29. Symptomatologia i metody diagnozowania chorób przełyku
29.1. Symptomatologia chorób przełykuJustyna Wyroślak-Najs, Grzegorz Wallner
Choroby przełyku mogą manifestować się szerokim spektrum objawów. Do najczęściej występujących objawów, które są bezpośrednio związane z zaburzeniami funkcji motorycznej przełyku, należą: zgaga, regurgitacje, odbijanie, ból w klatce piersiowej pochodzenia przełykowego, dysfagia, nudności i wymioty. Spotykane są także objawy pozaprzełykowe, które mogą mylnie sugerować inną niż przewód pokarmowy lokalizację przyczyny dolegliwości.
29.1.1. Zgaga
Zgaga należy do najczęściej występujących symptomów u pacjentów z nienowotworowymi chorobami przełyku. Jest określana jako nieprzyjemne pieczenie w przełyku lub w klatce piersiowej, promieniujące w kierunku gardła. Stanowi typowy objaw refluksu żołądkowo-przełykowego. Zgaga o znaczeniu klinicznym dotyczy około 6% populacji ogólnej. Powstaje na skutek stymulacji chemoreceptorów błony śluzowej dystalnej części przełyku przez treść cofającą się z żołądka (refluksat), która może zawierać nie tylko kwaśną treść żołądkową, lecz także domieszkę żółci i soku trzustkowego zarzucanych do żołądka z dwunastnicy. Działanie soli kwasów żółciowych w niekwaśnym środowisku przełykowym wywiera szkodliwy wpływ na błonę śluzową przełyku przez poszerzanie przestrzeni międzykomórkowych, co nasila uczucie zgagi. Występowanie refluksu niekwaśnego wiąże się z bardziej nasilonymi zmianami w błonie śluzowej przełyku niż w przypadku refluksu kwaśnego. Na pojawienie się zgagi wpływają nieprawidłowości w budowie bariery antyrefluksowej (przemieszczenie połączenia przełykowo-żołądkowego [esophagogastric junction, EGJ] do klatki piersiowej u pacjentów z przepukliną wślizgową rozworu przełykowego przepony, rozwarty kąt Hisa, zbyt krótka strefa podwyższonego ciśnienia w obrębie kompleksu dolnego zwieracza przełyku) oraz w jej funkcjonowaniu (zbyt niskie napięcie dolnego zwieracza przełyku, nieprawidłowy klirens przełykowy i wydłużona ekspozycja błony śluzowej przełyku na treść zarzucaną z żołądka). Zgaga często nasila się w pozycji leżącej i przy pochylaniu się, może także występować u osób zdrowych jako następstwo wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego lub zbyt obfitego posiłku oraz u osób otyłych i kobiet w ciąży.
Niektóre produkty spożywcze (kawa, alkohol, napoje gazowane, czosnek, czekolada, owoce cytrusowe) oraz leki (atropina, dopamina, propofol, nitroprusydek sodu, leki ?-adrenergiczne) obniżają napięcie dolnego zwieracza przełyku, ułatwiając w ten sposób przedostawanie się treści z żołądka do przełyku i nasilając objawy refluksu. Dodatkowym czynnikiem potęgującym zgagę jest niskie pH treści żołądkowej przedostającej się do przełyku. Pacjentom z nasilonymi objawami zgagi zaleca się stosowanie inhibitorów pompy protonowej, a w przypadku pojawiania się dolegliwości głównie w nocy - modyfikację stylu życia (zmiana diety, uniesienie wezgłowia łóżka, unikanie pozycji leżącej przez 2-3 godz. po posiłku). Zgaga jest objawem występującym nie tylko u pacjentów z zarzucaniem żołądkowo-przełykowym, lecz także u osób z zaburzeniami czynnościowymi przełyku, np. achalazją. Jest wówczas objawem wtórnym do zaburzeń motoryki przełyku i zwiększonego ciśnienia dolnego zwieracza przełyku. Treść pokarmowa zalegająca w przełyku działa drażniąco na błonę śluzową przełyku.
Zaburzenia opróżniania żołądka wpływają na zwiększenie ciśnienia w żołądku i wzrost objętości jego zawartości, która może się łatwiej przedostawać do przełyku. Zgaga jest objawem procesu zapalnego toczącego się w przełyku (występuje m.in. w eozynofilowym zapaleniu przełyku) i może świadczyć o mechanicznym uszkodzeniu błony śluzowej. U niektórych pacjentów obserwuje się tzw. zgagę funkcjonalną, która nie jest związana z epizodami refluksu, lecz z nadwrażliwością przełyku.
Według kryteriów rzymskich IV zgaga stanowi oddzielną patologię czynnościową przełyku.
29.1.2. Regurgitacje
Regurgitacje (ulewanie) polegają na cofaniu się treści płynnej lub pokarmowej z żołądka do przełyku. Ulewanie jest drugim obok zgagi najbardziej charakterystycznym objawem refluksu żołądkowo-przełykowego. Występuje zarówno u pacjentów z GERD (gastroesophageal reflux disease, choroba refluksowa przełyku/choroba refluksowa żołądkowo-przełykowa), jak i NERD (non-erosive reflux disease, nienadżerkowa choroba refluksowa). Czułość i swoistość zgagi i regurgitacji jako objawów wskazujących na nadżerkowe zapalenie przełyku wynoszą odpowiednio 30-76% i 62-96%.
U części pacjentów obserwuje się tzw. refluksy proksymalne, sięgające powyżej 15 cm od dolnego zwieracza przełyku. Cofająca się treść może docierać do jamy ustnej, co wiąże się z ryzykiem wystąpienia objawów pozaprzełykowych, takich jak zachłyśnięcie i związane z nim zapalenia płuc lub krtani. Obserwuje się także zapalenie uszu, zapalenie zatok przynosowych, niesmak, przykry zapach z ust i uszkodzenie szkliwa. U pacjentów z regurgitacjami w ciągu dnia ciśnienie w dolnym zwieraczu przełyku zwykle jest niskie i często występuje gastropareza oraz zapalenie przełyku, co sprawia, że leczenie farmakologiczne jest trudniejsze niż w przypadku występowania jedynie zgagi. Stosowanie inhibitorów pompy protonowej nie ma wpływu na poprawę stanu klinicznego, a wzrost zarówno częstości występowania regurgitacji, jak i objętości ulewanej treści jest wskazaniem do wdrożenia leczenia chirurgicznego.
Regurgitacje występują także u pacjentów z achalazją, u których dochodzi do ulewania treści pokarmowej zalegającej w przełyku na skutek zaburzeń motoryki trzonu przełyku i braku relaksacji dolnego zwieracza przełyku.
U pacjentów z uchyłkami przełyku stwierdza się ulewanie sfermentowaną treścią pokarmową zalegającą w uchyłku, która ma zwykle nieprzyjemny, wręcz cuchnący zapach.
29.1.3. Ból w klatce piersiowej pochodzenia przełykowego
Ból w klatce piersiowej jest objawem bardzo subiektywnym. Kluczowe jest różnicowanie bólu pochodzenia przełykowego z bólem pochodzenia sercowego. Ból o charakterze przełykowym jest częstym, a niekiedy nawet dominującym objawem u pacjentów z GERD. Intensywne leczenie inhibitorami pompy protonowej jest skuteczne w leczeniu bólu w klatce piersiowej (po wykluczeniu jego kardiologicznej etiologii).
Ból w klatce piersiowej pochodzenia przełykowego jest stwierdzany u pacjentów z zaburzeniami motoryki przełyku, takimi jak achalazja, rozlany skurcz przełyku i przełyk korkociągowaty.
Silne dolegliwości bólowe mogą występować u osób z zespołem Boerhaavego. Jest to pełnościenne pęknięcie przełyku, do którego dochodzi na skutek gwałtownych zmian ciśnienia w klatce piersiowej w trakcie wymiotów, np. po spożyciu alkoholu, w przebiegu zaburzeń odżywiania, takich jak bulimia, lub u ciężarnych. Bardzo rzadko jest następstwem intensywnego kaszlu. Perforacji przełyku może towarzyszyć odma śródpiersia, widoczna w badaniach obrazowych. Dolegliwości bólowe w klatce piersiowej często występują również w stanach lękowych lub nerwicowych. Ból podczas połykania (odynofagia) towarzyszy zaburzeniom motoryki przełyku i stanom zapalnym.
29.1.4. Dysfagia
Mianem dysfagii określa się zaburzenia połykania zarówno pokarmów stałych, jak i płynów. Dysfagia może być związana z zaburzeniami funkcji przełyku (dysfagia nieobstrukcyjna) lub z przeszkodą mechaniczną (dysfagia obstrukcyjna). Nierzadko towarzyszy jej uczucie zatrzymania kęsa pokarmowego w przełyku. Dysfagia może stopniowo się nasilać (głównie w chorobach organicznych) lub przebiegać z okresami pogorszenia i remisji (głównie w zaburzeniach czynnościowych). Może prowadzić do afagii, czyli całkowitego braku możliwości połykania - nawet płynów.
Wyróżnia się dwa typy dysfagii: dysfagię ustno-gardłową i dysfagię przełykową. Dysfagia ustno-gardłowa występuje u pacjentów: z udarem lub po urazie głowy, z chorobami neurodegeneracyjnymi (stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona itd.), z chorobami płytki nerwowo-mięśniowej (myasthenia gravis, stwardnienie zanikowe boczne, dystrofie mięśniowe), z guzami układu nerwowego oraz chorobami strukturalnymi (zmiany po zabiegach resekcyjnych w obrębie gardła, zmiany poradiacyjne, uchyłek Zenkera, wole guzkowe). Dysfagia przełykowa występuje w przebiegu chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego (zaburzenia motoryki przełyku, refluks żołądkowo-przełykowy, zmiany nowotworowe przełyku). Jest charakterystyczna zarówno dla niepowikłanej choroby refluksowej, jak i jej powikłań, takich jak zwężenie przełyku, formujący się pierścień lub rak przełyku. Stanowi zatem objaw budzący szczególny niepokój i wymagający pogłębionej pilnej diagnostyki radiologicznej, endoskopowej i histopatologicznej, a w przypadku wykluczenia organicznej przyczyny zaburzeń połykania - wykonania czynnościowych badań przełyku.
Ustalenie przyczyny zaburzeń połykania ma istotne znaczenie u pacjentów kwalifikowanych do chirurgicznego leczenia antyrefluksowego, może ona bowiem wpływać na wybór metody leczenia i jej powodzenie. Każdy pacjent z objawami GERD utrzymującymi się mimo intensywnego leczenia, u którego występuje dysfagia, powinien być także diagnozowany w kierunku eozynofilowego zapalenia przełyku.
Szczególnym przypadkiem jest dysfagia spowodowana uwięźnięciem okołoprzełykowej przepukliny rozworu przełykowego. Dochodzi wówczas do nagłego wystąpienia afagii, którą najłatwiej potwierdzić w badaniu fluoroskopowym z kontrastem jodowym podanym doustnie lub w tomografii komputerowej klatki piersiowej. Jeśli dojdzie do uwięźnięcia przepukliny w klatce piersiowej, pacjent wymaga pilnego leczenia chirurgicznego, ponieważ może wystąpić u niego perforacja ściany żołądka, zapalenie śródpiersia i wreszcie zgon. Nagłe wystąpienie dysfagii może być również efektem dostania się ciała obcego do przełyku. Dysfagię zarówno o charakterze ustno-gardłowym, jak i przełykowym obserwuje się także po oparzeniach chemicznych oraz jatrogennych uszkodzeniach gardła i przełyku.
Zaburzenia połykania dotyczą nawet 50% osób po 65. roku życia, a u 63% pacjentów w tej grupie wiekowej, którzy nie skarżyli się wcześniej na trudności w połykaniu, stwierdzono odchylenia od normy w badaniach radiologicznych z doustnym podaniem kontrastu. Dysfagia występuje również u pacjentów z uchyłkami przełyku, a u osób w podeszłym wieku istotnie zwiększa ryzyko niedożywienia. Dysfagia i zaleganie w przełyku mogą być przyczyną aspiracji treści pokarmowej do drzewa oskrzelowego i wystąpienia powikłań ze strony układu oddechowego.
29.1.5. Odbijanie
Fizjologicznie do odbijania dochodzi, gdy zalegające w żołądku powietrze rozciąga jego ściany, co powoduje pobudzenie baroreceptorów i odruchową relaksację dolnego zwieracza przełyku, umożliwiającą przemieszczenie się powietrza do przełyku, a następnie na zewnątrz. Odbijanie można zatem nazwać gazowym refluksem żołądkowo-przełykowo-gardłowym. Fizjologicznie odbijanie występuje np. po spożyciu napojów gazowanych.
Podczas odbijania pH w dolnym odcinku przełyku spada, co może sugerować refluks żołądkowo-przełykowy. Ponieważ zarzucanie treści żołądkowej i odbijanie powstają w podobnym mechanizmie, metody leczenia zarzucania często są skuteczne również w przypadku odbijania (np. podawanie baklofenu, fundoplikacja Nissena). Bolus gazowy przemieszczający się w przełyku ku górze powoduje rozciąganie ścian przełyku, co może wyzwalać uczucie zgagi lub bólu w klatce piersiowej, mimo że nie zawsze dochodzi wówczas do zarzucania treści żołądkowej.
U pacjentów z chorobą refluksową przełyku rozpoznanie należy postawić na podstawie badania impedancji przełykowej. Występowanie odbijania często wiąże się z uczuciem tzw. globusa lub współistnieje ze zgagą i ulewaniem, szczególnie często u pacjentów z niezadowalającą odpowiedzią na leczenie inhibitorami pompy protonowej bądź z zaburzeniami motoryki przełyku. Odbijanie niejednokrotnie jest jedynym objawem choroby. Występuje także u pacjentów z organicznymi chorobami przewodu pokarmowego, takimi jak kamica pęcherzyka żółciowego lub wrzód żołądka bądź dwunastnicy, ale jest wówczas zwykle objawem towarzyszącym.
U dzieci częstym powodem odbijania jest aerofagia. U dorosłych jest ona stwierdzana znacznie rzadziej, ale jeśli wystąpi, odbijanie może być jedynym objawem zgłaszanym przez pacjenta. Odbijania często są dźwięczne ("bekanie") i o dużej częstotliwości. U pacjentów, którzy nie połykają powietrza, a jedynie aspirują je do przełyku, lub u których powietrze jest wtłaczane do przełyku przez skurcz mięśni gardła, występują tzw. odbijania nadżołądkowe. Powietrze nie przekracza wówczas bariery dolnego zwieracza przełyku, lecz zawraca ku górze i uwalnia się przez górny zwieracz przełyku razem z dźwiękiem.
U pacjentów zgłaszających odbijanie nie stwierdzono powiększenia bańki powietrza w żołądku w porównaniu z pacjentami bezobjawowymi. Podobnie jak ból w klatce piersiowej pochodzenia przełykowego odbijanie często wiąże się ze stanami lękowymi i nerwicami.
W przypadku podwyższenia ciśnienia w obrębie górnego zwieracza przełyku u pacjentów z achalazją może dochodzić do zalegania powietrza w poszerzonym przełyku, co prowadzi do pojawienia się bólu w klatce piersiowej, a nawet duszności.
Brak możliwości odbijania występuje u pacjentów po zabiegach antyrefluksowych. Skutkuje to rozciąganiem ścian żołądka oraz przemieszczaniem się gazu do dalszych części przewodu pokarmowego, a w efekcie wzdęciami oraz dyskomfortem i uczuciem pełności w jamie brzusznej.
29.1.6. Nudności i wymioty
Mianem wymiotów określa się gwałtowne przemieszczenie zawartości żołądka przez przełyk i gardło na zewnątrz. Dochodzi do nich na skutek silnych skurczów mięśni brzucha i jednoczesnej relaksacji dolnego zwieracza przełyku. Wymioty zwykle poprzedzają nudności (niekiedy towarzyszą im). Są to objawy bardzo niecharakterystyczne, występujące nie tylko w chorobach przewodu pokarmowego (zaburzenia czynnościowe, zwężenie odźwiernika, gastropareza, niedrożność mechaniczna i porażenna jelit), lecz także w zaburzeniach neurologicznych i w zakażeniach, po spożyciu niektórych leków lub używek oraz w okresie ciąży. Występują u pacjentów z ostrymi objawami brzusznymi, towarzysząc bólowi trzewnemu. Nudności i wymioty mogą być również następstwem chemioterapii, radioterapii lub znieczulenia ogólnego. Istotną kwestią jest ustalenie czasu trwania, nasilenia i charakteru wymiotów (treścią pokarmową, zastoinową, jelitową, krwistą) oraz ich związku z posiłkami i występowania wraz z innymi objawami. Należy zwrócić uwagę na stan ogólny pacjenta, a przede wszystkim na obecność zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Wymioty występują także w przebiegu zaburzeń depresyjnych (nawykowe poposiłkowe nieregularne wymioty), bulimii, mocznicy, cukrzycy i innych chorób metabolicznych.
29.1.7. Dyspepsja
Wspólnym mianem dyspepsji określa się grupę objawów związanych z układem pokarmowym, takich jak dyskomfort lub ból w nadbrzuszu, wczesne uczucie sytości i wzdęcia. Częstość występowania dyspepsji w populacji ogólnej szacuje się nawet na 38%. W przypadku chorób przełyku nie jest to objaw typowy. Dyspepsja najczęściej występuje u pacjentów z GERD, współistniejąc z innymi objawami choroby, i jest zaliczana do zaburzeń czynnościowych żołądka i dwunastnicy. Kryteria rzymskie IV wyróżniają dwie główne postacie dyspepsji: zespół dolegliwości poposiłkowych (postprandial distress syndrome, PDS) oraz zespół bólowy nadbrzusza (epigastric pain syndrome, EPS). W zespole poposiłkowym pacjenci zgłaszają uczucie pełności poposiłkowej, wczesne uczucie sytości, dolegliwości bólowe w nadbrzuszu, pieczenie w nadbrzuszu i nudności, przy czym objawy te pojawiają się lub ulegają nasileniu po spożyciu posiłku. W zespole bólowym nadbrzusza objawy występują bez związku z przyjmowanymi posiłkami. Wzdęcia, odbijanie i nudności mogą pojawiać się w obu przypadkach. Objawom dyspeptycznym niejednokrotnie towarzyszy stan zapalny błony śluzowej żołądka lub choroba wrzodowa. Dyspepsja występuje także u pacjentów z rakiem żołądka. Według polskiego konsensusu w sprawie leczenia chorych na raka żołądka u wszystkich pacjentów z dyspepsją należy wykonać gastroskopię w celu poszukiwania raka żołądka jako przyczyny dolegliwości. Pogłębiona diagnostyka jest konieczna w każdym przypadku stwierdzenia tzw. objawów alarmowych, czyli utraty masy ciała, zaburzeń połykania, niedokrwistości lub nawracających wymiotów.
29.1.8. Dolegliwości bólowe w nadbrzuszu
Dolegliwości bólowe w nadbrzuszu pojawiają się w wielu chorobach układu pokarmowego, w tym w chorobach żołądka (nowotwory, choroba wrzodowa i stany zapalne błony śluzowej żołądka i dwunastnicy), w chorobach trzustki (stany zapalne, guz), dróg żółciowych i wątroby oraz u pacjentów z przerzutami nowotworowymi do wątroby. Powodem dolegliwości bólowych w nadbrzuszu może być zawał mięśnia sercowego lub tętniak aorty brzusznej. Ustalenie przyczyny bólu w nadbrzuszu wymaga zebrania szczegółowego wywiadu i przeprowadzenia wnikliwego badania fizykalnego, uzupełnionego o szczegółową diagnostykę różnicową.
29.1.9. Gałka (globus)
Gałka (globus) jest objawem polegającym na stałym lub przemijającym uczuciu obecności kęsa pokarmowego lub ciała obcego w przełyku. Nie powoduje dolegliwości bólowych ani trudności w połykaniu, a dyskomfort jest zlokalizowany w odcinku między chrząstką tarczowatą a wcięciem mostka. Najczęściej występuje o osób w średnim wieku, równie często u obu płci. Rozpoznanie globusa wymaga wykluczenia mechanicznej przeszkody w przełyku, zaburzeń motoryki przełyku lub zmian zapalnych błony śluzowej przełyku oraz ich powikłań. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić choroby gardła i krtani, dlatego pacjent powinien być poddany ocenie laryngologicznej.
Nie wykazano związku globusa z żadną nieprawidłowością anatomiczną przełyku - funkcjonowanie górnego zwieracza przełyku jest prawidłowe i nie współistnieją zaburzenia połykania. Uczucie gałki może występować u pacjentów z chorobą refluksową przełyku oraz z zaburzeniami motoryki przełyku. U chorych nie uzyskuje się poprawy po zastosowaniu inhibitorów pompy protonowej.
29.1.10. Objawy pozaprzełykowe
U pacjentów z chorobami przełyku trudności diagnostyczne sprawiają objawy pozaprzełykowe, które sugerują inną niż przewód pokarmowy lokalizację przyczyny dolegliwości. Do objawów tych należą:
- kaszel;
- chrypka;
- zaburzenia fonacji (dysfonia, afonia);
- zapalenie gardła;
- zapalenie płuc;
- zapalenie zatok obocznych nosa;
- zapalenie ucha;
- uszkodzenia szkliwa.
Zwykle objawy te sprawiają, że pacjent w pierwszej kolejności poszukuje pomocy u lekarzy innych specjalności (laryngolog, pulmonolog, alergolog itp.), zanim trafi do gastroenterologa lub chirurga. Na ogół współistnieją one z typowymi objawami przełykowymi, ale mogą także występować jako objawy izolowane, co jest jednak zjawiskiem o wiele rzadziej spotykanym. Objawy pozaprzełykowe są głównie skutkiem przedostawania się treści z żołądka i przełyku do jamy ustnej i gardła, gdzie dochodzi do aspiracji treści do dróg oddechowych. Na skutek chemicznego drażnienia rozwija się proces zapalny w narządach niezwiązanych z przełykiem. Objawy te występują głównie u pacjentów z chorobą refluksową przełyku, ale mogą także pojawić się u chorych z achalazją lub uchyłkami przełyku. Objawy pozaprzełykowe zwykle nie są podatne na leczenie inhibitorami pompy protonowej.
Kaszel jest jednym z najczęściej występujących objawów pozaprzełykowych i wiąże się głównie z obecnością refluksów proksymalnych (wysokich). U pacjentów z astmą oskrzelową refluks może być jednym z czynników nasilających kaszel. Wykazano, że takie choroby, jak astma, przewlekły kaszel i nawracające zapalenia krtani, mogą mieć wieloczynnikową etiologię.
W diagnostyce pacjentów z uporczywym kaszlem w trakcie badań czynnościowych przełyku można zastosować akustyczny rejestrator kaszlu i ocenić korelację tego objawu z obecnością refluksu.
Objawy pozaprzełykowe często współistnieją z powikłaniami choroby refluksowej, np. zwężeniem przełyku. Warunkiem prawidłowego leczenia jest ustalenie przyczyny tych objawów, co wymaga przeprowadzenia starannej diagnostyki różnicowej oraz oceny przez specjalistów różnych dziedzin.
29.1.11. Krwawienie z przełyku
Krwawienie z przełyku jest objawem bardzo rzadkim i dotyczy głównie pacjentów z rakiem przełyku. Krwotok do światła przełyku występuje zwykle u pacjentów z żylakami przełyku, będącymi wyrazem nadciśnienia wrotnego w przebiegu przewlekłych chorób wątroby. Krwawienie może być także objawem zespołu Mallory'ego-Weissa, czyli podłużnych pęknięć błony śluzowej przełyku na skutek gwałtownych wymiotów. Do rzadkich przyczyn krwawienia z przełyku należą: owrzodzenia trawienne i nadżerki błony śluzowej przełyku w przebiegu GERD, uszkodzenia jatrogenne po zabiegach endoskopowych, zakładaniu sondy, na skutek uwięźnięcia ciała obcego, urazu itp.
Należy pamiętać, że objawy występujące w chorobach przełyku mogą powodować wiele zaburzeń ogólnoustrojowych. Oprócz wspomnianych już zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych często obserwuje się ubytek masy ciała, niedożywienie oraz anemię. Są to objawy występujące także w wielu innych chorobach, jednak ze względu na "niepokój onkologiczny", który mogą budzić, wymagają starannej diagnostyki. Dopiero po wykluczeniu choroby organicznej jako ich przyczyny należy poszukiwać chorób czynnościowych przewodu pokarmowego.
Objawy nienowotworowych chorób przełyku, mimo że liczne, nie są charakterystyczne dla poszczególnych jednostek chorobowych. Staranny wywiad oraz analiza korelacji objawów nadal mają istotne znaczenie w diagnostyce, ale wymagają uzupełnienia dodatkowymi badaniami obrazowymi i czynnościowymi. Ustalenie rozpoznania jest podstawą właściwej kwalifikacji do postępowania terapeutycznego i skuteczności podjętych w nim działań.
29.2. Badania diagnostyczne w chorobach przełykuJustyna Wyroślak-Najs, Michał Solecki, Marek Majewski, Grzegorz Wallner
Zarzucanie treści z żołądka do przełyku jest w pewnym zakresie zjawiskiem fizjologicznym. Treść przemieszczająca się z żołądka do przełyku może mieć charakter kwaśny ze względu na obecność kwasu solnego w żołądku, jeśli jednak zawiera domieszkę żółci lub soku trzustkowego, przemieszczonego do żołądka z dwunastnicy, może mieć charakter obojętny lub alkaliczny (niekwaśny).
29.2.1. Systemy analizy zarzucania żołądkowo-przełykowego
Justyna Wyroślak-Najs, Grzegorz Wallner
24-godzinne monitorowanie pH w przełyku
Przez wiele lat pH-metria była uważana za najlepszą metodę diagnostyczną stosowaną u pacjentów z podejrzeniem refluksu żołądkowo-przełykowego. Badanie polega na 24-godzinnym pomiarze pH w przełyku za pomocą sondy umieszczonej w przełyku z czujnikiem pomiarowym znajdującym się 5 cm powyżej proksymalnego brzegu dolnego zwieracza przełyku. Spadek pH poniżej 4 jest traktowany jako epizod refluksu. Czas trwania epizodu kwaśnego zarzucania żołądkowo-przełykowego mierzy się do momentu, gdy pH w przełyku wzrośnie do wartości powyżej 4,5.
U pacjentów z chorobą refluksową zwiększa się liczba epizodów refluksu i/lub czas ich trwania oraz pojawiają się dokuczliwe dla pacjenta objawy. Obecnie choroba refluksowa przełyku jest uznawana za jedną z najczęstszych chorób układu pokarmowego, występującą u około 20% populacji, ale należy zaznaczyć, że nawet 40% populacji zgłasza okresowe występowanie zgagi. Czułość i specyficzność badania pH-metrycznego u tych pacjentów została określona retrospektywnie odpowiednio na poziomie 80% i 90%.
Podczas badania pH-metrycznego ocenie poddaje się nie tylko liczbę refluksów, lecz także ekspozycję przełyku na kwaśną treść, wyrażaną jako odsetek czasu w ciągu 24-godzinnego badania, gdy pH w przełyku jest niższe niż 4. Zadaniem pacjenta jest rejestrowanie pojawiających się objawów, co po analizie zapisu badania daje możliwość określenia korelacji objawów z zarzucaniem.
Ograniczeniem badania pH-metrycznego jest właściwe umiejscowienie sondy w przełyku. Położenie sondy może być ustalone na podstawie manometrii przełykowej lub potwierdzone fluoroskopowo. Zmiana pozycji ciała, przyjmowanie posiłków i aktywność fizyczna mogą mieć wpływ na położenie sondy w przełyku i spowodować nieprawidłowy zapis. Sonda może ulec przemieszczeniu lub zapętleniu w gardle bądź przełyku. Niektórzy pacjenci źle tolerują obecność sondy w przewodzie nosowym i w gardle w trakcie badania.
Trudności diagnostyczne pojawiają się u pacjentów, u których występuje refluks niekwaśny, tzn. mimo zmian zapalnych charakterystycznych dla choroby refluksowej stwierdzonych w badaniu endoskopowym w pH-metrii nie obserwuje się epizodów zarzucania treści ze spadkiem pH < 4. Podejmowane były próby obiektywnego udokumentowania refluksu niekwaśnego za pomocą gamma kamery w badaniu radioizotopowym z użyciem technetu (99mTc) lub na podstawie badania spektrofotometrycznego (system Bilitec). Oba powyższe badania pozwalały na potwierdzenie żółciowego charakteru zarzucania dwunastniczo-żołądkowo-przełykowego. Od niemal 20 lat do diagnostyki choroby refluksowej włączono impedancję, która łącznie z 24-godzinnym monitorowaniem pH z dużo większą czułością i swoistością niż badanie radioizotopowe czy system Bilitec umożliwiła potwierdzenie wstecznego ruchu bolusa w przełyku mimo braku zmian pH. Dzięki temu stało się możliwe obiektywne rejestrowanie epizodów refluksu niekwaśnego.
System analizy Bravo
Alternatywą dla klasycznego badania pH-metrycznego jest zastosowanie systemu analizy Bravo. Jest to metoda polegająca na umieszczeniu w przełyku kapsułki monitorującej zmiany pH. Dzięki wyeliminowaniu konieczności wprowadzania sondy przez nos do przełyku, czego wielu pacjentów nie toleruje, uzyskano możliwość rejestracji pH w przełyku w trakcie całodobowej, zbliżonej do normalnej aktywności pacjentów oraz przedłużenia czasu trwania zapisu pH do 48 godz. Pozwoliło to na zwiększenie czułości badania i lepszą ocenę korelacji objawów z epizodami refluksu żołądkowo-przełykowego. Zaletą przedłużonej rejestracji jest również możliwość badania pacjenta po zaprzestaniu przyjmowania leków zmniejszających wydzielanie żołądkowe oraz po ponownym ich włączeniu. Analiza pH przełykowego przy użyciu systemu Bravo pozwala ponadto na ocenę ekspozycji przełyku na treść kwaśną oraz skuteczności leczenia inhibitorami pompy protonowej. Jest to metoda bezpieczna także u dzieci, u których brak sondy przeznosowej ma szczególnie duże znaczenie.
Najbardziej istotnym elementem badania jest prawidłowe umieszczenie kapsułki w przełyku. Kapsułka jest mocowana do błony śluzowej przełyku w trakcie endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego 6 cm powyżej linii zębatej. Rejestrację największej liczby epizodów refluksowych umożliwia kapsułka umieszczona na granicy połączenia nabłonków. Zjawisko to ma związek z występowaniem tzw. poposiłkowej kwaśnej kieszonki w połączeniu przełykowo-żołądkowym (squamo-oxyntic gap). Sok żołądkowy w okolicy wpustu nie jest buforowany przez treść pokarmową, dlatego treść zarzucana z żołądka do przełyku ma pH niższe niż zawartość żołądka. Może to być przyczyną częstszego powstawania nadżerek i metaplazji w okolicy linii zębatej. Ograniczeniem metody Bravo, podobnie jak w przypadku standardowej pH-metrii, jest brak możliwości oceny refluksu niekwaśnego.
Badanie spektrofotometryczne przy użyciu systemu Bilitec 2000
W przypadku zarzucania do przełyku treści dwunastniczej skutecznym narzędziem diagnostycznym jest badanie przy użyciu systemu Bilitec 2000 (Medtronic). Metoda badania polega na spektrofotometrycznym wykrywaniu obecności żółci w treści zarzucanej do przełyku. Czujnik znajduje się na sondzie wprowadzanej przez nos do przełyku na wysokości 5 cm powyżej proksymalnego brzegu dolnego zwieracza przełyku. Pacjentom poleca się spożywanie tzw. białej diety, ponieważ barwniki zawarte w pokarmach wpływają na zafałszowanie wyników dokonywanych pomiarów. Badanie za pomocą urządzenia Bilitec może być wykonywane samodzielnie lub łącznie z pH-metrią, a jego wynik jest podawany jako odsetek czasu rejestracji z absorpcją fali świetlnej odpowiadającą obecności żółci (< 0,14). Przekroczenie tego progu świadczy o zarzucaniu dwunastniczo-żołądkowo-przełykowym. Wydłużony czas trwania epizodów refluksu żółciowego utrudnia ocenę rzeczywistej korelacji objawów z zarzucaniem żółciowym. Odsetek pacjentów ze stwierdzonym zarzucaniem żółciowym wzrasta wraz z ciężkością objawów. Nawet jeśli towarzyszy mu refluks kwaśny, potwierdza to istotnie dominującą rolę zarzucania żółciowego w powstawaniu zmian zapalnych i przełyku Barretta.
Wielokanałowa wewnątrzprzełykowa impedancja połączona z pH-metrią (MII-pH)
Obecnie w diagnostyce choroby refluksowej i patologicznego zarzucania żołądkowo-przełykowego standardowo stosowane jest badanie 24-godzinnej wielokanałowej wewnątrzprzełykowej impedancji w połączeniu z pH-metrią (multichannel intraluminal impedance, MII-pH). Sposób wykonania badania jest podobny jak w przypadku standardowej pH-metrii i polega na założeniu przez nos do przełyku i żołądka sondy, która jest wyposażona w czujnik pH oraz pierścienie służące do pomiaru impedancji. Oba pomiary są przeprowadzane jednocześnie. W trakcie badania pacjent dokonuje zapisów dotyczących występowania objawów subiektywnych (zgagi, ulewania, bólu, kaszlu itp.), przyjmowania posiłków i pozycji ciała. Sonda jest połączona z zewnętrznym rejestratorem, który zapisuje pomiary na karcie pamięci, co umożliwia komputerową analizę zebranych danych po zakończeniu badania.
Istotą badania są pomiary różnicy potencjałów między parami elektrod umieszczonych na sondzie pH-metrycznej. Impedancja jest odwrotnie proporcjonalna do konduktancji, czyli miary podatności tkanek na przepływ prądu elektrycznego (jednostką konduktancji w układzie SI jest simens). W zależności od rodzaju zarzucanej treści dochodzi do wzrostu konduktancji (treść płynna) lub jej spadku (gaz). Pojawienie się płynnego bolusa w segmencie między dwiema elektrodami powoduje spadek impedancji, który utrzymuje się tak długo, jak długo bolus obecny jest między parą metalowych pierścieni. Kiedy bolus się przemieści, impedancja wraca do wartości wyjściowej. Dzięki rozmieszczeniu elektrod na niemal całej długości sondy możliwa jest identyfikacja kierunku ruchu bolusa w przełyku doogonowo lub dogłowowo oraz określenie wysokości położenia bolusa w przełyku. Spadek impedancji rozpoczynający się w proksymalnym odcinku przełyku i przemieszczający się dystalnie świadczy o ruchu bolusa w kierunku dożołądkowym (połknięcie), natomiast rozpoczynający się dystalnie i przemieszczający się do odcinka proksymalnego wskazuje na bolus wsteczny (refluks). Łączna ocena kierunku ruchu bolusa w przełyku wraz z analizą zmian pH umożliwia rozpoznanie wszystkich typów zarzucania, niezależnie od ich kwasowości, także u pacjentów z nietypowymi, pozaprzełykowymi objawami choroby refluksowej.
Wynik badania MII-pH obejmuje liczbę zarejestrowanych epizodów refluksu kwaśnego i niekwaśnego, wysokość, jaką osiąga zarzucana treść (liczba epizodów proksymalnych, sięgających 15 cm powyżej dolnego zwieracza przełyku), czas trwania refluksów oraz ekspozycję na treść kwaśną, wyrażoną jako odsetek czasu trwania badania, w którym pH w przełyku jest niższe od 4. Istotnym elementem badania jest określenie korelacji zgłaszanych przez pacjenta objawów z refluksem (symptom index, SI), czyli procentowe określenie liczby objawów związanych z epizodem zarzucania występujących w ciągu 2 min po refluksie. Analizie poddaje się jedynie 2-3 najczęściej występujące objawy. Aby dane mogły być opracowane statystycznie, objaw musi być zgłoszony przez pacjenta przynajmniej 3 razy. Za pozytywną korelację uważa się wyniki ? 50%.
Na podstawie zebranych danych wyliczyć można współczynnik DeMeestera (DeMeester composite score), który uwzględnia: całkowitą liczbę refluksów (norma < 50), całkowity odsetek czasu trwania badania, w którym pH w przełyku było niższe niż 4 w pozycji stojącej (N < 6,3%) i leżącej (N < 1,2%), liczbę refluksów trwających powyżej 5 min (N ? 3) oraz czas trwania najdłuższego epizodu refluksu. Prawidłowa wartość współczynnika DeMeestera wyliczona na podstawie powyższych danych nie przekracza 14,7. Jego czułość wynosi 96%, a specyficzność 100%. Nieprawidłowy wynik występuje częściej u pacjentów z zapaleniem przełyku, przepukliną rozworu przełykowego, zaburzeniami motoryki przełyku lub niewydolnością dolnego zwieracza przełyku. Stwierdzono również dodatnią korelację współczynnika DeMeestera ze stopniem uszkodzenia błony śluzowej przełyku, wielkością przepukliny rozworu przełykowego oraz obecnością przełyku Barretta.
Badanie można wykonać po zaprzestaniu przyjmowania leków z grupy inhibitorów pompy protonowej (IPP) lub w trakcie leczenia. Należy pamiętać, że leczenie inhibitorami pompy protonowej zmienia pH zarzucanej z żołądka treści, ale nie wpływa na sam mechanizm powstawania refluksu. Zaobserwowano, że u pacjentów w trakcie leczenia IPP zmniejsza się liczba refluksów kwaśnych z powodu zahamowania wydzielania kwasu solnego w komórkach okładzinowych, natomiast nie ma istotnych zmian w objętości zarzucanej treści żołądkowej. Liczba niekwaśnych epizodów refluksowych także pozostaje bez zmian. Pacjentów przyjmujących IPP, u których występują powikłania choroby refluksowej, takie jak zwężenie przełyku, przełyk Baretta lub zapalenie przełyku w stopniu C lub D według klasyfikacji Los Angeles, należy poddawać systematycznym badaniom. Pacjentom kwalifikowanym do leczenia chirurgicznego z objawami pozaprzełykowymi, z przetrwałymi objawami mimo zastosowania leczenia hiposekrecyjnego oraz z objawami utrzymującymi się po zabiegu antyrefluksowym należy polecić zaprzestanie przyjmowania IPP.
Według konsensusu z Porto, opracowanego przez zespół ekspertów w dziedzinie choroby refluksowej, badanie pH-metrii z impedancją jest niezbędne w procesie kwalifikacji do zabiegu antyrefluksowego i w ocenie skuteczności leczenia oraz wskazane w diagnostyce pacjentów z objawami występującymi mimo przeprowadzenia leczenia hiposekrecyjnego. Umożliwia także zidentyfikowanie pacjentów z objawami niewywoływanymi przez zarzucanie żołądkowo-przełykowe. MII-pH znajduje również zastosowanie w ocenie skuteczności leczenia u pacjentów po zabiegach antyrefluksowych zarówno endoskopowych, jak i chirurgicznych.
29.2.2. Manometria przełykowa
Michał Solecki, Grzegorz Wallner
Ocena funkcjonalna przełyku za pomocą manometrii przełykowej jest istotnym elementem diagnostyki zaburzeń połykania i pasażu przełykowego oraz przedoperacyjnej oceny pacjentów z chorobą refluksową przełyku. Manometria przełykowa polega na pomiarze ciśnienia wywieranego przez skurcze mięśniówki przełyku i ocenie jego czynności motorycznej za pomocą specjalnych czujników umieszczonych na sondzie znajdującej się w świetle tego narządu. Ostatnie dekady przyniosły znaczący postęp w technologii badania i z tradycyjnej manometrii wyewoluowała manometria wysokiej rozdzielczości (high resolution manometry, HRM). Obecnie większość ośrodków wykonujących badania czynnościowe przełyku dysponuje wyposażeniem umożliwiającym wykonywanie HRM. Manometria klasyczna jest stopniowo wycofywana, a do manometrii wysokiej rozdzielczości dołączają nowsze techniki, takie jak EndoFlip. Współcześnie chirurg powinien umieć nie tyle wykonywać samo badanie, ile interpretować otrzymany wynik. Od wyniku manometrii przełykowej w wielu przypadkach zależy zakres i rodzaj wykonywanej procedury (fundoplikacja, kardiomiotomia). Jest on także elementem pooperacyjnej kontroli skuteczności leczenia chirurgicznego. Zrozumienie podstawowych zagadnień związanych z tym badaniem pozwala na poprawną interpretację otrzymanego wyniku, jednak dla większości rezydentów i specjalistów w dziedzinie chirurgii idea tego badania nadal nie jest w pełni jasna.
Manometria nie powinna być jedynym badaniem wykonywanym u pacjentów z zaburzeniami połykania lub pasażu przełykowego - wraz z endoskopią, biopsją i radiologicznymi badaniami kontrastowymi uzupełnia ona pełny obraz diagnostyczny. Podstawowym wskazaniem do wykonania manometrii są objawy ze strony przełyku, takie jak dysfagia, zgaga, ulewanie czy ból zamostkowy o niewieńcowym charakterze, które nie ustępują po standardowym leczeniu farmakologicznym i których przyczyna nie została określona w badaniu endoskopowym i biopsji. Bardzo istotnym wskazaniem jest prawidłowa lokalizacja sondy do pH-metrii przełykowej. Z punktu widzenia chirurga ogromne znaczenie ma również właściwa kwalifikacja do leczenia antyrefluksowego i ocena pooperacyjnych zaburzeń pasażu (operacje bariatryczne lub inne górnego odcinka przewodu pokarmowego) w ocenie manometrii wysokiej rozdzielczości. Wskazania do wykonania manometrii przełyku przedstawiono w tabeli 29.1.
Tabela 29.1. Wskazania do wykonania manometrii przełykowej
- Ocena objawów przełykowych
- Ocena ciśnienia i relaksacji dolnego zwieracza przełyku
- Lokalizacja dolnego zwieracza przełyku przed badaniem pH-metrycznym
- Lokalizacja sondy do pH-metrii przełykowej
- Ocena zaburzeń pasażu po operacjach bariatrycznych i innych dotyczących górnego odcinka przewodu pokarmowego
- Ocena motoryki przełyku przed operacjami antyrefluksowymi
Przygotowanie pacjenta do badania obejmuje nocne głodzenie lub co najmniej 6 godz. przerwy od ostatniego spożytego posiłku oraz zaprzestanie przyjmowania leków, takich jak blokery kanału wapniowego, opiaty, nitraty i leki antycholinergiczne. Substancje te mogą mieć wpływ na wynik badania i jego błędną interpretację. Przeciwwskazaniem względnym do wykonania manometrii jest obecność dużych uchyłków o szerokich wrotach ze względu na ryzyko perforacji przełyku.
Wraz z wprowadzeniem do praktyki klinicznej manometrii wysokiej rozdzielczości zaistniała konieczność zastąpienia parametrów uzyskiwanych podczas konwencjonalnego badania zupełnie nowymi, dającymi lepszy wgląd w motorykę przełyku. Stworzono również nowy podział zaburzeń motoryki przełyku, nazywany klasyfikacją Chicago. Charakterystykę poszczególnych parametrów ocenianych w HRM przedstawiono w tabelach 29.2 i 29.3. Zaburzenia motoryki omówiono w rozdziale 30.
Tabela 29.2. Parametry ciśnień przełyku mierzone w manometrii wysokiej rozdzielczości (high-resolution manometry, HRM)
Parametr
Jednostka
Opis
Uwagi
IRP
mm Hg
Średnie ciśnienie dolnego zwieracza przełyku mierzone w czasie 4 s od momentu relaksacji górnego zwieracza przełyku
Ocena funkcji dolnego zwieracza przełyku i pasażu przez wpust
DCI
mm Hg × s × cm
Iloczyn amplitudy fali perystaltycznej czasu przejścia i odległości pomiędzy proksymalnym i dystalnym punktem załamania izobary 20 mm Hg
Ocena nasilenia skurczu i odróżnienie wzmożonego/nieprawidłowego skurczu od prawidłowej perystaltyki przełyku
CDP
cm
Punkt określany i widoczny jako załamanie izobary 30 mm Hg, określający miejsce przejścia trzonu przełyku w bańkę nadprzeponową
Punkt służący do oceny innych parametrów
CFV
cm/s
Prędkość fali perystaltycznej mierzona od punktu P (szczyt izobary 30 mm Hg) do CDP
Ocena perystaltyki trzonu przełyku
DL
s
Czas między relaksacją górnego zwieracza przełyku a CDP
Ocena czasu trwania i latencji sekwencji skurczu. Pomiar możliwy tylko w technice HRM
Przerwy perystaltyczne
cm
Przerwy w ciągłości izobary 20 mm Hg fali perystaltycznej między górnym a dolnym zwieraczem mierzone w osi długiej przełyku
Ocena skuteczności perystaltyki
CDP (contractile deceleration point) - punkt spowolnienia fali perystaltycznej/skurczowej; CFV (contractile front velocity) - prędkość czoła fali perystaltycznej/skurczowej; DCI (distal contractile integral) - zintegrowany wskaźnik skurczu dystalnego; DL (distal latency) - latencja dystalna/utajenie dystalne; IRP (integrated relaxation pressure) - zintegrowane ciśnienie relaksacji.
Tabela 29.3. Ocena parametrów pojedynczego połknięcia w manometrii wysokiej rozdzielczości (high-resolution manometry, HRM)
Ocena ciągłości skurczu przełyku
Prawidłowy skurcz
Nieprzerwana izobara 20 mm Hg
Słaby skurcz
Duże (> 5 cm) przerwy w izobarze 20 mm Hg, małe (2-5 cm) przerwy w izobarze 20 mm Hg
Brak perystaltyki
Minimalna (< 3 cm) integralność izobary 20 mm Hg dystalnie od punktu P
Wzorzec skurczów (dla prawidłowych lub słabych skurczów)
Przedwczesne skurcze
DL < 4,5 s
Nadkurczliwość przełyku
DCI > 8000 mm Hg × s × cm
Szybkie skurcze
CFV > 9 cm/s
Prawidłowe skurcze
Nie spełniają żadnego z powyższych warunków
Wzorzec ciśnienia podczas przełykania standardowego kęsa pokarmowego (izobara 30 mm Hg) (IBP)
Panpressuryzacja przełyku (wzmożone ciśnienie na całej długości trzonu przełyku)
Jednorodny wzrost ciśnienia na całej długości przełyku
Odcinkowo wzmożone ciśnienie w trzonie przełyku
Wzrost ciśnienia od czoła fali skurczowej do zwieracza
Wzrost ciśnienia w połączeniu przełykowo-żołądkowym
Wzrost ciśnienia ograniczony do odcinka pomiędzy dolnym zwieraczem przełyku a CDP w obecności przepukliny wślizgowej
Normalny rozkład ciśnień
Brak wzrostu ciśnienia działającego na kęs pokarmowy > 30 mm Hg
CDP (contractile deceleration point) - punkt spowolnienia fali perystaltycznej/skurczowej; CFV (contractile front velocity) - prędkość fali perystaltycznej/skurczowej; DCI (distal contractile integral) - zintegrowany wskaźnik skurczu dystalnego/dystalny przedział skurczowy; DL (distal latency) - latencja dystalna/utajenie dystalne; IBP (intrabolus pressure) - ciśnienie podczas przełykania kęsa pokarmowego.
Obraz przełyku uzyskiwany w manometrii wysokiej rozdzielczości jest przedstawiany w postaci trójwymiarowych, czasowo-przestrzennych, barwnych wykresów konturowych (tzw. plotów). Do oceny rozkładu ciśnień wykorzystuje się dwie izobary - 20 mm Hg i 30 mm Hg - na osi czasu. Ze względu na to, że fala perystaltyczna w funkcji czasu przemieszcza się z różnymi prędkościami wzdłuż przełyku, na wykresach są widoczne punkty jej spowolnienia. Każda z wartości charakteryzuje specyficzne cechy funkcji przełyku w trakcie połykania. Koncepcja ta została oparta na właściwościach fizjologicznych i na hierarchicznej identyfikacji: (1) achalazji/zaburzeń połączenia przełykowo-żołądkowego, (2) wzorów zaburzeń motoryki nigdy nieobserwowanych u zdrowych osób, (3) nieprawidłowości motoryki znajdujących się poza zakresem prawidłowych wartości.
29.2.3. Badania radiologiczne w chorobach przełyku
Michał Solecki
Oceny radiologicznej w chorobach przełyku można dokonać za pomocą fluoroskopii z barytem, tomografii komputerowej (TK), pozytonowej tomografii emisyjnej (positron emission tomography, PET) lub połączonego badania TK i PET (PET-TK) bądź rezonansu magnetycznego. Te dostępne obecnie opcje diagnostyki obrazowej pozwalają na dość dokładną ocenę przełyku, ale należy pamiętać, że są to badania dodatkowe. Wybór badania zależy od objawów zgłaszanych przez pacjenta, wyniku badania fizykalnego oraz decyzji lekarza kierującego. Jak w każdym przypadku badania z użyciem promieniowania jonizującego należy uwzględniać zalecenia dotyczące ochrony radiologicznej pacjenta (Ustawa z dnia 29 listopada 2000 roku - Prawo atomowe, Dz.U. z 2021 roku poz. 623 ze zm.). Poniżej zostaną omówione wskazania i przygotowanie pacjenta do poszczególnych badań. Szczegóły dotyczące techniki badania radiologicznego wykraczają poza ramy niniejszego opracowania i zainteresowany Czytelnik znajdzie je w podręcznikach radiologii.
Fluoroskopia
Badania radiologiczne przełyku z użyciem kontrastu doustnego, chociaż mają ponad 100-letnią historię, są nadal stosowane i mimo dostępności znacznie dokładniejszych metod obrazowania wciąż są najczęściej zlecane. Technika badania polega na wykorzystaniu jednego lub dwóch środków kontrastowych (siarczan baru i gaz). Pacjent powinien przed badaniem pozostawać na czczo lub, jeśli badanie jest wykonywane w godzinach popołudniowych, należy zachować 4-6 godz. przerwy od ostatniego stałego posiłku lub 2 godz. od wypicia płynu. Obecnie w większości zakładów radiologii badanie to jest wykonywane jako wideofluoroskopia (radiolog może nagrywać krótkie sekwencje wideo i wykonywać zdjęcia). Wskazania i przeciwwskazania do wykonania skopii górnego odcinka przewodu pokarmowego przedstawiono w tabeli 29.4.
Tabela 29.4. Wskazania i przeciwwskazania do wykonania skopii przełyku
Wskazania do skopii przełyku:
- Dysfagia
- Choroba refluksowa przełyku
- Ocena przepuklin rozworu przełykowego przepony
- Uogólnione dolegliwości bólowe w nadbrzuszu
- Uporczywe, nawracające wymioty
- Ocena przetok
- Brak możliwości przeprowadzenia endoskopu
- Globus
- Kontrola pooperacyjna (np. po fundoplikacji, kardiomiotomii, POEM) - wskazanie względne
Przeciwwskazania do skopii przełyku:
- Podejrzenie perforacji
- Podejrzenie przecieku w okresie pooperacyjnym
POEM (peroral endoscopic myotomy) - przezustna miotomia endoskopowa.
Stosowany podczas badania siarczan baru jest bezpiecznym i dość dobrze tolerowanym środkiem kontrastowym, nawet w przypadku aspiracji. U większości pacjentów po przypadkowej aspiracji do drzewa oskrzelowego występuje nasilona duszność, u części hipoksemia. Może także dojść do rozwoju ciężkiej niewydolności oddechowej. Jedynie u małej grupy pacjentów nie stwierdza się żadnych objawów lub tylko niezbyt nasilony kaszel bądź podwyższoną temperaturę. Śmiertelność w grupie pacjentów po zachłyśnięciu się barytem wynosi 40%. Przyczyną śmierci po aspiracji siarczanu barytu nie jest sama substancja chemiczna, lecz fizyczne blokowanie wymiany gazowej przez zaaspirowaną objętość substancji. Jak dotąd nie został opracowany standardowy protokół leczenia tych pacjentów po zachłyśnięciu oparty na dowodach naukowych. Jedynym sposobem leczenia pozostaje wspomaganie wentylacji, terapia manualna i profilaktyczne podawanie antybiotyków w celu prewencji zapalenia płuc. W niektórych przypadkach możliwe jest wykonanie płukania drzewa oskrzelowego, jednak zabieg ten jest obarczony ryzykiem przedostania się zaaspirowanego barytu do dotychczas niezablokowanych oskrzelików i pęcherzyków płucnych.
Najczęstsze czynniki ryzyka zachłyśnięcia się podczas kontrastowego badania przełyku zestawiono w tabeli 29.5.
Tabela 29.5. Czynniki ryzyka zachłyśnięcia się podczas kontrastowego badania przełyku
- Dysfagia
- Niedrożność przełyku wywołana obecnością guza nowotworowego
- Ciało obce w przełyku
- Choroba refluksowa
- Wcześniejsze operacje przełyku
- Przewlekła czkawka
- Wymioty
- Brak współpracy z pacjentem (dzieci, osoby cierpiące na demencję)
W przypadku pacjentów obciążonych wysokim ryzykiem zachłyśnięcia należy wybrać inną metodę obrazowania przełyku. Przykłady zastosowania rentgenoskopii przełyku przedstawiono na rycinach 29.1-29.5.
Rycina 29.1. Prawidłowy obraz radiologiczny przełyku (fluoroskopia).
Rycina 29.2. Olbrzymia przepuklina rozworu przełykowego. Widoczny kontrast w żołądku przemieszczonym do klatki piersiowej.
Rycina 29.3. Obraz po leczeniu operacyjnym (fundoplikacja sposobem Nissena). Przełyk w dystalnym odcinku wydaje się węższy, gdyż jest owinięty zdwojonym fałdem z dna żołądka, który tworzy charakterystyczną mufkę.
Rycina 29.4. Obraz zapalenia przełyku: nadżerki (nierówność obrysów) oraz owrzodzenia (naddatki cieniowe).
a
b
Rycina 29.5 a, b. Achalazja.
Tomografia komputerowa
Badanie tomografii komputerowej (TK) ma ugruntowaną pozycję w ocenie zaawansowania zmian nowotworowych przełyku. Rola TK w diagnostyce zmian łagodnych nadal rośnie i w uzasadnionych przypadkach konieczne jest jej wykonanie. W porównaniu ze skopią nie daje możliwości oceny rzeźby błony śluzowej, ale pozwala na ocenę ściany przełyku oraz dodatkowo śródpiersia i płuc. Tomografia jest badaniem nieinwazyjnym, szybkim, prostym do przeprowadzenia (chociaż trudnym do prawidłowego zinterpretowania) i nie wymaga bezpośredniego zaangażowania radiologa w jej wykonanie (wynik badania zależy od doświadczenia radiologa). Jest również badaniem z wyboru w przypadku powikłań chorób przełyku. Wadą TK jest wspomniany wyżej brak możliwości oceny drobnych zmian błony śluzowej i poszerzenia światła przełyku podczas badania oraz niepełna ocena przypadkowo stwierdzonych zmian w grubości ściany przełyku.
W tomografii komputerowej prawidłowy przełyk jest widoczny jako zapadnięta tubularna struktura z niewielką ilością powietrza w środku. W trakcie wykonywania badania stosowane są różne techniki pozwalające na poszerzenie światła przełyku (doustne podanie kontrastu lub wody) oraz powodujące obniżenie napięcia ścian przełyku (podanie tabletek musujących lub środków farmakologicznych, np. skopolaminy). Zastosowanie dodatkowo kolimacji i rekonstrukcji wielopłaszczyznowych pozwala na poprawę obrazowania przełyku.
Do nienowotworowych patologii przełyku należą: zdwojenia, obecność ciał obcych, obrażenia, perforacje, przetoki, uchyłki, zapalenia, zwężenia, guzy łagodne (np. mięśniaki) i achalazja, a także nieprawidłowości występujące w przebiegu układowych schorzeń tkanki łącznej (sklerodermii).
Cechy różnych schorzeń widoczne w obrazie tomografii komputerowej przedstawiono w tabeli 29.6, a przykłady zastosowania tego badania - na rycinach 29.6-29.8.
Tabela 29.6. Obraz nienowotworowych schorzeń przełyku w tomografii komputerowej (na podstawie [20])
Schorzenie
Obraz w tomografii komputerowej/uwagi
Zdwojenie przełyku
- Homogenna, dobrze odgraniczona, cienkościenna torbiel bez komunikacji ze światłem przełyku
Ciała obce
- Obraz zależy od materiału, z jakiego jest wykonane połknięte ciało obce
- Tomografia pozwala na stwierdzenie obecności także niecieniujących ciał obcych oraz dokładną ocenę powikłań spowodowanych przez ciało obce (krwiak śródścienny, obrzęk, perforacja, uszkodzenie sąsiednich narządów)
Urazy przełyku
- Niepełnościenne uszkodzenia ściany przełyku są często niewidoczne
- Niewielkie pogrubienie ściany przełyku w miejscu uszkodzenia
- Obecność wolnego gazu poza światłem przełyku
- Krwiak lub widoczne krwawienie w obrębie śródpiersia
- Rozwarstwienie ściany przełyku widoczne jako płat oddzielonej tkanki z obecnością pod nim gazu lub środka cieniującego
- Zbiorniki płynu przy przełyku
- Zmiany densyjności tkanki tłuszczowej jako wyraz zapalenia
- Ropień śródpiersia
- Wysięk opłucnowy/ropniak opłucnej
Przetoki
- Kanał przetoki wypełniony gazem lub środkiem kontrastowym
- Obecność gazu i/lub wysięku ze środkiem kontrastowym podanym doustnie w jamie opłucnej
- Bronchogram powietrzny w przypadku obecności przetoki do drzewa oskrzelowego
Uchyłki przełyku
- Z pociągania: naddatki cieniowe o trójkątnym lub namiotowatym kształcie
- Z wypychania: naddatki cieniowe owalnego kształtu o szerokiej szyi
Zapalenia przełyku
- Okrężne pogrubienie ścian przełyku > 5 mm
- Widoczne warstwy ściany przełyku (hipodensyjna warstwa podśluzowa i silnie wzmacniająca się błona śluzowa)
- Owrzodzenie przełyku
- Przetoka przełykowa
Zwężenia
- Poszerzenie proksymalne do zwężonego odcinka przełyku
- Zwężenie z pogrubiałą ścianą wokół
Guzy z podścieliska przewodu pokarmowego
- Dobrze odgraniczone
- Homogenna masa z tkanek miękkich
- W wielu przypadkach nie można ich zróżnicować z innymi guzami
Achalazja
- Zwykle przypadkowe rozpoznanie w tomografii komputerowej
- Widoczny poszerzony przełyk wypełniony płynem z pęcherzykami gazu
- Ściana prawidłowej grubości
Przepukliny rozworu przełykowego
- Pozasercowa masa z poziomem lub bez poziomu płynu/gazu, zachowująca ciągłość z żołądkiem
- Przemieszczenie innych narządów przez rozwór przełykowy
- Rozejście się odnóg przepony > 15 mm
Rycina 29.6. Achalazja, obraz tomografii komputerowej.
Rycina 29.7. Przepuklina rozworu przełykowego, obraz tomografii komputerowej.
Rycina 29.8. Stan po fundoplikacji sposobem Nissena, nawrót, obraz tomografii komputerowej.
Scyntygrafia w nienowotworowych chorobach przełyku
Badanie scyntygraficzne jest stosowane w diagnozowaniu wysokiego zarzucania żołądkowo-przełykowego, szczególnie w grupie pacjentów z podejrzeniem refluksu krtaniowego. Związek między chorobą refluksową przełyku a zarzucaniem do krtani jest ciągle podnoszony. U około 50% pacjentów leczonych z powodu refluksu krtaniowego w badaniach pH-metrycznych nie potwierdzono kwaśnego zarzucania żołądkowo-przełykowego. Wskazaniem do wykonania badania z użyciem znacznika izotopowego jest kaszel utrzymujący się mimo prawidłowego leczenia choroby refluksowej oraz niestwierdzenie innych przyczyn tego objawu. Pacjent powinien pozostawać na czczo po nocnym odpoczynku oraz odstawić leki hiposekrecyjne na 24 godz. przed wykonaniem badania. W dniu badania przygotowywany jest wodny roztwór DTPA znakowanego 99mTc o aktywności 40-60 MBq. Po wypiciu przez pacjenta roztworu oraz przepłukaniu przez niego jamy ustnej i przełyku 50 ml czystej wody, wykonuje się w ciągu 2 godz. serię pomiarów, początkowo w pozycji stojącej, a następnie leżącej. W analizie uzyskanych wyników uwzględnia się rozkład promieniowania nad płucami w celu potwierdzenia lub wykluczenia aspiracji treści żołądkowej w postaci aerozolu do płuc, a we wczesnej fazie badania - stopień oczyszczania przełyku z treści żołądkowej.
29.2.4. Nowe czynnościowe metody diagnostyczne w chorobach przełyku
Grzegorz Wallner, Marek Majewski
EndoFLIP
W części przypadków oceny czynności motorycznej trzonu przełyku, zwłaszcza jeśli brak charakterystycznych topograficznych zapisów ciśnień przełykowych (esophageal pressure topography, EPT) w manometrii wysokiej rozdzielczości, konieczne są badania dodatkowe, takie jak ultrasonografia endoskopowa 3D i trójwymiarowa manometria wysokiej rozdzielczości. Nowa metoda - EndoFLIP (endoluminal/endoscopic functional lumen imaging probe) umożliwia poszerzenie diagnostyki i oceny wyników terapii zaburzeń motoryki zarówno dolnego zwieracza przełyku, jak i trzonu przełyku. Okazała się ona szczególnie przydatna w rozpoznawaniu achalazji typu II, co pozwoliło na wydzielenie kolejnego podtypu achalazji w postaci podwyższonego ciśnienia na całej długości trzonu przełyku (panesophageal pressurization, panpressuryzacja), z objawami nasilonej dysfagii.
Metoda EndoFLIP uzupełnia standardowe badanie manometryczne i radiologiczne badania obrazowe o możliwość przestrzennego czynnościowego obrazowania przełyku. System składa się z balonu z zestawem elektrod impedancyjnych i przetworników ciśnieniowych. Badanie polega na wprowadzeniu przez usta cienkiego cewnika/sondy z balonem do przełyku drogą endoskopii. Istotą badania jest manometryczna ocena biomechanicznych cech przełyku przy użyciu tzw. planimetrii przełykowej z jednoczesnymi pomiarami zmian ciśnienia i impedancji w odpowiedzi na rozciąganie. Dzięki metodzie EndoFLIP wprowadzono dodatkowe parametry oceny manometrycznej trzonu przełyku, takie jak wskaźnik rozszerzalności połączenia przełykowo-żołądkowego (EGJ distensibility index) i reakcja indukcji skurczu przez stymulację rozkurczową (distension induced contractile response). Oba parametry są ważne w klinicznej ocenie wskaźnika perystaltyki po epizodach zarzucania (post-reflux swallow peristaltic wave index). Badania EndoFLIP umożliwiają analizę koordynacji motorycznej i kompletności fal perystaltycznych w przełyku oraz integralności czynnościowej obu warstw mięśni gładkich trzonu przełyku. Pozwalają na ocenę skracania przełyku oraz badanie pobudliwości i biochemicznych parametrów połykania.
Impedancja błony śluzowej przełyku
Interesującą metodą diagnostyki GERD są bezpośrednie pomiary impedancji z nabłonka błony śluzowej przełyku (mucosal impedance testing, MIT), a nie ze światła przełyku. Metodę tę po raz pierwszy opisał w 2015 roku Michael Vaezi z Vanderbit University w Nashville. Badanie MIT bardzo ułatwia rozpoznawanie etiologii subiektywnych dolegliwości refluksowych zgłaszanych przez pacjentów, ale przede wszystkim jest wysoce swoistym i czułym testem potwierdzającym związek przyczynowo-skutkowy GERD z refluksem dwunastniczo-żołądkowo-przełykowym u pacjentów nawet bez widocznych makroskopowo w badaniu endoskopowym zmian morfologicznych w nabłonku błony śluzowej przełyku.
Zastosowanie 10-15-sekundowych badań impedancji bezpośrednio z nabłonka przełykowego pozwala na ocenę przewodnictwa tkankowego w warunkach prawidłowych, jak również u pacjentów z GERD w różnych stadiach zaawansowania, u pacjentów z zaburzeniami motoryki przełyku oraz po przebytych zabiegach chirurgicznych bądź endoskopowych zabiegach terapeutycznych. Ze względu na 2-3-milimetrowy kaliber sondy impedancyjnej istnieje możliwość wykonania badania MIT w trakcie endoskopii przełyku. Dodatkowym atutem MIT jest krótki czas badania. Potwierdzono dużą zgodność między stopniem zaawansowania zmian histopatologicznych w nabłonku błony śluzowej przełyku i progowymi poziomami impedancji charakterystycznymi dla GERD. MIT daje również możliwość różnicowania choroby refluksowej z innymi schorzeniami, np. z eozynofilowym zapaleniem przełyku, lub oceny skuteczności leczenia GERD, z normalizacją potencjałów impedancyjnych do poziomów fizjologicznych. Wydaje się, że MIT jest doskonałym uzupełnieniem manometrii wysokiej rozdzielczości z impedancją i 24-godzinnej pH-metrii z impedancją. Zaobserwowano, że zmiany fizjologicznych poziomów impedancji w nabłonku błony śluzowej przełyku istotnie korelują z morfologiczną integralnością nabłonka przełykowego, w tym z jakością przestrzeni międzykomórkowych (intercellular spaces, IS). Poszerzenie przestrzeni międzykomórkowych (dilated intecellular spaces, DIS) wiąże się ze zwiększeniem przepuszczalności dla jonów wodorowych przez fizjologiczną barierę nabłonkową, upośledzeniem zdolności buforowania na poziomie tkankowym oraz zmniejszeniem efektywności krążenia krwi w ścianie przełyku. W wyniku tych zaburzeń pojawiają się cytologiczne i histologiczne wykładniki stanu zapalnego swoistego dla choroby refluksowej, eozynofilowego zapalenia przełyku, przełyku Barretta itp. Opracowano normy fizjologiczne (poziomy odcięcia) różnicujących potencjałów impedancyjnych, które są charakterystyczne dla pięciu odrębnych grup pacjentów z różnymi stanami chorobowymi, z możliwością identyfikacji i charakterystyki potencjalnych zmian poziomów impedancji w dystalnej, środkowej i proksymalnej części przełyku w zależności od podejrzewania i/lub rozpoznania określonych fenotypów danej jednostki chorobowej, w tym NERD, GERD, eozynofilowego zapalenia przełyku i zaburzeń motoryki przełyku oraz występowania pozaprzełykowych objawów GERD. MIT może także służyć do predykcyjnej oceny skuteczności leczenia przed użyciem inhibitorów pompy protonowej, oceny antyrefluksowego leczenia chirurgicznego, przełykowych objawów alergii pokarmowych oraz efektywności zastosowanego leczenia.
Uzupełnienie dotychczasowych badań manometrycznych wysokiej rozdzielczości z impedancją, zwłaszcza w ocenie różnych aspektów klinicznych zarzucania żołądkowo-przełykowego, badaniem wielokanałowej wewnątrzprzełykowej pH-metrii z impedancją nie tylko w świetle przełyku, lecz także bezpośrednio przez pomiary zmian impedancji w błonie śluzowej przełyku, przyczyniło się do lepszego poznania mechanizmów oczyszczania przełykowego (klirensu przełykowego), podstawowych parametrów impedancyjnych w porze nocnej, integralności powierzchniowej nabłonka przełykowego (direct mucosal impedance) oraz wskaźnika perystaltyki po epizodach zarzucania (post-reflux swallow peristaltic wave index).
Badanie MIT umożliwia precyzyjną ocenę czynności motorycznej połączenia EGJ i trzonu przełyku oraz stanu integralności nabłonka błony śluzowej przełyku. Pozwala na rejestrację i prześledzenie dynamicznych zmian pH w przełyku w warunkach fizjologicznych oraz na ocenę skuteczności terapii przy użyciu inhibitorów pompy protonowej.
29.3. Diagnostyka endoskopowa i endosonografia w chorobach przełykuWitold Zgodziński
29.3.1. Badania endoskopowe
Ezofagofiberoskopia
Badanie endoskopowe przełyku (ezofagofiberoskopia), będące częścią badania górnego odcinka przewodu pokarmowego, stanowi podstawowy element diagnostyki chorób przełyku.
Średnica przełyku wynosi 1,5-2 cm, a długość około 25 cm. Długość przełyku mierzy się od jego anatomicznego połączenia z gardłem na szyi tuż poniżej chrząstki pierścieniowatej (poziom C6) aż do jego granicy z wpustem żołądka na poziomie Th10-Th11 (około 40 cm od zębów siekaczy). Prawidłowy przełyk jest wyścielony w całości nabłonkiem wielowarstwowym płaskim o bladoróżowym zabarwieniu. Poniżej rozworu przełykowego nabłonek przełyku łączy się z błoną śluzową żołądka o łososioworóżowym kolorze, tworząc charakterystyczną falistą linię połączenia nabłonków - linię "Z".
Strefa górnego zwieracza przełyku (GZP) łączącego gardło i przełyk ma długość około 3 cm. Wprowadzanie endoskopu do przełyku powoduje krótką odruchową relaksację GZP, co z reguły ogranicza wówczas możliwość uwidocznienia części bliższej przełyku. Intubacja przełyku może być utrudniona przez zmiany anatomiczne okolicy szyi, np. przez osteofity szyjnej części kręgosłupa lub guzy gardła. W przypadku obecności uchyłku szyjnego przełyku należy zachować szczególną ostrożność, aby nie spowodować uszkodzenia ściany przełyku. Do zmian dość często obserwowanych na poziomie GZP należą ogniska ektopowego nabłonka gruczołowego, które stanowią pozostałość rozwojową i nie mają istotnego znaczenia klinicznego. W klatce piersiowej przełyk jest modelowany przez łuk aorty (na wysokości Th4, około 23 cm od siekaczy), a tuż poniżej (około 25 cm od siekaczy) - przez lewe oskrzele główne. Od tyłu przełyk jest modelowany przez kręgosłup piersiowy. Podczas badania ezofagofiberoskopii należy ocenić wygląd błony śluzowej przełyku i zidentyfikować wszelkie nieprawidłowości morfologiczne w obrębie błony śluzowej (nadżerki, owrzodzenia, żylaki, naczyniaki, metaplazję) oraz zmiany patologiczne (guzy, przetoki, blizny, pierścienie, uchyłki, zwężenia). Należy także określić poziom połączenia przełyku i żołądka oraz poziom przepony. Endoskopową ocenę przełyku należy uzupełnić oglądaniem okolicy wpustu w inwersji, czyli w obrazie odwróconym (ryc. 29.9).
a
c
d
Rycina 29.9. Kolejne etapy ezofagofiberoskopii: a - ocena okolicy połączenia gardła i przełyku, zachyłki gruszkowate oraz krtań; b - odcinek środkowy przełyku, widoczna impresja łuku aorty (A); c - połączenie przełyku i żołądka, wyraźnie widoczna granica nabłonków (linia Z - strzałki) oraz początek fałdów żołądkowych; d - obraz połączenia przełykowo-żołądkowego w inwersji od strony światła żołądka (F - dno żołądka).
Strefa połączenia przełyku i żołądka z punktu widzenia klinicznego jest celem szczególnej oceny endoskopowej. W niektórych chorobach granica nabłonków (płaskiego i gruczołowego) może być nierówna i zatarta, a anatomiczna lokalizacja połączenia przełyku i żołądka - trudna do identyfikacji. Istnieją trzy endoskopowe kryteria identyfikacji granicy między przełykiem a żołądkiem: (1) poziom przejścia tubularnego przełyku w workowaty żołądek, (2) poziom początku fałdów żołądkowych i (3) poziom dystalnej granicy naczyń palisadowych - drobnych naczyń żylnych w blaszce właściwej błony śluzowej. Ze względu na znaczną zmienność obserwowanych kryteriów, np. w zależności od fazy oddychania, perystaltyki, obecności przepukliny wślizgowej czy zmian zapalnych w przełyku, możliwość dokładnego endoskopowego określenia anatomicznej granicy przełyku i wpustu w niektórych przypadkach pozostaje dyskusyjna.
Obecnie wideofiberoskopy w zestawach z nowoczesnymi procesorami zapewniają uzyskanie i archiwizację obrazu endoskopowego błony śluzowej przełyku o wysokiej rozdzielczości oraz dokonywanie powiększeń obrazu, co umożliwia obserwację struktur błony śluzowej na poziomie samej tkanki z oceną wzoru naczyniowego. Doskonałym narzędziem jest obrazowanie w wąskim paśmie/wąskopasmowe (narrow band imaging, NBI). Stosowane są również inne systemy, takie jak i-SCAN oraz FICE, które wzmacniają widoczne różnice w nabłonku prawidłowym lub patologicznym (ryc. 29.10). Obrazowanie wąskopasmowe jest także wykorzystywane do identyfikacji granicy między nabłonkiem płaskim i gruczołowym, niezwykle istotnej w rozpoznawaniu przełyku Barretta.
a
b
Rycina 29.10. Obrazowanie przełyku: a - w świetle białym; b - w wąskim paśmie (narrow band imaging, NBI). Widoczna granica między prawidłowym nabłonkiem wielowarstwowym płaskim a nabłonkiem zmienionym z cechami dysplazji dużego stopnia (high grade dysplasia, HGD) (środkowy odcinek przełyku).
Najczęstsze wskazania do wykonania endoskopii obejmują diagnostykę:
- dysfagii;
- odynofagii;
- zgagi;
- regurgitacji;
- nietypowego bólu w klatce piersiowej;
- krwawienia do górnego odcinka przewodu pokarmowego
oraz weryfikację nieprawidłowości stwierdzonych w czasie badania radiologicznego przełyku z użyciem środka cieniującego lub tomografii komputerowej.
Endoskopowa ocena zapalenia refluksowego i przełyku Barretta
W chorobie refluksowej uszkadzające działanie zarzucanej do przełyku treści żołądkowej skutkuje objawami klinicznymi i/lub zmianami zapalnymi powstającymi w błonie śluzowej przełyku. Potwierdzenie w czasie badania endoskopowego obecności zmian w dystalnym przełyku upoważnia do rozpoznania refluksowego zapalenia przełyku. Zmiany umiarkowane mogą objawiać się zaczerwienieniem oraz obrzękiem błony śluzowej przełyku i zatarciem wyraźnej granicy nabłonków. Typowymi zmianami zapalnymi widocznymi w czasie endoskopii są nadżerki lub owrzodzenia powstałe wskutek działania treści refluksowej na przełyk. Z kilku istniejących klasyfikacji endoskopowych zmian zapalnych w chorobie refluksowej najczęściej stosowana jest klasyfikacja Los Angeles, która identyfikuje ubytki błony śluzowej (mucosal breaks), czyli obszary zaczerwienionej błony śluzowej wyraźnie odgraniczone od otaczającej je prawidłowej śluzówki.
Do postawienia diagnozy przełyku Barretta niezbędne jest stwierdzenie obecności nabłonka metaplastycznego w dystalnym odcinku przełyku, dlatego kluczowe jest zlokalizowanie poziomu granicy nabłonków (płaskiego i gruczołowego) oraz anatomicznego połączenia przełyku i żołądka (PPŻ). Przełyk Barretta rozpoznaje się, gdy granica nabłonków położona jest ? 1cm powyżej PPŻ, a badanie histopatologiczne bioptatu pobranego ze zmienionego segmentu przełyku potwierdza obecność nabłonka gruczołowego. Obecnie uznanym systemem opisującym zasięg zmian o charakterze przełyku Barretta jest klasyfikacja praska, która uwzględnia proksymalny zasięg okrężnej metaplazji mierzony w centymetrach od PPŻ (cecha C) i zasięg maksymalny zmian w postaci wypustek (cecha M).
Chromoendoskopia
W diagnostyce przełyku Barretta i zmian dysplastycznych stosuje się techniki chromoendoskopii, polegającej na barwieniu błony śluzowej przełyku w czasie endoskopii diagnostycznej. Przed barwieniem zwykle spłukuje się błonę śluzową przełyku 1,5% roztworem kwasu octowego w celu usunięcia śluzu. W chromoendoskopii używane są różne barwniki. Płyn Lugola wiąże się z glikogenem, powodując ciemnobrązowe zabarwienie prawidłowych komórek nabłonka płaskiego (nabłonek gruczołowy pozostaje niewybarwiony), a błękit metylenu wiąże się z nabłonkiem gruczołowym (nabłonek płaski pozostaje niewybarwiony). Indygo karmin wybarwia oba rodzaje nabłonków i uwidacznia szczegóły morfologiczne nabłonka. Wodny roztwór błękitu toluidyny rozproszony na nabłonku przełykowym wybarwia miejsca zwiększonej aktywności mitotycznej oraz, przez powinowactwo do mukopolisacharydów, komórki kubkowe w przełyku Barretta.
Wskazania do chromoendoskopii w diagnostyce chorób przełyku obejmują:
- wykrywanie metaplazji Barretta, dysplazji i raka ze wskazaniem miejsc biopsji celowanej;
- wyznaczanie granicy naciekania błony śluzowej przez nowotwór;
- rozpoznanie satelitarnych ognisk nowotworu.
Rak przełyku
Endoskopowe rozpoznanie raka przełyku opiera się na stwierdzeniu obecności patologicznych mas rozrostowych wrastających do światła przełyku, co powoduje w konsekwencji jego zwężenie. Guz ma zwykle nieregularne obrysy i często owrzodziałą powierzchnię (ryc. 29.11).
a
b
Rycina 29.11. Endoskopowy obraz zaawansowanego płaskonabłonkowego raka przełyku: a - masa guza powoduje zwężenie światła przełyku; b - stan po założeniu protezy samorozprężalnej.
W dystalnym odcinku przełyku może rozwijać się zarówno rak płaskonabłonkowy, jak i gruczolakorak. Obraz endoskopowy obu rodzajów guzów jest podobny. Gruczolakorak rozwija się na podłożu przełyku Barretta. W przypadkach zaawansowanych nowotworów powodujących obliterację światła istotne jest różnicowanie z guzami wpustu naciekającymi przełyk.
Endoskopia zabiegowa
Endoskopia terapeutyczna przełyku stanowi ważną i stale rozwijającą się dziedzinę, która znajduje szerokie zastosowanie w leczeniu zarówno nienowotworowych, jak i nowotworowych chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego. Do najczęściej wykonywanych zabiegów należą: poszerzanie zwężeń przełyku, koagulacja lub obliteracja krwawień z przełyku, usuwanie ciał obcych oraz usuwanie zmian dysplastycznych metodą mukozektomii lub metodą dyssekcji podśluzówkowej. W przypadku zaawansowanej choroby nowotworowej postępowaniem z wyboru jest ablacja zmian nowotworowych lub protezowanie endoskopowe z użyciem stenów samorozprężalnych. Współcześnie w terapii niektórych chorób czynnościowych (achalazja, rozlany kurcz przełyku) stosuje się przezustną miotomię endoskopową (peroral endoscopic myotomy, POEM).
Przeciwwskazania do ezofagofiberoskopii
Wykonanie ezofagofiberoskopii jest przeciwwskazane u pacjentów: pobudzonych lub w stanie agonalnym, z ciężką niewydolnością układu oddechowego lub układu krążenia, po przebytym ostatnio zawale mięśnia sercowego, z tętniakiem aorty piersiowej, a także u pacjentów z niektórymi wadami kręgosłupa szyjnego. W przypadku tego badania nie ma ograniczeń wiekowych.
Powikłania ezofagofiberoskopii
Ezofagofiberoskopia jest metodą bezpieczną - częstość występowania powikłań (np. aspiracji treści do układu oddechowego) nie przekracza 0,1%. Bardzo rzadko dochodzi do perforacji przełyku (0,03% przypadków). Nieco częściej obserwuje się krwawienie spowodowane uszkodzeniem błony śluzowej okolicy wpustu żołądka (zespół Mallory'ego-Weissa), jako powikłanie spowodowane gwałtownym odbiciem powietrza z żołądka w czasie badania.
Częstość występowania powikłań jest znacząco większa w przypadku endoskopowych procedur zabiegowych wykonywanych w obrębie przełyku.
29.3.2. Ultrasonografia endoskopowa (EUS)
Połączenie technologii endoskopii i ultrasonografii (ultrasonografia endoskopowa, endoscopic ultrasound, EUS) stworzyło nowe możliwości diagnostyki i leczenia chorób przełyku. Endoskopy z funkcją EUS pozwalają na uzyskanie bardzo dużej rozdzielczości obrazu ultrasonograficznego przy niewielkiej głębokości penetracji tkanek, ponieważ w czasie badania głowica EUS znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie badanych struktur. Fale o częstotliwości 20 MHz przy zastosowaniu echoendoskopów radialnych, dających obrazy 360° (przekroje prostopadłe do osi przełyku), zapewniają doskonałą jakość obrazu ściany przełyku (z uwidocznieniem jej pięciowarstwowej struktury). Obraz EUS jest ulepszony dzięki lateksowemu balonikowi umieszczonemu na głowicy, który jest wypełniany wodą w czasie badania. Nowoczesne echoendoskopy dają również możliwość obrazowania wideo w projekcji skośnej, co znacznie ułatwia uzyskanie właściwej pozycji endoskopu przy zmianie patologicznej.
Do ultrasonograficznej oceny zwężeń przełyku stosuje się obecnie cienkie minisondy EUS wprowadzane przez kanał narzędziowy standardowych aparatów.
W badaniu diagnostycznym ściana przełyku jest ukazana jako pięciowarstwowa struktura złożona z hiperechogenicznych (jasnych) i hipoechogenicznych (ciemnych) pierścieni. Klinicznie identyfikuje się:
1) hiperechogeniczną (jasną) warstwę odpowiadającą błonie śluzowej (nabłonkowi i blaszce właściwej);
2) hipoechogeniczną (ciemną) warstwę odpowiadającą blaszce mięśniowej (lamina muscularis mucosae);
3) hiperechogeniczną warstwę odpowiadającą warstwie podśluzowej;
4) hipoechogeniczną warstwę odpowiadającą blaszce mięśniowej właściwej;
5) hiperechogeniczną warstwę odpowiadającą tkankom okołoprzełykowym.
Dzięki zastosowaniu aparatów z głowicą liniową jest możliwe wykonanie biopsji igłowej i pobranie materiału cytologicznego ze zmian leżących poza błoną śluzową przełyku.
Rak przełyku
Badanie EUS odgrywa niezwykle ważną rolę zarówno w diagnostyce przedoperacyjnej raka przełyku, jak i w ocenie odpowiedzi na leczenie. EUS cechuje się większą niż tomografia komputerowa dokładnością pod względem oceny głębokości naciekania guza (cecha T) oraz zajęcia naczyń. Również w różnicowaniu zmian naciekających poza przełyk (T1-T2 vs. T3-T4) badanie EUS jest wysoce skuteczne, co przyczynia się do właściwej kwalifikacji do leczenia neoadjuwantowego. W przypadku guzów przewężających przełyk i niemożności wprowadzenia echoendoskopu poniżej zmiany dokładność badania jest znacznie mniejsza. Jednak większość takich przypadków klasyfikuje się jako cT3N1 i przed ezofagektomią rozpoczyna się leczenie neoadjuwantowe. Najmniejsze znaczenie ma badanie EUS u pacjentów ze zmianami ograniczonymi do błony śluzowej (Tis, T1a, T1b). W przełyku Barretta można uwidocznić zdwojoną warstwę mięśniówki błony śluzowej, co prowadzi do zawyżenia stopnia zaawansowania. Dlatego w przypadkach Tis oraz T1a decydującą rolę odgrywa badanie preparatu usuniętego techniką resekcji endoskopowej.
Badanie EUS pozwala na określenie cechy N, co jest dodatkową korzyścią. Węzły przerzutowe w obrazie EUS są duże (> 1 cm), okrągłe, hipoechogeniczne, niehomogenne, o wyraźnej granicy. Węzły małe, homogenne, hiperechogeniczne, z zatartą granicą są zwykle zmianami łagodnymi. Diagnostyczna wartość EUS jest znacznie większa w przypadku wykonania biopsji aspiracyjnej węzłów chłonnych (fine-needle aspiration, EUS-FNA). Należy jednak pamiętać o możliwości fałszywie dodatnich wyników EUS-FNA przy pobieraniu biopsji ze względu na naciek guza pierwotnego. Obecnie dokładna klasyfikacja EUS cechy N z biopsją FNA wydaje się konieczna, aby móc prawidłowo zaplanować leczenie i określić dalsze rokowania.
Łagodne guzy przełyku
Najczęstszym łagodnym guzem przełyku jest mięśniak gładkokomórkowy (70% wszystkich zmian łagodnych), który rozwija się w obrębie wewnętrznej okrężnej warstwy mięśniowej właściwej. Guzek pokrywa prawidłowa błona śluzowa. W obrazie EUS widoczna jest dobrze ograniczona, hipoechogeniczna zmiana w czwartej warstwie ściany przełyku (ryc. 29.12).
a
b
Rycina 29.12. Łagodna śródścienna zmiana przełyku (mięśniak gładkokomórkowy): a - obraz endoskopowy, guzek jest pokryty prawidłową błoną śluzową; b - obraz ultrasonografii endoskopowej (endoscopic ultrasound, EUS) tej samej zmiany, guzek hipoechogeniczny wychodzący z czwartej warstwy ściany (błony mięśniowej właściwej).
Do rzadziej obserwowanych zmian łagodnych należą guzy stromalne pochodzące z komórek Cajala. W warstwie podśluzowej przełyku rozwijają się tłuszczaki i włókniaki. Tłuszczaki w obrazie EUS są zmianami hiperechogenicznymi, homogennymi i ograniczonymi do warstwy podśluzowej, włókniaki są nieco mniej hiperechogeniczne. W pierwszych dwóch wewnętrznych warstwach ściany przełyku (błona śluzowa) powstają najczęściej ziarniniaki (granular cell tumor), będące niewielkimi (< 2 cm) hipoechogenicznymi zmianami o gładkich brzegach. We wszystkich przypadkach większych zmian śródściennych o nietypowym charakterze w badaniu EUS oraz w przypadku podejrzenia zezłośliwienia istotne jest wykonanie biopsji aspiracyjnej (EUS-FNA).
Piśmiennictwo
1. Aziz Q., Fass R., Gyawali C.P i wsp.: Esophageal disorders. Gastroenterology. 2016; 150(6): 1368-1379.
2. Barrett C., Choksi Y., Vaezi M.F.: Mucosal impedance: a new approach to diagnosing gastroesophageal reflux disease and eosinophilic esophagitis. Current Gastroenterology Reports. 2018; 20(7): 33.
3. Ba-Ssalamah A., Zacherl J., Noebauer-Huhmann I.M. i wsp.: Dedicated multi-detector CT of the oesophagus: spectrum of diseases. Abdominal Imaging. 2009; 34(1): 3-18.
4. Bredenoord A.J., Smout A.J.P.M.: Physiologic and pathologic belching. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2007; 5(7): 772-775.
5. Britton J., Taxiarchi P., Martin G. i wsp.: Comparative quantitative survey of patient experience in Barrett's oesophagus and other gastrointestinal disorders. BMJ Open Gastroenterology. 2020; 7(1): e000357.
6. Camilleri M., Dubois D., Coulie B. i wsp.: Prevalence and socioeconomic impact of upper gastrointestinal disorders in the United States: results of the US Upper Gastrointestinal Study. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2005; 3(6): 543-552.
7. Carlson D.A., Gywali C.P., Kahrilas P.J. i wsp.: Esophageal motility classification can be established at the time of endoscopy: a study evaluating real-time functional luminal imaging probe panometry. Gastrointestinal Endoscopy. 2019; 90(6): 915-923.e1.
8. Carlson D.A., Kou W., Lin Z. i wsp.: Normal values of esophageal distensibility and distension-induced contractility measured by functional luminal imaging probe panometry. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2019; 17(4): 674-681.
9. Carlson D.A., Lin Z., Kahrilas P.J. i wsp.: The functional lumen imaging probe detects esophageal contractility not observed with manometry in patients with achalasia. Gastroenterology. 2015; 149(7): 1742-1751.
10. Clarke J.O., Ahuja N.K., Fernandez-Becker N.Q. i wsp.: The functional lumen imaging probe in gastrointestinal disorders: the past, present and future. Annals of the New York Academy of Sciences. 2020; 1482(1): 16-25.
11. DeVault K.R., Castell D.O., American College of Gastroenterology: Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. American Journal of Gastroenterology. 2005; 100(1): 190-200.
12. Donnan E., Pandofino J.E.: EndoFLIP in the esophagus: assessing sphincter function, wall stiffnes, and motility to guide treatment. Gastroenterology Clinics of North America. 2020; 49(3): 427-435.
13. Donnan E., Pandolfino J.E.: Applying the functional luminal imaging probe to esophageal disorders. Current Gastroenterology Reports. 2020; 22(3): 10.
14. Falk G.L., Beattie J., Ing A. i wsp.: Scintigraphy in laryngopharyngeal and gastroesophageal reflux disease: a definitive diagnostic test? World Journal of Gastroenterology. 2015; 21(12): 3619-3627.
15. Frazzoni M., de Bortoli N., Frazzoni L. i wsp.: Impedance-pH monitoring for diagnosis of reflux disease: new perspectives. Digestive Diseases and Sciences. 2017; 62(8): 1881-1889.
16. Fuentes Santos C., Steen B.: Aspiration of barium contrast. Case Reports in Pulmonology. 2014; 2014: 215832.
17. Gyawali C.P., de Bortoli N., Clarke J. i wsp.: Indications and interpretation of esophageal function testing. Annals of the New York Academy of Sciences. 2018; 1434(1): 239-253.
18. Gyawali C.P., Kahrilas P.J., Savarino E. i wsp.: Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut. 2018; 67(7): 1351-1362.
19. Gyawali C.P., Sifrim D., Carlson D.A. i wsp.: Ineffective esophageal motility: Concepts, future directions and conclusions from Stanford 2018 symposium. Neurogastroenterology and Motility. 2019; 31(9): e13584.
20. Jagmohan P., Goh P.S.: Benign oesophageal diseases: a review of the CT findings. Clinical Radiology. 2013; 68(8): 859-867.
21. Kahrilas P.J., Bredenoord A.J., Fox M. i wsp., International High Resolution Manometry Working Group: The Chicago Classification of esophageal motility disorders, v3.0. Neurogastroenterology and Motility. 2015; 27(2): 160-174.
22. Katsanoulas C., Passakiotou M., Mouloudi E.: Severe barium sulphate aspiration: a report of two cases and review of the literature. Signa Vitae. 2007; 2(1): 25-28.
23. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F.: Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. American Journal of Gastroenterology. 2013; 108(3): 308-328.
24. Khan A., Carmona R., Traube M.: Dysphagia in the elderly. Clinics in Geriatric Medicine. 2014; 30(1): 43-53.
25. Kulig J., Wallner G., Drews M. i wsp.: Polish consensus on treatment of gastric cancer; update 2017. Polski Przegląd Chirurgiczny. 2017; 89(5): 59-73.
26. Lambert R.: Diagnosis of esophagogastric tumors. Endoscopy. 2004; 36(2): 110-119.
27. Lei W.Y., Vaezi M.F., Naik R.D., Chen C.L.: Mucosal impedance testing: a new diagnostic testing in gastroesophageal reflux disease. Journal of the Formosan Medical Association. 2020: 119(11): 1575-1580.
28. Lin S., Li H., Fang X.: Esopahegal motor dysfunctions in gastroesophageal reflux disease and therapeutic perspectives. Journal of Neurogastroenterology and Motility. 2019; 25(4): 499-507.
29. Liu J.F., Yan Z.F., Dai J.S. i wsp.: Barium sulphate aspiration during upper gastrointestinal examination: two cases report and review of the literature. Journal of Clinical Otorhinolaryngology - Head & Neck Surgery. 2016; 30(17): 1363-1368.
30. Mikami D.J., Murayama K.M.: Physiology and pathogenesis of gastroesophageal reflux disease. Surgical Clinics of North America. 2015; 95(3): 515-525.
31. Moayyedi P., Talley N.J., Fennerty M.B., Vakil N.: Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia? JAMA. 2006; 295(13): 1566-1576.
32. Murata Y., Ohta M., Hayashi K. i wsp.: Preoperative evaluation of lymph node metastasis in esophageal cancer. Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2003; 9(2): 88-92.
33. Naik R.D., Evers L., Vaezi M.F.: Advances in the diagnosis and treatment of GERD: new tricks for old disease. Current Treatment Options in Gastroenterology. 2019; 17(1): 1-17.
34. Naini B.V., Chak A., Ali M.A., Odze R.D.: Barrett's oesophagus diagnostic criteria: endoscopy and histology. Best Practice & Research. Clinical Gastroenterology. 2015; 29(1): 77-96.
35. Neto R.M.L., Herbella F.A.M., Schlottmann F., Patti M.G.: Does DeMeester score still define GERD? Diseases of the Esophagus. 2019; 32(5): doy118.
36. Noh H.M., Fishman E.K., Forastiere A.A. i wsp.: CT of the oesophagus: spectrum of disease with emphasis on oesophageal carcinoma. Radiographics. 1995; 15(5): 1113-1134.
37. Panebianco V., Grazhdani H., Iafrate F. i wsp.: 3D protocol in the assessment of the oesophageal neoplastic lesions: can it improve TNM staging. European Radiology. 2006; 16(2): 414-421.
38. Patel A., Posner S., Gyawali C.P.: Esophageal high-resolution manometry in gastroesophageal reflux disease. JAMA. 2018; 320(12): 1279-1280.
39. Patel D.A., Higginbotham T., Slaughter J.C. i wsp.: Development and validation of a mucosal impedance contour analysis system to distinguish esophageal disorders. Gastroenterology. 2019; 156(6): 1617-1626.
40. Patel D.A., Vaezi M.F.: Utility of mucosal impedance as a diagnostic test for esophageal disease. Current Opinion in Gastroenterology. 2017; 33(4): 277-284.
41. Pauwels A., Boecxstaens V., Andrews C.N. i wsp.: How to select patients for antireflux surgery? The ICARUS guidelines (international consensus regarding preoperative examinations and clinical characteristics assessment to select adult patients for antireflux surgery). Gut. 2019; 68(11): 1928-1941.
42. Pohl D., Tutuian R.: Reflux monitoring: pH-metry, Bilitec and oesophageal impedance measurements. Best Practice & Research. Clinical Gastroenterology. 2009; 23(3): 299-311.
43. Poincloux L., Rouquette O., Abergel A.: Endoscopic treatment of benign esophageal strictures: a literature review. Expert Review of Gastroenterology & Hepatology. 2017; 11(1): 53-64.
44. Rana S., Bhasin D., Singh K.: Role of endoscopic ultrasonography (EUS) in management of benign esophageal strictures. Annals of Gastroenterology. 2011; 4(4): 280-284.
45. Reddymasu S.C., Sharma P.: Advances in endoscopic imaging of the esophagus. Gastroenterology Clinics of North America. 2008; 37(4): 763-774, vii.
46. Roman S., Keefer L., Imam H. i wsp.: Majority of symptoms in esophageal reflux PPI non-responders are not related to reflux. Neurogastroenterology and Motility. 2015; 27(11): 1667-1674.
47. Rosen R., Amirault J., Heinz N. i wsp.: The sensitivity of acoustic cough recording relative to intraesophageal pressure recording and patient report during reflux testing. Neurogastroenterology and Motility. 2014; 26(11): 1635-1641.
48. Schmulson M.J., Drossman D.A.: What is new in Rome IV. Journal of Neurogastroenterology and Motility. 2017; 23(2): 151-163.
49. Shaker R.: Oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology & Hepatology. 2006; 2(9): 633-634.
50. Sharma P., Wani S.: Advances in esophageal imaging: practical applications for clinicians. Reviews in Gastroenterological Disorders. 2006; 6(Suppl. 1): S12-S18.
51. Sifrim D., Silny J., Holloway R.H., Janssens J.J.: Patterns of gas and liquid reflux during transient lower oesophageal sphincter relaxation: a study using intraluminal electrical impedance. Gut. 1999; 44(1): 47-54.
52. Solecki M., Wyroślak-Najs J., Masiak-Segit W. i wsp.: Czy manometria przełyku może mieć wpływ na decyzję chirurga. 68. Kongres Towarzystwa Chirurgów Polskich, Kraków, 27-30 września 2017. http://konferencje.symposion.pl/public/files/Abstrakty_68_Kongres_TChP_i_ESS.pdf?v=1.
53. Tamm I., Kortsik C.: Severe barium sulfate aspiration into the lung: clinical presentation, prognosis and therapy. Respiration. 1999; 66(1): 81-84.
54. Tsai S.J., Lin C.C., Chang C.W. i wsp.: Benign esophageal lesions: endoscopic and pathologic features. World Journal of Gastroenterology. 2015; 21(4): 1091-1098.
55. Vaezi M.F.: Laryngitis and gastroesophageal reflux disease: increasing prevalence or poor diagnostic tests? American Journal of Gastroenterology. 2004; 99(5): 786-788.
56. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P. i wsp.: The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101(8): 1900-1920.
57. Wallner G., Dziki A., Dąbrowski A. (red.): Zaburzenia czynnościowe układu pokarmowego. Czelej, Lublin 2018.
58. Wirth R., Dziewas R., Beck A.M. i wsp.: Oropharyngeal dysphagia in older persons - from pathophysiology to adequate intervention: a review and summary of an international expert meeting. Clinical Interventions in Aging. 2016; 11: 189-208.
59. Yadlapati R., Furuta G.T., Menard-Katcher P.: New developments in esophageal motility testing. Current Treatment Options in Gastroenterology. 2019; 17(1): 76-88.
60. Yan G.W., Deng J.F., Bhetuwal A. i wsp.: A case report and literature review of barium sulphate aspiration during upper gastrointestinal examination. Medicine (Baltimore). 2017; 96(47): e8821.
61. Zentilin P., Dulbecco P., Savarino E. i wsp.: Combined multichannel intraluminal impedance and pH-metry: a novel technique to improve detection of gastro-oesophageal reflux: literature review. Digestive and Liver Disease. 2004; 36(9): 565-569.
