6.Kontekst

Nawyk to kompromis zawarty między jednostką a jej otoczeniem.

Samuel Beckett

Gdybyśmy wsiedli do wehikułu czasu i przenieśli się do biura wielkiej korporacji w latach pięćdziesiątych, na przykład American Can, Republic Steel albo International Paper, spodziewalibyśmy się pewnych rzeczy - wszyscy oglądaliśmy serial Mad Men. Mało kobiet, żadnych komputerów. Żadnych pustych kubków w rozmiarze venti, za to sporo zwykłych ceramicznych z fusami po kawie. Więcej fizycznego bałaganu i papierów, ale też więcej przestrzeni. Biura typu open space jeszcze się nie upowszechniły. I ta jedna rzecz, która nas szokuje, mimo że mieliśmy pełną świadomość, że tak właśnie będzie, i powinniśmy się tego spodziewać: ludzie wszędzie palą papierosy. Palą, gdy przychodzą rano do pracy, podczas spotkań, podczas lunchu i w drodze do domu. Nie tylko mężczyźni. Kobiety (tak tu nieliczne) też palą - dla nich stanowi to swoistą oznakę równouprawnienia (którego ostentacyjnie brak w innych, ważniejszych aspektach). Ludzie kopcą jak lokomotywy. Ma to wyglądać elegancko albo męsko, albo i elegancko, i męsko. Oczywiście wszyscy są beznadziejnie uzależnieni. Wracamy do wehikułu czasu i XXI wieku. Fakt, jeszcze nie rozgryźliśmy wszystkiego, ale jakość powietrza w biurach z pewnością jest lepsza.

Lata pięćdziesiąte to okres świetności papierosów w krajach uprzemysłowionych. W Stanach Zjednoczonych regularnie paliła niemal połowa populacji1, w Wielkiej Brytanii - prawie osiemdziesiąt procent obywateli. Lekarze twierdzili, że umiarkowane palenie absolutnie nie szkodzi. Potem badania medyczne zaczęły wykrywać to, co teraz wiemy aż za dobrze. Brytyjscy naukowcy, Richard Doll i Richard Peto, dostarczyli jednych z pierwszych dowodów na to, że palenie papierosów jest związane z ryzykiem wystąpienia raka. Palenie skraca średnią długość życia aż o dziesięć lat2.

W 1952 roku "Reader's Digest" opublikował artykuł na ten temat zatytułowany Cancer by the Carton[18]. Lata pięćdziesiąte to także okres świetności "Reader's Digest", więc z artykułem miało okazję zapoznać się wiele milionów Amerykanów. Ostrzeżenie było przerażające, ale odsetek palaczy obniżył się tylko nieznacznie. Niemniej jednak koncerny tytoniowe zaczęły walczyć. Próbowały załagodzić rodzące się obawy, dodając do papierosów filtry i intensyfikując reklamę. Ludzie nadal palili.

Przełom w Stanach Zjednoczonych nastąpił w 1964 roku - po opublikowaniu słynnego raportu lekarza naczelnego USA. Nie było żadnych wątpliwości: tytoń stanowił (i, niestety, nadal stanowi) najczęstszą przyczynę śmierci w Stanach Zjednoczonych. Nastąpił zwrot. Tak jakby. Ludzie w końcu byli gotowi uwierzyć i dość szybko zaczęli zmieniać opinie na temat palenia. Pięć lat później około siedemdziesięciu procent Amerykanów uważało, że palenie szkodzi zdrowiu3. W 1966 roku na opakowania papierosów zaczęto nakładać etykiety ostrzegawcze.

Ale, tak jak z jedzeniem owoców i warzyw, wiedza nie przełożyła się na postępowanie. Czterdzieści procent Amerykanów paliło papierosy w 1964 roku. Czterdzieści procent Amerykanów paliło też w 1973 roku4.

Znaczącą rolę odgrywał tu nałóg. Ocenia się, że nikotyna ma niemal tak samo silne właściwości uzależniające jak heroina i kokaina. Ale wiesz, jak kończy się ta historia - na szczęście nie tak, jakby mogła, biorąc pod uwagę wspomnianą wcześniej kampanię na rzecz jedzenia owoców i warzyw oraz właściwości uzależniające nikotyny. Zamiast tego wiele osób rzuciło palenie, a wiele więcej nigdy nawet nie zaczęło palić. Obecnie pali tylko około piętnastu procent Amerykanów i dwadzieścia osiem procent Europejczyków5. Duża część Stanów Zjednoczonych jest zasadniczo wolna od tytoniu. W ciągu mniej więcej pięćdziesięciu lat Stany ograniczyły palenie o ponad połowę.

Oczywiście, sukces nie jest tak wielki, jak mógłby być, zwłaszcza wśród osób z niskimi dochodami. Jest to częściowo spowodowane dużą liczbą punktów sprzedaży wyrobów tytoniowych w biednych dzielnicach i sztucznie zaniżanymi cenami na tych obszarach (na przykład w postaci kuponów rabatowych i promocji)6. Ale spadek jest wciąż imponujący - zarówno dla laików, jak i specjalistów w zakresie nauk społecznych. To dowodzi, że ogólnospołeczne przemiany są możliwe. I pokazuje, jak ich dokonać.

Informowanie palaczy na temat grożącego im ryzyka ma niewielki wpływ na wskaźniki dotyczące palenia. Nawet po przełomowym raporcie z 1964 roku, który szczegółowo opisywał niebezpieczeństwo, sprzedaż tytoniu w Stanach Zjednoczonych rosła aż do 1980 roku7. W przypadku poskramiania nawyków wiedza nie jest wystarczająco dobrym środkiem nacisku.

Siła woli również niewiele pomaga - nie, kiedy ma do czynienia z nikotyną. Według danych Centers for Disease Control sześćdziesiąt osiem procent palaczy twierdzi, że chce rzucić nałóg8. Jednak każda jednostkowa próba zwykle kończy się porażką9. Mniej więcej osoba na dziesięć faktycznie przestaje palić na dobre10. Większość jednak wraca do nałogu, zwykle w ciągu tygodnia. Aby z powodzeniem rzucić palenie, potrzeba co najmniej trzydziestu podejść11. Wielokrotne próby i ostateczny sukces wymagają niemal nadludzkiej samokontroli. Żeby było jasne: to, że niektórzy palacze próbują rzucić palenie trzydzieści razy albo więcej, nie powinno być postrzegane jako spektakularna i trwała porażka, ale oznaka niewiarygodnej wytrwałości. Te osoby muszą mieć imponującą siłę woli, by podejmować kolejne próby.

Już wiesz, co mam zamiar powiedzieć: te superwytrwałe osoby po prostu nie są takie jak my. A więc co było źródłem sukcesu - dla nas? Co zadziałało, skoro nie wiedza i siła woli? W jaki sposób tak wielu zwykłych Amerykanów przestało palić?

W 1970 roku ludzie na całym świecie siedzieli przyklejeni do telewizorów, śledząc definiujące pokolenie słynne wydarzenia związane z misją Apollo 13. Najpierw przerażenie, potem zachwyt, na koniec ulga - czegoś takiego już więcej nie zobaczymy. Było coś jeszcze, czego Amerykanie mieli więcej nie zobaczyć w telewizji: reklamy emitowanej w grudniu tego roku, która głosiła: You've come a long way, baby[19]. Sugerując, że palenie papierosów ma takie samo znaczenie dla emancypacji kobiet jak przyznanie prawa do głosowania, odziane w dziewiętnastowieczne stroje antysufrażystki wyśpiewywały swój sprzeciw wobec obu tych zjawisk do melodii z operetki Gilberta i Sullivana. Reklama zachwalała papierosy Virginia Slims. To był ostatni raz, kiedy papierosy lansowano w amerykańskiej telewizji. Możemy podziękować za to prezydentowi Nixonowi, który podpisał Public Health Cigarette Smoking Act12 [20].

Inne publiczne manifestacje nikotynowego nawyku również zniknęły. Pamiętasz automaty z papierosami? Palenie na plaży? W pociągach? W biurach?

Przepisy dotyczące kontroli wyrobów tytoniowych zmieniły środowisko palących Amerykanów. Stało się ono mniejsze i mniej zwarte. Teraz palacze muszą zjechać windą na parter i wyjść na zewnątrz. Wraz ze zmianą środowiska zmienił się nawyk. Łatwo przekonać się o tym empirycznie. Ponieważ każdy stan ma inne przepisy antynikotynowe, dysponujemy zestawem zmiennych, na bazie których możemy dokonać analizy porównawczej. To swego rodzaju naturalny eksperyment pozwalający zidentyfikować strategie, które przynoszą rezultaty.

Na przykład palenie w zakładach pracy, restauracjach i barach jest zakazane w przynajmniej dwudziestu ośmiu stanach, a także wielu miastach i hrabstwach. W rezultacie około sześćdziesięciu procent amerykańskiej populacji właściwie nie może palić poza własnym domem i samochodem, nawet jeśli chce13. Te zakazy zdają się efektywne14. Przepisy zabraniające palenia w miejscach pracy i lokalach gastronomicznych ustanowiono w dziewięciu spośród dziesięciu stanów z najniższym wskaźnikiem palenia tytoniu15. Trzy stany z najwyższym wskaźnikiem palenia tytoniu (Kentucky, Wirginia Zachodnia i Mississippi) nie wprowadziły tego typu przepisów. W tych stanach pali niemal jeden na trzech mieszkańców.

Oczywiście zakazy nie zmieniają odczuwanych przez nas pragnień. Zamiast tego stawiają nawyk palenia w bezpośredniej sprzeczności z prawem. To konflikt, którego zachowanie wyuczone zwykle nie ma szansy wygrać. Wyjątkowo dobrze ukazuje to badanie, w którym wzięło udział sześćdziesięcioro pięcioro palaczy zrekrutowanych w brytyjskich pubach16. Uczestnicy studium wiedzieli, że w przypadku złamania zakazu zostaną ukarani grzywną. Ale ich zwyczajowa wskazówka wywołująca zapalenie papierosa - przekroczenie progu pubu i zamówienie drinka - wciąż działała. Niemal połowa badanych nieumyślnie sięgała w pubie po papierosa. Dla nich było to czymś automatycznym: wchodzisz do pubu - zapal.

Poniższe słowa świadczą, że nie obyło się bez problemów: "Tak, jak już przypaliłem fajkę, przypomniałem sobie i wyszedłem na zewnątrz", "Tak, zrobiłam to w zeszłym tygodniu. To coś, co robię od lat. Trudno pozbyć się starych nawyków", "Włożyłem papierosa do ust, ale w porę sobie przypomniałem. Przydarzyło mi się to kilka razy".

Zmagania nie dotyczyły nikotyny. Jesteśmy tego pewni, ponieważ nie miało znaczenia, czy uczestnicy badania normalnie palili dużo, czy tylko sporadycznie. Osoby palące dużo nie radziły sobie gorzej niż palące mało. Winowajcą był nawyk i tylko nawyk. Na początku badania, zanim zakaz się uprawomocnił, stali bywalcy pubów zostali zapytani, czy automatycznie zapalają papierosa, nie myśląc o tym. To byli nałogowi palacze. Po wejściu w życie zakazu palacze z silnym nawykiem łapali się na zapalaniu papierosa nieświadomie. Ich nawyk nie zważał na nowe przepisy.

Prohibicja, taka jak zakaz palenia, zakłóca automatyczny mechanizm nawyku: zauważ wskazówkę - zareaguj. Osoby, które zostały "zaprogramowane" do palenia w biurze albo w restauracji, teraz miały dobry powód, żeby pohamować automatyczną reakcję, i wystarczającą motywację, by świadomie zignorować czynność palenia wywoływaną przez środowisko.

Konflikt między nawykiem (pal tutaj) a świadomością (to teraz nielegalne) powinien z czasem osłabnąć. Gdy badani wielokrotnie podporządkowywali się prohibicji, ich nawyk zaczął wiązać się z nowymi miejscami - takimi, w których teraz mogli swobodnie palić. W tym przypadku nawyk palenia w pubie stał się zbyt uciążliwy: trzeba przerwać rozmowę, odstawić drinka, wstać, wyjść i spędzić kilka minut na zewnątrz, często na deszczu i wietrze.

Kolejny czynnik, który zniechęca do palenia, to podatki. W Stanach Zjednoczonych przeciętnie mniej więcej połowa kosztu paczki papierosów idzie na podatki: federalne, stanowe i lokalne17. Mieszkańcy stanów z wyższymi podatkami palą mniej. W 2018 roku stan Missouri miał najniższy podatek - dopłatę w wysokości siedemnastu centów18; dwadzieścia dwa procent mieszkańców tego stanu pali19. Nowy Jork ma najwyższy podatek, w wysokości czterech dolarów i trzydziestu pięciu centów. Tylko czternaście procent mieszkańców tego stanu pali.

Na każdy dziesięcioprocentowy wzrost podatku ściąganego z paczki papierosów palenie przez dorosłych spada średnio o cztery procent20. Nie ma w tym żadnej specjalnej magii - im droższe są papierosy, tym mniej możemy ich kupić.

Wpływ środowiska na palenie papierosów stał się naprawdę ewidentny wraz z użytymi przez ustawodawcę dodatkowymi siłami. Wiemy już, że koncerny tytoniowe nie mogą reklamować swoich wyrobów w telewizji. Ale to nie wszystko. W większości miejsc również sklepy nie mogą reklamować papierosów ani eksponować ich tak, by klienci mieli do nich swobodny dostęp. Konsument musi poprosić sprzedawcę o papierosy schowane za ladą.

Każdy stał kiedyś w kolejce, czekając, aż ktoś nieudolnie wyjaśni sprzedawcy: "Wezmę niebieskie camele... Nie, nie te, dziewięćdziesiątki dziewiątki... Nie, nie, te nad nimi, lighty". Powtarzanie tego za każdym razem, gdy ma się ochotę zapalić, stanowi kolejną przeszkodę.

Ale czy te wszystkie zmiany wystarczą, żeby zmniejszyć konsumpcję czegoś tak uzależniającego jak papierosy? Łatwo wpaść w szpony nikotyny. Czy kilka niedogodności naprawdę może skutecznie walczyć z nałogiem?

Wpływ wskazówek tytoniowych został oceniony w badaniu, w którym wzięło udział czterystu siedemdziesięciu pięciu mieszkańców Waszyngtonu będących w trakcie rzucania palenia21. Przez miesiąc uczestnicy zgłaszali codziennie, jak bardzo mieli ochotę zapalić. Jak należało się spodziewać, w dni, kiedy głód nikotynowy był szczególnie dotkliwy, wiele osób wracało do nałogu. Pragnienia wypełniają naszą świadomość i kierują decyzjami.

Ale nie na tym polegała oryginalność tego studium. Badani zgodzili się na zapisywanie historii swojej lokalizacji na telefonie. Dystrykt Kolumbii jest geokodowany, więc badacze mogli zorientować się, kiedy uczestnicy znajdowali się blisko lokalnych sklepów czy punktów usługowych sprzedających wyroby tytoniowe. Udawali się tam z wielu powodów - po benzynę, produkty spożywcze albo paczkę papierosów.

Większość osób wyobraża sobie model powracającego do nałogu palacza następująco: palacz sięga po papierosa po długiej walce z głodem nikotynowym, pragnienie jest coraz silniejsze... i przegrywa. Sami badacze przewidywali, że powrót do nałogu następuje wtedy, gdy okazji zakupu towarzyszy pragnienie. Wystarczy odwrócić bieguny i mamy model mojej kuzynki, aspirującej biegaczki: jej chęć do joggingu słabnie i przegrywa bitwę z pragnieniem odpoczynku. Choć modele są przekonujące, nie oddają tego, w jaki sposób nasze działania są podtrzymywane nawykowo. Lepiej charakteryzują, w jaki sposób reagujemy na chwilowe pokusy.

W przypadku palenia powrót do nałogu wyglądał następująco: osoba rzucająca palenie wchodziła do sklepu, nie zgłaszając żadnych pragnień. To znaczy zaznaczała 0 albo "Wcale" w odpowiedzi na pytanie: "Jak bardzo w tej chwili masz ochotę zapalić?". Gdy sklep sprzedawał papierosy, badani byli wystawieni na znajome wskazówki zakupowe. Może widzieli inną osobę kupującą paczkę papierosów. Może za ladą zobaczyli ulubioną markę. To same wskazówki prowadziły do tego, że wychodzili z papierosami w ręku i wracali do palenia.

Implikacje dla polityki ochrony zdrowia związanej z paleniem tytoniu są jasne: powinniśmy skupić się na przepisach, które ograniczają wskazówki w punktach sprzedaży. Żadnych automatów oferujących papierosy przy wejściu do restauracji. Żadnych reklam migających na ekranie telewizora. Żadnych fajek w barach. Mimo uzależniających właściwości nikotyny wskazówki w naszym codziennym środowisku mają ogromny wpływ na to, czy palimy, czy nie. Kontekst sprawia, że palenie przychodzi nam łatwiej albo trudniej w sposób niezrozumiały dla naszego świadomego "ja". Zaburz kontekst, a przerwiesz palenie. Jeśli chcemy przeprowadzić kontratak przeciwko szkodliwym skutkom palenia papierosów, nie powinniśmy przypuszczać szarży i walczyć z uzależnieniem - powinniśmy wykonać manewr oskrzydlający i odciąć wroga.

Kontrola wyrobów tytoniowych odniosła wspaniały sukces. Płynie z niej dla nas nauka.

Przypisy

6. Kontekst

1 Lydia Saad, U.S. Smoking Rate Still Coming Down, Gallup, 24.07.2008, https://news.gallup.com/poll/109048/us-smoking-rate-still-coming-down.aspx.

2 Tobacco-Related Mortality, Centers for Disease Control and Prevention, 15.05.2017, https://www.cdc.gov/tobacco/datastatistics/factsheets/healtheffects/tobaccorelatedmortality/index.htm.

3 Lydia Saad, Tobacco and Smoking, Gallup, 15.08.2002, http://www.gallup.com/poll/9910/tobacco-smoking.aspx.

4 Smoking and Health: A Report of the Surgeon General: Appendix: Cigarette Smoking in the United States, 1950-1978, United States Public Health Service, Office on Smoking and Health, 1979, https://profiles.nlm.nih.gov/ps/access/nnbcph.pdf.

5 Burden of Tobacco Use in the U.S., Centers for Disease Control and Prevention, https://www.cdc.gov/tobacco/campaign/tips/resources/data/cigarette-smoking-in-united-states.html (ostatnia modyfikacja: 23.04.2018); Tobacco: Data and Statistics, World Health Organization, http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/tobacco/data-and-statistics (dostęp: 16.02.2019).

6 Cigarette Smoking and Tobacco Use Among People of Low Socioeconomic Status, Centers for Disease Control and Prevention, https://www.cdc.gov/tobacco/disparities/low-ses/index.htm (ostatnia modyfikacja: 21.08.2018).

7 The Health Consequences of Smoking: 50 Years of Progress. A Report of the Surgeon General, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health,Atlanta, 2014, s. 868.

8 Quitting Smoking Among Adults - United States, 2000-2015, Centers for Disease Control and Prevention, 06.01.2017, https://www.cdc.gov/tobacco/datastatistics/mmwrs/byyear/2017/mm6552a1/highlights.htm.

9 Eleni Vangeli et al., Predictors of Attempts to Stop Smoking and Their Success in Adult General Population Samples: A Systematic Review, "Addiction", vol. 106, nr 12/2011, s. 2110-2121, DOI: 10.1111/j.1360-0443.2011.03565.x.

10 Quitting Smoking Among Adults - United States, 2000-2015...

11 Michael Chaiton et al., Estimating the Number of Quit Attempts It Takes to Quit Smoking Successfully in a Longitudinal Cohort of Smokers, "BMJ Open", vol. 6, nr 6/2016, s. e011045, DOI: 10.1136/bmjopen-2016-011045.

12 Jody Brumage, The Public Health Cigarette Smoking Act of 1970, Robert C. Byrd Center, 25.07.2017, https://www.byrdcenter.org/byrd-center-blog/the-public-health-cigarette-smoking-act-of-1970.

13 State and Local Comprehensive Smoke-Free Laws for Worksites, Restaurants, and Bars - United States, 2015, Centers for Disease Control and Prevention, https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6524a4.htm (ostatnia modyfikacja: 24.08.2017).

14 Emily M. Mader et al., Update on Performance in Tobacco Control: A Longitudinal Analysis of the Impact of Tobacco Control Policy and the US Adult Smoking Rate, 2011-2013, "Journal of Public Health Management and Practice", vol. 22, nr 5/2016, s. E29-E35, DOI: 10.1097/phh.0000000000000358; Mader wraz z zespołem odnotowała, że ośrodki pomocy w rzucaniu palenia nie miały znaczącego wpływu na wskaźnik palenia, ale biorąc pod uwagę wyniki innych badań, zaznaczyła, że wskazane jest zwiększenie finansowania tego typu instytucji.

15 Justin McCarthy, In U.S., Smoking Rate Lowest in Utah, Highest in Kentucky, Gallup, 13.03.2014, http://www.gallup.com/poll/167771/smoking-rate-lowest-utah-highest-kentucky.aspx.

16 Sheina Orbell, Bas Verplanken, The Automatic Component of Habit in Health Behavior: Habit as Cue-Contingent Automaticity, "Health Psychology", vol. 29, nr 4/2010, s. 374-83, DOI: 10.1037/a0019596.

17 Morgan Scarboro, How High Are Cigarette Taxes in Your State?, Tax Foundation, 10.05.2017, https://taxfoundation.org/state-cigarette-taxes/

18 Map of Excise Tax Rates on Cigarettes, Centers for Disease Control and Prevention, 02.01.2018, https://www.cdc.gov/statesystem/excisetax.html.

19 Map of Current Cigarette Use Among Adults, Centers for Disease Control and Prevention, 19.09.2017, https://www.cdc.gov/statesystem/cigaretteuseadult.html.

20 Stanton A. Glantz, Tobacco Taxes Are Not the Most Effective Tobacco Control Policy (As Actually Implemented), UCSF Center for Tobacco Control Research and Education, 11.01.2014, https://tobacco.ucsf.edu/tobacco-taxes-are-not-most-effective-tobacco-control-policy-actually-implemented.

21 Thomas R. Kirchner et al., Geospatial Exposure to Point-of- Sale Tobacco: Real-Time Craving and Smoking-Cessation Outcomes, "American Journal of Preventive Medicine", vol. 45, nr 4/2013, s. 379-385, DOI: 10.1016/j.amepre.2013.05.016; zob. także: Steven J. Hoffman, Charlie Tan, Overview of Systematic Reviews on the Health-Related Effects of Government Tobacco Control Policies, "BMC Public Health" nr 15/2015, s. 744, DOI: 10.1186/s12889-015-2041-6; Christopher P. Morley, Morgan A. Pratte, State-Level Tobacco Control and Adult Smoking Rate in the United States: An Ecological Analysis of Structural Factors, "Journal of Public Health Management and Practice", vol. 19, nr 6/2013, s. E20-E27, DOI: 10.1097/PHH.0b013e31828000de.