DIAGNOSTYKA W CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ I SZCZĘKOWO-TWARZOWEJ

BADANIE PODMIOTOWE PACJENTA

Wywiad chorobowy - obejmuje zgłaszane przez pacjenta dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie i jego skuteczność.

Wywiad ogólny - dotyczy schorzeń współistniejących i sposobów ich dotychczasowego leczenia, chorób przebytych, skłonności do krwawień i uczuleń, warunków bytowych, stosowanych używek, zawodu i warunków pracy, sposobu i warunków odżywiania się chorego oraz danych ginekologicznych u kobiet.

Wywiad rodzinny - dotyczy występujących w rodzinie pacjenta chorób: krwi, nowotworowych, przemiany materii, układu nerwowego oraz wad rozwojowych.

Wywiad odrodzinny - zbierany jest w przypadku chorych nieprzytomnych, chorych z niedorozwojem umysłowym i dzieci.

BADANIE PRZEDMIOTOWE PACJENTA

Stan ogólny - ocena stanu ogólnego, wyglądu, świadomości, ułożenia ciała, wyrazu twarzy, zachowania się i mowy chorego.

Stan miejscowy - określenie i ocena objawów chorobowych dotyczących:

głowy (wielkość, kształt, nierówności powierzchni, odgłos opukowy, ruchomość głowy w zakresie kręgosłupa szyjnego); twarzy - symetria, obrysy, stan skóry, narząd wzroku (położenie gałek ocznych, ruchomość czynna i bierna, stan źrenic, ostrość wzroku, stan powiek, obrysy kostne oczodołów, drożność dróg łzowych), nos (symetria, obrysy, drożność przewodów nosowych - badanie za pomocą wziernikowania przedniego i tylnego), uszy (zniekształcenia małżowin usznych, badanie za pomocą wziernikowania, ocena wypływu treści patologicznej), nerw trójdzielny (badanie palpacyjne zakończeń nerwu w otworach anatomicznych czaszki), węzły chłonne (podbródkowe, podżuchwowe grupy A, B i C, policzkowe, przyuszne, przeduszne, zauszne), ślinianki (kształt, wymiary, spoistość, ocena funkcji wydzielniczej), staw skroniowo-żuchwowy (obrysy, ruchomość głów, zjawiska osłuchowe, napięcie mięśni żujących); jamy ustnej - wargi (symetria, obrysy, zabarwienie, obecność zmian patologicznych), przedsionek jamy ustnej (zasięg przedsionka, stan wędzidełek, zabarwienie błony śluzowej, obecność zmian patologicznych), uzębienie (diagram zębowy, stan ruchomości zębów, żywotność miazgi - testy termiczne i elektryczne, reakcja opukowa zębów, rodzaj uzupełnień protetycznych), podniebienie twarde i miękkie (wysklepienie, kształt, stan błony śluzowej), łuki podniebienne i migdałki, język (kształt, symetria, barwa, stan powierzchni, ruchomość, stan wędzidełka), dno jamy ustnej (stan błony śluzowej, ujścia gruczołów ślinowych, ukształtowanie i spoistość), zapach wydychanego powietrza; szyi (kształt, symetria, ułożenie, stan skóry oraz węzłów chłonnych szyjnych, zagardłowych i karkowych).

BADANIA DODATKOWE

Badania laboratoryjne obejmują: morfologię krwi z rozmazem, OB, CRP, ASO, badanie układu krzepnięcia i fibrynolizy, glikemię, stężenie kreatyniny, stężenia aminotransferaz, przeciwciała anty-HCV, przeciwciała anty-HIV, oznaczenie antygenu HBs, jonogram, lipidogram, badanie ogólne moczu.

Prześwietlanie zatok szczękowych (diafanoskopia) - badanie intensywnym źródłem światła wprowadzonym do jamy ustnej, polecane u dzieci (objaw Herynga - zaciemnienie policzka, objaw Davidsona - brak przeświecania źrenicy, objaw Dalobela - zaciemnie­nie worka spojówkowego, objaw Robertsona - zaciemniony przewód nosowy dolny).

Endoskopia zatok szczękowych - badanie endoskopem wprowadzonym przez ujście zatoki w przewodzie nosowym środkowym lub przez otwór wykonany pod małżowiną nosową dolną bądź w dole nadkłowym.

Nakłucie zwiadowcze - diagnostyka treści płynnej z ogniska chorobowego.

Nakłucie lecznicze - odprowadzenie patologicznej treści płynnej i przepłukanie jamy.

Badanie bakteriologiczne - określenie drobnoustroju chorobotwórczego, jego wrażliwości na antybiotyk i najniższego stężenia terapeutycznego (MIC) - nakłucie lub wymaz z jamy ustnej, nosa, gardła lub bezpośrednio z ogniska zapalnego.

Badanie cytologiczne - punkcja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) lub wymaz pobrany metodą złuszczania z powierzchni zmiany chorobowej.

Badanie histologiczne - klinowy wycinek (biopsja diagnostyczna) zawierający najbardziej typowy materiał z pogranicza tkanki zmienionej chorobowo oraz zdrowej (pełna głębokość i szerokość zmiany). Niewielkie zmiany usuwa się w całości z marginesem tkanek zdrowych (biopsja diagnostyczno-lecznicza).

Badania radiologiczne - zdjęcia wewnątrzustne (zębowe lub przylegające, zgryzowe, skrzydłowo-zgryzowe), zdjęcia pantomograficzne lub ortopantomograficzne (zdjęcie wybranej warstwy - struktury poza obrazowaną warstwą są niewidoczne lub rozmazane, obraz powstaje w wyniku synchronizacji ruchu lampy rentgenowskiej i detektora promieniowania w przeciwnych kierunkach), zdjęcia cefalometryczne (wykonywane w cefalostacie, wyeliminowanie rozbieżności wiązki promieniowania dzięki oddaleniu lampy od detektora, projekcje: boczna, PA lub osiowa SMV), zdjęcie części twarzowej czaszki w projekcji tylno-przedniej (PA czaszki), zdjęcie boczne części twarzowej czaszki, zdjęcie półosiowe czaszki w projekcji Watersa, zdjęcie PA zatok czołowych w projekcji Caldwella, zdjęcie osiowe części twarzowej czaszki w projekcji podbródkowo-ciemieniowej, zdjęcia skośno-boczne żuchwy, zdjęcie potyliczno-czołowe Clementschitscha, zdjęcie potyliczno-nosowe Clementschitscha, zdjęcie w projekcji Towne'a, zdjęcie SSŻ Schüllera, zdjęcie boczne kości nosa, zdjęcie przednio-tylne bródki, zdjęcia warstwowe (konwencjonalne tomogramy): SSŻ, zatok szczękowych, wyrostka zębodołowego szczęki i części zębodołowej żuchwy.

Badania kontrastowe - obrazowanie struktur, do których podano środek cieniujący na bazie jodu. Wyróżniamy: angiografię lub cyfrową angiografię subtrakcyjną (obrazowanie wyłącznie zakontrastowanych naczyń krwionośnych bez dodatkowego nakładania się cieni innych struktur), sialografię, artrografię SSŻ, fistulografię.

Tomografia komputerowa (CT) - uzyskiwanie obrazu powstałego w wyniku osłabienia wiązki promieniowania przy przejściu przez badany obiekt, dzięki czemu możliwe jest określenie gęstości (densyjności) tkanek na podstawie wartości współczynnika pochłaniania. Umożliwia uzyskanie przekrojów osiowych, rekonstrukcji płaszczyznowych wzdłuż wybranej prostej lub krzywizny, rekonstrukcji pseudotrójwymiarowych, obrazowania powierzchni i objętości, wirtualnej endoskopii. Charakteryzuje ją wysokie narażenie pacjenta na promieniowanie jonizujące.

Tomografia stożkowa (CBCT), tomografia wolumetryczna (DVT) - metoda diagnostyczna, w której wiązka promieniowania rentgenowskiego w kształcie stożka wykonuje częściowy lub całkowity obrót wokół głowy pacjenta. Wygenerowane dane, po opracowaniu z użyciem odpowiedniego oprogramowania, umożliwiają uzyskanie przekrojów przypominających zdjęcia pantomograficzne, przekrojów "stycznych", przekrojów transsektalnych, przekrojów podobnych do CT (osiowy, czołowy i strzałkowy) oraz przekrojów w płaszczyznach skośnych, rekonstrukcji pseudotrójwymiarowych, zdjęć cefalometrycznych w projekcji bocznej i AP/PA. Dawka promieniowania jest kilkakrotnie mniejsza niż w przypadku tomografii komputerowej.

Ultrasonografia (USG) - badanie i obrazowanie tkanek, w którym wykorzystuje się różnice w oporności akustycznej badanych struktur i związanego z tym odbicia fali ultradźwiękowej (echa). Różnice w sygnale powracającym do głowicy (echogeniczność tkanek) są podstawą obrazowania. Badanie dopplerowskie rejestruje zmiany częstotliwości fali odbijającej się od poruszającego się obiektu (ocena przepływu krwi w naczyniach). Ultrasonografia traktowana jest jako metoda wyjściowa w diagnostyce schorzeń tkanek miękkich.

Tomografia rezonansu nukleomagnetycznego (NMR) - metoda diagnostyczna, w której obraz powstaje w wyniku oddziaływania fal elektromagnetycznych na protony znajdujące się w polu magnetycznym. Następuje rejestracja zaniku namagnesowania poprzecznego i wzrost namagnesowania podłużnego (odmiennych w różnych tkankach). Charakterystyczna jest wysoka rozdzielczość obrazu tkanek miękkich i brak narażenia na promieniowanie jonizujące.

Scyntygrafia, tomografia emisyjna SPECT i PET - rejestracja za pomocą gammakamery emisji promieniowania po uprzednim podaniu pacjentowi farmaceutyku oznakowanego radioizotopem (charakteryzującego się powinowactwem do danej tkanki lub narządu). Cechą badania jest wysoka czułość i niska specyficzność. Podstawą powstawania obrazu są odmienności w wychwycie izotopu promieniotwórczego przez różne tkanki i narządy.

Termografia, termometria - pomiar i barwny zapis pomiaru temperatury ciała nad zmianą chorobową.

ROZPOZNANIE

Rozpoznanie różnicowe - ustalenie różnic między objawami chorego a objawami innych schorzeń o podobnym przebiegu.

Rozpoznanie przez podobieństwo - ustalenie podobieństwa między objawami chorego a klasycznymi objawami znanej jednostki chorobowej.

Rozpoznanie przez wyłączenie - wykluczenie z zespołu stwierdzonych objawów tych, które występują w innych podobnych schorzeniach.

Rozpoznanie z leczenia - ustalenie rozpoznania potwierdzone skutecznością wdrożonego leczenia.

PIŚMIENNICTWO

1. Bartkowski S.B. (red.): Chirurgia szczękowo-twarzowa. Collegium Medicum UJ, Kraków 1996.

2. Dominiak M., Zapała J., Gedrange T. (red.): Podstawy chirurgii stomatologicznej. Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2014.

3. Kryst L. (red.): Chirurgia szczękowo-twarzowa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011.

4. Peterson L.J., Ellis E., Hupp J.R., Tucker M.R.: Chirurgia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2001.

5. Różyło-Kalinowska I., Różyło T.K.: Współczesna radiologia stomatologiczna. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2015.

ZNIECZULENIE OGÓLNE I MIEJSCOWE

PREMEDYKACJA

Premedykacja pacjenta - jej celem jest zniesienie lęku, wywołanie sedacji bez zniesienia odruchów obronnych i zdolności współpracy pacjenta, spowodowanie niepamięci wstecznej, zahamowanie wydzielania śliny oraz śluzu z drzewa oskrzelowego, ochrona autonomicznych reakcji odruchowych, zmniejszenie ryzyka zachłyśnięcia, a także prewencja nudności i wymiotów pooperacyjnych.

Leki stosowane w premedykacji

Anksjolityki - środki działające uspokajająco, nasennie i przeciwlękowo. Dodatkowo umożliwiają zmniejszenie całkowitej dawki anestetyku w trakcie prowadzenia znieczulenia ogólnego:

midazolam (Midanium?, Dormicum?, Fulsed?) - benzodiazepina (ma działanie przeciwlękowe, powoduje efekt amnezji, a w rosnących dawkach kolejno: sedację, głębokie znieczulenie, zaburzenia wentylacji z bezdechem aż do zatrzymania krążenia włącznie), dawkowanie: 7,5 mg p.o. na 60-90 minut przed zabiegiem; diazepam (Relanium?) - benzodiazepina (ma działanie trzy razy słabsze od midazolamu), dawkowanie: 2-20 mg p.o.; lorazepam (Lorafen?) - benzodiazepina (ma długi czas działania - nawet powyżej 8 godzin, powoduje niepamięć wsteczną), dawkowanie: 1-4 mg p.o.; flunitrazepam (Rohypnol?) - ma działanie uspokajające i nasenne silniejsze niż diazepam, dawkowanie: 0,5-2 mg p.o.; flumazenil (Anexate?) - antagonista benzodiazepin (podany dożylnie odwraca ich działanie); dawkowanie: początkowo 0,2 mg i.v., po minucie kolejna dawka 0,1 mg, można powtarzać dawkę co minutę do uzyskania dawki całkowitej 1 mg.

Parasympatykolityki (środki antycholinergiczne) - zmniejszają napięcie układu współczulnego, zapobiegają niemiarowości serca i bradykardii, zmniejszają ilość wydzieliny w drogach oddechowych i przewodzie pokarmowym, mają działanie przeciwwymiotne, przyspieszają czynność serca. Wraz z dalszym wzrostem dawki zwiększają ciśnienie śródgałkowe, wywołują zespół przegrzania z wyzwoleniem lub nasileniem drgawek oraz objawy toksyczne ze strony OUN pod postacią splątania i niepokoju u ludzi starszych:

atropina - dawkowanie: 0,6-0,8 mg s.c, i.m., i.v.; glikopironium - dawkowanie: 0,1-0,2 mg i.m., i.v.

Opioidy - mają działanie przeciwbólowe, powodują sedację. Nie działają anksjolitycznie i nie wywołują efektu niepamięci wstecznej. Mogą powodować nudności, wymioty i zaburzenia wentylacji, do zatrzymania oddechu włącznie. Są to:

morfina - alkaloid opium, podawana jest przed operacją lub w okresie pooperacyjnym, dawkowanie: 0,1-0,2 mg/kg m.c. na 30-60 minut przed zabiegiem s.c, i.m. lub i.v.; fentanyl - syntetyczny opioid, 100 razy silniejszy od morfiny, dawkowanie: 0,001-0,004 mg/kg m.c.; petydyna (Dolargan?, Dolcontral?); alfentanyl.

Fenotiazyny - mają działanie uspokajające, przeciwwymiotne i antycholinergiczne. Potęgują działanie opioidów i niwelują część ich działań niepożądanych:

prometazyna (Diphergan?), chloropromazyna.

H2-blokery - blokery receptora histaminergicznego H2, blokują spoczynkowe wydzielanie kwasu solnego w żołądku:

cymetydyna, ranitydyna.

Inhibitory receptorów serotoninowych - zapobiegają nudnościom pooperacyjnym i wymiotom:

ondansetron (Setron?, Zofran?, Emetron?), tropisetron (Navoban?).

Dalsza część rozdziału dostępna w pełnej wersji