ROZDZIAŁ 1
Epidemiologia i konsekwencje depresji u młodych, czyli o skali i skutkach depresji
Monika Szewczuk-Bogusławska, Joanna Rymaszewska
WSTĘP
Epidemiologia to nauka, której początki sięgają starożytności, jednak dopiero w XIX w. tworzą się jej współczesne podstawy. Epidemiologia psychiatryczna rozwija się dynamicznie od 30 lat. W badaniach stosowane są ustrukturyzowane wywiady diagnostyczne dostosowane do kryteriów diagnostycznych zaburzeń psychicznych zawartych w klasyfikacjach zaburzeń psychicznych.
Na podstawie aktualnych badań epidemiologicznych u dzieci i młodzieży można stwierdzić, że na całym świecie na zaburzenia depresyjne choruje ok. 47 mln młodych ludzi. Początek choroby przypada zwykle na okres między 11. a 14. r.ż. Wielu młodych ludzi chorych na depresję cierpi na co najmniej jedno inne zaburzenie psychiczne. Depresja może prowadzić do samobójstwa, powoduje zaburzenia funkcjonowania w różnych obszarach życia, wpływa na rodzinę osoby chorej. Niemal 40% osób młodych z depresją nie korzysta z żadnej formy leczenia. Szacuje się, że koszty związane z depresją są najwyższe spośród wszystkich zaburzeń psychicznych.
Co o chorobie mówi nam epidemiologia?
Epidemiologia to "nauka o rozpowszechnieniu i o czynnikach warunkujących występowanie związanych ze zdrowiem stanów lub zdarzeń w określonych populacjach oraz dyscyplina służąca do kontroli problemów zdrowotnych" [1]. W praktyce epidemiologia, a właściwie naukowcy, którzy się nią zajmują, poszukują odpowiedzi na pytania: kto, kiedy, gdzie i w końcu dlaczego choruje na konkretną chorobę, a także ile osób umiera z powodu różnych chorób, jakie są bezpośrednie przyczyny śmierci oraz jakie strategie terapeutyczne i profilaktyczne są skuteczne w przypadku różnych chorób.
Należy jednak pamiętać, że epidemiologia to nauka, która zajmuje się analizą chorób - ich występowaniem i uwarunkowaniami - w określonej populacji ludzi. Populację tę można definiować na różne sposoby, w zależności od różnych cech (płci, wieku, wykształcenia, rasy, miejsca zamieszkania itd.). Może to być na przykład grupa ludzi zamieszkująca ten sam obszar, grupa kobiet lub mężczyzn w określonym wieku, grupa dzieci w wieku przedszkolnym lub grupa pacjentów cierpiących na tę samą chorobę. Zatem w przeciwieństwie do innych dziedzin medycyny, gdzie podmiotem jest chory pacjent, w epidemiologii podmiotem staje się odpowiednio dobrana grupa ludzi.
W epidemiologii opisowej najczęściej używanymi pojęciami są chorobowość i zachorowalność (zapadalność). Pod pojęciem chorobowości rozumie się liczbę przypadków danej choroby w określonej populacji w określonym czasie. Zachorowalność (zapadalność) natomiast definiuje się jako liczbę nowych przypadków danej choroby w określonym czasie. Najczęściej spotykanymi w literaturze wskaźnikami chorobowości są: chorobowość w ciągu życia (liczba wszystkich przypadków choroby w ciągu całego życia respondentów, niezależnie od tego, czy choroba występuje w momencie badania), chorobowość 12-miesięczna (liczba przypadków danej choroby w określonej populacji w ciągu ostatniego roku) oraz chorobowość punktowa (liczba przypadków choroby stwierdzanych w momencie badania). W badaniach epidemiologicznych w populacji dzieci najczęściej używa się wskaźnika chorobowości 12-miesięcznej lub punktowej z powodu mniejszej rzetelności badań dotyczących całego życia [2, 3].
Krótka historia epidemiologii psychiatrycznej
Uważa się, że pierwsze obserwacje o charakterze badań epidemiologicznych przeprowadzono w starożytności, ponieważ to Hipokrates - ojciec medycyny, jest autorem traktatu O epidemiach. Nie ma jednak pewności, czy obserwacje te spełniały warunki obserwacji populacyjnych [4]. Rozważania i obserwacje rozpoczęte przez starożytnych lekarzy i filozofów przez wiele stuleci znalazły niewielu kontynuatorów.
W XIX w. londyńskie epidemie cholery przykuły uwagę Snowa, który odkrył związek tej choroby ze źródłem wody pitnej wykorzystywanego przez chorych na długo przed odkryciem drobnoustroju wywołującego chorobę. Snow wprowadził zatem do epidemiologii dowód statystyczny. Początkowo inspiracją dla epidemiologów były choroby zakaźne, jednak odkrycie związku między paleniem papierosów a ryzykiem zachorowania na raka zmieniło sposób postrzegania wpływu czynników warunkujących występowanie chorób. Prace Dolla, Hilla i innych autorów, w których udokumentowali oni zależność między liczbą wypalanych papierosów a zachorowalnością na raka płuc, stały się podwaliną współczesnej epidemiologii [3].
XIX w. to czas, kiedy w spisach ludności Stanów Zjednoczonych pojawiają się pierwsze wzmianki o charakterze psychiatrycznych danych epidemiologicznych. W spisie ludności z 1840 r. napisano, że "obłąkanie" zdarza się zdecydowanie częściej wśród wolnych ludzi rasy czarnej niż wśród niewolników i białych. Obalenie tego wspierającego niewolnictwo stwierdzenia przypisywane jest ojcu amerykańskiej epidemiologii psychiatrycznej, Edwardowi Jarvisowi, który przeaanalizował dane i jednoznacznie udowodnił, że powyższe wnioski są zupełnie nieprawdziwe [5].
Przez kolejnych sto lat trudno mówić o dynamicznym rozwoju epidemiologii psychiatrycznej. Sytuacja zaczęła się zmieniać ok. 30 lat temu, począwszy od licznych badań populacyjnych przeprowadzonych w ramach badania ECA (Epidemiological Catchment Area) w Stanach Zjednoczonych. W badaniach tych zastosowano innowacyjną metodę z użyciem w pełni ustrukturyzowanych wywiadów diagnostycznych (DIS, Diagnostic Interview Schedule). Badania wykazały, że DIS pozwala na uzyskanie rzetelnej i trafnej diagnozy zaburzeń psychicznych [6]. Na bazie tak zaprojektowanego narzędzia do diagnozy zaburzeń psychicznych, we współpracy z WHO, stworzono wersję do diagnozy zaburzeń na podstawie kryteriów klasyfikacji ICD. W ten sposób powstał kwestionariusz CIDI (Composite International Diagnostic Interview), udostępniony po raz pierwszy w 1990 r., który w ciągu kliku kolejnych lat przełożono na wiele języków [7, 8].
Wyniki uzyskane w nowoczesnych psychiatrycznych badaniach epidemiologicznych z początku XXI w. pozwalały na sformułowanie wniosku, że zaburzenia psychiczne należą do najczęstszych chorób przewlekłych w populacji ogólnej, z chorobowością w ciągu życia sięgającą 50% w populacji ogólnej i 12-miesięczną chorobowością rzędu 15-25%. Stwierdzono także, że typową cechą zaburzeń psychicznych jest zdecydowanie wcześniejszy niż w przypadku innych chorób przewlekłych początek, który przypada często na okres dzieciństwa, adolescencji lub wczesnej młodości. Wyniki większości badań pokazują, że zachorowanie na zaburzenia lękowe najczęściej następuje w okresie późnej adolescencji, zaś zaburzenia afektywne i uzależnienia od substancji psychoaktywnych przeważnie rozpoczynają się w okresie wczesnej dorosłości (20.-25. r.ż.). Kolejny wniosek płynący z danych uzyskanych z badań epidemiologicznych dotyczy wpływu na codzienne życie chorych: zaburzenia psychiczne należą do tych chorób przewlekłych, które powodują największe trudności w codziennym funkcjonowaniu [9, 14].
Powyższe dane, uzyskane przy użyciu CIDI, uznano za kontrowersyjne ze względu na wysoki wskaźnik chorobowości (kryteria zaburzeń psychicznych spełniała co druga osoba), jednak porównanie z innymi badaniami klinicznymi jasno wykazało, że chorobowość szacowana na podstawie badań z użyciem CIDI nie jest wyższa niż w badanich klinicznych z użyciem ślepej próby.
Ponieważ tak wysokie szacunki dotyczące chorobowości wzbudziły zastrzeżenia i niepokój badaczy odnośnie do trafności systemów klasyfikacyjnych, kryteria diagnostyczne niemal połowy kategorii diagnostycznych uzupełniono o kryterium istotności klinicznej. Działanie to doprowadziło do kolejnych kontrowersji, a mianowicie pojawiło się pytanie: czy istnieją podstawy do legitymizacji tego typu zmian w klasyfikacjach zaburzeń psychicznych [10]? Niezależnie od kwestii konceptualizacji, sposobu potwierdzania diagnozy i mierzenia nasilenia zaburzeń psychicznych, wątpliwości dotyczące wysokiej chorobowości stały się asumptem do zmiany myślenia o chorobie i ostatecznie doprowadziły do jej wielowymiarowego traktowania - z uwzględnieniem stopnia ciężkości zaburzeń, wpływu choroby na funkcjonowanie oraz niepełnosprawności, którą powoduje choroba.
Badania wpływu zaburzeń psychicznych na funkcjonowanie w przypadku osób chorych na depresję wykazały, że zaburzenia funkcjonowania w różnych obszarach życia u tych osób są co najmniej porównywalne lub większe niż u osób cierpiących na inne choroby przewlekłe. Osiągnięciem nowoczesnej epidemiologii psychiatrycznej było także ustalenie związku między chorobami psychicznymi i chorobami somatycznymi [11, 12]. Jednym z pierwszych, kluczowych wniosków wyciągniętych na podstawie badań epidemiologicznych był stwierdzony związek między nieleczeniem choroby psychicznej a skutecznością leczenia chorób somatycznych. Konkluzja ta stała się podstawą do wprowadzenia procedury badań przesiewowych w celu wykrywania depresji wśród pacjentów cierpiących na choroby kardiologiczne [13].
Badania epidemiologiczne z zastosowaniem nowoczesnych kwestionariuszy diagnostycznych początkowo prowadzono wyłącznie wśród dorosłych. Jednak wyniki tych badań skierowały uwagę badaczy na czas dzieciństwa i okres dojrzewania, pokazały one bowiem, że wiele zaburzeń psychicznych zaczyna się właśnie w okresie rozwojowym. Epidemiologia psychiatryczna, której przedmiotem są badania w populacji dzieci, niesie ze sobą inne, nieobecne w przypadku dorosłych, trudności metodologiczne. Nie jest jasne, czy kwestionariusze są dla dzieci zrozumiałe, a zatem istnieje konieczność analizowania danych dostarczanych przez inne osoby (rodziców, nauczycieli). Nie wiadomo, jaką kombinację uzyskanych z wywiadów informacji uznać za optymalną, aby szacowana chorobowość odpowiadała rzeczywistości [14]. Współcześnie epidemiologia psychiatryczna względnie dobrze poradziła sobie z powyższymi problemami za pomocą ustrukturyzowanych lub częściowo ustrukturyzowanych kwestionariuszy opartych na informacjach od pacjenta i rodzica/ opiekuna. W badaniach najczęściej używane są CIDI, K-SADS czy MINI-KID.
Epidemiologia zaburzeń depresyjnych u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych
Zaburzenia depresyjne występują w populacji dzieci stosunkowo często. Pod względem wskaźnika chorobowości są piątą grupą zaburzeń psychicznych w tej grupie wiekowej. Częściej u dzieci rozpoznaje się: zaburzenia lękowe, zaburzenia niszczycielskie i kontroli impulsów (disruptive disorders), zaburzenia hiperkinetyczne i zaburzenia opozycyjno-buntownicze [15].
Danych na temat chorobowości zaburzeń depresyjnych u dzieci dostarcza wiele badań. Wskaźniki chorobowości różnią się jednak znacząco w zależności od kategorii zaburzeń. Inne dane uzyskuje się dla całej grupy zaburzeń depresyjnych, inne, gdy analizowane są oddzielnie jako duża depresja (MDD, major depression), dystymia czy depresja nieokreślona (NOS, not otherwise specified).
Na podstawie metaanalizy kilkuset dostępnych w literaturze publikacji oszacowano, że zaburzenia depresyjne można stwierdzić u 2,6%, natomiast MDD - u 1,3% osób do 18. r.ż. Oznacza to, że na całym świecie na zaburzenia depresyjne choruje ok. 47 mln dzieci. Średni wiek zachorowania w grupie dzieci i młodzieży przypada na okres między 11. a 14. r.ż. W badaniach amerykańskich nastolatków oszacowano, że średnia wieku w momencie rozpoczęcia choroby to 12 lat. Dane z badań prospektywnych wskazują, że zachorowalność na depresję (nowe przypadki choroby) wynosi 1-2% w wieku 13 lat oraz 3-7% w wieku 15 lat. Zachorowalność na depresję zachowuje tendencję wzrostową do okresu wczesnej dorosłości [15, 16].
Wiek to zmienna, która znacząco wpływa na wskaźniki chorobowości zaburzeń depresyjnych. Wskaźniki te są stosunkowo niskie w okresie wczesnego dzieciństwa (przedszkolnym), rosną jednak wyraźnie wraz z wiekiem i sięgają kilkunastu procent w populacji młodzieży.
Przez wiele lat ciekawym i kontrowersyjnym zagadnieniem w epidemiologii depresji u dzieci była depresja dzieci w wieku przedszkolnym. Długo sądzono, że dzieci, które nie ukończyły 6. r.ż., ze względu na niedojrzałość poznawczą i emocjonalną, nie mogą przeżywać depresji. Około 25 lat temu pojawiły się jednak pierwsze dowody podważające te teorie. Współczesne badania epidemiologiczne wskazują, że choć obraz kliniczny odbiega od typowego dla starszych dzieci i młodzieży, dużą depresję spełniającą kryteria klasyfikacji DSM-IV można rozpoznać u ok. 1-2% dzieci w tym okresie rozwojowym. Wyniki niektórych autorów pokazują, że chorobowość dla różnych zaburzeń depresyjnych wynosi 2%, w tym dużą depresję można stwierdzić u 0,3% badanych dzieci, dystymię u 0,2%, a depresję nieokreśloną u 1,5% z nich. Zaburzenia depresyjne u dzieci w wieku przedszkolnym stwierdzano w powyższych badaniach częściej wśród chłopców niż u dziewcząt [17, 18].
Typowe w tej grupie wiekowej jest także współwystępowanie zaburzeń psychicznych, w szczególności zaburzeń opozycyjno-buntowniczych (niemal połowa dzieci z depresją ma potwierdzoną tę diagnozę). Poza tym 3/4 dzieci chorych na depresję ma dodatkowo co najmniej jedną diagnozę z grupy zaburzeń emocjonalnych lub behawioralnych (tab. 1).
Zupełnie inaczej kształtują się wskaźniki chorobowości zaburzeń depresyjnych wśród nastolatków. W 2014 r. w USA szacowano, że ok. 2,8 miliona dzieci w wieku 12-17 lat doświadczyło co najmniej jednego epizodu depresyjnego w ciągu roku poprzedzającego badanie. Podana liczba osób stanowi 11,4% populacji młodzieży w podanym przedziale wiekowym.
Szczegółowe informacje na temat epidemiologii depresji w grupie adolescentów dostarcza badanie przeprowadzone wśród ponad 10 tys. amerykańskich dzieci w wieku 13-18 lat z zastosowaniem kwestionariusza CIDI i kryteriów diagnostycznych DSM-IV. Na podstawie uzyskanych informacji stwierdzono, że chorobowość w ciągu życia wynosi w tej grupie 11%, natomiast w ciągu ostatnich 12 miesięcy - 7,5%. Oszacowano również, że kryteria ciężkiego epizodu depresyjnego spełnia odpowiednio 3% i 2,3% badanych. Dane dotyczące chorobowości są niższe w przypadku dystymii: 1,8% badanej grupy doświadczyło tej choroby w ciągu życia (w tym u 0,9% miała ona ciężki przebieg), a 1,3% - w ciągu ostatniego roku (u 0,7% ciężki przebieg). Średni czas trwania choroby wynosił w tej grupie 27 tygodni. Niemal 30% badanych potwierdziło przeżycia lub działania samobójcze, a 10,8% dokonało w ciągu ostatniego roku próby samobójczej. Dodatkowo wyniki powyższej analizy pokazują wysoki wskaźnik współchorobowości wśród badanych dzieci. W ciągu roku poprzedzającego badanie 63,7% miało objawy innych zaburzeń psychicznych, najczęściej zaburzeń lękowych i behawioralnych, a także ADHD i zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych. Współchorobowość dotyczyła częściej osób, u których przebieg depresji był ciężki, i nie różniła się zasadniczo w zależności od płci, z wyjątkiem większego ryzyka współwystępowania zaburzeń lękowych i ADHD w grupie chorych na depresję dziewcząt. Przeanalizowano również związek między MDD a dystymią; analizy wykazały, że o ile w większości przypadków (87,5% w ciągu życia i 86,4% w ciągu ostatnich 12 miesięcy) MDD nie towarzyszy dystymia, o tyle dystymii w większości przypadków towarzyszy MDD, zarówno w ciągu życia (87,6%), jak i w ciągu ostatnich 12 miesięcy (90,6%) [16].
Płeć jest, jak wspomniano, ważną zmienną w epidemiologii zaburzeń depresyjnych u dzieci. Chorobowość przed okresem dojrzewania jest wyższa wśród chłopców lub, według innych autorów, taka sama wśród chłopców i u dziewcząt. Jednak w okresie dojrzewania następuje zmiana proporcji na rzecz wyższej chorobowości u dziewcząt, a potem młodych kobiet. W amerykańskim badaniu wśród 13-18-latków ryzyko zachorowania na depresję było 2-3 razy wyższe wśród dziewcząt niż wśród chłopców, a w przypadku epizodu ciężkiego nawet 4-krotnie wyższe [16].
W ciekawej analizie zmian w chorobowości zaburzeń depresyjnych w ciągu 10 lat (od 2005 do 2014 r.) zaobserwowano, że chorobowość w roku poprzedzającym badanie (analiza w 2004 r.) wynosi 11,3% wśród młodzieży oraz 9,6% wśród młodych dorosłych (18.-25. r.ż.). Autorzy omawianego artykułu potwierdzili, że wskaźniki chorobowości zaburzeń depresyjnych w 2014 r. były wyższe niż w 2005 r., jednak trend wzrostowy obserwuje się w grupie osób między 12. a 20. r.ż., a wśród osób powyżej 20. r.ż wskaźniki pozostają na tym samym poziomie [19].
Jakkolwiek badania wśród dorosłych sugerują, że depresja występuje częściej wśród osób o niższym statusie społecznym, w przypadku badań w grupie dzieci i młodzieży wyniki nie są jednoznaczne. Część wyników nie pokazuje zależności, którą stwierdza się u dorosłych, inne dostarczają danych sugerujących znaczący związek między ubóstwem a występowaniem depresji i zaburzeń lękowych. Trudno również wyciągnąć jednoznaczne wnioski odnośnie do zależności między depresją a rasą dziecka; niektóre badania prowadzone w USA wykazały, że wśród Afroamerykanów chorobowość jest niższa niż wśród osób rasy białej i Latynosów. W innych badaniach oszacowano, że objawy depresyjne występują częściej wśród młodzieży latynoskiej, szczególnie pochodzącej z Meksyku, niż wśród jej rówieśników rasy białej i Afroamerykanów [2].
Inny bardzo ważny aspekt depresji wieku rozwojowego dotyczy tzw. depresji podprogowej. Objawy depresyjne stwierdza się w okresie adolescencji stosunkowo często. Badacze postawili sobie zatem pytanie, jaka jest ranga tego zjawiska w kontekście wpływu na codzienne funkcjonowanie, współwystępowanie innych zaburzeń, a także ryzyko różnych zachowań samobójczych. Powszechnie wiadomo, że objawy depresji ewoluują; jest zatem bardzo prawdopodobne, że część dzieci odczuwa znaczny dyskomfort psychiczny związany z występowaniem objawów depresyjnych, zanim rozwinie się pełnoobjawowa depresja.
Większość autorów definiuje depresję podprogową jako taką, w której występują co najmniej 2 objawy, jednak mniej niż 5 spośród wymaganych do postawienia diagnozy MDD (zgodnie z klasyfikacją DSM-IV) lub taką, w której nie występują zaburzenia funkcjonowania. Badania wykazały, że zgodnie z tak sformułowaną definicją chorobowość w depresji podprogowej waha się od 5,3% w ciągu roku poprzedzającego badanie do 29,2% w ciągu 2 tygodni porzedzających badanie. W kwestii rozkładu płci dane pochodzące z badań depresji podprogowej nie przynoszą jednoznacznych informacji: według niektórych autorów częściej występuje ona wśród osób płci żeńskiej, według innych u osób płci męskiej. Nie ma natomiast wątpliwości, że z depresją podprogową wiąże się występowanie innych zaburzeń psychicznych.
Wykazano, że 31-60% osób młodych, u których występuje epizod depresyjny, spełnia kryteria innego zaburzenia psychicznego. Najczęściej z depresją podprogową współwystępują zaburzenia lękowe (niemal 40%), zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych i zaburzenia niszczycielskie, kontroli impulsów i zachowania. Kolejnym ważnym obszarem jest ocena ryzyka samobójstwa u dzieci, u których występuje depresja. Wskaźnik myśli i różnych zachowań samobójczych według różnych badań sięga od 7 do 39%, wskaźnik prób samobójczych szacuje się natomiast na 2,3-4%.
Na podstawie dostępnych wyników można również sformułować wniosek, że choć największe ryzyko samobójstwa dotyczy dzieci chorych na dużą depresję, to stwierdzenie zaburzenia depresyjnego wiąże się z większym ryzykiem samobójstwa w porównaniu z grupą dzieci, u których nie rozpoznano żadnych objawów depresyjnych. Powyższe dane jednoznacznie wskazują na potrzebę monitorowania zjawiska zaburzeń nastroju w populacji młodzieży, zarówno ze względu na rozpowszechnienie, jak i ze względu na ich potencjalne poważne konsekwencje [20].
Polski wkład w epidemiologię zaburzeń depresyjnych wśród dzieci i młodzieży dotyczy głównie rozpowszechnienia objawów depresyjnych i zaburzeń emocjonalnych oraz behawioralnych.
Prowadzone od 1982 r. przez Bombę i wsp. badania wskazywały na bardzo wysokie wskaźniki występowania objawów depresyjnych. Na podstawie początkowych obserwacji autorzy sformułowali wnioski wskazujące, że rozpowszechnienie depresji w grupie 5-latków wynosi 6,66%, zaś 11,34%, 28,15% i 19,35% wśród 10-, 13- i 17-latków. W kolejnym, nowszym badaniu w grupie 17-latków stwierdzono bardzo wysokie wskaźniki rozpowszechnienia objawów depresyjnych: wśród dziewcząt 33,6%, a u chłopców 18,2%. Należy jednak zwrócić uwagę na metodę stosowaną w powyższych doniesieniach - wyniki obliczano na podstawie wyłącznie skal samooceny (skala Becka lub Krakowski Inwentarz Depresyjny), trudno je zatem porównywać z wynikami badań z użyciem ustrukturyzowanych kwestionariuszy dla dzieci i rodziców. Nie dotyczą one bowiem chorobowości depresji, lecz częstości występowania objawów depresyjnych wśród dzieci [21, 22].
W innym polskim badaniu z użyciem kwestionariuszy CBCL (Child Behavior Checklist) - dla rodziców, YSR (Youth Self-Report) - dla dziecka oraz TRF (Teacher's Report Form) - dla nauczycieli, Wolańczyk określił występowanie różnych objawów psychopatologicznych w grupie dzieci szkolnych w wieku 7-19 lat. Na podstawie wyników autor stwierdził, że odsetek młodzieży z różnymi problemami w sferze emocjonalnej i behawioralnej wynosi 17% (w ocenie poszczególnych respondentów) oraz 9% w przypadku zastosowania średniej z 3 ocen. Ponadto analiza związku grup objawów z płcią wykazała, że u dziewcząt bardziej nasilone są zaburzenia internalizacyjne, tj. wycofanie, skargi somatyczne, depresja i lęk, u chłopców natomiast eksternalizacyjne (zachowania niedostosowane i agresja).
Jakkolwiek nie można wyciągnąć jednoznacznego wniosku odnośnie do rozpoznania zaburzenia psychicznego, istnieją dowody na to, że poszczególne części narzędzia, obejmujące zespoły objawów, wykazują istotne związki z diagnozą zaburzeń psychicznych u dzieci według DSM-III R. Dotyczy to również objawów w grupie nazwanej "lęk i depresja", która wraz z zespołami objawów opisanymi jako "wycofanie i skargi somatyczne" należy do kategorii "zaburzenia internalizacyjne". Wyniki omawianego badania pozwalają na sformułowanie poniższych wniosków na temat występowania objawów w populacji polskich dzieci. Po pierwsze: w skali rodzicielskiej "zaburzenia internalizacyjne" średni wynik z badań prowadzonych w wielu krajach, tzw. międzykulturowy, jest niższy niż w populacji polskiej; po drugie: w przypadku samooceny objawów nasilenie objawów jest przeciętne w porównaniu z innymi krajami; po trzecie: wyniki uzyskane w kwestionariuszu dla nauczycieli są z kolei bardzo wysokie w zestawieniu z innymi krajami, np. w porównaniu z wynikami z USA średnie wyniki dla grupy "zaburzenia internalizacyjne" wynosiły 8,9 vs 5,5 w grupie dziewcząt młodszych (do 11. r.ż.) czy 8,7 vs 5,3 w grupie chłopców starszych [23].
Oddzielnym, bardzo ważnym zagadnieniem jest korzystanie z dostępnych w systemie opieki zdrowotnej form leczenia depresji. W USA ok. 60% dzieci (w wieku adolescencji) chorych na depresję stosowało jakiś rodzaj leczenia w ciągu roku poprzedzającego badanie. Niestety zdecydowanie zbyt mała liczba osób otrzymuje leczenie adekwatne do diagnozy (33,9%) lub leczenie w specjalistycznych instytucjach psychiatrycznych. Zaznacza się wyraźna zależność między stopniem ciężkości choroby a uzyskiwaniem odpowiedniej do rozpoznania terapii; w przypadku ciężkiej MDD adekwatne leczenie otrzymuje 44,7% osób, a w przypadku depresji łagodnej lub umiarkowanej - 29,4%.
Amerykanie przeprowadzili również analizę zmian w zakresie korzystania z systemu opieki zdrowotnej na przestrzeni dekady (między 2005 a 2014 r.) i ustalili, że nie obserwuje się znaczących zmian w zakresie leczenia młodzieży i młodych dorosłych, choć istnieje wzrostowy trend w tej kwestii. O ile wzrost w zakresie korzystania z leczenia specjalistycznego występuje zarówno wśród młodzieży, jak i wśród dorosłych, o tyle wzrost korzystania z lecznictwa stacjonarnego oraz dziennego, a także stosowania leczenia farmakologicznego jest wyraźny w grupie adolescentów. Opisane trendy są zauważalne od 2011 r., jednak - w obliczu danych epidemiologicznych wskazujących na wyższe wskaźniki zachorowalności na przestrzeni omawianej dekady - autorzy publikacji zaznaczają, że de facto rośnie liczba nieleczonych pacjentów w grupie młodzieży i młodych dorosłych [19].
Koszty osobiste, społeczne i ekonomiczne depresji
Wpływ choroby na codzienne osobiste funkcjonowanie człowieka można szacować na różne sposoby. Jednym z nich jest ocena stopnia niepełnosprawności podczas choroby. W badaniach wśród młodzieży oszacowano, że 63% osób chorujących na depresję doświadcza znaczącej niepełnosprawności w co najmniej jednym obszarze codziennego funkcjonowania [16].
Innym sposobem określania skutków choroby jest ocena jakości życia. W oparciu o definicję jakości życia sformułowaną przez WHO, w 1997 r. Saxena i Orley wyodrębnili czynniki, które składają się na jakość życia jednostki. Są to: zdrowie fizyczne, stan psychiczny, stopień niezależności, relacje z innymi ludźmi oraz środowisko, w jakim żyje dana osoba [24].
Z badań nad jakością życia przewlekle chorych wynika, że funkcjonowanie i samopoczucie pacjentów leczących się z powodu depresji jest gorsze lub porównywalne względem osób, które mają inne choroby przewlekłe (nadciśnienie, cukrzycę czy choroby serca). Na podstawie danych zgromadzonych przez WHO stwierdzono, że zaburzenia funkcjonowania w przebiegu depresji dotykają ludzi chorych na depresję niezależnie od systemu opieki zdrowotnej, względów kulturowych czy socjoekonomicznych - są więc powszechnym skutkiem depresji na całym świecie.
Badania jakości życia pacjentów wykazały, że depresja plasuje się na trzecim miejscu po zapaleniu stawów i chorobach serca pod względem pogorszenia jakości życia pod wpływem choroby. Okazuje się jednak, że mniejszy wpływ na jakość życia deklarują pacjenci chorzy na przewlekłe obturacyjne choroby płuc, cukrzycę, pacjenci po udarze czy nawet chorzy na raka. Depresja należy do chorób, które w największym stopniu wpływają na negatywne postrzeganie swojego zdrowia. Do chorób, w przebiegu których ocena stanu swojego zdrowia jest najgorsza, należą poza depresją choroba niedokrwienna serca, zapalenie stawów, astma i cukrzyca.
Powyższe dane - dotyczące zarówno jakości życia, jak i oceny stanu własnego zdrowia - pokazują, że depresja obciąża chorego podobnie jak ciężkie, przewlekłe choroby somatyczne. Co więcej, potwierdzono, że depresja współwystępuje z licznymi przewlekłymi chorobami somatycznymi (zapaleniem stawów, astmą, nowotworami, chorobami serca, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, przewlekłymi chorobami układu oddechowego i różnymi chorobami, w których występują przewlekłe dolegliwości bólowe). Niezależnie od dywagacji, czy depresja przyczynia się do rozwoju różnych chorób somatycznych, czy też jest ich skutkiem, współwystępowanie depresji z inną chorobą często wiąże się zarówno z gorszą współpracą pacjenta w procesie leczenia, jak i z generalnie gorszym rokowaniem [11, 25, 26].
Kolejnym poważnym skutkiem depresji jest ryzyko wczesnego zgonu. Wynika ono z oczywistego w depresji zagrożenia samobójstwem.
Dane dotyczące związku między depresją a samobójstwem w grupie młodzieży pokazują, że nawet do 60% dzieci chorowało na depresję tuż przed śmiercią wynikającą z samobójstwa. W przypadku prób samobójczych 40-80% adolescentów spełnia kryteria diagnostyczne depresji. Wykazano, że występowanie w przeszłości różnych działań samobójczych i depresji zwiększa ryzyko ponownej próby samobójczej i samobójstwa. Badanie wśród nastolatków w wieku 21-25 lat na temat wpływu nawracającej depresji na rokowanie wykazało, że zależy ono od liczby epizodów depresyjnych między 16. a 21. r.ż. Ryzyko występowania myśli i aktów samobójczych jest tym większe, im więcej epizodów miało miejsce w przeszłości, co prowadzi do wniosku, że im wcześniejsze rozpoznanie i leczenie, tym mniejsze zagrożenie samobójstwem w przyszłości [27, 28].
Wpływ depresji na osobiste funkcjonowanie pacjenta dotyczy także kolejnych aspektów: edukacji, relacji partnerskich, rodzicielstwa oraz pracy. W każdym z powyższych bierze się pod uwagę zarówno kwestię wchodzenia w rolę, jak i funkcjonowania w roli (ucznia, małżonka, rodzica i pracownika).
Osoby, które w młodości chorują na depresję, mają duże problemy edukacyjne. Badania pokazują, że trudności te dotyczą ukończenia szkoły średniej. Ryzyko niepowodzenia w tym aspekcie jest znacznie wyższe w porównaniu z innymi grupami młodych ludzi. Fakt ten mogą częściowo uzasadniać dane z badań prowadzonych w grupie młodzieży. Wskazują one, że osoby chorujące na depresję nie są w stanie funkcjonować w różnych rolach średnio przez 10 dni w ciągu roku poprzedzającego wywiad. W przypadku depresji o cięższym przebiegu czas ten wydłuża się dwukrotnie [16].
Zaburzenia psychiczne (w tym depresję), które cechuje wczesny początek, wiążą się z dwojakim zagrożeniem w obszarze tworzenia relacji partnerskich. Z jednej strony wiążą się z niskim prawdopodobieństwem zawarcia związku małżeńskiego, a z drugiej - z zawieraniem związków małżeńskich przed 18. r.ż. Osoby, które zaczynają chorować na depresję przed zawarciem związku małżeńskiego, są także bardziej narażone na rozwód. Depresja wpływa bezpośrednio na jakość relacji małżeńskich, powodując brak satysfakcji ze związku oraz brak zgodności partnerów w różnych kwestiach dotyczących codziennego życia. Wszystkie wymienione konsekwencje dotyczą w tym samym stopniu mężczyzn i kobiet.
Ciekawych informacji dostarczają badania poświęcone przemocy w rodzinach osób chorych na depresję. Sugerują one, że w relacjach małżeńskich w przypadku depresji istnieje wyraźny związek między stosowaniem przemocy i byciem jej ofiarą. Generalnie coraz więcej danych wskazuje na to, że przemoc małżeńska, niezależnie od tego, czy osoba jest sprawcą czy ofiarą, jest przynajmniej częściowo związana z doświadczeniem choroby psychicznej w przeszłości. Niektóre analizy tego zagadnienia uwzględniają współwystępowanie różnych zaburzeń psychicznych. W przypadku depresji sugeruje się, że przedstawione wcześniej zależności dotyczące związku depresji z przemocą małżeńską są nieobecne w sytuacji, gdy współwystępuje ona z używaniem substancji psychoaktywnych oraz zaburzeniami niszczycielskimi, kontroli impulsów i zachowania [26, 29].
Jakkolwiek niewiele wiadomo na temat wczesnego rodzicielstwa u osób chorych na depresję, to w literaturze pojawiają się pojedyncze informacje o zwiększonym ryzyku rodzicielstwa w okresie adolescencji. Nie ma natomiast wątpliwości co do negatywnego wpływu depresji na jakość rodzicielstwa zarówno w przypadku matek, jak i ojców. Wpływ ten dotyczy szczególnie młodszych dzieci, gdy depresja rodzica zaburza umiejętności tworzenia prawidłowej relacji z dzieckiem i w efekcie niekorzystnie wpływa na zdolność regulowania emocji dziecka i jego dalszy rozwój [29].
W obszarze funkcjonowania zawodowego depresja jest związana z ryzykiem bezrobocia ze względu na ryzyko utraty pracy bądź czasową niezdolność do pracy. Absencja w pracy spowodowana chorobą stanowi poważny problem w przypadku depresji. Osoby chore na depresję opuściły średnio 5,1% dni w pracy w ciągu 30 dni poprzedzających wywiad, a depresja znalazła się na czwartym miejscu pod względem liczby opuszczanych dni w pracy; częściej absencję w pracy powodowały bóle głowy, migrena i inne choroby z towarzyszącym przewlekłym bólem oraz choroby serca. W USA straty finansowe spowodowane nieobecnością pracowników z powodu depresji są szacowane na 30-50 bln dol. [30].
Nie ma jednak wątpliwości, że konsekwencje finansowe depresji są najbardziej dotkliwe dla osoby na nią chorującej i jej rodziny. Dochody chorych są zdecydowanie niższe niż osób, które nigdy nie były dotknięte depresją. Wykazano także, że depresja w dzieciństwie lub okresie adolescencji jest silnym czynnikiem predykcyjnym niskich dochodów w życiu dorosłym [30].
Generalnie szacuje się, że w Europie roczne koszty związane z depresją wynosiły w 2004 r. 118 bln EUR, co oznacza 253 EUR na jednego mieszkańca. Koszty bezpośrednie stanowiły: leczenie ambulatoryjne (22 bln), farmakoterapia (9 bln) oraz leczenie szpitalne (10 bln). Koszty pośrednie związane z innymi omawianymi wcześniej skutkami depresji oraz ze śmiertelnością wyniosły 76 bln EUR. Na podstawie powyższych obliczeń stwierdzono, że koszty związane z depresją są najwyższe spośród chorób psychicznych. Z kolei szwedzcy badacze obliczyli, że roczny koszt leczenia pacjenta chorego na depresję wynosił w 2008 r. w Szwecji 17 279 EUR, jednak koszty pośrednie związane głównie z niezdolnością do pracy stanowiły 88% tej kwoty, 6% zaś - koszty leczenia ambulatoryjnego. Koszty depresji były wyższe w przypadku współwystępujących objawów psychotycznych lub lękowych oraz w przypadku konieczności hospitalizacji lub w grupie pacjentów, których charakteryzowało gorsze ogólne funkcjonowanie [31, 32].
PODSUMOWANIE
Zaburzenia depresyjne są częste wśród osób w młodym wieku i niosą za sobą poważne konsekwencje dla samych chorych i ich rodzin. Depresja rozpoczynająca się we wczesnym okresie życia jest istotnym problemem społecznym. Nie ma wątpliwości co do potrzeby wdrażania skuteczniejszych niż do tej pory metod profilaktyki z umocnieniem roli środowiska szkolnego i wsparcia psychologicznego osób go potrzebujących. Kluczowe znaczenie ma też trafna diagnostyka problemów emocjonalnych młodzieży, także na poziomie gabinetu lekarza rodzinnego i pediatrycznego oraz zastosowanie prawidłowego leczenia.
Piśmiennictwo
1. Last J.M.: What is "clinical epidemiology?". Journal of Public Health Policy 1988; 2(9): 159-163. 2. Merikangas K.R., Nakamura E.F., Kessler R.C.: Epidemiology of mental disorders in children and adolescents. Dialogues in Clinical Neuroscience 2009; 11(1): 7-20. 3. Beaglehole R., Bonita R., Kjellström T.: Podstawy epidemiologii. Szkoła Zdrowia Publicznego Instytutu Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera, Łódź 2002. 4. Iwańska J.: Przyczyny, zapobieganie i leczenie chorób epidemicznych w starożytnej Grecji i Rzymie. Seminare. Poszukiwania naukowe 2010; (28): 223-237. 5. Lovell A.M., Susser E.: What might be a history of psychiatric epidemiology? Towards a social history and conceptual account. Int. J. Epidemiol. 2014(suppl. 1): i1-i5. 6. Robins L.N., Helzer J.E., Croughan J. et al.: National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule: its history, characteristics and validity. Archives of General Psychiatry 1981; 38: 381-389. 7. Composite International Diagnostic Interview (CIDI), Version 1.0. World Health Organization, Geneva 1990. 8. Kessler R.C.: The World Health Organization International Consortium in Psychiatric Epidemiology (ICPE): initial work and future directions - the NAPE lecture 1998. Acta Psychiatrica Scandinavica 1999; 99: 2-9. 9. Kessler R.C., McGonagle K.A., Zhao S. et al.: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results from the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry 1994; 51: 8-19. 10. Spitzer R.L.: Diagnosis and need for treatment are not the same. Archives of General Psychiatry 1998; 55: 120. 11. Wells K.: The functioning and well-being of depressed patients: results from the Medical Outcomes Study. Journal of the American Medical Association 1989; 262: 914-919. 12. Katon W., Von Korff M., Lin E. et al.: Collaborative management to achieve treatment guidelines: impact on depression in primary care. Journal of the American Medical Association 1995; 273: 1026-1031. 13. Roose S.P., Glassman A.H.: Antidepressant choice in the patient with cardiac disease: lessons from the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) studies. Journal of Clinical Psychiatry 1994; 55(suppl. A): 83-87. 14. Kessler R.C.: Psychiatric epidemiology: selected recent advances and future directions. Bulletin of the World Health Organization 2000; 78(4): 464-474. 15. Polanczyk G.V., Salum G.A., Sugaya L.S. et al.: Annual Research Review: A meta-analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2015; 56(3): 345-365. 16. Avenevoli S., Swendsen J., He J.P. et al.: Major depression in the National Comorbidity Survey-Adolescent Supplement: prevalence, correlates, and treatment. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 2015; 54(1): 37-44. 17. Wichstr?m L., Berg-Nielsen T.S., Angold A. et al.: Prevalence of psychiatric disorders in preschoolers. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2012; 53(6): 695-705. 18. Domenech-Llaberia E., Vi?as F., Pla E. et al.: Prevalence of major depression in preschool children. European Child & Adolescent Psychiatry 2009; 18(10): 597-604. 19. Mojtabai R., Olfson M., Han B.: National trends in the prevalence and treatment of depression in adolescents and young adults. Pediatrics 2016; 138(6): e1878. 20. Carrellas N.W., Biederman J., Uchida M.: How prevalent and morbid are subthreshold manifestations of major depression in adolescents? A literature review. Journal of Affective Disorders 2017; 210: 166-173. 21. Bomba J., Czaplak E., Józefik B. et al.: Rozpowszechnienie i obraz depresji u młodzieży szkolnej. Psychoter. 1985; 4/55: 7-18. 22. Modrzejewska R., Bomba J.: Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych i używania substancji psychoaktywnych w populacji 17-letniej młodzieży wielkomiejskiej. Psychiatria Polska 2010; XLIV, 4: 579-592. 23. Wolańczyk T.: Zaburzenia emocjonalne i behawioralne u dzieci i młodzieży szkolnej w Polsce. Akademia Medyczna, Warszawa 2002. 24. Saxena S., Orley J.: Quality of life assessement. The World Health Organization perspective. Eur. Psychiatry 1997; 12(suppl. 3): 263-266. 25. Papakostas G.I., Petersen T., Mahal Y. et al.: Quality of life assessments in major depressive disorder: a review of the literature. General Hospital Psychiatry 2004; 6(1): 13-17. 26. Simon G.E.: Social and economic burden of mood disorders. Biological Psychiatry 2003; 54(3): 208-215. 27. Cash S.J., Bridge J.A.: Epidemiology of youth suicide and suicidal behavior. Current Opinion in Pediatrics 2009; 21(5): 613. 28. Fergusson D.M., Boden J.M., Horwood L.J.: Recurrence of major depression in adolescence and early adulthood, and later mental health, educational and economic outcomes. Br. J. Psychiatry 2007; 191: 335-342. 29. Saluja G., Iachan R., Scheidt P.C. et al.: Prevalence of and risk factors for depressive symptoms among young adolescents. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 2004; 158(8): 760-765. 30. Kessler R.C.: The Costs of Depression. Psychiatr. Clin. North. Am. 2012; 35(1): 1-14. 31. Sobocki P., Jönsson B., Angst J. et al.: Cost of depression in Europe. The Journal of Mental Health Policy and Economics 2006; 9(2): 87-98. 32. Ekman M., Granström O., Omerov S.: The societal cost of depression: evidence from 10,000 Swedish patients in psychiatric care. Journal of Affective Disorders 2013; 150(3): 790-797.
