1 Część ogólna
Płeć i orientacja seksualna
Płeć człowieka jest konstruktem biopsychospołecznym, w którym można wyróżnić 10 składowych:
- płeć chromosomalną (kariotyp XX lub XY);
- płeć gonadalną (obecność jajników lub jąder);
- płeć wewnętrznych narządów płciowych (obecność nasieniowodów, najądrzy, gruczołu krokowego, jajowodów, macicy, pochwy);
- płeć zewnętrznych narządów płciowych (obecność prącia, warg sromowych, łechtaczki);
- płeć fenotypową (typ sylwetki, wygląd);
- płeć hormonalną (zestaw hormonów męski bądź żeński);
- płeć metaboliczną (różnice w aktywności enzymów);
- płeć socjalną/społeczną/prawną/metrykalną (funkcjonowanie społeczne i prawne jako przedstawiciel danej płci - jest związana z wyglądem zewnętrznych narządów płciowych i przyjęciem danej roli płciowej);
- płeć mózgową (dymorfizm struktury mózgu i odmienny u różnych płci sposób działania podwzgórza w aspekcie regulacji poziomu hormonów płciowych, cykliczny u kobiet i stały u mężczyzn);
- płeć psychiczną (poczucie przynależności do danej płci).
Pierwotnym elementem płci, który pojawia się już między 2. a 3. r.ż., jest poczucie płci, czyli płeć psychiczna. Płeć psychiczna pozostaje niezmienna, mimo że niektóre z elementów płci mogą ulegać transpozycji pod wpływem woli (płeć społeczna) lub leczenia hormonalnego i zabiegów chirurgicznych.
Rodzaje płci
Binarna koncepcja płci, rozróżniająca jedynie płeć żeńską i męską, podobnie jak przyjmowanie heteroseksualnej orientacji seksualnej jako normatywu, zostały sfalsyfikowane przez badania naukowe. Wystarczy przytoczyć badanie Instytutu Gallupa przeprowadzone na losowej grupie 15 349 pełnoletnich mieszkańców USA, w którym 5,6% badanych określa się jako LGBT (od pierwszych liter w angielskich słowach: lesbian - lesbijka, gay - gej, bisexual - osoba biseksualna, transgender - osoba transpłciowa). W terminologii seksuologicznej panuje duża heterogenność nazewnictwa, często powodująca nieporozumienia i zamieszanie. Przykładowo osoby, których płeć psychiczna jest zgodna z fenotypową, określa się jako cispłciowe, w odróżnieniu od osób transpłciowych, które zwykle już od wczesnego dzieciństwa odczuwają taką niezgodność. Największe pole dowolności panuje w określaniu płci społecznej, w którym przyjmuje się koncepcję płci jako wyboru roli płciowej i ekspresji płci. W perspektywie konstruktywizmu społecznego płeć jest więc rozumiana jako konstrukt społeczno-kulturowy.
W różnych kulturach mogą istnieć różne skrypty płci - wyobrażenia i poglądy na temat bycia przedstawicielem danej płci, odmienny sposób ekspresji płci. Można więc mówić o spektrum płci socjalnej (społecznej) - pomiędzy płcią męską a żeńską istnieje całe spektrum androgyniczności, w której skrypt płciowy manifestowany społecznie jest przemieszaniem cech kobiecych i męskich lub wychodzi poza tradycjonalny podział na płcie. Brak jednego skryptu płciowego wskazuje na kulturowo-społeczne korzenie płci społecznej; podejście takie określa się często jako gender. W koncepcji queer płeć, podobnie jak orientacja seksualna, są definiowalne oraz uwarunkowane kulturowo i mogą się zmieniać w czasie życia w zależności od okoliczności, a człowiek nie musi określać swojej płci i orientacji seksualnej. Płeć społeczna jest więc kwestią samookreślania się, może się zmieniać w czasie życia i zależy od kultury i momentu historycznego, w którym przez prawo większości urasta okresowo do poziomu normy społecznej.
Jak wspomniano, współczesna medycyna odeszła od binarnej koncepcji płci i mówi o spektrum płci, na którym możemy wyróżnić kilka stałych punktów, jednak możliwe są również sytuacje pośrednie. Płeć może więc być np. męska, żeńska czy inna (niebinarna).
Obecnie na spektrum płci można wyróżnić co najmniej kilka punktów, określanych jako:
- płeć żeńska;
- płeć męska;
- płeć nieokreślona (obojnacza, hermafrodytyczna, androgyniczna);
- płeć transwestytyczna (transwestytyzm o typie podwójnej roli) - osoba funkcjonuje w roli płciowej (płci socjalnej) niezgodnej z jej płcią fenotypową;
- płeć transgenderyczna - poczucie płci psychicznej jest niezgodne z płcią fenotypową, jednak osoba nie dąży do pełnej korekty płci (zmiany zewnętrznych narządów płciowych);
- płeć transpłciowa (transpłciowy mężczyzna, transpłciowa kobieta) - człowiek z tą płcią chce trwale przynależeć do płci przeciwnej, zmieniając fizyczne cechy płci na cechy płci zgodnej z płcią psychiczną;
- płeć autogenifiliczna - człowiek ma narządy płciowe męskie i żeńskie.
Transpozycja płci
W wyniku procesów wrodzonych lub nabytych w ramach 10 elementów płci każdy może ulegać transpozycji, czyli u danej osoby może się znaleźć jeden lub więcej elementów płci przeciwnej. Osoby z transpozycją cech płci mogą, ale nie muszą, wchodzić w role płciowe i/lub seksualne związane z taką transpozycją. Przykładem osoby z transpozycją płci, która wchodzi w rolę płciową, ale nie w rolę seksualną, jest transwestytyzm typu podwójnej roli. Zarówno kobieta, jak i mężczyzna mogą wkładać ubranie charakterystyczne dla płci przeciwnej po to, żeby doświadczyć tej płci społecznej. Nie robią tego w celu wzbudzenia podniecenia seksualnego, jak w przypadku transwestytyzmu fetyszystycznego. Z kolei przykładem transpozycji płci z przyjęciem roli seksualnej jest osoba o orientacji homoseksualnej, która ma poczucie płci psychicznej zgodnej ze znamionami ciała, a jej rola seksualna odnosi się do tej samej płci.
Innymi przykładami transpozycji płci psychicznej są płcie transgenderyczna oraz transpłciowa. W odróżnieniu od osoby transpłciowej osoba transgenderyczna nie cierpi z powodu budowy swojego ciała i nie dąży do chirurgicznej korekty płci, przyjmuje jednak role płciowe płci przeciwnej, stosuje hormony płciowe, dokonuje nawet mastektomii lub plastyki gruczołów piersiowych (w zależności od stanu faktycznego). Osoba transpłciowa, w odróżnieniu od transgenderycznej, czuje cierpienie z powodu posiadania ciała należącego do przedstawiciela obcej płci i dąży do bycia zaakceptowaną społecznie w roli płciowej zgodnej z jej płcią psychiczną oraz chirurgicznej zmiany kształtu ciała do postaci zgodnej z płcią psychiczną.
Przed rozpoczęciem procedur medycznych związanych z korekcją płci osoby te przechodzą test realnego życia, trwający zwykle 2-3 lata. Przez ten czas doświadczają siebie w roli społecznej zgodnej z płcią psychiczną. Poddają się również konsultacjom psychiatrycznym, ginekologicznym, urologicznym i endokrynologicznym. Procedura korekcji płci w różnych krajach ma różne uwarunkowania medyczne i prawne. Zabiegi chirurgiczne u transpłciowych mężczyzn polegają na usunięciu piersi (mastektomii) i wytworzeniu penisa, natomiast transpłciowe kobiety chcą usunąć jądra, prącie i wytworzyć w swoim ciele pochwę i piersi (za pomocą mammoplastyki). Procedurami uzupełniającymi są wdrożenie stale przyjmowanych leków hormonalnych, usunięcie owłosienia czy też wykonywanie ćwiczeń wokalnych. Procedury medyczne mają na celu zmniejszenie cierpienia psychicznego i umożliwiają osobom transpłciowym przystosowanie społeczne oraz aktywność seksualną zgodną z ich poczuciem płci.
Orientacja seksualna
Orientacja seksualna określa wybór partnera, z którym realizuje się potrzeby seksualne, lub jego brak. Zmiany orientacji seksualnej w czasie życia mogą występować u około 5? populacji, najczęściej dzieje się to w przypadku kobiet o orientacji homo- i biseksualnej oraz u biseksualnych mężczyzn. Współcześnie można wyróżnić pięć rodzajów orientacji seksualnej: heteroseksualną, homoseksualną, biseksualną, autoerotyczną (albo autohomoerotyczną) oraz aseksualną. W orientacji autoerotycznej człowiek sam dla siebie jest obiektem zainteresowania płciowego, a formą aktywności seksualnej jest masturbacja. Orientację autoerotyczną obserwuje się zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet.
Reakcja seksualna człowieka
Seksualność człowieka jest zjawiskiem nie do końca poznanym i nadal badanym. Seksuologia zarówno kliniczna, jak i doświadczalna są więc nie tylko zbiorami odkryć o niewątpliwym znaczeniu, ale również obszarami wielu hipotez, które podlegają badaniom naukowym i budzą wiele dyskusji oraz kontrowersji. Jednym z kluczowych dla opisu zaburzeń seksualnych elementów seksualności człowieka jest prawidłowy i fizjologiczny przebieg stosunku seksualnego, czyli wzorzec reakcji seksualnej człowieka. Pomimo że seksualność każdego człowieka jest zjawiskiem indywidualnym, dodatkowo podlegającym wpływom kultury, czasu, religii, polityki społecznej, diety, stanu zdrowia psychicznego i fizycznego, współczesnej seksuologii udało się opisać fizjologiczny przebieg reakcji seksualnej człowieka, który wydaje się wspólny dla różnych płci.
Problem badań i dyskusji nad opisem normatywnego cyklu reakcji seksualnych jest zaburzony częstym występowaniem zaburzeń seksualnych w populacji ogólnej, które nie są elementem fizjologii człowieka i zakłócają fizjologiczny cykl reakcji seksualnej. Przy powszechnym występowaniu zaburzonych społecznych i rodzinnych wzorców funkcjonowania seksualnego patologia seksualna może zacząć być traktowana jako norma i opisywana jako prawidłowość. Taki błąd interpretacyjny może tłumaczyć kontrowersje dotyczące różnic w opisie modeli reakcji seksualnej człowieka we współczesnych badaniach seksuologicznych. Możliwe są również błąd założeń i próba wpisania danej płci w jeden wzorzec albo arbitralnego rozróżnienia ludzi na kobiety i mężczyzn oraz opisywanie ich jako dwóch seksualnie różnych gatunków.
Linearny model reakcji seksualnej
Zachowania seksualne człowieka najłatwiej jest opisać naukowo na podstawie obiektywnych reakcji fizjologicznych związanych ze stosunkiem płciowym. Jest to najwcześniej opisany współczesny model reakcji seksualnej, ogłoszony przez Williama Mastersa i Virginię Johnson w 1966 r. Badacze ci, opierając się na badaniach empirycznych, zaobserwowali, że stosunek płciowy zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet przebiega w następujących po sobie fazach: podniecenia (ang. excitement/arousal), plateau (ang. plateau), orgazmu (ang. orgasm) i odprężenia (ang. relaxation). Model ten określano od pierwszych liter akronimem EPOR, który następnie, po rekonceptualizacji braku potrzeby rozdzielania fazy podniecenia od plateau, zmieniono na model EOR (ryc. 1.1). Pomimo późniejszej krytyki i prób podważenia modelu EOR jego trzon w postaci przechodzących w siebie trzech faz fizjologicznej reakcji seksualnej jest nadal aktualny.
Rycina 1.1. Linearne modele reakcji seksualnej. Model DEOR wprowadza element psychologicznego przeżywania seksualności. Intrapsychiczny opis pożądania, podobnie jak orgazmu, jest indywidualną cechą człowieka i nie podlega uchwytnej obiektywizacji tak jak fizjologiczne reakcje seksualne.
Zupełnie osobną dyskusję wywołało dodanie przez Kaplan w 1979 r. do modelu fizjologicznej reakcji seksualnej elementu pożądania (ang. desire). Lata dyskusji w seksuologii doprowadziły do konsensusu na temat istnienia dwóch rodzajów pożądania: spontanicznego/pierwotnego i reaktywnego, oraz braku jego konieczności do odbycia stosunku. Ponieważ oba rodzaje pożądania mogą występować zarówno u kobiet, jak i mężczyzn, wprowadzenie modelu uwzględniającego pożądanie (DEOR) nie pociągało za sobą konieczności rozróżnienia pomiędzy reakcjami seksualnymi kobiet i mężczyzn.
Cyrkularny model reakcji seksualnej
W 1997 r. Whipple i Brash-McGreer zaproponowali osobny model seksualności dla kobiet, który w przeciwieństwie do linearnego modelu DEOR określono cyrkularnym. Wyróżnili oni cztery elementy reakcji seksualnej u kobiet: uwodzenie (ang. seduction), roznamiętnienie (ang. sensations), rozkoszne oddanie się (ang. surrender) i opamiętanie (ang. reflection), które u kobiet mogą występować w różnej kolejności i powtarzać się.
Największą uwagę w świecie nauki (oraz sensację medialną) wzbudził jednak cyrkularny model reakcji seksualnej kobiety, opisany przez Basson w 2000 r. Oprócz założenia cyrkularności, a nie linearności seksualnej reakcji kobiety istotną nowością w modelu Basson były postulaty fundamentalnych odmienności w reakcjach seksualnych kobiet i mężczyzn. W proponowanym przez siebie modelu Basson stwierdziła, że psychicznie przeżywane podniecenie seksualne u kobiet nie jest jednoznaczne z fizjologiczną reakcją podniecenia, tj. stawianiem się i zwilżeniem warg sromowych. Ponadto większość kobiet podejmuje aktywność seksualną nie z powodu spontanicznego pożądania lub podniecenia, tylko z potrzeb pozaseksualnych. Basson wskazywała również na brak konieczności przeżywania orgazmu przez kobiety lub jego subiektywną odmienność. Co ważne dla późniejszej reinterpretacji modelu cyrkularnego, został on opisany na podstawie badań przeprowadzonych przez Basson wśród pielęgniarek, czyli w populacji osób wykonujących zawód obarczony dużym ryzykiem przeżywania stresu.
Według cyrkularnego modelu Basson kobieta najczęściej podejmuje aktywność seksualną z powodów innych niż pożądanie. Są nimi: potrzeba uzyskania czułości ze strony mężczyzny, potrzeba intymności i bliskości, uznanie dla partnera, chęć potwierdzenia swojej atrakcyjności jako kobiety, strach przed opuszczeniem w sytuacji odmowy współżycia, potrzeba wzmocnienia więzi z partnerem, poczucie winy z powodu zbyt rzadkich kontaktów seksualnych i generalnie chęć uniknięcia negatywnych następstw odmowy zbliżenia ze strony partnera. Kobieta zmotywowana w ten sposób zgadza się lub decyduje na aktywność seksualną i podnieca się seksualnie, stymulując się sama albo prowadząc partnera. Dla podniecenia seksualnego kobiety ważne są poczucie bezpieczeństwa, intymność, muzyka, atmosfera, w jakiej odbywa się zbliżenie seksualne, oraz stymulacja stref erogennych. Stymulacja seksualna kobiety według modelu Basson może prowadzić do pojawienia się u niej reaktywnego pożądania seksualnego. Według modelu Basson samo podniecenie dostarcza kobiecie wystarczającej satysfakcji seksualnej i satysfakcja ta nie musi być związana z orgazmem. Dodatkowo celem aktywności seksualnej kobiet jest najczęściej osiągnięcie pozaseksualnych celów i motywów podejmowania aktywności seksualnej. Kiedy mężczyzna osiąga orgazm i kończy stosunek, kobieta nadal jest podniecona i gotowa do dalszej aktywności seksualnej. Opisany model ma obecnie status hipotezy naukowej, niepotwierdzonej na dużych populacjach zdrowych kobiet. Elementy cyrkularnego modelu reakcji seksualnej opisanego przez Basson przedstawiono na ryc. 1.2.
Rycina 1.2. Cyrkularny model reakcji seksualnej [według Basson].
Krytyka kobiecej atrybucji modelu cyrkularnego
Cyrkularny model reakcji seksualnej został opisany przez Basson na podstawie badań grup kobiet w różnym wieku i ze współwystępującymi problemami psychologicznymi, somatycznymi i seksualnymi. Był on próbą objęcia wyników różnych badań spójną konceptualizacją. Nie wprowadzał jednak rozróżnienia, czy występuje on u kobiet z satysfakcjonującym, czy zaburzonym życiem seksualnym. W swoim arbitralnym stwierdzeniu, że jest to model opisujący zdrową seksualność kobiety, zaprzeczał codziennej obserwacji klinicznej, w której kobiety osiągające orgazm mają cykl reakcji seksualnej typu EOR. Model Basson nie odpowiadał ponadto na pytanie, czy to, że kobieta, która nie osiąga orgazmu i jest nadal podniecona oraz gotowa do odbycia kolejnego stosunku, jest elementem jej naturalnego cyklu reakcji seksualnej, czy konsekwencją niezakończenia stosunku orgazmem, czyli niedomknięcia u niej linearnego cyklu reakcji seksualnej.
Pomimo postulatu odmienności reakcji seksualnej kobiet i mężczyzn już oryginalny model Basson dopuszczał występowanie u kobiet (zwłaszcza młodszych) spontanicznego pożądania przypisywanego mężczyznom. Mogą one wówczas, tak jak mężczyźni, fantazjować seksualnie, zaspokajać się same lub poszukiwać zaspokojenia poprzez kontakt seksualny. Cyrkularny model Basson może być w łatwy sposób przekształcony w tzw. złożony model Basson (ang. composite model), w którym u kobiety występuje pierwotne pożądanie, np. w sytuacji młodej pary, która nie współżyła ze sobą przez długi czas, i wtedy możliwe jest występowanie po sobie kolejno faz podniecenia, orgazmu i relaksacji, jak w modelu EOR.
Krytyka męskiej atrybucji modelu linearnego
Wśród mężczyzn nie przeprowadzono dotychczas badań populacyjnych potwierdzających hipotezę kliniczną, że ich reakcje seksualne przebiegają tak, jak to opisali Masters i Johnson. Nie jest to również jedyny model postulowany do opisania reakcji seksualnej mężczyzn. Jako przykład modelu alternatywnego można przytoczyć model podwójnej kontroli (ang. dual control), w którym zachowania seksualne mężczyzn są warunkowane przez pobudzanie i hamowanie na poziomie ośrodkowego układu nerwowego. Jest to model translacyjny, oparty na badaniach na zwierzętach. W badaniach tych stwierdzono, że inicjowanie aktywności seksualnej u samców jest związane ze zwiększeniem uwalniania w ośrodkowym układzie nerwowym neuroprzekaźników aktywujących, takich jak dopamina, noradrenalina czy oksytocyna, z kolei za hamowanie pożądania odpowiadają serotonina, endogenne opioidy i endokanabinole. Model podwójnej kontroli jest w istocie eksperymentalnym uzupełnieniem modelu EOR, opisującym biologiczne mechanizmy pożądania seksualnego przypisywane mężczyznom. Prawdopodobnie te same mechanizmy biologiczne warunkują pożądanie seksualne u kobiet, jak również u osób innej płci.
Podobnie jak u kobiet, również u mężczyzn dyskutowana jest sama koncepcja pożądania. Badanie na dużej populacji mężczyzn (n = 1558) zdrowych seksualnie, przeprowadzone przez Carvahlo i wsp., wykazało, że pożądanie nie jest warunkiem fizjologicznej reakcji podniecenia u mężczyzn. Pożądanie u mężczyzn może być psychicznym i uświadomionym przeżywaniem reakcji podniecenia, które nie musi wyprzedzać fizjologicznej reakcji podniecenia (jak postulowano w modelu DEOR Kaplan), ale towarzyszyć jej lub pojawiać się po niej. Wnioski te mogą dotyczyć nie tylko mężczyzn, ale też kobiet, a tym samym - jako kolejna hipoteza seksuologiczna - wymagają weryfikacji w badaniach.
Modele reakcji seksualnej w seksualnym zdrowiu i chorobie
Model Basson w momencie publikacji został określony fizjologicznym modelem reakcji seksualnej kobiet i postawiony w opozycji do modelu linearnego, przypisywanego mężczyznom. Krytyka modelu linearnego przez Basson nadal opiera się na wskazywaniu, że nie został on zwalidowany w dużych badaniach populacyjnych. Te same zarzuty dotyczą jednak również cyrkularnego modelu Basson, który opiera się w większości na badaniach przeprowadzonych w grupie kobiet poddawanych przewlekłemu dystresowi z zaburzeniami seksualnymi i dotychczas nie został zwalidowany w dużych populacjach kobiet zdrowych seksualnie. Autorka nie wystrzegła się stronniczości i zbyt szybkiego wyciągania wniosków w interpretacji wyników badań seksualnych prowadzonych na heterogennych populacjach kobiet.
Wyniki nowszych badań wskazują na konieczność rewizji hipotezy cyrkularnego modelu reakcji seksualnej u kobiet i linearnego cyklu reakcji seksualnej u mężczyzn jako charakterystycznych dla płci. Wskazują również na potrzebę reinterpretacji modelu cyrkularnego jako występującego u obu płci, charakterystycznego dla kobiet i mężczyzn z zaburzeniami seksualnymi.
Dziewięć lat po pierwszej publikacji Basson Giles i McCabe opublikowali wyniki badań wskazujące, że model cyrkularny dotyczy kobiet z zaburzeniami seksualnymi, a model linearny trafniej opisuje reakcje seksualne kobiet bez tych zaburzeń. W tym australijskim badaniu wzięły udział 404 kobiety pozostające w związkach. Jego wyniki wskazują, że wśród kobiet, które identyfikowały się z modelem linearnym, przeważa pożądanie spontaniczne, natomiast wśród kobiet wskazujących na model cyrkularny - pożądanie reaktywne. Również badanie Giraldi i wsp. z 2015 r. wskazuje, że model cyrkularny jest wzorcem opisującym bardziej patologię niż fizjologię reakcji seksualnej nie tylko u kobiet, ale również mężczyzn. W tym badaniu zdecydowana większość mężczyzn identyfikowała swoją reakcję seksualną z modelem linearnym (48,5% z modelem EOR i 38,3% z DEOR), jednak 5,4% identyfikowało swój typ reakcji seksualnej z modelem cyrkularnym Basson. Podobnie wśród kobiet, większość (62%) identyfikowała swoją reakcję seksualną z modelem linearnym (28% z modelem EOR i 34% z DEOR), a 25,6% uznało, że najtrafniej ich reakcje seksualne opisuje model cyrkularny Basson. Ważnym rezultatem tego badania było wykazanie, że wybór modelu cyrkularnego jako opisującego wzorzec przebiegu stosunku przez kobiety, jak również brak linearnego przebiegu ich reakcji seksualnej są istotnie związane z przeżywaniem przez nie dystresu i występowaniem u nich zaburzeń seksualnych. Kobiety z zaburzeniami seksualnymi nie mają linearnego przebiegu reakcji seksualnej, mają cyrkularny model reakcji seksualnej albo nie potrafią wskazać, żeby ich funkcje seksualne układały się w jakikolwiek wzorzec. Podobnie u mężczyzn, którzy wybierali model cyrkularny Basson jako opisujący ich wzorzec reakcji seksualnej, znacząco częściej niż u mężczyzn z wariantem linearnym występowały dysfunkcje seksualne w postaci zaburzeń erekcji.
Badanie przeprowadzone przez Giraldi i wsp. wskazuje więc, że zarówno linearny, jak i cyrkularny model reakcji seksualnej mogą występować u kobiet i mężczyzn. Brak jednoznacznej identyfikacji z modelem cyrkularnym u kobiet wykazano również w badaniu przeprowadzonym przez Nowosielskiego i wsp., w którym w grupie 174 kobiet w 18.-55. r.ż. większość badanych (69,5%) identyfikowała swój wzorzec reakcji seksualnej z modelem linearnym (28,7%) lub złożonym modelem Basson (40,8%). Również w tym badaniu wykazano, że model cyrkularny reakcji seksualnej występuje znacząco częściej u kobiet z zaburzeniami seksualnymi. Autorzy wykazali ponadto, że linearny model reakcji seksualnej występuje częściej u kobiet zadowolonych ze swojej atrakcyjności seksualnej i swojego życia seksualnego, czerpiących satysfakcję ze swojej roli seksualnej, czyli u kobiet zdrowych seksualnie. Natomiast model cyrkularny wskazywały częściej kobiety starsze, z nadwagą i otyłe.
Hipoteza fizjologicznego i patologicznego wariantu reakcji seksualnej
Współczesna wiedza seksuologiczna wskazuje, że linearne i cyrkularne modele reakcji seksualnej należy traktować jako warianty reakcji seksualnej, które w różnych sytuacjach mogą występować zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Tych modeli nie należy identyfikować jednoznacznie jako kobiecych albo męskich. Jak wspomniano, model Basson może być przekształcony w złożony model Basson, który pokrywa się z linearnym modelem EOR. Wyniki badań ostatnich 20 lat wskazują na możliwość nowej interpretacji modeli linearnego i cyrkularnego jako dwóch wariantów cyklu reakcji seksualnej. Linearny cykl reakcji seksualnej byłby w nim wariantem zdrowym i fizjologicznym, natomiast cyrkularny przebieg reakcji seksualnej odpowiadałby patologii seksualnej i występowaniu zaburzeń seksualnych. W takim ujęciu linearny przebieg fizjologicznego modelu EOR, opisanego przez Masters i Johnson, ulega zaburzeniu i wraz z wywołującymi te zaburzenia czynnikami psychologicznymi, społecznymi i somatycznymi staje się cyrkularnym modelem niedomkniętej i zdysocjowanej reakcji seksualnej człowieka. Z kolei po ustąpieniu zaburzeń seksualnych zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn reakcja seksualna wraca do zdrowego wariantu linearnego (ryc. 1.3).
Rycina 1.3. Ewolucja poglądów na wzorzec reakcji seksualnej człowieka.
Intrapsychiczny wymiar reakcji seksualnej człowieka
Opisywane warianty reakcji seksualnej dotyczą fizjologii i zakłóceń linearnego rozwijania się fizycznych reakcji fizjologicznych towarzyszących stosunkowi seksualnemu z fazami podniecenia, orgazmu i relaksacji. Nie obejmują one całego bogactwa psychologicznego przeżywania seksu, które może być różne u różnych ludzi różnej płci, w różnych wieku i czasach. Współczesna nauka wskazuje, że intrapsychiczny wymiar przeżywania rzeczywistości powinien być włączony do jej obiektywnego opisu i stać się elementem naukowego opisu stanu rzeczy. W tym aspekcie w ujęciu reakcji seksualnej człowieka współczesna seksuologia poczyniła już pewne kroki, zajmując się wielowymiarowym przeżywaniem pożądania czy orgazmu u kobiet. Badania intrapsychicznego przeżywania seksualności mogą w przyszłości doprowadzić do uzupełnienia modelu opartego na reakcjach fizjologicznych o psychologiczne elementy cyklu reakcji seksualnej człowieka.
Podział zaburzeń seksualnych
Mianem zaburzeń seksualnych określane są nie tylko zaburzenia czynności seksualnych, związane z aktywnością seksualną człowieka, ale również dewiacje seksualne (parafilie) oraz zaburzenia tożsamości płciowej. Stosowanie farmakoterapii w leczeniu parafilii jest etycznie dyskusyjne, psychofarmakologia ma za to istotne znaczenie w leczeniu zaburzeń fizjologicznej aktywności seksualnej człowieka, które mogą dotyczyć ludzi o różnej identyfikacji płciowej, jak również we wspomaganiu zabiegów korekcji płci.
W klasyfikacji ICD-10 wyróżniano następujące zaburzenia cyklu reakcji seksualnej:
- brak lub utrata potrzeb seksualnych;
- awersja seksualna i brak przyjemności seksualnej;
- brak reakcji genitalnej;
- zaburzenia orgazmu;
- wytrysk przedwczesny;
- pochwica nieorganiczna;
- dyspareunia nieorganiczna;
- nadmierny popęd seksualny.
Natomiast amerykańska klasyfikacja DSM-5 wyróżnia trzy kategorie zaburzeń seksualnych: zespół dezaprobaty płci (specyficzny i niespecyficzny), zaburzenia preferencji seksualnych oraz dysfunkcje seksualne.
Do dysfunkcji seksualnych zgodnie z tą klasyfikacją należą u kobiet:
- zaburzenia zainteresowania seksualnego / podniecenia;
- zaburzenia orgazmu;
- bolesność genitalno-miedniczna / zaburzenia penetracji;
natomiast u mężczyzn:
- obniżone pożądanie seksualne;
- zaburzenia wzwodu;
- wytrysk przedwczesny (wczesny);
- wytrysk opóźniony.
Klasyfikacja ta wyróżnia również dysfunkcję seksualną związaną ze stanem somatycznym / stosowanymi lekami oraz niespecyficzną dysfunkcję seksualną. W klasyfikacji DSM-5 brak jest więc awersji seksualnej i przyjemności seksualnej oraz nadmiernego popędu seksualnego, natomiast wyróżnia się wytrysk opóźniony oraz dysfunkcję seksualną wywołaną stanem somatycznym / lekiem.
Zaburzenia funkcjonowania seksualnego charakteryzują duże różnice epidemiologiczne uwarunkowane płcią, wiekiem, miejscem przeprowadzania badań oraz przyjętymi kryteriami diagnostycznymi.
Zaburzenia pożądania występują u 17-55% kobiet w 16.-60. r.ż., w zależności od kraju, w którym prowadzono badanie. U kobiet > 60. r.ż. częstość zaburzeń pożądania szacuje się na 40-50%. Wartości te opierają się na badaniach, które nie obejmują wielu rejonów świata, dlatego mogą być jeszcze weryfikowane w kolejnych badaniach na większych populacjach. Zaburzenia pożądania są również częste w męskiej populacji i występują u 15-25% mężczyzn w 16.-60. r.ż., zaś > 60. r.ż. częstość ta znacznie wzrasta.
Zaburzenia podniecenia są stwierdzane u 21-28% kobiet aktywnych seksualnie, jednak w badaniu przeprowadzonym w Iranie występowały one u 34%, zaś w Szwecji nawet u 49% kobiet. Częstość występowania zaburzeń podniecenia wzrasta u kobiet > 50. r.ż., co jest związane z występującymi wówczas fizjologicznie okresami około- i pomenopauzalnym.
Zaburzenia erekcji występują u 15-34% populacji mężczyzn, w zależności od kraju, w którym prowadzono badanie, > 50. r.ż., stopniowo zwiększając częstość występowania z 30 do 88%. Dane z różnych badań są niespójne, co wynika z dużych różnic metodologicznych oraz wątpliwości dotyczących wiarygodności używania kwestionariuszy opartych na samoocenie. Przyjmuje się, że w populacji ? 40. r.ż. częstość zaburzeń erekcji wynosi 1-10%, w populacji osób w 40.-49. r.ż. - 2-15%, w przedziale 50.-59. r.ż. - 10-30%, a w populacji 60.-69. r.ż. - 20-40%. Po 70. r.ż. rozpowszechnienie zaburzeń erekcji ocenia się na 50-100%.
Zaburzenia orgazmu dotyczą od 16 do 25% kobiet, chociaż w badaniach przeprowadzonych w Finlandii występowały one u 30%, a w Iranie ich rozpowszechnienie sięgało nawet 37% kobiet. Niektóre badania wskazują, że łagodne zaburzenia orgazmu mogą występować nawet u 80% kobiet pomiędzy 18. a 74. r.ż. Pomimo że w większości badań nie uwzględniano kwestii wieku, dane, którymi dysponujemy, wskazują na większą częstość zaburzeń orgazmu u kobiet > 50. r.ż.
Dane dotyczące zaburzeń orgazmu u mężczyzn są ograniczone z powodu trudności rozdzielenia przez ankietowanych przeżywania orgazmu od doświadczania przez nich ejakulacji. Wydaje się jednak, że częstość anorgazmii niezwiązanej z brakiem ejakulacji w populacji mężczyzn wynosi od 1,8 do 19,4%.
Dyspareunia i pochwica występują u od 1 do 27% kobiet. Wydaje się, że częstość ich występowania rośnie z wiekiem. Istnieją też badania wskazujące na dużo większą częstość zarówno pochwicy, jak i dyspareunii (54 i 68,1%), przy czym powyższe wartości obejmują różne stopnie nasilenia obu zaburzeń, łącznie z postaciami łagodnymi.
Przedwczesna ejakulacja jest stwierdzana nawet u 30% mężczyzn < 50. r.ż. Powyżej tego wieku częstość występowania wzrasta do 55%.
Natomiast wytrysk opóźniony występuje u 1-10% mężczyzn, przy czym częstość jego występowania wzrasta > 60. r.ż.
W styczniu 2022 r. zaczęła obowiązywać Jedenasta Edycja Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-11). Nowa klasyfikacja wprowadziła wiele zmian związanych z podziałem zaburzeń seksualnych. Najważniejsza dotyczy wydzielenia osobnej grupy stanów związanych ze zdrowiem seksualnym. W tej grupie znajdują się zaburzenia funkcji seksualnych (podzielone na cztery grupy: dysfunkcje pożądania seksualnego i podniecenia, dysfunkcje orgazmu, zaburzenia wytrysku i inne określone dysfunkcje seksualne), zaburzenia seksualne związane z odczuwaniem bólu, zaś zaburzenia tożsamości płciowej zostały zastąpione niezgodnością/niedopasowaniem płci i usunięte z grupy zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania.
Szczególnie istotne wydaje się zaproponowane podejście do etiologii dysfunkcji seksualnych i bólu związanego z podejmowaną aktywnością seksualną: zrezygnowano z wcześniej istniejącego podziału na podłoża organiczne i nieorganiczne. Proponuje się natomiast system kwalifikatorów etiologicznych (m.in. związanych z brakiem wiedzy, przyjmowanymi lekami czy substancjami, relacjami partnerskimi), które wzajemnie się nie wykluczają i mogą być stosowane zgodnie z indywidualnymi potrzebami. Da się zauważyć istotną różnicę wobec obowiązującej klasyfikacji DSM-5 w próbie integracji dysfunkcji i uwzględnienia jak najszerszego tła etiologicznego oraz możliwych czynników dodatkowych. Z proponowanych wskazówek diagnostycznych wynika, że odchodzi się od prób ustanawiania norm dotyczących aktywności seksualnej.
W ICD-11 kategoria zaburzeń zdrowia seksualnego nie jest częścią rozdziału o zaburzeniach psychicznych i zaburzeniach zachowania. W klasyfikacji tej po raz pierwszy pojawia się również grupa zaburzeń kontroli impulsów. Znalazła się w niej kategoria kompulsywnych zaburzeń zachowania seksualnego (mająca oznaczenie 6C92), do której zakwalifikowano m.in. seksoholizm i która zastąpiła kategorię ICD-10: "Nadmierny popęd seksualny". W opisie zjawisk objętych tą kategorią nie stosuje się teminu "uzależnienia" tylko "zaburzenia", podobnie jak w klasyfikacji DSM-5, a wyłączenie wynika z faktu, że głównym elementem patologii jest brak kontroli nad impulsami, a nie skupienie się na samych zachowaniach seksualnych. W ICD-11, w przeciwieństwie do wcześniej obowiązującej wersji, organiczne i nieorganiczne dysfunkcje seksualne zostały umieszczone w jednym rozdziale, co jest zgodne z obecnym stanem wiedzy i koniecznością stosowania integracyjnych metod klinicznych. U podłoża takiego podejścia leży fakt, że w praktyce klinicznej rozróżnienie zaburzeń o etiologii somatycznej i psychogennej napotyka istotne trudności, gdyż mają one często charakter mieszany. Z uwagi na krótki okres obowiązywania brakuje danych epidemiologicznych oraz innych badań (w tym badań z zakresu endokrynoseksuologii), opierających się na zastosowaniu tej klasyfikacji.
Skale oceny zdrowia seksualnego
Ocena zdrowia seksualnego ma charakter wielowymiarowy i uwzględnia przede wszystkim badanie seksuologiczne z zebraniem szczegółowego wywiadu, uwzględniającego stan seksualny i psychospołeczny pacjenta. Badanie fizykalne, jak również badania laboratoryjne i obrazowe, są istotnymi elementami oceny zdrowia seksualnego, gdyż mogą pomóc w ujawnieniu somatycznego tła ocenianych zaburzeń seksualnych. W ocenie zdrowia seksualnego wykorzystuje się ponadto skale i kwestionariusze kliniczne mające charakter narzędzi wspomagających diagnostykę lub oceniających postęp w leczeniu. Kwestionariusze używane w seksuologii mają formę albo narzędzi przesiewowych, umożliwiających stwierdzenie obecności zaburzenia lub zaburzeń seksualnych, albo wielowymiarowych skal klinicznych, pozwalających na ocenę nasilenia zaburzeń seksualnych lub seksualnego samopoczucia człowieka.
Przesiewowe skale seksuologiczne
Kwestionariusze skriningowe mogą być używane zarówno przez pracowników służby zdrowia, jak i przez samych pacjentów. Pozwalają na oszczędzanie czasu potrzebnego do wstępnej orientacji w problemie pacjenta, umożliwiając wcześniejsze ustalenie rozpoznania oraz rozpoczęcie leczenia. Takie kwestionariusze mogą być dołączone do ankiet, które pacjent wypełnia po rejestracji w przychodni lub izbie przyjęć, ale jeszcze przed wejściem do gabinetu lekarskiego. Chociaż skale wypełniane przez pacjenta nie zastąpią badania prowadzonego przez lekarza lub wyszkolonego pracownika medycznego, wiele z tych narzędzi ma udokumentowaną użyteczność w codziennej praktyce klinicznej.
Poniżej omówiono najważniejsze skale używane jako narzędzia do przesiewowej oceny seksuologicznej. Kierując się puryzmem terminologicznym, pozwalającym na uniknięcie niedociągnięć w interpretacji językowej ich nazw, autorzy zachowali nazwy anglojęzyczne:
Brief Sexual Symptom Checklist for Men and Women (BSSC). Kwestionariusz zawiera cztery pytania odnoszące się do kwestii funkcjonowania seksualnego w ciągu ostatnich trzech miesięcy. Kwestionariusz jest użytecznym narzędziem ukierunkowującym wywiad lekarski na ewentualny problem seksualny.
SCS for Men and Women. Kwestionariusz składa się z 17 odnoszących się do ostatnich sześciu miesięcy. Pozwala na bardziej precyzyjną wstępną identyfikację problemu seksuologicznego pacjenta.
Decreased Sexual Desire Screener. Kwestionariusz jest narzędziem przesiewowym do oceny zaburzeń pożądania seksualnego u kobiet. Narzędzie to jest wypełniane przez lekarza lub przeszkolonego pracownika służby zdrowia, nie zaś przez pacjentkę. Składa się z czterech zagadnień odnoszących się do osłabienia libido i oceny stopnia związanego z tym dyskomfortu. W piątej pozycji kwestionariusz zawiera listę potencjalnych czynników mogących być przyczyną zaburzeń.
Brief HSDD Screener. Kwestionariusz jest skalą samooceny zaburzeń pożądania przeznaczoną dla kobiet w wieku postmenopauzalnym. Składa się z czterech pytań z kluczem do interpretacji odpowiedzi w formie punktów. Wynik < 6 pkt wskazuje na obecność zaburzeń pożądania.
Golombok Rust Inventory of Sexual Satisfaction (GRISS). Kwestionariusz, składający się z 28 pytań do oceny obecności i nasilenia zaburzeń seksualnych u kobiety, mężczyzny lub pary jako całości. Skala przeznaczona jest do oceny par heteroseksualnych. Może być używana zarówno do wstępnej diagnozy zaburzeń seksualnych, jak i jako narzędzie oceny efektów psychoterapii par. Zawiera podskale impotencji, przedwczesnej ejakulacji, anorgazmii, pochwicy, satysfakcji seksualnej, unikania seksu lub braku reakcji seksualnej u kobiet.
Sexual Awareness Questionnaire (SAQ). Trzydziestosześcioelementowy kwestionariusz do oceny seksualności w aspekcie osobowościowych i umysłowych skłonności seksualnych, a także świadomości oraz asertywności seksualnej. Jest to narzędzie, które wykracza poza medycynę w kierunku interdyscyplinarnego kwestionariusza psychologiczno-medycznego.
Skale kliniczne oceniające nasilenie zaburzeń seksualnych
Seksuologiczne skale kliniczne są używane do rozpoznawania zaburzeń seksualnych i oceny ich nasilenia, jak również do monitorowania zmian nasilenia zaburzeń seksualnych pod wpływem zastosowanego leczenia. Poszczególne skale różnią się rzetelnością i trafnością. W celu używania w różnych krajach takie kwestionariusze muszą zostać poddane procesowi adaptacji językowej i kulturowej oraz walidacji. Skale te z zasady mają charakter samooceny i są wypełniane przez osoby z potencjalnymi problemami seksualnymi, chociaż niektóre z nich wymagają wypełnienia przez lekarza lub innego przeszkolonego pracownika medycznego.
Do oceny funkcjonowania seksualnego u kobiet największe zastosowanie znajduje osiem skal:
Female Sexual Function Index (FSFI). Kwestionariusz ten jest najczęściej używaną skalą kliniczną do samooceny zaburzeń seksualnych u kobiet zarówno homo-, jak i heteroseksualnych. Jego wypełnienie zajmuje do 15 minut. Służy do oceny kobiet w okresie reprodukcyjnym i po menopauzie. Dziewiętnaście pytań wchodzących w skład tego kwestionariusza jest zebranych w sześć domen, oceniających odpowiednio: pożądanie, podniecenie, lubrykację, orgazm, zadowolenie oraz ból w okresie ostatnich czterech tygodni. Ponieważ liczba pytań dotyczących określonej domeny funkcjonowania seksualnego jest różna, uzyskana suma punktów z danej domeny jest mnożona przez odpowiedni współczynnik korekcyjny (0,6; 0,3 lub 0,4), co umożliwia uzyskanie punktacji w każdej z domen w przedziale od 0 lub 1 do 6. Tak uzyskane punkty dotyczące funkcjonowania w zakresie każdej domeny są następnie ze sobą sumowane, co pozwala na ustalenie wartości globalnego funkcjonowania seksualnego. Mieści się ono w zakresie 2-36, przy czym im wyższy wynik, tym lepsze zdrowie seksualne kobiety. Sumaryczny wynik < 26,55 przemawia za globalnym zaburzeniem funkcjonowania seksualnego. Skala FSFI jest obecnie uznawana za złoty standard oceny funkcji seksualnych u kobiet. Poza pełną wersją kwestionariusza dostępna jest również wersja skrócona, składająca się z sześciu pytań (FSFI-6). Ograniczeniem kwestionariusza jest nieuwzględnienie w nim dystresu, a także brak przydatności dla oceny kobiet nieaktywnych seksualnie w przedziale czasowym poddanym ocenie.
Sexual Function Questionnaire (SFQ). Kwestionariusz jest przeznaczony do oceny funkcji seksualnych u heteroseksualnych kobiet, aktywnych seksualnie przez ostatni miesiąc. Składa się z 28 pytań. Jego wypełnienie zajmuje do 20 minut. Kwestionariusz ten pozwala na bardziej szczegółową niż inne testy ocenę podniecenia i dlatego jest polecany w przypadku kobiet diagnozowanych w kierunku zaburzeń podniecenia.
Female Sexual Distress Scale Revised (FSDS-R). Skala składa się z 13 elementów. Przeznaczona jest dla kobiet w okresie reprodukcyjnym i po menopauzie, zaś jej wypełnienie zajmuje zwykle do 10 minut. Używana jest do oceny dystresu związanego z zaburzeniem danej sfery funkcjonowania seksualnego. Ocena odnosi się do 30 dni włącznie z dniem wypełniania kwestionariusza. Ponieważ każda z odpowiedzi jest punktowana w skali od 0 (nigdy) do 4 (zawsze), uzyskany wynik mieści się w przedziale od 0 do 52. Im wyższy wynik, tym wyższy stopień dystresu, przy czym jako wartość odcięcia w tym teście przyjmuje się 11 pkt. Odpowiedź na pierwszy element oceniany w skali - dystres spowodowany życiem seksualnym - wysoce koreluje z jej całkowitym wynikiem i może być używana jako narzędzie przesiewowe do identyfikacji dystresu seksualnego u kobiet.
Sexual Interest and Desire Inventory-Female (SIDI-F). Skala składa się z 13 elementów i przeznaczona jest dla kobiet przed menopauzą i po niej, służąc do oceny nasilenia osłabienia pożądania seksualnego. Skala jest wypełniana przez lekarza lub inną przeszkoloną osobę i ocenia libido w okresie ostatnich 30 dni.
Changes in Sexual Functioning Questionnaire dla kobiet (CSFQ-F-C). Skala przeznaczona jest dla kobiet w okresie reprodukcyjnym i po menopauzie. Może być stosowana zarówno w przypadku orientacji hetero-, jak i homoseksualnej. Kwestionariusz dostępny jest w dwóch wersjach, dłuższej (35 elementów) i krótszej (14 elementów), przy czym ocena obiema wersjami dostarcza spójnych wyników. Skala ocenia pięć aspektów funkcjonowania seksualnego: częstość aktywności seksualnej, zainteresowanie współżyciem / pożądanie, przyjemność seksualna, podniecenie oraz zdolność do osiągnięcia orgazmu. Dobrze nadaje się do oceny funkcjonowania seksualnego u kobiet stosujących farmakoterapię, zwłaszcza leki psychotropowe.
McCoy Female Sexuality Questionnaire (MFSQ). Kwestionariusz zawiera 19 pytań, w tym 18 wymagających udzielenia odpowiedzi na podstawie siedmiopunktowej skali Likerta oraz jednego wymagającego określenia częstości heteroseksualnych kontaktów seksualnych w okresie czterech tygodni poprzedzających badanie. Istnieje również wersja skrócona, składająca się z dziewięciu pytań, a także wersja dla kobiet homoseksualnych, obejmująca pierwszych 12 pytań pełnego kwestionariusza. Test jest zwalidowany przede wszystkim do oceny przejścia menopauzalnego i innych sytuacji klinicznych związanych ze zmianami stężenia hormonów płciowych.
Genital Self-Image Scale-20 (GSIS-20). Skala ocenia percepcję swoich genitaliów przez pacjentkę. Niższy wynik w skali (zakres punktacji 20-40) oznacza mniejszy stopień zadowolenia z wyglądu zewnętrznych narządów płciowych.
King's Health Questionnaire (KHQ). Przetłumaczony na ponad czterdzieści języków kwestionariusz oceny życia u osób z nietrzymaniem moczu. Obejmuje 21 elementów, wśród których znajdują się również pytania dotyczące wpływu nietrzymania moczu na relację seksualną i funkcje seksualne. Choć kwestionariusz ten jest lepiej przebadany i częściej stosowany u kobiet, może być wykorzystywany w badaniu przedstawicieli obu płci.
Do oceny funkcjonowania seksualnego u mężczyzn najczęściej wykorzystuje się siedem poniższych skal.
International Index of Erectile Function (IIEF). Skala dla oceny zaburzeń erekcji u mężczyzn. Dostępne są wersje pięciopunktowa (IIEF-5), określana niekiedy nazwą Sexual Health Inventory for Men (SHIM), oraz piętnastopunktowa (IIEF-15). Jej wypełnienie przez mężczyznę trwa do 15 minut (wersja dłuższa). Wersja krótka i długa wykazują dobrą wzajemną spójność uzyskiwanych wyników. Poza oceną funkcji erekcyjnej wersja dłuższa umożliwia ocenę czterech innych domen: orgazmu, libido, satysfakcji seksualnej i satysfakcji całkowitej. Ich ocena jest jednakże mniej dokładna niż funkcji erekcyjnej. Odpowiedź na każde pytanie jest oceniana w skali od 0 lub 1 do 5, zaś wyniki w zakresie każdej z domen sumowane (jednak bez uwzględniania współczynnika korekcji, jak w przypadku skali FSFI). Poza rozpoznaniem dysfunkcji erekcyjnej uzyskany wynik w skali IIEF pozwala na jej zakwalifikowanie jako postaci lekkiej, pośredniej pomiędzy lekką a umiarkowaną, umiarkowanej bądź ciężkiej. Ponieważ kwestionariusz nie ocenia aspektów wytrysku opóźnionego lub wstecznego, braku odczucia ejakulacji oraz przyjemności w czasie ejakulacji, nie znajduje wykorzystania w rozpoznawaniu i klasyfikacji zaburzeń wytrysku. Nie umożliwia również oceny relacji partnerskich.
Male Sexual Health Questionnaire (MSHQ). Skala do oceny funkcji seksualnych i zadowolenia seksualnego u starszych mężczyzn z problemami urologicznymi. Dostępne są dwie wersje: dwudziestopięciopunktowa i skrócona - czteropunktowa. Wypełnienie dłuższej wersji zajmuje około 20 minut. Ocenia zaburzenia erekcji, ejakulacji oraz inne domeny zdrowia seksualnego mężczyzn. Wersja skrócona odnosi się do zaburzeń ejakulacji i związanego z nimi dystresu. Uwzględnia kwestię opóźnionego wytrysku i jego braku.
Brief Male Sexual Function Inventory (BSFI, BMSFI). Kwestionariusz obejmuje 11 pytań z zakresu pięciu podskal oceniających trzy domeny funkcjonalne: libido, erekcję, ejakulację, a także ocenę problemu dla pacjenta oraz satysfakcję ogólną. Każda wypowiedź dotyczy okresu ostatnich 30 dni i jest punktowana w skali od 0 do 4 pkt. Punkty dla danej domeny są następnie sumowane, przy czym niższy wynik sumaryczny przemawia za gorszym funkcjonowaniem seksualnym w zakresie danej podskali.
Changes in Sexual Functioning Questionnaire dla mężczyzn (CSFQ-M-C). Stanowi odpowiednik kwestionariusza CSFQ-F-C i również nadaje się do oceny zmian funkcjonowania seksualnego pod wpływem leków w czasie leczenia. Wersja dla mężczyzn obejmuje 36 lub - w przypadku wersji skróconej - 14 pytań. Choć oceniane domeny są podobne jak u kobiet, punktacja w zakresie każdej z nich oraz wartości odcięcia są odmienne.
Premature Ejaculation Profile (PEP). Czteropunktowa skala oceny przedwczesnego wytrysku u mężczyzn, której wypełnienie zajmuje do pięciu minut. Kwestionariusz, wypełniany przez pacjenta, ocenia: stopień kontroli nad wytryskiem, dystres pacjenta związany z ejakulacją, trudności w relacjach partnerskich związane z ejakulacją oraz satysfakcję ze stosunku. Znajduje wykorzystanie do oceny efektów terapii.
Index of Premature Ejaculation (IPE). Alternatywna skala do oceny nasilenia przedwczesnego wytrysku u mężczyzn. Składa się z 10 pytań, a wypełnienie kwestionariusza nie przekracza 10 minut. Ocenie podlega kontrola nad ejakulacją, satysfakcja seksualna oraz dystres. Poza krótkim okresem badania zaletą kwestionariusza jest ocena istotnych z punktu widzenia zdrowia seksualnego domen.
Male Genital Self-Image Scale (MGSIS). Skala obejmuje ocenę siedmiu zagadnień dotyczących postrzegania przez pacjenta własnych genitaliów oraz przypuszczeń dotyczących postrzegania ich przez partnerkę oraz inne osoby (osobę badającą). Jest odpowiednikiem kwestionariusza GSIS-20.
Choć przedstawione powyżej kwestionariusze są najczęściej używanymi skalami skriningowymi oraz klinicznymi do oceny funkcji seksualnych, istnieją narzędzia kwestionariuszowe przeznaczone do oceny funkcji seksualnych w specyficznych grupach pacjentów. Do najczęściej używanych z nich należą: osoby leczone z powodu choroby nowotworowej (PROMIS Sexual Function and Satisfaction, Expanded Prostate Cancer Index Composite, QLQ-C30), pacjenci ze stwardnieniem rozsianym (Multiple Sclerosis - Female, Multiple Sclerosis - Male), osoby z uszkodzonym rdzeniem kręgowym (Spinal Cord Injury - Secondary Conditions Scale) czy też pacjenci z zaburzeniami psychiatrycznymi w trakcie leczenia przeciwpsychotycznego (Antipsychotics and Sexual Functioning Questionnaire). Wybierając narzędzie kwestionariuszowe do oceny funkcji seksualnych u konkretnego pacjenta, należy się kierować wiekiem, płcią, problemem seksualnym, specyficznym problemem medycznym, a także dostępnością zwalidowanej wersji językowej w danym kraju.
Farmakoterapia zaburzeń seksualnych
Ogólne zasady postępowania
W leczeniu zaburzeń seksualnych należy rozważyć przyczyny psychologiczne, somatyczne lub endogenne, a także związane z patologią ograniczoną jedynie do powodowania pierwotnych zaburzeń seksualnych. Według tego schematu w leczeniu zaburzeń psychicznych możliwe są różne strategie, obejmujące psychoterapię, farmakoterapię lub modyfikację leczenia powodującego objawy niepożądane w postaci dysfunkcji seksualnych. Leczenie zaburzeń seksualnych stopniuje się, rozpoczynając od edukacji seksualnej prowadzonej zarówno z pacjentem (pacjentką), jak i jego partnerką (jej partnerem), przechodząc następnie do ustalenia, czy pacjent (pacjentka) nie cierpi na choroby somatyczne lub czy nie bierze leków powodujących zaburzenia seksualne. Na tym poziomie interwencji analizuje się również zwyczaje żywieniowe oraz styl życia. Dopiero w dalszym etapie rozważamy ewentualne leczenie zaburzeń seksualnych (farmakoterapię i/lub hormonoterapię). Postępowaniem kolejnego rzutu są iniekcje do ciał jamistych i pompy próżniowe, a dopiero na końcu rozważa się decyzję o ewentualnym leczeniu chirurgicznym, np. w postaci protez wszczepianych do prącia. Odmianami leczenia zabiegowego są przenoszenie do prącia komórek macierzystych i terapia genowa.
W dalszej części rozdziału przedstawiono przegląd leków używanych w leczeniu zaburzeń funkcji seksualnych.
Leczenie zaburzeń pożądania seksualnego
W przypadku zmniejszonego wytwarzania hormonów płciowych w leczeniu obniżonego libido wykorzystanie znajdują miejscowa lub systemowa substytucja estrogenów lub androgenów, tibolon oraz ospemifen.
Podawanie estrogenów ma mały lub co najwyżej umiarkowany wpływ na poprawę pożądania i podniecenia u kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym. Odgrywa natomiast ważną rolę w przywracaniu troficzności nabłonka pochwy, likwidując nieprzyjemne odczucia przy stosunku czy dyspareunię.
W leczeniu zaburzeń libido u kobiet poprawę przynieść może podawanie androgenów, zwłaszcza w przypadkach niskiego stężenia testosteronu całkowitego i siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEA-S). Jeszcze większe zastosowanie znajduje leczenie zaburzeń pożądania u mężczyzn za pomocą androgenów, pod warunkiem że ich stężenie jest poniżej normy dla wieku. W większości krajów europejskich i w Stanach Zjednoczonych dostępne są różne formy podawania testosteronu (tabletki, iniekcje domięśniowe, kremy, żele, plastry, tabletki dopoliczkowe, aerozol do aplikacji pod pachę), przy czym stosowane dawki są znacznie większe niż dla kobiet, co odzwierciedla fizjologiczne różnice w dobowym wytwarzaniu tego hormonu (około 5-10 mg u mężczyzn i 150-300 ?g u kobiet). Natomiast egzogenny dehydroepiandrosteron (DHEA, prasteron) jest stosowany w zbliżonych dawkach u przedstawicieli obu płci, przy czym w leczeniu zmniejszonego libido preferuje się doustną drogę podaży tego leku. Najlepiej udokumentowanymi wskazaniami do podawania DHEA są zaburzenia pożądania w przebiegu niewydolności nadnerczy (zwłaszcza u kobiet po menopauzie), objawy wynikające z atrofii sromu i pochwy, a zdaniem części autorów - również adrenopauza, czyli postępujący z wiekiem zanik funkcji hormonalnej warstwy siatkowatej kory nadnerczy.
Tibolon jest lekiem o wielokierunkowym działaniu receptorowym. Spośród trzech głównych jego metabolitów dwa wykazują działanie estrogenowe, trzeci natomiast aktywuje receptor androgenowy i receptor dla progesteronu. Działanie estrogenowe tibolonu jest stwierdzane w mózgu, kościach i nabłonku pochwy, nie obserwuje się go natomiast w błonie śluzowej macicy i gruczole sutkowym. Zaletą leku jest zmniejszenie nasilenia objawów menopauzalnych, jeśli towarzyszą one zaburzeniom popędu.
Ospemifen jest zaliczany do grupy selektywnych modulatorów receptora estrogenowego. Obok podstawowych wskazań do jego stosowania, jakimi są uczucie suchości w pochwie i dyspareunia, jest on skuteczny również w leczeniu zaburzeń pożądania u kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym. Lek ten wydaje się bezpieczny z punktu widzenia sercowo-naczyniowego, a także sutka i tkanki kostnej.
Ważną grupą leków stosowanych w przypadku zaburzeń libido są leki dopaminergiczne. Pomimo stosowania w zaburzeniach pożądania o różnej etiologii u kobiet i mężczyzn, ich skuteczność wykazano wyłącznie w przypadku podwyższonego stężenia prolaktyny. Najwięcej wątpliwości wzbudza stosowanie tych leków w hiperprolaktynemii po neuroleptykach z uwagi na przeciwstawny kierunek działania receptorowego leków dopaminergicznych i przeciwpsychotycznych, w którego następstwie może dochodzić do osłabienia skuteczności zarówno leku przeciwpsychotycznego, jak i efektu psychodysleptycznego. Z uwagi na objawy uboczne bromokryptyny, zwłaszcza zawroty głowy i obniżenie ciśnienia, zasadą jest rozpoczynanie leczenia od małych dawek, podawanych wyjściowo przed snem, a także ich stopniowe zwiększanie, zwykle w odstępach trzydniowych. Z uwagi na krótki okres półtrwania bromokryptyna jest podawana 2-3-krotnie w ciągu dnia. W ostatnich latach coraz większe zastosowanie znajduje nowszy i bardziej selektywny agonista receptorów D2 - kabergolina. O jej przewadze nad bromokryptyną decydują dwie istotne zalety: jest lepiej tolerowana, a także - z uwagi na długi okres półtrwania - wymaga podawania raz lub dwa razy w tygodniu. Ponadto istnieje możliwość stosowania innego selektywnego agonisty receptorów D2 - kwinagolidu. Jednak z seksuologicznego punktu widzenia stosowanie leków dopaminergicznych wymaga uwzględnienia dwóch niekorzystnych powikłań: dopa-testotoksykozy oraz hipoprolaktynemii, omówionych dokładniej w dalszej części książki. Stąd w trakcie leczenia uzasadnione wydaje się okresowe monitorowanie stężeń tego hormonu.
Oprócz hormonów i leków o zbliżonym do nich działaniu w leczeniu zaburzeń pożądania stosowane są flibanseryna, sildenafil, bremelanotyd oraz bupropion.
Flibanseryna jest agonistą receptora 5-HT1A i równocześnie antagonistą receptora 5-HT2A. W dawce 100 mg poprawia ona osłabione pożądanie seksualne w okresie okołomenopauzalnym i po menopauzie. Jest również skuteczna w leczeniu zaburzeń libido w okresie reprodukcyjnym. Z uwagi na większą liczbę badań u kobiet w okresie reprodukcyjnym lek ten jest zarejestrowany przez Food and Drug Administration (Agencja Żywności i Leków) jedynie dla grupy młodych kobiet. Zaleca się przyjmowanie leku w godzinach wieczornych, ponieważ jego stosowanie jest związane ze zwiększonym ryzykiem występowania hipotensji, omdleń oraz depresji ośrodkowego układu nerwowego.
Dane kliniczne dotyczące możliwości poprawy pożądania u kobiet przy użyciu sildenafilu w większych dawkach są niejednoznaczne, jednak w niektórych badaniach wykazano jego korzystny wpływ na obniżone libido u kobiet zarówno z prawidłowym, jak i obniżonym stężeniem estrogenów.
W ostatnich latach do leczenia obniżonego libido u kobiet zaproponowano bremelanotyd, stanowiący agonistę receptorów melanokortynowych (z największym powinowactwem do receptorów MC3 i MC4). Pobudzenie drugiego z nich moduluje szlaki nerwowe odpowiedzialne za cykl reakcji seksualnej u kobiet. Stosowanie bremelanotydu powoduje wzrost pożądania, skutkujący zwiększeniem liczby prób podejmowania aktywności seksualnej oraz wzrostem podniecenia. Lek ten jest rekomendowany u kobiet, zwłaszcza młodszych, z nabytym zaburzeniem pożądania, które charakteryzują wyraźny dystres lub zaburzone relacje interpersonalne. Zalecana dawka bremelanotydu wynosi 1,75 mg i powinna być podana podskórnie nie wcześniej niż 45 minut przed planowaną aktywnością seksualną. Lek jest dobrze tolerowany, a do najczęstszych objawów ubocznych należą: nudności (zwłaszcza na początku terapii), uderzenia gorąca, bóle głowy oraz miejscowe reakcje alergiczne. W przeciwieństwie do flibanseryny przy stosowaniu bremelanotydu nie ma przeciwwskazań do spożywania alkoholu. Niedogodnością w używaniu bremelanotydu jest parenteralna droga jego podawania.
Bupropion (amfebutamon) w dawce ? 300 mg/d może poprawiać libido u kobiet w różnych przedziałach wiekowych i w przypadku hipolibidemii na różnym tle, w tym w okresie okołomenopauzalnym.
Interesującym kierunkiem leczenia zaburzeń libido jest syntetyczny kanabinoid - dronabinol. Przyjmowany doraźnie na godzinę przed stosunkiem może zwiększać libido. Związek ten jednak wykazuje euforyzujący wpływ na psychikę, a ponadto z uwagi na brak rejestracji w Polsce jego stosowanie może mieć charakter jedynie eksperymentu medycznego.
Niejasny w leczeniu zaburzeń pożądania u kobiet jest status wyciągu z miłorzębu chińskiego (Ginkgo biloba). Dotychczasowe badania nie wskazują, żeby był on skuteczny w tym wskazaniu, nawet w dawce 300 mg/d, ale donoszono także o jego efektywności. Istnieją również wstępne doniesienia dotyczące skuteczności L-argininy w poprawie zaburzeń libido, jednak pochodzą one z badań, w których stosowano preparaty złożone.
Wtórne zaburzenia pożądania seksualnego mogą być powodowane przez leki przeciwdepresyjne, szczególnie o działaniu proserotoninowym. Jest to związane ze stymulowaniem przez nie receptorów serotoninowych typu 5-HT3 na interneuronach wytwarzających kwas ?-aminomasłowy (ang. ?-aminobutyric acid, GABA). Aktywacja interneuronów GABA zmniejsza aktywność zarówno neuronów dopaminergicznych w układzie nagrody, jak również noradrenergicznych i serotoninergicznych, kontrolujących działanie układu nagrody, z konsekwencją w postaci spadku uwalniania neuroprzekaźników do szczeliny synaptycznej. W przypadku leczenia wtórnych zaburzeń libido związanych z działaniem leków proserotoninowych (głównie selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i wenlafaksyny) leczeniem przyczynowym jest zmiana na związek, który nie wywiera takiego wpływu. Przykładami bezpiecznych leków są: wortioksetyna, bupropion, moklobemid, mirtazapina i agomelatyna. Wortioksetyna jest lekiem o mechanizmie działania bliźniaczym do leków z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (ang. selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI), jednak - wskutek blokowania receptorów serotoninowych typu 5-HT3 - nie wywiera depresyjnego wpływu na układ nagrody. Z tego powodu nie powoduje ona zaburzeń libido ani anhedonii. Bupropion, hamując wychwyt zwrotny dopaminy i noradrenaliny, zwiększa stymulację dopaminergiczną i noradrenergiczną, chroni więc aktywność układu nagrody i zapobiega występowaniu zaburzeń seksualnych. Sam w sobie może być również potencjalnym lekiem do przyczynowego leczenia endogennych zaburzeń libido. Podobnie moklobemid, selektywny i odwracalny inhibitor monoaminooksydazy typu A, może poprawiać libido, zmniejszając rozkład noradrenaliny, a w dużych dawkach - wpływając również na zmniejszenie rozkładu dopaminy. Mirtazapina oraz mianseryna blokują receptory serotoninowe typu 5-HT3 oraz 5-HT2A i dlatego nawet w małych dawkach (niższych niż minimalna dawka terapeutyczna do leczenia depresji) mogą być pomocne w korygowaniu zaburzeń seksualnych powodowanych przez leki proserotoninowe. W przypadku zaburzeń pożądania u mężczyzn chorych na schizofrenię, wynikających z hiperprolaktynemii, jak również spowodowanych leczeniem przeciwdopaminergicznym bez współistniejącej hiperprolaktynemii, wykazano ponadto skuteczność amantadyny w dawce 100-200 mg.
Leczenie zaburzeń podniecenia seksualnego
W leczeniu zaburzeń podniecenia wykorzystanie znajdują zarówno hormonoterapia, jak i stosowanie leków pozbawionych działania hormonalnego. Podobnie jak w przypadku zaburzeń pożądania, terapię hormonalną (estrogeny u kobiet z wrodzonym brakiem macicy lub po histerektomii, estrogeny z gestagenem u kobiet z zachowaną macicą, testosteron, DHEA) oraz inne leki o działaniu hormonalnym (tibolon, ospemifen) należy rozważyć jedynie w przypadku niedoboru hormonów płciowych.
Podobnie jak przy innych zaburzeniach seksualnych, zaburzenia podniecenia seksualnego mogą mieć charakter wtórny i być powodowane przez czynniki biologiczne i psychogenne. Z praktycznego punktu widzenia ważne są wtórne zaburzenia podniecenia wywoływane przez inne leki. Szczególnie negatywny wpływ wydają się wykazywać związki o działaniu cholinolitycznym, które zmniejszają zdolność do erekcji u mężczyzn i lubrykacji u kobiet (neuroleptyki, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne). Grupami leków somatycznych, które często powodują zaburzenia erekcji, są natomiast leki ?-adrenolityczne, diuretyki tiazydowe oraz lek z grupy diuretyków oszczędzających potas - spironolakton, wykazujący dodatkowe działanie antyandrogenowe i wpływający na receptor dla progesteronu. W sytuacji zaburzeń podniecenia, które wystąpiły w związku czasowym z wprowadzeniem leku psychotropowego, najczęściej przeciwdepresyjnego, najlepszą strategią terapeutyczną jest zmiana leku na inny. Lekami, które nie mają działania cholinolitycznego i nie powodują zaburzeń podniecenia, są zwłaszcza: bupropion, wortioksetyna, mirtazapina, moklobemid i agomelatyna. Co ważne, bupropion, wortioksetyna i moklobemid mogą nawet poprawiać podniecenie seksualne, gdy jego spadek jest spowodowany brakiem pożądania i podniecenia psychicznego, związanego z aktywnością układu nagrody.
Najważniejszymi lekami do leczenia zaburzeń erekcji są inhibitory fosfodiesterazy 5. Erekcja jest integralnym objawem podniecenia i nie wystąpi u osoby, która zażyje inhibitor fosfodiesterazy 5, a nie jest podniecona. Z tego powodu przed przepisaniem inhibitora fosfodiesterazy 5 kluczowe jest przeprowadzenie elementarnej edukacji seksualnej na ten temat. Wykazano, że poinformowanie pacjentów o konieczności wystąpienia podniecenia seksualnego dla skuteczności inhibitora fosfodiesterazy 5 zwiększa jego efektywność o 50%.
Obecnie w leczeniu erekcji stosuje się cztery inhibitory fosfodiesterazy 5: sildenafil, wardenafil, awanafil i tadalafil. Ich skuteczność jest podobna i oceniana na około 70%. Efektywność tych leków została wykazana niezależnie od podłoża zaburzeń erekcji (organicznego, psychogennego lub mieszanego), w różnych populacjach mężczyzn (ze współistniejącym nadciśnieniem, cukrzycą, po prostatektomii), a także niezależnie od wyjściowego nasilenia dysfunkcji erekcyjnej. Leki te różnią się jednak selektywnością w stosunku do fosfodiesteraz, a także tolerancją i okresem półtrwania. Sildenafil i wardenafil osiągają maksymalne stężenie po 30-60 minutach od podania, a ich okres półtrwania w osoczu wynosi od 3 do 5 godzin. Z badań wynika, że pozytywny wpływ na erekcję po zażyciu jednorazowej dawki każdego z tych leków utrzymuje się do 12 godzin. Optymalne jest zażywanie jednego z nich na 1-2 godziny przed planowanym stosunkiem. Awanafil wchłania się szybciej niż pozostałe leki z tej grupy, maksymalne stężenie w osoczu osiąga po 20-30 minutach od zażycia, zaś okres półtrwania wynosi 6 godzin. Stosowanie leku zaleca się na około 30 minut przed planowaną aktywnością seksualną. Nie należy łączyć stosowania trzech powyższych leków z tłustymi posiłkami, które zmniejszają absorbcję i obniżają stężenie tych leków w osoczu, co może się przełożyć na gorszy efekt terapeutyczny. Natomiast w przypadku tadalafilu wchłanianie w niewielkim tylko stopniu zależy od diety. Lek ten osiąga maksymalne stężenie w osoczu w ciągu 2-4 godzin, a jego okres półtrwania wynosi 17,5 godziny. Tak długi okres półtrwania tadalafilu często faworyzuje go spośród wszystkich inhibitorów fosfodiesterazy 5, gdyż w większym stopniu umożliwia on mężczyźnie dobór miejsca i okoliczności odbycia stosunku płciowego niż stosowanie innych leków z tej grupy.
Jeżeli jeden z inhibitorów fosfodiesterazy 5 nie działa, można podać inny, jednak przed decyzją o zmianie leku należy przeprowadzić co najmniej cztery próby jego zastosowania. Warto pamiętać o zakazie łączenia inhibitorów fosfodiesterazy 5 z azotanami, ponieważ nadmierny wzrost poziomu cyklicznego guanozyno-3?,5?-monofosforanu (GMP) w komórkach śródbłonka naczyniowego może doprowadzać do ciężkiej i zagrażającej życiu hipotonii. W przypadku zastosowania sildenafilu, wardenafilu i awanafilu nitraty mogą być bezpiecznie podane dopiero po 24 godzinach, zaś po zastosowaniu tadalafilu - 48 godzin później. U osób stosujących leki ?-adrenolityczne odstęp od zażycia inhibitora fosfodiesterazy 5 powinien natomiast wynosić co najmniej cztery godziny. Zaleca się jednak unikanie stosowania nebiwololu, który poza blokowaniem receptorów ?-adrenergicznych zwiększa sekrecję tlenku azotu. Na podstawie dzisiejszej wiedzy można przyjąć, że ryzyko priapizmu po zastosowaniu inhibitorów fosfodiesterazy 5 jest bliskie zeru. Unikać należy kojarzenia tej grupy leków z inhibitorami CYP3A4: ketokonazolem, itrakonazolem, erytromycyną oraz inhibitorami proteazy ludzkiego wirusa niedoboru odporności (ang. human immunodeficiency virus, HIV). Ponadto należy zachować ostrożność w przypadku łącznego podawania inhibitorów fosfodiesterazy 5 z lekami hipotensyjnymi o bezpośrednim działaniu wazodylatacyjnym (leki ?-adrenolityczne, antagoniści wapnia z grupy pochodnych dihydropirydyny).
Jak wspomniano, inhibitory fosfodiesterazy 5 są nieskuteczne u około 30% osób z zaburzeniami erekcji. Prawdopodobnie jest to związane ze złożonością zjawiska podniecenia, którego istotnym elementem jest podniecenie psychiczne lub pożądanie, związane z działaniem układu dopaminergicznego. Z uwagi na to w leczeniu zaburzeń erekcji można rozważyć zastosowanie modulacji działania mezolimbicznego układu dopaminergicznego, na przykład za pomocą leków prodopaminergicznych, takich jak bupropion w dawce 150-300 mg/d.
Inną, rzadko stosowaną obecnie opcją terapeutyczną jest apomorfina, podawana podjęzykowo w dawce 2-6 mg (najczęściej 3 mg), poprawiająca erekcję w następstwie korzystnego wpływu na ośrodkową transmisję dopaminergiczną. Skuteczność leku, wynosząca 10-30% (większa niż placebo, z wyjątkiem pacjentów po radykalnej prostatektomii), jest jednakże znacznie mniejsza niż inhibitorów fosfodiesterazy 5, przy jednocześnie większej liczbie objawów ubocznych (zwłaszcza wymioty). Stąd podawanie apomorfiny znajduje uzasadnienie wyłącznie w grupie pacjentów wymagających stosowania azotanów lub nietolerujących inhibitorów fosfodiesterazy 5.
Leczeniem zaburzeń erekcji może być również stosowanie johimbiny, którą - podobnie jak inhibitory fosfodiesterazy 5 i apomorfinę - stosuje się doraźnie (1-2 godziny przed stosunkiem płciowym). Natomiast amantadyna w dawce 100-200 mg może być skuteczna w leczeniu zaburzeń podniecenia u mężczyzn chorych na schizofrenię, związanych z hiperprolaktynemią po neuroleptykach, jak również spowodowanych leczeniem przeciwdopaminergicznym bez współistniejącej hiperprolaktynemii.
W leczeniu zaburzeń erekcji obserwowano pewną skuteczność L-argininy oraz korzenia żeń-szenia. Interesujące są także doniesienia na temat szafranu, który może korzystnie wpływać na zaburzenia podniecenia zarówno u mężczyzn, jak i kobiet z zaburzeniami seksualnymi spowodowanymi przez leki z grupy SSRI.
Przy braku skuteczności innych form farmakoterapii należy rozważyć zastosowanie alprostadilu, który jest syntetyczną formą prostaglandyny E1, wiążącą się z receptorem na powierzchni komórek mięśni gładkich. W takich warunkach dochodzi do konwersji adenozyno-5'-trifosforanu (ATP) do cyklicznego adenozyno-3?,5?-monofosforanu (cAMP), który - podobnie jak cGMP - zmniejsza dostępność jonów wapniowych w cytoplazmie i tym samym sprzyja relaksacji mięśni. Lek jest stosowany od dawna w postaci iniekcji do ciał jamistych w dawce 2,5-40 ?g. Działanie leku ujawnia się po 5-15 minutach od wstrzyknięcia, a czas działania zależy od dawki. Istnieje również możliwość podawania alprostadilu w postaci kremu w okolicę ujścia zewnętrznego cewki moczowej. Wystąpienie erekcji wymaga 10-15 minut i dlatego zaleca się aplikację kremu 5-30 minut przed planowaną aktywnością seksualną. Alternatywną formę indukowania erekcji stanowią rzadko stosowane dojamiste iniekcje papaweryny z fentolaminą.
Nowatorskim kierunkiem w leczeniu zaburzeń erekcji jest możliwość iniekcji mezenchymalnych komórek macierzystych wyizolowanych z pępowiny do ciał jamistych prącia. Istnieją doniesienia z niewielkiego badania kontrolowanego u pacjentów z cukrzycą typu 2 i zaburzeniami erekcji, w którym sześciu pacjentów po dwóch miesiącach uzyskało poprawę parametrów erekcji, jakkolwiek efekt długoterminowy dla większości uczestników nie był zadowalający. W innym badaniu 17 pacjentów z zaburzeniami erekcji po usunięciu prostaty zgodziło się (badanie I fazy) na iniekcję z autogennych komórek macierzystych otrzymanych z tkanki tłuszczowej pobranej poprzez liposukcję. Poprawa erekcji została oceniona na 73%, a ośmiu mężczyzn było w stanie ukończyć stosunek. Obiecującym nowym kierunkiem w leczeniu zaburzeń erekcji może być także terapia genowa. Ponieważ w relaksacji miocytów w beleczkach ciał jamistych kluczową rolę odgrywają kanały potasowe, przeprowadzono próby wstrzykiwania do ciał jamistych wektora z sekwencją kodującą podjednostkę ? kanału potasowego pięciu pacjentom z zaburzeniami erekcji, które nie poddawały się innym próbom leczenia. U dwóch z nich uzyskano poprawę erekcji po 24 godzinach od jednorazowej iniekcji.
Pojawiły się również doniesienia o możliwości wykorzystania donorów tlenku azotu, podawanych miejscowo i przeznaczonych do stosowania doraźnego, które wykazują niewielką, ale istotną statystycznie poprawę erekcji. Istnieją także próby podawania do ciał jamistych toksyny botulinowej A. Pomimo pewnej skuteczności w leczeniu zaburzeń erekcji leczenie takie zwiększa jednak ryzyko wystąpienia groźnego powikłania - priapizmu.
W kontekście zaburzeń seksualnych na tle jatrogennym lekiem związanym ze znikomą częstością wywoływania zaburzeń podniecenia jest kwetiapina. Jej stosowanie należy rozważyć przy wystąpieniu istotnych zaburzeń seksualnych u pacjenta leczonego innym lekiem przeciwpsychotycznym. Z powodu agoantagonistycznego działania aripiprazolu i kariprazyny mogą one mieć także działanie ochronne wobec układu nagrody i pośrednio dla funkcji seksualnych pacjentów.
Leczenie zaburzeń orgazmu
Podobnie jak w przypadku innych dysfunkcji hormonalnych, dostępne są różne opcje leczenia pierwotnych zaburzeń orgazmu oraz zaburzeń orgazmu o podłożu jatrogennym. Istnieją doniesienia o poprawie zaburzeń orgazmu u 75% mężczyzn i 46% kobiet w wyniku stosowania bupropionu w dawce nieprzekraczającej 300 mg/d. W leczeniu zaburzeń orgazmu u kobiet w okresie pomenopauzalnym wykazano skuteczność tibolonu podawanego w dawce 2,5 mg/d przez 6 miesięcy. Interesującą grupą leków przeznaczonych do leczenia anorgazmii mogą być także związki działające na receptory kanabinoidowe, zwłaszcza dronabinol. Przyjmowany na godzinę przed stosunkiem może ułatwiać osiągnięcie orgazmu, jednak odbywa się to kosztem niekorzystnego efektu euforyzującego.
W przypadku wtórnych, polekowych zaburzeń orgazmu spośród leków przeciwdepresyjnych, które powodują niewielkie ryzyko zaburzeń seksualnych, należy wymienić: bupropion, mirtazapinę, trazodon, agomelatynę, jak również moklobemid i wortioksetynę. Mirtazapina oraz mianseryna, z uwagi na blokowanie receptorów serotoninowych typu 5-HT2A i 5-HT2C, mogą być skuteczne jako leki korygujące zaburzenia orgazmu powodowane szczególnie przez leki przeciwdepresyjne o działaniu proserotoninowym. Efekt ten obserwowany jest już po zastosowaniu niewielkich dawek tych leków, zwłaszcza 7,5-10 mg mirtazapiny.
Podobny mechanizm wykazuje cyproheptadyna, silnie blokująca receptory 5-HT2A i w następstwie tego łagodząca zaburzenia orgazmu powodowane przez leki proserotoninowe. Donoszono o skuteczności cyproheptadyny w tym wskazaniu w dawce 2-4 mg, zażytej w ciągu godziny przed planowanym stosunkiem, oraz w dawce 4 mg na dobę przed stosunkiem. Zastosowanie cyproheptadyny ograniczają jednak liczne działania niepożądane, z których do najważniejszych należą: zwiększona senność, spowolnienie psychomotoryczne, zaburzenia koncentracji oraz przyrost masy ciała.
W leczeniu polekowej anorgazmii obserwowano skuteczność metylofenidatu i dekstroamfetaminy, jednak stosowanie obu psychostymulantów niesie za sobą ryzyko nadużywania i uzależnienia.
W leczeniu anorgazmii wywołanej przez leki z grupy SSRI skuteczny jest również buspiron w dawce 20-60 mg/d, a także sildenafil w wyższych dawkach dobowych (100-200 mg), przy czym efektywność tych leków stwierdzana była zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet.
Spośród leków przeciwpsychotycznych, które mogą mieć ochronny wpływ na funkcje seksualne, na uwagę zasługują aripiprazol oraz kariprazyna z powodu ich częściowego agonizmu w stosunku do receptorów dopaminowych. Zaburzenia orgazmu rzadziej powodują też kwetiapina i lurazydon.
W leczeniu zaburzeń orgazmu u mężczyzn chorych na schizofrenię, związanych z hiperprolaktynemią poneuroleptyczną, jak również spowodowanych leczeniem przeciwdopaminergicznym bez współistniejącej hiperprolaktynemii, skuteczną formą terapii może być amantadyna w dawce 100-200 mg.
Leczenie bolesności genitalno-miednicznej / dyspareunii i pochwicy
W leczeniu bólu w czasie stosunku wykazano skuteczność miejscowego leczenia hormonalnego, ze wskazaniem na małe dawki estrogenów. Estradiol może być podawany dopochwowo w postaci tabletek, krążków bądź kremu. Inną formą estrogenoterapii jest dopochwowe podawanie estriolu w postaci globulek lub kremu z aplikatora. Większe dawki estrogenów dopochwowych, zwłaszcza estradiolu, mogą jednakże wykazywać działanie ogólnoustrojowe.
Alternatywą dla dopochwowego podawania estrogenów jest doustne stosowanie ospemifenu w dawce dobowej 60 mg, zalecane - zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi - do leczenia umiarkowanej lub ciężkiej dyspareunii spowodowanej atrofią pochwy i sromu.
W niektórych krajach (w tym również w Polsce) dopuszczono do leczenia umiarkowanej lub ciężkiej dyspareunii globulki dopochwowe DHEA, stosowane raz dziennie wieczorem w dawce 6,5 mg. Zaletą tej formy terapii jest jej duże bezpieczeństwo - jedynym działaniem opisywanym częściej niż w grupie otrzymującej placebo były upławy.
Leczenie zaburzeń ejakulacji
Wytrysk przedwczesny
Pomimo wielu opcji farmakoterapii przedwczesnej ejakulacji część z nich nie wykazuje istotnego efektu klinicznego lub zaburza jakość stosunku. Dotyczy to głównie miejscowej aplikacji anestetyków. Leki proserotoninowe, zwłaszcza SSRI, zwiększają serotoninergiczną stymulację jądra przywielkokomórkowego bocznego w rdzeniu przedłużonym, co pośrednio powoduje zahamowanie wytrysku. Mechanizm ten wykorzystuje dapoksetyna, która jest silnym i szybko działającym SSRI (czas, po którym stężenie tego leku osiąga wartość maksymalną, wynosi 1,5 godziny). Istnieją dowody, że wykazuje ona również słaby hamujący wpływ na wychwyt zwrotny noradrenaliny i dopaminy. Lek powinien być stosowany doraźnie 1-3 godziny przed planowanym stosunkiem, przy czym jego wyjściowa dawka to 30 mg. W przypadku braku satysfakcjonującej poprawy powinna być ona zwiększona do 60 mg. Stosowanie dapoksetyny wydłuża czas latencji śródpochwowej, choć wpływ ten jest umiarkowany. Zdaniem zwolenników jej stosowania powoduje ponadto poprawę w zakresie kontroli nad ejakulacją, a także zmniejsza dystres związany z wytryskiem przedwczesnym. Zaletą dapoksetyny jest jej dobra tolerancja - w rzadkich przypadkach może jednak powodować typowe objawy serotoninowe: nudności, biegunki, bóle oraz zawroty głowy. Należy pamiętać o przeciwwskazaniach do stosowania dapoksetyny u osób z niewydolnością serca (klasa II-IV wg New York Heart Association [NYHA]), blokiem zatokowo-przedsionkowym II i III stopnia, zespołem chorej zatoki, zaawansowaną postacią choroby niedokrwiennej serca oraz istotną hemodynamicznie wadą zastawkową serca.
Inne leki z grupy SSRI, jak również preferencyjny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny - klomipramina - nie mają tak korzystnej farmakokinetyki jak dapoksetyna, stąd ich doraźne stosowanie w tym wskazaniu może nie być skuteczne. Przy przewlekłym pozarejestracyjnym stosowaniu leków z grupy SSRI w leczeniu wytrysku przedwczesnego wyraźniejszy efekt występuje zwykle dopiero po 2 tygodniach ich stosowania. Istnieją ponadto nieliczne badania, które wykazały korzystny wpływ na czas latencji dopochwowej tramadolu, który jest agonistą receptorów opioidowych typu ?, antagonistą receptora 5-HT2c oraz modulatorem układów serotoninergicznego i noradrenergicznego.
Ponieważ ejakulacja jest także modulowana przez oksytocynę, możliwe jest, że antagonista receptorów oksytocynowych - epelsiban - stanie się nowym lekiem do leczenia przedwczesnej ejakulacji. Jednak w jedynym dotychczas randomizowanym badaniu klinicznym z zastosowaniem metody podwójnie ślepej próby epelsiban podawany w dawce 50 mg lub 150 mg na godzinę przed aktywnością seksualną pomimo dobrej tolerancji powodował jedynie niewielką poprawę w zakresie latencji dopochwowej w porównaniu z placebo.
Donoszono również o możliwym korzystnym wpływie na przedwczesną ejakulację cynku, kwasu foliowego i biotyny (witaminy B7).
Pozostałe postacie zaburzeń wytrysku
W leczeniu farmakologicznym wytrysku opóźnionego próbowano stosować: testosteron, oksytocynę, kabergolinę, efedrynę, bupropion, imipraminę, buspiron, midodrynę, cyproheptadynę i amantadynę. Niestety, żaden z powyższych leków nie wykazywał satysfakcjonującej skuteczności, co nakazuje celowość poszukiwań innych opcji terapeutycznych.
Większość badań dotyczących leczenia wytrysku wstecznego dotyczyło postaci jatrogennej, stanowiącej następstwo stosowania neuroleptyków (zwłaszcza risperidonu i klozapiny). Przeprowadzone badania wykazały skuteczność pseudoefedryny, która - w następstwie stymulacji receptorów ?-adrenergicznych - powoduje skurcz mięśni szyi pęcherza moczowego. Najczęściej stosuje się ją w dawce 60 mg czterokrotnie w ciągu dnia. Opisano ponadto przypadki korzystnego efektu stosowania trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego - imipraminy, a także prób wstrzykiwania do szyi pęcherza moczowego kolagenu.
Natomiast w leczeniu bolesnej ejakulacji zastosowanie znajduje tamsulozyna, podawana raz dziennie w dawce 0,4 mg. Do innych opcji terapeutycznych należą: ketorolak, amitryptylina, a w przypadkach o największym nasileniu - miejscowe iniekcje bupiwakainy z triamcynolonem.
