1Wprowadzenie
Atopowe zapalenie skóry to jedna z najczęstszych, a zarazem najbardziej dotkliwych, przewlekłych chorób dermatologicznych. U podstaw jej patofizjologii leży dysfunkcja bariery naskórkowej, która otwiera wrota do rozwoju innych chorób atopowych: alergii, astmy czy alergicznego nieżytu nosa. Cechą charakterystyczną AZS jest intensywna suchość skóry, prowadząca do powstawania zmian zapalnych, oraz bardzo intensywny świąd. Objawy najczęściej występują w cyklach zaostrzeń i remisji, choć mogą też mieć charakter przewlekły. Najczęściej na AZS chorują dzieci - problem ten może dotyczyć nawet 20% populacji pediatrycznej. U dorosłych atopia nie jest jednak rzadkością - z AZS zmaga się od 3 do nawet 10% dorosłych. Co więcej, AZS może pojawić się po raz pierwszy na każdym etapie życia.
Mimo że manifestacje AZS dostrzegane są głównie na skórze, nie ulega wątpliwości, że jest to choroba immunologiczna, oddziałująca na cały organizm. Współczesne badania coraz dobitniej pokazują ścisły związek atopii z zaburzeniami mikrobiomu jelitowego, chorobami gastroenterologicznymi, autoimmunologicznymi, a także psychologicznymi. Stąd potrzeba podejścia multidyscyplinarnego, którego kluczowymi elementami są dieta i styl życia.
Trochę historii
Może się wydawać, że zainteresowanie dietą u osób z AZS jest zjawiskiem relatywnie nowym. Nic bardziej mylnego - historia wykorzystania żywienia w terapii AZS sięga tysięcy lat wstecz. Już w starożytnym Egipcie w papirusie Ebersa z XVI wieku p.n.e. znalazły się receptury mające "uspokoić świąd skóry" - z użyciem cebuli, fasoli, miodu, olejów, soli czy różnych środków przeczyszczających. Wedle teorii humorów, opisanej po raz pierwszy przez Sokratesa w V wieku p.n.e., przewlekły świąd, zaczerwienienie czy łuszczenie skóry wynikały z nadmiaru żółci, który rozgrzewał i wysuszał organizm. Remedium miały być pokarmy chłodzące i nawilżające - wodniste owoce i warzywa, mleko czy napar z jęczmienia. Z kolei rzymski pisarz, żołnierz i ogrodnik Gargiliusz Marcjalis w swoim traktacie Lekarstwa z warzyw i owoców zalecał stosowanie wywarów z gorzkich migdałów, warzyw korzeniowych i ziół w celu łagodzenia stanów zapalnych skóry. W kolejnych latach pojawiały się coraz to inne koncepcje związane z leczeniem AZS dietą - w tym opisany w 1912 roku protokół terapeutyczny oparty na zupie z odsolonego mleka, nazywanej "zupą na egzemę" (ang. eczema soup).
W 1572 roku powstał pierwszy podręcznik dermatologiczny (De morbis cutaneis), napisany przez włoskiego lekarza Girolamo Mercurialego. Autor opisał sączące i swędzące zmiany skórne występujące u dzieci podczas karmienia piersią. Jednak dopiero XX wiek przyniósł pierwsze badania wskazujące na związek zaostrzeń AZS z reakcjami na składniki diety. Okazało się, że w niektórych przypadkach ograniczenie określonych pokarmów może być pomocne w łagodzeniu objawów choroby, w szczególności u dzieci.
W 1902 roku Charles Richet i Paul Portier opisali zjawisko anafilaksji, a w 1906 Clemens von Pirquet wprowadził pojęcie alergii. Wkrótce potem, w 1923 roku, Artur Coca i Robert Cooke zaproponowali koncepcję atopii, posługując się greckim terminem oznaczającym "dziwność" lub "nie na miejscu". Co ciekawe, greckie słowo ?????? doskonale oddaje charakter reakcji zapalnej leżącej u podstaw AZS. Gdy substancje naturalnie występujące w środowisku przenikają przez nieszczelną barierę naskórkową do głębszych warstw skóry, pojawia się immunologiczny alarm - właśnie dlatego, że molekuły te są "nie na miejscu".
Lata 60. ubiegłego wieku przyniosły przełomowe odkrycie immunoglobuliny E (IgE), a w wyniku szybkiego postępu alergologii związek między AZS i alergią pokarmową po raz pierwszy został jasno udokumentowany. Wykrycie zależności między AZS i alergią rozpoczęło erę niezwykle restrykcyjnych diet eliminacyjnych, która - niestety - po części trwa do dziś...
Znaczenie diety w AZS
Przez dziesiątki lat dieta w AZS była postrzegana przede wszystkim przez pryzmat diet eliminacyjnych - często zarówno niezwykle restrykcyjnych, jak i nieskutecznych. W świetle współczesnych badań wiemy już, że znaczenie żywienia w AZS wykracza daleko poza eliminację alergenów pokarmowych. Mikro- i makroskładniki dostarczane wraz z dietą to fundament prawidłowej budowy i regeneracji bariery naskórkowej. Żywienie w ogromnym stopniu wpływa na funkcje immunologiczne organizmu, poziom stresu oksydacyjnego, kondycję mikrobiomu jelitowego, ryzyko infekcji czy rozwoju chorób współistniejących.
Bez wątpienia pokarmy mogą być również silnym wyzwalaczem objawów skórnych - nie tylko w przypadku alergii pokarmowej, lecz także nietolerancji, nadwrażliwości czy celiakii. Ogromny postęp alergologii pokazał nam jednak, że eliminacja pokarmu przy AZS powinna być niezwykle precyzyjną i dobrze przemyślaną interwencją. Nie u każdej osoby z AZS występują reakcje na pokarmy - choć w każdym przypadku dieta ma znaczenie. Co więcej, kontakt z alergenami pokarmowymi we właściwym czasie, formie i ilości z jednej strony może zmniejszać ryzyko rozwoju alergii, a z drugiej - umożliwiać stopniowe budowanie tolerancji immunologicznej. Długotrwałe eliminacje to już nie domyślne rozwiązanie dla każdego, a raczej ostateczność, zarezerwowana dla ściśle określonych przypadków.
Mimo że osoby zmagające się z AZS bardzo często dostrzegają związek między dietą a stanem skóry, dostęp do wiarygodnych źródeł informacji na ten temat jest bardzo ograniczony. W erze rozkwitu mediów społecznościowych pacjenci zalewani są poradami niepopartymi żadnymi dowodami naukowymi. W efekcie często wprowadzane interwencje związane z żywieniem czy suplementacją mają małe szanse na powodzenie, a czasem mogą okazać się wręcz niebezpieczne.
W kolejnych rozdziałach krok po kroku przeprowadzę Cię przez tajniki diety w AZS, oparte na wynikach aktualnych badań naukowych, jak i mojej praktyce. Dowiesz się wszystkiego, co należy wiedzieć, aby wykorzystać żywienie jako skuteczne wsparcie profilaktyki i terapii AZS na każdym etapie życia.
Życzę Ci miłej i owocnej lektury. Do dzieła!
Piśmiennictwo
1. Afshari M., Kolackova M., Rosecka M. i wsp.: Unraveling the skin; a comprehensive review of atopic dermatitis, current understanding, and approaches. Front. Immunol. 2024; 15: 1361005.
2. Bahna S.L.: History of food allergy and where we are today. World Allergy Organ. J. 2024; 17(5): 100912.
3. Barthel H.R., Stuhlmüller B.: Improvement in atopic dermatitis with change to low-salt table water. Lancet 1994; 344(8929): 1089.
4. Bhattacharya T., Strom M.A., Lio P.A.: Historical perspectives on atopic dermatitis: eczema through the ages. Pediatr. Dermatol. 2016; 33(4): 375-379.
5. Domínguez O., Plaza A.M., Alvaro M.: Relationship between atopic dermatitis and food allergy. Curr. Pediatr. Rev. 2020; 16(2): 115-122.
6. Hartmann A.: Back to the roots - dermatology in ancient Egyptian medicine. J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2016; 14(4): 389-396.
7. Jaworek A., Wojas-Pelc A.: History of atopic dermatitis - a short review from ancient to modern medicine. Dermatol. Rev./Przegl. Dermatol. 2017; 104(6): 636-647.
8. Kramer O.N., Strom M.A., Ladizinski B., Lio P.A.: The history of atopic dermatitis. Clin. Dermatol. 2017; 35(4): 344-348.
9. Sacotte R., Silverberg J.I.: Epidemiology of adult atopic dermatitis. Clin. Dermatol. 2018; 36(5): 595-605.
2Alergia pokarmowa u osób z AZS
Epidemiologia
Na wstępie warto zaznaczyć, że AZS nie jest alergią, lecz przewlekłą chorobą zapalną skóry, która predysponuje do wystąpienia alergii kontaktowych, pokarmowych i wziewnych. Nie każdy z AZS ma alergie pokarmowe, jednak ryzyko ich wystąpienia jest wyższe niż u kogoś bez choroby atopowej. U ok. 80% atopików można zaobserwować alergie, często związane z wysokimi stężeniami przeciwciał w klasie IgE (tzw. typ "zewnętrzny" AZS). Nierzadko są to reakcje na pokarmy, ale powszechnie występują również alergie wziewne oraz kontaktowe.
Alergie pokarmowe najczęściej dotyczą populacji pediatrycznej - doświadcza ich 20-40% małych dzieci i niemowląt z AZS. W tej grupie stanowią one także jeden z najistotniejszych czynników pogarszających przebieg AZS. Badania populacyjne pokazują, że u trzymiesięcznych niemowląt z AZS alergie pokarmowe występują nawet 6 razy częściej niż u dzieci ze zdrową skórą. Przy czym alergie na białka mleka czy jaja - dwie najczęstsze alergie wśród dzieci - mogą ulec samoistnej remisji w wieku wczesnoszkolnym. Dlatego też znacznie rzadziej obserwuje się je u dorosłych, choć naturalnie te i inne alergie pokarmowe mogą utrzymywać się przez całe życie.
W przypadku dorosłych najczęstszymi alergicznymi wyzwalaczami AZS są roztocze kurzu domowego, zarodniki pleśni, pyłki oraz alergeny kontaktowe (metale, składniki kosmetyków czy substancje zapachowe). Nie oznacza to jednak, że alergie pokarmowe nigdy nie dotyczą dorosłych. Co więcej, alergia pokarmowa może się rozwinąć na każdym etapie życia.
Bariera naskórkowa i teoria podwójnej ekspozycji
Nie ulega wątpliwości, że AZS i alergia pokarmowa są ze sobą mocno powiązane. Pytanie jednak, co było pierwsze - AZS czy alergia? Choć logika może wskazywać na pierwszeństwo alergii, współczesne badania coraz dobitniej pokazują, że często to AZS jest przyczyną alergii pokarmowej, a nie na odwrót.
Wysokie ryzyko wystąpienia alergii pokarmowej jest ściśle związane z kluczowym elementem patogenezy AZS - dysfunkcją bariery naskórkowej. Kombinacja mutacji genetycznych (zaburzenia produkcji filagryny i innych białek strukturalnych skóry), uszkodzeń mechanicznych (w szczególności drapania), zmian w mikrobiomie skóry (zwłaszcza kolonizacji gronkowcem złocistym) i przewlekłego stanu zapalnego prowadzi do zaburzenia integralności bariery ochronnej skóry. Zwiększona przepuszczalność naskórka sprawia, że małe fragmenty pokarmów naturalnie obecne w środowisku docierają do głębszych warstw skóry. To z kolei powoduje rodzaj immunologicznego alarmu, który sygnalizuje obecność podejrzanych białek tam, gdzie nie powinny się znaleźć. W ten sposób rozwija się opaczna reakcja na składniki żywności - alergia pokarmowa, objawiająca się przy spożyciu, inhalacji, a czasem nawet przy dotknięciu problematycznego pokarmu.
Co ciekawe, ryzyko nabycia alergii pokarmowej poprzez uszkodzoną skórę jest szczególnie wysokie u niemowląt przed rozszerzaniem diety. Fenomen ten tłumaczy tzw. teoria podwójnej ekspozycji (ryc. 2.1). Według tej teorii pierwszy kontakt z alergenem pokarmowym poprzez śluzówkę przewodu pokarmowego (czyli zjedzenie) chroni przed rozwojem alergii pokarmowej. Natomiast pierwszy kontakt poprzez uszkodzoną skórę znacząco zwiększa ryzyko rozwoju alergii pokarmowej. Przykładowo, wczesne wprowadzenie do diety orzechów ziemnych zmniejsza ryzyko rozwoju alergii na te orzechy. Natomiast smarowanie skóry kosmetykiem z dodatkiem oleju z orzechów ziemnych znacząco zwiększa ryzyko rozwoju alergii pokarmowej. Dlatego też alergie pokarmowe tak często występują u niemowląt - z jednej strony ich skóra jest naturalnie cieńsza i bardziej przepuszczalna niż skóra dorosłych, z drugiej - przewód pokarmowy nie ma bezpośredniego kontaktu z alergenem, poza niewielkimi ilościami, które mogą pojawić się w mleku matki. Zrozumienie tych zależności jest szczególnie istotne pod kątem profilaktyki alergii pokarmowych, która u dzieci z AZS powinna być wdrażana jak najwcześniej.
Choć teoria podwójnej ekspozycji dotyczy głównie niemowląt, również u starszych dzieci i dorosłych z AZS nabywanie alergii pokarmowych może odbywać się przez skórę - szczególnie gdy zmiany obejmują duże obszary ciała, zaostrzenie utrzymuje się długo oraz dochodzi do celowej ekspozycji skóry na alergeny pokarmowe (np. poprzez stosowanie naturalnych olejów, zawierających białka pokarmowe). Co więcej, często im gorszy stan skóry, tym silniejsza reakcja na alergeny - zarówno kontaktowe, jak i pokarmowe.
Rycina 2.1. Teoria podwójnej ekspozycji.
Na podstawie [37].
Alergia pokarmowa zależna od przeciwciał IgE
O alergii pokarmowej myślimy zazwyczaj jako o dość jednorodnym zjawisku. Nic bardziej mylnego - może mieć ona wiele bardzo różnych oblicz. Dwoma najważniejszymi typami alergii w AZS są alergia zależna oraz niezależna od przeciwciał IgE.
Alergia IgE-zależna to rodzaj alergii, który najczęściej znamy z filmów i seriali. Scena zazwyczaj przebiega następująco: w posiłku spożywanym przez bohatera przypadkowo (lub celowo) znajduje się produkt, na który bohater ten ma silną alergię. Niemalże natychmiast po kontakcie z alergenem zaczynają się pojawiać niepokojące objawy: obrzęk, zaczerwienienie, wysypka, trudności w oddychaniu, wymioty, biegunka. Tak właśnie przebiega alergia IgE-zależna, nazywana także nadwrażliwością pokarmową typu I. Objawy pojawiają się szybko - od kilku sekund do 4 godzin po spożyciu alergenu. Reakcja zazwyczaj jest gwałtowna, a w niektórych przypadkach może przybrać formę anafilaksji, wiążącej się z ryzykiem wstrząsu anafilaktycznego, który stanowi zagrożenie życia.
Anafilaksja definiowana jest jako ciężka, uogólniona reakcja alergiczna, która rozwija się szybko (od kilku sekund do 2-4 godzin[1]) po kontakcie z czynnikiem wyzwalającym (najczęściej alergenem) i obejmuje wiele układów organizmu, zwłaszcza układ oddechowy, krążenia, skórę czy przewód pokarmowy (tab. 2.1). Nie każda reakcja na alergen w mechanizmie IgE-zależnym to anafilaksja. Wiele alergii IgE-zależnych ma lekki lub umiarkowany, samoograniczający się przebieg. Jednak zawsze należy pamiętać o możliwości wystąpienia ciężkiej reakcji u osoby z alergią zależną od przeciwciał IgE.
Tabela 2.1. Anafilaksja - najważniejsze informacje
Kategoria
Kluczowe informacje
Definicja
Ciężka, zagrażająca życiu, uogólniona reakcja alergiczna, najczęściej IgE-zależna, mogąca prowadzić do zaburzeń krążenia, oddechu i/lub utraty przytomności. Najcięższa postać to wstrząs anafilaktyczny (wstrząs krążeniowy), stanowiący bezpośrednie zagrożenie życia
Czas wystąpienia
Zwykle w ciągu kilku minut do godziny po kontakcie z alergenem (spożycie, inhalacja, kontakt ze skórą lub śluzówką)
Najczęstsze przyczyny
- Leki (np. antybiotyki beta-laktamowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne, środki kontrastowe)
- Jady owadów błonkoskrzydłych (pszczoła, osa)
- Pokarmy (orzeszki ziemne, orzechy drzewne, ryby, mleko, jaja, pszenica)
Mechanizm
Aktywacja komórek tucznych i bazofilów ? uwolnienie histaminy, leukotrienów, prostaglandyn ? rozszerzenie naczyń, obrzęk, skurcz oskrzeli, hipotensja
Objawy skórne
Pokrzywka, rumień, świąd, obrzęk warg, powiek, języka, gardła
Objawy oddechowe
Duszność, świszczący oddech, ucisk w klatce piersiowej, chrypka, obrzęk krtani
Objawy krążeniowe
Spadek ciśnienia tętniczego, słaby szybki puls, bladość, zimny pot, utrata przytomności
Objawy pokarmowe
Nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka
Rozpoznanie
Nagły początek objawów po kontakcie z alergenem + zajęcie ? 2 układów (układ oddechowy, krążenia, skóra, śluzówki, układ pokarmowy) lub spadek ciśnienia
Pierwsza pomoc (wytyczne Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, 2024)
- Połóż chorego i podnieś jego nogi ku górze
- Jeśli to możliwe, należy usunąć lub przerwać kontakt z czynnikiem wyzwalającym anafilaksję
- Głośno wołaj o pomoc
- Zadzwoń pod numer 112 lub 999
- Jeśli chory ma przy sobie adrenalinę (we wstrzykiwaczu lub ampułkostrzykawce), należy niezwłocznie podać ją domięśniowo
Nawrót reakcji
Tzw. anafilaksja dwufazowa - może wystąpić po 6-24 godzinach; konieczna obserwacja medyczna
Profilaktyka
Unikanie problematycznych alergenów, noszenie autostrzykawki z adrenaliną, edukacja pacjenta /opiekunów/ współpracowników, opaska medyczna
Wystąpienie anafilaksji nie jest też równoznaczne ze wstrząsem anafilaktycznym. Wstrząs to najcięższa forma anafilaksji, w której dochodzi do znacznego spadku ciśnienia tętniczego krwi oraz niedokrwienia narządów. Stanowi to bezpośrednie zagrożenie życia i w przypadku braku natychmiastowej interwencji medycznej może zakończyć się śmiercią. Dlatego osoby z rozpoznaną ciężką alergią IgE-zależną objawiającą się anafilaksją zawsze powinny mieć przy sobie adrenalinę (najczęściej w postaci autowstrzykiwacza - EpiPenu), a każdy z nas powinien wiedzieć, w jaki sposób podać ją osobie doświadczającej ciężkiej reakcji (ryc. 2.2).
Przyjmuje się, że każdego roku w Polsce odnotowuje się jeden przypadek anafilaksji na 300 osób i 2-3 zgony na milion mieszkańców (dane z 2016 roku). Statystyki pokazują jasno, że anafilaksja nie jest zjawiskiem rzadkim. Dlatego też w wyniku nowelizacji definicji pierwszej pomocy obecnie każdy świadek ciężkiej reakcji alergicznej ma prawny obowiązek podać adrenalinę choremu, jeśli znajduje się ona w miejscu zdarzenia.
W tym miejscu warto podkreślić, że alergie zależne od IgE są bardzo różnorodne. Ryzyko ciężkiej reakcji jest uzależnione od konkretnego alergenu uczulającego, przebiegu dotychczasowych reakcji, chorób współistniejących (np. astma zwiększa ryzyko ciężkiej reakcji oddechowej). Alergeny wrażliwe na obróbkę termiczną oraz trawienie zazwyczaj powodują lżejsze reakcje, natomiast te odporne na temperaturę i działalność enzymów - reakcje cięższe.
W alergologii powszechnie wykorzystuje się badania stężenia swoistych przeciwciał IgE dla konkretnych alergenów (np. panel pediatryczny). Jednakże samo podwyższone stężenie IgE przeciwko alergenowi pokarmowemu nie świadczy jeszcze o występowaniu alergii! Możliwe jest posiadanie wysokiego stężenia swoistych przeciwciał IgE w stosunku do alergenu pokarmowego i niedoświadczanie żadnych reakcji po jego spożyciu. Wynika to z faktu, że obecność przeciwciał IgE świadczy jedynie o tzw. uczuleniu - czyli powstaniu przeciwciał. Natomiast alergia pokarmowa występuje wtedy i tylko wtedy, gdy wysokim stężeniom IgE we krwi towarzyszą objawy po kontakcie z danym pokarmem. Dlatego też kluczową rolę w diagnostyce alergii IgE-zależnej odgrywają obserwacja i analiza objawów oraz szczegółowy wywiad przeprowadzony przez alergologa. Nigdy nie powinniśmy interpretować wyników badań IgE na własną rękę!
Rycina 2.2. Instrukcja pierwszej pomocy przy rozpoznaniu ciężkiej reakcji alergicznej.
Na podstawie [4].
W diagnostyce alergii zależnej od IgE mogą być pomocne także punktowe testy skórne (skin prick tests, SPT), wykonywane w gabinecie alergologa. Badanie polega na umieszczeniu na przedramieniu (lub górnej części pleców) po jednej kropli każdego z testowanych roztworów alergenowych za pomocą metalowej lancety, którą lekko nakłuwa się skórę. W celu potwierdzenia wiarygodności wyników na skórę nakłada się również kontrolę dodatnią w postaci roztworu histaminy (reakcja powinna pojawić się u każdego) oraz kontrolę ujemną w postaci roztworu soli (reakcja nie powinna pojawić się u nikogo). Odczyn na skórze ocenia się po 15-20 minutach. Interpretacja wyniku zależy od rozmiaru bąbla i rumienia, w stosunku do kontroli dodatniej i ujemnej. W przypadku podejrzenia reakcji na histaminę w produktach spożywczych warto obserwować skórę w miejscu podania histaminy przez 50 minut od momentu podania roztworu. Jeśli po tym czasie średnica bąbla nadal wynosi powyżej 3 mm, możemy podejrzewać nietolerancję histaminy - choć o diagnozie decyduje dopiero próbne wprowadzenie diety niskohistaminowej (więcej na ten temat znajdziesz w rozdz. 4: "Nietolerancje i nadwrażliwości pokarmowe").
Punktowe testy skórne sprawdzają się szczególnie jako metoda diagnostyczna u pacjentów z alergią wziewną i na jad owadów. W przypadku alergii pokarmowej testy te są mniej użyteczne - to, co dzieje się na skórze, nie zawsze odpowiada reakcji w kontakcie alergenu ze śluzówką przewodu pokarmowego. W efekcie dodatni wynik testu punktowego często zostaje uzyskany u osób niedoświadczających reakcji na dany pokarm. Z kolei w przypadku ciężkiej alergii podanie alergenu po nakłuciu skóry może doprowadzić do bardzo silnej i potencjalnie niebezpiecznej reakcji alergicznej. Dlatego też w przypadku alergii pokarmowej praktycznym standardem diagnostycznym pozostają badania IgE z krwi, zestawione z dokładnym wywiadem z pacjentem oraz oceną reakcji na dietę eliminacyjną.
Warto podkreślić, że jedyna metoda diagnostyczna, która może wykazać reakcję alergiczną ze 100-procentową pewnością, to doustna próba prowokacji, czyli zjedzenie alergenu w kontrolowanych warunkach. Jednak ze względu na inwazyjność i trudności organizacyjne nie jest stosowana u każdego pacjenta z podejrzeniem alergii. O próbach prowokacji w domu i szpitalu przeczytasz więcej w rozdziale 3: "Postępowanie dietetyczne przy alergii pokarmowej współistniejącej z AZS".
Alergia niezależna od przeciwciał IgE
Drugi, znacznie mniej znany, typ alergii to alergia niezależna od IgE, nazywana też alergią opóźnioną lub (rzadziej) nadwrażliwością typu IV. Jak sama nazwa wskazuje, ta forma alergii nie jest związana z przeciwciałami w klasie IgE. Jej mechanizm jest bardziej złożony i nadal nie do końca poznany. Wiemy, że w odpowiedź organizmu są zaangażowane limfocyty T (Th1, Th17) i różnorodne cytokiny prozapalne. Reakcje rzadko pojawiają się od razu po spożyciu pokarmu - najczęściej są opóźnione. Opóźnienie to wynosi od kilku godzin do nawet 3-4 dni. Ten typ reakcji jest bardzo charakterystyczny dla AZS, zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Alergie niezależne od IgE wiążą się z małym prawdopodobieństwem wystąpienia reakcji anafilaktycznej. Objawy najczęściej dotyczą skóry (zaostrzenie AZS, rumień, świąd, pokrzywka) oraz przewodu pokarmowego (ból brzucha, zmiany konsystencji/koloru/zapachu stolca, nudności, wymioty), ale mogą obejmować wszystkie układy.
U niemowląt alergia niezależna od IgE może ujawnić się jako zespół zapalenia jelit indukowany białkami pokarmowymi (food protein induced enterocolitis syndrome, FPIES), który najczęściej wywołują: mleko krowie, jajo kurze, soja i ryż. Ta forma alergii często objawia się silnymi dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego (wymioty, ostra biegunka), choć może także przybrać formę przewlekłą, związaną ze sporadycznymi wymiotami, niedoborami pokarmowymi i opóźnionym wzrostem. U dzieci i dorosłych alergia niezależna od IgE może też wiązać się z tzw. eozynofilowymi zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi, z których najczęstszym jest eozynofilowe zapalenie przełyku (eosinophilic oesophagitis, EoE).
Podstawowymi kryteriami rozpoznania alergii niezależnej od IgE (tab. 2.2) są: wykluczenie alergii IgE-zależnej, dokładne monitorowanie diety i objawów oraz wprowadzenie próbnej diety eliminacyjnej (najczęściej na ok. 6 tygodni). W tym miejscu należy podkreślić, że obecnie nie istnieje żadna forma diagnostyki laboratoryjnej, która pozwalałaby na wykrycie alergii pokarmowej niezależnej od IgE. Na rynku dostępne są testy na nadwrażliwości pokarmowe IgG, testy MRT/ALCAT (Mediator Release Test/Antigen Leukocyte Cellular Antibody Test), testy cytotoksyczności (tzw. kod metaboliczny) czy biorezonans - żadne z tych badań nie jest wiarygodną metodą diagnostyczną! Złoty standard to monitorowanie diety i objawów oraz próbna eliminacja podejrzanego pokarmu, a następnie ponowne wprowadzenie go do diety.
Tabela 2.2. Różnice między alergią zależną a niezależną od IgE
Alergia zależna od IgE
Alergia niezależna od IgE
Szybka reakcja (od sekund do 4 godzin)
Opóźniona reakcja
(od kilku godzin do kilku dni)
Często silna reakcja, ryzyko wstrząsu anafilaktycznego
Często mniej intensywna reakcja, małe ryzyko wstrząsu anafilaktycznego
Wysokie stężenie swoistych przeciwciał IgE we krwi
Brak podwyższonego stężenia IgE
w stosunku do alergenu
Możliwa do wykrycia przy użyciu diagnostyki laboratoryjnej
Brak miarodajnych badań - złoty standard to obserwacja i próbna eliminacja
UWAGA!
W przypadku AZS alergie zależne i niezależne od IgE mogą występować równolegle. Dlatego też właściwe rozpoznanie czynników wyzwalających objawy bywa dużym wyzwaniem i wymaga wsparcia wykwalifikowanego specjalisty.
Alergia pierwotna i krzyżowa
Poza podziałem na alergie zależne i niezależne od IgE warto znać pojęcia alergii pierwotnej i krzyżowej (tab. 2.3).
Alergia pierwotna to reakcja alergiczna wynikająca z bezpośredniego uczulenia na dany alergen, najczęściej związana z wytworzeniem swoistych przeciwciał IgE. Przykładem alergii pierwotnej jest alergia IgE-zależna na główne alergeny orzecha ziemnego o nazwach Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3 i Ara h 6. Ta forma alergii często ma ciężki przebieg, może wiązać się ze wstrząsem anafilaktycznym i wymaga całkowitej eliminacji nawet śladowych ilości orzechów ziemnych z diety.
Tabela 2.3. Różnice między alergią pierwotną a krzyżową na przykładzie orzecha ziemnego
Alergia pierwotna
Alergia krzyżowa
Alergen
Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3 i Ara h 6
Ara h 8
Źródło uczulenia
Bezpośrednie uczulenie na alergen orzecha ziemnego (często w wyniku ekspozycji przez skórę)
Pierwotna alergia wziewna na białko Bet v 1 z pyłku brzozy, należące do tej samej rodziny co Ara h 8 (rodzina PR-10)
Charakter reakcji
Często silna reakcja, z ryzykiem wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego
Zazwyczaj lżejsza reakcja, ograniczona do ust i jamy ustnej
Wrażliwość na obróbkę termiczną
Alergeny niewrażliwe na obróbkę termiczną - konieczna całkowita eliminacja orzechów z diety
Alergeny wrażliwe na obróbkę termiczną - orzechy często mogą być jedzone po uprażeniu lub ugotowaniu
Okres występowania reakcji
Zawsze
Czasem tylko w okresie pylenia (choć może występować przez cały rok)
Alergia krzyżowa pojawia się w sytuacji, gdy przeciwciała IgE, pierwotnie wytworzone w odpowiedzi na kontakt z jednym alergenem, łączą się z bardzo podobnym alergenem, o zupełnie innym źródle niż alergen pierwotny. Przykładem tej formy alergii jest alergia na białko orzecha ziemnego o nazwie Ara h 8, która często jest wynikiem alergii krzyżowej na pyłek brzozy. Fenomen ten wynika z faktu, że główny alergen pyłku brzozy (Bet v 1) należy do tej samej rodziny, co jeden z alergenów orzecha ziemnego (Ara h 8). Białka te nie są identyczne, natomiast podobieństwo jest wystarczająco duże, aby wprowadzić układ immunologiczny w błąd i doprowadzić do odpowiedzi immunologicznej.
Warto podkreślić, że alergia krzyżowa na orzechy ziemne jest znacznie mniej niebezpieczna niż alergia pierwotna. Co więcej, w przypadku alergii krzyżowej z pyłkiem brzozy część osób będzie tolerować orzechy po solidnej obróbce termicznej, ponieważ białka alergizujące rozpadają się pod wpływem takiej obróbki. Należy jednak pamiętać, że w przypadku innych alergenów orzecha ziemnego (np. Ara h 2) prażenie nie tylko nie zmniejszy nasilenia reakcji, ale wręcz może doprowadzić do cięższych objawów.
Przykład alergii na orzechy ziemne pokazuje, że rozróżnienie alergii pierwotnej od krzyżowej jest niezwykle istotne, ponieważ znacząco wpływa na dalsze postępowanie żywieniowe. Na szczęście obecnie mamy już do dyspozycji diagnostykę molekularną alergii (Component Resolved Diagnostics, CRD), która pozwala na bardzo precyzyjne scharakteryzowanie reakcji alergicznej, w tym także oddzielenie reakcji pierwotnej od krzyżowej.
Diagnostyka molekularna
W standardowym badaniu z krwi w kierunku alergii stężenia swoistych przeciwciał IgE są oceniane w stosunku do całych ekstraktów - np. mleka, orzechów, jaja czy pyłku brzozy. Musimy jednak sobie uświadomić, że w każdym z tych ekstraktów występuje wiele różnych alergenów. Powiedzieć, że ktoś ma alergię na mleko, to trochę tak, jakby powiedzieć, że ktoś ma niedobór witaminy - pytanie jednak brzmi, której dokładnie witaminy nam brakuje.
Aby móc w pełni scharakteryzować daną alergię, powinniśmy wiedzieć, które dokładnie białko (molekuła) jest odpowiedzialne za występowanie objawów.
W jednym pokarmie mogą znajdować się alergeny o zupełnie odmiennych właściwościach - jak pokazuje przykład alergii na różne alergeny orzecha ziemnego. Równie istotne różnice można zaobserwować w reakcjach m.in. na alergeny mleka, jaj, soi, orzechów drzewnych czy nasion.
Pojedyncze białka, które są oznaczane w ramach diagnostyki molekularnej, noszą nazwy składające się z liter i cyfr, np. Ara h 8 (jeden z alergenów orzecha ziemnego), Bos d 4 (alfa-laktoalbumina mleka krowiego) czy Gal d 1 (owomukoid z białka jaja kurzego). Litery pochodzą od łacińskiej nazwy uczulającego składnika, a liczba oznacza zazwyczaj kolejność odkrycia danego alergenu.
Ocena stężenia przeciwciał IgE w stosunku do konkretnych białek alergizujących jest więc możliwa dzięki diagnostyce molekularnej alergii - testom ALEX, ImmunoCAP ISAC lub mniejszym panelom DPA-Dx. Testy molekularne są obecnie dostępne komercyjnie we wszystkich dużych laboratoriach. Ale uwaga - ich interpretacja to trudne zadanie! Wyniki zawsze powinny być interpretowane przez wykwalifikowanego alergologa. Tak samo jak w przypadku klasycznych badań IgE, podwyższone stężenie przeciwciał nie wystarczy, aby zdiagnozować alergię - zawsze decydują objawy i historia choroby. Warto też pamiętać, że diagnostyka molekularna nadal ocenia tylko przeciwciała IgE - dlatego nie wykryje alergii niezależnej od IgE. Badania molekularne są najbardziej przydatne jako pogłębienie diagnostyki alergii IgE-zależnej, wykrytej w podstawowym badaniu wykorzystującym ekstrakty alergenowe (tab. 2.4).
Tabela 2.4. Ekstrakty alergenowe uwzględniane w panelu pediatrycznym vs molekuły uwzględniane w diagnostyce molekularnej alergii
Ekstrakty alergenowe (panel pediatryczny)
Pojedyncze białka alergizujące (diagnostyka molekularna)
Mleko krowie
Bos d 4, Bos d 5, Bos d 8
Jajo kurze
Gal d 1, Gal d 2, Gal d 3, Gal d 4, Gal d 5
Orzech ziemny
Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3, Ara h 6, Ara h 8, Ara h 9, Ara h 15
Soja
Gly m 4, Gly m 5, Gly m 6, Gly m 8
Pszenica
Tri a 19, Tri a 14, Tri a aA_TI
Wielka ósemka alergenów pokarmowych
Rycina 2.3. Wielka ósemka alergenów pokarmowych.
Pokarmy, które najczęściej powodują alergie zależne i niezależne od IgE, nazwano wielką ósemką alergenów pokarmowych (ryc. 2.3). Zaliczane są do niej: mleko krowie, jaja, ryby, skorupiaki, orzechy drzewne, orzechy arachidowe, soja oraz pszenica. Od 2023 roku do wielkiej ósemki dołączył także sezam - dlatego dziś powinniśmy już raczej mówić o wielkiej dziewiątce alergenów. Musimy jednak pamiętać o tym, że każdy pokarm może stać się alergenem. Wielka ósemka to jedynie zbiór najczęstszych i najlepiej poznanych alergenów. Na kolejnych stronach przyjrzymy się bliżej każdemu z pokarmów należących do wielkiej ósemki.
Alergia na białka mleka krowiego
Alergia na białka mleka krowiego (niegdyś nazywana skazą białkową) to najczęstsza forma alergii u niemowląt i małych dzieci z AZS. Choć u dorosłych pojawia się znacznie rzadziej (blisko 90% dzieci wchodzi w remisję w wieku wczesnoszkolnym), to również w ich przypadku jest to jedna z częstszych alergii pokarmowych towarzyszących atopii. Za jej wystąpienie najczęściej odpowiadają kazeina oraz białka serwatki. W zależności od tego, na które białka mleka występuje reakcja, przebieg alergii może być bardzo różny.
Alergia na kazeinę (Bos d 8) może się wiązać z silnymi reakcjami, w tym ze wstrząsem anafilaktycznym. Białko to nie jest wrażliwe na obróbkę termiczną, dlatego w przypadku występowania silnych objawów mleko często musi zostać wyeliminowane z diety w każdej formie i ilości[2]. Mleka większości innych ssaków (kozie, owcze) zawierają kazeinę o niemal identycznej budowie do tej pochodzącej z mleka krowiego. Ich spożycie może się wiązać z równie silną reakcją, jaka występuje po spożyciu mleka krowiego. Co więcej, reakcje na kazeinę często pojawiają się już w odpowiedzi na spożycie śladowych ilości alergenu - dlatego dieta eliminacyjna musi być bardzo restrykcyjna, a pacjenci powinni zachowywać bardzo dużą dozę ostrożności przy wyborze posiłków. U osób doświadczających silnych reakcji na śladowe ilości kazeiny konieczne jest zapewnienie odpowiedniego wsparcia edukacyjnego, ze względu na powszechność białek mleka w żywności.
W przypadku alergii na białka serwatki sytuacja wygląda zupełnie inaczej. Reakcje zazwyczaj są znacznie lżejsze niż przy alergii na kazeinę i wiążą się z małym ryzykiem wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego. Co więcej, białka te są wrażliwe na obróbkę termiczną, dlatego zazwyczaj mogą być spożywane po odpowiednim przygotowaniu. Do białek serwatki zaliczamy alfa-laktoalbuminę, beta-laktoglobulinę, laktoferynę i surowiczą albuminę bydlęcą.
Alergia na alfa-laktoalbuminę (Bos d 4) i/lub beta-laktoglobulinę (Bos d 5) często wiąże się z dobrą tolerancją produktów mlecznych po zapieczeniu i/lub wysmażeniu. W przypadku alergii na laktoferynę najczęściej reakcje występują jedynie na surowe (niepasteryzowane) mleko oraz suplementy diety zawierające laktoferynę lub colostrum. W przypadku alergii na surowiczą albuminę bydlęcą (Bos d 6) reakcja może wystąpić na surowe lub niedopieczone mięso wołowe oraz surowe mleko krowie. Inne produkty nabiałowe oraz dobrze wypieczone czy ugotowane mięso wołowe często nie muszą być eliminowane z diety. Bardzo powszechnym błędem przy alergii na białka mleka jest automatyczna eliminacja mięsa wołowego, które u większości osób może być jedzone bez niepokojących objawów. Wołowina i cielęcina to doskonałe źródła żelaza oraz cynku - czyli dwóch najczęściej niedoborowych mikroelementów w AZS. Dlatego też nie warto eliminować wołowiny z diety, jeśli nie ma ku temu wskazań.
W przypadku alergii na białka serwatki oraz alergii niezależnych od IgE niezwykle istotnym elementem strategii żywieniowej jest model drabiny mlecznej, który z jednej strony pozwala na dokładne określenie stopnia tolerancji mleka, a z drugiej - umożliwia stopniowe budowanie tolerancji immunologicznej (patrz rozdz. 3: "Postępowanie dietetyczne przy alergii pokarmowej współistniejącej z AZS").
Alergia na jaja
Alergia na jaja, podobnie jak alergia na białka mleka, może mieć bardzo różne oblicza w zależności od tego, który dokładnie alergen uczula.
Najbardziej niebezpieczną formą alergii na jaja są reakcje na owomukoid (Gal d 1), czyli jeden z alergenów białka jaja. Owomukoid często prowadzi do ciężkich reakcji, w tym również do wstrząsu anafilaktycznego. Białko to nie jest wrażliwe na obróbkę termiczną ani trawienie. Już śladowe ilości w pokarmie mogą się wiązać z bardzo silną reakcją. Charakterystyczną cechą alergii na owomukoid są reakcje na alergeny unoszące się w powietrzu. U alergika może pojawić się reakcja, gdy któryś z domowników np. przygotowuje jajecznicę w tym samym pomieszczeniu. Dlatego też ciężka alergia na owomukoid wymaga całkowitej eliminacji jaj zarówno z diety, jak i z otoczenia. Alergeny jaj innych ptaków (kaczek, gęsi, przepiórek) są niezwykle podobne do alergenów jaja kurzego - żadne z nich nie mogą być uwzględniane w diecie alergika.
Kolejny istotny alergen białka jaja to owoalbumina (Gal d 2). Alergen ten najczęściej prowadzi do dużo lżejszych reakcji niż owomukoid. Co więcej, jest wrażliwy na obróbkę termiczną - najczęściej reakcje występują tylko na jajo surowe lub półpłynne (np. nie do końca ścięta jajecznica, jajo na miękko). Wypieczenie lub solidne ugotowanie jaja znacząco zmniejsza ryzyko wystąpienia reakcji. Ale uwaga - owoalbumina może prowadzić do reakcji krzyżowych z mięsem drobiowym i alfa-laktoalbuminą mleka krowiego (choć oczywiście tego typu reakcje nie występują u wszystkich). Warto wspomnieć również o owotransferynie (Gal d 3). To alergen o bardzo zbliżonych właściwościach do owoalbuminy. Powoduje głównie lekkie reakcje i jest wrażliwy na obróbkę termiczną.
Ostatni alergen białka jaja to lizozym (Gal d 4). On także jest alergenem wrażliwym na obróbkę termiczną. Traci swoje właściwości uczulające podczas gotowania w 100°C przez 10 minut czy kilkuminutowego smażenia oraz przy zapieczeniu. Największym wyzwaniem przy alergii na lizozym jest fakt, że białko to powszechnie występuje w składzie żywności, leków, suplementów jako naturalny konserwant. Często wykorzystuje się go w produkcji twardych serów dojrzewających, przez co alergia na lizozym bywa mylona z alergią na białka mleka czy nietolerancją histaminy. Lizozym można znaleźć również w mleku kobiecym i siarze (uwaga na suplementy z colostrum). W składzie produktów spożywczych może kryć się pod nazwą E1105.
Wśród alergenów żółtka jaja najistotniejsza jest alfa-liwetyna (Gal d 5). To alergen wrażliwy na obróbkę termiczną, jednak musi być ona dość intensywna - min. 90°C przez 30 minut (pieczenie, gotowanie). Cechą charakterystyczną alergii na alfa-liwetynę jest predyspozycja do wystąpienia tzw. zespołu ptak-jajo, czyli reakcji krzyżowej na surowe/niedogotowane mięso drobiowe lub produkty zawierające pióra (np. kołdry, poduszki). Najczęściej mięso drobiowe po solidnej obróbce termicznej jest dobrze tolerowane - dlatego nie zawsze musi być eliminowane przy alergii na żółtko jaja.
Podobnie jak w przypadku alergii na białka mleka, dzieci bardzo często wyrastają z alergii na jaja - u 70-80% objawy znikają w wieku wczesnoszkolnym. W niektórych typach alergii można szukać poziomu tolerancji przy użyciu drabiny jajecznej (patrz rozdz. 3: "Postępowanie dietetyczne przy alergii pokarmowej współistniejącej z AZS"). Tak samo jak w przypadku drabiny mlecznej, podejście to pozwala nie tylko na precyzyjne określenie tego, w jakiej formie i ilości jaja mogą być jedzone, lecz także (co niezwykle istotne) na promowanie rozwoju pełnej tolerancji pokarmowej. Ciężkie reakcje alergiczne (szczególnie na owomukoid) uniemożliwiają korzystanie z drabiny jajecznej w warunkach domowych i - niestety - częściej zwiastują alergię na całe życie, choć zawsze jest szansa na remisję.
