1ŻYWIENIE OSÓB CHORYCH NA DEPRESJĘEwa Stefańska
Obecnie wśród chorób o największym znaczeniu epidemiologicznym w Europie, które przynoszą największe straty społeczne i gospodarcze, wymienia się schorzenia układu sercowo-naczyniowego, nowotwory oraz zaburzenia psychiczne. Zwiększa się liczba osób, które - ze względu na brak ruchu, otyłość, rosnące tempo życia w połączeniu z brakiem umiejętności odpoczywania, rozładowywania napięcia i wsparcia ze strony rodziny, przyjaciół - w ciągu kolejnych lat mogą wymagać opieki psychiatrycznej. Oprócz stosowanej farmakoterapii ogromne znaczenie w leczeniu pacjentów może być przypisane modyfikacji stylu życia, z propagowaniem zachowań żywieniowych, które mogą pełnić protekcyjną funkcję w utrzymaniu zdrowia, zarówno fizycznego, jak i psychicznego, jak też wspomagać prowadzoną terapię, wpływając tym samym na poprawę jakości życia pacjentów.
1.1.Epidemiologia depresji w Polsce i na świecie
Depresja należy do najczęściej występujących współcześnie zaburzeń psychicznych. Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia (WHO - World Health Organization) występuje ona u ponad 322 mln ludzi (4,4%) na całym świecie, a jej rozpowszechnienie w poszczególnych krajach świata jest zróżnicowane. Według danych regionalnych WHO, przypadki zachorowań na depresję w ostatnich latach odnotowano wśród 27% mieszkańców Azji Południowo-Wschodniej, 21% mieszkańców Zachodniego Pacyfiku, 16% mieszkańców Wschodniego Rejonu Śródziemnomorskiego, 15% mieszkańców Ameryk, 12% mieszkańców Europy i 6% mieszkańców Afryki. W Polsce występowanie depresji odnotowano u 5,1% populacji. Jednocześnie stwierdza się wzrost zapadalności na depresję, zwłaszcza wśród społeczeństw krajów rozwiniętych.
Na przestrzeni zaledwie 10 lat (między rokiem 2005 a 2015) WHO odnotowała, iż odsetek osób żyjących z depresją wzrósł aż o 18,4%. Tendencja ta odzwierciedlała zarówno ogólny wzrost światowej populacji, jak i proporcjonalny wzrost odsetka tych grup wiekowych, w których depresja jest bardziej rozpowszechniona.
Choroba ta należy do głównych przyczyn niesprawności oraz niezdolności do pracy. Nieleczona depresja związana jest ze zwiększonym ryzykiem samobójstw (każdego roku z tego powodu umiera prawie 800 tys. osób). Ryzyko popełnienia samobójstwa w przebiegu depresji określa się na ok. 15-20%. Szczególnie duże ryzyko samobójstwa występuje u osób w wieku podeszłym (skuteczne samobójstwa wśród starszych osób są trzy razy częstsze niż u młodszych osób).
Częstość występowania zaburzeń depresyjnych związana jest m.in. z wiekiem, płcią, stanem cywilnym, miejscem zamieszkania. Odnotowano, iż najczęściej depresja rozpoczyna się u osób między 20. a 40. rokiem życia. Wykazano, że kobiety zapadają na depresję dwa razy częściej niż mężczyźni (wraz z wiekiem odnotowywana jest tendencja wzrostowa).
Większa zapadalność wśród kobiet może wynikać z wielu przyczyn; m.in. może to być spowodowane przyjętymi we współczesnej kulturze normami społecznymi, zgodnie z którymi kobiety są bardziej skłonne do wyrażania depresyjnych uczuć (rozpacz, płacz), ale jednocześnie są powstrzymywane przed wyrażaniem złości i gniewu. Wsród kobiet częściej spotykana jest też wyuczona bezradność. W większym stopniu narażone są także na doświadczanie negatywnych wydarzeń w ciągu życia i częściej reagują zaburzeniami nastroju na te wydarzenia. Dla kobiet charakterystyczna jest również orientacja na stan (szukanie przyczyn negatywnych wydarzeń, koncentracja na negatywnych emocjach), natomiast u mężczyzn występuje orientacja na działanie i mniejsza skłonność do refleksji. Ponadto wśród kobiet dominuje koncentracja na emocjonalnych i somatycznych objawach zaburzeń depresyjnych (obniżenie nastroju, negatywny obraz siebie), a wśród mężczyzn na objawach behawioralnych (apatia, spowolnienie psychoruchowe, zniechęcenie). Poza tym u kobiet w sytuacjach trudnych dominuje styl radzenia sobie ze stresem, skoncentrowany na rozładowaniu negatywnych emocji, podczas gdy u mężczyzn styl zadaniowy, skoncentrowany na rozwiązywaniu problemu.
W badaniu EZOP (Epidemiologia zaburzeń psychiatrycznych i dostępność psychiatrycznej opieki zdrowotnej - Polska), oceniającym m.in. rozpowszechnienie wybranych zaburzeń psychicznych w populacji dorosłych Polaków w wieku 18-64 lat, w odniesieniu do płci i struktury wieku, stwierdzono, że duża depresja - z hierarchią według ważności objawów - istotnie częściej występowała u kobiet po 50. roku życia - 5,5%, w porównaniu z kobietami w przedziale wieku 18-29 lat - 2,7% i w przedziale wieku 30-39 lat - 3,3%. Rozpowszechnienie depresji wśród mężczyzn pozostawało na podobnym poziomie we wszystkich grupach wiekowych i wynosiło: w przedziale wiekowym 18-29 lat - 1,5%, w przedziale 30-39 lat - 1,9%, w przedziale 40-49 lat - 1,8%, a w przedziale 50-64 lat - 2,4%. Natomiast w przypadku osób po 65. roku życia zaburzenia depresyjne, oprócz otępienia, są najczęstszymi zaburzeniami psychicznymi rozpoznawanymi u ok. 15% osób.
Z uwagi na występujące w Polsce, zgodne z kryteriami standardów demograficznych, pojęcie starości demograficznej i szacowanego wzrostu do 8,5 mln osób powyżej 65. roku życia w roku 2030, jak też wydłużenia przeciętnej długości życia można spodziewać się, iż coraz więcej osób w najbliższych latach będzie chorowało na schorzenia neurologiczno-psychiatryczno-geriatryczne.
Depresja jest także jednym z najczęstszych zaburzeń psychicznych występujących u dzieci i młodzieży. W grupie dzieci na depresję choruje 1% przedszkolaków (powyżej 2. i 3. roku życia) i 2% dzieci między 6. a 12. rokiem życia. W grupie nastolatków zapadalność na depresję wzrasta między 13. a 18. rokiem życia i zbliżona jest do częstości występowania tej choroby w grupie osób dorosłych.
Jak wykazują badania, na depresję częściej chorują też osoby będące w separacji lub rozwiedzione w porównaniu z osobami pozostającymi w związku małżeńskim. Wyższy poziom wykształcenia również idzie w parze z kolejnymi epizodami depresji. Rozpowszechnienie depresji zwiększa się też wraz ze wzrostem wielkości miejscowości zamieszkania. W przebiegu choroby nieleczone epizody depresyjne mogą trwać od 6 do 9 miesięcy, a przeciętna liczba epizodów depresji w ciągu całego życia wynosi 3-5 (u poszczególnych pacjentów liczba ta może być różna). Pacjenci, u których wystąpił jeden epizod depresji, obarczeni są ryzykiem nawrotu wynoszącym 50-85%. Pacjenci, którzy przebyli dwa epizody depresji, obarczeni są ryzykiem nawrotu 80-90%.
W ostatnich latach podkreśla się, iż zaburzenia depresyjne generują wysokie koszty ekonomiczne i społeczne, porównywalne ze skutkami nowotworów, chorób narządu ruchu, chorób układu sercowo-naczyniowego. Wysokie koszty społeczne i ekonomiczne leczenia zaburzeń depresyjnych uwarunkowane są m.in. ich wysokim wskaźnikiem rozpowszechnienia, niskim wskaźnikiem rozpoznawania i niewystarczająco dobrą odpowiedzią na leczenie, stosunkowo młodym wiekiem pacjentów, wysoką nawrotowością i przewlekłym przebiegiem choroby, a także wysokim wskaźnikiem umieralności z powodu samobójstw.
1.2.Przyczyny, objawy depresji
Depresja jest zaburzeniem niejednorodnym klinicznie i etiologicznie.
Uwarunkowania depresji uwzględniają zarówno dowody biologiczne (czynniki genetyczne, monoaminowa teoria depresji, zaburzenia rytmów okołodobowych, aktywność osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, teoria zapalna depresji, czynniki neuroanatomiczne), jak i hipotezy psychologiczne (teorie psychodynamiczne, teorie uczenia się, psychologia poznawcza).
W ostatnich latach duże zainteresowanie wzbudza zwłaszcza udział stanu zapalnego w patogenezie depresji. W przebiegu zaburzeń depresyjnych odnotowywana jest zwiększona aktywność i liczba limfocytów T, limfocytów B, monocytów i makrofagów. U chorych na depresję potwierdzeniem aktywności tych komórek jest wzrost stężenia cytokin prozapalnych we krwi, w płynie mózgowo-rdzeniowym i różnych ośrodkach mózgu. Udział procesu zapalnego w rozwoju zaburzeń nastroju tłumaczony jest wpływem cytokin na modulację plastyczności synaptycznej, zmiany w syntezie, wychwycie zwrotnym i metabolizmie neuroprzekaźników zaangażowanych w regulację nastroju. Cytokiny zapalne wpływają na syntezę i wychwyt zwrotny serotoniny, noradrenaliny i dopaminy, których zaburzenia obserwuje się w depresji.
Dysregulacja układu odpornościowego jest źródłem nieprawidłowości w działaniu szlaku kynureninowego, którego podstawową rolą w zdrowym organizmie jest przemiana tryptofanu w serotoninę i melatoninę. W przypadku stanu zapalnego następuje nadmierna aktywacja enzymu obecnego w mikrogleju, astrocytach i neuronach - indoloamino-2,3-dioksygenazy. Enzym ten katabolizuje tryptofan w kynureninę, substrat zwiększający ryzyko wystąpienia procesów neurodegeneracyjnych i neurotoksycznych.
Do innych czynników mogących mieć znaczenie w wystąpieniu depresji zaliczane są również cechy osobowości, czynniki środowiskowe (małe stężenie witaminy D w organizmie), ograniczone zasoby wsparcia społecznego, negatywne doświadczenia życiowe, wyuczona bezradność.
Wśród objawów epizodu depresyjnego wymienia się: obniżony nastrój, utratę zainteresowań i zdolności radowania się (anhedonia), zmniejszenie energii prowadzące do wzmożonej męczliwości i zmniejszenia aktywności, osłabienie koncentracji i uwagi, niską samoocenę i małą wiarę w siebie, poczucie winy i małej wartości, pesymistyczne, czarne widzenie przyszłości, myśli i próby samobójcze, zaburzenia snu, spowolnienie psychoruchowe, zmniejszony apetyt, ubytek masy ciała.
W proces terapii pacjenta psychiatrycznego zazwyczaj zaangażowany jest multidyscyplinarny zespół obejmujący lekarzy, psychologów, psychoterapeutów. Podejmowana jest zarówno farmakoterapia, z zastosowaniem leków, które powinny być dobierane odpowiednio do objawów występujących u danego chorego, z uwzględnieniem profilu działań niepożądanych, chorób współistniejących, jak i psychoterapia (np. terapia poznawczo-behawioralna, skierowana na rozwiązywanie problemów, wspierająca). Wielokierunkowa ścieżka działania pozwala na podniesienie skuteczności leczenia pacjentów, a możliwość zastosowania niefarmakologicznych oddziaływań w postaci modyfikacji stylu życia (wdrożenie prawidłowych nawyków żywieniowych i aktywności fizycznej) może być potraktowane jako terapia addytywna w leczeniu zaburzeń psychicznych.
1.3.Najczęstsze błędy żywieniowe u osób chorujących na depresję
Sposób żywienia i powiązane z nim zwyczaje żywieniowe w sposób pośredni mogą wpływać na powstawanie i przebieg wielu zaburzeń psychicznych. Do prawidłowego funkcjonowania mózgu i zachowania jego morfologii niezbędne jest zarówno dostarczanie energii, jak i szeregu składników odżywczych, w tym m.in. witamin, makro- i mikroelementów, kofaktorów reakcji antyoksydacyjnych, katalizatorów syntezy czynników neurotrofowych i wielu innych.
Wyniki publikowanych badań wskazują na zależności między dietą a ryzykiem rozwoju depresji. Protekcyjne działanie przed wystąpieniem depresji przypisywane jest m.in. diecie bogatej w owoce, warzywa, orzechy, ryby i produkty pełnoziarniste, natomiast większa zawartość węglowodanów prostych, produktów wysokoprzetworzonych, a także duży udział w diecie czerwonego mięsa i przetworów mięsnych może wiązać się z większym ryzykiem jej wystąpienia.
Jak wykazują badania oceniające sposób żywienia pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi, ich całodzienne racje pokarmowe - w porównaniu z racjami osób zdrowych - cechuje:
- nieprawidłowa liczba posiłków w ciągu dnia, brak regularności w ich spożywaniu, pomijanie głównych posiłków - zwłaszcza pierwszych śniadań;
- znacznie mniejsze urozmaicenie spożywanych posiłków, głównie pod względem produktów będących źródłem białka, zarówno pochodzenia zwierzęcego (np. przetwory mleczne, szczególnie fermentowane), jak i roślinnego (np. nasiona strączkowe suche) oraz brak uwzględniania warzyw (zwłaszcza będących źródłem ?-karotenu) przy każdym posiłku;
- unikanie codziennego spożywania owoców;
- przejadanie się;
- jedzenie słonych i słodkich przekąsek między posiłkami;
- wykorzystywanie - z uwagi na obniżony nastrój, utratę zainteresowania i motywacji - łatwo dostępnych i prostych w przygotowaniu posiłków, takich jak pizza, hamburgery, frytki, także pikantnych past, produktów o wysokim stopniu przetworzenia, zawierających m.in. duże ilości sodu, cukrów prostych, izomerów trans kwasów tłuszczowych.
W ocenie ilościowej sposobu żywienia pacjentów chorujących na depresję uwagę zwraca:
- nadmierna podaż tłuszczu z przewagą nasyconych kwasów tłuszczowych, a zbyt niska podaż wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, węglowodanów ogółem oraz błonnika pokarmowego;
- niedostateczna podaż wapnia i witaminy D, również witaminy A i C, witamin z grupy B, zwłaszcza witaminy B6, kwasu foliowego, a także magnezu, żelaza i cynku.
Błędy żywieniowe popełniane przez pacjentów z depresją mogą się też różnić w zależności od okresu trwania choroby i towarzyszących jej objawów. Bardzo ważne jest, aby zalecenia dietetyczne skierowane do tej grupy pacjentów dostosowane były do ich indywidualnych, aktualnych potrzeb. W przypadku braku apetytu, pojawiającego się w trakcie epizodu depresyjnego, należy przeciwdziałać niedożywieniu i zadbać o to, aby w miarę możliwości całodzienna racja pokarmowa rozdzielona była na większą liczbę posiłków - mniejszych pod względem objętości, ale podawanych częściej, nawet co 2-3 godziny, w atrakcyjnej postaci. Potrawy powinny być urozmaicone, smaczne, dobrze doprawione (zwłaszcza ziołami i przyprawami o działaniu przeciwzapalnym, np.: bazylią, oregano, pieprzem cayenne, cynamonem, goździkami, rozmarynem, tymiankiem, kurkumą, sokiem z cytryny), estetycznie i regularnie podawane, co może mieć wpływ na zwiększenie łaknienia chorego.
W tym okresie nie powinny być podawane produkty ciężkostrawne, wzdymające, w celu uniknięcia nieprzyjemnych dolegliwości przewodu pokarmowego i jeszcze większego zniechęcenia pacjenta do spożywania pokarmów. Potrawy powinny być przyrządzane na bieżąco, ze świeżych składników (nie mogą być wielokrotnie odgrzewane), kolorowe, na małych talerzykach, miseczkach. Ważne jest również skoncentrowanie się na podaży maksymalnie dużej liczby kalorii w minimalnej objętości pokarmu, z uwagi na obniżony nastrój, zmęczenie, zmniejszoną aktywność oraz towarzyszący temu słaby apetyt.
Posiłki powinny zawierać przede wszystkim podstawowe składniki odżywcze dostarczające energii (białka, tłuszcze, węglowodany). Kaloryczność potraw można zwiększyć przez dodanie:
- niewielkiej ilości masła (1 płaska łyżeczka masła - 5 g - dostarcza 37,4 kcal);
- oliwy z oliwek, olejów roślinnych (1 płaska łyżka oleju - 10-15 g - dostarcza 90-135 kcal). Można polecać olej rzepakowy - jedna łyżka tego oleju zawiera wystarczajacą ilość kwasu ?-linolenowego, aby zapewnić zalecaną dzienną dawkę przewidzianą w zasadach racjonalnego żywienia. Ponadto stosunek kwasów n-6 do n-3 w tym oleju jest bardzo korzystny i wynosi 2 : 1. Jest to wartość występująca w tradycyjnej diecie śródziemnomorskiej, o działaniu przeciwzapalnym, której stosowanie jest szczególnie zalecane pacjentom z zaburzeniami nastroju;
- odtłuszczonego mleka w proszku (1 płaska łyżeczka - 6-7 g - dostarcza 21-25 kcal);
- białego sera;
- suszonych owoców (w niewielkiej ilości, z uwagi na zawartość fruktozy odgrywającej kluczową rolę w nasileniu syntezy tłuszczu wewnątrzwątrobowego i nasileniu insulinooporności);
- orzechów lubianych przez pacjenta (z wyjątkiem arachidowych, zawierających dużą ilość wielonienasyconych kwasów tłuszczowych n-6); porcja 30 g orzechów włoskich dostarcza 200 kcal;
- białka jaj.
Korzystne są potrawy pobudzające łaknienie, o orzeźwiającym smaku, m.in.: buliony, mięsa białe z drobiu, cielęcina, wołowina (zawierające związki purynowe, poprawiające łaknienie) w postaci gotowanej, rozdrobnionej - pulpety z sosem, galaretki drobiowe, rybne, owocowe, jaja gotowane na miękko, jajecznica na parze, budynie, sery twarogowe, wykorzystywane również do przygotowywania past, fermentowane przetwory mleczne, koktajle (np. koktajl z kefiru i owoców).
Uwagę należy zwrócić również na właściwe nawodnienie organizmu (płyny w ilości 1,5-2 l/dzień), o czym chorzy z brakiem apetytu często zapominają. Wykorzystać można w tym celu wodę, np. z dodatkiem soku z cytryny, herbatę, soki warzywne i owocowe, najlepiej świeżo wyciskane (z wyjątkiem soków z owoców wchodzących w interakcje lekowe - grejpfrut, granat). Nadmienić należy również, iż w przypadku słabego apetytu soki nie powinny być wypijane w większych ilościach, z uwagi na niemożność późniejszego spożycia innych potraw, co skutkuje powiększeniem niedoboru składników odżywczych. Niezalecane jest też spożycie soków sztucznie dosładzanych, soków z koncentratów owocowych, nektarów.
Propozycja jadłospisu dla pacjenta ze zmniejszonym łaknieniem
Przykładowy jadłospis na jeden dzień (jadłospis o wartości energetycznej ~1700 kcal, 80 g białka, 50 g tłuszczu, 230 g węglowodanów), który może być wykorzystany przez pacjenta ze zmniejszonym łaknieniem.
I śniadanie
Kanapka z chleba pełnoziarnistego z warzywem i jajko gotowane na miękko
- chleb pełnoziarnisty - 1 kromka (1 × 35 g)
- margaryna 70% tłuszczu - 1 łyżeczka (5 g)
- jajko gotowane na miękko - 1 sztuka (50 g)
- pomidor - 1 sztuka (100 g)
Herbata owocowa bez cukru - 1 szklanka (250 ml)
II śniadanie
Koktajl z jogurtu naturalnego i owoców (całość zblendowana)
- jogurt naturalny 2% tłuszczu - 1 szklanka (240 g)
- czarne jagody (mogą być mrożone) - garść (ok. 55 g)
- maliny (mogą być mrożone) - garść (ok. 75 g)
- płatki owsiane - 5 łyżek (50 g)
Woda mineralna niegazowana - 1 szklanka (250 ml)
Przekąska
Twaróg utarty z musem z dojrzałej brzoskwini i dodatkiem słodkiej śmietany
- twaróg półtłusty - ok. 1/4 kostki (50 g)
- brzoskwinia - 1 sztuka (ok. 90 g)
- słodka śmietana 12% - 1 łyżka (10 g)
Obiad
Zupa krem na bulionie
- bulion - 1 porcja (300 g)
Bulion ugotowany na chudym mięsie (drób lub wołowina, cielęcina), z dodatkiem marchwi (1 sztuka), pietruszki (1 sztuka), ziemniaków (2 sztuki), przyprawiony liściem laurowym, zielem angielskim, gotowany do miękkości warzyw, bez dodatku kostek rosołowych, przypraw typu maggi; w osobnym garnku podduszone w małej ilości wody pomidory bez skórek; po połączeniu wszystkich składników doprawione do smaku i zmiksowane.
Kasza jęczmienna z pieczonym dorszem i surówką
- kasza jęczmienna - 5 łyżek (60 g)
- filet z dorsza - 1 porcja (100 g)
- tymianek i oregano - do natarcia dorsza
- olej rzepakowy - 1 łyżeczka (5 g)
Surówka z sałaty i ogórka
- sałata - 8 liści (40 g)
- ogórek kiszony - 1 sztuka (50 g)
- ogórek świeży - 5 plastrów (25 g)
- oliwa z oliwek - 1 łyżeczka (5 g)
- słonecznik, nasiona łuskane - 1 łyżka (10 g)
Woda mineralna niegazowana - 1 szklanka (250 ml)
Podwieczorek
Kanapka z pastą z awokado i warzywami
- chleb pełnoziarnisty - 1 kromka (35 g)
Pasta
- twaróg półtłusty - 2 łyżki (50 g)
- jogurt naturalny 2% tłuszczu - 2 łyżki (50 g)
- awokado - 1/4 sztuki (35 g)
- pieprz czarny - według uznania
Woda mineralna niegazowana - 1 szklanka (250 ml)
Kolacja
Cukinia faszerowana ziemniakiem i mielonym mięsem
Cukinia (z wydrążonymi nasionami) włożona do wrzątku, gotowana do miękkości (ok. 5 min), a następnie faszerowana masą mięsno-ziemniaczaną (1 ugotowany ziemniak - 100 g, czyli 1 średnia sztuka, oraz 4 łyżki ugotowanego, zmielonego mięsa z piersi indyka), z dodanymi przyprawami (bazylia, oregano lub inne preferowane zioła) i pieczona w piekarniku nagrzanym do 180oC przez 20-25 min.
Herbata owocowa bez cukru - 1 szklanka (250 ml)
Natomiast w przypadku utrzymujących się nieprawidłowych nawyków żywieniowych, sprzyjających przyrostowi masy ciała (m.in. spożywania wysokokalorycznego pożywienia, bogatego w nasycone kwasy tłuszczowe i cukry proste), zachodzi konieczność jej redukcji. Stosowana farmakoterapia dodatkowo może zwiększać ryzyko przyrostu masy ciała.
W przypadku pacjentów, którzy muszą zredukować masę ciała, konieczne jest ograniczenie kaloryczności diety. Zmniejszenie wartości energetycznej pożywienia o 500-750 kcal dziennie sprzyja redukcji masy ciała średnio o 0,5 kg/tydzień i zwykle jest bardziej skuteczne niż stosowanie rygorystycznej diety. Zbyt szybka redukcja masy ciała nie jest korzystna ze względu na ryzyko ubytku beztłuszczowej masy ciała, niepożądanych objawów wynikających z deficytu składników odżywczych, a także ze spowolnienia spoczynkowej przemiany materii. Podaż białka powinna wynosić ? 0,8 g/kg należnej masy ciała, tłuszcze powinny dostarczać 25-30% zapotrzebowania energetycznego, a węglowodany > 50%.
Poza tym korzystne jest zapewnienie w diecie 25-30 g/dobę błonnika pokarmowego, który pęczniejąc i zwalniając opróżnianie żołądka, powoduje dłużej utrzymujące się uczucie sytości i sprzyja unikaniu podjadania między posiłkami. Produktami polecanymi jako źródło błonnika pokarmowego w trakcie redukcji masy ciała mogą być: pieczywo pełnoziarniste, nierozgotowane grube kasze, ryż brązowy, płatki owsiane i jęczmienne, świeże lub minimalnie przetworzone termicznie i mechanicznie warzywa i owoce.
Zmiana nawyków powinna być związana m.in. ze spożywaniem pokarmu w momencie odczuwania głodu, kontrolowania wielkości porcji (nakładania na talerz od razu całej porcji przeznaczonej do spożycia, bez dokładek, niespożywania resztek, zamiany dużego talerza na mniejszy). Posiłki powinny być spożywane regularnie (niewielkie objętościowo, ale częste), z większą ich liczbą w pierwszej połowie dnia (zmniejszone ryzyko nocnego pojadania). Należy też dbać o przyjazną spokojną atmosferę podczas posiłków, jeść powoli, bez pośpiechu (odczucie sytości pojawia się dopiero po 20-30 min od rozpoczęcia spożywania pokarmu).
Korzystnie jest również zrezygnować ze słodkich napojów, przekąsek, produktów pełnotłustych, tłustych sosów, potraw smażonych. Pełnotłuste mleko i produkty mleczne, sery żółte, pleśniowe, topione, desery mleczne powinny być zastąpione mlekiem i produktami mlecznymi o obniżonej zawartości tłuszczu (np. 1,5%), jogurtem naturalnym, kefirem, maślanką, serem twarogowym.
Z jadłospisu należy wykluczyć takie tłuszcze, jak: smalec, boczek, słoninę, margaryny twarde, olej kokosowy, palmowy, śmietanę, majonez. Zamiast tych tłuszczów należałoby wybierać olej rzepakowy, oliwę z oliwek, margaryny miękkie dobrej jakości. Ilość tłuszczu "widocznego", dodawanego do produktów i potraw, powinna być ograniczona do 10-15 g/dzień (1 płaska łyżka). Jako zamiennik śmietany i majonezu można wykorzystać jogurt naturalny, jako zamiennik kwaśnej śmietany może posłużyć jogurt naturalny bądź twarożek zmiksowany z łyżką mleka o obniżonej zawartości tłuszczu i łyżką soku z cytryny.
Koncentraty zup mogą być zastąpione świeżo przygotowanym bulionem warzywnym. Cukier i miód można zastąpić cynamonem i gałką muszkatołową dodawanymi do potraw z ryżu, imbirem i cynamonem dodawanymi do potraw z marchwi; sok z owoców cytrusowych może być wykorzystany do przyprawiania dań z ryb, drobiu, sałatek.
Z jadłospisu należałoby wykluczyć również tłuste gatunki mięsa (wieprzowina, baranina, gęś, kaczka), pasztety, parówki, podroby, tłuste kiełbasy na rzecz chudych gatunków mięsa (wołowina, cielęcina, królik, jagnięcina, drób bez skóry - indyk, kurczak) oraz chudych wędlin w ograniczonych ilościach (szynka, polędwica). Rezygnacja powinna też dotyczyć konserw rybnych w zalewach olejowych, ryb smażonych w panierce, ryb wędzonych, owoców morza (ostrygi, krewetki) na korzyść filetów z większości ryb w postaci gotowanej, pieczonej lub z rusztu.
Nacisk powinien być położony na zwiększenie ilości spożywanych warzyw i owoców, zwłaszcza w postaci surowej, ewentualnie mrożonej (warzywa nie powinny być przyprawiane tłuszczem, majonezem, zasmażkami). Podaż warzyw i owoców może wynosić nawet do 750 g dziennie, w tym ilość owoców nie powinna być większa niż 250-300 g i nie należy zastępować ich sokami owocowymi. Spożycie owocu pozwala na uzyskanie uczucia sytości, natomiast wypicie podobnej ilości soku (o podobnej albo nawet większej wartości energetycznej) nie daje takiego wrażenia.
Wskazane są warzywa i owoce o barwie ciemnozielonej, czerwonej, pomarańczowej i jednocześnie niskiej wartości kalorycznej (np. sałata, kapusta pekińska - dostarczające 16 kcal/100 g produktu, cukinia, seler naciowy - 17 kcal/100 g produktu, rzodkiewka - 18 kcal/100 g produktu, pomidor - 19 kcal/100 g produktu, szpinak, papryka zielona - 22 kcal/100 g produktu). Spośród owoców najniższą wartością kaloryczną odznaczają się m.in. truskawki (33 kcal/100 g produktu), poziomki (37 kcal/100 g produktu), maliny (43 kcal/100 g produktu), morele, jabłka (50 kcal/100 g produktu), porzeczki białe, czerwone (45 kcal/100 g produktu), porzeczki czarne (51 kcal/100 g produktu). Wykluczone powinny być owoce w słodkich syropach, kandyzowane.
Podaż płynów, w ilości 1,5-2 l/dobę, może być z wykorzystaniem wody, herbaty czarnej, zielonej, czerwonej, ziołowej, owocowej, soków warzywnych, kompotów bez cukru. Niewskazane są słodzone soki i napoje oraz napoje typu cola. Popijanie potraw powinno następować po posiłku, a nie w jego trakcie, z uwagi na fakt, iż spożywanie potraw "na sucho" daje szybsze uczucie sytości. Poza tym, aby uniknąć pobudzenia łaknienia, należałoby zrezygnować z ostrych przypraw (papryka ostra, ocet), a stosować sok z cytryny, koperek zielony, pietruszkę, kminek, majeranek, bazylię. Ograniczeniu powinna też ulec sól kuchenna do ilości poniżej 5 g/dobę (1 płaska łyżeczka do herbaty).
Potrawy powinny być przygotowywane z wykorzystaniem takich technik, jak: pieczenie w folii, grillowanie, gotowanie, duszenie bez dodatku tłuszczu (jedna łyżka oleju - 10-15 g - to dodatkowe 90-135 kcal zwiększające wartość energetyczną danej potrawy). Potrawy można przyrządzać metodą gotowania w małej ilości wody, na parze.
Do przygotowania pierwszego śniadania można wykorzystać płatki owsiane, jęczmienne z niskotłuszczowym mlekiem (0,5-1,5% tłuszczu) lub chleb (np. razowy bez dodatku karmelu, miodu, żytni z pełnego przemiału - 1 kromka, ok. 35 g) z chudym twarogiem lub chudą wędliną i dodatkiem warzyw. Jako napój można przygotować kawę zbożową z niskotłuszczowym mlekiem bez cukru lub herbatę bez cukru.
W przygotowaniu drugiego śniadania można posłużyć się chlebem chrupkim z dodatkiem chudego twarogu, jogurtu naturalnego, kefiru, a także owoców (np. jabłko, maliny, jagody). Owoce nie powinny być spożywane wieczorem, z uwagi na zawartość węglowodanów prostych powodujących wydzielanie insuliny. Owoc zjedzony rano lub w ciągu dnia metabolizowany jest znacznie sprawniej niż zjedzony wieczorem.
W celu przygotowania obiadu na pierwsze danie można wykorzystać zupę (czysty wywar z jarzynami bez zagęszczania śmietaną, zasmażką); na drugie danie - potrawy z chudego mięsa zwierząt rzeźnych, drobiu lub ryb, z dodatkiem np. kaszy gryczanej, ryżu brązowego lub ryżu długoziarnistego preparowanego termicznie, czyli parboiled (pozostałe kasze w ograniczonych ilościach) oraz z gotowanymi jarzynami lub surówkami.
Do przygotowania podwieczorku można wykorzystać: surówki z jarzyn, koktajle owocowe z jogurtem/kefirem bez dodatku cukru, napoje z kwaśnego mleka/kefiru i warzyw bez dodatku cukru, musy, galaretki.
W celu przygotowania kolacji można użyć np. ryby gotowanej, pieczonej w folii z warzywami, przyrządzonej na parze lub ryby w galarecie, niewielką ilość dozwolonego pieczywa (np. 1 kromka) z chudym twarogiem lub wędliną, warzywami, kefir, jogurt naturalny, surówkę (np. z zieleniny z papryką), sałatką jarzynową.
Propozycja jadłospisu o obniżonej wartości energetycznej
Poniżej przedstawiono jadłospis na jeden dzień o obniżonej wartości energetycznej (~1500 kcal, 70 g białka, 50 g tłuszczu, 208 g węglowodanów).
I śniadanie
Kanapki z wędliną i warzywami
- chleb pełnoziarnisty - 2 kromki (2 × 35 g)
- margaryna - 2 łyżeczki (10 g)
- szynka drobiowa - 2 plastry (40 g)
- sałata zielona - kilka listków (20 g)
Herbata owocowa bez cukru - 1 szklanka (250 ml)
II śniadanie
Koktajl z kefiru i owoców
- kefir - 3/4 szklanki (150 g)
- truskawki - 15-20 sztuk (200 g)
Woda mineralna niegazowana - 1 szklanka (250 ml)
Obiad
Zupa zielona z groszku i brokułu - 1 porcja (400 ml)
- brokuł - 1/4 sztuki (125 g)
- groszek zielony - 2 łyżki (30 g)
- ziemniak - 1 średni (75 g)
- szczypiorek - 2 łyżki (10 g)
- sezam, nasiona (do posypania gotowej zupy) - 1 łyżka (10 g)
Pierś z kurczaka grillowana na patelni bez tłuszczu, z pieczarkami, kaszą jaglaną i surówką z papryki
- pierś z kurczaka - 100 g
- pieczarki - 5 sztuk (100 g)
- kasza jaglana, ugotowana - 3 łyżki (90 g)
Surówka
- czerwona papryka - 1/2 sztuki (100 g)
- oliwa z oliwek do skropienia - 1 łyżeczka (5 g)
- suszony/świeży tymianek, pieprz - do smaku
Woda mineralna niegazowana - 1 szklanka (250 ml)
Podwieczorek
Sałatka z pomarańczą
- pomarańcza - 1 sztuka (150 g)
- rukola - garść (100 g)
Sos
- oliwa z oliwek - 1 łyżeczka (5 g)
- sok z cytryny, cynamon - do smaku
- pieczywo żytnie chrupkie - 2 kromki (20 g)
Woda mineralna niegazowana - 1 szklanka (250 ml)
Kolacja
Ryba gotowana na parze i sałatka z ryżem
- dorsz gotowany na parze - 1 porcja (100 g)
Sałatka z ryżem
- ugotowany ryż basmati - 2 łyżki (30 g)
- brokuły gotowane na parze - 1/4 sztuki (125 g)
- papryka czerwona - 1/4 sztuki (100 g)
Sos
- oliwa z oliwek - 1 łyżeczka (5 g)
- sok z cytryny, tymianek, pieprz - do smaku
Herbata owocowa bez cukru - 1 szklanka (250 ml)
1.4.Zalecenia żywieniowe u chorych na depresję
Sposób żywienia pacjentów z depresją nie powinien odbiegać od zasad racjonalnego żywienia odnoszących się do populacji osób zdrowych, mających zapewnić dobrostan zarówno psychiczny, jak i fizyczny i jednocześnie chronić przed rozwojem chorób dietozależnych.
Dietetycy sprawujący opiekę nad pacjentem z zaburzeniami psychicznymi muszą wziąć pod uwagę nie tylko pewne cechy choroby i skutki uboczne stosowanych leków, które mogą stanowić przeszkodę w skutecznej praktyce, lecz także choroby współistniejące. Powinni uwzględnić też takie niedogodności, jak zmniejszone zdolności przetwarzania i zatrzymywania informacji w wyniku upośledzenia funkcji poznawczych i uspokajającego działania leków, niższy poziom motywacji, siedzący tryb życia, wykluczenie społeczne i izolację czy ograniczenia finansowe.
Dietetyk powinien edukować pacjentów w zakresie zaleceń dotyczących zdrowego żywienia, właściwego doboru produktów spożywczych, kontroli porcji, sposobów przygotowywania posiłków. W przypadku niskiego poziomu motywacji psychodietetyk może być pomocny w zachęcaniu do zmian, koncentrowaniu się na osiągnięciach, mocnych stronach, a w razie potrzeby łatwiejszym przetrwaniu zniechęcenia czy porażki. Pomoc dietetyka może być również bardzo przydatna w dostosowaniu sposobu żywienia do możliwości finansowych pacjentów (pomoc w zastosowaniu zamienników produktów, wykorzystywaniu tańszej, ale nieustępującej pod względem jakości zdrowej żywności).
Dieta pacjenta powinna być dostosowana do aktualnych potrzeb, a jednocześnie - z uwagi na zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i powikłań metabolicznych - powinna zawierać składniki wywierające korzystny wpływ na pracę serca, utrzymanie prawidłowej wartości glikemii i profilu lipidowego, ze zwiększonym udziałem substancji o działaniu przeciwzapalnym i antyoksydacyjnym. Ze względu na jeden z najczęściej wymienianych skutków ubocznych stosowanej farmakoterapii, tj. nadmiernego przyrostu masy ciała, ważnym aspektem jest regularne monitorowanie stanu odżywienia pacjenta z dokonywaniem pomiaru masy ciała, analizy składu ciała, dokonywaniem pomiaru obwodów talii i bioder.
1.4.1.Zapotrzebowanie na energię i podstawowe składniki odżywcze
Przy ustalaniu całkowitego zapotrzebowania energetycznego można przyjąć dla osób:
- leżących - 20-25 kcal/kg należnej masy ciała na dobę;
- o siedzącym trybie życia - 25-30 kcal/kg należnej masy ciała na dobę;
- o średniej aktywności fizycznej (osoby o zwiększonej codziennej aktywności oraz osoby regularnie wykonujące ćwiczenia aerobowe) - 30-35 kcal/kg należnej masy ciała na dobę;
- o bardzo dużej aktywności fizycznej (wykonujących ciężką pracę fizyczną, z nasilonym katabolizmem - po urazach, oparzeniach) - 40 kcal/kg należnej masy ciała na dobę.
Natomiast przy ustalaniu podaży podstawowych składników odżywczych zaleca się, aby białka dostarczały 10-20% wartości energetycznej diety, tłuszcze - 20-35% (z ograniczeniem tłuszczów nasyconych do wartości 5-6%), węglowodany - 45-65%. Ilość energii z węglowodanów prostych (m.in. glukoza, fruktoza) nie powinna stanowić więcej niż 10% ogólnej energii. Przy ustalaniu zapotrzebowania na tłuszcze obecnie większe znaczenie przypisuje się rodzajom kwasów tłuszczowych występujących w diecie niż całkowitej zawartości tłuszczów. Kwasy tłuszczowe nasycone powinny być zastępowane wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi z rodziny n-3 i n-6. W diecie pacjentów z depresją szczególny nacisk powinien być położony na obecność wielonienasyconych kwasów tłuszczowych.
Wielonienasycone kwasy tłuszczowe pełnią w ośrodkowym układzie nerwowym wiele istotnych funkcji, m.in.:
- stanowią składnik budulcowy błon biologicznych; ich zawartość determinuje strukturę i płynność błon komórkowych, co wpływa na czynność kanałów jonowych, białek receptorowych i transporterów błonowych;
- są prekursorami dla eikozanoidów, substancji o krótkim okresie półtrwania i dużej aktywności biologicznej;
- są przekaźnikami w przenoszeniu sygnałów z powierzchni do wnętrza komórki.
Do wielonienasyconych kwasów tłuszczowych niezbędnych w diecie człowieka należą kwas ?-linolenowy (ALA, C18:3 n-3) oraz kwas linolowy (LA, C18:2 n-6). Źródłem pokarmowym kwasu ?-linolenowego są oleje roślinne, nasiona, orzechy włoskie, zielone części roślin jadalnych. W tabeli 1.1 przedstawiono zawartość kwasu ?-linolenowego w wybranych produktach spożywczych.
Tabela 1.1. Zawartość kwasu ?-linolenowego (ALA) w wybranych produktach spożywczych [34]
Produkt
Zawartość kwasu ?-linolenowego
(g/100 g produktu)
Olej lniany
59,2
Olej lniano-amarantusowy
53,3
Len, nasiona
16,6
Olej rzepakowy tłoczony na zimno
9,91
Olej sojowy
6,79
Orzechy włoskie
6,57
Soja, nasiona suche
1,49
Fasola biała, nasiona suche
0,58
Szczaw
0,4
Szczypior
0,35
Szpinak
0,2
Do źródeł pokarmowych kwasu linolowego (LA) należą głównie: oleje roślinne, nasiona i ziarna, orzechy. W tabeli 1.2 przedstawiono zawartość kwasu linolowego w wybranych produktach spożywczych.
Tabela 1.2. Zawartość kwasu linolowego (LA) w wybranych produktach spożywczych [34]
Produkt
Zawartość kwasu linolowego
(g/100 g produktu)
Olej krokoszowy
75,50
Olej z pestek winogron
68,49
Olej słonecznikowy
64,44
Olej kukurydziany
56,46
Orzechy włoskie
34,59
Słonecznik, nasiona łuskane
28,78
Mak niebieski
25,47
Sezam, nasiona
21,40
Dynia, pestki łuskane
20,70
Migdały
10,50
Orzechy laskowe
6,44
Egzogenne wielonienasycone kwasy tłuszczowe dostarczane z dietą są wchłaniane w jelicie cienkim, a następnie transportowane do wątroby, gdzie odbywa się ich przekształcanie. Kwas ?-linolenowy i kwas linolowy dają początek dwóm rodzinom kwasów tłuszczowych (n-3 i n-6). W wyniku przemian enzymatycznych z kwasu ?-linolenowego powstaje kwas eikozapentaenowy (EPA, C20:5 n-3), kwas dokozapentaenowy (DPA, C22:5 n-3), a następnie kwas dokozaheksaenowy (DHA, C22:6 n-3). Z kwasu linolowego powstaje kwas arachidonowy (ARA, C20:4 n-6).
Z uwagi na udział w przemianach kwasów tłuszczowych z rodzin n-3, n-6, n-9 tych samych enzymów, odnotowano, iż przewaga kwasu linolowego (n-6) w diecie hamuje syntezę EPA i DHA (n-3), a zwiększa syntezę kwasu arachidonowego. Najkorzystniej jest, aby stosunek spożywanych kwasów n-6 do n-3 wynosił od 4 : 1 do 5 : 1. Źródłami pokarmowymi charakteryzującymi się optymalnym stosunkiem kwasów tłuszczowych z rodziny n-6 do n-3 są m.in. olej rzepakowy, z dzikiej róży, lniany i z orzecha włoskiego. Natomiast, jak wykazały badania, stosunek spożywanych kwasów tłuszczowych n-6 do n-3 w Polsce często odbiega od zaleceń i przybiera nieprawidłowe wartości (7 : 1), a w diecie przeciętnego Europejczyka ta proporcja może wynosić nawet 20 : 1.
Wykazano, iż niedobór kwasu ?-linolenowego i linolowego w diecie doprowadza do spichrzania kwasów z rodziny n-9 (głównie eikozatrienowego - C20:3 n-9) i włączania ich do cząsteczek fosfolipidów błonowych, co powoduje zmiany ich właściwości fizykochemicznych. Stosunek zawartości wielonienasyconych kwasów tłuszczowych do kwasów nasyconych w cząsteczce fosfolipidów błonowych wpływa na strukturę oraz płynność błon komórkowych i może determinować czynność kanałów jonowych, a także aktywność enzymów błonowych. Aktywność zarówno białek receptorowych, jak i transporterów błonowych modulowana jest zawartością wielonienasyconych kwasów tłuszczowych w błonach komórkowych, co może wpływać na zmiany neurotransmisji w zakresie przekaźnictwa dopaminergicznego (wpływ na uwalnianie dopaminy i aktywność receptorów dopaminergicznych), serotoninergicznego i glutaminergicznego.
Zdolność przekształcania kwasu ?-linolenowego do długołańcuchowych pochodnych jest bardzo precyzyjnie kontrolowana enzymatycznie i może przebiegać mniej efektywnie pod wpływem hormonów stresu, przy niedoborze cynku, chromu, kwasu foliowego, w trakcie infekcji wirusowych, u płci męskiej, noworodków, niemowląt, osób starszych, a także przy dużej zawartości tłuszczów nasyconych w diecie, wysokim spożyciu cukrów prostych, alkoholu, kofeiny, paleniu papierosów. Stąd też kwasy EPA i DHA mogą być traktowane jako warunkowo egzogenne, ponieważ nie mogą być w sposób efektywny produkowane w organizmie człowieka. Kwasy EPA i DHA odgrywają rolę w przebiegu procesów mózgowych, mają wpływ na płynność błon komórkowych, czynność enzymów błony komórkowej, syntezę eikozanoidów, co jest niezbędne dla utrzymania właściwego funkcjonowania centralnego układu nerwowego.
Kwas EPA jest kwasem tłuszczowym niezbędnym do przekazywania informacji między komórkami mózgowymi. Wykazuje działanie przeciwzapalne, zapobiega zaburzeniom nastroju, ponieważ usprawnia przepływ krwi i zapewnia lepszy dostęp składników odżywczych (glukozy) do mózgu. Zwiększenie EPA w śródbłonku poprawia funkcjonowanie naczyń. Kwas ten, dzięki redukcji kwasu arachidonowego w błonach komórkowych oraz syntezie prostaglandyny E2 (PGE2), ma również znaczenie w zachowaniu równowagi immunologicznej organizmu. Zwiększone stężenie EPA zmniejsza aktywność fosfolipazy A2 (PLA2), enzymu odpowiedzialnego za uwalnianie DHA z błon komórek nerwowych, wykazując tym samym działanie ochronne przed uwalnianiem tego kwasu z błon komórek nerwowych w mózgu.
Kwas DHA jest kwasem tłuszczowym strukturalnym i budulcem neuronów, a także innych komórek. Jego zawartość w mózgu jest znacznie wyższa w porównaniu z EPA (kwas dokozaheksaenowy z kwasem arachidonowym stanowią po 8% suchej masy mózgu, przy czym ich zawartość jest szczególnie duża w obrębie substancji szarej mózgu). Niedobór kwasu dokozaheksaenowego może wiązać się z zaburzeniem stabilności błony komórkowej w neuronach oraz przekaźnictwa serotoniny, norepinefryny, dopaminy, co ma znaczenie w powstawaniu zaburzeń poznawczych oraz nastroju występujących w depresji.
Suplementy diety na bazie olejów rybnych lub tłuste ryby i owoce morza dostarczają kwasy n-3 EPA i DHA bezpośrednio do organizmu (omijają blok enzymatyczny), stąd też są najwygodniejszym źródłem tych składników odżywczych. Zawartość tych kwasów w wybranych rybach przedstawiono w tabeli 1.3.
Tabela 1.3. Zawartość kwasu eikozapentaenowego (EPA) i dokozaheksaenowego (DHA) w wybranych rybach [34]
Produkt
Zawartość kwasu eikozapentaenowego
(g/100 g produktu)
Zawartość kwasu dokozaheksaenowego
(g/100 g produktu)
Sardynka
0,90
0,10
Łosoś
0,71
2,15
Śledź
0,67
0,62
Makrela
0,63
1,12
Pstrąg tęczowy
0,60
1,76
Tuńczyk
0,32
0,68
Morszczuk
0,17
0,32
Osobom dorosłym zaleca się spożywanie kwasu eikozapentaenowego i dokozaheksaenowego w ilości 250 mg/dobę, najlepiej w postaci dwóch porcji ryb na tydzień, w tym raz ryb tłustych, najlepiej przygotowanych metodą gotowania, na parze, pieczenia w folii, pergaminie, w naczyniach ceramicznych, na ruszcie, w piekarniku. Nie zaleca się natomiast spożywania ryb smażonych, wędzonych, solonych (np. w przypadku śledzi solonych ilość sodu może wynosić nawet 5930 mg Na/100 g produktu, a śledzie świeże zawierają 89 mg Na/100 g produktu; makrela wędzona zawiera 1170 mg Na/100 g produktu, a świeża - 95 mg Na/100 g produktu). Spożycie tego typu produktów może skutkować znacznym przekroczeniem zapotrzebowania na sód (z dodatkowymi konsekwencjami zdrowotnymi w postaci nadciśnienia tętniczego, udarów mózgu czy raka żołądka), które zarówno dla kobiet, jak i dla mężczyzn w wieku ? 19 lat wynosi 1500 mg Na na osobę na dobę (norma na poziomie wystarczającego spożycia).
Wyniki badań wskazują, iż dodanie kwasów tłuszczowych n-3 do standardowego leczenia epizodu depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych zarówno jedno-, jak i dwubiegunowych może powodować istotną poprawę w zakresie objawów tej choroby. Nie jest ustalona optymalna dawka kwasów n-3, jaka powinna być stosowana w leczeniu depresji, aczkolwiek badania wskazują, iż dawki EPA 2 g/dobę i większe miały znacząco lepszą efektywność w porównaniu z placebo. Poza tym stosowanie wysokich dawek kwasów tłuszczowych n-3 nie powodowało istotnych objawów ubocznych. Dotychczasowe doniesienia kładą również nacisk na większe znaczenie EPA niż DHA w leczeniu zaburzeń afektywnych - w przeciwieństwie do suplementacji w ciąży, podczas karmienia piersią oraz w wieku niemowlęcym, w którym istotny jest poziom DHA.
Uzupełnieniem całodziennej podaży energii dostarczanej z białek i tłuszczów powinny być węglowodany. Ich źródłem są m.in. produkty zbożowe, zwłaszcza z pełnego ziarna (pieczywo razowe, bułki grahamki, płatki owsiane, makaron razowy, kasze: gryczana, jęczmienna, pęczak, jaglana), nasiona roślin strączkowych.
Spożycie błonnika pokarmowego w dietach pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi powinno wynosić 25 g/osobę na dobę. Taką ilość błonnika pokarmowego można dostarczyć przez spożycie w ciągu dnia łącznie następujących produktów: 1 duża bułka grahamka (100 g), 1 szklanka malin (140 g), 1 porcja zupy brokułowej (300 g), 4 łyżki gotowanej soczewicy czerwonej (60 g), 1/4 średniej surowej papryki czerwonej (45 g), 1 średnie jabłko (150 g). Błonnik pokarmowy składa się z różniących się pod względem działania fizjologicznego frakcji - nierozpuszczalnej i rozpuszczalnej w wodzie.
Z uwagi na często występujące u pacjentów z zaburzeniami psychiatrycznymi zaburzenia gospodarki lipidowej i węglowodanowej, korzystne jest zadbanie o obecność w całodziennej diecie produktów zawierających zwłaszcza frakcje błonnika pokarmowego rozpuszczalnego w wodzie. Substancje wchodzące w skład tej frakcji błonnika zwiększają lepkość treści pokarmowej i wpływają na obniżenie absorpcji cholesterolu pokarmowego oraz na zmniejszenie jego stężenia w surowicy, tworzą także w obecności wody żele o wysokiej lepkości, spowalniając tym samym tempo trawienia i wchłaniania węglowodanów, obniżając występujący po posiłku wzrost stężenia glukozy w surowicy krwi i zmniejszając odpowiedź insulinową.
Należy również pamiętać, iż zawartość błonnika pokarmowego rozpuszczalnego w wodzie w warzywach maleje w miarę rozwoju i dojrzewania roślin, wzrasta zaś zawartość składników nierozpuszczalnych. Natomiast w przypadku owoców, w miarę ich dojrzewania zwiększa się zawartość frakcji rozpuszczalnych w wodzie, maleje zaś zawartość frakcji nierozpuszczalnych. Źródłem pokarmowym błonnika rozpuszczalnego w wodzie są m.in.: owies, jęczmień, owoce cytrusowe, jabłka, agrest, warzywa (pietruszka, marchew, buraki), nasiona roślin strączkowych (groch, fasola), siemię lniane, orzechy. Do źródeł pokarmowych błonnika nierozpuszczalnego w wodzie należą m.in. produkty zbożowe z pełnego przemiału (chleb, płatki zbożowe, mąki pełnoziarniste, otręby, grube kasze, ryż brązowy), skórki owoców i warzyw, czarna porzeczka, zielony groszek. Zawartość błonnika pokarmowego rozpuszczalnego i nierozpuszczalnego w wodzie w wybranych produktach przedstawiono w tabeli 1.4.
Tabela 1.4. Zawartość błonnika pokarmowego w wybranych produktach (w g/100 g części jadalnej produktu) [33, 46]
Produkt
Błonnik całkowity
Błonnik rozpuszczalny
Błonnik nierozpuszczalny
Otręby pszenne
42,4
4,0
38,4
Fasola biała, nasiona suche
15,7
8,0
7,7
Groch, nasiona suche
15,0
4,6
10,4
Jabłka suszone
10,3
2,6
7,7
Chleb żytni razowy
8,4
2,0
6,4
Porzeczki czarne
7,9
2,0
5,9
Groszek zielony
6,0
0,6
5,4
Kasza gryczana
5,9
0,8
5,1
Bób
5,8
1,3
4,5
Marchew
3,6
1,7
1,9
Czarne jagody
3,2
0,5
2,7
Pomarańcze
1,9
1,2
0,7
W utrzymaniu dobrostanu zarówno psychicznego, jak i fizycznego człowieka ogromne znaczenie ma regularne spożywanie posiłków (w zależności od potrzeb 4-5 w ciągu dnia), zawsze z uwzględnieniem spożywania pierwszego śniadania, które powinno dostarczać 25-30% całodziennego zapotrzebowania energetycznego. Przy zapotrzebowaniu prawidłowo odżywionych kobiet o niskiej aktywności fizycznej, wynoszącym 1600-1800 kcal/dobę, śniadanie powinno dostarczać ok. 400-500 kcal na osobę na dobę, a w przypadku mężczyzn i zapotrzebowaniu ok. 2100-2400 kcal/dobę śniadanie powinno dostarczać ok. 600-700 kcal na osobę na dobę. Zapewnia to stabilizację glikemii, zapobiega zmęczeniu, apatii, rozdrażnieniu, braku chęci do działania, spadkowi koncentracji i nastroju.
Ilość i stosunek składników zawartych w pokarmach mają wpływ na pracę neuroprzekaźników, a tym samym regulują samopoczucie. Oprócz właściwej podaży składników podstawowych należy zwrócić uwagę na zawartość w całodziennych racjach pokarmowych witamin (zwłaszcza z grupy B) i składników mineralnych, zawartych m.in. w produktach pełnoziarnistych, kaszach, roślinach strączkowych, orzechach, warzywach liściastych, chudym mięsie, drobiu, wołowinie, wątrobie, mleku i przetworach mlecznych, jajach.
Przy układaniu jadłospisu należy pamiętać, że korzystny jest dobór produktów jak najmniej przetworzonych, o wysokiej wartości odżywczej. Z produktów zbożowych zalecane jest spożywanie pieczywa z pełnego ziarna, płatków zbożowych, musli bez dodatku cukru, ryżu, kasz gruboziarnistych (np. gryczanej, jęczmiennej). Produkty te powinny być spożywane w kilku porcjach w ciągu dnia, w zależności od kaloryczności diety (1 porcja to np. 1 kromka chleba, 1/2 szklanki gotowanego ryżu, makaronu, kaszy, gotowanych płatków zbożowych, 30 g płatków śniadaniowych). Niewskazane jest pieczywo cukiernicze z dodatkiem tłuszczu, rogaliki francuskie, krakersy.
Z produktów mlecznych zalecane jest chude mleko (jeżeli jest tolerowane), jogurty niskotłuszczowe (najlepiej naturalne), kefiry, chude sery twarogowe, koktajle mleczno-owocowe. Produkty te powinny być spożywane w dwóch porcjach w ciągu dnia. Jedna porcja to np. szklanka mleka, jogurtu, 40 g sera. Przeciwwskazane są tłuste sery dojrzewające, sery topione, sery typu feta oraz fromage, zabielacze do kawy.
Z mięs należałoby wybierać mięsa chude: młodą wołowinę, cielęcinę, mięso z królika, kurczaka, indyka, chude wędliny: szynkę, polędwicę, chudą kiełbasę szynkową. Jedną porcję stanowi ok. 85 g gotowanego mięsa, 4 plasterki wędliny. Wskazane są również ryby, zarówno słodkowodne, jak i morskie, podawane np. w postaci gotowanej, pieczonej w folii, duszonej z warzywami, w galarecie. Przeciwwskazane są tłuste mięsa (baranina, gęsi, kaczki), podroby, pasztety, słonina, smalec.
Do każdego posiłku wskazane jest podawanie warzyw. Ich ilość nie powinna być mniejsza niż 4-5 porcji w ciągu dnia. Stosunek warzyw i owoców powinien wynosić 4 : 1. Jedna porcja warzyw to np. 1 filiżanka liściastych warzyw, 170 ml soku, 1 szklanka gotowanych roślin strączkowych (fasola, soczewica, soja, ciecierzyca, groch). Jedna porcja owoców to np. 170 ml soku, 1 średni świeży owoc (ok. 80 g), 1/2 filiżanki owoców mrożonych, 1/4 szklanki owoców suszonych. Nie zaleca się spożywania dużej ilości suszonych owoców z uwagi na wyższą zawartość fruktozy.
Szczególnie korzystne jest wykorzystanie w jadłospisach osób chorujących na depresję warzyw i owoców wykazujących działanie przeciwzapalne. W przypadku warzyw produktami o takim działaniu są m.in.: papryka, brokuły, sałata rzymska, kapusta, kalafior, boćwina, cebula, czosnek, jarmuż, oliwki, szpinak, pomidory, a w grupie owoców to m.in.: jabłka, awokado, czarna porzeczka, borówki, jeżyny, melony, truskawki, cytryny, pomarańcze.
Przeciwzapalne działanie wykazują również niektóre zioła i przyprawy, m.in.: bazylia, oregano, pieprz cayenne, cynamon, goździki, rozmaryn, tymianek, kurkuma, a także orzechy (zwłaszcza migdały, orzechy włoskie, laskowe), które mogą być spożywane w ilości 1/3 filiżanki dziennie. Z deserów mogą być stosowane kisiele, budynie (na chudym mleku), musy i sałatki owocowe, galaretki. Niezalecane są tłuste ciasta, torty, kremy, solone orzechy.
Ważny jest również właściwy poziom nawodnienia organizmu. Odwodnienie skutkuje bólami i zawrotami głowy, zaburzeniami funkcji poznawczych, uczuciem rozdrażnienia, osłabienia, zaburzeniami działania leków związanymi z ich metabolizmem i wydalaniem. Zapotrzebowanie na wodę (pochodzącą zarówno z napojów, jak i produktów spożywczych) dla kobiet w wieku ? 19 lat wynosi 2000 ml na osobę na dobę, a dla mężczyzn w wieku ? 19 lat - 2500 ml na osobę na dobę (normy na poziomie wystarczającego spożycia). Płyny mogą być dostarczane w postaci wody, również mineralnej wysokozmineralizowanej (m.in. jako źródła magnezu), soków warzywnych, owocowych (w mniejszej ilości i z wykluczeniem soku grejpfrutowego u pacjentów stosujących benzodiazepiny), herbaty zielonej, owocowej.
1.4.2.Zasady przyrządzania potraw
Potrawy powinny być przyrządzane ze świeżych produktów. Produkty przeznaczone do krojenia powinny być rozdrabniane bezpośrednio przed dalszym wykorzystaniem (z użyciem nierdzewnych noży). Podczas przygotowywania potraw należy pamiętać, że:
- warzywa i owoce powinny być dokładnie myte przed obraniem i krótko po obraniu płukane w wodzie, najlepiej bieżącej; mięso (także ryby) powinno być myte krótko, w dużych kawałkach;
- warzywa i owoce powinny być gotowane w małej ilości wody; produkty przeznaczone do gotowania powinny być wkładane do wrzącej wody; potrawy należy gotować pod przykryciem jak najkrócej - do momentu, w którym produkty będą miękkie; mrożonki przeznaczone do gotowania nie powinny być rozmrażane (należy je wrzucać na wrzącą wodę).
W celu przygotowania potrawy zalecane jest gotowanie w wodzie, na parze, pieczenie w folii, pergaminie. Korzystne jest ograniczenie potraw przygotowywanych przez smażenie (jeżeli jest to niezbędne, należy smażyć potrawę jak najkrócej, w małej ilości tłuszczu z wykorzystaniem do tego celu oliwy z oliwek lub oleju rzepakowego). Nie powinno się używać do potraw tłuszczów nieświeżych. Tłuszcz do smażenia powinien być użyty jednorazowo. Masło i margaryna nie powinny być stosowane do smażenia i pieczenia mięsa zwierząt rzeźnych, ryb, drobiu. Smażąc produkty, nie powinno się dopuszczać do dymienia tłuszczu (nie wolno smażyć na tłuszczu przypalonym). Podczas pieczenia potrawy powinny być wstawiane do nagrzanego piekarnika i po zrumienieniu dopiekane w niższej temperaturze. Potrawy powinny być spożywane od razu po przyrządzeniu, nieodgrzewane i podgrzewane ponownie.
Propozycja jadłospisu dla chorych na depresję
Poniżej przedstawiono przykładowy jadłospis na jeden dzień o wartości energetycznej ~2000 kcal, 87 g białka, 57 g tłuszczu, 251 g węglowodanów. Ważne, aby dobór produktów zmieniał się z dnia na dzień, ponieważ to gwarantuje pełne pokrycie zapotrzebowania na niezbędne składniki odżywcze.
I śniadanie
Kanapki z wędliną, serem i warzywami
- chleb pełnoziarnisty - 2 kromki (2 × 50 g)
- margaryna - 2 łyżeczki (10 g)
- szynka wołowa - 1 plaster (20 g)
- ser twarogowy chudy - 1 plaster (40 g)
- papryka czerwona - kilka krążków (50 g)
- natka pietruszki - 1 łyżeczka (5 g)
Jogurt naturalny z pszennymi zarodkami, nasionami słonecznika i płatkami kukurydzianymi
- jogurt naturalny - 1 opakowanie (150 g)
- zarodki pszenne - 1 łyżka (10 g)
- nasiona słonecznika - 1 łyżka (10 g)
- płatki kukurydziane - 2 łyżki (30 g)
Herbata owocowa bez cukru - 1 szklanka (250 ml)
II śniadanie
Kanapki z szynką z indyka z warzywami
- chleb pełnoziarnisty - 2 kromki (2 × 50 g)
- margaryna - 2 łyżeczki (10 g)
- szynka z indyka - 2 plasterki (40 g)
- sałata - kilka listków (20 g)
- rzodkiewka - 4 sztuki (40 g)
- mandarynka - 1 sztuka (100 g)
Woda mineralna niegazowana - 1 szklanka (250 ml)
Obiad
Zupa kalafiorowa z makaronem
- włoszczyzna - 3 łyżki (50 g)
- wywar - 300 g
- kalafior - 1 szklanka (100 g)
- makaron - 3 łyżeczki (15 g)
Łosoś z pomidorami, tymiankiem i oregano pieczony w folii, ziemniaki gotowane i surówka
- filet z łososia - 1 porcja (100 g)
- pomidor - kilka plasterków (50 g)
- olej rzepakowy - 1 łyżeczka (5 g)
- tymianek i oregano - do natarcia łososia
- ziemniaki gotowane - 2 średnie sztuki (200 g)
Surówka
- kapusta pekińska - kilka listków (50 g)
- jabłko, starte ze skórą - 1/2 małej sztuki (50 g)
- orzech włoski, posiekany - 1 sztuka (5 g)
- oliwa z oliwek - 1 łyżeczka (5 g)
- sok z cytryny - do smaku
Woda mineralna niegazowana - 1 szklanka (250 ml)
Kolacja
Ryż zapiekany z warzywami
- ryż brązowy - 4 łyżki (70 g)
- brokuły - 1 i 1/2 szklanki (100 g)
- kukurydza - 3 łyżki (50 g)
- oliwa z oliwek - 1 łyżeczka (5 g)
- zioła prowansalskie - do smaku
Herbata owocowa bez cukru - 1 szklanka (250 ml)
1.4.3.Zalecenia żywieniowe dotyczące składników odgrywających znaczącą rolę w prawidłowym funkcjonowaniu układu nerwowego
Tryptofan
Tryptofan należy do aminokwasów aromatycznych, egzogennych. W wyniku przemian enzymatycznych wykorzystywany jest do syntezy neuroprzekaźnika - serotoniny. Przemiany te zachodzą w dwóch etapach. W pierwszym etapie aminokwas ulega hydroksylacji do 5-hydroksytryptofanu z udziałem 5-hydroksylazytryptofanu. W drugim etapie zachodzi dekarboksylacja z udziałem dekarboksylazy 5-hydroksytryptofanu, w tym czasie 5-hydroksytryptofan ulega przekształceniu w 5-hydroksytryptaminę-serotoninę. Zwiększone stężenie serotoniny może wpływać na złagodzenie stanów pobudliwości i zniwelowanie poziomu agresji, a jej niedobory w organizmie uważane są za przyczynę stanów depresyjnych.
Do prawidłowej syntezy serotoniny niezbędne są również witamina B6, witamina C oraz magnez. Obecność tych składników jest konieczna, aby wykluczyć konkurencję między dwoma szlakami metabolicznymi tryptofanu. Z uwagi na to, iż tryptofan należy do aminokwasów, które nie mogą być syntetyzowane w organizmie człowieka, jego źródłami pokarmowymi powinny być produkty spożywcze, zarówno pochodzenia roślinnego (nasiona, produkty zbożowe), jak i zwierzęcego (mięso, ryby, sery, jaja). W tabeli 1.5 przedstawiono zawartość tryptofanu w wybranych produktach spożywczych.
Tabela 1.5. Zawartość tryptofanu w wybranych produktach spożywczych [34]
Produkt
Zawartość tryptofanu
(mg/100 g produktu)
Soja, nasiona suche
608
Ser parmezan
519
Ser myśliwski
436
Dynia, pestki łuskane
374
Mięso z piersi kurczaka, bez skóry
360
Słonecznik, nasiona łuskane
342
Migdały
310
Tuńczyk świeży
286
Ser twarogowy chudy
272
Dorsz świeży
207
Witaminy z grupy B
Niedobór witamin z grupy B (a zwłaszcza B1, B2, B6, B9, B12) może skutkować depresją, histerią, hipochondrią.
Witamina B1
Witamina B1 (tiamina) uczestniczy w przemianie węglowodanów, procesach energetycznych, reakcjach cyklu pentozowego, w procesach neurofizjologicznych. Niedobory witaminy B1 wpływają na ośrodkowy układ nerwowy, powodując zmiany morfologiczne i czynnościowe przejawiające się rozpadem i zanikiem osłonki mielinowej włókien nerwowych. Nieprawidłowy stan odżywienia witaminą B1 może objawiać się przewlekłym zmęczeniem, osłabieniem, zaburzeniami koncentracji i zakłóceniami równowagi emocjonalnej, drażliwością, pogorszeniem nastroju.
Jak wykazują badania, uzależnienie od substancji psychoaktywnych, w tym od alkoholu, może dotyczyć 40% chorych na depresję. Przewlekłe narażenie na alkohol prowadzi do wzrostu wewnątrzkomórkowego poziomu reaktywnych form tlenu, które mogą reagować i uszkadzać złożone cząsteczki komórkowe, takie jak DNA i białka. Podobnie aldehyd octowy - jako produkt metabolizmu etanolu - jest bardzo reaktywnym związkiem pośrednim, który może wpływać na ekspresję genów. Osoby nadużywające alkoholu są szczególnie narażone również na niedobory witaminy B1. Nadmierne spożywanie alkoholu hamuje m.in. proces wchłaniania tiaminy, poza tym wpływa negatywnie na wewnątrzkomórkowe parametry metabolizmu tiaminy w komórkach zrazikowych trzustki.
Zapotrzebowanie na witaminę B1 dla kobiet w wieku ? 19 lat wynosi 1,1 mg na osobę na dobę, a dla mężczyzn w wieku ? 19 lat - 1,3 mg na osobę na dobę (normy na poziomie zalecanego spożycia); w przypadku osób nadużywających alkoholu zapotrzebowanie to jest większe. Witamina B1 jest obecna w produktach zarówno pochodzenia roślinnego (produkty pełnoziarniste, nasiona roślin strączkowych, orzechy), jak i pochodzenia zwierzęcego (mięso, przetwory mięsne). W tabeli 1.6 przedstawiono zawartość witaminy B1 w wybranych produktach spożywczych.
Tabela 1.6. Zawartość witaminy B1 w wybranych produktach spożywczych [34]
Produkt
Zawartość witaminy B1
(mg/100 g produktu)
Zarodki pszenne
2,117
Nasiona słonecznika
1,318
Wieprzowina, szynka
0,986
Otręby pszenne
0,960
Orzechy pistacjowe
0,820
Schab
0,810
Kiełbasy suche
0,476-0,655
Chleb chrupki
0,257
Chleb graham
0,237
Witamina B2
Witamina B2 (ryboflawina) wchodzi w skład enzymów katalizujących przebieg procesów oksydoredukcyjnych, bierze udział w przemianach białek, tłuszczów, węglowodanów. Odgrywa istotną rolę w funkcjonowaniu układu nerwowego, odpornościowego, narządu wzroku. Jej niedobór sprzyja m.in. zmęczeniu, zmianom osobowości. W organizmie człowieka witamina B2 ulega przekształcaniu do koenzymów flawinowych - mononukleotydu flawinowego (FMN - flavin mononucleotide) oraz dinukleotydu flawinoadeninowego (FAD - flavin adenine dinucleotide), które są niezbędne do syntezy i konwersji witamin ważnych w prawidłowym funkcjonowaniu układu nerwowego - B3, B6, B9. Koenzymy flawinowe wchodzą również w skład flawoprotein zaangażowanych w metabolizm niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych błon neuronalnych.
Zapotrzebowanie na witaminę B2 dla kobiet w wieku ? 19 lat wynosi 1,1 mg na osobę na dobę, a dla mężczyzn w wieku ? 19 lat - 1,3 mg na osobę na dobę (normy na poziomie zalecanego spożycia). Witamina B2 jest obecna w produktach pochodzenia zwierzęcego (mleko, produkty mleczne, jaja, podroby) oraz w produktach pochodzenia roślinnego (pełnoziarniste produkty zbożowe, warzywa). W tabeli 1.7 przedstawiono produkty spożywcze o największej zawartości witaminy B2.
Tabela 1.7. Zawartość witaminy B2 w wybranych produktach spożywczych [34]
Produkt
Zawartość witaminy B2
(mg/100 g produktu)
Wątroba wołowa
3,330
Mleko w proszku
1,785
Żółtko jaja kurzego
0,810
Migdały
0,780
Ser cheddar
0,597
Ser twarogowy chudy
0,495
Pestki dyni
0,320
Wołowina, polędwica
0,258
Mleko spożywcze 2% tłuszczu
0,170
Witamina B3
Witamina B3 (niacyna) zaangażowana jest w regulację prawidłowego funkcjonowania mózgu i obwodowego układu nerwowego. Niezbędna jest również w przemianach energetycznych, wchodzi w skład enzymów biorących udział w przemianach białek, tłuszczów, węglowodanów w organizmie człowieka. Uczestniczy w syntezie np. hormonów płciowych, kortyzolu, tyroksyny. Niedobór tej witaminy sprzyja m.in. depresji, zapaleniom nerwów, zaburzeniom pamięci, zawrotom głowy, objawom psychopatycznym, agresji; doprowadza też do rozwoju pelagry.
Zapotrzebowanie na witaminę B3 dla kobiet w wieku ? 19 lat wynosi 14 mg równoważnika niacyny na osobę na dobę, a dla mężczyzn w wieku ? 19 lat - 16 mg równoważnika niacyny na osobę na dobę (normy na poziomie zalecanego spożycia). Głównym źródłem niacyny są takie produkty, jak: mięso, przetwory mięsne, wątroba, ryby, produkty zbożowe pełnoziarniste. W tabeli 1.8 przedstawiono produkty spożywcze o największej zawartości witaminy B3.
Witamina B3 dostarczana jest nie tylko z dietą, może też być syntetyzowana w organizmie człowieka z tryptofanu przy udziale witamin B2 oraz B6. Przyjmuje się, iż 60 mg tryptofanu przyczynia się do powstania w organizmie człowieka 1 mg równoważnika niacyny (konwersja ta ulega zahamowaniu w przypadku osób nadużywających alkoholu, stąd konieczność zwiększenia podaży tej witaminy w tej grupie pacjentów).
Tabela 1.8. Zawartość witaminy B3 w wybranych produktach spożywczych [34]
Produkt
Zawartość witaminy B3
(mg/100 g produktu)
Wątroba wieprzowa
16,70
Mięso z piersi kurczaka
12,44
Mięso z indyka
9,27
Otręby pszenne
8,89
Łosoś
7,50
Nasiona słonecznika
6,97
Halibut biały
5,90
Polędwica sopocka
5,60
Ryż brązowy
4,70
