? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2025

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Beata Januszko- Giergielewicz, mgr Natalia Mogiłko

Wydawca: Inga Miros

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Monika Ślusarska

Korekta: Zofia Ślusarska

Producent: Adam Krajewski

Projekt okładki i stron tytułowych: Magdalena Kocińska O!Studio

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2025 r. (Wydanie I)

Warszawa 2025

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-24586-3

DOI: https://doi.org/10.53271/2025.075

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.ul. G. Daimlera 202-460 Warszawapwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Wstęp

Transplantacja to nie tylko zabieg medyczny - to cud, który daje drugie życie. W cieniu szpitalnych sal operacyjnych i precyzyjnych procedur chirurgicznych kryją się emocje, nadzieja i nieustanna walka o każdy dzień. To historia ludzi, którzy czekają - z niepokojem, z determinacją, z wiarą w to, że nadejdzie ten jeden telefon, który odmieni ich los. To także historia tych, którzy podjęli decyzję o oddaniu swoich narządów po śmierci, pozostawiając po sobie coś więcej niż wspomnienie - dar życia dla innych.

Transplantacja narządów od dawcy zmarłego to skomplikowany i wieloetapowy proces. Zaczyna się od najtrudniejszego momentu - stwierdzenia śmierci mózgu. To etap, w którym medycyna musi precyzyjnie określić granicę między życiem a śmiercią, kierując się ścisłymi kryteriami neurologicznymi. W Polsce podstawy prawne w tym zakresie reguluje ustawa o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów, która opiera się na zasadzie zgody domniemanej - jeśli dana osoba za życia nie wyraziła sprzeciwu, może zostać dawcą. Niemniej jednak, w praktyce, ogromną rolę odgrywa rozmowa z rodziną zmarłego, która mimo braku formalnej konieczności, często ma wpływ na ostateczną decyzję o pobraniu narządów.

Gdy zostanie podjęta decyzja o donacji, do akcji wkracza koordynator transplantacyjny - to on organizuje cały proces pobrania narządów, koordynuje pracę zespołów chirurgicznych, logistykę transportu i czuwanie nad każdym szczegółem procedury. Narządy są pobierane w sposób maksymalnie precyzyjny, z zachowaniem ich funkcji i zdolności do przeszczepienia. W tym samym czasie w innych częściach kraju lub świata pacjenci przygotowywani są do operacji, której efektem ma być nowe życie. Chirurgia transplantacyjna to precyzja, szybkość i niezwykle ścisłe procedury - od momentu pobrania narządów do ich przeszczepienia mija zaledwie kilka godzin, a każdy z tych etapów jest walką z czasem.

W trosce o pełniejsze zrozumienie tematyki transplantacyjnej, książka zawiera również podstawowe informacje techniczne dotyczące samej procedury przeszczepienia narządu, typowego czasu hospitalizacji oraz opieki okołooperacyjnej. Ten kontekst kliniczny jest niezbędny, by właściwie odczytywać zalecenia żywieniowe oraz lepiej zrozumieć specyfikę opieki dietetycznej przed i po transplantacji - zarówno w okresie bezpośrednio okołooperacyjnym, jak i w dłuższej perspektywie. Uwzględnienie tych informacji ma szczególne znaczenie, ponieważ wśród czytelników książki mogą znaleźć się nie tylko transplantolodzy, ale również lekarze innych specjalizacji, dietetycy kliniczni, studenci kierunków medycznych, a także pacjenci i ich bliscy. Dlatego przystępne wyjaśnienie istotnych aspektów medycznych i organizacyjnych związanych z przeszczepianiem narządów może stanowić cenne wprowadzenie do zagadnień dietetyki transplantacyjnej oraz ułatwić lepsze zrozumienie przedstawionych zaleceń.

Głównym celem książki jest ukazanie roli żywienia w przygotowaniu pacjentów do tego niezwykle wymagającego procesu. Odpowiednia strategia dietetyczna ma kluczowe znaczenie dla powodzenia przeszczepienia i późniejszej rekonwalescencji. Skoncentruję się przede wszystkim na pacjentach oczekujących na przeszczep, ponieważ w tej grupie istnieje możliwość interwencji żywieniowej - pacjenci kwalifikowani w trybie pilnym nie mają na nią czasu. Zalecenia dotyczące żywienia po przeszczepie będą obejmować obie grupy, ponieważ dbałość o prawidłowy stan odżywienia po operacji jest równie istotna, niezależnie od tego, czy pacjent oczekiwał na transplantację przez lata, czy został do niej zakwalifikowany w trybie nagłym.

Niektóre przeszczepy są szeroko omawiane w literaturze i świadomości społecznej, jak transplantacje nerek, serca czy wątroby. Są jednak takie, o których mówi się znacznie rzadziej - przeszczepy jelita, kości, tkanek. Dla wielu z tych procedur nie istnieją jeszcze ścisłe standardy żywieniowe, co sprawia, że ta dziedzina medycyny wciąż wymaga eksploracji i badań. Niemniej jednak, istnieją obszary wiedzy uniwersalne, niezależnie od rodzaju przeszczepionego narządu - dotyczące poprawy stanu odżywienia pacjentów, interakcji żywienia z lekami immunosupresyjnymi czy powikłań związanych z immunosupresją, które mają wpływ na sposób odżywiania.

Współczesna medycyna transplantacyjna daje pacjentom drugą szansę, ale to, co wydarzy się po operacji, zależy nie tylko od chirurgów i immunosupresji - żywienie jest jednym z kluczowych filarów zdrowienia. Mam nadzieję, że ta książka pozwoli lepiej zrozumieć, jak istotną rolę odgrywa dieta zarówno w przygotowaniu do przeszczepu, jak i w życiu po nim.

Jestem dietetykiem klinicznym w swojej pracy widzę, jak ogromne znaczenie ma żywienie zarówno na etapie przygotowania do transplantacji, jak i w procesie rekonwalescencji po zabiegu. Wiele problemów pacjentów transplantacyjnych - zarówno tych przed przeszczepem, jak i tych już po operacji - dotyczy właśnie kwestii żywieniowych.

Ta książka powstała na bazie moich własnych doświadczeń klinicznych, jak i szerokiego przeglądu dostępnych aktualnie publikacji naukowych. Moim celem jest zebranie w jednym miejscu najważniejszych informacji na temat roli żywienia w transplantologii, a także dostarczenie praktycznych zaleceń, które mogą realnie wspierać pacjentów w ich drodze do zdrowia. Medycyna transplantacyjna dynamicznie się rozwija, a nasza wiedza na temat interakcji między żywieniem a immunosupresją wciąż się poszerza - dziś mamy więcej pytań niż odpowiedzi, ale jedno pozostaje pewne: żywienie to nieodłączny element medycyny transplantacyjnej, który może decydować o sukcesie przeszczepu i jakości życia pacjenta.

Słowo wstępne Profesor Beaty Januszko-Giergielewicz

Kiedy XIX-wieczny niemiecki filozof, Ludwig Feuerbach, użył po raz pierwszy swojego słynnego określenia jesteśmy tym, co jemy, z pewnością nie spodziewał się, że będzie miał tak wielki wpływ na największą zdobycz w postępie ludzkości, jakim jest dłuższe i lepsze życie.

Dziś już wiemy, że sposób odżywiania jest kluczowym czynnikiem wpływającym na długowieczność oraz ważnym elementem leczenia i profilaktyki większości chorób. Dieta nabiera szczególnego znaczenia w sytuacji przygotowania do zabiegu chirurgicznego, w procesie tzw. prehabilitacji, stając się ważnym filarem zdrowienia w okresie pooperacyjnym i wpływając bezpośrednio na wczesne i odległe wyniki leczenia.

Szczególnym rodzajem operacji jest transplantacja narządu. W tym przypadku mamy do czynienia z trudną sztuką łączenia tradycyjnego obszaru leczenia dietetycznego ze skutkami interakcji żywienia z lekami immunosupresyjnymi czy też powikłaniami związanymi z immunosupresją, zaburzającymi właściwy sposób przyjmowania pokarmów.

Skala trudności rośnie, gdy przeszczepiamy różne narządy, ponieważ zalecenia dietetyczne mogą się różnić w zależności od przeszczepionego narządu, odmienności ich immunosupresji, przebiegu pooperacyjnego czy wachlarza współchorobowości. Wymaga to często indywidualnego podejścia do pacjenta, poświęcenia mu szczególnej uwagi i troski, a przede wszystkim zainwestowania większej ilości czasu niż w przypadku pacjentów niepoddawanych terapii transplantacyjnej.

Leczenie dietetyczne w skomplikowanym i wielowątkowym otoczeniu klinicznym u różnych pacjentów z różnymi przeszczepami to węzeł gordyjski, który wydaje się niemożliwy do rozplątania.

Tego trudnego zadania podjęła się autorka, a zarazem redaktorka naukowa monografii "Dietetyka w transplantologii" dr n. med. Paulina Borek-Trybała, proponując czytelnikom wyjątkowe i unikalne kompendium wiedzy i zaleceń praktycznych na temat leczenia dietetycznego w transplantologii. Jest ono wynikiem jej wieloletnich doświadczeń w pracy z pacjentami oraz własnych dociekań naukowych. Główną osią zaproponowanego przez nią spojrzenia na problematykę żywienia pacjenta jest uwzględnienie specyfiki faz opieki - od przygotowania do transplantacji, przez okres okołooperacyjny, aż do diety w okresie stabilizacji funkcji przeszczepu. Wielką wartością zawartych treści jest podkreślenie różnic dotyczących żywienia po transplantacji różnych narządów.

Niewątpliwą zaletą wydania jest również to, że przygotowano go z myślą o różnorodnym odbiorcy. Z książki mogą korzystać nie tylko transplantolodzy, lecz również lekarze innych specjalności, dietetycy kliniczni, studenci kierunków medycznych, a także pacjenci i ich bliscy. Szeroki odbiór gwarantuje przystępna forma języka medycznego, zrozumiała dla każdego czytelnika, oraz treści przedstawione w klarowny sposób w przyjemnej dla oka szacie graficznej.

W trosce o pełniejsze zrozumienie tematyki transplantacyjnej w podręczniku zadbano o kontekst kliniczny. Zawarto w nim podstawowe informacje dotyczące procedury i organizacji przeszczepienia narządów, powikłań po transplantacji, czynników ryzyka odrzucania i słabnącej funkcji przeszczepu. Ta część opracowania pozwoli czytelnikowi właściwie zinterpretować zalecenia żywieniowe oraz lepiej zrozumieć istotę opieki dietetycznej przed transplantacją i po niej. To właśnie wielokierunkowe i interdyscyplinarne ujęcie problemu rozszerza czytelnikowi perspektywę i ułatwia zrozumienie trudnych aspektów i wyzwań leczenia dietetycznego w transplantologii.

Warto podkreślić przedstawiony w opracowaniu holistyczny model opieki nad pacjentem, w którym duży nacisk kładzie się na kontakt z pacjentem i jego edukację. W książce opisano też dietetyczne problemy współczesności, tj. interakcje żywienia z szeroko stosowanymi ziołami i suplementami diety. Nadaje jej to pełny, praktyczny charakter.

Zachęcam gorąco do korzystania z książki "Dietetyka w transplantologii" w codziennej praktyce klinicznej na każdym etapie opieki nad pacjentem transplantacyjnym. Polecam tę pozycję wydawniczą również tym wszystkim, którzy z przedstawioną tematyką chcą się tylko zapoznać, a zapewniam, że będzie to przedsmak prawdziwego spotkania oko w oko z realnym pacjentem i jego dietetycznym alter ego.

Opisane walory tej książki plasują ją na absolutnym podium w aktualnym księgozbiorze, w wydaniach poświęconych zarówno dietetyce, jak i transplantologii.

W trakcie wnikliwej lektury niech przyświeca jej czytelnikom myśl przewodnia autorki i redaktorki naukowej dr n. med. Pauliny Borek-Trybały, której owocem wielkiego zaangażowania w obszarze dietetyki transplantacyjnej oraz pasji zawodowej stała się ta książka: "Żywienie to nieodłączny element medycyny transplantacyjnej, który może decydować o sukcesie przeszczepu i jakości życia pacjenta".

dr hab. n. med. Beata Januszko-Giergielewicz, prof. AMiSNS

1Między życiem a przeszczepem

Rozmowa dietetyka dr n. med. Pauliny Borek-Trybały z transplantologiem dr hab. n. med. Karoliną Kędzierską-Kapuzą

Wprowadzenie

Transplantologia to dziedzina, w której codziennie waży się los drugiego człowieka. Nie tylko w sensie biologicznym, ale i egzystencjalnym. To przestrzeń, gdzie medycyna spotyka się z etyką, psychologia z technologią, a decyzje podejmowane w ułamkach sekund mogą zmienić całe życie. Rozmawiam z lekarką transplantolog nefrolog i diabetolog, która jako jedna z nielicznych osób w Polsce łączy specjalizację diabetologiczną z aktywnym udziałem w transplantologii trzustki. To głos rzadki w środowisku diabetologicznym, gdzie temat przeszczepienia trzustki często budzi kontrowersje lub niezrozumienie. Nasza rozmówczyni nie jest zabiegowcem, ale specjalistką, która przygotowuje pacjentów do przeszczepu, kwalifikuje ich i nieraz latami opiekuje się nimi w poradni transplantacyjnej, będąc dla wielu z nich niemal lekarzem rodzinnym.

Jakie są różnice między przeszczepami pod względem trudności przeprowadzenia?

Najwięcej doświadczenia mam w przeszczepianiu nerek i przeszczepach jednoczesnych: nerki z trzustką. Różnica między tymi dwiema procedurami jest kolosalna. Przeszczep nerki to obecnie jedna z najlepiej poznanych i ustandaryzowanych procedur transplantacyjnych. Przebiega stosunkowo szybko, a odsetek powikłań jest niski. Zupełnie inaczej jest w przypadku przeszczepienia trzustki. Trzustka to narząd niezwykle delikatny, z drobnym unaczynieniem, bardzo wrażliwy na uszkodzenia mechaniczne. Pracujemy praktycznie "bez dotykania". Każdy nieostrożny ruch może doprowadzić do wykrzepienia narządu, co oznacza jego utratę.

Dlatego przeszczep trzustki wymaga ogromnego doświadczenia zespołu i perfekcyjnej koordynacji czasowej. W przypadku przeszczepów wielonarządowych, np. nerka + trzustka, logistyka i czas działania są absolutnie kluczowe. Kryteria kwalifikacji są ostrzejsze, a okno czasowe na przeszczepienie - znacznie węższe.

Czy trudno rozmawiać z rodzinami dawców? Czy pamięta pani przypadek, który szczególnie panią poruszył?

Choć jako lekarz nie uczestniczę bezpośrednio w rozmowach z rodzinami zmarłych dawców, to jednak kontakt z rodzinami żywych dawców jest ogromnym wyzwaniem emocjonalnym. Rozmawiam z nimi o ryzyku, emocjach, decyzjach. Trudno się do tego przygotować, nie ma wzorca. Trzeba być autentycznym i gotowym na to, że każda z tych rozmów zostaje w pamięci na całe życie.

To, co mnie najbardziej porusza w przeszczepach od żywych dawców to relacje między ludźmi. To zawsze historie pełne emocji. Rodzice oddający dziecku nerkę. Siostra dla siostry. Małżonek dla małżonka. To łańcuch dobrej woli i oddania. Każda z tych decyzji niesie nie tylko wymiar medyczny, ale i ogromny bagaż emocjonalny, który zostaje z nami na lata.

Jak zmienia się życie po przeszczepie nerki w kontekście diety?

Osoba żyjąca z jedną nerką może funkcjonować bardzo dobrze, ale wszystko zależy od stanu funkcjonalnego tego narządu. U pacjentów po przeszczepieniu zawsze mamy do czynienia z przewlekłą chorobą nerek, ponieważ przeszczepiony narząd nie jest równoważny z naturalnym. Z tego powodu spożycie białka musi być dostosowane do fazy przewlekłej choroby nerek. Z kolei zbyt długie utrzymywanie diety niskobiałkowej po przeszczepie jest błędem.

Co ciekawe, wielu pacjentów po przeszczepie przybiera na wadze. Dzieje się tak, bo po latach ograniczeń wraca apetyt, poprawia się smak, poprawia się ogólne samopoczucie. Jednak ta "nowa wolność kulinarna" może doprowadzić do nadwagi i wtórnych powikłań metabolicznych. Nowy "kodeks żywieniowy" stanowi dla wielu pacjentów wyzwanie. Po dializach byli przyzwyczajeni do diety niskobiałkowej - teraz trzeba podaż białka zwiększyć, często bardzo szybko. To wymaga tłumaczenia, przekonania, wsparcia. Dlatego tak ważna jest rola dietetyka.

Jak leczenie immunosupresyjne zmieniło się w ostatnich latach? Jaki wpływ na jego skuteczność ma styl życia pacjenta?

Wbrew pozorom w ostatnich latach nie pojawiły się nowe leki immunosupresyjne. Nadal opieramy się na preparatach znanych od początku XXI wieku. Zmieniło się natomiast podejście: coraz więcej mówimy o indywidualizacji terapii, monitorowaniu stężenia leków, redukcji dawek w zależności od sytuacji klinicznej.

Styl życia pacjenta ma ogromne znaczenie. Dieta, aktywność fizyczna, unikanie toksyn, suplementów o nieznanym działaniu - to wszystko przekłada się na skuteczność leczenia immunosupresyjnego. Pacjenci muszą być edukowani nie tylko medycznie, ale i praktycznie. Niezwykle ważna jest tutaj rola lekarza prowadzącego, który nie tylko monitoruje wyniki laboratoryjne, ale także buduje z pacjentem relację opartą na zaufaniu i edukacji.

Czy przyjmowanie suplementów może być szkodliwe u pacjentów po przeszczepach? Czy istnieje ryzyko interakcji?

Zdarzają się przypadki, kiedy pacjent "zaszkodził sobie" niepozornym suplementem. Klasyczny przykład to dziurawiec, który może znacznie obniżyć stężenie leków immunosupresyjnych, prowadząc do odrzutu przeszczepu. Takie przypadki pokazują, jak ważna jest edukacja. Inne problematyczne substancje to jeżówka purpurowa, grejpfrut, melatonina, karambola. Dlatego tak ważne jest pytanie pacjenta o wszystko, co przyjmuje. Zwracam na to szczególną uwagę, ponieważ często pacjenci eksperymentują na własną rękę z preparatami, które reklamowane są jako "wzmacniające odporność".

Jak postrzega pani rolę mikrobioty i dietetyki precyzyjnej w transplantologii?

Jako diabetolog szczególnie interesuję się rolą mikrobioty i dietetyki precyzyjnej w opiece okołotransplantacyjnej. Widzę ogromny potencjał w modulowaniu odpowiedzi immunologicznej poprzez odpowiednie zasiedlenie jelit konkretnymi szczepami bakterii. Przyszłość transplantologii może przebiegać równolegle z rozwojem post- i prebiotykoterapii, a także nutrigenomiki. To nie są już teorie, ale obszary realnych badań i pierwszych wdrożeń klinicznych.

Czy stan odżywienia decyduje o kwalifikacji do przeszczepu?

Zdecydowanie tak. Zabiegi u pacjentów z otyłością, czyli wskaźnikiem masy ciała >35, są odraczane. Na szczęście mamy dziś leki do leczenia otyłości - także np. dla pacjentów dializowanych, które pozwalają na przygotowanie do przeszczepu.

Jaką rolę odgrywa dietetyk w zespole transplantacyjnym?

Ogromną, ale dietetyków wciąż jest za mało. Szczególnie brakuje tych z wiedzą nefrologiczną i transplantacyjną. Idealnie byłoby, gdyby dietetyk był "na miejscu". Marzy mi się, by dietetycy byli integralną częścią zespołu terapeutycznego - nie dodatkiem. Sądzę, że w przyszłości miejsce dietetyka klinicznego w transplantologii będzie kluczowe. Mam nadzieję, że zawód dietetyka zostanie formalnie uznany i zyska taką rangę, na jaką zasługuje.

Który problem metaboliczny jest dziś najtrudniejszy?

Cukrzyca - zdecydowanie. Wymaga nowoczesnego leczenia i szybkiej reakcji. Niestety, nie wszyscy lekarze wiedzą, że pacjenci po przeszczepie mogą stosować np. flozyny.

Z czym mierzą się pacjenci po przeszczepie?

Psychicznie - z ogromem emocji, poczuciem długu wobec dawcy. Fizycznie - w zależności od przebiegu operacji. Są tacy, którzy po tygodniu wracają do domu, i tacy, którzy przez miesiące walczą z komplikacjami.

Czy pacjent po przeszczepie powinien mieć zapewnioną opiekę psychodietetyczną?

Bez wątpienia. Tego niestety brakuje, a jest to niezwykle potrzebne.

Co pomaga pacjentom zrozumieć istotność diety?

Ich własna intuicja. Pacjenci chcą wiedzieć - problemem jest raczej brak specjalistów, którzy potrafią przekazać im wiedzę.

Jak edukujecie pacjentów?

Dysponujemy materiałami firm farmaceutycznych, broszurami. Najważniejsze pytania padają jednak w gabinecie - po wypisie, na pierwszych wizytach.

Które nowoczesne technologie robią na pani największe wrażenie?

Ostatnio - transplantacja wysp trzustkowych hodowanych z fibroblastów i przeszczepianych w powłoki brzucha. Niesamowita nadzieja dla pacjentów z cukrzycą typu 1.

Czy medycyna regeneracyjna ograniczy transplantacje?

Wierzę, że tak. Gdybyśmy mogli "wyhodować" narząd, to byłaby rewolucja.

Co daje pani największą satysfakcję w pracy?

Nowe życie pacjenta. Powrót do pracy, możliwość zostania rodzicem, odzyskanie sprawczości. Dla mnie - to esencja sensu tej pracy.

2Podstawy transplantologii i kontekst dietetyczny

Definicja i krótka historia transplantacji narządów

Transplantacja narządów to proces polegający na przeszczepieniu zdrowego narządu lub jego fragmentu z jednego organizmu do innego w celu zastąpienia funkcji narządu niewydolnego, zniszczonego chorobą, urazem lub wadą wrodzoną. Dawcą może być zarówno osoba żywa, jak i zmarła, natomiast biorcą - pacjent, u którego istnieją wskazania kliniczne do takiej interwencji. Transplantacja jest dziś uznawana za jedną z najbardziej zaawansowanych i skutecznych form terapii schyłkowej niewydolności narządowej, stanowiąc jednocześnie ogromne wyzwanie kliniczne, immunologiczne, chirurgiczne i żywieniowe.

Choć idea przeszczepienia tkanek towarzyszyła człowiekowi od wieków i pojawiała się w starożytnych mitach oraz wczesnych tekstach medycznych dopiero XX wiek przyniósł realne możliwości wykonywania transplantacji narządów wewnętrznych. Przełomem było odkrycie immunologicznego mechanizmu odrzutu przeszczepu oraz wprowadzenie pierwszych leków immunosupresyjnych, co umożliwiło przeszczepianie narządów między niespokrewnionymi osobami.

Pierwsza udana transplantacja nerki została przeprowadzona w 1954 roku w Bostonie, gdzie zespół kierowany przez dr. Josepha Murraya przeszczepił nerkę pomiędzy bliźniakami jednojajowymi. To wydarzenie otworzyło nowy rozdział w medycynie klinicznej. W kolejnych dekadach udało się przeszczepić wątrobę (1963), serce (1967), trzustkę i płuca (1960-1970), a także opracować techniki przeszczepień wielonarządowych. Równolegle rozwijała się transplantologia szpiku kostnego oraz przeszczepy komórek i tkanek.

W Polsce pierwszy udany przeszczep nerki od dawcy żywego wykonano w 1966 roku, a w 1985 roku powołano Polską Stację Koordynacyjną ds. Transplantacji, która obecnie działa jako Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne ds. Transplantacji "Poltransplant". Jednym z najbardziej symbolicznych momentów w historii polskiej transplantologii było przeszczepienie serca dokonane przez prof. Zbigniewa Religę w 1985 roku - zabieg ten nie tylko stanowił przełom medyczny, lecz także przyczynił się do wzrostu społecznego zaufania do transplantacji jako metody leczenia. Dzięki rozwojowi chirurgii, anestezjologii, immunologii, diagnostyki laboratoryjnej i opieki interdyscyplinarnej, transplantologia stała się integralną częścią współczesnej medycyny, dając szansę na życie setkom tysięcy pacjentów na całym świecie.

Wraz z postępem medycyny, rośnie również znaczenie wspomagających obszarów terapeutycznych - takich jak dietetyka kliniczna - których rola w opiece około- i potransplantacyjnej staje się nieodzowna.

Znaczenie przeszczepiania narządów w leczeniu schyłkowej niewydolności narządowej

Transplantacja narządu stanowi obecnie najbardziej skuteczną i często jedyną formę leczenia schyłkowej niewydolności narządowej, umożliwiającą znaczące przedłużenie życia i poprawę jego jakości. W odróżnieniu od terapii objawowych i podtrzymujących funkcje życiowe, takich jak dializoterapia w niewydolności nerek czy mechaniczne wspomaganie krążenia w niewydolności serca, przeszczepienie narządu pozwala na rzeczywiste przywrócenie funkcji uszkodzonego układu. Oznacza to nie tylko ustabilizowanie stanu zdrowia pacjenta, lecz także możliwość powrotu do aktywności zawodowej, społecznej i rodzinnej.

Schyłkowa niewydolność narządowa jest stanem, w którym funkcja danego organu - np. nerek, serca, wątroby czy płuc - spada do poziomu uniemożliwiającego samodzielne utrzymanie homeostazy organizmu. Takie stany wiążą się z licznymi powikłaniami metabolicznymi, pogorszeniem jakości życia oraz wysoką śmiertelnością. Przykładowo, pacjenci z przewlekłą chorobą nerek w stadium 5 [współczynnik przesączania kłębuszkowego (glomerular filtration rate, GFR) < 15 ml/min/1,73 m2] wymagają leczenia nerkozastępczego - dializoterapii lub przeszczepu nerki. Spośród tych metod to właśnie transplantacja daje największą szansę na przedłużenie życia i ograniczenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, będących główną przyczyną zgonów w tej populacji. W przypadku niewydolności wątroby, która może być wynikiem wirusowego zapalenia wątroby, chorób autoimmunologicznych, alkoholizmu lub stłuszczeniowej choroby wątroby, przeszczepienie narządu jest często jedyną opcją terapeutyczną w stanach dekompensacji. Z kolei przeszczepienie serca może być ostatnią deską ratunku dla pacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniową lub zaawansowaną niewydolnością lewokomorową. Podobnie transplantacja płuc ma kluczowe znaczenie w leczeniu pacjentów z mukowiscydozą, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc czy włóknieniem płuc, u których konwencjonalne metody leczenia przestają być skuteczne.

Znaczenie transplantologii wykracza jednak poza aspekty czysto biologiczne. Przeszczepienie narządu to często szansa na nowe życie - zarówno w sensie fizjologicznym, jak i emocjonalnym. Dla wielu pacjentów jest to moment przełomowy, który otwiera drogę do odzyskania niezależności, planowania przyszłości i przezwyciężenia wieloletnich ograniczeń związanych z chorobą przewlekłą.

Z perspektywy systemu opieki zdrowotnej transplantacja, mimo wysokich kosztów początkowych, okazuje się często bardziej opłacalna w dłuższym okresie niż terapie podtrzymujące. Na przykład koszty roczne leczenia pacjenta dializowanego są znacznie wyższe niż pacjenta po przeszczepie nerki, który zyskuje lepszy stan zdrowia, zmniejsza się również jego zapotrzebowanie na hospitalizacje i leczenie powikłań.

Dlatego współczesna medycyna nie tylko rozwija techniki transplantacyjne, lecz także intensyfikuje działania związane z promocją idei dawstwa, edukacją społeczną, tworzeniem systemów koordynacji i wspieraniem kompleksowej opieki około- i potransplantacyjnej, której nieodłączną częścią jest dietetyka kliniczna.

Wskaźniki przeżywalności i jakość życia po transplantacji

Skuteczność transplantacji narządów oceniana jest przede wszystkim na podstawie wskaźników przeżycia pacjenta oraz przeżycia przeszczepionego narządu. Dzięki postępowi w chirurgii, immunosupresji, diagnostyce oraz opiece interdyscyplinarnej, wyniki transplantacji uległy znaczącej poprawie w ostatnich dekadach. Obecnie większość przeszczepów cechuje się wysokim odsetkiem przeżyć rocznych i wieloletnich, co sprawia, że procedura ta jest standardem leczenia w wielu przypadkach schyłkowej niewydolności narządowej.

Przykładowo, przeżycie roczne pacjentów po przeszczepieniu nerki przekracza 90%, a dziesięcioletnie przeżycie funkcjonującego przeszczepu mieści się w przedziale 60-70%, w zależności od rodzaju dawcy oraz schorzeń towarzyszących. Jeszcze wyższe wskaźniki dotyczą pacjentów z przeszczepem od żywego dawcy, u których przeżycie narządu i pacjenta w długiej perspektywie czasowej jest istotnie lepsze niż przy przeszczepach od dawców zmarłych. W przypadku przeszczepień wątroby czy serca również notuje się znaczny postęp - roczne przeżycie biorców przeszczepu serca wynosi około 85%, a pięcioletnie około 70%, co stanowi wyraźną poprawę w porównaniu z latami 90. XX wieku.

Poza "twardymi" wskaźnikami przeżycia, coraz większą wagę przywiązuje się do jakości życia po przeszczepie. W odróżnieniu od terapii podtrzymujących, takich jak dializa czy tlenoterapia domowa, przeszczepienie narządu pozwala na znacznie większą samodzielność, aktywność zawodową, społeczną i fizyczną pacjentów. Zmniejsza się liczba hospitalizacji, ustępują objawy związane z niewydolnością narządową (np. duszność, uciążliwy świąd, przewlekłe zmęczenie), a dieta staje się mniej restrykcyjna niż w przypadku choroby przed przeszczepem. Coraz częściej transplantologia sięga także po narzędzia jakościowe i psychologiczne, które pozwalają ocenić subiektywne doświadczenie pacjenta po przeszczepie - poziom satysfakcji z życia, lęk przed odrzutem, integrację społeczną, zdolność do realizacji planów życiowych. Te aspekty stają się równie ważne jak wskaźniki laboratoryjne, podkreślając holistyczne podejście do pacjenta transplantacyjnego.

Warto podkreślić, że jakość życia po przeszczepie zależy nie tylko od skuteczności procedury chirurgicznej, lecz także od współpracy pacjenta z zespołem terapeutycznym, przestrzegania zaleceń dotyczących farmakoterapii, stylu życia i diety. Pojawiające się powikłania metaboliczne, zakażenia czy skutki uboczne immunosupresji mogą pogarszać komfort życia, dlatego tak istotna jest rola kompleksowej, długofalowej opieki po przeszczepie - w tym opieki dietetycznej, która wspiera pacjenta w utrzymaniu prawidłowej masy ciała, zapobieganiu powikłaniom i dostosowaniu żywienia do zmieniających się potrzeb organizmu.

Epidemiologia - Polska i świat

W 2023 roku w Polsce odnotowano znaczący wzrost liczby przeszczepień, co świadczy o odbudowie i rozwoju krajowej transplantologii. Łącznie przeszczepiono 1805 narządów od zmarłych dawców, z czego najwięcej stanowiły nerki (977), wątroby (523), serca (178) oraz płuca (98).

W 2023 roku Biuro Koordynacji Poltransplantu zajmowało się 756 zgłoszeniami potencjalnych dawców narządów, co stanowiło wyraźny wzrost w porównaniu z latami poprzednimi. W 74% przypadków doszło do pobrania narządów. W 2023 roku liczba rzeczywistych dawców narządów wyniosła 566, co odpowiada wskaźnikowi 15 dawców na 1 milion mieszkańców.

Na świecie również obserwuje się rosnącą liczbę przeszczepień narządów. Według danych Global Observatory on Donation and Transplantation (GODT), w 2023 roku przeprowadzono około 150 tys. transplantacji narządów litych, z czego największy odsetek stanowiły przeszczepy nerek, wątroby i serca. Najwięcej zabiegów wykonano w Stanach Zjednoczonych, krajach Europy Zachodniej oraz w Azji, zwłaszcza w Chinach i Indiach.

Dzięki rosnącej świadomości społecznej oraz postępowi w transplantologii w ostatnich latach obserwuje się wzrost liczby przeszczepień, co daje nadzieję na poprawę jakości życia coraz większej liczby pacjentów.

Warto jednak zauważyć, że mimo postępu w medycynie zapotrzebowanie na narządy do przeszczepów nadal przewyższa ich dostępność, co podkreśla potrzebę dalszej promocji dawstwa narządów na całym świecie.

Typy przeszczepów

Źródło pochodzenia narządu do przeszczepu ma istotne znaczenie zarówno z punktu widzenia medycznego, jak i etycznego oraz organizacyjnego. Wyróżnia się dwa główne typy dawców: dawców zmarłych, u których stwierdzono śmierć mózgu lub zatrzymanie krążenia, oraz dawców żywych, którzy dobrowolnie decydują się na oddanie narządu, najczęściej nerki lub fragmentu wątroby, osobie bliskiej.

Przeszczepy od dawców zmarłych są najczęściej wykonywaną formą transplantacji w Polsce i na świecie. Dotyczą najczęściej nerek, wątrób, serc i płuc. Dawcy zmarli to osoby, u których na podstawie precyzyjnych kryteriów medycznych i prawnych stwierdzono nieodwracalną śmierć mózgu lub - rzadziej - śmierć w mechanizmie zatrzymania krążenia. Pobranie narządów może nastąpić tylko po uzyskaniu zgody prawnej oraz spełnieniu kryteriów wykluczających ryzyko przeniesienia zakażeń i chorób nowotworowych.

Zaletą przeszczepów od dawców zmarłych jest dostępność wielu narządów od jednego dawcy oraz możliwość jednoczesnego wykonania przeszczepów wielonarządowych. Wymagają one jednak bardzo szybkiej koordynacji logistycznej oraz dobrze funkcjonującego systemu transplantacyjnego, w tym efektywnego działania koordynatorów pobrań, transportu i zespołów chirurgicznych.

W Polsce kwestie związane z pobieraniem narządów do przeszczepów reguluje tzw. ustawa transplantacyjna, która wprowadza zasadę zgody domniemanej. Oznacza to, że pobranie narządów od osoby zmarłej jest możliwe, o ile za życia nie wyraziła ona sprzeciwu, np. poprzez wpis do Centralnego Rejestru Sprzeciwów. Niezależnie od tego, w praktyce lekarze zawsze konsultują decyzję o pobraniu narządów z rodziną zmarłego, respektując jej wolę. Według danych Poltransplantu, na koniec 2023 roku w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów zarejestrowano 44 216 sprzeciwów na pobranie po śmierci komórek, tkanek i narządów. Kluczowe jest, aby w rozmowie z rodziną uwzględnić wcześniejsze deklaracje zmarłego dotyczące donacji narządów, jeśli takie były znane.

Przeszczepy od dawców żywych, choć mniej liczne, mają szczególne znaczenie w przypadku przeszczepień nerki i wątroby. Najczęściej są to osoby blisko spokrewnione z biorcą - rodzice, rodzeństwo, dzieci, małżonkowie - ale możliwe są również donacje altruistyczne (niespokrewnione), które w Polsce są dopuszczalne za zgodą sądu. Dawstwo żywe jest obarczone istotnym wymiarem etycznym i wymaga pogłębionej kwalifikacji medycznej i psychologicznej. Każdy potencjalny dawca musi być osobą zdrową, pełnoletnią i w pełni świadomą decyzji, którą podejmuje.

Z punktu widzenia medycznego przeszczepy od żywych dawców wiążą się z lepszymi wynikami długoterminowymi - zarówno jeśli chodzi o przeżycie przeszczepu, jak i przeżycie pacjenta. Dzieje się tak m.in. dzięki możliwości planowania zabiegu w optymalnym stanie zdrowia biorcy i dawcy, krótszemu czasowi niedokrwienia narządu oraz minimalizacji ryzyka immunologicznego (szczególnie w przypadku spokrewnionych dawców).

Dodatkową korzyścią jest skrócenie czasu oczekiwania na przeszczep, co w kontekście stale rosnącej liczby pacjentów na listach oczekujących ma ogromne znaczenie kliniczne. W Polsce systematycznie rośnie liczba przeszczepów od żywych dawców, a rozwój programów edukacyjnych, opieki pooperacyjnej i koordynacji krajowej wpływa na zwiększenie bezpieczeństwa tego typu donacji.

Przeszczepy narządów litych (nerka, wątroba, serce, płuca, trzustka)

Transplantacja narządów litych to najczęściej wykonywany rodzaj przeszczepień, obejmujący nerki, wątrobę, serce, płuca oraz trzustkę. Każdy z tych narządów charakteryzuje się odmienną fizjologią, a więc także innymi wyzwaniami klinicznymi i dietetycznymi.

Nerka jest najczęściej przeszczepianym narządem na świecie i w Polsce. Transplantacja nerki jest rutynową procedurą leczenia schyłkowej niewydolności nerek (CKD stadium 5), zastępującą konieczność długotrwałej dializoterapii. Po udanym przeszczepie pacjent odzyskuje niezależność od hemodializ lub dializ otrzewnowych, poprawia się jego samopoczucie, łaknienie i stan odżywienia. Przeszczepiona nerka może pochodzić zarówno od dawcy żywego, jak i zmarłego.

Wątroba jest przeszczepiana w sytuacjach ostrej lub przewlekłej niewydolności wątroby, która może wynikać m.in. z marskości, wirusowego zapalenia wątroby, chorób metabolicznych, stłuszczeniowej choroby wątroby lub uszkodzenia polekowego. W przypadku dzieci często stosuje się przeszczepy fragmentaryczne od żywych dawców. Taka procedura możliwa jest też u osób dorosłych. Ze względu na funkcje detoksykacyjne i udział w metabolizmie składników odżywczych przeszczepienie wątroby wiąże się z koniecznością ścisłej kontroli diety i suplementacji.

Serce przeszczepia się u pacjentów z nieodwracalną niewydolnością serca, szczególnie w przebiegu kardiomiopatii rozstrzeniowej, niedokrwiennej choroby serca lub wad wrodzonych. Zabieg ten wymaga skrupulatnego doboru dawców i biorców, a także intensywnej terapii immunosupresyjnej. W okresie potransplantacyjnym kluczowa jest kontrola masy ciała, ciśnienia tętniczego, lipidogramu i gospodarki glukozowej.

Płuca są przeszczepiane głównie u pacjentów z zaawansowanym włóknieniem płuc, mukowiscydozą, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) lub nadciśnieniem płucnym. Ze względu na wrażliwość układu oddechowego na infekcje, pacjenci po przeszczepie płuc muszą ściśle przestrzegać zasad aseptyki, również w żywieniu. Ryzyko niedożywienia i sarkopenii jest w tej grupie szczególnie wysokie.

Trzustka przeszczepiana jest zazwyczaj w połączeniu z nerką u pacjentów z cukrzycą typu 1 i nefropatią cukrzycową. Przeszczep trzustki może pozwolić na uzyskanie insulinozależności i zahamowanie progresji powikłań cukrzycy. U tych pacjentów wymagane jest szczególne podejście żywieniowe, uwzględniające stabilizację glikemii, kontrolę masy ciała oraz zapobieganie hipoglikemii i hiperlipidemii.

Przeszczepy tkanek (szpik kostny)

Przeszczepienia tkanek, a w szczególności przeszczepy hematopoetycznych komórek macierzystych (HSCT), powszechnie określane jako przeszczepy szpiku kostnego, stanowią istotny element leczenia wielu chorób hematologicznych i genetycznych. W przeciwieństwie do przeszczepień narządów litych, w tym przypadku przeszczepia się nie narząd, lecz komórki odpowiedzialne za odnowę układu krwiotwórczego - pozyskiwane z krwi obwodowej, szpiku kostnego lub krwi pępowinowej.

Wyróżnia się przeszczepy autologiczne (własne komórki pacjenta) oraz alogeniczne (komórki od dawcy zgodnego immunologicznie). Zabieg ten stosuje się w leczeniu białaczek, chłoniaków, szpiczaka mnogiego, niedokrwistości plastycznych, a także niektórych wrodzonych niedoborów odporności i chorób metabolicznych.

W kontekście żywienia przeszczepy szpiku wymagają szczególnego podejścia, zwłaszcza w fazie intensywnej immunosupresji i neutropenii. Konieczne może być stosowanie diety neutropenicznej, unikanie surowych produktów, eliminacja potencjalnych źródeł zakażeń oraz ścisłe monitorowanie stanu odżywienia. Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (graft-versus-host disease, GVHD), zwłaszcza jeśli zajmuje przewód pokarmowy, znacząco ogranicza tolerancję doustną i może prowadzić do ciężkiego niedożywienia. W tych przypadkach często niezbędne jest wprowadzenie żywienia dojelitowego lub pozajelitowego.

Przeszczepy wielonarządowe i związane z nimi szczególne wyzwania

Przeszczepy wielonarządowe to zaawansowane procedury medyczne, polegające na jednoczesnym przeszczepieniu dwóch lub więcej narządów. Wykonywane są w wybranych, najcięższych przypadkach, gdzie niewydolność dotyczy więcej niż jednego układu, a osobne przeszczepienie nie byłoby możliwe lub efektywne klinicznie.

Najczęstsze typy przeszczepień wielonarządowych to:

- nerka i trzustka - u pacjentów z cukrzycą typu 1 i nefropatią;

- serce i płuca - u pacjentów z zaawansowanym nadciśnieniem płucnym lub mukowiscydozą;

- nerka i wątroba - przy współistniejącej niewydolności nerek i marskości wątroby;

- wątroba i jelito cienkie - np. w zespole krótkiego jelita z niewydolnością wątroby.

Przeszczepy wielonarządowe wiążą się z wyjątkowymi trudnościami medycznymi i logistycznymi. Wymagają bardzo dobrej koordynacji zespołów chirurgicznych, precyzyjnego doboru dawców i biorców oraz ścisłej kontroli immunosupresji, która musi być dostosowana do ryzyka odrzutu każdego z narządów.

Z perspektywy dietetycznej pacjenci po przeszczepach wielonarządowych należą do grupy wysokiego ryzyka niedożywienia, niedoborów mikroelementów, zaburzeń metabolicznych i zakażeń. Wymagają indywidualnie dostosowanego planu żywieniowego, uwzględniającego ograniczenia wynikające z funkcji przeszczepionych narządów, stanu przewodu pokarmowego oraz licznych interakcji lekowych.