29
Małgorzata Wierzbicka, Stanisław Bień
NOWOTWORY GŁOWY I SZYI
Leczenie chirurgiczne nowotworów wargi
Epidemiologia
Nowotwory złośliwe wargi (C00), klasyfikowane w systemie TNM jako jedna z lokalizacji nowotworów jamy ustnej, są najczęstszą lokalizacją w tej grupie narządowej (30,8%). Wśród chorych na raka wargi dominują mężczyźni (K : M = 1 : 3), a najliczniejszą grupę wiekową stanowią chorzy powyżej 65. roku życia. W Polsce w 2015 r. zarejestrowano 412 zachorowania i 172 zgony z powodu raka wargi, co stanowiło odpowiednio 0,25% i 0,17% w ogólnej liczbie zachorowań i zgonów.
Etiologia i czynniki ryzyka. Histopatologia
Ponad 90% złośliwych nowotworów wargi stanowi rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale, SCC - squamous cell carcinoma). Wymieniany na drugim miejscu rak podstawnokomórkowy (BCC - basal cell carcinoma) to najczęściej przejście raka skóry na czerwień wargi. Inne, kazuistycznie opisywane nowotwory złośliwe w obrębie wargi to: rzadkie formy raka płaskonabłonkowego, czerniak, raki z drobnych gruczołów ślinowych i złośliwe nowotwory z tkanki chłonnej. Wśród czynników etiologicznych obok promieniowania UV, palenia tytoniu i nadużywania alkoholu wymienia się przewlekłe zakażenie wirusem opryszczki, brodawczaka ludzkiego (HPV) i choroby prowadzące do immunosupresji. Klasyfikacja nabłonkowej transformacji, stanowiącej etap poprzedzający rozwój raka, jest identyczna dla całego górnego odcinka drogi oddechowej i pokarmowej (patrz: Leczenie chirurgiczne raka krtani). Rak wargi górnej i kąta ust rokuje gorzej niż rak wargi dolnej w analogicznych stopniach zaawansowania miejscowego.
Obraz kliniczny. Diagnostyka. Diagnostyka różnicowa
Rak wargi, mimo że trudny do przeoczenia zarówno dla pacjenta, jak i dla jego otoczenia, często jest diagnozowany i leczony w stanie znacznego zaawansowania klinicznego. Wolno powiększający się, niebolesny strup, krwawiące pęknięcie, owrzodzenie czy jedynie zgrubienie ze złuszczającym się naskórkiem długo nie stanowią dla pacjenta motywacji do podjęcia leczenia, a - co gorsze - często bagatelizowane są również przez lekarza. Pacjenci z zaawansowanym rakiem wargi to często ludzie w wieku podeszłym, w złym stanie ogólnym, z "marginesu" socjalno-ekonomicznego. Ból w przypadku raka wargi świadczy o naciekaniu kości bądź o zapaleniu w owrzodzeniu nowotworowym. W oczywistych klinicznie przypadkach weryfikacja raka na podstawie biopsji może być zastąpiona wycięciem leczniczym (według obowiązujących zasad) i zbadaniem całości preparatu. Podobnie, w rozległej leukoplakii podejrzanej o transformację w raka, konieczne może być wycięcie i histologia nabłonka czerwieni wargowej na całej długości (wermilionektomia). Wszędzie tam, gdzie planowane jest szerokie wycięcie i rekonstrukcja, wstępna biopsja powinna być standardem.
Przy klasycznej ocenie palpacyjnej węzłów chłonnych szyi konieczne jest dodatkowo oburęczne obmacywanie (od strony dna jamy ustnej i szyi) okolicy podbródkowej i podżuchwowej. W każdym przypadku, również T1, standardem jest badanie obrazowe węzłów chłonnych szyi i ewentualna biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) pod kontrolą USG. W przypadkach raka wargi górnej i kąta ust obok węzłów I, II i III regionu należy również ocenić węzły przyusznicze powierzchowne (przedmałżowinowe i podmałżowinowe), przyusznicze głębokie i policzkowe. Weryfikacja BAC jest konieczna, ponieważ od ? do ? to odczynowe węzły zapalne. W każdym stopniu zaawansowania > T1 standardem jest badanie obrazowe, np. TK ze środkiem kontrastowym, ze szczególnym uwzględnieniem naciekania okostnej lub kości żuchwy. W postępowaniu diagnostycznym wymagane jest RTG klatki piersiowej lub TK w przypadku wątpliwości interpretacyjnych, wskazana jest również endoskopia nosa, gardła, bronchoskopia i ezofagoskopia.
Większość przypadków raka wargi dotyczy wargi dolnej (około 93%), bardziej niż pozostałe umiejscowienia eksponowanej na promienie słoneczne. Pozostałe umiejscowienia to rak wargi górnej (około 5%) i rak kąta ust (około 2%).
Elementy istotne dla chirurgii nowotworów wargi
W anatomii opisowej warga górna i dolna to fałdy okalające usta, w skład których wchodzą skóra, mięsień okrężny ust i błona śluzowa oraz typowe składniki tkanki łącznej podskórnej i podśluzowej. Granicą dla wargi górnej jest podstawa nosa i bruzda nosowo-wargowa. Ograniczeniem dla wargi dolnej jest bruzda bródkowo-wargowa. Czerwień wargowa (vermilion), stanowiąca obszar przejściowy między błoną śluzową i skórą, pokryta jest, tak jak sąsiadująca błona śluzowa, nabłonkiem wielowarstwowym nierogowaciejącym, ale pozbawionym gruczołów podśluzówkowych. Skąpa ilość pigmentu w obrębie czerwieni wargowej uwidacznia przeświecające pod nabłonkiem naczynia krwionośne. Warunkiem każdej dobrze przeprowadzonej rekonstrukcji wargi jest odtworzenie ciągłości nie tylko warstwy skóry i błony śluzowej, ale także warstwy mięśniowej. Bogate unaczynienie warg czy policzków (końcowe gałązki od tętnicy twarzowej i skroniowej) sprawia, że uszypułowane płaty przesunięte czy odwrócone mają dobrą witalność.
Regionalnymi węzłami chłonnymi są:
dla wargi dolnej - węzły podbródkowe i podżuchwowe (I region węzłów chłonnych szyi); dla wargi górnej - węzły przeduszne, wewnątrzprzyusznicze i podżuchwowe.
Kolejnym stopniem spływu limfatycznego dla wargi dolnej i górnej są węzły chłonne szyi głębokie, górne i środkowe (II i III region węzłów chłonnych szyi). W porównaniu z innymi lokalizacjami raka jamy ustnej rak wargi relatywnie rzadko daje przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych (około 10%), a częstość występowania przerzutów zależy od stopnia miejscowego zaawansowania i cech patologicznych guza.
Klasyfikacja zaawansowania klinicznego
W klasyfikacji TNM warga to jedna z lokalizacji raka w obrębie jamy ustnej, ograniczona jedynie do powierzchni czerwieni wargowej i sąsiadującej z nią powierzchni błony śluzowej, która styka się z przeciwległą wargą przy zamkniętych ustach. Jako oddzielne umiejscowienia wyszczególnione są: warga górna, warga dolna i kąt ust.
Rak rozwijający się na błonie śluzowej warg, poza obszarem opisanym powyżej, zaliczany jest do nowotworów jamy ustnej jako lokalizacja policzkowa, a rozwijający się pierwotnie na skórze warg - do nowotworów skóry twarzy.
Klasyfikacja TNM 2001 dla raka jamy ustnej i wargi wprowadziła podział cechy T4 na dwie grupy, które pozwalają rozdzielić guzy mieszczące się jeszcze w granicach resekcji chirurgicznej (T4a) od guzów, które znajdują się poza granicami racjonalnej resekcji chirurgicznej. Wspólne dla wszystkich lokalizacji narządowych raka głowy i szyi są określenia:
Tx - brak możliwości oceny guza pierwotnego;
T0 - brak cech guza pierwotnego;
Tis - rak in situ.
W lokalizacji raka w obrębie wargi:
T1 - guz nie przekracza 2 cm w największym wymiarze;
T2 - guz powyżej 2 cm, nie przekracza 4 cm w największym wymiarze;
T3 - guz przekracza 4 cm w największym wymiarze;
T4a - guz nacieka sąsiadujące struktury, takie jak np. warstwę korową kości żuchwy, nerw zębodołowy dolny, dno jamy ustnej czy skórę w obrębie twarzy (np. skórę brody czy nosa);
T4b - guz nacieka przestrzeń mięśnia żwacza i mięśni skrzydłowych, wyrostek skrzydłowaty, podstawę czaszki czy okala tętnicę szyjną wewnętrzną.
Określenie cechy "N" jest wspólne dla wszystkich lokalizacji narządowych w obrębie głowy i szyi (z wyjątkiem nosowej części gardła); podobnie cechy "M" i stopniowania zaawansowania klinicznego (patrz Leczenie chirurgiczne nowotworów krtani).
Ogólne zasady leczenia, resekcja i rekonstrukcja w raku wargi
W przypadkach raka wargi leczeniem z wyboru jest wycięcie chirurgiczne z pierwotną rekonstrukcją ubytku, mimo że w niskim i średnim zaawansowaniu miejscowym (T1 i T2) wyniki rentgenoterapii czy brachyterapii LDR są porównywalne. Przypadki z wysokim zaawansowaniem miejscowym (T3 i T4a) wymagają z reguły leczenia skojarzonego (chirurgia + rentgenoterapia +/- chemioterapia). Wybór metody optymalnej dla konkretnego pacjenta jest najczęściej wypadkową czynników zależnych od guza i od pacjenta.
Tabela 29.1. Zmiany w wytycznych dla raka wargi
NCCN Guidelines
Head and Neck Cancers 2010
NCCN Guidelines
Head and Neck Cancers 2017
T1-T2 N0 - chirurgiczne usunięcie zmiany lub radioterapia
Dodano do rozważenia chirurgiczne usunięcie zmiany +/- biopsja węzła wartowniczego:
- gdy węzła nie zidentyfikowano - operacja węzłowa
- gdy węzeł zidentyfikowano i jest dodatni - operacja węzłowa
- gdy węzeł zidentyfikowano i jest ujemny oraz nie istnieją czynniki ryzyka - obserwacja
Zalecany margines resekcji tkanek zdrowych wokół guza waha się od 3 do 10 mm, odpowiednio szerszy powinien być przy wyższym stopniu zaawansowania, wyższej histologicznej złośliwości, przy towarzyszącym odczynie zapalnym i gdy operujemy wznowę.
Wargi dzielone są na podjednostki anatomiczne (ryc. 29.1). Założeniem ogólnym jest, aby przy rekonstrukcji każda podjednostka rozpatrywana była oddzielnie, a cięcia - w miarę możliwości - prowadzone były wzdłuż oddzielających je linii.
Rycina 29.1. Linie oddzielające wargi od sąsiadujących jednostek anatomicznych twarzy i istotne dla prawidłowej rekonstrukcji. a - rowek podnosowy (philtrum), b - bruzda policzkowo-wargowa, c - brzegi czerwieni wargowej, d - bruzda wargowo-bródkowa.
Cele, które zamierzamy osiągnąć przy resekcji i rekonstrukcji raka wargi, powinniśmy uszeregować w następującej kolejności:
uzyskanie onkologicznej radykalności resekcji; funkcjonalna wydolność szpary ust; uzyskanie optymalnego efektu estetycznego; zachowanie unerwienia ruchowego i czuciowego.
Warunkiem pełnej, funkcjonalnej wydolności ust jest zachowanie bądź odtworzenie ciągłości mięśnia okrężnego ust i pozostawienie pacjentowi szpary ust o takiej szerokości, która nie tylko umożliwi odżywianie się, ale także np. swobodne założenie protezy zębowej. O ile przy rekonstrukcjach ubytków powierzchownych bądź ubytków pełnej grubości < ? długości wargi wszystkie wymienione cele mogą być z powodzeniem zrealizowane, o tyle rekonstrukcja większych ubytków zawsze jest kompromisem między funkcją a estetyką. Rak wargi jest najczęściej chorobą ludzi w podeszłym wieku i często zdarza się, że plan leczenia chirurgicznego musi być ograniczony do prostszych procedur, możliwych do wykonania w miejscowym znieczuleniu.
Rekonstrukcja wargi dolnej jest z reguły łatwiejsza niż wargi górnej, gdzie przy przemieszczeniu do boku tkanek wargi ustawiający się skośnie rowek podnosowy (philtrum) daje zły efekt estetyczny. Pierwotne zamknięcie ubytku wargi górnej może mieć zastosowanie tylko do niewielkich ubytków (< 25%); dla rekonstrukcji większych ubytków konieczne jest uzupełnienie ubytku wargi górnej płatami z sąsiedztwa.
Podany niżej algorytm postępowania rekonstrukcyjnego w obrębie wargi dolnej ułatwia wybór metody postępowania, ale - co oczywiste - nie uwzględnia indywidualnych warunków konkretnego pacjenta i nie jest uniwersalną odpowiedzią na wszystkie problemy związane z odtworzeniem ubytku tkanek i zachowaniem funkcji ust. Algorytm ten, wzorowany na podanym przez Hamiltona i Branhama, zmodyfikowano na podstawie innych źródeł i własnych doświadczeń. Podobny algorytm trudno w bezpośredni sposób zastosować dla wargi górnej, ale w analogicznych sytuacjach większość podanych metod znajduje zastosowanie. Trudnym problemem estetycznym i funkcjonalnym jest rekonstrukcja w przypadku raka wargi zlokalizowanego w kącie ust. Przy każdej rekonstrukcji wargi bardzo istotne jest oddzielne zespolenie trzech warstw - błony śluzowej, mięśnia okrężnego ust i skóry, a dokładne dopasowanie i zszycie płatów w obrębie czerwieni wargowej jest nieodzowne dla dobrego efektu kosmetycznego.
W przypadkach zaawansowanej dysplazji nabłonka czerwieni wargowej czy powierzchownego raka wargi, bez klinicznych cech naciekania mięśnia okrężnego ust, metodą z wyboru jest wermilionektomia (ryc. 29.2). Lepszy wynik kosmetyczny daje szerokie usunięcie warstwy nabłonkowo-tkankowej do poziomu mięśnia, na całej długości czerwieni i pokrycie ubytku zmobilizowaną błoną śluzową z wewnętrznej powierzchni wargi, niż usunięcie fragmentu powierzchni czerwieni wargowej.
Rycina 29.2. Schemat wermilionektomii. (A) Zakres wycięcia w zakresie czerwieni wargowej. (B) Mobilizacja błony śluzowej z wewnętrznej powierzchni wargi. (C) Stan po rekonstrukcji.
Algorytm wycięcia i rekonstrukcji raka w obrębie wargi dolnej:
wycięcie < ? wargi - zespolenie pierwotne typu "V" (ryc. 29.3) lub typu "W" (ryc. 29.4); wycięcie ?- ? wargi: płat Estlandera (gdy ubytek dochodzi do kąta ust) (ryc. 29.5); płat Abbego (gdy ubytek wargi nie obejmuje kąta ust) (ryc. 29.6); płat Karapandzica (ubytek wargi centralny) (ryc. 29.7); wycięcie > ? wargi: płat policzkowy Szymanowskiego (jednostronny) (ryc. 29.8); płat wachlarzowaty Gillesa (ryc. 29.9); obustronne płaty Bernarda-Burowa (ryc. 29.10); wycięcie całej wargi: płaty uszypułowane odległe (piersiowe, czołowe, barkowo-piersiowe); płaty wolne z zespoleniem mikronaczyniowym; płaty policzkowe Szymanowskiego (obustronne); obustronne płaty Bernarda-Burowa; obustronne płaty wachlarzowate Gillesa.
Najlepszą metodą wycięcia i rekonstrukcji w obrębie wargi górnej jest przesunięcie płata policzkowego, podobne w swojej idei do techniki Bernarda-Burowa w obrębie wargi dolnej. Technika ta zastosowana jednostronnie (wycięcie bocznej części wargi górnej) czy obustronnie, przy wycięciu centralnej części bądź całej wargi górnej, ogranicza estetyczne zniekształcenie bruzdy podnoskowej (ryc. 29.10).
W przypadkach T3 i T4a, wszędzie tam, gdzie naciek dochodzi do okostnej na wyrostku zębodołowym żuchwy czy szczęki, zasięg resekcji winien obejmować co najmniej brzeżną resekcję kości żuchwy czy szczęki. W przypadku nacieku kości resekcja powinna zawierać minimum 1-2 cm marginesu kości zdrowej, co w praktyce oznacza resekcję odcinkową żuchwy czy maksylektomię częściową z odpowiednią rekonstrukcją.
Przy powierzchownych ubytkach skóry wargi, nienaruszających mięśnia okrężnego ust, wycinamy guz i rekonstruujemy ubytek według ogólnych zasad obowiązujących przy rekonstrukcjach w obrębie skóry twarzy, pamiętając o układzie linii naturalnych zmarszczek promieniście wokół szpary ust.
W przypadkach pierwotnie nieleczonych przerzuty do węzłów regionalnych nie występują często (około 10%), jednak w przypadku wznowy miejscowej odsetek stwierdzanych przerzutów wzrasta do 30%. Czynnikami, które zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia przerzutów węzłowych, są: zaawansowanie miejscowe nowotworu (T), czynnik odróżnicowania histologicznego raka (G), współistniejący z guzem pierwotnym odczyn zapalny i lokalizacja w obrębie wargi górnej i kąta ust.
Elektywną operacją węzłową w przypadkach raka wargi dolnej (klinicznie N0) jest limfadenektomia nadłopatkowo-gnykowa (region I, II i III). Operację należy rozważyć we wszystkich przypadkach o podwyższonym ryzyku ukrytych (subklinicznych) przerzutów, to znaczy:
tam, gdzie guz jest większy niż 4 cm w swoim największym wymiarze (T3 i T4); przy zróżnicowaniu histopatologicznym G2 i G3; gdy stwierdzono ogniska mikrosatelitarne w sąsiedztwie guza pierwotnego; przy żywej reakcji zapalnej wokół guza; przy naciekaniu guza wzdłuż nerwów i naczyń; w przypadku reoperacji niepowodzeń chirurgicznych; w przypadku niepowodzeń po rentgenoterapii.
W przypadku, gdy guz obejmuje ? środkową wargi dolnej bądź przechodzi poza linię środkową, elektywna limfadenektomia nadgnykowa powinna być wykonana obustronnie.
W przypadku raka wargi górnej i kąta ust, z reguły rokujących gorzej niż rak wargi dolnej, jeśli wystąpią przerzuty do węzłów przedusznych lub położonych wewnątrz gruczołu ślinianki przyusznej, to najmniejszy rozważany zasięg resekcji węzłowej winien obejmować powierzchowną parotidektomię oraz limfadenektomię nadłopatkowo-gnykową.
Leczenie chirurgiczne w przypadku pojedynczego przerzutu w okolicy podżuchwowej czy podbródkowej nieprzekraczającego 3 cm (N1) ograniczyć można do limfadenektomii nadgnykowej (I, II i III region), ale wiele aktualnych algorytmów leczenia jest bardziej radykalnych i nawet w przypadkach N1 zaleca radykalną bądź radykalną zmodyfikowaną resekcję węzłów chłonnych szyi.
W sytuacji, gdy zaawansowanie węzłowe jest wyższe bądź współistnieją inne czynniki podwyższonego ryzyka rozsiewu nowotworowego, z zasady wykonujemy radykalną bądź zmodyfikowaną operację węzłów chłonnych szyi po stronie ogniska i operację radykalną zmodyfikowaną lub limfadenektomię nadgnykową po stronie przeciwnej.
Uzupełniająca radioterapia obejmująca zarówno obszar resekcji, jak i węzły regionalne powinna mieć miejsce:
w przypadkach T3 i T4, przy wąskim bądź wątpliwym marginesie resekcji w obrębie wargi czy węzłów; przy naciekaniu pozatorebkowym w obrębie węzła; przy obecności w preparacie operacyjnym mikroprzerzutów; przy zaawansowaniu > pN1; przy naciekaniu naczyń i pochewek nerwowych.
Aktualne zalecenia terapeutyczne w coraz szerszym zakresie włączają chemioterapię w schematy leczenia raka wargi. I tak, w przypadkach wysokiego ryzyka wznowy lokalnej (brak, bądź wątpliwy margines chirurgiczny) czy węzłowej (cechy pozatorebkowego naciekania w węzłach pN+) część autorów w uzupełnieniu do radioterapii zaleca równoległą chemioterapię z zastosowanie preparatów platyny.
Podstawowe metody operacji w raku wargi
W przypadku wycięcia z pierwotnym zamknięciem ubytku typu "V" lub typu "W" ostateczny efekt estetyczny zależy od pierwotnego kształtu wargi dolnej, z reguły dłuższej niż warga górna, a czasem wręcz lekko wywiniętej na zewnątrz. W takich przypadkach wycięcie ? długości może nie pozostawić żadnej istotnej deformacji. Przy wycięciu "W" lepszy efekt uzyskamy, jeśli pozioma część cięcia poprowadzona zostanie na granicy wargi i bródki.
Rycina 29.3. Schemat wycięcia i rekonstrukcji wargi typu "V".
Rycina 29.4. Schemat wycięcia i rekonstrukcji wargi typu "W".
Rycina 29.5. Schemat wycięcia i rekonstrukcji wargi według Estlandera. (A) Zakres resekcji. (B) Stan po rekonstrukcji.
Rycina 29.6. Schemat wycięcia i rekonstrukcji wargi według Abbego. (A) Zakres resekcji. (B) Wytworzenie płata. (C) Stan po I etapie rekonstrukcji.
Rycina 29.7. Schemat wycięcia i rekonstrukcji wargi według Karapandzica. (A) Zakres resekcji i zakres formowanych płatów. (B) Stan po rekonstrukcji.
Rycina 29.8. Schemat ilustrujący rekonstrukcję metodą Szymanowskiego, po wycięciu całej wargi dolnej. Zaoszczędzenie nawet niewielkiego fragmentu kąta ust poprawia efekt kosmetyczny. (A) Zakres resekcji i lokalizacja płatów. (B) Wytworzone płaty. (C) Stan po rekonstrukcji.
Zaletą płata Abbego i płata Estlandera stosowanego przy rekonstrukcjach powyżej ? długości wargi jest uzyskanie do przeszczepu tkanki o strukturze identycznej z wyciętym wcześniej fragmentem. Jest to jednak płat odnerwiony czuciowo i ruchowo. Płat Abbego (ryc. 29.6) wymaga odcięcia w drugim etapie, po około 3 tygodniach, natomiast przy rekonstrukcji płatem Estlandera (ryc. 29.5) konieczna jest często w drugim etapie plastyka poprawiająca estetyczny wygląd kąta ust. Po okresie około 1 roku dochodzi do reinerwacji w obrębie przeszczepionych płatów, ale nigdy nie jest ona pełna.
Zaletą płata Karapandzica (ryc. 29.7) jest uzyskanie dobrej funkcjonalnej wydolności szpary ust, jeśli przy preparowaniu płatów zachowamy gałązki ruchowe nerwu VII, biegnące do mięśnia okrężnego ust. Można to osiągnąć, nacinając na pełną grubość skórę i płytko tkankę mięśnia. Błona śluzowa przy formowaniu płata odcięta jest jedynie na około 1 cm od wytworzonego po resekcji ubytku. Wadą tej metody jest tendencja do nadmiernego zwężania szpary ust (mikrostomii), zwłaszcza przy ubytkach bliskich ? długości wargi i u osób z pierwotnie "wąskimi" ustami.
Metoda Szymanowskiego (ryc. 29.8) jest przydatna przy rekonstrukcjach jednostronnych (> ? wargi), a zwłaszcza jako rekonstrukcja całej wargi dolnej (dwa symetrycznie wytworzone płaty). Operując tą metodą, uzyskuje się dobry efekt funkcjonalny (płaty częściowo zachowują swoje unerwienie), nie dochodzi do zwężenia szpary ust i możliwe jest w miarę poprawne odtworzenie czerwieni wargowej. Blizny po przesunięciu płatów ułożone symetrycznie w fałdach nosowo-policzkowych są mało widoczne, zwłaszcza u osób starszych. Metoda ta jest relatywnie prosta, pewna i bezpieczna.
Rycina 29.9. Schemat ilustrujący rekonstrukcję płatem wachlarzowym według Gillesa. (A) Zakres resekcji i wytworzenie płata. (B) Zrotowanie i odtworzenie czerwieni wargowej. (C) Zamknięcie ubytku.
Rycina 29.10. Schemat ilustrujący rekonstrukcję pełnego ubytku wargi dolnej według Bernarda-Burowa. (A) Zakres resekcji wargi i resekcji trójkątów, koniecznych do wytworzenia płatów postępujących. (B) Stan po resekcji. (C) Stan po rekonstrukcji.
Rycina 29.11. Schemat ilustrujący rekonstrukcję po resekcji raka wargi górnej. (A) Zakres resekcji wargi i resekcji trójkątów, koniecznych do wytworzenia płatów postępujących. (B) Stan po rekonstrukcji.
Płat wachlarzowaty Gillesa (ryc. 29.9), również wykorzystujący do rekonstrukcji ubytku wargi tkanki policzka, jest w znacznym stopniu odnerwiony, daje gorszy efekt funkcjonalny i nie umożliwia dobrego odtworzenia czerwieni wargowej. Płat ten utworzony obustronnie może być alternatywą przy rekonstrukcji ubytku całej wargi dolnej.
Dla rozległych (> ? długości) ubytków wargi dolnej rekonstrukcja płatami postępującymi Bernarda-Burowa (ryc. 29.10) jest metodą najprostszą, a co za tym idzie - najszybszą do wykonania. Nie jest to bez znaczenia u starszych pacjentów z licznymi obciążeniami ogólnymi. Unerwienie przesuwanych płatów jest w znacznym stopniu zachowane, a odpowiednie wycięcie trójkątów Burowa z zaoszczędzeniem błony śluzowej policzka (modyfikacja Webstera) pozwala odtworzyć poprawnie czerwień wargową w okolicy nowo utworzonych kącików ust. W ostateczności metoda ta może służyć do odtworzenia ubytku całej wargi dolnej.
Część z wyżej wymienionych metod może znaleźć swoje zastosowanie również przy rekonstrukcji ubytków wargi górnej, gdzie dla poprawnego efektu estetycznego należy unikać asymetrycznego przesunięcia rowka podnoskowego. Pierwotne zamknięcie może mieć zastosowanie tylko do niewielkich ubytków w obrębie dwu bocznych podjednostek. W rekonstrukcjach większych ubytków znajduje zastosowanie płat Estlandera i płat Abbego. Płatem Abbego rekonstruować możemy całą środkową podjednostkę. Jest to jednak duża uciążliwość dla chorego, który przez co najmniej 3 tygodnie ma "zasznurowane" usta. Przy rekonstrukcji ubytków obejmujących ponad ? wargi górnej można uzyskać zadowalający estetycznie efekt przy zastosowaniu płatów postępujących, z wycięciem obustronnym trójkątów w fałdach nosowo-policzkowych (ryc. 29.11). Wytworzenie dodatkowych płatów śluzówkowych (modyfikacja Webstera) pozwala na odtworzenie czerwieni wargowej wargi górnej.
Wyżej przedstawione metody resekcji i rekonstrukcji w leczeniu raka wargi mogą służyć jako ogólne wytyczne, wymagające indywidualnego wyboru w zależności od konkretnego przypadku (szerokość ust, wiotkość tkanek twarzy, konieczność uproszczenia techniki umożliwiającej operację bez znieczulenia ogólnego itp.). Mnogość metod rekonstrukcji warg jest odbiciem wysiłku koncepcyjnego, jaki poświęcono temu problemowi w przeszłości i obecnie, ale często utrudnia decyzję, którą metodę wybrać w konkretnym przypadku.
Elementem procesu leczenia są okresowe badania kontrolne (w pierwszym roku co 1-3 miesiące, w drugim roku co 2-4 miesiące, po tym okresie co 4-6 miesięcy). W przypadku podwyższonego ryzyka wystąpienia regionalnych przerzutów węzłowych badanie przedmiotowe powinno być uzupełnione okresowo powtarzanym badaniem USG z ewentualną weryfikacją biopsją aspiracyjną cienkoigłową (BAC).
Rokowanie
Rak wargi we wczesnym zaawansowaniu klinicznym (T1 N0) niezależnie od zastosowanego leczenia (chirurgia, czy radioterapia) rokuje 5-letnie wyleczenie u ponad 90%; w stadium T2 N0 65-75%, ale obecność przerzutów węzłowych i zaawansowanie T3T4a zmniejsza wyleczenia do 30-40%. Podobnie każde leczenie wznowy - miejscowej czy węzłowej - zmniejsza szanse wyleczenia do podobnych wartości.
Lokalizacja raka w obrębie wargi górnej i kąta ust rokuje gorzej niż najczęściej występujące raki wargi dolnej, z uwagi na większe prawdopodobieństwo przerzutów węzłowych. Pamiętać należy, że podobnie jak w innych rakach głowy i szyi istnieje ryzyko synchronicznych czy metachronicznych ognisk pierwotnych w rejonie poddanym działaniu tych samych czynników karcynogennych. Ryzyko 2. ogniska pierwotnego po leczeniu raka jamy ustnej (również z lokalizacją w obrębie wargi) ocenia się na około 4% w skali każdego roku.
Piśmiennictwo
1. Bień S., Postuła S. Leczenie chirurgiczne raka wargi - propozycja schematu postępowania. Otorynolaryngol. Przegl. Klin. 2003; 2: 103-110. 2. Boysen M., Loven J.O. Second malignant neoplasms in patients with head and neck squamous cell carcinoma. Acta Oncol. 1993; 32: 283-298. 3. Clinical Practice Guidelines in Oncology - 2018 (National Comprehensive Cancer Network): www.nccn.org. 4. Ditkowska J., Wojciechowska U., Olasek P. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2015. Krajowy Rejestr Nowotworów, Warszawa 2017. 5. Gale N., Pilch B.Z., Sidransky D. i wsp. Epithelial prekursor lesions. W: Pathology and genetics. Head and Neck Tumors (red. L. Barnes i wsp.). IARC Press, Lyon 2005. 6. Greene F.L. i wsp. (red.). AJCC Cancer Staging Handbook. Springer, New York 2016. 7. Gullane P. Warga. W: Praktyczne postępowanie w guzach głowy i szyi (red. J. Gluckman, P. Gullane, J. Johnson). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996. 8. Hamilton M.M., Branham G.H. Concepts in Lip Reconstruction. Otolaryngol. Clin. N. Am. 1997; 30: 593-606. 9. http://onkologia.org.pl/raporty, 6.03.2018. 10. Kestel K.G. Tumors of the Lip. W: Surgical Treatment of Head and Neck Tumors. (red. J.G. Barbosa). Grune Stratton Publ., New York 1974.
11. Krause C.J., Caroll W.R., Sullivan M.J. Surgical Management of Skin Defects of the Scalp, Forehead, Cheeks and Lips. W: Head and Neck Surgery (red. M.E. Tardy, E.R. Kastenbauer). Thieme Med Publ., New York 1995. 12. Loré M.J., Medina J.E. An atlas of head and neck surgery. Elsevier Saunders, Philadelphia 2005. 13. Renner G.J., Zitsch R.P. Reconstruction of the Lip. Otolaryngol. Clin. N. Am. 1990; 23: 975-990. 14. Watkinson J.C., Gaze M.N., Wilson J.A. Stell and Maran's Head and Neck Surgery. Butterworth Heinemann, Oxford 2000. 15. Wereda H. Reconstructive facial plastic surgery. A problem solving manual. Thieme, Stuttgart 2001. 16. Wierzbicka M., Szyfter W., Bień S. i wsp. Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne dla wybranych nowotworów głowy i szyi. Wsp. Onkol. 2006; 10: 191-223. 17. Wierzbicka M., Napierała J. Updated National Comprehensive Cancer Network guidelines for treatment of head and neck cancers 2010-2017. Otolaryngol. Pol. 2017; 71(6): 1-6. 18. Yarington C.J., Larrabee W.F. Reconstruction following Lip Resection. Otolaryngol. Clin. N. Am. 1983; 16: 407-421. 19. Zitsch R.P. Carcinoma of the Lip. Otolaryngol. Clin. N. Am., 1993, 26, 265-277. 20. Zitsch R.P. Evaluation and surgical therapy of Tumors of the Oral Cavity. Lip tumors. W: Comprehensive management of Head and Neck Tumors (red. S.E. Thawley i wsp.). WB Saunders, Philadelphia 1999.
Chirurgia nowotworów jamy ustnej
Wprowadzenie
Jama ustna to okolica o złożonej anatomii oraz wielorakich funkcjach. Wymienić tu należy: udział w pierwszej fazie aktu połykania, w żuciu, rozdrabnianiu pokarmów i formowaniu kęsa, kontrolę wydzielania śliny, stereotaksję i stereognozję dla kontroli wszystkich miejsc jamy ustnej i oczyszczania z resztek pokarmowych końcem języka. Tu lokalizuje się zmysł smaku. Niemal wszystkie elementy anatomii jamy ustnej biorą udział w artykulacji i formowaniu zgłosek, co stanowi elementy mowy - podstawę procesu komunikatywnego człowieka.
Jama ustna otwiera się od przodu szparą ust ograniczoną wargami, ku tyłowi granicę z gardłem stanowi cieśń gardła ograniczona od góry - tylnym brzegiem podniebienia miękkiego, bocznie - dwoma fałdami błony śluzowej: łukiem podniebienno-językowym i podniebienno-gardłowym, od dołu - nasadą języka.
W jamie ustnej wyróżnia się przedsionek i jamę ustną właściwą, oddzielone wyrostkami zębodołowymi szczęki i żuchwy i dwoma szeregami zębów. Przy całkowicie zachowanym uzębieniu połączenie między przedsionkiem a jamą ustną właściwą istnieje między ostatnim zębem trzonowym a gałęzią żuchwy (przestrzeń zazębowa). Do przedsionka jamy ustnej uchodzi ślina ze ślinianki przyusznej na wysokości drugiego zęba trzonowego oraz ślina z drobnych gruczołów w błonie śluzowej warg, policzków i wyrostków zębodołowych.
Podniebienie twarde jest utworzone przez wyrostki podniebienne obu szczęk i blaszki poziome kości podniebiennych. Podniebienie miękkie stanowią: dwie warstwy błony śluzowej, mięśnie, rozcięgno i gruczoły zawarte między nimi. Tylny, wolny brzeg zakończony jest pośrodkowo języczkiem.
Dno jamy ustnej stanowi okolica podjęzykowa zawarta pomiędzy dolną powierzchnią języka a żuchwą. Podstawę tej struktury tworzą symetryczne mięśnie żuchwowo-gnykowe, stanowiące przeponę jamy ustnej, wzmocnione przednimi brzuścami mięśni dwubrzuścowych i mięśni bródkowo-gnykowych. Język to najbardziej mobilna część anatomiczna jamy ustnej. Powierzchnia górna trzonu języka, czyli grzbiet języka, oraz znacznie krótsza od grzbietu powierzchnia dolna przechodzą w siebie wzdłuż brzegów trzonu. Jest on podzielony na połowy - prawą i lewą, przez cienką blaszkę tkanki łącznej, dochodzą do niej włókna mięśnia poprzecznego języka. Granicę między trzonem a nasadą wyznacza bruzda graniczna w kształcie litery V.
Jama ustna to obszar łatwy do inspekcji i dobrego wglądu, ale wymagający staranności w kwestii oceny przedmiotowej i skomplikowany w leczeniu ze względu na mnogość struktur, obramowania kostne i trudne do zachowania bezpieczne marginesy. Poszczególne lokalizacje anatomiczne nie mają tu swoich naturalnych ograniczeń, jak np. puszka chrzęstna krtani, jamy zatok przynosowych. Penetracja nowotworu np. do mięśni głębokich języka jest podstępna, a adekwatny margines (1 cm, nieprzeszacowany, niezbyt wąski) trudny do osiągnięcia. Struktury stanowiące naturalną barierę dla nowotworu to np. rozcięgno grzbietu języka, przebiegające w linii środkowej języka. Przekroczenie tej bariery przez guz przesądza o gorszym rokowaniu, budzi też wątpliwości co do wyboru leczenia (chirurgia vs radio-, chemioterapia), gdyż przy leczeniu chirurgicznym stanowi wskazanie do wykonania glossektomii całkowitej. Kolejną barierą dla szerzenia się nowotworu stanowi zewnętrzna blaszka zbita wyrostka zębodołowego żuchwy. Po jej przekroczeniu proces błyskawicznie rozprzestrzenia się w części gąbczastej. Znacznie większą oporność na penetrację nacieku ma uzębiony wyrostek zębodołowy.
Opis anatomiczny, który stosujemy dla potrzeb chirurgii onkologicznej, ogranicza rejon "jama ustna" od przodu wzdłuż granicy między czerwienią wargi (vermilion) a skórą warg, od tyłu zaś granicę stanowi linia oddzielająca podniebienie twarde i miękkie, biegnąca wzdłuż fałdów podniebienno-językowych i w obrębie języka wzdłuż linii wyznaczonej przez brodawki okolone. W tak wyznaczonym obszarze wyróżniamy 8 lokalizacji: wargę, powierzchnię śluzówkową policzka, dziąsło dolne i dziąsło górne, okolicę zatrzonowcową, dno jamy ustnej, podniebienie twarde i język (w ? przednich do granicy brodawek okolonych). W ramach wymienionych lokalizacji możemy jeszcze doprecyzowywać umiejscowienia (np. warga górna, kąt ust). Ten uproszczony schemat pozwala na wspólną jednoznaczną terminologię przy posługiwaniu się systemem TNM, będącym swoistym lingua franca dla potrzeb opisu zaawansowania klinicznego, wyznaczania ogólnych zasad postępowania i wreszcie dla raportów epidemiologicznych. Niestety, wcześniej przyjęty i nadal obowiązujący schemat ICD10, według którego gromadzone są od wielu lat dane dotyczące zachorowań, zgonów i po części też wyników zastosowanego leczenia, jedynie w części pokrywa się z przyjętym dla potrzeb TNM schematem opisu lokalizacji nowotworu. Dlatego też sięgając do raportów epidemiologicznych, musimy mieć świadomość istniejących rozbieżności. I tak według ICD10 nowotwory zakodowane od C00 do C06, nominalnie traktowane jako nowotwory jamy ustnej, należy rozpatrywać bez C01 - bo nasada języka to w rzeczywistości lokalizacja w obrębie ustnej części gardła. Natomiast pod numerem zakodowanym jako C06 mieścić się będą zarówno guzy w obrębie błony śluzowej policzka, przedsionka jamy ustnej, lokalizacja w okolicy zatrzonowcowej, jak i "inne i nieokreślone części jamy ustnej". Koncentrując się na omówieniu chirurgicznych aspektów leczenia raka w obrębie jamy ustnej - zakresu resekcji i ogólnych zasad rekonstrukcji, często nie do końca poruszać się będziemy w obrębie tak przyjętych, arbitralnych schematów, czy to systemu TNM, czy klasyfikacji ICD10.
Układ chłonny: uwagi anatomiczne i aspekty praktyczne w rakach jamy ustnej
Sieć chłonna obszaru jamy ustnej jest bogata. Pierwsza stacja spływu dla całego regionu anatomicznego to węzły poziomu I - podbródkowe i podżuchwowe, kolejna to węzły poziomu II - szyjne głębokie żyły szyjnej. Z regionu podniebienia miękkiego chłonka odprowadzana jest do węzłów zagardłowych. Spływ chłonki jest zlateralizowany, a strona lewa i prawa układu chłonnego szyi są oddzielone, z wyjątkiem połączeń pomiędzy pewnymi grupami węzłowymi (węzły podbródkowe przednie, węzły przedkrtaniowe). Narządy położone w linii środkowej: języczek, podniebienie, nasada języka mają obustronny spływ chłonki. Ze względu na bardzo bogatą sieć chłonną komórki nowotworowe mogą się przemieszczać w sposób nieregularny na kolejne, "nietypowe" poziomy węzłowe szyi, dając tzw. skaczący wzór przerzutowania (skip pattern), czego wynikiem są przerzuty na III lub IV poziomie szyi.
Przy większości lokalizacji ognisk pierwotnych w obrębie jamy ustnej ryzyko mikroprzerzutów i przerzutów węzłowych (pN+) jest stosunkowo wysokie. Pewne wnioski dla leczenia układu chłonnego szyi są wspólne dla całej grupy raków płaskonabłonkowych. Leczenie musi być jednoczasowe z ogniskiem pierwotnym i adekwatne do stopnia cN, a operacja węzłowa (ND) jest obligatoryjna w każdym przypadku węzłów stwierdzanych w badaniach obrazowych. Dlatego obowiązuje staranna diagnostyka szyi, a w razie braku stwierdzenia węzłów dostępnymi metodami należy rozważyć elektywną operację węzłową szyi. Najważniejszym czynnikiem predykcyjnym wystąpienia mikroprzerzutów jest grubość nacieku raka w ognisku pierwotnym. Elektywna operacja węzłowa (END) ma wówczas potencjalne znaczenie terapeutyczne (usuwa przerzuty), zapewnia ocenę pN (znaczenie stagingowe), co pozwala na wyselekcjonowanie chorych do uzupełniającej radioterapii (RT) oraz obniża ryzyko wznowy węzłowej.
Operacja END jest wskazana, gdy w stopniu zaawansowania T1 ryzyko rozwoju przerzutu jest większe niż 6%, co powiązane jest z naciekiem pierwotnym o grubości < 4 mm, nie powinna zmieniać charakteru zabiegu, przede wszystkim dostępu do ogniska pierwotnego, stąd niepożądana jest przy dostępie transoralnym. Opcją pozostaje "czujna obserwacja" "wait and see" tylko w T1. Wybrane przypadki powinny być kierowane do uzupełniającej radioterapii, na podstawie oceny histologicznej nacieku raka w preparacie: wraz z każdym milimetrem grubości nacieku ryzyko przerzutów kontralateralnych rośnie o kolejne 5%. Podobnie obecność komórek nowotworu w świetle naczyń chłonnych i limfatycznych, naciek perineurium czy niskie zróżnicowanie histologiczne zwiększa ryzyko kontralateralnych przerzutów G3.
Zdefiniowano czynniki wpływające na występowanie wznów w układzie chłonnym szyi. Wśród nich wymienić należy liczbę i lokalizację węzłów chłonnych zawierających potwierdzone histologicznie przerzuty (im bardziej odległa stacja spływu chłonki [dalszy poziom węzłowy szyi], tym gorsze rokowanie), przerzuty obustronne lub kontralateralne, unieruchomienie węzła (makroskopowa cecha szerzenia się nacieku poza torebkę węzła). Izolowanym czynnikiem o najwyższym stopniu korelacji z występowaniem wznów węzłowych i odsetkami przeżyć 3-letnich są wykładniki naciekania torebki węzła (ECS - extracapsular spread).
Etiologia raków jamy ustnej
Palenie papierosów i spożywanie alkoholu są głównymi przyczynami rozwoju raków jamy ustnej, podobnie jak w przypadku pozostałych nowotworów płaskonabłonkowych górnego odcinka drogi pokarmowej i dróg oddechowych. Skojarzone działanie palenia papierosów i spożywania alkoholu daje efekt synergistyczny. Jama ustna to także jedno z miejsc silnie narażonych na działanie czynników zewnętrznych, dlatego wzór kancerogenezy jest wypadkową nałogów, diety oraz stylu życia.
Liczne czynniki etiopatogenetyczne są odrębne dla rozwoju raków jamy ustnej w porównaniu z innymi rakami głowy i szyi. Wymienić należy urazy mechaniczne związane z codzienną funkcją żucia, przygryzienia błony śluzowej, jej drażnienie przez źle dopasowane protezy i aparaty ortodontyczne oraz główne czynniki przewlekle drażniące, czyli brak higieny jamy ustnej, ostre fragmenty nadłamanych koron. Czynniki fizyczne to zmiany temperatury pokarmów, a zwłaszcza mikrourazy spowodowane oparzeniami przez gorące płyny. Czynniki chemiczne, poza kluczowymi kancerogenami, jakimi są dym tytoniowy i alkohol, to konserwanty zawarte w pożywieniu. Ogromne regionalne znaczenie ma zwyczaj żucia czarnego tytoniu, bibi i betelu. Czynniki biologiczne nie są klasyczną grupą kancerogenów, ale w tej lokalizacji mają szczególne znaczenie, ponieważ drobne ubytki błony śluzowej, powszechne w jamie ustnej, stanowią wrota dla zakażenia bakteryjnego i rozwoju tlących się ograniczonych stanów zapalnych. Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV - human papilloma virus) zwłaszcza HR- HPV-16, HPV-18 oraz wirusem Epsteina-Barr (Epstein-Barr virus) w tej lokalizacji, w przeciwieństwie do guzów gardła, nie jest silnie udokumentowane. Na stan jakości błony śluzowej wpływają też ogólne, przewlekłe niedobory witaminy A, grupy B, C, żelaza.
Zmiany przednowotworowe jamy ustnej
Raki płaskonabłonkowe górnego odcinka drogi oddechowej i dróg pokarmowych nie rozwijają się de novo w obrębie niezmienionej błony śluzowej, a są wynikiem wielostopniowej przemiany komórek nabłonkowych jako wypadkowej działania kancerogenów i możliwości naprawy DNA.
Zmiany przednowotworowe lub przedrakowe według definicji WHO to zmiany morfologiczne niosące ze sobą zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego. Może je poprzedzać metaplazja płaskonabłonkowa, polegająca na zastąpieniu nabłonka charakterystycznego dla jamy ustnej nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, nie jest to jednak jeszcze wstęp do nowotworzenia, a wykładnik intensywnej odnowy.
Neoplazja wewnątrznabłonkowa (stare określenie: dysplazja) to właściwa zmiana przednowotworowa, polegająca na pojawieniu się zaburzeń cytologicznych w komórkach nabłonka i zmian w architekturze jego uwarstwienia. W badaniu histologicznym komórki są polimorficzne, mają duże, nadbarwliwe jądra o różnej wielkości i kształcie, zawierają zwiększoną liczbę jąderek, większą liczbę mitoz o prawidłowych figurach podziału, komórki są chaotycznie ułożone i stłoczone, z cechami przedwczesnego rogowacenia. W podścielisku może być obecny stan zapalny. Neoplazją małego stopnia określa się zmiany zajmujące jedynie ? dolną grubości nabłonka, neoplazją średniego stopnia zmiany zajmujące ? dolne, neoplazją dużego stopnia, gdy nieprawidłowe komórki znajdują się również w ? górnej nabłonka.
Rak przedinwazyjny (carcinoma in situ) różni się od dysplazji dużego stopnia występowaniem atypowych figur podziału oraz zajęciem całej lub prawie całej grubości nabłonka, niemniej różnica pomiędzy neoplazją dużego stopnia a rakiem przedinwazyjnym jest subtelna, a postawienie jednego z tych dwóch rozpoznań zależy głównie od patologa. Rak inwazyjny przekracza błonę podstawną oddzielającą warstwę komórek nabłonka od podścieliska i zdolny jest do jego naciekania, osiąga wówczas dostęp do naczyń chłonnych i krwionośnych, co stwarza możliwość rozprzestrzeniania się na drodze przerzutów. Nowotwór przestaje być chorobą in situ i staje się chorobą uogólnioną.
Leukoplakia, rogowacenie białe, jest to termin kliniczny, nie histopatologiczny, określenie przebarwienia błony śluzowej widziane okiem nieuzbrojonym. W praktyce to dostrzegane przez klinicystę białawe przebarwienie powierzchownej warstwy błony śluzowej - według WHO biała plama lub tarczka, która nie może być scharakteryzowana klinicznie lub patologicznie jako jakakolwiek inna choroba. Może występować w obrębie błony śluzowej jamy ustnej, gardła i krtani; typowe umiejscowienie w jamie ustnej to błona śluzowa policzków, wyrostków zębodołowych i wargi dolnej. Częściej spotykana u mężczyzn (8%), rzadziej u kobiet (2%) powyżej 70. roku życia. Do leukoplakii nie zalicza się zmian, w których nie ma cech nowotworzenia: hiperkeratozy na krawędziach wyrostków zębodołowych u osób bezzębnych, zmian wywołanych nawykowym przygryzaniem policzków i języka. Pojęcia leukoplakii nie można utożsamiać ze stanem przedrakowym, o tym świadczy dopiero badanie patologiczne z oceną stopnia neoplazji (dysplazji). Częstość występowania dysplazji lub raka w obrębie leukoplakii waha się w szerokich granicach, od 15,6 do 39,2%, prawdopodobieństwo przemiany nowotworowej jest większe w przypadku pogrubienia leukoplakii (leukoplakia skórzasta, guzkowata, brodawkowata) oraz lokalizacji leukoplakii w obrębie dna jamy ustnej, języka i wargi, współistnienia erytroplakii (leukoerytroplakia), czyli makroskopowo widocznych zmian o wzorze biało-czerwonym, plamistym.
Erytroplakia, rogowacenie czerwone - według WHO to zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej lub krtani, objawiającej się jako jaskrawoczerwona, aksamitna plama, której nie można scharakteryzować klinicznie lub patologicznie jako jakiejkolwiek innej choroby. Jest to patologia błony śluzowej obciążona znacznie wyższym ryzykiem nowotworzenia niż leukoplakia. Zlokalizowana jest najczęściej w regionie zatrzonowcowym (19%), na wyrostku zębodołowym żuchwy (12,5%), brzusznej i bocznych powierzchniach języka (12,5%) lub na podniebieniu (12,5%). W badaniu histologicznym cechuje się zanikowym nabłonkiem wielowarstwowym z cechami dysplazji (w większości przypadków dużego stopnia), raka in situ (40%) lub raka inwazyjnego (51%), a wskaźniki kliniczne transformacji złośliwej to powiększająca się czerwona część składowa zmiany, pojawienie się owrzodzenia, stwardnienie, uniesienie, egzofityczny wzrost.
Kolejna zmiana zaliczana przez WHO do stanów przedrakowych to liszaj płaski (lichen planus). To proces immunologiczny skierowanej przeciwko błonie podstawnej śluzówki jamy ustnej, klinicznie to białoszare lekko wyniosłe obszary na błonie śluzowej policzków na wysokości linii zgryzu. Ryzyko przemiany złośliwej wynosi 0,8-6,5% i wzrasta u osób w podeszłym wieku oraz palących papierosy i pijących alkohol.
Podłoże do nowotworzenia stanowią także rzadsze patologie błony śluzowej: toczeń rumieniowaty - kolejny przewlekły proces o etiologii autoimmunologicznej, skóra pergaminowa - schorzenie dziedziczone autosomalnie recesywnie, w przebiegu którego dochodzi do nieodwracalnych uszkodzeń DNA w komórkach, kiła trzeciorzędowa z ogniskami leukoplakii, atrofia syderopeniczna nabłonka z niedoboru żelaza, pośrodkowe romboidalne zapalenie języka na podłożu przewlekłego zakażenia grzybiczego (Candida albicans).
Zasady postępowania terapeutycznego wspólne dla raków jamy ustnej
Leczenie w każdej lokalizacji anatomicznej i dla każdego ogniska pierwotnego podporządkowane jest stałej, określonej hierarchii celów.
Pierwsze pryncypium obowiązujące w onkologii, czyli bezpieczeństwo onkologiczne (radykalność) przy równoczesnym zachowaniu organów krytycznych, zachowaniu/odtworzeniu funkcji, w tej wysoce specyficznej lokalizacji jest traktowane równorzędnie z poziomem akceptacji uciążliwości leczenia, zachowaniem jakości życia, przewidywaną jakością śmierci. Raki, zwłaszcza te zaawansowane, powodują przy lokalizacji w jamie ustnej znaczną deteriorację podstawowych funkcji życiowych (komunikacja, spożywanie posiłków, funkcje socjalne, społeczne, rodzinne, zawodowe, partnerskie), a leczenie powyższe ubytki najczęściej eskaluje. Stąd większa niż w każdej innej lokalizacji rola akceptacji i świadomej zgody pacjenta.
Kolejna zasada planowania leczenia przez zespół terapeutyczny, który kieruje się wytycznymi evidence based medicine i zaleceniami postępowania dla danego ogniska pierwotnego i stopnia zaawansowania TNM, to lokalizacja pierwotna i stopień zaawansowania narządowego nowotworu, które decydują o wyborze chirurgii, radioterapii lub radiochemioterapii.
Większość raków w tej lokalizacji leczy się chirurgicznie, choć są szczegółowe lokalizacje i stopnie zaawansowania, gdzie równoważną metodą pozostaje radioterapia. We wczesnych stadiach zaawansowania wskazane jest zastosowanie jednej metody leczenia, podczas gdy zaawansowane stadia raków jamy ustnej wymagają leczenia skojarzonego. Celem leczenia chirurgicznego jest osiągnięcie bezpiecznego marginesu i równocześnie odtworzenie funkcji artykulacji, żucia, naturalnej drogi oddechowej i pokarmowej; część amputacyjna powinna być planowana jednoczasowo z rekonstrukcją ubytku.
Przy równoważnych wynikach onkologicznych oraz podobnych odsetkach przeżyć dla chirurgii i radioterapii o wyborze jednej z metod decydują: wiek, stan ogólny, preferencje pacjenta, dostępność terapii i doświadczenie ośrodka, jakość życia po zakończeniu leczenia oraz koszt terapii.
Po wstępnym wyborze chirurgii jako leczenia pierwotnego pacjent wymaga tym staranniejszego przygotowania, im wyższe jest zaawansowanie narządowe i regionalne i im bardziej rozległy ma być planowany zabieg. Wymaga to wielospecjalistycznego zespołu onkologicznego, w skład którego poza chirurgiem głowy i szyi wchodzą radiolog, patolog, chirurg szczękowo-twarzowy, psycholog i rehabilitant. Nie do przecenienia jest rola anestezjologa doświadczonego w prowadzeniu zabiegów operacyjnych w obrębie 2-3 pól operacyjnych, nadzorującego przygotowanie do operacji w aspekcie wyrównania stanu ogólnego oraz nadzorującego okres pooperacyjny, a także przygotowanie zespołu pielęgniarskiego do prowadzenia opieki pooperacyjnej.
Bezwzględnym wymogiem jest sanacja jamy ustnej. W wielu przypadkach wskazane jest wykonanie gastrostomii w celu zapewnienia odpowiedniej suplementacji i odżywiania. Zabezpieczenie dróg oddechowych przed znieczuleniem ogólnym jest wspólnym zadaniem anestezjologa i chirurga. Intubacja przez usta pacjenta z nowotworem jamy ustnej jest praktycznie niemożliwa ze względu na dostęp do pola operacyjnego, a przeciwwskazana przy szczękościsku, krwawieniu, dużej masie guza. Intubacja przez nos jest możliwa przy T1-2 przedniego odcinka jamy ustnej, gdy ekstubacja będzie możliwa w czasie 24-72 godzin. Typowym postępowaniem jest planowa tracheotomia, którą wykonujemy w zaawansowanych guzach tylnego odcinka jamy ustnej, przy spodziewanym znacznym obrzęku obocznym gardła, dna jamy ustnej czy nasady języka. Przy tak rozległej chirurgii kolejne wskazania do czasowej tracheotomii to wysokie ryzyko krwawienia pooperacyjnego, obrzęku w drogach oddechowych w pierwszych dobach, spodziewana gorsza wydolność krążeniowo-oddechowa.
W ostatnich dekadach zmieniła się koncepcja leczenia nowotworów głowy i szyi na rzecz chirurgii mniej inwazyjnej w przypadkach, w których jest to możliwe. Możemy wyróżnić następujące metody dostępu do ogniska pierwotnego jamy ustnej:
przez jamę ustną za pomocą rozwieraczy i narzędzi klasycznych (TOR - transoral resection), przez jamę ustną przy użyciu robotów - chirurgia robotowa (TORS - transoral robotic surgery), dojścia zewnętrzne: cięcie przyłbicowe, poszerzone o cięcie prostopadłe do jednoczesnej operacji węzłowej szyi, rzadziej cięcie pośrodkowe z labiomandibulotomią (przecięciem żuchwy pomiędzy zębami siecznymi).
Bez względu na drogę dostępu i technikę cięcia obligatoryjne jest śródoperacyjne badanie marginesów resekcji. Ze względu na specyfikę raków jamy ustnej i wysokie ryzyko podśluzówkowego szerzenia się, optymalny margines to 1 cm. Wąskie marginesy resekcji (mniej niż 5 mm) w ostatecznym badaniu patologicznym lub obecność ognisk raka inwazyjnego sugerują dwukrotny wzrost ryzyka wznowy miejscowej. Jest wskazanie do poszerzenia resekcji, o ile to możliwe, lub wdrażana jest uzupełniająca radioterapia, która nie jest najbardziej efektywną metodą leczenia w przypadku dodatnich marginesów.
Wspólne, po leczeniu chirurgicznym, są także powikłania dla poszczególnych lokalizacji szczegółowych w zakresie jamy ustnej. Możliwość wystąpienia powikłań rośnie proporcjonalnie do stopnia zaawansowania miejscowego T i wynikającej z tego rozległości zabiegu. Do najczęstszych poważnych ogólnych powikłań, pomimo wysiłków zapobiegania im na etapie przygotowań, należą: krwawienie z przewodu pokarmowego, zaostrzenie choroby wrzodowej lub owrzodzenia stresowego, niewydolność sercowo-naczyniowa, zawał, zatorowość płucna, inne powikłania zatorowo-zakrzepowe, udar niedokrwienny lub krwotoczny mózgu. W tej grupie pacjentów, w związku z wysokim odsetkiem nałogów, dosyć typowa jest niewydolność wątroby. Im staranniej pacjent przygotowany przez zespół wielospecjalistyczny, tym mniejszy odsetek powikłań ogólnych. Kolejne relatywnie częste powikłania lub następstwa to zapalenia płuc, rozchwianie cukrzycy, zaostrzenie przewlekłej niewydolności płucnej lub astmy oskrzelowej.
Powikłania miejscowe to głównie krwawienia. Jama ustna, a zwłaszcza język, są doskonale ukrwione, to lokalizacje trudne do osiągnięcia pełnej hemostazy, założenia drenaży ssących czy opatrunków uciskowych. Krwawienia wczesne, z wyższym prawdopodobieństwem i częstością, typowo występują u chorych poddanych leczeniu przeciwkrzepliwemu. Krwawienia późne, w 6.-8. dobie, powstają w zupełnie innym mechanizmie, są najczęściej wynikiem oddzielania się włóknika lub zakażenia miejsca operowanego i erozji naczynia. Najgroźniejsze krwawienia z dużych naczyń, zarówno tętniczych, jak i żylnych, mają miejsce po operacjach w polu uprzednio napromienianym.
Kolejna grupa powikłań to zakażenia, aż do 30% w przypadku pierwotnego stopnia zaawansowania T3 i T4, przy rozległych resekcjach połączonych z rekonstrukcjami płatowymi, co daje łączny czas zabiegu 8-14 godzin. Zabieg jest zawsze prowadzony w polu zakażonym. Naturalnym źródłem bakterii saprofitycznych jest flora jamy ustnej, dodatkowym źródłem mieszanej flory jest guz nowotworowy, a najbardziej zjadliwe zakażenia pochodzą z próchniczo zmienionych zębów lub kolonizacji florą szpitalną w trakcie ponad 48-godzinnego oczekiwania na operację.
Komplikacje w trakcie gojenia to przetoki ustno-skórne i gardłowo-skórne. Ich przyczyny są dwojakie. Pierwsza to niedoszacowanie guza, niedoszacowanie ubytku, brak adekwatnego planu rekonstrukcji, zamknięcie pierwotne bez przygotowania płata, napięcie tkanek, niedostateczne ukrwienie zbliżanych brzegów i w efekcie rozejście się zespolenia pod wpływem śliny i bagażu bakteriologicznego. Im staranniej zaplanowana część resekcyjna, z bezpieczną szerokością marginesów, przemyślaną trójwymiarową rozległością ubytku i adekwatna część rekonstrukcyjna z wytypowaniem naczyń donorowych, typu płata, tym mniej powikłań miejscowych. Kolejna przyczyna dotyczy chirurgii ratującej i jest związana z jakością tkanek po pierwotnej radio-/radiochemioterapii; w tych przypadkach przetoki pojawiają się nawet pomimo dochowania wszelkiej staranności na etapie planowania i samej chirurgii.
Następna grupa powikłań związana jest z niepożądanym efektem drugiego etapu operacji, tj. niepowodzeniem rekonstrukcji za pomocą płata wolnego. Głównym powikłaniem jest niewydolność zespolenia naczyniowego, zwłaszcza zaburzenia odpływu żylnego lub skurcz naczynia tętniczego i zaburzenia troficzne płata; w celu jego utrzymania/poprawy unaczynienia konieczna jest sprawna rewizja z rekanalizacją naczyń. W razie niepowodzenia tego działania, zazwyczaj gdy ma miejsce zbyt późno, dochodzi do martwicy tkanek, które w kolejnym zabiegu rewizyjnym należy usunąć. Powikłania mogą też wystąpić w miejscu donorowym płata.
Wystąpieniu powikłań sprzyjają czynniki zależne od pacjenta, takie jak cukrzyca, słabo kontrolowane nadciśnienie tętnicze, uprzednia radioterapia. Podeszły wiek ma znaczenie w przypadku rekonstrukcji płatami wolnymi i jest związany z większą sztywnością naczyń. Gojenie pogarszają pewne techniki chirurgii, zarówno na etapie resekcji, jak i rekonstrukcji: mandibulotomia, rozległa rekonstrukcja płatami kostnymi lub hybrydowymi, czas trwania zabiegu, przetoczenia krwi.
Wspólnymi czynnikami prognostycznymi dla poszczególnych lokalizacji raków jamy ustnej są stopień zaawansowania miejscowego i regionalnego. Klasyfikacja TNM nie jest tu w pełni precyzyjna. Stopień T charakteryzujący wielkość guza odnosi się zarówno do płaskiego, powierzchownego nacieku o średnicy 1 cm, jak i głęboko penetrującego owrzodzenia, które nawet przy niewielkiej średnicy na wczesnym etapie rozwoju przekroczyło błonę podstawną nabłonka, osiągnęło dostęp do naczyń i przy "małym" ognisku pierwotnym będzie miało wielokrotnie większy potencjał do przerzutowania. Klasyfikacja w zakresie cechy N bardziej precyzyjnie stratyfikuje ryzyko, jest ono istotnie wyższe przy obecności przerzutów w dwóch lub więcej węzłach chłonnych, a zwłaszcza przy nacieku przekraczającym torebkę węzła (naciekanie pozatorebkowe, ECS - extra capsular spread). Rokowniczo istotne są cechy histologiczne nowotworu: grading G1-G3, klasyfikacja Jacobsona, obecność mikroognisk satelitarnych i odległość izolowanych grup komórek nowotworowych od frontu inwazji (tumor-satelite distance) oraz cechy immunohistochemiczne i molekularne (pogarsza rokowanie obecność lamininy, fibronektyny, kolagenu typu IV, E-kadheryny, cykliny D1, Ki67, p53, żywa angiogeneza [receptor EGFR]). Z istotnie gorszą prognozą łączą się bliskie ponad 5 mm lub pozytywne marginesy resekcji.
Wiek metrykalny pacjenta nie jest izolowanym czynnikiem wpływającym na jakość i wynik leczenia, niemniej podeszły wiek powyżej 80. roku życia i naturalna obecność schorzeń towarzyszących mogą utrudniać zwłaszcza kwalifikację chirurgiczną.
Rak języka
Epidemiologia, histopatologia
Wśród ogółu złośliwych nowotworów w obrębie jamy ustnej guzy języka stanowią najliczniejszą grupę (27,8%). Większość złośliwych nowotworów w obrębie języka to raki płaskonabłonkowe nierogowaciejące (> 95%). Wśród pozostałych wymienić należy złośliwe nowotwory wywodzące się z małych gruczołów ślinowych, czerniaki (< 1%) i należące do rzadkości mięsaki i chłoniaki. Najczęstszymi zmianami przednowotworowymi są tu leukoplakia i erytroplakia oraz długo utrzymujące się powierzchowne owrzodzenia zapalne w obrębie języka.
W ostatnich 20 latach wśród ogółu zachorowań na nowotwory złośliwe raki języka stanowiły około 0,5% u mężczyzn i 0,1% u kobiet, przy czym dla obu płci zachorowania wzrastają wraz z wiekiem, osiągając szczyt zachorowań w 7. dekadzie życia. Zarówno wskaźniki zachorowań, jak i wskaźniki umieralności (0,7% u mężczyzn i 0,2% u kobiet) w ostatnich dwóch dekadach w Polsce utrzymują się na zbliżonym poziomie.
W 2015 r. w Polsce zarejestrowano 562 zachorowania (386 M + 176 K) na złośliwe nowotwory języka (C02 według ICD-10) i 331 zgonów (248 M + 83 K), przy czym należy pamiętać, że liczby te odnoszą się do przypadków zlokalizowanych w ? przednich języka - lokalizacji zaliczanej do jamy ustnej. Raki podstawy języka (C01) rozpatrywane są jako nowotwory w obrębie ustnej części gardła. Z chirurgicznego punktu widzenia to rozróżnienie jest uzasadnione, ponieważ zasady postępowania w guzach ? przednich i guzach podstawy języka w większości przypadków są odmienne.
Elementy anatomii istotne dla chirurgii
Rak języka rozprzestrzenia się ku dołowi, w kierunku dna jamy ustnej, lub ku tyłowi, przechodząc na łuk podniebienno-językowy, w kierunku nasady języka i okolicy migdałkowej, nacieka następnie mięśnie gnykowo-językowy oraz rylcowo-językowy, co powoduje unieruchomienie języka, a w zaawansowanych przypadkach pojawia się nacieczenie dna jamy ustnej, wyrostka zębodołowego żuchwy, dołu zatrzonowcowego i kąta językowo-migdałkowego. Język nie ma barier anatomicznych, jedyną, mało efektywną jest rozcięgno języka, które do pewnego stopnia powstrzymuje proces szerzenia się nacieku na stronę przeciwną. Jest także bogato unaczyniony, dlatego progresja ze stadium przedinwazyjnego do stadiów inwazyjnych T2-T3 może przebiegać szybko. Do trzonu penetrować może także rak nasady języka, należący nominalnie do okolicy gardła, ale w stadium wczesnym jest rozpoznawany rzadko. Ku tyłowi guz może naciekać błonę śluzową dołka językowo-nagłośniowego, językową powierzchnię nagłośni, szerzyć się bocznie wzdłuż fałdu gardłowo-nagłośniowego, przechodzić na ścianę boczną gardła i przednią ścianę zachyłka gruszkowatego. Ku przodowi i dołowi przenika przez więzadło gnykowo-nagłośniowe i może wnikać do przestrzeni przed-nagłośniowej.
Obraz kliniczny; diagnostyka; diagnostyka różnicowa
Owrzodzenie o lokalizacji na brzegu bocznym to najbardziej typowy obraz, stanowi 90% nowotworów języka. Owrzodzenie może powiększać się stopniowo, na początku jest mylnie brane za skaleczenie i bywa bagatelizowane. Postać podśluzówkowa, znacznie bardziej podstępna, to zgrubienie pokryte gładką błoną śluzową - długo nie budzi niepokoju pacjenta i lekarzy, choć jest najczęściej bolesne przy dotyku.
Objawy wczesne to pobolewanie i pokrwawianie nadżerki, nieznaczne bólowe ograniczenie ruchów języka, dyskomfort przy spożywaniu pokarmów twardych.
Zaawansowane stadium daje upośledzenie połykania, zaburzenia mowy i otalgię, czyli ból promieniujący do ucha, całkowite unieruchomienie języka w obrębie dna jamy ustnej. Jest także niezwykle bolesne.
Badania obrazowe nie są niezbędne wyłącznie przy bardzo wczesnych zmianach T1 rozwijających się w części ruchomej trzonu języka. W tych wyjątkowych przypadkach pobranie materiału do badania histologicznego planuje się jako biopsję wycinającą guz. U wszystkich pozostałych pacjentów metodą z wyboru do oceny naciekania mięśni języka i przekraczania narządu jest badanie rezonansu magnetycznego (MRI) z dożylnym podaniem środka kontrastującego, które pozwala na ocenę rozprzestrzeniania się guza poza przegrodę języka, nacieku przeciwległych pęczków nerwowo-naczyniowych oraz grubości nacieku tkanek miękkich.
Kluczowa jest ocena węzłów chłonnych szyi, tu badanie TK i MRI są komplementarne. Badanie charakteru podejrzanych węzłów wykonuje się za pomocą BAC pod kontrolą USG.
Leczenie
W niskich stadiach zaawansowania T1-T2 równoważna jest chirurgia i radioterapia. Przy nacieku w ruchomej części języka bardzo korzystna, choć nie we wszystkich ośrodkach dostępna, jest brachyterapia. Zależnie od grubości nacieku może być kontaktowa lub śródtkankowa, w zależności od sposobu implantacji źródła. Równie skuteczna jest pierwotna teleradioterapia i chirurgia. Dominuje TOR lub TORS, zależnie od stanu posiadania ośrodka oraz od możliwych do zaakceptowania nakładów na leczenie. Jest to leczenie z oszczędzeniem narządu, zależnie od rozległości guza: częściowa glossektomia, tj. brzeżna lub bardziej rozległa, klinowa resekcja z pozostawieniem ubytku do wyziarninowania lub pokrycie ubytku płatem przesuwanym z błony śluzowej policzka. Przy ubytkach płaskich, ale rozległych, powyżej orientacyjnej średnicy 3-4 cm, plastykę najlepiej wykonać płatem wolnym z przedramienia. T1, T2 dochodzące do wyrostka zębodołowego wymagają odłuszczenia okostnej żuchwy, która stanowi margines. Pewien problem stanowi lokalizacja guza w przedniej części dna jamy ustnej, gdyż należy wówczas usunąć ciałko podjęzykowe wraz z ujściem ślinianki podżuchwowej; dochodzi wtedy do włóknienia gruczołu, o ile nie usuniemy ślinianki podczas operacji węzłowej szyi.
Guzy w stopniu T2, T3 części ustnej języka oraz guzy każdej wielkości w części tylnej języka i dna jamy ustnej wymagają dojścia zewnętrznego. Alternatywą do cięcia zewnętrznego pozostaje w wybranych przypadkach i w wybranych ośrodkach TORS, ale najczęściej penetracja guza w kierunku dna jamy ustnej, wyrostka zębodołowego lub gardła środkowego wymusza dużo szerszy wgląd. Stąd najchętniej wykonywane jest kosmetyczne cięcie przyłbicowe, poszerzone o cięcie prostopadłe do jednoczesnej operacji węzłowej szyi, rzadziej mandibulotomia, a w wyjątkowych przypadkach labiotomia. Przekraczanie przez guz linii środkowej i przegrody języka oraz naciek przeciwległych pęczków nerwowo-naczyniowych jest wskazaniem do pierwotnej RT/TK, gdyż leczenie chirurgiczne wymagałoby glossektomii całkowitej. Jest to okaleczający zabieg amputacyjny raczej rezerwowany do chirurgii ratującej. Wszystkie powyższe zabiegi - gdy zakres resekcji obejmuje brzuszną powierzchnię trzonu języka, błonę śluzową wyrostka zębodołowego, śliniankę podjęzykową - wymagają rekonstrukcji płatem wolnym z przedramienia. Natomiast przy dużym deficycie tkanek - gdy zakres resekcji obejmuje mięśnie dna jamy ustnej i połączony jest z blokowym usunięciem układu chłonnego I i II regionu oraz ślinianki podżuchwowej - wymagana jest rekonstrukcja płatem udowym. Kluczową cechą, stwierdzaną radiologicznie, jest naciek kości. Przy guzach dochodzących do kości lub przy zajęciu okostnej lub wyłącznie drobnego fragmentu części korowej żuchwy wykonywana jest resekcja marginalna. Przy nacieku części rdzeniastej konieczna jest resekcja segmentowa. Przy planowanej resekcji segmentowej żuchwy opcją dla cięcia przyłbicowego jest cięcie pośrodkowe, trudniejsze w gojeniu i mniej estetyczne ze względu na przecięcie mięśnia okrężnego ust i wargi dolnej.
Naciek kości przesądza o kategoryzacji zaawansowania miejscowego jako T4 i znacząco wpływa na rokowanie. 3-letnie przeżycie bez objawów nowotworu (DFS - disease-free survival) w stadiach T1, T2 bez nacieku kości - 73%, przy nacieku żuchwy - 30%.
Rak dna jamy ustnej
Epidemiologia, histopatologia
Guzy dna jamy ustnej stanowią blisko ? wszystkich złośliwych nowotworów jamy ustnej. Podobnie jak w innych lokalizacjach dominuje rak płaskonabłonkowy nierogowaciejący, a także raki wywodzące się z gruczołów ślinowych, gdzie często nie udaje się definitywnie odróżnić, czy ich pierwotnym punktem wyjścia były drobne gruczoły ślinowe czy ślinianka podjęzykowa.
W 2015 r. w Polsce zarejestrowano 494 zachorowania (373 M + 121 K) na złośliwe nowotwory dna jamy ustnej (C04 według ICD-10) i 350 zgonów (274 M + 76 K).
Elementy anatomii istotne dla chirurgii
Naciek dna jamy ustnej szerzy się w obrębie błony śluzowej wyściełającej zachyłek utworzony z boków przez kąt żuchwy i nasadę języka, a od dołu przez mięśnie rylcowo-językowy i gnykowo-językowy. Może rozwijać się ku powierzchni brzusznej trzonu języka, jeżeli jest powierzchowny, to długo nie powoduje ograniczenia ruchów języka, natomiast przy resekcji dochodzi do powstania wydatnego ubytku wolnej części trzonu. Relatywnie szybko nacieka śliniankę podjęzykową, wnika do ślinianki podżuchwowej, może przekraczać linię środkową, dochodzi wówczas do zajęcia obu ciałek podjęzykowych z przewodami wyprowadzającymi Whartona. Przy głębokiej penetracji w tym regionie zakres resekcji obejmuje znakomitą większość włókien nerwów podjęzykowych (często obustronnie!), co ma znamienne implikacje czynnościowe. Ku przodowi rak szerzy się na wyrostek zębodołowy, początkowo zajmuje błonę śluzową, w późniejszych stadiach może naciekać kość.
Obraz kliniczny; diagnostyka; diagnostyka różnicowa
Pomimo że jama ustna jest miejscem łatwym do inspekcji, typowe owrzodzenie widoczne "pod językiem" może długo nie zwracać uwagi pacjenta. Często traktowane jest jak przygodne skaleczenie. Może też przypominać wykwit afty. Zaskakująca bywa postawa wyczekująca lekarzy i zwłoka przed przystąpieniem do pobrania materiału do badania histologicznego, ponieważ owrzodzenia o innej etiologii występują tutaj wyjątkowo rzadko (gruźlica, kiła, pemfigoid, pęcherzyca).
Z wyjątkiem nielicznych przypadków bardzo drobnych zmian, usuwanych praktycznie podczas biopsji wycinającej, każdy przypadek wymaga przeprowadzenia diagnostyki obrazowej. Minimum diagnostyczne to TK ze środkiem kontrastowym, gdzie ocenia się jamę ustną i układ chłonny szyi.
Leczenie
Zdecydowaną przewagę ma leczenie chirurgiczne, a w przypadkach naciekania kości pozostaje leczeniem z wyboru. W zależności od lokalizacji i wielkości guza, w stopniu zaawansowania T1 zalecanym postępowaniem jest TOR. Możliwe jest wówczas pozostawienie ubytku do ziarninowania lub pierwotna rekonstrukcja płatem z błony śluzowej policzka. Guzy T1, T2 dochodzące do wyrostka zębodołowego wymagają odłuszczenia okostnej żuchwy, która stanowi wówczas margines. Przy lokalizacji guza w przedniej części dna jamy ustnej usuwa się ciałko podjęzykowe wraz z ujściem ślinianki podżuchwowej; dochodzi wówczas do włóknienia gruczołu, chyba że ślinianka jest usuwana podczas operacji węzłowej (selective neck dissection - SND) poziomu I i II. Gdy zakres resekcji obejmuje brzuszną powierzchnię trzonu języka lub błonę śluzową wyrostka zębodołowego, a średnica ubytku przekracza 3 cm, zalecana jest rekonstrukcja płatem wolnym z przedramienia.
W przypadku guzów zaawansowanych T3 i T4 podejście terapeutyczne jest zupełnie inne. Naciek kości stwierdzany jest w badaniach obrazowych podczas przygotowania pacjenta i wymusza odpowiednie planowanie cięcia skórnego, resekcji i rekonstrukcji. Gdy guz dochodzi tylko do kości, zajmuje samą okostną lub wyłącznie drobny fragment części korowej żuchwy, wystarcza resekcja marginalna; przy nacieku wnikającym do części rdzeniastej musi być planowana resekcja segmentowa. Przy rozległych guzach dojściem z wyboru jest zewnętrzne cięcie przyłbicowe, natomiast przy planowanej resekcji segmentowej żuchwy można rozważyć cięcie pośrodkowe, aczkolwiek jest ono trudniejsze w gojeniu i mniej estetyczne ze względu na przecięcie mięśnia okrężnego ust i wargi dolnej.
Gdy zakres resekcji obejmuje: fragment języka, mięśnie dna jamy ustnej, blokowe usunięcie układu chłonnego I i II regionu oraz ślinianki podżuchwowej, to powstaje bardzo rozległy ubytek, który wymaga rekonstrukcji płatem udowym.
Rak błony śluzowej policzka
Epidemiologia, histopatologia
Trudno ustalić dokładniej skalę zachorowań na raka zlokalizowanego pierwotnie na błonie śluzowej policzka czy przedsionku jamy ustnej i zgonów z tego powodu, ponieważ w obrębie kodu C06 guzy takie liczone są łącznie z tą lokalizacją raka w obrębie błony śluzowej okolicy zatrzonowcowej. W Polsce pod numerem kodowym C06 zarejestrowano w Polsce w 2015 r. 218 przypadków zachorowań i 136 zgonów, co stanowiło 10,7% ogółu zachorowań na raka w obrębie jamy ustnej i 12,1% zgonów. W ponad 90% jest to rak płaskonabłonkowy nierogowaciejący.
Elementy anatomii istotne dla chirurgii
Przy lokalizacji w części tylnej przedsionka jamy ustnej, gdy nowotwór rozrasta się ku tyłowi, może naciekać: przednią część mięśnia żwacza, mięsień policzkowy i przedni brzeg gałęzi żuchwy, szybko nacieka przestrzeń skrzydłowo-żuchwową, skąd może wnikać do przestrzeni przygardłowej, ku górze w kierunku dołu skrzydłowo-podniebiennego lub dołu skroniowego. Przy lokalizacji w przedniej części policzka może naciekać kąt ust, czerwień wargową i mięsień okrężny ust.
Obraz kliniczny; diagnostyka; diagnostyka różnicowa
Typowe jest niebolesne owrzodzenie błony śluzowej. Może mieć zróżnicowany obraz, od bardzo powierzchownego ubytku tkanki do głębokiego krateru o obwałowanych brzegach. Ze względu na brak dolegliwości bólowych pacjent niekiedy zgłasza się z bardzo zaawansowaną zmianą od kąta ust i dna przedsionka aż po sklepienie i odcinek tylny do granicy z przednim łukiem migdałkowym. W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę inne zmiany śluzówkowe, które w tej lokalizacji występują: przygryzienie, opryszczka, owrzodzenie w przebiegu zespołu Suttona, Plumer-Vincenta, leukoplakię, erytroleukoplakię, afty, oraz rzadkie, jak pemfigoid, pęcherzyca. Przy każdej niejasnej zmianie utrzymującej się lub zmieniającej podczas obserwacji charakter należy dążyć do pobrania materiału do badania histologicznego.
Diagnostyka z pozoru wydaje się łatwa. Jednak, z wyjątkiem nielicznych przypadków bardzo drobnych zmian usuwanych praktycznie podczas biopsji wycinającej, każdy przypadek wymaga przeprowadzenia diagnostyki obrazowej. Minimum diagnostyczne to TK ze środkiem kontrastowym, gdzie ocenia się jamę ustną i układ chłonny szyi. Przy zmianach rozległych konieczna jest ocena MRI tkanek miękkich policzka pełnej grubości. Potrzebna jest ocena naciekania ciała tłuszczowego, przewodu wyprowadzającego Stenona i mięśni twarzy.
Leczenie
We wczesnych stadiach zaawansowania narządowego T1-T2 równorzędne metody to pierwotna teleradioterapia lub chirurgia. Przy planowaniu resekcji wraz z 1 cm bezpiecznym marginesem praktycznie zawsze trzeba myśleć o pierwotnym zaopatrzeniu ubytku. Pozostawienie do wyziarninowania w tej lokalizacji daje ściągające blizny. Przy zmianach powierzchownych może być to przesunięcie błony śluzowej z sąsiedztwa lub wolny płat skóry niepełnej grubości. Raki w wyższym stopniu zaawansowania powinny być leczone chirurgicznie, bezwzględnym wskazaniem jest naciek skóry. Przy rozległych resekcjach obejmujących ponad 50% grubości tkanek policzka konieczne jest zaopatrzenie płatem wolnym z mikrozespoleniem naczyniowym. Poszerzone resekcje pełnej grubości, obejmujące skórę, wymagają plastyki płatem wolnym dwuwyspowym, do odtworzenia błony śluzowej i powłok. W wyższych stanach zaawansowania miejscowego rośnie ryzyko przerzutów, dlatego planowana powinna być jednoczasowa operacja węzłowa szyi.
Rak wyrostka zębodołowego żuchwy
Epidemiologia, histopatologia
W systemie klasyfikacji nowotworów złośliwych, według umiejscowień ICD-10, pod kodem C03 rejestrowane są łącznie raki zarówno dziąsła górnego, jak i dolnego. W 2015 r. zarejestrowano 165 zachorowań i 53 zgony w wyniku raka w tej lokalizacji, co stanowi 8,1% zachorowań na raka w obrębie jamy ustnej i 2,6% zgonów. Częstość lokalizacji raka w obrębie górnego i dolnego dziąsła jest zbliżona.
Elementy anatomii istotne dla chirurgii
Rak wyrostka zębodołowego wywodzi się z grubej i słabo przesuwalnej błony śluzowej pokrywającej kość. W żuchwie uzębionej szerzy się wzdłuż szpary ozębnej, niszczy kość wyrostka zębodołowego, powoduje rozchwianie jednego zęba lub grupy zębów. Inny jest obraz rozwoju raka w obrębie wyrostka bezzębnego - może dawać kraterowate owrzodzenie i z dużo większym prawdopodobieństwem będzie szerzył się w kości. Kierunki naciekania w zaawansowanych przypadkach to "na zewnątrz" - błona śluzowa przedsionka jamy ustnej lub do linii środkowej, penetrując do dna jamy ustnej. Szerzy się też w tkance kostnej, po przerwaniu blaszki zbitej szybko rozrasta w gąbczastej kości żuchwy. Przy lokalizacji w części tylnej, poprzez trójkąt zatrzonowcowy, może rozrastać się w kierunku podniebiennym, początkowo nacieka powierzchownie błonę śluzową, a następnie kości wyrostka podniebiennego szczęki.
Obraz kliniczny; diagnostyka; diagnostyka różnicowa
Wczesne objawy rozwoju raka w wyrostku uzębionym to ziarnina rozrastająca się przy podstawie korony zęba o bezbolesnym przebiegu. Inny jest obraz w obrębie wyrostka bezzębnego - może dawać kraterowate owrzodzenie lub egzofityczny naddatek tkanki, przypominać ziarninę, wówczas łatwo krwawi przy dotyku. Z czasem może dołączyć się otalgia lub ból neuralgiczny promieniujący wzdłuż żuchwy lub szczęki. Objawy późne to rozchwianie jednego zęba lub grupy zębów, krwioplucie oraz objawy pochodne do zaburzeń żucia i upośledzenia alimentacji. Skrajnie zaawansowany guz powoduje rozdęcie żuchwy i deformację obrysu twarzy.
Podstawą oceny, nawet przy pozornie drobnych naciekach, jest diagnostyka obrazowa. TK jest komplementarna do badania MRI i bardziej precyzyjna w celu oceny struktur kostnych. Służy do oceny ewentualnego nacieku zatoki szczękowej, żuchwy, zróżnicowania głębokości penetracji i odpowiedzi na pytanie, czy ogranicza się do warstwy korowej kości. Obligatoryjna jest ocena układu chłonnego szyi.
Leczenie
Leczeniem z wyboru pozostaje chirurgia, niemniej zabiegi są trudne, zarówno jeśli chodzi o planowanie części resekcyjnej, jak i rekonstrukcję. W tej lokalizacji nawet guzy o niewielkiej średnicy szybko naciekają obramowanie kostne, gałąź żuchwy, wyrostek dziobiasty, kłykciowy, trzon żuchwy i penetrują do podstawy czaszki. Dlatego też bardzo szybko raki w stopniu zaawansowania T1 zmieniają zasięg i grading do T4. Typowe postępowanie w T1 to TOR, usunięcie zmiany z szerokim marginesem błony śluzowej i resekcja marginalna żuchwy. Niewielkie ubytki pozostawia się do wyziarninowania, w większych nie ma możliwości zmobilizowania i zbliżenia pozostałej błony śluzowej, wymagają zastosowania płata wolnego z przedramienia. Praktycznie wszystkie wyższe stopnie zaawansowania wymagają dużo bardziej intensywnych ingerencji kostnych. Podstawowym zabiegiem pozostaje resekcja segmentowa żuchwy. W przypadkach z rozległym naciekiem kości wykonuje się hemiresekcję, usunięcie mięśni skrzydłowych, skroniowego i guza szczęki, który wówczas stanowi margines górny. Przy dużym ubytku kostnym rekonstrukcja wymaga zastosowania materiału kostnego oraz skórno-powięziowego - można użyć samodzielnego płata z łopatki, strzałki, talerza kości biodrowej, w wybranych przypadkach uzupełnionego płatem z przedramienia.
Rak trójkąta zatrzonowcowego
Epidemiologia, histopatologia
Trudno ustalić dokładniej skalę zachorowań i zgonów na raka zlokalizowanego w okolicy zatrzonowcowej, ponieważ w obrębie kodu C06 liczone są łącznie z tą lokalizacją raki w obrębie błony śluzowej policzka i raki w przedsionku jamy ustnej. W okolicy zatrzonowcowej lokalizuje się około 7% ogółu złośliwych guzów w rejonie jamy ustnej. W ponad 90% jest to rak płaskonabłonkowy nierogowaciejący.
Elementy anatomii istotne dla chirurgii
Anatomiczne szlaki szerzenia się nacieku nowotworowego z trójkąta zatrzonowcowego czynią tę lokalizację jedną z najtrudniejszych w obrębie jamy ustnej. Guz z tej części dna penetruje przez szczelinę mięśniowo-powięziową do przestrzeni przygardłowej. Kolejnym kanałem szerzenia się guza jest sąsiadująca przestrzeń skrzydłowo-żuchwowa, ku przodowi penetruje w kierunku dna jamy ustnej i przedsionka jamy ustnej, ku górze na wyrostek zębowy górny, podniebienie twarde, boczną ścianę gardła środkowego i górnego.
Obraz kliniczny; diagnostyka; diagnostyka różnicowa
Zmiana początkowo jest dyskretna, płaska, widoczna w tylnym odcinku wyrostka zębodołowego lub przy zachowanym uzębieniu za ostatnim zębem trzonowym jako niebolesne zaczerwienienie lub zblednięcie błony śluzowej. Z najwyższą częstością rozwija się lub współwystępuje z leukoplakią, wówczas granice bywają trudne do określenia i precyzyjnej identyfikacji. W późniejszym czasie rozwija się owrzodzenie, a przy penetracji w głąb naciek mięśnia podniebienno-gardłowego. Zaawansowany rak może obejmować podniebienie miękkie, błonę śluzową policzka, mięsień policzkowy i mięsień skrzydłowy przyśrodkowy, niszczyć kość żuchwy, penetrować w kierunku podstawy czaszki i nosogardła, naciekając na mięsień skrzydłowy przyśrodkowy i wyrostek skrzydłowaty kości klinowej.
Badanie TK jest minimum diagnostycznym i pozostaje metodą z wyboru w ocenie nacieku mięśni skrzydłowych i okołonerwowego nacieku gałęzi nerwu trójdzielnego V3. W niektórych przypadkach, zwłaszcza procesu postępującego w kierunku podstawy czaszki, należy rozszerzyć diagnostykę o badanie MRI.
Planowanie zabiegu i rekonstrukcji jest bardzo trudne, nawet przy guzach o niewielkiej średnicy. W tej lokalizacji raki szybko naciekają obramowanie kostne, gałąź, wyrostek dziobiasty, kłykciowy, trzon żuchwy i penetrują do podstawy czaszki. Dlatego też raki w stopniu zaawansowania T1 bardzo szybko zmieniają zasięg i grading do T4. Typowe postępowanie w T1 to TOR, usunięcie zmiany z szerokim marginesem błony śluzowej i resekcja marginalna żuchwy. Niewielkie ubytki pozostawia się do wyziarninowania, w większych nie ma możliwości zmobilizowania i zbliżenia pozostałej błony śluzowej, wymagają zastosowania płata wolnego z przedramienia. Praktycznie wszystkie wyższe stopnie zaawansowania wymagają dużo bardziej intensywnych ingerencji kostnych; resekcji segmentowej żuchwy do hemiresekcji włącznie, usunięcia mięśni skrzydłowych, skroniowego i guza szczęki, stanowiącego margines górny. Przy dużym ubytku kostnym należy przygotować płat z łopatki lub strzałki.
Podniebienie twarde
Epidemiologia, etiologia, histopatologia
Klasyfikacja TNM wyróżnia podniebienie twarde jako jedną z 8 lokalizacji w obrębie wargi i jamy ustnej; jest to najrzadsza lokalizacja dla nowotworów w tym regionie anatomicznym. W Polsce w 2015 r. zarejestrowano 173 zachorowania na nowotwory podniebienia twardego i 84 zgony z tego powodu (C05 - według klasyfikacji ICD 10), co stanowiło 8,5% zachorowań i 7,4% zgonów wśród ogółu nowotworów jamy ustnej i wargi. Analiza częstości występowania nowotworów w tej lokalizacji jest utrudniona, ponieważ część opracowań rozpatruje łącznie nowotwory podniebienia twardego i wyrostka zębodołowego szczęki. O ile w całym regionie jamy ustnej rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale) stanowi ponad 90% guzów złośliwych, o tyle w obrębie podniebienia twardego około 50% ogółu nowotworów wywodzi się z drobnych gruczołów ślinowych, a ponad 50% guzów pochodzenia śliniankowego w tej lokalizacji to nowotwory złośliwe. W ten sposób blisko ? ogółu złośliwych guzów podniebienia twardego to nowotwory wywodzące się z gruczołów ślinowych - rak gruczołowo-torbielowaty, rak śluzowo-naskórkowy i rzadziej inne złośliwe formy nowotworów śliniankowych. Rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale, SCC) w obrębie podniebienia twardego z reguły jest dobrze zróżnicowany i rozwija się na bazie długotrwałej leukoplakii. Kazuistycznie w błonie śluzowej podniebienia twardego może rozwijać się czerniak złośliwy i mięsak Kaposiego, charakterystyczny dla chorych z AIDS. Dla obu tych guzów podniebienie twarde jest najczęstszą lokalizacją w obrębie jamy ustnej.
Wśród ogółu chorych na złośliwe nowotwory podniebienia dominują mężczyźni (K : M = 1 : 2), ale w grupie złośliwych nowotworów pochodzenia śliniankowego przeważają kobiety. Wśród chorych na raka płaskonabłonkowego podniebienia szczyt zachorowań obserwuje się powyżej 70. roku życia, ale dla złośliwych nowotworów wywodzących się z gruczołów ślinowych szczyt zachorowań przypada na 6. dekadę życia. Obok typowych dla większości nowotworów głowy i szyi czynników ryzyka (palenie tytoniu, alkohol, infekcja HPV) istotnym czynnikiem jest przewlekłe drażnienie protezą zębową i zła higiena jamy ustnej.
Elementy anatomii istotne dla chirurgii w obrębie podniebienia twardego
Podniebienie twarde graniczy od przodu i boku z wewnętrzną powierzchnią wyrostka zębodołowego szczęki, a od tyłu z podniebieniem miękkim, które w klasyfikacji onkologicznej należy już do ustnej części gardła. Ścianę kostną podniebienia twardego stanowią w przedniej części wyrostki podniebienne kości szczęki, w tylnym odcinku wyrostki poziome kości podniebiennej. W przednim odcinku pośrodkowego szwu podniebiennego znajduje się otwór przysieczny, w części przypadków ślepy, ale mogący stanowić połączenie z siecią naczyniową wnętrza nosa. W bocznej części podniebienia twardego, na wysokości 2. i 3. zęba trzonowego, znajdują się mniejszy i większy otwór podniebienny, przez które wchodzą jednoimienne tętnica, żyła i nerw unerwiający czuciowo podniebienie. Szczegół ten istotny jest zarówno przy znieczuleniu nasiękowym, kontroli krwawienia, jak i przy planowaniu płata śluzówkowo-okostnowego. Tą drogą nowotwory szerzące się wzdłuż nerwów naciekają do dołu skrzydłowo-podniebiennego i na podstawę czaszki. Na całej powierzchni podniebienia twardego relatywnie gruba błona śluzowa przyrośnięta jest mocno do kości, tworząc warstwę mucoperiosteum. Poddawana stałym mikrourazom, związanym z żuciem, błona śluzowa podniebienia twardego pokryta jest wielowarstwowym, nierogowaciejącym nabłonkiem. W warstwie podśluzowej znajduje się największe zagęszczenie drobnych gruczołów ślinowych i tym tłumaczyć należy wysoki odsetek guzów pochodzenia śliniankowego na podniebieniu twardym. Chłonka z podniebienia twardego drenuje do węzłów szyjnych głębokich II regionu, węzłów chłonnych podżuchwowych (region Ib), węzłów około i wewnątrz ślinianki przyusznej i węzłów zagardłowych.
Obraz kliniczny; diagnostyka; diagnostyka różnicowa
Widoczna i wyczuwalna przez pacjenta nierówność, owrzodzenie czy zmiana kształtu podniebienia, powodująca złe dopasowanie protezy zębowej, są z reguły pierwszymi objawami rozwijającego się guza i relatywnie wcześnie skłaniają do szukania pomocy lekarskiej. Pierwsze objawy stwierdza się także oglądając podniebienie twarde w czasie rutynowego badania. Ból, krwawienie z guza, zaburzenia mowy czy połykania, szczękościsk świadczą o znacznym już zaawansowaniu choroby. Przerzuty regionalne występują relatywnie rzadko (10-25%) i z reguły wiążą się ze znacznym zaawansowaniem miejscowym choroby. O ile typowy obraz raka podniebienia to niegojące się owrzodzenie czy brodawkowata, łatwo krwawiąca nierówność, z reguły otoczona błoną śluzową z cechami leukoplakii, o tyle nowotwory pochodzenia śliniankowego to uwypuklenie czy guz pokryty niezmienioną błoną śluzową. Owrzodzenie na powierzchni nowotworów śliniankowych jest wynikiem mechanicznego uszkodzenia uwypuklonej błony śluzowej albo złośliwego zaawansowanego nowotworu. W przypadku zaawansowanych guzów niszczących kość podniebienia trudno czasem rozstrzygnąć, czy jest to nowotwór podniebienia czy nowotwór infrastruktury masywu szczękowo-sitowego. W guzach szerzących się ku tyłowi i w kierunku okolicy zatrzonowcowej pojawiający się szczękościsk jest wynikiem naciekania mięśni skrzydłowych. Penetracja guza do dołu skrzydłowo-podniebiennego i dalej w kierunku przestrzeni przygardłowej przekreśla z reguły szanse radykalnej resekcji chirurgicznej.
W postępowaniu diagnostycznym poza rutynowym oglądaniem i badaniem palpacyjnym kluczowe znaczenie ma diagnostyka obrazowa, pozwalająca na ocenę ewentualnego naciekania kości - badanie TK w płaszczyźnie czołowej z oceną w "oknie kostnym". Zaawansowane guzy, mogące penetrować do dołu skrzydłowo-podniebiennego, przestrzeni przygardłowej i na podstawę czaszki, wymagają uzupełniającego badania MRI.
W przypadku owrzodzenia, podejrzanego ogniska leukoplakii czy nierówności rozstrzyga biopsja otwarta. W guzach pokrytych niezmienioną błoną śluzową wykonujemy biopsję cienkoigłową, a w przypadku braku jednoznacznej interpretacji materiału z biopsji - biopsję otwartą bądź w podśluzówkowych guzach ruchomych, o klinicznie niezłośliwym przebiegu - wyłuszczenie guza, co traktować należy jako biopsję wycinającą, z perspektywą poszerzenia resekcji w przypadku rozpoznania guza złośliwego.
Podśluzówkowe guzowate zgrubienia na podniebieniu twardym mogą być guzowatym przerostem kości (torus palatinus), wzdłuż szwu podniebiennego pośrodkowego czy przerostami podśluzówkowymi łącznotkankowymi, najczęściej spowodowanymi źle dopasowaną protezą zębową. Rogowacenie białe - leukoplakia czy czerwone "aksamitne" pogrubienie błony śluzowej powinny być obserwowane jako stany przedrakowe, a w przypadku wątpliwości weryfikowane biopsją. O ile bardzo często obserwowana leukoplakia ulega zezłośliwieniu w < 5%, o tyle erytroplakia w blisko 90% wykazuje cechy carcinoma in situ na etapie postępowania diagnostycznego. W przypadku leukoplakii podejrzewać należy transformację nowotworową, jeśli zaczyna towarzyszyć jej ból czy dyskomfort i komponenta przekrwienia na obwodzie czy w obrębie zmiany; pojawia się brodawczakowaty przerost w obrębie ogniska leukoplakii, krwawienie lub owrzodzenie w obrębie leukoplakii.
Ogólne zasady leczenia nowotworów podniebienia twardego
Podstawowym rodzajem leczenia nowotworów zarówno złośliwych, jak i niezłośliwych w obrębie podniebienia twardego jest wycięcie chirurgiczne, z marginesem uzależnionym od wielkości i histopatologii guza. Pierwotna radioterapia ma ograniczone zastosowania z uwagi na ryzyko popromiennych zmian w obrębie kości podniebienia twardego i wyrostka zębodołowego szczęki, ale są pojedyncze opracowania wyników radioterapii w raku podniebienia twardego, z porównywalnymi do chirurgii wynikami leczenia. W zaawansowanych przypadkach wskazania do uzupełniającej radioterapii i chemioradioterapii po wycięciu chirurgicznym ustalane są podobne jak w raku szczęki.
Z chirurgicznego punktu widzenia, gdzie często łącznie rozpatrywane są nowotwory podniebienia twardego i wyrostka zębodołowego żuchwy, dzielimy guzy na te, które nie naciekają kości (niezłośliwe i raki w zaawansowaniu T1-T3), oraz guzy naciekające kość.
Każdy guz usuwamy z bezpiecznym marginesem wokół (w przypadku raka około 1 cm), wraz z periosteum. W przypadku najmniejszego nawet podejrzenia o infiltrację kości lub makroskopowych cech naciekania periosteum konieczne jest również usunięcie kości w bezpośrednim sąsiedztwie. W praktyce sprowadza się to do sytuacji, gdzie jedynie powierzchowne, małe nacieki raka możemy operować bez resekcji tkanki kostnej w podłożu, ale jeśli nie ma makroskopowego i stwierdzanego w diagnostyce obrazowej naciekania, wolno zachować błonę śluzową dna nosa czy zatoki szczękowej i zamknąć ubytek na drodze pierwotnej rekonstrukcji.
W sytuacji złośliwych guzów pochodzenia śliniankowego z tendencją do mikroskopowego szerzenia się poza klinicznie stwierdzany margines guza, np. carcinoma adenoides cysticum, decyzja o zasięgu resekcji jest często trudna do zaakceptowania przez pacjenta, który zgłosił się z małym, niebolesnym, podśluzówkowym guzkiem na podniebieniu, a ma np. proponowaną okaleczającą częściową resekcję szczęki.
Podstawowe typy leczenia chirurgicznego i rekonstrukcji ubytku w obrębie podniebienia twardego
Małe guzy, niewymagające resekcji kości, z reguły operujemy z dojścia poprzez jamę ustną, zawsze z głębokim marginesem obejmującym periosteum. Relatywnie gruba tkanka błony śluzowej, ściśle zrośnięta z okostną, wprawdzie cechuje się dobrą witalnością, ale nie pozwala na pierwotne zamknięcie nawet małych (około 1 cm) ubytków, które często pozostawiane są do wyziarninowania i wtórnej epitelializacji. Wszywając wolny przeszczep skóry nieowłosionej (ryc. 29.12 A), należy oprócz starannej hemostazy, zapobiegającej "podminowaniu" płata, docisnąć go do podłoża, wiążąc na krzyż pozostawione długie nitki szwów na opatrunku - kulce z gazy. Mobilizując dla pokrycia ubytku sąsiadującą błonę śluzową (ryc. 29.12 B), obnażone powierzchnie pozostawiamy do epitelializacji bądź - jak w przypadku płata zrotowanego (ryc. 29.12 C) - możemy pokryć powstały ubytek wolnym przeszczepem skóry.
W większości przypadków raka podniebienia twardego zakres resekcji musi obejmować przylegającą część kości podniebienia czy wyrostka zębodołowego, a decyzję o zakresie resekcji opieramy zarówno na wyniku badania TK (w płaszczyźnie czołowej) z oceną w "oknie kostnym", jak i na obrazie śródoperacyjnym. W przypadku zaawansowanych guzów istotne jest rozróżnienie, czy mamy do czynienia z pierwotnym guzem podniebienia twardego czy z guzem infrastruktury szczęki, przechodzącym do podniebienia. W zależności od zakresu resekcji wybieramy dojście przez jamę ustną, dojście podwargowe (degloving approach) czy cięcie zewnętrzne według Moure'a (patrz podrozdział "Leczenie chirurgiczne nowotworów nosa i zatok przynosowych").
Gdy planujemy resekcję części podniebienia czy wyrostka zębodołowego szczęki, konieczne jest wykonanie w okresie przedoperacyjnym protezy obturacyjnej zamykającej powstały ubytek. Obturator założony śródoperacyjnie umożliwia choremu w miarę poprawne połykanie i artykulację mowy w bezpośrednim okresie po operacji i ułatwia gojenie. Ostateczny obturator wykonywany jest po zakończeniu leczenia - wygojeniu rany i ustąpieniu odczynów zapalnych po uzupełniającej radioterapii.
W przypadkach raka podniebienia twardego, z uwagi na relatywnie małe ryzyko subklinicznych przerzutów regionalnych, nie wykonuje się elektywnych operacji węzłowych. W przypadku przerzutów potwierdzonych w procesie diagnostyki obowiązuje postępowanie według ogólnie przyjętych zasad (patrz podrozdział "Chirurgiczne leczenie przerzutów do węzłów chłonnych").
Nie ma polskich danych oceniających wyniki leczenia złośliwych nowotworów podniebienia twardego ani opracowań przedstawiających wyniki leczenia na dużych grupach nowotworów złośliwych podniebienia twardego w literaturze światowej. Przyjmuje się, że raki podniebienia twardego rokują lepiej niż w innych lokalizacjach jamy ustnej (są to z reguły raki G1). Podobnie relatywnie dobre rokowanie w złośliwych nowotworach pochodzenia śliniankowego (sumaryczne ogólne 5-letnie przeżycia > 70%) mogą wynikać z łatwości i relatywnie wczesnego rozpoznawania tych guzów.
Rycina 29.12. Zamknięcie ubytku błony śluzowej podniebienia twardego. (A) Pokrycie wolnym przeszczepem skóry. (B) Mobilizacja błony śluzowej z sąsiedztwa. (C) Pokrycie ubytku zrotowanym płatem uszypułowanym +/- wolny przeszczep skóry.
Rycina 29.13. Schemat ilustrujący zakres wycięcia guza w obrębie części kostnej podniebienia twardego. (A) Resekcja z zachowaniem wyrostka zębodołowego. (B) Resekcja podniebienia wraz z częścią wyrostka zębodołowego szczęki.
Piśmiennictwo
1. Barnes L., Eveson J.W., Reichart P. i wsp. (red.). Pathology and genetics of head and neck tumours. IARC Press, Lyon 2005. 2. Batsakis J.G. Pathology of tumors of the oral cavity. W: Comprehensive Management of Head and Neck Tumors (red. S. Thawley i wsp.). W.B. Saunders Comp., Philadelphia 1999. 3. Boyle J.O., Strong E. W. Oral cavity cancer. W: Cancer of the head and neck (red. J.P. Shah). BC Decker Inc., Hamilton 2001. 4. Bradley P.J. Tumors of minor salivary gland origin. W: Salivary glands disorders (red. E.N. Myers, R.L. Ferris). Springer, Berlin 2007. 5. Ditkowska J., Wojciechowska U., Olasek P. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2015. Krajowy Rejestr Nowotworów, Warszawa 2017. 6. Evans J.F., Shah J.P. Epidermoid carcinoma of the palate. Am. J. Surg. 1981; 142: 451-456. 7. Greene F.L. i wsp. (red.). AJCC Cancer Staging Handbook. Springer, New York 2016. 8. Gullane P. Jama ustna. W: Praktyczne postępowanie w guzach głowy i szyi (red. J. Gluckman, P. Gullane, J. Johnson). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996. 9. http://onkologia.org.pl/raporty, 6.03.2018. 10. Jones A.S., Beasley N.J.P., Houghton D.J. Tumors of the minor salivary glands. Clin. Otolaryngol. 1998; 23: 27-33.
11. Petruzzelli G.J., Myers E.N.: Malignant neoplasms of the hard palate and upper alveolar ridge. Oncology 1994; 8: 43-48. 12. Wein R.O., Weber R.S. Malignant neoplasms of the oral cavity. W: Cummings otolaryngology; head and neck surgery (red. C.W. Cummings i wsp.). Elsevier Mosby, Philadelphia 2005. 13. Yorozu A., Sykes A.J., Slevin N.J. Carcinoma of the palate treated with radiotherapy. A retrospective review of 31 cases. Oral. Oncol. 2001; 37: 493-497.
Leczenie chirurgiczne nowotworów ustnej części gardła
Epidemiologia
W Polsce w 2015 r. zarejestrowano 1115 (279 K + 836 M) zachorowań na złośliwe nowotwory ustnej części gardła (C01 + C09 + C10 według klasyfikacji ICD-10) i 741 (158 K + 583 M) zgony nowotworowe w tej lokalizacji narządowej. W Polsce w tej grupie nowotworów dominują mężczyźni (M : K = 3 : 1). W 2015 r. wśród zachorowań na nowotwory złośliwe głowy i szyi nowotwory ustnej części gardła stanowiły 15,5%; na przestrzeni ostatnich 20 lat obserwuje się wyraźną dynamikę wzrostu liczby zachorowań (> 50%), zarówno bezwzględnego, jak i odsetkowego (w stosunku do ogółu nowotworów) w tej lokalizacji narządowej.
W ogólnej liczbie zachorowań (n = 163 281) w 2015 r. na nowotwory złośliwe w Polsce nowotwory ustnej części gardła stanowiły niewiele ponad 0,68%. Ta skala zachorowań podobna jest do większości krajów Europy czy Północnej Ameryki, ma stałą tendencję wzrostową.
Etiologia i czynniki ryzyka; histopatologia
Głównymi czynnikami etiologicznymi dla rozwoju raka płaskonabłonkowego w ustnej części gardła jest palenie tytoniu i nadużywanie alkoholu. Aktualnie aż 60% raków w ustnej części gardła jest wynikiem kancerogenezy spowodowanej wirusem HPV typ 8, 16 i 18. Nie są to typowe raki tytoniozależne, ale czynniki ryzyka mogą się sumować. W przypadku nisko zróżnicowanego raka (typu nosogardłowego), podobnie jak w jego głównej lokalizacji, czynnikiem promującym może być infekcja wirusem Epsteina-Barr. Pozostałe nowotwory złośliwe to chłoniaki (najczęściej typu B) rozwijające się w migdałku podniebiennym lub językowym i złośliwe nowotwory wywodzące się z małych gruczołów ślinowych, zlokalizowanych najgęściej w obrębie podniebienia. Nowotwory pochodzenia śliniankowego w ustnej części gardła niemal w 100% są guzami złośliwymi. Najczęstszy jest rak gruczołowato-torbielowaty (carcinoma adenoides cysticum). Wśród ogółu złośliwych nowotworów ustnej części gardła raki płaskonabłonkowe stanowią do 90%, chłoniaki około 8%, a nowotwory złośliwe pochodzenia śliniankowego 2-5%.
Ze względu na czynnik etiologiczny i mechanizm kancerogenezy wyróżniamy obecnie dwie odrębne grupy pacjentów z rakami płaskonabłonkowymi gardła. W każdej z nich rozwój raka powiązany jest z innymi, niezależnymi czynnikami kancerogennymi, co ma brzemienny wpływ na trendy zachorowalności, wiek zachorowania, dobór metod leczenia, prognozę i możliwości profilaktyki.
Grupa "typowych" raków płaskonabłonkowych jest powiązana etiologicznie ze spożywaniem alkoholu i paleniem tytoniu. Dodatkowe czynniki ryzyka to dieta uboga w owoce i warzywa, picie mate i żucie betelu, zła higiena jamy ustnej. Zachorowania w 7.-8. dekadzie życia charakteryzuje klinicznie umiarkowane tempo progresji, histologicznie są to guzy wysoko dojrzałe. Analiza genetyczna daje obraz typowy dla raków płaskonabłonkowych głowy i szyi: są poliklonalne, o wysokiej heterogenności populacji komórek nowotworowych. Zgłaszający się pacjenci mają raki w wysokich stadiach zaawansowania, w dużym odsetku obecne są przerzuty regionalne. Rokowanie w II i III stadium choroby jest złe.
Grupa raków HPV-zależnych. Zakażenie wirusem HPV International Agency for Research Against Cancer (IARC) uznała za czynnik ryzyka w raku części ustnej gardła. Obecność wirusa HPV stwierdza się w około 60% raków płaskonabłonkowych gardła środkowego i jest to obecnie dominująca przyczyna rozwoju raka płaskonabłonkowego o umiejscowieniu w obrębie migdałka podniebiennego, nasady języka i podniebienia miękkiego. Dotyczy młodych dorosłych, z dobrych warunków socjoekonomicznych, dominuje w 4.-5. dekadzie życia. Klinicznie raki te wykazują wysokie tempo progresji, często z wczesnym, masywnym przerzutem po homolateralnej stronie szyi, a histologicznie charakteryzują się niskim stopniem dojrzałości. W analizie genetycznej są jednorodne klonalnie i mniej heterogenne niż typowe raki płaskie. Implikuje to ich znaczną promienioczułość i chemiowrażliwość, bardzo efektywne jest leczenie RT/TK, stąd nawet rozważane są schematy deeskalujące dawki. Rokowanie jest dużo lepsze w porównaniu z rakami tytoniozależnymi.
Obraz kliniczny; diagnostyka
Początkowe objawy rozwoju złośliwego guza w obrębie ustnej części gardła są dyskretne i wysoce niecharakterystyczne - zawadzanie, uczucie ciała obcego, dysfagia, ból promieniujący do ucha (otalgia) czy żuchwy. Zwraca uwagę dysproporcja między wielkością guza a intensywnością objawów: chłoniak migdałka obturujący niemal w całości cieśń gardła przebiega na ogół bez bólu, podczas gdy trudne do uwidocznienia pierwotne ognisko raka w szczelinie językowo-migdałkowej czy na podstawie języka daje wyraźne objawy bólowe. Często pierwszym objawem jest guz - przerzut do węzłów chłonnych szyi i dopiero poszukiwanie ogniska pierwotnego ujawnia zgrubienie czy niewielką asymetrię w szczelinie językowo-migdałkowej, podstawie języka czy migdałku podniebiennym lub badanie histologiczne migdałka ujawnia niewielkie, śródmiąższowe ognisko pierwotne. Zaburzenie mowy (nosowanie otwarte), szczękościsk, fetor ex ore, krwawienie czy postępujące wyniszczenie są objawami zaawansowanej choroby. Często współistnieje z owrzodzeniem nowotworowym nieswoisty stan zapalny i częściowa poprawa po leczeniu przeciwzapalnym usypia czujność na wiele kolejnych tygodni.
Obowiązującym standardem w badaniu laryngologicznym ustnej części gardła w przypadku najmniejszego nawet podejrzenia w kierunku choroby nowotworowej powinno być badanie palpacyjne, po uprzednim znieczuleniu błony śluzowej. W przypadku szczękościsku badanie takie jest często możliwe dopiero w znieczuleniu ogólnym. W każdym przypadku raka ustnej części gardła należy przeprowadzić badanie w znieczuleniu ogólnym, które poza oceną palpacyjną powinno obejmować panendoskopię w poszukiwaniu współistniejącego drugiego ogniska nowotworowego. Ważna jest ocena i sanacja uzębienia, aby zlikwidować czynnik sprzyjający osteoradionekrozie żuchwy. Istotnym elementem badania powinna być ocena nerwów czaszkowych - IX, X, XII i funkcji nerwu bródkowego (końcowej gałęzi nerwu zębodołowego dolnego). Stwierdzane zaburzenia w ruchomości podniebienia, dysfonia wynikająca z zaburzenia ruchomości fałdu głosowego, niedowład ruchowy języka czy wreszcie niedoczulica w obrębie brody świadczą o głębokiej penetracji guza do przestrzeni przygardłowej i tą drogą w kierunku podstawy czaszki ku górze i tkanek szyi, ku dołowi. Weryfikacja powiększonych i podejrzanych węzłów wskazana jest poprzez biopsję aspiracyjną cienkoigłową (BAC) pod kontrolą USG.
Minimum diagnostyczne to badanie TK ze środkiem kontrastowym, które pozwala na ocenę rozległości nacieku i uwidocznienie powiększenia węzłów zagardłowych oraz ewentualnego nacieczenia kości (podniebienie twarde, żuchwa, wyrostek skrzydłowaty kości klinowej). Badanie MRI lepiej różnicuje naciek od otaczających mięśni i jest przydatne np. w ocenie rozległości guza w obrębie podstawy języka. Znacznie trudniejsze jest wykluczenie wznowy lub guza resztkowego po radioterapii i/lub chemioterapii, w tym przypadku znaczenie ma powtarzanie i porównanie obrazów radiologicznych, a rozstrzygające może być badanie pozytronowej tomografii emisyjnej (18FDG-PET).
Ryzyko przerzutów odległych przy obecności aktywnej choroby lokoregionalnej w ustnej części gardła sięga 20% (zwłaszcza w lokalizacji na tylnej ścianie gardła); są to najczęściej przerzuty do płuc, wątroby i kośćca, minimum diagnostyczne powinno obejmować RTG/TK klatki piersiowej, USG jamy brzusznej i przy bólach kostnych diagnostykę obrazową kośćca.
Elementy anatomii istotne dla chirurgii w obrębie ustnej części gardła
Ustna część gardła ograniczona jest od góry płaszczyzną podniebienia miękkiego w czasie zwarcia fonacyjnego i mięśniem zwieraczem górnym gardła, tzw. wałem Passavanta (uwypukleniem tylnej ściany gardła w czasie fonacji), oddzielającymi część ustną od powyżej położonej części nosowej gardła. Od dołu umowną granicą oddzielającą część ustną od niżej położonej części krtaniowej jest płaszczyzna przechodząca przez górny brzeg kości gnykowej, a praktycznie przez dno dołków zajęzykowych.
Boczna ściana ustnej części gardła jest jednocześnie przyśrodkową ścianą przestrzeni przygardłowej i guz szerzący się bocznie wchodzi w bezpośredni kontakt z pęczkiem naczyniowym szyi i przebiegającymi tam nerwami, a naciekając mięśnie skrzydłowe, powoduje wystąpienie szczękościsku.
Guzy ściany tylnej, przechodząc poza ścianę mięśniowo-powięziową gardła, szerzą się wzdłuż przestrzeni przedkręgosłupowej, ku górze - do nosowej części gardła i ku dołowi - do części krtaniowej, ponieważ podział w tej części gardła na poszczególne jego części jest wyłącznie umowny.
Najistotniejsze, w sensie konsekwencji klinicznych, jest naciekanie guzów w obrębie podstawy języka, gdzie zarówno ocena palpacyjna, jak i metody diagnostyki obrazowej nie określają rzeczywistego zasięgu naciekania i bardzo szybko guzy w tej lokalizacji stają się praktycznie naciekiem większości mięśniówki języka. Ku dołowi guzy podstawy języka bez wyraźnego odgraniczenia tkankowego przechodzą do dołków zajęzykowych, będących górnym odgraniczeniem przestrzeni przednagłośniowej i radykalna resekcja tak szerzącego się raka wymagać może również usunięcia krtani.
Drenaż chłonki w ustnej części gardła odbywa się do węzłów II, III i IV regionu, przy czym najwcześniej pojawiają się przerzuty do węzła szyjno-dwubrzuścowego, zlokalizowanego przy żyle szyjnej wewnętrznej, w miejscu ujścia do niej żyły twarzowej. Należy pamiętać, że drenaż chłonki z ustnej części gardła kieruje się również do węzłów zagardłowych. W guzach podstawy języka drenaż, a co za tym idzie i przerzuty węzłowe, występuje często obustronnie (20-30%) już na etapie wstępnej diagnostyki.
Klasyfikacja zaawansowania klinicznego
W ustnej części gardła wyróżniamy następujące umiejscowienia anatomiczne:
podstawę języka, ograniczoną od przodu przez linię brodawek okolonych; przednią (dolną) powierzchnię podniebienia miękkiego i języczek; fałd podniebienno-językowy i podniebienno-gardłowy; migdałek podniebienny; rowek językowo-migdałkowy; boczną i tylną ścianę ustnej części gardła.
Podział na poszczególne umiejscowienia nie ma tutaj takiego znaczenia jak np. w przypadku klasyfikacji raka krtani, ponieważ zaawansowanie miejscowe "T" oceniane jest nie na podstawie szerzenia się do sąsiadujących umiejscowień, ale na podstawie rozmiarów guza. I tak: TX, T0, Tis opisane jest identycznie jak dla wszystkich pozostałych raków głowy i szyi (patrz np. podrozdział "Leczenie chirurgiczne nowotworów krtani"):
T1 - guz nie przekracza 2 cm w największym wymiarze;
T2 - guz powyżej 2 cm, nie przekracza 4 cm w największym wymiarze;
T3 - guz przekracza 4 cm w największym wymiarze;
T4a - guz nacieka sąsiadujące struktury, takie jak żuchwę, podniebienie twarde, głębokie/zewnętrzne mięśnie języka, mięsień skrzydłowy przyśrodkowy czy krtań;
T4b - guz nacieka mięsień skrzydłowy boczny, wyrostek skrzydłowaty kości klinowej, boczną ścianę nosogardła, podstawę czaszki czy okala tętnicę szyjną wewnętrzną.
Wprowadzony do systemu TNM w 2001 r. podział na T4a i T4b dzieli w praktyce guzy o najwyższym stopniu zaawansowania na grupę guzów mieszczących się w granicach racjonalnej resekcji chirurgicznej i guzy wykraczające poza tę granicę. W ślad za tym podziałem ogólne zaawansowanie kliniczne również rozdzielono na stopień IVA, IVB i IVC. Klasyfikacja "N" jest identyczna dla wszystkich raków głowy i szyi (z wyłączeniem raka nosowej części gardła i raka tarczycy). Klasyfikacja "M" jest identyczna dla ogółu raków głowy i szyi.
Ogólne zasady leczenia
Ustna część gardła stanowi skrzyżowanie górnego odcinka drogi oddechowej i drogi pokarmowej, a co za tym idzie - musimy świadomie wyważyć obok elementu przeżycia po leczeniu również czynnik zaburzeń funkcji (mowy, połykania, oddychania) w części przypadków przesądzający o wyborze opcji terapeutycznej. Leczenie podporządkowane jest więc określonej hierarchii celów: o wyborze chirurgii, radioterapii lub radiochemioterapii decyduje utkanie nowotworu i stopień zaawansowania narządowego. Zespół terapeutyczny kieruje się wytycznymi evidence based medicine i zaleceniami postępowania dla danego ogniska pierwotnego i stopnia zaawansowania TNM. We wczesnych stadiach zaawansowania wskazane jest zastosowanie jednej metody leczenia.
Dwie podstawowe, równoważne metody leczenia to chirurgia i radioterapia, stosowane jako jedna opcja terapeutyczna lub w skojarzeniu. Wybór leczenia zależy od dokładnej lokalizacji, stanu zaawansowania TNM, utkania i czynników zależnych od pacjenta. Przy wyborze leczenia uwzględnia się zrównoważenie możliwych do osiągnięcia wyników onkologicznych, następstw, ubytków funkcjonalnych oraz długoterminowych wyników zależnych od jakości życia. W ubiegłym stuleciu standardowym leczeniem była chirurgia, w stadiach zaawansowanych z naste?pczą radioterapia?/indukcyjną chemioradioterapią, obecnie poszerzone są wskazania do leczenia RT/TK. Jest to związane z dążeniem do zachowania funkcji narządu.
Przy wyborze leczenia czynniki zależne od pacjenta to preferencje co do rodzaju terapii przy równorzędnych opcjach terapeutycznych, gotowość do radzenia sobie z trudnym, obciążającym, długotrwałym leczeniem i jego konsekwencjami, czynniki logistyczne, socjalne, rodzinne, związane z dostępnością pomocy i opieki najbliższych. Przebieg leczenia mogą wikłać i opóźniać banalne przyczyny: zły stan uzębienia, choroby przyzębia, nieuregulowane nadciśnienie tętnicze bądź cukrzyca.
Leczenie chirurgiczne w ustnej części gardła zarezerwowane jest dla dwóch grup chorych. Do leczenia pierwotnego mogą być kierowane guzy, w których radykalne usunięcie chirurgiczne potencjalnie nie daje dużych ubytków tkankowych i niewielkie ubytki czynnościowe, T1 zlokalizowane w obrębie migdałka podniebiennego, podniebienia miękkiego, rzadziej w obrębie nasady języka. Rzadko do leczenia pierwotnego kierowane są guzy zaawansowane, w tym przypadku silnym/bezwzględnym wskazaniem jest naciek kości. Do leczenia ratującego kierowane są niepowodzenia RT/TK, głównie guzy o znacznym zaawansowaniu wyjściowym i rT, wymagające totalnej lub subtotalnej glossektomii, poszerzonej o laryngektomię, resekcje kości gnykowej, fragmenty żuchwy. Są to operacje o skrajnie dużej rozległości, stopniu trudności, okaleczające, zarezerwowane dla ściśle wybranej grupy pacjentów w bardzo dobrym stanie ogólnym, umotywowanych do podjęcia rehabilitacji przy wsparciu rodziny. W przypadku małego ogniska pierwotnego i zaawansowanych węzłów N2-N3 opcją terapeutyczną może być wykonanie operacji węzłowej z następczą radioterapią na pierwotne ognisko i pola po operacji węzłowej.
W leczeniu chirurgicznym celem jest bezpieczeństwo onkologiczne (radykalność) przy równoczesnym zachowaniu organów krytycznych (tętnica szyjna wspólna, wewnętrzna), a priorytet to osiągnięcie bezpiecznego marginesu i równocześnie odtworzenie funkcji, np. uzupełnienie ubytku tkanek dna jamy ustnej, żuchwy, bocznej ściany gardła; rekonstrukcja ubytku musi być jednoczasowa. Adekwatny margines to minimum 1 cm. Uzupełniająca radioterapia lub radiochemioterapia jest rekomendowana w przypadku mnogich przerzutowych węzłów chłonnych, czynników ryzyka obecnych w ocenie patologicznej preparatu (naciek przekraczający torebkę węzła, szerzący się wzdłuż perineurium, zatory komórek nowotworowych w drobnych naczyniach, bliskie marginesy operacyjne) oraz w wyższych stopniach zaawansowania narządowego T2, T3, N2A-B i N3.
Przedstawione zasady leczenia odnoszą się przede wszystkim do najczęstszego złośliwego nowotworu w tym regionie - raka płaskonabłonkowego rogowaciejącego (SCC), najczęściej średnio, bądź nisko zróżnicowanego (G2, G3).
W przypadkach guzów T1 i T2 radioterapia daje porównywalne wskaźniki wyleczeń, dlatego też w wielu ośrodkach jest leczeniem preferowanym. Wybór radioterapii w tych przypadkach wcale nie oznacza dla pacjenta automatycznie lepszej jakości życia po leczeniu, z uwagi na trwałą kserostomię i zaburzenia smaku, a w odniesieniu do młodszych pacjentów w dalszej perspektywie należy wziąć pod uwagę wyższe ryzyko drugiego ogniska pierwotnego w polu po radioterapii. W odniesieniu do guzów T1 i T2 podstawy języka alternatywą terapeutyczną dla radioterapii bądź chirurgii może być również brachyterapia. W przypadku węzłów klinicznie N0 radioterapia powinna obejmować również regiony węzłowe II i III, w przypadku węzłów N+ wszystkie 5 regionów węzłowych szyi, przy czym, jeśli są to węzły N2-N3, należy rozważyć chemioradioterapię.
W przypadkach T1 i T2 leczonych chirurgicznie obowiązuje elektywna operacja węzłowa (II, III i IV region) w przypadku węzłów N0 i radykalna bądź zmodyfikowana radykalna operacja węzłowa po stronie węzłów N+ i operacja II, III i IV regionu po stronie przeciwnej. W przypadku obustronnych węzłów N+ należy dążyć do pozostawienia żyły szyjnej wewnętrznej po stronie mniejszego zaawansowania przerzutów bądź dla uniknięcia ciężkich powikłań związanych z zastojem żylnym w ośrodkowym układzie nerwowym wykonać operacje węzłowe dwuetapowo.
W przypadku chłoniaków w obrębie ustnej części gardła rola chirurgii ogranicza się do pobrania biopsji. W złośliwych nowotworach pochodzenia śliniankowego zasięg resekcji zależy od typu histologicznego guza i np. w raku gruczołowo-torbielowatym szerzenie się guza wzdłuż pochewek nerwowych może przesądzić o braku radykalności resekcji, mimo relatywnie szerokich marginesów, dlatego wskazania do uzupełniającej radioterapii są tu jednoznaczne.
Z uwagi na wysokie ryzyko subklinicznych przerzutów węzłowych (30-50%) leczenie chirurgiczne w przypadku węzłów klinicznie ocenianych jako N0 powinno obejmować elektywną operację regionu II, III i IV (selektywną limfadenektomię boczną). W przypadku guzów T1 czy T2, operowanych z dojścia wewnątrzustnego, operację węzłową wykonujemy oddzielnie od resekcji guza, ale w tym przypadku część autorów stoi na stanowisku, że taktyka "wait and see" pozwala zaoszczędzić wielu chorym niepotrzebnej operacji, nie pogarszając ogólnych wyników. W przypadku resekcji guzów z dojścia zewnętrznego, czy to drogą faryngotomii bocznej, przedniej, czy poprzez mandibulotomię bądź częściową mandibulektomię, należy dążyć do resekcji ogniska i węzłów w jednym bloku tkankowym.
Tabela 29.2. Zmiany w wytycznych dla raka części ustnej gardła [1,19]
NCCN Guidelines
Head and Neck Cancers 2010
NCCN Guidelines
Head and Neck Cancers 2017
Zalecany test HPV
T2 N0-N1 - leczenie chirurgiczne lub radioterapia, lub radiochemioterapia
Radiochemioterapia - tylko w T2 N1
T4b N+ - radiochemioterapia
- PS 0-1 - radiochemioterapia lub indukcyjna chemioterapia/ radioterapia lub radiochemioterapia
- PS 2 - radioterapia +/- chemioterapia
- PS 3 - paliatywna radioterapia lub chemioterapia jednoskładnikowa, lub leczenie paliatywne
Podstawowe metody leczenia chirurgicznego
Typy operacji (drogi dostępu i zakresy resekcji) w leczeniu nowotworów złośliwych ustnej części gardła możemy podzielić na następujące grupy: wycięcie guza z dostępu przez jamę ustną, z dostępu zewnętrznego poprzez faryngotomię, z cięcia przyłbicowego, poprzez rozszczepienie żuchwy, wycięcie blokowe guza gardła z resekcją części (połowy) żuchwy + operacja węzłowa (operacja typu commando), poszerzone resekcje guzów gardła środkowego (częściowa, bądź całkowita glossektomia, częściowa bądź całkowita laryngektomia, resekcja części podniebienia twardego).
Chirurgia wewnątrzustna (TOR - transoral surgery, TORS - transoral robotic surgery), dzięki zastosowaniu nowoczesnych źródeł światła i narzędzi do wizualizacji, takich jak endoskopy, mikroskop operacyjny, roboty chirurgiczne, od dekady jest leczeniem z wyboru przy małych guzach, wyraźnie odgraniczonych, z dobrze widocznym potencjalnym marginesem, zlokalizowanych w przednim odcinku części ustnej gardła (migdałek podniebienny, łuki podniebienne, podniebienie miękkie), nasada języka, boczna ściana gardła. Stosowane narzędzia tnące to: nóż elektryczny, argonowy, laser CO2, YAG, KTP. Aktualnie wprowadzona wizualizacja 3D i 4D (egzoskop) pozwala na bardzo dokładną ocenę marginesów operacyjnych i zachowanie maksymalnej ilości zdrowych tkanek. Ubytki tkanek są relatywnie niewielkie i pozostawia się je do epitelializacji lub pokrywa płatem śluzówkowym lub skórnym. Aktualnie, w celu poprawy dostępu, zaniechano mobilizacji języka poprzez podcięcie wędzidełka lub rozcięcie błony śluzowej dna jamy ustnej, obecnie szerokie jest wykorzystanie endoskopów kątowych. Ograniczenia TOR stanowią: szczękościsk, wydatne siekacze, małe wymiary poprzeczne żuchwy, duży język oraz słabe rozwarcie, których wynikiem jest niewystarczający wgląd w przestrzeń gardła i niemożność prowadzenia onkologicznie bezpiecznego zabiegu. TOR jest przeciwwskazany przy nieresekcyjnych przerzutach w węzłach chłonnych szyi, przy nacieku żuchwy, nasady języka > 50%, powięzi przedkręgowej, tylnej ściany gardła > 50%, i tam, gdzie ubytki wymagałyby rekonstrukcji przy użyciu wolnego płata tkankowego z mikrozespoleniem. Ostatnie przeciwwskazanie jest względne dzięki rozwojowi technik rekonstrukcyjnych z wykorzystaniem systemu robota operacyjnego - zarówno przesuniętych płatów miejscowych, jak i wolnych z mikrozespoleniem naczyniowym, TOR należy stosować krytycznie; przy niewłaściwym doborze dostępu operacyjnego nie ma możliwości zaplanowania dostatecznych marginesów resekcji, utrzymania efektywnej hemostazy, w przypadku guzów niedoszacowanych i przekraczających powięź bocznej ściany gardła istnieje ryzyko uszkodzenia tętnicy szyjnej wewnętrznej, z ograniczoną możliwością jej zaopatrzenia.
Rycina 29.14. Faryngotomia przednia. (A) Schemat dostępu operacyjnego (widok z boku). (B) Zakres resekcji.
Rycina 29.15. Dostęp operacyjny poprzez pośrodkową labio-mandibulo-glossotomię. (A) Cięcie skórne. (B) Schemat dostępu operacyjnego.
Wypracowane zostały wskazania do TORS jamy ustnej i gardła środkowego, rzadziej piętra górnego krtani w stadium zaawansowania narządowego i regionalnego T1-T2, N0, M0, wyjątkowo w stadium zaawansowania narządowego T3-T4. Zalety TORS to stabilny, trójwymiarowy, powiększony obraz pola operacyjnego, głęboki dostęp chirurgiczny, szeroki wybór instrumentarium, precyzja ruchów i eliminacja drżenia rąk operatora, możliwość udzielenia zdalnego wsparcia i pomocy poprzez śledzenie zabiegu i konsultacje online, krótszy czas hospitalizacji, mniejsze dolegliwości pooperacyjne i lepsza jakość życia chorego. Dużym ograniczeniem TORS jest cena zakupu robota chirurgicznego oraz koszty jego eksploatacji, tj. każdej procedury.
Guzy T1 podstawy języka i tylnej ściany gardła, uprzednio usuwane z dojścia poprzez nadgnykową czy przezgnykową faryngotomię przednią, obecnie kierowane są do RT lub TOR.
Guzy T2 migdałka, szczeliny językowo-migdałkowej, czy bocznej części podstawy języka usuwane z dostępu poprzez faryngektomię boczną, obecnie kierowane są na leczenia RT/TK, ewentualnie w wybranych przypadkach do TOR.
Lepszy dostęp do guzów tylnej ściany gardła i pośrodkowych guzów podstawy języka dawała labio-mandibulo-glossotomia pośrodkowa. Obecnie technika ta jest zaniechana na rzecz pierwotnej RT lub TOR. Przy guzach rT3 leczenie ratujące prowadzi się z cięcia przyłbicowego.
Rycina 29.16. Dostęp operacyjny do ustnej części gardła poprzez labiomandibulotomię i boczną rotację żuchwy.
Rycina 29.17. Schemat ilustrujący zakres resekcji przy operacji typu commando.
Resekcja obejmująca obok tkanek ustnej części gardła część boczną żuchwy, a często też połowiczą resekcję języka, w jednym bloku z preparatem węzłowym szyi, w literaturze określana jest często jako operacja typu commando. Mimo że po tak przeprowadzonej resekcji możliwe jest pierwotne zamknięcie powstałego ubytku, jest to postępowanie niespełniające aktualnych standardów, ponieważ - pomijając dużą deformację twarzy - uniemożliwia jakąkolwiek rehabilitację protetyczną żuchwy. Preferowana jest rekonstrukcja ubytku żuchwy i tkanek miękkich bocznej ściany gardła i dna jamy ustnej możliwa z użyciem wolnego przeszczepu z zespoleniem mikronaczyniowym z kości strzałki, łopatki, rzadziej talerza biodrowego.
Glossektomie połączone z laryngektomią wykonywane jako chirurgia ratująca dają tak znaczne okaleczenie, że stawia to pod znakiem zapytania sens wykonywania tej operacji u chorych starszych czy w złym stanie ogólnym. Zabiegi te muszą być bardzo starannie przedyskutowane z pacjentem i jego zdanie ma tu znaczenie decydujące.
Po leczeniu chirurgicznym powikłania okołooperacyjne to: krwawienia, krwiaki, rozejście się rany, przetoka chłonna na szyi, zakażenia (chirurgia w polu zakażonym). Przetoki skórno-gardłowe lub zwężenia drogi pokarmowej są najczęściej spowodowane niedoszacowaniem guza, niewystarczającym dostępem operacyjnym i brakiem odpowiedniej rekonstrukcji, następstwem późnym może być dysfagia. Zaburzenia połykania przy nadmiernym wydzielaniu śliny i jej aspiracji dają powikłania płucne. Funkcjonalne następstwa odległe obejmują zaburzenia połykania: brak transportu ustnego, zaburzenia ruchomości trzonu i nasady języka, zaleganie pokarmu w jamie ustnej oraz zaburzenia fazy gardłowej, zaleganie kęsa pokarmowego, konieczność powtarzania ruchów połykania i zaciek s?ródpołykowy.
Powikłania po radioterapii i radiochemioterapii są równie poważne jak po leczeniu chirurgicznym. Ostry stan zapalny błony śluzowej gardła narasta w miarę zwiększania sumarycznej dawki radioterapii, powoduje to zaburzenia połykania i prowadzi do upośledzenia stanu ogólnego. Pacjent wymaga wówczas nawodnienia, suplementacji składników odżywczych, podania antybiotyku, leków przeciwbólowych i preparatów miejscowo osłaniających błonę śluzową jamy ustnej i gardła, a w stanach skrajnych założenia drenu przełykowego lub gastrostomii przezskórnej. Objęcie napromienianiem drobnych gruczołów ślinowych błony śluzowej prowadzi do kserostomii. Najpoważniejszym powikłaniem jest radionekroza (osteoradionekroza żuchwy) oraz włóknienie, bliznowacenie i zwężenia naturalnych cieśni (gardło, okolica wejścia do krtani, przełyk).
Podsumowując, leczenie nowotworów w tej lokalizacji powoduje trwałe następstwa: widoczne oszpecenia, blizny, ubytki uzębienia, upośledzenie stanu ogólnego i dobrostanu psychicznego poprzez trudności w grupowym spożywaniu posiłków i swobodnym komunikowaniu się z otoczeniem, ogólne poczucie dyskomfortu dotyczy 50% ozdrowieńców. Odpowiednio dobrane metody rekonstrukcji potrafią złagodzić czynnościowe skutki resekcji, ale kluczowa jest długa i żmudna rehabilitacja - jej skuteczność zależy od ścisłej współpracy pomiędzy chirurgiem, logopedą, ortodontą, dietetykiem, personelem pielęgniarskim, fizjoterapeutą i bliskimi pacjenta.
Rokowanie
Wyniki odległe leczenia raka ustnej części gardła są podawane na ogół w małych seriach i wahają się w znacznych granicach. Brak tu reprezentatywnych polskich danych. Podawane przez AJCC (American Join Committee on Cancer) 5-letnie przeżycia, zależne od choroby, zamykają się w przedziale 50-60% w I i II stopniu zaawansowania klinicznego, 40-50% w III stopniu i około 30% w IV stopniu zaawansowania. Odległa ocena jakości życia tych chorych, zależna od zastosowanego leczenia, czeka jeszcze na szersze opracowania, zwłaszcza gdy coraz szerzej zaczyna być tu stosowana strategia "zachowania organu".
Rak podniebienia miękkiego
Elementy anatomii istotne dla chirurgii
Naciek o punkcie wyjścia w obrębie błony śluzowej zajmuje tkanki miękkie podniebienia. Wraz z rozwojem może bocznie naciekać zwieracz górny gardła, migdałek podniebienny i boczną ścianę gardła. Przy penetracji ku górze i ku tyłowi przechodzi do części nosowej gardła, obejmuje podniebienie twarde. Jeżeli przekroczy boczną ścianę gardła, to nacieka mięsień skrzydłowy przyśrodkowy i wnika do przestrzeni przygardłowej.
Obraz kliniczny; diagnostyka; diagnostyka różnicowa
Może występować w linii środkowej (rak języczka) lub bocznie od linii pośrodkowej, na pograniczu podniebienia miękkiego i łuku podniebienno-językowego, najczęściej na powierzchni ustnej. Przybiera obraz owrzodzenia o nierównych brzegach, pokrytego pseudoziarniną, a rzadziej ubytku błony śluzowej, którego skrajnym objawem może być amputacja języczka i fragmentów podniebienia. Niektóre zmiany są relatywnie powierzchowne, ale bardzo rozległe, nierówny naciek pełznie od jednej bocznej ściany gardła do przeciwstronnej. W stadiach zaawansowanych pojawia się rozpad nowotworu i perforacja podniebienia.
Podstawową cechą biologiczną raków języczka, czyli zmian linii środkowej, jest obustronne przerzutowanie, co łączy się z wyjątkowo złym rokowaniem. Już w stopniu T1 ponad połowa pacjentów ma przerzuty węzłowe, przy średnicy > 1 cm ponad 90% ma przerzuty węzłowe obustronne. Pomimo że przerzuty nie są tak masywne jak przy ogniskach pierwotnych w migdałku podniebiennym lub nasadzie języka, są rozproszone i często obejmują wszystkie regiony węzłowe I-V.
Pomimo początkowo niewinnego obrazu i pozornie dobrego wglądu, wskazane jest badanie obrazowe o dobrym różnicowaniu tkankowym cieśni gardła i układu chłonnego szyi; najkorzystniej wykonać MRI lub przynajmniej TK ze środkiem kontrastowym o wysokiej rozdzielczości.
Leczeniem z wyboru w stopniu zaawansowania T1, T2 jest TOR lub TORS. Wyższe stopnie zaawansowania są praktycznie nieosiągalne chirurgicznie, gdyż przy tak rozległych zmianach osiągnięcie 1 cm marginesu jest nierealne. W każdym przypadku N0, przy ognisku pierwotnym > 5 mm, konieczne jest wykonanie elektywnej ND. Pomimo że aż 70% pacjentów jest poddawana ND, wznowy węzłowe w pierwszych 12 miesiącach stwierdza się u > 50% chorych. Niepowodzenia regionalne mają największy wpływ na przeżycia 5-letnie, całkowite przeżycia 5-letnie to zaledwie 53% w T1 i T2, ogółem 27%. Obligatoryjna jest uzupełniająca RT.
Piśmiennictwo
1. Adelstein D., Gillison M.L., Pfister D.G. i wsp. NCCN Guidelines Insights: Head and Neck Cancers, Version 2.2017. J. Natl. Compr. Canc Netw. 2017; 15(6): 761-770. 2. Barnes L., Eveson J.W., Reichart P. i wsp. Pathology and genetics. Head and neck tumours. IARC Press, Lyon 2005. 3. Clinical Practice Guidelines in Oncology - 2018. (National Comprehensive Cancer Network): www.nccn.org. 4. DeSanto L.W., Thawley S.E., Genden E.M. Treatment of tumors of the oropharynx: surgical therapy. W: Comprehensive Management of Head and Neck Tumors (red. S.E. Thawley, W.R. Panje, J.G. Batsakis i wsp.). W.B. Saunders Comp., Philadelphia 1999. 5. Ditkowska J., Wojciechowska U., Olasek P. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2015. Krajowy Rejestr Nowotworów, Warszawa 2017. 6. Gillison M.L., Koch W.M., Capone R.B. i wsp. Evidence for the association between human papillomavirus and the subset of head and neck cancers. J. Natl. Cancer Inst. 2000; 92: 709-720. 7. Greene F.L. i wsp. (red.). AJCC Cancer Staging Handbook. Springer, New York 2016. 8. http://onkologia.org.pl/raporty, 6.03.2018. 9. Johnson J. Część ustna gardła. W: Praktyczne postępowanie w guzach głowy i szyi (red. J. Gluckman, P. Gullane, J. Johnson). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996. 10. Krajowy Rejestr Nowotworów: http://148.81.190.231/coi
11. Miller R.H. Midline, paramedian, lateral and ascending ramus mandibular osteotomy. W: Atlas of head and neck surgery - otolaryngology (red. B.J. Bayley, K.H. Kalhoun). Lippincott Wiliams and Wilkins, 2001. 12. Patel S.G., Shah J.P. Tumors of the oropharynx. W: Cancer of the Head and Neck (red. J.P. Shah). BC Decker, London 2001. 13. PDQ Screening and Prevention Editorial Board. Oral Cavity, Pharyngeal, and Laryngeal Cancer Screening (PDQÂ?): Health Professional Version. PDQ Cancer Information Summaries [Internet]. Bethesda (MD): National Cancer Institute (US); 2002-2018 Feb 9. 14. Shah J.P. Patterns of cervical lymph node metastasis from squamous carcinoma of the upper aerodigestive tract. Am. J. Surg. 1990; 160: 405-409. 15. Stankiewicz C. Zasady postępowania w nowotworach głowy i szyi, przy braku klinicznych przerzutów do węzłów regionalnych (N0). W: Rozpoznawanie i leczenie przerzutów do węzłów chłonnych głowy i szyi (red. S. Bień). Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2005. 16. Szmeja Z., Betlejewski S., Gierek T. i wsp. Nowotwory złośliwe gardła w latach 1992-2001. Otolaryngol. Pol. 2005; 59: 43-47. 17. Watkinson J.C., Gaze M.N., Wilson J. A. Stell & Maran's Head and Neck Surgery. Butterworth Heinemann, Oxford 2000. 18. Werner J.A., Kim Davis R.: Metastases in Head and Neck Cancer. Springer, Berlin 2004. 19. Wierzbicka M., Napierała J. Updated National Comprehensive Cancer Network guidelines for treatment of head and neck cancers 2010-2017. Otolaryngol. Pol. 2017; 71(6): 1-6. 20. Wierzbicka M., Szyfter W., Bień S.: Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne dla wybranych nowotworów głowy i szyi. Współczesna Onkologia 2006; 10: 191-223.
Leczenie chirurgiczne nowotworów krtaniowej części gardła
Epidemiologia
W Polsce w 2015 r. zarejestrowano 503 (71 K + 432 M) zachorowania na złośliwe nowotwory krtaniowej części gardła (C12 + C13) i 336 (44 K + 292 M) zgony w tej lokalizacji narządowej. W tej grupie nowotworów zachorowania są 6-krotnie częstsze u mężczyzn, przy czym jedynie w lokalizacji zapierściennej dysproporcje te zmniejszają się i stosunek wynosi K : M = 1 : 4. Największy odsetek zachorowań na raka krtaniowej części gardła notuje się w przedziale wieku 55-65 lat. Wśród zachorowań na nowotwory złośliwe głowy i szyi nowotwory krtaniowej części gardła stanowiły jedynie 7%, ale nie odzwierciedla to w pełni skali problemu, ponieważ z uwagi na wysoki stopień zaawansowania, w jakim diagnozowani są chorzy tej grupy, ustalenie rzeczywistego punktu wyjścia i prawidłowe zaszeregowanie do systemu ICD-10 (krtań, krtaniowa część gardła czy szyjna część przełyku) może być nieprecyzyjne. W Polsce ponad 99% złośliwych guzów w tej grupie stanowi rak płaskonabłonkowy (SCC), zatem rozważania epidemiologiczne dotyczą praktycznie tej formy nowotworu. Rak krtaniowej części gardła (rak gardła dolnego) obciążony jest najgorszym rokowaniem ogólnym wśród lokalizacji narządowych głowy i szyi. Wynika to ze skrytego, niecharakterystycznego przebiegu we wczesnych stadiach zaawansowania, z częstej formy podśluzówkowego miejscowego szerzenia się nowotworu (według Barnesa i Johnsona średni margines podśluzówkowego nacieku w stosunku do obrazu klinicznego to 5-10 mm), wysokiej częstości przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, częstszej niż w innych rakach głowy i szyi tendencji do występowania przerzutów odległych (20-40% chorych ma bądź będzie miało przerzuty odległe) i występowania synchronicznie (około 5%) czy metachronicznie (około 15%) drugich ognisk raka. Występowanie drugiego pierwotnego ogniska dotyczy najczęściej lokalizacji w obrębie głowy i szyi, przełyku i płuca. W Polsce klinicyści od kilku już dekad obserwują stałą tendencję wzrostu zachorowań na raka krtaniowej części gardła, co potwierdzają również dane Krajowego Rejestru Nowotworów. W latach 2005-2015, przy ogólnym wzroście zachorowań na nowotwory złośliwe o 26,7%, zachorowania na raka krtaniowej części gardła wzrosły o 76,5%.
Etiologia i czynniki ryzyka; histopatologia
Ogólny profil socjoekonomiczny chorych i czynniki etiologiczne sprzyjające rozwojowi raka krtaniowej części gardła nie różnią się od tych, które wpływają na rozwój raka krtani (patrz "Chirurgia nowotworów krtani"). Jedynym wyróżniającym elementem jest występowanie raka w okolicy zapierściennej u kobiet, uwarunkowane zespołem Plummera-Vinsona (niedokrwistość z niedoboru żelaza, achlorhydria). W Polsce zespół ten występuje na tyle rzadko, że nie wpływa to znacząco na proporcję zachorowań na raka krtaniowej części gardła, tak jak ma to miejsce np. w Wielkiej Brytanii czy krajach skandynawskich. Podobnie uogólniona twardzina układowa (sklerodermia) predysponuje do wystąpienia raka w tym umiejscowieniu. Czynnikiem ryzyka jest również przebyta w przeszłości radioterapia czy leczenie tarczycy preparatami radioaktywnego jodu. W polskich realiach większość chorych z rakiem gardła dolnego to osoby uzależnione bądź nadużywające alkoholu, z problemami zdrowotnymi i socjalnymi z tym związanymi. Rzutuje to w znacznym stopniu nie tylko na proces terapii, ale także adaptację do ubytków po przeprowadzonym leczeniu.
Z klinicznego punktu widzenia rozpatrujemy w grupie złośliwych nowotworów krtaniowej części gardła jedynie raka płaskonabłonkowego, przy czym większość to raki w stopniu zróżnicowania G2 i G3. Kazuistycznie występujące guzy złośliwe to rak wrzecionowatokomórkowy (spindle cell carcinoma), gruczolakorak (adenocarcinoma), rak limfatycznonabłonkowy (lymphoepithelial carcinoma), podobny do najczęstszej formy raka w nosogardle, czy złośliwe nowotwory pochodzące z drobnych gruczołów ślinowych. Rzadkie w tej lokalizacji guzy niezłośliwe to tłuszczaki bądź włókniaki.
Obraz kliniczny; diagnostyka; diagnostyka różnicowa
Wczesne objawy kliniczne raka rozwijającego się w krtaniowej części gardła są mało charakterystyczne - dysfagia i ból w gardle przy połykaniu, często promieniujący do ucha. Nierzadko są długo leczone jako stan zapalny gardła. Chrypka, guz na szyi - przerzut do regionalnych węzłów chłonnych, postępująca utrata wagi, krwawienie z gardła, cuchnący zapach przy oddechu (fetor ex ore), zachłystywanie się czy wreszcie duszność są już objawami znacznego zaawansowania choroby, ale z reguły dopiero na tym etapie rozpoczyna się postępowanie diagnostyczne.
W polskim materiale najczęstszym umiejscowieniem raka krtaniowej części gardła jest zachyłek gruszkowaty (73%). Dwa pozostałe umiejscowienia to tylna ściana gardła (14,7%) i okolica zapierścienna (12,3%); proporcje te nie różnią się wiele od danych amerykańskich. W regionach, gdzie częściej występuje u kobiet rak okolicy zapierściennej, rak o tym umiejscowieniu obserwuje się do 40%, ale nadal najczęstszy pozostaje rak zachyłka gruszkowatego.
W materiale polskim 81,9% chorych to przypadki T3-T4 zaawansowania nowotworu i 81,2% chorych ma stwierdzane przerzuty do węzłów chłonnych na etapie postępowania diagnostycznego. Tak znaczny odsetek przerzutów regionalnych nie jest tylko polską specyfiką. W Wielkiej Brytanii ? do ? chorych z rakiem gardła dolnego ma w trakcie diagnostyki stwierdzane przerzuty do węzłów regionalnych, a u około 5% są to przerzuty obustronne. Podobne zaawansowanie lokoregionalne prezentowane jest w amerykańskim czy kanadyjskim materiale. Przy guzie szyi pochodzącym z nieznanego ogniska pierwotnego zawsze należy brać pod uwagę krtaniową części gardła.
Kroki postępowania diagnostycznego przy podejrzeniu raka:
laryngoskopia pośrednia/bezpośrednia, fiberoendoskopia z kanałem roboczym, pobranie biopsji; tomografia komputerowa szyi - ocena regionalnych węzłów i pierwotnego ogniska; RTG/TK klatki piersiowej; nasofaryngoskopia, ezofagoskopia, panendoskopia.
Ocena w laryngoskopii pośredniej może być myląca. Często jedynym objawem jest obrzęk w jednym zachyłku gruszkowatym, okolicy nalewki bądź zaleganie śliny w zachyłku gruszkowatym (objaw Jacksona).
Przy niewielkim nacieku nowotworowym ezofagoskopia sztywna pozwala ocenić nie tylko widoczny od góry zasięg guza, ale także sprawdzić, jak daleko ku dołowi gardła czy przełyku sięga naciek i - co nie mniej ważne i nie należy do rzadkości - czy nie ma drugiego ogniska w przełyku. Ocena nacieku tylnej ściany gardła w stosunku do kręgosłupa, naciek w przełyku, szerzenia się podśluzówkowe powinno być zweryfikowane w badaniu MRI. Ważne jest przygotowanie do zaopatrzenia bardziej rozległego ubytku po resekcji i ocena śródoperacyjna, gdyż pozornie wolne od nacieku marginesy mogą wykazywać obecność komórek nowotworowych. Dlatego też bezpieczne marginesy resekcji nie powinny być mniejsze niż 20 mm. Część pacjentów już na etapie diagnostyki jest wyniszczona oraz niedożywiona i bez poprawy stanu ogólnego nie ma możliwości podjęcia leczenia przyczynowego.
Diagnostyka różnicowa powinna obejmować: zaburzenia połykania u osób starszych, uchyłek w szyjnej części przełyku, naciek gruźliczy zlokalizowany w okolicy międzynalewkowej, którego zarówno objawy, jak i obraz laryngoskopowy mogą być łudząco podobne do raka gardła dolnego.
Rycina 29.18. Schemat ilustrujący lokalizację i poszczególne umiejscowienia w obrębie krtaniowej części gardła. (A) Płaszczyzna pozioma górnego odgraniczenia od ustnej części gardła. (B) Płaszczyzna pozioma dolnego odgraniczenia od szyjnej części przełyku. a - zachyłek gruszkowaty; b - okolica zapierścienna; c - tylna ściana gardła.
Elementy anatomii istotne dla chirurgii w obrębie krtaniowej części gardła
Gardło stanowi cewę śluzówkowo-mięśniowo-powięziową, sięgającą od góry od podstawy czaszki i przechodzącą na dole w szyjną część przełyku. Światło gardła stanowi naturalne skrzyżowanie górnego odcinka drogi oddechowej i pokarmowej. Podział gardła na część nosową, ustną i krtaniową, jak i na poszczególne umiejscowienia anatomiczne, ma arbitralny charakter. Granicę między częścią ustną i krtaniową gardła wyznacza płaszczyzna pozioma przechodząca przez górny brzeg kości gnykowej (albo przez dno dołków zajęzykowych), granicę dolną płaszczyzna na poziomie dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej. W krtaniowej części gardła (gardle dolnym) wyróżniamy trzy umiejscowienia - parzyste zachyłki gruszkowate, tylną ścianę gardła i okolicę zapierścienną (ryc. 29.18).
Zachyłki gruszkowate, stanowiące drogę fizjologicznego pasażu treści pokarmowej, tworzą po bokach krtani wąskie kanały otwarte ku tyłowi. Górne ograniczenie zachyłka stanowi fałd nagłośniowo-gardłowy. Boczną ścianę stanowi od góry błona tarczowo-gnykowa i niżej wewnętrzna powierzchnia płytki chrząstki tarczowatej; przyśrodkową - zewnętrzna powierzchnia fałdu nalewkowo-nagłośniowego i niżej chrząstka pierścieniowata; przednio-dolną ścianę zachyłka oddziela od przestrzeni przygłośniowej jedynie błona śluzowa, a dno zachyłka otwiera się do tyłu do okolicy zapierściennej. Ściana tylna gardła dolnego oddzielona jest od mięśni przykręgosłupowych i kręgosłupa powięzią przedkręgosłupową i cienką warstwą tkanki łącznej, umożliwiającej przesuwanie się ściany gardła w stosunku do kręgosłupa. Naciek nowotworowy ściany tylnej, unieruchamiający ją w stosunku do kręgosłupa, przekreśla w praktyce radykalną resekcję guza w tym miejscu. Granicę między boczną ścianą zachyłka, przechodzącą w naturalny sposób w ścianę tylną, stanowi umownie pionowa linia, wskazana przez przedłużenie linii fałdu głosowego, w pełnym rozwarciu. Dolne ograniczenie ściany tylnej stanowi poziom chrząstek nalewkowatych. Okolica zapierścienna, okrężna, wyznaczona jest przez dwie poziome płaszczyzny: górną na poziomie nalewek, dolną na dolnym brzegu chrząstki pierścieniowatej. Konsekwencją szerzenia się nowotworu z dna zachyłka gruszkowatego do przestrzeni przygłośniowej jest unieruchomienie połowy krtani. Należy pamiętać, że mechanizm porażenia jedno- bądź obustronnego krtani może być inny. W przypadku nacieku w okolicy zapierściennej do porażenia krtani dochodzi w wyniku uszkodzenia nerwów krtaniowych wstecznych, przy naciekaniu rowka tchawiczo-przełykowego bądź przy unieruchomieniu nalewki przez naciek w obrębie stawu pierścienno-nalewkowego.
Podśluzówkowa sieć naczyń chłonnych jest najbogatsza w obrębie zachyłków gruszkowatych. Główny spływ chłonki odbywa się do węzłów IV, III i II regionu, ale z okolicy zapierściennej również do węzłów VI regionu. W raku tylnej ściany gardła i w zaawansowanych stadiach wszystkich raków części krtaniowej gardła pojawiają się przerzuty do węzłów zagardłowych i węzłów górnego śródpiersia. W blisko ? przypadków są to przerzuty obustronne.
Klasyfikacja zaawansowania klinicznego
Klasyfikacja TNM 2001 wprowadza dla raka krtaniowej części gardła dwa nowe elementy - uwzględnia dodatkowo rozmiar guza, a ponadto wprowadza w zaawansowaniu T4 podział na dwie podgrupy: a - guzów "resekcyjnych" i b - guzów stojących na ogół poza granicami radykalnego leczenia chirurgicznego. Klasyfikacja zaawansowania w obrębie węzłów regionalnych (N), klasyfikacja przerzutów odległych (M) i klasyfikacja zaawansowania klinicznego są identyczne jak dla raka krtani.
Część krtaniowa gardła:
T1 - guz ograniczony do jednego umiejscowienia (zachyłek gruszkowaty, tylna ściana bądź okolica zapierścienna), nie przekracza 2 cm w największym wymiarze;
T2 - guz obejmuje więcej niż jedno umiejscowienie części krtaniowej gardła bądź sąsiadujących lokalizacji, bez unieruchomienia połowy krtani, lub przekracza 2 cm, ale nie więcej niż 4 cm w największym wymiarze;
T3 - guz przekracza 4 cm w największym wymiarze bądź unieruchamia połowę krtani;
T4a - guz nacieka sąsiadujące struktury anatomiczne, takie jak np. chrząstkę tarczowatą, pierścieniowatą, kość gnykową, gruczoł tarczowy, przełyk, tkanki miękkie szyi w okolicy przedkrtaniowej;
T4b - guz nacieka przestrzeń przedkręgosłupową, przechodzi do śródpiersia bądź okala tętnicę szyjną wspólną.
Ogólne zasady leczenia
Z uwagi na wysokie zaawansowanie choroby i ogólny stan zdrowia już na etapie diagnostyki 25-30% pacjentów z rakiem krtaniowej części gardła jest poza granicami racjonalnego leczenia przyczynowego i należy w optymalny sposób pokierować ich leczeniem paliatywnym.
Leczenie podporządkowane określonej hierarchii celów: o wyborze chirurgii, radioterapii lub radiochemioterapii decyduje utkanie nowotworu i stopień zaawansowania narządowego, zespół terapeutyczny kieruje się wytycznymi evidence based medicine i zaleceniami postępowania dla danego ogniska pierwotnego i stopnia zaawansowania TNM, we wczesnych stadiach zaawansowania wskazane jest zastosowanie jednej metody leczenia, w tej lokalizacji narządowej w zdecydowanej większości przypadków leczeniem z wyboru pozostaje radioterapia/radiochemioterapia.
Tabela 29.3. Zmiany w wytycznych dla raka krtaniowej części gardła [1,14,19]
NCCN Guidelines
Head and Neck Cancers 2010
NCCN Guidelines
Head and Neck Cancers 2017
T1 - chirurgia oszczędzająca
Dodano wybrane T2
T1-T3 N0 - elektywna operacja węzłowa
T2-T3 N0-N3 oraz T1 N+ - operacja węzłowa (włącznie z regionem VI)
T4a N0-3 - leczenie chirurgiczne lub radiochemioterapia
Dodano indukcyjną chemioterapię
Wyłączna radioterapia we wczesnych stadiach zaawansowania (T1-2 N0) daje wyniki przeżyć całkowitych i zależnych od choroby zbliżone do leczenia chirurgicznego. Standardem w radykalnym napromienianiu jest konformalna RT 3D z modulacją intensywności wiązki (IMRT).
Radiochemioterapia w stopniu zaawansowania T3/T4 jako leczenie oszczędzające narząd powinna być metodą z wyboru. Skojarzenie RT/TK obejmuje jedną z poniższych strategii terapeutycznych. Pierwsza to indukcyjna chemioterapia, a następnie konformalna teleradioterapia - samodzielna lub jednoczesna z chemioterapią, dla pacjentów dobrze reagujących na wstępne leczenie; przy niedostatecznej regresji ogniska pierwotnego po podaniu 2-3 cykli indukcyjnej chemioterapii konieczne jest wykonanie radykalnego zabiegu chirurgicznego z całkowitym usunięciem krtani (chirurgia ratująca) i zastosowanie uzupełniającej radioterapii. Druga to jednoczesna radiochemioterapia. Kolejna to dodanie taksanów (docetaksel) do schematów chemioterapii, co w leczeniu zachowawczym raków gardła dolnego istotnie poprawiło wyniki pod względem możliwości oszczędzania krtani.
Badania kliniczne EORTC wykazały, że w obserwacji 3-letniej przeżycia przy chemioradioterapii w porównaniu z chirurgią + radioterapią były lepsze (57% vs 47%), a jednocześnie w 35% wyleczonych w tym okresie osiągnięto zaoszczędzenie krtani, chociaż funkcjonalnie jedynie w części przypadków funkcja obronna, oddechowa czy fonacyjna były zadowalające. U części chorych ze względu na problemy z zachłystywaniem, obrzękami i zwężeniem światła krtani czy późnymi zwężeniami gardła konieczne jest utrzymanie tracheostomii, a często i gastrostomii.
Należy także pamiętać, że każda interwencja chirurgiczna po chemioradioterapii obciążona jest wysokim ryzykiem powikłań (martwica tkanek, przetoki gardłowe, infekcje w ranie).
Poza typowymi badaniami kontrolnymi (co 1 miesiąc w pierwszym roku, co 2 miesiące w drugim roku i co 3 miesiące w latach następnych) po zakończonym leczeniu, chorzy powinni mieć 1 raz w roku wykonywane badanie stężenia TSH. W tej grupie chorych badania w równym stopniu powinny być ukierunkowane na wykrycie ewentualnych przerzutów czy wystąpienie drugiego pierwotnego ogniska nowotworowego.
Podstawowe typy leczenia chirurgicznego
Tradycyjną metodą leczenia nowotworów złośliwych gardła dolnego w latach 90. XX w. była radykalna operacja chirurgiczna - laryngektomia całkowita z resekcją gardła dolnego z następczą radioterapią, aktualnie zaniechana na rzecz RT/TK, z zachowaniem narządu.
Aktualna strategia leczenia chirurgicznego dla wczesnych stadiów zaawansowania narządowego - T1 - zaleca procedury minimalnie inwazyjne, całkowite usunięcie guza z zachowaniem krtani: chirurgia endoskopowa TOR (transoral resection) i TORS (transoral robotic surgery), jednoczasowo uzupełniane operacją węzłową szyi jedno- lub obustronną. Jest to leczenie bezpieczne przy wybranych lokalizacjach narządowych: w części nadgłos?niowej krtani, na fałdach nalewkowo-nagłos?niowych lub na tylnej ścianie gardła. W tych przypadkach wyniki onkologiczne TOR i TORS są porównywalne z operacjami otwartymi, z 5-letnimi przeżyciami 50-70% i odsetkiem zachowania krtani (organ preservation) 60%. Przy wąskich marginesach (> 5 mm) kieruje się pacjenta do uzupełniającej radioterapii.
Częściowe resekcje z dojścia zewnętrznego dla leczenia pierwotnego mają znaczenie historyczne, są natomiast do dziś stosowane w wyjątkowych przypadkach wcześnie rozpoznanych wznów rT1 górnego odcinka zachyłka gruszkowatego bądź jego ściany bocznej. Praktycznie nie spotyka się przypadków, gdzie możliwa jest częściowa resekcja gardła w raku okolicy zapierściennej, a raki w dnie zachyłka gruszkowatego, nawet jeśli oceniane są klinicznie jako T1, w rzeczywistości szerzą się do przygłośni, co przekreśla szanse na resekcję części krtani, bez perspektywy trwałej aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych.
Wycięcie z dostępu zewnętrznego można uzyskać poprzez faryngotomię boczną lub faryngotomię przednią (przezgnykową). Zasięg resekcji pierwszego dostępu ilustruje rycina 29.19. Cięcie skórne wzdłuż przedniego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego umożliwia jednocześnie elektywne usunięcie węzłów II, III i IV regionu. Preparując do przodu i przyśrodkowo od głównych naczyń szyi, odsłaniamy trzon i róg wielki kości gnykowej oraz płytkę chrząstki tarczowatej, przecinamy mięsień zwieracz gardła dolnego, wzdłuż brzegu płytki chrząstki tarczowatej i ku górze aż do końca rogu większego kości gnykowej, usuwamy fragment kości gnykowej i od góry otwieramy gardło. Zasięg resekcji w razie potrzeby obejmować może połowę nagłośni, połowę chrząstki tarczowatej i kości gnykowej, ale jeśli wątpliwy jest margines w dolnej części zachyłka, lepiej usunąć całą krtań. Ranę zamykamy pierwszą warstwą błony śluzowej; w drugiej warstwie zespalamy fragmenty pozostawione mięśnia zwieracza gardła i mięśnie przedkrtaniowe. Z uwagi na aspirację śliny w okresie gojenia konieczna jest czasowa tracheostomia i dren odżywczy na 7-10 dni.
W wyższym zaawansowaniu miejscowym, tam, gdzie rak zachyłka gruszkowatego unieruchamia fałd głosowy, co oznacza szerzenie się guza w przestrzeni przygłośniowej, chirurgiczne oszczędzenie krtani nie jest możliwe, a następstwem operacji częściowej byłoby trudne do opanowania zachłystywanie, dlatego przypadki te kieruje się głównie do pierwotnej RT/TK.
Rycina 29.19. Schematyczny zakres resekcji raka T1 zachyłka gruszkowatego.
Rycina 29.20. Schematyczny zakres resekcji raka T1 tylnej ściany gardła.
