Rozdział 1 Starzenie się ludności jako wyzwanie dla lekarza rodzinnego Tomasz Kostka

W Polsce, podobnie jak w innych krajach europejskich, ma miejsce stały proces starzenia się ludności. O ile w 1931 roku osoby powyżej 65. roku życia stanowiły 4,8% ludności Polski, o tyle w roku 1999 już 12%, a przewiduje się, że w roku 2050 aż 31,3% ludności będą stanowiły osoby powyżej 65. roku życia. Wzrost odsetka osób w wieku powyżej 65 lat z 13,3% w 2005 roku do 31,3% w 2050 roku oznacza przyrost o 4,3 miliona osób starszych. W tym samym czasie odsetek osób w wieku 15-64 lata zmniejszy się z 70,4 do 56,6%. Wzrost populacji osób w wieku powyżej 80 lat o 1,66 miliona oznacza, że udział tej grupy wiekowej w globalnej liczbie ludności Polski zwiększy się z 2,9 do 8,9%. Liczba osób w wieku 85 lat i więcej wzrośnie do 2010 roku o 50% i osiągnie pół miliona, a w 2030 roku - prawie 800 tysięcy (w 2004 roku liczba osób w tym wieku wynosiła około 320 tysięcy).

Wzrost odsetka osób starszych wynika ze zmniejszającej się liczby urodzeń oraz wydłużenia przeciętnego okresu trwania życia ludzkiego. Liczba urodzeń w Polsce malała nieprzerwanie od 1984 do 2005 roku. Od 1989 roku poziom reprodukcji nie gwarantował prostej zastępowalności pokoleń. W 2003 roku współczynnik dzietności wynosił 1,22 i był najniższy od ponad 50 lat (najbardziej korzystną sytuację demograficzną określa współczynnik kształtujący się na poziomie 2,1-2,15, tj. kiedy w danym roku na jedną kobietę w wieku 15-49 lat przypada średnio 2 dzieci). W 2006 i 2007 roku odnotowano wzrost liczby urodzeń i dodatni przyrost naturalny - około 16 tysięcy w 2007 roku.

W porównaniu z danymi z 1990 r. czas trwania życia zarówno mężczyzn, jak i kobiet wydłużył się o ponad 4 lata. W 2006 roku przeciętne trwanie życia wynosiło 70,9 lat dla mężczyzn i 79,6 lat dla kobiet.

W porównaniu z czołówką krajów europejskich wiek dożywania Polaków jest jednak niższy o 4-5 lat dla kobiet i o około 6-7 lat dla mężczyzn.

Obserwowany jest wzrost liczby osób w wieku nabywania praw emerytalnych i starszych (mężczyźni 65 lat i więcej, kobiety 60 lat i więcej). Obecnie na 100 osób w wieku produkcyjnym przypada 60 osób w wieku nieprodukcyjnym.

Przewiduje się, że do 2020 roku liczba ludności zmniejszy się o milion osób, a w następnej dekadzie (lata 2020-2030) o kolejne półtora miliona; w 2030 roku ludność Polski może osiągnąć liczbę 35 700 tysięcy. Malejąca dzietność i wzrastająca długość życia powodują starzenie się społeczeństwa. Do 2030 roku średni wiek mieszkańca Polski (obecnie wynosi on około 37 lat) wzrośnie do ponad 45 lat, z tendencją do dalszego wzrostu. Wskaźnik obciążenia ekonomicznego, tj. liczba osób w wieku nieprodukcyjnym na 100 osób w wieku produkcyjnym, zwiększy się z obecnych 60 do 72; jednocześnie znacznie zwiększy się obciążenie ludnością w wieku poprodukcyjnym - do 46 (obecnie 24).

Okres po 2020 roku będzie charakteryzował się gwałtownym starzeniem się ludności. Znaczny przyrost nastąpi w najstarszych grupach wieku.

Zmiana struktury demograficznej ludności niesie ze sobą konsekwencje natury zarówno społeczno-ekonomicznej, jak i zdrowotnej. Dochodzi do zmian struktury popytu na towary i usługi, z coraz większym popytem zgłaszanym przez osoby starsze. Będzie to dotyczyć w szczególności rozwoju usług (opieka nad osobami w podeszłym wieku, usługi bytowe i socjalne, związane z opieką zdrowotną i z wykorzystaniem czasu wolnego). Rynek pracy w przyszłości będzie w coraz większym stopniu określony przez rosnącą populację osób starszych. Można oczekiwać, że wydłużający się okres życia przyniesie także wydłużenie się aktywnego życia zawodowego.

Opisana powyżej sytuacja demograficzna Polski i całej Europy stwarza konieczność większego zainteresowania się problemami zdrowotnymi osób po 65. roku życia. Na skutek starzenia się w organizmie człowieka dochodzi do wielu zmian fizjologicznych i patofizjologicznych pogarszających możliwość jego funkcjonowania.

W Polsce wydłuża się wskaźnik oczekiwanej długości życia (LE - life expectancy). Wskaźnik, który określa ilość lat przeżytych w dobrym stanie zdrowia (HALE - health adjusted life expectancy), jest o ponad 8 lat mniejszy niż wskaźnik LE.

Wraz z wiekiem spada stopniowo sprawność fizyczna, co powoduje z czasem trudności w wykonywaniu podstawowych czynności dnia codziennego. Jedną z podstawowych potrzeb każdego człowieka, bez względu na wiek, jest zachowanie samowystarczalności i niezależności. Odsetek występowania niepełnosprawności gwałtownie wzrasta w starszych grupach wiekowych, osiągając 50% u osób powyżej 80. roku życia. Sytuację komplikuje dodatkowo zwiększająca się ilość współistniejących chorób przewlekłych. Odmienność chorowania seniorów wywodzi się z przewagi w tym wieku chorób swoistych dla starości ("of aging") bądź chorób o wyraźnie odmiennym przebiegu niż u osób młodszych ("in aging"). Sprawność starszych osób stanowi wypadkową postępującego procesu starzenia się, współistniejących patologii, schorzeń, następstw przebytych urazów, stylu życia oraz czynników psychospołecznych.

Lekarz rodzinny jest pierwszym i najważniejszym ogniwem kontaktu pacjenta z systemem ochrony zdrowia. Dlatego też szczególnego znaczenia nabiera kształcenie lekarzy rodzinnych przygotowujące ich do opieki nad starzejącym się społeczeństwem.

W zakresie usług medycznych postępujące starzenie się ludności implikuje rozwój kształcenia geriatrów, specjalistów z zakresu usług rehabilitacyjnych, opieki medycznej osób w podeszłym wieku oraz rozwój usług społeczno-socjalnych.

Koszt opieki zdrowotnej osób po 65. roku życia jest czterokrotnie wyższy niż osób w wieku 15-54 lat. Z tego względu obok wzrostu nakładów konieczne jest szukanie efektywnych form leczenia i opieki. Na przykład stosowanie procedur zapobiegawczych uwarunkowane jest m.in. statystycznym przeciętnym dalszym trwaniem życia.

Najczęściej przyjmuje się, że pełne zastosowanie procedur zapobiegawczych jest uzasadnione, gdy dalszy statystyczny oczekiwany okres przeżycia wynosi ? 10 lat.

W 2006 roku dalsze przeciętne trwanie życia 10 lat występowało u mężczyzn w 73. roku życia, a kobiet w 77. roku życia. Jednocześnie należy uwzględniać specyfikę postępowania z pacjentem w starszym wieku. Na przykład w profilaktyce wtórnej udaru mózgu w nadciśnieniu tętniczym należy szczególnie uważać, aby przez obniżenie ciśnienia tętniczego nie spowodować spadku perfuzji mózgowej.

Optymalnym miejscem pobytu osoby starszej jest środowisko domowe. Ważne jest zapobieganie hospitalizacji lub umieszczaniu w zakładach opiekuńczych, gdy nie jest to bezwzględnie konieczne. W przypadku konieczności hospitalizacji lub instytucjonalizacji należy dążyć do maksymalnego skrócenia (ograniczenia) pobytu z zapewnieniem jak najlepszych warunków opieki. Dlatego też, obok klasycznych form opieki (oddział szpitalny, poradnia), tworzonych jest na świecie wiele różnych modeli opieki nad osobami starszymi (tabela 1.1).

Jedną z form opieki jest program całościowej opieki nad ludźmi starszymi (PACE - program all-inclusive care for elderly). System obejmuje opieką pacjentów w domu, poradni, ośrodku opieki dziennej, zakładzie opiekuńczym i szpitalu, zapewnia dostęp do usług podstawowych i specjalistycznych. Do opieki tego rodzaju kwalifikowane są osoby powyżej 55. roku życia, które mają skierowanie do zakładów opiekuńczych i mieszkają w rejonie działania ośrodka PACE. Zwykle osoby te mają około 80 lat, cierpią na 7 do 8 schorzeń i wymagają pomocy w zakresie 2 do 3 czynności życia codziennego. PACE umożliwia osobom starszym zakwalifikowanym do przyjęcia do zakładu opiekuńczego przebywanie w środowisku domowym w warunkach pełnego zaspokojenia potrzeb zdrowotnych, socjalnych i rehabilitacyjnych. Świadczenia medyczne są realizowane przez różnych specjalistów współpracujących w zespole terapeutycznym.

Tabela 1.1. Modele sprawowania opieki nad pacjentem w starszym wieku

Oddział szpitalny

Poradnia geriatryczna

Dzienny szpital geriatryczny

Ośrodek dziennego pobytu Hospitalizacja domowa

Ośrodek opieki przejściowej

Ośrodek opieki długoterminowej

Zadaniem ośrodków opieki przejściowej (OOP) (transitional care centres) jest przejmowanie ze szpitala starszych pacjentów w celu rehabilitacji i przygotowania ich do powrotu do domu. Do OOP przyjmowane są osoby wymagające rehabilitacji - kardiologicznej, po zabiegach ortopedycznych i udarach mózgu - oraz osoby niepełnosprawne, które nie mogą pozostawać same w domu. Zespół lekarzy geriatrów, pielęgniarek wyspecjalizowanych w geriatrii, personel zakładu opiekuńczego prowadzi proces leczenia aż do wypisu pacjenta do domu. OOP pozwala skrócić czas pobytu osób w wieku podeszłym w szpitalach, zmniejsza ryzyko ponownej hospitalizacji, jest tańszy niż inne formy opieki.

Lekarz rodzinny jest najważniejszym ogniwem opieki nad osobami starszymi. Przez ocenę stanu zdrowia, sprawności i samodzielności seniora dokonuje oceny jego potrzeb zdrowotnych i socjalnych. Potrzeby te powinny być zaspokajane dzięki kompleksowej opiece sprawowanej przez lekarza rodzinnego we współpracy z innymi specjalistami (szczególnie geriatrii i rehabilitacji), fizjoterapeutą, logopedą, psychologiem, pielęgniarką środowiskową, pracownikiem socjalnym i organizacjami działającymi na rzecz osób starszych.

Repetytorium