? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2025

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Recenzent: prof. dr hab. Tomasz Waldemar Tomaszewski

Wydawca: Joanna Szejba

Redaktor prowadzący: Aneta Lupa-Marcinowska

Redaktor: Anna Kołodziejska

Producent: Monika Dąbrowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Grzegorz Lipka

Ryciny do książki wykonali Ewa Kulka i Tomasz Marecik, fotografie do rozdziałów okulistycznych Piotr Bujak, pozostałych rozdziałów lekarze Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2025 r. (Wydanie I)

Warszawa 2025

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN: 978-83-01-24681-5

DOI: https://doi.org/10.53271/2025.176

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2, 02-460 Warszawa

tel. 22 695 43 21

www.pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

1Wstęp

Jan Zapała

Prawidłowe postępowanie na wszystkich etapach leczenia chorych po urazie decyduje o ostatecznym wyniku leczenia i czasie powrotu chorego do aktywności z przed urazu.

Uraz jest działaniem czynnika zewnętrznego, którego siła przekracza zdolności adaptacyjne organizmu, powodując obrażenia tkanek i narządów oraz wielokierunkowe zaburzenia reakcji życiowych. Uraz może być mechaniczny, termiczny (oparzenie, odmrożenie), chemiczny, elektryczny oraz zadany energią promienistą. Najczęstszą przyczyną urazów części twarzowej czaszki są pobicia oraz wypadki komunikacyjne, w dalszej kolejności wypadki przy pracy, urazy odzwierzęce i urazy w sporcie. Coraz liczniejsze są obrażenia postrzałowe, których następstwem mogą być rozległe ubytki tkanek miękkich i kości. O ile pobicia u większości chorych skutkują obrażeniami miejscowymi, o tyle po urazach komunikacyjnych i po wypadkach przy pracy przeważają obrażenia wielonarządowe i obrażenia wielomiejscowe.

Rycina 1.1

Chory po wypadku komunikacyjnym, obrażenia wielonarządowe twarzy.

Rycina 1.2

Chory po urazie w pracy, uderzony fragmentem pękniętej tarczy szlifierskiej. Rozległa rana płatowa policzka prawego, nosa i wargi górnej, złamanie szczęki prawej, nosa i dolnego brzegu oczodołu prawego.

Taktyka postępowania z chorym po urazie twarzy

1. Na miejscu wypadku:

- ocena stanu ogólnego,

- kontrola podstawowych czynności życiowych (krążenie, oddychanie),

- usunięcie ciał obcych z jamy ustnej, boczne ułożenie chorego, ewentualne założenie rurki ustno-gardłowej,

- opatrunek uciskowy (hemostatyczny), stabilizacja złamań na czas transportu.

Od lekarzy zajmujących się leczeniem chorych urazowych wymaga się znajomości zasad postępowania w obrażeniach części twarzowej czaszki, w tym w urazach układu wzrokowego.

Transport chorego do najbliższego oddziału ratunkowego (zespół ratownictwa medycznego):

- intubacja chorego, gdy stan ogólny tego wymaga,

- opatrunek uciskowy,

- monitorowanie czynności życiowych.

2. Oddział ratunkowy:

- intubacja chorego (gdy tego wymaga),

- walka ze wstrząsem,

- podwiązanie krwawiących naczyń, szwy sytuacyjne,

- doraźne unieruchomienie złamań,

- rozpoznanie zakresu obrażeń,

- wyrównanie stanu ogólnego pacjenta.

Wszystkie działania doraźne na miejscu wypadku i w oddziale ratunkowym mają zapewnić ochronę gałki ocznej i pozostałych struktur układu wzrokowego oraz ustalić wstępne rozpoznanie zakresu obrażeń.

Transport do ośrodka specjalistycznego (chory stabilny).

W uzasadnionych przypadkach (przeciwwskazanie do transportu - zły stan ogólny pacjenta) pierwotne zaopatrzenie obrażeń tkanek miękkich twarzy może być odroczone do 5 dni, a złamań kości części twarzowej czaszki do 10 dni.

3. Ośrodek specjalistyczny:

- ostateczne rozpoznanie zakresu obrażeń i ustalenie planu leczenia w zespole wielospecjalistycznym (o składzie w zależności od wskazań),

- rozważenie intubacji przedłużonej lub tracheotomii,

- jednoczasowe i ostateczne odtworzenie uszkodzonych struktur anatomicznych.

Diagnostyka i leczenie urazów układu wzrokowego, do którego poza gałką oczną i nerwem wzrokowym należą aparat ochronny oka, narząd łzowy i narząd gałkoruchowy, jest przedmiotem zainteresowania lekarzy różnych specjalności: okulistów, chirurgów szczękowo-twarzowych, otolaryngologów, neurochirurgów i chirurgów plastyków.

Powodzenie w leczeniu chorych z obrażeniami układu wzrokowego zależy od:

- zakresu i postaci obrażeń,

- czasu od urazu do leczenia,

- stanu ogólnego pacjenta, w tym chorób współistniejących,

- umiejętności specjalistycznych zespołu leczącego.

W większości uszkodzeń urazowych prawidłowe rozpoznanie zakresu obrażeń ułatwia znajomość patomechanizmu, co daje możliwość wyboru właściwego i skutecznego sposobu leczenia. Odrębną grupę urazów stanowią urazy jatrogenne, w których zakres powstałych zniszczeń w strukturach układu wzrokowego powstaje bez ustalonego patomechanizmu i jest trudny, a czasem wręcz niemożliwy do określenia. Z tego powodu wynik ich leczenia często nie da się przewidzieć.

Przyczyny urazów układu wzrokowego podano w tab. 1.1.

Tabela 1.1

Przyczyny urazów układu wzrokowego w materiale własnym

- pobicie

- przypadkowe uderzenie

- uraz w sporcie

- wypadki komunikacyjne

- upadek na wystający przedmiot

- upadek z wysokości

- wypadek w pracy

- inne (w tym urazy odzwierzęce)

38%, w tym po spożyciu alkoholu 24%

20%

12%

8%

8%

7,5%

4,5%

2%

Zasady postępowania z chorym po urazie układu wzrokowego przedstawiono w tab. 1.2.

Tabela 1.2

Taktyka postępowania z chorym po urazie układu wzrokowego

- ocena zakresu obrażeń

- kontrola rany i usunięcie ciał obcych

- zeszycie gałki ocznej lub enukleacja mioplastyczna z równoczesnym wprowadzeniem do oczodołu implantu gałki ocznej

- zaopatrzenie złamań (osteosynteza) i rekonstrukcja kości (przeszczep, wszczep)

- odtworzenie ciągłości dróg łzowych, mięśnia dźwigacza powieki górnej, więzadeł powiekowych: przyśrodkowego i bocznego

- zaopatrzenie ran i ewentualnych ubytków powiek zgodnie z zasadami chirurgii rekonstrukcyjnej i chirurgii plastycznej, wdrożenie profilaktyki przeciwtężcowej w zależności od wskazań

Zabiegi operacyjne większości pacjentów z urazem układu wzrokowego wykonywane są w znieczuleniu ogólnym, w intubacji ustno-tchawiczej. Tylko u nielicznych osób, z obrażeniami tkanek miękkich, chirurgiczne zaopatrzenie jest możliwe w znieczuleniu miejscowym. Dotyczy to pacjentów z ranami powierzchownymi powiek i z otarciami skóry okolicy oczodołu - i to na niewielkim obszarze.

Większość pacjentów z obrażeniami układu wzrokowego jest operowana w 10.-14. dobie po urazie, gdy obraz kliniczny uszkodzeń jest czysty i niepowikłany innymi zmianami pourazowymi. Doraźnym wskazaniem do leczenia chirurgicznego są złamania otwarte oczodołu i zranienia tkanek miękkich oraz obrażenia nerwu wzrokowego, które powinny być zaopatrzone w jak najkrótszym czasie po urazie.

Optymalny wynik czynnościowy i estetyczny leczenia można uzyskać poprzez pierwotne, ostateczne zaopatrzenie obrażeń, i to w jak najkrótszym czasie od urazu, przeprowadzone przez lekarzy specjalistów przestrzegających zasad chirurgii plastycznej, takich jak atraumatyczna technika operacyjna, aseptyka i antyseptyka, hemostaza, warstwowe i bez napięcia zespalanie tkanek.

Wskazania do leczenia operacyjnego chorych z urazami układu wzrokowego mogą być estetyczne i/lub czynnościowe, mogą dotyczyć powiek, gałki ocznej oraz oczodołu.

1. Wskazania estetyczne

A. Powieki

- opadnięcie powieki górnej,

- niedomykalność szpary powiekowej,

- wywinięcie lub wwinięcie powieki dolnej,

- przemieszczenie (przyczepu) lub zerwanie więzadła przyśrodkowego (łac. telecanthus, epicanthus),

- przemieszczenie więzadła bocznego powiek.

B. Gałka oczna

- zapadnięcie,

- wytrzeszcz gałki ocznej,

- przemieszczenie gałki ocznej do światła zatoki szczękowej (opadnięcie),

- utrata gałki ocznej.

C. Asymetria twarzy - złamania kości oczodołu z przemieszczeniem

- zapadnięcie okolicy jarzmowej, czołowej i innych okolic części twarzowej czaszki w następstwie złamań.

2. Wskazania czynnościowe

- osłabienie ostrości wzroku lub ślepota w wyniku pourazowej neuropatii nerwu wzrokowego (PNNW),

- dwojenie widzenia (diplopia),

- łzawienie,

- opadnięcie powieki górnej,

- zaburzenie czucia skóry w obszarze unerwionym przez nerw podoczodołowy, czołowy, nadbloczkowy (w mniejszym stopniu).

Prawidłowe widzenie zależy od współdziałania wszystkich elementów składowych układu wzrokowego.

Odrębności obrażeń układu wzrokowego przedstawiono w tab. 1.3.

Tabela 1.3

Odrębności w rozpoznawaniu i leczeniu obrażeń układu wzrokowego

Anatomiczne i czynnościowe odrębności układu wzrokowego

Wnioski kliniczne

Wnioski lecznicze

Sąsiedztwo: OUN, narządu wzroku, słuchu, węchu, żucia, mowy, początkowego odcinka przewodu pokarmowego i dróg oddechowych

Możliwe obrażenia wielonarządowe

Leczenie zespołowe - wielospecjalistyczne

Złożona budowa oczodołu i aparatu ochronnego oka

Ustalenie zakresu obrażeń:

- badanie kliniczne,

- badanie obrazowe (TK, MR, USG),

- badanie okulistyczne i inne badania specjalistyczne zależnie od wskazań

Nastawienie i unieruchomienie złamań, rekonstrukcja: kości (przeszczep, wszczep), dróg łzowych, więzadeł powiekowych: przyśrodkowego i bocznego, odtworzenie ciągłości mięśnia dźwigacza powieki górnej

Obecność gałki ocznej i nerwu wzrokowego

Obrażenia wewnątrzgałkowe, pęknięcie gałki ocznej, utrata gałki ocznej,

PNNW

Leczenie obrażeń wewnątrzgałkowych, zeszycie gałki ocznej lub enukleacja mioplastyczna (implant). PNNW - wdrożenie leczenia w jak najkrótszym czasie po urazie

Złożona czynność fizjologiczna narządu wzroku

Ocena wszystkich elementów składowych układu wzrokowego badaniem:

- okulistycznym,

- elektrofizjologicznym, VEP (wzrokowe potencjały wywołane),

- badaniem neurologicznym

Cel leczenia:

- poprawa ostrości wzroku lub zatrzymanie postępującej utraty widzenia (PNNW),

- uzyskanie pojedynczego obuocznego widzenia

Bogate unerwienie ruchowe przez nerwy czaszkowe:

- okoruchowy (III),

- bloczkowy (IV),

- odwodzący (VI),

- twarzowy (VII)

Ocena reakcji źrenic na światło, czynnej i biernej ruchomości gałki ocznej oraz czynności mięśnia dźwigacza powieki górnej, ocena czynności nerwu twarzowego (VII)

Rekonstrukcja oczodołu, przywrócenie pełnej biernej ruchomości gałki ocznej i prawidłowego jej położenia w oczodole. Chirurgiczna korekta niedomykalności szpary powiekowej, opadnięcia powieki górnej. Przetrwała diplopia stanowi wskazanie do korekty pryzmatycznej lub zabiegów na mięśniach gałkoruchowych

Względy estetyczne

Psychologiczne następstwa urazów

Zabiegi korekcyjne - upiększające według zasad chirurgii estetycznej

Charakterystyka obrażeń twarzy w zależności od przyczyny urazu

1. Pobicia - dominują obrażenia miejscowe tkanek miękkich (krwiak, stłuczenie, rany) oraz złamania pojedynczych kości.

Zawsze należy wykluczyć obrażenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN), oznaczyć poziom etanolu, w razie wątpliwości wskazana jest obserwacja chorego. W tym mechanizmie urazu możliwe obrażenia układu wzrokowego to krwiak i rany powiek, złamania kości oczodołu, w tym złamanie rozprężające dna i/lub ściany przyśrodkowej.

Rycina 1.3

Stan po pobiciu, krwiak okularowy powiek oka prawego.

Rycina 1.4

Chory ze złamaniem zespołu jarzmowo-szczękowo-oczodołowego po stronie lewej, asymetria twarzy spowodowana zapadnięciem okolicy jarzmowej, krwiak okularowy powiek oka lewego.

Rycina 1.5

TK, rekonstrukcja 3D części twarzowej czaszki. Złamanie jarzmowo-szczękowo-oczodołowe po stronie lewej.

2. W czasie gier i zabaw, gdy dochodzi do przypadkowego uderzenia, przeważają urazy miejscowe i ewentualnie wielonarządowe (gdy uraz dotyczy większego obszaru twarzy). Dzieci po urazie często wymagają obserwacji w celu potwierdzenia lub wykluczenia obrażeń OUN. Możliwe urazy układu wzrokowego to krwiak okularowy i rany powiek, złamanie rozprężające dna i/lub ściany przyśrodkowej oczodołu oraz złamania innych części twarzowej czaszki.

Rycina 1.6

Złamanie rozprężające oczodołu lewego w wyniku uderzenia kolanem. Brak ruchomości oka lewego przy spojrzeniu ku górze.

3. Wypadki komunikacyjne prowadzą do obrażeń wielonarządowych i mnogich ze współistniejącymi obrażeniami OUN, mogą występować złamania wielo- i drobnoodłamkowe. Możliwa jest obecność ciał obcych w ranach. Stan ogólny chorego często jest ciężki i wymagający hospitalizacji. Mogą występować uszkodzenia układu wzrokowego z pęknięciem gałki ocznej oraz z pourazową neuropatią nerwu wzrokowego (PNNW) ze ślepotą. Chorzy wymagają wielospecjalistycznej diagnostyki i leczenia.

Rycina 1.7

Chory po wypadku komunikacyjnym - obrażenia wielonarządowe części twarzowej czaszki, złamania szczęki Le Fort II i Le Fort III, uraz kręgosłupa szyjnego.

Rycina 1.8A-C

Chora po wypadku komunikacyjnym z raną tłuczoną policzka i powiek po stronie prawej z licznymi odłamkami szyby samochodowej. Stan po pierwotnym zaopatrzeniu.

Rycina 1.9

Chory po wypadku komunikacyjnym - złamanie oczodołu lewego, rozległe obrażenia tkanek miękkich z pęknięciem lewej gałki ocznej.

Rycina 1.10A-C

Dziecko po wypadku komunikacyjnym, krwiak okularowy powiek oka prawego, TK - wieloodłamowe złamanie oczodołu prawego.

4. Wypadki w pracy charakteryzuje duża rozległość i zakres zniszczeń (podobieństwo do ran postrzałowych). Po tych urazach mogą występować obrażenia wielonarządowe i mnogie, współistnieją obrażenia OUN oraz drobnoodłamkowe złamania kości, często z ubytkiem. Możliwa jest obecność ciał obcych. Ewentualne obrażenia układu wzrokowego obejmują rany i ubytki powiek, pęknięcie lub utratę gałki ocznej, uszkodzenie dróg łzowych, mnogie złamania kości oczodołu.

Rycina 1.11

Chory po urazie w pracy - uderzenie fragmentem tarczy szlifierskiej. Rana płatowa policzka prawego i powieki dolnej oka prawego, złamanie wieloodłamowe oczodołu prawego, oderwanie przyczepu więzadła powiekowego przyśrodkowego, uszkodzenie przewodu nosowo-łzowego.

5. Wypadki w sporcie obejmują upadki podczas jazdy na rowerze, na nartach, upadki z wysokości, mecze piłki nożnej, sporty walki, które mogą powodować złamania kości części twarzowej czaszki, rozległe ubytki tkanek miękkich i kości, często obrażenia wielonarządowe oraz mnogie. Wypadki te mogą powodować obrażenia OUN oraz różnego typu obrażenia układu wzrokowego.

Rycina 1.12A-E

Chory kopnięty w twarz podczas gry w piłkę nożną. Wieloodłamowe złamanie środkowego piętra twarzy, rycina i TK chorego (złamanie nosowo-oczodołowo-sitowe).

Rycina 1.13

Chory po wypadku na nartach - zderzenie z ratrakiem. Otwarte wieloodłamkowe złamanie szczęki i oczodołu prawego. Kadr śródoperacyjny - po osteosyntezie złamań. Stan po zaopatrzeniu obrażeń.

6. Urazy odzwierzęce mogą powodować rozległe rany, często miażdżone, z ubytkiem tkanek, możliwe oderwanie powieki/powiek.

Rycina 1.14

Pacjent po urazie wielonarządowym - po ataku byka w ubojni. Rozległa rana płatowa policzka prawego i skóry czoła, wieloodłamowe złamanie szczęki i oczodołu prawego z przerwaniem więzadła powiekowego przyśrodkowego i uszkodzeniem dróg łzowych.

7. Urazy postrzałowe generują rozległe ubytki tkanek miękkich i kości, często z ogniskami martwicy. Następstwem mogą być rany i ubytki powiek, ciała obce w oczodole, uszkodzenie gałki ocznej i nerwu wzrokowego oraz złamania oczodołu.

Rycina 1.15A-B

Chory po postrzeleniu z wiatrówki - usunięte trzy śruty z powiek oka prawego w ramach pierwotnego zaopatrzenia.

Piśmiennictwo

1. Bartkowski S.B., Krzystkowa K., Billewicz O. i wsp.: Zasady diagnostyki i leczenia chorych z obrażeniami układu wzrokowego. Pol. Tyg. Lek., 1980, 35: 1903-1906.

2. Bartkowski S.B., Zapała J., Wyszyńska-Pawelec G.: Postępy w diagnostyce i leczeniu chorych z obrażeniami układu wzrokowego. Okulistyka, 1998, 4: 3-6.

3. Bartkowski S.B., Zapała J.: Jatrogenne uszkodzenia układu wzrokowego. Czas. Stomat., 1988, XLI: 763-69.

4. Kurek M., Bartkowski S.B., Zapała J.: Analiza 7015 przypadków obrażeń twarzy. Czas. Stomat., 1981, XXXIV: 61-65.

5. Zapała J., Bartkowski S.B., Kuchta K. i wsp.: Własne doświadczenia w wielospecjalistycznym zaopatrzeniu chorych z obrażeniami twarzowo-czaszkowymi. Czas. Stomat., 1998, LI: 589-93.