Rozdział 1
Bardzo krótka historia melancholii
W starożytności do opisu zaburzeń nastroju charakteryzujących się przygnębieniem używano raczej słowa "melancholia", a nie "depresja". Prawdopodobnie określenie "melancholia" pojawiło się w starożytnych cywilizacjach Grecji i Mezopotamii. Zaczynamy zatem od przedstawienia opisów melancholii i jej przyczyn, które dominowały od starożytności do XIX wieku. Bardziej szczegółowe prezentacje czytelnicy mogą znaleźć w znakomitych podręcznikach na ten temat, na przykład w Melancholia and Depression (Melancholia i depresja) Stanleya Jacksona (1986) czy w odpowiednich rozdziałach The History of Mental Symptoms (Historia symptomów zaburzeń psychicznych) Germana Berriosa (2004).
Od czarnej żółci do stoickich filozofów
Prawdopodobnie autorem pierwszego opisu melancholii jako specyficznej choroby był Hipokrates, grecki lekarz, często uznawany za ojca medycyny, który żył w IV wieku przed naszą erą. Twierdził on, że melancholia charakteryzuje się przygnębieniem, awersją do jedzenia, bezsennością, drażliwością i niepokojem. Wyjaśniał rozwój tego stanu, używając teorii humorów, która sugerowała, że melancholia jest chorobą wywołaną przyczynami fizycznymi, co odróżniało jego model od prymitywnych teorii oskarżających siły nadprzyrodzone. Teoria humorów miała wielu zwolenników, ale to właśnie Hipokratesowi przypisuje się wprowadzenie pojęcia "czarna żółć".
1. Wykres humorów i ich powiązań
W swojej książce The Nature of Man (Natura człowieka) Hipokrates opisał cztery witalne płyny ciała, inaczej humory: czarną żółć, żółć, flegmę i krew. Gdy wszystkie humory znajdowały się w równowadze, ciało było zdrowe, natomiast ich nierównowaga miała prowadzić do choroby. Sugerowano związek humorów z czterema żywiołami: powietrzem, wodą, ziemią i ogniem (zob. ilustracja 1). Melancholię, ze względu na nadmiar czarnej żółci, łączono z jesienią, a także z zimnem i suchością. Ponadto Hipokrates rozpoznał stan podobny do manii, w którym zauważył wyraźne okresy silnego pobudzenia i nadaktywności. Twierdził, że ten stan wiąże się z nadmiarem żółci w czasie lata oraz z ciepłym i suchym powietrzem. Proponowano, by celem leczenia było przywrócenie równowagi humorów, co często wymagało przeczyszczenia i puszczania krwi.
Idee wyrażone przez Hipokratesa były dalej rozwijane w III wieku przed naszą erą przez greckiego filozofa Arystotelesa i jego naśladowców w dziele zatytułowanym Problemata. Znalazła się tam sugestia, że najważniejszym czynnikiem jest temperatura żółci i jeśli jest ona zbyt niska, to powoduje "bezpodstawne przygnębienie". Arystoteles sugerował, iż mniej nasilona nierównowaga żółci prowadzi raczej do melancholicznego temperamentu, a nie do choroby, co było jedną z niewielu prób podejmowanych od czasu pism Platona o uniwersalności, by opisać kontinuum między osobowością a zaburzeniami psychicznymi. Arystoteles był również jednym z pierwszych, którzy twierdzili, że temperament melancholiczny może być powiązany z twórczością i intelektem, pisał ponadto, że odkrywano go często u filozofów, polityków, artystów i pisarzy.
Pierwszy wiek naszej ery przyniósł dalszy rozwój teorii i terapii melancholii. Na przykład Soranus z Efezu był jednym z pierwszych lekarzy, którzy rozpoznali, że mania i depresja są chorobami przewlekłymi, związanymi z utratą rozsądku. Ponadto propagował ideę, według której leczenie mające na celu poprawę zdrowia fizycznego może poprawiać także zdrowie psychiczne, a interwencje psychologiczne, takie jak dźwięk kapiącej wody stosowany, by wywołać sen, mogą być korzystne.
W podobnym czasie Rufus z Efezu przedstawił opisy melancholii, które pozostały wpływowe przez wiele stuleci. Zauważył, że osoby, które określał jako melancholików, były smutne, ponure, pełne lęku i wątpliwości, a ich wygląd fizyczny zmieniał się podczas tych epizodów. Rufus sugerował możliwość występowania wrodzonej oraz nabytej formy melancholii, co jest pierwszym opisem idei, według której melancholia może być końcowym rezultatem wielu różnych procesów i może mieć wielorakie przyczyny. Z historycznego punktu widzenia imię Rufusa zostało powiązane z lekarstwem uznawanym za święte - miksturą ziół, które rzekomo zapobiegały melancholii.
Jednym z najsławniejszych greckich lekarzy był Galen z Pergamonu (I-II wiek naszej ery), lekarz Marka Aureliusza. Jest on ważną postacią ze względu na wpływ, jaki wywarł na medycynę rzymską. Przed Galenem społeczeństwo rzymskie często uważało melancholię za karę wymierzoną przez bogów. W swojej książce On the Affected Parts (O afektach) Galen rozwijał szczegółowe teorie wyjaśniające, w jaki sposób różne nieprawidłowości humoralne prowadzą do zróżnicowanych podtypów melancholii oraz jak humory wiążą się z różnymi typami osobowości, takimi jak temperament sangwiniczny, choleryczny, melancholiczny i flegmatyczny. To jeden z najwcześniejszych opisów idei wskazującej, że styl osobowości lub temperament danej osoby może być powiązany z rozwojem choroby psychicznej. Według Galena leczenie powinno obejmować puszczanie krwi, jeśli uznano, że melancholia należy do podtypu chorób mózgu, natomiast w przypadku innych źródeł (np. krew lub żołądek) należy stosować kąpiele, odpoczynek i dobrze zrównoważoną dietę. Podobnie jak Rufus, również Galen sporządził lekarstwo, a jego nazwa theriac jest czasem tłumaczona jako antidotum.
Przez następne stulecia nierównowaga humoralna była w wielu kulturach uznawana za przyczynę melancholii. Na przykład arabski lekarz Awicenna (łacińska wersja jego imienia), znany także jako Abu Ali al-Husayn ibn Abd, pisał o melancholii i czterech humorach w bardzo znaczącym dziele Canon of Medicine (Kanon medycyny). Sugerował w tej książce, iż melancholia oddziałuje zarówno na ciało, jak i na duszę oraz był zwolennikiem stosowania rozmowy perswazyjnej jako metody leczenia. Niektórzy sugerują zatem, że można go uznać za prekursora terapii poznawczo-behawioralnej.
Stopniowo powstawały dalsze rozwinięcia poglądów na naturę melancholii i jej leczenie. Na przykład Areteusz z Kapadocji podkreślał cykliczny charakter epizodów melancholii i zauważył ich związek z manią. Podobne obserwacje były udziałem innych, na przykład Aleksandra z Tralles (525-605 roku naszej ery), ale to Areteusz jest uznawany za "lekarza manii", którą opisał jako stan charakteryzujący się entuzjazmem, podnieceniem i wesołością. Areteusz twierdził, że niektóre przypadki melancholii mogą powstawać na skutek zewnętrznych wydarzeń, np. utraty bliskiej osoby, zaś miłość (rozumiana przez niego jako miłość fizyczna) może łagodzić symptomy melancholii, podobnie jak jedzenie jeżyn i porów albo rozmawianie o objawach.
W czasie, kiedy to napisano, medycyna i filozofia funkcjonowały w równoległych światach z ograniczoną wymianą idei. Podczas gdy większość tekstów pisanych przez lekarzy koncentrowała się na melancholii, były też inne obserwacje dotyczące ludzkich emocji, również przygnębienia i smutku, spisywane przez ówczesnych filozofów. Na przykład Epiktet, stoicki filozof z I wieku naszej ery, pisał: "Ludzie martwią się nie z powodu rzeczy, lecz ocen, jakie im przypisują". We współczesnej psychiatrii, w dyskusjach na temat modeli podatności na stres, często cytuje się stoików, ponieważ ich idee oferują potencjalnie proste rozumienie, dlaczego doświadczenie tego samego wydarzenia życiowego, jak utrata bliskiej osoby lub rozpad związku, u jednej osoby wywoła epizod klinicznej depresji, a u drugiej nie.
Średniowiecze
Poczynając od około 500 roku naszej ery, pojawiło się wyraźne odejście od koncepcji, według której zaburzenia psychiczne mają podobne przyczyny, jak zaburzenia fizyczne i powinny być leczone przez lekarzy, w kierunku odrodzenia przekonań o tym, że zaburzenia psychiczne oznaczają niemoralność, grzech i zło. Chrześcijaństwo zdominowało porządek społeczny, a doktryny religijne były widoczne nie tylko w antynaukowym podejściu i zmianie wyjaśniania przyczyn melancholii, lecz także w sposobie rozumienia właściwych interwencji, które coraz częściej wchodziły w zakres odpowiedzialności kleru, a nie lekarzy.
Jennifer Radden (2000) w książce The Nature of Melancholy (Natura melancholii) przytacza wiele klasycznych opisów takich poglądów, na przykład historię Hildegardy z Bingen (1098-1179). Hildegarda była niemiecką zakonnicą, autorką The Book of Holistic Healings (Księgi leczenia holistycznego), w której oparła się na humoralnych teoriach melancholii, ale następnie twierdziła, że czarna żółć powstała z powodu grzechu pierworodnego. Podobne poglądy przedstawiali inni wpływowi ludzie tej epoki, a każda choroba psychiczna charakteryzująca się utratą rozsądku była przez nich uznawana za dowód ukarania przez Boga. Melancholia była zatem postrzegana jako wyzwanie dla chrześcijańskiej wiary i moralności. To nieuchronnie prowadziło do demonizowania osób cierpiących na melancholię, dlatego wiele z nich zostało spalonych na stosie jak czarownice. W 1486 roku sławny inkwizytor kościoła katolickiego Heinrich Kramer3 napisał dla papieża Innocentego VIII podręcznik polowania na czarownice zatytułowany Malleus Maleficarum (Młot na czarownice) (zob. ilustracja 2). To zadziwiające, że tekst ten był poprawiany i drukowany ponad szesnaście razy przez następne 200 lat i oddziaływał w Europie aż do początków renesansu.
Warto zauważyć, że niektóre grupy funkcjonujące w Europie odrzucały jednak koncepcję, że zaburzenia psychiczne są dowodem zła lub opętania przez diabła. Na przykład saturniści wierzyli, iż melancholię wywołują wpływy ciał niebieskich, dotykające w szczególności najbardziej utalentowanych i twórczych członków społeczeństwa. Melancholia była więc doświadczeniem godnym podziwu. Za lidera saturnistów najczęściej uznawany jest Marsilio Ficino (1433-1499). Urodził się we Włoszech, studiował filozofię i medycynę, i sam doświadczał epizodów melancholii. Ficino był zwolennikiem takich terapii, jak ćwiczenia fizyczne, alternatywne diety oraz muzyka. Wierzył, że horoskop określa charakter i popierał arystotelesowską ideę łączącą melancholię z inteligencją, która ma związek z oddziaływaniem Saturna.
Relacje historyczne ze średniowiecza w znacznym stopniu skupiają się na negatywnych i wrogich reakcjach wszystkich klas i grup społecznych wobec osób cierpiących na melancholię.
2. Okładka Malleus Maleficarum (Młot na czarownice)
Ramka 1. Różnice kulturowe w poglądach na melancholię
Islam. Według nauczania proroka Mahometa osoby z zaburzeniami psychicznymi są kochane przez Boga i powinny być traktowane przez społeczeństwo humanitarnie i z troską. Sądzono, że takie choroby, jak melancholia są znakiem ponadnaturalnej interwencji, ważne jest zapewnienie choremu atmosfery spokoju i wypoczynku. To prawdopodobnie wyjaśnia, dlaczego ta kultura jest uznawana za pierwszą, w której tworzono zakłady dla obłąkanych.
Ajurweda. Starożytne święte księgi hinduizmu - Ramayana i Mahabharata - zawierają opisy depresji. Ajurweda to system medycyny indyjskiej opisany po raz pierwszy w I i II wieku naszej ery. W Ajurwedzie występują trzy humory ciała, inaczej bioenergie (dosze): wata, pitta i kapha. Zakłócenia w pokrewnych sobie bioenergiach prowadzą do choroby (to koncepcja podobna do teorii humoralnej). Depresja była i nadal jest klasyfikowana w zależności od tego, która bioenergia jest dominująca. Depresja wata charakteryzuje się niepokojem, poczuciem winy i bezsennością, może powstawać na skutek przygnębiających doświadczeń. Depresja pitta objawia się drażliwością, niską samooceną i skłonnościami samobójczymi, może być związana z przepracowaniem i brakiem światła słonecznego. Depresja kapha wiąże się z nadmiernym spaniem, przejadaniem się i letargiem, może być wywołana brakiem stymulacji.
Judaizm. Starożytny judaizm postrzegał chorobę psychiczną jako opętanie przez demony i karę zesłaną przez Boga za nieprzestrzeganie tradycji. Osoby nią dotknięte traktowano na ogół dobrze, ale prawo ograniczało ich funkcjonowanie w społeczeństwie.
Tradycyjna medycyna chińska. Według tradycyjnej medycyny chińskiej depresję wywołuje niedrożność wewnętrznych organów i meridianów (linii łączących) między nimi, co ogranicza przepływ energii qi do różnych narządów i powoduje stagnację. Sugerowane terapie obejmują: akupunkturę, ćwiczenia fizyczne oraz "uspokajacz nastroju" - specyficzną miksturę chińskich ziół podobną trochę do starożytnego lekarstwa określanego nazwą theriac.
Warto jednak podkreślić, że takie postawy nie były uniwersalne we wszystkich kulturach. Koncentrowanie uwagi na ideach wyrażanych w literaturze, jaka powstawała w Europie, a później w Nowym Świecie, często pomija spektrum poglądów obecnych w innych kulturach i religiach (zob. ramka 1). Nie analizujemy tych poglądów i postaw szczegółowo, ale proponujemy krótkie streszczenie, by podnosić świadomość w zakresie wspomnianych różnic kulturowych.
Od oświecenia do narodzin współczesnej psychiatrii
Poczynając od pierwszej dekady XVI wieku, zaczęto w nowy sposób podchodzić do melancholii. Juan Luis Vives (1492-1540) wyraził pogląd, że społeczeństwo nie powinno oczerniać jednostek chorych psychicznie, lecz zapewnić im szacunek i leczenie. Podobnie wypowiadał się Johann Weyer (1515-1588), twierdząc, iż nie należy karać ani winić chorych za ich "nieuporządkowane wyobrażenia" i podkreślając znaczenie budowania relacji terapeutycznej między pacjentem a lekarzem; ta idea pozostaje aktualna do dziś.
Być może najbardziej znanym tekstem z epoki renesansu jest The Anatomy of Melancholy (Anatomia melancholii) albo - by podać pełny tytuł - Anatomia melancholii, czym ona jest: z jej wszelkimi odmianami, przyczynami, objawami, rokowaniem i kilkoma sposobami jej leczenia. W trzech głównych częściach z kilkoma rozdziałami i podrozdziałami. Filozoficznie, medycznie i historycznie, rozpoczęta i podzielona na części. Książka ta, napisana przez Roberta Burtona, naukowca z Oxfordu, opublikowana po raz pierwszy w roku 1621, zawiera trochę ekscentryczny (tekst jest napisany w imieniu wyobrażonego filozofa greckiego, Democritusa Juniora), ale szczegółowy opis wszystkich aspektów melancholii. Wprawdzie uznaje się ją często za traktat medyczny, w rzeczywistości jest to jednak historyczny przegląd rozmaitych koncepcji na temat melancholii z perspektywy filozofii, psychologii, fizjologii, demonologii, kosmologii, meteorologii itd. Mimo wszystkich swoich wad, publikacja ta pozostaje najszerzej cytowanym historycznym opisem różnych typów melancholii, sugerowanych przyczyn fizycznych i psychologicznych oraz rozmaitych możliwych kuracji, które obejmują modlitwę, zdrowy styl życia, rozrywkę, rozmowy z przyjaciółmi czy takie starożytne metody leczenia, jak przeczyszczenie. Co ciekawe, Burton jako pierwszy wspomina także o leczeniu za pomocą dziurawca ("jeśli zbierany w noc piątkową w godzinie Jowisza"), który współcześnie jest proponowany jako naturalne lekarstwo na depresję.
Innym wielkim kronikarzem XVII wieku był Richard Napier (1559-1634) - angielski lekarz i duchowny. Spisał obserwacje dotyczące ponad dwóch tysięcy chorych psychicznie pacjentów i stwierdził, iż ponad 20% z nich miało jakąś postać melancholii. Podzielał przekonanie, że termin "melancholia" powinien być zarezerwowany dla osób pochodzących z wyższych klas społecznych. Sugerował, by biedniejszych pacjentów z podobnymi problemami klinicznymi opisywać jako "rozczulających się nad sobą", co było diagnozą odnoszącą się do ich niższego statusu i bardziej stygmatyzującą. Proponowana przez Napiera społeczna klasyfikacja tego zaburzenia wskazuje, że uległ on wpływom poglądów mówiących o tym, że prawdziwa melancholia jest związana z moralną wyższością i intelektualną sprawnością. Rzeczywiście w tym czasie melancholia stała się dla niektórych pożądaną skłonnością lub diagnozą.
Thomas Willis (1621-1675), kolejna ważna postać tej epoki, został zapamiętany jako pierwszy zwolennik chemicznych, w przeciwieństwie do humoralnych, teorii wyjaśniających przyczyny melancholii. Ustalił, że pogoda, nadmierne myślenie i niewystarczająca aktywność fizyczna są przyczynami zakłóceń chemicznych w ciele oraz zalecał takie terapie, jak zabiegi spa w wodzie zawierającej żelazo. Powstanie teorii chemicznych sygnalizowało koniec teorii humoralnych. Badania ludzkiego ciała rozwijały się jednak gwałtownie i nowe rozumienie układu krążenia, jak to opisane przez angielskiego lekarza Williama Harveya (1578-1657), oznaczało szybkie ustąpienie teorii chemicznych wobec wyższości tak zwanych mechanicznych teorii pochodzenia chorób fizycznych i psychicznych.
Mechaniczne teorie melancholii sugerowały, że rozwija się ona wtedy, gdy dochodzi do spowolnienia przepływu lub zastoju krwi, limfy i energii życiowej w ciele. Friedrich Hoffman (1660-1742) uważał, iż dzieje się tak na skutek braku równowagi pomiędzy różnego rodzaju płynami, zaś inni, na przykład holenderski lekarz Herman Boerhaave (1668-1738) pisał o zagęszczeniu krwi przez "oleiste i tłuste substancje". Natomiast William Cullen (1710-1790) skierował uwagę na układ nerwowy i stwierdził, że melancholia powstaje na skutek zakłócenia przepływu płynów nerwowych oraz ograniczonej pobudliwości systemu nerwowego.
Mniej więcej w tym samym czasie, kiedy rozwijano powyższe teorie dotyczące przyczyn depresji, wielu lekarzy zaczęło donosić, że melancholia ma tendencje do nawrotów i może być powiązana z manią. Na przykład hiszpański lekarz Andrés Piquer-Arrufat (1711-1772) zdiagnozował u króla Ferdynanda VI "affectivo melancholico maniaca". Co ciekawe, jego wkład jest często pomijany, ponieważ dwóch francuskich psychiatrów opisało podobne zaburzenie w odstępie tygodni jeden od drugiego w roku 1854 (100 lat po tym, jak Piquer-Arrufat sformułował swoją diagnozę). Jules Baillarger (1809-1890) użył określenia "la folie a double forme" (obłęd o podwójnej postaci), a Jean-Pierre Falret (1794-1870) nazwał to zaburzenie "la folie circulaire" (obłęd cyrkularny) i donosił, że "to następowanie po sobie manii i melancholii objawia się w sposób ciągły i prawie regularny".
Wiek XVIII zapowiadał zmianę w sposobie postrzegania i leczenia pacjentów. Jednym z najbardziej znanych reformatorów był Philippe Pinel (1745-1826), francuski psychiatra wykształcony w dziedzinie literatury, religii, matematyki i medycyny. W tekście zatytułowanym Traité médico-philosophique sur l'aliénation mentale podzielił zaburzenia psychiczne na: manię, melancholię, demencję i idiotyzm. Rozpoznał, że mania (która często występuje z egzaltowanym, wysokim mniemaniem o sobie oraz pretensjonalnym przekonaniem o posiadaniu nieograniczonej mocy) i melancholia (która często występuje z obniżonym nastrojem, obawami i absolutną rozpaczą) to różne przejawy tego samego zaburzenia. Tę koncepcję wzmacniali następni, na przykład Jean-Étienne Dominique Esquirol (1772-1840) w kolejnym stuleciu. Pinel przyczynił się również do rozwoju dyskusji na temat potencjalnych przyczyn tych zaburzeń. Sugerował między innymi, że melancholia może pojawić się jako konsekwencja domowych niepowodzeń, przeszkód na drodze do małżeństwa i zawiedzionych ambicji. Zaobserwował ponadto, iż jest ona skutkiem kombinacji charakteru danej osoby oraz znaczenia doświadczanego przez nią stresu; te koncepcje przypominają poglądy filozofów stoickich.
W Stanach Zjednoczonych Benjamin Rush (1745-1813), opisywany często jako ojciec psychiatrii amerykańskiej, pracował w Filadelfii jako lekarz i rozwijał swoją dość złożoną teorię melancholii. Ukuł termin "tristimania" na określenie łagodnej formy tej choroby i "amenomania" - dla jej ostrej formy. Twierdził, że źródłem opisywanych objawów jest reakcja w naczyniach krwionośnych mózgu - konwulsyjne ruchy, które określił jako "chorobowe pobudzenie". Zaprojektował krzesło uspokajające i wierzył, że obracanie pacjenta zmniejszy stan zapalny. Wprawdzie ta szczególna terapia była zarówno nieprzyjemna, jak i nieskuteczna, ale Rush pozostał szanowanym lekarzem, znanym jako działacz społeczny i zwolennik darmowego leczenia ubogich.
Koniec XVIII i początek XIX wieku przyniosły debatę na temat biologicznych i psychologicznych przyczyn melancholii. Modele psychologiczne nadal zachowały podteksty religijne lub moralne. Na przykład Johann Christian Heinroth (1773-1843), członek niemieckiej Psychiker School (co dosłownie oznacza szkołę o nastawieniu psychologicznym), spostrzegał grzechy pacjenta jako źródło jego choroby psychicznej. Natomiast zdaniem Wilhelma Griesingera (1817-1868) "choroby psychiczne są somatycznymi chorobami mózgu". Sądził on, że każde zaburzenie reprezentuje pewne stadium pojedynczego zaburzenia mózgu i określił tę koncepcję mianem "Einheitspsychose" (psychoza jednolita). W roku 1845 opublikował książkę Pathology and Therapy of the Nervous Diseases (Patologia i terapia chorób nerwowych), w której podkreślał swoje przekonanie, że psychiatria jest medyczną specjalnością naukową. Poglądy Griesingera na temat psychozy i psychiatrii oddziaływały w Niemczech i poza nimi, prowadząc do debaty, która trwa do dziś.
Kończymy ten rozdział przypomnieniem człowieka, którego nazwisko przetrwało do czasów współczesnych, ponieważ słynny instytut psychiatryczny - the Maudsley Hospital - został nazwany jego nazwiskiem. Henry Maudsley (1835-1918) proponował, by podzielić obłęd na kategorię afektywną i tę dotyczącą procesów myślenia. To ważna koncepcja, bowiem rozpoczyna proces rozdzielania zaburzeń związanych z zakłóceniami nastroju od zaburzeń umysłowych charakteryzujących się urojeniami (zaburzeń psychotycznych). Ponadto Maudsley wierzył, że istnieje fizyczna przyczyna zaburzeń psychicznych. Pod wieloma względami Maudsley stanowi pomost między myślą starożytną a nowożytną. Zajmował się psychiatrią, gdy termin "depresja" był używany coraz częściej, zaś słowo "melancholia" stopniowo rezerwowano dla ostrych postaci tej choroby. To był początek epoki, w której medyczne teorie melancholii zaczęto integrować z koncepcjami smutku i przygnębienia opisywanymi przez filozofów, psychologów, a także przez Freuda.
