Edukacja przedporodowa - Grażyna Iwanowicz-Palus, Agnieszka Bień

Wstęp

Edukacja przedporodowa zapewnia praktyczne i teoretyczne przygotowanie do porodu, połogu, karmienia piersią i rodzicielstwa, w tym przygotowanie do sprawowania opieki nad noworodkiem i niemowlęciem. Położna odpowiada za prowadzenie edukacji przedporodowej, której wymiar godzin dostosowany jest do potrzeb kobiety ciężarnej i uwzględnia zajęcia teoretyczne i praktyczne realizowane w formie indywidualnej lub grupowej. Zadaniem położnej rodzinnej, położnej podstawowej opieki zdrowotnej, jest prowadzenie edukacji kobiety ciężarnej (także w przypadku ciąży wysokiego ryzyka), przygotowującej ją do porodu i rodzicielstwa. Spotkania edukacyjne pełnią ponadto rolę psychoprofilaktyki przedporodowej - pomagają złagodzić lęk i niepokój związany z porodem, bezpiecznie przejść przez okres ciąży, porodu i połogu. Ważnym elementem edukacji jest promowanie zachowań prozdrowotnych. Podstawą tej edukacji jest plan edukacji, opracowany przez położną, obejmujący zagadnienia dotyczące praktycznego i teoretycznego przygotowania do porodu oraz karmienia piersią i rodzicielstwa. Położna powinna poznać potrzeby kobiety ciężarnej oraz zakres jej wiedzy i w zindywidualizowany sposób dostosować edukację. Plan ten powinien zostać dołączony do dokumentacji medycznej.

W okresie od 21. do 31 tygodnia ciąży spotkania powinny się odbywać z częstotliwością raz w tygodniu, zaś od 32. tygodnia ciąży aż do rozwiązania - dwa razy w tygodniu. Spotkania edukacyjne z położną to bardzo ważny element przygotowania do zmian i wyzwań związanych z nową sytuacją życiową. Pozwolą one zminimalizować dyskomfort związany z lękiem i obawami, które w okresie okołoporodowym nękają wiele przyszłych mam - szczególnie tych, które przeżywają to doświadczenie po raz pierwszy.

Podczas spotkań edukacyjnych z położną kobieta ciężarna powinna:

poznać dostępne formy i zasady opieki medycznej nad ciężarną, matką i dzieckiem, dowiedzieć się, jak jej ciało dostosowuje się do zmian zachodzących podczas ciąży, porodu i połogu, zrozumieć, co dzieje się z nią w tym okresie okołoporodowym, jakich zmian i uczuć doświadcza i dlaczego, nauczyć się, jak zapobiegać dolegliwościom związanym z ciążą, porodem i połogiem, jak je minimalizować lub pozbywać się ich, otrzymać cenne informacje dotyczące m.in. pielęgnacji noworodka, zalet naturalnego karmienia, technik karmienia, a także podstawowych problemów, jakie mogą występować w opiece nad dzieckiem, dowiedzieć się, gdzie powinna szukać pomocy, jeśli jakaś sytuacja, której doświadczy w okresie okołoporodowym, wywoła niepokój.

W spotkaniach edukacyjnych z położną mogą także uczestniczyć przyszli ojcowie, którzy dzięki tym spotkaniom mogą m.in.:

zrozumieć, co się dzieje z ich partnerką w trakcie ciąży i porodu, dowiedzieć się, jak i w czym mogą wspierać partnerkę w ciąży, a także w trakcie porodu i w pierwszych miesiącach po narodzinach dziecka, przygotować się do sprawowania opieki nad dzieckiem oraz do zmian i wyzwań związanych z nową sytuacją życiową, rozważyć i świadomie podjąć decyzję dotyczącą uczestnictwa w porodzie.

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (Dz. U. 2018 r. poz. 1756), ramowy program edukacji przedporodowej powinien obejmować okres prenatalny (ciąża), porodu, poporodowy (połóg) oraz wsparcie społeczne ciężarnej, położnicy i rodziny w okresie okołoporodowym. Ramowy program edukacji przedporodowej dotyczący okresu prenatalnego (ciąży) powinien obejmować w szczególności:

1) przebieg ciąży i rozwój dziecka od początku ciąży do porodu;

2) opiekę prenatalną - dostępne formy opieki medycznej i plan opieki przedporodowej;

3) styl życia w okresie ciąży - zasady odżywiania, używki, nałogi oraz ich wpływ na rozwój ciąży i dziecka, aktywność zawodowa, aktywność fizyczna, zachowania i czynności uznawane za niebezpieczne dla kobiet w okresie ciąży;

4) dolegliwości okresu ciąży i sposoby radzenia sobie z nimi;

5) profilaktykę chorób zakaźnych w okresie okołoporodowym, w tym szczepienia ochronne;

6) problemy psychologiczne i emocjonalne kobiety i jej rodziny w okresie ciąży, porodu i połogu;

7) zagadnienia prawne dotyczące przepisów, standardu, praw pacjenta, opieki medycznej w okresie okołoporodowym, ustawodawstwa rodzinnego, ochrony prawnej ciężarnych, matek.

Natomiast ramowy program edukacji przedporodowej dotyczący porodu powinien obejmować w szczególności:

1) przygotowanie do porodu i plan porodu, w tym preferencje i oczekiwania rodzącej;

2) czynniki zwiastujące poród, początek porodu, w tym stany nagłe wymagające szybkiej hospitalizacji;

3) fizjologię porodu, poród aktywny, poród rodzinny;

4) pozycje wykorzystywane w I i II okresie porodu (pozycje wertykalne) i sprzęt pomocny w trakcie porodu;

5) łagodzenie bólu porodowego (niefarmakologiczne i farmakologiczne);

6) kontakt matki z dzieckiem "skóra do skóry", w tym inicjacja karmienia piersią;

7) cięcie cesarskie - korzyści i zagrożenia dla matki i dziecka, powikłania wczesne i późne po cięciu cesarskim;

8) informowanie o możliwości deponowania tkanek popłodu, w tym krwi pępowinowej, sznura pępowinowego - w celu pozyskania komórek macierzystych.

Z kolei ramowy program edukacji przedporodowej dotyczący okresu poporodowego (połóg) powinien obejmować w szczególności:

1) opiekę w okresie połogu - przebieg połogu, powrót płodności po porodzie oraz psychologiczne aspekty połogu;

2) karmienie piersią i wsparcie w laktacji, w tym rozwiązywanie problemów związanych z laktacją;

3) opiekę nad noworodkiem a następnie nad niemowlęciem, w tym postępowanie z noworodkiem po urodzeniu, działania profilaktyczne wykonywane u noworodka oraz niemowlęcia, pielęgnację dziecka, informacje i zalecenia dla rodziców odnośnie postępowania z dzieckiem w domu oraz zapewnienie dziecku bezpieczeństwa w środowisku domowym.

W ramowym programie edukacji przedporodowej dotyczącym wsparcia społecznego w okresie okołoporodowym nie może zabraknąć w szczególności informacji dotyczących wsparcia emocjonalnego, informacyjnego, instrumentalnego, rzeczowego (materialnego). To właśnie ramowy program edukacji przedporodowej zawarty w obowiązującym standardzie organizacyjnym opieki okołoporodowej był przesłanką do przygotowania tej publikacji, którą adresujemy do położnych, a w szczególności do położnych rodzinnych. Wiedza i umiejętności, jakie zdobędą przyszli rodzice dzięki spotkaniom edukacyjnym z położną - czy to w formie indywidualnej, czy w ramach edukacji grupowej - będą nieocenionym wsparciem w przygotowaniu się do nowych zadań związanych z macierzyństwem, z opieką nad dzieckiem.

Wyrażamy nadzieję, że książka EDUKACJA PRZEDPORODOWA - REPETYTORIUM będzie swoistym przewodnikiem dla każdej położnej w realizacji spotkań edukacyjnych z przyszłymi rodzicami.

Edukacja przedporodowa prowadzona nie tylko przez położne, ale również przez lekarzy, powinna wpłynąć na wzmocnienie zdrowia i poprawę samopoczucia matek i dzieci, łagodzenie lęku i niepokoju związanego z porodem, zmniejszenie liczby porodów przedwczesnych, cięć cesarskich, interwencji medycznych, wzrost liczby matek karmiących piersią przez co najmniej 6 miesięcy oraz obniżenie wskaźnika umieralności okołoporodowej.

Dr hab. n. o zdr. Grażyna Iwanowicz-Palus

Dr hab. n. o zdr. Agnieszka Bień

1

Przebieg ciąży i rozwój dziecka od początku ciąży do porodu

Agnieszka Bień

Marta Zarajczyk

Cel główny

Charakterystyka zmian w przebiegu ciąży i w rozwoju dziecka w poszczególnych trymestrach ciąży.

Cele szczegółowe

1. Charakterystyka zmian w organizmie kobiety typowych dla okresu ciąży.

2. Charakterystyka rozwoju płodu w poszczególnych etapach ciąży.

3. Przedstawienie zasad nawiązywania kontaktu i charakterystyki więzi między rodzicami a nienarodzonym dzieckiem.

Słowa kluczowe

okres przedzarodkowy, okres zarodkowy, okres płodowy, syndrom couvade (zespół kuwady).

Zmiany w przebiegu ciąży są wyrazem dostosowania się organizmu matki do zwiększonych wymagań uwarunkowanych wzrostem i rozwojem płodu. Stanowią one efekt bezpośredniego oddziaływania kształtującego się płodu na organizm matki poprzez wiele sygnałów biochemicznych, spośród których najważniejszą rolę odgrywają hormony łożyskowe: estrogeny i progesteron. Zmiany adaptacyjne rozwijają się stopniowo, odpowiednio do potrzeb występujących w kolejnych miesiącach ciąży, mają na celu zapewnienie optymalnego rozwoju dla płodu.

1.1. Zmiany w organizmie matki

Zmiany ogólnoustrojowe występują praktycznie w każdym układzie i narządzie, obejmują narząd rodny, układy sercowo-naczyniowy, moczowy, pokarmowy, oddechowy, endokrynny itd.

Układ rozrodczy

Macica z narządu o masie 50 g zwiększa swoją wagę do około 1000 g. Zwiększa się grubość mięśni macicy, liczba i wielkość naczyń krwionośnych oraz limfatycznych w obrębie narządu. Zwiększa się przepływ krwi przez macicę do około 450-600 ml/min w ciąży zaawansowanej.

Szyjka macicy

Już w pierwszym miesiącu ciąży wskutek działania hormonów szyjka macicy staje się miękka i rozpulchniona. W trakcie rozwoju ciąży ulega wydłużeniu, pod koniec ciąży ma około 3 cm. Występuje zwiększone wydzielanie śluzu szyjkowego, śluz staje się gęsty, mętny, tworzy czop ochronny w ujściu szyjki macicy.

Pochwa

Pod wpływem estrogenów ulega rozpulchnieniu i przekrwieniu. Zwiększa się w niej liczba naczyń krwionośnych. Błona śluzowa, ściany pochwy i część pochwowa szyjki macicy mają kolor sinopurpurowy (objaw Chadwicka).

Piersi

Już od pierwszych tygodni ciąży następuje rozwój tkanki gruczołowej, tj. zwiększenie liczby pęcherzyków oraz całego systemu kanalików i przewodów wyprowadzających mleko. Piersi powiększają się, są obrzmiałe i tkliwe. Dochodzi do powiększenia i ciemnienia brodawek piersiowych oraz ich otoczki wskutek zwiększenia pigmentacji.

Układ sercowo-naczyniowy

Już na początku ciąży zwiększa się pojemność minutowa serca, częstotliwości rytmu serca (o około 10/min) oraz objętość wyrzutowa (o 40-50%). Od 6.-8. tygodnia obserwuje się wzrost objętości krwi krążącej, która osiąga swoje maksimum w 32.-34. tygodniu ciąży. Dochodzi do przerostu włókien mięśnia sercowego i zwiększenia objętości komór serca. Znaczne zwiększenie objętości osocza (całkowite powiększenie jego objętości wynosi 1100-1600 ml, co odpowiada 30-50% powiększeniu sprzed ciąży) w stosunku do elementów morfotycznych powoduje zmniejszenie hematokrytu i stężenia hemoglobiny. Od drugiego trymestru ciąży powiększająca się macica uciska na żyłę główną dolną, co powoduje zmniejszenie powrotu żylnego oraz wzrost ciśnienia żylnego w obrębie kończyn dolnych, co może zaburzać przepływ maciczno-łożyskowy, a w konsekwencji doprowadzić do rozwoju zespołu żyły głównej dolnej. Masa krwinek czerwonych zwiększa się stopniowo od 8.-10. tygodnia ciąży. Stężenia żelaza i ferrytyny w surowicy maleją, natomiast całkowita zdolność wiązania żelaza w surowicy zwiększa się. Stopniowo rośnie liczba leukocytów. Zmniejsza się średnia liczba płytek krwi.

Układ moczowy

Objętość nerek u kobiet w ciąży zwiększa się o ponad 30%, dochodzi do poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego i moczowodów. W trzecim trymestrze ciąży pojemność pęcherza moczowego zwiększa się do 1000 ml. Zwiększa się przesączanie kłębuszkowe. Występuje reabsorpcja zwrotna sodu i wody w kanalikach nerkowych. Wzrasta pH moczu. Może pojawić się fizjologiczny białkomocz (proteinuria) - do 300 mg na dobę i glikozuria (wydalanie glukozy).

Układ pokarmowy

Zmniejsza się wydolność dolnego zwieracza przełyku, co sprzyja wystąpieniu zgagi - uczucia przykrego pieczenia za mostkiem. Następuje zmniejszenie czynności motorycznej żołądka, kwasowości soku żołądkowego oraz osłabienie perystaltyki jelit. Powiększająca się macica powoduje zmianę położenia żołądka i jelit "wyrostek robaczkowy przemieszcza się ku górze i do boku, co może utrudniać rozpoznanie zapalenia tego narządu". Wskutek dużego stężenia estrogenów i progesteronu zmniejsza się aktywność skurczowa pęcherzyka żółciowego, co skutkuje zwolnieniem procesu jego opróżniania i sprzyja tworzeniu się kamieni.

Układ oddechowy

Powiększająca się macica i zmiany hormonalne powodują uniesienie przepony o 4 cm. Następuje zmiana toru oddychania z żebrowego na przeponowy. Na początku ciąży może pojawić się duszność w czasie wysiłku lub spoczynku. Od pierwszego trymestru zwiększa się pojemność oddechowa i minutowa, osiągając w okresie okołoporodowym wartości o około 40% wyższe niż u kobiet niebędących w ciąży.

Układ endokrynny

W okresie ciąży przysadka mózgowa zwiększa swoją objętość, zwiększa się także wydzielanie hormonów tropowych dla przedniego płata: somatotropiny, adrenokortykotropiny i tyreotropiny. Przez całą ciążę następuje zwiększenie wydzielanie prolaktyny. Zwiększa się aktywność wydzielnicza tarczycy, ale zmniejsza się dostępność jodu dla tarczycy matczynej. Wzmaga się aktywność układu renina-angiotensyna-aldosteron, kontrolującego wydalanie sodu w nerkach i bilans wodny, mającego też istotny wpływ na regulację ciśnienia krwi. Gruczoł endokrynny - łożysko produkuje hormony białkowe: gonadotropinę łożyskową (głównie w pierwszym trymestrze ciąży), laktogen łożyskowy, kortykotropinę i tyreotropinę łożyskową oraz hormony steroidowe, takie jak progesteron i estrogeny.

Narząd ruchu

Pod wpływem relaksyny i steroidowych hormonów płciowych dochodzi do zwiększenia elastyczności tkanki łącznej i kolagenowej, co powoduje wzmożoną ruchomość w stawach miednicy (spojenie łonowe, stawy krzyżowo-miedniczne). Zwiększenie masy piersi i macicy zmienia usytuowanie środka ciężkości ciała, następują zmiany w kręgosłupie - nasila się krzywizna lędźwiowo-krzyżowa (lordoza) oraz przygięcie głowy, wzrasta napięcie więzadeł i mięśni w środkowym oraz w dolnym odcinku kręgosłupa.

Przemiana materii

Podstawowa przemiana materii wzrasta o 20-25%. Zapotrzebowanie energetyczne zwiększa się o 360 kcal w drugim trymestrze ciąży i o 475 kcal w trzecim trymestrze. W pierwszej połowie ciąży następuje zwiększenie magazynowania tkanki tłuszczowej, a następnie stopniowe jego zmniejszenie.

Skóra

Zmiany w skórze spowodowane są działaniem hormonów, gromadzeniem się wody w tkankach oraz przyrostem masy ciała. Mogą pojawić się rozstępy skórne o czerwonawej barwie, które są spowodowane rozciąganiem się skóry i przerwaniem ciągłości jej włókien elastycznych. Na skutek gromadzenia się barwnika skórnego - melaniny narasta pigmentacja skóry widoczna zwłaszcza w linii środkowej ciała, głównie między pępkiem a spojeniem łonowym, na twarzy mogą pojawić się brązowawe plamy - ostuda ciężarnych.

Zmiany psychologiczne

Ciąża jest okresem, w którym u kobiet oprócz zmian adaptacyjnych do roli matki pojawia się wiele nowych reakcji emocjonalnych, takich jak radość z posiadania dziecka, ale też przygnębienie, niepewność, lęk o zdrowie i prawidłowy rozwój dziecka, obawa o przebieg ciąży i porodu. Występują zmiany nastroju: wzmożona pobudliwość nerwowa, zwłaszcza w stosunku do bliskich osób, wybuchy płaczu i złości na zmianę ze stanami wielkiej radości i zadowolenia. Ambiwalentne uczucia w stosunku do ciąży to naturalna, przeżywana niemal przez wszystkie kobiety reakcja, nawet wtedy, gdy w pełni akceptują one ciążę. Stres i lęk nasilają się pod wpływem: poczucia uzależnienia od rozwijającego się dziecka, obaw związanych ze współżyciem seksualnym - zmiana sylwetki, poczucie utraty fizycznej atrakcyjności, dolegliwości w czasie stosunków, świadomość współżycia "przy dziecku" mogą wypływać negatywnie na odczucia seksualne, obaw związanych z podjęciem odpowiedzialności rodzicielskiej, szczególnie przy pierwszym dziecku, niepokoju o zdrowie swoje i dziecka, o przebieg porodu.

1.2. Rozwój dziecka w poszczególnych tygodniach ciąży - rozwój anatomiczny i emocjonalny, rozwój zmysłów

Rozwój człowieka, w zależności od kolejnych faz podziału zapłodnionej komórki jajowej, można podzielić na:

okres przedzarodkowy (od zapłodnienia do 3. tygodnia): zygota (pierwsze podziały), morula (3.-4. doba, przejście zapłodnionej komórki z jajowodu do macicy), blastocysta (od 5.-6. doby, zagnieżdżanie się w jamie macicy oraz dalsze podziały), tarczka zarodkowa zbudowana z listków zarodkowych (ektoderma, endoderma, mezoderma); okres zarodkowy, embrionalny (od 4. do 8. tygodnia po zapłodnieniu); okres płodowy (od 9. tygodnia po zapłodnieniu do końca ciąży).

Zapłodniona komórka jajowa po zagnieżdżeniu się w błonie śluzowej macicy ulega kolejnym podziałom, zaczynają wykształcać się poszczególne układy organizmu.

4. tydzień od zapłodnienia:

zarodek zaczyna się zaginać (powstaje zagięcie głowowe i ogonowe, ogon stanowi większą część zarodka), formuje się zawiązek serca, układ nerwowy w postaci cewy nerwowej ulega dalszej specjalizacji, powstają m.in. trzy pęcherzyki mózgowe stanowiące uwypuklenie w okolicy głowowej, tworzą się zawiązki kończyn górnych i dolnych, zawiązki ucha wewnętrznego widoczne są jako dołki uszne, na bocznych powierzchniach głowy powstają zgrubienia ektodermalne, będące początkami przyszłych soczewek.

5.-6. tydzień od zapłodnienia:

okolica twarzowa zbliża się do wyniosłości sercowej, powstaje zatoka szyjna, w zawiązkach kończyn górnych uwidacznia się okolica łokciowa i nadgarstkowa oraz zarys palców, zawiązek oka nabiera wyrazistości w związku z pojawieniem się barwinka siatkówki.

7.-8. tydzień od zapłodnienia:

następuje rozdzielenie palców kończyn górnych, ciało pokrywa pierwotny naskórek, głowa stanowi połowę ciała, ogon skraca się i grubieje, oczy - do tej pory otwarte - zamykają się powiekami, kształtują się gruczoły dokrewne (m.in. nadnercza, tarczyca, grasica), które zaczynają produkować hormony, długość ciemieniowo-siedzeniowa wynosi 28-30 mm, a masa ciała około 1 g.

9.-12. tydzień od zapłodnienia:

w czaszce i kościach długich pojawiają się pierwsze ogniska kostnienia, głowa nadal stanowi połowę ciała, twarz jest szeroka z oczami szeroko rozstawionymi, uszy są nisko osadzone, pod koniec 12. tygodnia można określić płeć na podstawie zewnętrznych narządów płciowych, jelita z przepukliny pępkowej przemieszczają się do jamy brzusznej, w wątrobie rozpoczyna się proces hemopoezy, trzustka wydziela insulinę, rozpoczyna się wytwarzanie moczu i wydalanie go do jamy owodniowej, tworzy się nerw wzrokowy, węchowy, następuje początek aktywności ruchowej płodu, jeszcze nieodczuwanej przez ciężarną, pojawiają się odruch ssania, na skutek drażnienia okolicy ust, oraz ruch gałek ocznych przy dotknięciu powiek, długość ciemieniowo-siedzeniowa wynosi około 87 mm, masa ciała około 45 g.

13.-16. tydzień od zapłodnienia:

następuje dynamiczne kostnienie układu szkieletowego, tułów wzrasta znacznie szybciej niż głowa, następuje większe pofałdowanie mózgu, uformowanie móżdżku, powstają wyższe ośrodki słuchowe w pniu mózgu, ciało jest wrażliwe na dotyk, z wyjątkiem górnej i bocznej części głowy (przystosowanie płodu do porodu), małżowiny uszne przesuwają się ku górze - do miejsca ich ostatecznego usytuowania, oczy z pozycji bocznej ustalają się ku przodowi głowy, u płodów płci żeńskiej pierwotne pęcherzyki jajnikowe zawierają komórki jajowe, serce płodu przepompowuje dziennie około 30 l krwi, długość ciemieniowo-siedzeniowa wynosi około 140 mm, a masa ciała około 200 g.

17.-20. tydzień od zapłodnienia:

skóra pokrywa się meszkiem i mazią płodową, pojawiają się włosy i brwi oraz paznokcie u stóp, na karku, za mostkiem i w okolicy okołonerkowej gromadzona jest tkanka brunatna, zmysł słuchu jest już dobrze wykształcony - płód słyszy muzykę i ją zapamiętuje, negatywne bodźce słuchowe powodują pobudzenie płodu, na języku, podniebieniu, wewnętrznej stronie policzków i wargach powstają kubki smakowe, odruch ssania ćwiczony jest poprzez ssanie palca, u płodów płci żeńskiej wykształcają się macica i pochwa, a u płodów męskich jądra nadal umiejscowione są na tylnej ścianie brzucha, choć rozpoczyna się proces ich zstępowania, ruchy płodu zaczynają być odczuwane przez matkę, można wysłuchać akcję serca płodu, długość ciemieniowo-siedzeniowa wynosi około 190 mm, masa ciała około 460 g.

21.-25. tydzień od zapłodnienia:

skóra jest koloru różowoczerwonego, pozostaje częściowo przezroczysta, ciało staje się bardziej symetryczne, wyprostowane, jego masa znacznie się zwiększa, pneumocyty nabłonka płuc rozpoczynają wydzielanie surfaktantu, długość ciemieniowo-siedzeniowa wynosi około 250 mm, masa ciała około 1000 g.

26.-29. tydzień od zapłodnienia:

w wątrobie i śledzionie kończy się proces erytropoezy, szpik kostny przejmuje funkcję tworzenia komórek krwi, zmysł węchu jest już bardzo dobrze rozwinięty, zaczyna rozwijać się tkanka tłuszczowa podskórna (tłuszcz żółty), oczy otwierają się, brwi i rzęsy są dobrze widoczne, układ naczyniowy płuc jest dobrze rozwinięty, umożliwiający wymianę gazową, długość ciemieniowo-siedzeniowa wynosi około 280 mm, masa ciała około 1700 g.

30.-34. tydzień od zapłodnienia:

skóra staje się gładka i różowa, pojawia się odruch źreniczny, 8% całkowitej masy ciała stanowi tkanka tłuszczowa podskórna, długość ciemieniowo-siedzeniowa wynosi około 320 mm, masa ciała około 2500 g.

35.-38. tydzień od zapłodnienia:

zanika meszek płodowy, włosy na głowie nadal rosną i są znacznie grubsze, paznokcie są już dobrze wykształcone, około 16% całkowitej masy ciała płodu stanowi tkanka tłuszczowa, skóra jest znacznie grubsza, przyjmuje barwę białawą, głowa jest znacznie mniejsza w stosunku do całego ciała, u chłopców jądra znajdują się w mosznie, długość ciemieniowo-siedzeniowa wynosi około 360 mm, a masa ciała około 3400 g.

W ciągu kolejnych tygodni rozwoju wewnątrzmacicznego dziecka rozwijają się wszystkie narządy wewnętrzne oraz narządy zmysłów, pozwalające na samodzielne funkcjonowanie organizmu noworodka po porodzie.

1.3. Rozwój więzi między rodzicami a nienarodzonym dzieckiem poprzez naukę dialogu prenatalnego, syndrom couvade

Zdrowie oraz stan psychiczny kobiety ciężarnej ma wpływ na jej potomstwo. Niezwykle ważna w rozwoju emocjonalnym dziecka jest jego więź z matką. Zaczyna się ona tworzyć się już na etapie ciąży.

Kształtowanie więzi z nienarodzonym dzieckiem może odbywać się poprzez:

zdobywanie wiedzy na temat kolejnych etapów rozwoju płodowego, wizualizację wyglądu dziecka po porodzie i planowanie przebiegu opieki, kierowanie rozmów, śpiewu do dziecka, dotykanie, podtrzymywanie brzucha przez oboje rodziców, dbanie o zdrowe odżywianie i zwracanie uwagi na bezpieczeństwo przebiegu ciąży.

Komunikacja między nienarodzonym dzieckiem a matką przybiera także postać biochemiczną. Emocje doświadczane przez matkę wiążą się z uwalnianiem specyficznych hormonów. Te hormony docierając do płodu, mogą oddziaływać pozytywnie (np. endorfiny) lub negatywnie (np. kortyzol), wpływać nie tylko na przebieg ciąży, ale także na kształtowanie osobowości mającego się narodzić dziecka. Przypuszcza się nawet, że emocje doświadczane przez płód w czasie życia prenatalnego mogą stanowić wrodzone predyspozycje do stanów lękowych, radosnego bądź agresywnego reagowania na bodźce po porodzie.

Bardzo ważnym aspektem w rozwoju emocjonalnym dziecka jest relacja między jego rodzicami. Ciąża to często czas zmian w relacjach partnerskich, spowodowany np. wejściem w nowe role społeczne. Stopień wsparcia kobiety przez partnera przekłada się na jej stan psychiczny, przez co może warunkować przebieg ciąży. Każdy mężczyzna uczestniczy w swoisty sposób w ciąży swojej partnerki, współprzeżywanie tego okresu zależy od osobowości przyszłego ojca.

Przyczyny zespołu kuwady nie są jeszcze w pełni poznane. Przypuszcza się, że mogą to być zaburzenia związane np. z zazdrością o mające narodzić się dziecko (traktowanie go jak rywala) lub dużym strachem o przebieg ciąży. Częściej dotyczy on starszych mężczyzn, partnerów kobiet, które są w pierwszej ciąży i/lub w pierwszym trymestrze odczuwały silne dolegliwości ciążowe. W czasie badań dotyczących mężczyzn, którzy doświadczają syndromu couvade, zauważono także zmiany w ich gospodarce hormonalnej (wyższe stężenie prolaktyny, estradiolu i kortyzolu oraz obniżenie stężenia testosteronu).

Pytania/problemy do dyskusji

1. Proszę omówić zmiany w poszczególnych układach, charakterystyczne dla kobiety ciężarnej.

2. Proszę przedstawić rozwój poszczególnych zmysłów człowieka w okresie płodowym.

3. Proszę opisać zasady tworzenia więzi między rodzicami a nienarodzonym dzieckiem.

4. Proszę przedstawić charakterystykę syndromu couvade.

Piśmiennictwo: 1. Bartel H.: Embriologia. Podręcznik dla studentów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012 (dodruk 2017). 2. Bień A. (red.): Opieka nad kobietą ciężarną. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009. 3. Bręborowicz G.H. (red.): Położnictwo. Fizjologia ciąży. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012. 4. Bręborowicz G.H. (red.): Położnictwo. Medycyna matczyno-płodowa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012. 5. Chase T., Fusick A., Pauli J.M.: Couvade syndrome: more than a toothache. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 2019, 1-5. 6. Kończewska-Murdzek Z., Murdzek-Wierzbicka M.: Rozwój dziecka w łonie matki. Kwartalnik Naukowy, 2017, 1 (29), 109-139. 7. Lew-Starowicz Z., Cyranek J., Szymańska M.: Zespół kuwady. Przegląd Seksuologiczny, 2011, 25, 4-10. 8. Mrayan L., Abujilban S., Abuidhail J. i wsp.: Couvade syndrome among jordanian expectant fathers. American Journal of Men's Health, 2018, 1-9.

2

Opieka prenatalna

Marta Zarajczyk

Agnieszka Bień

Cel główny

Charakterystyka czynników mających wpływ na przebieg ciąży, zdrowie kobiety ciężarnej oraz zdrowie jej dziecka.

Cele szczegółowe

1. Przedstawienie czynników mających wpływ na przebieg ciąży i rozwój płodu.

2. Omówienie przebiegu pierwszej wizyty kontrolnej kobiety ciężarnej.

3. Przedstawienie badań diagnostycznych, terminów konsultacji i świadczeń zdrowotnych realizowanych przez położną i lekarza w poszczególnych trymestrach ciąży.

4. Przedstawienie zasad samoobserwacji w okresie ciąży.

Słowa kluczowe

opieka perinatalna, czynniki teratogenne, organogeneza.

2.1. Czynniki mające wpływ na przebieg ciąży, zdrowie kobiety ciężarnej oraz jej dziecka

Jednym z czynników mających wpływ na zapłodnienie oraz rozwój płodu jest stan zdrowia przyszłych rodziców. W okresie przedkoncepcyjnym należy przeanalizować ich dotychczasowy styl życia i wyeliminować czynniki, które mogą mieć negatywny wpływ na przebieg ciąży i rozwój płodu. Przygotowanie do ciąży należy rozpocząć na kilka (od 3 do 6) miesięcy przed planowanym terminem poczęcia.

Opieka perinatalna w okresie przedkoncepcyjnym, podczas ciąży, porodu i połogu ma na celu zmniejszenie występowania wad wrodzonych, nieprawidłowego przebiegu ciąży i porodu, które są najczęstszą przyczyną śmiertelności i zachorowalności okołoporodowej. Zagrożenia dla rozwijającego się dziecka mogą mieć następstwa natury medycznej, psychologicznej lub socjalnej.

Duży wpływ na rozwój płodu mają stan zdrowia rodziców dziecka oraz czynniki związane z cechami indywidualnymi rodziców: ich wiekiem, masą ciała, zachowaniami zdrowotnymi i antyzdrowotnymi: odżywianiem, aktywnością fizyczną, środowiskiem zamieszkania i pracy, paleniem tytoniu oraz używaniem substancji psychoaktywnych. Również choroby przewlekłe matki, np. nadciśnienie, cukrzyca czy choroby tarczycy, mogą zaburzać prawidłowy rozwój płodu lub sama ciąża może niekorzystnie wpływać na przebieg chorób już obecnych i wydolność organizmu kobiety. Dlatego już w okresie przed zajściem w ciążę należy dążyć do ustabilizowania choroby i dobrać stosowane leki do ciąży.

Największa wrażliwość na działanie wszelkich czynników teratogennych występuje w okresie organogenezy, który trwa do 3. miesiąca ciąży.

Czynniki teratogenne mogą doprowadzić do uszkodzenia lub zniszczenia komórek rozrodczych, wewnątrzmacicznego obumarcia zarodka lub płodu, zaburzeń rozwojowych, zakłóceń w rozwoju fizycznym, upośledzenia funkcjonowania układów i narządów lub niedoborów enzymatycznych.

Organogeneza może zostać zaburzona przez wiele czynników endogennych i egzogennych. Działanie teratogenne wykazują czynniki biologiczne, fizyczne, psychospołczne i chemiczne.

Czynniki biologiczne:

bakterie, wirusy, chlamydie, grzyby i pasożyty - zwiększone ryzyko wystąpienia wad wrodzonych obejmuje narażenie na oddziaływanie czynników zakaźnych, takich jak np. wirus cytomegalii, różyczki czy pierwotniak Toxoplasma gondii.

Tabela 2.1. Czynniki biologiczne wpływające na przebieg ciąży i rozwój płodu

Czynnik

Obserwowany efekt

Kobiety potencjalnie narażone

Wirus cytomegalii

Wady wrodzone, niska masa urodzeniowa, zaburzenia rozwojowe

Pracownice służby zdrowia, kobiety mające kontakt z niemowlętami i dziećmi

Wirus zapalenia wątroby typu B

Niska masa urodzeniowa

Pracownice służby zdrowia, pracownice socjalne, policjantki, ratowniczki medyczne, tatuażystki, kobiety trudniące się piercingiem

Ludzki parwowirus B19

Poronienie

Pracownice służby zdrowia, kobiety mające kontakt z niemowlętami i dziećmi

Różyczka

Wady wrodzone, niska masa urodzeniowa

Pracownice służby zdrowia, kobiety mające kontakt z niemowlętami i dziećmi

Toksoplazmoza

Poronienie, wady wrodzone, zaburzenia rozwojowe

Kobiety zajmujące się zwierzętami, lekarki weterynarii, pracownice ośrodków hodowlanych, osoby sprzątające ulice i parki (personel świadczący usługi utrzymania gruntów)

Wirus ospy wietrznej, półpaśca

Wady wrodzone, niska masa urodzeniowa

Pracownice służby zdrowia, kobiety mające kontakt z niemowlętami i dziećmi

Listerioza

Poronienie lub obumarcie płodu, niska masa urodzeniowa dziecka

Kobiety pracujące w laboratoriach, pracownice służby zdrowia

Źródło: Najnowszy raport na temat substancji działających szkodliwie na rozrodczość. Europejskie Obserwatorium Ryzyka. Streszczenie. Europejska Agencja Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy, 2016. Luksemburg: Urząd Publikacji Unii Europejskiej, 2016.

Czynniki fizyczne:

promieniowanie - szczególnie dotyczy stomatologów i ich asystentów, personelu medycznego/technicznego obsługującego aparaturę rentgenowską, specjalistów z dziedziny medycyny nuklearnej i radiologów, pracowników laboratoriów zajmujących się radioizotopami, wyspecjalizowanych badaczy, pracowników elektrowni jądrowych oraz producentów takich produktów, jak wyświetlacze fluorescencyjne i alarmy przeciwpożarowe, oddziaływanie pola elektromagnetycznego - dotyczy zwłaszcza fizjoterapeutów, operatorów maszyn obrazowania metodą rezonansu magnetycznego, porażenie prądem elektrycznym i porażenie piorunem, narażenie na hałas, ultradźwięki, narażenie na ergonomiczne czynniki ryzyka - długotrwałe przebywanie w pozycji stojącej, noszenie ciężkich przedmiotów, podnoszenie, pchanie, ciągnięcie, a także zginanie się, długotrwałe stanie czy siedzenie i powtarzalne ruchy kończyn górnych w czasie ciąży.

Czynniki psychospołeczne - stres.

Czynniki chemiczne - kontakt z:

metalami i metaloidami (półmetalami), np. ołowiem, rozpuszczalnikami organicznymi, np.: z benzenem, toluenem, ksylenem (składnikiem paliw, farb), węglowodorami, eterami glikolu (stosowanymi w farbach, atramentach, lakierach i środkach czyszczących) i acetonem, 1-metylo-2-pirolidonem - ma on wiele zastosowań przemysłowych jako składnik chemikaliów, tworzyw konstrukcyjnych, powłok lakierniczych, chemikaliów rolniczych, a także w elektronice, przy czyszczeniu i usuwaniu farb, klejów, pestycydami stosowanymi jako środki chwastobójcze, owadobójcze, grzybobójcze i fumiganty, polichlorowanymi bifenylami (PCB), produktami leczniczymi - gazami anestetycznymi (np. izofluranem, sewofluranem, desfluranem oraz podtlenkiem azotu), lekami przeciwnowotworowymi, cząstkami stałymi - cząstkami spalin z silników, dymem tytoniowym.

2.2. Pierwsza wizyta w poradni dla kobiet/poradni ginekologicznej, przebieg i częstotliwość kolejnych wizyt

Celem opieki przedporodowej jest:

zmniejszenie ryzyka utraty ciąży poprzez wcześniejszą identyfikację i eliminację czynników ryzyka poronienia, porodu przedwczesnego oraz straty ciąży, zmniejszenie częstotliwości występowania zaburzeń w rozwoju płodu, zwiększenie szans dobrostanu płodu, prowadzenie edukacji w zakresie prawidłowego stylu życia w okresie ciąży, zapewnienie bezpieczeństwa w przebiegu ciąży, zachęcanie kobiety do aktywnego przeżycia ciąży (zrozumienia zmian adaptacyjnych związanych z rozwojem ciąży), zminimalizowanie ryzyka utraty zdrowia na etapie wychowywania dziecka oraz w przypadku kolejnej ciąży, ustalenie planu opieki okołoporodowej (zaplanowanie działań medycznych wraz z określeniem czasu ich wykonania, z zaznaczeniem możliwości ich modyfikowania w zależności od stanu zdrowia ciężarnej oraz jej oczekiwań).

W czasie pierwszej wizyty należy poświęcić kobiecie ciężarnej znacznie więcej czasu w porównaniu z kolejnymi wizytami. Należy zebrać dokładny wywiad ogólny i ginekologiczno-położniczy, wykonać badanie ginekologiczne oraz ustalić wstępny plan dalszego postępowania (plan opieki przedporodowej). Należy założyć Kartę ciąży, w której każdorazowo odnotowuje się wyniki badań wykonywanych w poszczególnych tygodniach ciąży. Niezbędne jest także skierowanie pacjentki na badania laboratoryjne.

Proponowany przebieg wywiadu ogólnego - informacje o pacjentce:

imię, nazwisko oraz data urodzenia, miejsce zamieszkania (adres zameldowania lub zamieszkania), wykształcenie oraz zawód obecnie wykonywany, przebyte choroby wieku dziecięcego (różyczka, ospa, świnka, odra), które mogą powodować powikłania, schorzenia przewlekłe, np. nadciśnienie, cukrzyca, choroby tarczycy, niewydolność serca), choroby występujące w rodzinie (rodzeństwa, rodziców, dziadków) w związku z możliwością genetycznego dziedziczenia niektórych schorzeń, choroby przebyte przed zajściem w ciążę (szczególnie w okresie około 4-6 miesięcy przed zapłodnieniem), nałogi, np. palenie tytoniu - liczba wypalanych papierosów, spożywanie alkoholu, przyjmowanie narkotyków, środków odurzających, picie mocnej kawy i herbaty, narażenie kobiety ciężarnej na oddziaływanie czynników szkodliwych (promieniowanie, chemikalia, związki metali ciężkich, nadmierne zapylenie, wysoka temperatura, pozycja stojąca), np. podczas wykonywanej pracy zawodowej.

Proponowany przebieg wywiadu ginekologiczno-położniczego

I. Informacje dotyczące krwawień miesiączkowych:

data ostatniego krwawienia, regularność miesiączek (obecność plamień międzymiesiączkowych), określenie długości cykli, dolegliwości towarzyszące miesiączkom (obfite miesiączki, ból podbrzusza), wiek kobiety, w którym wystąpiła pierwsza miesiączka.

II. Historia przebiegu poprzednich ciąż i porodów:

liczba i przebieg ciąż, przebyte poronienia (wiek ciąży przy poronieniu, rodzaj poronienia, przyczyna - jeśli jest znana), występujące powikłania (np. krwawienia, niewydolność cieśniowo-szyjkowa, nadciśnienie, cholestaza, lub cukrzyca ciążowa - gestational diabetes mellitus, GDM), zakończenie poprzednich ciąż donoszonych (data porodu i wiek ciąży w czasie porodu, rodzaj i miejsce porodu, powikłania występujące podczas porodu, płeć i masa urodzeniowa noworodka, stan zdrowia noworodka po urodzeniu oraz stan zdrowia dziecka do chwili obecnej), porody przedwczesne (data porodu i wiek ciąży w czasie jego trwania, rodzaj porodu i powikłania w jego trakcie, przyczyna, płeć i masa urodzeniowa wcześniaka, stan zdrowia wcześniaka po urodzeniu oraz stan zdrowia dziecka do chwili obecnej), w przypadku zgonów okołoporodowych lub urodzeń martwych określenie ich przyczyn.

III. Historia przebiegu obecnej ciąży:

data ostatniej miesiączki, objawy subiektywne przemawiające za istnieniem ciąży, dolegliwości utrudniające funkcjonowanie kobiety (np. nudności, wymioty, zawroty i bóle głowy, zmęczenie).

Informacje uzyskane na podstawie wywiadu pozwalają: wstępnie ocenić stan zdrowia pacjentki, określić czynniki ryzyka przebiegu ciąży oraz zaplanować odpowiednie działania, aby im przeciwdziałać, ustalić wiek ciążowy oraz przewidywany termin porodu.

Proponowany przebieg badania ogólnego:

I. Podstawowe pomiary:

określenie wskaźnika masy ciała (Body Mass Index - BMI) na podstawie masy ciała i jej wzrostu, ciśnienie tętnicze krwi, tętno, ciepłota ciała.

II. Ocena poszczególnych układów:

skóra - obecność blizn, rozstępów, wykwitów skórnych, przebarwień, ocena gruczołów piersiowych - ocena poprawności wykształcenia brodawek sutkowych, palpacyjne badanie piersi, układ limfatyczny - obecność obrzęków i ich umiejscowienie, stan gruczołów chłonnych, układ oddechowy - zaburzenia w oddychaniu, duszność, spłycenie oddechu, układ krwionośny - obecność żylaków, wzrok - rodzaj wady wzroku, stan uzębienia (stany zapalne dziąseł, próchnica, braki w uzębieniu), ocena budowy miednicy kostnej poprzez wykonanie pomiarów zewnętrznych miednicomierzem: wymiar międzykolcowy (25-26 cm), wymiar międzygrzebieniowy (28-29 cm), wymiar międzykrętarzowy (31-32 cm), sprzężna zewnętrzna (ponad 20 cm), symetria czworoboku Michaelisa.

Proponowany przebieg badania ginekologicznego:

I. Oglądanie:

ocena krocza - obecność blizn (rozmiar, kolor), ocena owłosienia łonowego (kształt, wygląd).

II. Badanie we wziernikach:

ocena błony śluzowej przedsionka pochwy i pochwy (ocena obecności ciążowego objawu pochwowego - zasinienie), ocena części pochwowej szyjki macicy (np. nadżerka, blizny), pobranie rozmazu cytologicznego.

III. Badanie dwuręczne zestawione:

długość i szerokość pochwy (ocena pochwowego objawu ciążowego), część pochwowa macicy (wielkość, kształt, położenie, konsystencja, stan ujścia zewnętrznego), trzon macicy (wielkość, kształt, położenie, konsystencja), przydatki i przymacicze (ocena dostępności w badaniu, bolesność), ocena kości krzyżowej (kąt pochylenia, stopień zagięcia), ocena kości guzicznej (kształt, ruchomość), kolce kulszowe (grubość, stopień rozstawienia w kanale rodnym), łuk łonowy (kąt rozwarcia).

Terminy kolejnych wizyt ustala się w zależności od zaawansowania ciąży oraz stanu ciężarnej. Uzyskany wynik badania należy każdorazowo odnotować w dokumentacji medycznej oraz w Karcie ciąży.

2.3. Badania diagnostyczne, konsultacje i świadczenia zdrowotne realizowane przez lekarza lub położną w poszczególnych trymestrach ciąży

Zakres świadczeń profilaktycznych i działań w zakresie promocji zdrowia oraz badań diagnostycznych i konsultacji medycznych, wykonywanych u kobiet w okresie ciąży, wraz z okresami ich przeprowadzania, określa standard organizacyjny opieki okołoporodowej. Kobieta w ciąży o prawidłowym przebiegu powinna być konsultowana nie rzadziej niż co 3-4 tygodnie w zależności od zaawansowania ciąży, a w uzasadnionych przypadkach częściej.

Tabela 2.2. Zakres świadczeń profilaktycznych i działań w zakresie promocji zdrowia oraz badań diagnostycznych i konsultacji medycznych

Świadczenia profilaktyczne wykonywane przez lekarza lub położną i działania w zakresie promocji zdrowia

Badania diagnostyczne

Do 10. tygodnia ciąży lub w chwili pierwszego zgłoszenia się

1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe.

2. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

3. Badanie gruczołów sutkowych.

4. Określenie wzrostu, masy ciała i wskaźnika BMI.

5. Ocena ryzyka ciążowego.

6. Propagowanie zdrowego stylu życia.

7. Przekazanie informacji o możliwości wykonania badań w kierunku chorób uwarunkowanych genetycznie.

8. W przypadku opieki sprawowanej przez położną obowiązkowa konsultacja lekarza położnika.

9. Zebranie danych dotyczących zdrowego stylu życia i nawyków żywieniowych, w tym spożywania alkoholu i innych używek

1. Grupa krwi i Rh, o ile ciężarna nie ma odpowiednio udokumentowanego badania grupy krwi.

2. Przeciwciała odpornościowe do antygenów krwinek czerwonych.

3. Morfologia krwi.

4. Badanie ogólne moczu.

5. Badanie cytologiczne, o ile nie było wykonane w ciągu ostatnich 6 miesięcy.

6. Badanie stężenia glukozy we krwi na czczo, ewentualnie OGTT u kobiet z czynnikami ryzyka GDM.

7. Badanie VDRL.

8. Zalecenie kontroli stomatologicznej.

9. Badanie HIV i HCV.

10. Badanie w kierunku toksoplazmozy (IgG, IgM), o ile ciężarna nie przedstawi wyniku potwierdzającego występowanie przeciwciał IgG sprzed ciąży

11. Badanie w kierunku różyczki (IgG, IgM), o ile ciężarna nie chorowała lub nie była szczepiona lub w przypadku braku informacji.

12. Oznaczenie TSH

11.-14. tydzień ciąży

1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe.

2. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

3. Pomiar masy ciała.

4. Ocena ryzyka ciążowego.

5. Ocena ryzyka i nasilenia objawów depresji.

6. Propagowanie zdrowego stylu życia

Badanie ultrasonograficzne zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP)

15.-20. tydzień ciąży

1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe.

2. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

3. Pomiar masy ciała.

4. Ocena ryzyka ciążowego.

5. Propagowanie zdrowego stylu życia

1. Morfologia krwi.

2. Badanie ogólne moczu

18.-22. tydzień ciąży

Badanie ultrasonograficzne zgodnie z rekomendacjami PTGiP

21.-26. tydzień ciąży

1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe.

2. Ocena czynności serca płodu.

3. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

4. Pomiar masy ciała.

5. Ocena ryzyka ciążowego.

6. Propagowanie zdrowego stylu życia.

7. W przypadku opieki sprawowanej przez położną konsultacja lekarza położnika (24.-26. tydzień ciąży)

1. Badanie stężenia glukozy we krwi po doustnym podaniu 75 g glukozy (w 24.-26. tygodniu ciąży) - trzypunktowe oznaczenie stężenia glukozy: przed podaniem glukozy (na czczo), po 1. i 2. godz. od podania glukozy.

2. Badanie ogólne moczu.

3. Przeciwciała anty-D u kobiet Rh (-).

4. U kobiet z ujemnym wynikiem w I trymestrze - badanie w kierunku toksoplazmozy (IgM)

Między 21. a 26. tygodniem ciąży należy rozpocząć edukację przedporodową.

27.-32. tydzień ciąży

1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe.

2. Ocena czynności serca płodu.

3. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

4. Pomiar masy ciała.

5. Ocena ryzyka ciążowego.

6. Propagowanie zdrowego stylu życia

1. Morfologia krwi.

2. Badanie ogólne moczu.

3. Przeciwciała anty-D u kobiet Rh (-).

4. Badanie ultrasonograficzne zgodnie z rekomendacjami PTGiP.

5. W przypadku występowania wskazań - podanie immunoglobuliny anty-D (28.-30. tydzień ciąży)

33.-37. tydzień ciąży

1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe.

2. Badanie położnicze.

3. Ocena wymiarów miednicy.

4. Ocena czynności serca płodu.

5. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

6. Ocena ruchów płodu.

7. Badanie gruczołów sutkowych.

8. Pomiar masy ciała.

9. Ocena ryzyka ciążowego.

10. Ocena ryzyka i nasilenia objawów depresji.

11. Propagowanie zdrowego stylu życia

1. Morfologia krwi.

2. Badanie ogólne moczu.

3. Badanie antygenu HBs.

4. Badanie HIV.

5. Posiew z pochwy i odbytu w kierunku paciorkowców B-hemolizujących (35.-37. tydzień ciąży).

6. Badanie VDRL, HCV w grupie kobiet ze zwiększonym populacyjnym lub indywidualnym ryzykiem zakażenia

38.-39. tydzień ciąży

1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe.

2. Badanie położnicze.

3. Ocena ruchów płodu.

4. Ocena czynności serca płodu.

5. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

6. Pomiar masy ciała.

7. Ocena ryzyka ciążowego.

8. Propagowanie zdrowego stylu życia.

9. W przypadku opieki sprawowanej przez położną konsultacja lekarza położnika

1. Badanie ogólne moczu.

2. Morfologia krwi

Niezwłocznie po 40. tygodniu ciąży

1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe.

2. Badanie położnicze.

3. Ocena ruchów płodu.

4. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

5. Pomiar masy ciała.

6. Ocena ryzyka ciążowego.

7. Przy prawidłowym wyniku KTG i USG oraz przy prawidłowym odczuwaniu ruchów płodu - kolejne badanie za 7 dni, z ponownym KTG i USG. W trakcie tej wizyty należy ustalić datę hospitalizacji, tak aby poród odbył się przed końcem 42. tygodnia. W przypadku odstępstw od normy - indywidualizacja postępowania

1. Badanie KTG.

2. Badanie ultrasonograficzne zgodnie z rekomendacjami PTGiP

Źródło: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (Dz. U. z 2018 r. poz. 160).

U kobiet w ciąży o przebiegu prawidłowym wyniki niektórych badań laboratoryjnych ulegają zmianie.

Między 24. a 26. tygodniem ciąży wykonuje się badanie stężenia glukozy we krwi po podaniu doustnie 75 g glukozy. Kryteria rozpoznania zaburzeń gospodarki węglowodanowej stwierdzone na podstawie tego badania:

2.4. Plan opieki przedporodowej

Plan opieki przedporodowej ustalany jest wspólnie z ciężarną przy udziale osoby prowadzącej ciążę. Powinien zostać dołączony do zewnętrznej dokumentacji medycznej kobiety ciężarnej.

Plan opieki przedporodowej obejmuje:

określenie indywidualnie dobranych procedur medycznych związanych z opieką przedporodową w odniesieniu do konkretnej ciężarnej, wstępne ustalenie przybliżonych terminów wykonywania określonych procedur, zakres procedur medycznych i świadczeń profilaktycznych zgodny z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej, informację o możliwości wprowadzenia późniejszych modyfikacji planu na każdym etapie ciąży, zależnie od sytuacji zdrowotnej ciężarnej, zmiany jej potrzeb oraz oczekiwań (Załącznik 1 - Plan opieki przedporodowej - wzór).

2.5. Samoobserwacja w okresie ciąży

Samoobserwacja kobiety ciężarnej powinna uwzględniać zmiany w ogólnym samopoczuciu kobiety, ocenę czynności skurczowej macicy oraz ruchy płodu. Około 20. tygodnia ciąży pojawiają się skurcze ciążowe, tzw. fale Alvareza, a nieco później skurcze Braxtona-Hicksa. Pomimo że tego typu skurcze uznawane są za bezpieczne, należy kontrolować ryzyko wystąpienia objawów porodu przedwczesnego. Charakterystyka skurczów ciążowych:

są nieregularne, nie nasilają się z czasem, występują wieczorami lub po wysiłku, ustępują np. po zmianie pozycji, odczuwane są jako twardnienie brzucha, rzadko jako bolesne, nie powodują zmian w szyjce macicy (zmiękczenia, skrócenia lub rozwarcia).

Samoobserwacja kobiety ciężarnej powinna także obejmować liczenie ruchów płodu. Pierwsze ruchy płodu pierwiastki odczuwają około 16.-18. tygodnia ciąży, a wieloródki nawet 2 tygodnie wcześniej. Ruchy płodu powinny być liczone przez wszystkie kobiety ciężarne, ze szczególnym uwzględnieniem kobiet, u których rozpoznano:

nadciśnienie, cholestazę, cukrzycę, chorobę nerek lub serca, małowodzie, ciążę wielopłodową (z próbą rozróżnienia ruchów poszczególnych płodów), ciążę po terminie.

Liczenie ruchów płodu można dokonywać 3 razy dziennie przez godzinę. W przypadku uzyskania więcej niż 10 ruchów obserwację można zakończyć przed upływem godziny. W przypadku zaobserwowania jedynie 4 ruchów płodu w ciągu kolejnych 2 godzin obserwacji, należy dokonać dalszej diagnostyki stanu płodu (KTG i/lub USG).

Liczenie ruchów płodu metodą Cardiff polega na całodniowej obserwacji. W chwili odczucia dziesiątego ruchu płodu notujemy dokładną jego godzinę w karcie samoobserwacji. Pogłębioną kontrolę stanu płodu należy wdrożyć w przypadku, gdy w ciągu 12 godzin ciągłej obserwacji ciężarna naliczy mniej niż 10 ruchów.

Pytania/problemy do dyskusji

1. Jakie czynniki mają wpływ na nieprawidłowy przebieg ciąży i rozwój płodu?

2. Proszę omówić, jakie efekty może spowodować narażenie na czynniki biologiczne we wczesnym okresie ciąży?

3. Proszę podać przebieg wywiadu położniczo-ginekologicznego.

4. Jaki jest cel opracowania planu opieki przedporodowej?

Piśmiennictwo: 1. Bień A. (red.): Opieka nad kobietą ciężarną. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009. 2. Bręborowicz G.H. (red.): Położnictwo. Fizjologia ciąży. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012. 3. Bręborowicz G.H. (red.): Położnictwo. Medycyna matczyno-płodowa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012. 4. Iwanowicz-Palus G., Stadnicka G., Bień A.: Organizacja opieki przedkoncepcyjnej i okołoporodowej determinantą zdrowia rodziny i społeczeństwa. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2013, 19 (3), 313-318. 5. Maciejewski T.: Rozwój opieki perinatalnej w XX i XXI wieku. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, 2013, 136. 6. Najnowszy raport na temat substancji działających szkodliwie na rozrodczość. Europejskie Obserwatorium Ryzyka. Streszczenie. Europejska Agencja Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy, 2016. Luksemburg: Urząd Publikacji Unii Europejskiej, 2016. 7. Pieczykolan A., Sadowska M.: Monitorowanie dobrostanu płodu - zadania położnej. European Journal of Medical Technologies, 2015, 3(8), 24-28. 8. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (Dz.U. z 2018 r. poz. 160). 9. Stadnicka. G. (red.): Opieka przedkoncepcyjna. Wydawnictwo Lekarskie, PZWL, Warszawa 2009.

3

Styl życia w okresie ciąży

Agnieszka Bień

Marta Zarajczyk

Cel główny

Charakterystyka najważniejszych aspektów stylu życia kobiet ciężarnych.

Cele szczegółowe

1. Charakterystyka zachowań zdrowotnych kobiet ciężarnych.

2. Omówienie wpływu zachowań antyzdrowotnych na przebieg ciąży i rozwój płodu.

3. Omówienie zasad odżywiania kobiet ciężarnych pod względem ilościowym i jakościowym.

4. Przedstawienia korzyści płynących z aktywności fizycznej w trakcie ciąży.

Słowa kluczowe

pregoreksja, płodowy zespół alkoholowy (fetal alcohol syndrome - FAS), ćwiczenia Kegla.

3.1. Styl życia

Edukacja kobiety na temat prawidłowego stylu życia w czasie ciąży ma na celu utrzymanie jej dobrego stanu zdrowia, samopoczucia, rozwijanie zachowań prozdrowotnych, eliminację zachowań antyzdrowotnych, zmniejszenie ryzyka zachorowania lub nawet straty ciąży, jak również redukcję niebezpieczeństwa nieprawidłowego przebiegu kolejnej ciąży. Ciężarna powinna dostosować swój styl życia do rozwijającej się ciąży.

Higiena intymna i higiena ciała

Zmiany hormonalne, metaboliczne i immunologiczne zachodzące podczas ciąży wpływają na wystąpienie wielu zmian w organizmie kobiety, w tym w obrębie skóry oraz włosów. W czasie ciąży zmiany hormonalne mogą powodować, że skóra na twarzy może być przesuszona lub przetłuszczać się. Regularne stosowanie kremów, balsamów lub mleczek nawilżających, odbudowujących barierę hipolipidową naskórka, zapewnia prawidłowe nawilżenie. Preparaty do skóry powinny być dostosowane do jego typu, kremy powinny być delikatne, hipoalergiczne. Korzystny wpływ na stan skóry ma również zbilansowana dieta zawierająca duże ilości długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (m.in. ryby morskie, oliwa z oliwek, olej rzepakowy). Na prawidłowe ukrwienie skóry wpływa również odpowiednie nawodnienie skóry i jej dotlenienie. Zaleca się także picie 1,5-2 l wody niegazowanej na dobę, wykonywanie ćwiczeń fizycznych oraz spacery, które dotleniają organizm kobiety.

Już w pierwszych tygodniach ciąży dochodzi do powiększenia i obrzmienia piersi. Pielęgnacja piersi polega na stosowaniu bawełnianych, dobrze dopasowanych biustonoszy, szczególnie przez kobiety z większymi piersiami. Piersi nie wymagają podczas ciąży specjalnej pielęgnacji, wystarczy je myć w czasie codziennej kąpieli. Jeśli pod koniec ciąży pojawi się wydzielina z piersi, tzw. siara, to ze względów higienicznych zaleca się stosowanie wkładek higienicznych do biustonosza.

Zmiany hormonalne zachodzące w organizmie kobiety w czasie ciąży powodują, że włosy stają się mocne, gęste i szybciej rosną. Jeśli włosy kobiety miały wcześniej tendencję do przetłuszczania się lub były suche, w ciąży problem ten zazwyczaj nasila się. Z tego powodu włosy należy myć tak często, jak to jest konieczne. W tym okresie należy je myć tak jak przed ciążą - łagodnymi szamponami z naturalnymi składnikami, aby nie podrażnić skóry głowy, wywołać łupieżu lub uczulenia, zaleca się szampony o niezbyt intensywnym zapachu, w celu zniwelowania nieprzyjemnych odczuć, bólu głowy, a nawet nudności. Korzystając z usług fryzjerskich, należy poinformować fryzjera o swoim stanie, co umożliwi dobór odpowiednich kosmetyków i zabiegów. Decydując się na farbowanie włosów, trzeba dobierać farby niezawierające w składzie amoniaku; należy też pamiętać o tym, że ze względu na zmiany hormonalne wybrany kolor włosów może różnić się od oczekiwanego.

W ciąży wskazana jest codzienna kąpiel, najlepiej pod prysznicem, natomiast podczas kąpieli w wannie temperatura wody powinna wynosić około 36°C. Jeśli podczas obecnej lub poprzedniej ciąży występowały powikłania, np. zagrażający poród przedwczesny, kąpiel w wannie nie jest zalecana. Do kąpieli należy używać delikatnych środków myjących, płynów o neutralnym pH, które nie wysuszają skóry. Do podmywania się należy używać delikatnego mydła lub płynu do higieny intymnej, które powinny zawierać kwas mlekowy, co pozwala utrzymywać naturalną florę bakteryjną pochwy. Należy zachować właściwy kierunek mycia - od przodu do tyłu. W tym okresie przeciwwskazane jest płukanie pochwy.

Zabiegi bezpieczne dla kobiet ciężarnych to: masaż relaksacyjny twarzy; manicure, głównie tzw. manicure japoński; stosowanie natrysków naprzemiennie zimną i ciepłą wodą; peelingi stosowane na całe ciało - zalecany jest peeling cukrowy lub peeling zawierający naturalne składniki, takie jak zmielone pestki moreli; maseczki nawilżające na twarz lub ampułki mające w swoim składzie kwas hialuronowy; kąpiele z dodatkiem olejków eterycznych. Przy stosowaniu olejków eterycznych należy zachować szczególną ostrożność, zwłaszcza w pierwszym trymestrze ciąży.

Podczas ciąży polecane są m.in. takie naturalne olejki eteryczne, jak: olejek rumiankowy, cytrusowy, różany, lawendowy, z neroli, drzewa sandałowego, eukaliptusa oraz geranium.

Pomimo że wiele zabiegów upiększających pozytywnie wpływa na skórę kobiety ciężarnej, należy pamiętać, jaki wpływ mogą one mieć na rozwój dziecka. Szczególnie chodzi o pierwszy trymestr ciąży, kiedy zachodzi organogeneza (tworzenie i rozwój narządów i układów). W tym okresie nie można stosować preparatów ani wykonywać zabiegów, które mogłoby zaburzyć ten okres.

W czasie ciąży nie powinno także się stosować produktów z zawartością substancji, które po przeniknięciu przez skórę mogą mieć negatywny wpływ na zdrowie matki i dziecka, są to:

retinol - ma działanie teratogenne, kwasy owocowe o wysokich stężeniach AHA - powodują podrażnienie skóry, mogą nasilać przebarwienia, wyciągi z roślin pobudzających diurezę i spalanie tłuszczów, konserwanty - im dłuży czas ważności danego kosmetyku, tym więcej w nim substancji konserwujących, olejki eteryczne - niektóre z nich mają działanie teratogenne oraz poronne, np. olejek szałwiowy, bergamotowy, rozmarynowy, cedrowy, amoniak, który jest zawarty w niektórych farbach do włosów, fenole - dodawane m.in. do mydeł, szamponów, dezodorantów i past do zębów, a także niektórych produktów leczniczych.

Kobiety ciężarne nie powinny korzystać z kąpieli słonecznej od godziny 11.00 do 16.00, kiedy jest największe nasłonecznienie. Ze względu na zmiany hormonalne w ciąży i zwiększoną możliwość wystąpienia przebarwień na skórze (ostudy) zaleca się stosowanie kremów z filtrami ochronnymi SPF 50 lub wyższymi, które powinno się nakładać 15 minut przed wyjściem na słońce. Bezpośrednia i długotrwała ekspozycja na promienie słoneczne wiąże się również z ryzykiem przegrzania organizmu, dlatego należy pamiętać o regularnym nawadnianiu. Zaleca się również zakładać nakrycie głowy i okulary. W ciąży nie powinno się korzystać z solarium, samoopalaczy i opalania natryskowego oraz tabletek przyspieszających wystąpienie opalenizny.

Zdrowie jamy ustnej

Mając na uwadze zdrowie jamy ustnej zaleca się, aby kobieta jeszcze przed zajściem w ciążę wyleczyła wszystkie zęby. W czasie ciąży należy korzystać z opieki stomatologicznej zawsze wtedy, kiedy zajdzie taka potrzeba. Nieleczona próchnica może być źródłem zakażenia, a w konsekwencji doprowadzić nawet do porodu przedwczesnego. Częstsze spożywanie posiłków i podjadanie produktów o wysokiej zawartości cukrów prostych predysponuje do odkładania się bakteryjnej płytki nazębnej i wpływa negatywnie na stan przyzębia. W czasie ciąży zęby należy myć po każdym posiłku lub co najmniej dwa razy dziennie.

W razie potrzeby zastosowania leczenia stomatologicznego w czasie ciąży optymalnym okresem jest drugi i trzeci trymestr ciąży, natomiast w pierwszym trymestrze zabiegi powinny być ograniczone tylko do sytuacji absolutnie koniecznych. We wczesnej ciąży, kiedy nie jest ona jeszcze widoczna, w przypadku konieczności wykonania znieczulenia miejscowego kobieta powinna poinformować stomatologa, w którym jest tygodniu. Natomiast kontrolne badanie jamy ustnej oraz profesjonalne zabiegi higienizacyjno-profilaktyczne u kobiet w ciąży powinny być powtarzane w każdym trymestrze.

Nie zaleca się wykonywania prześwietleń zębów w czasie ciąży; jeżeli jednak zajdzie taka konieczność, nie należy wykonywać badania rentgenowskiego w pierwszym trymestrze ciąży. W późniejszym okresie bezwzględnie trzeba zastosować odpowiednie środki ochrony - ołowiany fartuch i kołnierz. Pojedyncze zdjęcie rentgenowskie zębowe dostarcza płodowi dawkę 0,00001 rad (4 razy mniej niż promieniowanie kosmiczne w ciągu doby - 0,0004 rad). Są to dawki odbiegające od uznanych za szkodliwe, jednak jeśli to możliwe, zaleca się przełożenie terminu wykonywania badań rentgenowskich na czas po porodzie. W trakcie leczenia farmakologicznego należy pamiętać o konieczności upewnienia się, czy można bezpiecznie podać dany lek kobiecie w ciąży - należy sprawdzić kategorię bezpieczeństwa leków dla ciężarnych.

Sposób ubierania się

Ubranie kobiety ciężarnej powinno być dostosowane do warunków klimatycznych, dopasowane do zmieniającej się sylwetki, przewiewne. Bielizna osobista powinna być wykonana z naturalnych materiałów. Nie należy nosić w tym okresie uciskających pończoch lub podkolanówek, które utrudniają przepływ krwi i mogą predysponować do powstania żylaków. Obuwie powinno być właściwie dobrane, mieć kilkucentymetrowy obcas, co zapobiega przeciążeniom kręgosłupa i ułatwia utrzymanie prawidłowej postawy ciała.

Aktywność zawodowa i obowiązki domowe

Prawidłowo przebiegająca ciąża nie stanowi przeciwwskazania do wykonywania obowiązków domowych oraz podtrzymania aktywności zawodowej. Już podczas pierwszej wizyty ciężarnej na podstawie wywiadu należy ocenić bezpieczeństwo warunków pracy i ocenić warunki domowe. Istnieją bowiem czynności, które są dla ciężarnej kobiety niewskazane lub należy ograniczyć ich wykonywanie do potrzebnego minimum.