1
Choroby przenoszone drogą płciową
Natalia Podkowa, Grzegorz H. Bręborowicz
Choroby przenoszone drogą płciową (STD - sexually transmitted diseases) wywoływane są przez bakterie, wirusy, grzyby i pasożyty. Do zakażenia może dojść przez kontakt na drodze waginalnej, analnej lub oralnej. Często obserwuje się koinfekcje, ponieważ u osób już chorujących na STD ryzyko zachorowania na inną chorobę z tej grupy jest większe. Zgodnie z danymi podawanymi przez Światową Organizację Zdrowia (WHO - World Health Organization) STD stanowią jedną z pięciu chorób, które są najczęstszą przyczyną poszukiwania pomocy medycznej.
Z danych publikowanych przez WHO wynika, że na świecie w 2012 roku chorowało na uleczalne STD około 350 mln osób; ocenia się, że codziennie na choroby te zapada około miliona osób. Choroby przenoszone drogą płciową są związane z wysokim ryzykiem zgonu, licznych powikłań, a w przypadku ciąży - zakażeniem wewnątrzmacicznym. W celu kontroli nowych zakażeń oraz właściwej kontroli epidemiologicznej na poziomie każdego kraju WHO zaleca: 1) raportowanie każdej nowej sytuacji klinicznej, 2) ciągłą ocenę epidemiologiczną, 3) stałe monitorowanie etiologii rejestrowanych chorób oraz 4) monitorowanie oporności wywołujących te choroby drobnoustrojów.
1.1. STD wywoływane przez bakterie
1.1.1. Kiła
Kiła to choroba zakaźna, przenoszona drogą płciową, której czynnikiem etiologicznym jest bakteria krętek blady (Treponema pallidum). Ze względu na objawy oraz czas, jaki upłynął od zakażenia, kiłę dzielimy na wczesną oraz późną. Kiła wczesna, która występuje do 2 lat od zakażenia, dzieli się na kiłę I-rzędową (kiła pierwszego okresu), kiłę II-rzędową oraz kiłę wczesną utajoną. Kiła późna, określana jako kiła powyżej 2 lat od zakażenia, dzieli się na kiłę późną utajoną oraz kiłę III-rzędową związaną z zajęciem układu nerwowego, sercowo-naczyniowego lub wystąpieniem kilaków. Objawem kiły I-rzędowej jest pojawienie się w ciągu 3 tygodni od zakażenia zmiany pierwotnej określanej jako wrzód twardy lub wrzód Huntera. Jest to bezbolesna grudka, która ulega owrzodzeniu z charakterystycznym podminowaniem jej brzegów. Zmiana ta utrzymuje się około 2-6 tygodni i goi się samoistnie w ciągu 3-4 tygodni. U kobiet najczęstszymi miejscami występowania owrzodzenia pierwotnego są szyjka macicy i wargi sromowe, wobec czego zmiana może pozostać niezauważona. Kile I-rzędowej może towarzyszyć powiększenie okolicznych węzłów chłonnych, które są twarde, niebolesne i nie wykazują tendencji do ropienia. Objawem kiły II-rzędowej jest charakterystyczna osutka kiłowa skóry i błon śluzowych, której może towarzyszyć niebolesne uogólnione powiększenie węzłów chłonnych. Zmiany skórne mogą mieć postać plamkową, grudkową, grudkowo-łuskową lub krostkową. Początkowo są to bladoczerwone nieswędzące plamki, zlokalizowane na tułowiu lub proksymalnych częściach kończyn. Po kilku tygodniach obserwuje się czerwone grudki, pojawiające się najczęściej na dłoniach, stopach, twarzy i skórze głowy. W okolicy odbytu, sromu oraz w innych wilgotnych miejscach ciała grudki mogą ulegać powiększeniu, tworząc kłykciny płaskie. Zmiany skórne mogą współwystępować ze zmianami ogólnymi. U 25% osób zakażonych nie obserwuje się zmian dermatologicznych. Kiła III-rzędowa może wiązać się z objawami ze strony układu nerwowego, takimi jak ostre kiłowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, kiła oponowo-naczyniowa mózgu i rdzenia, porażenie postępujące, wiąd rdzenia. Objawy sercowo-naczyniowe mogą mieć postać kiłowego zapalenia aorty, zwężenia ujść tętnic wieńcowych, niedomykalności zastawki aortalnej lub tętniaka łuku aorty. W każdym okresie kiły może wystąpić także zarostowe zapalenie tętnic mózgu. Łagodna kiła III-rzędowa przebiega pod postacią zmian guzkowatych - kilaków, dotyczących najczęściej skóry, układu szkieletowego, śluzówek jamy ustnej i górnych dróg oddechowych, żołądka oraz wątroby.
Leczenie kiły I- i II-rzędowej
W leczeniu zaleca się penicylinę krystaliczną 2,4 mln jednostek domięśniowo w pojedynczej dawce (organiczny związek chemiczny z grupy penicylin, antybiotyk ?-laktamowy). Badania wykazały, że stosowanie dodatkowych dawek penicyliny krystalicznej, amoksycyliny (półsyntetyczny antybiotyk ?-laktamowy o działaniu bakteriobójczym, należący do grupy aminopenicylin) lub innych antybiotyków nie zwiększa skuteczności leczenia. U wszystkich pacjentek z rozpoznaniem kiły I- lub II-rzędowej należy wykonać badania pod kątem zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), a u osób szczególnie narażonych na zakażenie badania powinny zostać powtórzone po 3 miesiącach. U kobiet, u których występują objawy neurologiczne (dysfunkcja nerwu czaszkowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, udar, utrata słuchu) lub okulistyczne (zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie tęczówki, zapalenie nerwu wzrokowego), należy wykonać badania obejmujące analizę płynu mózgowo-rdzeniowego, badanie oftalmologiczne i otologiczne. Pacjentki powinny zostać poddane ocenie klinicznej i serologicznej po 6 i 12 miesiącach od zakończenia leczenia. U pacjentek, u których nie doszło do wyleczenia kiły, zaleca się penicylinę krystaliczną 2,4 mln jednostek domięśniowo raz na tydzień przez kolejne 3 tygodnie, pod warunkiem że badanie płynu mózgowo-rdzeniowego nie potwierdziło kiły układu nerwowego. W przypadku uczulenia na penicyliny zastosowanie znajduje doksycyklina 100 mg doustnie 2 razy dziennie przez 14 dni (doksycyklina, podobnie jak inne antybiotyki z grupy tetracyklin, zaliczana jest do substancji o działaniu bakteriostatycznym, o szerokim spektrum działania) lub tetracyklina 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 4 dni (antybiotyk tetracyklinowy, wytwarzany przez niektóre szczepy Streptomyces, o szerokim spektrum przeciwbakteryjnym). Nieliczne badania kliniczne wskazują również na skuteczność stosowania ceftriaksonu 1-2 g dziennie domięśniowo lub dożylnie przez 10-14 dni (cefalosporyny III generacji), ale dane na ten temat są ograniczone. W sytuacji kiedy niemożliwe jest włączenie penicyliny ani doksycykliny, można rozważyć terapię azytromycyną 2 g doustnie w pojedynczej dawce (antybiotyk makrolidowy, należący do grupy tzw. azalidów, o działaniu bakteriostatycznym, hamującym syntezę białek bakteryjnych), jednak ze względu na często stwierdzaną oporność T. pallidum na makrolidy należy ograniczyć takie postępowanie do wyjątkowych sytuacji. Ponadto lek ten nie powinien być stosowany u osób zakażonych HIV. Poza tym zalecenia dotyczące terapii kobiet HIV-dodatnich z rozpoznaną kiłą są takie same, jak u pacjentek bez współistniejącego zakażenia. Istnieje też możliwość odczulenia pacjentek na penicyliny i w następstwie zastosowanie leku.
Leczenie kiły utajonej
W leczeniu wczesnej kiły utajonej zaleca się penicylinę krystaliczną w dawce 2,4 mln jednostek domięśniowo w pojedynczej dawce. Późna kiła utajona lub kiła utajona o nieznanym okresie trwania powinna być leczona przy użyciu penicyliny krystalicznej w dawce 2,4 mln jednostek domięśniowo raz na tydzień przez kolejne 3 tygodnie. Wszystkie kobiety z rozpoznaną kiłą utajoną powinny być zbadane pod kątem zakażenia HIV. Ponadto pacjentki, u których stwierdzono objawy ze strony układu nerwowego, powinny zostać przebadane w kierunku kiły układu nerwowego. W przypadku uczulenia na penicylinę alternatywne postępowanie polega na włączeniu doksycykliny 100 mg doustnie 2 razy na dobę przez 28 dni lub tetracykliny 500 mg doustnie 4 razy na dobę przez 28 dni. Skuteczność takiego postępowania nie została jednak udokumentowana w przypadku koinfekcji HIV.
Leczenie kiły III-rzędowej
Każda pacjentka z rozpoznaną kiłą III-rzędową powinna mieć wykonane badanie płynu mózgowo-rdzeniowego oraz badanie w kierunku zakażenia HIV. W leczeniu kiły III-rzędowej z prawidłowymi wynikami płynu mózgowo-rdzeniowego zaleca się penicylinę krystaliczną w dawce 2,4 mln jednostek domięśniowo raz na tydzień przez 3 kolejne tygodnie. Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) może wystąpić na każdym etapie kiły, również w kile wczesnej, a odrębne leczenie kiły układu nerwowego jest zarezerwowane dla przypadków, kiedy obecne są objawy neurologiczne. W leczeniu kiły układu nerwowego oraz kiły ocznej rekomenduje się wodną krystaliczną penicylinę w dawce 3-4 mln jednostek dożylnie co 4 godziny lub we wlewie ciągłym (dawka dobowa to 18-24 mln jednostek) przez 10-14 dni. Alternatywny schemat leczenia obejmuje podanie prokainowej penicyliny w dawce 2,4 mln jednostek domięśniowo raz dziennie (połączenie benzylopenicyliny z prokainą, penicylina naturalna), z probenecydem 500 mg doustnie 4 razy dziennie (benzenosulfonamidy), oba leki należy stosować przez 10-14 dni. Ze względu na krótszy czas leczenia kiły z objawami neurologicznymi w stosunku do kiły utajonej, po zakończeniu leczenia można rozważyć włączenie penicyliny krystalicznej w dawce 2,4 mln jednostek domięśniowo raz na tydzień przez 3 kolejne tygodnie. Badania płynu mózgowo-rdzeniowego należy powtórzyć po 6 miesiącach, a jeśli nie dojdzie do zmniejszenia leukocytów lub ich liczba bądź poziom białka nie będzie w zakresie normy, należy rozważyć ponowne leczenie. W przypadku uczulenia na penicylinę w leczeniu kiły układu nerwowego należy rozważyć ceftriakson 2 g/d domięśniowo lub dożylnie przez 10-14 dni (cefalosporyny III generacji).
Leczenie kiły w przypadku koinfekcji HIV
Leczenie kiły I-rzędowej oraz II-rzędowej u kobiet HIV-dodatnich polega na podaniu 2,4 mln jednostek penicyliny krystalicznej domięśniowo w pojedynczej dawce. Taki sam schemat leczenia obowiązuje w przypadku kiły wczesnej utajonej, natomiast w przypadku kiły utajonej późnej zaleca się penicylinę krystalicznej w dawce 2,4 mln jednostek domięśniowo raz na tydzień przez 3 kolejne tygodnie. W przypadku kiły III-rzędowej z objawami neurologicznymi leczenie nie odbiega od schematów stosowanych u osób HIV-ujemnych.
1.1.2. Zakażenia gonokokami - rzeżączka
Rzeżączka to choroba zakaźna przenoszona drogą płciową, której czynnikiem etiologicznym jest Gram-ujemna bakteria - dwoinka rzeżączki (Neisseria gonorrhoeae). W ponad 50% przypadków zakażenie ma przebieg bezobjawowy. Najczęstszą postacią infekcji u kobiet jest rzeżączkowe zapalenie szyjki macicy, którego okres wylęgania wynosi 7-14 dni. Objawami zakażenia są ropne upławy, pieczenie, bóle podbrzusza, a w przypadku zajęcia cewki moczowej - objawy dyzuryczne. Nieleczona rzeżączka prowadzi do powstania ropni, zapalenia jajowodów, a w konsekwencji do niepłodności. Może także dochodzić do zajęcia odległych narządów, takich jak serce czy stawy. W przypadku rzeżączkowego zapalenia odbytu i odbytnicy obserwuje się śluzową wydzielinę z odbytu, zaburzenia oddawania stolca, a także pieczenie i świąd okolicy okołoodbytniczej. Rzeżączkowe zapalenie gardła w 90% przebiega bezobjawowo, ale może też powodować zaczerwienienie i obrzęk łuków podniebiennych oraz ropną wydzielinę na migdałkach. Objawami rozsianego zakażenia gonokokowego, którego częstość wynosi 0,5-3%, są gorączka, bóle stawów oraz charakterystyczne zmiany skórne - nekrotyczne krosty otoczone zapalną obwódką (keratodermia blenorrhagica), występujące głównie w okolicy dłoni i stóp.
Leczenie niepowikłanej rzeżączki szyjki macicy, cewki moczowej oraz odbytnicy
W przypadku niepowikłanego zakażenia szyjki macicy, cewki moczowej oraz odbytnicy zaleca się przyjmowanie ceftriaksonu 250 mg domięśniowo w pojedynczej dawce (cefalosporyny III generacji), w skojarzeniu z azytromycyną 1 g doustnie w pojedynczej dawce. Oba antybiotyki powinny być podane jednocześnie. W badaniach wykazano skuteczność ceftriaksonu na poziomie 99,2% w leczeniu niepowikłanej infekcji dróg moczowo-płciowych i odbytnicy oraz 98,9% w przypadku zakażenia gardła. Zamiast ceftriaksonu możliwe jest też włączenie pojedynczej dawki ceftyzoksymu 500 mg domięśniowo (cefalosporyny III generacji), cefoksytyny 2 g domięśniowo (antybiotyki ?-laktamowe, podgrupa cefamycyny) z probenecydem 1 g doustnie (benzenosulfonamidy), cefotaksymu 500 mg domięśniowo (cefalosporyny III generacji), jednak żadna z wymienionych cefalosporyn nie ma przewagi nad ceftriaksonem w leczeniu infekcji urogenitalnej, natomiast ich skuteczność w terapii zakażenia gardła nie została udowodniona. Jako leczenie II rzutu, w przypadku braku dostępności ceftriaksonu, można podać cefiksym 400 mg doustnie w pojedynczej dawce (cefalosporyny III generacji) w połączeniu z azytromycyną 1 g doustnie w pojedynczej dawce. W przypadku uczulenia na azytromycynę jako drugi antybiotyk można zastosować doksycyklinę 100 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni, jednak leku tego nie należy stosować rutynowo ze względu na nierzadko stwierdzaną oporność drobnoustroju na tetracykliny. W przypadku stwierdzenia alergii na cefalosporyny można podjąć próbę leczenia niepowikłanej infekcji urogenitalnej za pomocą gemifloksacyny 320 mg doustnie w pojedynczej dawce (fluorochinolony IV generacji) z azytromycyną 2 g doustnie w pojedynczej dawce lub gentamycyny 240 mg domięśniowo w pojedynczej dawce (aminoglikozydy - antybiotyki bakteriostatyczne) z azytromycyną 2 g doustnie w pojedynczej dawce. Oba schematy w badaniach klinicznych powodowały wyleczenie odpowiednio 99,5% i 100% infekcji. Podane schematy terapii powodowały jednak bardzo często objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, co ograniczało ich skuteczność. Alternatywą dla cefalosporyn może być także zastosowanie spektynomycyny (wielofunkcyjny organiczny związek chemiczny pochodzenia naturalnego, wytwarzany przez Streptomyces spectabilis, antybiotyk z grupy aminocyklitoli - nie jest dopuszczony do obrotu w Polsce), której skuteczność w leczeniu niepowikłanych infekcji urogenitalnych i odbytniczych ocenia się na 98,2%. Lek ten nie sprawdził się jednak w leczeniu rzeżączkowej infekcji gardła. Ponadto badania wykazały skuteczność monoterapii azytromycyną na poziomie 99,2% w leczeniu niepowikłanych infekcji urogenitalnych, jednak doniesienia o rozwijającej się oporności drobnoustroju na makrolidy wykluczają wdrożenie takiego leczenia. Aby zminimalizować transmisję choroby, pacjentki leczone z powodu infekcji rzeżączkowej powinny powstrzymać się od aktywności seksualnej przez 7 dni od zakończenia leczenia i do momentu wyleczenia wszystkich partnerów seksualnych. Ponadto po rozpoznaniu rzeżączki należy wykonać badania w kierunku innych STD, w tym kiły, HIV oraz Chlamydia.
Leczenie niepowikłanej rzeżączkowej infekcji gardła
Większość infekcji gardła jest bezobjawowych, a schematy stosowane w leczeniu zakażeń urogenitalnych mogą nie być skuteczne. Wobec tego, jeśli pacjentka, u której stwierdzono infekcję urogenitalną lub w okolicy odbytu, nie neguje stosunków oralnych, w pierwszej kolejności należy wdrożyć leczenie w schemacie odpowiednim dla postępowania w infekcji gardła. Rekomenduje się stosowanie ceftriaksonu 250 mg domięśniowo w pojedynczej dawce z azytromycyną 1 g doustnie w pojedynczej dawce.
Leczenie rzeżączkowego zapalenia spojówek
W leczeniu zapalenia spojówek wywołanego przez N. gonorrhoeae zaleca się stosowanie ceftriaksonu 1 g domięśniowo w pojedynczej dawce z azytromycyną 1 g doustnie w pojedynczej dawce. Dodatkowo można rozważyć płukanie zainfekowanego oka roztworem soli fizjologicznej.
Leczenie rzeżączkowego zapalenia stawów i zapalenia skórno-stawowego
W leczeniu zapalenia stawów i zapalenia skórno-stawowego wywołanego przez N. gonorrhoeae rekomenduje się zastosowanie ceftriaksonu 1 g domięśniowo lub dożylnie co 24 godziny z azytromycyną 1 g doustnie w pojedynczej dawce. Alternatywnie można wdrożyć terapię cefotaksymem 1 g dożylnie co 8 godzin lub ceftyzoksymem 1 g dożylnie co 8 godzin (cefalosporyny III generacji) w połączeniu z azytromycyną 1 g doustnie w pojedynczej dawce. Po 24-48 godzinach od uzyskania poprawy klinicznej można przejść na leczenie doustne o potwierdzonej skuteczności, kontynuując cały cykl terapii przez przynajmniej 7 dni.
Leczenie rzeżączkowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenia wsierdzia
W przypadku potwierdzenia gonokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenia wsierdzia rekomenduje się włączenie ceftriaksonu (przenika przez opony mózgowo-rdzeniowe; stopień przenikania jest największy, gdy opony objęte są stanem zapalnym) 1-2 g dożylnie co 12-24 godziny z azytromycyną 1 g doustnie w pojedynczej dawce. Leczenie parenteralne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych należy kontynuować przez 10-14 dni. Pozajelitową terapię zapalenia wsierdzia należy stosować przez co najmniej 4 tygodnie.
Postępowanie w przypadku niepowodzenia leczenia
Większość ponownych infekcji rzeżączkowych to reinfekcje, wynikające m.in. z braku leczenia lub niewłaściwego leczenia partnerów seksualnych. Niepowodzenie leczenia cefalosporynami należy rozważyć u osób, u których objawy nie ustąpiły w ciągu 3-5 dni po zastosowaniu leczenia, a nie zgłaszają one kontaktów seksualnych w okresie obserwacji po leczeniu, oraz u osób, u których po otrzymaniu rekomendowanego schematu terapii stwierdzono pozytywną hodowlę drobnoustroju > 72 godzin lub dodatnie testy wykonane metodą amplifikacji kwasów nukleinowych (NAAT - nucleic acid amplification tests) ? 7 dni, przy założeniu, że pacjentki te zachowały abstynencję seksualną w zalecanym czasie. W przypadku stwierdzenia niepowodzenia terapii należy przeprowadzić testy oporności na leki i wdrożyć leczenie zgodne ze stwierdzoną wrażliwością na antybiotyki. Można rozważyć podanie gemifloksacyny (chinolonowy chemioterapeutyk przeciwbakteryjny) 320 mg doustnie w pojedynczej dawce z azytromycyną 2 g doustnie w pojedynczej dawce lub gentamycyny 240 mg domięśniowo w pojedynczej dawce z azytromycyną 2 g doustnie w pojedynczej dawce, szczególnie gdy stwierdzono, że izolaty drobnoustroju mają podwyższone wartości minimalnego stężenia hamującego rozwój bakterii (MIC - minimum inhibitory concentration) dla cefalosporyny. Osoby z podejrzeniem niepowodzenia leczenia po zastosowaniu alternatywnego schematu (cefiksym i azytromycyna) powinny być leczone ceftriaksonem 250 mg domięśniowo w pojedynczej dawce z azytromycyną 2 g doustnie w pojedynczej dawce. Po powtórnym leczeniu w ciągu 7-14 dni należy wykonać hodowlę drobnoustroju jednocześnie z NAAT oraz przeprowadzić ocenę oporności na leki w sytuacji ponownego wyizolowania N. gonorrhoeae.
Rozsiane infekcje gonokokowe
Rozsiane zakażenie gonokokowe często występuje jako: zmiany skórne o charakterze wybroczyn, asymetryczne zapalenie stawów, zapalenie pochewki ścięgna lub septyczne zapalenie stawów. Mogą rozwinąć się także powikłania w postaci zapalenia wątroby, zapalenia wsierdzia lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Czasami z rozsianą infekcją gonokokową może współistnieć zakażenie urogenitalne, jednak jego objawy nie są nasilone. W przypadku potwierdzenia rozsianej infekcji gonokokowej należy pobrać materiał zarówno z okolic urogenitalnych, jak i pozagenitalnych, w tym ze zmian skórnych, krwi, mazi stawowej, płynu mózgowo-rdzeniowego (w zależności od objawów) i wykonać hodowlę oraz NAAT celem oceny wrażliwości drobnoustroju na leki.
Leczenie infekcji gonokokowej u kobiet niepełnoletnich
Infekcja gonokokowa u dziewcząt niepełnoletnich może wynikać z wykorzystania seksualnego lub wcześnie rozpoczętego współżycia. Po potwierdzeniu zakażenia i oceny wrażliwości na leki należy wdrożyć terapię, która jest zależna od masy ciała oraz rodzaju stwierdzonej infekcji. U dziewcząt z masą ciała ? 45 kg, u których stwierdzono niepowikłane rzeżączkowe zapalenie pochwy i sromu, zapalenie szyjki macicy, zapalenie cewki moczowej, zapalenie gardła lub odbytu, należy włączyć ceftriakson 25-50 mg/kg mc. dożylnie w pojedynczej dawce. U dziewcząt z masą ciała > 45 kg należy wdrożyć schemat zalecany dla kobiet dorosłych. W przypadku stwierdzenia bakteriemii lub zapalenia stawów u dziewcząt z masą ? 45 kg należy zastosować ceftriakson 50 mg/kg mc. (dawka maksymalna 1 g) domięśniowo lub dożylnie raz dziennie przez 7 dni. W przypadku dziewcząt o masie > 45 kg zaleca się ceftriakson 1 g domięśniowo lub dożylnie raz dziennie co 24 godziny przez 7 dni.
Leczenie w przypadku koinfekcji HIV
W odniesieniu do pacjentek z potwierdzoną infekcją HIV należy wdrożyć takie same schematy leczenia, jak u kobiet HIV-ujemnych.
Leczenie partnerów seksualnych
U wszystkich partnerów seksualnych, którzy mieli kontakt z zakażoną pacjentką w ciągu 60 dni od rozpoznania rzeżączki lub pojawienia się objawów, należy przeprowadzić ocenę zakażenia i rozpocząć leczenie. Ponadto partnerzy seksualni powinni powstrzymać się od niezabezpieczonego stosunku płciowego przez 7 dni od zakończenia leczenia lub ustąpienia objawów, jeśli były obecne.
1.1.3. Nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej
Nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej (NGU - non-gonococcal urethritis) to choroba przenoszona drogą płciową, której czynnikiem etiologicznym jest najczęściej Chlamydia trachomatis o serotypach D-K (15-40% przypadków), rzadziej Mycoplasma genitalium (15-25% przypadków), Trichomonas vaginalis, HSV, EBV, adenowirusy i bakterie jelitowe. Znaczenie Ureaplasma oraz innych gatunków z rodzaju Mycoplasma w rozwoju NGU jest niejasne. Objawy, jeśli występują, obejmują bolesne oddawanie moczu, pieczenie i ból w okolicy cewki moczowej oraz śluzowatą, śluzowo-ropną lub ropną wydzielinę z cewki moczowej. Zapalenie szyjki macicy często współwystępuje z NGU. Charakteryzuje je ropna lub śluzowo-ropna wydzielina widoczna w kanale szyjki macicy lub na wymazie oraz utrzymujące się krwawienie z szyjki macicy. Często przebiega bezobjawowo, ale niektóre kobiety skarżą się na upławy i międzymiesiączkowe krwawienia.
Leczenie pierwszego epizodu NGU
W przypadku rozpoznania NGU należy włączyć leczenie empiryczne. Jako terapię pierwszego rzutu rekomenduje się azytromycynę 1 g doustnie w pojedynczej dawce lub doksycyklinę 100 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni. Alternatywnie można zastosować erytromycynę (antybiotyk makrolidowy), podając dawkę bazową 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni, lub etylobursztynian erytromycyny 800 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni (ester erytromycyny), lub lewofloksacynę 500 mg doustnie raz dziennie przez 7 dni (fluorochinolony III generacji), lub ofloksacynę 300 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni (fluorochinolony II generacji). Azytromycyna i doksycyklina są bardzo skuteczne w przypadku chlamydiowego zapalenia cewki moczowej. NGU związane z M. genitalium lepiej odpowiada na leczenie azytromycyną niż doksycykliną, chociaż skuteczność azytromycyny może się zmniejszać. Należy zachować abstynencję seksualną przez 7 dni po jednodawkowym schemacie leczenia lub do ukończenia 7-dniowej terapii oraz ustąpienia objawów. W przypadku potwierdzenia zakażenia C. trachomatis lub T. vaginalis powinno się powtórzyć badania po 3 miesiącach ze względu na duży odsetek reinfekcji. Należy diagnozować i leczyć partnerów seksualnych, którzy w ciągu 60 dni przed rozpoznaniem NGU mieli kontakt z zakażoną osobą.
Leczenie przewlekłego lub nawracającego NGU
W przypadku przetrwałej infekcji lub jej nawrotu można zastosować takie samo leczenie jak przy pierwszym epizodzie. Badania wykazały, że najczęstszą przyczyną przewlekłego lub nawrotowego NGU jest M. genitalium, zwłaszcza jeśli wcześniej zastosowano w leczeniu doksycyklinę, wobec tego zaleca się azytromycynę 1 g doustnie jednorazowo. Wykazano również skuteczność moksyfloksacyny (antybiotyk z grupy fluorochinolonów o działaniu bakteriobójczym) 400 mg doustnie raz dziennie przez 7 dni (chinolony IV generacji, naftyrydynochinolony). Jeśli przyczyną przewlekłego lub nawracającego NGU jest T. vaginalis, należy zastosować metronidazol 2 g doustnie w pojedynczej dawce (pochodne nitroimidazolu) lub tinidazol 2 g doustnie w pojedynczej dawce (pochodna 5-nitroimidazolu; lek przeciwpierwotniakowy i przeciwbakteryjny). Po leczeniu wskazana jest konsultacja urologiczna.
Leczenie zapalenia szyjki macicy
Zakażenie szyjki macicy wywołane przez C. trachomatis oraz N. gonorrhoeae należy rozważyć u kobiet < 25. roku życia, które mają nowego partnera seksualnego ze stwierdzonym STD lub utrzymującego kontakty seksualne z innymi partnerkami. W leczeniu empirycznym stosuje się azytromycynę 1 g doustnie jednorazowo lub doksycyklinę 100 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni. Należy rozważyć jednoczesne leczenie w kierunku N. gonorrhoeae, jeśli istnieje duże ryzyko zakażenia. Zalecany okres abstynencji seksualnej wynosi 7 dni od podania jednorazowej dawki antybiotyku lub przez cały okres 7-dniowego leczenia oraz do ustąpienia objawów. Dodatkowo powinny być wykonane testy w kierunku HIV i kiły. W sytuacji gdy zapalenie szyjki macicy było wywołane przez C. trachomatis, N. gonorrhoeae lub T. vaginalis ponowne badania należy wykonać po 3 miesiącach ze względu na wysoki odsetek reinfekcji. Partnerzy seksualni, którzy mieli kontakt z zakażoną osobą w ciągu 60 dni przed pojawieniem się objawów, powinni zostać poddani diagnostyce.
Leczenie przewlekłego i nawracającego zapalenia szyjki macicy
W przypadku wykluczenia nawrotu i/lub ponownego zakażenia, wykluczenia bakteryjnej waginozy oraz wyleczenia partnerów seksualnych nie ma jednoznacznych zaleceń dotyczących leczenia, ponieważ etiologia przewlekłego i nawracającego zapalenia szyjki macicy jest niejasna. W przypadkach braku ustąpienia objawów po azytromycynie lub doksycyklinie oraz wykluczeniu reinfekcji od partnera, bądź niestosowania się do zaleceń terapii, należy wykonać badania w kierunku M. genitalium i ewentualnie zastosować leczenie moksyfloksacyną 400 mg doustnie raz dziennie przez 7 dni.
1.1.4. Wrzód weneryczny
Wrzód weneryczny (WW; wrzód miękki, szankroid, szankier miękki) to choroba zakaźna, przenoszona drogą płciową, której czynnikiem etiologicznym jest Gram-ujemna pałeczka Ducreya (Haemophilus ducreyi). Po okresie wylęgania, trwającym 3-7 dni, na narządach płciowych pojawia się krosta, która przekształca się w bolesne i ropne owrzodzenie, o dnie i brzegach miękkich oraz podminowanych, otoczonych zapalną obwódką. W sąsiedztwie zmiany mogą powstawać liczne nowe wrzody oraz ropna limfadenopatia pachwinowa. U niektórych chorych może rozwinąć się ropne zapalenie z towarzyszącym rozpadem węzłów chłonnych, obserwowanym zwykle po jednej stronie. Prawdopodobną diagnozę WW można postawić, jeśli spełnione są wszystkie następujące kryteria: występuje jeden lub więcej bolesnych wrzodów narządów płciowych, stwierdza się regionalną limfadenopatię, badanie wysięku z owrzodzenia w ciemnym polu oraz badanie serologiczne wykonane przynajmniej 7 dni po wystąpieniu objawów wykluczyło zakażenie T. pallidum, test PCR-HSV lub hodowla HSV z wysięku owrzodzenia są ujemne.
Leczenie
Właściwe leczenie wrzodu wenerycznego powoduje ustąpienie objawów klinicznych oraz zapobiega przenoszeniu infekcji, jednak w przypadku dużego zaawansowania choroby mogą pozostać blizny. Według 2017 European guideline for the management of chancroid rekomendowane schematy leczenia polegają na przyjmowaniu azytromycyny 1 g doustnie w pojedynczej dawce lub ceftriaksonu 250 mg domięśniowo w pojedynczej dawce (cefalosporyny III generacji). Alternatywnie zaleca się przyjmowanie cyprofloksacyny 500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3 dni (chemioterapeutyk z grupy chinolonów II generacji - fluorochinolonów, o działaniu bakteriobójczym, wykazujący swoje działanie poprzez zaburzanie replikacji DNA bakterii) lub erytromycyny 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni. Według wytycznych Centers for Disease Control and Prevention (CDC) z 2015 roku powyższe schematy leczenia są równoważne, a erytromycyna powinna być stosowana 3 razy dziennie w dawce jak wyżej. Zaletą stosowania azytromycyny lub ceftriaksonu jest schemat jednodawkowy. Ponadto istnieją doniesienia o pojawieniu się szczepów opornych na cyprofloksacynę i erytromycynę. W przypadku kobiet niepełnoletnich lub dzieci zaleca się stosowanie erytromycyny lub ceftriaksonu. Skuteczność leczenia należy ocenić po 3-7 dniach od rozpoczęcia terapii.
W sytuacji braku klinicznej poprawy należy ocenić trafność diagnozy, rozważyć współistnienie innej STD, w tym zakażenia HIV, niestosowanie się pacjentki do zaleceń lub oporność szczepu H. ducreyi na stosowaną antybiotykoterapię. Czas potrzebny na uzyskanie wyleczenia jest zależny od wielkości owrzodzenia, a w przypadku rozległych zmian może wynosić nawet ponad 2 tygodnie. Remisja limfadenopatii zachodzi wolniej niż w przypadku owrzodzeń i może wymagać aspiracji igłowej lub nacięcia i drenażu. W przypadku postawienia diagnozy wrzodu wenerycznego należy wykonać testy w kierunku zakażenia HIV i kiły, a jeśli ich wyniki będą ujemne - powtórzyć badania po 3 miesiącach. Kobiety, u których współwystępuje zakażenie HIV, nie odpowiadają tak dobrze na leczenie, jak pacjentki HIV-ujemne. W ich przypadku stosuje się powtarzane i dłuższe schematy leczenia. Ponadto dane dotyczące skuteczności terapeutycznej pojedynczej dawki azytromycyny i ceftriaksonu w tej grupie pacjentek są ograniczone.
Partnerzy seksualni powinni zostać poddani diagnostyce, jeśli mieli kontakt z zakażoną kobietą w ciągu 10 dni przed wystąpieniem u niej zmian, a w przypadku potwierdzenia infekcji należy wdrożyć leczenie według powyższych schematów.
1.1.5. Ziarnica weneryczna pachwin
Ziarnica weneryczna pachwin (LGV - lymphogranuloma venereum) to choroba przenoszona drogą płciową, której czynnikiem etiologicznym jest Chlamydia trachomatis o serotypach L1, L2 lub L3. Zakażenie występuje endemicznie w regionach zwrotnikowych i podzwrotnikowych. Najczęstszym objawem infekcji jest niewielka, zazwyczaj jednostronna limfadenopatia pachwinowa i/lub udowa. W miejscu wniknięcia bakterii (u kobiet najczęściej na wargach sromowych, ścianie pochwy lub szyjce macicy, lecz także w okolicy odbytu oraz jamy ustnej) pojawia się owrzodzenie, które w niedługim czasie znika, niezależnie od leczenia. Zakażenie może objawiać się również jako zapalenie odbytnicy o przebiegu podobnym do chorób zapalnych jelit z towarzyszącym śluzowym i krwotocznym wypróżnianiem, bólem odbytu, gorączką lub zaparciami. W drugim okresie choroby dochodzi do powiększenia i bolesności węzłów chłonnych. Może dojść do przebicia skóry nad węzłami, z których wydobywa się żółtozielona wydzielina. W kolejnym okresie zakażenia rozwijają się powikłania, takie jak słoniowacizna narządów moczowo-płciowych z powodu zastoju chłonki, wytworzenie przetok lub rozwój ogólnoustrojowego zakażenia. U części zainfekowanych osób obserwowano także reaktywne artropatie. U kobiet zakażenie ma często przebieg bezobjawowy.
Leczenie
W leczeniu LGV rekomenduje się doksycyklinę 100 mg doustnie 2 razy dziennie przez 21 dni. Terapia drugiego rzutu obejmuje włączenie erytromycyny 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 21 dni. Nie ma dostępnych badań wskazujących na skuteczność azytromycyny 1 g doustnie raz na tydzień przez 3 kolejne tygodnie, jednak schemat ten wydaje się uzasadniony, biorąc pod uwagę profil działania antybiotyku. Fluorochinolony mogłyby przynieść spodziewane korzyści, jednak nie określono optymalnego czasu terapii. Leczenie należy rozpocząć na podstawie objawów klinicznych, po stwierdzeniu zapalenia odbytnicy oraz owrzodzenia narządów płciowych z towarzyszącą limfadenopatią, jeszcze przed uzyskaniem wyników badań potwierdzających zakażenie.
W przypadku zdiagnozowania LGV należy wykonać badania w kierunku innych STD, zwłaszcza HIV, rzeżączki oraz kiły. Osoby HIV-dodatnie mogą wymagać dłuższej terapii, a ustępowanie objawów może u nich zachodzić wolniej.
Partnerzy seksualni, którzy mieli kontakt z zakażoną osobą w ciągu 60 dni przed pojawieniem się objawów, powinni być poddani diagnostyce, a w międzyczasie leczeni azytromycyną 1 g doustnie w pojedynczej dawce lub doksycykliną 100 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni. Pomimo zastosowanego leczenia na skórze mogą pozostać blizny. Ziarniniaki mogą wymagać aspiracji lub nacięcia i drenażu, aby zapobiec powstawaniu owrzodzeń.
1.1.6. Ziarniniak pachwinowy
Ziarniniak pachwinowy (granuloma inguinale, donovanosis) to choroba przenoszona drogą płciową, której czynnikiem etiologicznym jest Gram-ujemna bakteria z rodziny Enterobacteriaceae - Klebsiella granulomatis. Choroba występuje endemicznie na obszarach tropikalnych i rozwijających się, takich jak Indie, Papua-Nowa Gwinea, Karaiby, środkowa Australia i południowa Afryka. Objawem zakażenia jest pojawienie się niebolesnych, krwawiących zmian wrzodziejących na narządach płciowych lub w okolicy krocza, bez towarzyszącej limfadenopatii. W niektórych przypadkach można zaobserwować podskórne ziarniniaki. Nieleczone zakażenie zewnętrznych narządów płciowych może rozprzestrzeniać się na miednicę mniejszą, narządy jamy brzusznej, kości lub jamę ustną. Charakteryzuje się przewlekłym przebiegiem ze skłonnością do nawrotów.
Leczenie
Jako leczenie pierwszego rzutu rekomenduje się azytromycynę 1 g doustnie raz na tydzień lub azytromycynę 500 mg doustnie raz dziennie, oba schematy powinny być stosowane przez przynajmniej 3 tygodnie lub do ustąpienia zmian. Leczenie alternatywne obejmuje włączenie doksycykliny 100 mg doustnie 2 razy dziennie lub cyprofloksacyny 750 mg doustnie 2 razy dziennie, lub erytromycyny 500 mg doustnie 4 razy dziennie, lub trimetoprimu/sulfametoksazolu 160 mg/800 mg doustnie 2 razy dziennie (trimetoprim - złożony lek przeciwbakteryjny, zawierający sulfametoksazol, inhibitor reduktazy kwasu dihydrofoliowego, inhibitor kompetycyjnej syntazy dihydropterynianowej), przy czym każdy z powyższych schematów leczenia powinien być stosowany przez przynajmniej 3 tygodnie lub do ustąpienia zmian. Jeśli poprawa nie jest widoczna w ciągu kilku pierwszych dni, należy rozważyć włączenie dodatkowo gentamycyny 1 mg/kg mc. dożylnie co 8 godzin (aminoglikozydy).
W przypadku zdiagnozowania ziarniniaka pachwinowego należy wykonać testy w kierunku zakażenia HIV, a pacjentów HIV-dodatnich leczyć według powyższych schematów. Badania w kierunku infekcji K. granulomatis powinny być wykonane u partnerów seksualnych, jeśli mieli kontakt z zakażoną osobą w ciągu 60 dni przed początkiem objawów, a w przypadku potwierdzenia zakażenia należy zastosować odpowiednie leczenie.
1.1.7. Bakteryjna waginoza
Przyczyną rozwoju bakteryjnej waginozy (BW) jest istotny wzrost populacji bakterii beztlenowych (Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp.), co zaburza strukturę prawidłowej flory bakteryjnej pochwy i prowadzi do zmniejszenia populacji pałeczek kwasu mlekowego (Lactobacillus). Wynikiem takich zmian jest istotny wzrost pH pochwy (> 4,5), pojawienie się upławów z pochwy o nieprzyjemnym rybim zapachu oraz innych subiektywnych objawów dyskomfortu. Bakteryjna waginoza jest najczęstszą przyczyną zgłaszania się pacjentek z powodu upławów pochwy do ginekologa.
Leczenie
Zalecane obecnie leczenie BW obejmuje doustne podawanie 500 mg metronidazolu 2 razy dziennie przez 7 dni, dopochwowe stosowanie 2% klindamycyny (antybiotyk z grupy linkozamidów - półsyntetyczna fluoropochodna linkomycyny) w kremie raz dziennie przez 7 dni lub dopochwowe stosowanie metronidazolu w żelu raz dziennie przez 5 dni. Pojedyncze dawki i krótkie terapie metronidazolem, tynidazolem i dopochwowo stosowana klindamycyna są mniej efektywne.
O ile wyleczenie w krótkim czasie osiąga się u około 80% pacjentek, to jednak nawrót choroby po prawidłowo przeprowadzonym leczeniu jest stosunkowo częsty - według niektórych opracowań > 50% w ciągu 6-12 miesięcy od zakończenia terapii.
Dostępne informacje na temat poprawy wyniku leczenia BW u kobiet przez równoczesne leczenie partnerów (tynidazol 2 g, metronidazol 1 g przez 7 dni) nie są jednorodne, wskazując na poprawę lub brak efektu takiego postępowania.
Znaczenie probiotyków, podawanych doustnie lub dopochwowo, w terapii bakteryjnej waginozy nie jest do końca ustalone.
1.2. STD wywoływane przez wirusy
1.2.1. Opryszczka narządów płciowych
Opryszczka narządów płciowych należy do STD i jest wywoływana przez dwa podtypy wirusa herpes simplex: HSV-1 i HSV-2, z czego za większość zakażeń odpowiada podtyp 2. Objawami zakażenia pierwotnego HSV są charakterystyczne zmiany skórne. Skóra jest zaczerwieniona, a na jej powierzchni można zauważyć różne stadia wykwitów, takie jak pęcherzyki, nadżerki oraz strupy. Przed pojawieniem się zmian skórnych mogą wystąpić ból oraz swędzenie skóry. U kobiet zmiany występują na wargach sromowych, ścianach pochwy, szyjce macicy lub w okolicy okołoodbytniczej. Objawom miejscowym mogą towarzyszyć także objawy ogólne, takie jak gorączka, bóle stawów oraz mięśni, powiększenie pachwinowych węzłów chłonnych. Po ustąpieniu objawów HSV pozostaje uśpiony w zwojach nerwowych w okolicy krzyżowej kręgosłupa, a czynniki takie, jak stres, miesiączka, infekcje, zmęczenie, urazy skóry, mogą prowadzić do nawrotu objawów.
Leczenie
Leczenie pierwszego epizodu opryszczki narządów płciowych
W przypadku pierwszego epizodu opryszczki narządów płciowych zaleca się acyklowir 400 mg doustnie 3 razy dziennie przez 7-10 dni [lek przeciwwirusowy działający głównie na wirusy opryszczki typu 1 i 2 (herpes simplex) oraz słabiej na wirus ospy wietrznej i półpaśca (varicella zoster), blokujący jeden z enzymów wirusa, hamujący jego dalszą replikację, syntetyczny analog nukleotydu purynowego z acyklicznym łańcuchem bocznym], acyklowir 200 mg doustnie 5 razy dziennie przez 7-10 dni, walacyklowir 1 g doustnie 2 razy dziennie przez 7-10 dni (lek przeciwwirusowy, metabolizowany do acyklowiru i waliny), famcyklowir 250 mg doustnie 3 razy dziennie przez 7-10 dni (lek przeciwwirusowy, hamuje syntezę DNA wirusa). Powyższe schematy leczenia są równoważne. Leczenie można wydłużyć, jeśli nie uzyska się zadowalającego efektu w ciągu 10 dni terapii.
Leczenie przetrwałej infekcji HSV-2
U większości osób z objawową infekcją HSV-2 narządów płciowych pojawiają się nawroty opryszczki, które występują jednak rzadziej, jeśli wcześniej doszło do zakażenia narządów płciowych wirusem HSV-1. Leczenie przetrwałej infekcji HSV-2 może przebiegać jako leczenie supresyjne, którego celem jest zmniejszenie częstości nawrotów, lub doraźne w celu poprawy klinicznej bądź skrócenia czasu trwania zmian. Dodatkową zaletą terapii supresyjnej jest zmniejszenie ryzyka przeniesienia zakażenia HSV-2 na partnerów seksualnych. Terapia supresyjna zmniejsza częstotliwość nawrotów opryszczki narządów płciowych o 70-80%. Zaleca się stosowanie acyklowiru 400 mg doustnie 2 razy dziennie, walacyklowiru 500 mg doustnie raz dziennie, walacyklowiru 1 g doustnie raz dziennie lub famcyklowiru 250 mg doustnie 2 razy dziennie. U osób z częstymi nawrotami opryszczki narządów płciowych (10 lub więcej epizodów rocznie) stosowanie walacyklowiru w dawce 500 mg doustnie raz dziennie może wykazywać mniejszą skuteczność niż pozostałe schematy leczenia. Bezpieczeństwo i skuteczność zostały udokumentowane wśród pacjentów otrzymujących codzienną terapię acyklowirem przez okres 6 lat oraz walacyklowirem lub famcyklowirem przez 1 rok. Skuteczne leczenie doraźne nawrotów opryszczki narządów płciowych wymaga rozpoczęcia leczenia w ciągu 1 dnia od wystąpienia zmian lub w okresie prodromalnym poprzedzającym wystąpienie opryszczki. W leczeniu doraźnym zaleca się acyklowir 400 mg doustnie 3 razy dziennie przez 5 dni, acyklowir 800 mg doustnie 2 razy dziennie przez 5 dni, acyklowir 800 mg doustnie 3 razy dziennie przez 2 dni, walacyklowir 500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3 dni, walacyklowir 1 g doustnie raz dziennie przez 5 dni, famcyklowir 125 mg doustnie 2 razy dziennie przez 5 dni, famcyklowir 1 g doustnie 2 razy dziennie przez 1 dzień lub famcyklowir 500 mg doustnie jednorazowo, a następnie 250 mg doustnie 2 razy dziennie przez 2 dni. Powyższe schematy leczenia są równoważne.
Leczenie ciężkiej postaci opryszczki narządów płciowych
U pacjentek z ciężką postacią zakażenia HSV lub powikłaniami wymagającymi hospitalizacji (rozsiana infekcja, zapalenie płuc, zapalenie wątroby, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) zaleca się acyklowir dożylnie w dawce 5-10 mg/kg mc. co 8 godzin przez 2-7 dni lub do momentu zaobserwowania poprawy klinicznej, a następnie kontynuowanie doustnej terapii przeciwwirusowej, tak by całkowity czas terapii dożylnej i doustnej wynosił przynajmniej 10 dni. W przypadku zapalenia mózgu należy stosować leczenie dożylne przez 21 dni.
Leczenie opryszczki narządów płciowych w przypadku koinfekcji HIV
U pacjentek z obniżoną odpornością mogą występować ciężkie lub długotrwałe epizody opryszczki narządów płciowych, okolic odbytu i jamy ustnej. Ponadto u osób zakażonych HIV zwiększa się aktywność HSV. Zarówno terapia supresyjna, jak i doraźna łagodzą objawy zakażenia HSV u osób z koinfekcją HIV, natomiast terapia supresyjna nie zmniejsza ryzyka transmisji HSV-2 i HIV na partnerów seksualnych. W terapii supresyjnej stosuje się acyklowir 400-800 mg doustnie 2-3 razy dziennie, walacyklowir 500 mg doustnie 2 razy dziennie lub famcyklowir 500 mg doustnie 2 razy dziennie. Czas leczenia jest ustalany indywidualnie. W leczeniu doraźnym zaleca się acyklowir 400 mg doustnie 3 razy dziennie przez 5-10 dni, walacyklowir 1 g doustnie 2 razy dziennie przez 5-10 dni lub famcyklowir 500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 5-10 dni. W przypadku ciężkiej postaci zakażenia przed leczeniem doustnym rekomenduje się acyklowir 5-10 mg/kg mc. dożylnie co 8 godzin przez 2-7 dni lub do momentu zaobserwowania poprawy klinicznej.
Leczenie opryszczki narządów płciowych opornej na leki przeciwwirusowe
Jeżeli zmiany utrzymują się lub nawracają pomimo leczenia, należy podejrzewać oporność HSV na leki i wykonać testy wrażliwości po wyizolowaniu wirusa. Wszystkie szczepy oporne na acyklowir wykazują oporność na walacyklowir, a większość z nich także na famcyklowir. W przypadku opryszczki narządów płciowych opornej na leczenie acyklowirem zaleca się foskarnet 40-80 mg/kg mc. dożylnie co 8 godzin (lek przeciwwirusowy, pochodna kwasu fosfonowego), aż do uzyskania poprawy klinicznej. Skuteczność wykazuje również cydofowir 5 mg/kg mc. dożylnie raz na tydzień (lek przeciwwirusowy, organiczny związek chemiczny z grupy fosfonianów o strukturze zawierającej elementy naturalnego nukleotydu, 5'-fosforanu cytydyny, działanie opiera się na inhibicji polimerazy DNA). Alternatywnie można stosować miejscowo imikwimod (organiczny związek chemiczny z grupy aminochinolin, modulator odpowiedzi immunologicznej - badania wysycenia wiązań sugerują istnienie receptora błonowego dla imikwimodu na komórkach odpowiedzi immunologicznej) lub cydofowir 1-procentowy żel raz dziennie przez 5 dni.
1.2.2. Kłykciny kończyste
Kłykciny kończyste to grudki i brodawki skórne powstające w wyniku przerostu naskórka, zlokalizowane w okolicy odbytu i narządów płciowych, których czynnikiem etiologicznym jest wirus brodawczaka ludzkiego (HPV - human papillomavirus). Najczęściej przyczyną powstania kłykcin kończystych są podtypy 6 i 11 wirusa, określane jako niekancerogenne. U kobiet kłykciny są zlokalizowane w okolicy krocza, warg sromowych, odbytu, ale mogą pojawić się też na języku, błonie śluzowej gardła, wargach oraz krtani.
Leczenie
Leczenie zakażenia HPV powinno być wdrożone w przypadku widocznych makroskopowo brodawek narządów płciowych lub stwierdzenia zmian przedrakowych. Subkliniczne zakażenie HPV zazwyczaj ustępuje samoistnie, w związku z czym nie wymaga leczenia. W przypadku zakażenia HPV istotną rolę pełni profilaktyka. Dwuwalentna szczepionka (Cervarix) zapobiega infekcji HPV typu 16 i 18, czterowalentna szczepionka (Gardasil) zapobiega infekcji HPV typu 6, 11, 16, 18, natomiast dziewięciowalentna szczepionka (Gardasil 9) zapobiega infekcji HPV typu 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58. Typy 16 i 18 HPV odpowiadają za 66% wszystkich przypadków raka szyjki macicy, natomiast typy 6 i 11 odpowiadają za 90% kłykcin narządów płciowych.
Leczenie kłykcin kończystych może być zachowawcze lub zabiegowe. Interwencje zabiegowe cechują się wyższą skutecznością (> 90%).
Nawroty zmian, niezależnie od formy leczenia, zdarzają się w 20-30% przypadków. W leczeniu zachowawczym stosowana jest podofilotoksyna - krem 0,15% lub roztwór 0,5%, które powinny być stosowane 2 razy dziennie przez 3 kolejne dni z następującą 4-dniową przerwą (lek przeciwmitotyczny, który hamuje podział komórek w wyniku nieznanego mechanizmu działania, powoduje martwicę kłykciny kończystej). Okres terapii może trwać maksymalnie 4 tygodnie. Zmiany, które są skeratynizowane, mogą gorzej odpowiadać na leczenie tym lekiem. Wykazano, że terapia podofilotoksyną w roztworze przez 3-6 tygodni prowadzi do wyleczenia w 45-83% przypadków, natomiast 4 tygodnie terapii kremem dają wyleczenie u 43-70% osób z kłykcinami kończystymi.
Do leczenia kłykcin kończystych stosowany jest też imikwimod 5% w kremie 3 razy w tygodniu na noc. Leczenie powinno być kontynuowane przez 16 tygodni lub do ustąpienia zmian, a skuteczność leku jest szacowana na 35-68% z niskim odsetkiem nawrotów (6-26%). W leczeniu kłykcin stosuje się również sinekatechinę 10-procentową maść o właściwościach antyproliferacyjnych 3 razy dziennie przez 16 tygodni lub do ustąpienia zmian (lek na bazie naturalnego ekstraktu z liści zielonej herbaty). Zmiany ustępowały w 47-59% przypadków przy leczeniu trwającym 12-16 tygodni, a odsetek nawrotów wynosił 7-11%.
Leczenie zabiegowe polega na krioterapii z użyciem ciekłego azotu, chemicznej koagulacji przy użyciu kwasu trójchlorooctowego o stężeniu 80-90%, elektrokoagulacji, zabiegu chirurgicznego wycięcia zmian lub łyżeczkowania oraz laseroterapii.
1.2.3. Mięczak zakaźny
Mięczak zakaźny (molluscum contagiosum) to choroba wywołana przez wirus z grupy ospy (MCV - molluscum contagiosum virus). Wyróżnia się 4 podtypy wirusa: MCV-1, MCV-2, MCV-3 oraz MCV-4, z czego podtyp 1 jest najczęstszą przyczyną infekcji. U osób dorosłych do zakażenia dochodzi głównie na drodze kontaktów płciowych, ale wirus może przenosić się także w wyniku używania tych samych przedmiotów, stąd mięczak zakaźny często rozpoznawany jest u dzieci. Objawem zakażenia jest pojawienie się na skórze twardych, okrągłych, woskowobiałych guzków z pępkowatym zagłębieniem w części środkowej, z którego po naciśnięciu wydobywa się perłowa, kaszowata treść. Zmiany najczęściej zlokalizowane są na skórze rąk, twarzy i narządów płciowych. W niektórych przypadkach może wystąpić świąd lub dodatni objaw Köbnera (pojawienie się nowych zmian w przypadku uszkodzenia naskórka).
Leczenie
Ze względu na samoistne ustępowanie zakażenia leczenie nie zawsze jest wymagane. W przypadku zmian występujących w okolicy narządów płciowych lub odbytu należy jednak włączyć terapię ze względu na możliwą transmisję wirusa na drodze kontaktów seksualnych. Zmiany można usuwać mechanicznie, stosując krioterapię z ciekłym azotem, wyłyżeczkowanie oraz laseroterapię. Z leków stosuje się cymetydynę doustnie (lek z grupy blokujących receptory histaminowe H2), ale zmiany występujące na twarzy nie odpowiadają tak dobrze na leczenie, jak te zlokalizowane w innych częściach ciała. Z leków stosowanych miejscowo zaleca się podofilotoksynę 0,5% w kremie, jodynę (rozcieńczony roztwór jodu w etanolu z dodatkiem jodku potasu jako środka solubilizującego) i kwas salicylowy (organiczny związek chemiczny z grupy aromatycznych hydroksykwasów karboksylowych), wodorotlenek potasu (nieorganiczny związek chemiczny z grupy wodorotlenków), tretynoinę (organiczny związek chemiczny, metabolit retinolu), kantarydynę (organiczny związek chemiczny z grupy terpenów) oraz imikwimod. Osoby z koinfekcją HIV mogą nie odpowiadać na powyższe terapie, a najlepsze rezultaty obserwowano u nich po zastosowaniu leczenia podnoszącego odporność. Opisano również przypadki stosowania interferonu (glikoproteiny wytwarzane przez komórki ssaków) w celu usunięcia zmian.
1.2.4. Zakażenie wirusem HIV
Ludzki wirus niedoboru odporności (HIV - human immunodeficiency virus) należy do rodzaju lentiwirusów, rodziny retrowirusów. Wirus HIV zakaża komórki posiadające receptor CD4, takie jak limfocyty pomocnicze Th, makrofagi, monocyty, eozynofile i komórki mikrogleju. Wirus ten u człowieka wywołuje zespół nabytego niedoboru (upośledzenia) odporności - AIDS (acquired immunodeficiency syndrome).
AIDS został uznany za epidemię w USA 18 czerwca 1981 roku, niemniej uważa się, że HIV pojawił się w Afryce na początku XX wieku. Zapadalność na AIDS na świecie osiągnęła szczyt w drugiej połowie lat 90., kiedy to w 1997 roku rozpoznano 3,7 mln nowych zakażeń. Ocenia się, że od momentu uznania AIDS za epidemię na świecie zachorowało 78 mln osób, z czego 35 mln zmarło. Od 2010 roku obserwuje się coroczny spadkowy trend liczby nowych zachorowań. W Polsce w okresie od 1985 roku do 31 października 2018 roku zarejestrowano 23 656 osób zakażonych wirusem i 3657 chorych na AIDS; w tym czasie zmarło 1408 osób.
Leczenie
Obecnie stosowane leki antyretrowirusowe w leczeniu HIV należą do jednej z sześciu grup:
Nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy - NRTIs (
nucleoside reverse transcriptase inhibitors). Leki: abakawir, emtrycytabina, lamiwudyna, tenofowir, azydotymidyna, alafenamid tenofowiru. Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy - NNRTIs (
non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors). Leki: efawirenz, etrawiryna, newirapina, rilpiwiryna. Inhibitory proteazy - PIs (
protease inhibitors). Leki: atazanawir, darunawir, fosamprenawir, indynawir, lopinawir, nelfinawir, rytonawir, sakwinawir, typranawir. Inhibitory fuzji - FI (
fusion inhibitors). Leki: enfuwirtyd. Inhibitory integrazy - InI (
integrase inhibitors). Leki: raltegrawir, elwitegrawir, dolutegrawir. Inhibitory koreceptora CCR-5. Leki: marawirok.
Celem nadrzędnym każdej terapii powinna być jej wysoka skuteczność, z czym związane jest stosowanie terapii złożonych, składających się z leków należących do różnych wymienionych wyżej grup (szczegóły terapii w: Pulik, Horban 2017). Przed rozpoczęciem terapii należy w pierwszej kolejności ocenić stan zdrowia pacjenta: choroby nerek, wątroby (np. HCV), przewlekłe zakażenia i inne mające istotny wpływ na dobór leków w momencie rozpoczynania terapii.
Przedstawione powyżej zasady terapeutyczne oraz spis dostępnych leków antywirusowych są oparte na zaleceniach Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS (2017).
W Polsce profilaktyką oraz leczeniem zajmują się specjalistyczne ośrodki chorób zakaźnych; obecnie 99% pacjentów leczonych jest ambulatoryjnie, a 1% szpitalnie.
1.2.5. Zapalenie wątroby typu C
Czynnikiem etiologicznym wirusowego zapalenia wątroby typu C jest wirus HCV (hepatitis C virus). Do zakażenia dochodzi drogą pozajelitową, najczęściej u narkomanów (wielokrotne używanie zakażonych strzykawek), w wyniku zakażonych produktów krwiopochodnych oraz nieprawidłowej sterylizacji narzędzi chirurgicznych; wśród rzadkich przyczyn wymienia się kontakty płciowe zakażonych osób (częściej w kontaktach homoseksualnych niż heteroseksualnych). Na podstawie badań zgodności genotypowej ocenia się, że wśród par heteroseksualnych, w których jedna osoba jest zakażona, częstość zakażenia HCV wynosi około 0,6%.
W Polsce przeciwciała anty-HCV stwierdza się u około 1% osób, częstość zależy od badanej populacji. Częstość czynnie zakażonych HCV w naszym kraju wynosi około 0,4-0,9% populacji - przeważa genotyp Ib (ponad 80% zakażonych), zakażenia genotypami 1a, 3 i 4 są znacznie rzadsze.
Powikłania przewlekłego zakażenia wirusem HCV mogą być bardzo groźne, w postaci marskości wątroby i raka wątroby.
Leczenie
Do niedawna podstawowym lekiem w terapii zakażenia wątroby wirusem typu C był interferon, a później pegylowany interferon z rybawiryną. Od kilku lat leczenie polega na doustnym podawaniu leków z następujących grup:
Inhibitory proteazy serynowej (NS3): glekaprewir, grazoprewir, parytaprewir i woksylaprewir. Inhibitory białka NS5B (polimerazy): dazabuwir, sofosbuwir. Inhibitory białka NS5A: daklataswir, elbaswir, ledipaswir, omnitaswir, pibrentaswir oraz welpataswir.
Białka, których inhibitorami są wyżej wymienione leki, są niezbędne w procesie replikacji HCV.
Zgodnie z rekomendacjami Polskiej Grupy Ekspertów HCV leki należy stosować w jednotabletkowych skojarzeniach, takich jak:
glekaprewir, pibrentaswir; sofosbuwir, welpataswir, woksylaprewir; sofosbuwir, welpataswir; sofosbuwir, ledipaswir; elbaswir, grazoprewir; ombitaswir, parytaprewir, rytonawir.
Za sukces terapeutyczny, tj. wyleczenie ostrej postaci zapalenia wątroby typu C, uważa się brak obecności wirusowego RNA lub antygenu rdzeniowego we krwi 12 tygodni po zakończeniu leczenia. Wyleczenie stwierdza się u ponad 90% pacjentów.
Nie jest dostępna szczepionka przeciwko HCV.
Wykaz najważniejszych skrótów
Wykaz najważniejszych skrótów
ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) - Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów
AIDS (acquired immunodeficiency syndrome) - zespół nabytego upośledzenia odporności
ASRM (American Society for Reproductive Medicine) - Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu
AUB (abnormal uterine bleeding) - nieprawidłowe krwawienie maciczne
AV (aerobic vaginitis) - zapalenie pochwy wywołane bakteriami tlenowymi
BCR (bladder cooling reflex) - odruch pęcherza moczowego na zimno
BMD (body mineral density) - gęstość mineralna kości
BPS (bladder painful syndrome) - zespół bólowy pęcherza moczowego
BV (bacterial vaginosis) - bakteryjna waginoza
CDC (Centers for Disease Control and Prevention) - Centra Kontroli i Prewencji Chorób
CIC (clean intermittent catheterization) - samocewnikowanie przerywane
COC (combined oral contraceptives) - złożona doustna antykoncepcja hormonalna
DEXA (dual-energy x-ray absorptiometry) - metoda podwójnej wiązki promieniowania rentgenowskiego
DO (detrusor overactivity) - nadreaktywność mięśnia wypieracza pęcherza moczowego
DSD (detrusor-sphincter dyssynergia) - rozkojarzenie zwieraczowo-wypieraczowe
DUA (detrusor underactivity) - niedoczynność mięśnia wypieracza pęcherza moczowego
ESBL (extended-spectrum beta-lactamases) - szczepy bakterii wytwarzające ?-laktamazy o rozszerzonym spektrum
ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) - Europejskie Towarzystwo Rozrodu Człowieka i Embriologii
FDA (Food and Drug Administration) - Amerykańska Agencja Żywności i Leków
FHA (functional hypothalamic amenorrhea) - czynnościowy podwzgórzowy brak miesia?czki
FI (fusion inhibitors) - inhibitory fuzji
FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique) - Międzynarodowa Federacja Ginekologii i Położnictwa
GKS - glikokortykosteroidy
GSM (genitourinary syndrome of menopause) - urogenitalny zespół menopauzalny
HIV (human immunodeficiency virus) - ludzki wirus niedoboru odporności
HMB (heavy menstrual bleeding) - nadmierne krwawienie miesiączkowe
hMG (human menopausal gondotropin) - ludzka gonadotropina menopauzalna
HPMB (heavy and/or prolonged menstrual bleeding) - nadmierne i/lub przedłużające się krwawienie miesiączkowe
HPV (human papillomavirus) - wirus brodawczaka ludzkiego
HSV (herpes simplex virus) - wirus opryszczki pospolitej
HTM - hormonalna terapia menopauzy
HTZ - hormonalna terapia zastępcza
IC (interstitial cystitis) - śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego
IDO (idiopathic detrusor overactivity) - idiopatyczna nadreaktywność mięśnia wypieracza pęcherza moczowego
IMB (intermenstrual bleeding) - krwawienie międzymiesiączkowe
InI (integrase inhibitors) - inhibitory integrazy
ISSVD (International Society for the Study of Vulvovaginal Diseases) - Międzynarodowe Towarzystwo Badań nad Chorobami Sromu i Pochwy
IUD (intrauterine device) - wkładka wewnątrzmaciczna
LGV (lymphogranuloma venereum) - ziarnica weneryczna pachwin
LUT (lower urinary tract) - dolne drogi moczowe
LUTS (lower urinary tract symptoms) - objawy ze strony dolnych dróg moczowych
MCV (molluscum contagiosum virus) - wirus mięczaka zakaźnego
MFR (maximum flow rate) - maksymalna prędkość przepływu
MMN - monosymptomatyczne moczenie nocne
MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) - gronkowiec złocisty oporny na metycylinę
MUI (mixed urinary incontinence) - mieszane nietrzymanie moczu
NDO (neurogenic detrusor overactivity) - nadreaktywność neurogenna mięśnia wypieracza pęcherza moczowego
NGU (non-gonococcal urethritis) - nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej
NICE (National Institute for Health and Care Excellence) - Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej w Wielkiej Brytanii
NLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne
NNRTIs (non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors) - nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy
NRS (Numerical Rating Scale) - skala numeryczna do oceny bólu
NRTIs (nucleoside reverse transcriptase inhibitors) - nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy
OAB (overactive bladder) - nadreaktywność pęcherza moczowego
OC (oral contraceptive) - doustna antykoncepcja hormonalna
OUN - ośrodkowy układ nerwowy
PCOS (polycystic ovary syndrome) - zespół policystycznych jajników
PID (pelvic inflammatory disease) - zapalenie narządów miednicy mniejszej
PIs (protease inhibitors) - inhibitory proteazy
POI (premature ovarian insufficiency) - przedwczesna niewydolność jajników
PONV (post operative nausea and vomiting) - pooperacyjne nudności i wymioty
POP (pelvic organ prolapse) - zaburzenia statyki narządów miednicy mniejszej
PTG - Polskie Towarzystwo Ginekologiczne
PTNS (percutaneous tibial nerve stimulation) - elektryczna przezskórna stymulacja nerwu piszczelowego
PVR (postvoid residual volume) - objętość moczu zalegającego po mikcji
RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologists) - Królewskie Stowarzyszenie Położników i Ginekologów
SCI (spinal cord injury) - uszkodzenia rdzenia kręgowego
SERM (selective estrogen receptor modulator) - selektywne modulatory receptora estrogenowego
SM (sclerosis multiplex) - stwardnienie rozsiane
SNRI (serotonin norepinephrine reuptake inhibitor) - inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny
SPRM (selective progesterone receptor modulator) - selektywne modulatory receptora progesteronowego
STD (sexually transmitted diseases) - choroby przenoszone drogą płciową
SUI (stress urinary incontinence) - wysiłkowe nietrzymanie moczu
TBC (total bladder capacity) - całkowita pojemność pęcherza moczowego
TRP (transient receptor potential) - receptory przejściowego potencjału
UAB (underactive bladder) - hipotonia mięśnia wypieracza pęcherza moczowego
VAS (Visual Analogue Scale) - skala wzrokowo-analogowa do oceny bólu
VE (voiding efficiency) - wydajność mikcji
VRE (vancomycin-resistant Enterococcus) - szczepy bakterii Enterococcus oporne na wankomycynę
VV (voiding volume) - objętość mikcji
VVC (vulvovaginal candidiasis) - drożdżakowe zapalenie sromu i pochwy
WHI (Women's Health Initiative) - Inicjatywa na rzecz Zdrowia Kobiet
WHO (World Health Organization) - Światowa Organizacja Zdrowia
WNM - wysiłkowe nietrzymanie moczu
ZUM - zakażenie układu moczowego
ŻChZZ - żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
