1 . Gospodarka wodno-elektrolitowa i kwasowo-zasadowa w chorobach chirurgicznych
- Chorzy przyjmowani na oddziały chirurgiczne są często odwodnieni albo z powodu przewlekłych chorób i ich następstw, albo z powodu wymiotów, biegunek, wysokiej ciepłoty ciała, niemożności picia (przyjęcia "na ostro"). - Chirurg na podstawie wywiadu i przeprowadzonych badań musi ustalić, jaką objętość płynu, o jakim składzie oraz w jakim czasie należy podać pacjentowi.
1.1. Przedziały płynowe ustroju
- Zawartość wody w ustroju - 50-75% masy ciała (mc.), zależy od wieku, płci (u noworodków 75%, u dorosłego mężczyzny 65%, u dorosłej kobiety 55%) i udziału tkanki tłuszczowej, która zawiera bardzo mało wody. - Woda w ustroju jest rozmieszczona w dwóch głównych
przestrzeniach: wewnątrzkomórkowej (ok. 40% mc., 2?
3 wody ogólnoustrojowej) i
zewnątrzkomórkowej (ok. 20% mc., 1?
3 wody ogólnoustrojowej). -
Przestrzeń zewnątrzkomórkowa (pozakomórkowa) składa się z: - płynu śródnaczyniowego (osocze krwi) - 4% mc., - płynu pozanaczyniowego (płyn śródmiąższowy) - 15% mc., - płynu transkomórkowego (tzw. trzecia przestrzeń) - 3% mc.; do niego zaliczane są: płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn maziowy torebek stawowych, płyn znajdujący się w worku osierdziowym, jamie otrzewnej i jamie opłucnej, w przewodzie pokarmowym oraz w drogach moczowych; stanowi go również płyn gromadzący się np. w jelitach w przebiegu niedrożności jelit, w jamie otrzewnej w następstwie zapalenia otrzewnej, marskości wątroby, w zmiażdżonych tkankach lub w opłucnej. - Głównym kationem płynu wewnątrzkomórkowego jest potas (150 mEq/l), anionem fosforany (130 mEq/l); białko stanowi 1?4 masy komórek. - Głównym kationem płynu zewnątrzkomórkowego jest sód (140 mEq/l), a anionem chlor (100 mEq/l). Inne kationy: potas, wapń i magnez, choć występujące w niewielkich stężeniach, mają duże znaczenie dla kurczliwości mięśni i by zapewnić prawidłową funkcję, ich poziomy muszą się mieścić w granicach wąskiego zakresu normy.
1.2. Regulacja gospodarki wodnej i elektrolitowej
- W warunkach fizjologicznych dobowy bilans wodny jest wyrównany.
Tab. 1.1. Dobowy bilans wodny w warunkach fizjologicznych
Podaż wody
Utrata wody
Płyny 1500 ml
Woda zawarta w pokarmach stałych 700 ml
Woda oksydacyjna (powstająca w czasie spalania węglowodanów, tłuszczów i białek) 300 ml
Parowanie niewyczuwalne
przez płuca 400 ml
przez skórę 500 ml
Utrata z moczem 1500 ml
Utrata z kałem 100 ml
Razem: 2500 ml/24 h
Razem: 2500 ml/24 h
- Utrata wody w następstwie parowania niewyczuwalnego (
perspiratio insensibilis) zachodzi również w stanach dużego odwodnienia. Utracona w ten sposób woda nie zawiera żadnych elektrolitów. -
Na każdy stopień zwiększenia ciepłoty ciała > 37°C utrata wody przez płuca i skórę wzrasta u osoby dorosłej o 500 ml. - Do światła przewodu pokarmowego wydziela się w ciągu doby ok. 8200 ml płynów (1500 ml śliny, 2500 ml soku żołądkowego, 500 ml żółci, 700 ml soku trzustkowego i 3000 ml soku jelitowego) i taka sama objętość płynów ulega wchłanianiu zwrotnemu. - W przebiegu niedrożności jelit przewód pokarmowy może być miejscem nagromadzenia bardzo dużej objętości płynów ustrojowych i przyczyną groźnej hipowolemii. - Regulację gospodarki wodnej zapewniają wazopresyna (hormon antydiuretyczny - ADH) i uczucie pragnienia.
Wazopresyna działa antydiuretycznie, przyspieszając resorpcję zwrotną wody w kanalikach nerkowych.
-
Czynniki pobudzające wydzielanie wazopresyny - Hipowolemia, hipotensja i hipertonia osocza. - Wysoka temperatura otoczenia. - Nudności, wymioty. - Ból. - Silne emocje. - Wysiłek fizyczny. - Niektóre leki, np. Acetylocholina, morfina. -
Czynniki zmniejszające wydzielanie wazopresyny - Zimno. - Alkohol. - Adrenalina. - Pragnienie wzmaga się pod wpływem hipertonii osocza i hipowolemii, czyli tych samych bodźców, które zwiększają wydzielanie wazopresyny. Ponadto zależy od bilansu potasowego (hipokaliemia zwiększa pragnienie) oraz od suchości błon śluzowych w jamie ustnej i gardle.
1.3. Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej
- Zaburzenia wodno-elektrolitowe występują często u chorych leczonych na oddziałach chirurgicznych z powodu ostrych chorób przewodu pokarmowego, rozległych zmiażdżeń tkanek miękkich, oparzeń powłok, ciężkich powikłań pooperacyjnych. - Obfite wymioty, niedrożność jelit, przetoki jelita cienkiego i trzustkowe powodują znaczną utratę płynów i elektrolitów na zewnątrz. - W niedrożności jelit dochodzi do nagromadzenia bardzo dużej objętości płynu w świetle jelita. - Zablokowanie płynów w trzeciej przestrzeni występuje również w przypadku obrzęku, wysięku i przesięku. - Utrata płynów i elektrolitów prowadzi do dalszych groźnych dla życia powikłań.
Rozpoznanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej uzyskuje się w wyniku badania gazometrycznego krwi tętniczej i wartości pH oraz składu elektrolitowego osocza. Prawidłowa wartość pH krwi wynosi ok. 7,4 (7,35-7,45).
1.3.1. Odwodnienie izotoniczne
Określenie - utrata wody i sodu w równej proporcji.
H2O ? Na+ ?
-
Przyczyny - Wymioty, biegunka, utrata soków trawiennych przez przetoki. - Utrata krwi. - Wielomocz. - Utrata płynów do trzeciej przestrzeni (niedrożność jelit, oparzenia). -
Objawy - Częstoskurcz, obniżenie ciśnienia tętniczego. - Zmniejszenie diurezy. - Zaburzenia świadomości. - Nudności, wymioty. - Suchość i wiotkość skóry i błon śluzowych. -
Badania laboratoryjne - zwiększenie wartości hematokrytu, liczby krwinek czerwonych, stężenia hemoglobiny. -
Leczenie - Krwotok - przetoczenie roztworów krystaloidów (0,9% roztwór NaCl, płyny elektrolitowe), koloidów (roztwór skrobi) (p. rozdz. 4.6). - Biegunka - płyny elektrolitowe dożylnie lub doustnie (jeśli jest dobra tolerancja).
1.3.2. Odwodnienie hipertoniczne
Określenie - wynik ujemnego bilansu wolnej wody.
H2O ? Na+ ?
-
Przyczyny - Niedostateczna podaż wody. - Utrata wody (hiperwentylacja, nadmierne parowanie niewyczuwalne u chorych gorączkujących, wodniste biegunki). -
Objawy - Uczucie silnego pragnienia, ogólne osłabienie, senność. - Ciężkie odwodnienie - splątanie, drgawki, śpiączka. - Suchość błon śluzowych. -
Badania laboratoryjne - zwiększenie liczby krwinek czerwonych i hematokrytu, stężenia hemoglobiny, białka i sodu (Na+ > 145 mmol/l). -
Leczenie - uzupełnienie niedoboru wody najlepiej izotonicznym (5%) roztworem glukozy.
1.3.3. Odwodnienie hipotoniczne
Określenie - zespół niedoboru sodu.
H2O ? Na+ ??
-
Przyczyny - utrata wody i nieproporcjonalnie większa utrata sodu przez przewód pokarmowy i/lub nerki. -
Objawy - Zawroty głowy, częstoskurcz, bardzo słabe wypełnienie żył szyjnych u chorych leżących. - Ogólne osłabienie, apatia, bóle głowy, zaburzenia świadomości. -
Chorzy nie skarżą się na pragnienie. -
Badania laboratoryjne - Zwiększenie liczby krwinek czerwonych i hematokrytu, stężenia hemoglobiny, białka. - Zmniejszenie stężenia sodu. -
Leczenie - podanie roztworów: 0,9% NaCl, chlorku potasu. W przypadku znacznego niedoboru sodu należy dodać 1-2 ampułki po 10 ml 10% roztworu NaCl do 500 ml 0,9% roztworu NaCl.
1.3.4. Przewodnienie izotoniczne
Określenie - zwiększenie zawartości wody i sodu w przestrzeni zewnątrzkomórkowej.
H2O ? Na+ ?
-
Przyczyny - Nadmierna podaż wody i sodu. - Przewlekła niewydolność krążenia. - Marskość wątroby. - Przewlekłe choroby kłębuszków nerkowych. - Niedoczynność tarczycy. -
Objawy - obrzęki. -
Leczenie - Ograniczenie dostarczania wody i sodu. - Wymuszenie diurezy (furosemid). - Wyrównanie niedoborów białkowych. - Leczenie choroby będącej przyczyną przewodnienia.
1.3.5. Przewodnienie hipertoniczne
Określenie - zwiększenie zawartości sodu w przestrzeni zewnątrzkomórkowej.
H2O ? Na+ ?
-
Przyczyny - nadmierna podaż doustna lub pozajelitowa hipertonicznych płynów elektrolitowych chorym z ograniczoną wydolnością nerek. -
Objawy - Obrzęki. - Stany zastoinowe w płucach - duszność, przyspieszenie i pogłębienie oddechu. - Uczucie pragnienia. - Zaburzenia świadomości. -
Badania laboratoryjne - zwiększenie stężenia sodu (> 145 mmol/l). -
Leczenie - Odstawienie roztworów zawierających sód. - Dieta bezsolna. - Furosemid. - Wlew kroplowy 5% roztworu glukozy.
1.3.6. Przewodnienie hipotoniczne
Określenie - zatrucie wodne.
H2O ? Na+ ?
-
Przyczyny - Nadmierna podaż płynów bezelektrolitowych (roztworów glukozy), zwłaszcza chorym z ograniczoną czynnością nerek. - Niedoczynność tarczycy. - Zwiększone wydzielanie wazopresyny. - Niedobór glikokortykosteroidów -
Objawy - Nudności, wymioty, splątanie spowodowane obrzękiem mózgu. - Podwyższenie ciśnienia tętniczego. - Skąpomocz. -
Badania laboratoryjne - zmniejszenie stężenia sodu. -
Leczenie - ograniczenie dostarczania wody, furosemid.
1.4. Zaburzenia gospodarki potasowej
1.4.1. Hipokaliemia
Określenie - stężenie potasu we krwi < 3,8 mmol/l.
-
Przyczyny - Wymioty. - Biegunki. - Utrata soków trawiennych przez przetoki jelitowe. - Utrata potasu przez nerki (choroby nerek, podawanie niektórych leków moczopędnych). -
Objawy - Zaburzenia rytmu serca, skurcze dodatkowe, migotanie komór. - Osłabienie siły mięśniowej. - Osłabienie czynności mięśni gładkich (zaparcia, niedrożność porażenna). - Parestezje, nadpobudliwość nerwowa. -
Leczenie - przetaczanie roztworów KCl.
1.4.2. Hiperkaliemia
Określenie - stężenie potasu we krwi > 5,5 mmol/l.
-
Przyczyny - Nadmierna podaż potasu - płyny infuzyjne, masywne przetaczanie krwi, krwotok do przewodu pokarmowego (rozpad krwinek czerwonych). - Zaburzenia wydalania potasu w chorobach nerek (ostra i przewlekła niewydolność nerek). - Nadmierne uwalnianie potasu z komórek, np. w chorobie oparzeniowej, w zespołach zmiażdżenia. -
Objawy - Zwolnienie czynności serca, skurcze dodatkowe, zatrzymanie krążenia w mechanizmie asystolii. - Osłabienie siły mięśniowej, porażenia, drgawki. - Apatia, parestezje, odczuwanie metalicznego smaku w ustach. -
Leczenie - Furosemid, 10% roztwór chlorku wapnia, 20% roztwór glukozy z insuliną, wymienniki jonowe (sulfonian polistyrenu - Resonium A). -
Jeżeli stężenie potasu > 6,5 mmol/l, wskazana jest hemodializa. 1.5. Zaburzenia gospodarki wapniowej
1.5.1. Hipokalcemia
Określenie - stężenie wapnia całkowitego we krwi < 2,25 mmol/l.
-
Przyczyny - Niedoczynność gruczołów przytarczycznych. - Niedobór witaminy D (niedostateczne wchłanianie z przewodu pokarmowego). - Ostre zapalenie trzustki. - Masywne przetaczanie krwi konserwowanej cytrynianem. - Po usunięciu tarczycy. -
Objawy - Tężyczka. - Depresja, stany lękowe. - Obniżenie ciśnienia tętniczego, komorowe zaburzenia rytmu serca. - Skurcze mięśni. -
Leczenie - Dożylne podanie chlorku lub glukonianu wapnia. - Leczenie przyczynowe.
1.5.2. Hiperkalcemia
Określenie - stężenie wapnia we krwi > 2,75 mmol/l.
-
Przyczyny - Pierwotna nadczynność gruczołów przytarczycznych. - Przedawkowanie witaminy D. - Nowotwory, zwłaszcza kości. -
Objawy - Brak łaknienia, nudności, wymioty, zaparcia. - Częstoskurcz, niemiarowość. - Osłabienie siły mięśniowej. - Zaburzenia orientacji, senność, śpiączka. -
Leczenie - postępowanie takie jak w przypadku zagrażającej życiu hiperkalcemii (przełom hiperkalcemiczny; p. rozdz. 57.2.1).
1.6. Zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej
1.6.1. Kwasica
Określenie - zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej spowodowane uszkodzeniem mechanizmów eliminujących z krwi nadmiar jonów wodorowych. Charakterystyczne jest przesunięcie pH w stronę kwaśną (pH < 7,35).
1.6.1.1. Kwasica oddechowa
Określenie - następstwo zaburzenia eliminacji dwutlenku węgla przez płuca.
HCO3- ? pCO2 ?
-
Przyczyny - Choroby płuc, np. zwężenie dróg oddechowych, wysięk lub odma opłucnowa, zapalenie płuc. - Porażenie mięśni oddechowych, zniekształcenie klatki piersiowej, kręgosłupa, rozległe złamania żeber. - Zaburzenia czynności ośrodka oddechowego. - Narkotyki, leki przeciwbólowe, środki uspokajające. -
Objawy - duszność, sinica, niewydolność krążenia. -
Leczenie - Poprawa wentylacji płuc. - Postać ostra - intubacja, wentylacja mechaniczna respiratorem.
1.6.1.2. Kwasica metaboliczna
Określenie - zwiększenie stężenia kwaśnych metabolitów we krwi pochodzących z przemiany aminokwasów, tłuszczów i węglowodanów.
HCO3- ? pCO2 ?
-
Przyczyny - Niedobór insuliny (kwasica cukrzycowa - ketonowa). - Niewydolność nerek. - Biegunki, przetoki jelita cienkiego. - Wstrząs hipowolemiczny, zatrzymanie krążenia (kwasica mleczanowa). -
Objawy - Głęboki, szybki oddech. - Splątanie, śpiączka. - Obniżenie ciśnienia tętniczego. -
Leczenie - Leczenie choroby zasadniczej. - Powolne przetaczanie roztworu wodorowęglanu sodowego.
1.6.2. Zasadowica (alkaloza)
Określenie - zaburzenie gospodarki kwasowo-zasadowej polegające na zwiększeniu zasadowości krwi i płynów ustrojowych wskutek nadmiernego przyjmowania i zmniejszonego wydalania zasad lub zwiększonej utraty kwasów (pH > 7,45).
1.6.2.1. Zasadowica oddechowa
HCO3- ? pCO2 ?
-
Przyczyny - nadmierna wentylacja spowodowana m.in. gorączką, pobudzeniem psychomotorycznym, nieprawidłowym ustawieniem respiratora. -
Objawy - zaburzenie świadomości i mowy. -
Leczenie - uspokojenie chorego, leczenie choroby zasadniczej.
1.6.2.2. Zasadowica metaboliczna
HCO3- > 25 mmol/l
-
Przyczyny - obfite wymioty w chorobie wrzodowej, odsysanie treści żołądkowej. -
Objawy - takie jak hipokaliemii. -
Leczenie - przetaczanie 0,9% roztworu NaCl z dodatkiem potasu (KCl).
1.7. Przetaczanie płynów w chirurgii
- Przetaczanie płynów, szczególnie we wstrząsie i w okresie okołooperacyjnym, stanowi bardzo ważną metodę leczenia. -
Chorzy właściwie nawodnieni i znajdujący się w równowadze elektrolitowej najlepiej znoszą operację. - Dostęp naczyniowy jest podstawowym warunkiem terapii płynami. -
Przyczyny odwodnienia - Niedostateczna podaż płynów, nadmierna senność i brak pragnienia u ludzi w podeszłym wieku, uszkodzenia podwzgórza, zwężenia górnego odcinka przewodu pokarmowego, długie pozostawanie na czczo w szpitalu w czasie wykonywania badań. - Utrata płynów: - Przez przewód pokarmowy - wymioty, biegunki, przetoki jelitowe. - W następstwie parowania niewyczuwalnego - obfite poty, wysoka gorączka, sztuczna wentylacja. - Do trzeciej przestrzeni - niedrożność jelit, wodobrzusze, ostre zapalenie trzustki, zapalenie otrzewnej, rozległe oparzenia powłok. - Przez nerki - wielomocz w ostrej niewydolności nerek, leczenie diuretykami. - Przedoperacyjne przygotowywanie jelit środkami przeczyszczającymi i wlewami doodbytniczymi. -
Objawy - Pragnienie (może nie występować u ludzi w podeszłym wieku). - Suchość błon śluzowych, zmniejszenie napięcia skóry ("stojące" fałdy skórne). - Osłabienie. - Obniżenie ciśnienia tętniczego, przyspieszenie tętna, zapadnięcie żył szyjnych. - Nadmierna senność, śpiączka. - Zmniejszenie diurezy. - Obniżenie ośrodkowego ciśnienia żylnego.
Odwodnienie i zaburzenia gospodarki elektrolitowej mogą przyczynić się do powstania nieswoistych dolegliwości trudnych do rozpoznania.
-
Leczenie płynami -
Krystaloidy - Skład zbliżony do płynu pozakomórkowego, zasadniczy składnik jonowy - kation sodowy. - Najczęściej stosowane do wyrównania zmniejszenia objętości krwi nieprzekraczającego 20%. - Objętość przetaczana powinna 3-4-krotnie przekraczać objętość utraconej krwi. - Zalety - niewywoływanie reakcji alergicznych i zaburzeń krzepnięcia krwi. - Wady - krótki czas utrzymywania się w łożysku naczyniowym. - Najczęściej stosowane krystaloidy: - 0,9% roztwór NaCl - pH 6,0. - Płyn wieloelektrolitowy (zawiera: Na+, Cl-, K+, Ca2+, Mg2+, octany i cytryniany) - pH 6,5. - Płyn Ringera (zawiera: Na+, K+, Ca2+, Cl-) - pH 6,5. - Mleczanowy płyn Ringera (zawiera: Na+, K+, Cl-, mleczany) - pH 6,7. - 5% roztwór glukozy - pH 4,5 (stosowany jest do uzupełniania strat płynów hipotonicznych). -
Koloidy syntetyczne - Dzięki wywieraniu ciśnienia koloidoosmotycznego zbliżonego lub wyższego niż ciśnienie osmotyczne osocza utrzymują lub nawet zwiększają objętość płynu śródnaczyniowego na skutek ściągnięcia wody pozanaczyniowej. - W wyniku ich działania dochodzi m.in. do zwiększenia rzutu serca i ciśnienia tętniczego. - Najczęściej stosowane koloidy: -
Hydroksyetyloskrobia (HES) - wykazuje właściwości reologiczne podobne do dekstranu (p. poniżej) i w takim samym stopniu wpływa na układ krzepnięcia krwi. Dawka maksymalna - 20 ml/kg mc. -
Dekstran - rzadziej dziś stosowany - wielocząsteczkowy polimer glukozy. Wpływa na polepszenie przepływu w naczyniach włosowatych. Zmniejsza lepkość krwi. Działa przeciwagregacyjnie. Ponieważ może spowodować przeciążenie układu krążenia, nie należy podawać dawek > 1,5 g/kg mc. Może spowodować reakcje uczuleniowe.
Niewłaściwe leczenie płynami może doprowadzić do przewodnienia, niewydolności serca i obrzęków.
2. Leczenie żywieniowe
Określenie - planowe podawanie odpowiednio dobranych składników pożywienia.
- Dieta pokrywająca zapotrzebowanie dobowe to 1800-2100 kcal: białko (60 g), tłuszcz (65 g) oraz witaminy, pierwiastki śladowe i woda. - Składniki pożywienia podaje się przez przewód pokarmowy (żywienie doustne, dojelitowe) lub drogą pozajelitową (żywienie pozajelitowe). Często obie te metody stosuje się jednocześnie.
W chirurgii leczenie żywieniowe należy wdrożyć, gdy:
- konieczne jest przeprowadzenie dużej operacji u chorych niedożywionych, - powikłania pooperacyjne powodują, że okres katabolizmu trwa dłużej niż 4-5 dni, - odżywianie drogą doustną po operacji lub urazie jest niemożliwe lub niewystarczające, konieczne jest wtedy wykorzystanie innych dróg żywienia dojelitowego lub wprowadzenie żywienia pozajelitowego.
2.1. Ocena stanu odżywienia
- Najprostszym wskaźnikiem niedożywienia jest związany z chorobą niezamierzony ubytek masy ciała. - W celu oceny stanu odżywienia najczęściej porównuje się aktualną masę ciała ze zwykłą masą ciała chorego. Ubytek masy ciała oblicza się wg wzoru:
- Związany z chorobą ubytek masy ciała > 10% w ciągu 6 miesięcy lub > 5% w ciągu 3 miesięcy w połączeniu z objawami klinicznymi (osłabienie), biochemicznymi (stężenie albumin we krwi < 3,5 g/dl) i zmniejszeniem całkowitej liczby limfocytów (< 800 w 1 mm3 krwi obwodowej) wskazuje na ciężkie niedożywienie wymagające leczenia żywieniowego. - Do oceny stanu odżywienia służy też wskaźnik masy ciała (BMI): - < 18,5 kg/m2 - niedowaga, - 18,5-24,9
kg/m2 - wartości prawidłowe, - 25-29,9 kg/m2 - nadwaga, - > 30 kg/m2 - otyłość.
2.2. Niedożywienie
Określenie - niedobór energii i/lub białka będący skutkiem niedostatecznego przyjmowania składników odżywczych lub zaburzeń wchłaniania.
- Stwierdza się u 30-60% chorych przyjmowanych do szpitali. Jest ono szczególnie częste u chorych w wieku podeszłym. - "Niedożywienie szpitalne" - rozwija się w ciągu pierwszych 2 tygodni hospitalizacji u ok. 30% prawidłowo odżywionych chorych i ulega pogłębieniu u 70% niedożywionych. Jego główną przyczyną jest niedostatek opieki żywieniowej.
Niedożywienie należy podejrzewać u chorych z niedowagą, których wskaźnik masy ciała (BMI) wynosi < 18,5 kg/m2, lub gdy nastąpiła utrata >10% masy ciała.
-
Rodzaje niedożywienia -
Marasmus - przewlekłe niedożywienie białkowo-kaloryczne spowodowane przewlekłym głodzeniem. Prowadzi do postępującego ubytku masy ciała i zaburzenia czynności narządów i układów ustroju. Stężenie albumin we krwi może pozostawać przez dość długi czas prawidłowe, jednak rozległy uraz, duża operacja, zakażenie lub ostra choroba powodują szybkie zmniejszenie stężenia albumin oraz osłabienie odporności. Ten typ niedożywienia stwierdzany jest najczęściej u chorych na przewlekłe choroby i nowotwory. W skrajnych przypadkach dochodzi do wyniszczenia (kacheksja). Zalecenia - żywienie drogą przewodu pokarmowego. -
Kwashiorkor - ostre niedożywienie z hipoalbuminemią, obrzękami, zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej i zaburzeniami świadomości. Występuje najczęściej w następstwie ostrej choroby, urazu lub operacji, zwłaszcza powikłanych zakażeniem, u chorych z nadwagą lub otyłością otrzymujących wyłącznie płyny krystaloidowe bez podaży białka. Ze względu na bardzo szybki rozwój niedożywienia nie dochodzi do zmniejszania masy ciała, która może nawet wzrosnąć w wyniku zatrzymania wody w organizmie i obrzęków. Stan ogólny chorego ulega szybkiemu pogorszeniu, a utrzymująca się nadwaga lub otyłość sprawia, że większość lekarzy nie podejrzewa ciężkiego niedożywienia, co prowadzi do tragicznych następstw. Zalecenia - żywienie pozajelitowe. -
Mieszane - charakteryzuje się zarówno zmniejszeniem masy ciała, jak i stężenia albumin we krwi, osłabieniem odporności i zaburzeniami wodno-elektrolitowymi. Rokowanie zależy od rodzaju choroby zasadniczej i od tego, czy przeważa niedożywienie typu marasmus czy kwashiorkor. Ten typ niedożywienia występuje często u chorych na ciężkie martwicze zapalenie trzustki i ciężką postać choroby Leśniowskiego-Crohna. Zalecenia - żywienie pozajelitowe lub kombinowane pozajelitowo-dojelitowe. -
Przyczyny niedożywienia u chorych hospitalizowanych - Zmniejszenie łaknienia spowodowane chorobą. - Głodzenie podczas badań diagnostycznych i leczenia. - Przyjmowanie leków upośledzających łaknienie. - Niesmaczna i niskokaloryczna dieta. -
Brak zainteresowania ze strony pielęgniarek i lekarzy tym, co i ile chory zjada. - Przewlekłe choroby, zwłaszcza przewodu pokarmowego (nowotwory, przetoki jelitowe, trzustkowe, biegunki). -
Następstwa niedożywienia -
Pierwotne - przede wszystkim zmniejszenie masy ciała, osłabienie siły mięśniowej i sprawności psychomotorycznej, upośledzenie odporności, zaburzenia gospodarki wodnoelektrolitowej, zaburzenia trawienia i wchłaniania, osłabienie kurczliwości mięśnia sercowego, spadek ośrodkowego ciśnienia żylnego, pogorszenie sprawności wentylacyjnej płuc. -
Wtórne - zwiększenie częstości zakażeń, zaburzenia gojenia ran, rozejścia się zespoleń przewodu pokarmowego, wzrost śmiertelności.
Niedożywienie chorych leczonych w szpitalach, zwłaszcza na oddziałach chirurgicznych i intensywnej opieki medycznej, jest bezpośrednią przyczyną zwiększenia częstości powikłań, śmiertelności i kosztów leczenia.
-
Identyfikacja chorych niedożywionych - Niedożywienie należy podejrzewać przede wszystkim u chorych, u których w chwili przyjęcia do szpitala stwierdzono: - znaczną nadwagę lub niedowagę (BMI > 30 lub < 18,4), - ubytek masy ciała > 10% w ciągu 6 miesięcy przed hospitalizacją, - hiperkatabolizm w następstwie rozległych oparzeń, ciężkiego urazu, poważnych powikłań pooperacyjnych, wysokiej, długotrwałej gorączki, zakażenia, chorób nowotworowych, - zwiększoną utratę substancji odżywczych - zespoły złego wchłaniania, przetoki przewodu pokarmowego, biegunki, rozległe rany, - uzależnienie od alkoholu i narkotyków, - przewlekłe choroby, zwłaszcza wątroby, trzustki, jelit, nerek.
2.3. Wskazania do leczenia żywieniowego
- Ciężkie lub zagrażające niedożywienie leczone z powodu: - ciężkiego martwiczego zapalenia trzustki, - przetok jelitowych, - zespołu krótkiego jelita, - zapalnych chorób jelit, - oparzeń > 20% powierzchni ciała, - nowotworów, zwłaszcza górnego odcinka przewodu pokarmowego, - sepsy, - powikłań przedłużających okres pooperacyjnego rozpadu białek mięśni, - w okresie radio- i chemioterapii w chorobach nowotworowych.
Leczenie żywieniowe, najlepiej dojelitowe, należy wdrożyć:
- u krytycznie chorych, gdy przewidywany okres głodzenia jest dłuższy niż 5 dni, - gdy przewiduje się brak możliwości skutecznego odżywiania drogą doustną przez 7-10 dni, - u chorych wyniszczonych (BMI < 17), gdy nie można zastosować żywienia doustnego lub nie pokrywa ono potrzeb.
2.4. Żywienie dojelitowe
Określenie - obejmuje dostarczanie diet drogą doustną, poprzez sondę żołądkową, dojelitową lub przetokę odżywczą żołądkową lub jelitową. Są to płynne diety gotowe do użycia, wytwarzane przez firmy farmaceutyczne (diety przemysłowe).
-
Diety przemysłowe - Mają stały, określony skład, zawierają wszystkie niezbędne składniki odżywcze, nie wymagają w szpitalu żadnej dalszej obróbki i mogą stanowić wyłączny sposób odżywiania. - Dostosowane są do zaburzeń metabolicznych spowodowanych chorobą (np. dieta dla chorych na cukrzycę lub dla pacjentów o upośledzonej odporności). - Dostosowane są do sposobu podawania (sonda żołądkowa, gastrostomia [PEG], mikroprzetoka jelitowa). - Wczesne żywienie dojelitowe zalecane jest także po dużych operacjach przewodu pokarmowego. -
Sposoby podawania diet -
Doustne - możliwe u większości chorych przygotowywanych do operacji oraz u osób niedożywionych z zachowanym trawieniem i wchłanianiem. -
Przez sondę (założoną przez nos do żołądka, dwunastnicy lub początkowego odcinka jelita czczego) - bywa stosowane u chorych nieprzytomnych lub z ograniczonym kontaktem oraz u pacjentów z zaburzeniami połykania. U chorych po operacjach na przewodzie pokarmowym sonda powinna być umieszczona ok. 10 cm obwodowo od miejsca zespolenia. -
Przez przetokę odżywczą (gastrostomię, jejunostomię, mikrojejunostomię) - metoda z wyboru w przypadkach długotrwałego odżywiania. Igłowa mikrojejunostomia odżywcza jest zalecana po operacjach górnego odcinka przewodu pokarmowego (wycięcie przełyku, żołądka, głowy trzustki z dwunastnicą). Zabieg wykonuje się przed zamknięciem jamy brzusznej. Cewnik wprowadzony przez nakłucie powłok, zanim umieszczony zostanie w świetle jelita, przebiega podśluzówkowo (ryc. 2.1).
Ryc. 2.1. Mikrojejunostomia odżywcza. 1 - powłoki jamy brzusznej, 2 - jelito cienkie, 3 - cewnik.
-
Powikłania żywienia dojelitowego - Czynnościowe - nudności, wymioty, biegunki, zaparcia. - Metaboliczne - spowodowane najczęściej nieprawidłową podażą płynów i składników odżywczych. Stosunkowo często dochodzi do przewodnienia lub odwodnienia chorego, hipo- lub hiperglikemii, hiperlipidemii. - Mechaniczne - Zranienia spowodowane wprowadzaną sondą. - Zarzucanie treści do dróg oddechowych. - Przypadkowe podanie pokarmu do dróg oddechowych. - Zranienia przewodu pokarmowego w czasie zakładania przetoki odżywczej. - Wypadnięcie sondy lub cewnika, odczyn zapalny w skórze, zaciek do otrzewnej.
2.5. Żywienie pozajelitowe
Określenie - odżywianie chorego polegające na podawaniu drogą dożylną niezbędnych substancji odżywczych (białek, węglowodanów, tłuszczów, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych, wody).
- Mieszaninę odżywczą podaje się przeważnie cewnikiem wprowadzonym do żyły głównej górnej (p. rozdz. 10.3). -
Wskazania - Stany, w których chory nie może lub nie powinien odżywiać się drogą przewodu pokarmowego. - Odżywianie dojelitowe jest niewystarczające do utrzymania prawidłowego stanu odżywienia. -
Wlew mieszaniny odżywczej musi być powolny i równomierny. -
Najczęstsze powikłania - Nadmierna podaż substancji odżywczych, co prowadzi do zaburzeń metabolicznych. - Powstawanie zakrzepów wokół cewników wprowadzonych do żył. - Zakażenia cewników, aparatów do przetoczeń, substancji odżywczych, które mogą doprowadzić do sepsy. - Współcześnie stosowaną metodą żywienia pozajelitowego jest
system jednego pojemnika - zmieszanie i umieszczenie w jednym worku wszystkich składników mieszaniny odżywczej i podanie ich choremu we wlewie dożylnym. Jest to możliwe w warunkach domowych.
2.6. Monitorowanie metaboliczne leczenia żywieniowego
-
Żywienie, zwłaszcza pozajelitowe, jest postępowaniem agresywnym i powinno być stale kontrolowane. Przed rozpoczęciem i w czasie leczenia żywieniowego należy określić: morfologię, liczbę płytek krwi, wzór krwinek białych, gazometrię, lipidogram, jonogram, osmolalność (wartości graniczne 280-300 mOsm/kg H2O) oraz stężenie we krwi: białka całkowitego, albumin, elektrolitów, glukozy, mocznika, kreatyniny. Konieczne jest badanie ogólne i bilansowanie dostarczanych i wydalanych płynów. - Częstość wykonywania badań zależy od choroby podstawowej i stanu chorego, stopnia i rodzaju niedożywienia oraz czasu, jaki upłynął od rozpoczęcia leczenia żywieniowego (im dłużej trwa leczenie, tym rzadziej można wykonywać badania).
3. Hemostaza w chirurgii
Określenia
Hemostaza stała - zespół procesów fizjologicznych zapewniających płynność krążącej krwi.
Hemostaza miejscowa - sprawne hamowanie krwawienia w miejscu uszkodzenia ściany naczynia.
3.1. Zarys hemostazy fizjologicznej
- W chirurgii zaburzenia fizjologicznych procesów hemostazy mogą być przyczyną bardzo trudnych do opanowania krwawień śród-, pooperacyjnych i pourazowych oraz tworzenia się zakrzepów w naczyniach krwionośnych. W zachowaniu równowagi hemostatycznej biorą udział cztery układy: - płytki krwi, - układ krzepnięcia krwi, - układ fibrynolityczny, - ściana naczyń krwionośnych. -
Płytki krwi - Tworzą hemostatyczne czopy płytkowe. - Fazy tworzenia i narastania czopu płytkowego: - adhezja (przyleganie) płytek krwi do podśródbłonkowej tkanki łącznej (kolagenu), - agregacja (wzajemne przyleganie płytek krwi), - aktywacja prowadząca do udostępnienia płytkowych fosfolipidów do reakcji krzepnięcia krwi, - retrakcja (obkurczanie). - Biorą również udział w reakcji skurczu naczyń w miejscu uszkodzenia. Dzieje się to na skutek uwalniania z nich adrenaliny, noradrenaliny, serotoniny i tromboksanu. -
Układ krzepnięcia krwi -
Istotą krzepnięcia krwi jest przejście rozpuszczalnego białka osocza - fibrynogenu w nierozpuszczalny włóknik - fibrynę. W tym złożonym procesie bierze udział 11 białek osocza oznaczonych rzymskimi cyframi, czynnik tkankowy, fosfolipidy i jony wapniowe. -
Główną rolę w aktywacji krzepnięcia krwi odgrywa czynnik tkankowy (TF) stanowiący integralny składnik błon wielu komórek. Źródłem czynnika tkankowego są tkanki uszkodzone w wyniku urazu, operacji lub przez endotoksyny i prozapalne cytokiny. - Przedstawiony na schemacie (ryc. 3.1) proces krzepnięcia krwi przebiega w trzech fazach i kończy się wytworzeniem nierozpuszczalnego włóknika (fibryny), który stanowi zrąb hemostatycznego czopu (zakrzepu). - Czop płytkowy może zatkać niewielki otwór w naczyniu krwionośnym, może również - stopniowo narastając - tworzyć skrzep utrudniający lub zamykający przepływ w żyle lub tętnicy.
Ryc. 3.1. Uproszczony schemat procesu krzepnięcia krwi.
-
Układ fibrynolityczny -
Zadaniem tego układu jest rozpuszczanie wewnątrznaczyniowych złogów włóknika i utrzymanie drożności naczyń. - Enzym fibrynolityczny osocza - plazmina powstaje z plazminogenu pod wpływem tkankowego aktywatora plazminogenu (t-PA) lub aktywatora typu urokinazy (u-PA). - Plazmina, rozpuszczając włóknik, powoduje powstawanie produktów jego degradacji, m.in. D-dimeru, którego pomiar stężenia we krwi wykorzystywany jest m.in. w diagnostyce zakrzepicy. -
Ściana naczyń krwionośnych - Zwrócona do światła naczyń, gładka warstwa śródbłonka jest nietrombogenna i ma potencjał przeciwzakrzepowy, ponieważ komórki śródbłonka syntetyzują i uwalniają: - prostacyklinę PGI2 i tlenek azotu (NO) - hamują adhezję i agregację płytek krwi, - tkankowy aktywator plazminogenu - umożliwia rozpuszczanie włóknika. - Śródbłonek m.in. zapewnia równowagę między: - czynnikami zwężającymi i rozszerzającymi naczynia, - przyspieszającymi i hamującymi adhezję płytek krwi i krwinek białych, - aktywnością składników prokoagulacyjnych i antykoagulacyjnych. - Ponadto ściana naczyń obkurcza się pod wpływem bodźców nerwowych oraz działania amin katecholowych i serotoniny uwalnianych z płytek krwi, co prowadzi do zmniejszenia przepływu krwi i ułatwia tworzenie się czopu płytkowego.
3.2. Zaburzenia hemostazy w chirurgii
- Fizjologiczna hemostaza zapewnia równowagę między procesami prowadzącymi do powstawania zakrzepów a fibrynolizą. Zaburzenia fizjologicznej hemostazy mogą prowadzić do skaz krwotocznych lub do powikłań zakrzepowo-zatorowych. - Znajomość zaburzeń hemostazy ma dla chirurga bardzo duże znaczenie, gdyż mogą one prowadzić do dramatycznych krwotoków śród- i pooperacyjnych oraz do powikłań zakrzepowo-zatorowych. - Pamiętając o ryzyku związanym z zaburzeniami hemostazy, przed każdym zabiegiem lub operacją oraz u każdego chorego leczonego z powodu urazu chirurdzy muszą zebrać dokładny wywiad dotyczący przebytych krwawień i zakrzepów (długotrwałe krwawienie po drobnych skaleczeniach, usunięciu zęba, krwiaki w powłokach po drobnych urazach, bardzo obfite krwawienia miesiączkowe itp.).
W razie podejrzenia zaburzeń hemostazy należy oznaczyć: morfologię, czas protrombinowy (PT), czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), stężenie fibrynogenu, liczbę płytek krwi, INR. 3.2.1. Trombogeneza
- Trzy zasadnicze przyczyny powstawania zakrzepów (triada Virchowa): - Zwolnienie przepływu krwi. - Zmiany składu krwi (nadkrzepliwość). - Uszkodzenie ściany naczynia. - Czynniki ryzyka powstawania zakrzepów. -
Zakrzepy tętnicze - powstają w następstwie interakcji płytek krwi z uszkodzonym śródbłonkiem. W zapobieganiu stosuje się leki hamujące agregację płytek krwi (kwas acetylosalicylowy, tyklopidynę, klopidogrel i in.). -
Zakrzepy żylne - powstają na skutek zastoju krwi oraz miejscowej aktywacji układu krzepnięcia krwi i zmniejszenia aktywności fibrynolitycznej. W zapobieganiu stosuje się leki hamujące układ krzepnięcia krwi (heparyna, doustne antykoagulanty). 3.2.2. Trombofilia (nadkrzepliwość)
Określenie - zaburzenia hemostazy, które usposabiają do tworzenia się zakrzepów, głównie w żyłach.
- Wrodzona trombofilia występuje częściej niż skazy krwotoczne. - Najczęstszą przyczyną wrodzonej trombofilii jest niedobór antytrombiny białka C i S. - Trombofilia jest istotnym czynnikiem ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej.
3.2.3. Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe
disseminated intravascula coagulation (DIC)
Określenie - wewnątrznaczyniowa aktywacja układu krzepnięcia krwi z tworzeniem zakrzepów w mikrokrążeniu, które są przyczyną niedokrwienia różnych narządów.
-
Etiologia - operacje (przede wszystkim płuc, trzustki, gruczołu krokowego), oparzenia, sepsa, rozległe urazy wielonarządowe, wstrząs różnego pochodzenia, powikłania ciąży i porodu. -
Patogeneza - wykrzepianie się krwi w naczyniach prowadzi do zużycia czynników krzepnięcia krwi, głównie fibrynogenu i płytek krwi, czego następstwem jest ich niedobór w krążącej krwi, co objawia się skazą krwotoczną (koagulopatia z zużycia). -
Objawy - Krwawienie o różnym nasileniu z ran pooperacyjnych lub pourazowych, przewodu pokarmowego, układu moczowego, dróg rodnych, z miejsc nakłucia żył. - Wybroczyny i podbiegnięcia krwawe na błonach śluzowych i skórze. - Niewydolność różnych narządów -
Rozpoznawanie - wywiad, ww. objawy oraz badania krwi, które wykazują małopłytkowość (najczulszy wskaźnik), zmniejszenie stężenia fibrynogenu, zmniejszenie wartości wskaźnika Quicka (protrombinowego) oraz zwiększenie stężenia D-dimerów. -
Powikłania - wstrząs, ostra niewydolność nerek, zespół ostrej niewydolności oddechowej. -
Zapobieganie - podawanie heparyny drobnocząsteczkowej. -
Leczenie - stosowanie heparyny w celu hamowania krzepnięcia krwi oraz podawanie antytrombiny, osocza, fibrynogenu, koncentratu krwinek płytkowych.
3.3. Przetaczanie krwi i jej składników
- Wskazania do przetoczenia: -
Krew pełna (rzadziej dziś używana) - utrata > 25% krwi krążącej w krótkim czasie na skutek krwotoku. -
Koncentrat krwinek czerwonych - jw. oraz leczenie niedokrwistości u chorych, u których konieczne jest zwiększenie liczby krwinek czerwonych. -
Koncentrat krwinek płytkowych - skaza krwotoczna spowodowana małopłytkowością. -
Osocze świeżo mrożone (po rozmrożeniu): - Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe. - Krwawienie z jednoczesnym niedoborem czynników krzepnięcia. - Potrzeba natychmiastowego odwrócenia działania doustnych antykoagulantów - podać koncentrat czynników zespołu protrombiny. - Zaburzenia krzepnięcia krwi spowodowane masywnym jej przetaczaniem. -
Krioprecypitat (frakcja osocza świeżo mrożonego zawierająca czynniki krzepnięcia krwi; przetaczana po rozmrożeniu) - przede wszystkim niedobór czynnika XIII oraz fibrynogenu. -
Albuminy osocza krwi - wstrząs hipowolemiczny oparzenia oraz przed- lub pooperacyjna hipoalbuminemia (roztwór 20%).
3.4. Podstawowe zasady krwiolecznictwa
Przed każdą operacją, nawet taką, która z reguły nie wymaga transfuzji, należy określić grupę krwi chorego oraz upewnić się, czy w punkcie krwiodawstwa jest wystarczająca liczba jednostek krwi danej grupy.
-
Za przetoczenie krwi lub jej składników odpowiedzialny jest lekarz. Może je wykonać pielęgniarka lub położna na zlecenie i pod nadzorem lekarza. -
O decyzji transfuzji decyduje stan kliniczny chorego, a nie tylko wskaźniki hematologiczne (stężenie hemoglobiny, wartość hematokrytu lub liczba krwinek czerwonych). - Przetacza się tylko ten składnik krwi, którego brak wywołuje objawy kliniczne. - Nie należy przetaczać krwi ani jej składników bez ustalenia zgodności grupowej. - Po otrzymaniu wyników próby zgodności przed przetoczeniem krwi należy sprawdzić: - tożsamość biorcy, - datę ważności i in. dane zawarte na etykiecie przetaczanej krwi lub jej składnika, - stan przetaczanej krwi (hemoliza, skrzepy, zmiana zabarwienia). - Przez pierwsze kilkanaście minut przetaczania należy bardzo dokładnie obserwować chorego (próba biologiczna) - mogą się pojawić objawy powikłań (duszność, dreszcze, gorączka, kaszel).
W razie wystąpienia niepokojących objawów przetaczanie krwi trzeba natychmiast przerwać. - Przed przetoczeniem nie wolno ogrzewać składników krwi. Wyjątek: szybkie przetoczenie do żył centralnych (konieczne jest użycie specjalnych urządzeń do podgrzewania krwi w czasie transfuzji). - W przypadku nagłych, niespodziewanych krwotoków (np. w następstwie ciężkich obrażeń ciała) należy natychmiast rozpocząć przetaczanie płynów krystaloidowych i koloidowych, a następnie podać krew. Zasadnicze znaczenie ma jak najszybsze wypełnienie łożyska naczyniowego, mniejsze - rodzaj płynów poprzedzających podanie krwi. Objętość przetoczeń zależy od łatwych do pomiaru parametrów krążenia: ciśnienia tętniczego, tętna, diurezy.
3.5. Powikłania poprzetoczeniowe
-
Reakcje gorączkowe i alergiczne - ok. 80% wszystkich powikłań poprzetoczeniowych. -
Objawy - zwiększenie ciepłoty ciała, wystąpienie pokrzywki i czasami duszności oraz bólów głowy. Bardzo rzadko dochodzi do obrzęku głośni lub skurczu oskrzeli. -
Leczenie - podanie leków przeciwgorączkowych i przeciwalergicznych. -
Odczyny hemolityczne - powikłania immunologiczne występujące po przetoczeniu niezgodnej grupowo krwi, koncentratu krwinek czerwonych lub osocza. Prowadzą do hemolizy krwinek czerwonych. -
Objawy - pojawiają się przeważnie w czasie przetaczania, rzadko po upływie kilku lub kilkunastu dni: - łagodne - podobne do powikłań gorączkowych i alergicznych, - ciężkie - dołącza się uczucie niepokoju, duszność, bóle w okolicy lędźwiowej, krwawienie z rany operacyjnej, bezwiedne oddawanie moczu i/lub stolca; występuje obniżenie ciśnienia tętniczego, przyspieszenie tętna, hemoglobinemia, zwiększenie stężenia bilirubiny we krwi, hemoglobinuria, skąpomocz, bezmocz. -
Leczenie - wdrożenie postępowania przeciwwstrząsowego, utrzymanie perfuzji nerek, zapobieganie lub leczenie rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego. -
Wstrząs septyczny - może być następstwem wprowadzenia do ustroju biorcy zakażonej bakteriami krwi lub jej składnika. Obecnie zdarza się bardzo rzadko. -
Przeniesienie chorób zakaźnych (HIV, WZW typu B, C, kiła, malaria, bruceloza) - zdarza się wyjątkowo rzadko. -
Postępowanie w przypadku powikłań poprzetoczeniowych - Jeśli w czasie transfuzji wystąpią jakiekolwiek powikłania, należy: - przerwać przetaczanie, zachowując dostęp do żyły, - pobrać krew do badań laboratoryjnych w kierunku hemolizy (morfologia, hemoglobina, bilirubina) oraz do badań mikrobiologicznych (posiew krwi), - przesłać do regionalnego centrum krwiodawstwa i krwiolecznictwa próbki krwi chorego pobrane przed transfuzją i po transfuzji oraz wszystkie pojemniki z resztkami przetoczonej krwi lub jej składników; wypełnić odpowiedni protokół.
3.6. Autotransfuzja. Hemodylucja
-
Autotransfuzja - uzupełnienie ubytku krwi przetoczeniem własnej krwi chorego. Zapobiega większości powikłań poprzetoczeniowych. - Możliwości pobrania krwi do autotransfuzji: - Przed planowaną operacją - nawet kilkakrotnie w ciągu kilku tygodni. - W dniu operacji - wykonując hemodylucję. - W czasie operacji - krew pobiera się z pola operacyjnego i przetacza zwrotnie w czasie lub po operacji przez filtr (opracowano specjalne zestawy służące do tego celu). Metoda ta znajduje zastosowanie w operacjach kardiochirurgicznych, ortopedycznych i naczyniowych, natomiast jest przeciwwskazana w przypadkach kontaminacji bakteryjnej, np. gdy doszło do otwarcia przewodu pokarmowego, lub komórkami nowotworowymi. - Po operacji narządów klatki piersiowej - wykorzystuje się krew wypływającą przez dren. Krew po przefiltrowaniu może być przetaczana w ciągu 1. doby po operacji, jeśli nie ma infekcji lub choroby nowotworowej. -
Hemodylucja - pobranie przed operacją 1-2 jednostek krwi żylnej chorego i przetoczenie odpowiedniej objętości roztworu krystaloidów lub koloidów, najlepiej hydroksyetyloskrobi (HES). Zaletą jest to, że w czasie operacji chory traci rozcieńczoną krew, a pod koniec lub bezpośrednio po operacji otrzymuje własną pełnowartościową. Ponadto rozcieńczona krew ułatwia mikrokrążenie i zmniejsza ryzyko powikłań zakrzepowych.
4. Wstrząs
shock
Określenie - ostry uogólniony stan kliniczny cechujący się niedostatecznym przepływem krwi przez tkanki, co prowadzi do ich niedotlenienia i w efekcie do upośledzenia czynności wielu narządów.
4.1. Rodzaje wstrząsu
- Hipowolemiczny. - Septyczny. - Anafilaktyczny. - Kardiogenny.
4.2. Patofizjologia
- Patomechanizmy są złożone i zazębiają się wzajemnie. -
Efektem wszystkich typów wstrząsu jest zmniejszony przepływ krwi przez tkanki powodujący w komórkach niedobór tlenu i gromadzenie się kwaśnych metabolitów, co prowadzi do uszkodzenia komórek i upośledza czynność narządów. -
Układ krążenia - Obniżenie ciśnienia tętniczego prowadzi do pobudzenia układu współczulnego, czego rezultatem jest obkurczenie naczyń krwionośnych w wielu tkankach, co zapewnia przepływ do szczególnie ważnych dla życia narządów (mózg, serce). Towarzyszy temu wzrost obciążenia serca w celu pokonania zwiększonego oporu obwodowego. - Długotrwały skurcz tętniczek jest przyczyną nie tylko niedokrwienia tkanek, lecz także zwolnienia przepływu krwi w łożysku naczyniowym i aktywacji układu krzepnięcia krwi. Sprzyja to wystąpieniu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego. -
Płuca - Niedostateczny przepływ krwi przez płuca oraz uwolnienie wielu czynników biorących udział w uogólnionej reakcji zapalnej powoduje uszkodzenie bariery pęcherzykowo-włośniczkowej, czego skutkiem są zaburzenia wymiany gazowej. - W pierwszym okresie prowadzi to do przyspieszenia oddechów i hiperwentylacji ze zmniejszeniem prężności dwutlenku węgla we krwi, następnie do hiperkapni i ciężkiej hipoksemii i w końcu do ostrego uszkodzenia płuc (ALI) lub zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). -
Nerki - Zmniejszenie przepływu krwi przez nerki prowadzi do uruchomienia mechanizmu reninowo-angiotensynowo-aldosteronowego, czego następstwem jest dalsze obkurczenie naczyń i zatrzymywanie wody w ustroju. - Długotrwałe zmniejszenie przepływu nerkowego może prowadzić do ostrej niezapalnej niewydolności nerek, która przejawia się oligurią, później anurią, narastaniem stężenia kreatyniny i mocznika, hiperkaliemią, kwasicą metaboliczną. -
Przewód pokarmowy - Zmniejszenie przepływu trzewnego powoduje niedokrwienie jelit. Następstwem jest zwiększenie przepuszczalności ściany jelit. Może to spowodować przemieszczenie bakterii ze światła jelita do krążenia systemowego i prowadzić do rozwoju zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS). - Wątroba wytwarza białka ostrej fazy, czemu towarzyszy zmniejszenie syntezy albumin i osoczowych czynników krzepnięcia, a jej czynność detoksykacyjna jest przeważnie upośledzona. Markerem świadczącym o upośledzeniu funkcji wątroby jest wzrost stężenia bilirubiny we krwi.
Endotoksemia spowodowana upośledzoną funkcją odtruwającą wątroby może być przyczyną nieodwracalności wstrząsu.
-
Zmiany metaboliczne - Niedostateczne dostarczanie tlenu do tkanek prowadzi do nasilenia metabolizmu beztlenowego. Następstwem jest zwiększenie stężenia kwasu mlekowego i rozwój kwasicy tkankowej. - Efektem wzmożonej aktywności współczulnej i zwiększonego stężenia katecholamin oraz czynników biorących udział w uogólnionej reakcji zapalnej jest rozwój oporności na insulinę z towarzyszącą hiperglikemią, rozpadem białek i lipolizą. - Śródkomórkowe zaburzenia energetyczne wpływają na funkcjonowanie komórkowych pomp jonowych i mogą prowadzić do przesunięć jonów potasowych, sodowych, wapniowych.
Następstwem niedokrwienia tkanek jest beztlenowa przemiana materii, która powoduje kwasicę metaboliczną.
4.3. Objawy
- Wynikają ze stopnia zaburzenia homeostazy ustrojowej i upośledzenia czynności poszczególnych narządów.
Objawy wstrząsu:
- Obniżenie ciśnienia skurczowego krwi (< 90 mm Hg). - Obniżenie średniego ciśnienia tętniczego (suma 1?3 ciśnienia skurczowego i 2?3 ciśnienia rozkurczowego) < 70 mm Hg. - Przyspieszenie częstości skurczów serca (> 100/min). - Skąpomocz (< 0,5 ml/kg mc./h), bezmocz. - Zniesienie lub opóźnienie (> 3 sekund) powrotu włośniczkowego. - Bladość i ochłodzenie powłok. - Obniżenie ośrodkowego ciśnienia żylnego. - Przyspieszenie i spłycenie oddechu. - Zaburzenia świadomości - początkowo niepokój, pobudzenie, później spowolnienie, apatia, splątanie. - Uczucie zimna, pragnienie. - Warto pamiętać: -
U ludzi młodych dobrze funkcjonujące mechanizmy kompensacyjne mogą długo maskować objawy wstrząsu krwotocznego. - We wstrząsie anafilaktycznym dominuje hipotensja, może wystąpić obrzęk gardła, krtani, skurcz oskrzeli, wysypka. - We wczesnej (tzw. hiperdynamicznej) fazie wstrząsu septycznego wartość ciśnienia skurczowego może być normalna lub nieco podwyższona, amplituda skurczowo-rozkurczowa zwiększona, a skóra ciepła i różowa z powodu zwiększonego przepływu krwi.
4.4. Monitorowanie chorego
- Jeśli na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego dochodzi do rozpoznania wstrząsu, stanowi to wskazanie do wdrożenia monitorowania chorego w celu oceny przebiegu choroby i postępów leczenia. Monitorowanie powinno dotyczyć wszystkich istotnych, biorąc pod uwagę patofizjologię, układów i narządów oraz obejmować parametry laboratoryjne. - Konieczna jest ciągła ocena: - ciśnienia tętniczego (w przedłużającym się wstrząsie najlepiej metodą bezpośrednią), - częstości i rytmu pracy serca (EKG), - diurezy godzinowej, - ośrodkowego ciśnienia żylnego, - częstości oddychania, - saturacji krwi (pulsoksymetria), - parametrów gazometrycznych krwi, - centralnej i obwodowej ciepłoty ciała, - stanu świadomości. - W wybranych przypadkach konieczne staje się zastosowanie pomiarów: - ciśnienia w tętnicy płucnej, w tym ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej (PCWP), - rzutu minutowego serca i wskaźnika sercowego, - saturacji tlenem mieszanej krwi żylnej (lub w żyle głównej górnej), oporów naczyniowych, systemowego i płucnego. - Powtarzanie badań laboratoryjnych i obrazowych umożliwia ocenę stopnia i dynamiki zaburzeń wywołanych przez wstrząs oraz skuteczności leczenia. O wyborze niezbędnych badań decyduje obraz kliniczny. Do najczęściej stosowanych należą: - morfologia krwi, - gazometria, - stężenie: glukozy, kreatyniny, mocznika, kwasu mlekowego, enzymów (AST, ALT, CPK, amylaza), troponiny mioglobiny, - koagulogram, - jonogram, - badania obrazowe: RTG klatki piersiowej, USG, TK, - badania bakteriologiczne.
4.5. Ogólne zasady leczenia
-
Leczenie należy rozpocząć jak najwcześniej po postawieniu rozpoznania. Zawsze w pierwszej kolejności oznacza się grupę krwi. W każdym przypadku wstrząsu leczenie polega na:
- usunięciu lub zwalczaniu przyczyny wywołującej wstrząs, - przywróceniu prawidłowej wewnątrznaczyniowej objętości krwi, - zwalczaniu oligurii i anurii, - zwalczaniu zaburzeń oddechowych przez zapewnienie prawidłowej oksygenacji (SaO2 minimum 92%) lub prawidłowej wymiany gazowej i oksygenacji (respirator). -
Postępowanie wstępne - Zebranie wywiadu, szybka ocena stanu chorego oraz: - ułożenie chorego - na wznak, jeśli jest to możliwe, z uniesionymi kończynami dolnymi (powoduje to przemieszczenie krwi z kończyn i doraźnie poprawia rzut serca), - zapewnienie drożności dróg oddechowych (intubacja - jeśli konieczna), - zapewnienie skutecznej wentylacji - minimum tlenoterapia, w wybranych przypadkach oddech mechaniczny, - ochrona przed utratą ciepła, - zapewnienie dostępu do dwóch żył obwodowych i/lub żyły centralnej, - usprawnienie krążenia - przetoczenia płynów, podanie leków. -
Leczenie płynami - W celu stabilizacji krążenia należy niezwłocznie rozpocząć przetoczenia płynów. -
We wczesnym okresie wstrząsu istotniejsze jest szybkie przetaczanie niż rodzaj przetaczanego płynu. - Krystaloidy - 0,9% roztwór NaCl, płyn wieloelektrolitowy, izotoniczny płyn Ringera i mleczanowy roztwór Ringera. - Po upływie godziny tylko ok. 1?5 przetoczonych krystaloidów pozostaje w łożysku naczyniowym, zatem objętość przetaczanych krystaloidów musi być 3- lub 4-krotnie większa od utraty krwi. - W leczeniu wstrząsu nie mają zastosowania roztwory glukozy, gdyż bardzo szybko opuszczają naczynia, wywołując obrzęk tkanki śródmiąższowej, mogą nasilać hiperglikemię i zaburzenia metaboliczne. - Koloidy pozostają dłużej w świetle naczyń niż krystaloidy i dzięki temu podobny efekt hemodynamiczny uzyskuje się, przetaczając mniejszą ich objętość. - Koloidy używane do zwalczania hipowolemii: roztwory żelatyny - Gelafusion, dzisiaj już rzadko - dekstran. - W uzasadnionych przypadkach utraty dużych objętości krwi i czynników krzepnięcia należy podać osocze - świeżo mrożone, koncentrat fibrynogenu. - Coraz częściej stosuje się roztwory hiperosmotyczne soli kuchennej, koloidy, które powodują szybkie zwiększenie objętości śródnaczyniowej. - Dowodem skuteczności leczenia jest wzrost ciśnienia tętniczego, zwolnienie tętna, zwiększenie diurezy oraz ośrodkowego ciśnienia żylnego. - Do oceny potrzeby dalszych przetoczeń można stosować test szybkiego przetoczenia 300-500 ml krystaloidów w ciągu 10-15 minut (tzw. fluid challenge). Wzrost ciśnienia bez nadmiernego (> 2 cm H2O) podwyższenia ośrodkowego ciśnienia żylnego świadczy o konieczności dalszych przetoczeń. -
Leczenie farmakologiczne - Często samo przetoczenie płynów nie normalizuje ciśnienia tętniczego ani przepływu krwi przez tkanki. W takim przypadku konieczne się staje zastosowanie leków - przede wszystkim wpływających na kurczliwość serca (dopamina, dobutamina), obkurczających naczynia (noradrenalina) i mających wpływ na oba te elementy (adrenalina). - W przypadku hipowolemii oprócz przetoczeń mogą być wskazane leki obkurczające naczynia. Dalszy wzrost oporu naczyniowego promuje przepływ mózgowy i wieńcowy oraz zwiększa powrót żylny z obkurczonych naczyń. - We wstrząsie kardiogennym celowe jest połączenie leków poprawiających rzut serca z rozszerzającymi naczynia i zmniejszającymi opór obwodowy. - Wybór leku powinien być za każdym razem warunkowany parametrami hemodynamicznymi. - Czasami zachodzi potrzeba rozszerzenia leczenia poza postępowanie standardowe: - Wstrząs septyczny - obowiązkowo antybiotyk o szerokim spektrum przeciwbakteryjnym, kortykosteroidy, eliminacja źródeł zakażenia. - Koagulopatia towarzysząca dużej utracie krwi - odpowiednie koncentraty czynników krzepnięcia. - Wstrząs kardiogenny - przezskórna rewaskularyzacja lub kontrapulsacja. - Wstrząs anafilaktyczny - kortykosteroidy, leki antyhistaminowe.
4.6. Wstrząs hipowolemiczny (oligowolemiczny)
Określenie - ostry stan kliniczny, w którym perfuzja tkanek jest niedostateczna na skutek zmniejszenia objętości krwi krążącej.
-
Przyczyny - Masywne krwotoki (wstrząs krwotoczny). - Znaczne odwodnienie - biegunka, wymioty lub przesunięcie płynów do przestrzeni pozanaczyniowej (niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej, rozległe oparzenie). - Uraz powodujący rozległe uszkodzenie tkanek - może doprowadzić do wstrząsu hipowolemicznego nie tylko z powodu utraty krwi, lecz także w następstwie przechodzenia płynów do trzeciej przestrzeni (obrzęki). -
Objawy - Utrata krwi: - < 15% - nie powoduje wyraźnych objawów, - 15-30% - tętno > 100/min, ciśnienie w normie, chory pobudzony, - 30-40% - tętno > 120/min, ciśnienie obniżone, chory splątany, - > 40% - tętno > 140/min, ciśnienie wyraźnie obniżone lub nieoznaczalne, chory senny.
Krew stanowi ok. 7% mc. (3% - krwinki; 4% osocze).
- Krótki czas krwawienia i duża dynamika krwotoku są istotnymi czynnikami sprzyjającymi rozwojowi wstrząsu. - U młodych osób dorosłych często mimo znacznej utraty krwi początkowo może nie dochodzić do obniżenia ciśnienia tętniczego. Jednakże u pacjentów z chorobą wieńcową, podobnie jak u osób w podeszłym wieku, obniżenie ciśnienia tętniczego bywa wczesnym objawem utraty krwi. - Poważnym powikłaniem ciężkich krwotoków jest koagulopatia. -
Leczenie - Niewielkie krwawienia kompensowane są przez ustrój przede wszystkim dzięki zwiększeniu rzutu serca głównie na drodze przyspieszenia jego czynności. Dlatego w przypadkach takich krwawień wystarcza przetoczenie krystaloidów i koloidów. -
W przypadku masywnych krwawień, tak szybko, jak jest to możliwe, należy przetaczać koncentrat krwinek czerwonych. Zwykle staje się to konieczne, gdy utrata przekracza 25-30% objętości krwi krążącej. - Istotne jest stężenie hemoglobiny. Tylko młody i zdrowy człowiek może tolerować bez groźnych następstw spadki stężenia hemoglobiny nawet do 6-8 g/dl. -
U pacjentów ze współistniejącą chorobą wieńcową lub zwężeniami i niedrożnościami tętnic mózgowych stężenie hemoglobiny nie powinno spadać < 8 g/dl, większe stężenie należy zapewnić w przypadku pojawienia się objawów niedokrwienia serca. - Jeśli doszło do zaburzeń krzepnięcia krwi, konieczne są przetoczenia świeżo mrożonego osocza, krioprecypitatu i koncentratu krwinek płytkowych w ilości zależnej od wyników badań laboratoryjnych. Podaje się też koncentrat czynników krzepnięcia, zwłaszcza fibrynogenu. - Jeśli przetoczenia nie powodują stabilizacji układu krążenia, należy zastosować wlew katecholamin. - Oprócz specyficznego leczenia krwawienia konieczne jest zwalczanie hipoksemii i hipotermii. Środki alkalizujące należy podawać z rezerwą, jedynie przy pH < 7,15.
Przyczyną wstrząsu krwotocznego jest najczęściej uraz, krwawienie do przewodu pokarmowego lub krwotok śródoperacyjny. Dlatego podstawowe znaczenie w postępowaniu ma chirurgiczne zaopatrzenie źródła krwawienia.
4.7. Wstrząs anafilaktyczny
Określenie - gwałtowna, zagrażająca życiu reakcja alergiczna.
-
Patogeneza - na skutek działania antygenu dochodzi do gwałtownego uwalniania histaminy, substancji histaminopodobnych, bradykininy prostaglandyn, co prowadzi do zmniejszenia obwodowego oporu i uogólnionego rozszerzenia naczyń obwodowych, zwiększenia przepuszczalności w obrębie mikrokrążenia, ucieczki osocza do przestrzeni pozanaczyniowej (hipowolemia względna na skutek rozszerzenia łożyska naczyniowego).
Wstrząs anafilaktyczny charakteryzuje się błyskawicznym przebiegiem i jest przyczyną dużej śmiertelności, nawet gdy szybko zostanie podjęte prawidłowe leczenie.
-
Objawy - Duszność spowodowana skurczem oskrzeli, obrzękiem krtani i oskrzeli prowadzącym do ostrej niewydolności oddechowej. - Niewydolność krążenia z szybko postępującym obniżeniem ciśnienia tętniczego w wyniku rozszerzenia naczyń i ucieczki płynu do przestrzeni pozanaczyniowej. - Wykwity skórne. - Szybko postępujące obrzęki (groźne w okolicy twarzy i dróg oddechowych). - Bóle brzucha, biegunka. - Nietrzymanie moczu, skąpomocz, bezmocz. - Zaburzenia świadomości, drgawki. -
Leczenie - Szybkie wdrożenie leczenia ma istotne znaczenie dla rokowania chorego. Postępowanie powinno obejmować: - zapewnienie drożności dróg oddechowych (gdy obrzęk uniemożliwia intubację dotchawiczą, konieczne jest wykonanie tracheostomii lub konikotomii), - skuteczną wentylację (często konieczne jest użycie respiratora), - podanie epinefryny (adrenaliny) podskórnie, domięśniowo, dożylnie, dotchawiczo lub doszpikowo, - masywne przetoczenia płynów (głównie krystaloidów), - podanie dożylnie steroidów i ewentualnie leków przeciwhistaminowych, - wlew katecholamin (w razie utrzymującej się hipotensji). - Leczenie powinno odbywać się w warunkach oddziału intensywnej terapii.
4.8. Wstrząs kardiogenny
Określenie - niedokrwienie tkanek i narządów w wyniku nagłego zmniejszenia objętości minutowej serca poniżej zapotrzebowania organizmu na tlen.
-
Przyczyny - Zawał mięśnia sercowego. - Ostre zaburzenia rytmu i przewodnictwa (częstoskurcz lub migotanie komór). - Ostre uszkodzenie serca w przebiegu zawału lub urazu powikłane tamponadą. - Zapalenie mięśnia sercowego. -
Rozpoznawanie - Wywiad, EKG, echokardiografia i RTG klatki piersiowej (objawy przekrwienia płuc), pomiary hemodynamiczne uzyskane za pomocą cewnika Swana-Ganza. -
Leczenie - Powinno być prowadzone pod ścisłą kontrolą hemodynamiki. - Stosuje się: - środki o działaniu izotropowo dodatnim, - środki rozszerzające naczynia (nitrogliceryna, nitroprusydek sodowy). - Optymalizacja wskaźników hemodynamicznych dzięki przetaczaniu płynów i/lub odwadnianiu (leki diuretyczne, hemofiltracja). Podczas przetaczania konieczna jest duża ostrożność ze względu na możliwość nasilenia niewydolności krążenia.
Najskuteczniejszym leczeniem ostrego zawału wywołującego wstrząs kardiogenny jest przezskórna angioplastyka naczyń wieńcowych.
- Nieskuteczność wymienionych sposobów leczenia jest wskazaniem do zastosowania krążenia wspomaganego balonem wewnątrzaortalnym lub pompą poza- lub wewnątrzustrojową ("sztuczne serce").
4.9. Podsumowanie
Nadrzędnym celem leczenia wstrząsu niezależnie od przyczyn, jakie go wywołują, jest stabilizacja wartości hemodynamicznych na takim poziomie, aby średnie ciśnienie tętnicze wynosiło minimum 65 mm Hg, a gdy wstrząsowi towarzyszy uraz ośrodkowego układu nerwowego, ciśnienie to powinno wynosić minimum 90 mm Hg.
- Wspólnym postępowaniem prowadzącym do osiągnięcia powyższego celu dla wszystkich rodzajów wstrząsu jest przetaczanie płynów - krystaloidów "izoosmotycznych", hiperosmotycznych (7,5% roztwór NaCl), samych lub w połączeniu z koloidem, oraz koloidów. Jeśli jest to niewystarczające, należy włączyć do leczenia aminy katecholowe w kolejności: dopamina, noradrenalina, adrenalina, dobutamina w formie infuzji ciągłej. - Przy sprawnej mechanice oddychania wystarczająca jest tlenoterapia bierna, jeżeli saturacja > 92%. - Gdy narastają objawy niewydolności oddechowej - wzrost PaCO2 > 45 mm Hg (6 kPa), zmniejszenie prężności tlenu < 60 mm Hg (8 kPa) podczas oddychania powietrzem zawierającym 40% tlenu - należy wdrożyć terapię respiratorem. - Przy wartościach hemoglobiny < 7 g/dl należy przetaczać koncentrat krwinek czerwonych, a w razie wystąpienia objawów koagulopatii - dodatkowo świeżo mrożone osocze i koncentrat krwinek płytkowych oraz w zależności od wyników badań laboratoryjnych koncentraty czynników krzepnięcia.
5. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Określenia
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa - zespół czynności ratunkowych stosowanych po nagłym zatrzymaniu krążenia.
Nagłe zatrzymanie krążenia - gwałtowne ustanie czynności serca z utratą świadomości i bezdechem. Termin ten nie oznacza ustania czynności serca jako zjawiska finalnego w przebiegu ciężkiej choroby.
Postępowanie ABC - udrożnienie dróg oddechowych (Airway), kontrola oddychania (Breathing) i krążenia krwi (Circulation) (p. rozdz. 15.4).
Podstawowe czynności resuscytacyjne (Basic Life Support - BLS) - bezprzyrządowe zapewnienie drożności dróg oddechowych oraz wspomaganie oddychania i krążenia. Zabiegi te powinny być wykonywane przez każdego świadka zdarzenia.
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne (Advanced Life Support - ALS) - zabiegi prowadzone przez zespół ratunkowy przy użyciu specjalistycznego sprzętu i leków, m.in. rurki ustno-gardłowej, maski krtaniowej, intubacji, defibrylacji.
Łańcuch ratunkowy - następujące po sobie działania ratunkowe w nagłym zagrożeniu życia: podstawowe zabiegi resuscytacyjne (pierwsza pomoc) ? łączność alarmowa ? specjalistyczne zabiegi resuscytacyjne ? kwalifikowany transport ? szpitalny oddział ratunkowy.
5.1. Rozpoznanie nagłego zatrzymania krążenia
-
Świadomość ratowanego - ocenia się na podstawie reakcji na proste bodźce. Należy głośno zawołać:
co się stało?,
czy mnie słyszysz? Jeśli nie ma reakcji na głos, należy potrząsnąć chorego delikatnie za barki. Brak reakcji świadczy o nieprzytomności ratowanego. Nie należy uderzać lub szczypać nieprzytomnego. -
Oddech - najlepiej ocenić na podstawie ruchów klatki piersiowej. Brak ruchów jest podstawą rozpoznania zatrzymania oddychania. Mniejsze znaczenie przywiązuje się do próby wyczucia na policzku oddechu lub usłyszenia szmeru wydychanego przez ratowanego powietrza. Kontrola oddychania powinna trwać nie dłużej niż 10 sekund. -
Krążenie - ocenia się na podstawie badania tętna nad tętnicą szyjną na poziomie wyniosłości krtaniowej (jabłko Adama) na przednio-bocznej powierzchni szyi co najmniej dwoma złożonymi palcami (ryc. 5.1), jednocześnie kontrolując inne zewnętrzne objawy czynności życiowych (kaszel, krztuszenie, odruch połykowy ruchy kończyn, ruchy powiek). Badanie tętna nie powinno trwać dłużej niż 10 sekund.
Ryc. 5.1. Wyczuwanie tętna na tętnicy szyjnej.
Jeśli rozpoznaje się nagłe zatrzymanie krążenia, trzeba natychmiast rozpocząć podstawowe czynności resuscytacyjne, wzywając jednocześnie specjalistyczną pomoc.
5.2. Podstawowe czynności resuscytacyjne (BLS)
- Należą do nich: - bezprzyrządowe przywrócenie drożności dróg oddechowych, - wdrożenie sztucznego oddychania, - podtrzymanie krążenia krwi. - Zabiegi te powinny być podjęte jak najwcześniej po rozpoznaniu nagłego zatrzymania krążenia.
5.2.1. Przywrócenie drożności dróg oddechowych
Najczęstszą przyczyną niedrożności dróg oddechowych jest zapadnięcie się języka i opadnięcie żuchwy w następstwie zwiotczenia mięśni twarzy, gardła i szyi, występujące u osób nieprzytomnych leżących na plecach.
-
Najprostszym sposobem jest odgięcie głowy ratowanego do tyłu i uniesienie żuchwy do przodu i ku górze (ryc. 5.2). Powoduje to wzrost napięcia mięśni przedniej części szyi, które podciągając podstawę języka, odsłaniają wejście do krtani.
Postępowanie takie jest przeciwwskazane, jeśli istnieje podejrzenie urazu kręgosłupa szyjnego.
Odchylenie głowy ku tyłowi i uniesienie żuchwy często wystarcza do przywrócenia oddechu.
Ryc. 5.2. Odgięcie głowy (a) i uniesienie żuchwy do przodu i ku górze (b).
Ryc. 5.3. Ułożenie chorego w "pozycji bezpiecznej".
- Jeśli ratowany jest nieprzytomny, ale oddycha i ma wyczuwalne tętno, należy go ułożyć na boku w tzw. pozycji bezpiecznej (ryc. 5.3), gdyż umożliwia to swobodne oddychanie i wydobywanie się zawartości jamy ustno-gardłowej na zewnątrz. W razie potrzeby unosi (wysuwa) się żuchwę, aby utrzymać drożność dróg oddechowych. - Jeśli przyczyną zwężenia lub niedrożności górnych dróg oddechowych jest ciało obce (np. proteza zębowa) zatykające ich światło, zanim dojdzie do utraty przytomności z powodu zatrzymania oddechu, należy podjąć próbę udrożnienia dróg oddechowych: - Najpierw trzeba ustawić chorego w głębokim skłonie i kilkakrotnie uderzyć w okolicę międzyłopatkową. - Jeśli ta próba nie powiedzie się, należy wykonać manewr Heimlicha polegający na objęciu obu kończynami górnymi tułowia ratowanego tak, aby nasze ręce splotły się na jego nadbrzuszu, i mocno ścisnąć. Manewr ten przeważnie doprowadza do "wybicia" ciała obcego z dróg oddechowych (ryc. 5.4).
Ryc. 5.4. Manewr Heimlicha. Opis w tekście.
5.2.2. Wdrożenie sztucznego oddychania
- Sztuczne oddychanie polega na wdmuchiwaniu 500-600 ml (objętość potrzebna do uniesienia się klatki piersiowej) powietrza do jamy ustnej ratowanego. - Podstawowym wskazaniem jest brak oddechu chorego po udrożnieniu dróg oddechowych. -
Metoda "usta-usta" (podstawowa metoda sztucznego oddychania) - Uklęknąć z boku, przy głowie ratowanego. - Utrzymać ułożenie jego głowy i żuchwy w pozycji zapewniającej drożność górnych dróg oddechowych. - Zacisnąć nozdrza ratowanego palcami ręki ułożonej na czole (ryc. 5.5
a)
. - Nabrać powietrza. - Szczelnie obejmując ustami rozchylone usta ratowanego, wdmuchiwać spokojnie w ciągu 1 sekundy do jego ust powietrze, równocześnie obserwując, czy klatka piersiowa się unosi (ryc. 5.5
b). - Odsunąć swoje usta od ust ratowanego i obserwować opadanie klatki piersiowej podczas wydechu (ryc. 5.5
c).
Ryc. 5.5 a-c. Sztuczne oddychanie metodą "usta-usta".
Ratownik przed każdym wdechem powinien nabrać głęboko powietrza, aby zwiększyć stężenie tlenu w powietrzu wydychanym. Nie wolno jednak do dróg oddechowych ratowanego wdmuchiwać nadmiernej objętości powietrza, gdyż przedostaje się ono do przełyku i żołądka, co może doprowadzić do wymiotów lub biernego przelewania się treści żołądkowej do płuc.
O skuteczności sztucznej wentylacji świadczy unoszenie się klatki piersiowej ratowanego przy wdmuchiwaniu powietrza i opadanie, gdy odsuwa się głowę od jego ust.
-
Metoda "usta-nos" - jest mniej korzystną modyfikacją metody "usta-usta" ze względu na konieczność pokonania większych oporów wywoływanych przez węższe drogi oddechowe i mechanizm zastawkowy, jaki może wytworzyć podniebienie miękkie w fazie wydechu. Wskazaniem do zastosowania są trudności w otworzeniu ust ratowanego (skurcz mięśni żwaczy) uniemożliwiające wentylację przez usta. Zalecana jest, gdy urazy u poszkodowanego nie pozwalają odchylić głowy do tyłu w celu udrożnienia górnych dróg oddechowych.
5.2.3. Podtrzymanie krążenia krwi
- Po zatrzymaniu czynności serca dochodzi do: - utraty przytomności (po 10-15 sekundach), - zatrzymania oddechu (po 15-30 sekundach), - nieodwracalnych zmian w mózgu (po 3-4 minutach). - Gdy nie stwierdza się cech krążenia, należy natychmiast wezwać specjalistyczną pomoc i przystąpić do uciskania klatki piersiowej. -
Uciskanie klatki piersiowej -
Do uciskania klatki piersiowej należy przystąpić zarówno wtedy, gdy nie stwierdza się cech krążenia, jak i wtedy, gdy istnieją co do tego wątpliwości. - Uciskanie klatki piersiowej przeprowadza się równocześnie z resuscytacją oddechową. - Sposób wykonania: - Chory leży na wznak na twardym podłożu. - Uklęknąć obok klatki piersiowej ratowanego. - Położyć obie ręce ze splecionymi i uniesionymi palcami na środku klatki piersiowej (ryc. 5.6).
Ryc. 5.6. Uciskanie mostka (pośredni masaż serca).
- Wyprostowanymi kończynami górnymi prostopadle do klatki piersiowej uciskać mostek na głębokość 5-6 cm z częstością 100-120/min (ok. 2 uciśnięć w ciągu 1 sekundy). - Po 30 uciśnięciach mostka najlepiej metodą "usta-usta" wykonać 2 wdechy. Każdy wdech powinien trwać ok. 1 sekundy. Uciskanie mostka trzeba przerwać w czasie wykonywania sztucznego oddychania. - Po zakończeniu wdechów natychmiast wykonać 30 kolejnych uciśnięć klatki piersiowej. -
Uciskanie klatki piersiowej i sztuczne oddychanie należy prowadzić w stosunku 30 : 2 niezależnie od liczby ratowników aż do powrotu oznak czynności życiowych lub przybycia kwalifikowanej pomocy (ryc. 5.7). - Dowodem skuteczności uciskania klatki piersiowej jest pojawienie się tętna na tętnicy szyjnej oraz zewnętrznych oznak życia. - Najczęstsze powikłania - złamania żeber i złamanie mostka, znacznie rzadziej pęknięcie śledziony lub wątroby. - Przy resuscytacji krążeniowo-oddechowej należy pamiętać o stosowaniu środków ochrony osobistej (rękawiczki, maseczka foliowa do sztucznego oddychania).
Ryc. 5.7. Resuscytacja BLS bez użycia defibrylatora automatycznego lub z jego użyciem. W sytuacji gdy osoba udzielająca pomocy nie ma żadnego przeszkolenia w udzielaniu pierwszej pomocy, zaleca się jedynie kontynuowanie uciskania klatki piersiowej. Na podstawie Wytycznych Resuscytacji 2015 Europejskiej Rady Resuscytacji.
5.3. Specjalistyczne zabiegi resuscytacyjne (ALS)
5.3.1. Przywrócenie i wdrożenie sztucznego oddychania
- Zespół reanimacyjny może zastosować do sztucznego oddychania specjalistyczny sprzęt i metody. -
Metoda "maska-usta" - zalecana, gdy ze względu na barierę psychiczną (obawy infekcji, opory estetyczne) osoba ratująca nie może zdecydować się na bezpośrednią metodę "usta-usta" lub "usta-nos". -
Anestezjologiczna maska twarzowa - dopasowana do kształtu twarzy i nosa, uszczelniana powietrzem, zaopatrzona w zastawkę jednokierunkową, dzięki której ratownik nie jest narażony na bezpośredni kontakt z powietrzem wydychanym przez poszkodowanego, często również ze śliną, krwią, wymiocinami wydostającymi się z jamy ustnej ratowanego. Niektóre maski zaopatrzone są w boczny wlot dla tlenu. -
Metoda "maska-worek samorozprężalny" połączony ze zbiornikiem tlenu typu ambu - umożliwia uzyskanie stężenia tlenu w powietrzu wdechowym na poziomie 80-95%. Wyszkolony ratownik potrafi jedną ręką utrzymywać maskę na twarzy chorego, a drugą uciskać worek (ryc. 5.8). Zwykle jednak jeden ratownik utrzymuje maskę i unosi żuchwę ratowanego, a drugi uciska worek. -
Rurka ustno-gardłowa - umożliwia udrożnienie dróg oddechowych. Jest to sztywna plastikowa rurka zakrzywiona w ten sposób, że układa się w jamie
ustnej chorego między podniebieniem a językiem, zapobiegając jego opadaniu (ryc. 5.9). -
Maski krtaniowe i dwuświatłowe rurki "Combitube" - skuteczne w udrożnieniu i utrzymaniu drożności dróg oddechowych.
Intubacja dotchawicza jest najpewniejszym sposobem zapewnienia drożności dróg oddechowych.
Ryc. 5.8. Wentylacja metodą "maska-worek samorozprężalny" (ambu).
Ryc. 5.9. Rurkaustno-gardłowa.
5.3.2. Defibrylacja
- U osób dorosłych do nagłego zatrzymania krążenia dochodzi najczęściej w mechanizmie migotania komór. -
Defibrylacja mechaniczna - silne uderzenie w mostek, tzw. uderzenie przedsercowe, może przywrócić czynność serca, która ustała chwilę wcześniej. Uderzenie przedsercowe jest zalecane tylko wtedy, gdy migotanie komór występuje w obecności ratownika, a uderzenie wykonuje się natychmiast. -
Defibrylacja elektryczna (zastosowanie wyładowania elektrycznego) - najbardziej skuteczna metoda postępowania, gdy doszło do nagłego zatrzymania krążenia w następstwie migotania komór. -
Szansa powodzenia defibrylacji jest największa, jeśli zostanie wykonana w czasie nie dłuższym niż 90 sekund od wystąpienia migotania komór. - Defibrylatory najnowszej konstrukcji (półautomatyczne, "podpowiadające") samodzielnie oceniają zapis EKG, dają wskazówki (instrukcje dla ratownika są wyświetlane na ekranie) i wykonują defibrylację. Zadaniem ratownika jest stwierdzenie, czy doszło do nagłego zatrzymania krążenia, przymocowanie dwóch samoprzylepnych elektrod do klatki piersiowej ratowanego (jednej w prawej okolicy podobojczykowej, drugiej w okolicy koniuszka serca), a następnie wyzwolenie impulsu elektrycznego. Elektrody służą zarówno do odczytu zapisu EKG, jak i do defibrylacji (defibrylatory półautomatyczne są coraz częściej dostępne w miejscach publicznych, np. w supermarketach, portach lotniczych). - Przy użyciu defibrylatorów jednofazowych zaleca się wykonanie 3 kolejnych wyładowań o energii 360 J. Między każdą kolejną defibrylacją należy przeprowadzić przez 2 minuty resuscytację krążeniowo-oddechową. Używając defibrylatorów dwufazowych, trzeba zastosować energię o wartości 150-200 J ?
150-360 J ?
150-200 J. Po trzeciej defibrylacji trzeba podać choremu dożylnie 1 mg epinefryny (adrenaliny) i jeszcze przed czwartą - 300 mg amiodaronu.
Ze względu na bezpieczeństwo w czasie wyładowań elektrycznych nikt z uczestniczących w akcji reanimacyjnej nie może mieć bezpośredniego kontaktu z ratowanym (dotykać ratowanego). Należy również pamiętać o odłączeniu tlenu.
5.3.3. Farmakoterapia nagłego zatrzymania krążenia
- Resuscytacja chorego po nagłym zatrzymaniu krążenia wymaga jak najwcześniejszego zastosowania odpowiednich leków. - W czasie resuscytacji stosuje się leki poprawiające hemodynamikę krążenia i antyarytmiczne. - Najlepszym miejscem podania leków ze względu na czas, jaki potrzebny jest na dotarcie do serca, są centralne żyły górnej połowy klatki piersiowej i szyi. Na miejscu zdarzenia zaleca się podawanie leków do żył obwodowych. - Inną możliwą drogą podania leków w czasie resuscytacji jest droga doszpikowa. Miejscami z wyboru są rękojeść mostka i nasada piszczeli. - Dosercowo podaje się leki tylko wtedy, gdy klatka piersiowa jest otwarta (gdy jest zamknięta, można uszkodzić naczynia wieńcowe). -
Epinefryna (adrenalina) - podstawowy lek stosowany w czasie resuscytacji. Działanie polega na wywołaniu wzrostu oporu obwodowego ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, zwiększeniu kurczliwości i automatyzmu mięśnia sercowego oraz przyspieszeniu częstości jego skurczów. Lek podaje się dożylnie w dawce 1 mg co 3-5 minut. Pierwszą dawkę podaje się bezpośrednio po trzeciej defibrylacji. Większe dawki epinefryny (0,1 mg/kg mc.) nie są rutynowo zalecane, mogą być jednak użyte przy nieskuteczności dawek standardowych. -
Atropina - lek stosowany w przypadku rzadkoskurczu zatokowego oraz we wszystkich typach bloku serca. Podawanie: po 0,5 mg do maksymalnie 3 mg łącznie. -
Amiodaron - lek antyarytmiczny stosowany w nagłym zatrzymaniu krążenia, w terapii nawracającego migotania komór i częstoskurczu komorowego bez tętna. Podawanie: 300 mg po rozpuszczeniu w 20 ml 5% roztworu glukozy. -
Lidokaina - lek stosowany w nagłym zatrzymaniu krążenia, gdy amiodaron nie jest dostępny. Podawanie: dożylne w dawce 100 mg. -
Wodorowęglan sodowy - środek alkalizujący krew w przypadku kwasicy, która często występuje po nagłym zatrzymaniu krążenia. Lek można podać dopiero wtedy, gdy pH wynosi 7,0-7,1. Jeśli nie ma możliwości oznaczenia parametrów równowagi kwasowo-zasadowej, środek ten można zastosować dopiero po 20 minutach resuscytacji w dawce 50 mmol.
Najlepszym sposobem zwalczania kwasicy jest dobra wentylacja.
5.3.4. Bezpośredni masaż serca
- Wykonywany jest po otwarciu klatki piersiowej i dlatego w porównaniu z uciskaniem klatki piersiowej zapewnia znacznie lepszą perfuzję mózgu i naczyń wieńcowych. - Możliwość bezpośredniej obserwacji serca, dosercowe podawanie leków pod kontrolą wzroku oraz wykonywanie bezpośredniej defibrylacji zwiększa szansę na przywrócenie krążenia. - Wskazania - przede wszystkim zatrzymanie czynności serca: - w czasie operacji przeprowadzanej w klatce piersiowej, - spowodowane raną przenikającą do klatki piersiowej, - w następstwie tamponady serca, jeśli nakłucie worka osierdziowego jest nieskuteczne. - Masaż wykonuje się, obejmując serce czterema palcami od tyłu i kciukiem od przodu.
5.4. Potencjalnie odwracalne przyczyny nagłego zatrzymania krążenia
- W razie niepowodzenia resuscytacji, kontynuując masaż serca, należy się zastanowić, co może być przyczyną tego stanu i wykluczyć lub potwierdzić występowanie zjawisk określanych w piśmiennictwie jako "4H" i "4T" (od pierwszych liter ich nazw). - "4H": - Niedotlenienie (
Hypoxia). - Hipowolemia (
Hypovolaemia). - Hipo- lub hiperkaliemia (
Hypo-/Hyperkalaemia). - Oziębienie ciała (
Hypothermia). - "4T": - Prężna odma opłucnowa (pneumothorax
Tension). - Tamponada serca (cardiac
Tamponade). - Toksyczny skutek działania leków, trucizn (
Toxic disorders). - Zatorowość (
Thromboembolic obstruction). - Rozpoznanie którejkolwiek z tych przyczyn oraz zastosowanie odpowiedniego leczenia przyczynia się do zwiększenia skuteczności postępowania resuscytacyjnego.
5.5. Zatrzymanie krążenia i resuscytacja w chirurgii
- Zatrzymanie krążenia jest zwykle zjawiskiem wtórnym do zasadniczej, zagrażającej życiu choroby. - Najważniejsze przyczyny - wstrząs krwotoczny, urazy. - Rzadziej występujące przyczyny - niewydolność oddechowa, zaburzenia metaboliczne, powikłania znieczulenia o charakterze odruchowym, np. w wyniku stymulacji zatoki szyjnej. - Postępowanie resuscytacyjne powinno uwzględniać specyficzne patomechanizmy występujące w każdej sytuacji.
5.5.1. Krwotok
- Postępowanie jest takie samo jak w przypadku leczenia wstrząsu krwotocznego. - Istotne jest jak najszybsze zatrzymanie krwotoku. - Doraźną stabilizację stanu chorego może ułatwić zamknięcie naczynia proksymalnie w stosunku do punktu krwawienia. - Podstawowe znaczenie dla skuteczności resuscytacji ma szybkie przywrócenie krążenia krwi i dowozu tlenu do tkanek. W tym celu w sytuacjach krytycznych może być konieczne przetaczanie krwi bez oczekiwania na wynik próby krzyżowej. Można wówczas zastosować przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych lub krwinek płukanych grupy 0 Rh(-). - Stosowanie środków krwiozastępczych (przenoszących tlen), takich jak Fluosol czy preparaty hemoglobiny pozbawionej zrębu komórkowego, nie wyszło poza fazę prób klinicznych.
5.5.2. Uraz
- Przyczyny zatrzymania krążenia po urazie - może być krwotok, niedotlenienie spowodowane zaburzeniami drożności dróg oddechowych u chorych nieprzytomnych lub mechanizm odruchowy. - Każda odma wywołana urazem płuca pod wpływem sztucznej wentylacji może zamienić się w odmę prężną, która szybko doprowadza do ostrej niewydolności oddechowej i zatrzymania krążenia.
Dlatego przed rozpoczęciem wentylacji mechanicznej konieczne jest odbarczenie odmy, najlepiej w wyniku założenia grubego drenu do jamy opłucnej. Należy pamiętać, że dren ten nie może być zamykany, np. w czasie transportu chorego wentylowanego mechanicznie. Na miejscu zdarzenia zaleca się doraźne odbarczenie odmy opłucnowej, stosując nakłucie II przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej. - Uraz może prowadzić do zatrzymania krążenia w wyniku uszkodzenia serca i tamponady. Warunkiem skuteczności zabiegów resuscytacyjnych jest w tym przypadku likwidacja tamponady (p. rozdz. 22.3). - Należy pamiętać, że w przypadku rozległych urazów klatki piersiowej z naruszeniem jej struktury prowadzona w typowy sposób resuscytacja może być nie tylko nieskuteczna, lecz także powodować dodatkowe obrażenia. Jedynym wyjściem w tej sytuacji może być torakotomia i masaż bezpośredni serca. - Możliwość uszkodzenia kręgosłupa, zwłaszcza odcinka szyjnego, nakazuje zachowanie szczególnej ostrożności i delikatności podczas udrożniania dróg oddechowych i intubacji dotchawiczej. W takiej sytuacji dobrze jest zastosować do intubacji bronchofiberoskop, który pozwala uniknąć poruszania głową chorego w czasie zabiegu.
