Chorzy ze stresu 2. Problemy psychosomatyczne - Ewa Kempisty-Jeznach

Wstęp

"Od rana do wieczora szumi mi w uszach jak Markowi", "Mam 40 lat i trądzik jak trzynastolatka", "Spędziłam Nowy Rok w szpitalu. Szukano tocznia, znaleziono long covid" - to tylko kilka fragmentów listów i maili otrzymanych od Czytelników po ukazaniu się Chorych ze stresu, mojej poprzedniej książki, którą początkowo wahałam się pokazać światu...

Dlaczego? Bo jako pierwsza nazwałam po imieniu choroby ignorowane przez innych lekarzy. Popłynęłam pod prąd, pokazując, że chicagowska siódemka, czyli lista siedmiu chorób psychosomatycznych, wymaga aktualizacji, zwłaszcza po pandemii COVID-19.

Jak się okazało, bałam się niepotrzebnie.

"Ewo, twoja książka wprowadzała nowe standardy w polskiej medycynie", usłyszałam od znajomego internisty. Jedna z firm farmaceutycznych kupiła tysiąc egzemplarzy Chorych ze stresu dla lekarzy rodzinnych. Byłam zapraszana do programów radiowych, telewizyjnych i internetowych, żeby opowiedzieć o stresie i psychosomatyce.

Tym, co ucieszyło mnie najbardziej, był jednak odzew czytelników. Setki Polaków zobaczyły siebie w bohaterach Chorych ze stresu. Okazało się, że zdemaskowanie świata psychosomatyki było bardzo potrzebne i pomogło wędrującym po lekarzach pacjentom w zrozumieniu własnych doleg­liwości. Wielu zwróciło się do mnie z prośbą o pogłębienie związków psyche z somą i napisanie drugiej części książki. I tak się stało...

Tym razem uchylę nie tylko drzwi mojego gabinetu, ale i domu. Co więcej, zabiorę Państwa na wakacje i pokażę miejsca, gdzie psychosomatykom żyje się lepiej. Wrócę na chwilę do przeszłości i wybiegnę w przyszłość. Podzielę się wspomnieniami z początków zawodowej kariery, refleksjami na temat czasów postcovidowych i przemyśleniami co do naszej niepewnej przyszłości. Na koniec przestawię plan SOS, ale tym razem rozszerzę mój autorski system 5S o dodatkowy element. Czy będzie nim kolejne S?

Owocnej lektury.

Rozdział 1

Choroba Lady Gagi

Do gabinetu weszła szybkim krokiem. Blondynka, około czterdziestki, ubrana w szmizjerkę ze szlachetnego lnu i... najbrzydsze buty świata - gumowe klapki, od których nie mogłam oderwać wzroku, co zresztą zauważyła.

- Podobno pomagają - wyjaśniła, siadając w fotelu.

- Przepraszam, ale na co? - zapytałam z ciekawością.

- Czy pani nie słyszała o chorobie Lady Gagi? - odpowiedziała pytaniem i zanim zdążyłam się odezwać, zalała mnie potokiem słów: - Pisali o tym wszędzie, "Fibromialgia - ból całego ciała" - tak reumatolog określił moją chorobę, a proszę mi wierzyć, byłam u wielu specjalistów. Wcześniej podejrzewano u mnie dnę moczanową, zespół Reitera, tocznia rumieniowatego układowego, a jeszcze częściej lekarze po prostu rozkładali ręce. Wyniki miałam w normie, na zdjęciach z tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego radiolog nie znalazł niczego, co tłumaczyłoby moje codzienne bóle. Głównie palą mnie mięśnie, ale też bolą stawy. Czasami czuję się tak, jakby wbijano we mnie ostre przedmioty. Od czterech lat przyjmuję leki przeciwbólowe, które tłumią ból i bez których nie umiem już żyć. Proszę mi powiedzieć, czy fibromialgia jest naprawdę nieuleczalna? Czy jestem skazana na leki przeciwbólowe do końca życia? A co z moim żołądkiem, wątrobą i nerkami? Czy one to wszystko wytrzymają?

Przejrzałam nagromadzone przez lata i skrupulatnie ponumerowane wyniki badań pani Karoliny. Dzięki jej sumienności łatwo było prześledzić przebieg choroby i działań podjętych w zakresie leczenia bólu. Zbadałam pacjentkę, która przy ucisku mięśni, szczególnie ramion, górnej części pleców i ud wydawała z siebie ciche okrzyki protestu. Następnie usiadła z powrotem w fotelu i czekała na wyrok z przerażeniem na twarzy.

- Pani Karolino - zaczęłam z lekkim uśmiechem. - Mam dla pani dobrą wiadomość: nie jest pani skazana na dożywocie ze środkami przeciwbólowymi w jednej celi. Wiem, że nie wyobraża sobie pani bez nich życia, więc musimy zacząć od detoksu, czyli stopniowego zmniejszania dawek, co nie będzie łatwe. Musi pani wiedzieć, że leki przeciwbólowe pobierane regularnie indukują ból. Tak jest często z migreną - im więcej tabletek przeciwbólowych, tym więcej ostrych, pulsujących bólów głowy. Na pocieszenie dodam, że nie stanowi pani wyjątku - szacuje się, że blisko 20 procent Polaków uzależniło się od leków przeciwbólowych. Jeśli chodzi o ich konsumpcję, należymy do pierwszej piątki. Mechanizm uzależnienia jest dość prosty. Substancja aktywna zawarta w leku wchodzi w interakcję z naszym organizmem, wpływając na poszczególne procesy metaboliczne, a z czasem staje się niezbędna dla ich przebiegu. Pacjenci często zwiększają ilości leków, próbując leczyć się samodzielnie, bez konsultacji z lekarzem. Początkowo przynosi im to ulgę, jednak z czasem mają wrażenie, że lek przestaje działać, więc sięgają po coraz silniejsze dawki. Najszybciej rozwija się uzależnienie psychiczne. Osoba uzależniona jest przekonana, że jeśli nie połknie tabletki przeciwbólowej, ból wróci. W przypadku leków przeciwbólowych rzadziej dochodzi do uzależnienia fizycznego. Czas, w jakim to następuje, to kwestia indywidualna.

W tym momencie pani Karolina, która słuchała mnie z uwagą, weszła mi w słowo:

- Pani doktor, ma pani rację. Nadużywam leków przeciwbólowych, głównie tych dostępnych bez recepty. Może nawet stałam się lekomanką, ale czy mam inne wyjście, skoro nie istnieje leczenie przyczynowe fibromialgii? Jak leczą się Lady Gaga, Morgan Freeman i pozostali chorzy? Podobno tajemnicze schorzenie dotyczy aż dwóch i pół miliona Polaków! Jak można nam pomóc? Crocsy i materac z pianki już mam.

- Pani Karolino, może opowiem pani, jak to naprawdę jest z fibromialgią. Wiele klinik na świecie, zwłaszcza w Szwajcarii, wyspecjalizowało się jej w leczeniu. Powód jest prosty: to lukratywny biznes. Jak sama pani wie, zagadka, której nie da się rozwiązać, doprowadza do szaleństwa, a kiedy lekarze rozkładają ręce, pacjent będzie szukał diagnozy do skutku. Fibromialgia to najlepsze rozwiązanie na nazwanie jego dolegliwości bólowych po imieniu. Powiem więcej: część światowych specjalistów reumatologów już dawno wykluczyła fibromialgię z grupy chorób reumatycznych! Natomiast część nadal diagnozuje tajemniczą chorobę, wychodząc z założenia, że nie można lekceważyć objawów pacjenta. Jednak wszyscy są zgodni co do jednego: czynnikiem wyzwalającym przewlekły ból jest stres.

Osobiście uważam, że fibromialgia to choroba psychosomatyczna, która dotyczy rozsianego bólu w mięśniach i stawach. Obecnie na całym świecie są prowadzone badania, które mają na celu znalezienie czynników wywołujących reakcje bólu u pacjentów uznanych za chorych na fibromialgię.

Podczas kongresu reumatologów w 2019 roku w USA w Atlancie przedstawiono badania nad nowym środkiem o nazwie NYX-2925, który w organizmie oddziałuje na receptor bólu. Lek testowano na diabetykach z bólem neuropatycznym, związanym z obwodową neuropatią cukrzycową, a także na pacjentach z fibromialgią. Zauważono zmniejszenie aktywności mózgowej w obszarach mózgu związanych z bólem. Autorzy zastrzegają jednak, że to dopiero początek badań w tym kierunku.

Naukowcy z Florydy twierdzą, że pacjenci z fibromialgią są bardziej wrażliwi na szmery i hałas, co pozwala przypuszczać, że stres wywołuje u nich bóle mięśniowe poprzez narządy zmysłów. Profesor Gabriela Riemekasten z Uniwersytetu w Lubece wraz ze współpracownikami podejmują próby odkrycia specyficznych przeciwciał, które mogłyby pomóc w zakwalifikowaniu chorób takich jak fibromialgia do grupy chorób autoimmunologicznych, wywołanych stresem, podobnie jak bielactwo, łuszczyca, choroba Hashimoto i reumatoidalne zapalenie stawów (RZS).

Z kolei na uniwersytecie w Bochum pod opieką profesora Martina Diersa są prowadzone badania mające na celu stwierdzenie za pomocą micro-RNAs, czy istnieją predyspozycje genetyczne do wrażliwości na ból w przebiegu fibromialgii. Wszystkie wspomniane przeze mnie badania mają jeden cel - udowodnienia albo zaprzeczenia istnienia fibromialgii jako jednostki chorobowej sensu stricto.

Dlatego zapytam panią wprost, czy przeżyła pani jakąś traumę?

- Pani doktor - wyznała drżącym głosem pani Karolina - to było pięć lat temu. Musiałam zostać dłużej w pracy i nie mogłam odebrać mojej czteroletniej córki z basenu. Poprosiłam o to zaprzyjaźnioną mamę, której dzieci też brały udział w zajęciach. Czterdzieści pięć minut później usłyszałam w słuchawce: "Karolino, stało się coś strasznego. Mieliśmy wypadek, wjechał w nas pijany kierowca, Agnieszka nie żyje". Mimo kilkuletniej psychoterapii do dzisiaj sobie nie wybaczyłam.

W gabinecie zapadła długa cisza. Obie zdałyśmy sobie sprawę, że ból całego ciała nie wziął się znikąd. Jak widać, między fibromialgią, psychosomatyką i depresją granica jest bardzo cienka. Dlatego też terapia powinna być skierowana bardziej na zwalczanie stresu niż bólu. Leki przeciwbólowe eliminują objaw, a nie przyczynę choroby. Doktor Martin Offenbächer, austriacki specjalista z Gasteiner Heilstollen, nazywanego leczniczą sztolnią, zaleca w swoim programie leczenia fibromialgii:

- amitryptylinę lub trimipraminę;

- "off-label" tropisetron, antagonistę receptora serotoninowego 5-HT3, czyli lek blokujący serotoninę;

- środki przeciwbólowe, na przykład paracetamol, ibuprofen, diklofenak, tramadol;

- leki antyepileptyczne (przeciwpadaczkowe), na przykład pregabalinę.

Amitryptylina i trimipramina to leki psychotropowe o zbliżonej budowie chemicznej. W 2001 roku Corrado Barbui i Matthew Hotopf na łamach "The British Journal of Psychiatry: The Journal of Mental Science" nazwali amitryptylinę złotym standardem wśród leków przeciwdepresyjnych. I tak zostało do dziś. Ma ona nie tylko działanie przeciwdepresyjne, jest stosowana również w leczeniu długotrwałego bólu. Blokując transport neuroprzekaźników: noradrenaliny i serotoniny z przestrzeni synaptycznej z powrotem do neuronu (komórki nerwowej), powoduje wzrost ilości tych substancji w przestrzeniach pomiędzy neuronami. Oba neuroprzekaźniki są uważane za hormony szczęścia. To działanie poprzez odpowiednie receptory (serotonina wiąże się z receptorami 5-HT, a noradrenalina z receptorami ? i ß). wykazuje działanie uspokajające i przeciwbólowe. Lekarze przepisują amitryptylinę w leczeniu depresji oraz przewlekłych bólów neurologicznych, na przykład napięciowego bólu głowy, migreny, a także w profilaktyce migreny.

Niemniej jednak specjaliści zalecają, poza farmakoterapią, przede wszystkim techniki wyciszenia, akupunkturę, psychoterapię, pozytywne myślenie, uprawianie sportu, odpowiednią dietę, unikanie sytuacji stresowych. Parafrazując słowa niemieckiego filozofa Immanuela Kanta, nazywanego największym mędrcem od czasów Platona i Sokratesa, niebo ofiarowało ludziom trzy rzeczy, które pomagają nam dźwigać życiowe ciężary, a są to: nadzieja, sen i śmiech.

Pani Karolina uśmiechnęła się do mnie i umówiła na następną wizytę, żeby ustalić program psychosomatycznego leczenia jej dolegliwości. Biorąc pod uwagę, że istnieje uniwersalny program dla wszystkich chorób o podłożu psychosomatycznym, a więc i fibromialgii, opowiem o nim więcej w ostatnich rozdziałach.

Rozdział 2

Boli mnie, więc jestem

Pewnego dnia zadzwoniła do mnie daleka znajoma. Poznałyśmy się przed laty w Rzymie i od tamtej pory dowcipnie nazywała mnie Panią Doktor Rzym. Tak też zapisała mnie w swoim smartfonie, gdy wymieniłyśmy się numerami w Wiecznym Mieście. Od czasu tamtych rzymskich wakacji kontaktowałyśmy się okazjonalnie, najczęściej po to, by złożyć sobie życzenia świąteczne. Jej telefon w lutym, w dodatku późnym wieczorem, był więc dla mnie niespodzianką.

Okazało się, że chodziło o teleporadę. Przez ból stawów Basia nie mogła chodzić. Po wykluczeniu chorób reumatycznych na podstawie badań laboratoryjnych i obrazowych zdecydowała się na samoleczenie i sięgnęła po xanax, lek psychotropowy o działaniu uspokajającym, przeciwlękowym i nasennym.

Następnego dnia była już na masażu relaksacyjno-wyciszającym, a kolację popiła lampką francuskiego chardonnay przy dźwiękach tybetańskich mis.

Czy jako lekarz polecam lampkę wina? W przypadku Basi była to próba ucieczki od problemów. Nie mam nic przeciwko alkoholowi spożywanemu w rozsądnych dawkach, o ile nie staje się on jedyną formą rozluźnienia i plastrem na życiowe rany. Gdyby alkohol nie miał w sobie potencjału uzależniającego i nie prowadził do alkoholowego stłuszczenia wątroby, byłby jedną z zalecanych przez lekarzy form wyciszenia. Niejeden z moich pacjentów po stresującym dniu w pracy wracał do domu, otwierał barek i uprzyjemniał sobie wieczór kieliszkiem wina lub szklaneczką whisky.

Wielu przekonałam, że life style zapożyczony z amerykańskich filmów i seriali jest już niemodny. Dzisiaj medycyna stylu życia po pracy zaleca wczesną i lekką kolację, najlepiej w towarzystwie H2O, a na wieczór medytacje, tai-chi, czytanie książek z dziećmi i rozmowę z bliskimi, a nie wymianę komunikatów. Świadomie rozmawiając i uważnie słuchając, wzmacniamy więzi rodzinne i zaspokajamy potrzebę bycia kochanym. Dobre relacje z blis­kimi, pełne wzajemnego szacunku i empatii, zapewniają nam poczucie bezpieczeństwa, tożsamości i zakorzenienia, a tym samym chronią nasz układ nerwowy przed ucieczką w psychosomatykę ze stanami lękowymi, paniką i depresją włącznie. Nie bez powodu Marilyn Monroe powiedziała, że kariera to piękna rzecz, ale nie przytulisz się do niej w zimną noc.

Wróćmy jednak do bohaterki rozdziału. Mimo środków zaradczych w postaci psychotropów, procentów i dłoni masażysty Basia ponownie zadzwoniła po kilku tygodniach. Zamiast euforii w słuchawce usłyszałam, że ból stawów nie pozwala jej od trzech dni opuścić łóżka. Ta historia pokazuje, jak trudno pomóc psychosomatykowi, zafiksowanemu na punkcie własnej choroby. Choroby, która staje się dla niego ucieczką od rzeczywistości, a jednocześnie jest wołaniem o miłość i uwagę bliskich.

Przez niemal godzinę Basia nie dopuszczała mnie do głosu. Z wielką dokładnością opowiedziała mi historię swojego życia, która dla mnie, lekarza patrzącego na pacjenta holistycznie, nierzadko jest wskazówką pozwalającą postawić diagnozę. Wszystko zaczęło się od wyjazdu na placówkę z mężem do - jak to określiła - bezdusznego Waszyngtonu. Jej druga połówka pięła się po szczytach kariery, a ona gasła z dnia na dzień. I stało się...W pewien niedzielny poranek nie wstała z łóżka! Winny był silny ból stawów, który uniemożliwił jej swobodne chodzenie. Amerykańscy lekarze rozpoznali rzut choroby reumatycznej, nie podając pacjentce ogniska infekcji, tak zwanego focus of infection.

Takimi ogniskami zapalnymi choroby reumatycznej, podczas której bakterie rozsiewane są do stawów, są najczęściej chore zęby, zatoki, migdałki lub uszy. Starzy interniści twierdzili (i słusznie), że focus of infection liże stawy i kąsa serce. Podane w porę antybiotyki i sterydy zapobiegają zapaleniu mięśnia sercowego, nabytym wadom serca, a nawet śmierci, kiedy choroba reumatyczna atakuje równocześnie stawy i serce.

Na szczęście Basia została zapatrzona przez lekarzy w leki i uniknęła czarnego scenariusza. Mimo to zakodowała sobie, że jest chora na reumatyzm, i przez wiele lat, już po powrocie do Polski, w ramach profilaktyki przyjmowała codziennie niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), a konkretnie diklofenak, pochodną kwasu aminofenylooctowego o silnym działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwgorączkowym. Niestety, jak wielu samodiagnozujących i samoleczących się Polaków, nie wiedziała, że nawet leki bez recepty mają swoją ciemną stronę, zwłaszcza kiedy stają się codziennością. Szkodliwy wpływ NLPZ dotyczy całego przewodu pokarmowego, a ryzyko jego uszkodzenia zwiększa się wraz z czasem stosowania tej terapii, dawką, wiekiem, paleniem tytoniu czy nadużywaniem alkoholu.

W życiu Basi czynników ryzyka było wiele... Dodatkowo, w trakcie samoleczenia pacjentka nie przyjmowała leków osłonowych na żołądek, czyli inhibitorów pompy protonowej, tak zwanych prazoli. W kontekście NLPZ boimy się dwóch rzeczy. Po pierwsze, objawów dyspepsji, takich jak bóle w nadbrzuszu, dyskomfort, zgaga, nudności, które pojawiają się u 10-40 procent chorych stosujących NLPZ. Po drugie, wystąpienia nadżerek błony śluzowej żołądka, wrzodów żołądka oraz ich powikłań (krwawień, perforacji lub niedrożności).

Do niedawna nie było w Polsce badań oceniających, w jakim stopniu pacjenci są świadomi ryzyka powikłań dotyczących przewodu pokarmowego w trakcie stosowania NLPZ i konieczności podejmowania działań profilaktycznych. Dopiero w 2011 roku opublikowano wyniki szeroko zakrojonego badania ankietowego, w którym wzięli udział lekarze rodzinni z całego kraju. Badanie to objęło ponad 38 tysięcy pacjentów, którzy przewlekle stosują NLPZ lub kwas acetylosalicylowy. Okazało się, że 71 procent ankietowanych miało świadomość ryzyka wystąpienia powikłań, a główne źródło informacji stanowili dla nich lekarze podstawowej opieki zdrowotnej. Pomimo wysokiego stopnia świadomości na temat zagrożenia zaledwie 60 procent chorych, u których wystąpiło przynajmniej jedno działanie niepożądane, wiązało jego pojawienie się ze stosowaniem NLPZ. Leczenie osłonowe wprowadzono u 59 procent chorych, przy czym co piąty z nich stosował leki z własnej inicjatywy lub w wyniku porady uzyskanej w aptece.

Basia po leki hamujące wydzielanie kwasu solnego również sięgnęła po namowie farmaceuty, mniej więcej rok temu, kiedy żołądek dawał się jej we znaki. Nie muszę dodawać, że z samoleczenia NLPZ nie zrezygnowała.

- Ewo, to wróciło! - kontynuowała monolog do słuchawki. - Po trzydziestu latach wolnych od bólu. Znowu się zaczęło! Od ponad miesiąca, czyli od naszej ostatniej rozmowy, odczuwam poranną sztywność, nie mogę wykonywać codziennych czynności i jeszcze doszły potworne migreny. Byłam u nowego reumatologa i ortopedy. Przebadali mnie od stóp do głów i niczego nie znaleźli, ale jestem przekonana, że to rzut reumatoidalnego zapalenia stawów. Nie chcę nawet wspominać, ile za to wszystko zapłaciłam.

Badania związane z reumatyzmem, między innymi RF, ASO, CRP czy nawet badanie przeciwciał anty-CCP (antycytrulinowych), podstawowe badanie w diagnozowaniu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), były negatywne. Przeciwciała anty-CCP odgrywają kluczową rolę w procesie postępowania patologicznego choroby. Mają wysoką czułość (80 procent), znacznie wyższą swoistość (powyżej 95 procent). Oznacza to, że poza dokładnym potwierdzeniem obecności choroby badanie jest jeszcze dokładniejsze w jej wykluczeniu. Negatywny wynik daje aż 95 procent pewności, że choroba nie występuje.

Basia nie mogła jednak wstać z łóżka z powodu rozsianych bólów w stawach i bólów migrenowych głowy, jak je nazywała. Po godzinie udało mi się wreszcie dojść do słowa, chociaż pacjentka już dawno postawiła diagnozę: nowy rzut choroby reumatycznej wraz z RZS i ciężkie migreny. Prawda wyglądała jednak inaczej. Szkoda, że Basia nie chciała słuchać. Odniosłam wrażenie, że autodiagnoza nadała sens jej nowej wizji życia. Dla zrozumienia i leczenia psychosomatyki potrzebne są dwie rzeczy. Empatyczny i cierpliwy lekarz oraz zaangażowany w proces leczenia pacjent. Niestety, Basia nie była zainteresowana zdrowieniem, ale chorowaniem. W mojej ocenie jej bóle miały podłoże psychiczne. Ich źródłem były konflikty rodzinne, brak zainteresowania ze strony bliskich, a przede wszystkim męża zajętego własną karierą. To strach przed starzeniem i brakiem celu w jesieni życia przyczyniły się do podświadomej ucieczki w chorobę.

Tydzień później zadzwoniła ponownie. Jak się okazało, na nowo zaczęła przyjmować sterydy przepisane przez lekarza. Mimo braku zmian w parametrach krwi wmówiła mu, że ma RZS, co było nie lada sztuką! Jak sama przyznała, mimo końskich dawek nie odczuwała żadnej poprawy. Wzięłam ją pod włos.

- To niemożliwe, żeby przy stosowaniu sterydów nie było poprawy w RZS - powiedziałam.

Mojej uwagi nawet nie skomentowała. Kiedy zaproponowałam krótkotrwałe leczenie antydepresantem, kategorycznie odmówiła. Podkreśliła, że boi się uzależnienia i zmiany osobowości. Zastanawiałam się, w jaki sposób zamierzała wyleczyć problem psychosomatyczny lekami na choroby organiczne. Dlaczego bała się pigułek szczęścia, a nie wzbudzała jej obaw długotrwała terapia sterydami?

Basia jest żywym przykładem, jak trudno niektórym pacjentom zaakceptować diagnozę psychosomatyki. Na ogół należą do nich osoby lękowe, nieufne, przekonane o włas­nej nieomylności. Niestety, to najczęściej panie. Z mojego doświadczenia wynika, że mężczyźni mają większe zaufanie do specjalistów. Po prostu wierzą, że lekarz zna się tak samo na swojej profesji, jak oni na swojej.

CIĄG DALSZY DOSTĘPNY W PEŁNEJ, PŁATNEJ WERSJI