? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2022

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki

Wydawca: Joanna Szejba

Redaktor prowadzący: Agata Kołacz

Redaktor merytoryczny: Zespół

Producent: Adam Krajewski, Grzegorz Mosieniak

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

Projekt okładki i stron tytułowych: Fabian Kamiński

Schematy i zdjęcia, o ile nie oznaczono inaczej, pochodzą ze zbiorów autorów.

Rysunki: Xymena Laszkiewicz

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022r. (Wydanie I)

Warszawa 2022

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-22536-0

DOI: https://doi.org/10.53271/2022.070

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Autorzy

Prof. dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak

Warszawski Ośrodek Proktologii Szpital św. Elżbiety w WarszawieOddział Chirurgii Ogólnej Szpital w Ostrowi Mazowieckiej

Dr n. med. Przemysław Ciesielski

Warszawski Ośrodek Proktologii Szpital św. Elżbiety w WarszawieOddział Chirurgii Ogólnej Szpital w Ostrowi Mazowieckiej

* * * *

Dr hab. n. hum., dr n. med. Maria Ciesielska

Medical Review Auschwitz Project

Polski Instytut Evidence Based Medicine

Dr n. med. Olga Glińska

Klinika Pro DermisPodkowa Leśna

Lek. Maja Gorajska-Sieńko

Warszawski Ośrodek ProktologiiSzpital św. Elżbiety w Warszawie

Dr n. med. Anna Hołdakowska

I Zakład Radiologii Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy

Lek. Krzysztof Juszko

Instytut Hematologii i Transfuzjologii w WarszawieWarszawski Ośrodek ProktologiiSzpital św. Elżbiety wa Warszawie

Dr n. med. Agnieszka Kucharczyk

Warszawski Ośrodek Proktologii Szpital św. Elżbiety w Warszawie

Dr n. med. Joanna Podgórska

I Zakład RadiologiiNarodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowy Instytut Badawczy II Zakład Radiologii KlinicznejUniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Lek. Monika Popiel

Zakład Diagnostyki Radiologicznej i Obrazowej, CSK MSWiAZakład Radiologii, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. Eleonory Reicher w Warszawie

Dr n. med. Tomasz Songin

Miracolo Clinic

- Centrum Leczenia Endometriozy

Prof. dr hab. n. med. Iwona Sudoł-Szopińska

Zakład Radiologii, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. Eleonory Reicher w WarszawieWarszawski Ośrodek Proktologii Szpital św. Elżbiety w Warszawie

Lek. Magdalena Szczotko

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i OnkologicznejWydział Lekarski Warszawskiego Uniwersytetu MedycznegoSzpital Czerniakowski w Warszawie

Lek. Paweł Święcki

Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Dr hab. n. med. Radzisław Trzciński, prof. UJK

Collegium Medicum Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach

Oddział Chirurgiczny z Pododdziałem Chirurgii Onkologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Bełchatowie

Lek. Anna Wiączek

Warszawski Ośrodek Proktologii Szpital św. Elżbiety w Warszawie

Przedmowa

Drodzy Czytelnicy

Mimo że Internet wypiera powoli książki z naszego życia, to podręcznik w formie słowa pisanego jest dokumentem stanu wiedzy w danym czasie, a chyba większość z nas jest zgodna co do tego, że jedną z bardziej przyjemnych rzeczy w życiu jest czytanie i przewracanie kartek "pachnącej świeżym drukiem" nowej książki, szczególnie jeśli jej tematyka jest nam bliska.

Choroby proktologiczne są chorobami wstydliwymi i nadal w Polsce traktowanymi marginalnie. Nie mówi się o nich, a ich leczeniem zajmują się nieliczne wysokospecjalistyczne ośrodki. Podręcznik jest przeznaczony przede wszystkim dla chirurgów. Mogą z niego korzystać również lekarze innych specjalności: gastroenterolodzy, ginekolodzy, lekarze rodzinni, interniści, radiolodzy, a także studenci medycyny i rezydenci, albowiem tematyka poruszana w książce jest zróżnicowana. Dotyczy ona zarówno problemów podstawowych, takich jak np. proktologiczne badanie pacjenta, jak i wysokospecjalistycznej diagnostyki oraz bardziej skomplikowanych problemów proktologicznych. Podręcznik zawiera algorytmy leczenia powszechnie występujących chorób proktologicznych, a także rzadziej spotykanych jednostek chorobowych. Staraliśmy się, żeby książka miała praktyczny charakter. Autorami rozdziałów są specjaliści z wieloletnim doświadczeniem, którzy na co dzień leczą i operują pacjentów proktologicznych.

Mamy nadzieję, że informacje i wskazówki dotyczące diagnostyki i leczenia poszczególnych chorób zawarte w monografii przyczynią się do postępów w terapii pacjenta proktologicznego w Polsce. Staraliśmy się, aby przedstawiona w książce wiedza była oparta na najnowszych doniesieniach z piśmiennictwa polskiego i światowego. Pragniemy dodać, że ostatni podręcznik dotyczący chorób proktologicznych, pod redakcją prof. Krzysztofa Bieleckiego i prof. Adama Dzikiego, ukazał się ponad 20 lat temu.

Dziękujemy wszystkim zaproszonym do udziału w naszym przedsięwzięciu autorom rozdziałów oraz autorce rysunków pani Xymenie Laszkiewicz za ich pracę.

Zdajemy sobie sprawę, że leczenie niektórych chorób proktologicznych może być dyskusyjne oraz że nie wszystkie tematy zostały uwzględnione.

Pomimo tych niedoskonałości zachęcamy Państwa do lektury i korzystania z naszej publikacji w codziennej praktyce zawodowej.

Życzymy naszym Czytelnikom sukcesów zawodowych i osobistych.

Redaktorzy naukowi

Małgorzata Kołodziejczak i Przemysław Ciesielski

Wykaz skrótów

ABS - artificial bowel sphincter, sztuczny zwieracz odbytu

ACIN - anal canal intraepithelial neoplasia, płaskie, dysplastyczne zmiany przedrakowe

ACTH - adrenokortykotropina

AGA - American Gastroenterological Association, Amerykańskie Towarzystwo Gastroenterologiczne

AI - acne inversa, trądzik odwrócony (HI, hidradenitis suppurativa)

AIDS - acquired immunodeficiency syndrome, zespół nabytego niedoboru odporności

AIN - anal intraepithelial neoplasms, śródnabłonkowe nowotwory odbytu

APC - argon plasma coagulation, koagulacja bimerem argonowym, zwana obliteracją bezkontaktową

ARA - anorectal angle, kąt odbytowo-odbytniczy (kąt Parksa)

ASA - American Society of Anesthesiologists, Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów

ASCRS - American Society of Colon and Rectal Surgeons, Amerykańskie Towarzystwo Chirurgów Kolorektalnych

AUN - autonomiczny układ nerwowy

AUS - anorectal/anal ultrasound, ultrasonografia endorektalna, endosonografia

CCR - clinical complete response, całkowita odpowiedź patologiczna

ChLC - choroba Leśniowskiego-Crohna

CLM - conjoint longitudinal muscle, mięsień podłużny

DE - deep endometriosis (DIE, deep infiltrating endometriosis), głęboko naciekająca endometrioza

DGHAL - Doppler guided haemorrhoidal artery ligation, podwiązywanie tętnic hemoroidalnych pod kontrolą głowicy Dopplera

DLA - dwuskładnikowe leki antykoncepcyjne

EGFR - epidermal growth factor receptor, naskórkowy czynnik wzrostu

EPiST - endoscopic pilonidal sinus treatment, endoskopowe leczenie torbieli pilonidalnej

ESGAR - European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology, Europejskie Towarzystwo Radiologii Gastroenterologicznej

EUS - endoscopic ultrasound, ultrasonografia endoskopowa

FMT - faecal microbiota transplantation, przeszczep mikrobioty kałowej

GFR - glomerular filtration rate, wskaźnik filtracji kłębuszkowej

GnRh - gonadotropin-releasing hormone, analogi gonadoliberyny

HBO - hyperbaric oxygen therapy, terapia hiperbaryczna

HCV - hepatitis C virus, wirus wywołujący wirusowe zapalenie wątroby typu C

HeLP - hemorrhoid laser procedure, operacja usunięcia hemoroidów z użyciem lasera

HIV - human immunodeficiency virus, ludzki wirus nabytego niedoboru odporności

HPUS - hydrogen peroxide ultrasonography, badanie endosonograficzne z podaniem wody utlenionej

HPV - human papillomavirus, wirus brodawczaka ludzkiego

HRA - high-resolution anoscopy, anoskopia o wysokiej rozdzielczości

LHP - laser hemorrhoidoplasty, laserowa plastyka/laserowe usunięcie hemoroidów

LIFT - ligation of the intersphincteric fistula tract, podwiązanie kanału przetoki w przestrzeni międzyzwieraczowej

MAS - magnetic anal sphincter, magnetyczny zwieracz odbytu

MRI - magnetic resonance imaging, rezonans magnetyczny

MRP - maximal resting pressure, ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu

MSCT - multislice spiral computed tomography, wielorzędowa spiralna tomografia komputerowa

MSP - maximal squeeze pressure, maksymalne ciśnienie skurczowe wspomagane skurczem zwieraczy

NLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne

NPWT - negative pressure wound therapy, opatrunki podciśnieniowe

NRS - Numerical Rating Scale, skala numeryczna oceny bólu

NSF - nephrogenic systemic fibrosis, nerkopochodne włóknienia zaotrzewnowe

ODS - obstructed defecation syndrome, zespół utrudnionego wypróżniania

OUN - ośrodkowy układ nerwowy

PCL - pubococcygeal line, linia łonowo-guziczna

PET - positron emission tomography, pozytonowa tomografia emisyjna

POChP - przewlekła obturacyjna choroba płuc

PPH - procedure for prolapsing hemorrhoids, prolapsektomia (staplerowa hemoroidopeksja)

PPZO - chronic radiation proctitis, radiation-induced proctitis, radiation proctopathy, przewlekłe popromienne zapalenie błony śluzowej odbytnicy

PTNS - posteriori tibial nerve stimulation, stymulacja nerwu piszczelowego tylnego

RAIR - recto-anal inhibitory reflex, odbytniczo-odbytowy odruch hamowania

RAR - recto anal repair, hemoroidopeksja

RIFIL - roof of ischiorectal fossa inside levator-ani muscle, odgałęzienie/przetoka biegnąca w przestrzeni zewnątrzzwieraczowej

RPSAS - Radiation Proctitis Severity Assessment Scale, skala oceny nasilenia przewlekłego popromiennego zapalenia błony śluzowej odbytnicy

RTG - badanie rentgenowskie

SCC - squamous cell carcinoma, rak kolczystokomórkowy

SiLAT - sinus laser treatment, laserowe leczenie torbieli pilonidalnej

SNS - sacral nerve stimulation, stymulacja nerwu krzyżowego

SST - sphincter saving techniques/sphincter sparing techniques, techniki minimalnie inwazyjne, oszczędzające mięśnie zwieracze

TIVA - total intravenous anesthesia, znieczulenie całkowicie dożylne

TK - tomografia komputerowa

TPUS - transperineal ultrasound, ultrasonografia przezkroczowa

TROPIS - transanal opening intersphincteric space, otwarcie poprzecznym cięciem zbiorników ropnych od strony kanału odbytu

USG - ultrasonografia

VAAFT - video-assisted anal fistula treatment, operacja przetoki odbytu z użyciem fistuloskopii/wspomagana techniką wideo

VAS - Visual Analogue Scale, skala wzrokowo-analogowa

VIP - vasoactive intestinal peptide, wazoaktywny peptyd jelitowy

WSO - wrzód samotny odbytnicy

1Historia proktologiiMaria Ciesielska, Przemysław Ciesielski

Choroby nazywane dziś proktologicznymi dokuczały ludziom zapewne już od czasu spionizowania postawy, ale do ich znacznego rozpowszechnienia przyczyniło się prowadzenie przez nas coraz bardziej siedzącego trybu życia. Pierwsza znana wzmianka na temat hemoroidów, pochodząca z Kodeksu Hammurabiego, mówi o opłacie dla lekarza leczącego krwawiące guzki, a w papirusach egipskich Smitha i Ebersa odnaleziono przepis na maść ochronną stosowaną w przypadku krwawień z odbytu[1]. Medycyna europejska wywodzi się z filozofii antycznej Grecji, a zwłaszcza z nauk Hipokratesa (około 460-377 p.n.e.), oraz z patologii humoralnej rzymskiego lekarza Galena (131-201 n.e.), którego koncepcje dotyczące fizjologii człowieka wywarły decydujący wpływ na rozwój wiedzy medycznej w następnych stuleciach. Ten wpływ utrzymał się prawie do początku czasów nowożytnych.

Praktykujący na wyspie Kos Hipokrates był orędownikiem teorii humoralnej, poszukującej źródła chorób w dyskrazji - zaburzeniu równowagi płynów w organizmie. Koncepcje Hipokratesa i jego uczniów zostały zawarte w dziele Corpus Hippocraticum, w którym napisano m.in., że hemoroidy można leczyć ciemiernikiem (Helleborus L.) - rośliną z rodziny jaskrowatych zawierającą glikozydy (helleborynę, hellebrynę i helleboreinę), o działaniu moczopędnym i przeczyszczającym[2]. Mimo że w podejściu do chorób przedstawicieli szkoły hipokratejskiej dominowała teoria humoralna, opisywali oni także bardziej radykalne sposoby leczenia patologii odbytnicy i odbytu. Do dziś znane są łacińskie maksymy przypisywane Hipokratesowi, mówiące o konieczności nacinania zbiorników ropy (ubi pus, ibi evacua oraz ubi pus, ibi incisum). Uważa się ponadto, że to Hipokrates skonstruował pierwszy wziernik. We fragmencie tekstu pochodzącego z IV wieku p.n.e. można przeczytać: "Jeśli kłykciny sięgają głębiej, musisz zbadać je za pomocą wziernika, ale bądź ostrożny i nie daj się zwieść wziernikowi, bo gdy jelito jest rozszerzone, wydaje się, że kłykciny są rozproszone, a gdy jelito zapada się, ponownie tworzą guz"[3]. Hipokrates wiedział o istnieniu nowotworów i opisał raka umiejscowionego w różnych narządach: na skórze, w piersi, żołądku, narządzie rodnym i odbytnicy. Zalecał w takich przypadkach, jeśli było to możliwe, przyżeganie lub przykładanie żrących maści[4]. Podobne postępowanie rekomendował w przypadku hemoroidów, będących według koncepcji humoralnej wynikiem nadmiaru żółci i flegmy[5]. Umiarkowane krwawienie Hipokrates postrzegał jako naturalną obronę organizmu przed chorobą końcowego odcinka przewodu pokarmowego, a tamowanie krwawienia zalecał jedynie wówczas, gdy krwotoki wyniszczały chorego[6]. I chociaż preferował przyżeganie krwawnic, to opisał także metodę podwiązywania hemoroidów polegającą na przebiciu ich igłą i zawiązaniu bardzo grubą wełnianą nicią. W leczeniu przetok Hipokrates był niewątpliwie pionierem: stosował przecinanie zwieraczy podwiązką wykonaną z lnu i nasączoną sokiem z wilczomleczu (drenaż tnący). Założoną przy użyciu sondy nić stopniowo zaciskał, co zwykle powodowało przecięcie mięśni zwieraczy nad przetoką po kilku dniach. Dodatkowo lekarze ze szkoły Hipokratesa stosowali kauteryzację przetok za pomocą substancji zawierających siarkę i sproszkowaną mirrę rozpuszczoną w moczu[7].

Rzymski encyklopedysta Aulus Cornelius Celsus (około 25 p.n.e.-50 n.e.) jako pierwszy opisał zatrzymanie moczu jako powikłanie po zabiegu podwiązania hemoroidów lub ich wycięciu, jak również przedstawił technikę nacięcia przetoki odbytu z użyciem specjalnej sondy[8]. Był także autorem pionierskich wskazówek dotyczących postępowania w przypadku zranień jelita. W swoim dziele De re medicina libri octo Celsus zalecał wówczas ocenę stanu jelit, ich ewentualne zszycie oraz zamknięcie powłok szwem dwuwarstwowym (zszycie osobno "błony wewnętrznej", a osobno skóry). Celsus pisał: "Niekiedy w wyniku rany brzucha wypadają jelita. Należy sprawdzić, czy nie są uszkodzone i czy zachowują swój prawidłowy kolor. Jeżeli uszkodzone jest jelito cienkie - nic zrobić się już nie da. Jelito grube można zszyć bez żadnej pewności powodzenia, ale dlatego, że choćby cień nadziei jest lepszy od jej braku; niekiedy następuje wygojenie. Jeśli stwierdzimy, że jelito jest blade, sine lub czarne - nasza pomoc nie zda się na nic. Ale jeśli zachowuje swój prawidłowy kolor, trzeba działać szybko, ponieważ wpływ powietrza jest szkodliwy. Chorego trzeba ułożyć na plecach z uniesionymi biodrami - jeśli rana brzucha jest zbyt wąska, żeby odprowadzić jelita, trzeba ją poszerzyć, przecinając powłoki, na ile jest to potrzebne. Jeżeli jelita wysychają, należy je zwilżać wodą z dodatkiem oliwy. Asystent delikatnie rozchyla brzegi rany rękami albo dwoma hakami; chirurg zawsze wprowadza najpierw ten odcinek jelit, który wypadł ostatni, aby zachować właściwa kolejność pętli. Następnie należy delikatnie potrząsnąć pacjentem, aby pętle ułożyły się samoistnie. Potem trzeba zbadać sieć i odciąć te jej fragmenty, które stały się ciemne; część zdrową odprowadzamy delikatnie i układamy przed jelitami (...)"[9].

Najznakomitszy z rzymskich lekarzy Galen (Claudius Galenus) jako pierwszy zamieścił anatomiczny opis mięśni zwieraczy odbytu. W leczeniu przetok zalecał oczyszczanie z ropy za pomocą strzykawki oraz stosowanie środków leczniczych miejscowo. Jeśli to nie pomagało, rekomendował nacięcie przetoki. W przypadku hemoroidów postulował wycięcie splotów żylnych w celu zapobieżenia gangrenie i zmniejszenia bólu oraz stosowanie środków rozluźniających stolec, specjalnej maści i pijawek[10]. Metody opracowane przez Hipokratesa i Galena były, z licznymi modyfikacjami, stosowane do czasów nowożytnych. Zanim nastąpił prawdziwy przełom w leczeniu zabiegowym, związany z rozwojem wiedzy medycznej w zakresie patofizjologii chorób, Hipokrates i Galen wyznaczali sposób postępowania w chorobach odbytu.

W epoce średniowiecza rozwój sztuki medycznej wyraźnie przyspieszył w krajach Orientu, gdzie kultywowano tradycje antyczne, podczas gdy łaciński Zachód hołdował medycynie klasztornej opartej na ziołolecznictwie. Dopiero pierwsze tłumaczenia pism antycznych i arabskich na łacinę w późnym średniowieczu, dokonane przez uczonych żydowskich, chrześcijańskich i muzułmańskich, dały impuls do utworzenia uniwersytetów (Francja, Włochy) i przyczyniły się do rozwoju medycyny świeckiej[11]. Za przełomowe należy uznać dzieło At-Tasrif wydane w drugiej połowie X wieku w Kordobie, będące obszerną encyklopedią medyczną. Jej autorem był arabski lekarz Abulcasis (Az-Zahrawi Abu Al-Kasim, Abu l'Quasim, 936-1013). W księdze O chirurgii zawarł informacje teoretyczne oraz opis praktycznych metod leczenia[12]. W przeważającej części księga ta była powtórzeniem dzieła Pawła z Eginy (około 625-690), autora encyklopedii medycznej Epitomes iatrikes biblio hepta, który odnotował w niej, że w trakcie fistulotomii może dojść do uszkodzenia mięśni zwieraczy odbytu. Abulcasis opisywał przypadki z własnej praktyki, dlatego wiadomo, że stosował się do zaleceń Hipokratesa. Mając większą wiedzę niż lekarze greccy, jako pierwszy wykonał i opisał zabieg całkowitego wycięcia przetoki poniżej zwieraczy z zabezpieczeniem nicią jej odcinka przezzwieraczowego[13]. Taka technika istotnie ograniczała ryzyko pojawienia się inkontynencji.

Niewiele wiadomo o zaleceniach europejskich lekarzy w odniesieniu do chorób odbytu w okresie wczesnego średniowiecza poza faktem, że w leczeniu chętnie stosowano kauteryzację, a wszelkie dolegliwości zawierzano opiece świętych Kościoła. Opiekunem chorujących na guzki krwawnicze był irlandzki asceta żyjący w VII wieku św. Fiakier (irl. Fiachra, łac. Fiacrius). Jak głosi legenda, ciężką pracę fizyczną na rzecz ubogich przypłacił powstaniem krwawiących hemoroidów. I chociaż swoje wyzdrowienie zawdzięczał żarliwej modlitwie, to wobec chorych stosował zgoła inne metody. Krwawiące hemoroidy wypalał rozgrzanymi żelaznymi prętami lub kamieniami, które wpychał chorym do odbytu[14]. Kult świętego rozpowszechnił się i trwa do dziś. W średniowieczu choroba hemoroidalna była nazywana chorobą św. Fiakra, a on sam został uznany za patrona osób cierpiących na hemoroidy[15].

Odrodzenie się medycyny w Europie po okresie wczesnego średniowiecza (tzw. wieków ciemnych) nastąpiło w XI stuleciu dzięki powstaniu pierwszej świeckiej szkoły medycznej w Salerno, hołdującej nauce Hipokratesa i Galena, ale korzystającej także z wiedzy lekarzy arabskich, zwłaszcza w zakresie anatomii i chirurgii. Leczono tam głównie przeczyszczaniem, dietą i przyżeganiem. Najznakomitszymi postaciami szkoły byli: mistrz Roger Frugardi (Rogerius Salernitanus, około 1140-1195), autor traktatu Practica chirurgiae, kładącego podwaliny pod gatunki zachodnich podręczników chirurgicznych, oraz jego uczeń Rolando Capelluti z Parmy, którego komentarz do nauk mistrza, napisany około 1230 roku, stał się podstawowym podręcznikiem chirurgii na następne dwa stulecia.

Praktyka chirurgiczna i lekarska późnego średniowiecza w Europie z jednej strony podlegała wpływowi doktryny kościelnej, a z drugiej była uwikłana w wierzenia oparte na astrologii. Zgodnie z łacińska zasadą Ecclesia abhorett e sanguine ("Kościół wystrzega się krwi") zabroniono duchownym i zakonnikom wykonywania zabiegów chirurgicznych. Stopniowo, pod wpływem Kościoła, znaczenie chirurgii uniwersyteckiej, w tym chirurgii jako dziedziny medycyny, ulegało pomniejszaniu. W wyniku decyzji IV Soboru Laterańskiego zaczęto usuwać chirurgię z wydziałów lekarskich oraz zaprzestano egzaminowania z niej. Medycy uniwersyteccy zaczęli stronić od działalności chirurgicznej jako nielicującej z powagą stanu lekarskiego. Przez kolejne 200 lat chirurgia była w Europie domeną balwierzy, cyrulików i łaziebników, a nawet katów[16].

Dopiero za sprawą czternastowiecznego papieskiego mistrza chirurgii Guy de Chauliaca (około 1300-1380) i jego dzieła Chirurgia Magna medycyna zabiegowa powoli odzyskiwała należne jej miejsce. Chauliac opowiadał się za stosowaniem restrykcyjnych diet i przeczyszczania, ale jeśli uznał, że guz nowotworowy nadawał się do leczenia operacyjnego, przeprowadzał szerokie wycięcie, dbając o to, aby usunąć wszystkie "resztki" choroby. Gdy w grę wchodziło tylko postępowanie łagodzące, stosował żrącą pastę[17]. Oprócz opisu technik chirurgicznych dzieło Chirurgia Magna zawierało liczne wskazówki dotyczące stosowania ziół oraz pobudzania ran do ropienia, nie mając sobie równych w ówczesnym świecie. W tym samym okresie pojawiły się pionierskie prace angielskiego chirurga Johna Arderne'a (1307-1392), jednego z niewielu przedrenesansowych lekarzy europejskich, którzy doskonale znali nauczanie Hipokratesa, Galena, Avicenny i Albucasisa, ale mieli odwagę je kwestionować. W swoim dziele De Arte Phisicali et de Cirurgia John Arderne sformułował podstawy postępowania w leczeniu przetok odbytu oraz zaprezentował służące do tego specjalne instrumentarium (elastyczna sonda, strzykawka, igła z rowkiem, skalpel)[18]. Jego pierwszym pacjentem był lord Adam Everingham, który przebywając we Francji, leczył się bezskutecznie u wielu znanych chirurgów. Wyczerpany chorobą i leczeniem pacjent poddał się operacji zaproponowanej przez Arderne'a, ponieważ był przekonany, że nie pozostaje mu już nic poza śmiercią. Sama operacja, będą wariantem techniki opisanej przez Abulcasisa, została szczegółowo opisana i zilustrowana. Podstawowym jej założeniem było dokładne rozcięcie przetoki za pomocą skalpela wprowadzonego wzdłuż igły z pozostawieniem rany do samoistnego wygojenia. Co ważne - pacjent odzyskał zdrowie.

Istotny przełom w leczeniu chirurgicznym przyniosła dopiero epoka renesansu. Dwóch najwybitniejszych chirurgów tego okresu to Francuzi: Ambroise Paré (1510-1590) i Pierre Franco (1505-1578). Pierwszy z nich zasłynął z podwiązywania naczyń krwionośnych (ligatury), które wprowadził podczas zabiegów amputacji zamiast przyżegania rozgrzanym do czerwoności żelazem i zalewania ran wrzącym olejem. Chirurg Paré był jednak klasycznym galenistą uważającym, że krwawienia z hemoroidów zapobiegają melancholii, trądowi oraz zapaleniu płuc i opłucnej. Dopiero nadmierna utrata krwi sprzyjała, jego zdaniem, wychłodzeniu wątroby i była wskazaniem do leczenia zabiegowego[19]. Pierre Franco opisał aparat służący do samodzielnego przeprowadzania wlewu doodbytniczego wykonany z krowiego pęcherza, podczas gdy Paré preferował użycie w tym celu strzykawki (lewatywy).

Brak istotnego postępu wiedzy medycznej w zakresie technik operacyjnych był wynikiem dominacji teorii humoralnej Galena. Aby się taki postęp mógł się dokonać, konieczne było odrzucenie założeń teorii humoralnej i oparcie technik chirurgicznych na obiektywnych danych otrzymywanych z badań anatomopatologicznych.

Wiek XVI przyniósł przełomowe dla medycyny dzieło De corporis humani fabrica Andreasa Vesaliusa (1514-1564), a William Harvey (1578-1657) opisał prawidłowo krążenie krwi. Mieszkający w Padwie anatom Giovanni Morgagni (1682-1771), dziś uznawany za twórcę nowoczesnej patologii, zestawił i skatalogował historie choroby pacjentów z wynikami sekcji zwłok, aby w sposób anatomopatologiczny wyjaśnić mechanizm śmierci. Szczegółowo opisał przypadki raka: płuca, żołądka, odbytu i macicy[20].

Odkrycia z zakresu nauk podstawowych przyniosły zapowiedź nowych zdobyczy z dziedziny diagnostyki i terapii chorób jelit oraz zmianę statusu zawodowego chirurgów. Uważa się, że przełom nastąpił w XVII wieku we Francji za sprawą choroby króla Ludwika XIV - Króla Słońce, u którego rozwinął się ropień okołoodbytniczy. Po serii nieudanych prób leczenia lewatywami i okładami ropień pękł i przekształcił się w przetokę. Wobec bezsilności dworskich lekarzy z pomocą królowi przyszedł francuski balwierz Charles-François Félix (1635-1703), który przygotowywał się do wykonania zabiegu, praktykując operowanie okolicy odbytu na 75 więźniach i nędzarzach[21]. Félix opracował specjalny retraktor, który wykorzystał w serii trzech operacji. Szczęśliwie zabiegi powiodły się i król po trzech miesiącach mógł dosiąść konia. Charles-François Félix otrzymał w nagrodę tytuł szlachecki oraz posiadłość ziemską. Wdzięczność króla sprawiła, że warunki pracy balwierzy znacznie się poprawiły, a prestiż zawodu wzrósł[22].

W 1718 roku niemiecki chirurg i anatom Lorenz Heister (Laurentius Heister, 1683-1758) opublikował swoje dzieło Chirurgia, w którym szczegółowo omówił najnowszy stan wiedzy na temat leczenia zabiegowego oraz przedstawił liczne ilustracje przedstawiające narzędzia i techniki operacyjne, w tym m.in. stosowane w leczeniu hemoroidów[23]. W drugiej połowie XVIII wieku tacy chirurdzy, jak: Jean Louis Petit (1674-1750), twórca metody podśluzówkowego wycięcia hemoroidów, Percivall Pott (1714-1788), William Cheselden (1688-1752) i John Hunter (1728-1793), toczyli między sobą spór, która z dwóch metod leczenia zabiegowego - podwiązanie czy wycięcie - jest lepsza i bezpieczniejsza dla pacjenta. Powszechnie uważano, że łączenie obu zabiegów jest zbyt bolesne dla pacjenta i staje się przyczyną zwężenia odbytu[24].

W tym samym czasie francuski anatom Alexis Littré (1654-1726) po przeprowadzeniu sekcyjnego badania sześciodniowego noworodka zmarłego w wyniku zarośnięcia odbytu jako pierwszy zaproponował wykonanie enterostomii. O propozycji Littré'a, aby w tego typu przypadkach spróbować połączyć ślepe fragmenty jelita lub wyłonić odcinek proksymalny na powłoki brzuszne, wiemy dzięki historykowi Bernardowi Le Bovier de Fontenelle (1657-1757), który przedstawił wnioski anatoma na zebraniu Francuskiej Akademii Nauk (Académie des Sciences)[25]. Prawdopodobnie zabieg wyłonienia stomii jako pierwszy wykonał Jean Méry, chirurg ze szpitala Hôtel Dieu, który był zmuszony wytworzyć anus contre nature u pacjentki z uwięźniętą przepukliną pachwinową. Wyciął martwiczo zmieniony odcinek jelita i wyłonił stomię w okolicy łonowej[26].

W 1750 roku William Cheselden zoperował 73-letnią Margaret White z powodu uwięźniętej przepukliny pachwinowej, usuwając 55-centymetrowy fragment jelita i wyłaniając stomię przez wrota przepukliny. Mimo fatalnych warunków higienicznych pacjentka przeżyła zabieg i przez wiele lat zabezpieczała ujście jelita za pomocą ręczników i szmat[27]. Pierwszą planową kolostomię wykonał w 1776 roku mieszkający w Rouen chirurg Jean Pillore (1724-1804), który zoperował pacjenta z rakiem odbytnicy, wyprowadzając kątnicę ponad skórę i otwierając jelito w miejscu odejścia wyrostka robaczkowego[28]. Niestety, pacjent zmarł po 4 tygodniach od zabiegu z powodu zgorzelinowego zapalenia i perforacji jelita powstałych w wyniku powikłań spowodowanych zatruciem wypitą wcześniej w celu przeczyszczenia rtęcią[29]. Autopsja potwierdziła, że nie doszło do odseparowania stomii. O wydarzeniu tym wiemy dzięki relacji jego syna, także lekarza, Henri Pillore'a (1771-1842), który zdał obszerną relację na ten temat w 1840 roku w czasopiśmie "Gazette des hopitaux. Civils et Militaires"[30].

Doświadczenie w zakresie leczenia urazów jelit zdobywali głównie chirurdzy wojskowi. Wspomniany już Heister zaproponował, aby naśladować naturalny proces zachodzący w przypadku gojenia się ran brzucha z samoistnym wytworzeniem stomii, a francuski chirurg służący w armii Napoleona Bonaparte, pionier medycyny wojskowej Jean Dominique Larrey (1766-1842), nadal stosował metody zalecone przez Celsusa, zaopatrując jego sposobem rany brzucha u żołnierzy rannych pod Wagram, Jeną czy Austerlitz. Dziś wydaje się niemal niemożliwe, że w czasach gdy nie istniała jeszcze anestezja ani aseptyka, Jean Francis Reybard (1790-1863) jako pierwszy wykonał resekcję esicy z zespoleniem koniec do końca, a Jacques Lisfranc de St. Martin (1790-1847) jako pierwszy w 1826 roku z powodzeniem usunął raka odbytnicy z dostępu kroczowego[31]. Ich następcy operowali już swoich pacjentów w narkozie eterowej. Christian Albert Theodor Billroth (1829-1894) przeprowadził trzyetapową resekcję jelita grubego z wyłonieniem kolostomii. W pierwszym etapie leczenia wyłonił pętlę jelita z guzem na powłoki brzuszne, w drugim usunął guz i wyłonił kolostomię, a w trzecim dokonał jej zamknięcia[32]. Frank Thomas Paul (1851-1941) jako pierwszy wykonał dwuetapową resekcję guza jelita grubego z użyciem zaprojektowanych przez siebie specjalnych szklanych i gumowych rurek[33].

Narodziny koloproktologii jako samodzielnej gałęzi medycyny wiążą się z powstaniem w 1835 roku w Londynie Szpitala św. Marka. Szpital został założony przez Fredericka Salmona (1796-1868)[34]. Lekarzem, który wyznaczył kierunek jego zainteresowań, był William White, jeden z pierwszych chirurgów w Wielkiej Brytanii zajmujących się chorobami odbytnicy. Salmon praktykował jako chirurg w Szpitalu św. Bartłomieja, a później także w przychodni ogólnej przy Aldersgate Street. W 1833 roku zrezygnował z pracy w ambulatorium wraz z innymi lekarzami w geście protestu przeciwko podejmowanej przez dyrektorów szpitali próbie powrotu do systemu, w którym stanowiska pracy w szpitalu trzeba było kupować, a kariera lekarska zależała od "pieniędzy, przychylności i wpływów danej rodziny". On sam doświadczył tego rodzaju wykluczenia. Mimo że był już wówczas autorem kilku książek na temat chorób proktologicznych, z których jedna była wznawiana po raz czwarty, nie mógł uzyskać etatu w szpitalu. W 1835 roku postanowił założyć własną placówkę w Londynie przy Aldersgate Street 11 i nazwać ją Ambulatorium Pomocy Ubogim z Przetoką i innymi Chorobami Odbytnicy (Infirmary for the Relief of the Poor Afflicted with Fistula and other Diseases of the Rectum). Początkowo było to głównie ambulatorium dysponujące zaledwie siedmioma łóżkami. Salmonowi pomagał chirurg domowy i jedna pielęgniarka. W pierwszym roku pracy leczeniu poddano 131 pacjentów cierpiących z powodu przetok bądź zwężenia lub wypadnięcia odbytnicy[35]. W leczeniu wypadania odbytnicy Salmon wykonywał kroczową resekcję odbytnicy wraz z zabezpieczeniem pozostałego fragmentu jelita szwami mocującymi wszystkie warstwy (i wytworzeniem stomii w kroczu). Nie zgadzali się z nim ani William Cheselden, ani Guillaume Duputryen (1777-1835) proponujący resekcję wraz z kauteryzacją[36].

Szpital przetoki (Fistula Infirmary), bo tak wkrótce zaczęto nazywać ambulatorium, cieszył się z roku na rok coraz lepszą opinią. Aby sprostać rosnącemu zapotrzebowaniu, Salmon przeniósł się do większej siedziby przy Charterhouse Square 38. Powstawanie małych, specjalistycznych szpitali nie spotkało się z aprobatą władz dużych szpitali ogólnych. Uważano, że w ten sposób podważa się ich pozycję. Jednak bankierzy, prawnicy i kupcy z londyńskiego City nie mieli takich obaw i wsparli działalność Salmona, który został pierwszym prezesem ufundowanego przez nich Szpitala św. Marka (St Mark's Hospital for Fistula and other Diseases of the Rectum), otwartego uroczyście 25 kwietnia 1854 roku. Od tej chwili większość nowych procedur z zakresu leczenia proktologicznego powstawała w murach tej placówki. I tak przełom w leczeniu hemoroidów nastąpił w pierwszej połowie XIX wieku właśnie za sprawą Salmona, który przeprowadził zabieg łączący równocześnie wycięcie i podwiązanie krwawiących guzków (po nacięciu skóry okolicy odbytu wypreparował hemoroid i po podwiązaniu wyciął go)[37]. Koncepcje Galena dotyczące powstawania bolesnych i krwawiących guzków odbytu wydawały się ustępować nowoczesnym koncepcjom patogenetycznym, chociaż jeszcze w 1821 roku dr Gottlieb Ludwik Rau był zdania, że "temperament właściwy człowieka, zwłaszcza choleryczno-melancholiczny, i usposobienie pewne od rodziców nabyte znacznie także posługuje do powstania choroby"[38]. W dalszej części pracy podsumowującej stan wiedzy na temat choroby hemoroidalnej (Haemorroidalkrankheit) autor pisał o dwóch głównych przyczynach występowania dolegliwości, tzn. o: czynnikach konstytucjonalnych (m.in. nadmiar krwi i słabość naczyń) i czynnikach związanych ze stylem życia (zatwardzenie, biegunki, nadużywanie rozkoszy miłosnych, nadmiar pracy intelektualnej) lub z chorobami (kiła, hipochondria, histeria). W koncepcji leczenia hemoroidów zalecał, aby krwawienia "zmniejszone powiększać, powiększone umniejszać, zatrzymane hemoroidy przywracać, a na koniec symptomata gwałtownie łagodzić i wypadkom złym zapobiegać"[39]. W 1888 roku Walter Whitehead (1840-1913) zaproponował własną metodę leczenia polegającą na okrężnym wycięciu wynicowującej się błony śluzowej z hemoroidami[40]. Metoda Whiteheada mimo prób jej modyfikacji nie została jednak zaakceptowana przez środowisko lekarskie ze względu na liczne powikłania, a w szczególności zwężenie odbytu spowodowane jego bliznowaceniem. W 1937 roku Edward Thomas Campbell Milligan (1886-1972) i Clifford Naunton Morgan (1901-1986) wykonali operację hemoroidów polegającą na wycięciu chorobowo zmienionych guzków z podkłuciem szypuł naczyniowych w trzech typowych położeniach. Była to w istocie unowocześniona wersja wprowadzonej kilkadziesiąt lat wcześniej metody Salmona. Kolejną modyfikację, polegającą na zakończeniu zabiegu pełnym zszyciem rany operacyjnej, wprowadził w 1952 roku John Ferguson. Dyskusja nad wyższością jednej z metod nad drugą trwa nieprzerwanie od ponad 70 lat.

Oprócz informacji na temat znanych, opisywanych i leczonych od wielu wieków chorób, takich jak hemoroidy czy przetoki odbytu, w literaturze medycznej zaczęły pojawiać się wzmianki dotyczące leczenia szczeliny odbytu. Jako pierwszy opis dolegliwości występujących w przebiegu tej choroby zamieścił Louis-Guillaume Le Monnier (1717-1799)[41]. Na skuteczne, chociaż niepozbawione działań ubocznych leczenie szczeliny odbytu pacjenci czekali aż do roku 1826, gdy francuski chirurg Alexis Boyer (1757-1833) wykonał pierwszą boczną sfinkterotomię (tzw. metodą otwartą), polegającą na przecięciu guzikowato zakończonym nożem (bisturem) nie tylko szczeliny, lecz także całej grubości jelita, obu zwieraczy, tkanki podskórnej i skóry. W przypadkach cięższych Boyer przecinał zwieracze po obu stronach szczeliny, pomijając samą szczelinę[42]. Zabieg był skuteczny, ale powodował krwotoki, zakażenia i dość często inkontynencję stolca, zatem szukano sposobów ulepszenia tego leczenia. Około 1840 roku Jules Guérin (1801-1885) i Jean-Louis Brachet (1789-1858) opisali równocześnie podśluzówkowe przecięcie zwieracza, polegające na podskórnym wprowadzeniu tenotomu i przecięciu mięśnia bez uszkadzania błony śluzowej. Także ta metoda została zarzucona ze względu na silne wynaczynienia krwi wikłające się ropieniem rany pooperacyjnej[43]. Jako pierwszy wycięcie całego dna owrzodzenia (fissurektomię) zaproponował Antoine Joseph Jobert de Lamballe (1799-1867). Zwolennikiem takiej metody leczenia był Vincenz Czerny, który po wycięciu szczeliny zszywał szczyt rany w błonie śluzowej ze szczytem leżącym na granicy skóry, a następnie zakładał dwa do czterech szwów środkowych[44].

W 1838 roku francuski ginekolog Joseph-Claude-Anthelme Récamier (1774-1852) zaproponował, aby wzmożone napięcie zwieraczy redukować za pomocą manualnej dywulsji. W Polsce metodę tę z dobrym skutkiem stosował i propagował lwowski profesor chirurgii Roman Barącz[45]. Barącz wyróżniał "szczeliny o bólach znośnych i szczeliny o bólach nieznośnych", różniące się morfologią, co odpowiadałoby dzisiejszemu podziałowi na formę ostrą i formę przewlekłą[46]. Dostrzegał związek między pojawieniem się urazu (twardy stolec, poród) a wystąpieniem objawów. Zarówno Barącz, jak i Boyer zaobserwowali, że występowanie tego schorzenia jest związane ze wzmożonym napięciem zwieraczy odbytu i że często towarzyszą mu hemoroidy[47]. Dzięki badaniom anatomopatologicznym autorów angielskich Barącz wiedział, że ból wywołują zmiany zapalne w okolicy obnażonych zakończeń nerwowych w dnie owrzodzenia oraz że takie zmiany mogą powodować odruchowy skurcz zwieracza odbytu. W leczeniu małych, ostrych (świeżych) szczelin zalecał leczenie zachowawcze: zmianę diety, leki przeciwbólowe, maści antyseptyczne i tuszowanie lapisem, ale w przypadku długotrwałego utrzymywania się objawów zalecał forsowne rozszerzenie odbytnicy za pomocą palców. Metoda ta wymagała chloroformowego uśpienia pacjenta, a zdarzało się, że podczas takiego zabiegu dochodziło do nagłego kurczu głośni i zgonu chorego. Dlatego lekarze francuscy postulowali stosowanie dylatatorów (rozszerzaczy, rozwieraczy), które nie powodowały rozerwania zwieraczy. Specjalny rozwieracz skonstruowany przez chirurga Ulyssesa Trélata (1828-1890) miał we Francji wielu zwolenników, podczas gdy lekarze angielscy i amerykańscy preferowali zabieg manualny, uzupełniany w ciężkich przypadkach o wycięcie szczeliny. Wierni metodzie Récamiera pozostali chirurdzy niemieccy. Leczenie szczeliny odbytu za pomocą rozszerzania mięśnia zwieracza można uznać za metodę empiryczną, skłaniającą uczonych do szukania odpowiedzi na pytanie, dlaczego takie działanie przynosiło poprawę, a chorzy byli gotowi pogodzić się z nietrzymaniem stolca w zamian za ulgę w bólu. Przypuszczano, że nagłe, forsowne rozszerzanie zwieracza oddziałuje na rdzeń kręgowy, porażając ośrodek kontrolujący skurcz mięśnia zwieracza odbytu w rdzeniu kręgowym (centrum anospinale) za pośrednictwem nerwów czuciowych. Kolejne lata upłynęły na poszukiwaniu przyczyny powstawania szczeliny oraz skutecznej metody jej leczenia, nieniosącej ze sobą wysokiego ryzyka trwałej inkontynencji.

Etiopatogenetyczne koncepcje dotyczące powstawania szczeliny odbytu pojawiły się dopiero w XX wieku. Według jednej z nich mechaniczne uszkodzenie śluzówki z obnażeniem zwieracza wywoływało wzmożone napięcie mięśnia i jego wtórne niedokrwienie[48]. Równolegle rozważano etiologię infekcyjną, podobnie jak w przypadku przetok[49]. Jej zwolennikiem był prekursor proktologii w Polsce Mieczysław Tylicki. Według tej teorii przyczyną większości chorób zapalnych odbytu, w tym szczeliny, jest zapalenie krypty odbytowej[50]. Niezależnie od toczącej się dyskusji na temat przyczyn powstawania szczeliny odbytu lekarze byli zgodni, że pacjentom pomaga relaksacja mięśnia[51]. W 1951 roku Stephen Eisenhammer (1906-1995) jako pierwszy opisał sfinkterotomię tylną w przebiegu leczenia szczeliny odbytu polegającą na przecięciu 4/5 obwodowej części mięśnia zwieracza wewnętrznego z pozostawieniem otwartej rany. Sfinkterotomię wykonywał od strony lewej bądź lewej tylnej. W 1959 roku zmniejszył zakres nacięcia do połowy obwodowej części zwieracza wewnętrznego[52]. Zabieg przynosił pacjentom natychmiastową ulgę w dolegliwościach, ale wiązał się z powikłaniami w postaci zniekształceń odbytu oraz inkontynencji stolca. Dziś złotym standardem leczenia operacyjnego jest zaproponowana w 1967 roku przez angielskiego chirurga Alana Guyatta Parksa (1920-1982) lewoboczna sfinkterotomia otwarta polegająca na przecięciu jedynie takiej części mięśnia zwieracza wewnętrznego, jaka jest widoczna w dnie szczeliny. Metoda ta jest swoistym kompromisem między skutecznością a działaniami niepożądanymi[53].

Rozwój technik operacyjnych przyspieszył znacząco wraz z wprowadzeniem zasad aseptyki i rozwojem technik znieczulenia. Na przełomie wieków XIX i XX berliński chirurg Ernst von Bergman (1836-1907) wprowadził w swojej klinice sterylizację parową instrumentów medycznych, a amerykański chirurg William Stewart Halsted (1852-1922) rozpropagował stosowanie gumowych rękawiczek chirurgicznych. Rozwój endoskopii pozwolił na badanie końcowego odcinka przewodu pokarmowego z użyciem wiązki światła. Stało się to możliwe dzięki irlandzkiemu chirurgowi Francisowi Richardowi Cruise (1834-1921), który w 1865 roku jako źródła światła użył płomienia powstałego podczas spalania mieszanki ropy z domieszką kamfory. Jego zdaniem taka mieszanka dawała płomień, w którego świetle obserwowane kolory były rzeczywiste. Cruise dokonał także zmiany w optyce, montując binokular. Mimo że jego aparat nadawał się do badań końcowego odcinka przewodu pokarmowego, cała uwaga Cruise'a skupiona była na diagnostyce i leczeniu schorzeń urologicznych[54]. Dopiero Howard Atwood Kelly (1858-1943), ginekolog ze szpitala uniwersyteckiego Johnsa Hopkinsa, rozpoczął systematyczne badania pacjentów z dolegliwościami pochodzącymi z dolnego odcinka przewodu pokarmowego za pomocą rektosigmoidoskopu[55]. W 1894 roku opracował on pierwszy wziernik o długości 30 cm, który został nazwany przez jego kolegów "rurą Kellego" (Kelly tube)[56].

Przełom wieków XIX i XX był także okresem rozwoju nowych technik operacyjnych stosowanych w leczeniu wypadania odbytnicy. W 1891 roku Carl Thiersch (1822-1895) zaproponował operację wypadania odbytnicy z użyciem pierścienia okołoodbytniczego, pierwotnie obręczy ze srebrnego drutu, która zmniejszała średnicę otworu i dawała podparcie odbytnicy, przeciwdziałając jej wypadaniu[57]. W 1900 roku chirurg wojskowy Edmond Delorme (1847-1929) do leczenia niepełnościennego wypadania odbytnicy zaproponował zabieg polegający na wycięciu błony śluzowej i następczym wykonaniu plikacji pełnego obwodu warstwy mięśniowej wypadającego odcinka jelita (operacja sposobem Rehna-Delorme'a)[58]. William A. Altemeier (1910-1983) zmodyfikował rektosigmoidektomię z dostępu kroczowego wykonaną po raz pierwszy przez J.A. Mikulicza w 1889 roku. Operacja wykonywana sposobem Altemeiera polegała na wynicowaniu odbytnicy na zewnątrz przez odbyt, wycięciu jej wraz z nadmiarem esicy oraz zespoleniu przy użyciu szwów. Wykonanie jednoczesnej plastyki dźwigaczy (lewatoroplastyki) w znaczący sposób poprawiło zdolność trzymania stolca.

Ostatnie dwa dziesięciolecia XIX wieku przyniosły istotną zmianę techniki operacyjnej leczenia guzów nowotworowych jelita grubego. W 1878 roku niemiecki chirurg, profesor Uniwersytetu w Halle Richard von Volkmann (1830-1889) usunął nowotwór złośliwy odbytnicy z dostępu tylnego, od strony kości krzyżowej[59]. Zanim zakres operacji rozszerzono o dojście brzuszne, większość chirurgów skłaniała się do leczenia sposobem zaproponowanym przez Volkmanna, a jego metoda zyskała popularność w Austrii i Niemczech[60]. W 1884 roku profesor chirurgii Uniwersytetu we Freiburgu Paul Kraske (1851-1930), wcześniej asystent Volkmanna, wykonał operację tym sposobem u swojej pacjentki z rakiem odbytnicy[61]. Metodę tę z własnymi modyfikacjami stosowali także m.in. Theodor Billroth, Ludwik Rydygier i Walter Hermann von Heinecke[62].

W 1886 roku Walter Hermann von Heineke (1834-1901) opisał trzyetapową operację usunięcia guza jelita grubego, przy czym uzależniał jej przebieg od lokalizacji guza (w obrębie zwieracza, powyżej zwieracza, w górnej części odbytnicy)[63]. Heineke podkreślał, że warunkiem powodzenia zabiegu jest zachowanie możliwie czystego pola operacyjnego. W tym celu zalecał stosowanie na wiele dni przed operacją środka przeczyszczającego, wykonanie dzień wcześniej lewatywy oraz golenia i mycia okolicy anorektalnej. Kobietom zakładano do pochwy tampon nasączony roztworem antyseptycznym. Uczony odradzał wykonywanie enemy w dzień operacji. Na kilka godzin przed zabiegiem podawał pacjentom roztwór opium, aby spowolnić perystaltykę jelit i kontynuował jego podawanie przez 4-5 dni po zabiegu. W celu uniknięcia zanieczyszczenia rany i umożliwienia lepszego gojenia, opium podawano pacjentom jeszcze w latach 30. XX wieku.

W 1889 roku Vincenz Czerny (1842-1916) wykonał w Heidelbergu pierwszą dwuetapową brzuszno-kroczową resekcję odbytnicy. Faktycznie został on zmuszony do otworzenia jamy brzusznej po stwierdzeniu powikłań po operacji z dostępu tylnego. Profesor uniwersytetów w Krakowie, Królewcu i Wrocławiu Jan Mikulicz-Radecki (Johann Freiherr von Mikulicz-Radecki, 1850-1905) wykorzystał obserwacje i doświadczenie innych chirurgów do udoskonalenia metody dwuetapowej resekcji guzów jelita grubego polegającej na szerokiej mobilizacji jelita z wycięciem dość znacznej części krezki (Zweizeitige Operation mit Vorlagerungsmethode, operacja sposobem Paula-Mikulicza)[64]. Opracował również metodę chirurgicznego leczenia całkowitego wypadnięcia odbytnicy polegającą na pełnościennej resekcji od strony krocza z zespoleniem koniec do końca[65]. Wyniki leczenia tym sposobem opisał w opublikowanym w 1888 roku artykule, w którym wspomniał, że podobną technikę stosują z sukcesem Christian Albert Theodor Billroth (1829-1894) i Carl Nicoladoni (1847-1902). Mikulicz-Radecki wprowadził do użycia tzw. worek Mikulicza (rodzaj gąbki-drenu, stosowany do dziś, np. podczas brzuszno-kroczowego usunięcia odbytnicy), a w trakcie zabiegów wykorzystywał chusty zamiast gąbek. Udoskonalił antyseptykę (wprowadził jodoform) i aseptykę (wprowadził bawełniane rękawiczki operacyjne)[66]. Prawdopodobnie jako pierwszy zastosował bawełnianą maskę zasłaniającą usta i nos (dawniej nazywaną maską Mikulicza)[67], a w swojej klinice w Królewcu wykorzystywał autoklaw[68]. Wraz z Austriakiem Josephem Leiterem (1830-1892) unowocześnił gastroskop skonstruowany przez Adolfa Kussmaula (1822-1902)[69].

W historii koloproktologii zapisał się także polski chirurg Ludwik Antoni Rydygier (1850-1920), który podkreślał, że każdy lekarz badający chorego uskarżającego się na dolegliwości w okolicy odbytu powinien zbadać go per rectum. Rydygier mówił wprost, że "prawie odruchowo przy użalaniu się chorego na dolegliwości w rectum [należy] zacząć szykować palec do badania"[70]. Uważał, że wczesne rozpoznanie i radykalna operacja mogą przedłużyć życie pacjenta, a głównym wrogiem prawidłowych rozpoznań jest wstręt lekarzy przed "powalaniem sobie palca kałem" oraz "nieszczęsne hemoroidy, któremi się w takich razach najczęściej chorzy i lekarze łudzą i oszukują". Według Rydygiera żaden inny temat nie dzielił lekarzy bardziej niż sposób leczenia raka odbytnicy. "Frank Dublina powiada wprost, że wskazanie do operacyi raka odbytnicy zależy więcej od narodowości chirurga niż od stanu chorego: we Francyi wykonywa się przeważnie rektotomię, w Anglii kolostomię, a w Niemczech extirpatio recti" mówił Rydygier w trakcie XI Zjazdu Chirurgów Polskich[71].

W początkach XX wieku chirurdzy dysponowali pięcioma drogami dostępu do zajętej chorobowo odbytnicy: naturalną, kroczową, okołokrzyżową, krzyżową, kombinowaną brzuszno-kroczową oraz brzuszno-krzyżową. Podobnie jak Walter Hermann von Heineke Rydygier uważał, że wybór sposobu operowania zależy od miejsca usadowienia i rozległości nowotworu oraz możliwości najdokładniejszego usunięcia nie tylko guza, lecz także zajętych węzłów chłonnych. Zalecał, aby przebieg operacji był możliwie najbardziej aseptyczny, i odradzał wykonywanie lewatywy w dniu zabiegu. Nie uznawał jedynie operacji wykonywanej przez odbyt (droga naturalna, po rozszerzeniu zwieracza), którą potępiał stanowczo. Był zwolennikiem wytwarzania poprzedzającej właściwe usunięcia guza kolostomii, która miała zabezpieczyć przed kontaminacją rany operacyjnej oraz rozejściem się zespolenia. "Nie robię kolostomii w lewej pachwinie - pisał - a ponad pępkiem w linii środkowej, otwierając colon transversum; w ten sposób nie utrudniam wcale późniejszego ściągnięcia choćby najdłuższego kawała jelita esowatego. Nie przecinam jelita i nie wszywam dwu jego końców w ranę ścian brzusznych, jak Schede i wszyscy robią, ale otwieram tylko cięciem podłużnem w taenia longitudinalis poprzecznicę i wszywam prostopadle w ranę brzuszną, przez co tworzę rodzaj syfonu, który nie przepuszcza kału do dolnego odcinka jelita, a przeciwnie zmusza go do wypływania wprost na zewnątrz. Wskutek tego późniejsze zamknięcie sztucznego otworu stolcowego staje się daleko łatwiejszem, a trzecia operacya mniej niebezpieczną"[72].

Miano "króla rectum" (King rectum) nosił londyński chirurg John Percy Lockhart-Mummery (1875-1957). Swoje doświadczenie zdobywał nie tylko w szpitalu św. Marka, gdzie pracował od 1903 roku, lecz także w King Edward VII's Hospital, lecząc żołnierzy, którzy doznali urazu brzucha i okolicy anorektalnej. Opracował własną metodę operacji hemoroidów polegającą na wysokim podkłuciu szypuły guzka krwawnicowego oraz na specjalnym, okrężnym zszyciu rany powstałej po wycięciu hemoroidu z towarzyszącymi mu żylakami i fałdami brzeżnymi. Pisał również na temat idiopatycznego świądu odbytu i stosowanej przez siebie w takich okolicznościach operacji[73]. Zmodyfikował metodę zaproponowaną w 1905 roku przez Charlesa Balla, polegającą na odnerwieniu okolicy odbytu, i wyleczył tym sposobem wiele osób, nierzadko bliskich obłędu lub popełnienia samobójstwa z powodu świądu.

Druga połowa XIX wieku przyniosła nową wiedzę na temat etiologii przetok odbytu. Teoria odkryptowa została zaproponowana po raz pierwszy w 1878 roku przez wiedeńskiego patologa Hansa Chiariego (1851-1916). Dwa lata później G. Hermann i L. Desfosses opisali małe gruczoły leżące w kryptach odbytu i wysunęli przypuszczenie, że ich zapalenie predysponuje do rozwoju ropni i przetok odbytu[74]. Jakkolwiek Parks odrzucił koncepcję, jakoby istniał związek między występowaniem niektórych rodzajów przetok a zapaleniem krypt, to teoria odkryptowa jest nadal aktualna. Zdaniem wielu współczesnych badaczy większość ropni powstaje na skutek tworzenia się ognisk zapalnych w przestrzeni międzyzwieraczowej, a częstsze występowanie schorzeń zapalnych na tylnej ścianie kanału odbytu można tłumaczyć większą liczbą ujść gruczołowych w tej okolicy[75]. Czynnikiem odgrywającym ogromną rolę w powstawaniu najpierw infekcji, a następnie ropni i przetok jest śródmięśniowe położenie gruczołów oraz wytwarzanie przez nie śluzu[76].

Niezależnie od rozważań etiopatogenetycznych dwaj angielscy chirurdzy: David Henry Goodsall (1843-1906) i Wiliam Ernest Miles (1869-1947) zaproponowali pierwszy podział przetok na: całkowite, ślepe zewnętrzne i ślepe wewnętrzne. Goodsall był także twórcą reguły mówiącej o zależności między położeniem zewnętrznych i wewnętrznych ujść przetok[77].

Niekwestionowanym autorytetem w dziedzinie leczenia przetok odbytu był John Percy Lockhart-Mummery. Uważał, że jedynym skutecznym sposobem postępowania jest zabieg operacyjny[78]. Proponował, aby każdorazowo umożliwić swobodny drenaż przez cały okres leczenia, rozcinając szeroko kanał przetoki i usuwając nadmiar skóry wokół niego. Był zdania, że niepowodzenie w leczeniu zawsze wiąże się z zaniedbaniem drenażu prowadzącym do nawrotu po początkowym okresie prawidłowego gojenia. W przypadku skomplikowanych i trudnych w leczeniu przetok zalecał kompromis polegający na wykonaniu dwuetapowej operacji umożliwiającej swobodny drenaż, a nie jednego, rozległego zabiegu skutkującego inkontynencją. W pierwszym etapie zalecał rozcięcie kanałów bocznych, a w drugim kanału głównego prowadzącego do odbytnicy, lub odwrotnie. Jeżeli kanał uchodził między włóknami mięśnia zwieracza, Lockhart-Mummery rozcinał go w drugim etapie leczenia, po 2-3 tygodniach od pierwszego zabiegu. Jedynym wytłumaczeniem dla przecięcia mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu była jego zdaniem konieczność zapewnienia swobodnego drenażu.

Lockhart-Mummery był autorem pierwszej klasyfikacji stopni zaawansowania raka odbytnicy i to on zachęcił Cuthberta Dukesa (1890-1977) do badań nad rozsiewem nowotworowym do węzłów chłonnych. W 1932 roku Cuthbert Dukes opracował klasyfikację stopni zaawansowania raka jelita grubego[79]. Lockhart-Mummery, rywalizujący ze starszym od siebie Milesem, przeprowadzał zabieg dwuetapowo, wyłaniając najpierw kolostomię i dokonując rewizji jamy brzusznej, podczas gdy resekcję guza z dostępu kroczowego przeprowadzał po upływie 2 tygodni. Wyniki uzyskiwane tą metodą nie były satysfakcjonujące. Zarówno wskaźniki śmiertelności, jak i nawrotów były wysokie[80]. William Ernest Miles, wówczas lekarz w Cancer Hospital w Brompton i Gordon Hospital for Diseases of the Rectum w Londynie, także nie był zadowolony z wyników swojej pracy. U wielu pacjentów obserwował bowiem wczesną wznowę procesu nowotworowego[81]. Osobiście brał udział w sekcjach zwłok i zauważył, że przerzuty były zlokalizowane w otrzewnej miednicy mniejszej, krezce okrężnicy i węzłach chłonnych w okolicy rozdwojenia tętnicy biodrowej wspólnej. Te obserwacje doprowadziły go do sformułowania wniosku, że przerzuty drogami chłonnymi następują w trzech kierunkach: ku górze wzdłuż naczyń do spływu chłonnego okołoaortalnego, w kierunku bocznym między mięśnie i otrzewną miednicy aż do węzłów wzdłuż tętnicy biodrowej wewnętrznej oraz ku dołowi przez mięśnie zwieracza odbytu, mezorektum i węzły chłonne pachwinowe aż do skóry krocza (tzw. koncepcja cylindryczna). Miles uważał, że należy rozszerzyć zakres zabiegu o usunięcie zagrożonych przerzutami tkanek oraz o radykalne wycięcie odbytnicy wraz ze zwieraczami od strony krocza. Pierwszy zabieg tym sposobem wykonał w styczniu 1907 roku, a jego opis i wyniki zamieścił rok później w czasopiśmie "The Lancet"[82]. Pisał w nim: "Usunięcie [spływu górnego] jest taką samą koniecznością jak dokładne oczyszczenie dołu pachowego w przypadku raka sutka"[83]. Początkowo śmiertelność pooperacyjna pacjentów Milesa była większa (37%) niż pacjentów operowanych sposobem Lockharta-Mummery'ego (21%), ale według obserwacji Dukesa wskaźniki 5-letnich przeżyć w tej ostatniej grupie wzrosły z 17,9% do 31%[84]. Mimo to technika zaproponowana przez Milesa nie zyskała uznania Lockharta-Mummery'ego, cenionego członka Royal College of Surgeons, który zarzucał jej wysoką śmiertelność pooperacyjną, dotyczącą zwłaszcza osób starszych. Nazwiska obu chirurgów, którzy przez wiele dziesięcioleci toczyli zacięty spór co do wskazań i zakresu leczenia operacyjnego, wpisały się na stałe do historii koloproktologii.

Powstanie Szpitala św. Marka w Londynie można uznać za początek wyodrębniania się koloproktologii jako osobnej specjalizacji w obrębie chirurgii, a stworzenie w 1912 roku British Proctology Society było niejako przypieczętowaniem tego faktu. John Percy Lockhart-Mummery został pierwszym sekretarzem towarzystwa, które rok później włączono jako Podsekcję Proktologii do Royal Society of Medicine. Zabiegał o prestiż tej specjalizacji i uważał, że każdym szpitalu klinicznym powinien pracować proktolog oraz że pacjentowi operowanemu przez doświadczonego proktologa nie grozi utrata kontroli nad zwieraczami odbytu.

Niekwestionowanym pionierem polskiej koloproktologii był docent Mieczysław Tylicki (1908-1991), który w 1954 roku zorganizował Warszawski Ośrodek Proktologii współpracujący z I Kliniką Studium Doskonalenia Lekarzy. Wspólnie z dyrektorem Szpitala Śródmiejskiego dr. Maciejem Grochowiczem stworzyli i rozwijali Samodzielny Pododdział Proktologii Szpitala Śródmiejskiego na Solcu[85]. Docent Mieczysław Tylicki uzupełnił klasyfikację przetok Parksa (a właściwie klasyfikację zaproponowaną w 1976 roku przez Parksa, Gordona i Hardcastle'a), dodając podział na przetoki przednie i tylne[86]. Był zwolennikiem ujednolicenia nazewnictwa proktologicznego. Wprowadził do specjalistycznego nazewnictwa proktologicznego takie określenia, jak: zapalenie guzków krwawniczych (zamiast "żylaki odbytu"), przetoka odbytu (zamiast "przetoka okołoodbytnicza") i odkryptowe zapalenie odbytnicy (proctitis cryptitogenes). Jako pierwszy w Polsce podkreślił rolę mięśnia łonowo-odbytniczego w mechanizmie kontynencji[87].

Chirurgia była i jest związana z ludzkim cierpieniem i wyzwaniami, jakie stawia choroba przed lekarzem. Chirurdzy, w tym proktolodzy, niezależnie od epoki muszą w procesie kształcenia i zdobywania doświadczenia nabyć umiejętność łączenia wiedzy medycznej z trudną i odpowiedzialną sztuką operowania, nazywaną niesłusznie rzemiosłem chirurgicznym. To właśnie na sali operacyjnej lub w gabinecie chirurgicznym spotykają się ze sobą historia i teraźniejszość medycyny. Nadal odbywają się operacje sposobem Milesa czy Thierscha, a w proktologicznym instrumentarium znajdują się sondy Lockharta-Mummery'ego oraz rozwieracze Eisenhammera. I mimo że pod koniec XX wieku zaproponowano, aby stosowane w nazewnictwie medycznym eponimy wyrugować z języka nauki, są one nadal obecne i świadczą o długiej drodze, jaką przebyli medycy od czasów Hipokratesa po dzień dzisiejszy.

2Anatomia kanału odbytu i odbytnicyPrzemysław Ciesielski, Magdalena Szczotko

2.1. Narządy miednicy mniejszej

W niniejszym rozdziale anatomia kanału odbytu i odbytnicy zostanie przedstawiona w ujęciu praktycznym, ze zwróceniem szczególnej uwagi na elementy istotne z punktu widzenia chirurga proktologa.

Narządy miednicy małej mieszczą się w przestrzeni ograniczonej kostnym rusztowaniem. Kości miednicy, czyli parzyste kości biodrowe, łonowe i kulszowe, wraz z kością krzyżową i guziczną stanowią miejsca przyczepu dla mięśni i powięzi dna miednicy. Dodatkowo, zarówno w trakcie badania przedmiotowego, jak i śródoperacyjnie, wyznaczają istotne punkty orientacyjne (ryc. 2.1).

Dno miednicy jest złożoną strukturą mięśniowo-powięziowo-więzadłową, która tworzy dolne ograniczenie jamy miednicy. Mięśnie dna miednicy pełnią dwojaką funkcję. Z jednej strony stanowią podporę dla masy wszystkich trzewi jamy brzusznej i miednicy mniejszej, a z drugiej odpowiadają za funkcję zwieraczową oraz kontynencję gazów, stolca i moczu. Poszczególne struktury składające się na dno miednicy układają się warstwowo, a pomiędzy nimi powstają przestrzenie, których znajomość ma szczególne znaczenie dla zrozumienia patofizjologii oraz metod leczenia chorób występujących się w tej okolicy. Miejsca, przez które przechodzą odbytnica, cewka moczowa i pochwa u kobiet, stanowią punkty zmniejszonego oporu, które mogą skutkować powstaniem przepuklin narządowych.

RYCINA 2.1.

Przekrój pośrodkowy przez miednicę (zdjęcie dzięki uprzejmości prof. Bogdana Ciszka z Zakładu Anatomii Prawidłowej i Klinicznej Centrum Biostruktury WUM): 1 - macica, 2 - tylna ściana pochwy, 3 - pęcherz moczowy, 4 - odbytnica, 5 - spojenie łonowe, 6 - łechtaczka, 7 - cewka moczowa, 8 - przestrzeń załonowa, 9 - przestrzeń głęboka krocza (dawniej przepona moczowo-płciowa), 10 - przegroda pęcherzowo-maciczna, 11 - przegroda nadpochwowa, 12 - przegroda pęcherzowo-pochwowa i cewkowo-pochwowa (niżej), 13 - przegroda odbytniczo-pochwowa, 14 - środek ścięgnisty krocza, 15 - przedsionek pochwy.

Struktury dna miednicy tworzą mięśnie poprzecznie prążkowane, które układają się w dwa piętra, przy czym ich wzajemny układ nie tworzy szczelnie zamkniętej powierzchni. Wyższe i zajmujące większą powierzchnię piętro stanowi przepona miednicy, natomiast poniżej i od przodu znajduje się przepona moczowo-płciowa (ryc. 2.2) [1, 4].

RYCINA 2.2.

Obraz mięśni dna miednicy z uwzględnieniem przepony miednicy - 1 i przepony moczowo-płciowej - 2.

Przeponę miednicy tworzą parzyste mięśnie dźwigacze odbytu, stanowiące jej centralną część, oraz położone z tyłu mięśnie guziczne. Strukturę tę można wyobrazić sobie jako lej, przez którego wylot przechodzi kanał odbytu. Z kolei przepona moczowo-płciowa jest zbudowana z trzech parzystych mięśni: mięśnia zwieracza cewki moczowej, mięśnia poprzecznego głębokiego krocza oraz mięśnia poprzecznego powierzchownego krocza. Struktura układa się w trójkąt, którego podstawa skierowana jest do tyłu i dołu, a wierzchołek do góry i przodu [1, 2, 9].

Parzysty mięsień dźwigacz odbytu jest rozpięty w miednicy między łukiem ścięgnistym dźwigacza odbytu (na wysokości otworu zasłonowego), gałęzią dolną kości łonowej i nasadą kolca kulszowego. Mięsień obejmuje odbyt, a jego zwieńczeniem jest więzadło odbytowo-guziczne. Z przodu między oboma mięśniami znajduje się trójkątna przestrzeń (wrota dźwigacza), która stanowi naturalne ujście cewki moczowej i pochwy u kobiet oraz cewki moczowej i wierzchołka stercza u mężczyzn. Mięsień dźwigacz odbytu jest zbudowany z trzech części: mięśnia łonowo-odbytniczego, mięśnia łonowo-guzicznego i mięśnia biodrowo-guzicznego.

Mięsień łonowo-odbytniczy stanowi przyśrodkową część mięśnia dźwigacza odbytu, a jego ramiona obejmują odbytnicę. Tworzy pętle w kształcie litery U, formujące zgięcie kroczowe odbytnicy. Włókna mięśniowe kończą się w środku ścięgnistym krocza. Jest to najistotniejszy element tworzący dźwigacz odbytu. Jego funkcja jest kluczowa dla prawidłowego przebiegu procesu defekacji i trzymania stolca. W przypadku częściowego uszkodzenia innych mięśni odpowiadających za kontynencję stolca (a szczególnie mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu na jego tylnym obwodzie) prawidłowe działanie mięśnia łonowo-odbytniczego może na tyle rekompensować uszkodzenie, że objawy nietrzymania stolca nie wystąpią. Pozostałe dwa mięśnie są niejako uzupełnieniem przepony miednicy i pełnią funkcję wyłącznie podporową. Mięsień łonowo-guziczny rozciąga się między spojeniem łonowym i wierzchołkiem kości guzicznej i znajduje się bocznie w stosunku do mięśnia łonowo-odbytniczego. Mięsień biodrowo-guziczny jest rozpięty pomiędzy łukiem ścięgnistym i kością guziczną i stanowi tylną część mięśnia dźwigacza odbytu [1, 2, 4, 6, 9].

Mięsień guziczny leży za mięśniem biodrowo-guzicznym, powyżej więzadła krzyżowo-kolcowego.

RYCINA 2.3.

Miejsca zmniejszonej oporności dna miednicy: 1 - przepona miednicy, 2 - przepona moczowo-płciowa, 3 - środek ścięgnisty krocza.

Przepona moczowo-płciowa stanowi przedni, mniejszy fragment pokrywy zamykającej otwór dolny miednicy. W jej skład wchodzą trzy mięśnie: mięsień poprzeczny głęboki krocza, mięsień zwieracz cewki moczowej i mięsień poprzeczny powierzchowny krocza, które są rozpostarte między kośćmi łonowymi i kulszowymi przeciwległych stron. U kobiet mięsień poprzeczny głęboki krocza nie występuje, a jego miejsce zajmuje błona krocza [16]. Punkt przejścia cewki moczowej przez dno miednicy jest miejscem o szczególnie obniżonej oporności, dlatego dodatkowe, zdwojone wsparcie przepony moczowo-płciowej (poza przeponą miednicy) jest kluczowe z perspektywy statyki narządów miednicy mniejszej (ryc. 2.3). Przepona moczowo-płciowa u kobiety jest dodatkowo osłabiona przez ubytek na pochwę, co powoduje mniejszą odporność tej struktury. Różnice anatomiczne pomiędzy płciami predysponują kobiety do częstszego występowania przepuklin narządowych [1, 2, 4, 7].

Przypisy