Rozdział 3.Diagnostyka chorób skóry
Katarzyna Tomaszewska, Honorata Błaszczyk
Możliwości diagnostyki chorób skóry w gabinecie lekarza POZ są mocno ograniczone. Do dyspozycji lekarz ma zazwyczaj własne oczy, lupę i ręce. Coraz częściej lekarze POZ sięgają po dermoskop i skrupulatnie oceniają znamiona barwnikowe w ramach czujności onkologicznej.
Przedstawione metody diagnostyczne mają charakter edukacyjny i w większości nie należą do zadań lekarza POZ.
Badanie w lampie Wooda
Lampa Wooda jest źródłem promieniowania ultrafioletowego o długości fali 320 nm do 400 nm z maksimum 365 nm. Badanie w lampie Wooda jest przydatne w diagnostyce zmian pigmentacyjnych, grzybiczych, bakteryjnych oraz chorób z kręgu porfirii.
Tabela 3.1.
Badanie w lampie Wooda
Schorzenie, etiologia
Zabarwienie w lampie Wooda
Bielactwo (brak syntezy melaniny)
Skóra całkowicie biała
Odbarwienia w łupieżu pstrym lub pozapalne
Skóra jaśniejsza niż standardowo
Corynebacterium minutissimum (syntezuje porfiryny - wywołuje łupież rumieniowy, inaczej zwany erytrasmą, najczęściej zlokalizowany w pachwinach, przestrzeniach międzypalcowych)
Fluorescencja koralowa, żyworóżowa
Microsporum (grzybica drobnozarodnikowa skóry owłosionej głowy)
Fluorescencja seledynowa, zielonawa
Trichophyton schoenleinii (grzybica woszczynowa skóry owłosionej głowy)
Fluorescencja bladożółta
Malassezia furfur (łupież pstry)
Fluorescencja żółtawa
Porfiria skórna późna
Mocz - fluorescencja koralowa, żyworóżowa
Diaskopia (test blednięcia)
Diaskopia jest prostym badaniem polegającym na ucisku zmiany skórnej przy pomocy szkiełka podstawowego. Badanie pozwala zróżnicować m.in. zmiany zapalne od wybroczynowych. Zmiany o charakterze wybroczynowym (wybroczyny lub plamica) oraz zmiany nienaczyniowe (np. znamiona) nie zmieniają koloru pod wpływem ucisku, z kolei zmiany zapalne bledną (zaczerwienienie spowodowane rozszerzeniem naczyń krwionośnych). Charakterystyczna zmiana zabarwienia skóry na odcień "galaretki jabłkowej" sugeruje rozpoznanie sarkoidozy lub gruźlicy toczniowej.
Dermoskopia/Dermatoskopia
Dermoskopia jest prostą i nieinwazyjną techniką, która pozwala na dokładniejszą ocenę wykwitów skórnych niż badanie przeprowadzane gołym okiem. Umożliwia wizualizację morfologii zmian skórnych aż do głębokości górnych warstw skóry właściwej. Ujawnia kolory i struktury, które standardowo nie są widoczne dla nieuzbrojonego oka.
Pierwotnie dermoskopia służyła jedynie do oceny zmian barwnikowych. Obecnie znajduje również zastosowanie w ogólnej dermatologii. Szczególnymi odmianami dermoskopii są trichoskopia (ocena dermoskopowa skóry owłosionej głowy oraz włosów) oraz onychoskopia (ocena dermoskopowa aparatu paznokciowego).
Zasadniczo dermoskop składa się z soczewek powiększających, oświetlenia LED oraz płytki stykowej. Aby ograniczyć zakłócenia wywoływane przez odbijające i rozpraszające się światło, na badaną zmianę skórną nakłada się płyny imersyjne (np. alkohol, olej parafinowy, żel do ultrasonografii). W przypadku dermoskopów z filtrami polaryzacyjnymi płyny imersyjne nie są wymagane, a bezpośredni kontakt ze skórą nie jest konieczny. Na rynku dostępne są też dermoskopy z opcją przełączania ze światła niespolaryzowanego na spolaryzowane.
Dermoskopia bez polaryzacji jest bardziej przydatna do obrazowania struktur w powierzchownych warstwach skóry (naskórek do połączenia skórno-naskórkowego), a dermoskopia z polaryzacją pozwala na ocenę głębszych warstw skóry (połączenie skórno-naskórkowe i powierzchowna skóra właściwa). Dlatego w dermoskopii bez polaryzacji lepiej widoczne są struktury typu pseudocysty rogowe (brodawki łojotokowe) oraz niebiesko-biały welon (czerniak). Natomiast w dermoskopii ze światłem spolaryzowanym lepiej widać połyskujące białe linie (czerniak, rak podstawnokomórkowy, dermatofibroma) oraz naczynia krwionośne (brak ucisku).
W dermoskopii ocenia się struktury barwnikowe oraz naczyniowe. Kolor strukturom widocznym pod dermoskopem nadają melanina, keratyna oraz hemoglobina. Melanina - w zależności od tego, w której warstwie skóry jest zlokalizowana - przyjmuje barwę czarną, brązową, szarą lub niebieską. Hemoglobina, w zależności od saturacji, jeśli występuje w naczyniach, ma kolor od jasnoczerwonego do niebieskiego. W przypadku wynaczynienia w warstwie rogowej jest ciemnoczerwona lub czarna, natomiast w skórze właściwej zyskuje barwę podobną jak w naczyniach. W procesie degradacji hemoglobiny obserwuje się kolory od zieleni do brązu. Keratyna jest biała lub żółta.
Rycina 3.1.
Kolory w dermoskopii (według: Kittler H. i in., 2012)
Wyróżnia się sześć podstawowych struktur barwnikowych: linie, pseudopodia (bulwiasto zakończone linie), koła, kropki (obszar zwarty, którego kształtu nie da się określić przy 10-krotnym powiększeniu), grudki (obszar większy od kropki), obszar bezstrukturalny.
Linie są strukturami, których długość jest znacząco większa niż szerokość. Mogą się one układać siateczkowato, równolegle, promieniście, mogą być rozgałęzione, wielokątne oraz zakrzywione.
Rycina 3.2.
Struktury nienaczyniowe (według: Rosendahl C. i Marozava A., 2020) - linie, pseudopodia, koła, grudki, kropki. A - linie siateczkowate; B - linie rozgałęzione; C - linie równoległe; D - linie promieniste; E - linie zakrzywione
Struktury naczyniowe również przyjmują postać linii, kropek i grudek. Linie mogą być proste, w kształcie pętli, zakrzywione, serpentynowate, śrubowate (heliakalne), kłębuszkowate.
Rycina 3.3.
Rodzaje naczyń (według: Kittler H. i in., 2012). A - kropki; B - grudki; C - linie proste; D - linie w kształcie pętli; E - linie zakrzywione; F - linie serpentynowate; G - linie śrubowate (heliakalne); H - linie kłębuszkowate
Naczynia mogą tworzyć wzorce, które przyjmują charakter monomorficzny (gdzie przeważa jeden typ naczyń) lub polimorficzny (więcej niż jeden typ naczyń w znacznej liczbie lub odrębne rozmieszczenie jednego typu naczyń).
Naczynia mogą być rozmieszczone losowo, wężykowato, linijnie, centralnie, promieniście, siateczkowato, mogą być skupione w grupki lub rozgałęzione (drzewkowate).
Rycina 3.4.
Rozmieszczenie naczyń (według: Kittler H. i in., 2012). A - losowe; B - skupione w grupki; C - wężykowate; D - linijne (linie proste); E - centralne (ześrodkowane w grudkach); F - promieniste; G - siateczkowate; H - rozgałęzione (drzewkowate)
Z punktu widzenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej najistotniejsze jest rozpoznanie zmian potencjalnie złośliwych - czerniaka, raków podstawno- i kolczystokomórkowego (charakterystyczne cechy dermoskopowe zostały omówione w poszczególnych rozdziałach). Opracowano wiele algorytmów diagnostycznych pozwalających wykryć oraz zróżnicować złośliwe i łagodne zmiany skórne. Obszarami skóry charakteryzującymi się odmiennościami w badaniu dermoskopowym są twarz, dłonie i podeszwy stóp oraz śluzówki.
Najprostszą techniką dermoskopową w diagnostyce czerniaka wydaje się tzw. trzypunktowa skala dermoskopowa. Składa się ona z następujących kryteriów:
- asymetryczny rozkład struktur w obrębie zmiany;
- atypowa siatka barwnikowa;
- niebiesko-biały welon (bezstrukturalny niebieski obszar o półprzezroczystym "zamglonym" wyglądzie).
Obecność dowolnych dwóch spośród wymienionych kryteriów oznacza wysokie prawdopodobieństwo czerniaka i kwalifikuje do chirurgicznego usunięcia zmiany.
Badanie bakteriologiczne
Identyfikacja bakterii będących przyczyną infekcji jest możliwa za pomocą barwienia metodą Grama i posiewów, po pobraniu wymazów z pęcherzyków, krost, nadżerek i owrzodzeń. Należy pobrać próbkę w ostrym okresie zakażenia, przed rozpoczęciem leczenia przeciwbakteryjnego. Czas rutynowego badania mikrobiologicznego (izolacja, identyfikacja i wykonanie antybiogramu) w przypadku bakterii szybko rosnących wynosi 24-72 godziny, a wolno rosnących - 4-14 dni.
Badanie wirusologiczne
W przypadku podejrzenia infekcji HSV zaleca się poszukiwanie wirusów metodą PCR (polymerase chain reaction) lub hodowli (niższa czułość). Określenie typu wirusa ma duże znaczenie prognostyczne, jeśli chodzi o częstość nawrotów.
Przy podejrzeniu zakażenia wirusem HPV w typowych przypadkach nie wykonuje się testów molekularnych wykrywających DNA wirusów. Możliwa jest immunohistochemiczna ocena ekspresji białka p16 - markera aktywnego zakażenia onkogennymi typami HPV.
Badanie mikologiczne
Głównym kryterium upoważniającym do rozpoznania grzybicy oraz rozpoczęcia terapii jest wyizolowanie i identyfikacja grzyba. Współczesna diagnostyka mikologiczna dysponuje wieloma możliwymi do zastosowania metodami badawczymi, wśród których wyróżnia się przede wszystkim:
- bezpośrednie badania mikroskopowe preparatów wykonanych z pobranego materiału i preparatów barwionych;
- hodowle na klasycznym podłożu Sabourauda, a także na podłożu z dodatkiem chloramfenikolu oraz aktidionu i innych;
- ocenę wrażliwości wyhodowanych grzybów na leki;
- bezpośrednie oznaczanie gatunkowe grzybów w pobranym materiale za pomocą łańcuchowej reakcji polimerazy - nie pozwala na określenie wrażliwości na leki.
Uważa się, że przed wykonaniem laboratoryjnych badań mikologicznych u chorego nie należy stosować miejscowego leczenia przeciwgrzybiczego - przez okres co najmniej 2 tygodni, natomiast przerwa w ogólnym leczeniu przeciwgrzybiczym powinna być znacznie dłuższa - od 4 tygodni w przypadkach grzybiczych zmian na skórze do co najmniej 3 miesięcy, jeśli materiał ma być pobierany ze zmian paznokciowych.
Materiał do badań mikologicznych ze zmian na skórze ma postać zeskrobin z obrzeża wykwitów. Jeśli w obrębie zmian występują pęcherzyki, pobierane są ich pokrywy. W grzybicy głowy owłosionej do badania ze zmian chorobowych - oprócz fragmentów złuszczającego się naskórka - pobiera się również włosy, a przy podejrzeniu grzybicy paznokci - ich opiłki i zeskrobiny, najlepiej spod wolnego brzegu paznokcia. Zasadnicze znaczenie dla uzyskania wiarygodnego wyniku ma właściwe pobranie materiału do badań. Jest to ważne zwłaszcza w zmianach paznokciowych, w przypadku których zakażenie rozwija się głównie w trudno dostępnej, przylegającej do łożyska części płytki paznokciowej.
Pobrany materiał jest rutynowo oglądany pod mikroskopem i ma postać preparatów bezpośrednich. Taki preparat przygotowuje się przy użyciu 20% roztworu KOH z dodatkiem 40% dwumetylosulfotlenku (DMSO), który jest odczynnikiem o właściwościach rozluźniających zrogowaciałe struktury pobranego materiału. Badanie bezpośrednie pozwala jednak tylko na orientacyjną ocenę, czy w danym materiale występują nici grzybów.
Jednocześnie w każdym przypadku wykonuje się posiewy pobranego materiału na stałych podłożach Sabourauda bez antybiotyków oraz z aktidionem i chloramfenikolem jako podłożami selektywnymi.
Hodowla w kierunku dermatofitów (z aktidionem i chloramfenikolem) trwa średnio 3-4 tygodnie, w kierunku grzybów pleśniowych (bez aktidionu) 7-14 dni, a w kierunku grzybów drożdżopodobnych (bez aktidionu) 24-48 godzin.
Interpretacja badania mikologicznego często sprawia wiele trudności, ponieważ izolacja grzyba z materiału klinicznego nie zawsze oznacza, że jest on przyczyną zakażenia. Pewne grzyby jako organizmy komensalne mogą w sposób stały lub przejściowy kolonizować organizm człowieka. Po otrzymaniu znacznej liczby kolonii Candida albicans z materiału paznokciowego można na ogół uznać, że grzyb ten jest czynnikiem chorobotwórczym, który spowodował widoczne zmiany patologiczne, natomiast w przypadku pozostałych gatunków z rodzaju Candida konieczne jest dodatkowe potwierdzenie przez ponowne wyhodowanie tego samego grzyba z materiału pobranego z tego samego paznokcia.
Z dużą ostrożnością należy również podchodzić do - nierzadko uzyskiwanych z materiału paznokciowego - hodowli grzybów pleśniowych, które bardzo często rozwijają się wtórnie w już zmienionych w przebiegu różnych schorzeń płytkach paznokciowych.
Testy punktowe (prick tests)
Skórne testy punktowe uznaje się za złoty standard w wykrywaniu alergii IgE-zależnej. Wynik takiego testu ma znaczenie w ustaleniu rozpoznania, dalszego postępowania oraz stanowi pierwszy etap w kwalifikacji chorych do immunoterapii swoistej.
Badanie polega na nałożeniu na niezmienioną skórę (najczęściej przedramienia) wystandaryzowanego roztworu alergenu, a następnie nakłuciu jej lancetem. Wyniki testów interpretuje się w odniesieniu do próby dodatniej z histaminą (bąbel pokrzywkowy) oraz ujemnej z 0,9% NaCl.
Testy punktowe są wykorzystywane do oceny udziału poszczególnych alergenów w powstawaniu objawów klinicznych, szczególnie alergenów pyłków roślin, roztoczy kurzu domowego, alergenów zwierzęcych, grzybów pleśniowych i drożdżopodobnych.
Testy płatkowe, naskórkowe (patch tests)
Testy płatkowe opierają się na IV typie reakcji immunologicznej i stosowane są przede wszystkim w diagnostyce alergologicznej różnych odmian wyprysku, szczególnie wyprysku kontaktowego. Badanie polega na aplikacji potencjalnych alergenów na skórze pleców (zwykle gotowe komory zatopione w plastrach). Plastry z alergenami powinny być w ciągłym kontakcie ze skórą przez 48 godzin. Po tym czasie testy się usuwa i dokonuje pierwszego odczytu. Kolejny odczyt następuje po upływie trzeciej doby (po 72 godzinach) od nałożenia, niekiedy nawet po 96 godzinach. W trakcie obecności testów na skórze chory nie powinien moczyć tej okolicy pleców. W ocenie zmian skórnych bierze się pod uwagę wystąpienie rumienia, zmian grudkowych, pęcherzyków oraz nacieczenia zmiany.
Biopsja skóry
Polega na pobraniu skóry zmienionej chorobowo. Wyróżnia się następujące rodzaje biopsji skóry:
- biopsja wycinająca - polegająca na wycięciu całej zmiany, zwykle przez cięcie wrzecionowate, w którym oś długa wrzeciona przebiega wzdłuż rozluźnionych linii napięcia skóry; wskazana szczególnie przy podejrzeniu czerniaka oraz wtedy, gdy proces dotyczy tkanki podskórnej (zapalenie tkanki podskórnej, chłoniaki, zapalenie naczyń);
- biopsja sztancowa, igłowa - pobierana przy pomocy specjalnej sztancy w kształcie okręgu, o średnicy od 2 do 6 mm (zwykle 3-4 mm); ranę można zamknąć szwem lub przylegającym plastrem; stosowana najczęściej;
- biopsja styczna - zmiana jest wycinana równolegle do powierzchni skóry przy pomocy skalpela; szczególnie przy zmianach egzofitycznych lub uszypułowanych.
Biopsję należy pobrać ze świeżych zmian lub z ich krawędzi, a materiał poddać badaniu histopatologicznemu. Skóra nie powinna być smarowana preparatami miejscowymi przez minimum 2 tygodnie. Możliwe jest użycie barwienia preparatów metodą PAS (periodic acid Schiff), w której można zidentyfikować obecność zarodników i nici grzybów bez ich identyfikacji gatunkowej. Dzięki stosownym barwieniom można rozpoznać w tkankach bakterie kwasochłonne (Ziehl-Nieelsen), mucynę, melaninę, włókna elastyczne itd. W przypadku podejrzenia chłoniaków skóry konieczne jest badanie immunohistochemiczne.
Badanie metodą immunofluorescencji bezpośredniej
Metoda immunofluorescencji bezpośredniej (direct immunofluorescence, DIF) jest podstawową techniką immunopatologiczną polegającą na wykrywaniu w wycinkach pobranych od chorego ludzkich immunoglobulin związanych in vivo za pomocą surowic zwierzęcych znakowanych fluorochromami. Ma ona podstawowe znaczenie w diagnostyce autoimmunologicznych chorób pęcherzowych, jest także przydatna w diagnostyce tocznia rumieniowatego (lupus band test), liszaja płaskiego, przewlekłego nadżerkowego zapalenia jamy ustnej, plamicy hiperergicznej oraz porfirii skórnej późnej.
W zależności od diagnozowanego schorzenia należy wybrać stosowne miejsce pobrania biopsji skóry:
- autoimmunologiczne choroby pęcherzowe - wycinek ze skóry zdrowej w odległości nie większej niż 1 cm od zmiany;
- choroby tkanki łącznej - biopsja ze zmiany starszej niż 6 miesięcy, ale nadal aktywnej;
- zapalenie naczyń - biopsja ze zmiany, która pojawiła się do 24. godziny przed pobraniem.
Pobrany wycinek powinien być przetransportowany do laboratorium w płynie Michela w temperaturze pokojowej lub zamrożony w ciekłym azocie i transportowany na suchym lodzie. Jeśli spodziewany czas transportu wycinka nie przekroczy 6 godzin, pobraną tkankę można przesyłać nawet w soli fizjologicznej w temperaturze otoczenia. Natomiast idealnym rozwiązaniem jest skierowanie chorego do najbliższego ośrodka referencyjnego w celu konsultacji połączonej z pobraniem wycinka do badania immunopatologicznego.
Piśmiennictwo
1. Błaszczyk M., Kowalewski C.: Podstawy immunopatologii. Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny, 2010; 97(1): 68-68.
2. Burgdorf W.H.C., Plewig G., Wolff H.H. i in.: Dermatologia Braun-Falco. Gliński W., Czarnecka-Operacz M., Krasowska D. i in. (red. wyd. pol.), wyd. 3, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2017.
3. Kittler H., Rosendahl C., Cameron A. i in.: Dermatoskopia - algorytmiczna metoda oparta na analizie wzorca. Via Medica, Gdańsk 2012.
4. Majewski S., Rudnicka I., Pniewski T.: Dermatozy i zakażenia okolic narządów płciowych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2018.
5. Maleszka R., Adamski Z., Szepietowski J. i in.: Treatment of superficial fungal infections - recommendations of experts of Mycological Section of Polish Dermatological Society. Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny, 2015; 102(4): 305-315.
6. Marghoob A.A., Usatine R.P., Jaimes N.: Dermoscopy for the family physician. Am Fam Physician, 2013; 88(7): 441-450.
7. Rosendahl C., Marozava A.: Dermatoskopia i nowotwory skóry - podręcznik dla łowców nowotworów skóry i czerniaka. Melanoma Signature, Gdańsk 2020.
8. Weller R., Hunter H., Mann M.: Clinical Dermatology - fifth edition. John Wiley & Sons, 2015.
