Farmakoterapia otyłości. Kompendium - Paweł Bogdański, Lucyna Ostrowska
«
»
Reflow text when sidebars are open.
? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2025
Wszystkie prawa zastrzeżone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.
Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.
Recenzenci: dr hab. n. med. Alina Kuryłowicz, prof. CMKP,prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz
Wydawca: Agnieszka Szlanta
Redaktor prowadzący: Dominika Zaborowska
Redaktor merytoryczny: Agnieszka Janowska
Korekta: Anna Perzyńska
Producent: Anna Bączkowska
Projekt wnętrza: Tomasz Rutkowski
Projekt okładki i stron tytułowych: Hubert Grajczak
eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2025 r. (Wydanie I)
Warszawa 2025
PZWL Wydawnictwo Lekarskie
ISBN 978-83-01-24689-1
DOI: https://doi.org/10.53271/2025.172
Wydawnictwo Naukowe PWN SA
ul. G. Daimlera 2
02-460 Warszawa
pwn.pl
Księgarnia wysyłkowa:
tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88
e-mail: wysylkowa@pzwl.pl
Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek
Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl
Prof. zw. dr hab. n. med. Paweł Bogdański - lekarz, specjalista chorób wewnętrznych i hipertensjologii, kierownik Katedry i Zakładu Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych oraz Dietetyki Klinicznej, prodziekan Wydziału Medycznego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Założyciel i pierwszy prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, redaktor naczelny "Forum Leczenia Otyłości" oraz współautor "Zaleceń klinicznych dotyczących postępowania u chorych na otyłość". Autor i współautor ponad 470 publikacji naukowych z dziedziny otyłości i jej powikłań, redaktor książki "Otyłość i jej powikłania", wyróżnionej jako najlepszy podręcznik uniwersytecki w 2021 roku.
Członek komitetów organizacyjnych i/lub naukowych licznych ogólnopolskich konferencji naukowych dotyczących tematyki otyłości i zaburzeń metabolicznych. Wielokrotnie zapraszany jako wykładowca na konferencje dotyczące patogenezy, diagnostyki oraz leczenia otyłości i jej powikłań. Od 2 lat znajduje się w rankingu World's TOP 2% Scientists przygotowanym przez Uniwersytet Stanforda i wydawnictwo Elsevier, wśród autorów najchętniej cytowanych publikacji.
Członek Prezydium Partnerstwa na Rzecz Profilaktyki i Leczenia Otyłości - niezależnej i otwartej inicjatywy środowiska ekspertów zdrowia publicznego, nauki, sektora społecznego i biznesowego działającej na rzecz wielosektorowej redukcji otyłości w Polsce.
Od ponad 20 lat zajmuje się kompleksową diagnostyką i leczeniem otyłości. Jest prekursorem nowej komunikacji o chorobie otyłościowej, która skupia się na aktualnej wiedzy naukowej.
W każdym działaniu podkreśla godność pacjenta, jest ambasadorem chorych, wizjonerem zmian, które są konieczne, by zatrzymać rozwój pandemii choroby otyłościowej w Polsce. Laureat m.in. nagrody Wizjonerzy Zdrowia w kategorii Wizjonerski Program Edukacyjny i Profilaktyczny oraz prestiżowej nagrody zaufania Złoty Otis za walkę ze stereotypami na temat leczenia otyłości.
Prof. dr hab. n. med. Lucyna Ostrowska - specjalistka chorób wewnętrznych, dietetyk kliniczny, naukowiec i praktyk. Absolwentka Akademii Medycznej w Białymstoku, wieloletnia pracownica oddziału gastroenterologii oraz wykładowczyni na Uniwersytecie Medycznym w Białymstoku. Jej działalność naukowa dotyczy głównie zagadnień związanych z otyłością, zaburzeniami metabolicznymi, funkcją sekrecyjną tkanki tłuszczowej oraz rolą hormonów jelitowych w organizmie. Autorka i współautorka ponad 300 publikacji krajowych i zagranicznych. Od kilkunastu lat zajmuje się leczeniem osób zmagających się z otyłością i jej powikłaniami, kierując Ośrodkiem Leczenia Otyłości oraz Ośrodkiem Badań Klinicznych w Białymstoku. Przez wiele lat pełniła funkcję wiceprezesa Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością oraz prezesa Polskiego Stowarzyszenia Praktycznej Terapii Otyłości "Talia". Obecnie jest prezesem Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości i członkiem Europejskiego Stowarzyszenia Badań nad Otyłością (EASO). Od 2024 roku działa jako ekspert w komisjach sejmowych i senackich z zakresu obesitologii, zajmujących się problematyką otyłości w Polsce. Współpracuje z organizacjami propacjenckimi na rzecz profilaktyki i leczenia otyłości.
Otyłość i związane z nią powikłania stanowią współcześnie jedno z najistotniejszych wyzwań zdrowotnych. Przez wiele lat metody leczenia otyłości były bardzo ograniczone: pacjentom można było zalecić modyfikację stylu życia, a tym, którzy spełniali kryteria kwalifikacyjne zaproponować leczenie chirurgiczne, bardzo skuteczne, ale równocześnie inwazyjne. Ostatnia dekada przyniosła jednak prawdziwy przełom w leczeniu chorych z otyłością, a stało się to dzięki rozwojowi nowych metod farmakoterapii tej choroby.
Jakie są obecnie możliwości farmakoterapii otyłości? Jakie kryteria powinny decydować o wyborze leku? Jak monitorować leczenie i ocenić jego skuteczność? A wreszcie - jak wesprzeć chorych w procesie terapeutycznym? Na te i inne pytania, które stawia sobie często każdy leczący chorych z otyłością, odpowie książka "Farmakoterapia otyłości - kompendium" pod redakcją prof. dr. hab. n. med. Pawła Bogdańskiego i prof. dr hab. n. med. Lucyny Ostrowskiej - uznanych autorytetów w tej dziedzinie.
Rozdziały dotyczące zagadnień klinicznych poprzedzone są wstępem przypominającym najważniejsze informacje dotyczące fizjologicznej kontroli przyjmowania pokarmów z uwzględnieniem roli hormonów tkanki tłuszczowej i przewodu pokarmowego, co umożliwia zrozumienie mechanizmów działania leków stosowanych w farmakoterapii choroby otyłościowej.
Część poświęcona zasadom farmakoterapii otyłości omawia ogólne zasady leczenia tej choroby, koncentrując się na kryteriach doboru leków zgodnie z profilem pacjenta, na podstawie wiedzy płynącej z najnowszych badań klinicznych i obserwacyjnych. Przedstawione są tu także reguły monitorowania bezpieczeństwa i skuteczności terapii. Ważnym elementem tego rozdziału jest praktyczny algorytm doboru leków, który ułatwia lekarzom praktykom podjęcie właściwych decyzji terapeutycznych.
O szczególnej wartości kompendium stanowią kolejne rozdziały, które w sposób szczegółowy, a zarazem przystępny, omawiają dostępne na polskim rynku preparaty zarejestrowane w leczeniu choroby otyłościowej, z uwzględnieniem wskazań do ich stosowania, przewidywanej skuteczności i możliwych ograniczeń terapii. Co istotne, opisom poszczególnych leków towarzyszą czytelne ryciny podsumowujące kluczowe informacje zawarte w tekście.
Cennym uzupełnieniem książki jest część dotycząca zasad prowadzenia medycznej interwencji żywieniowej u pacjentów leczonych farmakologicznie z powodu otyłości - jest to często pomijany element terapii, który jednocześnie może przesądzić o jej skuteczności i trwałości uzyskanych efektów.
Podsumowując, książka "Farmakoterapia otyłości - kompendium" nie tylko wypełnia lukę na rynku wydawniczym, lecz przede wszystkim stanowi cenne wsparcie dla wszystkich lekarzy praktyków zajmujących się leczeniem otyłości, a także dla przedstawicieli innych zawodów medycznych pracujących w zespołach terapeutycznych z pacjentami chorującymi na otyłość i jej powikłania.
dr hab. n. med. Alina Kuryłowicz, prof. CMKP
Specjalista chorób wewnętrznych, endokrynolog, diabetolog
?-MSH hormon ?-melanotropowy
ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) - zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi
AgRP (agouti-related peptide) - białko związane z agouti
AHI (apnea-hypopnea index) - wskaźnik bezdechów i spłyconych oddechów
AMYR (amylin receptor) - receptor amyliny
ARC (arcuate nucleus) - jądro łukowate
BMI (body mass indeks) - wskaźnik masy ciała
CART (cocaine- and amphetamine-regulated transcript) - transkrypt regulowany kokainą i amfetaminą
CCK cholecystokinina
CDC (Centers for Disease Control and Prevention) - Centra Kontroli i Prewencji Chorób
ChPL Charakterystyka Produktu Leczniczego
ChSN choroba sercowo-naczyniowa
CPM całkowita przemiana materii
DASH (dietary approaches to stop hypertension) - dieta w prewencji i leczeniu nadciśnienia tętniczego
EASO (European Association for the Study of Obesity) - Europejskie Towarzystwo Badań nad Otyłością
EBM (evidence-based medicine) - medycyna oparta na faktach
EMA (European Medicines Agency) - Europejska Agencja Leków
FDA (Food and Drug Administration) - Agencja Żywności i Leków
FEN fentermina
GABA (gamma-aminobutyric acid) - kwas gamma-aminomasłowy
GABAAR (gamma-aminobutyric acid receptor) - receptor dla GABAA
GERD (gastroesophageal reflux disease) - choroba refluksowa przełyku
GHS-R1a (growth hormone secretagogue receptor) - receptor dla greliny
GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide) - glukozozależny polipeptyd insulinotropowy
GIPR (glucose-dependent insulinotropic polypeptide receptor) - receptor glukozależnego polipeptydu insulinotropowego
GLP-1 (glucagon-like peptide-1) - glukagonopodobny peptyd 1
GLP-1R (glucagon-like peptide-1 receptor) - receptor dla glukagonopodobnego peptydu 1
GSIS (glucose-stimulated insulin secretion) - sekrecja insuliny stymulowana glukozą
HbA1c hemoglobina glikowana
HDL (high-density lipoprotein) - lipoproteina o wysokiej gęstości
HOMA-IR (homeostatic model assessment for insulin resistance) - wskaźnik insulinooporności
IAPP (islet amyloid polypeptide) - amylina (amyloidowy polipeptyd wysp trzustkowych)
INR (international normalised ratio) - międzynarodowy współczynnik znormalizowany
IOTF (International Obesity Task Force) - Międzynarodowa Grupa ds. Otyłości
IRs (insulin receptor) - receptor insulinowy
LDL (low-density lipoprotein) - lipoproteina o niskiej gęstości
LEPRb (lepton receptor) - receptor leptyny
MACE (major adverse cardiovascular event) - poważne zdarzenia sercowo-naczyniowe
MAO (monoamine oxidase) - monoaminooksydaza
MASH (metabolic dysfunction-associated steatohepatitis) - stłuszczeniowe zapalenie wątroby związane z zaburzeniami metabolicznymi
MASLD (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease) - stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi
MCR-4 melanokortyna-4
MIŻ medyczna interwencja żywieniowa
MOPR (mu-opioid receptor) - receptor opioidowy
MR (modified release) - zmodyfikowane uwalnianie
NAC (nucleus accumbens) - jądro półleżące
NE noradrenalina
NPY neuropeptyd Y
NYHA (New York Heart Association) - Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne
OBS (obstructive sleep apnea) - obturacyjny bezdech senny
OCT (over-the-counter drugs) - leki dostępne bez recepty
OUN ośrodkowy układ nerwowy
OXM oksyntomodulina
PCOS (policystic ovary syndrom) - zespół policystycznych jajników
POMC proopiomelanokortyna
PP polipeptyd trzustkowy
PPM podstawowa przemiana materii
PTD Polskie Towarzystwo Diabetologiczne
PTLO Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości
PYY peptyd YY
SGA (small for gestational age) - niedobór masy ciała w stosunku do wieku ciążowego
SGLT2 (sodium-glucose cotransporter 2) - kotransporter glukozowo-sodowy 2
SN sercowo-naczyniowy
TPM topiramat
VLDL (very low-density lipoprotein) - lipoproteiny o bardzo małej gęstości
VTA (ventral tegmental area) - pole brzuszne nakrywki śródmózgowia
WHO (World Health Organization) - Światowa Organizacja Zdrowia
1.1. Fizjologiczna kontrola przyjmowania pokarmów - mechanizmy głodu i sytości
1.1.1. Homeostatyczna regulacja pobierania pokarmu
Głód i sytość to główne odczucia stymulujące i hamujące przyjmowanie pokarmu. Ich pojawienie się zależy od aktualnego stanu energetycznego organizmu i odpowiada za regulację zachowań żywieniowych. Podstawowa ścieżka regulująca pobieranie pokarmu opiera się na istnieniu ścisłej komunikacji i interakcji między układem nerwowym a całym organizmem. Miejscem bezpośredniej komunikacji ośrodkowego układu nerwowego (OUN) z obwodowymi sygnałami informującymi o stanie odżywienia organizmu jest jądro łukowate podwzgórza (ARC, arcuate nucleus). W jądrze łukowatym zlokalizowane są dwie populacje neuronów, kierujące przeciwstawnymi zachowaniami w zakresie poboru energii. Należą do nich:
- neurony głodu NPY i AgRP (tworzą tzw. układ oreksygenny/oreksygeniczny), które są aktywowane w odpowiedzi na hormonalne i metaboliczne sygnały deficytu energetycznego i w efekcie wydzielają neuropeptydy odpowiadające za inicjowanie poszukiwania i poboru pożywienia, takie jak neuropeptyd Y (NPY) i białko agouti (AgRP);
- neurony sytości POMC (proopiomelanocortin; proopiomelanokortyny) i CART (cocaine and amphetamine regulated transcript; układ regulowany kokainą i amfetaminą) (tworzą tzw. układ anoreksygenny/anoreksygeniczny), które wychwytują informacje o dostarczeniu energii, co doprowadza do wydzielania czynników wyzwalających uczucie sytości i w konsekwencji doprowadza do zahamowania poboru pokarmu. Do tych czynników należą m.in. hormon ?-melanotropowy (?-MSH) i peptyd CART.
TABELA 1.1.
Kluczowe peptydy regulujące pobieranie pokarmu
PEPTYD
WYDZIELANIE W OTYŁOŚCIA
GŁÓWNE MIEJSCE WYDZIELANIA
RECEPTOR
Anoreksygenne (hamujące pobieranie pokarmu)
Cholecystokinina (CCK)
?
Komórki I w dwunastnicy i jelicie czczym
CCK1 (CCK2)
Peptyd YY (PYY3-36)
?
Komórki L jelita krętego i okrężnicy
Y2
Glukagonopodobny peptyd 1 (GLP-1)
?
Komórki L jelita krętego i okrężnicy
GLP-1R
Oksyntomodulina (OXM)
?
Komórki L jelita krętego
GLP-1R
Glukozozależny polipeptyd insulinotropowy (GIP)
?b
Komórki K w dwunastnicy i jelicie czczym
GIPR
Polipeptyd trzustkowy (PP)
?
Komórki PP trzustki
Y4 (Y5)
Amylina (amyloidowy polipeptyd wysp trzustkowych) (IAPP)
?
Komórki B trzustki
AMYR
Leptyna
?c
Komórki białej tkanki tłuszczowej
LEPRb (OBRb)
Insulina
?d
Komórki B trzustki
IRs
Oreksygenne (pobudzające pobieranie pokarmu)
Grelina
?e
Komórki X/A żołądka
GHS-R1a
a Nieprawidłowa sekrecja peptydów jelitowych w otyłości jest wynikiem zmienionej liczby i reaktywności komórek enteroendokrynnych nabłonka jelitowego oraz rozregulowanego różnicowania komórek jelitowych.
b Obserwowany wzrost wydzielania GIP w przebiegu otyłości może być związany z próbą kompensacji nadmiernej sekrecji insuliny i przezwyciężenia niekorzystnych metabolicznych konsekwencji insulinooporności.
c Możliwy rozwój leptynooporności.
d Możliwy rozwój insulinooporności.
e Obniżone stężenie greliny u osób chorujących na otyłość wynika prawdopodobnie z procesu adaptacyjnego do przewlekłego przejadania. Ponadto osoby chore na otyłość charakteryzują się osłabioną poposiłkową supresją greliny. Uwaga! Niskie stężenie greliny nie chroni przed nadmiernym spożyciem pokarmu (= brak efektu regulacyjnego).
Układy NPY/AgRP oraz POMC/CART odbierają zarówno sygnały krótkoterminowe (o dostępności składników odżywczych i aktualnym zapotrzebowaniu organizmu na energię), jak i długoterminowe (o stanie zasobów energetycznych organizmu). Peptydy o kluczowym znaczeniu dla regulacji głodu i sytości przedstawiono w tabeli 1.1. Zwrócono w niej uwagę na specyficzne zmiany w profilu wydzielania tych peptydów (na czczo i po posiłkach) u pacjentów chorujących na otyłość.
W celu dalszej analizy odebranych sygnałów oraz integracji z sygnałami biegnącymi z innych rejonów mózgowia neurony NPY/AgRP oraz POMC/CART wysyłają rozległe projekcje tworzące połączenia z neuronami innych jąder podwzgórza (m.in. jądra bocznego, brzuszno-przyśrodkowego i przykomorowego), co w efekcie powoduje powstanie rozległych, skomplikowanych sieci neuronalnych, stawiających neurony jądra łukowatego w centrum układu sterującego przyjmowaniem pokarmu.
Związek między otyłością a nieprawidłową sekrecją peptydów kontrolujących przyjmowanie pokarmu jest dwukierunkowy, tzn. otyłość wywołuje nieprawidłową odpowiedź hormonalną, która z kolei prowadzi do osłabienia sygnałów sytości, nadmiernego spożywania pokarmów i zaburzeń homeostazy energetycznej organizmu, co z kolei sprzyja dalszemu przyrostowi masy ciała, pogłębia stan otyłości i utrwala zaburzenia w neurohormonalnej regulacji spożycia pokarmów (rycina 1.1).
RYCINA 1.1.
Związek między otyłością a nieprawidłową sekrecją peptydów głodu i sytości.
1.1.2. Hedonistyczna regulacja pobierania pokarmu
Hedonistyczny model pobierania pokarmu związany jest przede wszystkim z funkcjonowaniem "mózgowego systemu nagrody". Centralnym elementem tego układu jest pole brzuszne nakrywki śródmózgowia (VTA, ventral tegmental area). Neurony dopaminergiczne tego obszaru wysyłają projekcje do wielu struktur układu limbicznego przodomózgowia, szczególnie do jądra półleżącego (NAC, nucleus accumbens) (szlak mezolimbiczny) oraz do kory przedczołowej (szlak mezokortykalny), tworząc tzw. układ mezokortykolimbiczny, odgrywający kluczową rolę w mechanizmach motywujących i pozytywnie wzmacniających (czyli nagradzających). Takim nagradzającym bodźcem może być atrakcyjny smakowo pokarm, który uruchomi układ nagrody, czyli pobudzi neurony dopaminergiczne pola brzusznego nakrywki i nasili uwalnianie kluczowego modulatora tego układu - dopaminy.