Rozdział 1Depresje jako interdyscyplinarny problem kliniczny i społeczny

Badania prowadzone w minionym ćwierćwieczu doprowadziły do rewizji wielu tradycyjnych i utrwalonych poglądów na depresje, zwłaszcza na wyodrębnioną przez E. Kraepelina psychozę maniakalno-depresyjną Psychoza ta okazała się grupą schorzeń o zróżnicowanej patogenezie określanych obecnie zbiorczą nazwą "zaburzenia afektywne" (wg ICD-10 i DSM-IV - mood disorders). Rozpowszechnienie tych zaburzeń jest duże i mieści się w przedziale od kilku do kilkunastu procent (w zależności od metody badania, badanej populacji, regionu świata) i jest wielokrotnie większe niż podręcznikowe dane dotyczące psychozy maniakalno-depresyjnej według Kraepelina.

Od kilkunastu lat niemal we wszystkich rozwiniętych krajach Europy obserwuje się wyraźny i progresywny wzrost liczby osób z rozpoznaniem schorzeń z omawianej grupy. W 2003 r. stanowili oni ok. 21% leczonych w poradniach zdrowia psychicznego. Podobne zjawisko obserwuje się m.in. w Wielkiej Brytanii, Francji, Finlandii. Na szczególne podkreślenie zasługuje fakt, że zaburzenia afektywne stanowią jedną z głównych przyczyn hospitalizacji kobiet i mężczyzn po 50 r.ż.

Nie ulega wątpliwości, że dane statystyczne dotyczące chorych zarejestrowanych w psychiatrycznej opiece zdrowotnej jedynie częściowo odzwierciedlają sytuację epidemiologiczną. Według szacunkowych danych Lehmanna, który porównywał wskaźniki hospitalizacji i wskaźniki epidemiologiczne rozpowszechnienia depresji, tylko jeden na 5 chorych na depresję korzysta z pomocy specjalistycznej i jedynie jeden chory na 20 dotkniętych depresją (jako chorobą) leczy się w szpitalu psychiatrycznym. Oparte na badaniach epidemiologicznych szacunkowe dane opracowane przez Lehmanna wskazują na wskaźniki wielokrotnie wyższe niż wynikające z danych obiegowych rozpowszechnienia depresji. Autor ten szacuje roczną chorobowość z powodu depresji (prevalence) na 3%, co oznaczałoby, że w okresie roku ok. 100 min ludzi na kuli ziemskiej przejawia kliniczne objawy depresji i wymaga jednej z form pomocy psychiatrycznej. Wskaźnik ten wśród społeczeństw zachodniej Europy ma być wyższy i sięgać 4%, ryzyko depresji zaś u osób, które osiągnęły wiek ryzyka - 10%.

Stwierdzane obecnie wyraźnie wyższe w porównaniu z dawnymi danymi wskaźniki rozpowszechnienia depresji i zaburzeń afektywnych to nie tylko wynik zmiany kryteriów diagnostycznych (głównie ich poszerzenia), zwiększonego zainteresowania zaburzeniami depresyjnymi wśród społeczeństwa i ogółu lekarzy, większej wykrywalności stanów depresyjnych, m.in. związanej z większą dostępnością lecznictwa psychiatrycznego, lecz również skutek rzeczywistego wzrostu liczby zachorowań. Co najmniej trzy zjawiska wydają się odgrywać tu rolę, mianowicie:

Zwiększające się rozpowszechnienie zaburzeń afektywnych powoduje, że problem rokowania w tej grapie schorzeń, zwłaszcza szkodliwych następstw zdrowotnych, w tym inwalidztwa, wzbudza coraz większe zainteresowanie zarówno z punktu widzenia ściśle medycznego, jak i społecznego oraz uzyskuje coraz wyższą rangę w badaniach.

Głównym problemem jest śmiertelność związana w dużym stopniu z tą chorobą. Statystyki dotyczące częstości samobójstw w populacji osób z chorobami afektywnymi są alarmujące i wskazują na pilną potrzebę prowadzenia odpowiednio zaprogramowanych badań i opracowania bardziej skutecznego postępowania profilaktycznego. Badania te dowodzą, że przyczyną zgonu ok. 15% chorych, u których rozpoznawane są zaburzenia afektywne typu endogennego, jest zamach samobójczy (przy czym blisko połowa autorów donosi o znacznie wyższym wskaźniku). Niepokoi jednocześnie fakt, że w ciągu minionych 50 lat, mimo postępów terapii depresji i wdrożenia metod zapobiegania nawrotom, wskaźnik samobójstw chorych depresyjnych nie uległ istotnej zmianie i wciąż jest niepokojąco wysoki. Liczne badania wskazują, że duża częstość samobójstw wśród osób z rozpoznaniem chorób afektywnych istotnie wpływa na ogólne wskaźniki samobójstw, a "udział" chorych depresyjnych w kształtowaniu wskaźników samobójstw dokonanych jest duży i według różnych autorów mieści się w zakresie 32-64%. Z badań tych wynikają ważne wnioski dotyczące profilaktyki samobójstw w ogóle.

Druga grapa zagadnień wiążących się z chorobami afektywnymi to bezpośrednie i odległe następstwa zdrowotne przewlekłych, niekiedy utrzymujących się wiele miesięcy i lat, chorobowych zaburzeń nastroju. Wyodrębnić tu można kilka ważnych problemów.

Na pierwszy plan wysuwa się zagadnienie atypowych, poronnych form depresji, często maskowanych rozlicznymi objawami somatowegetatywnymi i psychopato logicznymi. Niewiele wiemy o częstości ich występowania, chociaż liczne dane wskazują, że stanowią one znacznie częstszą postać kliniczną niż typowe depresje i obejmują kilkanaście różnorodnych, występujących cyklicznie obrazów klinicznych.

Nierozpoznane depresje maskowane pociągają za sobą wiele poważnych, szkodliwych następstw zdrowotnych, często typu jatrogennego. Nieprawidłowo leczone powodują wcale nie mniejsze cierpienia niż depresja typowa (bezsenność, zespoły bólowe) i prawdopodobnie mają swój udział w kształtowaniu wskaźnika samobójstw, a wadliwe ich leczenie prowadzi do szkód somatycznych i psychologicznych, których przykładem są uzależnienia od leków przeciwbólowych, nasennych i anksjolitycznych. Nie bez znaczenia jest również narażanie chorych na zbędne, niekiedy kosztowne badania dodatkowe.

Następna grupa problemów wiąże się z wpływem choroby i leczenia na funkcjonowanie jednostki w środowisku rodzinnym, zawodowym i w grupie społecznej. Z badań prowadzonych w różnych krajach (w tym w Polsce) wynika, że pokaźny odsetek osób z zaburzeniami afektywnymi napotyka poważne trudności w adaptacji do środowiska i funkcjonuje w sposób nieprawidłowy. Przejawem złej adaptacji jest m.in.: wysoki wskaźnik osób niezawierających związku małżeńskiego, rozwodów i rozbitych małżeństw, duża częstość przerw w pracy zawodowej, częste zmiany pracy, niższy poziom aspiracji, gorsze osiągnięcia zawodowe, wysoki wskaźnik osób korzystających z zasiłków dla bezrobotnych, zasiłków chorobowych, rent, niższy status materialny i społeczny, duża częstość występowania alkoholizmu i uzależnień.

Przyczyny opisanej sytuacji są nader złożone i wiążą się z kompleksem zjawisk, które niesie ze sobą choroba i środowisko, w którym chorzy żyją. Do czynników tych należą m.in.:

Duże znaczenie mają też obiektywne, realne problemy i trudności, które napotyka chory w środowisku. Wiąże się to zarówno z chorobą, jak i postawą otoczenia (rodzina, środowisko zawodowe). W wielu przypadkach wytwarza się układ błędnego koła przyczyn i skutków, którego przerwanie przekracza możliwości chorego, a często pozostaje poza zasięgiem oddziaływań lekarza.

Wreszcie trzecia, wciąż mało poznana grupa zagadnień dotyczy powiązań między chorobami afektywnymi i ich farmakoterapią a schorzeniami somatycznymi. Do rozpatrywania tego problemu skłaniają doniesienia o dużej częstości występowania niektórych schorzeń somatycznych w populacji osób z zaburzeniami afektywnymi: chorób układu krążenia (zwłaszcza nadciśnienia tętniczego, zaburzeń rytmu serca, choroby wieńcowej), endokrynopatii (m.in. cukrzycy, chorób tarczycy), schorzeń przewodu pokarmowego, chorób alergicznych. Opublikowano również kilka prac, które wskazują na możliwość częstszego występowania nowotworów. Badania przeprowadzone w II Klinice Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie w grupie osób z chorobą afektywną dwubiegunową wykazały, że niektóre rodzaje schorzeń występują u nich blisko dwukrotnie częściej niż w populacji ogólnej, natomiast u osób, które przekroczyły 60. r.ż. - nawet czterokrotnie częściej.

Geneza omawianych powiązań nie jest dostatecznie poznana i można w tym zakresie posłużyć się jedynie przypuszczeniami. Jednym z nich jest hipoteza przypisująca podstawowe znaczenie mechanizmom psychosomatycznym związanym z nasilonymi i długo utrzymującymi się zaburzeniami nastroju (lęk, depresja). W takim ujęciu częstsze występowanie niektórych schorzeń somatycznych byłoby zjawiskiem nieswoistym, związanym z niespecyficznymi zaburzeniami emocjonalnymi (lęk) i metabolicznymi (stres). Przy analizie omawianych powiązań należy uwzględnić wpływ zmian metabolicznych i wegetatywnych, zmian układu immunologicznego, które wiążą się z cyklicznie występującymi zaburzeniami czynności układu limbiczno-podwzgórzowego. W takim ujęciu część schorzeń somatycznych mogłaby wiązać się bezpośrednio z patogenezą chorób afektywnych. Nie należy również pomijać niekorzystnego wpływu farmakoterapii, a zwłaszcza działania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, na narząd krążenia. Niektórzy autorzy zwracają uwagę na możliwość udziału czynników genetycznych i sprzężenie transmisji genetycznej chorób afektywnych i niektórych schorzeń somatycznych. Możliwość taka brana jest pod uwagę m.in. w odniesieniu do nowotworów. Istotne znaczenie patogenne wydaj e się mieć tryb życia chorych, w tym przewlekłe zaburzenia odżywiania, związane zarówno z fazą depresyjną, jak i maniakalną.

Poważnym, często niedocenianym zagadnieniem jest wpływ depresji na obraz kliniczny i przebieg niektórych schorzeń somatycznych. Wiele danych wskazuje, że faza depresyjna jest okresem szczególnie niebezpiecznym i w porównaniu z innymi okresami życia wiąże się wyraźnie z częstszym występowaniem chorób somatycznych. Dotyczy to głównie wymienionych już grup schorzeń oraz chorób o etiologii infekcyjnej. Na podkreślenie zasługuje fakt, że obraz kliniczny części schorzeń somatycznych może ulegać dużym modyfikacjom w toku depresji, bywa maskowany przejawami zaburzeń czynności układu wegetatywnego oraz typowymi dla stanu depresyjnego "skargami somatycznymi". Zdarza się też, że chorzy w ogóle nie zgłaszają żadnych dolegliwości mimo utrzymywania się nasilonych przedmiotowych objawów choroby somatycznej. Okoliczności te mogą bardzo istotnie rzutować na wczesne rozpoznawanie schorzeń somatycznych i na wdrożenie skutecznego ich leczenia. Gdy jednocześnie uwzględni się liczne ograniczenia przy stosowaniu niektórych leków (np. o działaniu hipotensyjnym, niektórych preparatów hormonalnych) w związku ze stosowaną terapią przeciwdepresyjną (ryzyko niepożądanych interakcji) oraz często ujawniany przez chorych brak motywacji do leczenia i rehabilitacji, wtedy staje się zrozumiałe, dlaczego choroby somatyczne występujące w toku depresji wiążą się z większym ryzykiem i gorszym rokowaniem. Uwagi powyższe dotyczą w pewnym zakresie również fazy maniakalnej.

Wymienione problemy medyczne i społeczne związane z chorobowymi zaburzeniami nastroju, zwłaszcza stanami depresyjnymi, mają wymierne koszty, które wzbudzają coraz większe zainteresowanie osób odpowiedzialnych za opiekę zdrowotną oraz ekonomistów. Według danych amerykańskich roczny koszt depresji (leczenie, skutki absencji chorobowej, skrócenie długości życia i in.) jest porównywalny z następstwami takich schorzeń, jak choroby układu krążenia i nowotwory.

Przedstawiony w zarysie przegląd wybranych zagadnień medycznych i społecznych dotyczących zaburzeń afektywnych, w tym dane z codziennej praktyki klinicznej, uprawniają do zaliczenia omawianej grupy zaburzeń do najważniejszych problemów psychiatrii klinicznej i społecznej oraz medycyny współczesnej w ogóle. Analiza udowodnionych lub wysoce prawdopodobnych niekorzystnych następstw dla zdrowia jednostki oraz poważnych skutków społecznych i ekonomicznych chorobowych zaburzeń nastroju występujących w przebiegu zaburzeń afektywnych wskazuje, że skuteczne przeciwdziałanie tym następstwom często przekracza wiedzę psychiatry i pozostających do jego dyspozycji form organizacyjnych psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Dotyczy to zarówno wczesnej diagnostyki depresji, zwłaszcza jej form poronnych (w tym maskowanych), zapobiegania następstwom somatycznym, leczenia depresji u osób chorych somatycznie i terapii schorzeń somatycznych u chorych z depresjami, jak i profilaktyki samobójstw, które najczęściej są wynikiem szczególnego typu interakcji zjawisk chorobowych (subdepresja), oraz realnych, nierozwiązanych problemów chorych i niekorzystnych czynników środowiskowych.

Tym trudnym zadaniom może sprostać interdyscyplinarne podejście do rozwiązywania ogółu problemów związanych z diagnostyką, terapią i profilaktyką, w którym w proces rozpoznawania, leczenia i opieki nad chorymi depresyjnymi włączeni będą przedstawiciele innych działów medycyny i dyscyplin pozamedycznych. Szczególne znaczenie ma tu środowisko chorego oraz popularyzacja zagadnień związanych z kliniką i terapią zaburzeń afektywnych wśród lekarzy innych specjalności, zwłaszcza wśród zatrudnionych w podstawowej opiece zdrowotnej i lekarzy rodzinnych.

Rozdział 2Depresje - definicja, klasyfikacja, przyczyny

Termin "depresja" jest wieloznaczny: w języku codziennym używa się go w odniesieniu do złego samopoczucia, obniżonego nastroju, przygnębienia niezależnie od przyczyn tego stanu. W psychiatrii terminem tym określa się szczególny rodzaj zaburzeń nastroju i emocji, mianowicie takie, które można uznać za zjawisko chorobowe, a więc wymagające pomocy lekarskiej. Granica pomiędzy "normalnym" przygnębieniem a depresją jako stanem chorobowym nie jest ostra, co nie oznacza zupełnej bezradności diagnostycznej.

Na obecność zaburzeń depresyjnych mogą wskazywać następujące objawy i cechy:

Do kryteriów przydatnych w różnicowaniu stanów przygnębienia, których człowiek zdrowy doświadcza w życiu wielokrotnie, i prawdziwych stanów depresyjnych należy wiele szczególnych cech depresji jako zjawiska chorobowego, a mianowicie:

W tabeli 1 zestawiono bliższą charakterystykę wymienionych wyżej cech w obu grupach stanów emocjonalnych.

Można wyróżnić dwa podejścia do poszukiwania przyczyn zaburzeń depresyjnych i ich klasyfikowania. Jedno - prezentowane głównie przez psychiatrów europejskich - wiąże się z dążeniem do wyodrębniania i opisywania charakterystyki klinicznej licznych stanów depresyjnych, w zależności od ich znanej lub domniemanej przyczyny. Drogie - "unitarystyczne" -miało swoich zwolenników głównie wśród psychiatrów w Stanach Zjednoczonych, którzy zaburzenia depresyjne traktowali bardziej całościowo i którzy większy nacisk kładli na określanie kryteriów diagnostycznych, podkreślając jednocześnie wieloprzyczynowość (wieloczynnikowość) depresji u człowieka.

Tabela 1. Cechy różnicujące przygnębienie fizjologiczne ("normalne") i depresję jako zjawisko chorobowe

Cecha

Przygnębienie

Depresja

Nasilenie

zazwyczaj złe samopoczucie, "chandra"

smutek, przygnębienie

Czas utrzymywania się

krótki (godziny)

długi (tygodnie, miesiące)

Poczucie choroby

zwykle nie występuje

często występuje

Dezorganizacja aktywności złożonej

zwykle nie występuje lub mało znacząca

często występuje

Tabela 2. Przyczyny depresji (klasyfikacja nozologiczna)

Przyczyny "endogenne" (hipotetyczne)

(w piśmiennictwie amerykańskim: "pierwotne zaburzenia depresyjne" - primary depressive disorders)

Zaburzenia afektywne nawracające (choroby afektywne) Psychoza schizoafektywna

Przyczyny psychologiczne (zawody emocjonalne, straty)

Depresje reaktywne Depresje w reakcji żałoby Depresje w przebiegu zaburzeń nerwicowych Depresje w przebiegu reakcji adaptacyjnych

Przyczyny somatyczne, organiczne

Depresje w schorzeniach somatycznych Depresje związane ze stosowaniem leków i innych substancji, w przebiegu zatruć, uzależnień Depresje w chorobach organicznych mózgu

W tabeli 2 przedstawiono klasyfikację nozologiczną depresji. Wynika z niej, że ogół stanów depresyjnych można podzielić na trzy duże grupy, mianowicie na:

Granice pomiędzy tymi trzema kategoriami zaburzeń depresyjnych nie zawsze są ostre, u niektórych chorych współistnieją dwie grupy czynników przyczynowych (przyczyny endogenne i schorzenia somatyczne, przyczyny endogenne i czynniki psychologiczne, które mogą być przyczyną depresji, schorzenia somatyczne lub organiczne mózgu i czynniki psychogenne), jest też grupa chorych depresyjnych, u których daje się stwierdzić współwystępowanie wszystkich trzech grup czynników przyczynowych (por. ryc. 1).

Nie podważa to jednak zasadności nozologicznego klasyfikowania zaburzeń depresyjnych, a wskazuje na potrzebę holistycznego podejścia do poszukiwania przyczyn depresji u poszczególnych osób oraz do udzielania im pomocy, która powinna mieć charakter kompleksowy i uwzględniać złożoność przyczyn i patogenezy depresji u człowieka. Zawężenie pola widzenia lekarza lub psychologa wyłącznie do jednego, często domniemanego czynnika przyczynowego (np. organicznego lub psychologicznego) może przynosić wiele szkód, w szczególności może być przyczyną małej skuteczności oddziaływań terapeutycznych.

W X wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych i Zaburzeń Zachowania (ICD-10) wyodrębniono kilka kategorii diagnostycznych zaburzeń depresyjnych (por. też tabela 3), mianowicie:

Szczególnym problemem klinicznym są przewlekle utrzymujące się (wiele miesięcy, lat) zaburzenia nastroju, które dotykają kilkanaście procent chorujących na depresję. Zaburzenia takie występują niekiedy u osób, które przebyły kilka nawrotów depresji oddzielonych okresami zdrowia, jednak u części jest to podstawowa forma zaburzeń depresyjnych. W klasyfikacji międzynarodowej (ICD-10) oraz w systemie diagnostyczno-klasyfikacyjnym Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM) takie przewlekłe stany depresyjne (utrzymujące się powyżej 2 lat), nieosiągające zazwyczaj dużego nasilenia (subdepresja), nazywane są "dystymią". Do określania łagodnych, ale chorobowych wahań nastroju obejmujących stany subdepresji i hipomaniakalne (łagodne stany maniakalne) stosowany jest termin "cyklotymia".

Tabela 3. Klasyfikacja zaburzeń afektywnych (affective disorders) w systemach klasyfikacyjnych DSM-IV* i ICD-10**

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe

syn.: Choroba afektywna dwubiegunowa

Psychoza maniakalno-depresyjna

Cyklofrenia

w przebiegu choroby występują zespoły depresyjne i maniakalne:

- oddzielone okresami zdrowia (remisji) lub

- pojawiające się naprzemiennie bez okresów remisji (rapid cycling)

Zaburzenia depresyjne nawracające

syn.: Choroba afektywna jednobiegunowa

Depresja nawracająca

Depresja powrotna

w przebiegu choroby występują wyłącznie zespoły depresyjne, oddzielone okresami znacznej poprawy lub zdrowia, stany maniakalne nie występują

Zaburzenia afektywne utrzymujące się przewlekle

("utrwalone")

dystymia (syn.: przewlekła subdepresja) - depresja o małym nasileniu (subdepresja) utrzymująca się przewlekle (powyżej 2 lat) cyklotymia - w przebiegu choroby występują stany subdepresji i hipomanii nieosiągającej zazwyczaj dużego nasilenia

Inne zaburzenia afektywne

m.in. nawracające, krótko utrzymujące się (kilkudniowe) epizody depresji zaburzenia afektywne sezonowe

Zaburzenia schizoafektywne

syn.: Psychoza schizoafektywna

Schizofrenia cykliczna

zaburzenia afektywne nawracające, najczęściej dwubiegunowe, w których przebiegu oprócz depresji lub manii występują objawy schizofrenii (zespół paranoidalny lub katatoniczny); pozycja nozologiczna zaburzeń niejasna, w ICD-10 rozpatrywane w ramach zaburzeń schizofrenicznych

* DSM-IV: Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, IV wersja (1994)

** ICD-10: Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Psychicznych i Zaburzeń Zachowania - X wersja (1992)

Jednym z kryteriów klasyfikacji stanów depresyjnych jest ich ciężkość (nasilenie objawów i cech). Klasyfikacja ta ma pewną wartość orientacyjną przy wyborze metody i miejsca leczenia. W tabeli 4 zestawiono orientacyjne kryteria depresji o nasileniu łagodnym, średnim oraz dużym.

Tabela 4. Depresja - stopnie nasilenia

Depresja łagodna, depresja poronna

Subdepresja

Podstawowe objawy i cechy depresji mają niewielkie nasilenie; mogą występować pojedyncze charakterystyczne cechy depresji (zmęczenie, zniechęcenie, złe samopoczucie, brak zadowolenia, pogorszenie snu, gorszy apetyt)

Depresja maskowana

W obrazie klinicznym zwykle dominuje jeden z objawów przy braku wyraźniejszych psychopatologicznych objawów zespołu, zwłaszcza smutku, zniechęcenia, anhedonii

Depresja o średnim nasileniu, depresja umiarkowana

Podstawowe objawy i cechy depresji wykazują średnie nasilenie; zniechęcenie do życia; występuje wyraźne pogorszenie funkcjonowania społecznego i zawodowego

Depresja o dużym nasileniu, depresja ciężka

Depresja ciężka bez objawów psychotycznych

Dominuje smutek lub zobojętnienie, spowolnienie psychoruchowe, niekiedy lęk, niepokój, myśli i tendencje samobójcze występują często; bardzo duże zaburzenia funkcjonowania społecznego, niezdolność do pracy zawodowej

Depresja ciężka z objawami psychotycznymi

Objawy jak wyżej oraz:

- urojenia winy, kary, hipochondryczne

- zahamowanie ruchowe, niekiedy osłupienie depresyjne (stupor)

- podniecenie ruchowe (depresja "agitowana")