo-gąbczasty, leżący przy ujściu, oraz część mięśnia dźwigacza odbytu - mięsień łonowo-pochwowy, zwany też zwieraczem pochwy.
1.2.2. Macica (łac. uterus)
Macica jest nieparzystym narządem mięśniowym o grubej i kurczliwej ścianie. Po zapłodnieniu komórki jajowej do macicy z jajowodu przechodzi zarodek w stadium blastocysty; w macicy zagnieżdża się i dalej rozwija. Silnie wykształcona mięśniówka macicy stanowi rezerwę, a jej potencjał jest w pełni wykorzystywany dopiero podczas ciąży. Macica dorosłej kobiety ma długość 7-8 cm i jest objęta fałdem otrzewnej. Znajduje się w środkowej części jamy miednicy, pomiędzy pęcherzem moczowym a odbytnicą. Jest położona przyśrodkowo w stosunku do jajowodów, które uchodzą do niej prawie pod kątem prostym. Macica ma kształt gruszkowaty, spłaszczony od przodu ku tyłowi. Wyróżnia się powierzchnię przednią macicy (pęcherzową) i tylną (jelitową). Jej górną, rozszerzoną część stanowi trzon, zwężający się w cieśń i przechodzący ku dołowi w szyjkę (ryc. 1.3). Nad trzonem, niejako wbrew swojej nazwie, znajduje się dno macicy. Od dołu szyjka macicy jest objęta przez ścianę pochwy, która w ten sposób dzieli ją na część nadpochwową i pochwową. Zachyłek między odcinkiem pochwowym szyjki a ścianą pochwy nosi nazwę sklepienia pochwy. Jama macicy w obrębie szyjki tworzy kanał, który przez ujście zewnętrzne prowadzi do pochwy.
Rycina 1.3. Narządy płciowe żeńskie wewnętrzne
Macica jest położona wewnątrzotrzewnowo w miednicy mniejszej i wykazuje znaczną ruchomość we wszystkich kierunkach. Jej oś długa odpowiada mniej więcej osi miednicy. Oprócz położenia prawidłowego (pośrodkowego i osiowego) wyróżnia się również nieprawidłowe przesunięcie macicy ku przodowi lub ku tyłowi czy też asymetryczne przesunięcie boczne. Można też mówić o uniesieniu macicy, gdy wystaje ponad płaszczyznę wejścia do miednicy mniejszej, lub o jej opuszczeniu (obniżeniu) ku dołowi.
Prawidłowo trzon macicy jest zgięty do przodu w stosunku do szyjki (przodozgięcie), a oś długa całej macicy - pochylona do przodu w stosunku do długiej osi pochwy (przodopochylenie). Zgięcie ku tyłowi i pochylenie ku tyłowi macicy uważa się za położenie nieprawidłowe, przy czym niezbyt nasilone tyłozgięcie lub tyłopochylenie nie jest na ogół istotne z klinicznego punktu widzenia. Podobnie jak jajnik, macica jest zawieszona w miednicy za pomocą więzadeł: pęcherzowo-macicznego, odbytniczo-macicznego i obłego macicy, utrzymujących ją we względnie stałym położeniu.
Ściany macicy składają się z trzech głównych warstw: błony śluzowej (łac. endometrium), błony mięśniowej (łac. myometrium) i błony surowiczej (łac. perimetrium).
W błonie śluzowej wyróżnia się dwie warstwy: podstawną i czynnościową. Warstwa podstawna, położona od strony błony mięśniowej, nie złuszcza się w czasie krwawienia miesiączkowego (menstruacji). Warstwa czynnościowa endometrium, leżąca najbliżej światła macicy, ulega cyklicznym zmianom w przebiegu cyklu, zależnym od wahań stężeń hormonów jajnikowych, i - jeśli nie dojdzie do ciąży - złuszcza się mniej więcej co 28 dni (patrz podrozdz. 1.5: "Zmiany fizjologiczne w organizmie kobiety", str. 24). Błona śluzowa wyściełająca kanał szyjki macicy jest pofałdowana i twardsza niż w obrębie trzonu i cieśni, w których jest gładka i miękka. Podczas miesiączki nie złuszcza się, ale podlega zmianom budowy. Gruczoły śluzowe szyjki wytwarzają znaczne ilości gęstej wydzieliny, która zamyka światło jej kanału, tworząc tzw. czop śluzowy. Funkcją tej wydzieliny jest zapobieganie przedostawaniu się drobnoustrojów do wnętrza macicy. W okresie jajeczkowania śluz szyjkowy ulega rozrzedzeniu, aby ułatwić przedostawanie się plemników. W okresie ciąży błona śluzowa macicy przekształca się w doczesną (łac. decidua), która dzieli się w zależności od położenia względem jaja płodowego na: doczesną podstawną, doczesną ścienną i doczesną pokrywową. Doczesna podstawna zrasta się z kosmówką (jedną z błon płodowych) i współtworzy łożysko. Ma ono kształt tarczy, z której powierzchni odchodzi w kierunku płodu sznur pępowinowy, dostarczający z krwią niezbędnych substancji i odprowadzający produkty zbędne. Po porodzie łożysko wraz z błonami płodowymi zostaje wydalone, a doczesna przekształca się w typową błonę śluzową.
Błona mięśniowa macicy (łac. myometrium) ma grubość 1-1,5 cm i jest zbudowana z tkanki mięśniowej gładkiej z licznymi włóknami kolagenowymi. W mięśniu macicznym wyróżnia się trzy warstwy: nadnaczyniową, naczyniową i podnaczyniową (wewnętrzną). Najgrubsza jest warstwa środkowa, zawierająca liczne rozgałęzienia naczyń krwionośnych. Naczynia te pochodzą od tętnicy macicznej, która jest jednym z odgałęzień tętnicy biodrowej wewnętrznej. Tętnice maciczne prawa i lewa oddają od 9 do 14 gałęzi bocznych wnikających łukowato, a następnie promieniście w mięśniówkę. Dwie warstwy wewnętrzne mięśniówki macicy mają kształt krzyżujących się spirali, a w obrębie szyjki wykazują przebieg okrężny. W warstwie zewnętrznej występującej tylko w trzonie macicy włókna rozchodzą się wachlarzowato od szyjki do dna. Wielkość błony mięśniowej zmienia się z wiekiem. W okresie dojrzałości płciowej trzon staje się większy od szyjki, natomiast po okresie przekwitania trzon ulega zwłóknieniu i staje się drobny (atroficzny), podobny do szyjki. W czasie ciąży masa trzonu macicy wzrasta ok. 20-krotnie, głównie wskutek zwiększenia się objętości błony mięśniowej, co warunkuje uzyskanie zdolności do podjęcia porodowej czynności skurczowej i wydalenia płodu.
Błona surowicza macicy (łac. perimetrium) jest zrośnięta z błoną mięśniową trzonu macicy, którą pokrywa z przodu i tyłu. W związku z tym, że otrzewna przechodzi na górną powierzchnię pęcherza moczowego oraz na sklepienie pochwy i odbytnicy, tworzą się dwa zagłębienia: pęcherzowo-maciczne i odbytniczo-maciczne (jama lub zatoka Douglasa).
Z brzegów, prawego i lewego, macicy otrzewna (pokrywająca macicę) nosi nazwę krezki macicy i przechodzi w więzadło szerokie macicy, przyczepiając ją do bocznych ścian miednicy. Więzadła szerokie macicy wraz z macicą dzielą jamę otrzewnej na części przednią i tylną. Z krezki ku górze uwypuklają się poprzeczne fałdy: krezka jajowodu i krezka jajnika, też zaliczane do więzadła szerokiego macicy, które po bokach przechodzi w więzadło wieszadłowe jajnika.
Po obu stronach, bocznie w stosunku do macicy, pomiędzy blaszkami więzadła szerokiego znajduje się tkanka łączna, tzw. przymacicze. W każdym z przymacicz przebiegają naczynia tętnicze, żylne i chłonne, sploty nerwowe, moczowód oraz pozostałość przewodu śródnercza. Poza wymienionymi powyżej więzadłami umocowującymi macicę, które zabezpieczają ją przed obniżeniem lub wypadnięciem poza szparę sromu, należy jeszcze wymienić więzadła szyjki macicy. Należą do nich następujące więzadła: podstawowe lub poprzeczne szyjki - biegnące do ściany bocznej miednicy, łonowo-szyjkowe - biegnące razem z więzadłem łonowo-pochwowym, krzyżowo-maciczne - kierujące się do kości krzyżowej oraz odbytniczo-maciczne - biegnące do bańki odbytnicy. Więzadła te, razem z mięśniem dźwigaczem odbytu oraz innymi mięśniami omówionymi w podrozdz. 1.4: "Układ mięśniowo-więzadłowy miednicy mniejszej" (str. 15), utrzymują macicę i pochwę w prawidłowym położeniu w miednicy.
Unerwienie autonomiczne macicy pochodzi ze splotu podbrzusznego dolnego.
1.2.3. Jajowody (łac. tuba uterina)
Jajowody (łac. tuba uterina) mają kształt cienkiej rurki długości 12-15 cm i zgodnie ze swoją nazwą transportują jajo (lub po zapłodnieniu komórki jajowej dzielącą się zygotę) do macicy. Leżą wewnątrzotrzewnowo i przebiegają wewnątrz górnego, wolnego brzegu więzadła szerokiego macicy.
Długość jajowodu wynosi prawie czterokrotnie więcej niż odległość jajnika od macicy, co pozwala mu objąć swym łukiem jajnik. Pierwszą częścią jajowodu jest lejek, obejmujący jajnik tzw. strzępkami. To najbardziej ruchoma część. Wyróżnia się w nim: powierzchnię zewnętrzną i wewnętrzną, szeroką podstawę oraz wąski wierzchołek skierowany ku górze. Wierzchołek obejmuje otwór - ujście brzuszne jajowodu, które prowadzi do bańki jajowodu.
U podstawy lejka znajduje się różna liczba (10-15) tzw. strzępków jajowodu. Zwykle jeden z nich, dłuższy - strzępek jajnikowy, przylega do otrzewnej w pobliżu jajnika. Strzępki jajowodu na powierzchni jajnika mają obejmować gotowy do pęknięcia pęcherzyk jajnikowy i w chwili jego pęknięcia wprowadzić uwolnioną komórkę jajową do ujścia brzusznego jajowodu. Wychwycone przez strzępki jajo wędruje do bańki jajowodu, która jest najdłuższą częścią jajowodu. Przebiega bocznie w stosunku do macicy, układając się łukowato pod jajnikiem. W niej zwykle następuje zapłodnienie. Bańka w kierunku przyśrodkowym przechodzi w cieśń o długości 3-4 cm. Zapłodnione jajo (zygota) wędruje z bańki przez cieśń jajowodu do jego ujścia macicznego, które znajduje się w górno-bocznym kącie jamy macicy.
W ścianie macicy wyróżnia się jeszcze część maciczną jajowodu, która przebiega na granicy jej brzegów: górnego i bocznego. Jest ona najkrótszą częścią jajowodu, otwierającą się właśnie ujściem macicznym do jamy macicy.
Ściany jajowodu zbudowane są z trzech błon: śluzowej, mięśniowej i surowiczej. Błona śluzowa tworzy fałdy jajowodowe, które występują najliczniej w bańce. Błona mięśniowa składa się z warstwy okrężnej i podłużnej. Błona surowicza otacza jajowód, przechodząc w jego krezkę.
1.2.4. Jajniki (łac. ovaria)
Jajnik jest parzystym żeńskim gruczołem płciowym. Kształtem przypomina nieco wydłużony w kierunku pionowym migdał; u dorosłej kobiety długość tego narządu wynosi od 2,5 do 5 cm, a szerokość od 1,5 do 3 cm. Jednak jego wielkość zmienia się wraz z wiekiem kobiety, zależy również od fazy cyklu miesiączkowego. Po okresie klimakterium, kiedy zanika jego czynność, przybiera on postać bardzo małego ciałka. Jajnik leży wewnątrzotrzewnowo w dole jajnikowym, umiejscowionym symetrycznie na bocznych ścianach miednicy mniejszej, ok. 2 cm do przodu od stawu krzyżowo-biodrowego i ok. 1 cm poniżej wchodu miednicy. Przymocowany jest do ścian miednicy i sąsiednich narządów za pomocą więzadeł - pasm tkanki łącznej, zapewniających równocześnie odpowiedni margines swobody i możliwość przesuwania się narządu w czasie ciąży. W jajniku wyróżnia się dwa końce (jajowodowy i maciczny), dwa brzegi (krezkowy i wolny) i dwie powierzchnie (boczną i przyśrodkową). Koniec jajowodowy jest skierowany nieco do tyłu i ku górze; styka się ze strzępkami jajowodu. Do jego końca dochodzi więzadło wieszadłowe jajnika, które zawiera naczynia krwionośne jajnikowe i chłonne oraz nerwy splotu jajnikowego.
Jajnik z macicą łączy więzadło właściwe, a do brzegu krezkowego przyczepia się krezka jajnika. Głównymi elementami morfologiczno-czynnościowymi jajnika w okresie dojrzałości płciowej są rdzeń i kora, otoczone błoną białawą. Rdzeń, położony w części środkowej, jest zbudowany z wiotkiej tkanki łącznej i zawiera liczne naczynia krwionośne. Korę otacza nabłonek płciowy, pod którym leży cienka błona biaława, nadająca jajnikowi jego konsystencję.
W podścielisku kory znajduje się ok. 200 tys. pęcherzyków pierwotnych zawierających komórki jajowe. Struktury te rosną, tworząc najpierw pęcherzyki wtórne, a później dojrzewające (zwane pęcherzykami Graafa). Pęknięty pęcherzyk Graafa uwalnia komórkę jajową, która (podobnie jak plemniki) przeszła już podział redukcyjny i zawiera 23 chromosomy. Moment takiego pęknięcia nazywa się jajeczkowaniem (owulacją). Jest to kluczowa faza cyklu jajnikowego. W jego pierwszej połowie pęcherzyk przez 14 dni dojrzewa pod wpływem wydzielanych przez przysadkę hormonów. Około 14. dnia następuje wspomniane jajeczkowanie. Druga połowa cyklu (kolejne 14 dni) to faza ciałka żółtego (lutealna). Jeśli komórka jajowa zostanie zapłodniona, to powstałe z pękniętego pęcherzyka Graafa ciałko żółte produkuje progesteron, przygotowujący macicę na przyjęcie zarodka. Jeśli nie dojdzie do zapłodnienia, to ciałko żółte zanika.
W warunkach prawidłowych cały aparat jajowodowo-jajnikowy jest ruchomy i przesuwalny. Każda część w pewnym zakresie może zmieniać swoje położenie. Jajnik jest sprężyście zawieszony za pomocą więzadeł i jego usytuowanie regulują więzadła - właściwe i wieszadłowe. Ustawienie i lokalizacja jajnika są zatem uzależnione od: napięcia więzadeł, położenia więzadła szerokiego macicy i samej macicy, stanu wypełnienia pęcherza i odbytnicy, rozmieszczenia jelita grubego, napięcia mięśniówki dna miednicy oraz od ciśnienia panującego w jamie brzusznej. Jeżeli dochodzi do obniżenia jajnika, to również koniec brzuszny jajowodu się opuszcza, a jeśli jajnik wykazuje położenie wysokie, analogicznie jajowód przybiera bardziej czołowe położenie w swej części bocznej.
Podczas ciąży długość jajowodów zwiększa się dwu-, trzykrotnie, a jajniki podnoszą się wraz z macicą ku górze. W czasie połogu narządy te powinny wrócić do swego dawnego położenia, jednak wskutek rozluźnienia więzadeł mogą one zstępować niżej. Nierzadko występuje asymetria jajowodów (najczęściej gdy macica jest ustawiona asymetrycznie), dotycząca nie tylko przebiegu, lecz także długości i kształtu.
Do jajnika od aorty brzusznej dochodzą tętnica jajnikowa oraz gałąź jajnikowa tętnicy macicznej.
Unerwienie jajnika pochodzi ze splotu autonomicznego maciczno-pochwowego, przy czym także w samym rdzeniu jajnika mogą się znajdować zwoje autonomiczne.
1.3. Budowa miednicy kostnej
Ida Wiszomirska
Zgodnie ze swoją główną funkcją statyczną, polegającą na podparciu i przenoszeniu ciężaru tułowia z kręgosłupa na kończyny dolne, miednica jest zbudowana z dwóch kości nieparzystych - pośrodkowo położonej kości krzyżowej i guzicznej - oraz dwóch położonych bocznie kości miednicznych.
Kość krzyżowa jest utworzona z pięciu kręgów krzyżowych zrośniętych ze sobą i tworzących jedną całość. Ma ona kształt klina, którego górna część nazywa się podstawą, a dolna wierzchołkiem. Wyróżnia się na niej dwie powierzchnie: przednią, zwaną miedniczną, i tylną - grzbietową. Na częściach bocznych kości krzyżowej leżą powierzchnie uchowate do połączenia z kością biodrową. Na podstawie kości krzyżowej znajdują się wyrostki stawowe górne z powierzchniami stawowymi do połączenia z kręgiem L5. Wewnątrz tej kości przebiega kanał krzyżowy, będący przedłużeniem kanału kręgowego części przedkrzyżowej kręgosłupa.
Poniżej kości krzyżowej znajduje się kość guziczna (łac. os coccygis), zbudowana z 4-5 szczątkowych kręgów guzicznych, zrośniętych ze sobą. Górna część kości łączy się z kością krzyżową, a dolna część (wierzchołek) jest zakończeniem kręgosłupa. Bocznie od powyższych kości leżą kości miedniczne (łac. ossa coxae). Każda z nich składa się z trzech zrośniętych ze sobą kości: biodrowej, łonowej i kulszowej. Ich trzony łączą się w okolicy, w której jest położona panewka stawu biodrowego, z kością udową.
Górną i tylną część kości miednicznej tworzy kość biodrowa (łac. os ilium), na której boku znajduje się powierzchnia uchowata do połączenia z kością krzyżową (staw krzyżowo-biodrowy). Tylną i dolną część kości miednicznej stanowi kość kulszowa (łac. os ischii). W jej dolno-tylnej stronie uwydatnia się guz kulszowy, na którym w pozycji siedzącej opiera się miednica. Ostatnia to kość łonowa (łac. os pubis), budująca kość miedniczną z przodu. Od przodu kości łonowe obu stron łączą się powierzchniami spojeniowymi, tworząc spojenie łonowe, które uważa się za formę pośrednią między chrząstkozrostem a stawem.
Kości biodrowa, łonowa i kulszowa swymi trzonami zrastają się, tworząc na powierzchni zewnętrznej panewkę stawu biodrowego, w której znajduje się powierzchnia księżycowata. Natomiast kość łonowa i kulszowa poniżej panewki otaczają otwór zasłonowy wypełniony prawie w całości błoną zasłonową.
W połączeniach miednicy wyróżnia się połączenia pełne i jamowe. Do połączeń pełnych (nieruchomych) należą kościozrosty, tj. kości krzyżowa i guziczna, utworzone ze zrośniętych kręgów, i kość miedniczna, utworzona ze zrośnięcia trzonów trzech kości: biodrowej, kulszowej i łonowej. Innymi połączeniami pełnymi są więzozrosty miednicy, tj. więzadło krzyżowo-guzowe, krzyżowo-kolcowe, błona zasłonowa (ryc. 1.4). Więzadło krzyżowo-guzowe oraz więzadło krzyżowo-kolcowe łączą kość krzyżową z kulszową i biernie stabilizują ustawienie tych kości i całej miednicy. Ciężar górnych części ciała spycha kość krzyżową ustawioną w przodopochyleniu do dołu i do przodu, a wymienione więzadła ograniczają wystąpienie tego ruchu.
Rycina 1.4. Więzadła miednicy - widok z przodu (wg Benninghoffa)
Formą przejściową między chrząstkozrostem a stawem jest połączenie z przodu kości miednicznych, tj. spojenie łonowe (łac. symphysis pubica). Tworzą je powierzchnie spojeniowe kości łonowych, między którymi występuje krążek międzyłonowy. Do więzadeł tego połączenia zalicza się łonowe górne i łonowe łukowate. W połączeniu tym mogą występować nieznaczne ruchy podczas porodu. Od tyłu kości miedniczne są połączone stawowo z kością krzyżową, tworząc stawy krzyżowo-biodrowe. Jest to połączenie kości miednicznej z kręgosłupem (kość krzyżowa).
Parzysty staw krzyżowo-biodrowy (łac. articulatio sacroiliaca) łączy powierzchnię uchowatą kości krzyżowej z powierzchnią uchowatą kości biodrowej. Są to stawy płaskie o niewielkiej ruchomości, pełniące rolę amortyzacyjną. Jama stawowa jest wąska, torebka stawu krótka i silnie napięta, wzmocniona mocnymi więzadłami. Silne więzadła wzmacniające ten staw umożliwiają tylko niewielkie w nim ruchy. Ruchy te mają jednak duże znaczenie zarówno dla elastyczności pierścienia miednicznego, jak i dla sprężystości całego kręgosłupa. Obydwie kości miedniczne (lewa i prawa) wraz z leżącą między nimi kością krzyżową i guziczną tworzą zamknięty pierścień kostny zwany miednicą (łac. pelvis). Miednicę można porównać do lejka; jej szeroki wlot pomiędzy talerzami kości biodrowej jest nazywany miednicą większą (łac. pelvis maior), natomiast węższa dolna część wylotowa - miednicą mniejszą (łac. pelvis minor). Oddzielone są kresą graniczną biegnącą przez wzgórek (łac. promontorium), kresę łukowatą i grzebień kości łonowej. Otwór ten określa się mianem wejścia, wchodu bądź otworu górnego miednicy. Wymiar strzałkowy płaszczyzny wejścia do miednicy mniejszej (kanału rodnego) jest mniejszy niż poprzeczny.
W miednicy można wyróżnić takie wymiary, jak:
? wymiar poprzeczny - odległość między najbardziej oddalonymi punktami kresy granicznej w płaszczyźnie czołowej;
? sprzężna anatomiczna - odległość od wzgórka do górnej krawędzi spojenia łonowego;
? wymiar skośny - odległość między brzegiem stawu krzyżowo-biodrowego a wyniosłością biodrowo-łonową przeciwnej strony;
? wymiar prosty - najmniejsza odległość od wzgórka do spojenia łonowego;
? wymiar przekątny - odległość od wzgórka do dolnej krawędzi spojenia łonowego;
? sprzężna zewnętrzna - odległość od wierzchołka wyrostka kolczystego L5 do dolnego brzegu spojenia łonowego.
Otwór dolny miednicy, czyli wyjście lub wychód miednicy, ma kształt zbliżony do rombu. Ograniczony jest dolnymi gałęziami kości łonowych, gałęziami kości kulszowych oraz wierzchołkiem kości guzicznej. Przednie boki tego rombu tworzą: dolna gałąź kości łonowej i kość kulszowa, a tylno-bocznie znajdują się więzadła krzyżowo-guzowe. W miednicy można też wyróżnić płaszczyznę cieśni i próżni. Pierwsza z nich biegnie przez dolną krawędź spojenia łonowego, kolce kości kulszowej oraz wierzchołek kości krzyżowej. Płaszczyzna próżni łączy połowę wysokości spojenia łonowego, środek panewki stawu biodrowego oraz połączenie trzonów kręgów S2 i S3. Kanał rodny, przez który przesuwa się dziecko podczas porodu, nie przebiega prosto, ale odpowiednio do kifozy krzyżowej. Jego przednia część (spojenie łonowe) jest krótka, a tylna (kość krzyżowa i guziczna) długa.
Odpowiednia pojemność i ukształtowanie (wyprofilowanie) kanału miednicy kobiety umożliwiają główce donoszonego płodu przesuwanie się w jego obrębie. Wymiar poprzeczny główki donoszonego noworodka wynosi 8-9,5 cm. Wymiar podłużny jest większy i wynosi 9,5-12 cm. W płaszczyźnie wejścia miednica jest najwęższa między tylną powierzchnią spojenia łonowego a wzgórkiem. Jest to sprzężna prawdziwa (łac. coniugata vera), wynosi ona ok. 11 cm (ryc. 1.5). Wymiar poprzeczny płaszczyzny wejścia (łac. diameter transversa) wynosi ok. 13 cm. Główka płodu, przechodząc przez miednicę, wykonuje obrót o 90°, ustawiając się swoim największym wymiarem strzałkowym w wymiarze poprzecznym płaszczyzny wejścia i w wymiarze prostym płaszczyzny wyjścia. Linię łączącą punkty środkowe tych wymiarów nazywa się osią miednicy. Główka płodu ustawia się w kanał miednicy szwem strzałkowym w kierunku poprzecznym. Krzywizna kanału miednicy uniemożliwia dalsze przesuwanie się główki w tym położeniu, ponieważ byłaby zbyt zgięta do boku. W płaszczyźnie próżni miednicy główka płodu obraca się po raz drugi, ustawiając się szwem strzałkowym równolegle do sprzężnej prawdziwej. Twarzyczka płodu dotyka kości krzyżowej. Odpowiednio do kifozy krzyżowej główka dziecka musi przejść z pozycji zgięcia do pozycji wyprostowanej - jest to trzeci obrót. Kiedy główka się urodzi, ciało noworodka musi się ponownie obrócić, tak aby wymiar szerokości międzybarkowej ustawił się w wymiarze strzałkowym płaszczyzny wyjścia (czwarty obrót - wsteczny).
Rycina 1.5. Płaszczyzny i wymiary miednicy: kąt pochylenia miednicy i główne jej płaszczyzny (a); wymiary na przekroju strzałkowym (b); wymiary w widoku z góry (c)
Płaszczyzna wejścia miednicy z płaszczyzną poziomą tworzy kąt przeciętnie 60° (kąt pochylenia miednicy - łac. inclinatio pelvis). Miednica jest więc ustawiona w płaszczyźnie strzałkowej, w pochyleniu do przodu. Pierścień kostny utworzony z kości krzyżowej, kości guzicznej i kości miednicznych tworzących miednicę w swoim obrębie ma połączenia pełne i płaski staw krzyżowo-biodrowy. Ruchy tak zbudowanej miednicy są wykonywane w sąsiednich stawach. Podczas utrzymywania pionowej postawy ruch miednicy wokół osi poprzecznej - do przodu (zwiększenie pochylenia miednicy) następuje przez zgięcie stawów biodrowych i zwiększenie lordozy lędźwiowej (wyprost kręgosłupa w odcinku lędźwiowym), a do tyłu (zmniejszenie pochylenia miednicy określane też tyłopochyleniem) następuje przez wyprost stawów biodrowych i zmniejszenie lordozy lędźwiowej. Zakres kąta pochylenia miednicy jest osobniczo zmienny, przy czym u mężczyzn zazwyczaj mniejszy niż u kobiet.
Na uwagę zasługują też różnice płciowe w budowie miednicy. Miednica żeńska jest szersza i niższa od miednicy męskiej, co ma odzwierciedlenie we wszystkich jej wymiarach. Płaszczyzna wejścia lub wchodu (biegnąca przez kresę graniczną) u kobiet jest większa niż u mężczyzn, ma też inny kształt: u kobiet - owalny (wejście do kanału rodnego), u mężczyzn - sercowaty. W miednicy żeńskiej talerze kości biodrowej są rozstawione szerzej niż u mężczyzn. Spojenie łonowe u kobiet jest niższe, a kąt podłonowy większy (u kobiet nazwany łukiem) oraz większa jest odległość między guzami kulszowymi. Kość krzyżowa żeńska jest szersza i płaska, a kanał miednicy pojemniejszy we wszystkich wymiarach.
1.4. Układ mięśniowo-więzadłowy miednicy mniejszej
Ida Wiszomirska
Jama (kanał) miednicy (łac. cavitas pelvis) jest częścią jamy brzusznej. Ściany jamy brzusznej są ograniczone przez kości: częściowo przez odcinek piersiowo-lędźwiowy kręgosłupa, kości miednicy, żebra i mostek. Jamę tę otaczają przyczepione do wymienionych kości mięśnie: od góry - przepona, z tyłu, boku i przodu - mięśnie brzucha, a z dołu - mięśnie dna miednicy.
Mięśnie dna miednicy są więc jednym z elementów zespołu mięśniowego otaczającego i podtrzymującego narządy jamy brzusznej. Muszą być bardzo odporne, ponieważ są dolną ścianą jamy brzusznej, a ich jednoczasowe napięcie z pozostałymi mięśniami tłoczni brzusznej wytwarza ciśnienie śródbrzuszne. Przepona otacza kopulasto narządy od góry, a mięśnie dna miednicy (największy m. dźwigacz odbytu) schodzą ku dołowi, tworząc lej. Ciśnienie w jamie brzusznej narasta od góry ku dołowi, jednak miednica ustawiona jest w pochyleniu pod kątem ok. 60° do płaszczyzny poziomej. Tak więc utrzymanie trzewi nie spoczywa tylko na dnie miednicy, lecz jeszcze na przedniej części miednicy i na przedniej ścianie brzucha. W przypadku otyłości lub ciąży duża część zawartości jamy brzusznej zwisa przed spojeniem łonowym. W pozycji siedzącej zmniejsza się kąt pochylenia płaszczyzny wejścia miednicy i masa trzewi silniej wywiera nacisk na dno miednicy, wzrasta wtedy ciśnienie w miednicy mniejszej, a ściana przednia brzucha jest odciążona.
Ciśnienie śródbrzuszne (IAP - łac. intra-abdominis pressura) pomaga w utrzymaniu stabilnego kręgosłupa i tułowia. Jest generowane przez prawidłowe działanie wszystkich mięśni tłoczni brzusznej, czyli mięśni znajdujących się pomiędzy klatką piersiową a miednicą. Ich idealnie zsynchronizowane napięcie uruchamia i wyrównuje ciśnienie wewnątrzbrzuszne. Wyłączny wzrost napięcia mięśni brzucha unosi przeponę do góry, a dno miednicy opuszcza w dół bez zmian ciśnienia w jamie brzusznej. Przy równoczesnym skurczu przepony i mięśni brzucha siły są skierowane do wychodu miednicy. Ucisk ten jest szczególnie silny w czasie defekacji i podczas porodu.
Jama miednicy jest przestrzenią ograniczoną kośćmi miednicy oraz krzyżową i guziczną. Przepona miednicy dzieli ją na dwie części - krocze, znajdujące się poniżej przepony, i jamę właściwą, położoną powyżej niej, zawierającą duże narządy i podotrzewnową przestrzeń łącznotkankową.
Krocze (łac. perineum) lub część podprzeponowa kanału miednicy to przestrzeń od góry ograniczona przeponą miednicy, a od dołu kończąca się okolicą kroczową (łac. regio perinealis). Okolica kroczowa jest obszarem skóry otaczającym odbyt oraz zewnętrzne narządy płciowe, zawartym pomiędzy dolnymi brzegami mięśni pośladkowych wielkich i więzadeł krzyżowo-guzowych, ograniczonym przez kości kulszowe i dolne gałęzie kości łonowych z boku i z przodu przez spojenie łonowe. W okolicy kroczowej rozróżnia się trójkąt przedni - okolicę moczowo-płciową, i trójkąt tylny - okolicę odbytową. Oddziela je linia łącząca oba guzy kulszowe, w której środku leży środek krocza, zwany też środkiem ścięgnistym krocza. Do tego węzła mięśniowo-łącznotkankowego są przyczepione następujące mięśnie: m. dźwigacz odbytu, mm. poprzeczne krocza, m. opuszkowo-gąbczasty oraz m. zwieracz zewnętrzny odbytu (patrz ryc. 1.6).
Jama właściwa miednicy jest podzielona otrzewną na leżącą pod otrzewną jamę podotrzewnową i znajdującą się powyżej niej jamę otrzewnej miednicy będącą częścią dolną jamy brzusznej.
Dno miednicy jest zbudowane z tkanek miękkich, mięśni i powięzi. Są w nim otwory: cewka moczowa, pochwa i odbytnica. Mięśnie tworzące dno miednicy są mięśniami poprzecznie prążkowanymi. Układają się one w dwie uzupełniające się płyty. W przedniej połowie dna miednicy, patrząc od góry ku dołowi, widać pierwszą przeponę miednicy, potem przeponę moczowo-płciową, w tylnej połowie zaś znajduje się tylko jedna przepona miednicy. Obie płyty uzupełniają się wzajemnie, przepona miednicy zamyka całe wejście miednicy z wyjątkiem małego przedniego odcinka, który nazywa się wrotami dźwigacza. Przepona moczowo-płciowa jest płytą specjalną, która wzmacnia najsłabszy punkt dna miednicy w miejscu, gdzie przewód moczowo-płciowy osłabia ścianę, tworząc podwójne zabezpieczenie z przeponą miedniczną jej dna.
Przepona miednicy ma kształt leja skierowanego do dołu, zakończonego rozworem odbytowym. Od strony górnej jest pokryta powięzią górną, a od strony krocza powięzią dolną przepony miednicy. Dzięki temu piętro górne zwęża się do dołu, a piętro dolne w przekroju czołowym ma kształt misy, w której znajdują się narządy miednicy mniejszej (pęcherz moczowy, odbytnica, macica, pochwa). Przeponę miednicy tworzą parzyste mięśnie: m. dźwigacz odbytu (łac. m. levator ani) i m. guziczny (łac. m. coccygeus), które niecałkowicie zamykają dno miednicy. Mięsień dźwigacz odbytu składa się z części przednio-przyśrodkowej, rozpoczynającej się od kości łonowej, i przedniego łuku ścięgnistego m. dźwigacza odbytu, czyli m. łonowo-guzicznego (łac. m. pubococcygeus, zwany także mięśniem Kegla), oraz m. biodrowo-guzicznego, biorącego początek od tylnego odcinka łuku i kości kulszowej. Mięśnie te zbudowane są z pierwszego typu włókien mięśniowych wolnokurczliwych, które mają dużą zdolność oksydacyjną, podobnie jak mięśnie posturalne.
Mięsień łonowo-guziczny dzieli się na trzy odcinki, które tworzą: m. łonowo-guziczny właściwy, m. łonowo-odbytniczy i m. łonowo-pochwowy (zwany także m. dźwigaczem pochwy). Mięsień łonowo-guziczny właściwy to boczny odcinek części przedniej m. dźwigacza odbytu, kończący się na kości guzicznej, w więzadle odbytowo-guzicznym razem z gładkim m. odbytniczo-guzicznym. Włókna mięśnia łonowo-odbytniczego biegną ku tyłowi i do dołu w kierunku odbytu, wytwarzają one ramię wrót dźwigacza, potem kierują się do odbytu, obejmując go z tyłu włóknami zaodbytniczymi i z przodu włóknami przedodbytniczymi. Jego włókna wnikają też do mm. zwieraczy odbytu: zewnętrznego i wewnętrznego, a kończą się w środku krocza. Ramiona wrót dźwigacza odbytu prawego i lewego tworzą łuk za kanałem odbytniczym, pęczki ramion dochodzą także do odbytnicy i pochwy. Mięsień łonowo-pochwowy tworzy najbardziej przednio-przyśrodkowe włókna m. łonowo-guzicznego, które obejmują wierzchołek pochwy i kończą się w środku krocza.
Mięsień biodrowo-guziczny stanowi część tylną m. dźwigacza odbytu kończącego się na kości guzicznej i więzadle odbytniczo-guzicznym.
Mięsień dźwigacz odbytu odpowiada za prawidłowe uniesienie przepony miednicy wraz z odbytem oraz zwęża światło odbytnicy. Mięsień łonowo-guziczny pociąga i przyciska tylną ścianę odbytnicy do przedniej, światło odbytnicy zwęża się wtedy w poprzecznie ustawioną szczelinę. Dzięki lejkowatemu kształtowi i skośnemu przebiegowi włókien mięsień dźwigacz odbytu wytrzymuje większe obciążenia, stanowiąc ważne ogniwo w wytwarzaniu ciśnienia śródbrzusznego.
Ku tyłowi od niego, wpleciony w więzadło krzyżowo-kolcowe, leży m. guziczny (łac. m. coccygeus). Funkcja tego mięśnia polega na utrzymaniu w napięciu powłok przepony miednicy przez skurcz izometryczny i tym samym wzmocnieniu dna miednicy. Dalej do tyłu od niego znajduje się m. gruszkowaty przechodzący przez miednicę otworem kulszowym większym, który częściowo wypełnia. Jest to mięsień działający dynamicznie w stawie biodrowym, ale jego funkcja polega też na utrzymaniu napięcia bocznych ścian jamy miednicy.
Przepona (określana także jako część) moczowo-płciowa to płyta położona poniżej przepony miednicy. Jej zadaniem jest zapobieganie wsuwaniu się narządów wewnętrznych we wrota dźwigacza odbytu. Ma ona otwory, przez które przechodzą: cewka moczowa i pochwa. Płytę tę tworzą mięśnie w większości przechodzące przez środek krocza (łac. centrum perinei), zwany także ciałem kroczowym, łącząc się z mięśniami drugiej strony. Struktura ta znajduje się w linii rozdzielającej oba trójkąty krocza. Mięśnie okolicy moczowo-płciowej głębokie to: m. poprzeczny głęboki krocza (łac. m. transversus perinei profundus), m. zwieracz zewnętrzny cewki moczowej (łac. m. sphincter urethrae externus), a do powierzchownych należą: m. kulszowo-jamisty (łac. m. ischiocavernosus) - u kobiety słabo rozwinięty, m. opuszkowo-gąbczasty (łac. m. bulbospongiosus) i m. poprzeczny powierzchowny krocza (łac. m. transversusperinei superficialis).
Mięsień poprzeczny głęboki krocza rozpoczyna się na kości kulszowej i kieruje się do mięśnia strony przeciwnej, z którym się łączy. Oba mięśnie przechodzą również przez środek krocza, u kobiety mięsień ten jest zredukowany. Umocowuje on cewkę moczową i wpływa na ustalenie położenia środka krocza.
Mięsień zwieracz zewnętrzny cewki moczowej otacza cewkę moczową; u kobiety wyróżnia się także m. zwieracz cewkowo-pochwowy i m. ściskający cewkę moczową. Główne zadanie powyższych mięśni to zwężenie cewki moczowej i pochwy.
Mięsień kulszowo-jamisty jest u kobiety słabo rozwinięty.
Mięsień opuszkowo-gąbczasty rozpoczyna się od środka krocza i otacza opuszkę przedsionka. Skurcz tego mięśnia zmniejsza wejście do pochwy i umożliwia erekcję łechtaczki.
Mięsień poprzeczny powierzchowny krocza łączy guz kulszowy ze środkiem krocza, które napina.
Mięśnie powierzchowne są oddzielone od głębokich błoną krocza.
Podsumowując opis dna miednicy, należy wymienić kolejne warstwy w przedniej okolicy miednicy mniejszej, które układają się następująco: otrzewna, przestrzeń podotrzewnowa, górna powięź przepony miednicy, przepona miednicy, dolna powięź przepony miednicy, przestrzeń głęboka krocza, błona krocza, przestrzeń powierzchowna krocza, powięź powierzchowna krocza, tkanka podskórna, skóra.
W okolicy odbytowej znajduje się jeszcze nieomówiony m. zwieracz zewnętrzny odbytu (łac. m. sphincter ani externus) oraz dół kulszowo-odbytniczy. Mięsień zwieracz zewnętrzny odbytu jest mięśniem poprzecznie prążkowanym, nieparzystym, położonym na zewnątrz od m. zwieracza wewnętrznego (mięsień gładki), łączy się on z m. dźwigaczem odbytu. Dzieli się na część podskórną, środkową i głęboką. Każda z części obejmuje kanał odbytniczy, najważniejszą i najbardziej okrężną częścią jest warstwa głęboka. Mięsień zwieracz zewnętrzny odbytu przyciska ściany boczne odbytu do siebie. Dół kulszowo-odbytniczy to przestrzeń krocza wypełniona w większości tkanką tłuszczową, ograniczona od strony przyśrodkowej m. dźwigaczem odbytu i m. zwieraczem zewnętrznym odbytu, od strony bocznej - m. zasłaniaczem wewnętrznym, a od tyłu - m. pośladkowym wielkim i więzadłem krzyżowo-guzowym.
Rycina 1.6. Mięśnie krocza żeńskiego - widok z dołu (wg Kopscha)
Tętnicami doprowadzającymi krew do krocza i narządów płciowych zewnętrznych są tętnice sromowe wewnętrzna i zewnętrzna. Pierwsza odchodzi od tętnicy biodrowej wewnętrznej, druga od tętnicy udowej.
Unerwienie tej okolicy pochodzi głównie od nerwu sromowego, który odchodzi od splotu krzyżowego.
1.5. Zmiany fizjologiczne w organizmie kobiety
Dariusz Szukiewicz
1.5.1. Płeć genetyczna i płeć gonadalna
Płeć osobnika zależy od informacji genetycznej zawartej w chromosomach płciowych. Po wytworzeniu się zygoty, która ma diploidalną ilość materiału genetycznego wskutek zapłodnienia (połączenia materiału genetycznego w postaci haploidalnej, od plemnika i komórki jajowej), determinacji podlega płeć genetyczna. W przypadku organizmu żeńskiego oznacza to obecność dwóch chromosomów X (kariotyp 46,XX).
Od 7.-8. tygodnia życia płodowego można mówić o płci gonadalnej, związanej z obecnością hormonów towarzyszących wytwarzaniu wewnętrznych narządów płciowych typu męskiego z przewodów śródnerczowych (tzw. przewodów Wolffa) (głównie testosteron i hormon antymüllerowski, AMH - ang. anti-Müllerian hormone) oraz typu żeńskiego z przewodów kołośródnerczowych Müllera (estrogeny) (ryc. 1.7).
Kolejne etapy różnicowania właściwego dla danej płci, ostateczny rozwój narządów płciowych wewnętrznych i zewnętrznych, a przede wszystkim osiągnięcie płodności, charakterystycznej budowy ciała i sposobu zachowania (w tym uzyskanie dojrzałości emocjonalnej) mają miejsce znacznie później w rozwoju osobniczym człowieka, mianowicie w okresie pokwitania (łac. pubertas).
Rycina 1.7. Różnicowanie się wewnętrznych narządów płciowych w kierunku żeńskim (a) i męskim (b) (objaśnienia w tekście). AMH - ang. anti-Müllerian hormone, hormon antymüllerowski
1.5.2. Dojrzewanie płciowe
Główny mechanizm inicjujący pokwitanie obejmuje modulację aktywności hormonalnej, a przede wszystkim uruchomienie pulsacyjnego uwalniania gonadoliberyny (GnRH). GnRH jest neurohormonem kontrolującym uwalnianie gonadotropin - hormonu folikulotropowego (FSH, folitropina) oraz hormonu luteinizującego (LH, lutropina) - z przedniego płata przysadki (łac. adenohypophysis). Gonadoliberynę wydzielają neurony GnRH, które u człowieka wykryto w obrębie jądra łukowatego podwzgórza i okolicy przedwzrokowej. W miarę dojrzewania organizmu dochodzi także do wzrostu wytwarzania innych hormonów tropowych, m.in. hormonu wzrostu (GH - ang. growth hormone), hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), hormonu tyreotropowego (TSH).
Pierwszym objawem pokwitania u kobiet jest rozwój gruczołów sutkowych (gr. thelarche), polegający na powiększaniu się ich przewodów wyprowadzajacych pod wpływem wzrastającego stężenia estrogenów. Następuje on w 9.-11. roku życia. W kolejnych 4-7 latach działanie estrogenów nadal pobudza rozwój gruczołów sutkowych (ryc. 1.8), a także doprowadza do zmian w błonie śluzowej pochwy (zgrubienie, złuszczanie komórek na powierzchni nabłonka, wytwarzanie śluzu, wzrost kwasowości wydzieliny pochwowej).
Dalsze objawy dojrzewania obserwuje się w wieku 11-12 lat - rozwój owłosienia łonowego i pachowego (gr. adrenarche, czyli zwiększona aktywność androgenna kory nadnerczy w okresie przedpokwitaniowym lub w początkowym okresie dojrzewania). W kolejnych latach androgeny, pobudzając dojrzewanie i wzrost przydatków skórnych (gruczoły łojowe, potowe, mieszki włosów), mogą się przyczyniać do wystąpienia najczęstszych problemów "kosmetycznych" okresu pokwitania, takich jak trądzik, łojotok, nadmierna potliwość, hirsutyzm (nadmierne owłosienie u kobiet w androgenozależnych okolicach ciała). Owłosienie pachowe pojawia się zwykle już po całkowitym wykształceniu owłosienia łonowego. Na ryc. 1.8 przedstawiono przykładową skalę oceny rozwoju gruczołów sutkowych i owłosienia łonowego, przydatną do określania stadium dojrzewania płciowego u kobiet.
Osiąganiu dojrzałości płciowej towarzyszy gwałtowny przyrost długości ciała, określany mianem skoku pokwitaniowego. Synergizm działania hormonu wzrostu i hormonów płciowych sprawia, że w szczytowej fazie (w wieku 11,5-12,5 lat) przyrost wzrostu wynosi nawet 9-10 cm/rok. Wyraźne zmiany zachodzą w obrębie kośćca. Wydłużają się kończyny dolne, rozrasta obręcz kończyny górnej (barkowa), wydłuża tułów, powiększają się znacząco wymiary zewnętrzne i wewnętrzne miednicy kostnej, która przybiera kształty kobiece (gynoidalne). Z chwilą zakończenia procesu dojrzewania pod wpływem fizjologicznego działania określonych stężeń hormonów płciowych (głównie estrogenów) dochodzi do kostnienia nasad kości długich i w konsekwencji do ustania wzrostu organizmu. Można przyjąć, że kobiety osiągające w swoim rozwoju osobniczym dojrzałość płciową wcześniej będą niższe od rówieśnic, u których ten proces dojrzewania rozpoczął się później i(lub) trwał dłużej.
Istotnym objawem dojrzewania organizmu kobiety jest pierwsze krwawienie miesiączkowe (gr. menarche), które w populacji polskiej następuje w 12.-13. roku życia. Wystąpieniu menarche towarzyszy zahamowanie szybkiego przyrostu długości ciała. Początkowo cykle miesiączkowe są zazwyczaj bezowulacyjne, występują nieregularnie, z krwawieniami o różnym nasileniu. Większość dziewcząt osiąga płodność 2 lata po menarche, przy czym cykle owulacyjne stanowią wtedy 50-85% wszystkich cyklów, a następnie - w okresie do 5 lat po pierwszej miesiączce - płodność stabilizuje się na poziomie 75-80% cyklów owulacyjnych.
Osiągnięcie dojrzałości płciowej (zdolności rozrodczych) nie jest powiązane z ukończeniem rozwoju psychoemocjonalnego, a tym bardziej społecznego młodej kobiety. Wiążą się z tym niekiedy poważne problemy i zagrożenia, np. ciąże u nieletnich, przestępstwa seksualne.
Rycina 1.8. Skala Tannera oceny rozwoju gruczołów sutkowych i owłosienia łonowego u kobiet. Stadium I - przedpokwitaniowe (prepubertas); stadium II - faza wczesnego pokwitania (9.-11. r.ż.); stadium III-IV - środkowy okres dojrzewania (11.-14. r.ż.); stadium V - późny okres dojrzewania, z osiągnięciem dojrzałości płciowej płodności (14.-16. r.ż.)
1.5.3. Fizjologia cyklu płciowego
Regularne cykle płciowe z owulacją i okresowymi krwawieniami macicznymi występują wyłącznie u kobiet dojrzałych z zachowanymi zdolnościami rozrodczymi.
W okresie pokwitania w jajnikach stwierdza się ok. 400 tys. pęcherzyków pierwotnych zawierających potencjalne komórki jajowe (oocyty). Zdrowa, niezachodząca w ciążę kobieta jajeczkuje ok. 13-krotnie w ciągu roku; w okresie od 15. do 50. roku życia mniej niż 500 spośród 400 tys. pęcherzyków dojrzewa do owulacji.
Prawidłowy przebieg cyklu płciowego zależy od precyzyjnej synchronizacji wielu mechanizmów regulacyjnych, działających głównie na zasadzie pętli ujemnych i dodatnich hormonalnego sprzężenia zwrotnego pomiędzy podwzgórzem, przysadką i jajnikami (ryc. 1.9). Zmiany morfologiczne i czynnościowe zachodzące w przebiegu cyklu płciowego w całym organizmie kobiety, a szczególnie w obrębie układu rozrodczego (np. jajnika, błony śluzowej macicy i pochwy), są konsekwencją tych przemian hormonalnych i stwarzają warunki do rozwoju ciąży, gdy dojdzie do zapłodnienia komórki jajowej. Swoista "gra hormonalna" nie pozostaje bez wpływu na sferę psychiczną kobiety, co może się przejawiać zmianami nastroju, labilnością emocjonalną, drażliwością, wahaniami popędu seksualnego (libido).
Rycina 1.9. Zmiany stężeń wybranych hormonów w cyklu miesiączkowym
U większości kobiet cykl płciowy trwa 26-30 dni. Pierwszy dzień krwawienia miesiączkowego jest traktowany umownie jako pierwszy dzień cyklu. W typowym 28-dniowym cyklu fazy po- i przedmiesiączkowa są równe. Udowodniono, że w cyklu owulacyjnym długość fazy przedmiesiączkowej jest stała. W związku z tym na długość całego cyklu owulacyjnego wpływ wywiera czas trwania fazy pomiesiączkowej.
W trakcie krwawienia miesiączkowego w błonie śluzowej macicy dochodzi do złuszczania się jej tzw. warstwy czynnościowej i wczesnej reorganizacji gruczołów nabłonka endometrium. Podczas trwającej zazwyczaj 3-5 dni miesiączki kobieta traci 40-80 ml krwi. Stosunkowo często menstruacji towarzyszą bolesne skurcze w podbrzuszu, migrenowe bóle głowy, bóle grzbietu i ud, a także zaburzenia nastroju. Podczas pierwszych 5 dni cyklu w jajniku dochodzi do formowania się ciałka białawego (łac. corpus albicans), powstającego z ciałka żółtego (łac. corpus luteum) jajnika poprzedniego cyklu wskutek jego uwstecznienia. W jajniku zachodzi również wstępna rekrutacja pęcherzyków do następnego cyklu. Stężenia estrogenów, progesteronu i gonadotropin (FSH, LH) utrzymują się na niskim poziomie.
Kolejna faza, proliferacyjna (wzrostowa) w odniesieniu do endometrium lub folikularna (pęcherzykowa) w jajniku, trwa przeciętnie ok. 9 dni. Następuje odnowa błony śluzowej macicy, w której dochodzi do względnego przerostu gruczołów, zrębu i naczyń krwionośnych. Gruczoły endometrium mają w fazie wzrostowej przebieg prosty: od powierzchni błony aż do mięśnia macicy. W jajniku dojrzewają pęcherzyki (pęcherzyki Graafa), zachodzi ich rekrutacja i selekcja. Faza pęcherzykowa wczesna kończy się wyłonieniem pęcherzyka dominującego (rzadko dwóch pęcherzyków), po czym następuje faza pęcherzykowa późna, czyli czas dojrzewania dominującego pęcherzyka jajnikowego. Wydzielanie FSH ma charakter pulsacyjny, przy czym stężenia są niskie aż do szczytu wydzielania LH. Stężenia LH są niskie i takie pozostają do momentu bezpośrednio przed owulacją.
Następnie przychodzi czas na owulację. Gdy owulacyjny pęcherzyk Graafa jest prawie dojrzały (12.-13. dnia cyklu), stężenie estrogenów osiąga dostatecznie wysoki poziom, aby - oddziałując na przysadkę - doprowadzić do szybkiego uwolnienia znacznych ilości LH. Maksymalne stężenie estradiolu poprzedza szczytowe uwalnianie LH o 12-18 godz. Hormon luteinizujący stymuluje niedojrzałą komórkę jajową (oocyt II rzędu) oraz osłabia ściany otaczającego ją pęcherzyka, zwiększając aktywność odpowiednich prostaglandyn i enzymów proteolitycznych. W fazie owulacyjnej wyraźnie zwiększa się także wydzielanie FSH. W 14. dniu cyklu dochodzi do owulacji, czyli uwolnienia oocytu II rzędu z jajnika. Oocyt ten jest wyłapywany przez strzępki jajowodu, a następnie w jajowodzie przekształca się w dojrzałą komórkę jajową o średnicy ok. 200 ?m. Komórki ziarniste pękniętego po owulacji pęcherzyka ulegają luteinizacji, czyli przemianie w komórki ciałka żółtego, produkującego m.in. progesteron niezbędny do podtrzymania ciąży. Natychmiast po jajeczkowaniu lub równocześnie z nim następuje gwałtowne zmniejszenie stężeń estrogenów. Gruczoły endometrium, początkowo o prostym przebiegu, bezpośrednio przed owulacją zwiększają swoją objętość i stają się kręte.
Wiedza, że do owulacji dochodzi po 22-34 godz. od szczytowego wydzielania estradiolu oraz 10-16 godz. od szczytu uwalniania LH, znajduje zastosowanie w testach owulacyjnych, przydatnych np. podczas planowanego zajścia w ciążę.
Około 20-30% kobiet odczuwa w okresie owulacji lekki, zmienny ból w miednicy mniejszej, niekiedy kolkę lub kłucia. Dolegliwości te są najsilniejsze w czasie owulacji, po czym szybko ustępują, w ciągu godziny lub kilku godzin. Ból owulacyjny pojawia się typowo na kilka godzin przed jajeczkowaniem i towarzyszy występującym zwykle wcześniej odczuciom napięcia i wzdęcia brzucha, nudnościom, parciu na mocz, wzmożonej pobudliwości i zaburzeniom snu.
Ostatnią fazą cyklu miesiączkowego jest faza lutealna (w odniesieniu do jajnika), zwana także fazą wydzielniczą (ze względu na przemiany endometrium), przypadająca pomiędzy 15. a 28. dniem cyklu (cykl 28-dniowy). Zaznacza się w niej wpływ ciałka żółtego, które pełni funkcję gruczołu dokrewnego, wytwarzając estrogeny i - w znacznych ilościach - progesteron. We wczesnym okresie fazy lutealnej w jajniku następuje pełne unaczynienie komórek ziarnistych, formowanie się ciałka żółtego oraz zaczynają się uwsteczniać i zanikać pozostałe pęcherzyki (atrezja). W późniejszym czasie (20.-25. dzień cyklu) pojawia się dojrzałe ciałko żółte i postępuje dalszy zanik pęcherzyków. Hormony ciałka żółtego powodują, na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego, spadek wydzielania FSH i LH. Jeśli komórka jajowa nie zostanie zapłodniona, zmniejszanie się stężenia LH powoduje stopniowe zanikanie ciałka żółtego (formowanie się ciałka białawego jajnika) i obniżanie stężenia produkowanych przez nie hormonów.
Spadek stężenia progesteronu, ok. 28. dnia cyklu, wywołuje złuszczanie się niepotrzebnej już błony śluzowej, czyli menstruację (ryc. 1.10a). Po 20. dniu cyklu w zrębie endometrium dochodzi do obrzęku i zwijania się naczyń spiralnych oraz zmian przeddoczesnowych. W warunkach fizjologicznych zmiany doczesnowe są pobudzane przez progesteron, prostaglandyny oraz niektóre czynniki wzrostowe. Jeśli komórka jajowa zostanie zapłodniona, powstała zygota podejmuje produkcję gonadotropiny kosmówkowej (hCG), która działając podobnie jak LH, podtrzymuje czynność ciałka żółtego (powstaje tzw. ciałko żółte ciążowe; łac. corpus luteum graviditatis). Stężenie progesteronu w takiej sytuacji nie zmniejsza się, a zatem nie dochodzi do krwawienia miesiączkowego i ciąża może być utrzymana (ryc. 1.10b).
Większość testów ciążowych opiera się na wykrywaniu gonadotropiny kosmówkowej w moczu lub we krwi, najczęściej jej podjednostki beta (ß-hCG).
Zmiany temperatury ciała kobiety w przebiegu cyklu miesiączkowego mogą być przydatne w ustalaniu aktualnie trwającej fazy cyklu. W fazie folikularnej poranna temperatura ciała zwykle nie przekracza 36,6°C, a w fazie lutealnej jest podwyższona i wynosi 36,9-37,1°C. Obserwowany wzrost temperatury ciała jest zależny od progesteronu, który wpływa na ośrodek termoregulacji w podwzgórzu. Po owulacji temperatura w drugiej fazie cyklu wzrasta w stosunku do temperatury ciała z fazy folikularnej mniej więcej o 0,5°C.
Zmianom w organizmie kobiety kończącym okres zachowanych zdolności rozrodczych, wraz z charakterystyką okresu przekwitania i starości, poświęcono podrozdz. 2.4: "Klimakterium - zespoły wypadowe".
Rycina 1.10. Cykl płciowy - zmiany morfologiczne w jajniku (cykl jajnikowy) i endometrium (cykl maciczny): bez zapłodnienia komórki jajowej (a); po zapłodnieniu (b). I - warstwa czynnościowa endometrium, II - warstwa podstawna endometrium, III - mięsień macicy (myometrium)
1.6. Fizjologia ciąży
Dariusz Szukiewicz
1.6.1. Implantacja zarodka i czas trwania ciąży
Do zapłodnienia (ang. fertilization), czyli utworzenia zygoty przez połączenie komórki jajowej z plemnikiem, dochodzi zazwyczaj w bańce jajowodu. Następnie dzieląca się zygota przemieszcza się przez jajowód do jamy macicy. Do implantacji zarodka w doczesnowo zmienionym endometrium dochodzi po 7-8 dniach od zapłodnienia, gdy znajduje się on w stadium blastocysty. Ciąża mnoga (najczęściej bliźniacza) występuje w przypadku jednoczesnego rozwoju wewnątrz macicy więcej niż jednego zarodka. Wyróżnia się ciąże mnogie monozygotyczne, w których dochodzi do rozdzielenia zygoty na dwa oddzielne zarodki (np. bliźnięta jednojajowe), oraz ciąże mnogie polizygotyczne, które są wynikiem zapłodnienia kilku komórek jajowych (np. bliźnięta dwujajowe). Ciąże mnogie polizygotyczne występują znacznie częściej po leczeniu niepłodności przez stymulację hormonalną jajeczkowania i w przypadku zapłodnienia in vitro.
Po zagnieżdżeniu kończy się tzw. preimplantacyjny okres rozwoju ciąży. Wydzielanie progesteronu przez ciałko żółte ciążowe jest niezbędne do utrzymania ciąży. Stężenie progesteronu pochodzenia jajnikowego wzrasta, osiągając maksimum w 12. tygodniu po owulacji. Następnie wytwarzanie progesteronu i 17ß-estradiolu w jeszcze wyższych stężeniach przejmuje łożysko (łac. placenta). Łożysko umożliwia ponadto w sensie dosłownym kontakt płodu z matką, wymianę gazową, selektywne przekazywanie substancji odżywczych i innych związków (np. leków), wydalanie produktów przemiany materii do krwi matki, ochronę płodu przed krążącymi we krwi matki mikroorganizmami oraz przenikanie przeciwciał do płodu.
Ciąża człowieka trwa ok. 9 miesięcy kalendarzowych lub 10 miesięcy księżycowych (28-dniowych), czyli ok. 280 dni, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki. Biorąc pod uwagę moment zapłodnienia i przyjmując, że w cyklu 28-dniowym owulacja występuje w 14. dniu, można określić czas trwania ciąży na 266 dni. Ustalenie wieku ciążowego i daty porodu jest kluczowe w opiece nad ciężarną, przy czym sam "termin porodu" należy raczej traktować jako moment osiągnięcia przez płód dojrzałości do życia pozamacicznego, nie zaś jako określony dzień. Ustalono bowiem, że zgodnie z wyznaczoną datą porodu rodzi mniej niż 5% ciężarnych, większość porodów (powyżej 60%) odbywa się natomiast w okresie 2 tygodni obejmujących ten dzień.
Obliczając datę spodziewanego rozwiązania, można posłużyć się metodą Naegelego, której wzór przedstawia się następująco:
Termin porodu = pierwszy dzień ostatniej miesiączki + 7 dni - 3 miesiące + 1 rok
Reguła Naegelego jest oparta na regularnych cyklach 28-dniowych, w których owulacja występuje w 14. dniu cyklu. W ustalaniu wieku ciążowego, monitorowaniu rozwoju płodu i tzw. dobrostanu płodu nieocenione korzyści przynosi wszechstronne wykorzystanie badań ultrasonograficznych.
1.6.2. Charakterystyka poszczególnych okresów rozwojowych płodu
Okres ciąży można podzielić na kilka sposobów. Lekarze chętnie posługują się tygodniami i trymestrami ciąży. Termin porodu oznacza datę ukończenia 40 tygodni ciąży (według reguły Naegelego), przy czym od ukończenia 37. tygodnia ciążę uznaje się za donoszoną. Okres 9 miesięcy kalendarzowych ciąży dzieli się na trzy trymestry. Podział na trymestry jest umowny i w większym stopniu niż kalendarz uwzględnia istotne etapy ciąży. Pierwszy trymestr trwa do ukończenia 12. tygodnia ciąży (licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki, czyli ok. 10 tygodni od powstania zygoty), drugi trymestr - od 13. do 26. tygodnia ciąży, a trzeci - od 27. do 40. tygodnia ciąży, a w praktyce do dnia porodu.
Znany jest też inny podział okresu ciąży uwzględniający jej stopień zaawansowania. Można wyróżnić trzy fazy rozwojowe: preimplantacyjną, embrionalną i płodową.
Faza preimplantacyjna (okres jaja płodowego) trwa 7-9 dni: od zapłodnienia do zagnieżdżenia blastocysty w błonie śluzowej macicy.
Faza embrionalna (okres zarodkowy) rozpoczyna się implantacją blastocysty w macicy, a kończy 8.-10. tygodnia ciąży (w zależności od tego, czy liczymy początek ciąży od chwili powstania zygoty, czy też według daty ostatniej miesiączki). Dochodzi do wyodrębnienia trzech warstw (listków zarodkowych), dających początek różnym tkankom i narządom ciała: endodermy, ektodermy i mezodermy. Z tego względu można przyjąć, że w fazie embrionalnej rozwój o charakterze jakościowym dominuje nad wzrostem rozumianym w kategoriach ilościowych, jako mnożenie się komórek (ryc. 1.11). Dlatego też ryzyko powstania wad wrodzonych w wyniku zadziałania zewnętrznych czynników teratogennych (wadotwórczych) jest w okresie zarodkowym największe.
W 5. tygodniu ciąży wygląd zarodka ulega zasadniczej przemianie. Wygięty grzbietowo kręgosłup stopniowo prostuje się od 6.-7. tygodnia. Następnie zarodek traci zawiązek ogona, a po zakończeniu 8. tygodnia rozwoju główne układy i narządy są już zróżnicowane. Przesunięcie się serca w okolicę klatki piersiowej powoduje, że uwidacznia się szyja. Okres embrionalny kończy się w momencie pojawienia się w kości ramiennej szpiku kostnego. Ma to miejsce ok. 8 tygodni po zapłodnieniu.
Faza płodowa (okres płodowy) trwa od 9. tygodnia ciąży do porodu. Płód szybko rośnie, a jego narządy i układy dojrzewają. Zmieniają się proporcje ciała, stając się bardziej zbliżone do właściwych ciału ludzkiemu. Między 12. a 16. tygodniem następuje znaczny przyrost długości ciała i kończyn, a w ciągu ostatnich tygodni ciąży znacznie zwiększa się masa płodu. Można przyjąć, że w odróżnieniu od okresu embrionalnego w okresie płodowym rozwój o charakterze ilościowym dominuje nad rozwojem jakościowym (ryc. 1.11). Między 17. a 20. tygodniem matka zaczyna odczuwać ruchy płodu. W 5. miesiącu ciąży na skórze płodu pojawia się maź, którą wytwarza nabłonek owodni w celu ochrony skóry przed rozmiękczeniem. Maź płodowa jest też niezbędna do prawidłowego rozwoju płodu, aktywuje niektóre funkcje łożyska oraz ułatwia poród. W ostatnich 2-3 tygodniach ciąży płód wykazuje już nieznaczny przyrost masy ciała i osiąga pełną gotowość do życia pozamacicznego. Płuca płodu 37-38-tygodniowego są w pełni wykształcone i dojrzałe, wytwarzają w dostatecznej ilości czynnik powierzchniowy (surfaktant), mogą już spełniać swoje funkcje po porodzie. Masa ciała noworodka wynosi przeciętnie 2900-4000 g, a długość 49-56 cm.
Rycina 1.11. Schemat rozwoju narządów i układów płodu w przebiegu ciąży
Rozwój płodu jest uwarunkowany wieloma czynnikami: genetycznymi i pozagenetycznymi. Bardzo istotna jest wydolność jednostki maciczno-łożyskowo-płodowej, pozostająca często w ścisłej zależności od stanu zdrowia ciężarnej.
W zróżnicowanym stopniu na wyniki położnicze i masę ciała noworodka wpływają także: wiek matki, płeć płodu, rasa, warunki geograficzne (np. wysokość nad poziomem morza) oraz uwarunkowania socjoekonomiczne (warunki życia, sposób odżywiania, poziom opieki lekarskiej).
