1.1.Wywiad i badanie fizykalne -Beata Czerwieńska

Choroby nerek mogą przebiegać z objawami niecharakterystycznymi, skąpoobjawowo, a nawet - do pewnego momentu - bezobjawowo. Objawy najczęściej zgłaszane przez pacjentów to: nadciśnienie tętnicze, dolegliwości bólowe zlokalizowane głównie w okolicy lędźwiowej, obrzęki, zmiana objętości, częstości i rytmu oddawania moczu, a także zmiana jego barwy. Pacjenci z niektórymi chorobami nerek mogą zgłaszać również objawy związane z narządami i układami innymi niż układ moczowy (np. krwioplucie oraz objawy ogólne, takie jak osłabienie, wyniszczenie, dreszcze czy gorączka).

Objawy

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze występuje w wielu chorobach nerek. Może być objawem (w wielu przypadkach jedynym), następstwem oraz czynnikiem przyspieszającym przebieg chorób nerek [1]. Nadciśnienie tętnicze jest objawem pierwotnych i wtórnych nefropatii (nadciśnienie miąższowopochodne) oraz chorób naczyń nerkowych (przede wszystkim zwężenia tętnicy nerkowej - nadciśnienie naczyniowonerkowe) [2].

Nadciśnienie tętnicze często towarzyszy przewlekłej chorobie nerek [3]. W przypadku ostrego uszkodzenia nerek nie jest objawem stałym, a jego wystąpienie zależy od przyczyny choroby i stopnia przewodnienia chorego.

Może być także objawem nowotworów nerek, takich jak reninoma lub guz Wilmsa. Trwające wiele lat i nieodpowiednio leczone nadciśnienie tętnicze może prowadzić do nefropatii nadciśnieniowej. W zaawansowanym okresie niewydolności nerek ustalenie, czy nadciśnienie tętnicze jest następstwem, czy przyczyną przewlekłej choroby nerek jest bardzo trudne.

Ból

Wiele chorób nerek przebiega bez dolegliwości bólowych.

Ból zgłaszany przez chorych może mieć różny charakter:

- bóle brzucha występują w ostrym uszkodzeniu nerek oraz w przewlekłej chorobie nerek; - silne bóle brzucha (o nasileniu i przebiegu sugerującym chorobę chirurgiczną w obrębie jamy brzusznej, tzw. przełomy brzuszne) występują niekiedy u chorych z zespołem nerczycowym; - bóle zlokalizowane w okolicy lędźwiowej po jednej lub po obu stronach, tępe, o stałym lub zmiennym nasileniu są manifestacją chorób prowadzących do rozciągnięcia torebki nerkowej lub do wzrostu ciśnienia w drogach moczowych; mogą towarzyszyć np. chorobom nowotworowym; - kolka nerkowa, czyli silny ból zlokalizowany w okolicy lędźwiowej, najczęściej jednostronnie, promieniujący w kierunku pachwiny, pęcherza moczowego, zewnętrznych narządów płciowych i wewnętrznej powierzchni uda. W przebiegu kolki nerkowej może dochodzić do niedrożności porażennej jelit. Ból jest wynikiem wzrostu ciśnienia w drogach moczowych, obrzęku oraz zaburzeń ukrwienia nerek. Takie dolegliwości bólowe zgłaszają pacjenci z kamicą nerkową, zaburzeniami ukrwienia powodującymi obrzęk nerki (zawał nerki, zakrzepica żył nerkowych), martwicą brodawek nerkowych, ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, ostrym wodonerczem, roponerczem oraz z dużą ruchomością nerki z towarzyszącymi zaburzeniami krążenia lub z utrudnieniem odpływu moczu; - bolesne parcie na mocz z utrudnioną mikcją (dolegliwości dyzuryczne) występuje w ostrym zapaleniu pęcherza moczowego, cewki moczowej i prostaty; - ból o charakterze kolki nerkowej z bolesnym oddawaniem moczu jest charakterystyczny dla chorób powodujących upośledzenie odpływu moczu i wtórne zakażenie górnych dróg moczowych, które często przebiegają z gorączką, dreszczami i pogorszeniem stanu ogólnego pacjenta. Chory może zgłaszać zmianę wyglądu moczu (mocz mętny, krwisty).

Obrzęki

Obrzęki towarzyszą szczególnie często chorobom nerek przebiegającym z białkomoczem. Ich nasilenie może być różne: od niewielkich obrzęków podudzi po bardzo nasilone obrzęki obejmujące kończyny dolne, powłoki jamy brzusznej, okolicę krzyżową i narządy płciowe.

Mają charakter ciastowaty, co oznacza, że w miejscu uciśnięcia pojawia się charakterystyczne zagłębienie.

Lokalizacja obrzęków może zmieniać się w zależności od pozycji ciała. U osób chodzących są one bardzo wyraźnie zaznaczone na kończynach dolnych, a u leżących - w okolicy krzyżowej.

W ciężkich postaciach obrzękom towarzyszą przesięki do jam ciała: opłucnej i otrzewnej. W przypadku przesięku do jamy opłucnej chorzy zgłaszają osłabienie, pogorszenie tolerancji wysiłku, duszność. W ciężkich przypadkach mogą rozwinąć się cechy niewydolności oddechowej. W przypadku przesięku do jamy otrzewnej w badaniu fizykalnym stwierdza się wodobrzusze [4].

Zmiany dotyczące moczu

Zmiana objętości, częstości i rytmu oddawania moczu

Zmianę objętości, częstości i rytmu oddawania moczu chory może zgłaszać jako:

- częste oddawanie moczu (pollakisuria) bez zwiększenia jego dobowej objętości obserwowane jest w stanach zapalnych pęcherza moczowego i gruczołu krokowego, ale także w guzach pęcherza moczowego i w chorobach powodujących zmniejszenie pojemności pęcherza; - nocne oddawanie moczu (nykturia) często obserwowane jest u pacjentów z cukrzycą, niewydolnością serca lub niewydolnością nerek; - skąpomocz (oliguria) rozpoznawany jest, jeżeli objętość moczu dobowego zmniejsza się < 480 ml (lub < 20 ml/godz.). Może być konsekwencją odwodnienia. Często występuje w ostrym uszkodzeniu nerek lub przewlekłej niewydolności nerek; - bezmocz (anuria) rozpoznawany jest przy objętości moczu w ciągu doby < 100 ml. Może być następstwem ostrego uszkodzenia nerek o etiologii przednerkowej lub nerkowej albo schorzeń dróg moczowych powodujących obturację i całkowite zamknięcie odpływu moczu. Do zamknięcia odpływu dochodzi w przypadku przerostu gruczołu krokowego, niedrożności cewki moczowej lub zmian chorobowych powodujących zwężenie obu moczowodów (naciekanie moczowodów przez proces nowotworowy wychodzący z narządu rodnego u kobiet lub zamknięcie światła moczowodów na skutek zwłóknienia zaotrzewnowego). W przypadku zamknięcia światła tylko jednego moczowodu obserwowana diureza dobowa może być prawidłowa; - wielomocz (poliuria) może być konsekwencją przyjmowania przez chorych dużej ilości płynów i mieć charakter psychogenny. Może być objawem moczówki uwarunkowanej brakiem wydzielania wazopresyny (moczówka prosta) lub niewrażliwością cewek nerkowych na hormon antydiuretyczny (moczówka nerkowa). Wielomocz może być związany z utratą przez nerki zdolności zagęszczania moczu (u chorych z przewlekłą chorobą nerek). Może występować przejściowo, np. w fazie poliurii ostrego uszkodzenia nerek. U chorych z cukrzycą jest następstwem diurezy osmotycznej. Poliuria towarzyszy niektórym zaburzeniom elektrolitowym (np. hiperkalcemii).

Zmiana barwy moczu

Zmiana barwy moczu na czerwoną związana z obecnością dużej liczby erytrocytów, czyli krwiomocz (hematuria), jest jednym z najważniejszych objawów chorób nerek [5]. Występuje w ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek, nefropatii IgA, w kamicy nerkowej, guzach nowotworowych nerek i dróg moczowych, a także w przypadku pęknięcia torbieli lub nerki (np. na skutek urazu). Nasilony krwiomocz może przebiegać z objawami hemodynamicznymi. Może towarzyszyć kolce nerkowej lub przebiegać bez dolegliwości bólowych (np. u chorych z nowotworem nerki).

U chorych z krwiomoczem rzekomym zmiana zabarwienia moczu nie jest związana z obecnością krwinek czerwonych, lecz wynika z rodzaju spożywanych pokarmów (buraki, papryka) lub przyjmowania leków zawierających czerwone barwniki. Może być także objawem hemoglobinurii (w przebiegu hemolizy), mioglobinurii (w przebiegu rabdomiolizy) i porfirii.

W ropomoczu (pyurii) obecność dużej liczby leukocytów w moczu powoduje jego zmętnienie. Najczęściej jest objawem zakażenia dróg moczowych, któremu towarzyszą inne objawy infekcji (dolegliwości dyzuryczne, gorączka) o tej lokalizacji.

Wywiad rodzinny

W rozpoznaniu niektórych chorób nerek istotne znaczenie może mieć prawidłowo zebrany wywiad rodzinny. Pacjenci ze zwyrodnieniem torbielowatym nerek mówią o osobach chorujących na przewlekłą chorobę nerek (także dializowanych) w najbliższej rodzinie. Wywiad rodzinny w tej chorobie dotyczy także występowania krwotoków śródczaszkowych u członków rodziny [6].

Innym schorzeniem występującym rodzinnie jest zespół Alporta. Dla tej choroby charakterystyczne jest występowanie białkomoczu, krwinkomoczu lub krwiomoczu, pogorszenie słuchu oraz pogorszenie funkcji wydalniczej nerek [7].

Objawy chorób nerek dotyczą nie tylko układu moczowego. Dlatego nieprawidłowości należy szukać także w obrębie innych narządów i układów (tab. 1.1).

 

 

 

Piśmiennictwo

1. Tsai WC, Wu HY, Peng YS i wsp. Association of intensive blood pressure control and kidney disease progression in nondiabetic patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2017; 177(6): 792-9. 2. Bavishi C, de Leeuw PW, Messerli FH. Atherosclerotic renal artery stenosis and hypertension: pragmatism, pitfalls, and perspectives. Am J Med 2016; 129(6): 635.e5-14. 3. Kaltsatou A. Management of blood pressure and heart rate in chronic kidney disease. Curr Pharm Des 2017; 23(31): 4603-8. 4. Crew RJ, Radhakrishnan J, Appel G. Complications of the nephrotic syndrome and their treatment. Clin Nephrol 2004; 62(4): 245-59. 5. Vivante A, Calderon-Margalit R, Skorecki K. Hematuria and risk for end-stage kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2013; 22(3): 325-30. 6. Ecder T, Schrier RW. Cardiovascular abnormalities in autosomal-dominant polycystic kidney disease. Nat Rev Nephrol 2009; 5(4): 221-8. 7. Savige J, Sheth S, Leys A i wsp. Ocular features in Alport syndrome: pathogenesis and clinical significance. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10(4): 703-9. 8. Bonato FOB, Canziani MEF. Ventricular arrhythmia in chronic kidney disease patients. J Bras Nefrol 2017; 39(2): 186-95. 9. Jennette JC, Nachman PH. ANCA glomerulonephritis and vasculitis. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12(10): 1680-91. 10. Baluarte JH. Neurological complications of renal disease. Semin Pediatr Neurol 2017; 24(1): 25-32.

 

1.2. Metody laboratoryjne oceny czynności wydalniczej nerek -Teresa Nieszporek

Nerki odgrywają kluczową rolę w usuwaniu z organizmu zbędnych produktów przemiany materii, w regulacji objętości płynów ustrojowych, utrzymywaniu prawidłowej osmolalności osocza oraz stężenia elektrolitów w surowicy.

Proces wytwarzania moczu w nerkach przebiega dwuetapowo. Najpierw woda z osocza i rozpuszczone w niej jony oraz małe cząsteczki (o średnicy < 4 nm) przechodzą przez błony filtracyjne umiejscowione w kapilarach kłębuszków nerkowych do przestrzeni moczowej w torebce Bowmana. Wytworzony w ten sposób przesącz kłębuszkowy, zwany pramoczem, ulega dalszemu przekształceniu w cewkach nerkowych. W wyniku zachodzących tam procesów wydzielania i reabsorpcji wielu substancji zawartych w pramoczu oraz w wyniku procesu zagęszczania powstaje mocz ostateczny. W prawidłowo funkcjonujących nerkach w ciągu minuty w kłębuszkach nerkowych przesączeniu ulega ok. 120 ml osocza. Wartość ta zwana jest przesączaniem kłębuszkowym. Wielkość przesączania kłębuszkowego (glomerular filtration rate, GFR) jest równa objętości osocza przesączonego przez kłębuszki nerkowe w jednostce czasu [1].

Przesączanie kłębuszkowe jest najważniejszym wskaźnikiem oceniającym czynność nerek. Wśród badań czynnościowych najistotniejszą rolę odgrywają badania klirensowe. Klirens, czyli współczynnik oczyszczania substancji, to objętość osocza całkowicie oczyszczona przez nerki z danej substancji w jednostce czasu.

Do obliczenia klirensu służy równanie:

 

Cl = U × V/P

 (1)

gdzie:

Cl - klirens badanej substancji (ml/min),

U - stężenie substancji w moczu (mg/dl lub mmol/l),

V - objętość moczu (ml/min),

P - stężenie substancji w surowicy (mg/dl lub mmol/l).

Metody oceniania przesączania kłębuszkowego

Najbardziej precyzyjny wynik przesączania kłębuszkowego można uzyskać, obliczając klirens substancji, która po przefiltrowaniu przez kłębuszki nerkowe nie ulega wydzielaniu/reabsorpsji w cewkach nerkowych ani eliminacji pozanerkowej: klirens takiej substancji jest równy wartości przesączania kłębuszkowego. Taką substancją jest polisacharyd inulina.

Klirens inuliny jest tzw. złotym standardem oceny GFR [2]. Oznaczanie jej klirensu nie jest stosowane w rutynowej praktyce klinicznej, ponieważ dla potrzeb badania substancja ta musi zostać podana dożylnie, a jej oznaczanie jest czasochłonne i kosztowne.

Inne znakowane izotopami egzogenne substancje, takie jak 51Cr-EDTA, 99mTc-DTPA oraz joheksol, służące do oceny przesączania kłębuszkowego również nie są powszechnie stosowane w praktyce [3].

Do oceny czynności nerek w praktyce klinicznej służy obliczenie klirensu kreatyniny endogennej. Kreatynina powstaje w mięśniach, jest przesączana w kłębuszkach nerkowych, nie jest reabsorbowana w cewkach nerkowych i tylko w niewielkim stopniu wydzielana jest przez cewki nerkowe.

Stężenie kreatyniny w surowicy oznaczane jest najczęściej 2 metodami. Pierwsza wykorzystuje reakcję barwną kreatyniny z kwasem pikrynowym (reakcja Jaffego), druga to metoda enzymatyczna.

Metoda oparta na reakcji Jaffego jest mało swoista i u osób zdrowych na oznaczenie wpływ może mieć obecność we krwi niektórych substancji chromogennych, takich jak glukoza, bilirubina, kwas askorbinowy oraz niektóre leki.

W przypadku metody enzymatycznej interferencja z innymi substancjami jest znacznie mniejsza, a stężenie kreatyniny w surowicy jest zwykle niższe.

Obie metody powinny być standaryzowane względem metody spektrometrii mas rozcieńczenia izotopowego (isotope dilution mass spectrometry, IMDS). Zakres wartości prawidłowych przedstawiono w tabeli 1.2 [1,4].

Niezależnie od problemów metodologicznych (uzyskanie wiarygodnych wyników wymaga dokładnej standaryzacji metody w celu wyeliminowania różnic międzylaboratoryjnych) kreatyninemia charakteryzuje się dużą zmiennością osobniczą. Na jej stężenie wpływa wiek, rasa, płeć, masa mięśniowa oraz podaż białka w diecie (zwłaszcza pochodzącego z mięsa) i wydalanie kreatyniny przez cewki nerkowe (zwiększające się zwłaszcza wraz z upośledzeniem czynności nerek). Wartość klirensu kreatyniny jest o ok. 10-20% wyższa od klirensu inuliny [1,3].

Aby wystandaryzować wartość klirensu kreatyniny należy ją wyrazić w przeliczeniu na standardową powierzchnię masy ciała (1,73 m2), co koryguje zmienność stężenia kreatyniny w surowicy w zależności od masy mięśniowej i masy ciała [1]. W tabeli 1.3 przedstawiono równanie służące do obliczania klirensu kreatyniny i najważniejsze przyczyny błędnego oznaczania tej wartości.

Oszacowanie wartości przesączania kłębuszkowego

Oszacowanie wartości przesączania kłębuszkowego na podstawie klirensu kreatyniny endogennej jest w praktyce klinicznej trudne, ponieważ wymaga oznaczenia stężenia kreatyniny w surowicy i w moczu zebranym w określonym czasie, najlepiej w ciągu 24 godz.

Dlatego w określeniu wartości filtracji kłębuszkowej powszechne zastosowanie znalazły wzory opracowane na podstawie wyników dużych badań populacyjnych, pozwalające na oszacowanie przesączania kłębuszkowego na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy, wieku, płci i masy ciała chorego (wzór Cockcrofta-Gaulta) [5] lub stężenia kreatyniny w surowicy, wieku, płci i rasy chorego (wzór MDRD) [6].

W 2009 r. wprowadzono kolejny wzór: CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), za pomocą którego można bardziej precyzyjnie (względem wzoru MDRD) obliczyć wartość przesączania kłębuszkowego, znając wiek chorego, płeć, rasę i stężenie kreatyniny w surowicy [7]. Zastosowanie tego ostatniego wzoru przydatne jest zwłaszcza u osób w wieku podeszłym, u których wartość eGFR obliczona za pomocą wzoru MDRD może być zaniżona.

Stosowane obecnie wzory do szacowania wielkości przesączania kłębuszkowego przedstawiono w tabeli 1.4. Można za ich pomocą wykryć niewielkie upośledzenie czynności wydalniczej nerek, gdy stężenie kreatyniny w surowicy mieści się jeszcze w zakresie wartości prawidłowych. Dostępne są kalkulatory pozwalające na szybkie obliczenie wartości przesączania kłębuszkowego według tych wzorów, a w wielu laboratoriach analitycznych wartość przesączania kłębuszkowego podawana jest równocześnie wraz ze stężeniem kreatyniny w surowicy.

 

W ostatnio opublikowanej analizie sugeruje się konieczność zmiany definicji przewlekłej choroby nerek w oparciu o wzór MDRD uwzględniając wiek chorego [8].

W tabeli 1.5

przedstawiono sytuacje, w których do oceny przesączania kłębuszkowego należy zastosować klirens kreatyniny ze względu na możliwość błędnego oszacowania tej wartości za pomocą wzorów.

Oznaczenie stężenia cystatyny C w surowicy

Cystatyna C jest niskocząsteczkowym białkiem pełniącym funkcję inhibitora proteaz cysteinowych wytwarzanym przez wszystkie jądrzaste komórki organizmu. Białko to jest przesączane w kłębuszkach nerkowych, w 99% wchłaniane i katabolizowane przez cewki nerkowe. W niewielkiej ilości jest wydalane z moczem.

Stężenie cystatyny C w surowicy jest dobrym wskaźnikiem czynności wydalniczej nerek, przydatnym zwłaszcza w wykrywaniu niewielkiego upośledzenia czynności nerek. Na jej stężenie nie mają wpływu takie czynniki jak dieta, płeć czy masa mięśniowa. Stężenie tego białka w surowicy może być zmienione w chorobach nowotworowych, chorobach tarczycy i u palaczy [8].

Stężenie cystatyny C w surowicy służy również do oszacowania wielkości przesączania kłębuszkowego [1,9].

Cystatyna C w surowicy jest oznaczana metodą immunonefelometryczną (particle-enhanced nephelometric immunoassay, PENIA) oraz metodą immunoturbidymetryczną (particle-enhanced turbidimetric immunoassay, PETIA) [1,3]. Prawidłowe stężenia przedstawiono w tabeli 1.2. Ze względu na brak standaryzacji oznaczeń cystatyny C oraz wysoki koszt badania ten wskaźnik nie jest powszechnie wykorzystywany.

 

 

Piśmiennictwo

1. Miarka P, Anyszek T, Kuźniewski M. Biochemia kliniczna i diagnostyka laboratoryjna chorób nerek. w: Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej. Red. Dębińska-Kieć A, Naskalski JW, Solnica B. Urban&Partner 2017: 479-511. 2. Ciechanowski K. Ocena czynności nerek. w: Wielka interna. Nefrologia. Red. Myśliwiec M. Wyd. II. Medical Tribune 2017: 20-31. 3. Gouden V, Jialal I. Renal function tests. StatPearls. Treasutre Island (FL), NCBI. A service of national Library of medicine, National Institute of Health, 2018. 4. Delanaye P, Cavalier E, Pottel H. Serum creatinine: Not so simple. Nephron 2017; 136: 302-8. 5. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH i wsp. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009; 150: 604-12. 6. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16: 31-41. 7. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB i wsp. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med 1999; 130: 461-70. 8. Delanaye P, Jager KJ, Beokenkamp A i wsp. CKD: a call for an age - adapted definition J. Am. Soc. Nephrol., 2019; 30: 1785-1805. 9. Ciach E, Bobilewicz D. Zastosowanie stężenia cystatyny C w ocenie filtracji kłębuszkowej u dzieci i ludzi starszych. Diagn Lab 2012; 48: 423-31.

 

1.3. Inne badania laboratoryjne w chorobach nerek -Teresa Nieszporek

Badania dodatkowe, m.in. badania laboratoryjne, odgrywają kluczową rolę w rozpoznawaniu chorób nerek ze względu na bardzo częsty skąpoobjawowy obraz kliniczny wielu schorzeń tego narządu. Badania laboratoryjne są niezbędne także w monitorowaniu przebiegu chorób nerek i w ocenie skuteczności ich leczenia. W diagnostyce chorób nerek poza stężeniem kreatyniny w surowicy istotne znaczenie mają także inne oznaczane w surowicy substancje będące produktami metabolizmu białek, takie jak mocznik i kwas moczowy.

Badanie krwi

Mocznik

Mocznik, który jest głównym produktem metabolicznym rozpadu białek w organizmie człowieka, jest syntetyzowany w wątrobie z amoniaku. Wydalany jest przede wszystkim (w 90%) przez nerki, reszta (10%) jest wydalana z potem lub przedostaje się do przewodu pokarmowego, gdzie jest rozkładana przez bakterie jelitowe. Przesączony w kłębuszkach nerkowych mocznik podlega zachodzącym w cewkach nerkowych procesom wydzielania i reabsorpcji. Jego wydalanie z moczem jest wprost proporcjonalne do przesączania kłębuszkowego [1].

Stężenie mocznika w surowicy jest zależne od wielu czynników (tab. 1.6),

dlatego nie może być podstawą oceny przesączania kłębuszkowego. Najbardziej przydatne jest oznaczanie mocznika u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek - pozwala ocenić toksemię mocznicową. U chorych dializowanych stężenie w surowicy jest oznaczane regularnie, aby kontrolować stan metaboliczny, nasilenie katabolizmu białek i adekwatność dializy. Jednoczesne oznaczenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy pozwala obliczyć współczynnik mocznik/kreatynina, przydatny w diagnostyce ostrego uszkodzenia nerek (różnicowanie przednerkowej i pozanerkowej postaci ostrego uszkodzenia nerek) [1].

 

 

Kwas moczowy

Kwas moczowy jest produktem przemiany puryn zachodzącej w hepatocytach. Wydalany jest przez przewód pokarmowy (30%) i przez nerki (70%) w procesie przesączania oraz reabsorpcji i wydzielania w cewkach nerkowych. Jego stężenie w surowicy zależy od wielkości przesączania kłębuszkowego, ale ilość wytwarzanego w organizmie kwasu moczowego jest ściśle związana z procesem degradacji puryn. Dlatego nieprawidłowe stężenie tego związku występuje w wielu stanach klinicznych niezwiązanych z upośledzeniem czynności nerek [1].

Badanie moczu

Badanie moczu jest podstawowym badaniem w diagnostyce i leczeniu chorób nerek. Warunki jakie należy spełnić, aby badanie to miało istotną wartość diagnostyczną, przedstawiono w tabeli 1.7.

 

Do badania moczu coraz częściej używa się testów paskowych (dipsticks), dzięki którym można szybko określić takie parametry jak: zabarwienie, przejrzystość, ciężar właściwy, pH, obecność białka, bilirubiny, urobilinogenu, glukozy, ketonów, azotynów, esterazy leukocytów. Takie badanie należy traktować jako badanie wstępne, ponieważ ma ono wiele ograniczeń. Przyczyny fałszywie pozytywnych i fałszywie negatywnych wyników przedstawia tabela 1.8 [2].

Badanie fizyczne moczu

Istotne znaczenie ma ocena przejrzystości, zabarwienia, zapachu oraz ciężaru właściwego i osmolalności moczu.

Zabarwienie

W warunkach fizjologicznych mocz jest przejrzysty i ma zabarwienie od słomkowożółtego do ciemnożółtego - w zależności od zawartości urochromu. Nieprawidłowe zabarwienie moczu jest wynikiem schorzeń, może też być związane ze spożywaniem niektórych pokarmów i stosowaniem leków [2,3].

Stany chorobowe oraz inne przyczyny nieprawidłowego zabarwienia moczu przedstawiono w tabeli 1.9.

 

Zapach

W warunkach fizjologicznych mocz ma zapach amoniaku, który jest wytwarzany z mocznika. Bardzo ostry zapach może świadczyć o zakażeniu dróg moczowych, ponieważ bakterie zwiększają wytwarzanie amoniaku. Zapach moczu może być zmieniony, gdy mocz zawiera ciała ketonowe (zapach acetonu) oraz po spożyciu kawy, szparagów lub witaminy B1. Zmieniony zapachu jest objawem takich chorób metabolicznych jak fenyloketonuria (zapach mysi), choroba syropu klonowego (słodki), homocystynuria (rybi) [2,3].

Ciężar właściwy

Ciężar właściwy moczu (gęstość względna moczu) koreluje z osmolalnością i stanowi ważny wskaźnik stanu nawodnienia osoby badanej. Fizjologiczna zdolność do rozcieńczania i zagęszczania moczu powoduje, że jego gęstość względna wynosi 1,003-1,035 g/cm3.

Największą wartość diagnostyczną ma oznaczanie tego parametru po 8-godzinnej przerwie nocnej, gdy dieta zawiera odpowiednią ilość białka i soli, a pacjent nie przyjmuje leków moczopędnych. Oznaczona w takich warunkach gęstość względna moczu 1,023 g/cm3 wskazuje na prawidłowe zagęszczanie moczu. Gęstość względna > 1,035 g/cm3 może świadczyć o obecności w moczu nieprawidłowych składników, takich jak glukoza, białko, radiologiczne środki cieniujące, mannitol [3,4]. Gęstość 1,010 g/cm3 (odpowiadająca gęstości względnej osocza) nazywana jest izostenurią i świadczy o znacznym upośledzeniu czynności nerek charakteryzującym się utratą zdolności do zagęszczania i rozcieńczania moczu.

Badanie gęstości względnej moczu za pomocą testów paskowych obarczone jest błędami, ponieważ metoda ta nie wykrywa takich niejonowych substancji jak glukoza i mocznik. Błędów tych można uniknąć, stosując metodę refraktometryczną [3,4].

Osmolalność

Osmolalność, czyli ciśnienie osmotyczne moczu, pozwala dokładniej ocenić stopień jego zagęszczenia. Parametr ten badany jest za pomocą osmometru metodą opartą na oznaczaniu temperatury zamarzania roztworu. Zależy od liczby cząsteczek obecnych w moczu, nie zależy od masy cząsteczkowej ani ładunku elektrycznego cząsteczek.

Osmolalność moczu zdrowego człowieka waha się w zależności od stopnia nawodnienia: od 50 do 1200 mOsm/kg H2O [1,3].

Badanie chemiczne moczu

Podstawowe parametry chemicznego badania moczu oceniane są testami paskowymi. Ograniczenia tego badania przedstawiono w tabeli 1.8.

pH moczu

Wartość pH moczu zależy od obecności jonów wodorowych (H+) w moczu: znajduje się w zakresie 4-8. W warunkach fizjologicznych pH moczu to zwykle 5,5-6,5. Dieta wysokobiałkowa, spożywanie niektórych owoców (żurawina), stosowanie chlorku amonu i kwasica metaboliczna powodują zakwaszenie moczu. Dieta wegetariańska, zakażenie dróg moczowych bakteriami wytwarzającymi ureazę i kwasica cewkowa dystalna alkalizują mocz.

Najbardziej wiarygodne jest oznaczenie pH moczu za pomocą pH-metru wyposażonego w szklaną elektrodę [4,5].

Glukoza

Obecność glukozy w moczu najczęściej jest wynikiem podwyższenia stężenia glukozy w surowicy > 180 mg/dl. Glukoza może pojawić się w moczu w niektórych tubulopatiach przy prawidłowej glikemii [5].

Azotyny

Azotyny nie są wykrywane w moczu w warunkach fizjologicznych. Pojawiają się, gdy w moczu obecne są bakterie (przede wszystkim Gram-ujemne i niektóre Gram-dodatnie), które mają zdolność redukcji azotanów do azotynów.

Esteraza leukocytów

Jest wytwarzana przez neutrofile. Jej obecność w moczu świadczy o zakażeniu bakteryjnym dróg moczowych [2].

Bilirubina i urobilinogen

W moczu zdrowego człowieka bilirubina nie występuje, stwierdza się natomiast niewielką ilość urobilinogenu.

Triglicerydy

Obecność triglicerydów w moczu jest zawsze zjawiskiem patologicznym: występują w przypadku chłonkomoczu spowodowanego anomaliami lub uszkodzeniem dróg chłonnych [5]. W takich przypadkach mocz oddany po posiłkach może mieć mleczne zabarwienie.

Białko

W warunkach fizjologicznych wydalanie białka z moczem nie powinno przekraczać 150 mg/d. W dobowym białkomoczu występują albumina (jej dobowe wydalanie nie powinno być > 30 mg), globuliny oraz białka wytwarzane przez cewki nerkowe (przede wszystkim białko Tamma-Horsfalla stanowiące ok. 40% dobowego, fizjologicznego białkomoczu) [1].

Testy paskowe wykrywają przede wszystkim albuminę, gdy jej stężenie jest > 0,2 g/l. Próg oznaczalności dla innych białek jest znacznie wyższy [1]. Wydalanie albuminy z moczem > 30 mg/d często nie jest wykrywane rutynowymi metodami, ale jest nieprawidłowe i definiowane było jako mikroalbuminuria (obecnie coraz częściej używa się określenia albuminuria). Albuminuria to wydalanie albuminy z moczem przekraczające wartość progową wyznaczoną na podstawie badań, w których oceniano ryzyko rozwoju nefropatii u chorych na cukrzycę, czyli 30-300 mg/24 godz. lub > 20-200 ?g/min.

Albuminuria służyła pierwotnie do określenia stopnia uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę oraz do monitorowania skutków leczenia. Obecnie jest wskaźnikiem o uznanej wartości diagnostycznej identyfikującym chorych ze zwiększonym ryzykiem rozwoju przewlekłej choroby nerek oraz powikłań sercowo-naczyniowych. Aby oznaczyć niewielką ilość albuminy w moczu, trzeba zastosować znacznie czulsze metody immunochemiczne. Albuminurię można oznaczać w moczu dobowym, w 12-godzinnej zbiórce moczu oraz w przygodnej próbce moczu, odnosząc stężenie albuminy do wydalonej z moczem kreatyniny, ponieważ oznaczanie wydalania albuminy w dobowym moczu jest niewygodne dla chorych i obarczone dużym błędem pomiaru.

Największą wartość diagnostyczną ma oznaczanie zawartości albuminy w odniesieniu do zawartości kreatyniny w 1. porannej próbce moczu (wskaźnik albumina/kreatynina). Wskaźnik > 3-30 mg/g (lub > 30-300 ?g/mmol) odpowiada wartościom uzyskanym podczas dobowej zbiórki moczu. Należy pamiętać, że wydalanie albuminy z moczem mogą zawyżyć takie czynniki jak zakażenia dróg moczowych, stany gorączkowe oraz intensywny wysiłek fizyczny.

U chorych gorączkujących oznaczenie wydalania albuminy z moczem powinno być wykonane co najmniej 3 dni po normalizacji temperatury ciała. Ze względu na dość dużą zmienność biologiczną albuminurii zaleca się dwukrotne oznaczenie wydalania albuminy z moczem (w porannej próbce moczu) w odstępie kilku dni. W przypadku rozbieżności między tymi wartościami niezbędny jest 3. pomiar. Utrzymywanie się albuminurii > 3 miesiące wskazuje na przewlekłą chorobę nerek [1,5].

Klasyfikację albuminurii wg Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) [6] przedstawiono w tabeli 1.10.

 

W przypadku podejrzenia białkomoczu i ujemnego wyniku testu paskowego należy zastosować inne metody wykrywania i określania zawartości białka w moczu: tzw. metody strąceniowe z użyciem kwasu sulfosalicylowego lub trichlorooctowego oraz metodę biuretową [1].

Dobowy białkomocz określa się jako:

- niewielki: wydalanie białka < 1 g/24 godz., - umiarkowany: wydalanie białka 1-3 g/24 godz., - nerczycowy: wydalanie białka > 3,5 g/24 godz. [1,5].

 

W zależności od stopnia uszkodzenia błony filtracyjnej kłębuszka do moczu przedostają się białka o mniejszej lub większej średnicy cząsteczki. Selektywność białkomoczu można ocenić, wykonując elektroforezę białek moczu.

Istotne znaczenie ma również wykrywanie w moczu nieprawidłowych białek, takich jak łańcuchy lekkie ? i ?, które są fragmentami immunoglobulin wytwarzanych w przebiegu gammapatii monoklonalnej oraz szpiczaka mnogiego [1]. W tabeli 1.11 przedstawiono mechanizm powstawania białkomoczu.

 

Oznaczenie dobowego białkomoczu, które jest nadal tzw. złotym standardem w diagnostyce chorób nerek, pozwala nie tylko wykluczyć lub potwierdzić istnienie choroby nerek, lecz jest także bardzo przydatne w ocenie zaawansowania choroby i monitorowania przebiegu leczenia [1].

Osad moczu

Badanie cech morfologicznych moczu można wykonać za pomocą metod zautomatyzowanych (opartych na cyfrowej analizie zarejestrowanych obrazów mikroskopowych) lub stosując metodę cytofluorymetrii przepływowej. Największą wartość ma ocena składników morfotycznych w osadzie moczu oglądanym pod mikroskopem przy powiększeniu 400× po wcześniejszym odwirowaniu.

Leukocyty

W badaniu mikroskopowym osadu moczu liczba leukocytów nie powinna być > 2 w polu widzenia u mężczyzn i 5 w polu widzenia u kobiet [5]. Większa liczba leukocytów to leukocyturia, a gdy leukocyty pokrywają pole widzenia - ropomocz.

Erytrocyty

W warunkach fizjologicznych liczba erytrocytów nie przekracza 2 komórek w polu widzenia [7]. Pojawiające się w moczu w stanach patologicznych krwinki czerwone mogą różnić się morfologicznie. Krwinki o prawidłowym kształcie (izomorficzne) pochodzą głównie z dróg moczowych, natomiast krwinki dysmorficzne, o nieregularnym kształcie, mają prawdopodobnie pochodzenie kłębuszkowe [6].

Komórki nabłonka

W osadzie moczu są zwykle obecne komórki nabłonka pochodzące z dróg moczowych. Obecność komórek nabłonkowych cewek nerkowych, zwłaszcza w postaci wałeczków nabłonkowych, świadczy o uszkodzeniu cewek.

Można też stwierdzić obecność wałeczków. Są to struktury o kształcie cylindrycznym, które powstają w cewkach dystalnych i zbiorczych, zbudowane z białka Tamma-Horsfalla i innych struktur takich jak komórki, białka i kryształy.

Wałeczki szkliste powstałe w wyniku precypitacji białka Tamma-Horsfalla mogą być obecne w osadzie moczu w warunkach fizjologicznych [6].

Obecność innych wałeczków (tab. 1.12) jest związana z chorobami nerek [6].

 

Inne

U osób zdrowych można stwierdzić w moczu obecność kryształów kwasu moczowego, moczanów, szczawianu wapnia, fosforanów i węglanu wapnia. Przydatne w diagnostyce może być wykrycie kryształów cystyny, tyrozyny lub ksantyny [6,7].

Inne badania

Morfologia krwi obwodowej w diagnostyce niedokrwistości nerkopochodnej

Wśród parametrów morfologicznych krwi w diagnostyce i leczeniu chorób nerek ważne jest oznaczenie stężenie hemoglobiny, wartości hematokrytowej, liczby erytrocytów z odsetkiem retikulocytów, liczby leukocytów z rozmazem i płytek krwi.

W diagnostyce niedokrwistości nerkopochodnej warto oznaczyć w surowicy stężenie witaminy B12, kwasu foliowego, ferrytyny i żelaza oraz całkowitą zdolność wiązania żelaza (total iron-binding capacity, TIBC). Znając wartość 2 ostatnich parametrów, można obliczyć wysycenie transferryny żelazem, które określa wyrażony w procentach stosunek stężenia żelaza w surowicy do TIBC [10].

Wskaźniki stanu zapalnego w diagnostyce stanu zapalnego

W diagnostyce chorób nerek najbardziej przydatne jest oznaczenie stężenia białka ostrej fazy (C-reactive protein, CRP) w surowicy. Jest ono czułym wskaźnikiem stanu zapalnego rozwijającego się w przebiegu zakażenia bakteryjnego lub martwicy. Mniejszą wartość diagnostyczną ma oznaczanie wskaźnika opadania krwinek czerwonych (odczyn Biernackiego, OB) [7].

 

W diagnostyce chorób układowych przebiegających z zajęciem nerek podstawowe znaczenie ma oznaczanie przeciwciał przeciwjądrowych (antinuclear antibodies, ANA). Są to przeciwciała reagujące z antygenami jądra komórkowego, czyli z histonami, DNA, RNA jąderkowym, rybonukleinami i białkami niehistonowymi. Przeciwciała te mają największą czułość w rozpoznawaniu tocznia.

W diagnostyce i monitorowaniu przebiegu leczenia chorób układowych ma również znaczenie oznaczanie stężenia składowych dopełniacza, przede wszystkim składowej C3 i C4 oraz przeciwciał antyfosfolipidowych (antiphospholipid antibodies, APLA).

W diagnostyce zespołu Goodpasture'a bardzo przydatne jest oznaczanie przeciwciał przeciw błonie podstawnej kłębuszków nerkowych i pęcherzyków płucnych (anti-glomerular basement membrane, anti-GBM).

W diagnostyce i monitorowaniu przebiegu leczenia glomerulopatii przebiegającej z zapaleniem naczyń ważną rolę odgrywają przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofilów (anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA). Są to autoprzeciwciała przede wszystkim klasy IgG reagujące ze składnikami pierwotnych ziarnistości granulocytów obojętnochłonnych i lizosomów monocytów. Przeciwciała c-ANCA (cytoplasmic ANCA) skierowane przeciwko proteinazie 3 są pomocne w rozpoznawaniu ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń, a przeciwciała p-ANCA (perinuclear ANCA) skierowane przeciwko mieloperoksydazie wykrywane są zwykle w mikroskopowym zapaleniu naczyń.

Leczenie chorych hemodializowanych wymaga stałego monitorowania nie tylko klinicznego, lecz także laboratoryjnego. Regularnych badań laboratoryjnych wymagają również chorzy oczekujący na przeszczepienie nerki. Listę badań oraz częstotliwość ich wykonywania przedstawiono w tabeli 1.13.

 

 

Piśmiennictwo

1. Miarka P, Anyszek T, Kuźniewski M. Biochemia kliniczna i diagnostyka laboratoryjna chorób nerek. w: Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej. Red. Dębińska-Kieć A, Naskalski JW, Solnica B. Urban&Partner 2017: 479-511. 2. Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinanalysis: A comprehensive review. Am Fam Physician 2005; 71 (6): 1153-62. 3. Fogazzi GB, Garigali G. Urinalysis. w: Comprehensive clinical nephrology. Red. Johnson RJ, Feehally J, Floege J. Elservier Saunders 2015: 39-52. 4. Wańkowicz Z. Badania laboratoryjne w chorobach nerek. w: Choroby nerek. Red. Myśliwiec M. PZWL 2008: 85-97. 5. Ciechanowski K. Ocena czynności nerek. w: Wielka interna. Nefrologia. Red. Myśliwiec M. Wyd. 2. Medical Tribune 2017: 20-31. 6. KDIGO 2012 Clinical practice guidelines for evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Supp 2013; 3 (1): 1-150. 7. Nowak WS, Skotnicki AB. Podstawy diagnostyki hematologicznej. w: Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej. Red. Dębińska-Kieć A, Naskalski JW, Solnica B. Urban&Partner 2017: 283-401. 8. Kowalczyk D, Czarnobilska E, Dyga W i wsp. Diagnostyka zaburzeń czynności układu odpornościowego. w: Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej. Red. Dębińska-Kieć A, Naskalski JW, Solnica B. Urban&Partner 2017: 601-40. 9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Dz.U. 2013 poz. 1413. 10. Nieszporek T, Więcek A. Kwalifikacja chorych do przeszczepienia nerki. w: Transplantologia kliniczna. Przeszczepy narządowe. Red. Cierpka L, Durlik M. Termedia 2015: 17-33.

 

1.4. Badania obrazowe w chorobach nerek -Jan BaronJoanna Pilch-Kowalczyk

 

Celem obrazowania nerek jest rozpoznanie zaburzeń, ponieważ biopsja zmian guzowatych tego narządu wiąże się z ryzykiem powikłań, takich jak krwawienie, krwiak okołonerkowy, hematuria, przetoka tętniczo-żylna czy odma opłucnowa. W przypadku nowotworów złośliwych należy pamiętać o możliwości rozsiania procesu chorobowego.

Ultrasonografia

Ultrasonografia (USG) jest podstawową metodą obrazowania narządów miąższowych, m.in. nerek. Przeprowadzana jest za pomocą sond wykorzystujących częstotliwość od 3,5 MHz (dorośli) do 5-10 MHz (noworodki). Pozwala dokładnie ocenić budowę i wykonać podstawowe pomiary narządów.

 

Za prawidłowe wymiary nerki uznaje się długość 100-115 mm, szerokość 50-70 mm i grubość 30-50 mm. Echogeniczność miąższu nerki jest odnoszona do echogeniczności wątroby i śledziony: u osoby dorosłej powinna być nieznacznie niższa. Różnica w echogeniczności kory, rdzenia i części centralnej, czyli zatoki nerki wraz z miedniczką nerkową, pozwala wyznaczyć współczynnik miedniczkowo-miąższowy (iloraz sumy grubości warstwy miąższowej z przodu i z tyłu nerki oraz grubości echa centralnego). Z wiekiem iloraz ten zmniejsza się: z 1,7 u osób młodych do 1,1 u starszych (od 8. dekady życia).

Ocena morfologii nerek w USG pozwala uwidocznić w ich obrębie zarówno zmiany ogniskowe pojedyncze i mnogie, jak i zmiany wrodzone (agenezja, aplazja, hipoplazja, ektopia, zmiany kształtu nerki) oraz rozlane nieprawidłowości obejmujące całe nerki. Zmiany rozlane w nerkach mogą być następstwem nefropatii cukrzycowej, zapalenia kłębuszkowego lub odmiedniczkowego. Zmiany ogniskowe w zależności od stopnia echogeniczności względem miąższu nerek określa się jako bezechowe, hipoechogeniczne, izoechogeniczne lub hiperechogeniczne.

- Struktury bezechowe to najczęściej torbiele proste, pojedyncze lub mnogie. Mogą zajmować jedną nerkę lub obie nerki. Do ich klasyfikacji stosowana jest pięciostopniowa skala Bosniaka, w której stopień I to torbiel prosta, a stopień IV to nowotwór torbielowaty. - Zmiany hipoechogeniczne stanowią bardziej zróżnicowaną grupę: są to najczęściej przerzuty, chłoniak nerki i gruczolak. Wśród zmian nienowotworowych najczęściej występuje ropień. - Zmiany izoechogenicze trudno jest ocenić. Są to krwiak nerki w trakcie ewolucji i postać izoechogeniczna raka nerkowokomórkowego. Izoechogeniczną zmianę może naśladować tzw. garb nerki (odcinkowe pogrubienie kory) lub budowa płatowata. - Zmiany hiperechogenicze to najczęściej naczyniakomięśniakotłuszczak (angiomyololipoma renis, AML), rak nerkowokomórkowy (renal cell carcinoma, RCC) lub nefrokalcynoza.

 

Ultrasonografia pozwala dokonać nie tylko oceny morfologii zmiany (prezentacja typu B). W aparatach ultrasonograficznych rozpowszechniła się opcja dopplerowska umożliwiająca ocenę unaczynienia zmian ogniskowych oraz ocenę przepływów naczyniowych w naczyniach nerkowych. Jest stosowana znacznie częściej niż drogie, a więc słabo rozpowszechnione, badanie z użyciem środków kontrastujących w ultrasonografii.

Coraz bardziej popularna staje się ocena elastograficzna nerek. Elastografia fali uderzeniowej (shear-wave elastography, SWE) wskazuje różnice w sztywności tkanek zarówno w uogólnionych procesach patologicznych, takich jak cukrzyca czy niewydolność nerek, jak i w różnicowaniu procesu łagodnego i złośliwego w zmianach ogniskowych [1,2]. Szczególne znaczenie ma wczesne rozpoznanie nietypowej, torbielowatej postaci raka jasnokomórkowego nerki, występującego u ok. 10% pacjentów z RCC.

Poza obrazowaniem zmian w miąższu nerki badanie USG doskonale nadaje się do oceny układów kielichowo-miedniczkowych, zarówno w przypadku zmian o typie wodonercza, np. w przebiegu kamicy dróg moczowych, jak i w nowotworach miedniczki czy dróg wyprowadzających mocz.

Wskazania do badania USG nerek to:

- ocena anomalii i wad rozwojowych, - ból w okolicy le?dz?wiowej i wzdłuż przebiegu moczowodów, - kamica układu moczowego, - łagodne i złośliwe guzy nerek, - wodonercze, - urazy nerek [ich ocena jest elementem metody FAST (focused assessment with sonography in trauma) - badania wykonywanego po urazach], - nawracaja?ce zakaz?enia dróg moczowych, - ocena nerki przeszczepionej, - nadciśnienie tętnicze.

 

Przygotowanie do badania polega na pozostawieniu pacjenta na czczo przez ok. 6-8 godz.

Badanie dopplerowskie tętnic nerkowych stanowi cenne uzupełnienie oceny morfologicznej dokonanej w prezentacji typu B. Umożliwia ocenę przepływu krwi w świetle tętnic nerkowych od ich odejścia od aorty do podziału na tętnice segmentowe. Pomiaru prędkości przepływu krwi dokonuje się w naczyniu wielomiejscowo. Przepływ krwi w niezmienionych tętnicach nerkowych daje zapis widma niskooporowego. Zwężenia na tle miażdżycy widoczne są zwykle w miejscu odejścia tętnic od aorty lub w ich pobliżu, natomiast zwężenia znajdujące się w środkowej części naczynia mogą mieć związek z dysplazją włóknisto-mięśniową. Prawidłowa szczytowa prędkość skurczowa krwi w tętnicach nerkowych u osób dorosłych to 60-100 cm/s. Wartość > 180 cm/s świadczy o zwężeniu tętnicy.

Ważnym parametrem uzyskiwanym w tym badaniu jest także indeks oporu (resistance index, RI) mierzony w tętnicach międzypłatowych. Powinien mieć wartość 0,55-0,7. Wartość 1,0 jest stwierdzana w upośledzeniu funkcji nerki, a wartość 0,8 wiąże się z zaburzeniem ukrwienia nerki w wyniku obniżonego przepływu nerkowego oraz zwiększonego oporu w łożysku naczyniowym nerki [3].

Pielografia

Pielografia wstępująca to klasyczne badanie kontrastowe wykonywane przez urologów. Po wziernikowaniu pęcherza moczowego cewnikuje się moczowód, a następnie - po umieszczeniu końcówki cewnika w miedniczce nerkowej - podaje się wodny roztwór środka cieniującego, uzyskując zakontrastowanie miedniczki i kielichów nerkowych.

Badanie może być przydatne w ocenie układu kielichowo-miedniczkowego (UKM) nerki urograficznie niemej.

Pielografię można wykonać również po przezskórnym nakłuciu miedniczki nerkowej i umieszczeniu w niej cewnika - jest to pielografia zstępująca, która może być wstępem do drenażu zewnętrznego dróg wyprowadzających mocz.

Przygotowanie do badania polega na pozostawieniu pacjenta na czczo przez ok. 6-8 godz. W dniu poprzedzającym badanie zalecana jest dieta lekkostrawna, aby zmniejszyć ilość gazów w pętlach jelitowych.

Cystouretrografia mikcyjna

Cystouretrografia mikcyjna (CUM) jest badaniem kontrastowym pod kontrolą fluoroskopii wykonywanym przede wszystkim u dzieci. Pacjent do badania powinien zgłosić się na czczo, z częściowo wypełnionym pęcherzem. Do pęcherza moczowego, po uprzednim cewnikowaniu, podawany jest rozcieńczony do ok. 20% jodowy środek cieniujący (100-200 ml lub do wystąpienia uczucia parcia). U niemowląt środek cieniujący podawany jest za pomocą wlewu kroplowego.

Można dokonać oceny statycznej (jak w cystografii) i dynamicznej (podczas mikcji). Ocenie podlegają:

- zarys pęcherza moczowego, - obecność nieprawidłowego odpływu wstecznego z pęcherza do moczowodów, - opróżnianie pęcherza w czasie mikcji.

 

Ze względu na dawkę promieniowania rentgenowskiego (0,03-0,3 mSv) i stres towarzyszące CUM badanie to jest zlecane rzadko.

Wskazaniami do cystouretrografii mikcyjnej są potwierdzenie podejrzenia występowania wad wrodzonych układu moczowego (odpływy pęcherzowo-moczowodowe, zastawka cewki tylnej, przetrwały moczownik, uchyłek moczownika) oraz neurogenna dysfunkcja pęcherzowo-cewkowa w przebiegu otwartych wad dysraficznych [4,5]. W przypadku podejrzenia odpływów pęcherzowo-moczowodowych zaleca się wykonanie CUM po 1. epizodzie zakażenia układu moczowego (ZUM) o nietypowym przebiegu, gdy podejrzewa się występowanie odpływów pęcherzowo-moczowodowych (OPM) lub związanej z nimi nefropatii refluksowej. Badanie można też rozważyć w przypadku dzieci z grupy podwyższonego ryzyka OPM (nawrotowe ZUM o gorączkowym przebiegu, ZUM, podczas którego w badaniu USG stwierdza się nieprawidłowości dróg moczowych, wyhodowanie patogenu innego niż Escherichia coli, ZUM i gorączka > 39°C, nadciśnienie tętnicze) [6].

Nowym badaniem, które może znaleźć zastosowanie w diagnostyce układu moczowego, jest obrazowanie harmoniczne z podaniem ultrasonograficznego środka kontrastującego do światła pęcherza moczowego z oceną ewentualnego refluksu ujawniającego obecność nieprawidłowego echa poza światłem pęcherza moczowego (contrast harmonic imaging, CHI).

Tomografia komputerowa

Obecnie tomografia komputerowa (TK) jest najbardziej wszechstronnie stosowana do badania nerek i dróg moczowych. Umożliwia ona obrazowanie wielofazowe z wykorzystaniem rekonstrukcji wielopłaszczyznowych i objętościowych przydatnych zarówno w rozpoznawaniu patologii, jak i planowaniu terapii. Wykorzystywana jest w fazie natywnej, często w protokołach oszczędzania dawki, do identyfikacji uwapnionych złogów, i w sytuacjach nagle pojawiającej się kolki nerkowej.

W kamicy nerkowej do identyfikacji składu złogów może zostać wykorzystana tomografia wieloenergetyczna, która dzięki skanowaniu obszaru zainteresowania z użyciem różnych energii, na podstawie krzywej osłabiania promieniowania dla 2 różnych energii umożliwia zidentyfikowanie liczby atomowej budulca złogu. Poza tym wykonywane są badania wielofazowe pozwalające ocenić zarówno struktury naczyniowe (tętnic i żył nerkowych), jak i morfologię procesów patologicznych. W raku nerki jest to metoda z wyboru obrazująca morfologię guza, pozwalająca zakwalifikować pacjenta do zabiegu operacyjnego oraz ocenić stopień zaawansowania guza z dokładnością > 91% [7].

Badanie wielofazowe

Faza natywna wykorzystywana do oceny krwiaków lub zwapnień.

Faza korowo-rdzeniowa wykonywana między 25. s a 70. s od rozpoczęcia podawania środka cieniującego. W tej fazie intensywnemu wzmocnieniu ulega obraz kory nerki, a rdzeń pozostaje hipodensyjny. Jest ona kluczowa dla oceny intensywnie wzmacniających się patologii, takich jak RCC czy AML. Faza ta pozwala ocenić układ naczyniowy nerek (tętniczy i żylny) oraz określić relacje między guzem a naczyniami. Jest bardzo ważna dla oceny anatomii układu tętniczego nerek przed planowaną operacją oszczędzającą w nowotworach nerek [7].

Faza nefrograficzna wykonywana między 80. s a 180. s od rozpoczęcia iniekcji kontrastu jest bardzo istotna dla wykrywania i różnicowania guzów nerek. Prawidłowy miąższ nerek w tej fazie ulega równomiernemu wzmocnieniu, co zwiększa kontrast między nim a słabiej wzmacniającymi się guzami.

Faza wydzielnicza wykonywana po 4-8 min opóźnienia względem iniekcji uwidocznia mocz cieniujący w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki.

Jeśli konieczne jest zbadanie tylko układu naczyń tętniczych nerek, zwykle w diagnostyce nadciśnienia tętniczego, wskazane jest badanie angio-TK. Jest ono wykonywane z użyciem funkcji SmartPrep, aby wybrać optymalny moment skanowania we wczesnej fazie tętniczej, co pozwala uniknąć zakontrastowania żył nerkowych. Badanie to powinno zostać wykonane cienką warstwą (0,5-1,2 mm), z użyciem około 1,5 ml/kg m.c. środka kontrastowego podawanego w postaci szybkiego wstrzyknięcia z prędkością 3-5 ml/s, aby uzyskać jak najlepszą rozdzielczość przestrzenną. Dzięki temu można dokładnie ocenić tętnice nerkowe i określić stopień ich zwężenia, a także wykonać rekonstrukcje wielopłaszczyznowe i objętościowe. Inne wskazania do angio-TK to podejrzenie tętniaka lub innej malformacji tętnic nerkowych oraz pourazowego uszkodzenia naczyń nerek.

Urografia metodą tomografii komputerowej

Urografia TK (UTK) wykonana techniką podzielonego bolusa (split-bolus CT) pozwala zmniejszyć dawkę promieniowania obciążającą pacjenta. Zmniejsza liczbę skanowań dzięki podaniu pierwszej partii kontrastu (około 30-40% całej dawki) bezpośrednio po fazie natywnej, aby uzyskać fazę wydzielniczą z fazą korowo-rdzeniową i/lub nefrograficzną. Kolejna część kontrastu jest podawana po 10-15 min, kiedy kontrast podany wcześniej znajduje się już w układzie wyprowadzającym nerek. Kolejne skanowanie może obejmować fazę korowo-rdzeniową i/lub nefrograficzną. Oprócz diagnostyki chorób nerek wskazaniem do jego zastosowania jest badanie jamy brzusznej i miednicy mniejszej u pacjentek z nowotworami narządu rodnego [8].

Innym sposobem zmniejszenia dawki promieniowania w UTK jest zastosowanie obrazowania dwuenergetycznego, które pozwala zmniejszyć także ilość stosowanych nefrotropowych środków kontrastowych.

Wskazania do UTK obejmują:

- diagnostykę guzów łagodnych i złośliwych nerek, - nowotwory dróg wyprowadzających mocz, - wady wrodzone nerek i dróg moczowych, - ocenę pourazową nerek, - hematurię, - powikłania poinfekcyjne, - kwalifikację do zabiegu operacyjnego nerek lub dróg moczowych, - nowotwory narządu rodnego, - nowotwory pęcherza moczowego, - nowotwory gruczołu krokowego.

 

Przy przygotowaniu do badania TK z dożylnym podaniem kontrastu konieczne jest, aby pacjent przez 5 godz. był na czczo i przez 2 godz. bez picia. Wymagane jest oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy i dobre nawodnienie pacjenta przed badaniem, aby uniknąć nefropatii pokontrastowej.

Przeciwwskazaniem do wszystkich badań z użyciem promieniowania rentgenowskiego jest ciąża.

Badanie metodą rezonansu magnetycznego

Pełne badanie nerek metodą rezonansu magnetycznego (MR) obejmuje ocenę ich miąższu, układu naczyniowego oraz układu wyprowadzającego mocz. Stosowane są różne sekwencje, które wybiera się zależnie od informacji zawartych w skierowaniu.

Podobnie jak w przypadku TK, zasadniczą częścią badania MR jest badanie wielofazowe wykonywane przed dożylnym podaniem kontrastu w fazie tętniczej (15-25 s), korowo-rdzeniowej (30-50 s), nefrograficznej (80-120 s) i wydzielniczej (3-5 min), a także po jego podaniu, wykonywane w sekwencji T1-zależnej w płaszczyźnie poprzecznej i czołowej.

Wykonywane są także sekwencje T2-zależne, w 2 płaszczyznach, z wytłumieniem (saturacją) sygnału tłuszczu (pozwala różnicować zmiany zawierające tłuszcz, np. AML). Do wykrywania tkanki tłuszczowej można zastosować bardziej czułe sekwencje przesunięcia chemicznego.

Obecnie badania metodą MR są rutynowo wykonywane z użyciem sekwencji obrazowania dyfuzyjnego (diffusion-weighted imaging, DWI).

Wskazaniami do badania MR są uzupełnienie diagnostyki USG i TK w przypadku podejrzenia guzów nerek i ocena zmian torbielowatych (w praktyce od stopnia Bosniak IIF). U dzieci w diagnostyce chorób nerek badanie MR powinno być wykonywane zamiast TK.

 

Dyfuzja cząsteczek wody

Dyfuzja cząsteczek wody (diffusion-weighted imaging, DWI) to rodzaj obrazowania funkcjonalnego w MR odzwierciedlającego dyfuzję cząsteczek wody w tkankach i narządach. Dyfuzja jest zmniejszona w nowotworach złośliwych, co skutkuje obniżeniem wartości współczynnika dyfuzji (apparent diffusion coefficient, ADC). Obrazowanie DWI jest metodą wspierającą różnicowanie procesów łagodnych i złośliwych.

Dyfuzja cząsteczek wody jest sekwencją wrażliwą na lokalne przemieszczanie się wody w tkankach, co odzwierciedla mikrostrukturę tkanek, jest więc doskonałą metodą obrazującą procesy patologiczne zmniejszające zawartość wody i zastępujące ją na przykład tkanką łączną w procesie zwłóknienia nerek. W badaniu tym w nerkach zdrowych współczynnik dyfuzji kory jest wyższy niż współczynnik dyfuzji rdzenia. U osób ze zwłóknieniem jest odwrotnie: im wyższy stopień zwłóknienia nerek, tym niższy współczynnik dyfuzji w korze [9].

Dzięki tej technice, dokonując pomiarów współczynnika dyfuzji ADC oraz objętości miąższu nerki (renal parenchyma volume, RPV) w interesującym obszarze, można oszacować stopień uszkodzenia oddzielnie każdej nerki: im większe jej uszkodzenie, tym niższy RPV i ADC.

Angiografia rezonansu magnetycznego

Angiografia rezonansu magnetycznego (angio-MR) to metoda badania naczyń, które - w odróżnieniu od angio-TK - można wykonać bez dożylnie podawanego kontrastu [angiografia czasu przepływu (time of flight, TOF) i angiografia kontrastu fazy (phase-contrast, PC)]. Może także być wykonywana - podobnie jak angio-TK - po dożylnym podaniu środka kontrastowego. Angio-MR z kontrastem wykonywana jest z użyciem preparatów gadolinowych, w sekwencji T1-zależnej. Do pełnej oceny naczyń konieczna jest ocena uzyskanych obrazów w płaszczyznach poprzecznych i czołowych oraz ocena rekonstrukcji 2D i 3D.

Urografia rezonansu magnetycznego

Dzięki temu, że płyny generują wysokie sygnały w sekwencjach T2-zależnych badania metodą rezonansu magnetycznego, możliwe jest obrazowanie przestrzeni wypełnionych bardzo wolno przemieszczającymi się płynami bez konieczności stosowania dodatkowych środków cieniujących.

Jednym z badań, które wykorzystuje tę właściwość płynów, jest statyczna urografia rezonansu magnetycznego (magnetic resonance urography, MRU). Dzięki specyfice tej metody otrzymuje się informacje dotyczące anatomii dróg wyprowadzających mocz, a obecność płynu w ich świetle jest odzwierciedleniem funkcji wydalniczej nerek. Szczególnie ważną grupę wskazań do tego badania stanowią niekamicze uropatie zaporowe, zwłaszcza lokalizujące się na pograniczu miedniczkowo-moczowodowym.

Urografia MR z użyciem dożylnego środka kontrastowego to tzw. wydzielnicza MRU. W badaniu MR dożylnie podawane są preparaty na bazie gadolinu - metalu ziem rzadkich. Zwiększają one intensywność sygnału badanych narządów w sekwencjach T1-zależnych. Kontrast ten ma właściwości nefrotropowe: jest zagęszczany i wydzielany przez nerki, co pozwala na zmianę intensywności sygnału najpierw w miąższu nerek, a następnie w układzie wyprowadzającym mocz, odwzorowując układy kielichowo-miedniczkowe, moczowody i pęcherz moczowy w sposób przypominający klasyczną urografię.

BOLD

Obrazowanie zależne od stopnia utlenowania krwi (blood-oxygen-level-dependent, BOLD) zostało zastosowane po raz pierwszy do oceny nerek pod koniec lat 90. ubiegłego wieku. Sposoby uzyskiwania obrazów są nadal dopracowywane: różnią się od całkowicie zależnych od staranności specjalisty dokonującego pomiaru z użyciem ROI (region of interest) przez półautomatyczne do całkowicie zautomatyzowanych, powtarzalnych pomiarów w TLCO (twelve-level concentric objects), które lepiej różnicują korę i rdzeń nerki (są bardziej czułe w stwierdzaniu nieprawidłowości) [10].

Obrazowanie to pozwala uzyskać, bez konieczności użycia środków cieniujących, w sekwencjach T2-zależnych informację dotyczącą stopnia utlenowania krwi w danym obszarze. Intensywność sygnału jest proporcjonalna do stopnia utlenowania, co odzwierciedla stopień unaczynienia danego obszaru nerek. Dzięki tej technice w warunkach prawidłowych bardziej unaczyniona kora nerki wykazuje znacznie wyższą intensywność sygnału niż słabiej unaczyniony rdzeń. Metoda ta znajduje zastosowanie szczególnie w przewlekłych chorobach nerek przebiegających z ich zwłóknieniem prowadzącym do upośledzenia ukrwienia.

Należy pamiętać, że na uzyskany wynik mogą mieć wpływ:

- stan nawodnienia pacjenta, - przepływ krwi przez nerki w trakcie badania, - pH krwi, - wartość hematokrytu, - stężenie sodu w surowicy, - przyjmowane leki (inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, blokery receptora angiotensyny, ?-blokery i diuretyki).

 

Mimo prowadzonych od ponad 20 lat badań nie ma jednolitej standardowej metody obrazowania, która byłaby szeroko rozpowszechniona [10].

Przygotowanie do badania MR z dożylnym podaniem kontrastu powinno obejmować dobre nawodnienie pacjenta oraz oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy i szacowanego przesączania kłębuszkowego (estimated glomerular filtration rate, eGFR). Szacowane przesączanie kłębuszkowe < 30 ml/min/1,73 m2 zwiększa ryzyko wystąpienia nerkopochodnego zwłóknienia układowego (nephrogenic systemic fibrosis, NSF).

Przeciwwskazaniami dla wszystkich badań MR jest obecność w ciele pacjenta metalowych implantów sterowanych elektronicznie, metaliczne ciało obce w oku i klaustrofobia.

Arteriografia tętnic nerkowych

Obecnie stosowana jest nie jako badanie diagnostyczne, lecz raczej jako wstęp do terapii endowaskularnej w leczeniu tętniaków tętnic nerkowych lub implementacji stentów w ich zwężeniach. W przypadku bogato unaczynionych nowotworów nerek od wielu lat wykonuje się również embolizację łożyska naczyniowego guza.

 

Piśmiennictwo

1. Sandhu RS, Shin J, Wehrli NE i wsp. Establishing normal values for shear wave elastography of the renal cortex in healthy adults. J Med Ultrasound 2018; 26: 81-4. 2. Aydin S, Yildiz S, Turkmen I i wsp. Value of Shear Wave Elastography for differentiating benign and malignant renal lesions. Med Ultrason 2018; 20: 21-6. 3. Hedayat V, Deane CR, Satchithananda K i wsp. Układ moczowy w: Pomiary w ultrasonografii. Red. Sidhu PS, Chong WK, Satchithananda K. Warszawa, Medipage 2018: 52-60. 4. Lewicki A, Lewicka A, Jakubowski W. Diagnostyka ultrasonograficzna zastoju moczu w górnych drogach moczowych. Część 13. Przegl Urol 2017: 101: 11-21. 5. Skobejko-Włodarska L. Neurogenna dysfunkcja pęcherzowo-cewkowa u dzieci. Przegl Urol 2015; 91: 14-20. 6. Żurowska A, Wasilewska A, Jung A i wsp. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTNFD) dotyczące postępowania z dzieckiem z zakażeniem układu moczowego. Forum Med Rodz 2016; 10: 159-78. 7. Tsili AC, Argyropoulou MI. Advances of multidetector computed tomography in the characterization and staging of renal carcinoma. World J Radiol 2015; 7: 110-27. 8. Bombiński P, Brzewski M, Warchoł S i wsp. One-phasesplit-bolus CT urography - a novel approach to reduce radiation dose in diagnostics of congenital anomalies of kidneys and urinary tract in children. Dev Period Med 2017; XXI: 402-7. 9. Caroli A, Schneider M, Fredli I i wsp. Diffusion - weighted magnetic resonance imaging to assess diffuse renal patology: a sysytematic review and statement paper. Nephrol Dial Transplant 2018; 33: ii29-40. 10. Chen F, Li S, Sun D. Methods of blood oxygen level-dependent magnetic resonance imaging analysis for evaluating renal oxygenation. Kidney Blood Press Res 2018; 43: 3780388.

 

1.5. Badania histologiczne w chorobach nerek -Agnieszka Perkowska-Ptasińska

Wskazania do biopsji nerki

Środowisko nefrologów nie sformułowało precyzyjnej listy wskazań do wykonania biopsji nerki. W większości przypadków decyzja zależy od tego, na ile rozpoznanie histopatologiczne może wpłynąć na dalsze postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne. W piśmiennictwie dyskusja dotycząca wskazań do wykonania biopsji prowadzona jest najczęściej w kontekście objawów klinicznych, przede wszystkim zmian w badaniu ogólnym moczu i wartości wskaźnika przesączania kłębuszkowego (glomerular filtration rate, GFR).

 

Zespół nerczycowy

Zespół nerczycowy jest jednym z głównych, najmniej dyskusyjnych wskazań do biopsji nerki.

W niektórych przypadkach (np. u dzieci < 6. r.ż. z ostrym początkiem zespołu, u osób z wieloletnią cukrzycą i kliniczną charakterystyką nefropatii typową dla cukrzycowej choroby nerek oraz z retinopatią cukrzycową, u chorych z rozpoznaną amyloidozą) zespół nerczycowy nie jest jednak wskazaniem do wykonania biopsji nerki.

 

Izolowany krwinkomocz/krwiomocz pochodzenia kłębuszkowego

Nie wszyscy uznają krwinkomocz za wskazanie do wykonania biopsji nerki. W niektórych przypadkach jego przyczyną mogą być wrodzone zaburzenia w budowie błony podstawnej kłębuszków nerkowych (glomerular basement membrane, GBM). Rozpoznanie tych zaburzeń może mieć istotne znaczenie ze względu na ich dziedziczność i potencjalnie progresywny charakter.

 

Izolowany białkomocz nienerczycowy

W opinii wielu nefrologów izolowany białkomocz stanowi wskazanie do biopsji nerki, jeśli przekroczy wartość 1 g/d. W przypadku współistnienia krwinkomoczu za wskazanie do wykonania biopsji nerki uznawana jest zwykle nawet niższa wartość białkomoczu dobowego.

Ostry zespół nefrytyczny

Obejmuje krwiomocz, nadciśnienie tętnicze i obniżenie wartości GFR z towarzyszącym części przypadków białkomoczem nienerczycowym. Generalnie jest uznawany za wskazanie do biopsji. Dyskusyjne są przypadki, w których sam obraz kliniczny zdecydowanie sugeruje rozpoznanie (np. obecność przeciwciał ANCA u pacjenta z ostrym zespołem nefrytycznym znacząco uprawdopodobnia martwicze kłębuszkowe zapalenie nerek związane z zapaleniem naczyń ANCA (+)).

 

Ostre uszkodzenie nerek

Biopsja wskazana jest w przypadkach, w których wykluczono przyczyny przed- i pozanerkowe spadku GFR.

 

Przewlekła choroba nerek i przewlekły zespół nefrytyczny

Biopsja nerki jest w pełni uzasadniona w tych przypadkach niewydolności nerek, w których obraz ultrasonograficzny ujawnia zachowanie zróżnicowania korowo-rdzeniowego i największy wymiar nerek > 9,5 cm. Wartość diagnostyczna biopsji zmniejsza się wraz z pogłębianiem się przewlekłej niewydolności nerek: w obrazie morfologicznym ujawnia się dominacja niespecyficznych zmian morfologicznych w postaci twardnienia kłębuszków, włóknienia zrębu, zaniku cewek, a także arteriosklerozy. Stężenie kreatyniny w surowicy > 3 mg/dl w skojarzeniu ze zmianami w obrazie ultrasonograficznym (zwiększona echogeniczność, zatarcie granicy korowo-rdzeniowej, a przede wszystkim znacznym zmniejszeniem wymiarów nerek: < 9,5 cm długości, grubość miąższu < 10 mm) przemawiają przeciwko wykonaniu biopsji nerki.

 

Inne przypadki

Biopsja nerki może być także przydatna do:

- monitorowania skuteczności leczenia niektórych nefropatii - dotyczy przede wszystkim chorych z ogniskowym segmentalnym twardnieniem kłębuszków (FSGS), nefropatią toczniową, nefropatią IgA, nefropatią błoniastą, u których wykonuje się kolejne biopsje podczas leczenia, po jego modyfikacji lub po zakończeniu; - weryfikacji rozpoznania postawionego na podstawie poprzedniej biopsji/poprzednich biopsji nerki - dotyczy przede wszystkim pacjentów z nawracającymi epizodami zespołu nerczycowego, u których w poprzednich biopsjach rozpoznawano zmiany minimalne.

Przeciwwskazania do wykonania biopsji nerki

Przeciwwskazania bezwzględne

Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do wykonania biopsji nerki są: niekontrolowane wysokie nadciśnienie tętnicze znacznego stopnia, trudna do terapeutycznego opanowania skaza krwotoczna oraz brak współpracy ze strony pacjenta.

Przeciwwskazania względne

Przeciwwskazaniami względnymi do wykonania biopsji gruboigłowej nerki są:

- małe nerki (długość < 9 cm), - niekontrolowane nadciśnienie tętnicze znacznego stopnia, - skaza krwotoczna trudna do opanowania terapeutycznego, - brak współpracy ze strony pacjenta, - pojedyncza nerka (nie dotyczy nerki przeszczepionej), - wodonercze, - aktywne zakażenie w nerce lub w jej okolicy, - infekcja skóry w okolicy, w której ma być wykonana biopsja, - obecność licznych torbieli w obu nerkach lub obecność guza w nerce.

Przygotowanie chorego i technika wykonania biopsji

Pacjent z założonym dostępem do naczyń obwodowych układany jest w pozycji na brzuchu na miękkim wałku. Okolicą uznawaną za optymalną do wykonania zabiegu biopsji gruboigłowej jest dolny biegun nerki (ze względu na minimalne ryzyko uszkodzenia naczyń krwionośnych większego kalibru).

Po ustaleniu za pomocą USG lokalizacji dolnego bieguna nerki na powierzchni skóry zaznacza się miejsce wkłucia igły biopsyjnej i ustala przebieg kanału wkłucia. Zwykle miejsce wkłucia ustala się podczas wdechu, ponieważ wtedy dolny biegun zlokalizowany jest najniżej. Po odkażeniu skóry wykonywane jest znieczulenie nasiękowe skóry, tkanki podskórnej i mięśni (najczęściej 1- lub 2-procentowym roztworem lidokainy). Następnie, pod kontrolą USG, wykonuje się biopsję.

Na podstawie badań można uznać, że najlepszą reprezentatywność i jakość materiału tkankowego zapewnia użycie automatycznej igły o średnicy 14G lub 16G. Zwykle w miejscu oparcia się igły o torebkę nerki wyczuwalny jest lekki opór. Samo pobranie bioptatu polega na zwolnieniu blokady aparatu i naciśnięciu spustu. Po wyjęciu igły miejsce wkłucia nakrywa się jałowym gazikiem i uciska. Po naklejeniu plastra miejsce wkłucia należy przykryć plastikowym pojemnikiem z lodem.

Do badania histopatologicznego zwykle pobiera się 2 bioptaty. Pobrany materiał tkankowy przenosi się w jałowych warunkach do utrwalacza (najczęściej 4-procentowy roztwór formaliny buforowanej) lub umieszcza się na gaziku nasączonym roztworem soli fizjologicznej (w tym przypadku pobrany materiał musi trafić do pracowni histopatologicznej w ciągu 40 min).

 

Powikłania po gruboigłowej biopsji przezskórnej nerki

Najważniejszym powikłaniem jest krwawienie, najczęściej do układu kielichowo-miedniczkowego, podtorebkowe lub do okolicy okołonerkowej. W skrajnych przypadkach (0,01%) może ono być przyczyną usunięcia nerki. Większość przypadków krwawienia po biopsji jest rozpoznawana w ciągu 12-24 godz. po zabiegu.

Ciężkie, wymagające interwencji chirurgicznej krwawienia występują z częstością nie większą niż 0,1-1%. Ryzyko konieczności przetoczenia krwi po zabiegu wynosi ok. 1%. U ok. 3,5% pacjentów po biopsji występuje kilkudniowy krwinkomocz.

Relatywnie częstym powikłaniem są przetoki tętniczo-żylne (15-17%). W ok. 95% przypadków samoistnie się zamykają i nie wymagają interwencji chirurgicznej.

Stosunkowo częstym, łagodnym i samoistnie ustępującym powikłaniem po biopsji są także niewielkie krwiaki nadtorebkowe.

Diagnostyka mikroskopowa patologii nerek

Kluczową cechą materiału pobranego podczas biopsji jest jego reprezentatywność. Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na pytanie "jak dużo kory nerki jest niezbędne do postawienia rozpoznania?". Drobny strzęp rdzenia lub kory nerki nawet bez kłębuszków może wystarczyć do rozpoznania amyloidozy, a pojedynczy kłębuszek wystarczy do rozpoznania glomerulopatii błoniastej. Jednak we wczesnej fazie ogniskowego segmentalnego twardnienia kłębuszków lub ogniskowego segmentalnego rozplemowego kłębuszkowego zapalenia nerek pobranie nawet 15 kłębuszków może nie wystarczyć, jeśli nie będzie wśród nich kłębuszka zmienionego.

Poza reprezentatywnością materiału kluczowy wpływ na jego wartość diagnostyczną mają sposób/jakość jego opracowania i typ wykonanych badań, a także przygotowanie i doświadczenie lekarza patologa wykonującego analizę mikroskopową. Standardowe badanie bioptatu nerki obejmuje analizę tkanki w mikroskopie świetlnym i elektronowym oraz badanie immunomorfologiczne z użyciem przeciwciał służących do detekcji złogów IgG, IgM, IgA, C3, C1q, fibrynogenu i lekkich łańcuchów ? oraz ?.

Pierwszym zadaniem patologa jest określenie, na podstawie wymienionych badań, typu uszkodzenia miąższu nerki. Następnym, poprzez skojarzenie danych klinicznych i morfologicznych, sformułowanie rozpoznania, a jeśli nie jest to możliwe - określenie kręgu różnicowego. Główne typy uszkodzenia różnych kompartmentów tkankowych tworzących miąższ nerki i powiązane z nimi rozpoznania przedstawiono w tabeli 1.14.

Prawidłowy obraz kory nerki w mikroskopie świetlnym przedstawiono na rycinie 1.8.

 

 

 

Piśmiennictwo

1. Colvin RB, Chang A. Diagnostic pathology: kidney diseases. Elsevier 2016. 2. Jennette JC, D'Agati VD, Olson JL i wsp. Heptinstall's pathology of the kidney. Wolters Kluwer 2015. 3. Clinical competence in percutaneous renal biopsy. Health and Public Policy Committee. American College of Physicians. Ann Intern Med 1988; 108 (2): 301-3. 4. UpToDate. 2019. www.uptodate.com/index.

 

1.6. Badania izotopowe w chorobach nerekZbigniew Wygoda

Diagnostyka nerek z zastosowaniem związków znakowanych izotopem radioaktywnym należy do badań scyntygraficznych wykonywanych przy użyciu skanerów gamma, które służą do detekcji promieniowania gamma emitowanego przez stosowane izotopy promieniotwórcze.

W badaniach najczęściej wykorzystywany jest izotop technetu 99mTc ze względu na dostępność, niską cenę i korzystne parametry fizyczne ograniczające do minimum ekspozycję na promieniowanie. Inne izotopy radioaktywne są obecnie stosowane bardzo rzadko.

Jedynym przeciwwskazaniem do scyntygrafii jest ciąża. Kobiety karmiące powinny zrezygnować z karmienia przez 2 doby po badaniu.

Do badań izotopowych nerek zalicza się:

- Renoscyntygrafię (scyntygrafia dynamiczna nerek) - jest stosowana najczęściej. Pozwala ocenić położenie nerek, gromadzenie w nich radioznacznika oraz ich funkcjonowanie, a także przeprowadzić ilościową ocenę czynności. Może zostać wykonana z zastosowaniem testu furosemidowego lub kaptoprylowego (poszerzają zakres diagnostyczny badania). - Renografię izotopową - wprowadzenie do diagnostyki izotopowej nowoczesnych kamer gamma w zasadzie wyeliminowało renografię izotopową. Polegała ona na wykonywaniu po podaniu radiofarmaceutyku ciągłych pomiarów radioaktywności nad każdą nerką przy użyciu swoistych detektorów. Obecnie akwizycja odbywa się w trakcie scyntygrafii dynamicznej w sposób ciągły, jednocześnie znad obu nerek ze względu na pokrycie przez pole widzenia głowic całego obszaru przestrzeni zaotrzewnowej. - Scyntygrafię statyczną nerek - wykonywana jest rzadziej i służy do oceny lokalizacji narządów, stopnia gromadzenia w nich znacznika oraz charakteru jego rozkładu w nerce.

Renoscyntygrafia

W renoscyntygrafii najczęściej stosowany jest kwas pentetynowy znakowany izotopem technetu 99mTc-DTPA (wydzielany przez kłębuszki nerkowe), ortohipuran, znakowany izotop technetu 99mTc-OIH (wydzielany przez cewki nerkowe), rzadziej kwas dietylenotriaminopentaoctowy 99mTc-MAG3 (wydzielany przez kanaliki nerkowe). Wskazaniami do badania są przede wszystkim:

- ocena stopnia uszkodzenia i zaburzenia czynności nerki (po urazie lub stanie zapalnym), - wady wrodzone układu moczowego, - ocena czynności nerki przeszczepionej, - ocena przeszkody w odpływie moczu, - ocena zwężenia tętnicy nerkowej.

 

Podczas badania uzyskuje się obraz gromadzenia radioznacznika w rzucie obu nerek, pozwalający ocenić ich ułożenie i równomierność rozkładu radiofarmaceutyku (blizny, guzy, torbiele). Generowane są wykresy czynności nerek w postaci krzywych renograficznych, dzięki którym można ocenić funkcję nerek.

Krzywe renograficzne

Prawidłowa krzywa renograficzna składa się z 3 faz:

- naczyniowej - krótkiej i szybko narastającej (ok. 40 s), - miąższowej (wydzielniczej) - trwającej dłużej i narastającej wolniej (najczęściej 3-5 min), - wydalniczej - charakteryzującej się wyraźnym spadkiem.

 

Wyróżnia się 5 podstawowych typów krzywych renograficznych:

- Typ I - prawidłowy, opisany wyżej. - Typ II - o prawidłowym przebiegu. Można wyróżnić fazy badania, ale o wydłużonym > 5 min przebiegu fazy wydzielniczej i zwolnionym spadku radioaktywności w fazie wydalniczej. Taki przebieg krzywej przemawia za upośledzeniem czynności nerki. - Typ III - kumulacyjny. Stwierdza się stały wzrost radioaktywności, który nie pozwala na wyróżnienie faz badania. Wskazana jest ocena, czy wzrost radioaktywności wynika z zalegania moczu w układzie kielichowo-miedniczkowym (co przemawia za utrudnieniem odpływu moczu i jego zastojem), czy w miąższu nerki (co świadczy o jego uszkodzeniu). Obustronny kształt kumulacyjny krzywej renograficznej z większym prawdopodobieństwem sugeruje uszkodzenie nerek, jednostronny - zaburzenia w odpływie moczu. - Typ IV - izostenuryczny. Po początkowym szybkim wzroście radioaktywności krzywa renograficzna przybiera kształt linii poziomej. Taki kształt świadczy o znacznym upośledzeniu czynności nerek. - Typ V - nefrektomiczny (klirensowy). Po początkowym szybkim wzroście radioaktywności następuje bardzo szybki jej spadek. Taki kształt krzywej sugeruje brak czynności nerki.

 

W przypadku scyntygrafii dynamicznej można przeprowadzić dodatkowe badania, pozwalające uzyskać informacje o czynności nerek: test diuretyczny oraz test kaptoprylowy.

Test diuretyczny

Test diuretyczny pozwala ocenić, czy zastój w układzie kielichowo-miedniczkowym ma charakter czynnościowy (poszerzenie układu), czy jest spowodowany przeszkodą anatomiczną utrudniającą odpływ moczu.

Polega na podaniu furosemidu (postępowanie zależy od protokołu przyjętego w pracowni izotopowej) i analizie krzywych renograficznych po jego podaniu. Jeżeli następuje normalizacja krzywej renograficznej (powtórne badanie) lub szybki spadek aktywności znad układu kielichowo-miedniczkowego, można wykluczyć przeszkodę anatomiczną jako przyczynę zalegania moczu.

Badanie to należy wykonywać w przypadku podejrzenia zwężenia moczowodu (wrodzonego i nabytego) oraz w różnicowaniu przyczyn kumulacyjnego charakteru krzywej renograficznej.

Test diuretyczny został opracowany przez O'Reilly'ego i wsp. [1]. Jego ocenę różnicową przedstawia tabela 1.15.

 

Test kaptoprylowy

Test kaptoprylowy stosowany jest w diagnostyce nadciśnienia naczyniowo-nerkowego. Przeprowadzany jest po nawodnieniu oraz podaniu kaptoprylu doustnie. Oceniając krzywe renograficzne, można stwierdzić, że w przypadku nerki niedokrwionej:

- po zastosowaniu znaczników kłębuszkowych obserwuje się wydłużenie fazy II badania oraz wyraźne spowolnienie fazy III, - po zastosowaniu znaczników kanalikowych obserwuje się wyraźną kumulację gromadzenia radioznacznika, przez co krzywa renograficzna często ma charakter kumulacyjny.

 

W przypadku testu kaptoprylowego krzywa renograficzna nerki zdrowej pozostaje prawidłowa. Należy jednak podkreślić, że nerka niewydolna albo znacznie niedokrwiona (zwężenie tętnicy nerkowej > 90%) może zareagować w małym stopniu lub w ogóle nie zareagować na podanie kaptoprylu, co może być przyczyną wyniku fałszywie ujemnego.

Renoscyntygrafia pozwala także stwierdzić ektopię ułożenia nerek i w tym samym czasie ocenić ich czynność. Jednak w przypadku podejrzenia ektopowego ułożenia nerki częściej wykonuje się scyntygrafię statyczną nerek.

Scyntygrafia statyczna nerek

Za pomocą scyntygrafii statycznej nerek nie można przeprowadzić oceny czynnościowej cewek nerkowych. Badanie umożliwia jednak ocenę rozdzielczej funkcji nerek i jest szybkim oraz prostym badaniem lokalizacyjnym.

Jako znacznik wykorzystywany jest kwas 2,3-dimerkaptobursztynowy znakowany izotopem technetu 99mTc-DMS. Jest to radiofarmaceutyk wychwytywany z moczu pierwotnego i gromadzony przez komórki kanalików bliższych nefronów. Znacznik gromadzi się w sprawnym miąższu nerek, nie zależy w zasadzie od czasu badania, a także wysoki jest stosunek radioaktywności pomiędzy nerką a tłem. Dzięki temu można wykonać scyntygrafie planarne w różnych projekcjach oraz badanie tomograficzne emisji pojedynczego fotonu (single photon emitted computed tomography, SPECT).

Oceniając obraz scyntygraficzny, można wnioskować o ułożeniu nerek, ich wadach anatomicznych (niedorozwój, nerka nadliczbowa, zrośnięcie nerek, nerka ektopowa), a także stwierdzić ich torbielowatość - w rzucie torbieli nie stwierdza się gromadzenia radioznacznika.

Przygotowanie pacjenta do badania

Badanie scyntygraficzne nerek jest badaniem stosunkowo prostym. Nie wymaga skomplikowanego przygotowania pacjenta. Ważne, by chory był prawidłowo nawodniony (szczególnie osoby starsze i dzieci), ponieważ odwodnienie wpływa na kształt krzywych renograficznych. Bezpośrednio przed badaniem pacjent powinien opróżnić pęcherz moczowy.

Znacznik podaje się w formie dożylnej i jest on całkowicie bezpieczny dla chorego.

Zalecane jest również odpowiednie nawodnienie po zakończeniu badania, by jak najszybciej wypłukać krążący radioznacznik.

Jak wspomniano, badania nie wolno wykonywać u kobiet w ciąży i matek karmiących (powinny zrezygnować z karmienia piersią przez 2 doby po badaniu).

Zalecane jest także unikanie kontaktu z kobietami w ciąży i małymi dziećmi, jednak ze względu na charakterystykę promieniowania ?, emitowanego przez izotop technetu, zalecenie nie jest tak restrykcyjne, jak w przypadku innych radioizotopów.

Spożywanie większej ilości płynu po badaniu i częstsze oddawanie moczu przyspiesza okres efektywnego połowicznego rozpadu radioizotopu.

W przypadku osób niespokojnych lub niewspółpracujących badanie należy wykonać po podaniu środków uspokajających lub w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym - artefakty ruchowe w trakcie badania uniemożliwiają skuteczną ocenę wyników. Wskazane jest, by pole widzenia kamery gamma obejmowało nerki i pęcherz moczowy, jeśli jest to możliwe ze względu na warunki anatomiczne pacjenta.

 

 

Piśmiennictwo

1. O'Reilly PH. Consensus Committee of the Society of Radionuclides for Nephrourology. Standardization of the renogram technique for investigating the dilated upper urinary tract and assessing the results of surgery. BJU Int 2003; 91: 239-43.