Autorzy - tom 2

Dr hab. n. med. Joanna Bartosińska

Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Lek. Aleksandra Białczyk

Katedra Dermatologii i Wenerologii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Prof. dr hab. n. med. Ewa Bień

Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Rafał Czajkowski

Katedra Dermatologii i Wenerologii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Prof. dr hab. n. med. Aleksandra Dańczak-Pazdrowska

Katedra i Klinika Dermatologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Grzegorz Dyduch

Katedra Patomorfologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Dr n. med. Agnieszka Gerkowicz

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr hab. med. i n. o zdr. Andrzej Jaworek

Katedra Dermatologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Dr n. med. Magdalena Jaworek

Katedra Neurologii Dzieci i Młodzieży, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Dr hab. n. med. Ninela Irga-Jaworska

Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Cezary Kowalewski

Pracownia Immunodermatologii CDL, Katedra Dermatologii, Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Dorota Krasowska

Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Lek. Karolina Krawczyk-Wołoszyn

Szkoła Doktorska Uniwersytetu Rzeszowskiego; Zakład i Klinika Dermatologii, Uniwersytet Rzeszowski

Dr hab. n. med. Beata Kręcisz, prof. UJK

Klinika Dermatologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach

Prof. dr hab. n. med. Magdalena Lange

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Aleksandra Lesiak

Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Małgorzata Michalska-Jakubus

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Joanna Narbutt

Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Adriana Polańska, prof. Uczelni

Katedra i Klinika Dermatologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Beata Polkowska-Pruszyńska

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Adam Reich

Zakład i Klinika Dermatologii, Collegium Medicum, Uniwersytet Rzeszowski

Prof. dr hab. n. med. Lidia Rudnicka

Katedra i Klinika Dermatologiczna, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Martyna Sławińska

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Michał Sobjanek

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Małgorzata Sokołowska-Wojdyło

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny; Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

Dr n. med. i n. o zdr. Paulina Szczepanik-Kułak

Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr hab. n. med i n. o zdr. Anna Waśkiel-Burnat

Katedra i Klinika Dermatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Bartłomiej Wawrzycki

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Lek. Adam Wełniak

Oddział Chorób Wewnętrznych z Pododdziałem Dermatologicznym i Nefrologicznym SPZOZ WSS nr 3 w Rybniku

Prof. dr hab. n. med. Anna Wojas-Pelc

Katedra Dermatologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Prof. dr hab n. med. Katarzyna Woźniak

Pracownia Immunodermatologii CDL, Katedra Dermatologii, Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie

Dr n. med. Elżbieta Wójtowicz

Centrum Leczenia Nowotworów Skóry i Czerniaka, 5. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką w Krakowie; Polska Grupa Dermatoskopowa

14Pokrzywka i zmiany pokrzywkowate u dzieci

14.1. Pokrzywka ostra

Joanna Bartosińska, Małgorzata Michalska-Jakubus, Bartłomiej Wawrzycki, Dorota Krasowska

14.1.1. Wprowadzenie

Pokrzywka objawia się zmianami o charakterze bąbli pokrzywkowych (ryc. 14.1) i/lub obrzęku naczynioruchowego. Czas trwania pokrzywki ostrej nie przekracza 6 tygodni. Częstość występowania pokrzywki ostrej w populacji dziecięcej mieści się w zakresie od 2,1% do 6,7%, a choroba stanowi jedną z najczęstszych przyczyn zmian skórnych u dzieci leczonych w ramach oddziałów pomocy doraźnej. Obrzęk naczynioruchowy, jako objaw pokrzywki ostrej, występuje rzadziej w populacji dziecięcej niż u dorosłych i dotyczy 5-14% pacjentów. U dzieci z atopowym zapaleniem skóry (AZS) częstość występowania pokrzywki wynosi około 16,2%. W AZS pokrzywka może być wynikiem reakcji alergicznej, np. na składniki pokarmowe i pojawia się w ciągu godziny od spożycia uczulającego pokarmu, a bąble pokrzywkowe utrzymują się do 24 godz. Choroba pojawia się rzadziej u noworodków i niemowląt, u których w związku z niedojrzałością układu immunologicznego oraz odmiennością w budowie skóry przybiera postać rozległych, obrączkowatych lub geograficznych, nieznacznie uniesionych wykwitów.

Rycina 14.1.

Pokrzywka ostra u dziecka

14.1.2. Etiologia i patogeneza

- W patogenezie pokrzywki ostrej u dzieci uczestniczą reakcje immunologiczne (natychmiastowa typu I, rzadziej typu II i III) oraz nieswoiste mechanizmy immunologiczne, w których udział biorą składowe układu dopełniacza oraz osoczowe czynniki krzepnięcia, takie jak trombina.

- W części przypadków pokrzywka ostra ma charakter alergiczny i zależy od produkcji swoistych IgE. Ważną rolę odgrywają komórki tuczne znajdujące się we krwi i w skórze właściwej, które biorą udział w reakcjach alergicznych i zapalnych za pośrednictwem uwalnianych mediatorów, szczególnie histaminy, a także serotoniny, bradykininy, leukotrienów oraz prostaglandyn.

- W tabeli 14.1 przedstawiono najczęstsze czynniki etiologiczne pokrzywki ostrej u dzieci.

Tabela 14.1.

Czynniki etiologiczne pokrzywki ostrej u dzieci

Przyczyna pokrzywki ostrej u dzieci

Częstość występowania

Przykłady

Zakażenia

33-48,6%

Wirusowe (adenowirusy, enterowirusy, rotawirusy, RSV, EBV, CMV, HSV, SARS-CoV-2)

Bakteryjne (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori)

Grzybicze

Pasożytnicze (Blastocystis hominis, Giardia lamblia, Fasciola hepatica, Toxocara canis, Echinococcus granulosus, Strongyloides stercoralis, Hymenolepsis nana, Ascaris lumbricoides, Anisakis simplex, pluskwa domowa, obrzeżek gołębi)

Czynniki pokarmowe

11,2-20%

Białko jaja kurzego

Białko mleka krowiego

Mięso

Ryby i owoce morza

Orzechy ziemne

Leki

2,5-12,4%

Antybiotyki ?-laktamowe

Leki opioidowe

Środki kontrastowe

NLPZ

Czynniki fizykalne

0,2-25%

Ukąszenia przez owady

do 9,2%

Nieznana, idiopatyczna

50-60%

14.1.3. Manifestacje skórne

- Bąble pokrzywkowe o różnej wielkości i kształcie z towarzyszącym świądem najczęściej ustępują w ciągu 24 godz.

- Bąble są wykwitami wyniosłymi ponad poziom skóry, ostro odgraniczonymi, barwy od białej (porcelanowo-białej) do ciemno-czerwonej. Ich wielkość jest różna i wynosi od kilku milimetrów do kilkunastu centymetrów.

- Obrzęk naczynioruchowy, który utrzymuje się od 24 do 72 godz., najczęściej lokalizuje się na twarzy (okolica warg, powiek) i na kończynach (akralnie, głównie palce, powierzchnie grzbietowe rąk), a także w obrębie narządów płciowych.

- Świąd, czasami uczucie pieczenia.

14.1.4. Objawy pozaskórne

- Obrzęk naczynioruchowy zajmujący okolicę głośni lub krtani, objawiający się chrypką i dusznością - może stanowić zagrożenie dla życia.

- Obrzęk błony śluzowej przewodu pokarmowego może powodować gwałtowny ból brzucha, nudności, wymioty, biegunkę, a także wywoływać objawy niedrożności przewodu pokarmowego.

- Wstrząs anafilaktyczny.

14.1.5. Badania diagnostyczne i rozpoznanie

- Rozpoznanie jest stawiane w oparciu o przeprowadzony wywiad i badanie fizykalne, bez konieczności dodatkowych badań laboratoryjnych.

- Każdorazowo należy uwzględnić, iż wystąpienie pokrzywki ostrej może być spowodowane czynnikiem infekcyjnym, zakażeniem pasożytniczym, składnikiem pokarmowym, przyjętym lekiem, bodźcem fizykalnym lub ukąszeniem przez owady. W takich przypadkach, zależnie od danych z wywiadu, wskazane jest wykonanie dodatkowych badań laboratoryjnych, takich jak morfologia krwi z rozmazem, białko C-reaktywne (C-reactive protein - CRP), badania biochemiczne, bakteriologiczne, wirusologiczne, mikologiczne i pasożytnicze (kał na pasożyty).

- W przypadku podejrzenia, że zmiany są wywoływane przez konkretne alergeny (pokarmowe, powietrzno-pochodne, kontaktowe), zaleca się wykonanie testów alergicznych.

14.1.6. Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa obejmuje:

- zmiany pokrzywkowate w przebiegu zapalenia naczyń (vasculitis) - dłuższe utrzymywanie się wykwitów, zazwyczaj > 24-48 godz., ustępowanie z przebarwieniem,

- rumień wielopostaciowy,

- ukąszenia przez owady.

14.1.7. Leczenie

- Polega na eliminacji alergenu (lek, alergen pokarmowy, powietrzno-pochodny, kontaktowy), leczeniu infekcji/infestacji, które mogą być przyczyną pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego.

- Powinno być uzależnione od stanu klinicznego pacjenta, a także występowania objawów zagrożenia życia.

- Należy rozważyć potrzebę zastosowania doustnych/dożylnych leków przeciwhistaminowych (patrz rozdz. 4, tab. 4.2, tom 1), systemowych glikokortykosteroidów.

- We wstrząsie anafilaktycznym konieczne jest podanie adrenaliny domięśniowo, przetaczanie płynów i tlenoterapia.

14.2. Pokrzywka przewlekła i zmiany pokrzywkowate u dzieci jako manifestacja wrodzonych zespołów autozapalnych

Joanna Bartosińska, Małgorzata Michalska-Jakubus, Bartłomiej Wawrzycki, Dorota Krasowska

14.2.1. Wprowadzenie

Pokrzywka przewlekła w populacji pediatrycznej, podobnie jak u osób dorosłych, charakteryzuje się nawracającymi wysiewami bąbli pokrzywkowych i/lub epizodami obrzęku naczyniowego trwającymi ? 6 tygodni.

Pokrzywkę przewlekłą dzieli się na:

- przewlekłą pokrzywkę spontaniczną (chronic spontaneous urticaria - PPS),

- przewlekłą pokrzywkę wywołaną (chronic inducible urticaria - PPW).

Czas utrzymywania się bąbli pokrzywkowych wynosi do 24 godz., wyjątek stanowi opóźniona pokrzywka z ucisku, w której bąble utrzymują się dłużej.

Pokrzywka przewlekła dotyczy 0,1-1,8% dzieci i najczęściej występuje między 6. a 11. rokiem życia (średnio w wieku 6, 7 lat). Szacuje się, że częstość występowania pokrzywki w wieku 0-6 lat wynosi poniżej 1%, natomiast w grupie wiekowej między 6. a 17. rokiem życia jest wyższa i dotyczy 1,1-1,5% dzieci. Obrzęk naczynioruchowy, jako objaw przewlekłej pokrzywki spontanicznej w populacji dziecięcej, występuje rzadziej niż u dorosłych i dotyczy poniżej 30% chorych.

U osób < 15. roku życia nie zaobserwowano istotnych różnic w częstości występowania w zależności od płci, natomiast wśród osób dorosłych pokrzywkę przewlekłą wyraźnie częściej obserwuje się u kobiet.

Przebieg choroby u dzieci jest podobny jak u dorosłych, chociaż niektóre badania wskazują na większą szansę remisji u pacjentów poniżej 19. roku życia, w porównaniu do osób starszych. Prawdopodobieństwo samoistnego ustąpienia choroby wynosi 10-32% w pierwszym roku jej trwania, 31-54% w okresie pierwszych 3 lat oraz 38-72% w ciągu 5 lat od jej wystąpienia. Niekorzystne wskaźniki dotyczące szansy uzyskania remisji w czasie 3-5 lat to: płeć żeńska, wiek powyżej 10 lat i ciężki przebieg choroby. Istotnym, negatywnym czynnikiem dłuższego utrzymywania się pokrzywki jest również współwystępowanie chorób atopowych.

14.2.2. Opis przypadku

Pacjentka, 17 lat, z pokrzywką przewlekłą (ryc. 14.2) trwającą od 6 miesięcy zgłosiła się do Ponadregionalnego Centrum Diagnostyki i Leczenia Pokrzywki przy Klinice Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej USK1 w Lublinie. Pacjentka była wcześniej leczona doustnymi lekami przeciwhistaminowymi, początkowo w dawce standardowej, a następnie z powodu braku poprawy zwiększonej do dawki czterokrotnej. Z badań dodatkowych miała wykonany panel pokarmowy - wynik ujemny. Według pacjentki występowanie objawów pokrzywki nie było poprzedzone żadnym znanym czynnikiem indukującym. W wywiadzie, rok wcześniej hospitalizacja na oddziale pediatrycznym, gdzie rozpoznano i wdrożono leczenie niedokrwistości (hemoglobina 4,6 g/dL) oraz zapalenia błony śluzowej żołądka i zakażenia Helicobacter pylori. Ponadto od kilku lat leczona ortopedycznie z powodu jałowej martwicy głowy kości udowej. Od czasu wystąpienia pokrzywki nie przyjmowała żadnych leków, oprócz H1-blokerów.

Ze względu na ciężkie nasilenie pokrzywki i brak zadowalającej poprawy w trakcie przyjmowania leków przeciwhistaminowych zaplanowano postępowanie w celu kwalifikacji do Programu Lekowego NFZ Leczenia Przewlekłej Pokrzywki Spontanicznej.

Po 4 tygodniach przyjmowania bilastyny w poczwórnej dawce dobowej nadal utrzymywała się wysoka aktywność pokrzywki. UAS7 oceniony w kolejnych tygodniach wynosił: 40 - 36 - 38 - 37 punktów, natomiast CDLQI odpowiednio: 19 - 20 - 14 - 17 punktów. Wykonano badania laboratoryjne wymagane przy kwalifikacji do terapii w ramach Programu Lekowego: morfologia krwi, AST, ALT, mocznik, kreatynina, CRP, OB, TSH, ?-HCG, uzyskując wyniki w granicach normy referencyjnej. Oznaczono IgE całkowite - 59,13 (w normie). Uzyskano ujemne wyniki Frick Testu, Temp Testu oraz testu z surowicą autologiczną.

Na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i uzyskanych wyników pacjentkę zakwalifikowano do Programu Lekowego i dnia 28 kwietnia 2022 roku podano podskórnie pierwszą iniekcję omalizumabu w dawce 300 mg z dobrą tolerancją. Przez pół roku, co 4 tygodnie, podawano kolejne dawki omalizumabu 300 mg oraz oceniano skuteczność leczenia i jakość życia (UAS7 i CDLQI) (ryc. 14.3). W trakcie kuracji obserwowano stopniową poprawę przebiegu pokrzywki przewlekłej z uzyskaniem od 17. tygodnia całkowitego ustąpienia zmian pokrzywkowych (UAS7 = 0) i braku negatywnego wpływu na jakość życia (CDLQI = 0).

Rycina 14.2a-c.

Bąble pokrzywkowe w przebiegu pokrzywki przewlekłej spontanicznej u 17-letniej pacjentki

Rycina 14.3.

Wykres przedstawiający efekt terapeutyczny w kolejnych tygodniach leczenia omalizumabem

14.2.3. Etiologia i patogeneza

- W znacznej większości przypadków pokrzywki przewlekłej u dzieci nie udaje się zidentyfikować żadnego czynnika zewnętrznego odpowiedzialnego za powstawanie objawów chorobowych, co oznacza rozpoznanie postaci spontanicznej choroby - PPS. Niemniej jednak u 30-50% pacjentów podejrzewa się udział mechanizmu autoimmunologicznego, a także istnieje możliwość występowania autoimmunologicznego zapalenia tarczycy (zwłaszcza choroby Hashimoto), dodatniego wyniku na obecność przeciwciał przeciwtarczycowych i celiakii.

- U 6,2-52,9% dzieci z przewlekłą pokrzywką stwierdza się jej postać wywołaną (PPW), w której bodziec fizykalny, taki jak: potarcie skóry, ciepło, zimno, ucisk, wibracje, promieniowanie UV oraz wzrost temperatury ciała lub wysiłek prowokują wystąpienie zmian chorobowych. U dzieci najczęściej stwierdza się dermografizm, pokrzywkę cholinergiczną i pokrzywkę z zimna. Niektóre postacie PPW, tj. słoneczna, cholinergiczna, z zimna - mogą wiązać się z produkcją IgE skierowanych przeciwko autoalergenom pojawiającym się w skórze w następstwie działania określonego czynnika fizykalnego. Pokrzywka z zimna u dzieci rzadko może być manifestacją krioglobulinemii lub paraproteinemii.

14.2.4. Manifestacje skórne

- Bąble pokrzywkowe o różnej wielkości i kształcie z towarzyszącym świądem najczęściej ustępujące w ciągu 24 godz. i/lub obrzęk naczynioruchowy.

14.2.5. Badania diagnostyczne i rozpoznanie

- Rozpoznanie pokrzywki przewlekłej może być postawione w oparciu o dokładnie zebrany wywiad chorobowy i badanie fizykalne.

- Na rycinie 14.4 przedstawiono badania w diagnostyce pokrzywki przewlekłej u dzieci.

- U wszystkich chorych zaleca się rutynowe wykonanie morfologii krwi oraz OB i/lub CRP.

- W przypadku podejrzenia, że zmiany pokrzywkowe mogą być prowokowane przez bodźce fizykalne zaleca się wykonywanie specyficznych testów w kierunku pokrzywki wywołanej (ryc. 14.4).

- Niejednokrotnie konieczne jest przeprowadzenie dokładnej diagnostyki, gdyż bąble pokrzywkowe są stwierdzane zarówno we wrodzonych, jak i w nabytych chorobach o zróżnicowanym mechanizmie patogenetycznym.

- W celu uzyskania wiarygodnych wyników badań może istnieć konieczność zalecenia pacjentowi zaprzestania stosowania doustnych leków przeciwhistaminowych i kortykosteroidów odpowiednio 3 i 7 dni przed planowanym testem (szczególnie w przypadku niektórych testów alergicznych oraz fizykalnych).

Rycina 14.4.

Postępowanie diagnostyczne w pokrzywce przewlekłej u dzieci

Uwaga! Nie zaleca się rutynowego wykonywania testu z surowicą autologiczną, który jest nieswoisty, a jego dodatni wynik jest stwierdzany u 22-53,5% dzieci z pokrzywką przewlekłą.

- Ocenę ciężkości pokrzywki przewlekłej i odpowiedź na leczenie u dzieci dokonuje się z wykorzystaniem takich samych narzędzi, jak u osób dorosłych, w szczególności UAS7 (Urticaria Activity Score) lub testu kontroli pokrzywki (Urticaria Control Test - UCT).

- Do oceny wpływu choroby na jakość życia używa się dziecięcej wersji DLQI (Children's Dermatology Life Quality Index) i kwestionariusza jakości życia w pokrzywce przewlekłej CU-Q2oL (Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire).

14.2.6. Diagnostyka różnicowa

- Na rycinie 14.5 przedstawiono diagnostykę różnicową pokrzywki przewlekłej u dzieci.

- W tabeli 14.2 zawarto klasyfikację i charakterystykę wrodzonych zespołów autozapalnych, w przebiegu których występują zmiany pokrzywkowate.

Rycina 14.5.

Podstawowa diagnostyka różnicowa w pokrzywce przewlekłej u dzieci

Tabela 14.2.

Klasyfikacja i charakterystyka wrodzonych zespołów autozapalnych

Grupa chorób autozapalnych

Jednostka chorobowa

Dziedziczenie, wiek wystąpienia objawów

Objawy kliniczne

Wyniki badań laboratoryjnych

Zespoły autozapalne zależne od białka kriopiryny (Cryopyrin-associated periodic syndrome - CAPS)

Mutacja genu NLRP3 (CIAS1)

Zespół objawów zapalnych po ekspozycji na zimno/rodzinna pokrzywka z zimna (familial cold autoinflammatory syndrome - FCAS)/Familial cold urticaria - FCU)

AD

95% < 6. m.ż.

Wykwity pokrzywkopodobne, gorączka indukowane zimnem, utrzymujące się do 12 godz., bóle stawów, zapalenie spojówek, bóle głowy, nudności, wtórna amyloidoza - 2%

Leukocytoza

Zespół Muckle'a-Wellsa (Muckle-Wells syndrome - MWS), zespół pokrzywka-głuchota-amyloidoza

AD

80% < 20. r.ż.

Wykwity pokrzywkopodobne, gorączka utrzymująca się do 36 godz., bóle stawów, zapalenie spojówek, bóle głowy, zapalenie spojówek i twardówki, aseptyczne zapalenie opon mózgowych, postępujące zaburzenia słuchu, wtórna amyloidoza - 25-33%

Podwyższone OB, CRP, trombocytoza, niedokrwistość, leukocytoza z neutrofilią

Przewlekły niemowlęcy zespół neurologiczno-skórno-stawowy (chronic infantile neurological cutaneous and articular syndrome - CINCA) zwany także noworodkową chorobą wieloukładową (neonatal onset multisystemic disease - NOMID)

AD

70% < 1 m.ż.

100% < 6. m.ż.

Wykwity pokrzywkopodobne, gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, bóle stawów, zapalenie spojówek, twardówki i naczyniówki, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, bóle głowy, aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, powiększenie wątroby i śledziony, wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, upośledzenie umysłowe

Leukocytoza, trombocytoza, eozynofilia, podwyższony poziom immunoglobulin

Wrodzone zespoły gorączek okresowych/ nawrotowych

Rodzinna gorączka śródziemnomorska (Familial Mediterranean Fever - FMF)

AR

Mutacja genu MEFV

< 30. r.ż.

Okresowo występująca gorączka trwająca 1-3 dni, wykwity rumieniowo-naciekowe na przednich powierzchniach goleni i grzbietów stóp, wykwity pokrzywkopodobne, bóle stawów, bóle brzucha, zapalenie opłucnej, osierdzia, zapalenie opon mózgowych, ból moszny, wtórna amyloidoza

Leukocytoza, podwyższone OB, CRP i fibrynogen

Gorączka okresowa związana z deficytem receptora dla czynnika martwicy nowotworów (TRAPS)

AD

Mutacja genu TNFRSF1A

1.-60. r.ż., średnio w 10. r.ż.

Okresowo występująca gorączka trwająca kilka tygodni, średnio 2 tygodnie, wykwity pokrzywkopodobne, bóle stawów, bóle mięśni, obrzęk okołooczodołowy, zapalenie spojówek, błony naczyniowej oka, ból brzucha, wymioty, biegunka, ból głowy, zapalenie opłucnej, osierdzia, zapalenie opon mózgowych, ból moszny, wtórna amyloidoza

Leukocytoza, trombocytoza, podwyższone OB, CRP i fibrynogen, gammapatia poliklonalna, podwyższona ferrytyna i amyloid A

Gorączka okresowa związana z hipergammaglobulinemią D (HIDS)

Mutacja genu MVK

< 4. r.ż.

Okresowo występująca gorączka trwająca 3-7 dni, wykwity pokrzywkopodobne i plamisto-grudkowe, powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie śledziony i wątroby, bóle brzucha, wymioty, biegunka, bóle stawów

Leukocytoza z neutrofilią, podwyżony poziom IgD i IgA

Zespół Marshalla (periodic fever with aphthous pharyngitis adenitis - PFAPA)

Dziedziczenie wielogenowe, początek w 3. m.ż., częściej około 2. r.ż., ale możliwy początek w późniejszym wieku (5.-6. r.ż.)

Okresowo występująca gorączka, aftowe zapalenie jamy ustnej, zapalenie gardła, powiększenie węzłów chłonnych

Podwyższone OB, CRP, leukocytoza w normie lub podwyższona z neutrofilią, monocytozą i obecnością form pałeczkowatych oraz obniżeniem limfocytów i eozynofili

Autozapalenie - niedobór przeciwciał związany z PLCG2 - rozregulowanie odporności (APLAID)

Rodzinna atypowa pokrzywka z zimna; PLCG2

Rodzinny zespół autozapalny związany z oziębieniem, typ 3 (FCAS3)

Mutacja genu PLCG2

Podwyższone IgE, obniżone IgM, IgG, IgA, dodatnie ANA

AD - dziedziczenie autosomalne dominujące; AR - dziedziczenie autosomalne recesywne

- CAPS, dziedziczone autosomalnie dominująco, są spowodowane mutacją w genie NLRP3, kodującym białko kriopirynę (NALP3 lub PYPAF1), której aktywacja, wyzwalana przez cząsteczki uwalniane przez uszkodzone komórki własne (damage-associated molecular patterns - DAMPs) i wzorce molekularne patogenów (pathogen-associated molecular patterns - PAMPs), prowadzi do produkcji cytokin prozapalnych, jak IL-1? i IL-18.

- Leczeniem z wyboru w CAPS jest podskórne podawanie iniekcji rekombinowanego antagonisty receptora dla IL-1? (anakinra) lub przeciwciała monoklonalnego przeciwko IL-1? (canakinumab).

- Wczesne wdrożenie leczenia pozwala zapobiec rozwojowi powikłań, do których należą utrata słuchu, niewydolność narządowa spowodowana zapaleniem naczyń i amyloidoza nerek.

14.2.7. Leczenie

- Postępowanie w pokrzywce przewlekłej u dzieci nie różni się od leczenia zalecanego w populacji osób dorosłych i opiera się na kryteriach EAACI/GA2LEN/EDF/WAO oraz konsensusie opracowanym przez ekspertów Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego i Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.

- Podstawę leczenia stanowią antagoniści receptora histaminowego H1 (tab. 14.3, patrz również rozdz. 4, tab. 4.2, tom 1).

- W populacji dziecięcej potwierdzono skuteczność i bezpieczeństwo:

- cetyryzyny,

- loratadyny,

- lewocetyryzyna,

- desloratadyny,

- feksofenadyny,

- rupatadyny,

- bilastyny.

- W razie nieskuteczności dawki standardowej zgodnej z charakterystyką produktu leczniczego zaleca się maksymalnie 4-krotne zwiększenie dawki (z uwzględnieniem wieku i masy ciała dziecka).

- Liczne badania wskazują, że skuteczność leczenia pokrzywki przewlekłej jest wyższa w populacji dziecięcej niż u dorosłych.

- Dobrą odpowiedź na leki przeciwhistaminowe w dawce standardowej i w dawkach wyższych obserwowano u 2/3 pacjentów pediatrycznych.

- W przypadku niepowodzenia terapii u dzieci powyżej 12. roku życia zaleca się włączenie do leczenia omalizumabu w dawce 150-300 mg na miesiąc, inną opcję stanowi cyklosporyna A (ryc. 14.6).

Tabela 14.3.

Dawkowanie leków przeciwhistaminowych II generacji w zależności od wieku i masy ciała dziecka

Lek przeciwhistaminowy II generacji

Wiek dziecka (lata)

Masa ciała dziecka (kg)

Dawka leku

Postać

Cetyryzyna

2-5

2,5 mg 2 × na dobę

Krople doustne, roztwór doustny

6-12

< 30

5 mg 1 × na dobę

Roztwór doustny, syrop, tabletki

6-12

>= 30

10 mg 1 × na dobę lub 5 mg 2 × na dobę

Roztwór doustny, syrop, tabletki

> 12

10 mg 1 × na dobę

Roztwór doustny, syrop, tabletki

Loratadyna

2-12

< 30

5 mg 1 × na dobę

Syrop, zawiesina doustna

2-12

>= 30

10 mg 1 × na dobę

Syrop, zawiesina doustna lub tabletki

> 12

10 mg 1 × dobę

Tabletki

Lewocetyryzyna

2-6

1,25 mg 2 × na dobę

Roztwór doustny

> 6

5 mg 1 × dobę

Roztwór doustny, tabletki

Desloratadyna

1-5

1,25 mg 1 × dobę

Roztwór doustny

6-11

2,5 mg 1 × dobę

Roztwór doustny, tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej

> 12

5 mg 1 × dobę

Roztwór doustny, tabletki, tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej

Feksofenadyna

> 12

120 mg 1 × dobę lub 180 mg 1 × dobę

Tabletki

Rupatadyna

2-11

10-25

2,5 mg 1 × dobę

Roztwór doustny

2-11

>= 25

5 mg 1 × dobę

Roztwór doustny

> 12

10 mg 1 × dobę

Tabletki

Bilastyna

6-11

> 20

10 mg 1 × dobę

Roztwór doustny

> 12

10 mg 1 × dobę

Tabletki

Rycina 14.6.

Algorytm leczenia przewlekłej pokrzywki spontanicznej u dzieci