Od au­to­ra

Te słowa Władysława Bie­gańskie­go, użyte jako mot­to do wstępu do pierw­sze­go wy­da­nia podręczni­ka, choć w za­sa­dzie nie stra­ciły swej ak­tu­al­ności, nie od­dają obec­nie całej isto­ty wie­dzy, którą należy prze­ka­zy­wać stu­den­tom me­dy­cy­ny czy młodym le­ka­rzom w ra­mach przed­mio­tu ety­ka le­kar­ska lub bioety­ka. Wpraw­dzie pa­cjent wciąż ocze­ku­je od swe­go le­ka­rza em­pa­tii, życz­li­wości, tro­ski i do­bre­go przy­go­to­wa­nia za­wo­do­we­go, jed­nak cha­rak­ter me­dy­cy­ny współcze­snej od­bie­ga bar­dzo od ob­ra­zu dzie­więtna­sto­wiecz­ne­go le­ka­rza od wszyst­kie­go, ja­kim był le­karz w cza­sach Bie­gańskie­go. Współcze­sna me­dy­cy­na uj­mo­wa­na jest w prze­pi­sy praw­ne i dzie­lo­na na co­raz węższe spe­cjal­ności. Spra­wia to, że z jed­nej stro­ny wy­ma­ga­nia sta­wia­ne le­karzowi są z za­wo­do­we­go punk­tu wi­dze­nia co­raz większe, a umiejętności co­raz do­sko­nal­sze, jed­nak z dru­giej stro­ny le­karz tra­ci cha­ryzmę człowie­ka opie­kującego się pa­cjentem jako osobą. Zawód le­ka­rza sta­je się co­raz bar­dziej po­dob­ny do in­nych za­wodów, w których miej­sce tro­ski o pa­cjenta i oto­cze­nia go wszech­stronną po­mocą i opieką zastępuje tro­ska o spełnie­nie wa­runków umo­wy i wy­ko­ny­wa­nie czyn­ności dia­gno­stycz­nych czy lecz­ni­czych w taki sposób, aby nie na­ra­zić się na od­po­wie­dzial­ność prawną.

To oczy­wiście rzu­tu­je na cha­rak­ter podręczni­ka ety­ki, w którym co­raz częściej na­ka­zy mo­ral­ne są uzu­pełnia­ne, a nie­kie­dy wręcz zastępo­wa­ne przez od­po­wied­nie prze­pi­sy praw­ne. Wpraw­dzie pod­sta­wo­we za­gad­nie­nia ety­ki le­kar­skiej za­cho­wały swój tra­dy­cyj­ny cha­rak­ter, jed­nak przy cha­rak­terystycznym dla współcze­sności szyb­kim postępie w na­ukach me­dycz­nych po­ja­wiają się pro­ble­my nowe, które wy­ma­gają no­we­go spoj­rze­nia, a nie­kie­dy re­wi­zji dotąd obo­wiązujących za­sad. Od cza­su pierw­sze­go wy­da­nia podręczni­ka, mimo że upłynęło za­le­d­wie osiem lat, uległy zmia­nom lub uzu­pełnie­niom pra­wie wszyst­kie kra­jo­we prze­pi­sy praw­ne. W mniej­szym stop­niu do­ty­czy to do­ku­mentów między­na­ro­do­wych. W dys­ku­sjach świa­to­poglądo­wych i po­li­tycz­nych po­ja­wiły się też pro­ble­my nowe, wy­ma­gające re­flek­sji i zajęcia sta­no­wi­ska. Za­pew­ne kie­dy ukaże się dru­gie wy­da­nie podręczni­ka, dys­ku­sje to­czyć się będą nadal i do­ty­czyć zarówno naj­ważniej­szych ze współcze­snych pro­blemów, jak i no­wych, ja­kich do­star­czy nam rozwój me­dy­cy­ny.

Jak pisałem we wstępie do pierw­sze­go wy­da­nia, nie jest moim za­da­niem in­dok­try­na­cja. Sta­rałem się więc przed­sta­wić sta­no­wi­ska różne, choć oczy­wiście uważny Czy­tel­nik do­strzeże, do których z nich się skłaniam. Do­ty­czyć to będzie przede wszyst­kim dys­ku­sji na te­ma­ty pro­kre­acji i ta­na­to­lo­gii, toczących się między przed­sta­wicielami Kościoła i ety­ki nie­za­leżnej.

Sta­rałem się, aby na­sy­ce­nie podręczni­ka odwołania­mi do ustaw, roz­porządzeń czy kon­wen­cji nie przysłoniło jego hu­ma­ni­stycz­ne­go cha­rak­te­ru. Trud­no było je ominąć, sko­ro le­karz musi się nimi kie­ro­wać w co­dzien­nym postępo­wa­niu. Przed­miot "ety­ka le­kar­ska" jest wiedzą teo­re­tyczną, sta­rałem się jed­nak ją uzu­pełnić przykłada­mi z życia. Prak­tyczną wiedzę jed­nak po­wi­nien czer­pać stu­dent czy młody le­karz przede wszyst­kim od swo­ich na­uczy­cie­li w kon­tak­cie z pa­cjen­tem. Może wówczas za­ob­ser­wo­wać zarówno do­bre, jak i złe za­cho­wa­nia. Podręcznik ten ma ułatwić mu ich ocenę i naśla­do­wa­nie lub od­rzu­ce­nie.

Pod­sta­wo­wa za­sa­da, która nie zmie­niła swe­go zna­cze­nia i którą le­karz ma kie­ro­wać się przez całe swo­je życie za­wo­do­we, brzmi: "Sa­lus aegro­ti su­pre­ma lex esto".

Ta­de­usz Brze­ziński

Mojżesz - rzeźba Mi­chała Anioła Bu­onar­ro­tie­go (1475-1564) - Flo­ren­cja.

2.1. Dwa mo­de­le kształto­wa­nia po­staw le­ka­rzy w sta­rożytności

Już od za­ra­nia dziejów me­dy­cy­ny sto­su­nek do za­wo­du le­ka­rza prze­bie­gał dwo­ma nur­ta­mi. Je­den z nich, uznając zna­cze­nie za­wo­du le­kar­skie­go dla społeczeństwa, ale i nie­bez­pie­czeństwa związane z niewłaści­wym jego wy­ko­ny­wa­niem, sta­rał się ob­wa­ro­wać ten zawód sys­te­mem nagród i kar. Dru­gi, opie­rając się na mo­ty­wach ludz­kiej so­li­dar­ności i go­to­wości nie­sie­nia po­mo­cy w po­trze­bie, działanie le­ka­rza ob­wa­ro­wy­wał po­czu­ciem obo­wiązku, god­ności za­wo­do­wej i sa­tys­fak­cji ze spełnie­nia tego obo­wiązku. Sędzią le­ka­rza miało być wówczas jego su­mie­nie. Z sys­te­mem pierw­szym spo­tkać się było można między in­ny­mi w sta­rożyt­nej Ba­bi­lo­nii i Chi­nach, z sys­te­mem dru­gim - w sta­rożyt­nej Gre­cji i Rzy­mie. Choć oczy­wiście w każdym z tych krajów można było na­po­tkać też ele­men­ty obu sys­temów.

Kla­sycz­nym przykładem sto­so­wa­nia względem le­ka­rzy kar i nagród był ba­bi­loński Ko­deks Ham­mu­ra­bie­go (ok. 1728-1686 p.n.e.). Ten naj­star­szy zbiór prze­pisów praw­nych, składający się z 282 ar­ty­kułów, pro­lo­gu i epi­lo­gu, za­wie­rający prze­pisy pra­wa kar­ne­go, cy­wil­ne­go i pro­ce­so­we­go, opar­ty był na za­sa­dzie ta­lio­nu, to jest pra­wa od­we­tu złem równym złu wyrządzo­ne­mu. Stąd i le­ka­rzo­wi gro­ził za nie­po­wo­dze­nie lecz­ni­cze su­ro­wy­mi ka­ra­mi. W ko­dek­sie znaj­du­je się dzie­więć prze­pisów od­noszących się do za­wo­du le­kar­skie­go. Na przykład: "Jeżeli le­karz zada komuś ranę nożem brązo­wym i go ule­czy, albo łuk brwio­wy prze­tnie i oko jego oca­li, należy zapłacić le­karzowi 10 sze­kli sre­bra. Jeżeli cho­rym był wy­zwo­le­niec, le­karz otrzy­mu­je 5 sze­kli sre­bra. Jeśli był to nie­wol­nik, płaci właści­ciel nie­wol­nika 2 sze­kle sre­bra". "Jeżeli le­karz zada komuś ciężką ranę nożem brązo­wym i śmierć jego spro­wa­dzi, albo otwo­rzy obrzmiałość i znisz­czy jego oko, należy mu ręce obciąć". Cha­rak­te­ry­styczną jest rzeczą, że zarówno ho­no­ra­ria, jak i kary, były zróżni­co­wa­ne w zależności od po­zy­cji społecz­nej oso­by, której szko­da do­ty­czyła, nie były więc one równe wo­bec cho­ro­by i po­trze­by po­mo­cy.

Do­ku­ment ten nie ape­lu­je, w odróżnie­niu od później­szych, do su­mie­nia le­ka­rza, ale sta­wia mu wy­so­kie wy­ma­ga­nia za­wo­do­we, gwa­ran­tując praw­nie wy­soką na­grodę w przy­pad­ku po­wo­dze­nia i su­rową karę w przy­pad­ku niepo­wo­dze­nia w le­cze­niu. War­to tu nad­mie­nić, że za 5 sze­kli można było wy­nająć dom na cały rok, a cena wołu lub nie­wol­ni­ka wahała się w gra­ni­cach 15-30 sze­kli (1 sze­kel od­po­wia­dał 8 gra­mom sre­bra).

Przykładem od­mien­ne­go sys­te­mu, opie­rającego się na po­czu­ciu od­po­wie­dzial­ności mo­ral­nej le­ka­rza za swo­je czy­ny, jest przy­sięga Hi­po­kra­te­sa (460-377 p.n.e.). Ten grec­ki le­karz, na­zy­wa­ny oj­cem me­dy­cy­ny, wy­wo­dził się z ro­dzi­ny le­kar­skiej Askle­piadów. Uro­dzo­ny w La­ris­sie (Tes­sa­lia) do nauk le­kar­skich spo­so­bił się w Kos. Wie­le później podróżował, lecząc i pogłębiając swą wiedzę. Szkoła w Kos, której był przed­sta­wi­cie­lem, była przykładem sta­wia­nia le­karzowi naj­wyższych wy­ma­gań, ob­wa­ro­wa­nych w odróżnie­niu od Ko­dek­su Ham­mu­ra­bie­go nie lękiem przed karą, ale prze­ko­na­niem o szczególnym posłan­nic­twie i god­ności za­wo­du le­ka­rza. Dążenie do do­sko­nałości było tu więc na­ka­zem su­mie­nia. Jak wy­ka­zały później­sze ba­da­nia w Egip­cie, Hi­po­kra­tes, który od­by­wał podróże do tego kra­ju, zapożyczył przy­pusz­czal­nie stamtąd pier­wowzór przy­sięgi. Od czasów re­ne­san­su, przez kil­ka stu­le­ci przy­sięga Hi­po­kra­te­sa była składa­na przez ab­sol­wentów wy­działów le­kar­skich uni­wer­sy­tetów w mo­men­cie otrzy­my­wa­nia dy­plo­mu. Także później­sze, również nam współcze­sne ślu­bo­wa­nia le­karzy opar­te są na niej jako pier­wowzorze: "Przy­sięgam na Apol­li­na, na Esku­la­pa, na Hy­gieę i Pa­na­kieę, na wszyst­kich bogów i bo­gi­nie i biorę ich na świadków, jako przy­sięgi tej do­cho­wam ściśle według sił mo­ich. Na­uczy­cie­la mego w tej sztu­ce sza­no­wać będę jak własnych ro­dziców i w po­trze­bie wszyst­kie­go mu udzielę; po­tom­stwo jego trak­to­wać będę jak własnych bra­ci i uczyć ich będę tej sztu­ki bez zapłaty i bez ja­kie­go­kol­wiek zo­bo­wiąza­nia z ich stro­ny. Pra­widła sztu­ki, wykład jej ust­ny i całą naukę właściwą wygłaszać będę moim sy­nom, sy­nom mo­je­go na­uczy­cie­la i in­nym związa­nym przy­sięgą uczniom, oprócz nich ni­ko­mu. Sposób życia urządzać będę cho­rym dla ich do­bra, podług sił mo­ich i zdol­ności, nig­dy nie za­nie­dbując tego. Nig­dy ni­ko­mu, ani na żąda­nie, ani na prośby ni­czy­je nie po­dam le­kar­stwa śmier­tel­ne­go, ani też sam nie po­wezmę ta­kie­go za­mia­ru, jak również nie udzielę żad­nej nie­wieście środ­ka po­ron­ne­go. U cho­re­go na ka­mień nie wy­ko­nam cięcia, lecz po­zo­sta­wię to mężom w tym doświad­czo­nym. Życie moje za­cho­wam w czy­stości i nie­win­ności, da­le­kim będąc od wszel­kiej sro­mo­ty i krzyw­dy wszel­kiej. Do czy­je­go­kol­wiek domu wejdę, chcę wejść je­dy­nie dla do­bra cho­re­go; z dala od wszel­kiej chu­ci lu­bieżnej tak względem nie­wiast, jak i mężczyzn, tak względem wol­nych, jak i nie­wol­ników. Co­kol­wiek bym w cza­sie wy­ko­ny­wa­nia za­wo­du mo­je­go zo­ba­czył, albo usłyszał, a co rozgłasza­nym być nie po­win­no, za­cho­wam w mil­cze­niu i do­cho­wam ta­jem­ni­cy. Jeżeli przy­sięgi tej do­cho­wam i nig­dy jej nie na­ruszę, nie­chaj mi wol­no będzie żyć w szczęśliwości i poważaniu po wsze cza­sy i używać owoców sztu­ki mo­jej, jeżeli zaś przy­sięgę tę na­ruszę - nie­chaj prze­ciw­nej do­znam doli".

Jed­nak nie wszyst­kie szkoły grec­kie uzna­wały za obo­wiązek le­ka­rza za­sadę czy­nie­nia do­bra, nie­kie­dy wy­ma­ga­no od nie­go je­dy­nie, aby nie czy­nił zła. Oto przykład in­nej przy­sięgi, nie­zna­ne­go au­to­ra, po­chodzącej również z Gre­cji z IV w. p.n.e.:

"Przy­sięgam na sa­me­go boga wiel­kie­go w słowach szcze­rych, że przy po­mo­cy prak­tyk mor­der­czych nie zniszczę przez cho­robę ni­ko­go, ani cu­dzo­ziem­ca, ani kra­jow­ca; nikt nie wciągnie mnie przez po­da­run­ki, ażebym popełnił straszną zbrod­nię, dając środ­ki nędzne, zdol­ne przy­czy­nić zło śmier­tel­ne; na­wet przez przy­jaźń nie dam ich dru­gie­mu. Lecz wnoszę ręce pobożnie do nie­ba i we wszyst­kim mam myśli wol­ne od brudów zbrod­ni. Sta­rać się będę czy­nić to, co będzie mogło cho­re­go ra­to­wać i wszyst­kim do­starczę zdro­wie, które za­cho­wu­je życie".

Wskazówki do postępo­wa­nia le­ka­rza za­warł Hi­po­kra­tes także w in­nych swo­ich pi­smach, w afo­ry­zmach, ro­ko­wa­niach, a także w przy­ka­za­niu, które war­to tu przy­to­czyć w całości:

"1. Sztu­ka le­kar­ska jest naj­do­stoj­niejszą ze wszyst­kich, lecz wsku­tek nie­uc­twa upra­wiających ją, jak również wsku­tek po­wierz­chow­nych za­pa­try­wań ogółu, po­zo­stała w tyle za wszyst­ki­mi in­ny­mi. Przy­czy­na tego jej upośle­dze­nia jest, według mego zda­nia, następująca: nie ist­nie­je w państwach żadna kara za nadużywa­nie sztu­ki le­kar­skiej, prócz niesławy, ta zaś nie rani tych, których do­tknie. Po­dob­ni są oni bo­wiem do sta­tystów, występujących w tra­ge­diach: jak ci mają po­stać, sza­ty i ob­li­cze ak­to­ra, lecz nie są ak­to­rami, tak wie­lu jest le­ka­rzy z imie­nia, lecz w isto­cie rze­czy - na­der niewie­lu.

2. Kto pra­gnie dokład­nie zba­dać ar­ka­na sztu­ki le­kar­skiej, po­wi­nien po­sia­dać następujące właściwości: wro­dzoną skłonność, na­bytą umiejętność, sto­sow­ne miej­sce do stu­diów, od­po­wied­nie wy­cho­wa­nie, pil­ność i cier­pli­wość na długi czas. Na pierw­szym miej­scu stoi wro­dzona skłonność, gdy bo­wiem na­tu­ra sama sta­wia opór, wszyst­ko jest próżne; gdy jed­nak na­tu­ra praw­dziwą wska­zu­je drogę, stu­diowanie sztu­ki pro­wa­dzi do naj­lep­szych wy­ników; stu­dia zaś należy od­by­wać ro­zum­nie, za­wcza­su przy­byw­szy na miej­sce, które się naj­le­piej do na­uki na­da­je. Niezbędna jest również wiel­ka pil­ność na długi prze­ciąg cza­su, aby wie­dza, zapuściw­szy głęboko ko­rze­nie, do­bre i ob­fi­te wydała owo­ce.

3. Stu­dia nad sztuką le­karską po­dob­ny przed­sta­wiają wi­dok, jak roz­wi­jające się z zie­mi rośliny. Na­tu­ra bo­wiem na­sza jest jak zie­mia; prze­pi­sy na­uczy­cie­li są jak na­sio­na; na­ucza­nie zaś w od­po­wied­nim cza­sie jest jak rzu­ce­nie w porę na­sion na rolę; miej­sce zaś, gdzie się na­uka od­by­wa, jest jak pielęgno­wa­nie roślin sto­sow­nie do ota­czającego kli­ma­tu; pil­ność jest jak upra­wa roli; czas zaś wszyst­ko umac­nia, aby w końcu do­bry plon wydało.

4. Ci więc, co ta­kie wnoszą właściwości do stu­diów nad sztuką le­karską i dokład­nie po­znają jej ar­ka­na, mają pra­wo w mia­stach, gdzie prze­by­wają, w isto­cie, nie tyl­ko z imie­nia zwać się le­ka­rza­mi. Nieświa­do­mość zaś złym jest skar­bem dla tych, którym przy­padła w udzia­le: na ja­wie i we śnie po­zba­wia ich radości i myśl spo­kojną mąci, z jed­nej stro­ny pod­sy­ca trwożliwość, z dru­giej zu­chwałość. Trwożliwość bo­wiem świad­czy o bez­sil­ności, zu­chwałość zaś na nie­uc­two wska­zu­je. Różne to dwie rze­czy - świa­do­mość sie­bie i za­ro­zu­miałość; pierwszą ro­dzi wie­dza, drugą - nie­uc­two.

5. Święte spra­wy tyl­ko poświęco­nym lu­dziom mogą być uka­za­ne; pro­fa­nom zaś nie go­dzi się ich odsłaniać, za­nim nie będą wta­jem­ni­cze­ni w mi­ste­ria sztu­ki". (wg K. Sze­najch: Przy­sięga i przy­ka­za­nie hi­po­kra­te­so­we. War­sza­wa 1931).

Jak więc z tego wy­ni­ka, mimo opar­cia się głównie na kształto­wa­niu mo­ra­le le­ka­rza, Hi­po­kra­tes nie był zwo­len­ni­kiem bez­kar­ności, patrząc kry­tycz­nie na działalność le­ka­rzy, jacy go ota­cza­li. Zarówno on, jak i następni wiel­cy le­ka­rze, którzy da­wa­li wskazówki za­wo­do­we i mo­ral­ne uczniom i ko­le­gom w za­wo­dzie, zwra­ca­li uwagę na ko­niecz­ność po­sia­da­nia i do­sko­na­le­nia w so­bie od­po­wied­nich cech cha­rak­te­ru, od których zależy przy­dat­ność do za­wo­du. Ten kie­ru­nek ety­ki za­wo­do­wej do­mi­no­wał aż do XIX stu­le­cia.

Po Hi­po­kra­te­sie przy­pa­da działalność w Rzy­mie Ga­le­na (129-199), naj­wy­bit­niej­sze­go po nim le­ka­rza sta­rożytności. Le­karz ten, przez lata spra­wujący opiekę nad gla­dia­to­ra­mi w ro­dzin­nym Per­ga­mo­nie, po przy­by­ciu do Rzy­mu zdo­był w krótkim cza­sie sławę jako prak­tyk i jako uczo­ny. Zwy­cza­jem sta­rych szkół grec­kich sku­piał wokół sie­bie le­ka­rzy i uczniów pragnących czer­pać z jego wie­dzy. Właściwi ucznio­wie po­ja­wi­li się jed­nak do­pie­ro w później­szych po­ko­le­niach, które umiały do­ce­nić wiel­kość głoszo­ne­go przez Ga­le­na sys­te­mu me­dycz­ne­go. Łatwość uzy­ska­nia wy­zwo­le­nia za­wo­do­we­go w in­nych szkołach spra­wiła, że wokół nich, a nie wokół Ga­le­na gro­ma­dzi­li się ko­lej­ni kan­dy­da­ci na le­ka­rzy. On sam tak oce­niał tę sy­tu­ację: "Kto się zaj­mu­je nauką, ucho­dzi za sza­leńca. Uzna­niem cieszą się tyl­ko ci osob­ni­cy, którzy ran­kiem od­wie­dzają swych pa­tronów, aby uzy­skać za­pro­sze­nie na wie­czorną ucztę. Pu­blicz­ność szu­ka nie naj­lep­szych le­ka­rzy, lecz ta­kich, którzy do­ga­dzają jej hu­mo­rom"; a da­lej: "Między ra­bu­sia­mi a le­ka­rza­mi jest tyl­ko ta różnica, iż tam­ci do­pusz­czają się swych ka­ry­god­nych czynów w górach, a ci w Rzy­mie". Po­ziom za­wo­du pod­upadł w sto­sun­ku do tra­dy­cji grec­kiej, choć prze­cież z Gre­cji wy­wo­dzi­li się pierw­si le­ka­rze rzym­scy. Było to spo­wo­do­wa­ne uprosz­cze­niem na­uki za­wo­du, ja­kie re­pre­zen­to­wała szkoła me­to­dyków, oraz ułatwie­nia­mi w prak­ty­ce le­kar­skiej wpro­wa­dzo­ny­mi ak­ta­mi praw­ny­mi ko­lej­nych ce­sa­rzy od Ju­liu­sza Ce­za­ra po Ha­dria­na. Do­pie­ro po śmier­ci Ga­le­na ce­sarz Sep­ty­miusz Se­wer wpro­wa­dził w roku 200 pierw­sze prze­pi­sy na­ka­zujące uzy­ski­wa­nie ze­zwo­le­nia władz na wy­ko­ny­wa­nie prak­ty­ki le­kar­skiej.

Na zna­cze­nie cech cha­rak­te­ru le­ka­rza, a na­wet na jego wygląd zewnętrzny w kon­tak­cie z pa­cjen­tem zwra­ca­no uwagę w sta­rożyt­nych In­diach. W księgach le­ka­rza hin­du­skie­go Su­sru­ty (V w. n.e.) znaj­dują się wska­za­nia mające na celu do­sko­na­le­nie oso­bo­wości le­ka­rza: "...odłóż wszyst­kie namiętności, gniew, chci­wość, głupotę, próżność, dumę i zawiść, su­ro­wość, fałsz, oszu­kaństwo, le­ni­stwo i na­gan­ne za­cho­wa­nie się". Można tam też zna­leźć wskazówki, jak po­wi­nien za­cho­wy­wać się i wyglądać le­karz, aby zdo­być sza­cu­nek oraz uzna­nie pa­cjentów i przełożonych: "Włosy i pa­znok­cie miej obcięte krótko, noś brodę, ciało utrzy­muj czy­sto, noś odzież białą, obu­wie na no­gach i w ręce pa­ra­sol lub laskę. Twój wygląd zewnętrzny ma być skrom­ny, uspo­so­bie­nie czy­ste i bez złości. Masz być grzecz­ny w mo­wie i przy­jaźnie uspo­so­bio­ny do wszyst­kich je­stestw żyjących. Uni­kaj to­wa­rzy­stwa lu­bieżnego i swo­im przełożonym bądź posłuszny. Gdy ci roz­każę, masz zo­stać, pójść, położyć się lub usiąść, jeść lub uczyć się i za­wsze być go­to­wym sta­rać się o to, by powiększyć moją przy­chyl­ność. Jeżeli to za­nie­dbasz, popełnisz grzech, a cała two­ja wie­dza będzie bez war­tości i bez pożytku. Jeśli zaś postąpię z tobą źle, gdy ty spełniasz swój obo­wiązek, wte­dy ja popełnię grzech i moja na­uka nie przy­nie­sie owoców".

Jest to je­den z pierw­szych zna­nych do­ku­mentów, w których tak szczegółowo opi­su­je się for­my zewnętrzne za­cho­wa­nia i wyglądu le­ka­rza. Już wówczas zda­wa­no so­bie sprawę, że wrażenie, ja­kie na pa­cjen­cie wy­wie­ra le­karz jest nie mniej istot­ne, jak wie­dza, jaką po­sia­da i środ­ki lecz­ni­cze, ja­kie za­sto­su­je.

2.5. Rozwój myśli de­on­to­lo­gicz­nej w Pol­sce na przełomie XIX/XX wie­ku

Pol­ska re­flek­sja nad za­gad­nie­nia­mi ety­ki le­kar­skiej wiąże się z działalnością wspo­mnia­nej już uprzed­nio pol­skiej szkoły fi­lo­zo­fii me­dy­cy­ny, a także z roz­wo­jem to­wa­rzystw na­uko­wych i izb le­kar­skich. Pol­ska szkoła fi­lo­zo­fii me­dy­cy­ny roz­wi­jała się na te­re­nie za­bo­ru ro­syj­skie­go, ale myśli tam po­wstałe roz­prze­strze­niały się na te­ren po­zo­stałych dwu za­borów.

Sto­sun­ko­wo duże swo­bo­dy, ja­kie pa­no­wały w II połowie XIX wie­ku w za­bo­rze au­striac­kim, łatwiej­sza i swo­bod­niej­sza możliwość or­ga­ni­zo­wa­nia się, spra­wiły, że tam po­wstał pierw­szy pol­ski ko­deks de­on­to­lo­gii le­kar­skiej. W 1876 roku zo­stały wy­da­ne Uchwały To­wa­rzy­stwa Le­ka­rzy Ga­li­cyj­skich w przed­mio­cie obo­wiązków le­ka­rzy względem swych ko­legów i za­wo­du le­kar­skie­go w ogóle. Były one od­bi­ciem ana­lo­gicz­nych ko­deksów po­wstających na świe­cie. Wpraw­dzie miały na celu troskę o god­ność sta­nu le­kar­skie­go, jed­nak w szczegółach od­no­siły się głównie do pro­ble­mu nie­uczci­wej kon­ku­ren­cji i wza­jem­nej lo­jal­ności członków za­wo­du. Ko­rzyści, ja­kie od­nieść mo­gli z tego do­ku­men­tu pa­cjen­ci, były nie­wiel­kie i ogra­ni­czały się do wal­ki z par­tac­twem i nie­uczciwą re­klamą, mogącą wpro­wa­dzić ich w błąd co do kom­pe­ten­cji i kwa­li­fi­ka­cji le­ka­rza.

W rok później pra­ce nad ko­dek­sem etycz­nym roz­poczęła gru­pa le­ka­rzy, którym za­da­nie to po­wie­rzyło To­wa­rzy­stwo Le­kar­skie War­szaw­skie. Uka­za­nie się efek­tu ich pra­cy po­prze­dziła sied­mio­let­nia dys­ku­sja na łamach "Ga­ze­ty Le­kar­skiej" i "Me­dy­cy­ny" - dwu cza­so­pism, wy­da­wa­nych na te­re­nie za­bo­ru ro­syj­skie­go. Tu wyraźnie od­cisnęło się piętno pol­skiej szkoły fi­lo­zo­fii me­dy­cy­ny. W początko­wym eta­pie dys­ku­sji trze­ba było w pierw­szym rzędzie prze­ko­nać le­ka­rzy do tezy, że ko­deks jest po­trzeb­ny, a następnie usta­lić, co on po­wi­nien za­wie­rać. Istotną rolę w tej dys­ku­sji od­gry­wały ar­ty­kuły Hen­ry­ka Nuss­bau­ma (1849-1937). Spra­wom sto­sunków wza­jem­nych między le­ka­rza­mi poświęcił on w swo­ich ar­ty­kułach za­le­d­wie kil­ka zdań, na­to­miast główny na­cisk położył na obo­wiązki le­ka­rza względem pa­cjen­ta i względem społeczeństwa. Pisał on: "Na pierw­szym miej­scu obo­wiązków le­ka­rza stoi działalność hi­gie­nicz­na, której za­da­niem ma być wy­naj­dy­wa­nie naj­lep­szych wa­runków roz­wi­ja­nia się ustro­ju, utrwa­la­nie do­dat­nich właściwości rasy, stop­nio­wa na­pra­wa jej cech ujem­nych. Na dru­gim miej­scu działalność pro­fi­lak­tycz­na, uprze­dzająca, wo­bec przy­padków, mogących po­wstać nie­bez­pie­czeństw groźnych dla ogółu lub dla jed­no­stek. Na trze­cim działalność te­ra­peu­tycz­na, mająca na celu odwróce­nie lub możliwe zmniej­sze­nie skutków przy­czyn cho­ro­botwórczych". (H. Nuss­baum: W kwe­styi ko­dek­su ety­ki le­kar­skiej. Ga­ze­ta Le­kar­ska 1881, nr 14, s. 283-284). Było to spoj­rze­nie na me­dy­cynę bar­dzo no­wo­cze­sne, obok myśli własnej wy­ko­rzy­stujące roz­wi­jający się w tym cza­sie kie­ru­nek pro­fi­lak­tycz­ny. Wska­zy­wał też Nuss­baum na ko­niecz­ność kształto­wa­nia po­staw etycz­nych wśród przyszłych le­ka­rzy, już od pierw­sze­go roku stu­diów, w ra­mach zajęć z pro­pe­deu­ty­ki le­kar­skiej. Nie wszy­scy jed­nak uzna­wa­li za po­trzeb­ne uchwa­la­nie ko­deksów ety­ki le­kar­skiej. Jed­ni, jak Władysław Bie­gański, sądzi­li, że prze­strze­ga­nie przez le­ka­rza za­sad ogólno­ludz­kiej ety­ki wy­star­czy do spełnia­nia przez nie­go jego roli za­wo­do­wej. Władysław Bie­gański pisał: "Niektórzy le­ka­rze próbują ująć etykę le­karską w pew­ne prze­pi­sy, for­mułki i pa­ra­gra­fy. Sądzę jed­nak, że prze­pi­sy te zo­staną na za­wsze martwą li­terą, jeżeli nie będą wypływały z własne­go po­czu­cia le­ka­rzy, z ideałów, ja­kie po­win­ny przyświe­cać na­szej działalności". Inni, znając kor­po­ra­cyj­ne treści po­wstałych wcześniej ko­deksów, mie­li wątpli­wości, czy ko­deks taki do­brze będzie służył cho­rym. Osta­tecz­nie uchwa­lo­no "Za­sa­dy obo­wiązków i praw le­ka­rzy, przyjęte przez War­szaw­skie To­wa­rzy­stwo Le­kar­skie na po­sie­dze­niu w dniu 29 kwiet­nia 1886 r.", w których za­war­to wszyst­kie po­zy­tyw­ne ele­men­ty dys­ku­sji pro­wa­dzo­nej na łamach cza­so­pism, a zwłasz­cza po­stu­la­ty Nuss­bau­ma. Za­miesz­czo­no też licz­ne prze­pi­sy, którym można za­rzu­cić kor­po­ra­cyj­ność, jed­nak jak tłuma­czy­li au­to­rzy we wstępie, uczy­nić to mu­sie­li, chcąc roz­strzy­gać w sądach po­lu­bow­nych spo­ry między le­ka­rza­mi. Na tekście tym widać już jed­nak wyraźnie wpływy pol­skiej szkoły fi­lo­zo­fii me­dy­cy­ny, do której obok Nuss­bau­ma należeli spośród dys­ku­tujących o te­ma­ty­ce ety­ki le­kar­skiej między in­ny­mi Zyg­munt Kramsz­tyk (1849-1920), Ed­mund Bier­nac­ki (1866-1911) i Władysław Bie­gański (1850-1917). W "Lo­gi­ce me­dy­cy­ny", naj­ważniej­szym dzie­le Bie­gańskie­go, choć było ono poświęcone in­nej pro­ble­ma­ty­ce, zna­lazło się miej­sce na pod­kreśle­nie wpływu oso­bo­wości le­ka­rza na psy­chikę cho­re­go i tym sa­mym na prze­bieg le­cze­nia, a także na mo­ralną od­po­wie­dzial­ność le­ka­rza za pra­widłowe wnio­sko­wa­nie ze spo­strzeżeń na­uko­wych, dia­gno­stycz­nych i te­ra­peu­tycz­nych. Istot­niej­sze zna­cze­nie dla roz­wo­ju myśli etycz­nej miały jego "Myśli i afo­ry­zmy o ety­ce le­kar­skiej", które naj­pierw uka­zy­wały się w pra­sie me­dycz­nej w la­tach 1897 i 1898, a w po­sta­ci książko­wej uka­zały się po raz pierw­szy w 1909 roku, a następnie były jesz­cze kil­ka­krot­nie wzna­wia­ne (m.in. w roku 1925, 1957, 1997). Bie­gański, jak to wspo­mnia­no, nie był zwo­len­ni­kiem wy­odrębnio­nych ko­deksów ety­ki le­kar­skiej, co wy­ra­ził we wstępie w słowach: "...ety­ka le­kar­ska jest szczegółowym wy­ra­zem ety­ki ogólnej, jej za­sa­dy schodzą się z za­sa­da­mi ogólnej mo­ral­ności. Na ten punkt wi­dze­nia chcę zwrócić uwagę czy­tel­ni­ka, chcę mu do­wieść, że nie będzie do­brym le­ka­rzem, kto nie jest do­brym człowie­kiem", jed­nak myśli i afo­ry­zmy były jak­by sko­dy­fi­ko­wa­ny­mi za­sa­da­mi tej ety­ki, choć ich większość od­no­siła się do przy­war ogólno­ludz­kich. Oto przykład: "Między god­nością oso­bistą a za­ro­zu­miałością jest ta różnica, że pierw­sza każe człowie­ko­wi uni­kać złych czynów, jako przy­noszących mu ujmę, dru­ga zaś każdy własny czyn uważa za do­bry. Pierw­sza więc jest aniołem stróżem człowie­ka, dru­ga - jego po­chlebcą". Pod­nosząc god­ność sta­nu le­kar­skie­go i jego ważne za­da­nie społecz­ne, jed­no­cześnie pa­trzył kry­tycz­nie na śro­do­wi­sko le­kar­skie i do­pa­try­wał się przy­czy­ny jego upad­ku w bra­ku przykładu oso­bi­ste­go w wy­cho­wy­wa­niu młodzieży me­dycz­nej: "Skąd le­karz ma dziś czer­pać ideały etycz­ne? Jako uczeń me­dy­cy­ny wi­dzi w kli­ni­kach i szpi­ta­lach tyl­ko bałwo­chwalczą cześć dla wie­dzy, eru­dy­cji i cie­ka­wych przy­padków; jako le­karz, spo­ty­ka w prak­ty­ce bez­względną go­nitwę za gro­szem, zawiść i walkę o byt. Wśród ta­kich wa­runków na­wet naj­gorętsze ser­ce wy­stygnąć musi". Dzięki swej uni­wer­sal­ności, wśród 189 myśli, ja­kie na­pi­sał, większość nie stra­ciła swej ak­tu­al­ności. Poglądy Bie­gańskie­go wy­warły istot­ny wpływ na rozwój ety­ki le­kar­skiej w Pol­sce.

Pod ko­niec XIX wie­ku swo­je ko­dek­sy uchwa­liły Izby Le­kar­skie Za­chod­nio-Ga­li­cyj­ska w Kra­ko­wie (1896) i Wschod­nio-Ga­li­cyj­ska we Lwo­wie (1897). Uchwa­lo­no też Usta­wy etycz­ne Wy­działu Le­kar­skie­go To­wa­rzy­stwa Przy­ja­ciół Nauk w Po­zna­niu (1901). Próba opra­co­wa­nia wspólne­go ko­dek­su dla le­ka­rzy wszyst­kich trzech za­borów miała miej­sce na X Zjeździe Le­ka­rzy i Przy­rod­ników Pol­skich w 1907 roku. Ko­deks ten, wpraw­dzie uchwa­lo­ny, nie ode­grał jed­nak istot­nej roli. W porówna­niu z ko­dek­sem War­szaw­skie­go To­wa­rzy­stwa Le­kar­skie­go miał zarówno mniej myśli do­tyczących cho­re­go, jak i zdro­wia pu­blicz­ne­go.

Dys­ku­sje nad etyką le­karską ożyły po od­zy­ska­niu nie­pod­ległości Pol­ski. Zna­lazł tu możliwość re­ali­za­cji po­stu­lat Nuss­bau­ma - na­ucza­nia stu­dentów ety­ki już od pierw­szych lat stu­diów. Wykłady pro­pe­deu­ty­ki le­karskiej, ja­kie na Uni­wer­sy­te­cie War­szaw­skim roz­począł Al­fred Sokołowski (1850-1924), to w pierw­szym rzędzie wskazówki de­on­to­lo­gicz­ne. Dys­kusję na te­ma­ty ety­ki za­wo­do­wej podjęły po ich utwo­rze­niu w 1922 roku Izby Le­kar­skie. Działalność swoją roz­poczęły pod nie­zbyt dobrą gwiazdą. Za­miast spra­wom le­karskim pierw­szy okres działalności poświęcony był spo­rom po­li­tycz­nym. Ale stop­nio­wo rosło ich zna­cze­nie. Po­szczególne izby re­gio­nal­ne zaczęły opra­co­wy­wać własne ko­dek­sy. Bar­dzo ob­szer­ne i jesz­cze roz­sze­rzo­ne w sto­sun­ku do daw­ne­go ko­dek­su war­szaw­skie­go były "Za­sa­dy de­on­to­lo­gii le­karskiej obo­wiązujące na te­re­nie Wileńsko-No­wogródzkiej Izby Le­kar­skiej" (1929). Opra­co­wa­no też, w 1933 roku, pro­jekt Ko­dek­su De­on­to­lo­gii Le­kar­skiej w Izbie War­szaw­sko-Białostoc­kiej. Ten pro­jekt wraz z pro­jektem opra­co­wa­nym przez ko­misję Na­czel­nej Izby Le­kar­skiej stały się osta­tecz­nie pod­stawą "Zbio­ru za­sad de­on­to­lo­gii le­karskiej", przyjętego na wal­nym zgro­ma­dze­niu Na­czel­nej Izby Le­kar­skiej w dniu 16 czerw­ca 1935 r. Zbiór ten był uboższy od daw­nych za­sad To­wa­rzy­stwa Le­kar­skiego War­szaw­skie­go i za­sad opra­co­wa­nych przez Wileńsko-No­wogródzką Izbę Le­karską, zarówno o pro­ble­my sto­sun­ku le­ka­rza do pa­cjen­ta, jak i obo­wiązki le­ka­rza względem społeczeństwa.

W tym okre­sie zaczęły po­ja­wiać się także podręczni­ki ety­ki le­kar­skiej. Po wy­da­nej w 1917 roku "Ety­ce Le­kar­skiej" Teo­do­ra He­ima­na, któremu za­rzu­ca­no popełnie­nie pla­gia­tu, uka­zała się wspo­mnia­na "Pro­pe­deu­ty­ka le­kar­ska" Al­fre­da Sokołowskie­go (1920), a w 1932 roku "Za­sa­dy ety­ki le­kar­skiej" Hen­ry­ka Nus­bau­ma.

Zmia­na w sys­te­mie or­ga­ni­za­cyj­nym po­mo­cy le­kar­skiej dla ubez­pie­czo­nych i zastąpie­nie nie­spraw­nych kas cho­rych ogólno­kra­jową ubez­pie­czal­nią społeczną, co miało miej­sce w 1934 roku, prze­biegła równo­le­gle ze zmianą usta­wy o izbach le­kar­skich. Wkrótce po tym uchwa­lo­no ko­deks de­on­to­lo­gii le­kar­skiej, obo­wiązujący w całym kra­ju. Od tej pory po­zy­cja izb jako re­pre­zen­tantów śro­do­wi­ska le­kar­skie­go wo­bec władz państwo­wych i sa­morządo­wych, w spra­wach do­tyczących ochro­ny zdro­wia, zo­stała umoc­nio­na. Lata między­wo­jen­ne to lata stałego pod­no­sze­nia wa­lorów zawodo­wych i mo­ral­nych śro­do­wi­ska le­kar­skie­go, w czym izby le­kar­skie od­gry­wały istotną rolę.

Woj­na prze­rwała tra­dycję. Utwo­rzo­na przez oku­pan­ta izba za­wodów me­dycz­nych, gru­pująca wszyst­kie za­wody me­dycz­ne, a także ko­sme­tycz­ki, była or­ga­ni­zacją ściśle kon­tro­lo­waną i kie­ro­waną ad­mi­ni­stra­cyj­nie przez le­ka­rzy nie­miec­kich i nie miała nic wspólne­go z sa­morządem za­wodowym. Jed­nak po­sta­wa zde­cy­do­wa­nej większości le­ka­rzy pol­skich, którzy w ciężkich wa­run­kach wo­jen­nych, często z narażeniem życia, nie od­ma­wia­li po­mo­cy ni­ko­mu, świad­czy o efek­tach długo­let­niej tra­dycji wy­so­kie­go po­zio­mu moralne­go pol­skich le­ka­rzy.

1.2. Pojęcia do­bra i zła i ich za­sto­so­wa­nie w prak­ty­ce le­kar­skiej

Od­po­wiedź na py­ta­nie, co na­zy­wa­my do­brem, a co złem, jest jed­nym z trud­niej­szych pro­blemów współcze­sności. Wpraw­dzie bez głębszych roz­ważań fi­lo­zo­ficz­nych po­tra­fi­my różni­co­wać po­szczególne czy­ny i za­cho­wa­nia i war­tościo­wać je, jest to jed­nak za­wsze war­tościo­wanie su­biek­tyw­ne. Próba obiek­ty­wi­za­cji pojęcia do­bra i zła jest pod­sta­wo­wym za­gad­nie­niem wszyst­kich sys­temów etycz­nych i przed­mio­tem roz­ważań kie­runków fi­lo­zo­ficz­nych. Od tego, co uzna­je­my za do­bre, zależy cel, który sta­wia­my so­bie w życiu, zarówno w życiu in­dy­wi­du­al­nym, jak i społecz­nym, od tego zależy w znacz­nej mie­rze poj­mo­wa­nie szczęścia.

Pojęcia do­bra i zła sta­no­wią główny przed­miot za­in­te­re­so­wa­nia ak­sjo­lo­gii. Do głównych roz­ważań ak­sjo­lo­gicz­nych należą py­ta­nia:

czy do­bro mo­ral­ne jest de­fi­nio­wal­ne? czy jest pojęciem pier­wot­nym? czy jest ab­so­lut­ne, czy względne? czy jest obiek­tyw­ne, czy su­biek­tyw­ne?

Au­tor ni­niej­sze­go roz­działu nie jest fi­lo­zo­fem, jest le­ka­rzem, dla­te­go w roz­ważaniach nie będzie dążył do zgod­ności z ja­kimś określo­nym sys­te­mem fi­lo­zo­ficz­nym. Po­dob­nie postępuje także w dal­szych roz­działach książki. Nie będzie również mógł udzie­lić od­po­wie­dzi na po­sta­wio­ne wyżej py­ta­nia. Będzie na­to­miast sta­rał się wy­brać z poglądów te, które po­zwa­lają na zro­zu­mie­nie ge­ne­zy współcze­snych założeń ety­ki le­kar­skiej i które mogą być po­moc­ne le­ka­rzo­wi w wy­bo­rze dro­gi postępo­wa­nia.

Już od za­ra­nia fi­lo­zo­fii, by określić do­bro mo­ral­ne, sta­ra­no się zde­fi­nio­wać pojęcie naj­wyższe­go do­bra - sum­mum bo­num, w sto­sun­ku do którego wszyst­kie po­zo­stałe miałyby tyl­ko cha­rak­ter in­stru­men­tal­ny. Brak zgod­ności w jego określa­niu świad­czy o tym, że nie jest łatwe usta­le­nie ta­kie­go pojęcia i że każda próba będzie miała cha­rak­ter re­la­tyw­ny. Do­bro naj­wyższe może być do­brem uni­wer­sal­nym w prze­ko­na­niu jego wy­znawców, ale w prak­ty­ce jest do­brem uzna­wa­nym przez określone gru­py społecz­ne, zwo­len­ników jed­ne­go świa­to­poglądu, jed­nej fi­lo­zo­fii życia i pod­le­ga prze­mia­nom na określo­nych eta­pach roz­wo­ju hi­sto­rycz­ne­go społeczeństwa, w po­szczególnych gru­pach społecz­nych i stre­fach kul­tu­ro­wych. War­to prześle­dzić, co w przeszłości lu­dzie uważali za do­bro, jak prze­bie­gała ewo­lu­cja tego pojęcia.

Naj­star­sze poglądy etycz­ne fi­lo­zofów grec­kich, zaj­mujących się głównie fi­lo­zofią przy­ro­dy, zna­ne są z pism De­mo­kry­ta z Ab­de­ry (570--497 p.n.e.), który też uważany jest za pre­kur­so­ra eu­daj­mo­ni­zmu. Naj­ważniej­szym do­brem wg De­mo­kry­ta jest za­do­wo­le­nie, a środ­kiem jego po­zy­ska­nia - ro­zum. Za­do­wo­le­nie, będące sta­nem har­mo­nii, ci­szy i spo­ko­ju du­cha, można osiągnąć przez umiar. Zarówno nie­do­sta­tek, jak i nad­miar po­wo­dują nie­pokój du­cha.

Ko­lej­ne próby rozróżnie­nia do­bra od zła znaj­du­je­my u Pro­ta­go­ra­sa (481-411 p.n.e.) i u so­fistów. Fi­lo­zof ten wy­zna­wał pogląd re­la­ty­wi­zmu an­tro­po­lo­gicz­ne­go, który za­war­ty jest w haśle: "Wszyst­kich rze­czy miarą jest człowiek". U ano­ni­mo­we­go au­to­ra z kręgu so­fistów zna­leźć można pierwszą znaną próbę od­nie­sie­nia pro­blemów do­bra i zła do me­dy­cy­ny, opartą na poglądach Pro­ta­go­ra­sa: "cho­ro­ba jest do­bra i zła za­ra­zem; jest zła dla cho­re­go, ale do­bra dla le­ka­rza". Jest to z dzi­siej­sze­go punk­tu wi­dze­nia ka­ry­ka­tu­ral­ne przed­sta­wie­nie re­la­ty­wi­zmu pojęć mo­ral­nych, które za­kwa­li­fi­ko­wa­li­byśmy jako re­la­ty­wizm so­cjo­lo­gicz­ny.

Pełną próbę sfor­mułowa­nia pojęcia do­bra naj­wyższe­go dał do­pie­ro So­kra­tes (469-399 p.n.e.), będący twórcą in­te­lek­tu­ali­zmu etycz­ne­go. W myśl jego poglądów, naj­wyższym do­brem jest cno­ta, którą po­zy­skać można po­przez wiedzę. Kto ma wiedzę - po­sia­da cnotę, a ta jako naj­wyższe do­bro czy­ni go szczęśli­wym. Nie­rozłączność tych trzech pojęć jest cha­rak­te­ry­styczną cechą fi­lo­zo­fii So­kra­te­sa.

Kon­ty­nu­ato­ra­mi poglądów So­kra­te­sa byli cy­ni­cy, wy­wodzący się ze szkoły An­ty­ste­ne­sa (ucznia So­kra­te­sa), którzy jed­nak kon­cepcję cno­ty, jako naj­wyższe­go do­bra, do­pro­wa­dzi­li do skraj­ności. Poza cnotą wszyst­ko inne jest nie­po­trzeb­ne, ona sama wy­star­czy do szczęścia. Na tej za­sa­dzie od­rzu­ca­li wszel­kie war­tości ma­te­rial­ne, głosi­li równość wszyst­kich lu­dzi, za­le­ca­li od­rzu­ce­nie wszyst­kie­go, co krępowało wol­ność. Obojętność dla po­zor­nych dóbr i nie­za­leżność wo­bec losu ce­ni­li so­bie naj­bar­dziej. Cy­ni­cy wy­wodzili się z warstw społecz­nie upośle­dzo­nych, po­zba­wio­nych majątku, sta­no­wisk, często praw lu­dzi wol­nych, nic więc dziw­ne­go, że taka kon­cepcja życio­wa próbowała po­go­dzić ich z rze­czy­wi­stością po­przez jej ne­gację i stwo­rzyć własną kon­cepcję szczęścia, nie­za­leżną od ota­czającego świa­ta.

Prze­ciw­sta­wie­niem kon­cep­cji cy­ników były poglądy Ary­sty­pa z Cy­re­ny, twórcy szkoły cy­re­na­ików, sta­no­wiące pod­stawę he­do­ni­zmu. Według tego fi­lo­zo­fa, który był zarówno uczniem so­fistów, jak i So­kra­te­sa, przy­jem­ność jest je­dy­nym do­brem, a przy­krość je­dy­nym złem. Skraj­ność ta­kie­go poglądu zaczęli do­strze­gać już jego ucznio­wie. Stop­nio­wo od­rzu­ca­li jako cel chwi­lową przy­jem­ność, przedkładając po­nad nią stałą radość; obok przy­jem­ności cie­le­snej jako wg Ary­sty­pa je­dy­nej, uzna­li przy­jem­ności du­cho­we; wpro­wa­dzi­li też różnice jakościo­we między przy­jem­nościa­mi, zachęcając do służenia przy­jaźni, miłości, oj­czyźnie, jako przy­jem­nościom wyższe­go rzędu. Te zmo­dy­fi­ko­wa­ne kon­cep­cje he­do­ni­zmu odżyły później w poglądach epi­ku­rej­czyków.

Pla­ton (427-347 r. p.n.e.), w myśl swo­jej za­sa­dy idei jako naj­wyższe­go do­bra, uzna­wał hie­rar­chi­zację dóbr. Szczy­tem nie jest żadne z dóbr re­al­nych, ale do­bro ide­al­ne, które jest ce­lem świa­ta. Do­bra re­al­ne są je­dy­nie początkiem i drogą do do­bra ide­al­nego. Cno­ta nie jest jed­no­li­ta i nie da się utożsa­miać tyl­ko z wiedzą. Wie­dza jest cnotą du­szy ro­zum­nej, męstwo - du­szy im­pul­syw­nej, a pa­no­wa­nie nad sobą - du­szy pożądli­wej. Jed­no­czy je czwar­ta cno­ta - spra­wie­dli­wość, która po­wo­du­je, że pa­nu­je między nimi ład i har­mo­nia. Uznając za naj­wyższe do­bro ideę, ale także do­pusz­czając, jako do­bra pośred­nie - do­bra re­al­ne, Pla­ton nie­ja­ko przy­bliżył poglądy cy­ników i cy­re­na­ików, od­rzu­cając z nich to, co było skraj­ne. Była to pierw­sza próba ze­sta­wie­nia i kla­sy­fi­ka­cji różno­rod­nych dóbr i cnót.

Au­to­rem pierw­sze­go sys­te­ma­tycz­ne­go wykładu ety­ki był Ary­sto­te­les (384-322 p.n.e.), który za naj­wyższe do­bro uznał mak­sy­malną do­sko­nałość jed­nost­ki. W odróżnie­niu od mo­ra­listów re­pre­zen­to­wa­nych przez So­kra­te­sa, cy­ników i Pla­to­na Ary­sto­te­les uznał, że naj­wyższym do­brem jest nie cno­ta, ale szczęście, jed­nak dojście do nie­go wi­dział, w odróżnie­niu od he­do­nistów, nie w przy­jem­ności, lecz w działalności god­nej człowie­ka, ro­zum­nej i pełnej cnót. Cno­ty więc trak­to­wał nie jako cel sam w so­bie, ale jako drogę do szczęścia. Przez pojęcie cno­ty ro­zu­miał "usposo­bienie za­cho­wujące śro­dek", była to więc ety­ka umia­ru, którą można było spo­tkać już w poglądach De­mo­kry­ta. Tu jed­nak zna­lazła ona pełne roz­wi­nięcie i uza­sad­nie­nie jako "dok­try­na środ­ka" uzna­wa­na za cha­rak­te­ry­styczną dla ety­ki Ary­sto­te­lesa.

Ostat­ni etap roz­wo­ju sta­rożyt­nych poglądów na do­bro i zło sta­no­wią kon­cep­cje sto­ików i epi­ku­rej­czyków. Nawiązują one do prze­ciw­staw­nych szkół cy­ników i he­do­nistów.

Stwo­rzo­na przez Ze­no­na z Ki­tion (ok. 336-264 p.n.e.) szkoła sto­ików za­le­cała osiągnięcie szczęścia przez unie­za­leżnie­nie się od oko­licz­ności zewnętrznych. Za je­dy­ne praw­dzi­we do­bro uzna­wała cnotę. Żyć cno­tli­wie ozna­czało w pojęciu sto­ików żyć zgod­nie z na­turą, gdyż na­tura jest do­sko­nała, har­mo­nij­na, bo­ska. Życie zgod­ne z na­turą to życie zgod­ne z ro­zu­mem, gdyż ro­zum rządzi na­turą człowie­ka, po­dob­nie jak i całym ko­smo­sem. Po­nie­waż cno­ta jest do­brem je­dy­nym, ce­chu­je ją sa­mo­wy­star­czal­ność i nic poza nią nie jest po­trzeb­ne do szczęścia i do­sko­nałości. Po­zo­stałe rze­czy są obojętne, ale są ma­te­riałem na­szych czynów i można z nich robić do­bry albo zły użytek, dla­te­go są god­ne wy­bo­ru lub od­rzu­ce­nia. W ety­ce sto­ików po­ja­wia się także ele­ment społecz­ny. Uznają oni bo­wiem, że ego­izm jest wy­two­rem namiętności; kto na­to­miast kie­ru­je się ro­zu­mem, mądrością i cnotą, ten nie znaj­dzie prze­ci­wieństwa między in­te­re­sem oso­bi­stym a społecz­nym.

Ety­ka Epi­ku­ra (341-270 p.n.e.) głosi kult życia jako prze­mi­jającego i jed­no­ra­zo­we­go. Dla­te­go naj­większym do­brem jest szczęście, po­le­gające na do­zna­wa­niu przy­jem­ności. Do szczęścia wy­star­cza już brak cier­pie­nia, które po­zo­sta­je w sprzecz­ności z ideą życia jako je­dy­ne­go do­bra. Sko­ro życie jest prze­mi­jające i jest je­dy­nym do­brem, liczą się tyl­ko do­bra do­cze­sne. Za własne szczęście lub nieszczęście od­po­wie­dzial­ny jest każdy sam. Naj­do­sko­nal­szym sta­nem człowie­ka jest spokój, który uzy­sku­je się przez oświe­ce­nie umysłu. Naj­lep­szy sposób osiągnięcia szczęścia po­strze­gał Epi­kur w ro­zum­nym, kul­tu­ral­nym i cno­tli­wym try­bie życia, który po­przez ego­istycz­nie poj­mo­wa­ne szczęście pro­wa­dzić miał do szczęścia ogółu.

Jedną z pierw­szych chrześcijańskich kon­cep­cji ak­sjo­lo­gicz­nych, choć wy­wodzących się ze śro­do­wi­ska po­za­chrześcijańskie­go, była kon­cep­cja gno­styków. Zgod­nie z ich pe­sy­mi­stycz­nym poj­mo­wa­niem świa­ta zło jest czyn­ni­kiem równie od­wiecz­nym jak do­bro. Do­bro po­cho­dzi od Boga, zło - z ma­te­rii. Do­pie­ro jed­nak św. Au­gu­styn (354-430) stwo­rzył pod­wa­li­ny chrześcijańskiej fi­lo­zo­fii do­bra i zła. Wszyst­ko, co Bóg stwo­rzył, jest jego dziełem, jest więc do­bre. Zło na­to­miast nie należy do przy­ro­dy i jest dziełem wol­nych stwo­rzeń. Zło samo w so­bie nie ist­nie­je, nie jest re­al­ne, a jest tyl­ko bra­kiem do­bra. Upa­dek człowie­ka po­sta­wił go po stro­nie prze­ciw­bo­skiej, jed­nak Bóg, dzięki swo­jej łasce, część ludz­kości nawrócił i ura­to­wał. W ten sposób po­wstało państwo boże (ci­vi­tas Dei), złożone ze stwo­rzeń idących z Bo­giem, i państwo ziem­skie (ci­vi­tas ter­re­na) - z idących prze­ciw nie­mu. Zma­ga­nie się do­bra ze złem kształtuje dzie­je świa­ta. Szczęście na­to­miast jest zja­wi­skiem po­za­ziem­skim i zna­leźć je można je­dy­nie w Bogu.

Opie­rając się na to­mi­stycz­nym (wg To­ma­sza z Akwi­nu, 1225-1274) poj­mo­wa­niu Boga jako osta­tecz­ne­go celu i mia­ry czynów ludz­kich, chrześcijańscy fi­lo­zo­fo­wie śre­dnio­wiecz­ni (Duns Szkot, ok. 1230-1308, Wil­helm Ockham, ok. 1300-1349) za je­dyną rację do­bra mo­ral­ne­go uzna­li wolę bożą. Według niej określane jest do­bro i jeśli Bóg ze­chce inne rze­czy uznać za do­bre, wówczas będą one do­bre.

Prądy hu­ma­ni­stycz­ne przy­niosły nawrót za­in­te­re­so­wań ce­la­mi będącymi bliżej człowie­ka, stąd sum­mum bo­num na­wra­ca do kon­cep­cji hel­le­ni­stycz­nych. Ten­den­cje epi­ku­rej­skie po­ja­wiają się w fi­lo­zo­fii Mi­che­la de Mon­ta­igne'a (1533-1592). "Życie nie jest ani do­bre, ani złe, jest tyl­ko miej­scem do­bra albo zła, zależnie od tego, czy zro­bi­cie w nim miej­sce dla do­bra lub zła". "Dobrą jest rzeczą do­zna­wać przy­jem­ności".

Idee hu­ma­ni­stycz­ne wy­wie­rały wpływ także na niektórych teo­logów, jak np. na Fran­cisz­ka Sa­le­ze­go (1577-1622), który uzna­wał, że życie do­cze­sne nie po­win­no być cier­pie­niem, lecz radością, a pobożność po­win­na ułatwiać życie, a nie je utrud­niać.

Wiek XVII był ko­lebką kie­run­ku zwa­ne­go uty­li­ta­ry­zmem. Za­początko­wał go Tho­mas Hob­bes (1588-1679), który wy­zna­wał poglądy prze­ciw­staw­ne do fi­lo­zo­fii Ary­sto­te­le­sa, uważającego, że człowiek z na­tu­ry jest istotą społeczną. Według tego au­to­ra człowiek jest ego­istą i je­dy­nym do­brem, które uzna­je, jest jego własne do­bro. Państwo nie po­wstało z na­tu­ry i in­stynk­tu, jak chce tego Ary­sto­te­les, ale z oba­wy i rozsądku. Wraz z nim po­wstały pra­wa i obo­wiązki, a te stały się obiek­tywną miarą do­bra i zła. Hob­bes zastąpił tu wolę bożą, de­ter­mi­nującą w śre­dnio­wie­czu rozróżnia­nie do­bra i zła, wolą mo­nar­chy, usta­lającego te war­tości wraz z pra­wem. Poglądy te zo­stały utrwa­lo­ne w okre­sie oświe­ce­nia przez in­nych fi­lo­zofów an­giel­skich. Ety­ka, ich zda­niem, to "sztu­ka kie­ro­wa­nia czyn­nościa­mi ludz­ki­mi tak, aby wy­twa­rzały możli­wie naj­więcej szczęścia", ro­zu­mia­ne­go jako zespół przy­jem­ności. Uty­li­ta­ryzm w tym wy­da­niu, mimo że przyj­mu­je po­trzebę po­mnażania przy­jem­ności, uzna­je kie­ro­wa­nie się wy­ra­cho­wa­niem, a nie sen­ty­men­tem, jako po­budkę zaś działania in­te­res własny, to jed­nak uzna­je szczęście ogółu za istot­ne do­bro.

Na kon­ty­nent poglądy uty­li­ta­rystów zo­stały prze­szcze­pio­ne przez Ad­rie­na Clau­de'a He­lve­tiu­sa (1715-1771). Fi­lo­zof ten, uznając za na­tu­ral­ne dążenie każdego do własnej ko­rzyści, określił jako lu­dzi do­brych tych, którzy re­ali­zując ego­istycz­ne in­te­re­sy, służą jed­no­cześnie in­te­re­som in­nych, a jako złych tych, którzy in­nym szkodzą. He­lve­tius zra­dy­ka­li­zo­wał kon­cep­cje uty­li­ta­rystów an­giel­skich, kładąc na­cisk na kon­se­kwen­cje prak­tycz­ne tego kie­run­ku. Uważał, że na­pra­wa mo­ral­na zależy od po­li­ty­ki, pra­wo­daw­stwa i wy­cho­wa­nia.

Ko­lej­nym eta­pem roz­wo­jo­wym uty­li­ta­ry­zmu były poglądy Je­re­my'ego Ben­tha­ma (1748-1832). Wy­chodząc z założeń ra­dy­ka­li­zmu fi­lo­zo­ficz­ne­go, że do­brem jest wyłącznie przy­jem­ność, a złem cier­pie­nie (he­do­nizm etycz­ny), co wy­wo­dził z fak­tu, że wszy­scy pragną przy­jem­ności, a uni­kają cier­pie­nia (he­do­nizm psy­cho­lo­gicz­ny), do­bro poj­mo­wał społecz­nie, określając sum­mum bo­num jako naj­większą ilość przy­jem­ności dla naj­większej licz­by istot.

Nie­ste­ty, nad­mier­ne dążenie do obiek­ty­wi­za­cji pojęcia przy­jem­ności za­pro­wa­dziło go na ma­now­ce. Twier­dze­nie ta­kie, jak: "Pie­niądze sta­no­wią przyrząd do mie­rze­nia ilości przy­krości lub przy­jem­ności. Ci, których nie za­da­wa­la dokładność tego przyrządu, muszą wy­na­leźć inny, który będzie dokład­niej­szy, lub pożegnać się z po­li­tyką i mo­ral­nością" spra­wiło, że kry­ty­ko­wa­li go także jego zwo­len­ni­cy, tacy jak John Stu­art Mill (1806-1873). Uznając za szczęście przy­jem­ność i brak cier­pie­nia, wpro­wa­dza Mill do uty­li­ta­ry­zmu różni­co­wa­nie jakościo­we przy­jem­ności oraz rozróżnie­nie szczęścia i za­do­wo­le­nia. Pod­stawą tego różni­co­wa­nia miałby być wybór spośród zna­nych przy­jem­ności do­ko­na­ny przez większą grupę osób. Według Mil­la spośród lu­dzi znających przy­jem­ności umysłu i ciała większość bar­dziej ceni to pierw­sze, co de­cy­du­je o ich większej war­tości. Od nie­go po­cho­dzi stwier­dze­nie, że "...le­piej być nie­za­do­wo­lo­nym So­kra­te­sem niż za­do­wo­lo­nym głupcem".

Ko­lej­nym kie­run­kiem, który zasługu­je na szczególną uwagę przy określa­niu pojęcia sum­mum bo­num, jest ewo­lu­cjo­nizm. Z nie­go bo­wiem wy­wo­dzi się poj­mo­wa­nie życia jako war­tości naj­wyższej. Kie­ru­nek ten za­początko­wał Her­bert Spen­cer (1820-1903). Nie­ste­ty, uza­sad­niając pojęcia mo­ral­ne pra­wa­mi bio­lo­gicz­ny­mi, Spen­cer nie ustrzegł się błędów spra­wiających, że pra­wo sil­niej­sze­go zna­lazło swe uza­sad­nie­nie w teo­rii do­bo­ru na­tu­ral­ne­go, a war­tości mo­ral­ne zo­stały spro­wa­dzo­ne do war­tości na­tu­ral­nych. Do­bro, zda­niem ewo­lu­cjo­nistów, jest równo­znacz­ne z przy­jem­nością, bo or­ga­nizm do­zna­je jej wte­dy, gdy jest przy­sto­so­wa­ny do wa­runków życia. Skraj­nym poj­mo­wa­niem teo­rii do­bo­ru na­tu­ral­ne­go w ety­ce były poglądy Fry­de­ry­ka Nie­tz­sche­go (1844-1900), który uzna­wa­nie życia za war­tość naj­wyższą spro­wa­dził do następujących tez pod­sta­wo­wych: je­dy­nie życie ma war­tość bez­względną i z nie­go ro­dzi się wszyst­ko inne, co w ogóle war­tość po­sia­da; wol­ność należy się tyl­ko temu, kto ma dość siły, aby ją so­bie za­pew­nić; lu­dzie nie są równi, między nimi są lep­si i gor­si, zależnie właśnie od tego, ile mają w so­bie życia i siły. Tak więc poj­mo­wa­nie życia jako zja­wi­ska wyłącznie bio­lo­gicz­ne­go, jego od­hu­ma­ni­zo­wa­nie, spro­wa­dziło etykę ewo­lu­cjo­nistów na ma­now­ce.

W myśl założeń ak­sjo­lo­gicz­nych mark­si­zmu za­war­tych w pi­smach młode­go Ka­ro­la Mark­sa (1818-1883) sum­mum bo­num - to człowiek, ro­zu­mia­ny ega­li­tar­nie: każdy człowiek, jako isto­ta psy­cho­fi­zycz­na, której wszel­kie, zarówno fi­zycz­ne, jak i du­cho­we, po­trze­by zasługują na pełne za­spo­ko­je­nie, pod wa­run­kiem że nie dzie­je się ono kosz­tem in­nych lu­dzi.

Uzna­nie życia za naj­wyższe do­bro w ety­ce hu­ma­ni­stycz­nej jest dzi­siaj ten­dencją po­wszechną, przy jed­no­cze­snym wy­zby­ciu się bio­lo­gicz­nych uprosz­czeń, cha­rak­te­ry­stycz­nych dla ewo­lu­cjo­ni­zmu. W roz­wo­ju społeczeństw pro­wa­dziło ono od poj­mo­wa­nia własne­go życia jako war­tości, po­przez życie współple­mieńców, aż do uzna­nia życia za war­tość nadrzędną, samą w so­bie. Ro­zu­mie­nie życia jako war­tości nadrzędnej po­zwa­la na od­dzie­le­nie na­sze­go sto­sun­ku do jed­nost­ki ludz­kiej, do jej war­tości społecz­nych i mo­ral­nych, od sto­sun­ku do jej życia. Trak­to­wa­nie życia jed­nost­ki jako war­tości nie musi mieć uza­sad­nie­nia w niej sa­mej, a pro­wa­dzi nas wtórnie do po­sza­no­wa­nia życia każdej isto­ty ludz­kiej. Uzna­nie war­tości życia za war­tość mo­ralną w kon­se­kwen­cji pro­wa­dzi do po­win­ności mo­ralnej - działania na rzecz ochro­ny i stwo­rze­nia wa­runków roz­wo­ju każdego życia ludz­kie­go. Ta­kie ro­zu­mie­nie war­tości nadrzędnej musi być szczególnie bli­skie lu­dziom wy­ko­nującym zawód le­ka­rza, który jest prze­cież powołany do ochro­ny życia. War­to tu może wspo­mnieć o kie­run­ku re­pre­zen­to­wa­nym przez Al­ber­ta Schwe­it­ze­ra (1875-1965), kul­tu życia w każdej jego po­sta­ci, a więc nie tyl­ko w od­nie­sie­niu do człowie­ka, ale każdej isto­ty bio­lo­gicz­nej. Trud­no tę ideę w prak­ty­ce wcie­lić w życie w świe­cie, w którym bio­lo­gicz­ny byt wy­ma­ga poświęce­nia jed­nych istot bio­lo­gicz­nych na rzecz dru­gich. Wy­da­je się jed­nak, że z fi­lo­zo­fii tej można wy­nieść coś re­al­ne­go, co może mieć za­sto­so­wa­nie także we współcze­sności, w połącze­niu z uzna­niem życia ludz­kie­go za war­tość nadrzędną. Człowiek po­wi­nien dążyć do po­sza­no­wa­nia życia w każdej jego po­sta­ci, a re­zy­gna­cja z ta­kiej po­sta­wy może być za­sad­na tyl­ko wte­dy, gdy wy­ma­ga tego sze­ro­ko pojęte bio­lo­gicz­ne ist­nie­nie człowie­ka. Na­ka­zu­je to po­sza­no­wa­nie praw przy­ro­dy, nie po­zwa­la na zbędne in­ge­ro­wa­nie w ota­czające nas śro­do­wi­sko, każe z równym sta­ra­niem trosz­czyć się o po­trze­by życio­we zwierząt i roślin, o cały ota­czający nas świat istot żywych. Czy służy to tyl­ko tym isto­tom, czy też służy także człowie­ko­wi przez ochronę na­tu­ral­ne­go śro­do­wi­ska, w którym on żyje i naj­le­piej się roz­wi­ja?

Przed­sta­wio­ne różne kon­cep­cje sum­mum bo­num na­su­wają jesz­cze raz re­fleksję, że określe­nie go zależy od sy­tu­acji gru­py, w sto­sun­ku do której ma obo­wiązywać, od ak­tu­al­nej rze­czy­wi­stości hi­sto­rycz­nej i kul­tu­ro­wej. Na tym tle należy za­uważyć, że le­kar­skie sum­mum bo­num w prak­ty­ce nie ule­ga za­sad­ni­czym zmia­nom od wieków i mimo zmian kon­cep­cji fi­lo­zo­ficz­nych wciąż mieści się w za­sa­dzie: Sa­lus aegro­ti su­pre­ma lex esto.

Czy jed­nak określe­nie naj­wyższe­go do­bra jest już wy­star­czającym dro­go­wska­zem życio­wym? Jest prze­cież oprócz do­bra naj­wyższe­go wie­le dóbr, które pro­wadzą do jego osiągnięcia, dóbr określa­nych nie­kie­dy jako do­bro in­stru­men­tal­ne lub cząstko­we. Prze­cież w dro­dze do osiąga­nia in­dy­wi­du­al­ne­go szczęścia do­cho­dzi nie­kie­dy do kon­flik­tu między do­brem różnych lu­dzi. Nie­raz do­bro większej licz­by osób należy przedkładać po­nad do­bro jed­nost­ki, a czyn­ności le­ka­rza, ta­kie jak np. am­pu­ta­cja kończy­ny, stają się do­brem (a ra­czej mniej­szym złem) do­pie­ro w ze­sta­wie­niu z możliwością śmier­ci. O niektórych z tych pro­blemów w od­nie­sie­niu do me­dy­cy­ny po­sta­ram się krótko wspo­mnieć w tym roz­dzia­le, o in­nych będzie mowa w części szczegółowej książki.

Często jako al­ter­na­ty­wa bywa sta­wia­ne z jed­nej stro­ny do­bro jed­nost­ki, z dru­giej do­bro społecz­ne. Władysław Bie­gański (1850-1917) ujął to następująco: "W każdym człowie­ku ist­nieją dwa walczące ze sobą popędy: je­den ego­istycz­ny, wy­ni­kający z własne­go po­czu­cia człowie­ka jako nie­za­leżnej jed­nost­ki, dru­gi społecz­ny, wypływający z po­czu­cia człowie­ka jako cząstki społeczeństwa. Oba te popędy walczą ciągle ze sobą i w różnych epo­kach życia je­den lub dru­gi prze­waża. Jeżeli prze­waża popęd ego­istycz­ny, to ideałem człowie­ka będzie do­bro­byt własny i użycie, jeżeli zaś prze­waży popęd społecz­ny, to do­bro społecz­ne, do­bro bliźnie­go sta­je się ideałem, dążeniem człowie­ka". W roz­ważaniach sto­sun­ku le­ka­rza do pro­ble­mu in­dy­wi­du­al­ne­go lub społecz­ne­go do­bra dość pro­ste jest określe­nie do­bra społecz­ne­go jako wyższe­go od do­bra własne­go le­ka­rza. In­a­czej jed­nak przed­sta­wia się spra­wa, jeśli prze­ciw­sta­wi­my do­bro jed­nost­ki, nad którą le­karz spra­wu­je opiekę, i do­bro społecz­ne. Jako do­bro społecz­ne może być trak­to­wa­ny rozwój nauk me­dycz­nych, które prze­cież służą społecz­ności ludz­kiej. Czy jed­nak le­karz mógłby poświęcić dla tak ro­zu­mia­ne­go do­bra społecz­ne­go in­dy­wi­du­al­ne do­bro człowie­ka? Do­pusz­czal­ność ta­kie­go ro­zu­mo­wa­nia miała być uspra­wie­dli­wie­niem niektórych fa­szy­stow­skich le­karzy, po­dej­mujących eks­pe­ry­men­ty na więźniach obozów kon­cen­tra­cyj­nych. Do­bro społecz­ne nie może wy­ma­gać, a na­wet do­pusz­czać, krzyw­dy jed­nost­ki, za­da­wa­ne­go jej zła. Postępo­wa­nie le­ka­rza na rzecz do­bra społecz­ne­go nie może do­pusz­czać poświęce­nia dla nie­go in­dy­wi­du­al­ne­go do­bra. Jeśli można wy­ma­gać od jed­nost­ki, aby na rzecz do­bra społecz­ne­go re­zy­gno­wała z własnych praw i dążeń, nie można dopuścić do tego, aby de­cyzję taką po­dej­mo­wał za nią dru­gi człowiek albo na­wet do podjęcia ta­kiej de­cyzji ją nakłaniał. Oczy­wiście, przez pojęcie do­bra społecz­ne­go ro­zu­miem tyl­ko ta­kie sy­tu­acje, w których działanie od­by­wa się na rzecz bez­i­mien­ne­go (nie­kon­kret­ne­go) ad­re­sa­ta. Ad­re­sa­tem jest wówczas cała ludz­kość czy określona jej gru­pa.

In­a­czej przed­sta­wia się sy­tu­acja, kie­dy cho­dzi o do­bro in­ne­go kon­kret­ne­go człowie­ka czy gru­py kon­kret­nych lu­dzi. Tu de­cy­do­wać będzie pra­wo wy­bo­ru większe­go do­bra lub mniej­sze­go zła. Przykładem pod­porządko­wa­nia do­bra jed­nost­ki do­bru społecz­ne­mu jest np. pro­wa­dze­nie szcze­pień ochron­nych. Nie jest z in­dy­wi­du­al­ne­go punk­tu wi­dze­nia do­brem ko­niecz­ność pod­porządko­wa­nia się cze­muś nie­przy­jem­ne­mu, czym za­pew­ne jest każde szcze­pienie, bez do­strze­gal­nej ko­rzyści oso­bi­stej. Nie ule­ga na­to­miast wątpli­wości, że ko­rzyść społecz­na jest wi­docz­na, choćby przez porówna­nie sta­ty­styk za­cho­ro­wal­ności z okre­su po­prze­dzającego szcze­pienia i obec­nych. Ale czy rze­czy­wiście nie ma tu także bez­pośred­nie­go do­bra oso­by pod­dającej się przy­mu­so­we­mu szcze­pieniu? Prze­cież zmniej­sze­nie sta­ty­stycz­nej licz­by za­cho­ro­wań to zmniej­sze­nie licz­by za­cho­ro­wań kon­kret­nych lu­dzi, kto wie, czy także nie roz­pa­try­wa­ne­go przez nas, przy­mu­szo­ne­go do szcze­pienia, człowie­ka. Oczy­wiście nie da się tego udo­wod­nić, ale i nie da się temu za­prze­czyć. Jest to więc do­bro, które mo­gli­byśmy na­zwać do­brem nieuświa­do­mio­nym. Brak możliwości za­pew­nie­nia do­bra społecz­ne­go, ja­kim jest ochro­na kon­kret­nej społecz­ności przed za­cho­ro­waniem, bez na­ru­sze­nia do­bra in­dy­wi­du­al­ne­go, ja­kim jest pra­wo de­cy­do­wania o so­bie, przy jed­no­cze­snym bra­ku in­nych wy­ni­kających z tego szkód jed­nost­ki, a na­wet ist­nie­nia jej nieuświa­do­mio­ne­go do­bra, po­zwa­lało do­tych­czas na przyjęcie do­bra społecz­ne­go w tym wy­pad­ku jako do­bra wyższe­go rzędu i mo­ralną ak­cep­tację przy­mu­so­wych szcze­pień ochron­nych. O wątpli­wościach, które współcześnie po­ja­wiły się w tej mie­rze, piszę w dal­szej części książki. Oczy­wiście ide­alną sy­tu­acją w postępo­wa­niu le­ka­rza jest współist­nie­nie do­bra in­dy­wi­du­al­ne­go z do­brem społecz­nym. Przykładem ta­kiej sy­tu­acji może być np. "odprątko­wa­nie" cho­re­go na gruźlicę. Trud­no mi na­to­miast zna­leźć przykład, w którym działanie le­ka­rza na rzecz jed­nost­ki byłoby sprzecz­ne z do­brem społecz­nym. Może ktoś za ta­kie przyjąć ra­to­wa­nie przez le­ka­rza życia zbrod­nia­rza, który nie ro­ku­je po­pra­wy i po­wro­tu do nor­mal­ne­go życia w społeczeństwie. Ale czy słusznie? Do wy­mie­rza­nia spra­wie­dli­wości społecz­nej jest powołany cały apa­rat wy­mia­ru spra­wie­dli­wości. War­tością naj­wyższą, którą ma przed sobą le­karz, jest ra­to­wa­nie życia. Każdego życia, bez względu na to, do kogo ono należy.

W znacz­nie trud­niej­szej sy­tu­acji sta­wia le­ka­rza ko­niecz­ność wy­bo­ru między do­brem dwu różnych osób lub między do­brem jed­nost­ki a do­brem kon­kret­nej gru­py ludz­kiej. Roz­pa­trz­my kil­ka przykładów. Le­karz po­dej­mujący de­cyzję do­ko­na­nia prze­szcze­pu ner­ki od zdro­wej oso­by dla kogoś z jej bli­skich działa wpraw­dzie na rzecz bior­cy, ale działanie jego w od­nie­sie­niu do daw­cy nie może być oce­nio­ne jako do­bro. Dla­te­go le­karz nie może nakłaniać ni­ko­go do ta­kiej ofia­ry. Jeżeli jed­nak ist­nie­je uświa­do­mio­na wola daw­cy i ist­nie­je re­al­na szan­sa po­wo­dze­nia, przy za­sto­so­wa­niu za­sad, o których mowa w dal­szych roz­działach, le­karz może podjąć się ta­kie­go za­bie­gu. Z punk­tu wi­dze­nia daw­cy możliwość ra­to­wa­nia życia kogoś bli­skie­go będzie wówczas większym do­brem niż szan­sa własne­go lep­sze­go i dłuższe­go życia, ja­kie­go ma pra­wo się spo­dzie­wać bez utra­ty jed­nej ner­ki. Z punk­tu wi­dze­nia le­ka­rza będzie to wybór mniejsze­go zła, którym będzie w tym przy­pad­ku ogra­ni­cze­nie wy­dol­ności bio­lo­gicz­nej jed­ne­go człowie­ka, w porówna­niu z nie­uchronną śmier­cią dru­gie­go w przy­pad­ku niedo­ko­na­nia prze­szcze­pu. War­tości te jed­nak muszą się co naj­mniej równo­ważyć. Przyj­mo­wa­nie war­tości nie­porówny­wal­nie dużej, którą jest bez­sprzecz­nie w tym przy­pad­ku utra­ta ner­ki, w za­mian za nikłą szansę ra­to­wa­nia życia (np. u oso­by z poważnymi scho­rze­nia­mi, które po­dają w wątpli­wość po­wo­dze­nie za­bie­gu), nie da się uza­sadnić żad­ny­mi kry­te­ria­mi mo­ral­ny­mi i będzie w sprzecz­ności z trak­to­wa­niem życia jako naj­wyższe­go do­bra.

Inna sy­tu­acja wystąpi, gdy le­karz zo­sta­nie po­sta­wio­ny wo­bec ko­niecz­ności ra­to­wa­nia życia jed­no­cześnie dwu osób, a będzie miał możliwości ra­to­wa­nia jed­nej (a przy­najm­niej będzie mu­siał usta­lić ko­lej­ność ra­to­wa­nia). W zgo­dzie z trak­to­wa­niem życia jako do­bra naj­wyższe­go będzie wybór do­ko­na­ny na za­sa­dzie hie­rar­chii po­trzeb lub przy równych po­trzebach - hie­rar­chii szans. Nie ist­nie­je bo­wiem z punk­tu wi­dze­nia życia, jako do­bra naj­wyższe­go, za­sad­ność re­zy­gna­cji z ra­to­wa­nia życia mającego szansę utrzy­ma­nia na rzecz gasnącego życia, jeśli nie ma szans na równorzędne trak­to­wa­nie obu. W tej sy­tu­acji zro­zu­miałe się sta­je przedkłada­nie czyn­ności zmie­rzających do ra­to­wa­nia życia nad ob­ja­wo­we postępo­wa­nie w od­nie­sie­niu do umie­rających. Mo­ty­wa­cja taka może jed­nak wystąpić je­dy­nie w sy­tu­acji ko­niecz­ności wy­bo­ru. W każdej in­nej sy­tu­acji o każde życie należy wal­czyć z równym sta­ra­niem, z uwzględnie­niem za­sad, które zo­stały przed­sta­wio­ne w dal­szych roz­działach książki.

Uświa­do­mie­nie so­bie pojęcia do­bra jest niezbędne do określe­nia dróg, ja­ki­mi można to do­bro osiągnąć. Dro­gi te określa na­uka o po­win­nościach - de­on­to­lo­gia. W zależności od tego, na ile czy­ny ludz­kie przy­bliżają lub od­da­lają nas od war­tości określo­nej jako do­bro, możemy określać je jako do­bre lub złe. Stąd tyl­ko krok do oce­ny mo­ral­nej człowie­ka. O oce­nie tej bo­wiem de­cy­dują nie uzna­ne war­tości, nie słowne de­kla­ra­cje, ale działanie na rzecz osiągnięcia do­bra. Myślę, że ta­kie poj­mo­wa­nie tego za­gad­nie­nia może być wspólne dla mo­ral­ności wy­wodzącej się z różnych kon­cep­cji fi­lo­zo­ficz­nych. Dla­te­go posłużę się tu słowa­mi pa­pieża Jana Pawła II po­chodzącymi z jego książki "Oso­ba i czyn": "Doświad­cze­nie mo­ral­ności musi nas in­te­re­so­wać w szczególny sposób, gdyż war­tości mo­ral­ne - do­bro i zło - sta­no­wią nie tyl­ko wewnętrzną właściwość ludz­kich czynów, ale mają również to do sie­bie, że człowiek właśnie jako oso­ba, po­przez te mo­ral­nie do­bre lub złe swo­je czy­ny, sam sta­je się do­bry lub zły". Zawód le­ka­rza przez swoją służbę naj­wyższe­mu do­bru, którym jest życie i zdro­wie człowie­ka, spra­wia, że lu­dzie upra­wiający go należycie sami stają się do­brzy. Jest to jak­by odwróce­nie, ale i po­twier­dze­nie słów Bie­gańskie­go, że "...nie będzie do­brym le­ka­rzem, kto nie jest do­brym człowie­kiem".

2.2. Ety­ka le­kar­ska w śre­dnio­wiecz­nej Eu­ro­pie

We wcze­snym śre­dnio­wie­czu, na ob­sza­rach objętych wpływa­mi chrześcijaństwa, mało zaj­mo­wa­no się me­dy­cyną. Na­uki pogańskie po­zo­sta­wały w po­gar­dzie, a lecz­nic­two wy­wo­dziło się głównie z em­pi­rii. Z tego okre­su po­cho­dzi wy­rze­cze­nie św. Ja­ku­ba: "Gdy kto jest cho­ry, niech powoła do sie­bie naj­star­szych gmi­ny, ażeby się nad nim mo­dlo­no i na­masz­czo­no ole­jem w imie­niu Pana. A mo­dli­twa pomoże cho­re­mu i Pan go pod­nie­sie". Wpraw­dzie idea miłosier­dzia kazała nieść po­moc po­trze­bującym, także po­moc w cho­ro­bie, to jed­nak zda­wa­no się głównie na opatrz­ność bożą. Świad­cze­nie miłosier­dzia nie było bez­in­te­re­sow­ne. Dok­try­na Kościoła obie­cy­wała za po­moc nie­sioną po­trze­bującym na­gro­dy w życiu po­za­gro­bo­wym. Stąd fun­do­wa­nie pierw­szych szpi­ta­li przy­tułków przy klasz­to­rach i pa­ra­fiach. Wskazówki mo­ral­ne dla upra­wiających lecz­nic­two du­chow­nych nie miały odrębne­go cha­rak­te­ru, jak wy­ni­kające z na­kazów re­li­gij­nych.

Stop­nio­wo jed­nak, w miarę jak zaczęły po­wsta­wać szkoły le­kar­skie, a me­dy­cy­na prze­stała być do­meną du­cho­wieństwa, nie re­zy­gnując z idei miłosier­dzia jako na­czel­nej, opra­co­wy­wa­no świec­kie za­sa­dy postępo­wa­nia le­ka­rza. Pierw­sza w tej mie­rze była szkoła le­kar­ska w Sa­ler­no. Je­den z jej przed­sta­wi­cie­li, Ar­chi­mat­theus, w pra­cy De ad­wen­tu me­di­ci ad aegro­tum seu de in­struc­tio­ne me­di­ci ta­kie dawał rady: "Cho­ry po­wi­nien spo­wia­dać się przed przy­by­ciem le­ka­rza. Uczy­niw­szy to po jego wi­zy­cie, może mu przyjść na myśl, że ro­ko­wa­nie o zdro­wiu jego jest złe. Niech też le­karz wysłucha wprzódy oto­cze­nia cho­re­go, ażeby cho­re­mu za­im­po­no­wać przez jakiś od­gad­nięty ob­jaw i w ten sposób po­zy­skać jego za­ufa­nie".

Le­ka­rze ze szkoły w Sa­ler­no mu­sie­li pre­zen­to­wać na ówcze­sne cza­sy wy­so­ki po­ziom, sko­ro od jej roz­kwi­tu da­tują się wzno­wio­ne usta­wy, wy­ma­gające od­po­wied­nie­go ze­zwo­le­nia na upra­wia­nie sztu­ki le­kar­skiej. Za­war­to je w ko­dek­sach sy­cy­lij­skich króla Ro­ge­ra II (1140), w którym wy­ma­ga­no od le­ka­rzy, chcących prak­ty­ko­wać w Króle­stwie Sy­cy­lii, świa­dec­twa z eg­za­mi­nu złożone­go przed przed­sta­wi­cie­la­mi władz, którymi byli sa­ler­ni­tańscy pro­fe­so­ro­wie. Ko­dek­sy te zo­stały roz­sze­rzo­ne i uszczegółowio­ne przez ce­sa­rza Fry­de­ry­ka II Ho­hen­stau­fa i jego uważa się za tego, który w ko­dek­sach z lat 1231-1241 wpro­wa­dził obo­wiązek uzy­ski­wa­nia państwo­we­go ze­zwo­le­nia na upra­wia­nie sztu­ki le­kar­skiej. Mimo ce­sar­skie­go au­to­ry­te­tu Fry­de­ry­ka II długo jesz­cze obo­wiązek ten nie objął całej Eu­ro­py, choć próby za­bez­pie­cze­nia się przed złym użyt­kiem czy­nio­nym ze sztu­ki le­kar­skiej po­dej­mo­wa­no także w lo­kal­nych do­ku­men­tach. Być może po­wsta­wały one pod wpływem ko­deksów sy­cy­lij­skich, jako że po­chodzą z połowy XIII stu­le­cia. W sta­tu­tach mia­sta Ar­les czy­ta­my: "Po­sta­na­wia­my również, że wszy­scy le­ka­rze w Ar­les mają złożyć przy­sięgę, iż sta­ran­nie i tro­skli­wie będą doglądać cho­rych, których przyjęli na le­cze­nie lub pod swój nadzór, i że mogą żądać za le­cze­nie od każdego tyle, na ile się umówili. Jeśli jed­nak cho­ry w ciągu 15 dni zno­wu za­cho­ru­je lub do­sta­nie gorączki, le­karz jest obo­wiązany go od­wie­dzić zgod­nie z pierwszą umową za­wartą z cho­rym lub bli­ski­mi cho­re­go". Tu upraw­nie­nia do prak­ty­ko­wa­nia w mieście można było uzy­skać po prze­eg­za­mi­no­wa­niu przez jed­ne­go prak­ty­kującego w mieście le­ka­rza lub chi­rur­ga. Nie tyl­ko pod względem wy­mogów for­mal­nych, ale także z uwzględnie­niem aspek­tu mo­ral­ne­go skon­stru­owa­na była usta­wa z Mar­sy­lii: "Usta­na­wia­my, że wszy­scy le­ka­rze i chi­rur­dzy mają być zo­bo­wiązani spe­cjalną przy­sięgą, iż wszyst­kich cho­rych, których mieć będą w swo­jej opie­ce, według naj­lep­sze­go prze­ko­na­nia i bez oszu­stwa będą le­czyć i udzie­lać po­rad i że z troską o nich spełniać będą po­win­ność do­brze i su­mien­nie, a le­kar­stwa czy sy­ro­py i inne rze­czy po­trzeb­ne cho­rym będą prze­pi­sy­wać według naj­lep­sze­go prze­ko­na­nia, jak mogą naj­le­piej i najsu­mien­niej i tak samo sta­rać się będą, by były przy­go­to­wy­wa­ne. I że świa­do­mie nie prze­piszą cho­rym cze­goś in­ne­go, niż to, co wy­da­je im się po­moc­ne i ko­niecz­ne dla cho­rych". Usta­wa ta prze­wi­dy­wała jed­no­cześnie akcję we­ry­fi­ka­cyjną prak­ty­kujących le­ka­rzy, przez na­kaz powołania ko­mi­sji z naj­lep­szych le­ka­rzy w mieście, którzy by prze­eg­za­mi­no­wa­li po­zo­stałych i zde­cy­do­wa­li, czy mogą oni prak­ty­ko­wać, czy też należy ich tego pra­wa po­zba­wić. "A Rada Miej­ska ma obo­wiązek po­sta­rać się, by ci wszy­scy le­ka­rze złożyli przy­sięgę, że będą wier­nie wy­ko­ny­wać wszyst­ko, co wyżej po­wie­dzia­no, i że będą wszyst­ko wypełniać bez oszu­stwa i podstępu. A gdy­by nie chcie­li tego wo­bec Rady Miej­skiej uczy­nić, to nie wol­no im będzie nadal prak­ty­ko­wać w Mar­sy­lii; każdemu bo­wiem roz­ważnemu i prze­zor­ne­mu człowie­ko­wi przy­stoi, by swoją po­win­ność i majętność wy­ko­ny­wał bez wszel­kie­go po­dej­rze­nia". (wg A. Dry­gas: Kształto­wa­nie się pod­staw praw­nych ap­te­kar­stwa w prze­kro­ju dzie­jo­wym. Vol. 1. Gdańsk 1995).

Szkoła w Sa­ler­no służyła jako wzo­rzec świec­kiej me­dy­cy­ny. Przed­sta­wi­ciel tej szkoły, Wil­helm z Sa­li­ce­to (ok. 1215-1280), w dzie­le "Sum­ma con­se­rva­tio­nis et cu­ra­tio­nis" ra­dził: "Niech le­karz bada sta­ran­nie tętno i niech robi przy tym minę poważną; im­po­nu­je to la­ikom i roz­bu­dza w cho­rym za­ufa­nie do le­cze­nia. Ma też le­karz przez anam­nezę dokładną sta­rać się po­zy­skać za­ufa­nie cho­re­go i jego oto­cze­nia, przez to wpływ działania lecz­ni­cze­go będzie sku­tecz­niej­szy, aniżeli za­sto­so­wa­nie wie­lu leków i narzędzi. Ro­ko­wa­nie trze­ba cho­re­mu przed­sta­wić jako do­bre, zaś oto­cze­niu ma być przed­sta­wione jako trud­niej­sze, ażeby w ra­zie zejścia nie­po­myślne­go nie czy­nio­no za­rzutów le­karzowi. Niech le­karz nie dba o chwal­by głupców i nie­uków; to mogłoby wywołać przy­pusz­cze­nie, że jest on zażyły z tą klasą lu­dzi, co nie­god­ne jest le­karza; zwłasz­cza że po­ufałość pro­wa­dzi do po­gar­dy. Całkiem nie wy­pa­da wda­wać się w obec­ności laików w roz­pra­wy o przy­czy­nach cho­ro­by i o pla­nie le­cze­nia, to po­win­no od­by­wać się tyl­ko na na­ra­dzie po­uf­nej z ko­le­ga­mi; al­bo­wiem sko­ro tyl­ko la­icy do­strzegą różnice w poglądach na roz­po­zna­nie i le­cze­nie cho­ro­by, gi­nie też za­ufa­nie do le­karza. Niech le­karz będzie milczący, zamyślony i spogląda na zie­mię, niech przyj­mie taki wy­raz twa­rzy, żeby oto­cze­nie sądziło, że po­sia­da on w so­bie wszyst­kie klu­cze mądrości i tyl­ko od woli jego zależy zdol­ność odróżnia­nia praw­dzi­we­go od wątpli­we­go". Prócz prze­ko­na­nia o po­trze­bie wpływu na psy­chikę cho­re­go, można w tekście tym do­strzec także po­byt le­ka­rza u cho­re­go jako pew­ne mi­ste­rium, któremu sta­ra­no się nadać od­po­wied­nią oprawę.

Znacz­nie wyżej od śro­do­wi­ska chrześcijańskie­go stała w tym cza­sie me­dy­cy­na arab­ska. W ka­li­fa­cie na Półwy­spie Ibe­ryj­skim po­wsta­wały szpi­ta­le, będące lecz­ni­ca­mi i ośrod­ka­mi na­uko­wy­mi. Na­uki wszech­stron­ne­go uczo­ne­go i le­ka­rza Avi­cen­ny (980-1037) stały się obok Ga­le­na i Hi­po­kra­te­sa (którego na­uki roz­kwitły w pełni na nowo do­pie­ro w cza­sach Od­ro­dze­nia) pod­stawą na­ucza­nia me­dy­cy­ny na roz­wi­jających się od XII wie­ku uni­wer­sy­te­tach. Z kręgów me­dy­cy­ny arab­skiej po­cho­dzi mo­dli­twa XII-wiecz­ne­go żydowskie­go le­ka­rza Mo­se­sa ben Maj­mo­na - Maj­mo­ni­de­sa, będąca pięknym wykładem za­sad do­mi­nujących w tej me­dy­cy­nie i jed­no­cześnie pięknym tek­stem li­te­rac­kim: "Niech mnie ożywia miłość do sztu­ki i do Two­ich tworów. Nie dopuść, ażeby żądza zy­sku, go­nie­nie za sławą, za­szczy­ta­mi, wzięły udział w za­trud­nie­niu moim; ci nie­przy­ja­cie­le praw­dy i miłości lu­dzi mogą łatwo mnie zwieść i usunąć od prze­zna­cze­nia wiel­kie­go czy­nić do­brze dzie­ciom Two­im. Wzmoc­nij siły ser­ca mo­je­go, ażeby ono go­to­we było służyć jed­na­ko­wo bied­ne­mu i bo­ga­te­mu, do­bre­mu i złemu, przy­ja­cie­lo­wi i wro­go­wi. Obym w cier­piącym wi­dział tyl­ko człowie­ka; niech duch mój u łoża cho­re­go za­wsze za­pa­nu­je nad sobą i niech go myśl obca nie roz­pra­sza, niech mu za­wsze to­wa­rzy­szy wszyst­ko, co na­uczyły go doświad­cze­nie i ba­da­nie; al­bo­wiem zba­wien­ne i wiel­kie jest ba­da­nie w ci­szy tego, co ma utrzy­mać do­bro i życie stwo­rzeń. Udziel cho­rym za­ufa­nia do mnie i do sztu­ki mo­jej i ażeby słucha­li mo­ich prze­pisów i wskazówek. Od­dal od łoża ich wszel­kich szar­la­tanów i całą armię radzących krew­nych i przemądrych posługa­czek; jest to bo­wiem lud strasz­ny, który z próżności uda­rem­nia naj­lep­sze za­mia­ry sztu­ki i two­ry Two­je często pro­wa­dzi do śmier­ci. Gdy nieświa­do­mi mnie ganią i wy­szy­dzają, niech miłość do sztu­ki uczy­ni du­cha mo­je­go nie­dostępnym dla zra­nień jak pan­cerz, ażeby po­zo­stał przy praw­dzie nie zważając na sławę, wiek i zna­cze­nie jego wrogów. Udziel mi, o Boże, łagod­ności i cier­pli­wości przy cho­rych upar­tych i obrażających mnie, udziel mi umiar­ko­wa­nia we wszyst­kim, tyl­ko nie w po­zna­niu; w nim niech będę nie­na­sy­co­ny i niech da­le­ka będzie ode mnie myśl, że wszyst­ko wiem i po­tra­fię. Daj mi siłę, wolę, swo­bodę i spo­sob­ność roz­sze­rza­nia wie­dzy mo­jej, aby duch mój mógł po­znać i od­kryć błędy w umiejętności, których wczo­raj nie prze­czu­wał; sztu­ka jest wiel­ka, lecz ro­zum ludz­ki sięga co­raz da­lej".

Re­ne­sans, wraz z na­wro­tem do kla­sy­ki, przy­po­mniał Hi­po­kra­te­sa, wraz z jego przy­sięgą i przy­ka­za­nia­mi. Od tej pory sta­no­wiły one o kie­run­ku wy­cho­waw­czym le­ka­rza na uni­wer­sy­te­tach.

1.1. Pod­sta­wo­we pojęcia ety­ki ogólnej, niezbędne do zro­zu­mie­nia za­sad ety­ki le­kar­skiej i bioety­ki

Za­nim przystąpię do sys­te­ma­tycz­ne­go wykładu ety­ki le­kar­skiej, po­wi­nie­nem przy­po­mnieć Czy­tel­ni­ko­wi niektóre pojęcia do­tyczące ety­ki w ogóle.

Ety­ka - to pojęcie, które może być ro­zu­mia­ne tro­ja­ko:

Jako na­uka o mo­ral­ności, zaj­mująca się opi­sem, ana­lizą i wyjaśnia­niem rze­czy­wiście ist­niejącej mo­ral­ności i usta­le­niem dy­rek­tyw mo­ral­ne­go postępo­wa­nia. Jako ogół ocen i norm mo­ral­nych obo­wiązujących w określo­nej społecz­ności i cza­sie, a także oce­na ich prak­tycz­ne­go sto­so­wa­nia - sy­no­nim mo­ral­ności. Jako określony sys­tem etycz­ny, wy­ni­kający ze świa­to­poglądu, fi­lo­zo­fii czy związany z jego twórcą. Jako przykłady mogą posłużyć ta­kie po­pu­lar­ne pojęcia, jak: ety­ka chrześcijańska, ety­ka nie­za­leżna czy ety­ka Kan­ta.

W de­fi­ni­cjach tych po­ja­wiły się już pojęcia wy­ma­gające do­dat­ko­we­go wyjaśnie­nia. Są to nor­my i oce­ny postępo­wa­nia. Każdy sys­tem etycz­ny posługu­je się pojęciem norm w ich dwo­ja­kim cha­rak­te­rze: na­kazów i za­kazów. Ich cha­rak­te­ry­styczną cechą jest, że zarówno jed­ne, jak i dru­gie mogą być bez­wa­run­ko­we bądź też obo­wiązywać tyl­ko w określo­nych oko­licz­nościach. Żeby nie być gołosłownym, posłużę się tu przykłada­mi z de­ka­lo­gu i przy­sięgi Hi­po­kra­te­sa. W de­ka­lo­gu chrześcijańskim w za­sa­dzie zarówno na­kazy, jak i za­kazy wyrażane są w sposób ka­te­go­rycz­ny, bez­wa­run­ko­wy: "Czcij Ojca swe­go i Matkę swoją"; "Nie cu­dzołóż" choć już przy­ka­za­nie "Nie za­bi­jaj" ma różne in­ter­pre­ta­cje w różnych odłamach chrześcijaństwa. Jeśli świad­ko­wie Je­ho­wy nie uznają żad­ne­go odstępstwa od tej za­sa­dy, to prze­cież ka­to­li­cy godzą się z ist­nie­niem kary śmier­ci czy walką z bro­nią w ręku na woj­nie. W przy­siędze Hi­po­kra­te­sa w sposób bar­dzo ka­te­go­rycz­ny wyrażony jest le­kar­ski obo­wiązek sta­nia na straży życia: "Nig­dy, na­wet na żąda­nie, nie dam ni­ko­mu le­kar­stwa śmier­tel­ne­go ani nie­wieście środ­ka po­ron­ne­go", na­to­miast in­a­czej po­trak­to­wa­no obo­wiązek wo­bec dzie­ci swe­go na­uczy­cie­la "uczyć ich będę tej sztu­ki bez zapłaty i bez zo­bo­wiąza­nia z ich stro­ny, jeżeli życzyć so­bie tego będą". Tak więc na­ka­zy i za­ka­zy mogą obo­wiązywać w różnym stop­niu, w zależności od za­sad przyjętych w da­nym sys­te­mie etycz­nym, w da­nej społecz­ności i cza­sie. I tu już wkra­cza się w dzie­dzinę sporów na te­mat zmien­ności lub trwałości norm mo­ral­nych.

Sys­te­my mo­ral­ne opar­te na re­li­giach stoją na ogół na grun­cie nie­zmien­ności norm mo­ral­nych, jako nada­nych przez Istotę Naj­wyższą. Jed­nak na­wet te sys­te­my mo­ral­ne, przyj­mując pew­ne pod­sta­wo­we na­ka­zy i za­ka­zy, jako wy­ni­kające z bo­skie­go na­ka­zu - two­rzyły po­zo­stałe w miarę po­ja­wia­nia się pro­blemów wy­ma­gających mo­ral­nej in­ter­pre­ta­cji. Te, które są trwałe i nie ule­gają łatwo mo­dy­fi­ka­cjom, które prze­trwały próbę cza­su, obec­ne w większości sys­temów etycz­nych - określane są pojęciem ele­men­tar­nej nor­my mo­ral­nej. Inne od­noszą się wyłącznie do określo­nych czasów, społeczeństw czy kul­tur. Jeśli w społeczeństwach ple­mien­nych człowie­ka uka­ra­ne­go przez de­mo­ny cho­robą można było zgod­nie z przyjętą normą postępo­wa­nia wy­da­lić z ple­mie­nia i co naj­wyżej do cza­su ustąpie­nia ob­jawów cho­roby do­star­czać mu pożywie­nia, to nie do pomyśle­nia byłoby ta­kie postępo­wa­nie w cza­sach, kie­dy po­zna­no istotę cho­roby zakaźnej i nie oba­wia­no się już gnie­wu de­mo­na prze­nie­sio­ne­go na in­nych członków ple­mie­nia. Ta­kie in­ter­pre­to­wa­nie zmien­ności norm, w zależności od cza­su, do którego się od­no­si, nosi w ety­ce la­ic­kiej nazwę re­la­ty­wi­zmu hi­sto­rycz­ne­go.

Niektóre nor­my mo­ral­ne od­noszą się tyl­ko do wy­bra­nych grup społecz­nych, są nie­ja­ko nor­ma­mi "nad­licz­bo­wy­mi". Ta­kie nor­my obo­wiązywały np. ary­sto­krację i nie wy­ma­ga­no ich od prze­ciętne­go przed­sta­wi­cie­la ludu, choć prze­strze­ga­nie ich także przez pro­sty lud uważano za wiel­ce pożądany ob­jaw. Tak więc to, co w od­nie­sie­niu do ary­sto­kra­ty miało cha­rak­ter nor­my bez­wa­run­ko­wej, u pro­ste­go człowie­ka było tyl­ko normą pożądaną. Do ta­kich norm należą także te, które są cha­rak­terystyczne dla ety­ki za­wo­do­wej i wy­ni­kają ze szczególnych cech za­wo­du, jak np. ety­ka le­kar­ska. Taki ro­dzaj zmien­ności norm nosi nazwę re­la­ty­wi­zmu so­cjo­lo­gicz­ne­go.

Trze­ci wresz­cie ro­dzaj re­la­ty­wi­zmu wy­ni­ka z różnych tra­dy­cji kul­tu­ro­wych. Jeśli licz­ba żon w społeczeństwach po­li­ga­micz­nych nie pod­le­ga oce­nie mo­ral­nej i świad­czy za­zwy­czaj je­dy­nie o stop­niu zamożności mężczy­zny, to in­a­czej przed­sta­wia się to w mo­no­ga­micz­nych społeczeństwach, gdzie oczy­wiście po­sia­da­nie więcej niż jed­nej żony na­po­tka na ne­ga­tywną ocenę mo­ralną. Jest to ro­dzaj re­la­ty­wi­zmu kul­tu­ro­we­go.

Użyłem tu pojęcia re­la­ty­wizm, przy­znam, że z pew­nym nie­po­ko­jem, jak zo­sta­nie to ode­bra­ne, bo pod pojęciem re­la­ty­wizmu ro­zu­mie się u nas często do­wol­ność w sto­so­wa­niu się lub od­rzu­ca­niu nie­wy­god­nych norm mo­ral­nych. Jeśli przez re­la­ty­wizm ro­zu­mieć względność pojęć mo­ral­nych, ta­kich jak do­bro i zło, to może być on do przyjęcia je­dy­nie przy istot­nych zmien­nych: inna epo­ka hi­sto­rycz­na, istot­nie różniące się społecz­ności czy kul­tu­ry. Na­to­miast re­la­ty­wizm nie od­no­si się do jed­nost­ki. Dla człowie­ka żyjącego w określo­nym cza­sie, w społeczeństwie przy­na­leżnym do określo­ne­go kręgu kul­tu­ro­we­go - obo­wiązujące jest to, co wte­dy i tam uzna­ne jest za obo­wiązujące.

Ko­lej­nym pojęciem niezbędnym do uświa­do­mie­nia so­bie roli ety­ki w życiu człowie­ka jest ter­min oce­na. Oce­nie pod­le­gają na­sze czy­ny, które są zgod­ne z obo­wiązującymi na­ka­za­mi lub za­ka­za­mi lub je na­ru­szają. W zależności od nich je­steśmy - przez przyrówna­nie do wzor­ca wy­ni­kającego z sys­te­mu etycz­ne­go - oce­nia­ni my. Jeśli tego przyrówna­nia do­ko­nu­je­my my sami, mamy do czy­nie­nia z sa­mo­oceną. Sa­mo­oce­na - przyrówna­nie sie­bie do za­ak­cep­to­wa­ne­go przez sie­bie wzor­ca - od­po­wia­da pojęciu su­mie­nia. Jeśli w na­szym wy­obrażeniu człowiek po­wi­nien być ob­da­rzo­ny ce­cha­mi cha­rak­te­ru określa­ny­mi jako cno­ty mo­ral­ne, a postępo­wa­nie na­sze jest z tym sprzecz­ne, wówczas budzą się wy­rzu­ty su­mie­nia. Jeśli na­to­miast ak­cep­tu­je­my wady mo­ral­ne jako normę, to oczy­wiście na­sze su­mie­nie będzie spo­koj­ne, nie­za­leżnie od na­szego postępo­wa­nia. I tu po­ja­wia się rola sank­cji, jako ele­men­tu wy­cho­wa­nia.

Sank­cja to jest to, co wzmac­nia sys­tem mo­ty­wa­cji do postępo­wa­nia zgod­ne­go z za­sa­da­mi mo­ral­ny­mi, a w niektórych przy­pad­kach wręcz je wy­mu­sza. Sank­cje jed­nak też mają różno­rod­ny cha­rak­ter. Począwszy od naj­bar­dziej kon­kret­nych sank­cji kar­no-sądo­wych, po­przez sank­cje opi­nii pu­blicz­nej, aż po prze­ko­na­nie o ko­niecz­ności roz­li­cze­nia się z życia do­cze­sne­go w życiu przyszłym. Im człowiek ma bar­dziej roz­bu­do­wa­ny sys­tem sa­mo­oce­ny, zgod­ny z wzor­ca­mi mo­ral­ny­mi, tym mniejszą rolę od­gry­wają u nie­go w wy­bo­rze postępo­wa­nia sank­cje.

Czym z ko­lei są wzor­ce? Kie­dy mówimy w przysłowiu: "Kto z kim prze­sta­je, ta­kim się sta­je" - myślimy o żywym wzor­cu, wziętym bez­pośred­nio z na­sze­go życia. Oso­bo­wości, które nam im­po­nują, sta­ra­my się naśla­do­wać, te które od­rzu­ca­my - od­rzu­ca­my wraz z tym, co mogłoby nas do nich upodob­nić. Na­po­tka­nie na swej dro­dze oso­by, która wy­wie­ra na nas wrażenie, może być czyn­ni­kiem, który ukie­run­ku­je na­sze życie. Może to być wybór za­wo­du, może to być naśla­do­wanie za­cho­wań, może też być wkro­cze­nie na drogę przestępstwa. Wielką rolę w życiu le­kar­skim od­gry­wają jako wzor­ce na­uczy­cie­le aka­de­mic­cy, a później or­dy­na­to­rzy od­działów czy kie­row­ni­cy spe­cja­li­za­cji. Oczy­wiście zarówno wzor­ce po­zy­tyw­ne nie za­wsze zachęcają do naśla­do­wania, jak i wzor­ce ne­ga­tyw­ne nie muszą od nie­go od­stra­szać. Dla­te­go tak istot­ne jest, kogo wy­bie­ra­my za swe­go prze­wod­ni­ka w za­wo­dzie.

Kształto­wa­nie po­staw etycz­nych jest jed­nym z ele­mentów wy­cho­wa­nia. Prócz wy­ni­kającego z wyżej wy­mie­nio­ne­go ro­dza­ju wzor­ca - bez­pośred­nie­go wzor­ca oso­bo­we­go, na­uczającego własnym przykładem, możemy spo­tkać się z wy­ko­rzy­sty­wa­niem do celów kształto­wa­nia po­staw mo­ral­nych także in­nych wzorców: wzor­ca hi­sto­rycz­ne­go, wzor­ca za­czerp­niętego z prze­kazów re­li­gij­nych i le­gend, wresz­cie wzor­ca li­te­rac­kie­go. Kla­sycz­nym przykładem kształto­wa­nia po­staw adeptów me­dy­cy­ny na przykładzie po­sta­ci hi­sto­rycz­nych jest Ka­rol Mar­cin­kow­ski, a także Władysław Bie­gański, czy wresz­cie każda pra­wie z po­sta­ci utrwa­lo­nych w hi­sto­rii me­dy­cy­ny. Oczy­wiście za­pi­sa­nie się w hi­sto­rii me­dy­cy­ny z po­wo­du od­kryć na­uko­wych czy osiągnięć za­wo­do­wych nie za­wsze musi iść w pa­rze z po­sia­da­niem cech wzor­ca mo­ral­ne­go. Dru­gim ro­dza­jem wzor­ca jest wzo­rzec za­czerp­nięty z prze­kazów le­gendarnych czy re­li­gij­nych. Często są to po­sta­ci hi­sto­rycz­ne, często będące wyłącznie po­sta­ciami mi­tycz­ny­mi, z tak uwy­dat­nio­ny­mi niektórymi ce­cha­mi oso­bo­wości, aby mogły służyć jako wzór do naśla­do­wa­nia. W tra­dy­cji grec­kiej jest to po­stać Askle­pio­sa czy na­wet Hi­po­kra­te­sa, który choć jest po­sta­cią hi­sto­ryczną, dziś już nie jest wia­do­mo, co z opo­wieści o nim jest prawdą, a co po­krytą pa­tyną cza­su le­gendą. W tra­dy­cji chrześcijańskiej są to choćby po­sta­ci świętych Ko­smy i Da­mia­na - również po­sta­ci hi­sto­rycz­nych - ale prze­cież to, co za­cho­wało się o ich działalności lecz­ni­czej, nie­wie­le ma wspólne­go z au­ten­tycz­nym działaniem. Ważne są też wzor­ce li­te­rac­kie. W li­te­ra­tu­rze pol­skiej do naj­bar­dziej zna­nych należy niewątpli­wie po­stać dok­to­ra Ju­dy­ma, wciąż jesz­cze przy­woływa­na jako po­stać le­ka­rza społecz­ni­ka, god­ne­go naśla­do­wa­nia przez współcze­snych le­ka­rzy.

Wszyst­kie te omówio­ne wyżej ele­men­ty, zarówno nor­my, oce­ny, jak i wzo­ry postępo­wa­nia, a także sank­cje - od­noszą się w za­sa­dzie do ety­ki, jako sy­no­ni­mu mo­ral­ności. Mają one istot­ne zna­cze­nie w prak­tycz­nym kształto­wa­niu po­staw mo­ral­nych. Wróćmy jed­nak do ety­ki jako na­uki o mo­ral­ności.

Jak każda na­uka ma i ona swo­je działy, ta­kie jak:

Ety­ka opi­so­wa - zwa­na też eto­lo­gią. Zaj­mu­je się opi­sy­wa­niem sys­temów etycz­nych w różnych społecz­nościach i okre­sach hi­sto­rycz­nych i sta­ra się usta­lić przy­czy­ny kształto­wa­nia się tych sys­temów oraz ich zna­cze­nie w społecz­nościach, których do­ty­czyły. W celu ana­li­zy tych zja­wisk posługu­je się me­to­da­mi przejętymi z in­nych nauk, można więc mówić o hi­sto­rii mo­ral­ności - opi­sującej zja­wi­ska mo­ral­ności w aspek­cie hi­sto­rycz­nym; psy­cho­lo­gii mo­ral­ności usta­lającej psy­cho­lo­gicz­ne uwa­run­ko­wa­nia jed­nost­ki w jej sto­sun­ku do obo­wiązujących norm mo­ral­nych i so­cjo­lo­gii mo­ral­ności ba­dającej ten pro­blem w od­nie­sie­niu do grup społecz­nych. Ety­ka nor­ma­tyw­na jest dru­gim działem na­uki o mo­ral­ności. Uczy ona odróżnia­nia do­bra od zła, czym zaj­mu­je się jej część zwa­na ak­sjo­lo­gią (na­uka o war­tościach), oraz wska­zu­je jak postępować, czym zaj­mu­je się de­on­to­lo­gia (na­uka o po­win­nościach). Me­ta­ety­ka jest trze­cim działem, który zaj­mu­je się epi­ste­mo­lo­gią i me­to­do­lo­gią badań na­uko­wych w ety­ce - nie będzie przed­mio­tem na­szych roz­ważań.

Ja­kie miej­sce zaj­mu­je ety­ka le­kar­ska? Często spro­wa­dza­na jest ona do jed­nej tyl­ko części - de­on­to­lo­gii, jako zbio­ru po­win­ności le­ka­rza. W tym cha­rak­te­rze była wykłada­na na wie­lu wy­działach le­kar­skich. Ale prze­cież nie o zbiór wskazówek postępo­wa­nia tu cho­dzi, ale o ich in­ter­na­li­zację, o umiejętność odróżnie­nia do­bra od zła, o wiedzę nie tyl­ko, jak należy postąpić, ale także ro­zu­mie­nie dla­cze­go. Dla­te­go, obok ele­mentów nor­ma­tyw­nych, za­wie­ra w so­bie ele­menty opi­so­we, jako ich uza­sad­nie­nie. Ma przy­go­to­wać le­ka­rza nie tyl­ko do tego, co za­war­te jest w kon­kret­nych prze­pi­sach de­on­to­lo­gicz­nych, ale także do sy­tu­acji nie­ujętych w nor­my, w ja­kich nie­raz musi działać i po­dej­mo­wać de­cy­zje le­karz.

Wra­cając do za­gad­nie­nia ety­ki w ogóle, war­to za­sta­no­wić się nad zależnościa­mi, ja­kim ona pod­le­ga. Szczególnie tymi zależnościa­mi, z ja­kimi spo­ty­ka­my się w życiu co­dzien­nym. Pierwszą zależnością jest zależność między etyką a świa­to­poglądem. Pod pojęciem świa­to­poglądu ro­zu­mie­my zespół ogólnych prze­ko­nań do­tyczących na­tu­ry świa­ta, człowie­ka w świe­cie, sen­su jego życia oraz wy­ni­kających z tych prze­ko­nań ideałów, wy­zna­czających po­sta­wy życio­we lu­dzi i wy­ty­czających linię ich postępo­wa­nia. Z de­fi­ni­cji tej wy­ni­ka, że zależność między świa­to­poglądem a sto­so­wa­niem się do za­sad etycz­nych jest za­sadnicza, ale od­no­si się tyl­ko do tak poj­mo­wa­ne­go świa­to­poglądu. Nie­kie­dy jed­nak świa­to­pogląd ro­zu­mie się jako przy­na­leżność do określo­ne­go sys­te­mu fi­lo­zo­ficz­ne­go (ma­te­ria­li­stycz­ne­go lub ide­ali­stycz­ne­go), względnie sto­sun­ku do re­li­gii. Usta­la­nie ścisłej zależności między etyką a tak sfor­mułowa­nym pojęciem świa­to­poglądu może być mylące. De­kla­ro­wa­nie przy­na­leżności do określo­nej re­li­gii nie musi prze­cież być równo­znacz­ne ze sto­so­wa­niem się do głoszo­nych przez nią za­sad. W prak­tycz­nej działalności le­ka­rza do­strze­ga­nie jed­nak tej zależności ma istot­ne zna­cze­nie prak­tycz­ne. Za­le­ce­nia le­ka­rza, np. die­te­tycz­ne czy związane z za­po­bie­ga­niem zapłod­nie­niu, mogą po­zo­sta­wać w sprzecz­ności ze świa­to­poglądem pa­cjen­ta i le­karz po­wi­nien to ro­zu­mieć i usza­no­wać. Także i le­karz ma pra­wo do własne­go świa­to­poglądu i może odmówić spełnie­nia żądań pa­cjen­ta wówczas, gdy byłoby to z nim sprzecz­ne.

Zależność między etyką a pra­wem. Zarówno ety­ka, jak i pra­wo do­tyczą za­cho­wań ludz­kich lub ich za­nie­chań. W państwach to­ta­li­tar­nych próbo­wa­no na­wet na tej pod­sta­wie zastąpić całko­wi­cie nor­my etycz­ne nor­ma­mi praw­ny­mi. Ten­den­cje do co­raz bar­dziej szczegółowe­go nor­mo­wa­nia praw­ne­go wszyst­kich dzie­dzin życia człowie­ka ob­ser­wo­wać można i współcześnie. Nor­my praw­ne po­prze­dzo­ne często są nor­ma­mi etycz­ny­mi. Życie bo­wiem wy­prze­dza pra­wo i re­ak­cja na nowe zja­wi­ska opie­ra się wówczas na pra­wie mo­ral­nym, a w miarę jak dane zja­wi­sko sta­je się po­wszech­ne - wy­ma­ga nie­kie­dy re­gu­la­cji praw­nej. Możemy w tym przy­pad­ku mieć do czy­nie­nia ze wspar­ciem nor­my mo­ral­nej - normą prawną, jako sankcją lub jako uwa­run­ko­wa­niem le­gal­ności działania.

W za­wo­dzie le­ka­rza przykładem może być praw­ne ure­gu­lo­wa­nie za­gad­nie­nia trans­plan­ta­cji, choć prze­cież bez tego ure­gu­lo­wa­nia trans­plan­ta­cje były wy­ko­ny­wa­ne na pod­sta­wie ogólnych za­sad ety­ki le­kar­skiej. Wy­da­je się, że nor­my praw­ne po­win­ny wy­ni­kać z norm etycz­nych i nie być z nimi sprzecz­ne. Do­ty­czy to jed­nak tyl­ko ele­men­tar­nych norm mo­ral­nych. Jeśli tak nie jest, mamy do czy­nie­nia ze złym pra­wem, które le­ga­li­zu­je czy­ny nie­etycz­ne. Ge­ne­ral­nie pra­wo do­ty­czy wszyst­kich oby­wa­te­li kra­ju, w którym zo­stało usta­no­wio­ne, jed­nak mogą tam być re­pre­zen­to­wa­ne różne gru­py społeczeństwa, które zgod­nie z omówioną wcześniej za­sadą re­la­ty­wi­zmu so­cjo­lo­gicz­ne­go mogą wy­zna­wać różne sys­te­my mo­ral­ne - pra­wo na­to­miast musi być jed­nakowe dla wszyst­kich. Przykładem może być re­gu­la­cja praw­na wa­runków do­pusz­czal­ności prze­ry­wa­nia ciąży, która jest kom­pro­mi­sem między gru­pa­mi do­ma­gającymi się całko­wi­te­go jego za­ka­zu a do­ma­gającymi się pełnej swo­bo­dy w jego do­ko­ny­wa­niu.

Ist­nie­nie nor­my praw­nej ze­zwa­lającej na czy­ny nie­etycz­ne nie uspra­wie­dli­wia działalności sprzecz­nej z za­sa­da­mi ety­ki. Wie­le zbrod­ni popełnio­nych przez hi­tle­row­skich le­ka­rzy zo­stało do­ko­na­nych w ma­je­sta­cie pra­wa. Nie za­wsze też czy­ny bez­praw­ne spo­ty­kają się z jed­no­znaczną ne­ga­tywną oceną mo­ralną. Sam fakt ist­nie­nia tzw. przestępstw uprzy­wi­le­jo­wa­nych jest tego do­wo­dem. W sy­tu­acjach na­dających się do praw­ne­go ure­gu­lo­wa­nia, ale do­tych­czas przez pra­wo nie­ujętych, je­dy­nie nor­my etycz­ne po­zwolą na ocenę czy­nu. Oce­na ta z punk­tu wi­dze­nia pra­wa i ety­ki może się różnić w sposób istot­ny. Jeśli pra­wo oce­nia czyn głównie po jego skut­kach, to ety­ka głównie po mo­ty­wach działania spraw­cy - choć oczy­wiście w obu przy­pad­kach, zarówno ety­ki, jak i pra­wa, oba te ele­men­ty muszą być bra­ne pod uwagę.

Zależność między etyką a oby­cza­jem i zwy­cza­jem. Ko­niecz­ne jest rozróżnie­nie między tymi pojęcia­mi, żeby so­bie zależność tę uświa­do­mić. Rozróżnie­nie to nie za­wsze jest do­strze­ga­ne i nie za­wsze te pojęcia są trak­to­wa­ne jako sy­no­ni­my. Choć oby­czaj i zwy­czaj to po­wszech­nie przyjęte w określo­nym śro­do­wi­sku spo­so­by za­cho­wa­nia się lub postępo­wa­nia - to sto­so­wa­nie się do oby­czaju jest ob­wa­ro­wa­ne sank­cja­mi opi­nii społecz­nej, pod­czas gdy zwy­czaju można nie prze­strze­gać bez narażenia się na sank­cje. Kla­sycz­ny­mi przykłada­mi oby­czaju może być zdej­mo­wa­nie butów w me­cze­cie czy czap­ki w koście­le ka­to­lic­kim, pod­czas gdy zwy­czajem jest np. stro­je­nie cho­in­ki w święta Bożego Na­ro­dze­nia. Po­sza­no­wa­nie oby­czaju mieści się w ka­te­go­riach etycz­nych. Jego świa­do­me na­ru­sze­nie go­dzi w uczu­cia tych, którzy go kul­ty­wują i tym sa­mym jest złem mo­ral­nym. Nie od­no­si się to na­to­miast do za­cho­wa­nia nie­zgod­ne­go ze zwy­czajem.

Oczy­wiście ten krótki en­cy­klo­pe­dycz­ny wykład pod­sta­wo­wych pojęć ety­ki ogólnej nie może zastąpić po­zna­wa­nia jej za­sad. Służy je­dy­nie jako słownik pod­sta­wo­wych pojęć z dzie­dzi­ny ety­ki i ze względu na ko­niecz­ność utrzy­ma­nia się w prze­wi­dzia­nej objętości książki po­trak­to­wa­ny zo­stał skrótowo. Czy­tel­ni­ka, który chce bliżej za­zna­jo­mić się z pro­ble­ma­mi ety­ki ogólnej, odsyłam do li­te­ra­tu­ry po­da­nej w bi­blio­gra­fii do roz­działu. Sta­rałem się do­brać tam li­te­ra­turę różną świa­to­poglądowo, aby nie na­rzu­cać Czy­tel­ni­ko­wi je­dy­ne­go słuszne­go świa­to­poglądu.

3.2. Kar­ta Praw Pa­cjen­ta

Jak wyżej przed­sta­wio­no, spra­wy ko­rzy­sta­nia z osiągnięć me­dy­cy­ny i z po­mo­cy le­kar­skiej, które do­tych­czas były przed­mio­tem sto­sunków le­karz-pa­cjent, co­raz częściej sta­wały się przed­mio­tem do­ku­mentów praw­nych, zarówno między­na­ro­do­wych, jak i kra­jo­wych. Poza wspo­mnianą de­kla­racją, pod­sta­wy do usta­le­nia praw przysługujących człowie­ko­wi dla ochro­ny jego życia i zdro­wia zna­lazły się między in­ny­mi w Eu­ro­pej­skiej kar­cie społecz­nej sporządzo­nej w Tu­ry­nie 18 paździer­ni­ka 1961 roku (Dz. U. z dnia 29 stycz­nia 1999 r.), zna­nej też pod nazwą Eu­ro­pej­skiej kar­ty praw so­cjal­nych, która w art. 11 nakłada na sy­gna­ta­riu­szy kar­ty obo­wiązek eli­mi­no­wa­nia przy­czyn chorób i roz­wi­ja­nia pro­fi­lak­ty­ki, a w art. 13 za­pew­nie­nia, aby każdej oso­bie, która nie po­sia­da do­sta­tecz­nych za­sobów i która nie jest zdol­na do za­pew­nie­nia ich so­bie z in­nych źródeł, zo­stała przy­zna­na w przy­pad­ku cho­ro­by opie­ka ko­niecz­na ze względu na jej stan.

Jesz­cze da­lej idzie Między­na­ro­do­wy pakt praw go­spo­dar­czych, so­cjal­nych i kul­tu­ral­nych z 16 grud­nia 1966 roku, który w art. 12 uzna­je pra­wo każdego do ko­rzy­sta­nia z naj­wyższe­go osiągal­ne­go po­zio­mu ochro­ny zdro­wia fi­zycz­ne­go i psy­chicz­ne­go i zo­bo­wiązuje państwa do stwo­rze­nia wa­runków, które za­pew­niłyby wszyst­kim po­moc i opiekę le­karską na wy­pa­dek cho­ro­by.

Two­rze­nie tego ro­dza­ju do­ku­mentów stało się in­spi­racją do po­wsta­nia do­ku­mentu spe­cjal­ne­go, po­dej­mującego wyłącznie pro­blem upraw­nień przysługujących pa­cjen­tom. W 1973 roku Ame­ry­kańskie To­wa­rzy­stwo Szpi­tal­nic­twa (Ho­spi­tal As­so­cia­tion) uchwa­liło prze­pis o pra­wach (Bill of Ri­ghts) dla pa­cjentów szpi­tal­nych w USA. Zgod­nie z tym pra­wem pa­cjent ma być trak­to­wa­ny jako part­ner. Pod­kreśla się w nim zwłasz­cza obo­wiązki le­ka­rza w za­kre­sie udzie­la­nia wyjaśnień. Pod­sta­wo­we zna­cze­nie ma idea wyrażania zgo­dy na działania lecz­ni­cze, do­bro­wol­nie udzie­la­nej przez pa­cjenta po otrzy­ma­niu od­po­wied­nich wyjaśnień (in­for­med con­sent).

Prze­pis o pra­wach dla pa­cjentów szpi­tal­nych w USA (Bill of Ri­ghts - 1973)

"1. Pa­cjent ma pra­wo do tro­skli­wej i pełnej sza­cun­ku opie­ki.

2. Pa­cjent ma pra­wo uzy­ski­wać od swo­je­go le­ka­rza wy­czer­pujące in­for­ma­cje o dia­gno­zie, le­cze­niu i jego pro­gno­zach, w ta­kiej for­mie, która zo­sta­nie przez nie­go należycie zro­zu­mia­na.

3. Pa­cjent ma pra­wo do in­for­ma­cji od le­ka­rza, udzie­la­nej przed podjęciem ja­kie­go­kol­wiek za­bie­gu lub le­cze­nia, by móc je wy­star­czająco oce­nić i wy­ra­zić na nie zgodę.

4. Pa­cjent ma pra­wo odmówić za­sto­so­wa­nia ja­kie­goś spo­so­bu le­cze­nia w ra­mach do­zwo­lo­nych pra­wem i zo­stać po­in­for­mo­wa­nym o skut­kach swo­jej de­cy­zji.

5. Pa­cjent ma pra­wo do ochro­ny sfe­ry pry­wat­nej w za­kre­sie, który do­ty­czy za­biegów le­kar­skich wokół jego własnej oso­by.

6. Pa­cjent może ocze­ki­wać, że wszyst­kie in­for­ma­cje i za­pi­sy do­tyczące jego własne­go zdro­wia będą trak­to­wa­ne po­uf­nie.

7. Szpi­tal musi re­ago­wać od­po­wied­nio na życze­nia i oka­zy­wać po­moc pa­cjen­to­wi, sto­sow­nie do swo­ich możliwości.

8. Pa­cjent ma pra­wo do in­for­ma­cji o powiąza­niach swe­go szpi­ta­la z in­ny­mi zakłada­mi, które wchodzą w grę w związku z opieką zdro­wotną nad nim.

9. Pa­cjent ma pra­wo do in­for­ma­cji o sto­so­wa­nych przez szpi­tal me­to­dach eks­pe­ry­men­tal­nych, jeżeli mają one związek z opieką nad nim i jego le­cze­niem.

10. Pa­cjent może ocze­ki­wać, że opie­ka me­dycz­na nad nim będzie spra­wo­wa­na tak długo, jak jest to wska­za­ne ze względu na jego stan zdro­wia.

11. Pa­cjent ma pra­wo spraw­dzić ra­chu­nek szpi­ta­la i do­ma­gać się wyjaśnie­nia po­zy­cji, które są dla nie­go nie­ja­sne.

12. Pa­cjent ma pra­wo wie­dzieć, ja­kie za­sa­dy i po­sta­no­wie­nia szpi­ta­la wchodzą w grę w sto­sun­ku do nie­go jako pa­cjen­ta".

2.3. Początki ety­ki le­kar­skiej w Pol­sce

Za pierw­sze­go pol­skie­go au­to­ra, który za­gad­nie­niom ety­ki le­kar­skiej poświęcił swo­je pi­sma, można uważać Se­ba­stia­na Pe­try­ce­go (1554-1626), który przekładając na język pol­ski i opra­co­wując ko­men­ta­rze do "Ety­ki Ary­sto­te­le­sa", sta­rał się uczy­nić z niej naukę prak­tyczną, od­nosząc wie­le jej myśli do za­wo­du le­ka­rza. Odróżniając le­ka­rzy z wy­kształce­niem uni­wer­sy­tec­kim od uzdra­wia­czy, wy­ma­gał od tych pierw­szych, obok głębo­kiej wie­dzy i doświad­cze­nia, także wie­le tak­tu i umia­ru w za­cho­wa­niu, a także umiejętności psy­cho­lo­gicz­nych w kon­tak­tach z pa­cjen­tem i jego ro­dziną. Do oso­bo­wości le­ka­rza przy­wiązywał wielką wagę, uważając, że ma ona istot­ny wpływ na po­wo­dze­nie w le­cze­niu. Żądając od le­ka­rzy głębo­kiej wie­dzy, jed­no­cześnie uważał, że nie można je­dy­nie trzy­mać się pism uzna­nych mistrzów, a w postępo­wa­niu z pa­cjen­tem należy kie­ro­wać się ro­zu­mem własnym: "Ale dok­tor nie zawżdy naśla­du­je po­da­nej so­bie od mistrzów swo­ich na­uki le­cze­nia, ale trzy­ma się często­kroć ro­zu­mu swe­go, boby tak prędko wsta­wił w grób cho­re­go". Był w tym ro­zu­mo­wa­niu nie­ty­po­wym przed­sta­wi­cie­lem em­pi­ryków, w odróżnie­niu od do­gma­tycz­nie na­sta­wio­nych pro­fe­sorów uni­wer­sy­te­tu. Z jed­nej stro­ny od­rzu­cał możliwość upra­wia­nia za­wo­du tyl­ko dla pie­niędzy lub sławy, ta­kich le­ka­rzy uważał za god­nych potępie­nia. Z dru­giej stro­ny i społeczeństwu sta­wiał wy­ma­ga­nia po­sza­no­wa­nia le­ka­rza i trak­to­wa­nia go god­nie, jak na­ka­zu­je to szla­chet­ność tego za­wo­du. Mając w po­gar­dzie le­ka­rzy goniących za za­rob­kiem, jed­no­cześnie uzna­wał pra­wo le­ka­rza do go­dzi­we­go ho­no­ra­rium, zwłasz­cza od osób zamożnych. Pa­cjentów różni­co­wał na tych, którzy nie są win­ni swe­mu cierpie­niu, i tych, którzy pijaństwem, obżar­stwem i roz­wiązłym try­bem życia do­pro­wa­dzi­li się do cho­ro­by. "Nie urąga się ślepo na­ro­dzo­ne­mu, abo który z cho­ro­by, abo z rany ja­kiej śle­po­ty do­stał; owszem żałuje­my ta­kie­go. Ale temu wszy­scy łaje­my, który olsnął z pijaństwa, abo z ta­kie­go wsze­te­czeństwa. Które tedy niedo­statki cie­le­sne są w na­szej mocy, ga­nie­my je". (Po­li­ty­ki Ary­sto­te­le­so­wey to iest rządu Rze­czy­po­spo­li­tey z dokładem ksiąg ośmio­ro... przez Dok­to­ra Se­ba­stia­na Pe­tri­ce­go Me­dy­ka. Kraków 1605, s. 325).

Ko­lej­nym au­to­rem pol­skim, który ety­ce poświęcił część swych prac, był Jan Jon­ston (1603-1675). Był on en­tu­zjastą poglądów etycz­nych Hi­po­kra­te­sa, uznając sztukę le­karską za stojącą po­nad in­ny­mi i jed­no­cześnie ubo­le­wając nad bra­kiem po­sza­no­wa­nia jej god­ności. Jako przy­czynę wi­dział z jed­nej stro­ny nie­uc­two le­ka­rzy, z dru­giej - zbyt po­chop­ne oce­nia­nie ich przez społeczeństwo. Uważał za błąd, że w ko­dek­sach kar­nych państw nie przewi­dziano kar dla le­ka­rzy za błędy popełnia­ne z nie­uc­twa, nie­dbal­stwa lub głupo­ty. Zgod­nie z ten­dencją, jaka prze­ważała w tym cza­sie w etycz­nych roz­ważaniach nad za­wo­dem le­ka­rza, do­sko­na­le­nie sztu­ki wi­dział w do­sko­na­le­niu własnej oso­bo­wości. Za ce­chy nie­god­ne le­ka­rza upa­try­wał chci­wość, zawiść, za­ro­zu­miałość, lek­ko­myślność, po­gardę dla in­nych i tym po­dob­ne ce­chy, na­gan­ne u wszyst­kich lu­dzi: "ar­ro­gan­tia, iac­tan­tia, pa­rium et in­fe­rio­rum con­temp­tus, ca­lum­nian­di stu­dium...". Choć był głęboko wierzącym chrześci­ja­ni­nem i na pierw­szym miej­scu sta­wiał "Dei cul­tus et in­vo­ca­tio" obok chrześcijańskie­go miłosier­dzia, które uważał za główny mo­tyw działania lekarskie­go, ak­cep­to­wał nie­zgodną z nim, za­czerp­niętą z Hi­po­kra­te­sa za­sadę nie­podej­mo­wa­nia się le­cze­nia pa­cjentów o nie­po­myślnym ro­ko­wa­niu. Był zwo­len­ni­kiem ogra­ni­czo­ne­go po­le­ga­nia na własnym zda­niu i za­le­cał ko­rzy­sta­nie z na­rad le­kar­skich, zwłasz­cza przy usta­la­niu pro­gno­zy.

Wskazówki, ja­kim po­wi­nien być do­bry le­karz, dawał też w swo­ich pi­smach z końca XVIII wie­ku bo­ni­fra­ter i chi­rurg Lu­dwik Perzy­na. Uwa­gi swo­je kie­ro­wał do pa­cjentów, radząc im, jak po­znać biegłego le­karza i wska­zując, jak należy go trak­to­wać, jeśli już na ta­kie­go się tra­fiło: "Jeżeli zaś so­bie już do­brał biegłego i po­czci­we­go le­ka­rza, który się zna na ku­ra­cy­ach i już oka­zy­wał do­wo­dy swej biegłości, tedy się nie go­dzi więcej przy­pusz­czać po­dej­rze­nia o jego ta­len­tach, cho­ciażby też ku­ra­cya nie naj­po­myślniej się uda­wała". Jed­nak wszyst­kie te myśli i pi­sma nie pod­no­siły za­gad­nień kon­tro­wer­syj­nych i były zgod­ne z kie­run­ka­mi na­kreślo­ny­mi w tra­dy­cyj­nych pi­smach.

Na początku XIX wie­ku od­cho­dzi się jed­nak od tra­dy­cyj­nie poj­mo­wa­nej ety­ki le­kar­skiej i w głosze­niu jej za­sad po­ja­wiają się ele­men­ty nowe, związane z szyb­kim zwiększa­niem się licz­by le­ka­rzy oraz z opar­ciem się me­dy­cy­ny na pod­sta­wach na­uki w miej­sce do­tych­czas pa­nującego do­gma­ty­zmu i em­pi­rii. Wpraw­dzie jesz­cze wy­da­na w 1839 roku roz­pra­wa Era­zma Brze­zińskie­go "Ti­ro­ni me­di­co tra­mes" opie­ra się na poglądach fi­lo­zofów grec­kich, re­pre­zen­tując pogląd, że za­sady etycz­ne przez nich usta­lo­ne są wy­star­czające i w cza­sach współcze­snych, to jed­nak po­ja­wiają się już myśli nowe. Szczególne za­in­te­re­so­wa­nie i wzbu­rze­nie wzbu­dziła wy­da­na w War­sza­wie w 1823 roku w języku nie­miec­kim i pol­skim pra­ca Ja­ku­ba Fry­de­ry­ka Hof­f­ma­na (1758-1830), wy­da­na pod pseu­do­ni­mem Jakób Eire­no­phi­los El­pe­nor: "Do­ctri­na per­ver­sa, czy­li na­uki doświad­czo­ne­go prak­ty­ka dane sy­no­wi, który w stop­niu dok­to­ra me­dy­cy­ny z za­gra­ni­cy wra­ca". Pra­ca ta, wzna­wia­na jesz­cze w la­tach 1825 i 1880, bu­rzyła do­tych­czas uzna­wa­ny, a przy­najm­niej głoszo­ny pogląd o szla­chet­ności za­wo­du. Bar­dzo kry­tycz­na oce­na sta­nu lekarskie­go, jego kor­po­ra­cyj­ności i roz­mi­ja­nia się za­sad etycz­nych z prak­tyką, pro­wa­dziła do sa­ty­rycz­nie sfor­mułowa­nych wniosków: "Le­ka­rzo­wi włosy na głowie po­wstają, gdy po­mni, jak­by miał uczci­wie na kawał chle­ba za­ra­biać" albo "...do­bro­tliwą Sa­ma­ry­ta­ni­na miłosier­ność za­cho­waj na sta­rość, to jest, gdy na pie­niądzach siędziesz". Tak wi­dział świat le­kar­ski Hof­f­man, tak oce­niał działalność gre­miów le­kar­skich - ta­kim sy­tu­acjom sta­ra­no się za­po­bie­gać przez two­rze­nie ko­deksów ety­ki le­kar­skiej.

Praw­dzi­wy rozwój pol­skiej myśli etycz­no-me­dycz­nej miał miej­sce w II połowie XIX stu­le­cia, po za­początko­wa­niu przez Ty­tu­sa Chałubińskie­go (1820-1889) kie­run­ku zwa­ne­go polską szkołą fi­lo­zo­fii me­dy­cy­ny.

2.4. Izby le­kar­skie i pierw­sze ko­dek­sy de­on­to­lo­gicz­ne

Śro­do­wi­ska le­kar­skie, od cza­su gdy zwiększyła się licz­ba le­ka­rzy, miały w zwy­cza­ju łącze­nie się w ko­le­gia, sta­no­wiące płasz­czyznę wy­mia­ny myśli na­uko­wej (do cza­su po­wsta­nia od­po­wied­nich to­wa­rzystw) i spra­wujące nadzór nad wy­ko­ny­wa­niem za­wo­du. W początko­wym okre­sie, w mia­stach uni­wer­sy­tec­kich, funkcję te spełniały wy­działy le­kar­skie, których człon­ka­mi byli wszy­scy le­ka­rze prak­ty­kujący na te­re­nie ar­chi­die­ce­zji i których dzie­ka­nem nie mu­siał być pro­fe­sor na ka­te­drze. Później na dzie­ka­na można było wy­bie­rać tyl­ko pro­fe­sorów (w tym nad­zwy­czaj­nych, nie­mających eta­tu na uczel­ni), stąd chęć objęcia in­trat­nej po­sa­dy dzie­ka­na mo­ty­wo­wała do po­dej­mo­wa­nia nad­zwy­czaj­nych pro­fe­sur. Były to pierw­sze for­my sa­morządów le­kar­skich, prze­kształcone w wie­ku XIX w izby le­kar­skie.

Śro­do­wi­ska le­kar­skie zaczęły też two­rzyć własne ko­dek­sy etycz­ne, które jed­nak da­le­ko od­bie­gały od pojęć, ja­kie z tego ro­dza­ju zbio­ra­mi się wiąże dzi­siaj. Roz­począł two­rze­nie ta­kich za­sad Tho­mas Per­ci­val (1740-1804), który w 1803 roku wydał pracę o in­sty­tu­cjach za­wo­do­wych le­ka­rzy i chi­rurgów oraz za­sadach, ja­kie w śro­do­wi­sku le­ka­rzy obo­wiązywać po­win­ny. Tezy, które tam przed­sta­wił, stały się nie­ja­ko wzor­cem dla two­rzo­nych później zbiorów za­sad ety­ki le­kar­skiej.

W ślad za tym zaczęły po­wsta­wać ko­dek­sy etycz­ne uchwa­la­ne przez to­wa­rzy­stwa le­kar­skie lub izby le­kar­skie na całym świe­cie. Cha­rak­te­ry­styczną ich cechą było, że na pierw­szym miej­scu sta­wiały za­gad­nie­nie układów le­karz-le­karz, a układ le­karz-pa­cjent był pre­zen­to­wa­ny mar­gi­nal­nie. Były to więc ty­po­we do­ku­men­ty kor­po­ra­cyj­ne, które miały na celu za­pew­nie­nie ko­rzyści i usta­le­nie sto­sunków wza­jem­nych członków kor­po­ra­cji. Wy­ni­kało to ze zwiększającej się licz­by le­karzy, przy wciąż małej licz­bie osób mogących po­zwo­lić so­bie na opłace­nie po­mo­cy le­kar­skiej. Stwa­rzało to zachętę do po­dej­mo­wa­nia kroków kon­ku­ren­cyj­nych, które nie­re­gu­lo­wa­ne przy­bie­rały nie­kie­dy for­my nie­pożądane, będące od­bi­ciem me­tod sto­so­wa­nych w XIX-wiecz­nym ka­pi­ta­li­zmie. Opie­rając się na tra­dy­cjach za­wo­du le­kar­skiego, śro­do­wi­ska le­kar­skie sta­rały się za­po­biec spro­wa­dze­niu za­wo­du le­kar­skiego do ran­gi zwykłego za­wo­du, sta­no­wiącego tyl­ko źródło utrzy­ma­nia. Stop­nio­wo prze­ko­ny­wa­no się, że ułożenie tyl­ko sto­sunków le­karz-le­karz nie wy­star­cza. Wpraw­dzie re­gu­lu­je za­sa­dy działalności za­wo­do­wej le­karzy na za­sa­dach koleżeństwa, jed­nak po­mi­jając pro­ble­ma­tykę układu le­karz-pa­cjent, go­dzi nie­kie­dy w in­te­re­sy tego ostat­nie­go. Jed­no­cześnie roz­wi­jający się z jed­nej stro­ny kie­ru­nek fi­lan­tro­pij­ny, z dru­giej - myśl so­cja­li­stycz­na, kazały zwrócić uwagę nie tyl­ko na pa­cjenta jako jed­nostkę, ale także na obo­wiązki, ja­kie le­karz ma w sto­sunku do społeczeństwa jako całości, społeczeństwa, w którym naj­bar­dziej po­trze­bujący mie­li naj­mniej­sze możliwości ko­rzystania z po­mo­cy le­kar­skiej, a sys­te­my ubez­pie­cze­nio­we (niechętnie zresztą przyj­mo­wa­ne przez le­karzy) znaj­do­wały się do­pie­ro w fa­zie początko­wej. Stop­nio­wo po­sze­rzały się więc ko­dek­sy o ko­lej­ne działy, układu le­karz-pa­cjent i le­karz-społeczeństwo. Najłatwiej przed­sta­wić to na przykładzie Pol­ski.

2.7. Pro­ble­my ety­ki le­kar­skiej w Pol­sce po II woj­nie świa­to­wej

Po wy­zwo­le­niu Pol­ski spod oku­pa­cji nie­miec­kiej izby le­kar­skie odżyły na nowo. Kie­ro­wa­ne początko­wo przez prof. Władysława Sze­naj­cha, a następnie po po­wro­cie z obo­zu kon­cen­tra­cyj­ne­go przed­wo­jen­ne­go pre­ze­sa - prof. Mie­czysława Mi­chałowi­cza, roz­winęły ak­tywną działalność w od­twa­rza­niu placówek służby zdro­wia, or­ga­ni­zo­wa­nia jej na te­re­nach włączo­nych do Pol­ski i po­mo­cy prze­sie­dlo­nym i po­wra­cającym z obozów i nie­wo­li le­ka­rzom i ich ro­dzi­nom. Pra­co­wały też nad po­zio­mem mo­ral­nym le­ka­rzy, opar­tym na obo­wiązującym ko­dek­sie de­on­to­lo­gicz­nym, którego treść przy­po­mnia­no na łamach cza­so­pism me­dycz­nych. W 1948 roku zo­stał uchwa­lo­ny przez Izbę Le­kar­sko-Den­ty­styczną, po­wstałą w 1938 roku, ko­deks de­on­to­lo­gii le­kar­sko-den­ty­stycz­nej.

Izby wal­czyły w obro­nie do­bre­go imie­nia le­ka­rzy, wyciągały też wnio­ski wo­bec win­nych, jeśli obo­wiązujące za­sa­dy na­ru­sza­li. W ostat­nim okre­sie działania mu­siały one też bro­nić le­ka­rzy przed oskarżenia­mi służby bez­pie­czeństwa. Ich działalność, choć przy­czy­niła się do od­two­rze­nia służby zdro­wia w kra­ju, nie była na rękę ówcze­snej władzy. Wraz z li­kwi­do­wa­niem wszel­kich prze­jawów sa­morządności zli­kwi­do­wa­no je w 1950 roku. W miej­sce sądów le­kar­skich powołano ko­mi­sje kon­tro­li za­wo­do­wej, w pierw­szym okre­sie złożone z "czyn­ni­ka społecz­ne­go", osób o różnym wy­kształce­niu, mających oce­niać postępo­wa­nie za­wo­do­we le­ka­rza. Prze­stały for­mal­nie obo­wiązywać do­tych­cza­so­we ko­dek­sy etycz­ne. Zli­kwi­do­wa­no na­ucza­nie ety­ki le­kar­skiej na aka­de­miach me­dycz­nych jako zbędną po­zo­stałość ide­ali­styczną po daw­nym ustro­ju. Choć pod­no­siły się głosy o ko­niecz­ności przywróce­nia na­ucza­nia ety­ki i dys­ku­sji na te­ma­ty etycz­ne, po­ja­wiały się też i głosy prze­ciw­ne, jak ten, opu­bli­ko­wa­ny na łamach "Służby Zdro­wia" w 1955 roku: "A ta "ety­ka le­kar­ska" - to po­li­ty­ka zmur­szałego odłamu, to broń zmer­kan­ty­li­zo­wa­nych J.W. Panów kon­sy­lia­rzy, nie­do­bitków men­tal­ności dwu­dzie­sto­le­cia: tych, którzy nie je­cha­li na we­zwa­nie, udając cho­rych, gdy wie­dzie­li, że nie do­staną od­po­wied­nio wy­so­kie­go ho­no­ra­rium".

Okazją do pod­nie­sie­nia pro­ble­mu przywróce­nia sa­morządności le­kar­skiej stał się paździer­nik 1956 roku i za­początko­wa­ny wówczas ruch od­no­wy. Licz­ne wie­ce, na­ra­dy oraz spon­ta­nicz­nie po­wstające gre­mia le­kar­skie po­stu­lo­wały jed­nogłośnie powołanie Izb Le­kar­skich, nie­ste­ty, sprzy­jająca at­mos­fe­ra trwała nie­zbyt długo. Tym, co udało się na fali paździer­nika prze­pro­wa­dzić, był powrót do uczel­ni na­ucza­nia hi­sto­rii me­dy­cy­ny i ety­ki le­kar­skiej. Ideę zastąpie­nia nie­ist­niejących izb w dzie­le kształto­wa­nia po­staw etycz­nych wśród le­ka­rzy podjęło Pol­skie To­wa­rzy­stwo Le­kar­skie. Jedną z pierw­szych czyn­ności było po­wie­rze­nie prof. Ta­de­uszo­wi Kie­la­now­skie­mu opra­co­wa­nia pro­jek­tu ko­dek­su ety­ki le­kar­skiej, do­sto­so­wa­ne­go do czasów współcze­snych. Pro­jekt ten opu­bli­ko­wa­ny w roku 1959 stał się pod­stawą dys­ku­sji, toczącej się na łamach pra­sy i na po­sie­dze­niach to­wa­rzy­stwa, w wy­ni­ku której osta­tecz­nie uchwa­lo­no w 1967 roku "Zbiór za­sad etycz­no-de­on­to­lo­gicz­nych Pol­skiego To­wa­rzy­stwa Le­kar­skiego". W później­szym okre­sie próbo­wa­no też wpro­wa­dzić in­sty­tucję sądów koleżeńskich, która miała zastąpić do­tych­cza­so­we ko­mi­sje kon­tro­li za­wo­do­wej. Wpraw­dzie do li­kwi­da­cji tych ko­mi­sji nie doszło, jed­nak już w 1968 roku mi­ni­ster zdro­wia wydał za­le­ce­nie ko­mi­sjom, aby przy orze­ka­niu kie­ro­wały się treścią za­sad, a w roku 1974 Mi­ni­ster­stwo Zdro­wia zwróciło się do to­wa­rzy­stwa o współdziałanie te­re­no­wych placówek Pol­skiego To­wa­rzy­stwa Le­kar­skiego przy ty­po­wa­niu kan­dy­datów do okręgo­wych ko­mi­sji kon­tro­li za­wo­do­wej. Dzięki temu ko­mi­sje te, będące do tej pory or­ga­na­mi ad­mi­ni­stra­cyj­ny­mi, sta­wały się co­raz bliższe idei sa­mo­sta­no­wie­nia śro­do­wi­ska me­dycz­ne­go o so­bie.

Szyb­ki postęp me­dy­cy­ny, sta­wiający przed le­ka­rza­mi co­raz to nowe za­da­nia, spra­wił, że ko­niecz­ne było uzu­pełnie­nie zbio­ru za­sad o nowe pro­ble­my. Trzy­oso­bo­wa Ko­mi­sja De­on­to­lo­gicz­na, powołana do ich no­we­li­za­cji, przez długi czas nie po­dej­mo­wała prac ze względu na prze­wi­dy­waną zmianę usta­wy o za­wo­dach me­dycz­nych. W związku z za­nie­cha­niem tego za­mia­ru przez władze po­sze­rzo­no ko­misję i od paździer­ni­ka 1974 roku roz­poczęto in­ten­sywną pracę nad no­we­li­zacją za­sad. Pra­ca­mi kie­ro­wało pre­zy­dium w składzie: prof. Józef Bo­gusz (prze­wod­niczący), dr Ma­rian Ciećkie­wicz, prof. Edward Dre­scher, prof. Ta­de­usz Kie­la­now­ski, prof. Józef Tow­pik. Po­sta­no­wio­no także powołać re­dakcję podręczni­ka ety­ki i de­on­to­lo­gii le­kar­skiej, po­wie­rzając kie­row­nic­two ze­społem prof. Ta­de­uszowi Kie­la­now­skiemu. Po dwu­let­niej pra­cy nad tek­stem zakończo­no pracę nad no­we­li­zacją do­tych­czas obo­wiązujących za­sad. Nowa re­dakcja uwzględniała naj­now­sze pro­ble­my de­on­to­lo­gicz­ne związane z postępem me­dy­cy­ny, jak np. zagadnie­nie eks­pe­ry­men­tu me­dycz­ne­go czy trans­plan­ta­cji, i była pod tym względem jed­nym z naj­no­wo­cześniej­szych ko­deksów de­on­to­lo­gicz­nych w Eu­ro­pie. Zbiór zo­stał przyjęty w roku 1977 przez Nad­zwy­czaj­ny Wal­ny Zjazd De­le­gatów PTL w Szcze­ci­nie, który odbył się z udziałem przed­sta­wi­cie­li in­nych to­wa­rzystw na­uko­wych. Dzięki temu mógł być uchwa­lo­ny jako "Zbiór Za­sad Etycz­no-De­on­to­lo­gicz­nych Pol­skie­go Le­ka­rza" i zo­stał opu­bli­ko­wa­ny w cza­so­pi­smach me­dycz­nych i w for­mie bro­szu­ry w roku 1978. Bro­szu­ry te wie­le od­działów wręczało nowo przyj­mo­wa­nym człon­kom to­wa­rzystwa, a na niektórych aka­de­miach me­dycz­nych wręcza­no je ab­sol­wen­tom uczel­ni w trak­cie ab­so­lu­to­rium lub stu­den­tom w cza­sie zajęć z ety­ki le­kar­skiej. Miało to istot­ne zna­cze­nie wy­cho­waw­cze.

Po­su­wały się także pra­ce nad podręczni­kiem. Jego zespół au­tor­ski po­sze­rzo­no do 8 osób. Pierw­sze wy­da­nie podręczni­ka pod tytułem "Wy­bra­ne za­gad­nie­nia z ety­ki i de­on­to­lo­gii le­kar­skiej" uka­zało się w 1980 roku. Dru­gie wy­da­nie, zmie­nio­ne i po­sze­rzo­ne uka­zało się w roku 1985, pod tytułem "Ety­ka i de­on­to­lo­gia le­kar­ska".

Równo­le­gle z pracą nad opra­co­wa­niem i po­pu­la­ry­zo­wa­niem za­sad ety­ki le­kar­skiej Pol­skie To­wa­rzy­stwo Le­kar­skie pod­no­siło przy każdej spo­sob­ności pro­blem re­sty­tu­owa­nia izb le­kar­skich. Wy­da­rze­nia 1980 roku wpłynęły w sposób istot­ny na or­ga­ni­zo­wa­nie się sa­morządu le­kar­skie­go. Ko­mi­sja powołana przez Zarząd Główny PTL przy­go­to­wała pierwszą wersję usta­wy o sa­morządzie le­kar­skim już w li­sto­pa­dzie 1980 roku. Wer­sja ta zo­stała przesłana do prze­dys­ku­to­wa­nia i za­opi­nio­wa­nia wszyst­kim wo­jewódzkim od­działom To­wa­rzy­stwa, a za ich pośred­nic­twem całej społecz­ności le­kar­skiej, wywołując wszędzie duży i po­zy­tyw­ny re­zo­nans, świadczący o żywot­ności idei izb le­kar­skich i o ce­lo­wości dal­szych działań PTL w tym kie­run­ku.

Opra­co­wa­ny przez Ko­misję pro­jekt zo­stał wiosną 1981 roku przedłożony Sej­mo­wej Ko­misji Służby Zdro­wia. Zo­stał też pod­da­ny pod dys­kusję śro­do­wi­ska le­kar­skie­go przez jego ogłosze­nie w "Służbie Zdro­wia". Au­to­rzy, prof. Zbi­gniew Le­wic­ki i dr Józef Hor­now­ski, w uza­sad­nie­niu do pro­jektu pi­sa­li: "Przedkładając Wy­so­kiej Izbie pro­jekt usta­wy o sa­morządzie le­kar­skim, Pol­skie To­wa­rzy­stwo Le­kar­skie wyraża prze­ko­na­nie, że będzie to istot­ny ele­ment w pro­ce­sie od­no­wy, za­chodzącym obec­nie w na­szym kra­ju. Pro­jekt usta­wy opar­ty jest o ini­cja­tywę sa­me­go śro­do­wi­ska le­kar­skie­go, które jest zde­cy­do­wa­ne przejąć sprawę nad­zo­ru w za­kre­sie ety­ki i mo­ral­ności za­wo­do­wej le­ka­rzy i prze­ka­zać ją two­rzo­ne­mu sa­morządowi le­kar­skie­mu. Śro­do­wi­sko le­kar­skie de­kla­ru­je jed­no­cześnie go­to­wość sze­ro­kiej współpra­cy z władza­mi i społeczeństwem w za­kre­sie pod­no­sze­nia spraw­ności i po­praw­ności działania po­szczególnych le­ka­rzy oraz in­sty­tu­cji służby zdro­wia. De­kla­ru­je ono także go­to­wość po­nie­sie­nia kosztów wpro­wa­dze­nia w życie ni­niej­szej usta­wy ze składek płaco­nych przez le­ka­rzy na wy­dat­ki związane z funk­cjo­no­wa­niem izb le­kar­skich i ich or­ganów".

Istotną sprawą było przy­go­to­wa­nie kli­ma­tu wśród sa­mych le­ka­rzy. Zwłasz­cza najmłodsi z nich nie ze­tknęli się z taką in­sty­tucją i nie wie­dzie­li, ja­kie będzie ona spełniać za­da­nia. Obo­wiązko­wa przy­na­leżność, ko­lej­ne składki, sądy koleżeńskie nie prze­ma­wiały do wszyst­kich, dla­te­go też od­działy Pol­skie­go To­wa­rzy­stwa Le­kar­skie­go podjęły działalność in­for­ma­cyjną, przed­sta­wiając hi­sto­rię izb i zna­cze­nie ich działalności dla świa­ta le­kar­skie­go.

Spra­wa re­sty­tu­cji izb le­kar­skich bu­dziła poważne wątpli­wości w gro­nie po­li­tycz­nych de­cy­dentów. Szczególnym prze­ciw­ni­kiem po­wsta­nia izb był Związek Za­wo­do­wy Pra­cow­ników Służby Zdro­wia. Kie­dy opra­co­wa­no pro­jekt usta­wy, wywoływał on spo­ry między jego zwo­len­ni­ka­mi i prze­ciw­ni­ka­mi na fo­rum sej­mo­wym. W wystąpie­niu na se­sji sej­mo­wej ko­lej­nej już ka­den­cji, w roku 1984, poseł prof. Ta­de­usz Ko­sza­row­ski w od­po­wie­dzi na py­ta­nie: "Dla­cze­go Izby Le­kar­skie"? stwier­dził: "Krótko mówiąc "dla do­bra cho­re­go", którego nie da się od­dzie­lić od wa­runków pra­cy i życia le­ka­rza. Kto tego związku nie wi­dzi, poważnie błądzi".

Spra­wy izb jed­nak nie to­czyły się w sposób, ja­kie­go należało się spo­dzie­wać. Wpraw­dzie pro­jekt stał się pro­jektem po­sel­skim, a na po­sie­dze­niu Sej­mu we wrześniu 1988 roku po­parły go wszyst­kie klu­by i skie­ro­wa­no go do od­po­wied­nich ko­mi­sji, to jed­nak uak­tyw­ni­li się i prze­ciw­ni­cy usta­wy, ja­ki­mi był rząd i Związek Za­wo­do­wy Pra­cow­ników Służby Zdro­wia. Mimo ko­lej­nych prób za­blo­ko­wa­nia uchwa­le­nia usta­wy zo­stała ona osta­tecz­nie przyjęta na po­sie­dze­niu 17 maja 1989 roku. Le­ka­rze od­zy­ska­li swój sa­morząd.

Już w kwiet­niu 1990 roku sy­gna­li­zo­wa­no powołanie ko­mi­sji, mającej na celu opra­co­wa­nie no­we­go ko­dek­su ety­ki le­kar­skiej zgod­nie z za­pi­sem usta­wy o sa­morządzie le­kar­skim. Pro­po­zy­cja współpra­cy Ko­mi­sji Etycz­no-De­on­to­lo­gicz­nej Pol­skie­go To­wa­rzy­stwa Le­kar­skie­go, działającej pod kie­run­kiem prof. J. Bo­gu­sza, z od­po­wied­nią ko­misją izby le­kar­skiej nie zna­lazła apro­ba­ty pre­ze­sa NIL. Niektórzy człon­ko­wie ko­mi­sji de­on­to­lo­gicz­nej byli za­pra­sza­ni in­dy­wi­du­al­nie, jako eks­per­ci, do udziału w po­sie­dze­niach no­wej ko­mi­sji opra­co­wującej Ko­deks Ety­ki Le­kar­skiej.

W cza­sie prac ko­mi­sji to­czyły się spo­ry na płasz­czyźnie świa­to­poglądo­wej i po­li­tycz­nej, po­dej­mo­wa­no za­pi­sy zgod­ne z poglądami uczest­ników, ale sprzecz­ne z obo­wiązującym pra­wem. Po ko­lej­nych spo­rach na II Zjeździe Kra­jo­wym ko­deks w tej wer­sji zo­stał uchwa­lo­ny i do­pie­ro in­ter­wen­cja władz państwo­wych spo­wo­do­wała ex post zmianę sprzecz­nych z pra­wem za­pisów. Zno­we­li­zo­wa­ny ko­deks uchwa­lo­no jesz­cze raz na III Kra­jo­wym Zjeździe Izb Le­kar­skich w 1993 roku. Ko­deks ten obo­wiązuje do chwi­li obec­nej, choć postęp w me­dy­cy­nie, po­wo­dujący po­ja­wie­nie się no­wych pro­blemów de­on­to­lo­gicz­nych, spra­wił, że stało się ko­niecz­ne jego uzu­pełnie­nie, cze­go do­ko­na­no na Nad­zwy­czaj­nym VII Kra­jo­wym Zjeździe Le­ka­rzy we wrześniu 2003 roku. Ko­deks ten w ujed­no­li­co­nej wer­sji z 2 stycz­nia 2004 roku znaj­du­je się w anek­sie.

Oczy­wiście, mimo kon­tro­wer­sji przed uchwa­le­niem ko­dek­su i w cza­sie jego uchwa­la­nia, mimo ko­niecz­ności jego na­pra­wy tam, gdzie był on sprzecz­ny z obo­wiązującym pra­wem, jego ak­tu­al­nie obo­wiązująca wer­sja nie różni się me­ry­to­rycz­nie od za­sad­ni­czej treści zbio­ru za­sad etycz­no-de­on­to­lo­gicz­nych pol­skie­go le­ka­rza. Ani bo­wiem ko­mi­sja Pol­skie­go To­wa­rzy­stwa Le­kar­skie­go, ani ko­mi­sja Izby Le­kar­skiej nie two­rzyły własnych za­sad, a oparły się na tra­dy­cji za­wo­du i na obo­wiązujących do­ku­men­tach między­na­ro­do­wych.

Z chwilą powołania Izb Le­kar­skich, sądów i uchwa­le­nia ko­dek­su ety­ki le­kar­skiej zo­stał zdjęty do­bro­wol­nie z Pol­skie­go To­wa­rzy­stwa Le­kar­skie­go przyjęty obo­wiązek czu­wa­nia nad etyką śro­do­wi­ska le­kar­skie­go.

Za­gad­nie­nia do prze­myśle­nia

1. Scha­rak­te­ry­zuj dwa mo­de­le kształto­wa­nia po­staw le­ka­rzy w przeszłości. Pod­bu­duj to przykłada­mi.

2. Omów zna­cze­nie Hi­po­kra­te­sa i jego na­uki dla me­dy­cy­ny eu­ro­pej­skiej.

3. Przed­staw, pod ja­ki­mi wpływa­mi i jak kształtowało się mo­ra­le le­ka­rza w Eu­ro­pie w różnych okre­sach hi­sto­rycz­nych.

4. Scha­rak­te­ry­zuj za­sa­dy, na ja­kich kształtowały się pierw­sze le­kar­skie ko­dek­sy de­on­to­lo­gicz­ne.

5. Przed­staw i uza­sad­nij zna­cze­nie pierw­szych do­ku­mentów między­na­ro­do­wych, do­tyczących ety­ki le­kar­skiej po II woj­nie świa­to­wej.

6. Omów zna­cze­nie i wpływ pol­skiej szkoły fi­lo­zo­fii me­dy­cy­ny na kształto­wa­nie się poglądów na rolę i zna­cze­nie za­wo­du le­kar­skie­go w Pol­sce.

7. Omów zna­cze­nie izb le­kar­skich dla kształto­wa­nia mo­ral­ności śro­do­wi­ska le­kar­skie­go w Pol­sce i ich dzie­je do 1950 roku.

Krzesło uspo­ka­jające do le­cze­nia cho­rych psy­chicz­nie wg pro­jek­tu Ben­ja­mi­na Ru­sha, 1810 (Na­tio­nal Li­bra­ry of Me­di­ci­ne, Be­thes­da).

1.3. Bio­ety­ka

Jed­nak tra­dy­cyj­na ety­ka le­kar­ska, zaj­mująca się pro­sty­mi zależnościa­mi le­karz-pa­cjent, zmie­nia swój cha­rak­ter. To, co było jej treścią główną, dziś sta­no­wi za­le­d­wie nie­wielką jej cząstkę. Jed­no­cześnie pro­ble­my, które kie­dyś mo­gli roz­strzy­gać w swej wie­dzy i su­mie­niu le­karze wo­bec postępu me­dy­cy­ny i bio­lo­gii, zaj­mują dziś bio­logów, psy­cho­logów, fi­lo­zofów, teo­logów, praw­ników i po­li­tyków, żeby wy­mie­nić tyl­ko tych, którzy najczęściej wy­po­wia­dają się w spra­wach za­strzeżonych do­tych­czas dla le­karzy. Tak po­wstała nowa, in­ter­dy­scy­pli­nar­na na­uka, bio­ety­ka, wy­kra­czająca poza wąsko poj­mo­waną etykę le­karską. Do­ty­czy ona nie tyl­ko pro­blemów zdro­wia i cho­ro­by człowie­ka, ale także pro­blemów eko­sys­te­mu, w ja­kim żyje człowiek, do­pusz­czal­nych gra­nic wy­ko­rzy­sty­wa­nia współcze­snej na­uki i tech­no­lo­gii do in­ge­ren­cji w życie jed­nost­ki i społeczeństw, roz­strzy­ga­nia do­pusz­czal­nych gra­nic in­ge­ren­cji w świat istot żywych w ogóle i wie­lu in­nych pro­blemów, które wciąż się po­ja­wiają, a wy­ma­gają mo­ral­nej oce­ny, a następnie ak­cep­ta­cji lub od­rzu­ce­nia. Ter­min bio­ety­ka zo­stał użyty po raz pierw­szy w 1970 roku przez Van Ren­n­se­la­era Pot­te­ra w ar­ty­ku­le: "Bio­ethics: The Scien­ce of Su­rvi­val", a następnie roz­wi­nięty w 1971 roku w książce: "Bio­ethics: Brid­ge to the Fu­tu­re". Roz­pra­co­wa­niem na­uko­wym za­gad­nień bio­ety­ki zajęły się: In­sti­tu­te of So­cie­ty, Ethics and the Life Scien­ces w Ha­stings - zna­ny jako The Ha­stings Cen­ter, The Jo­seph and Rose Ken­ne­dy In­sti­tu­te for the Stu­dy of Hu­man Re­pro­duc­tion and Bio­ethics - zna­ny jako In­sty­tut Ken­ne­dy'ego, w Eu­ro­pie zaś In­sti­tut Bor­ja de Bio?tica w Bar­ce­lo­nie. Od tej pory pro­blemy bio­etycz­ne stały się przed­mio­tem roz­ważań gre­miów kra­jo­wych i między­na­ro­do­wych. Po­wstają bio­etycz­ne do­ku­men­ty ran­gi kon­wen­cji, ustaw i prze­pisów praw­nych obo­wiązujących na te­re­nie jed­ne­go lub wie­lu krajów. Wie­le z nich do­ty­czy me­dy­cy­ny. Bio­ety­ka jest ilu­stracją po­wie­dze­nia, które mając kie­dyś cha­rak­ter żartu, dziś po­twier­dza się w życiu co­dzien­nym, że: "Me­dy­cy­na to zbyt poważna spra­wa, aby po­wie­rzać ją wyłącznie le­ka­rzom".

Dla­cze­go jed­nak trwam przy tra­dy­cyj­nej na­zwie "ety­ka le­kar­ska"? Nie tyl­ko ze względu na hi­sto­rycz­ne tra­dy­cje, choć nie są one bez zna­cze­nia. Ety­ka le­kar­ska i fi­lo­zo­fia są wszak pre­kur­sor­ka­mi bio­ety­ki. Jako na­uka in­ter­dy­scy­pli­nar­na, bioety­ka po­wstała i roz­wi­ja się w wy­ni­ku wy­mia­ny na­uko­wo uza­sad­nio­nych poglądów przed­sta­wi­cie­li wie­lu dzie­dzin na­uki. Jed­nak jako przed­miot wykłado­wy i w swej części nor­ma­tyw­nej wskazówka do działania - jest ad­re­so­wa­na w odrębnych częściach do przed­sta­wi­cie­li różnych dzie­dzin na­uki i prak­ty­ki. Mo­gli­byśmy więc mówić o bio­ety­ce dla le­ka­rzy, dla praw­ników, bio­logów, teo­logów itp. Cze­mu więc re­zy­gno­wać z tra­dy­cyj­nej na­zwy - ety­ka le­kar­ska, tyl­ko dla­te­go, że znacz­nie prze­kro­czyła już dziś swój tra­dy­cyj­ny za­kres? I w przeszłości nie opie­rała się tyl­ko na usta­le­niach na­uki me­dycz­nej, a ule­gała wpływom fi­lo­zo­fii, re­li­gii, na­wet po­li­ty­ki. Jak nie jest po­dob­na do sie­bie ety­ka le­kar­ska z XIX i XXI wie­ku (mimo ak­tu­al­ności wie­lu ka­nonów - od­po­wia­dających pojęciu ele­men­tar­nej nor­my mo­ral­nej), tak nie jest do sie­bie po­dob­na me­dy­cy­na wewnętrzna czy chi­rur­gia tych okresów - a prze­cież po­zo­stają one w za­sad­ni­czej swej treści tym sa­mym, czym były wówczas.

Za­gad­nie­nia do prze­myśle­nia

1. Zde­fi­niuj pojęcia: ety­ka, ety­ka opi­so­wa, ety­ka nor­ma­tyw­na, ak­sjo­lo­gia, de­on­to­lo­gia.

2. Scha­rak­te­ry­zuj zna­cze­nie norm, ocen, wzorów postępo­wa­nia i sank­cji w pro­ce­sie kształto­wa­nia po­staw etycz­nych.

3. Określ, czym są ele­men­tar­ne nor­my mo­ral­ne i ja­kie jest ich zna­cze­nie w oce­nie sys­temów etycz­nych.

4. Przed­staw zależności między etyką a pra­wem, etyką a świa­to­poglądem oraz etyką a oby­cza­jem i zwy­cza­jem.

5. Scha­rak­te­ry­zuj, jak zmie­niało się pojęcie naj­wyższe­go do­bra w różnych kon­cep­cjach fi­lo­zo­ficz­nych.

6. Zde­fi­niuj pojęcie "bio­ety­ka" i przed­staw, czym się ona różni od tra­dy­cyj­nej ety­ki le­kar­skiej.

Hi­po­kra­tes - sztych Pau­lu­sa Pon­tiu­sa (1603-1658) wy­ko­na­ny według ry­sun­ku Ru­ben­sa (1577-1640) (Na­tio­nal Li­bra­ry of Me­di­ci­ne, Be­thes­da).

3.1. Pa­ter­na­lizm czy part­ner­stwo. Sto­su­nek le­karz-pa­cjent w przeszłości i w do­bie współcze­snej

Pa­ter­na­lizm to ogra­ni­cze­nie au­to­no­mii oso­by dla po­wodów mających na celu jej do­bro. Tra­dy­cyj­ny mo­del me­dy­cy­ny był mo­delem pa­ter­na­li­stycz­nym. Szpi­tal przy­tułek dawał schro­nie­nie swo­im pod­opiecz­nym, a jeśli byli cho­rzy, ota­czał ich troską i le­cze­niem na miarę ówcze­sne­go świa­ta. Z cza­sem do szpi­ta­la zaczęli wkra­czać cy­ru­li­cy, następnie le­ka­rze. Szpi­tal stop­nio­wo prze­kształcał się z in­sty­tu­cji opie­kuńczej w in­sty­tucję lecz­niczą. Ale wciąż jesz­cze do szpi­ta­la tra­fia­li ci, których nie było stać na ko­rzy­sta­nie z po­mo­cy le­kar­skiej w domu. Fun­da­to­rzy szpi­ta­li łożyli na ich utrzy­ma­nie, a w za­mian usta­la­li pra­wa i obo­wiązki, ja­kim byli pod­porządko­wa­ni cho­rzy.

Kie­dy w połowie XIX wie­ku utrwa­lił się cha­rak­ter szpi­ta­la lecz­ni­cy i zaczęli tra­fiać do nie­go nie tyl­ko ubo­dzy, a w szpi­ta­lach wpro­wa­dzo­no po­dział nie tyl­ko na od­działy, ale i na kla­sy, każdej z nich były przy­pi­sa­ne określone pra­wa, do­ty­czyły one jed­nak spraw by­to­wych. W dal­szym ciągu za po­zy­tywną cechę cha­rak­teryzującą le­ka­rza uważana była fi­lan­tro­pia i cała me­dy­cy­na, choć już całkiem do­brze opłaca­na, trak­to­wała swoją działalność jako do­bro­czyn­ność, jako świad­cze­nie na rzecz pa­cjen­ta. W tej sy­tu­acji uważano za na­tu­ral­ne, że pa­cjent po­wi­nien oka­zy­wać swą wdzięczność le­ka­rzo­wi i, ob­da­rzając go pełnym za­ufa­niem, pod­porządko­wać mu się całko­wi­cie. Za­ufa­nie do le­ka­rza bu­do­wa­ne od wieków, różnice in­te­lek­tu­al­ne, ja­kie dzie­liły le­ka­rzy od prze­ważającej licz­by ich pa­cjentów, ogra­ni­czo­ne możliwości wy­bo­ru me­tod lecz­ni­czych, przy jed­no­cześnie wy­so­kim po­zio­mie ety­ki le­kar­skiej, spra­wiały, że pa­ter­na­li­stycz­ny mo­del me­dy­cy­ny nie na­po­ty­kał na sprze­ci­wy. To le­karz wie­dział naj­le­piej, jak należy pomóc pa­cjentowi w cho­ro­bie i za na­tu­ral­ne uważano, że należy zdać się na jego działanie.

Wpraw­dzie ko­dek­sy de­on­to­lo­gicz­ne two­rzo­ne od XIX wie­ku w głównej mie­rze zaj­mo­wały się sto­sun­ka­mi między le­ka­rza­mi, to jed­nak w miarę ich do­sko­na­le­nia w dzia­le "sto­sun­ki le­ka­rzy z pu­blicz­nością", zaczęły two­rzyć prze­pi­sy uwzględniające niektóre z praw od­noszących się do pa­cjen­ta. I tak na przykład w "Za­sa­dach obo­wiązków i praw le­ka­rzy" przyjętych przez War­szaw­skie To­wa­rzy­stwo Le­kar­skie 29 IV 1884 roku wśród dzie­sięciu ar­ty­kułów od­noszących się do tego za­gad­nie­nia zna­lazł się w art. 4 skrom­ny za­pis, nie tyle o obo­wiązku, co o za­sa­dach in­for­mo­wa­nia pa­cjen­ta: "Objaśnie­nie in­te­re­so­wa­nych o ważności da­ne­go przy­pad­ku, ro­ko­wa­nie, oce­na sku­tecz­ności po­da­nej po­mo­cy, użytych środków i osiągniętych wy­ników, po­win­na najściślej od­po­wia­dać su­mien­ne­mu prze­ko­na­niu le­ka­rza". Za to w dzia­le "Słuszne wy­ma­ga­nia le­ka­rza od pu­blicz­ności" za­miesz­czo­no ar­ty­kuł 11 o treści: "Le­karz z wszelką słusznością żądać może od cho­rych spełnie­nia wszyst­kie­go, co dla zdro­wia tych ostat­nich, we­dle jego prze­ko­na­nia jest pożytecz­ne". Były to za­pi­sy uni­kal­ne, nie­znaj­dujące powtórze­nia w in­nych tego ro­dza­ju do­ku­men­tach. We wszyst­kich na­to­miast jako pod­sta­wo­we pra­wo pa­cjen­ta (a za­sad­ni­czo obo­wiązek le­ka­rza) za­war­to za­sadę za­cho­wa­nia ta­jem­ni­cy le­kar­skiej. Jed­no­cześnie w miarę tworze­nia pra­wa i jego do­sko­na­le­nia co­raz więcej za­gad­nień do­tyczących zdro­wia zaczęło zy­ski­wać ure­gu­lo­wa­nia praw­ne. Wciąż jed­nak za­pi­sy te miały cha­rak­ter de­ko­ra­cyj­ny, do­mi­no­wał bo­wiem tra­dy­cyj­ny mo­del pa­cjen­ta całko­wi­cie pod­porządko­wa­ne­go le­ka­rzo­wi i le­ka­rza mo­ral­nie od­po­wie­dzial­ne­go za losy pa­cjen­ta.

Dru­ga woj­na świa­to­wa wstrząsnęła świa­tem. To, co wy­da­wałoby się na­tu­ral­ne i nie wy­ma­gało ko­dy­fi­ka­cji, oka­zało się nie­wy­star­czające. Obok zbrod­ni prze­ciw­ko ludz­kości, ja­kie były dziełem hi­tle­row­skich zbrod­niarzy, w tym także le­ka­rzy, zaczęto zwra­cać uwagę na inne prak­ty­ko­wa­ne w świe­cie ogra­ni­cze­nia czy na­ru­sze­nia na­tu­ral­nych praw człowie­ka. Społecz­ność między­na­ro­do­wa po­sta­no­wiła się bro­nić, tworząc mo­de­lo­we pra­wo, które sta­no­wić miało pod­stawę oce­ny działania rządów i po­szczególnych lu­dzi. Tak po­wstał w roku 1948 pierw­szy do­ku­ment między­na­ro­do­wy tego ro­dza­ju, uchwa­lo­ny przez Zgro­ma­dze­nie Ogólne Or­ga­ni­za­cji Na­rodów Zjed­no­czo­nych - Po­wszech­na de­kla­ra­cja praw człowie­ka. W ślad za nią zaczęły po­wstawać co­raz bar­dziej szczegółowe do­ku­menty między­na­ro­do­we i lo­kal­ne, do­tyczące praw człowie­ka w od­nie­sie­niu do różnych sy­tu­acji życio­wych, w tym także praw człowie­ka cho­re­go i po­wszech­ne­go pra­wa do ochro­ny zdro­wia.

Postęp me­dy­cy­ny spra­wiał, że co­raz częściej w miej­sce jed­nej możli­wej me­to­dy le­cze­nia, jak bywało to we wcześniej­szym okre­sie roz­wo­ju me­dy­cy­ny po­ja­wiały się me­to­dy al­ter­na­tyw­ne, których wybór od­by­wał się nie tyl­ko na pod­sta­wie wie­dzy le­ka­rza, ale także na pod­sta­wie de­cy­zji pa­cjen­ta. Nie­jed­no­krot­nie pa­cjent i le­karz sta­wał wo­bec pro­ble­mu, czy ra­to­wać życie me­to­da­mi, które dają wpraw­dzie szansę, ale oku­pioną ciężkim oka­le­cze­niem, czy re­zy­gnując z nich, narażać się na utratę życia. Po­ja­wił się też inny ro­dzaj me­dy­cy­ny, w którym nie le­czy ona z cho­ro­by, ale za­pew­nia do­bro­stan psy­chicz­ny czy fi­zycz­ny przez ta­kie za­bie­gi, jak za­bie­gi chi­rur­gii es­te­tycz­nej itp. Pod­niósł się po­ziom świa­do­mości społeczeństwa na te­mat zdro­wia i cho­ro­by. To wszyst­ko spra­wiło, że pa­ter­na­li­stycz­ny mo­del upra­wia­nia me­dy­cy­ny stał się ana­chro­ni­zmem.

Sys­tem part­ner­ski daje pa­cjen­to­wi możliwość uczest­nic­twa w po­dej­mo­wa­niu de­cy­zji, które jego prze­cież do­tyczą, ale też do­pusz­cza go do od­po­wie­dzial­ności za tę de­cyzję. Nie zwal­nia wpraw­dzie z od­po­wie­dzial­ności le­ka­rza, ale czy­niąc go je­dy­nie współod­po­wie­dzial­nym za de­cyzję, ogra­ni­cza jego wyłączną od­po­wie­dzial­ność tyl­ko do pra­widłowości postępo­wa­nia. Jest to niewątpli­wie istot­ne z punk­tu wi­dze­nia god­ności pa­cjen­ta, której jed­nym z za­sad­ni­czych ele­mentów jest możliwość sa­mo­sta­no­wie­nia o so­bie. Jest to też istot­ne z punk­tu wi­dze­nia od­po­wie­dzial­ności le­ka­rza. Nie można jed­nak nie do­strze­gać nie­bez­pie­czeństwa, ja­kim są po­ja­wiające się we współcze­snej me­dy­cy­nie próby złożenia pełnej od­po­wie­dzial­ności za de­cyzję na pa­cjen­ta, le­ka­rzo­wi po­zo­sta­wiając je­dy­nie od­po­wie­dzial­ność za wy­ko­naw­stwo. Wy­ni­ka to z prób prze­kształce­nia part­ner­skiego układu le­karz-pa­cjent w usługo­wy cha­rak­ter układu le­karz-klient.

2.6. Ety­ka le­kar­ska jako pro­blem między­na­ro­do­wy po II woj­nie świa­to­wej

Prze­bieg Pro­ce­su no­rym­ber­skie­go (patrz roz­dział o eks­pe­ry­men­cie me­dycz­nym) wstrząsnął świa­tem. Po raz pierw­szy sądzo­no oskarżonych za zbrod­nie lu­dobójstwa, a wśród nich znaj­do­wa­li się le­ka­rze. Zbrod­ni­cze eks­pe­ry­men­ty, eu­ta­na­zja, próby no­wych leków, zbędne z punk­tu wi­dze­nia te­ra­pii za­bie­gi chi­rur­gicz­ne, to tyl­ko niektóre hasła z aktu oskarżenia. Oka­zało się, że kon­wen­cje ge­new­skie nie są wy­star­czającą umową prawną. Zaczęto two­rzyć nowe do­ku­men­ty. W 1947 roku Sąd No­rym­ber­ski w orze­cze­niu w pro­ce­sie hi­tle­row­skich le­ka­rzy wydał do­ku­ment w spra­wie do­pusz­czal­nych eks­pe­ry­mentów me­dycz­nych, zwa­ny Ko­dek­sem albo De­ka­lo­giem no­rym­ber­skim.

Sta­no­wi­sko Sądu No­rym­ber­skie­go w pro­ce­sie le­ka­rzy z 1947 r. w spra­wie do­pusz­czal­nych eks­pe­ry­mentów me­dycz­nych

Do­pusz­czal­ne doświad­cze­nia me­dycz­ne

Prze­ważająca część ma­te­riału do­wo­do­we­go wy­ka­zu­je, że pew­ne eks­pe­ry­men­ty me­dycz­ne na lu­dziach są zgod­ne z etyką le­karską, jeżeli po­zo­stają w do­sta­tecz­nie ja­sno określo­nych gra­ni­cach. Zwo­len­ni­cy doświad­czeń na lu­dziach opie­rają swe prze­ko­na­nie na tym, że doświad­czenia ta­kie służą do­bru ludz­kości, a ich efektów nie dałoby się osiągnąć przy po­mo­cy in­nych me­tod czy badań. Zga­dzają się jed­nak, że muszą one być zgod­ne z określo­ny­mi za­sa­da­mi, by har­mo­ni­zo­wać z pod­sta­wo­wy­mi regułami mo­ral­ności, ety­ki i pra­wa.

1. Bez­wa­run­ko­wo ko­niecz­na jest do­bro­wol­na zgo­da oso­by pod­da­wa­nej doświad­cze­niu. To zna­czy, że oso­ba taka musi mieć zdol­ność prawną do wy­da­nia swo­jej zgo­dy; musi być w ta­kiej sy­tu­acji, która umożli­wia podjęcie swo­bod­nej de­cy­zji, nie wy­mu­szo­nej prze­mocą, oszu­stwem, podstępem, na­ci­skiem, złudą czy jakąkol­wiek inną formą wpływu lub przy­mu­su; musi też mieć wy­star­czającą zna­jo­mość da­nej dzie­dzi­ny wie­dzy i możliwość wglądu w jej części składo­we, by móc podjąć de­cyzję ro­zumną i świa­domą. Ten ostat­ni wa­ru­nek stwa­rza ko­niecz­ność, by obiek­to­wi doświad­cze­nia - przed przyjęciem jego apro­ba­ty - wyjaśnić istotę, czas trwa­nia i cel doświad­cze­nia, jak też me­todę i środ­ki, które za­mie­rza się za­sto­so­wać, wszyst­kie nie­przy­jem­ności i nie­bez­pie­czeństwa, ja­kich można się spo­dzie­wać, oraz ewen­tu­al­ne skut­ki dla zdro­wia lub oso­bo­wości, które mogą wy­niknąć z udziału w eks­pe­ry­men­cie. Po­win­ność i od­po­wie­dzial­ność za uzy­ska­nie zgo­dy obo­wiązuje każdego, kto doświad­cze­nie aranżuje, kie­ru­je nim lub je wpro­wa­dza. Jest to po­win­ność i od­po­wie­dzial­ność oso­bi­sta, która nie może zo­stać bez­kar­nie prze­nie­sio­na na kogoś in­ne­go.

2. Doświad­cze­nie musi być tego ro­dza­ju, by wiązały się z nim ocze­ki­wa­nia owoc­nych wy­ników dla do­bra ludz­kości, których nie da się osiągnąć in­ny­mi środ­ka­mi lub me­to­da­mi na­uko­wy­mi i które nie są w swej isto­cie działaniem sa­mo­wol­nym i nie­po­trzeb­nym.

3. Doświad­cze­nie trze­ba tak za­pla­no­wać i pod­bu­do­wać wy­ni­ka­mi eks­pe­ry­mentów na zwierzętach i zna­jo­mością isto­ty cho­ro­by lub in­nych pro­blemów, by spo­dzie­wa­ne wy­ni­ki uspra­wie­dli­wiały jego prze­pro­wa­dze­nie.

4. Doświad­cze­nie trze­ba tak prze­pro­wa­dzać, by uniknąć zbędnych cie­le­snych i du­cho­wych cier­pień i obrażeń.

5. Nie wol­no prze­pro­wa­dzać doświad­cze­nia, jeżeli z góry ist­nie­je pod­sta­wa do przy­pusz­cze­nia, że nastąpi śmierć lub trwałe cie­le­sne uszko­dze­nie, może z wyjątkiem ta­kich działań, w których prze­pro­wa­dzający doświad­cze­nie jest jed­no­cześnie jego obiek­tem.

6. Aspekt ry­zy­ka nig­dy nie może prze­kro­czyć gra­nic, które wy­ni­kają z hu­ma­ni­tar­ne­go zna­cze­nia roz­wiązy­wa­ne­go pro­ble­mu.

7. Trze­ba po­czy­nić sto­sow­ne przy­go­to­wa­nia i podjąć wy­star­czające środ­ki, aby ochro­nić obiekt doświad­cze­nia na­wet przed naj­mniejszą możliwością ska­le­cze­nia, trwałego uszko­dze­nia lub śmier­ci.

8. Doświad­cze­nie może być prze­pro­wa­dza­ne je­dy­nie przez na­uko­wo wy­kształcony zespół. Ci, którzy nim kie­rują lub je prze­pro­wa­dzają, muszą we wszyst­kich jego eta­pach za­cho­wać szczególną zręczność i naj­większą ostrożność.

9. Pod­czas doświad­cze­nia, jego obiekt musi mieć swo­bodną możliwość prze­rwa­nia go, jeżeli osiągnął - w sen­sie fi­zycz­nym lub psy­chicz­nym - etap, na którym kon­ty­nu­acja wy­da­je mu się nie­możliwa.

10. Pod­czas trwa­nia doświad­cze­nia, także kie­rujący nim musi być w każdej chwi­li przy­go­to­wa­ny do wstrzy­ma­nia go, jeżeli działa w do­brej wie­rze, z dużą prze­zor­nością i troską po­zwa­lającą prze­wi­dzieć, że dal­sze kon­ty­nu­owa­nie działań mogłoby spo­wo­do­wać obrażenie ciała, trwałe szko­dy zdro­wot­ne lub śmierć obiek­tu doświad­cze­nia.

Był to do­ku­ment, który za­początko­wał nowe po­dejście do za­gad­nień badań na­uko­wych i ety­ki me­dycz­nej w ogóle. Wkrótce własne do­ku­menty zaczął wy­da­wać Świa­to­wy Związek Le­ka­rzy. Pierw­szym z nich był sfor­mułowa­ny w 1948 roku w Ge­ne­wie tekst ślu­bo­wa­nia le­kar­skie­go zna­ne­go jako "De­kla­ra­cja ge­new­ska". Jest ona nowożytną wersją przy­sięgi Hi­po­kra­te­sa i sta­no­wi w po­sta­ci ory­gi­nal­nej lub jako wzo­rzec tekst, na który przy­sięgają le­ka­rze krajów zrze­szo­nych w związku w mo­men­cie otrzy­my­wa­nia dy­plo­mu.

De­kla­ra­cja ge­new­ska

"Zo­bo­wiązuję się uro­czyście, z chwilą podjęcia za­wo­du le­ka­rza, poświęcać swo­je życie służbie ludz­kości. Moim na­uczy­cie­lom będę oka­zy­wał należyty im sza­cu­nek i wdzięczność. Będę wy­ko­ny­wał mój zawód su­mien­nie i god­nie. Pierwszą moją troską będzie zdro­wie mo­ich pa­cjentów. Będę strzegł ta­jem­ni­cy, która zo­sta­nie mi po­wie­rzo­na. Wszyst­ki­mi dostępny­mi mi środ­ka­mi będę dbał o god­ność i chlubną tra­dycję za­wo­du le­ka­rza. Moi ko­le­dzy będą mi braćmi.

Nie do­puszczę, by re­li­gij­ne, na­ro­do­wościo­we, ra­so­we, par­tyj­ne lub kla­so­we poglądy miały wpływ na moje po­win­ności i mój sto­su­nek do pa­cjentów. Będę bez­wa­run­ko­wo strzegł ludz­kie­go życia od chwi­li poczęcia. Żadne groźby nie skłonią mnie, bym moją wiedzę le­karską skie­ro­wał prze­ciw służbie człowie­ko­wi. Ślu­buję to uro­czyście, bez przy­mu­su, na mój ho­nor".

Także między­na­ro­do­we do­ku­men­ty praw­ne, ta­kie jak Po­wszech­na de­kla­ra­cja praw człowie­ka uchwa­lo­na przez Zgro­ma­dze­nie Ogólne ONZ 10 grud­nia 1948 r. czy Kon­wen­cja o ochro­nie praw człowie­ka i pod­sta­wo­wych wol­ności z 4 li­sto­pa­da 1950 r. - nie po­mi­jały za­gad­nień pra­wa do ochro­ny zdro­wia.