Wprowadzenie
Klasyfikacja chorób reumatycznych według American College of Rheumatology z 1983 roku obejmuje ponad 300 jednostek chorobowych, podzielonych na 10 grup:
I. Układowe choroby tkanki łącznej.
II. Zapalenie kręgosłupa i stawów obwodowych (spondyloarthritis).
III. Choroba zwyrodnieniowa stawów.
IV. Zapalenie stawów, pochewek ścięgien i kaletek maziowych towarzyszące zakażeniu.
V. Choroby metaboliczne i gruczołów dokrewnych, którym towarzyszą choroby stawów.
VI. Nowotwory.
VII. Zaburzenia nerwowo-naczyniowe.
VIII. Choroby kości i chrząstek.
IX. Zmiany pozastawowe.
X. Różne zaburzenia.
Niniejsze opracowanie dotyczy grupy I i II chorób reumatycznych, tj. układowych chorób tkanki łącznej oraz zapalenia kręgosłupa i stawów obwodowych, a także krystalopatii, zaliczanych do grupy V. W krystalopatiach, podobnie jak w pierwszych dwóch grupach, w obrazie klinicznym również dominuje proces zapalny stawów i tkanek przystawowych.
Podstawowymi metodami obrazowymi stosowanymi w diagnostyce chorób reumatycznych są: radiografia konwencjonalna (RTG), ultrasonografia (USG) i rezonans magnetyczny (MR). Wiodącą metodą pozostaje RTG, która przez wiele lat była jedynym badaniem wykonywanym w celu rozpoznania i monitorowania tych chorób. W dobie wczesnej diagnostyki i konieczności dokładniejszej oceny skuteczności nowoczesnego leczenia chorób reumatycznych coraz częściej wykonywane są badania USG i MR, ze względu na możliwość zobrazowania "przedradiograficznych" zmian zapalnych w obrębie tkanek miękkich i tkanki kostnej. Miejsce tych badań w algorytmach diagnostycznych ulega stałej modyfikacji wraz z pogłębianiem wiedzy na temat patogenezy poszczególnych chorób reumatycznych oraz możliwości diagnostycznych zarówno tradycyjnych badań obrazowych (RTG), jak i USG i MR.
Przez wiele lat sądzono, że nadżerki, będące charakterystyczną cechą reumatoidalnego zapalenia stawów, powstają po 1-2 latach trwania choroby. Obecnie, dzięki badaniom USG i MR, wiemy, że u znacznej liczby pacjentów destrukcja stawów rozpoczyna się już po 3 miesiącach od wystąpienia objawów. Badanie RTG uznawano za podstawową metodę diagnostyki zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Aktualnie istnieją dowody, że badanie MR obrazuje wczesne zmiany zapalne w warstwie podchrzęstnej tkanki kostnej, wyprzedzające o kilka lat objawy RTG. Te dowody naukowe znajdują odzwierciedlenie w nowych kryteriach klinicznych rozpoznawania chorób reumatycznych, w których znane od lat metody radiologiczne ustępują lub są wspierane nowymi technikami obrazowania.
Wykaz skrótów
ACR (American College of Rheumatology) - Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne
AP (anterior-posterior) - projekcja przednio-tylna
BME (bone marrow edema) - obrzęk szpiku
CD (Crohn's disease) - choroba Leśniowskiego-Crohna
ChZS - choroba zwyrodnieniowa stawów
CM (contrast medium) - środek kontrastujący
CMC (carpo-metacarpal) - (staw) nadgarstkowo-śródręczny
CRMO (chronic recurrent multifocal osteomyelitis) - przewlekłe nawracające wieloogniskowe zapalenie kości i szpiku
DIP (distal interphalangeal) - (staw) międzypaliczkowy dalszy
DM (dermatomyositis) - zapalenie skórno-mięśniowe
DRUJ (distal radioulnar joint) - staw promieniowo-łokciowy dalszy
EMG - elektromiografia
IP (interphalangeal) - (staw) międzypaliczkowy
ŁZS - łuszczycowe zapalenie stawów
MCP (metacarpo-phalangeal) - (staw) śródręczno-paliczkowy
MCTD (mixed connective tissue disease) - mieszana choroba tkanki łącznej
MIZS - młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów
MTP (metatarso-phalangeal) - (staw) śródstopno-paliczkowy
MR (magnetic resonance) - badanie metodą rezonansu magnetycznego
PDUS (power Doppler ultrasound) - badanie USG ze wzmocnieniem mocy ("Doppler mocy")
PIP (proximal interphalangeal) - (staw) międzypaliczkowy bliższy
PM (polymyositis) - zapalenie wielomięśniowe
RCJ (radiocarpal joint) - staw promieniowo-nadgarstkowy
ReZS - reaktywne zapalenie stawów
RTG - badanie radiograficzne, rentgenogram
RZS - reumatoidalne zapalenie stawów
SKB - stawy krzyżowo-biodrowe
SpA (spondyloarthritis) - zapalenie kręgosłupa i stawów obwodowych
TK - tomografia komputerowa
TKWR - tomografia komputerowa wielorzędowa
TRU - toczeń rumieniowaty układowy
UC (ulcerative colitis) - wrzodziejące zapalenie jelita grubego
USG - badanie ultrasonograficzne
ZZSK - zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Podstawowe definicje
Obrzęk szpiku kostnego (bone marrow edema, BME) - objaw niespecyficzny, występuje w przebiegu zmian zapalnych, pourazowych, nowotworowych, przeciążeniowych, niedokrwiennych; jest niewidoczny w RTG, TK i USG, w badaniu MR jest to obszar słabo odgraniczony od otaczającej kości beleczkowej (gąbczastej), o niskim sygnale w obrazach T1-zależnych, wysokim w obrazach T2- i PD-zależnych z saturacją sygnału tkanki tłuszczowej, STIR/TIRM, ulegający wzmocnieniu po podaniu środka kontrastującego. W chorobach reumatycznych BME odpowiada obszarom nacieków zapalnych w tkance kostnej podchrzęstnej, które nieleczone prowadzą do powstania nadżerek.
Geoda, synonim: torbiel zapalna (inflammatory cyst) - obszar nacieku zapalnego i niszczenia tkanki kostnej podchrzęstnej, dobrze odgraniczony, o kształcie na ogół owalnym albo okrągłym, widoczny w RTG jako przejaśnienie, w USG jako zmiana bezechowa lub hipoechogeniczna, w MR jako zmiana o niskim sygnale w obrazach T1-zależnych, wysokim w obrazach T2- i PD-zależnych z saturacją sygnału tkanki tłuszczowej, STIR/TIRM, ulegająca wzmocnieniu po podaniu środka kontrastującego.
Torbiel zwyrodnieniowa (degenerative cyst) - powstaje w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów, dobrze odgraniczona, owalna albo okrągła, widoczna w RTG jako przejaśnienie ze sklerotycznymi brzegami, w USG jako zmiana bezechowa lub hipoechogeniczna, w MR jako zmiana o niskim sygnale w obrazach T1-zależnych, wysokim w obrazach T2- i PD-zależnych z saturacją sygnału tkanki tłuszczowej, STIR/TIRM, nieulegająca wzmocnieniu po podaniu środka kontrastującego.
Nadżerka kostna - w przebiegu chorób reumatycznych jest to ubytek warstwy korowej kości, powstały albo w wyniku działania łuszczki stawowej, albo ewolucji obrzęku szpiku bądź torbieli zapalnej. W przebiegu entezopatii - ubytek warstwy korowej jest spowodowany (mikro)urazem mechanicznym włókien entezy (dowody naukowe na temat tła pierwotnie zapalnego nie są dostateczne).
Pogrubienie błony maziowej - w początkowej fazie procesu zapalnego wynika z rozrostu (hiperplazji), czyli zwiększenia liczby komórek błony maziowej (synowiocytów), następnie z ich przerostu (hipertrofii), czyli zwiększenia objętości komórek, wraz z towarzyszącym naciekiem zapalnym warstwy podwyściółkowej błony maziowej.
