Chory (k)raj. Jak naprawdę żyje się w Ameryce - Alek Korab
«
»
Reflow text when sidebars are open.
Kallstadt, miasteczko liczące niewiele ponad 1 000 mieszkańców, wije się wąskimi uliczkami pośród winnic. Poza winami słynie też z saumagen, faszerowanego świńskiego żołądka. W 1840 roku młody ceglarz Johann Heinz porzucił jedno i drugie i wyemigrował do Pittsburgha. Wypalał tam cegły na piece i ściany fabryk, które tworzyły potem przemysłową potęgę Ameryki. Jego żona, Anna Margaretha, założyła za domem ogródek, a syn Henry zaczął sprzedawać warzywa już w wieku 8 lat. Chodził od drzwi do drzwi. Rok później wpadł na genialny pomysł: chrzan w słoikach z przezroczystego szkła. Wszyscy konkurenci używali barwionych naczyń, bo woleli, żeby klient nie widział, co kupuje.
Henry przekształcił sprzedaż chrzanu w duży biznes spożywczy. Wymyślił też slogan "57 rodzajów" (57 varieties), choć firma oferowała już wtedy o wiele więcej produktów. Kazał wymalować go na zboczach wzgórz, tak by był widoczny dla pasażerów pociągów, i na sześciopiętrowym podświetlanym billboardzie na Manhattanie, obok migającej dwunastometrowej figury kiszonego ogórka. Flagowym produktem firmy był ketchup, również rozlewany do szklanych butelek.
Henry dokonał także czegoś znacznie bardziej imponującego: w 1906 roku doprowadził do przyjęcia ustawy o czystości żywności i leków (Pure Food and Drug Act), pierwszej federalnej regulacji, która wyznaczała ścisłe granice sprzedaży towarów w butelkach i słoikach. Prawo zapisało się w historii jako wielki triumf ochrony konsumentów, ale było też klasycznym przykładem regulatory capture: firma tworzy przepisy, które miażdżą jej konkurentów. Ketchup Henry'ego - inaczej niż inne dostępne na rynku produkty - nie zawierał już wówczas żadnych chemicznych konserwantów.
Bezwzględny wobec konkurentów, Henry miał wielkie serce dla swoich pracowników. Wprowadził bezpłatne stołówki, łaźnie, basen, salę gimnastyczną oraz opiekę lekarską i dentystyczną dziesięciolecia przed tym, zanim zaczęło to być standardem. W 1913 roku rodzina Heinzów zbudowała dom kultury dla dzieci robotników. Działa do dzisiaj.
???
Po 45 latach od emigracji Johanna z tego samego nadreńskiego Kallstadt uciekł przed obowiązkową służbą wojskową szesnastoletni Friedrich. Amerykańscy urzędnicy graniczni zapisali mu w rubryce dotyczącej zawodu: "brak", ale zaledwie kilka godzin po zejściu z parowca znalazł pracę jako fryzjer na Manhattanie. Szukali kogoś znającego niemiecki.
Friedrich nie zagrzał tam długo miejsca. Szybko ruszył na zachód i otworzył restaurację w portowej dzielnicy Seattle, w której kwitła prostytucja. Lokal gastronomiczny był tylko przykrywką, bo w głębi mieścił się dom publiczny.
Trwała gorączka złota. Mówi się, że najwięcej zarabiają na niej sprzedawcy łopat. Friedrich sprzedawał poszukiwaczom kruszcu także inne rzeczy: ruszył za nimi do kanadyjskiego Jukonu, gdzie zakładał kolejne hotele z domami publicznymi w środku. W 1901 roku powrócił do Kallstadt jako zamożny człowiek i poślubił Elisabeth, mieszkającą po drugiej stronie ulicy. Szybko jednak wyszło na jaw, że nie odbył obowiązkowej służby wojskowej, więc władze Bawarii pozbawiły go obywatelstwa i kazały mu opuścić kraj. Ameryka tymczasem przyjęła parę z otwartymi ramionami. Zamieszkali na Bronksie. 11 października 1905 roku urodził się im syn Fred1.
Wiele lat później ów Fred wypierał się niemieckiego pochodzenia, gdy wymagały tego interesy, a nawet wmawiał swoim żydowskim lokatorom na Brooklynie, że jest Szwedem. Choć pewnie niewielu Szwedów było na marszu Ku Klux Klanu w dzielnicy Queens w 1927 roku. Tam właśnie, jak donosił "The New York Times", syn Friedricha został aresztowany2.
Fred wybudował ponad 27 tysięcy mieszkań w peryferyjnych dzielnicach Nowego Jorku. Znaczna część z nich powstała dzięki funduszom pozyskanym za pośrednictwem Federalnej Administracji Mieszkaniowej (Federal Housing Administration, FHA)3, powołanej przez prezydenta Franklina Delano Roosevelta jako część programu reform odbudowujących kraj po Wielkim Kryzysie. Reformy te określano łącznie mianem Nowego Ładu. W 1954 roku senacka komisja badała sprawę jego nadmiernych zysków z rządowych kontraktów. Fred wraz ze wspólnikiem uzyskali na budowę osiedla Beach Haven kredyty o 3,5 miliona dolarów wyższe, niż wynosił koszt samej budowy. Bronił się, mówiąc, że skoro tych pieniędzy nie wyjął z banku, to ich nie schował do kieszeni4.
Pod koniec każdego dnia Fred przemierzał place budowy, zbierając gwoździe upuszczone przez cieśli, wciąż przecież zdatne do użytku; rozcieńczał farby; sam sporządzał pestycyd - wszystko, żeby zaoszczędzić kilka centów. Mój dobry znajomy, który dorastał na Staten Island, pamięta, jak syn Freda wyjmował ćwierćdolarówki z pralek w budynkach należących do ojca. Fred zatrudniał setki ludzi, a po monety z pralek posyłał własne dziecko. Niemal 50 lat po aresztowaniu podczas marszu Ku Klux Klanu Departament Sprawiedliwości (Department of Justice, DOJ) pozwał jego firmę za odmowę wynajmu mieszkań osobom czarnym.
???
Zarówno Henry, jak i Fred zmarli jako ludzie zamożni. Pierwszy podarował Ameryce zdrowe jedzenie, najbardziej znany ketchup na świecie oraz fundację Heinza, z aktywami rzędu 1,5 miliarda dolarów. Do dziś finansuje ona lokalne działania kulturalne, naukowe i ochronę środowiska. Dzięki amerykańskiej wersji kapitalizmu zbudował fortunę, ale podzielił się nią z pracownikami i społecznością. Prawnuk Henry'ego, Henry John Heinz III, został republikańskim senatorem z Pensylwanii, a jego nazwisko pojawiało się na listach potencjalnych kandydatów na prezydenta. Zginął w 1991 roku, gdy jego samolot zderzył się ze śmigłowcem w pobliżu Filadelfii.
Nieruchomości Freda w chwili jego śmierci w 1999 roku miały wartość, jak szacowano, od 250 milionów do 300 milionów dolarów. Śledztwo "The New York Times" z 2018 roku wykazało jednak, że był znacznie bogatszy, a duża część jego fortuny, zdaniem gazety, została przekazana dzieciom przy wykorzystaniu podejrzanych schematów podatkowych5.
Syn Freda - ten od ćwierćdolarówek z pralek - został biznesmenem, gwiazdą telewizji, a w końcu jednym z najbardziej kontrowersyjnych prezydentów w historii Stanów Zjednoczonych. Nazywa się Donald J. Trump. Wnuk człowieka wyrzuconego ze swojego kraju i dwukrotnie przygarniętego przez Amerykę zbudował karierę polityczną na walce z imigrantami. Jego ojciec zbił fortunę na federalnym programie mieszkaniowym, on obcina rządowe wydatki na niespotykaną wcześniej skalę.
Ameryka obiecuje ci szansę na sukces, ale i ostrzega, że jego osiągnięcie nie będzie łatwe. I że to od ciebie zależy, czy i jak tę szansę wykorzystasz. Podobno takie są reguły gry, ale to nie jest cała prawda. Ameryka nie wspomina o tym, że niektórzy nie grają fair. Heinz lobbował za prawem wycinającym jego konkurencję, ojciec Trumpa wyciągał miliony z publicznej kasy. A ich potomkowie rodzą się już z pieniędzmi, które pozwalają im wyznaczyć reguły ograniczające innym dostęp do gry. Już jako trzylatek Donald Trump zarabiał na imperium ojca 200 tysięcy dolarów rocznie w przeliczeniu na dzisiejszą wartość pieniądza. Milionerem był w wieku ośmiu lat6. Czy czterdziesty siódmy prezydent wpuściłby do USA swojego dziadka?
Ameryka jest najlepszym krajem na świecie. I jednocześnie najgorszym.
Konstytucja Stanów Zjednoczonych, symbol nowoczesnej demokracji, powstała z niezgody na ucisk brytyjskiej korony oraz w wyniku długich rozmów delegatów z różnych stanów, którzy dążyli do kompromisu. Pokazała światu, jak dzielić władzę na trzy filary tak, by się nawzajem hamowały, jak ustanowić rozdział Kościoła od państwa i jak zagwarantować obywatelom prawo do bogacenia się i szczęścia.
Tyle że tę konstytucję napisali w 1787 roku właściciele niewolników z Południa oraz bogaci prawnicy i kupcy z Północy. Tworzyli ją dla siebie i dla takich jak oni. Niewolnicy pojawili się w niej jako "trzy piąte człowieka", i to tylko na potrzeby statystyki. O kobietach i biedakach nie wspomniano wcale. Konstytucję, która wskazywała, że wszyscy są wolni, napisano z założeniem, że ci "wszyscy" będą biali i będą chodzić w spodniach. I że zawsze będą istnieć równi i równiejsi.
???
Pojęcie amerykańskiego snu wymyślił historyk James Truslow Adams. Zrobił to w 1931 roku w książce The epic of America (Epopeja Ameryki), pisanej w najgłębszym dole Wielkiego Kryzysu. Nazwał tak marzenie o lepszym, bogatszym i szczęśliwszym życiu dla każdego, bez względu na to, gdzie i w jakiej rodzinie się urodził7. Formuła chwyciła. W kolejnych dekadach amerykański sen stał się jednym z najważniejszych towarów eksportowych Ameryki - obietnicą awansu nieosiągalnego nigdzie indziej, po którą płynęły przez ocean miliony ludzi takich jak Heinz i dziadek Trumpa.
Przez jakiś czas ta obietnica była możliwa do zrealizowania. Amerykanie urodzeni w 1940 roku mieli 92 procent szans na to, że zarobią w życiu więcej niż ich rodzice. Dla urodzonych 40 lat później ta szansa spadła do mniej więcej 50 procent. To, czy sen się spełni, jest teraz zaledwie kwestią rzutu monetą8.
Amerykański sen o miejscu nieograniczonych szans dla każdego, kto chce ciężko pracować, wciąż potrafi się ziścić. Ciągle możesz usłyszeć, że the sky is the limit, czyli że twoje marzenia mogą sięgać samego nieba. Ale jeśli urodziłeś się w nienajlepszej dzielnicy, w nienajlepszej rodzinie, z kolorową skórą, niebo już na dzień dobry wisi nad tobą bardzo nisko. Mnie się ta Ameryka udała, ale jestem biały i przyleciałem z Londynu z umową o pracę - całkiem dobrą - w kieszeni.
Jeszcze wcześniej, w 2006 roku, jako turysta z Polski wylądowałem po raz pierwszy w Stanach. W drodze z Lotniska JFK krzywe, odrapane domy w dzielnicy Queens przypominały mi kraje trzeciego świata. Gdy następnego dnia wyszedłem z metra na Manhattanie, omal się nie przewróciłem, próbując dojrzeć dachy drapaczy chmur. Po raz pierwszy w życiu poczułem, że znalazłem się w miejscu, które żyje w moim tempie. Inaczej niż Rzeszów, Warszawa, Londyn czy Praga (zwłaszcza Praga), miasta, w których wcześniej mieszkałem. Nie przeszkadzały mi dym, hałas ani zapachy jedzenia mieszające się ze sobą przez 7 dni w tygodniu i 24 godziny na dobę.
W 2014 roku, najszybciej, jak tylko mogłem, wróciłem do Ameryki, bo zamierzałem tu zostać na stałe. W przeciwieństwie do przodków Trumpa, Heinzów i dziesiątków milionów imigrantów nie musiałem zaczynać od zera. 10 lat później zostałem amerykańskim obywatelem.
Pracowałem jako redaktor naczelny bezpłatnej gazety "Metro" wydawanej w Nowym Jorku, Filadelfii i Bostonie. Czytało nas codziennie ponad milion ludzi. Kiedy prasę zjadł internet, "nauczyłem się" internetu. Kiedy media społecznościowe zjadły te tradycyjne w wirtualnym wydaniu, została mi już tylko sieć. Zwalniałem i byłem zwalniany. Zatrudniałem i byłem zatrudniany. Zarabiałem bardzo dużo, ale były też długie miesiące, kiedy żyłem na kredyt. Zakochałem się. Magda i Stefcia zaprosiły mnie do siebie i adoptowały. To najlepsze, co mi się w życiu przytrafiło.
W końcu otworzyłem z przyjacielem własną firmę medialną. Konto w Chase Bank założyliśmy w pół godziny. Kiedy młoda urzędniczka spytała mnie o zawód, powiedziałem: "Dziennikarz". "A co to?" - zapytała ze zdziwieniem. "Piszemy teksty do internetu" - dopowiedział wspólnik. "A, to wy robicie internet!" - podsumowała. Miesiąc później pojawił się pierwszy przelew na kilka tysięcy dolarów. Nie musieliśmy się dzielić tymi pieniędzmi z członkami rady nadzorczej ani szefami.
Mam amerykański paszport. Mieszkam na Brooklynie. Mam tutaj rodzinę, przyjaciół, firmę i ataki paniki. Pokochałem Amerykę od pierwszego wejrzenia: jej energię, praktyczność, optymizm, brak ograniczeń, słońce w zimie, ludzi uśmiechniętych nawet wtedy, gdy mają zły dzień. Ale gdy zamieszkałem tu na stałe, zacząłem widzieć wyraźniej to, czego nie pokazują filmy, seriale ani korespondenci prasy zagranicznej.
???
Kiedy odpowiadam Polakom pytającym mnie o Amerykę, przerywają mi po półtora zdania, by powiedzieć, co sami o niej myślą. A myślą dużo, bo nie ma drugiego kraju tak podglądanego, pożądanego i podziwianego, ale też - zwłaszcza ostatnio - wyśmiewanego, nienawidzonego i pogardzanego. Moi krewni ze Starej Wsi na przedsionku Bieszczad wiedzą o tym, co się dzieje w Mar-a-Lago niemal równie dużo jak o wydarzeniach z pobliskiego Brzozowa. Ale newsy, filmy Scorsese i Przyjaciele niekoniecznie pokazują, jak Amerykanie żyją naprawdę.
Ta książka miała być pogodną opowieścią o Ameryce, której nie ma w telewizji. Pewnego razu zwierzyłem się jednak przyjacielowi Amerykaninowi, że chyba wyjdzie dużo bardziej krytyczna, niż planowałem. "Jesteś tym gościem, który błaga, żeby go wpuścili na nazistowskie przyjęcie, a potem narzeka na przekąski" - skomentował z lekko urażoną dumą narodową. Po chwili dodał już poważnie: "Dziś każda sensowna książka o Ameryce musi mieć w sobie gniew. Przeprowadziłeś się tutaj, zanim to szaleństwo stało się oficjalną doktryną. To mocna perspektywa".
Nie jestem w tym gniewie sam. W 2024 roku Centrum Badawcze Pew (Pew Research Center), jedna z najbardziej szanowanych amerykańskich instytucji badających społeczeństwo, ustaliło, że 47 procent Amerykanów nie wierzy już, że amerykański sen można osiągnąć ciężką pracą. 41 procent uznało, że kiedyś był możliwy, ale teraz już nie. 6 procent - że nigdy nie był możliwy9.
Mam skromną nadzieję, że uda mi się pokazać prawdziwą Amerykę przez pryzmat siedmiu problemów, które dotykają nas tutaj każdego dnia: jak chorujemy, jak pracujemy, jak mieszkamy, co jemy i jak to jedzenie nas zabija - podobnie jak klimat i broń. To kwestie ważne dla mnie, Magdy, Stefci, każdej Amerykanki i każdego Amerykanina.
Sporo czytelniczek i czytelników zapyta: "To po co tam, do cholery, siedzicie?". Odpowiem od razu: my z Magdą siedzimy, bo mamy dobrą pracę, kochamy tutejszą kulturę, spektakle na Broadwayu z gwiazdami Hollywood na żywo, 25 tysięcy nowojorskich restauracji, góry do wspinania się i jazdy na nartach dwie godziny drogi od nas, spacery z psem nad oceanem i wypady na Karaiby (bez psa). Mamy tu rodzinę i międzynarodowe grono przyjaciół. Poza tym wszyscy znajomi z Polski myślą, że mieszkamy w cool miejscu, więc cały czas ktoś nas odwiedza i to cieszy.
Coraz częściej jednak rozmawiamy o tym, czy chcemy się tutaj zestarzeć. Czy jakaś pechowa wizyta w szpitalu nie doprowadzi nas do bankructwa? Czy będzie nas stać na mieszkanie w Nowym Jorku na emeryturze? Czy kiedy Stefcia skończy studia, będzie dla niej jakaś dobra praca? Czy będzie mogła sobie pozwolić na kupno domu? Czy któryś z coraz potężniejszych huraganów nie zabierze nam mieszkania albo życia? Czy to, co kupujemy w supermarkecie, jest jeszcze jedzeniem? I czy nie zastrzeli nas kierowca, któremu przez nieuwagę zajedziemy drogę?
Siedem rozdziałów i siedem pytań. Zadajemy je sobie dziś w Ameryce - 250 lat po jej narodzinach i niemal 200 lat po tym, jak zszedł tu z pokładu Heinz, i 140 lat po dziadku Trumpa. Czy to wciąż jest raj, czy chory kraj?
Wstęp. Od ketchupu do Białego Domu
1 G. Blair, The Trumps: three generations that built an empire, New York 2000.
2 Warren criticizes "class" parades, "The New York Times", 1 czerwca 1927; skan dostępny w: M. Blum, 1927 news report: Donald Trump's dad arrested in KKK brawl with cops, Boing Boing, 9 września 2015, boingboing.net/2015/09/09/1927-news-report-donald-trump.html [Wszystkie źródła internetowe, jeśli nie podano inaczej, były dostępne dnia 10 lipca 2026].
3 D. Barstow i in., Trump engaged in suspect tax schemes as he reaped riches from his father, The New York Times, 2 października 2018, nytimes.com/interactive/2018/10/02/us/politics/donald-trump-tax-schemes-fred-trump.html.
4 United States Senate Committee on Banking and Currency, Interview of Fred C. Trump, The Washington Post, 18 czerwca 1954, washingtonpost.com/wp-stat/graphics/politics/trump-archive/docs/1954-06-18-senate-interview-of-fred-trump.pdf.
5 D. Barstow i in., Trump engaged in suspect tax schemes..., dz. cyt.
6 Tamże.
7 J.T. Adams, The epic of America, Boston 1931.
8 R. Chetty i in., The fading American dream: Trends in absolute income mobility since 1940, "Science" 2017, 356(6336), s. 398-406.
9 G. Borelli, Americans are split over the state of the American dream, Pew Research Center, 2 lipca 2024, pewresearch.org/short-reads/2024/07/02/americans-are-split-over-the-state-of-the-american-dream.
Rozdział 1. Jak chorują Amerykanie
1 E.M. Czachor, Bullets fired at UnitedHealthcare CEO Brian Thompson had words written on them, officials say, CBS News, 5 grudnia 2024, cbsnews.com/news/united-healthcare-ceo-brian-thompson-shooting-bullets-words-written-on-them.
2 kaylan.bsky.social, They're already getting tattoos of the CEO assassin aka "The Adjuster" on themselves, Bluesky, 8 grudnia 2024, bsky.app/profile/kaylan.bsky.social/post/3lcsvo432g22x.
3 W. Wuthmann, Pennsylvania cop was offered a free sandwich as a reward to arrest Luigi Mangione, Gothamist, 2 grudnia 2025, gothamist.com/news/pennsylvania-cop-was-offered-a-free-sandwich-as-a-reward-to-arrest-luigi-mangione.
4 anonim, In this house, Luigi Mangione is an Italian hero! End of story!, Reddit, 9 grudnia 2024, reddit.com/r/TrueAnon/comments/1hajl8r/in_this_house_luigi_mangione_is_an_italian_hero.
5 Lvl100Magikarp, Spotted in Luigi Mangione's hometown of Towson, Baltimore County at a local pizza shop, Vito's, Reddit, 20 grudnia 2024, reddit.com/r/pics/comments/1hiir4f/spotted_in_luigi_mangiones_hometown_of_towson.
6 V. Morton, "Rats everywhere": Reviewers crush Altoona, Pa., McDonald's after tip on suspect in CEO's killing, The Washington Times, 9 grudnia 2024, washingtontimes.com/news/2024/dec/9/altoona-pennsylvania-mcdonald-reviews-go-negative-; Other-Cantaloupe4765, The Altoona PA McDonald's is being review-bombed after an employee recognized and reported the alleged gunman involved the United Healthcare CEO shooting, Reddit, 10 grudnia 2024, reddit.com/r/YelpDrama/comments/1has6i1/the_altoona_pa_mcdonalds_is_being_reviewbombed.
7 D. Blumenthal i in., Mirror, mirror 2024: A portrait of the failing U.S. health system, Commonwealth Fund, 19 września 2024, commonwealthfund.org/publications/fund-reports/2024/sep/mirror-mirror-2024.
8 P. Rao, Mapped: Life expectancy by country in 2025, Visual Capitalist, 22 maja 2025, visualcapitalist.com/mapped-life-expectancy-by-country-in-2025.
9 2025 employer health benefits survey, KFF, 22 października 2025, kff.org/health-costs/2025-employer-health-benefits-survey.
10 D.U. Himmelstein i in., Medical bankruptcy: Still common despite the Affordable Care Act, Physicians for a National Health Program, 7 lutego 2019, pnhp.org/news/new-medical-bankruptcy-study-two-thirds-of-filers-cite-illness-and-medical-bills-as-contributors-to-financial-ruin; N. Ortner, H. Holzer, 2025 U.S. organ and tissue transplants: Estimated costs and utilization, emerging issues, and solutions, Milliman, 13 lutego 2025, milliman.com/en/insight/2025-us-organ-and-tissue-transplants-costs-utilization; Board of Governors of the Federal Reserve Board, 2022 survey of consumer finances, Federal Reserve, 18 października 2023, federalreserve.gov/econres/scfindex.htm.
11 Report: 1 in 3 Americans plan to skip doctor appointments to save money in 2025, Harmony Healthcare IT, harmonyhit.com/health-spending-outlook.
12 T. Leys, Not serious enough to turn on the siren, toddler's 39-mile ambulance ride still cost over $9,000, KFF Health News, 25 listopada 2025, kffhealthnews.org/health-care-costs/short-nonurgent-ambulance-ride-surprise-bill-of-the-month-november-2025.
13 T. Leys, A tourist ended up with a wild bat in her mouth - and nearly $21,000 in medical bills, KFF Health News, 31 lipca 2025, kffhealthnews.org/health-care-costs/tourist-rabies-treatment-wild-bat-in-mouth-surprise-bill-of-the-month.
14 Medicaid/CHIP monthly enrollment tracker, KFF, 26 czerwca 2026, kff.org/medicaid/medicaid-enrollment-and-unwinding-tracker; February 2026 Medicaid & CHIP enrollment data highlights, Medicaid, luty 2026, medicaid.gov/medicaid/program-information/medicaid-and-chip-enrollment-data/report-highlights; M. Freed i in., Medicare advantage in 2026: Enrollment update and key trends, KFF, 5 czerwca 2026, kff.org/medicare/medicare-advantage-in-2026-enrollment-update-and-key-trends.
15 One Big Beautiful Bill Act (OBBBA), Public Law 119-21 (podpisana przez prezydenta D. Trumpa 4 lipca 2025 r.).
16 SpeakerJohnson, Medicaid is for single mothers with small children..., X, 27 lutego 2025, x.com/SpeakerJohnson/status/1894952400693207288.
17 L. Norris, One Big Beautiful Bill Act brings sweeping changes to health coverage, Health Insurance, 8 sierpnia 2025, healthinsurance.org/blog/one-big-beautiful-bill-act-brings-sweeping-changes-to-health-coverage.
18 M. McGough i in., What we know so far about 2026 ACA Marketplace enrollment, premiums, and deductibles, KFF, 19 maja 2026, kff.org/affordable-care-act/what-we-know-so-far-about-2026-aca-marketplace-enrollment-premiums-and-deductibles; Medicaid enrollment and unwinding tracker, KFF, 29 maja 2026, kff.org/medicaid/medicaid-enrollment-and-unwinding-tracker.
19 R.R. Aldhizer, I'm a conservative. My disabled son needs medicaid to live, The New York Times, 21 sierpnia 2025, nytimes.com/2025/08/21/opinion/medicaid-conservative.html.
20 R. Opsahl, "Well, we all are going to die": U.S. Sen. Joni Ernst defends Medicaid cuts at heated town hall, Iowa Capital Dispatch, 30 maja 2025, iowacapitaldispatch.com/2025/05/30/well-were-all-going-to-die-u-s-sen-joni-ernst-defends-medicaid-cuts-at-heated-town-hall.
21 P. Krugman, Reverse Robin Hood and Trumpian totalitarianism, Paul Krugman, 13 czerwca 2025, paulkrugman.substack.com/p/reverse-robin-hood-and-trumpian-totalitarianism; tenże, Understanding inequality, part III: Tariffs, Paul Krugman, 15 czerwca 2025, paulkrugman.substack.com/p/understanding-inequality-part-iii.
22 T. Giorno, Millionaires are overrepresented in the U.S. Senate - by a lot, Notus, 17 marca 2026, notus.org/capitol-gains/senate-millionaires-financial-disclosures.
23 S. Simmons-Duffin, She's bracing and saving to pay $2,800 a month for ACA Health Insurance Next Year, NPR, 22 sierpnia 2025, npr.org/sections/shots-health-news/2025/08/22/nx-s1-5511182/aca-tax-credits-health-insurance-open-enrollment.
24 K. Byas, Over 25% of Americans struggle with medical bills - here's what to do, Investopedia, 1 lipca 2025, investopedia.com/over-25-of-americans-struggle-with-medical-bills-here-s-what-to-do-11731263.
25 A.T. Aborode i in., Healthcare debts in the United States: A silent fight, "Annals of Medicine & Surgery" 2025, 87(2), s. 663-672.
26 Americans borrowed $74 billion last year to cover healthcare costs, West Health, 5 marca 2025, westhealth.org/news/americans-borrowed-74-billion-last-year-to-cover-healthcare-costs.
27 Personal bankruptcies in 2025, Fresh-Start Law, fresh-start.law/post/personal-bankruptcies-in-2025-are-medical-debt-and-student-loans-pushing-americans-over-the-edge.
28 Korespondencja e-mailowa autora z dr Alexandrą Tien, Brown University Medical School.
29 Tamże.
30 A. Robeznieks, Physicians warned of the pitfalls behind private equity promises, AMA, 1 sierpnia 2022, ama-assn.org/practice-management/private-practices/physicians-warned-pitfalls-behind-private-equity-promises.
31 Health Care consolidation: Published estimates of the extent and effects of physician consolidation, U.S. Government Accountability Office, 22 września 2025, gao.gov/products/gao-25-107450.
32 A.P. Philips, Hospital- and private equity-affiliated specialty physicians negotiate higher prices than independent physicians, Health Affairs, 6 października 2025, healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2025.00493.
33 R. Payerchin, Private equity acquisition of physician practices leads to higher prices for patients, Medical Economics, 17 lipca 2023, medicaleconomics.com/view/private-equity-acquisition-of-physician-practices-leads-to-higher-prices-for-patients.
34 NephroNuggets, Sadly, doctors get increasingly blamed for the corporatization of healthcare, Reddit, 6 czerwca 2026, reddit.com/r/healthcare/comments/1tyedh9/sadly_doctors_get_increasingly_blamed_for_the.
35 Tamże.
36 D.U. Himmelstein i in., Medical bankruptcy in the United States, 2007: Results of a national study, "The American Journal of Medicine" 2009, 122, s. 741-746; D.U. Himmelstein i in., Medical bankruptcy: Still common despite the Affordable Care Act, dz. cyt. Współautorką badań jest Elizabeth Warren, wówczas profesorka prawa na Harvardzie, dziś senatorka. Badania nad bankructwami zmieniły jej życie: szukała oszustów, znalazła klasę średnią rujnowaną przez rachunki, porzuciła partię republikańską, wymyśliła federalny urząd ochrony konsumentów i została najskuteczniejszym postrachem Wall Street w amerykańskiej polityce. W prawyborach w 2020 roku przez chwilę była faworytką do nominacji demokratów na stanowisko prezydentki.
Ciemny grudniowy poranek, centrum Manhattanu. O 6.44 Brian Thompson wyszedł z Hotelu Hilton na umówione spotkanie z inwestorami. Tylko kobaltowa marynarka wyróżniała go wśród dziesiątków tysięcy biznesmenów kręcących się po Nowym Jorku 24 godziny na dobę. Było zimno i nie wziął kurtki, więc kroczył dziarsko, machając szeroko rękoma. W jego sferach takie wiosłowanie było oznaką charyzmy: im szerzej, tym lepiej. Nie wiadomo skąd za jego plecami pojawił się nagle zamaskowany wysoki mężczyzna. Ciemno ubrany, z kapturem nasuniętym na czoło, wyglądał niczym ninja w kurtce do trekkingu. Uniósł wysoko pistolet trzymany obiema dłońmi i pociągnął za cyngiel. Zrobił dwa nonszalanckie kroki, przeładował pistolet i strzelił jeszcze dwa razy.
Kule trafiły Thompsona w plecy i w prawą łydkę. Karetka zabrała go do pobliskiego szpitala Mount Sinai West, gdzie zmarł o 7.12. Zamachowiec tymczasem wsiadł na rower elektryczny i odjechał w kierunku Dolnego Manhattanu. Zaczynał się czwarty dzień grudnia.
Choć jest ich coraz mniej, morderstwa w Nowym Jorku wciąż są czymś powszednim. W 2024 roku, kiedy zginął Thompson, było ich 277, czyli średnio ponad 5 na tydzień. Nowojorczycy, zobaczywszy na ulicy żółtą taśmę policyjną odgradzającą miejsce zbrodni, traktują ją tak, jak traktują szczury wbiegające im pod nogi - z obojętnością i odrobiną irytacji, jaką budzi kolejna przeszkoda do ominięcia. Ale tym razem było inaczej. Poranne morderstwo rozpaliło Amerykę do czerwoności.
Zastrzelony biznesmen okazał się szefem UnitedHealthcare, największej firmy ubezpieczeniowej w USA. Podobnie jak wiele innych firm mocno zalazła Amerykanom za skórę. Media szybko doniosły, że na amunicji starannie wypisano markerem trzy słowa: "odmawiaj", "wzbraniaj się", "obalaj"1. Komentatorzy na forach internetowych szybko skojarzyli, że to nawiązanie do tytułu książki Jaya Feinmana Delay, deny, defend (Opóźniaj, odmawiaj, wzbraniaj się), który stał się hasłem przewodnim krytyków amerykańskiego systemu ubezpieczeń zdrowotnych.
Departament Policji Nowego Jorku (New York City Police Department, NYPD) gorączkowo zbierał ślady. Szybko okazało się, że podejrzany popełnił banalny błąd. Flirtując w hostelu z recepcjonistką, zdjął maskę antycovidową i odsłonił młodą, przystojną twarz o magnetycznym spojrzeniu, jak również klawiaturę białych zębów. Zdjęcie z taksówki, przedstawiające go już w maseczce, ukazuje potężne brwi, których pozazdrościć mógłby nawet Colin Farrell i które najpewniej same mogłyby podpisać jakiś kontrakt w Hollywood.
W Stanach Zjednoczonych reakcje na śmierć ważnej osoby są szablonowe: politycy przekazują rodzinie wyrazy współczucia i zapewnienia o modlitwie, prasa odgrzebuje teksty biograficzne, a użytkownicy mediów społecznościowych nie szczędzą serduszek, które mają wesprzeć innych, ale przede wszystkim sprawić, że sami poczują się lepiej. Tym razem internet się jednak zbuntował i zamiast na ofierze skupił się na napastniku.
Jeszcze nie znano sprawcy, ale samo to, że ktoś odważył się przygotować zamach na szefa największej firmy ubezpieczeniowej w kraju, uruchomiło medialną lawinę. Strzelca ochrzczono "Mścicielem" i "Likwidatorem" (The Adjuster), co było nawiązaniem do nazwy stanowiska urzędnika ubezpieczeniowego2. Niektórzy tatuowali sobie na łydkach policyjne zdjęcie domniemanego zabójcy, a młodzi ludzie nagrywali na jego cześć ballady w stylu Boba Dylana i publikowali je na Instagramie oraz TikToku. "Chętnie pomógłbym szukać strzelca, ale okulista nie jest objęty moim planem opieki zdrowotnej" - napisał ktoś na Instagramie. "Chciałbym wyrazić współczucie i zapewnić o modlitwie, ale niestety nie są one objęte ubezpieczeniem" - skomentował ktoś inny, również parafrazując powszechnie znane formułki.
Szefowie i pracownicy firm ubezpieczeniowych wpadli w panikę. "Likwidator" grasował po ulicach, nie było wiadomo, kto może być następną ofiarą, a ośmieleni Amerykanie wysyłali do firm ubezpieczeniowych tysiące wiadomości. "To właśnie dlatego zastrzelili waszego szefa, może ty będziesz następny" - słyszeli pracownicy po odmowie przyznania odszkodowania. Zawieszono bezpośrednie kontakty z klientami, menedżerowie zażądali osobistej ochrony, a ze stron internetowych usunięto dane osobowe zatrudnionych.
W całym kraju wciąż emocjonowano się pościgiem za "Likwidatorem", gdy znudzony policjant w San Francisco kartkował akta zaginionych osób i nagle zatrzymał wzrok na zdjęciu dwudziestosześcioletniego mężczyzny, którego rodzina nie mogła znaleźć od prawie miesiąca. Spojrzał uważniej na brwi i coś mu się skojarzyło. Colin Farrell? No, prawie. Zaginiony wyglądał identycznie jak przystojniak z nowojorskiego hostelu i człowiek w maseczce z taksówki. Glina zadzwonił do Federalnego Biura Śledczego (Federal Bureau of Investigation, FBI), a ono dało cynk NYPD. Zaginiony nazywał się Luigi Mangione, ale wciąż nie udało się go znaleźć.
Jak na Amerykę przystało, finał pościgu rozegrał się w fast foodzie i miał związek z wysokokalorycznym jedzeniem. 9 grudnia klient McDonalda w miasteczku Altoona w Pensylwanii wpatrywał się w faceta siedzącego w kącie. Kurtka z kapturem, krzaczaste brwi, klawiatura białych zębów. Facet wyglądał zupełnie tak, jakby chciał, żeby ktoś go wreszcie rozpoznał. Mężczyzna podzielił się podejrzeniami ze sprzedawcą. Zadzwonili na policję. Gorliwy policjant Joseph Detwiler ruszył na miejsce, a jego przełożony obiecał mu dużą kanapkę z indykiem z lokalnego Baru Luigetta's, jeśli informacja o "strzelcu z Nowego Jorku" okaże się prawdziwa.
Poproszony o dokumenty Mangione okazał fałszywe prawo jazdy na nazwisko Mark Rosario - te same dane, na które wynajął łóżko w nowojorskim hostelu - po czym spokojnie wrócił do swoich hash browns. Partner Detwilera sprawdzał podrobiony dokument podejrzanego, a sam Detwiler rozmawiał z najbardziej poszukiwanym zbiegiem w kraju o jego ulubionej kanapce w McDonaldzie: z bekonem, jajkiem i serem. Kiedy w końcu założył mu kajdanki, z głośników płynęło I'll be home for Christmas (Będę w domu na Boże Narodzenie) Binga Crosby'ego. Detwiler już wiedział, że w Barze Luigetta's będzie na niego czekać kanapka, którą "potrafią docenić być może tylko osoby pochodzące z Altoony"3.
Policja, krytykowana do tej pory za opieszałość, zaczęła sama sobie bić brawo. Milion amerykańskich funkcjonariuszy wygrał z działającym w pojedynkę dwudziestosześciolatkiem, który musiał godzinami siedzieć w tej samej kurtce w McDonaldzie, żeby wreszcie zostać schwytanym.
Paparazzi zgromadzili się w Nowym Jorku na długo przed lądowaniem helikoptera z Mangionem. Czekali na możliwość sfotografowania perp walk, marszu winnego. Morderca miał na sobie pomarańczowy strój więzienny i otoczony był przez policjantów uzbrojonych po zęby i dumnych jak pawie. Zachowywali się, jakby pojmali Pablo Escobara. Za strzelcem maszerował ówczesny burmistrz Nowego Jorku i były glina Eric Adams.
Marsz winnego to stara sztuczka polityków i prokuratorów, reklama sukcesów władzy w walce z przestępczością. Ponadto więzienny strój może zasugerować przyszłym ławnikom wyrok skazujący. Adams, atakowany przez media za cyrk z helikopterem, bronił się argumentem, że chciał uspokoić mieszkańców. Poza garstką menedżerów firm ubezpieczeniowych nikt jednak raczej się nie bał. Nowojorskie statystyki morderstw nie zmieniły się przez ten grudniowy tydzień. Nie dość, że demonstracja siły policyjnej tylko przysporzyła napastnikowi fanów, to jeszcze Amerykanie zobaczyli w nim kombinację Bonnie, Clyde'a i Robin Hooda.
Internauci, uzbrojeni w zdjęcia i nazwisko bohatera, rozpętali Luigimanię. Popularny serwis e-commerce Etsy zalały koszulki, bluzy i kubki z parafrazą cytatu z serialu Rodzina Soprano: "W tym domu Luigi Mangione jest bohaterem. Kropka"4. Po sieci zaczęły krążyć przerobione okładki magazynu "Time" z Luigim jako osobą roku i podpisem: "Rewolucjonista w ochronie zdrowia, prekursor zmian". Hashtag #FreeLuigi stał się viralem, w Nowym Jorku odbył się konkurs na sobowtóra mordercy, a właściciel pizzerii w Towson w stanie Maryland, gdzie urodził się Mangione, zawiesił baner przedstawiający go jako Świętego Luigiego5. Święty z pistoletem...
Dom handlowy Macy's oszacował, że w ciągu dwóch dni sprzedało się 700 sztuk modelu kurtki Levi's Sherpa Lined Two Pocket Hooded Trucker Jacket (takiego samego jak ten, który nosił zatrzymany), a McDonald w Altoonie, gdzie zatrzymano Mangionego, zbombardowano jednogwiazdkowymi recenzjami i skargami na "szczury za ladą" (w USA tak nazywa się donosicieli): "W kuchni są szczury, które mogą wywołać chorobę, a ubezpieczenie tego nie pokryje". "To raczej Narkdonald...", "Dom McKapusia"6 - komentowali internauci, nawiązując do niezbyt zdrowego menu.
W mediach społecznościowych trendowały sarkastyczne komentarze. "Kiedy strzelasz do jednego człowieka na ulicy, to morderstwo. Kiedy zabijasz tysiące ludzi w szpitalach, odbierając im możliwość leczenia, jesteś przedsiębiorcą" - głosił popularny mem. "Kulka trafiła prezesa poza wyznaczonym okresem świadczeń, więc nie kwalifikuje się do leczenia przewidzianego w nagłych wypadkach" - napisał ktoś na portalu X. I jeszcze jeden komentarz: "Dziś opłakujemy śmierć prezesa UnitedHealthcare, Briana Thompsona, zastrzelonego... Chwila, przepraszam. Dziś opłakujemy śmierć 68 tysięcy Amerykanów, którzy niepotrzebnie giną każdego roku, aby szefowie firm ubezpieczeniowych, tacy jak Brian Thompson, mogli zostać multimilionerami". "Zginął człowiek i nikogo to nie obchodzi. Co? Normalny dzień w UnitedHealth, prawda?" - to z kolei wpis z serwisu Reddit.
Na oficjalny post UnitedHealthcare o śmierci Thompsona zareagowały na Facebooku setki tysięcy osób. 90 tysięcy z nich wybrało jako reakcję emotkę śmiechu. Haha.
Fala Schadenfreude nie wzięła się znikąd. "Nie życzę nikomu śmierci, ale uważam na przykład, że byłoby lepiej dla świata i dla ludzkości, gdyby ktoś się pozbył Putina" - wyznała nam na pikniku przyjaciółka, szanowana akademiczka z Uniwersytetu Columbia. Po tym szybko przeszła do tematu dnia: "Nie było mi przykro, gdy usłyszałam, co się stało temu CEO. Jakaś część mnie się cieszyła, że ktoś wziął sprawy w swoje ręce". System opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych jest nawet przez wykształconą część społeczeństwa porównywany z największym współczesnym zbrodniarzem wojennym.
Kiedy umiera ktoś znany, media społecznościowe pełne są postów o tym, jak ważna to była osoba albo jaką rolę w czyimś życiu odegrała piosenka, film czy spotkanie ze sławą. Tym razem użytkownicy zaczęli dzielić się historiami, które pokazywały chciwość i bezduszność systemu ochrony zdrowia.
Jest się czego obawiać. Kiedy wiele lat temu paskudnie skręciłem stopę podczas gry w piłkę w Long Island City, jeden z zawodników, akurat lekarz, polecił mi szpital ortopedyczny na Manhattanie. Pokuśtykałem tam na drugi dzień. Na recepcji sympatyczna pielęgniarka zapytała, o co chodzi, a kiedy skończyłem wyjaśniać, poprosiła o numer ubezpieczenia. Miałem standardowy plan wybrany przez dział kadr gazety, w której wtedy pracowałem - ani bardzo dobry, ani bardzo zły - ale okazało się, że szpital go nie akceptuje. Noga mocno bolała, powiedziałem więc, że zapłacę z własnej kieszeni. Zaskoczona pielęgniarka odchyliła się na krześle i rzuciła: "Jesteś absolutnie pewien?". Jej zdziwienie zdziwiło z kolei mnie, ale że ciężko byłoby mi wtedy wędrować po przychodniach i odpowiadać na pytania o ubezpieczenie, powtórzyłem, że tak, jestem. Dobrze wtedy zarabiałem i chciałem to mieć jak najszybciej z głowy.
Kobieta popatrzyła na mnie uważnie, by sprawdzić, czy aby nie kwalifikuję się do obserwacji psychiatrycznej, nachyliła się w moją stronę i wyszeptała bardzo cicho i bardzo wolno: "To może kosztować ponad pięć tysięcy dolarów". 5 tysięcy?! "To ja się jeszcze zastanowię!" - odpowiedziałem błyskawicznie i odkuśtykałem, popiskując z bólu przy każdym kroku.
Wróciłem do domu i zacząłem szukać lekarzy, którzy zaakceptują moje ubezpieczenie. W końcu znalazłem jednego, ale dosyć daleko. Wizyta kosztowała mnie dużo bólu i niewiele ponad 50 dolarów (pomimo ubezpieczenia, ale o tym za chwilę), a do tego doktor wcisnął mi opaskę leczniczą za 75 dolarów, choć - jak się okazało - w ogóle nie była mi potrzebna. Ale to wciąż dużo mniej niż 5 tysięcy baksów.
Pielęgniarka, której empatia pozwoliła mi zaoszczędzić ówczesną średnią miesięczną pensję Amerykanina, ściszyła głos, bo działała wbrew interesom swojego pracodawcy. Większości właścicieli szpitali i firm ubezpieczeniowych zależy na tym, żeby niezrozumiały dla mnie system pozwolił oskubać mnie z gotówki w gabinetach lekarskich. Miałem podwójne szczęście: ktoś z systemu złamał zasady i mnie uprzedził, a ponadto mogłem wybrać inną możliwość. Sporo pacjentów nie ma tego luksusu. To właśnie oni albo ich rodziny i przyjaciele kibicowali zabójcy prezesa UnitedHealthcare.
Przysłowie mówi, że w Nowym Jorku nigdy nie jest się dalej niż 2 metry od szczura. Za to każdy Amerykanin jest równie blisko horroru ubezpieczenia medycznego.
Przykład pierwszy. Mój dobry przyjaciel z Londynu, nazwijmy go A., jeden z najbardziej utalentowanych ludzi, z którymi pracowałem w mediach, przyleciał kilka lat temu do San Francisco na konferencję branżową jako jedna z jej gwiazd. Przygotowując się w pokoju hotelowym do prezentacji, poczuł mocny ból w klatce piersiowej. W przeciwieństwie do mnie wiedział, jak działa system, zadzwonił więc na recepcję i poprosił o niezwłoczne zamówienie taksówki, ponieważ źle się czuje. Zamierzał sam jechać do szpitala, by oszczędzić sobie horrendalnych kosztów za transport medyczny. Kiedy jednak zszedł na dół, zdumiony zobaczył... karetkę. Okazało się, że recepcjonista został pouczony przez menedżera, że jeśli coś przydarzy się klientowi w taksówce, ów klient będzie mógł pozwać hotel i domagać się gigantycznego odszkodowania. A. grzecznie pojechał karetką do szpitala i ostatecznie dostał ogromny rachunek (nie chce się przyznać, jak duży) za przejazd i przyjęcie na oddział ratunkowy. Po serii równie drogich badań okazało się, że ból w piersi był spowodowany atakiem paniki.
Przykład drugi. Moja koleżanka dziennikarka, nazwijmy ją J., straciła pracę, ale na szczęście w miarę szybko dostała następną w porządnym nowojorskim brukowcu. Niestety, nie mogła jeszcze korzystać z ubezpieczenia nowego pracodawcy. W USA pracownicy często nie są objęci firmową polisą od pierwszego dnia pracy. Teoretycznie J. mogła zachować starą polisę dzięki federalnemu programowi COBRA (to nie żart: rządowy system ubezpieczeń zdrowotnych nazywa się tak samo jak śmiertelnie jadowity wąż), który pozwala wielu pracownikom kontynuować firmowe ubezpieczenie po utracie uprawnień. Ale jest haczyk: trzeba płacić pełną składkę, czyli także tę część, którą wcześniej dopłacał pracodawca, łącznie z opłatą administracyjną. Często jest to 102 procent kosztu planu - aż 700 dolarów miesięcznie za osobę. Po zmianie pracy pracownik - jeśli jest uprawniony do korzystania z ubezpieczenia - może być przez jakiś czas nieubezpieczony, choć prawo federalne nie pozwala, aby ten okres był dłuższy niż 90 dni. Właśnie w tym okienku J. dostała ataku kolki nerkowej. Dzielnie walczyła z bólem, ale trzeciego dnia się poddała i poszła na ostry dyżur. Potem przyznała, że rachunek na blisko 12 tysięcy dolarów bolał bardziej niż atak kamieni.
W Ameryce nigdy nie wiesz, ile zapłacisz za diagnozę i zabiegi medyczne. Może to być zarówno 500 dolarów, jak i 5 milionów. Nie wiedzą tego ani lekarz, ani osoby z recepcji. O wszystkim powinny naturalnie informować firmy ubezpieczeniowe, ale ich strony w sieci wyglądają na zaprojektowane w czasach, kiedy do internetu dzwoniło się przez telefon. Agenci na infoliniach, nazywani tu rzecznikami pacjenta (patient advocates), o ile uda się do nich w ogóle dodzwonić, dukają formułki z kartki. Machinalnie zadają absurdalne pytania, każą chodzić od Annasza do Kajfasza i potrafią się rozłączyć w środku rozmowy. Moja Magda często pomaga starszej cioci z różnymi sprawami związanymi z ubezpieczeniem. Tak paskudnych i kreatywnych przekleństw, jakich używa po rozmowach z rzecznikami pacjenta, nie zdarzyło mi się słyszeć w całej trzydziestoletniej karierze dziennikarskiej. A jest osobą niezwykłej subtelności i ogłady. Ktoś podejrzliwy mógłby się zastanawiać, czy ten system nie jest celowo zbudowany tak, aby spławić namolnego petenta. Na nieszczęście pacjentów amerykańskie agencje rządowe nie są jednak w ogóle podejrzliwe.
Na całym świecie ludzie narzekają na swoją służbę zdrowia, ale jeśli porównać tę amerykańską z systemami innych krajów rozwiniętych, to wypadnie ona szokująco słabo. Na typowego pacjenta wydaje się tu średnio dwa razy więcej niż w krajach Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (Organisation for Economic Co-operation and Development, OECD), ale i tak dostaje on dużo mniej. W badaniu dziesięciu bogatych krajów przeprowadzonym przez Fundusz Wspólnoty Narodów (The Commonwealth Fund) Stany Zjednoczone znajdują się pod tym względem na ostatnim miejscu7.
Ktoś może słusznie zauważyć, że około 90 procent Amerykanów ma dostęp do jakiegoś rodzaju ubezpieczenia zdrowotnego. Ale to znaczy też, że około 10 procent, czyli tyle, co cała populacja Polski, nie może z niego skorzystać. W dodatku wielu ubezpieczonych nie jest w stanie opłacić kosztów medycznych i wykupić leków. A to wciąż nie wszystko. Przeciętny Amerykanin żyje nawet 7 lat krócej niż zachodni Europejczyk, który dociąga do osiemdziesiątki. Gdyby rozgrywano światowe zawody w długowieczności, Stany Zjednoczone zajęłyby czterdziestą ósmą pozycję8.
Jak to możliwe, że jeden z najbogatszych krajów świata, w którym znajdziemy najlepsze szpitale i najlepszych lekarzy, ma tak koszmarną służbę zdrowia?
W popkulturze kwestie opieki medycznej przedstawia się zupełnie inaczej. Nasza córka Stefcia jest wielką fanką serialu Gilmore girls. Jeden z bohaterów wyjaśnia tam wnuczce, jak działa firma ubezpieczeniowa, w której sam pracuje: "Ludzie umierają, my płacimy. Ludzie mają wypadek samochodowy, my płacimy. Ludzie tracą nogę, my płacimy". Dobra, dobra - gdyby tak było, nikt nie strzelałby do menedżerów i nie przeklinał szeregowych pracowników takich firm.
Amerykanin na etacie ma w polisie tak zwany udział własny (deductible) - średnio blisko 1900 dolarów rocznie. Ubezpieczenie zaczyna pokrywać koszty leczenia dopiero powyżej tej kwoty. Oznacza to, że rachunek od lekarza na 700 dolarów pacjent musi w całości zapłacić sam. Gdy potem ma nieszczęście trafić do szpitala i dostać kolejny rachunek - na 2 tysiące dolarów - dokłada najpierw 1200 ze swojego portfela, żeby domknąć próg udziału własnego. Dopiero od tego momentu koszty przejmuje ubezpieczyciel. Ale i tak nie do końca: pacjent nadal dopłaca około 20 procent do każdego kolejnego rachunku, aż osiągnie roczny limit wydatków z własnej kieszeni (out-of-pocket maximum), który jest zapisany w polisie. Dla większości pracowników ten limit przekracza 3 tysiące dolarów, a dla co piątego - 6 tysięcy9.
Na pierwszy rzut oka wygląda to rozsądnie, ale w wielu przypadkach kończy się koszmarem. Dlatego Amerykanie pytają o jakość i zakres ubezpieczenia już na początku rozmowy kwalifikacyjnej. Firmowe ubezpieczenie często decyduje o tym, że pracownik zostaje w toksycznej pracy, zamiast ją zmienić albo założyć własną firmę czy nawet wziąć kilka dni wolnych, żeby zaopiekować się rodzicem lub dzieckiem (więcej na temat urlopów i warunków pracy w Ameryce piszę w rozdziale 3). Jakby ktoś założył mu kajdany.
To nie wszystko. Rząd, który - jak większość Amerykanów - popiera skrajny indywidualizm, pozwala obywatelom bez etatu kupić ubezpieczenie samodzielnie, na specjalnej Giełdzie Ubezpieczeń Zdrowotnych (Health Insurance Marketplace), stworzonej na mocy ustawy o przystępnej opiece zdrowotnej (Affordable Care Act, ACA), czyli Obamacare. Państwo musiało najpierw ją zbudować i uregulować, a później do niej dopłacać, żeby ktokolwiek mógł sobie pozwolić na takie ubezpieczeniei. Opłata miesięczna jest często niższa niż przy ubezpieczeniu z etatu, ale udział własny sięga nawet 6 tysięcy dolarów. Czasami decydują się na nie młodzi i zdrowi, zakładając - niczym hazardziści - że ryzyko wylądowania w szpitalu w ich przypadku nie jest zbyt wielkie. Dużo częściej wybierają je biedni, których zwyczajnie nie stać na wyższą składkę. Oraz multimilionerzy, bo ci nie chcą sobie zawracać głowy biurokracją, a stać ich na zapłatę nawet najwyższych rachunków.
Jako samozatrudniony należę do jednej z tych trzech kategorii (podpowiedź: nie chodzi o ostatnią). Za ubezpieczenie Oscar w 2025 roku płaciłem miesięcznie 1164,67 dolarów, czyli stosunkowo niewiele. Udział własny wynosił 2100, a suma maksymalna - 9200 dolarów. Z każdego rachunku medycznego powyżej 2100 dolarów płacę 20 procent albo połowę, jeśli wyląduję na ostrym dyżurze albo oddziale szpitalnym. Moje ubezpieczenie nie obejmuje dentysty, leczenia wzroku (już wiadomo, skąd te memy o zabójstwie szefa UnitedHealthcare) ani bardzo wielu specjalistycznych i bardzo często drogich leków. Oscar nie zwróci mi też kosztów wizyty u specjalistów nieobjętych siecią ubezpieczyciela i kategorycznie domaga się zatwierdzania wielu procedur i zabiegów.
Biorąc pod uwagę, że w wielu planach ubezpieczeniowych pula specjalistów jest bardzo ograniczona, a strony internetowe i agenci cię ignorują, każdy nagły wypadek i każda niestandardowa sytuacja medyczna, w tym potrzeba zdobycia rzadkiego leku, zamieniają się w poważny problem. Chory człowiek musi się zmagać z gigantycznymi rachunkami i ponagleniami od komorników oraz pokonać labirynt biurokracji, który onieśmieliłby samego Franza Kafkę. Pojawiają się podejrzenia, że wiele firm używa sztucznej inteligencji do odrzucania wniosków o odszkodowanie, a zatem to program komputerowy oblicza, ile są warte nasze zdrowie i życie.
Żeby zilustrować, jak działa ten system, odwołam się do popularnych seriali medycznych, takich jak Chirurdzy, Ostry dyżur i Dr House. Gdyby któraś pacjentka Meredith Grey potrzebowała przeszczepu serca, szpital wystawiłby rachunki na około 1,9 miliona dolarów. Z dobrym ubezpieczeniem pacjentka zapłaciłaby z własnej kieszeni "tylko" roczny limit - od kilku do kilkunastu tysięcy dolarów. Szkopuł tkwi w słowach "roczny limit" i "dobre ubezpieczenie". Leki zapobiegające odrzuceniu przeszczepu bierze się do końca życia, więc co roku pacjent musi płacić od nowa aż do osiągnięcia limitu. A jeśli polisa jest słaba, szpital znajduje się poza siecią ubezpieczyciela albo pacjent w trakcie leczenia straci pracę i razem z nią ubezpieczenie, pełne koszty spadną na niego. Typowa amerykańska rodzina ma na kontach około 8 tysięcy dolarów oszczędności. Taki rachunek medyczny wystarczyłby, żeby zbankrutowała. Jak ujął to profesor David Himmelstein, badacz tego zjawiska: jeśli nie jesteś Billem Gatesem, od bankructwa dzieli cię jedna poważna choroba10. OK, przeszczep serca nie zdarza się co dzień. Amerykańscy lekarze, z uwagi na swoją renomę, mają dostęp do cudów techniki, ale ponieważ muszą dopełniać biurokratycznych procedur (żeby uniknąć procesów cywilnych), zwykle zlecają serie precyzyjnych testów diagnostycznych, zupełnie jak dr House. Tyle że w serialach zazwyczaj nie uświadczysz momentu wystawiania rachunku pacjentowi. Testy często ratują życie, ale koszty mogą przyprawić pacjentów o kolejny zawał serca lub depresję (opieka medyczna w zakresie zdrowia psychicznego to temat na osobną książkę).
Rezonans magnetyczny (MRI) kosztuje od 400 do nawet 12 tysięcy dolarów, tomografia komputerowa - średnio około 3 tysiące, a zaawansowane testy genetyczne dokładają do tych kwot kolejne zera. Rutynowa diagnostyka dr. House'a mogłaby więc wygenerować rachunki na ponad 25 tysięcy dolarów. Ubezpieczony pacjent płaci z własnej kieszeni najpierw cały udział własny, a potem jedną piątą kosztów, aż do rocznego limitu - to w sumie kilka tysięcy dolarów za przywilej bycia ciekawym przypadkiem. Jeśli na swoje nieszczęście trafisz do amerykańskiego szpitala i zobaczysz lekarza, który przypomina entuzjastycznego dr. House'a - uciekaj albo dzwoń do prawnika. Kiedy w serialu Ostry dyżur pacjent wjeżdża na oddział na noszach, ubezpieczeniowy taksometr nabija mu od razu nawet 3,5 tysiąca dolarów za przejażdżkę karetką i kolejne 3 tysiące za wjazd na oddział ratunkowy. To jednak pikuś, bo operacja wykonana przez Marka Greene'a w trybie nagłym może kosztować jeszcze 50 tysięcy, nawet z ubezpieczeniem. Wiele planów nie pokrywa pracy lekarzy spoza sieci, a kiedy człowiek traci przytomność, nie ma możliwości wybrania sobie chirurga czy anestezjologa. Pacjenci, którzy budzą się z narkozy, często otrzymują rachunki na dziesiątki tysięcy dolarów od lekarzy, których nigdy nie spotkali. Seriale zwykle też nie wspominają, że osoby ze słabym ubezpieczeniem są wykopywane ze szpitali zaraz po zabiegu, a te z dobrym mogą bez przeszkód kontynuować leczenie.
To wszystko sprawia, że aż 7 na 10 Amerykanów boi się ponoszenia kosztów medycznych, a co trzecia osoba planuje odpuścić albo odłożyć leczenie, żeby zaoszczędzić11. Tyle że problemy zdrowotne zamiecione pod dywan zaatakują z nieporównywalnie większą siłą w przyszłości.
Moja Magda pracowała kiedyś z dziewczyną, która cierpiała na poważną chorobę kardiologiczną. Kobieta przeszła ciężką operację serca, po której do dziś ma blizny, i teoretycznie powinna odbywać regularne kontrole u specjalisty. Nie było jej jednak stać na wizytę lekarską, więc leczyła się sama, polegając na instynkcie, podpowiedziach Google i środkach z najbliższej apteki. Spacerując ulicami Manhattanu, spotykasz pięknych i atletycznych młodych ludzi, ale też dziesiątki ich starszych wersji wyglądających - w najlepszym przypadku - jak w krzywym zwierciadle. Kuśtykają, potykają się o własne stopy i kiwają się na wszystkie strony. To często nie są bezdomni, ale zwykli ludzie z klasy średniej, którzy nie mieli dostępu do usług służby zdrowia, uważanych przez Europejczyków za oczywiste.
W Stanach bardzo popularna jest sieć aptek CVS. To prawdziwy fenomen. Wyobraź sobie połączenie Rossmanna, Żabki i zwyczajnej apteki: miejsce, w którym na miejscu szczepi się klientów, sprzedaje leki, ale też piwo, napoje słodsze od tiramisu oraz przysmaki z większą ilością tłuszczu, soli i cukru niż w fast foodach. W CVS obok działu leków na przeziębienie, przeczyszczenie i tym podobne znajduje się sekcja "zrób to sam". Znajdziesz tam na przykład narzędzia do samodzielnej naprawy korony zęba. Adam Słodowy byłby dumny z braci Jankesów.
Trudno opisać chaos będący efektem systemu ubezpieczeń zdrowotnych. Mój kolega, dyrektor sprzedaży w dużej firmie marketingowej, inteligentny i asertywny, opowiadał mi ostatnio, jak po małym zabiegu nadgarstka dostał w recepcji rachunek na 450 dolarów. Jeszcze odrobinę otumaniony, zapłacił od razu, ale gdy wrócił do domu, zaczął mieć wątpliwości. Po tym, jak zadzwonił do ubezpieczyciela, agent powiedział mu, że powinien zapłacić tylko 150 baksów. "To dopiero mnie skołowało. Kto mi teraz odda nadpłatę?" - pytał mocno wkurzony. Okazało się, że zabieg trzeba od czasu do czasu powtarzać, więc doktor "spłaca" mu tę nadpłatę w robociźnie. "Nigdy nie płaćcie rachunku medycznego na miejscu!" - krzyczał do nas w brooklińskim barze.
Dotąd mówiliśmy o koszmarach ubezpieczonych. A co z tymi, którzy ubezpieczenia nie mają?
Znany portal medyczny prowadzący rubrykę "Rachunek miesiąca" w październiku 2025 roku opisał tam historię Elisabeth Yoder z Ohio, której piętnastomiesięczny syn miał w sierpniu infekcję bakteryjną. Kobieta zawiozła dziecko na izbę przyjęć najbliższej placówki, ale personel stwierdził, że musi ono zostać przewiezione karetką do szpitala dziecięcego, oddalonego o 63 kilometry. Kiedy Yoder zapytała, czy może go zawieźć sama, usłyszała: "Oczywiście, że nie!". Mały wyszedł po 3 dniach do domu, a nieubezpieczona matka dostała rachunek na 9250 dolarów za czterdziestominutowy przejazd. Kierowca nawet nie włączył syreny12.
Dużo ciekawszą przygodę miała Erica Kahn, trzydziestotrzyletnia bioinżynierka z Massachusetts. Kiedy straciła pracę, zdecydowała się pojechać na dawno odkładane wakacje. Dotarła do Wielkiego Kanionu i jak każda turystka szeroko otworzyła usta z podziwu. Zaczęła robić fotki, a wtedy do ust wleciał jej... nietoperz. Zginął na miejscu, a kłopoty Eriki dopiero się zaczęły.
Ojciec, który jest lekarzem, uspokajał córkę telefonicznie, że prawdopodobnie nic się nie stało, ale też ostrzegł, że może jej grozić wścieklizna. Poszła więc do najbliższego doktora i poprosiła o leki, ale wcześniej wykupiła w internecie pakiet zdrowotny, bo kiedy straciła pracę, zdecydowała, że nie będzie płacić 650 dolarów miesięcznie za wspomniany wcześniej program COBRA. W końcu kto zakłada, że fajtłapowaty nietoperz wleci mu do ust? Kobieta szybko wypełniła dokumenty w sieci i dostała szczepionkę w lokalnej placówce w Arizonie, a kolejną po powrocie do domu. Myślała, że cała sytuacja pozostanie imprezową anegdotką zaczynającą się od słów: "Nie uwierzycie, ale kiedyś połknęłam nietoperza", ale duch biednego gacka postanowił się zemścić.
Erica, wciąż bezrobotna, niedługo potem dostała rachunek na 20 749 dolarów. Dlaczego? Nie doczytała informacji dopisanej drobnym drukiem, że ubezpieczony musi odczekać 30 dni, zanim będzie mógł korzystać z odliczeń. Trudno się dziwić, że firmy ubezpieczeniowe chcą uniknąć sytuacji, w których pacjenci wykupują plany dopiero po tym, jak im się coś przydarzy, niemniej, jak zauważyła Kahn, "opieka ratująca życie powinna być prawem człowieka. W większości innych krajów, na przykład w Europie, po prostu idziesz do szpitala, szczepisz się przeciwko wściekliźnie i nic nie płacisz"13.
Nie wszyscy Amerykanie mają ubezpieczenie w zakładzie pracy albo są w stanie opłacić je sami. Osoby powyżej sześćdziesiątego piątego roku życia oraz część osób z niepełnosprawnościami są objęte federalnym programem Medicare, a najubożsi, w tym miliony dzieci, programem Medicaid. Na początku 2026 roku pierwszy z nich obejmował blisko 70 milionów ludzi, a drugi - 75 milionów, czyli łącznie niemal 4 na 10 mieszkańców kraju14. W 2025 roku Kongres uchwalił prawo nazwane przez jego pomysłodawcę Donalda Trumpa "wielką piękną ustawą" (One Big Beautiful Bill Act, OBBBA)15, dzięki której osoby zarabiające ponad milion dolarów rocznie zyskały średnio 75 tysięcy dolarów dodatkowego dochodu, nie wspominając o korporacjach. Ale że budżet państwa nie jest z gumy, dziurę załatano głównie poprzez ograniczenie programu Medicaid i rządowych dopłat do polis: doszły wymogi zatrudnienia i nowe opłaty, a częstotliwość sprawdzania uprawnień do ubezpieczenia zwiększyła się z corocznej na półroczną.
Spiker Izby Reprezentantów Mike Johnson tłumaczył, że Medicaid jest dla samotnych matek z małymi dziećmi, a nie dla "dwudziestodziewięcioletnich facetów siedzących na kanapie i grających w gry wideo", których obiecał znaleźć i odesłać do pracy16. Bezrobotny gejmer to ulubiony bohater republikańskich opowieści grozy o służbie zdrowia, którą wedle tej narracji wysysają nieroby i nielegalni imigranci, a w zależności od sezonu - również przez osoby transpłciowe. W rzeczywistości większość dorosłych na Medicaid pracuje, choruje albo opiekuje się kimś, a ubezpieczenie traci się tu najczęściej nie przez lenistwo, tylko papierologię: formularz niedostarczony na czas, stronę internetową, która nie działa, pismo wysłane na stary adres ubezpieczonego.
Kongresowe Biuro Budżetowe (Congressional Budget Office, CBO) szacowało, że ustawa, w połączeniu z równoległym wygaśnięciem dopłat do ubezpieczeń, pozbawi ochrony około 17 milionów ludzi w ciągu dekady17. Pierwsze dane z rynku potwierdzają ten kierunek: w 2026 roku zapisy na rządowej giełdzie ubezpieczeń spadły po raz pierwszy od 6 lat o ponad milion osób, a po odliczeniu tych, których nie było stać na pierwszą składkę, rynek skurczył się o kilka milionów18. Z Medicaid w kilka miesięcy ubyły kolejne 2 miliony ludzi. A najostrzejsze przepisy, w tym te dotyczące wymogów pracy, wchodzą dopiero w 2027 roku.
Politycy partii republikańskiej często porównują dostęp do opieki zdrowotnej do posiadania auta. Jeśli ktoś chce mieć samochód, powinien na niego zarobić (albo kupić za pieniądze ze spadku po bogatym ojcu, jak Trump). Szaleństwem byłoby się spodziewać, że jakaś instytucja, a już zwłaszcza rząd federalny, będzie pojazdy rozdawać. To czysty komunizm. A zatem, obywatelu, pływaj albo toń.
Zmiany wynikające z wielkiej pięknej ustawy rozsierdziły nawet wielu sympatyków ruchu Uczyńmy Amerykę Ponownie Wielką (Make America Great Again, MAGA). Na Trumpa głosowały miliony osób korzystających z benefitów i żyjących w małych miejscowościach, gdzie państwo mocno dotowało służbę zdrowia. Ustawa pozbawiła ich tych dotacji.
Mama niepełnosprawnego dziesięciomiesięcznego Davida, który stracił dofinansowanie z Medicaid, republikanka, napisała błagalny list do "The New York Times". Ocenia się, że w samej Karolinie Północnej taki sam los jak Davida spotkał 3700 dzieci. A że stanów Ameryka ma 50, można szacować, że dziesiątki tysięcy maluchów i ich rodzin zostało bez pomocy. "Matki takie jak ja po prostu starają się utrzymać głowę nad wodą i nasze dzieci przy życiu" - napisała kobieta w liście do nowojorskiego dziennika. "To, jak troszczymy się o najwrażliwszych, pokazuje, jacy jesteśmy i w co wierzymy. Jestem tylko jedną matką, a David tylko jednym dzieckiem. Ale chodzi również o twoich sąsiadów i o ciebie. W jakimś momencie większość z nas straci samodzielność, zdrowie, jasność myślenia i wolę. W końcu będziemy całkowicie zależni od kogoś innego, kto się nami zaopiekuje. Zależność, słabość, potrzeba obecności innych: to są fundamenty, a nie wady bycia człowiekiem"19.
Republikańscy politycy, którzy zazwyczaj doskonale odczytują nastroje swoich wyborców, nagle ogłuchli. Gdy w stanie Iowa pytano, ile ludzi zginie z powodu ustawowych cięć, senatorka Joni Ernst złośliwie się uśmiechnęła i powiedziała, że "wszyscy w końcu umrzemy"20. Tyle że niektórzy wcześniej.
Ekonomiści z Centrum Postępu Amerykańskiego (Center for American Progress, CAP) nazwali wielką piękną ustawę największym w historii USA transferem majątku od biednych do bogatych dokonanym za jednym zamachem, a ekonomista Paul Krugman, noblista, doliczywszy jeszcze cła Trumpa, ochrzcił całą sytuację mianem odwróconej działalności Robin Hooda21. Ale skoro średni majątek republikańskiego senatora wynosi blisko 6 milionów dolarów, czyli ponad 70 razy więcej niż majątek typowego amerykańskiego gospodarstwa domowego, to niespodziewane rachunki ze szpitala raczej nie będą mu spędzały snu z powiek22.
???
Ellen Allen jest sześćdziesięciotrzyletnią dyrektorką organizacji non-profit z Charleston w Wirginii Zachodniej, ale nie zalicza się do bogatych. Ubezpieczenie kupuje sama, na rządowej giełdzie Obamacare, z dopłatą zależną od dochodu. Zwierzyła się radiu NPR, że dotąd płaciła około 479 dolarów miesięcznie, ale po wygaśnięciu dopłat spodziewa się składki rzędu 2800 dolarów. Za leki na astmę już płaciła 700 dolarów miesięcznie, a za krople do oczu - 800, mimo że w tym czasie wciąż nie weszły w życie cła na produkty sprowadzane z Chin i Europy, czyli od największych producentów leków. "Chciałabym być starsza" - zażartowała. Gdyby miała więcej niż 65 lat, mogłaby skorzystać z Medicare, a wtedy stawka ubezpieczeniowa spadłaby do około 175 dolarów23. W kraju, w którym ludzie wydają miliardy na botoks, żeby się odmłodzić, Ellen marzy, żeby być 2 lata starsza. Amerykański system zdrowia potrafi sprawić, że starość wygląda jak wygrana na loterii.
Ocenia się, że co czwarty Amerykanin nie radzi sobie z opłaceniem rachunków za leczenie własne albo członków rodziny. To około 80 milionów ludzi24. Połowa z nich ma kłopot z zapłatą za ubezpieczenie, a co dziesiąta osoba - nieopłacony dług medyczny25. W 2025 roku 31 milionów mieszkańców Stanów Zjednoczonych musiało pożyczyć pieniądze, żeby zapłacić za usługi zdrowotne26. Co roku ponad pół miliona osób w USA ogłasza bankructwo, a około 60 procent z nich robi to z powodu rachunków medycznych27. Temu akurat nie jest winna polityka Trumpa, bo statystyki się nie zmieniają niezależnie od tego, czy u władzy są demokraci, czy republikanie.
Dr Alexandra Tien, lekarka medycyny rodzinnej i adiunktka kliniczna w Brown University Medical School, wysnuła teorię dotyczącą tego, kiedy to wszystko się zepsuło: stało się to w dniu, w którym amerykańscy lekarze wpuścili do gabinetów ubezpieczycieli. "Ubezpieczyciel zarabia na odmowach, więc jego racją bytu jest znalezienie sposobu, żeby nie zapłacić" - pisze mi w e-mailu28. Polisę zdrowotną porównuje do ubezpieczenia domu: zakładasz, że jej nie użyjesz, chyba że stanie się katastrofa. Tyle że zdrowie to nie dom, który płonie raz w życiu albo wcale. "Ludzie potrzebują profilaktyki, rutynowej opieki przy chorobach przewlekłych, czasem długiej hospitalizacji. Polisa z niską składką i wysokim udziałem własnym staje się bezużyteczna dla wszystkich oprócz najbogatszych"29. Tien opowiada mi o pacjencie z historią chorób serca w rodzinie, który przeszedł rozległy zawał, dostał leki, a potem stracił ubezpieczenie; nie było go stać na wykupienie leków z recept, więc - posłużę się tu jej słowami - "jak było do przewidzenia", dostał drugiego zawału. Ubezpieczyciele przerzucają ryzyko nie tylko na pacjentów, ale i na lekarzy, głównie zasypując ich biurokracją. Zdaniem Tien podstawowym narzędziem jest wstępna autoryzacja (prior authorization): lekarz musi pisemnie uzasadnić, dlaczego zleca dany lek lub konkretne badanie. Tien nazywa to wprost robotą wymyśloną po to, żeby zniechęcić lekarza do kompleksowej pomocy pacjentowi, a pacjenta odgrodzić od leczenia. Tych wniosków jest w jej przychodni codziennie tyle, że musiała zatrudnić osobę wyłącznie do ich obsługi. Pensję płaci przychodnia. Ubezpieczyciel nie zwraca ani centa.
Przez lata głównym drapieżnikiem w tej historii był ubezpieczyciel. Ale w ostatniej dekadzie do gabinetu wszedł ktoś jeszcze: fundusz private equity, czyli inwestor, który skupuje firmy za pożyczone pieniądze i po kilku latach odsprzedaje je z zyskiem. Takim łupem stały się praktyki lekarskie. Model jest prosty: kupić praktykę, wycisnąć od 20 do 30 procent zwrotu z inwestycji i sprzedać w 5 do 7 lat30. A skala rośnie lawinowo. Liczba przejęć praktyk przez fundusze private equity wzrosła z 75 w 2012 roku do 484 w 2021. Dziś ponad trzy czwarte amerykańskich lekarzy nie pracuje u siebie, tylko dla szpitala albo funduszu31. W medycynie "wycisnąć" znaczy: więcej pacjentów na godzinę, droższe procedury, mniej personelu32. W efekcie wszyscy na tym tracą - naturalnie poza funduszem. Po przejęciu ceny usług rosną od 4 procent w podstawowej opiece i dermatologii do 16 procent w onkologii, a w co ósmym amerykańskim mieście jeden fundusz kontroluje już ponad połowę lekarzy danej specjalizacji33.
To, jak takie przejęcie - i wiążąca się z nim optymalizacja - wygląda od środka, opisał anonimowo pewien lekarz na forum medycznym. Centrala śledzi statystykę pacjentów, którzy nie przychodzą na wizyty, i na jej podstawie celowo przepełnia grafik, niczym linie lotnicze sprzedające na podróż więcej biletów, niż jest dostępnych foteli w samolocie. Jeśli akurat przyjdą wszyscy, problem będzie miał lekarz, a nie algorytm. Do tego dochodzą checklisty: zanim pacjent powie, co mu dolega, lekarz musi mu zadać serię punktowanych pytań, które składają się na obraz "złożoności" wizyty, a od tej zależy wysokość zwrotu od ubezpieczyciela. Pytania zadaje lekarz, ale scenariusz napisał księgowy34. Pacjent widzi to na zegarku: z nagrań wizyt wynika, że pacjent ma średnio 11 sekund na opowiedzenie, z czym przychodzi, zanim lekarz mu przerwie, a ogółem tylko 1 na 3 medyków zaczyna od otwartego pytania. Lekarz nie przerywa pacjentowi dlatego, że nie ma manier, ale dlatego, że za drzwiami czeka grafik ułożony przez kogoś, kto nigdy nie widział pacjenta, za to codziennie widzi arkusz kalkulacyjny Excela.
Potwierdza to M., technolożka z działu obrazowania jednego z dużych szpitali pod Nowym Jorkiem. Siedzimy na lunchu w Hudson Valley, malowniczej okolicy nad rzeką, niecałą godzinę pociągiem od Manhattanu. Poznałem ją przez przyjaciół, którzy przyjechali z Polski; M. jest naszą przewodniczką. Ale zanim jeszcze pokaże nam Sleepy Hollow, miasteczko z legendy o Jeźdźcu bez głowy, i zanim na stole wyląduje chowder z małży, rozmowa sama zsuwa się na amerykańską służbę zdrowia. Szpital, w którym M. pracuje od lat, został przejęty przez fundusz inwestycyjny. Jak opowiada, od czasu, kiedy to się stało, podejście do pacjenta zmieniło się o sto osiemdziesiąt stopni. Kiedyś personel szkolono z empatii oraz rozpoznawania i rozwiązywania problemów zdrowotnych. Dziś nacisk pada na dokładanie kolejnych badań i procedur, często niepotrzebnych. M. mówi mi, że praca w szpitalu zaczęła przypominać pracę w hotelu. Branża turystyczna nazwałaby to upsellingiem: przychodzisz po jedno prześwietlenie, a wychodzisz z pakietem pięciu badań - przy czym nikt ci nie wytłumaczył, po co masz je zrobić - oraz rachunkiem za samo skorzystanie z placówki.
Mąż M. jest lekarzem i jego praktykę również przejął fundusz. Mężczyzna skarży się, że nie wolno mu zapytać pacjenta o nic poza pierwotnym powodem wizyty, bo za resztę ubezpieczyciel po prostu nie zapłaci. Grafik układa mu algorytm napisany przez ludzi, którzy nie mają pojęcia ani o jego specjalizacji medycznej, ani o specyfice przypadków, ani o drobiazgach, które bez trudu wyłapałby doświadczony recepcjonista. Stąd zdarzają się sytuacje absurdalne: lekarz przyjmuje pacjentów, których powinno się skierować zupełnie gdzie indziej. Właścicielom funduszu to nie przeszkadza, bo faktura i tak zostanie wystawiona, a opłaci ją pacjent albo jego ubezpieczyciel. Do tego dochodzi narzucony limit czasu na wizytę. Gdy rozmawiamy z M., jej męża nie ma z nami przy stole: nie skosztuje ani zupy, ani jajek po benedyktyńsku, bo właśnie siedzi w pracy, choć jest sobota. Algorytm dba o to, żeby lekarz się nie nudził.
Najsmutniejsze w tym wszystkim jest jednak coś innego. We wspomnianym anonimowym wpisie czytamy, że lekarze, którzy zawsze mają opóźnienia, bywają tymi, do których warto trafić, bo to oni łamią grafik, żeby dać pacjentowi czas35. W amerykańskiej medycynie spóźnianie się stało się formą oporu.
Mój ortopeda do ruchu oporu nie należy. Ostatnio wszedł do gabinetu, rzucił okiem na zdjęcia mojego kolana, zadał trzy szybkie pytania, opowiedział anegdotę o plakacie na ścianie gabinetu i zalecił operację łąkotki. Miałem mnóstwo pytań o zabieg, ale zanim otworzyłem usta, doktora już nie było, a pielęgniarka dyplomatycznie prowadziła mnie w stronę kasy. Wizyta trwała może niecałe dwie minuty - aż tyle, ponieważ zapytałem o zabytkowy plakat bejsbolowy, który wisiał na ścianie gabinetu i o którym rozmawialiśmy połowę czasu. Czułem się jak indyk na taśmie w zakładzie drobiarskim: obejrzany, zważony, zakwalifikowany.
Wyszedłem z przychodni wściekły i zacząłem szukać odpowiedzi na swoje pytania w internecie. Nikt w poczekalni nie wie, jak wygląda fundusz private equity, ale każdy wie, jak wygląda lekarz, który zniknął, zanim zadało mu się pierwsze pytanie. Albo ten, który po raz trzeci przesunął wizytę. A gniew pacjentów skupia się na jedynej twarzy, którą widzą.
A teraz najbardziej szokująca część. Większość amerykańskich bankrutów medycznych miała ubezpieczenie. Trzy czwarte z nich było ubezpieczonych w dniu, w którym zaczęła się choroba, która ich pogrążyła. To nie byli ludzie z marginesu społecznego: mieli dyplomy, domy i etaty. Zrobili wszystko, co amerykański sen obiecuje nagrodzić. Pracowali, płacili podatki, co miesiąc odprowadzali składki. Aż ktoś w rodzinie zachorował. Wspomniany wcześniej David Himmelstein, lekarz, który badał medyczne bankructwa przez dwie dekady, ujął to tak: polisa zdrowotna daje amerykańskiej klasie średniej niewielką ochronę, bo zawiera tyle luk, dopłat i udziałów własnych, że "choroba może wpędzić cię do przytułku"36. Skrypt amerykańskiego snu mówi: graj według reguł, a będziesz bezpieczny. Amerykański szpital mówi: graj według reguł, a my policzymy ci ekstra za każdą rundę.
Co się dzieje, kiedy bankrutujesz w Ameryce? Twoja zdolność kredytowa spada tak nisko, że właściwie nie jesteś w stanie zaciągnąć pożyczki, dostać karty kredytowej, a nawet wynająć mieszkania, bo większość właścicieli sprawdza historię kredytową. Bankructwo widnieje w raportach kredytowych od 7 do 10 lat. Wielu Amerykanów decyduje się na opróżnianie kont emerytalnych, by spłacić długi medyczne, bo nie zdaje sobie sprawy, że fundusze tego typu są prawnie chronione przed żądaniami wierzycieli. Pieniądze byłyby bezpieczne, gdyby ogłosili bankructwo. Państwo dorzuca jeszcze swoje obciążenia: za przedwczesną wypłatę z konta emerytalnego płaci się karę w wysokości 10 procent wypłacanej kwoty plus podatek. Ci ludzie niszczą sobie przyszłość własnymi rękami, a system kasuje od nich prowizję za każdy ruch.
A dostęp do opieki zdrowotnej? Formalnie nikt go nie odcina. Kiedy jednak twoja zdolność kredytowa jest na dnie, nie stać cię na ubezpieczenie, a przychodnia odmawia ci wizyty, bo masz niezapłacone rachunkiii, efekt jest ten sam: dług medyczny i prosta droga do bezdomności. I kolejnego paradoksu. Możesz mieć pracę, twoje dzieci będą chodzić do szkoły, a i tak możesz być zmuszony zamieszkać w przytułku. Znamy takie rodziny. Wystarczy jeden pechowy krok - albo nietoperz - żeby tam się znaleźć.
Zachary W. Schulz uczy na Uniwersytecie Auburn historii zdrowia publicznego, a przy okazji tego, jak przetrwać w amerykańskim systemie ochrony zdrowia. Choć specjalizuje się w ewolucji programów opieki zdrowotnej w USA, sam nie zdołał uniknąć problemów, o których mówi na zajęciach. Na rozgrzewkę pytam go o historyczne tło zagadnienia, ale on od razu przechodzi do swojego sześciocyfrowego rachunku za pobyt w szpitalu.
"Trafiłem pod respirator po tym, jak niedrożność przewodu żółciowego doprowadziła do wstrząsu septycznego i niewydolności narządów" - opowiada. "Ledwo byłem w stanie wyrazić zgodę na intubację. Przewieziono mnie do większego szpitala w środku burzy, karetką, bo warunki były zbyt ryzykowne dla helikoptera czy samolotu. Ciśnienie krwi utrzymywało się na poziomie 80 na 40". Dr House powiedziałby: parametry ludzkiej meduzy. Lekarzom udało się uratować Schulza, ale to doświadczenie mocno nim wstrząsnęło.
"Najtrudniejszy emocjonalnie nie był strach, bo z pierwszych dni niewiele pamiętam, tylko to, co działo się potem" - ciągnie Schulz. "Dezorientacja, powolna rehabilitacja, mgła mózgowa. Świadomość, że żadne ubezpieczenie, przywileje ani planowanie nie chronią cię w pełni przed finansowym i egzystencjalnym chaosem, do którego prowadzi w tym kraju poważna choroba. To zostaje z tobą. Byłem w dobrej formie, zanim wszystko się stało. Gdyby nie to, pewnie bym nie przeżył, nawet z najlepszym zespołem medycznym u boku".
Schulz wrócił do domu i dostał rachunek na... 260 000 dolarów, z czego sam pobyt na intensywnej terapii wyceniono na 238 693 dolarów. Z własnej kieszeni zapłacił zaledwie 1200: 800 dolarów szpitalnych dopłat i 400 dolarów za karetkę. Resztę pokryło grupowe ubezpieczenie z uniwersytetu. Mogłoby się wydawać, że to szczęśliwe zakończenie, ale lepiej nie mówić tego przy samym Schulzu. "Uczę studentów, że takie ubezpieczenie to pic na wodę. Odzwierciedla status płatnika zniewolonego w systemie, który oferuje iluzję wyboru, ale odmawia faktycznej swobody działania" - opowiada. Nieprzytomny, nie mógł decydować o wyborze transportu, szpitala, procedur ani leków, nie mógł też negocjować tańszych alternatyw. Wpadł w sidła systemu, zdany na innych ludzi i przypadek. Dzięki burzy nie musiał płacić za helikopter, a lekarze w szpitalu, do którego trafił, akurat byli objęci jego planem ubezpieczeniowym.
"Na zajęciach analizujemy ze studentami moje rachunki linijka po linijce. Na przykład 40 dolarów za ibuprofen. Albo opłata apteczna za przepakowanie leków, naliczona, bo przy przyjęciu musiałem oddać własne leki na mukowiscydozę; pacjentom nie wolno mieć swoich. Z łóżka szpitalnego nie porównasz cen, nic nie wynegocjujesz ani nie unikniesz opłat doliczanych z automatu, łącznie z opłatą za samo korzystanie z placówki" - tłumaczy Schulz. "Nawet tak świadomy, ubezpieczony i zorientowany medycznie pacjent jak ja nie ma wpływu na ostateczną cenę świadczeń. To nie jest rynek. To forma kontrolowanej niewoli".
Nawet gdy system obciąża cię niewielkimi kosztami, jak w przypadku Schulza, nie przestaje cię straszyć. List z rozliczeniem od ubezpieczyciela wygląda jak żądanie okupu. Schulz prowadzi bloga, na którym rozkłada jego tekst na czynniki pierwsze. Dokument otwiera uspokajająca formuła "To nie jest rachunek", ale im dalej, tym częściej pojawiają się kwoty z dopiskiem "do zapłaty natychmiast". Schulz przestrzega swoich studentów: "Rachunek, którego nie rozumiesz, to broń, która może cię zranić. Rachunek, którego nie musisz płacić, a mimo to go dostajesz, to groźba". A w rozmowie ze mną podsumowuje: "System, który sprawia, że czujesz wdzięczność, bo za pobyt na intensywnej terapii wart 238 693 dolarów zapłaciłeś tylko 800, jest zgniły".
Dalsza część książki dostępna w wersji pełnej
i Uznanie tego rozwiązania za odmianę wolnego rynku byłoby sporym nadużyciem. Plany sprzedawane na giełdzie muszą obowiązkowo pokrywać dziesięć podstawowych kategorii świadczeń, ubezpieczyciele nie mogą odmówić ubezpieczenia osobie już chorej, a większość kupujących dostaje rządowe dopłaty do składek zależne od dochodu. Innymi słowy najbardziej indywidualistyczny kanał amerykańskiego systemu ochrony zdrowia działa tylko dlatego, że jest ściśle kontrolowany przez rząd.
ii Jedynie ostry dyżur ma ustawowy obowiązek przyjąć każdego pacjenta.