Spis rozdziałów TOM 1-3

Tom 1

I. Wprowadzenie do chirurgii onkologicznej

1. Etiologia i epidemiologia nowotworów złośliwych w Polsce i na świecie

2. Biologia nowotworów

3. Zespoły występujące u osób z genetyczną predyspozycją do zachorowania na nowotwór złośliwy

4. Podstawowe reguły chirurgicznego leczenia chorych na nowotwór

5. Podstawy leczenia systemowego

6. Leczenie celowane i immunoterapia

7. Podstawy radioterapii

8. Leczenie chorych na nowotwory w wieku podeszłym

9. Podstawy rehabilitacji

10. Opieka paliatywna i leczenie bólu u chorych na nowotwory

11. Profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych w chirurgii onkologicznej

12. Leczenie żywieniowe w chirurgii onkologicznej

13. Stany nagłe w chirurgii onkologicznej

14. Diagnostyka i leczenie chorych z przerzutami z nieznanego ogniska pierwotnego

15. Badania kliniczne w chirurgii onkologicznej

II. Diagnostyka

16. Diagnostyka kliniczna

17. Diagnostyka obrazowa

18. Diagnostyka patomorfologiczna

19. Diagnostyka endoskopowa nowotworów

20. Badanie węzła chłonnego wartowniczego

21. Badania przesiewowe

22. Wybrane wskaźniki badań laboratoryjnych u chorych na nowotwór

III. Wybrane zagadnienia prawne

23. Informowanie pacjenta i osób trzecich

24. Zgoda na zabieg medyczny - wybrane aspekty

25. Dokumentacja medyczna - wybrane zagadnienia

26. Odpowiedzialność cywilna lekarza chirurga onkologa

27. Odpowiedzialność karna lekarza chirurga onkologa za skutki błędu medycznego

Tom 2

IV. Chirurgia narządowa cz. 1

28. Nowotwory głowy i szyi

29. Nowotwory układu nerwowego

30. Chirurgia endokrynologiczna

31. Nowotwory klatki piersiowej

32. Nowotwory piersi

33. Nowotwory tkanek miękkich

34. Nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego

35. Nowotwory kości

36. Nowotwory skóry

Tom 3

V. Chirurgia narządowa cz. 2

37. Nowotwory układu pokarmowego

38. Nowotwory układu moczowo-płciowego

39. Nowotwory żeńskich narządów płciowych

40. Chirurgia plastyczna i rekonstrukcyjna po operacjach z powodu nowotworu

41. Operacje profilaktyczne w chirurgii onkologicznej

Autorzy

prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jeziorski

Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej

Szpital Wojewódzki w Sieradzu

prof. dr hab. n. med. Piotr Ł. Rutkowski

Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Wojciech M. Wysocki

Oddział Chirurgii Onkologicznej

5. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką w Krakowie;

Katedra Chirurgii

Uniwersytet Andrzeja Frycza Modrzewskiego w Krakowie

dr n. med. Małgorzata Benke

Klinika Endokrynologii Onkologicznej i Medycyny Nuklearnej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Tomasz Byrski

Klinika Onkologii i Chemioterapii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Anna Chaber-Ciopińska

Katedra i Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie; 

Klinika Gastroenterologii Klinicznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Andrzej Cieszanowski

II Zakład Radiologii Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Marek Dedecjus

Klinika Endokrynologii Onkologicznej i Medycyny Nuklearnej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Joanna A. Didkowska

Krajowy Rejestr Nowotworów

Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Adam Durczyński

Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Norberta Barlickiego w Łodzi

dr n. med. Marcin Ekiert

Zakład Leczenia Systemowego Nowotworów Litych

Katedra Onkologii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Dolnośląskie Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu

dr hab. n. med. Leszek Gottwald, prof. UMED

Zakład Radioterapii

Katedra Onkologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi;

Oddział Brachyterapii i Onkologii Ogólnej

Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi

dr hab. n. med. Piotr Hogendorf, prof. UMED

Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej

II Katedra Chirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Michał Jankowski, prof. UMK

Klinika Chirurgii Onkologicznej

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu;

Oddział Kliniczny Chirurgii Onkologicznej

Centrum Onkologii im. prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy

dr n. med. Marek Jasiówka

Oddział Onkologii Klinicznej z Pododdziałem Dziennym

Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Michał F. Kamiński

Katedra i Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie;

Klinika Gastroenterologii Onkologicznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Aleksandra Kapała

Klinika Diagnostyki Onkologicznej i Medycyny Paliatywnej

Dział Żywienia Klinicznego

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Stanisław Kłęk

Klinika Chirurgii Onkologicznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Krakowie

dr hab. n. med. Artur Kowalik, prof. UJK

Zakład Diagnostyki Molekularnej

Zakład Inżynierii Genetycznej

Świętokrzyskie Centrum Onkologii w Kielcach;

Zakład Biologii Medycznej

Instytut Biologii

Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach

dr hab. n. prawn. Rafał Kubiak, prof. UŁ i prof. UMED

Katedra Prawa Karnego

Wydział Prawa i Administracji

Uniwersytet Łódzki

lek. Łukasz Kwinta

Katedra i Klinika Onkologii

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Wojciech Leppert

Katedra Medycyny Paliatywnej

Instytut Nauk Medycznych

Collegium Medicum, Uniwersytet Zielonogórski;

Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Poznaniu

dr n. med. Aleksandra Łacko

Zakład Leczenia Systemowego Nowotworów Litych

Katedra Onkologii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Dolnośląskie Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu

dr n. med. Ewelina Łata-Woźniak

Katedra Onkologii

Klinika Onkologii Ginekologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Dolnośląskie Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Elżbieta Łuczyńska

Zakład Elektroradiologii

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum;

Pracownia Diagnostyki Obrazowej Piersi

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Dawid Murawa

Katedra Chirurgii Onkologicznej

Collegium Medicum, Uniwersytet w Zielonej Górze;

Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej

Szpital Wojewódzki w Poznaniu

dr hab. n. med. Aleksandra Napieralska

Zakład Radioterapii

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach;

Oddział Radioterapii

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Krakowie

prof. dr hab. n. med. dr h.c. Anna Nasierowska-Guttmejer

Centrum Patomorfologii

Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie;

Wydział Medyczny

Uczelnia Łazarskiego w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Zbigniew I. Nowecki

Klinika Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Jakub Pałucki

Zakład Radiologii I

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Jarosław Reguła

Klinika Gastroenterologii Onkologicznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie;

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr n. med. Wojciech Rudnicki

Zakład Elektroradiologii

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum

dr hab. n. med. Julia Rudno-Rudzińska

Uniwersyteckie Centrum Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu;

Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

dr n. med. Bartosz Skonieczny

Oddział Kliniczny Chirurgii Onkologicznej

Centrum Onkologii im. prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy

dr hab. n. med. Zoran Stojčev, prof. WUM

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Onkologicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny;

Koordynator Zarządu ds. Onkologii

Szpital Czerniakowski w Warszawie

dr hab. n. med. Jolanta Szelachowska

Katedra Onkologii

Klinika Onkologii Ginekologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu;

Centrum Nowotworów Przewodu Pokarmowego

Dolnośląskie Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu

prof. dr hab. n. fiz. Krzysztof Ślosarek

Zakład Planowania Radioterapii

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach

dr n. kult. fiz. Hanna Tchórzewska-Korba

Spec. II st. rehabilitacji ruchowej

Zakład Rehabilitacji

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Andrzej Tysarowski, MBA

Zakład Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Mateusz Wichtowski

Klinika Chirurgii Onkologicznej

Instytut Onkologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Jerzy Windyga

Klinika Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych

Zakład Hemostazy i Chorób Metabolicznych

Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie

dr n. med. Paweł Winter

Klinika Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej z Oddz. Chirurgii Onkologicznej, Oddz. Onkologicznym, Pododdz. Usług Medycznych Hospitalizacji Jednodniowej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

lek. Marta Wojewódzka-Mirocha

Klinika Endokrynologii Onkologicznej i Medycyny Nuklearnej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Lucjan Wyrwicz

Klinika Onkologii i Radioterapii

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Joanna B. Wysocka

Zakład Patomorfologii Nowotworów

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Piotr Wysocki

Katedra i Klinika Onkologii

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Wojciech Zegarski

Katedra Chirurgii Onkologicznej

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu;

Oddział Kliniczny Chirurgii Onkologicznej

Centrum Onkologii im. prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy

Od redaktorów naukowych

Współczesna chirurgia onkologiczna jest dziedziną, w której precyzja techniczna musi iść w parze z rozumieniem biologii nowotworów oraz strategii leczenia wielodyscyplinarnego, a planowanie zabiegu często następuje w ramach konsyliów interdyscyplinarnych. Ustalenie kompleksowego planu leczenia jest współcześnie podstawowym zadaniem chirurga onkologa i kluczem do sprawnego działania Krajowej Sieci Onkologicznej. Rozwój technologii chirurgicznej - od technik minimalnie inwazyjnych po chirurgię robotową - zwiększył możliwości pracy chirurga i jednocześnie postawił przed nim nowe zadania dotyczące poprawy wyników leczenia oraz uzyskania jak najlepszej jakości życia u leczonych chorych.

Oddajemy w Państwa ręce drugie wydanie trzytomowego podręcznika stanowiącego podstawę wiedzy o diagnostyce i leczeniu chorych na nowotwór ze szczególnym uwzględnieniem leczenia chirurgicznego. Książka ma charakter specjalistyczny, ale skierowana jest zarówno do chirurgów doświadczonych, jak i do lekarzy przygotowujących się do samodzielnej pracy w tej dziedzinie. Jej celem jest przedstawienie aktualnych standardów postępowania w najczęstszych lokalizacjach nowotworów, z uwzględnieniem aspektów technicznych, onkologicznych oraz praktycznych problemów klinicznych. Zawarte w niej treści opierają się na najnowszych wytycznych międzynarodowych towarzystw naukowych, na doświadczeniach własnych autorów oraz analizie przypadków kazuistycznych.

Podręcznik ten został przygotowany przez zespół specjalistów reprezentujących różne dziedziny onkologii - składamy Im podziękowania za trud i wysiłek włożony w jego powstanie. Mamy nadzieję, że niniejsza publikacja stanie się zarówno źródłem aktualnej wiedzy, jak i narzędziem wspierającym codzienną praktykę kliniczną zgodnie z zasadą, że chirurg onkolog to nie tylko operator, lecz także strateg i partner w złożonym procesie leczenia chorych na nowotwór. Drugie wydanie trzytomowej Chirurgii onkologicznej jest w znacznym stopniu zmienione. Mamy nadzieję, że zostanie życzliwie przyjęte przez Czytelników i że znajdzie miejsce na półce każdego chirurga zajmującego się diagnostyką i leczeniem chorych na nowotwór.

Redaktorzy naukowi

Prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jeziorski

Prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Wysocki

1Etiologia i epidemiologia nowotworów złośliwych w polsce i na świecieJoanna A. Didkowska

Wstęp

Obraz zdrowia publicznego obserwowany obecnie w Polsce jest wynikiem procesów społecznych i ekonomicznych, które zachodziły w przeszłości i miały wpływ na wzorce umieralności, płodności, oczekiwanej długości życia i głównych przyczyn zgonu. W większości krajów europejskich zmiany te zachodziły w podobnym okresie i na ich podstawie stworzono teoretyczny model określany mianem transformacji epidemiologicznej. Przebieg tych zmian w polskiej populacji można prześledzić na podstawie długości trwania życia, obserwując trzy główne fazy (ryc. 1.1).

Zmiany tempa przyrostu naturalnego (jako wynik zmniejszającej się płodności kobiet), struktury wieku populacji (zwiększenie udziału starszych osób jako wynik wydłużającego się życia) oraz struktury zgonów powodują, że w Polsce, podobnie jak w innych krajach rozwiniętych, dominują przewlekłe choroby niezakaźne, przede wszystkim choroby układu krążenia i choroby nowotworowe. W kilku krajach europejskich nowotwory zastąpiły choroby sercowo-naczyniowe jako wiodącą przyczynę zgonu (Francja, Holandia, Wielka Brytania). W populacji poniżej 65. roku życia w 24 krajach Unii Europejskiej (na 28 członków) najczęstszą przyczyną przedwczesnego zgonu były choroby nowotworowe (ryc. 1.2)[1]. Strategie zdrowia publicznego powinny uwzględniać sytuację epidemiologiczną i być aktywnie dostosowywane do zachodzących zmian.

Międzynarodowa Agencja Badań na Rakiem szacuje, że w 2022 r. na świecie zachorowało na nowotwory około 20 mln osób, a zmarło w wyniku choroby nowotworowej około 9,7 mln osób. W Europie chorobę nowotworową rozpoznano u 4,5 mln osób, a niemal 2 mln umiera. Estymacja kosztów zapobiegania i leczenia chorób nowotworowych na świecie wskazuje, że choroby nowotworowe w latach 2020-2050 pochłoną około 25,2 bilionów (1 × 1012) dolarów amerykańskich (według cen w 2017 r.), co stanowi około 0,6% światowego produktu brutto. W Polsce koszt ten został oszacowany na 365 913 mln dolarów (około 0,74% PGB), co rocznie przekładałoby się na utratę PKB/per capita w wysokości 10 174 dolarów (według cen w 2017 r.). W Europie koszty te oszacowano na około 199 mld euro (dane za 2018 r.). Obecnie standardowym podejściem do leczenia pacjentów onkologicznych jest współpraca wielodyscyplinarnego zespołu, który powinien wypracować najlepszą strategię postępowania terapeutycznego. Leczenie chorób nowotworowych (guzów litych) nadal jednak pozostaje domeną chirurgów. Ponad 80% przypadków zachorowań na świecie będzie wymagać jednej lub kilku interwencji chirurgicznych, a według prognoz do 2030 r. na świecie będzie potrzebne wykonanie 45 mln procedur chirurgicznych rocznie.

Częstość występowania nowotworów złośliwych zaczęła gwałtownie wzrastać szczególnie w krajach rozwiniętych, jednak większość tego wzrostu wynika ze zmiany struktury wieku i częstszym występowaniem nowotworów u osób starszych. W ciągu ostatniego półwiecza przeciętne trwanie życia w Europie wzrosło z 65,6 lat w latach 1950-1955 do 80,6 lat w 2022 r. W Polsce w ciągu ostatnich siedmiu dekad przeciętne trwanie życia wzrosło o 18,6 roku u mężczyzn i o 20,3 roku u kobiet (odpowiednio 74,7 i 82,0 roku w 2023 r.). Ta rosnąca tendencja została zaburzona w okresie pandemii. Za część wzrostu liczby zachorowań (i zgonów) na nowotwory złośliwe odpowiadają zatem zmiany w strukturze demograficznej prowadzące do zwiększenia udziału osób starszych w populacji. Większa częstość występowania chorób nowotworowych w starszym wieku jest prawdopodobnie spowodowana wydłużeniem ekspozycji na karcynogeny i osłabieniem biologicznych procesów naprawczych w komórce. W Polsce zachodziły zmiany podobne jak w uprzemysłowionych krajach Europy, które sprawiły, że choroby przewlekłe wynikające z wydłużenia czasu ekspozycji na czynniki karcynogenne (dym tytoniowy, działalność przemysłowa, nieodpowiednia dieta itp.) stały się najważniejszym wyzwaniem medycyny. W przypadku większości nowotworów nie udało się precyzyjnie określić czynników sprawczych. Są jednak dwa wyjątki - od ponad 50 lat znany jest czynnik etiologiczny odpowiedzialny za powstawanie jednego z najgorzej rokujących i jednocześnie najczęstszego nowotworu w krajach rozwiniętych - raka płuca: palenie tytoniu, oraz od ponad 40 lat wiadomo, że infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego jest czynnikiem koniecznym do rozwoju raka szyjki macicy.

Rycina 1.1. Przeciętne trwanie życia w Polsce w latach 1700-2040.

Źródła danych: Kuklo C., Łukasiewicz J., Leszczyńska C.: Historia Polski w liczbach, ZWS GUS 2014; http://demografia.stat.gov.pl/bazademografia/; Prognoza ludności na lata 2023-2060, GUS 2023 r.

Rycina 1.2. Przyczyny zgonu w krajach UE według wieku.

Źródło danych: https://ec.europa.eu/eurostat/databrowser/view/hlth_cd_aro/default/table?lang=en.

Pandemia COVID-19 znacząco wpłynęła na obraz zdrowia publicznego, jednak nadal w krajach Unii Europejskiej w populacji przed 65. rokiem życia wśród najczęstszych przyczyn zgonu mężczyzn dominował rak płuca i rak gruczołu krokowego, natomiast wśród kobiet rak płuca i rak piersi (tab. 1.1).

W 2022 r. w Polsce stwierdzono ponad 181 tys. zachorowań na nowotwory i 96 tys. zgonów. Ze względu na przyrost liczby osób starszych w polskim społeczeństwie należy liczyć się z rosnącą liczbą zachorowań i zgonów, gdyż wiek bardzo silnie determinuje częstość występowania chorób nowotworowych (ryc. 1.3).

Według prognozy należy spodziewać się około 210 tys. zachorowań w 2035 r. W 2022 r. u mężczyzn zgony na nowotwory złośliwe stanowiły 23% zgonów ogółem, u kobiet - 20%. Odsetki te są niższe niż przed pandemią, ponieważ nadal odsetek zgonów z powodu chorób zakaźnych (7%) nie wrócił do poziomu sprzed 2020 r. (0,4%).

Nowotwory złośliwe ogółem[2]

W ciągu ostatnich 6 dekad w Polsce liczba zachorowań i zgonów gwałtownie rosła: nastąpił wzrost o prawie 73 tys. zachorowań mężczyzn i o ponad 71 tys. zachorowań kobiet (dane dotyczą 2022 r. w porównaniu z 1965 r.). Wzrost zachorowań spowodował także wzrost liczby zgonów nowotworowych (o 32 tys. mężczyzn i 25 tys. kobiet), chociaż początek lat 90. XX w. przyniósł zmniejszenie tempa wzrostu liczby zgonów, szczególnie wśród mężczyzn.

Zahamowanie tempa wzrostu liczby zgonów mężczyzn przełożyło się na zatrzymanie wieloletniego rosnącego trendu umieralności z powodu nowotworów złośliwych ogółem (w latach 1965-1978 w tempie 1,4% rocznie, w latach 1978-1988 w tempie 1,8% rocznie) i osiągnięcie plateau (1988-2004). Od 2004 r. umieralność mężczyzn zmniejsza się w tempie 2,1% rocznie (ryc. 1.4). Najczęstszymi nowotworami mężczyzn są rak gruczołu krokowego, płuca i okrężnicy (ryc. 1.5).

W populacji kobiet notuje się wzrost zachorowalności, szczególnie gwałtowny w ciągu ostatnich trzech dekad, chociaż wzrost liczby zgonów w pierwszej dekadzie XXI w. uległ zahamowaniu (ryc. 1.4). Poziom umieralności w XX w. utrzymywał się na stałym poziomie, ale od połowy pierwszej dekady XXI w. również w populacji kobiet notuje się spadek umieralności o około 2% rocznie. Wśród kobiet najczęściej rozpoznawanymi nowotworami są rak piersi, płuca i trzonu macicy (ryc. 1.6).

Częstość występowania nowotworów jest uzależniona nie tylko od wieku (zob. ryc. 1.3), lecz także od typów nowotworów (lokalizacje) charakterystycznych dla określonych grup wiekowych.

Choroby nowotworowe są przyczyną około 7% zgonów u dzieci (0-19 lat), przy czym od mniej więcej 40 lat obserwuje się spadek umieralności, przy utrzymującym się wzroście zachorowalności. Wśród dzieci najczęściej rejestrowano białaczki, chłoniaki i nowotwory mózgu (łącznie około 60% zachorowań i zgonów). Współczynniki umieralności u dzieci w Polsce nie odbiegają od poziomu obserwowanego w innych krajach europejskich (Polska: mężczyźni - 3/105, kobiety 2/105; Szwecja odpowiednio 3/105 i 2,4/105; dane z 2021 r.).

W grupie młodych dorosłych (20-44 lata) od początku lat 80. XX w. współczynniki zachorowalności kobiet są wyższe niż mężczyzn i różnica ta powiększa się. Zachorowalność mężczyzn od początku lat 90. pozostaje na stałym poziomie (około 60/105); wśród kobiet w ostatnich czterech dekadach obserwuje się wzrost zachorowalności (w 1980 r. 70/105 wobec 106/105 w 2022 r.) Wśród młodych mężczyzn wzrost umieralności utrzymywał się do połowy lat 80., po czym nastąpił ponad 2-krotny spadek współczynników (32/105 w 1985 r. wobec 14/105 w 2022 r.). Umieralność młodych kobiet do lat 90. XX w. pozostawała na dość stałym poziomie, podobnym jak u mężczyzn (około 31/105 w 1991 r.), po czym rozpoczął się spadek wartości współczynników (do 14/105 w 2022 r.). Najczęstszymi nowotworami młodych mężczyzn były nowotwory jądra (24% zachorowań, 6% zgonów), jelita grubego (7,5% zachorowań, 11% zgonów) i czerniak (6,5% zachorowań, 5% zgonów); najczęstszą przyczyną zgonu był nowotwór mózgu (15%). Wśród młodych kobiet najczęstsze były nowotwory piersi (28% zachorowań, 28% zgonów), czerniak skóry (5% zachorowań, 2,8% zgonów), szyjki macicy (5% zachorowań, 9,4% zgonów), jajnika (4,4% zachorowań, 6,5% zgonów) i jelita grubego (3,5% zachorowań, 8% zgonów).

Wśród osób w średnim wieku (45-64 lat) nowotwory złośliwe są od ponad 30 lat, po chorobach układu krążenia, drugą przyczyną zgonów mężczyzn w tej grupie (23% zgonów w 2022 r.) i pierwszą kobiet w tym wieku (42% zgonów w 2022 r.). Zachorowalność na nowotwory złośliwe mężczyzn w średnim wieku po trzech dekadach szybkiego wzrostu zaczęła zmniejszać się od początku lat 90. Podobna tendencja charakteryzuje umieralność: rosnący trend do początku lat 90. po czym zahamowanie i gwałtowne odwrócenie trendu (współczynniki umieralności zmniejszyły się z 485/105 w 1989 r. do 250/105 w 2022 r.). W populacji kobiet początek lat 90. przyniósł zwiększone tempo wzrostu zachorowalności przy utrzymującym się długoletnim plateau współczynników umieralności; od 2006 r. obserwuje się spadek umieralności w tempie około 1,5% rocznie. Wśród mężczyzn w średnim wieku najczęściej występowały nowotwory płuca, jelita grubego, gruczołu krokowego; wśród kobiet nowotwory piersi, płuca, jelita grubego.

Zachorowalność obu płci w najstarszej grupie wieku (powyżej 65. roku życia) charakteryzuje się rosnącą tendencją. Umieralność wśród mężczyzn wykazywała rosnący trend do początku XXI w., kiedy rozpoczął się spadek wartości współczynników (około 1,9% rocznie). W populacji starszych kobiet również obserwowany jest niewielki spadek umieralności (od 2006 r. 0,8% rocznie - nieistotny statystycznie). Wśród mężczyzn w najstarszej grupie wiekowej najczęściej występowały nowotwory gruczołu krokowego, płuca, jelita grubego; u kobiet zaś nowotwory piersi, płuca i jelita grubego.

W krajach europejskich malejąca tendencja umieralności z powodu nowotworów złośliwych trwa już od wielu lat, natomiast w Polsce rozpoczęła się na przełomie wieków u mężczyzn i około dwie dekady temu u kobiet (ryc. 1.7 i 1.8). W Szwecji i Finlandii spadek umieralności rozpoczął się w początku lat 80. i do początku trzeciej dekady XXI w. współczynniki umieralności obniżyły się ponad 50%, podczas gdy w Polsce spadek umieralności mężczyzn w latach 1995-2022 wynosił 30%, a kobiet w latach 2000-2022 - 20%.

Analiza trendów czasowych zachorowalności i umieralności w Polsce wskazuje, że nadal będzie rosło zagrożenie nowotworami, szczególnie nowotworami jelita grubego u obu płci oraz nowotworami płuca i piersi w populacji kobiet (ryc. 1.10 i 1.12) i nowotworami gruczołu krokowego u mężczyzn (ryc. 1.9 i 1.11). Zmiany trendów występowania nowotworów w populacji polskich mężczyzn, polegające na zmniejszaniu się częstości występowania raka płuca, krtani i zahamowaniu wzrostu liczby nowotworów jamy ustnej i gardła, obserwowane od połowy ostatniej dekady XX w., wykazują podobny kierunek jak w krajach Europy Zachodniej.

W Polsce, podobnie jak w większości krajów europejskich, notuje się bardzo szybki wzrost częstości występowania raka płuca u kobiet. Tempo wzrostu umieralności z powodu raka płuca w pierwszej dekadzie XXI w. wynosiło 3% (podczas gdy u mężczyzn w tym samym czasie trwał spadek w tempie 2,7% rocznie (ryc. 1.9 i 1.11). W 2007 r. po raz pierwszy częstość występowania zgonów z powodu raka płuca wyprzedziła częstość występowania zgonów z powodu raka piersi (ryc. 1.12).

Nowotwory złośliwe głowy i szyi

Nowotwory głowy i szyi są heterogenną grupą chorób powstających w różnych lokalizacjach anatomicznych. Ze względu na podobną etiologię i jednocześnie względną rzadkość występowania w poszczególnych narządach nowotwory te dla celów epidemiologicznych są omawiane wspólnie. Większość nowotworów tego obszaru wywodzi się z komórek nabłonka płaskiego błony śluzowej jamy ustnej i gardła. Za najważniejsze czynniki ryzyka uważa się palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (głównie typu 16) i Epsteina-Barr, niedożywienie (głównie niedobory witaminy A i witamin z grupy B), palenie marihuany, brak higieny jamy ustnej, a także refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) i krtaniowo-przełykowy (LPRD). Udział poszczególnych czynników ryzyka jest zróżnicowany w zależności od regionu świata.

Analiza danych z Ameryki Północnej, Łacińskiej i Europy wykazała, że narażenie na dym tytoniowy jest przyczyną około 33% przypadków nowotworów głowy i szyi. Ekspozycja na alkohol odpowiada za około 4% przypadków zachorowań. Szacuje się, że jednoczesne narażenie na dym tytoniowy i alkohol odpowiada za ponad 40% przypadków raków głowy i szyi w krajach o niskim wskaźniku rozwoju społecznego (HDI - Human Development Index) i za 80% w krajach o wysokim HDI. Seria ostatnich badań nad etiologią nowotworów głowy i szyi w krajach rozwiniętych gospodarczo wskazuje na istotną rolę przewlekłej infekcji wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), głównie w przypadku raka jamy ustnej i gardła, migdałków i podstawy języka. W Europie zakażenie wirusem HPV może być odpowiedzialne za ponad 60% zachorowań. W USA obserwowano spadek zachorowalności na nowotwory głowy i szyi niezależne od infekcji HPV (-1,9% rocznie) i wzrost zachorowalności na nowotwory powiązane z infekcją wirusem HPV (+1,3% rocznie).

Szacuje się, że na świecie w 2022 r. wystąpiło 758 tys. zachorowań (379 tys. zgonów). Największą zachorowalność notuje się w Indochinach, Europie i Ameryce Północnej. W Europie największą zachorowalność na nowotwory głowy i szyi na Słowacji, w Rumunii i na Węgrzech (15/100 tys. populacji - obie płcie). W Polsce w 2022 r. zachorowalność oszacowana została na poziomie XX/105 u mężczyzn i XX/105 u kobiet.

W Europie przeżywalność pięciu lat chorych z nowotworami w obrębie głowy i szyi zdiagnozowanych w latach 2000-2007 wynosiła 41,4%. Najwyższe wskaźniki 5-letnich przeżyć obserwowano w krajach skandynawskich - 49%, najniższe na Słowacji - 23,8%; w Polsce 32%. W Polsce wśród pacjentów zdiagnozowanych w latach 2010-2014 wynosiły u mężczyzn 42,1%, u kobiet 51,9%.

W Polsce notuje się rocznie około 3176 zachorowań mężczyzn i 1345 kobiet (liczba zgonów w 2022 r. wynosiła odpowiednio 2197 i 785). Ponad 90% zachorowań występuje po 50. roku życia. Częstość zachorowań wzrasta z wiekiem z najwyższą zachorowalnością w siódmej dekadzie życia (mężczyźni 60/105, kobiety 17/105). Zachorowalność na nowotwory jamy ustnej i gardła ma w ciągu ostatnich dekadach tendencję rosnącą: u kobiet (3,5/105 w 1999 r. wobec 3,7/105 w 2022 r.), natomiast u mężczyzn obserwuje się wieloletnie plateau na poziomie 19/105.

Nowotwory złośliwe przełyku

Etiologia nowotworów przełyku nie została ustalona, a występujące różnice regionalne wskazują na znaczący udział środowiskowych czynników ryzyka. W populacjach niektórych krajów europejskich i w USA w ostatnich dekadach notowano wzrost zagrożenia tym nowotworem. Trendy występowania raka przełyku wykazują przeciwstawne tendencje w zależności od typu histologicznego: obserwuje się zmniejszanie częstości występowania raka płaskonabłonkowego (w USA o około 3,6% rocznie, w niektórych krajach Europy Zachodniej o 0,2-1,5%) i znaczący wzrost częstości występowania gruczolakoraka (w USA około 8% rocznie, w krajach europejskich 3-8%).

Za czynniki ryzyka nowotworów przełyku uważa się palenie tytoniu i picie alkoholu, przy czym są one głównie związane z płaskonabłonkowym rakiem przełyku (SCC - squamous cell carcinoma). Szacuje się, że w krajach europejskich 75-90% płaskonabłonkowych nowotworów przełyku powstaje na podłożu tych czynników. Istnieją dowody wskazujące, że spożycie warzyw i owoców (szczególnie cytrusowych i zielonych) może mieć działanie protekcyjne, jednak szczegółowy związek dawka-efekt nie został ustalony. Niektórzy autorzy wskazują na komponent wirusowy w etiologii nowotworów płaskonabłonkowych, szacując jego udział związany z infekcją HPV (typ 16) na około 25%. Zwiększone ryzyko raka przełyku w krajach azjatyckich może wynikać z narażenia na toksyny grzybów rodzaju Fusarium, a w krajach Ameryki Południowej ze zwyczaju picia bardzo gorących napojów (yerba mate). Częste spożywanie smażonego lub opiekanego mięsa i konserwowych warzyw może zwiększać narażenie na związki N-nitrozowe i w konsekwencji prowadzić do zwiększenia ryzyka raka przełyku. Etiologia gruczolakoraków (AC - adenocarcinoma) przełyku jest powiązana z otyłością (ryzyko przypisane szacuje się na 40%), zwiększającą częstość występowania refluksu przełyku (np. przełyk Barretta). Sugerowany jest także pośredni związek gruczolakoraka ze wzrostem częstości stosowania leków zwiotczających zwieracz przełyku (antycholinergiki, leki na astmę, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, opioidy i leki przeciwhistaminowe).

Rak przełyku jest czternastym co do częstości występowania nowotworem na świecie - w 2022 r. zachorowało około 511 tys. osób (2,6% nowotworów ogółem) i ósmą nowotworową przyczyną zgonu - około 493 tys. zgonów (4,9%). Na podstawie bazy Cancer Incidence in Five Continents oceniono udział raków płaskonabłonkowych (398 tys. zachorowań) i gruczolakoraków (52 tys.), co pozwoliło na oszacowanie współczynników zachorowalności odpowiednio na poziomie 5,2 i 0,7/100 tys. populacji. Najwięcej raków płaskonabłonkowych (SCC) występuje w południowo-wschodniej i środkowej Azji (79% wszystkich przypadków SCC na świecie), natomiast najwięcej gruczolakoraków stwierdzono w Europie Północnej i Zachodniej, Ameryce Północnej i Oceanii (46% wszystkich przypadków AC). Nowotwory przełyku występują około 2,5-krotnie częściej w populacji mężczyzn niż kobiet, przy czym w przypadku SCC przewaga zachorowań mężczyzn była 2,7-krotna, w przypadku AC 4,4-krotna).

Ponad 80% zachorowań i zgonów przypada na kraje rozwijające się, głównie wschodnią Azję (8-16/105), Afrykę Wschodnią i Południową (8-12/105). Częstość występowania raka przełyku jest bardzo zróżnicowana geograficznie - u mężczyzn 20-krotnie częściej choroba ta występuje we wschodniej Azji (19/105) niż w Afryce Zachodniej (0, 6/105). Podobny rozkład geograficzny i różnice regionalne dotyczą kobiet: współczynniki zachorowalności wahają się od poniżej 1/105 w Polinezji, Europie Środkowej i Ameryce Środkowej - do 12/105 w Azji Środkowej i południowo-zachodniej Afryce. W przeszłości w Europie nowotwory przełyku najczęściej występowały we Francji, w krajach Beneluxu, Wielkiej Brytanii i na Węgrzech.

Nowotwory przełyku charakteryzują się złym rokowaniem i brakiem postępu w leczeniu. Wskaźnik 5-letnich przeżyć wynosił około 10% (w Polsce 6,1%, w Europie 11,6% dla pacjentów zdiagnozowanych w latach 1995-1999, 12% dla pacjentów zdiagnozowanych w latach 2000-2007). Wskaźnik przeżyć w Polsce pacjentów zdiagnozowanych w latach 2015-2019 wynosił 11,4%.

W Polsce notuje się rocznie ponad 1370 zachorowań na nowotwory przełyku, co stanowi 1,2% zachorowań mężczyzn (ponad 2% zgonów nowotworowych); 0,3% kobiet (0,7% zgonów). Ponad 90% nowotworów przełyku występuje u obu płci po 50. roku życia. Nowotwory przełyku są około 6 razy częstsze w populacji mężczyzn. Częstość występowania raka przełyku utrzymuje się na stałym poziomie od około trzech dekad (6/105 u mężczyzn, 1,5/105 u kobiet).

Nowotwory złośliwe żołądka

Mimo obserwowanego niemal na całym świecie przez wiele dziesięcioleci spadku zagrożenia rakiem żołądka etiologia raka żołądka jest niejasna ze względu na wieloczynnikowy i wieloetapowy rozwój choroby. Częstość występowania raka żołądka na świecie jest powiązana ze stopniem rozwoju społecznego (HDI): ogólnie w krajach o niskim HDI częstość występowania raka żołądka jest większa (chociaż obserwuje się wyjątki, takie jak Japonia czy Korea Południowa). Powiązanie etiologii raka żołądka z zakażeniem Helicobacter pylori wydało się tak silne, że w 1994 r. Międzynarodowa Agencja Badań na Rakiem umieściła tę bakterię na liście karcynogenów ludzkich (grupa I). Przewlekłe zakażenie H. pylori błony śluzowej żołądka jest obecnie najsilniejszym pojedynczym czynnikiem ryzyka raka dystalnej części żołądka (ryzyko przypisane szacuje się na 75%). Mimo tak silnego związku zakażenia H. pylori z ryzykiem raka żołądka tylko u około 1% zakażonych rozwija się nowotwór. Jako profilaktykę pierwotną raka żołądka rekomenduje się eradykację zakażeń H. pylori, ograniczenie spożycia solonych i wędzonych potraw (szczególnie mięsa) oraz alkoholu, a także abstynencję tytoniową i odpowiednie przechowywanie żywności.

Przyczyny globalnego spadku częstości występowania raka żołądka nadal nie są w pełni zrozumiałe, niemniej za najważniejsze uważa się: zwiększoną dostępność urządzeń chłodzących, co poprawia dostępność świeżych warzyw i owoców i ogranicza spożywanie solonej i konserwowanej żywności; ograniczenie przewlekłych zakażeń H. pylori ze względu na poprawę warunków życia; upowszechnianie skriningu w krajach wysokiego ryzyka; zmniejszenie liczby osób palących tytoń w niektórych krajach (np. w USA czy Wielkiej Brytanii), częste stosowanie antybiotyków w krajach rozwiniętych, prowadzące do przypadkowej eradykacji H. pylori.

Nowotwory żołądka, mimo trwającego na świecie od wielu dekad spadku zachorowalności i umieralności, nadal są piątym najczęstszym nowotworem (5%) i piątą przyczyną zgonów nowotworowych (7%). Różnice częstości występowania raka żołądka między poszczególnymi populacjami są ponad 10-krotne. Zachorowalność mężczyzn jest szczególnie wysoka we wschodniej części Azji (około 40/105), Europie Wschodniej (około 20/105) oraz w zachodniej części Ameryki Południowej (17/105). Prawie 3/4 zachorowań występuje w Azji (głównie w Chinach). Niskie ryzyko tych nowotworów obserwuje się w północnej i wschodniej Afryce (poniżej 2/105), południowo-wschodniej Azji i Ameryce Północnej (4/105). Nowotwory żołądka występują około dwukrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Niemal na całym świecie trwa spadek zachorowalności i umieralności z powodu raka żołądka, również w krajach o największym ryzyku tego nowotworu (np. Japonia, Korea), jednak największe tempo spadku charakteryzuje populacje krajów o wysokim HDI. W wielu krajach rozwiniętych udokumentowano spadek częstości występowania raka dystalnej części żołądka, podczas gdy w przypadku nowotworów wpustu (a także przełyku) zachorowalność pozostaje bez zmian lub zwiększa się, co wiąże się ze wzrastającą częstością występowania choroby refluksowej przełyku jako skutku otyłości.

W Europie można wyróżnić dwie grupy krajów o znacząco różnym zagrożeniu rakiem żołądka: Europa Środkowo-Wschodnia i Południowa (kraje bałtyckie, Portugalia, Hiszpania, Włochy, kraje bałkańskie) - z najwyższym ryzykiem zachorowania i zgonu - oraz Europa Zachodnia i Północna - z niskim ryzykiem raka żołądka.

Przeżywalność pacjentów z rakiem żołądka jest niewielka. Wśród pacjentów zdiagnozowanych w latach 2000-2007 wskaźnik 5-letnich przeżyć w Europie wynosił 25,1%. W Japonii i w Korei Południowej wśród pacjentów zdiagnozowanych w latach 2000-2004 przeżywalność 5-letnia wynosiła ponad 50%. W Polsce w latach 1995-2009 przeżywalność 5-letnia wzrosła o ponad 4 punkty procentowe (z 14,2% dla pacjentów zdiagnozowanych w latach 2000-2004 do 20,9% w latach 2010-2014 i do 26,3% w latach 2015-2019).

W Polsce trendy zachorowalności i umieralności z powodu nowotworów żołądka u obu płci od ponad 6 dekad charakteryzują się tendencją malejącą. W połowie lat 70. XX w. nowotwory żołądka przestały być główną lokalizacją nowotworową: w populacji mężczyzn zostały wyprzedzone przez nowotwory płuca, a wśród kobiet przez nowotwory piersi.

W Polsce notuje się około 4,9 tys. nowych zachorowań i 4,3 tys. zgonów rocznie. Rak żołądka jest ósmą przyczyną zachorowań mężczyzn i trzynastą kobiet (odpowiednio piątą i ósmą przyczyną zgonów nowotworowych). Nowotwory żołądka stanowią około 3% zachorowań mężczyzn i 2% kobiet (zgony stanowią odpowiednio 5% i 4% zgonów nowotworowych).

Liczba zachorowań i zgonów wzrasta liniowo wraz z wiekiem, począwszy od czwartej dekady życia, przy czym z największą częstością rak żołądka występuje po 70. roku życia (u mężczyzn około 120/105, u kobiet 35-40/105). Większość zachorowań (60%) i zgonów (65% u mężczyzn i 70% u kobiet) występuje po 65. roku życia.

Nowotwory złośliwe jelita grubego[3]

Etiologia nowotworów jelita grubego nie została dotychczas wyjaśniona, chociaż wskazuje się na dwie grupy czynników ryzyka: wynikające z obciążenia rodzinnego (genetyczne) i związane z szeroko rozumianym środowiskiem. Szacuje się, że około 75% nowotworów jelita grubego ma charakter spontaniczny, 1% związany jest z występowaniem rodzinnej polipowatości jelit (FAP), 4-7% z innymi zespołami genetycznie uwarunkowanymi (Lyncha I, II, III, Gardnera, Turcota, Zanca), a 15-20% z indywidualną lub rodzinną historią choroby. Obciążenie rodzinne powoduje wzrost ryzyka zachorowania do nawet 80-100%. Podwyższone ryzyko zachorowania obserwuje się również wśród chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego (ryzyko względne wynosi około 20%) i chorobę Leśniowskiego-Crohna. Najważniejszym niezależnym i niepodlegającym modyfikacji czynnikiem ryzyka jest wiek - większość zachorowań występuje w siódmej i ósmej dekadzie życia.

Badania częstości występowania raka jelita grubego w zależności od pochodzenia etnicznego, a także badania migrantów, sugerują znaczącą rolę czynników środowiskowych w etiologii choroby. Ryzyko zachorowania Żydów urodzonych w Europie i Stanach Zjednoczonych jest wyższe niż w przypadku Żydów urodzonych w Afryce czy Azji.

Dieta bardzo silnie wpływa na ryzyko nowotworów jelita grubego. Szacuje się, że zmiana zwyczajów żywieniowych może zmniejszyć zagrożenie tym nowotworem nawet o 70%. Uważa się, że dieta bogata w czerwone mięso, szczególnie wysoko przetworzone, i tłuszcze zwierzęce jest jednym z silniejszych czynników ryzyka. Obserwowano częstsze występowanie raka jelita grubego u osób pozostających na diecie z przewagą tłuszczów zwierzęcych i jednocześnie ubogiej w błonnik oraz wapń. Wiele badań wskazuje na wzrost ryzyka zachorowania u osób pijących (nawet o 25% w stosunku do niepijących). Wydaje się, że tzw. westernizacja diety powoduje zmiany w składzie mikroflory jelitowej (mikrobioty, mikrobiomu). Mikrobiota przewodu pokarmowego odgrywa ważną rolę w utrzymaniu funkcji odpornościowych błony śluzowej oraz w równoważeniu sygnałów pro- i przeciwzapalnych, a jej zmiana związana ze spożywaniem mięsa i tłuszczu może prowadzić do uszkodzenia komórek błony śluzowej jelita. Obecnie trwają intensywne badania nad możliwościami wykorzystania manipulacji mikrobiomem jelita grubego (przez zastosowanie probiotyków, prebiotyków i szczepionek doustnych) w profilaktyce pierwotnej i wtórnej.

Brak aktywności fizycznej, powtarzające się zaparcia i ekspozycja na dym tytoniowy są kolejnymi czynnikami ryzyka. Wiele badań sugeruje, że istotne znaczenie ma ilość całkowitej energii dostarczanej organizmowi. Określono kilka szlaków molekularnych, które mogą wyjaśnić zwiększone ryzyko raka jelita grubego u osób otyłych i nieaktywnych fizycznie. Hiperinsulinemia, będąca skutkiem zwiększonej podaży kalorii, indukuje insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF), który może sprzyjać rozrostowi komórek i hamować apoptozę.

Etiologia nowotworów odbytu jest nieco inna niż nowotworów okrężnicy i odbytnicy, gdyż głównym czynnikiem ryzyka jest infekcja onkogennymi typami wirusa brodawczaka ludzkiego (głównie HPV 16 i 18, ale także 31, 33 i 45). Ryzyko zachorowania jest wyższe u kobiet, osób palących i nosicieli HIV. Ponad 75% nowotworów odbytu stanowią raki płaskonabłonkowe, pozostałe to raki gruczołowe (około 10%), czerniak i chłoniaki.

Nowotwory jelita grubego i odbytu są na świecie trzecim najczęściej występującym nowotworem u mężczyzn (1,1 mln przypadków, 10%) i drugim u kobiet (860 tys. przypadków, 9%). Ponad 80% zachorowań występuje w krajach o wysokim i bardzo wysokim wskaźniku rozwoju społecznego (HDI). Różnice częstości występowania między populacjami są ponad 10-krotne: największą zachorowalność notuje się w Europie Środkowej (Czechy, Słowacja, Węgry), Japonii i Australii. Zachorowania występują około dwukrotnie częściej w populacji mężczyzn niż kobiet. Nowotwory jelita grubego stanowią drugą najczęstszą przyczynę zgonu (900 tys.; 9% zgonów nowotworowych na świecie). Umieralność kobiet jest niższa niż mężczyzn. Najwyższe współczynniki umieralności u obu płci notuje się w Europie Środkowej i Wschodniej (14/105), a najniższe w Afryce Zachodniej (3,0/105).

W Europie rozkład zachorowalności na nowotwory jelita grubego nie pokrywa się z rozkładem umieralności - kraje o wysokiej zachorowalności (Europa Zachodnia i Północna) charakteryzują się stosunkowo małą umieralnością (z wyjątkiem Portugalii), a z kolei w krajach o niskim i średnim ryzyku zachorowania (kraje Europy Środkowo-Wschodniej, w tym Polska i kraje bałkańskie) notuje się najwyższą umieralność. Wyjątek stanowią Węgry i Słowacja, gdzie ryzyko zachorowania i zgonu należy do najwyższych w Europie. Nowotwory jelita grubego od ponad 40 lat stają się coraz poważniejszym problemem w krajach rozwiniętych (jedna z głównych lokalizacji nowotworowych). W większości krajów rozwiniętych utrzymuje się rosnąca tendencja zachorowalności. Polska jest jednym z niewielu krajów europejskich, gdzie do końca pierwszej dekady XXI w. utrzymywał się wzrost umieralności. W latach 1999-2011 tempo wzrostu wynosiło 0,8% rocznie, podczas gdy w sąsiednich krajach utrzymywała się tendencja malejąca (Czechy spadek o 4,4% rocznie, Słowacja spadek o 1,3% rocznie, Niemcy spadek o 2,9% rocznie). W Polsce występują malejące trendy umieralności wśród mężczyzn od 2015 r. (w 2022 r. spadek o 12%), a wśród kobiet - od 2000 r. (w 2022 spadek o 20%). Różnice kierunku trendów znajdują swoje odzwierciedlenie przeżywalności. Wskaźnik 5-letnich przeżyć względnych w Polsce należy do najniższych w Europie: w latach 2000-2007 wynosił 45,7%, podczas gdy średnia dla Europy wynosiła 55,3%, a w wielu krajach 60% (Szwecja, Niemcy, Szwajcaria, Finlandia, Belgia). W Polsce w latach 2000-2019 dokonał się znaczny postęp w leczeniu tych nowotworów - przeżywalność pacjentów z rakiem jelita (C18-C20) wzrosła z 47,8% u pacjentów diagnozowanych w latach 2000-2004 do 56,5% u pacjentów diagnozowanych w latach 2015-2019; u pacjentów z rakiem odbytnicy odpowiednio z 41,1% do 51,3%.

Od wielu lat pojawiają się doniesienia o możliwości prewencji pierwotnej raka jelita grubego związanej ze stosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych. W badaniu z randomizacją wykazano, że stosowanie 300 mg aspiryny dziennie przez około 5 lat zmniejsza o niemal 40% ryzyko zachorowania na raka jelita grubego w ciągu kolejnych 10 lat. W wielu krajach sukces w opanowaniu skutków zachorowania na raka jelita grubego został osiągnięty dzięki wprowadzeniu populacyjnych badań przesiewowych. Dowiedziono, że skrining w kierunku raka jelita grubego z wykorzystaniem corocznie powtarzanego testu na obecność krwi utajonej w kale redukuje umieralność z tego powodu o 16% w populacji ogólnej i o 1/4 wśród osób aktywnie uczestniczących w skriningu. W skriningu raka jelita grubego jako test przesiewowy wykorzystywane są również sigmoidoskopia i kolonoskopia lub łączy się wszystkie trzy metody. Szczególnie efektywne wydają się sigmoidoskopia i kolonoskopia - badania epidemiologiczne wskazują na 35% redukcję umieralności, ale także zachorowalności. W prospektywnym badaniu National Polyp Study przeprowadzonym w USA, wykorzystującym kolonoskopię jako test przesiewowy, wykazano 53% redukcję umieralności i zachorowalności na raka jelita grubego, co wynika z możliwości podjęcia działań profilaktycznych (polipektomia). W Polsce uczestnictwo w skriningu wykorzystującym kolonoskopię wynosiło 33% (w Norwegii 61%, w Szwecji 40%, w Holandii 23%). Zmiany organizacyjne skriningu w Polsce spowodowały znaczny spadek uczestnictwa.

Nowotwory jelita grubego są trzecim u mężczyzn (11,7%) i drugim u kobiet (9,6%) nowotworem w polskiej populacji - rocznie notuje się ponad 10,5 tys. zachorowań mężczyzn i ponad 8,7 tys. kobiet. Zgony stanowią 12,7% zgonów nowotworowych, a liczba zgonów w 2022 r. wynosiła ponad 6900 mężczyzn i 5200 kobiet. Liczba zachorowań i zgonów wzrasta z wiekiem, począwszy od piątej dekady życia, przy czym wzrost ten jest szybszy u mężczyzn. Większość przypadków zachorowań (60%) i zgonów (ponad 70%) występuje w starszych grupach (po 65. roku życia). Zgony z powodu raka jelita grubego występują dwa razy częściej u mężczyzn niż u kobiet zarówno w Polsce, jak i w innych krajach Europy. Zachorowalność mężczyzn na nowotwory jelita grubego wykazywała w Polsce znaczną dynamikę wzrostu (1,4% rocznie u mężczyzn w latach 1996-2015), której do 2010 r. towarzyszył wzrost umieralności, i od tego momentu utrwaliła się stabilizacja współczynników zachorowalności (68,6 w 2022 r.) i ograniczenie umieralności (49,9/105 w 2022 r.). W populacji kobiet od połowy lat 90. obserwuje się słabszy wzrost zachorowalności (0,9% rocznie u kobiet w latach 1994-2015) i od początku XXI w. oznaki spadku umieralności (w 2022 r. odpowiednio 41,5/105 i 24,4/105). Polska z kraju niskiego ryzyka w połowie ubiegłego wieku (10-12/105) stała się krajem o wysokim ryzyku, wyższym niż w wielu krajach europejskich.

Nowotwory złośliwe wątroby

Etiologia nowotworów wątroby jest łączona z kilkoma grupami czynników ryzyka, z których najważniejsze są infekcje wirusowe, zwyczaje żywieniowe oraz narażenie na alkohol. Ponad 50% zachorowań wynika z zapalenia wątroby wywołanego wirusem HBV. Ryzyko przypisane infekcji HCV szacuje się na 25%. Picie alkoholu, prowadzące do marskości wątroby, jest kolejnym uznanym czynnikiem ryzyka, szczególnie w krajach rozwiniętych, powodując 12% przypadków raków wątroby u mężczyzn i 9% u kobiet. Za najbardziej skuteczne działanie zapobiegające zachorowaniom na raka wątroby na świecie uważa się upowszechnienie szczepień przeciwko HBV. Szacuje się, że wprowadzenie powszechnych szczepień w Afryce i Azji mogłoby doprowadzić do 60% redukcji zachorowań w ciągu 50 lat. W krajach leżących w wilgotnym i gorącym klimacie, o niskim HDI, za powszechny czynnik ryzyka uznaje się ekspozycję na aflatoksyny Aspergillus. Najczęstszym źródłem narażenia na aflatoksyny jest spożywanie zanieczyszczonych orzeszków ziemnych, zbóż i kukurydzy. Wśród czynników ryzyka wymienia się również palenie tytoniu, dla którego istnieje statystycznie istotny, zależny od dawki, związek z rakiem wątroby niespowodowanym przez zakażenie HBV.

Nowotwory wątroby stanowią około 6% zachorowań (9% zgonów) na świecie, przy czym około 30% nowych przypadków występuje w krajach o bardzo wysokim HDI. Co roku diagnozuje się około 870 tys. zachorowań (70% u mężczyzn). Nowotwory wątroby występują około 3 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet, a w krajach o wysokim ryzyku częstość występowania u mężczyzn jest jeszcze wyższa. Zachorowalność jest szczególnie wysoka Azji Wschodniej i Południowo-Wschodniej (> 12/105, najwyższa w Mongolii 96/105), Afryce Zachodniej (11/105). Mniejszą zachorowalność notuje się w krajach rozwiniętych. Trendy czasowe zachorowalności i umieralności z powodu nowotworów wątroby są trudne do interpretacji, gdyż w większości krajów zmiany w klasyfikacji i możliwy wpływ przerzutowych nowotworów wątroby na liczbę zgłaszanych zachorowań i, w szczególności, zgonów sprawia, że dane te nie są w pełni wiarygodne. Na świecie obserwuje się zależność między poziomem życia, mierzonym zarówno HDI, jak i GDP (Global Domestic Product) a zachorowalnością odwrotnie proporcjonalną w populacji mężczyzn i wprost proporcjonalną wśród kobiet. Doniesienia z niektórych krajów europejskich (Francja, Norwegia, Szwecja, Szwajcaria, Wielka Brytania), a także z USA wskazują, że przy wszystkich zastrzeżeniach dotyczących wiarygodności danych, obserwuje się w ciągu ostatnich dwóch dekad wzrost zagrożenia rakiem wątrobowokomórkowym (hepatocellular), szczególnie w młodszych grupach wiekowych.

Przeżywalność pacjentów z rakiem wątroby jest niewielka. W Europie dla pacjentów zdiagnozowanych w latach 2000-2007 wskaźnik 5-letnich przeżyć względnych wynosił 11,7%; w Polsce 7,1%. W Polsce w latach 1999-2009 nastąpił wzrost wskaźnika przeżyć: z 12,4% (diagnoza 2000-2004) do 14,3% (diagnoza 2015-2019).

W Polsce nowotwory wątroby stanowią około 1% zachorowań (około 1500 zachorowań rocznie) i są przyczyną 2,1% zgonów. Podobnie jak w innych krajach występuje problem właściwego kodowania w kartach zgonu przerzutowego raka wątroby (przypisuje mu się symbol nowotworu pierwotnego), co powoduje, że liczba zgonów (około 2000 rocznie) wykazywana w statystyce publicznej przekracza liczbę zachorowań. Zagrożenie nowotworami wątroby rośnie liniowo z wiekiem (90% tych nowotworów występuje po 50. roku życia). Częstość występowania nowotworów wątroby w polskiej populacji jest podobna u obu płci.

Nowotwory złośliwe pęcherzyka żółciowego

Etiologia nowotworów pęcherzyka żółciowego jest słabo poznana, głównie z powodu rzadkości tego schorzenia, trudności w potwierdzeniu histologicznym rozpoznania, braku modelu zwierzęcego oraz braku osobnych rejestrów raka pęcherzyka żółciowego. Głównymi czynnikami ryzyka są: przewlekłe zapalenie i/lub środowiskowe narażenie na niektóre związki chemiczne, metale ciężkie oraz zwyczaje żywieniowe. Ryzyko względne zachorowania na raka pęcherzyka żółciowego u osób z kamicą pęcherzyka żółciowego zostało oszacowane na 3-24%, w zależności od czasu trwania schorzenia i wielkości kamieni. Obecność polipów w pęcherzyku uznaje się za czynnik ryzyka. Za czynnik ryzyka uznaje się również infekcje (głównie S. typhi i S. paratyphi), a postulowane działanie wiąże się ze stanem zapalnym i/lub działaniem toksyn bakteryjnych i innych metabolitów. Wiele badań zarówno kohortowych, jak i case-control wskazuje także na otyłość jako czynnik ryzyka (RR~2). Obserwowane zmniejszenie liczby zachorowań i w konsekwencji zgonów w krajach rozwiniętych związane jest z powszechnie wykonywanym zabiegiem usunięcia pęcherzyka żółciowego w przebiegu kamicy żółciowej. Diagnozę kamicy pęcherzyka żółciowego i jego usunięcie uznaje się obecnie za profilaktykę raka pęcherzyka, chociaż zaleca się przede wszystkim interwencję w kierunku zmniejszenia częstości występowania otyłości, zapobiegania zapaleniom pęcherzyka żółciowego i kamieniom żółciowym przez odpowiednią dietę.

Na świecie nowotwory pęcherzyka żółciowego rozpoznawane są rocznie u około 123 tys. osób, z czego 60% występuje u kobiet. Około 65% zachorowań występuje w krajach ekonomicznie słabo rozwiniętych. Nowotwory pęcherzyka żółciowego są jednymi z nielicznych nowotworów, które występują częściej u kobiet - ryzyko względne szacuje się na 2-8%. Najczęstsze występowanie nowotworów pęcherzyka żółciowego obserwowano wśród Indian amerykańskich, podwyższone w Azji Południowo-Wschodniej i Ameryce Południowej oraz Europie Środkowo-Wschodniej, w tym w Polsce. Największą zachorowalność odnotowano w Boliwii (7,6) i Chile (5,7/105). Liczba zgonów nie odbiega od liczby zachorowań ze względu na złe rokowanie dotyczące tego nowotworu. Częstość występowania zachorowań i zgonów z powodu nowotworów pęcherzyka żółciowego zmniejsza się w krajach europejskich, szczególnie szybko w krajach o historycznie wysokim zagrożeniu (Węgry, Czechy, Słowacja).

Wskaźniki przeżyć 5-letnich należą do jednych z najniższych: w Europie - 16,5% dla pacjentów zdiagnozowanych w latach 2000-2007, w Polsce - 12,4%. W Polsce wskaźnik przeżyć wzrósł do 17,8% dla pacjentów zdiagnozowanych w latach 2015-2019.

Nowotwory pęcherzyka żółciowego i innych i nieokreślonych części dróg żółciowych stanowią w Polsce około 1% zachorowań i są przyczyną 1,6% zgonów. Rocznie notuje się około 1500 zachorowań. Zagrożenie nowotworami pęcherzyka żółciowego rośnie liniowo z wiekiem od początku piątej dekady życia (85% tych nowotworów występuje po 60. roku życia). Nowotwory pęcherzyka żółciowego w polskiej populacji występują 1,8 razy częściej wśród kobiet niż wśród mężczyzn, chociaż w przeszłości przewaga ta była jeszcze większa. W populacji kobiet od początku lat 90. XX w. obserwowany jest malejący trend zachorowalności i umieralności.

Nowotwory złośliwe trzustki

Etiologia nowotworów trzustki jest niejasna, chociaż podobnie jak w większości nowotworów wydzielono dwie grupy czynników ryzyka: dziedziczne i środowiskowe. Wśród czynników genetycznych odpowiedzialnych za 5-10% zachorowań na raka trzustki wymienia się: dziedziczne zapalenie trzustki (RR = 52), mukowiscydozę (RR = 32), zespół Peutza-Jeghersa (RR = 132), rodzinny nietypowy wieloznamionowy zespół czerniaka (FAMM, RR = 13), zespół rodzinnego raka piersi i jajnika (dla BRCA1 RR = 23, dla BRCA2 RR = 5,9-6,6), zespół Lyncha z mutacją MLH1 (RR = 6), występowanie rodzinnego raka trzustki (RR = 6-32). Najważniejszym czynnikiem środowiskowym jest przewlekle zapalenie trzustki (RR = 18-26), cukrzyca (RR = 2 dla cukrzycy typu 1, RR = 1,8 dla cukrzycy typu 2), palenie tytoniu (RR = 1,6-2,5) oraz otyłość (RR = 1,7). W badaniach dotyczących wpływu palenia tytoniu na występowanie raka trzustki wykazano, że ryzyko wzrasta wraz z czasem trwania ekspozycji na dym tytoniowy i liczbą wypalonych papierosów. W badaniu przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii w 2010 r. oszacowano, że około 26,2% raków trzustki u mężczyzn i 31,0% u kobiet było związanych z paleniem tytoniu. W cytowanym badaniu oszacowano ryzyko przypisane dla otyłości (zarówno całkowitej, jak i brzusznej) na 11-13%. Brak aktywności fizycznej również uznaje się za czynnik ryzyka. Narażenie na chlorek winylu, trichloroetylen, polichlorek bifenylu, akrylamid, a także nikiel, chrom i kadm również zwiększa ryzyko zachorowania na raka trzustki.

Na świecie nowotwory trzustki rozpoznaje się rocznie u ponad 511 tys. osób, przy czym nieco więcej zachorowań występuje u mężczyzn (52%). Ponad 50% zachorowań występuje w Ameryce Północnej i Europie. Najwyższe ryzyko zachorowania (około 7-8/105 u mężczyzn i 6-7/105 u kobiet) notuje się głównie w krajach rozwiniętych: USA, krajach Europy (głównie Środkowej i Północnej), Australii i w Argentynie. Najniższe zagrożenie notuje się w krajach afrykańskich, Indiach, Iranie i Iraku (poniżej 2/105 u mężczyzn, poniżej 1/105 u kobiet). Ponad 80% zachorowań występuje między 60. a 80. rokiem życia.

Zagrożenie nowotworami trzustki w krajach europejskich i w USA od trzech dekad utrzymuje się na stałym poziomie. Liczba zgonów z powodu nowotworów trzustki jest podobna do liczby zachorowań ze względu na bardzo złe rokowanie w tym schorzeniu. W Europie i w USA nie obserwuje się postępu w leczeniu - wskaźniki przeżyć pozostają na tym samym poziomie od połowy lat 70. Wskaźnik przeżyć 5-letnich w Europie wynosił 5,8% dla pacjentów zdiagnozowanych w latach 2000-2007, a w USA dla pacjentów zdiagnozowanych w latach 2006- 2012 wynosił 8%; w Polsce dla pacjentów zdiagnozowanych w latach 2015-2019 wynosił 11,4%. Tak złe rokowanie związane jest z długim bezobjawowym okresem choroby. U chorych, u których średnica guza nie przekraczała 2 cm (T1), wskaźnik 5-letnich przeżyć przekraczał 48%.

W Polsce nowotwory trzustki stanowią około 2% zachorowań oraz 5% zgonów nowotworowych mężczyzn i 6% kobiet. Rocznie notuje się około 5000 zgonów. Zagrożenie nowotworami trzustki rośnie liniowo z wiekiem po 45. roku życia (u mężczyzn 75% występuje po 60. roku życia, u kobiet 85%). Umieralność mężczyzn z powodu nowotworów trzustki wzrastała w Polsce do końca lat 80., a wśród kobiet do połowy lat 90. XX w., po czym nastąpiła stabilizacja współczynników na poziomie 16/105 u mężczyzn i 11/105 u kobiet.

Nowotwory złośliwe krtani

Etiologia raka krtani jest związana przede wszystkim z paleniem tytoniu i piciem alkoholu, przy czym narażenie zarówno pojedyncze jak i jednoczesne zwiększa ryzyko zachorowania. W badaniu polskiej populacji wykazano multiplikatywny wzrost ryzyka przy narażeniu na oba czynniki jednocześnie oraz obserwowano zależność typu dawka-efekt. Niedobory warzyw i owoców w diecie jako czynnik ryzyka wykazano w wielu badaniach typu case-control. W przypadku jednoczesnego narażenia na alkohol i tytoń względny wzrost ryzyka zachorowania związany z narażeniem na azbest został oszacowany na poziomie RERI = 26 (RERI - relative excess risk due to inter action).

Liczbę zachorowań na raka krtani na świecie oszacowano na około 189 tys. w 2022 r., z czego niemal 90% wśród mężczyzn. W krajach o bardzo wysokim HDI wystąpiła 1/3 zachorowań. Największą zachorowalność mężczyzn notuje się w Europie Południowej (Mołdawia 12/105, Rumunia 10/105), krajach Europy Środkowej (w tym w Polsce) i we wschodniej części Ameryki Południowej (Brazylia, Urugwaj - 7-8/105). W Europie umieralność z powodu nowotworów krtani po okresie wzrostu w latach 1950-1970, od początku lat 80. ubiegłego wieku zmniejszała się, początkowo w większości krajów Europy Zachodniej i Południowej, a od początku lat 90. XX w. również w krajach Europy Środkowo-Wschodniej. W ciągu ostatnich dwóch dekad notuje się spadek umieralności niemal we wszystkich krajach europejskich. Rak krtani jest nowotworem, który występuje zdecydowanie częściej u mężczyzn niż u kobiet (RR = 6-10 w zależności od populacji). Współczynnik zachorowalności kobiet nie przekracza 1/105 (średnia dla świata wynosi 0,5/105). Wskaźniki 5-letnich przeżyć chorych z rakiem krtani zdiagnozowanych w latach 2000-2007 w Unii Europejskiej wynosiły 60% dla mężczyzn i 61% dla kobiet; w Polsce odpowiednio 54% i 57%.

W Polsce nowotwory złośliwe krtani stanowią 1,7% zachorowań mężczyzn i 0,3% zachorowań kobiet. W Polsce w 2022r. zachorowało ponad 1500 mężczyzn i 267 kobiet (liczba zgonów wynosiła odpowiednio 1214 i 181). Większość zachorowań na nowotwory złośliwe krtani występuje po 50. roku życia (93% zachorowań mężczyzn i 92% zachorowań kobiet), przy czym ponad 45% zachorowań przypada na populację osób starszych (po 65. roku życia). Zachorowalność i umieralność mężczyzn z powodu nowotworów złośliwych krtani zwiększała się do połowy lat 90., po czym rozpoczął się spadek zachorowalności - w 2022 r. wartość standaryzowanych współczynników zachorowalności wynosiła 9,4/100 tys. mężczyzn (umieralność 7,7/105). Zachorowalność (1,2/105) i umieralność kobiet (0,8/105) utrzymywała się na stałym poziomie. Ryzyko zachorowania na raka krtani wzrasta z wiekiem, osiągając szczyt w siódmej dekadzie życia (mężczyźni - 30/105, kobiety - 5/105).

Nowotwory złośliwe płuca

Na podstawie cech morfologicznych wyróżnia się dwa główne typy raka płuca powstającego z komórek nabłonka oddechowego: raka drobnokomórkowego (SCLC) i niedrobnokomórkowego (NSCLC). Rak drobnokomórkowy stanowi około 15% przypadków raka płuca. Niedrobnokomórkowy rak płuca (pozostałe 85%) jest dalej dzielony na trzy główne podtypy patologiczne: gruczolakorak (około 40%), rak płaskonabłonkowy (około 20%) i rak wielkokomórkowy (3-5%). W ciągu ostatnich kilku dekad częstość występowania gruczolakoraka znacznie wzrosła, zastępując raka płaskonabłonkowego.

Nowotwory złośliwe płuca są jedną z niewielu chorób nowotworowych, w której precyzyjnie określono najpoważniejszy czynnik ryzyka, odpowiadający za 80-90% zachorowań mężczyzn i 60-70% kobiet. Już niemal 70 lat temu został udowodniony związek przyczynowy powstawania raka płuca z paleniem papierosów. Najskuteczniejszym sposobem ograniczenia liczby zachorowań (i zgonów) z powodu raka płuca jest całkowite wyeliminowanie palenia tytoniu. Rak płuca jest schorzeniem rzadkim w populacji niepalących i częstość jego występowania nie zmienia się w czasie (6/105), natomiast wśród palaczy częstość jego występowania jest ponad 20-krotnie większa i charakteryzuje się tendencją rosnącą wraz z intensywnością palenia i czasem ekspozycji na dym tytoniowy. Teoretyczny model czasowej zależności częstości palenia tytoniu w populacji i występowania raka płuca znalazł swoje potwierdzenie w wielu społeczeństwach. W Wielkiej Brytanii ograniczenie częstości palenia spowodowało niemal 2-krotny spadek współczynników umieralności. W Polsce w wyniku spadku średniej liczby wypalanych papierosów o 56% od początku lat 80. XX wieku umieralność mężczyzn do początku trzeciej dekady XXI w. zmniejszyła się o 42%.

Poza paleniem tytoniu za czynniki ryzyka uznaje się przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, infekcje onkogennymi typami wirusa brodawczaka ludzkiego (obecność DNA wirusa w guzie obserwowano szczególnie wśród niepalących chorych), ekspozycję na spaliny silników Diesla oraz zanieczyszczenie powietrza. Pope i wsp. w ramach analizy danych Cancer Prevention Study II wykazali, że zanieczyszczenie powietrza pyłami poniżej 2,5 ?m średnicy i tlenkiem siarki wiąże się z 8% wzrostem ryzyka zgonu z powodu raka płuc na każde 10 ?g/m3 wzrostu stężenia przy długotrwałej ekspozycji. Narażenie na inne czynniki ryzyka (ekspozycja na radon, azbest, chrom, kadm i arsen, niektóre organiczne substancje chemiczne, promieniowanie rentgenowskie i dym węglowy) również zwiększa ryzyko zachorowania.

Na świecie rak płuca jest najczęstszym nowotworem złośliwym i najczęstszą nowotworową przyczyną zgonu w ciągu ostatnich kilku dekad. Z ostatniego oszacowania (2022) wynika, że 2,48 mln osób zachorowało na raka płuca (12,4% wszystkich nowych rozpoznań nowotworowych). Około 90% nowotworów płuca wystąpiło w krajach o wysokim i bardzo wysokim HDI. Badania epidemiologiczne wskazują, że różnice etniczne i rasowe występują we wszystkich typach histologicznych. Ogólnie rak płuca jest odpowiedzialny za 4,5% wskaźnika DALY (disability adjusted life-years, lata życia skorygowane niesprawnością), w Europie koszty związane z rakiem płuca były najwyższe i wynosiły 15% wszystkich wydatków na opiekę zdrowotną związaną z nowotworami.

Wskaźniki 5-letnich przeżyć względnych w Europie nie przekraczają 15%. W Polsce wśród pacjentów zdiagnozowanych w latach 2000-2004 wynosiły 13,3%, a wśród zdiagnozowanych w latach 2015-2018 17,8%. Nowe leki stosowane w leczeniu raka płuca w pewnych, wyselekcjonowanych grupach pacjentów mogą istotnie poprawić przeżywalność.

W Polsce nowotwory płuca w początku trzeciej dekady XXI w. rozpoznawano co roku u około 12,3 tys. mężczyzn i ponad 8,4 tys. kobiet. Liczba zgonów była prawie identyczna, co wynika z bardzo złego rokowania i prawdopodobnie "nadrozpoznawania" raka płuca jako przyczyny zgonu. Nowotwory płuca są przyczyną co czwartego zgonu nowotworowego mężczyzn i co piątego kobiet; udział w zachorowaniach jest niższy: 14% mężczyzn i 9% kobiet (zob. ryc. 1.6 i 1.7).

Zachorowalność i umieralność wykazują wykładniczy wzrost wartości współczynników wraz z wiekiem w przedziale 30-64 lat u obu płci. Wartość współczynników jest większa u mężczyzn niż u kobiet, a ich iloraz wzrasta wraz z wiekiem (2-krotnie w grupie 40-latków, 5-krotnie w grupie 70-latków).

W populacji mężczyzn przez 30 lat (1963-1996) obserwowano gwałtowny wzrost zagrożenia rakiem płuca - umieralność wzrosła ponad 2-krotnie do 155/105. Na początku lat 90. nastąpiło zahamowanie wzrostu, a następnie ustaliła się nowa i trwała tendencja spadkowa (w 2022 r. umieralność mężczyzn wynosiła 86/105). W populacji kobiet od pięciu dekad utrzymuje się rosnący trend umieralności, przy czym obserwuje się przyspieszenie tego wzrostu (2,9% rocznie) i od 2007 r. nowotwory płuca u kobiet w Polsce stały się pierwszą przyczyną zgonów nowotworowych, wyprzedzając raka piersi.

Czerniak skóry

Narażenie na promieniowanie ultrafioletowe, pochodzące zarówno z ekspozycji na promieniowanie słoneczne, jak i z urządzeń opalających (lampy opalające, solaria), zostało uznane za czynnik ryzyka wszystkich raków skóry (raka podstawnokomórkowego, płaskokomórkowego) oraz czerniaka skóry i czerniaka gałki ocznej. W 2009 r. promieniowanie z urządzeń opalających zostało sklasyfikowane jako czynnik rakotwórczy dla ludzi (grupa 1). Ryzyko czerniaka wzrasta u osób z fototypem skóry wrażliwym na promieniowanie słoneczne. Osoby o jasnej karnacji, rudych włosach i niebieskich oczach są obarczone wyższym ryzykiem zachorowania niż osoby o ciemnych włosach, oczach i ciemnej karnacji. Czerniak skóry jest rzadkim nowotworem w populacji o ciemnej karnacji - w Afryce występuje z częstością poniżej 1 zachorowania na 100 tys. ludności. W młodszym wieku czerniak występuje głównie w miejscach okresowo narażonych na silną ekspozycję (opalanie wakacyjne), u osób starszych głównie na skórze głowy i szyi, co jest związane z wieloletnim narażeniem na promieniowanie słoneczne. U osób, które w dzieciństwie uległy poparzeniu słonecznemu, ryzyko zachorowania jest wyższe. Indywidualne ryzyko jest bardzo zróżnicowane w zależności od konstytucji genetycznej, fototypu skóry, środowiska i ekspozycji słonecznej. 20-30% czerniaków jest związanych z występowaniem znamion barwnikowych, przy czym obecność znamion dysplastycznych jest niezależnym czynnikiem ryzyka. Rodzinne występowanie zachorowań na czerniaka i wczesny wiek zachorowania krewnych zwiększają ryzyko. Rzadko występujące mutacje zarodkowe mogą zwiększać podatność na zachorowanie - np. obecność mutacji genu CDKN2A na chromosomie 9p21 wykazano u 20-40% rodzin z zespołem znamion dysplastycznych (co najmniej trzy osoby w pierwszym stopniu pokrewieństwa z czerniakiem).

Kampanie dotyczące zdrowia publicznego w wielu krajach zniechęcają do opalania się, a także określają zasady ochrony przed promieniowaniem słonecznym. Zaleca się całkowite wykluczenie korzystania z urządzeń opalających (solaria), a także unikanie narażenia w godzinach największej ekspozycji słonecznej, ochronę skóry przewiewnym ubraniem i korzystanie z filtrów ochronnych. W Polsce w 2017 r. wprowadzono ustawowy zakaz korzystania z solariów przez osoby nieletnie.

Liczba zachorowań na czerniaka skóry na świecie w 2022 r. wynosiła ponad 332 tys. (58,7 tys. zgonów). Większość zachorowań wystąpiła w USA i Europie (niemal 60%). Współczynniki zachorowalności różnią się między krajami niemal 100-krotnie. Najwyższą zachorowalność obserwuje się wśród rasy kaukaskiej (ponad 80% zachorowań na świecie, 65% zgonów): w Nowej Zelandii i Australii (37/105), Belgii i krajach skandynawskich (około 30/105). W krajach południowo-wschodniej Azji, północnej Afryce częstość występowania czerniaka nie przekracza 1/105.

W Europie wskaźnik 5-letnich przeżyć względnych pacjentów zdiagnozowanych w latach 2000-2007 wynosił 74,4%. W krajach o wysokiej zachorowalności (Dania, Finlandia, Szwecja, Norwegia, Holandia) przeżywalność wynosiła 85-89%, w Czechach i Słowenii ponad 80%. W Polsce wskaźnik 5-letnich przeżyć wynosił 61%, wśród pacjentow zdiagnozowanych w latach 2015-2017 wzrósł do 73,3%.

W Polsce czerniak skóry stanowi nieco ponad 2% zachorowań na nowotwory. W 2022 r. odnotowano ponad 4000 zachorowań. Czerniak występuje nieco częściej wśród mężczyzn (12/105) niż wśród kobiet (10/105). Częstość zachorowań wzrasta liniowo z wiekiem, osiągając w dziewiątej dekadzie życia ponad 50/100 tys. mężczyzn i około 27/100 tys. kobiet. Zachorowalność mężczyzn rośnie od początku lat 80. XX w. w tempie około 4% rocznie, wśród kobiet wzrost w tempie 3,2% rocznie notowany jest od połowy lat 80. Tempo wzrostu umieralności zostało spowolnione w połowie lat 80. ubiegłego wieku i wynosi 1,9% rocznie wśród mężczyzn i 0,6% rocznie wśród kobiet.

Nowotwory złośliwe piersi

Związek między ryzykiem zachorowania na raka piersi i zachowaniami reprodukcyjnymi kobiet został naukowo udokumentowany. Wyniki wielu badań wskazują, że ryzyko zachorowania na raka piersi wzrasta z wydłużeniem okresu prokreacyjnego kobiety. Wczesna pierwsza miesiączka (przed 12. rokiem życia) wiąże się z około 30% wzrostem ryzyka zachorowania w porównaniu z późniejszym wystąpieniem miesiączki; późna menopauza (> 54. roku życia vs < 45. roku życia) zwiększa około 2-krotnie ryzyko zachorowania na raka piersi. Szacuje się, że urodzenie pierwszego dziecka po 30. roku życia wiąże się z 3-krotnie większym ryzykiem zachorowania na raka piersi w porównaniu z urodzeniem dziecka przed 20. rokiem życia (pierwszy poród po 35. roku życia wiąże się z większym ryzykiem nawet w porównaniu z kobietami, które nigdy nie rodziły). Wyniki wielu badań wskazują na protekcyjny wpływ liczby urodzonych dzieci i karmienia piersią, przy czym liczba urodzonych dzieci wykazuje silniejszy związek (obniżenie ryzyka o 7% na każde urodzone dziecko). Antykoncepcja hormonalna powoduje niewielki wzrost względnego ryzyka raka piersi - około 1,25 razy w porównaniu z jej niestosowaniem. Po zaprzestaniu przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych ryzyko szybko się zmniejsza i po 10 latach wynosi 1,1%. Szacuje się, że wśród 10 tys. kobiet stosujących doustną antykoncepcję przez 10 lat może dodatkowo wystąpić 1,5 zachorowań kobiet w wieku 20-24 lat i 4,7 zachorowań w wieku 25-29 lat. Istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia raka piersi jest stosowanie hormonalnej terapii zastępczej. Łączna analiza 51 badań epidemiologicznych z 1997 r. wykazała wzrost ryzyka raka piersi o około 2,7% na każdy rok jej stosowania. Upowszechnienie wyników badania The Million Women Study w Stanach Zjednoczonych spowodowało gwałtowne zmniejszenie stosowania przez kobiety hormonalnej terapii zastępczej, co przyczyniło się do skokowego spadku zachorowalności i umieralności z powodu raka piersi.

Większość rodzinnych nowotworów piersi występuje u nosicielek mutacji genu BRCA1 lub BRCA2. W niektórych populacjach częstość występowania mutacji BRCA1 i/lub BRCA2 jest znacznie większa od przeciętnej (np. około 2% Żydówek aszkenazyjskich jest nosicielkami mutacji jednego z genów BRCA, w Islandii połowa rodzinnych nowotworów piersi ma związek z nosicielstwem mutacji BRCA2). Większość nowotworów w rodzinach należących do grupy wysokiego ryzyka występuje w młodszym wieku (przed 45. rokiem życia). Promieniowanie jonizujące jest czynnikiem ryzyka raka piersi, co wykazały obserwacje kobiet narażonych podczas II wojny światowej. Podobne obserwacje dotyczyły kobiet przed 30. rokiem życia, które poddawano napromienianiu klatki piersiowej (np. podczas leczenia chłoniaka Hodgkina).

Niewielki wzrost ryzyka wystąpienia raka piersi wiąże się z mammograficznymi badaniami młodych kobiet. W populacji brytyjskiej oszacowano liczbę dodatkowych raków piersi wynikających z udziału w badaniach mammograficznych, która byłą zależna od wieku rozpoczęcia badań - na każde 1000 kobiet rozpoczynających udział w badaniach przesiewowych w wieku 20, 30, 40, 50 i 60 lat należy spodziewać się odpowiednio 0,91, 0,72, 0,5, 0,11 i 0,04 dodatkowych przypadków raków związanych z ekspozycją na promieniowanie jonizujące.

Rak piersi jest drugim nowotworem na świecie (12,4%) i najczęstszym nowotworem wśród kobiet (23,8%). Liczbę zachorowań na raka piersi na świecie oszacowano na 2,3 mln nowych przypadków. Jest to najczęściej występujący nowotwór kobiet bez względu na stopień rozwoju społecznego populacji. Częstość występowania różni się niemal 3-krotnie między poszczególnymi regionami na świecie. Współczynniki zachorowalności wahają się od 28/105 w Afryce do ponad 95/105 w Ameryce Północnej i Oceanii. Rak piersi jest pierwszą nowotworową przyczyną zgonu kobiet na świecie (666 tys. zgonów). W regionach o bardzo wysokim HDI jest drugą, po raku płuca, przyczyną zgonów nowotworowych (245 tys. zgonów, 15%). Różnice umieralności (od 6/105 w Azji Wschodniej do ponad 20/105 w Afryce Zachodniej) są znacznie mniejsze niż w przypadku zachorowalności ze względu na lepszą przeżywalność w regionach o wysokim HDI

W krajach, które wprowadziły skrining raka piersi w połowie lat 80., nastąpił około 25% spadek umieralności i poprawa przeżywalności. Wskaźniki 5-letnich przeżyć chorych z rakiem piersi zdiagnozowanych w latach 2005-2009 w wielu krajach europejskich, a także w USA i Kanadzie, przekraczają 85%, w Polsce 74%. W Polsce wskaźnik ten wynosi 80% dla pacjentek zdiagnozowanych w latach 2015-2019.

W Polsce nowotwory piersi są najczęstszym nowotworem wśród kobiet odpowiadającym za 24% zachorowań i 15% zgonów nowotworowych kobiet. W 2022 r. zdiagnozowano je u 21,5 tys. kobiet (104/100 tys.), liczba zgonów wynosiła 6,6 tys. (31,2/100 tys.). W 2021 r. chorobowość 10-letnia wynosiła 146 tys. Największą liczbę zachorowań na nowotwory piersi notuje się między 45. a 69. rokiem życia (65%).

Trendy zachorowalności i umieralności na nowotwory złośliwe piersi u kobiet od początku lat 80. demonstrują odmienne tendencje. Do końca lat 70. utrzymywał się wzrost zachorowalności i umieralności, po czym nastąpiło zahamowanie umieralności i długoletnia stabilizacja (1988-2002), a następnie utrwaliła się tendencja spadkowa, jednak od 2010 r. umieralność charakteryzuje się rosnącym trendem. Jednocześnie początek lat 80. zapoczątkował gwałtowny wzrost zachorowalności. Podobne tendencje notuje się wśród kobiet młodych (przed menopauzą, 20-49 lat) i w średnim wieku (50-69 lat, grupa, którą od 2006 r. objęto przesiewowymi badaniami profilaktycznymi; obecnie rozszerzono wiek wykonywania mammografi przesiewowej na 45-74 lat).

Nowotwory złośliwe szyjki macicy

Rak szyjki macicy jest jednym z nielicznych (obok raka płuca) nowotworów o dobrze udokumentowanej etiologii ze zidentyfikowanym czynnikiem ryzyka uznanym za warunek konieczny do rozwoju tego nowotworu. Czynnikiem tym jest zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) o wysokim potencjale onkogennym. Przetrwałe infekcje tym wirusem odpowiadają za zmiany w nabłonku prowadzące do powstania nowotworu. W 95% próbek tkanki nowotworowej (raka płaskonabłonkowego) wykryto wirusowe DNA: najczęściej typy 16, 18, rzadziej 45, 31, 33, 52, 58 i 35. Ryzyko przypisane (PAF - population attributable fraction) oszacowano na 76% dla zakażeń wirusami typu 16, 18, 31 i 33. Ryzyko zakażenia HPV i związane z nim ryzyko zachorowania na raka szyjki zwiększają: wczesny wiek inicjacji seksualnej, duża liczba partnerów seksualnych, seks analny, współistnienie innych zakażeń przenoszonych drogą płciową, palenie tytoniu, antykoncepcja hormonalna oraz osłabienie odporności (np. infekcja HIV czy leki obniżające odporność).

Rak szyjki macicy jest czwartym najczęściej występującym nowotworem kobiet (około 662 tys. zachorowań w 2022 r.). Tylko 10% zachorowań występuje w krajach o najwyższym PKB. Regiony wysokiego ryzyka obejmują Afrykę Wschodnią (40/105) i Południową (35/105), Afrykę Środkową (30/105), Melanezję (24/105). Najmniejszą zachorowalność notuje się w Australii/Nowej Zelandii (5/105). Rak szyjki macicy pozostaje najczęstszym nowotworem kobiet we wschodniej i środkowej Afryce. Szacuje się, że w 2022 r. na świecie z powodu raka szyjki macicy zmarło 349 tys. kobiet, co stanowi 8,1% wszystkich zgonów kobiet na raka. Niemal 60% zgonów z powodu raka szyjki macicy występuje w słabiej rozwiniętych regionach świata. Umieralność różni się 18-krotnie pomiędzy różnymi regionami świata, a współczynniki umieralności wahają się od 2/105 w zachodniej części Azji, Europie Zachodniej i Australii do ponad 20/105 w Melanezji (19/105), środkowej (23/105) i wschodniej (29/105) Afryce.

Nowotwory szyjki macicy są szczególnym wyzwaniem zdrowia publicznego ze względu na ogromne możliwości redukcji, zarówno zachorowalności, jak i umieralności, wynikające ze skuteczności badań profilaktycznych. W krajach, w których wcześnie wdrożono populacyjne programy badań przesiewowych spadek umieralności był szybszy niż w pozostałych, a przeżywalność chorych większa. W Europie wskaźnik 5-letnich przeżyć względnych wynosił 65,4% u pacjentów zdiagnozowanych w latach 2000-2007, w Polsce 55,2%. W Europie mniejszą przeżywalność obserwowano jedynie na Łotwie. Od 2006 r. dostępna jest również w Polsce szczepionka przeciw infekcji wirusem HPV, przy czym istnieje kilka jej wariantów (2-, 4- i 9-walentna). W Polsce od 2023 r. szczepienia są bezpłatne dla dzieci w wieku 9-14 lat.

Nowotwory szyjki macicy w 2022 r. rozpoznano u 2300 kobiet i zanotowano 1374 zgony. Rak szyjki macicy jest schorzeniem stosunkowo rzadkim - stanowi 2,5% zachorowań i 3% zgonów nowotworowych kobiet. W Polsce nastąpił istotny postęp w ograniczaniu umieralności z powodu nowotworów szyjki macicy, jednak wartość współczynników (w 2022 r. umieralność 8,2/105) jest nadal wyższa niż średnia w Europie (5,2/105 w 2022 r.). Spadek umieralności ma podobny charakter jak w innych krajach naszego regionu, jest jednak znacznie wolniejszy niż w krajach Europy Zachodniej i Północnej. Wskaźniki przeżyć w Polsce są o około 10 punktów procentowych niższe niż średnia dla Europy (pacjentki zdiagnozowoane w latach 2015-2018 58,5%).

Nowotwory złośliwe jajnika

Wedug danych pochodzących z krajów rozwiniętych ponad 90% złośliwych nowotworów jajnika ma pochodzenie nabłonkowe, 5-6% nowotworów stanowią nowotwory wywodzące się ze sznurów płciowych, 2-3% stanowią guzy zarodkowe (np. potworniaki, dysgerminoma itp.). Etiologia guzów jajnika nie jest jednoznacznie wyjaśniona. Genetyczne uwarunkowanie tego nowotworu jest związane z genami o wysokiej i umiarkowanej penetracji (BRCA1 i BRCA2). Badania asocjacyjne całego genomu pozwoliły dodatkowo zidentyfikować 29 powszechnie występujących alleli podatności na raka jajnika, w tym 14 specyficznych podtypów alleli. Wśród czynników ryzyka raka jajnika, które mogą podlegać modyfikacji wymienia się zachowania reprodukcyjne, podwyższony wskaźnik masy ciała (BMI - body mass index), picie alkoholu i palenie tytoniu. Ryzyko względne raka jajnika wzrasta niemal dwukrotnie dla kobiet z późną menopauzą (60 lat), nadwagą (BMI > 30) i stosujących HTZ (5 lat). Bardzo silne działanie protekcyjne wykazano dla co najmniej dwóch porodów, czasu stosowania antykoncepcji i rezygnacji ze stosowania HTZ. Kobieta z późną menopauzą (60 lat) może niemal dwukrotnie obniżyć swoje ryzyko zachorowania na raka jajnika, zmniejszając BMI z 30 do 24, stosując doustne środki antykoncepcyjne przez co najmniej 5 lat i rezygnując z terapii hormonalnej. W wyniku metaanalizy 51 badań wykazano 50% wzrost ryzyka zachorowania u palących kobiet w przypadku raka śluzowego (mucinous) i niemal dwukrotny w przypadku nowotworów borderline. Nie wykazano związku palenia tytoniu z rakami surowiczymi i jasnokomórkowymi.

W 2022 r. liczbę zachorowań na raka jajnika na świecie oszacowano na 325 tys., a liczbę zgonów na 207 tys. Największą zachorowalność obserwuje się w rozwiniętych częściach świata, w tym w Ameryce Północnej (> 8/100 tys.) i Europie Środkowej i Wschodniej (> 12/100 tys.). Średnie wartości współczynników zachorowalności obserwuje się w Ameryce Południowej i Azji (5/100 tys.), a najniższe w Afryce (? 3/100 tys.). Migracja z krajów niskiego ryzyka do krajów o wysokim ryzyku powoduje jego wyrównanie, podkreślając tym samym znaczenie czynników ryzyka niezwiązanych z predyspozycją genetyczną. W Stanach Zjednoczonych różnice rasowe zachorowalności i umieralności powielają zmienność obserwowaną na świecie - najwyższe współczynniki wśród białych, pośrednie wśród Latynosów i najniższe wśród Afroamerykanów i Azjatów. Zróżnicowanie geograficzne w dużych krajach, takich jak Chiny, również potwierdza to zjawisko: częstość występowania i umieralność są większe w rozwiniętych regionach miejskich niż w słabiej rozwiniętych regionach wiejskich. Umieralność z powodu raka jajnika jest mniej zróżnicowana i waha się od 3,7/100 tys. w Ameryce Południowej i do 5/100 tys. w Europie.

Nowotwory jajnika są schorzeniem związanym z dużą śmiertelnością. Wskaźnik 5-letnich przeżyć względnych w Europie wśród pacjentek zdiagnozowanych w latach 2000-2007 wynosił 40,8%. W Polsce wskaźniki 5-letnich przeżyć względnych w latach 2000-2019 wzrosły o 5,6 punktu procentowego (do 41,3%), są jednak o 3-5 punktów procentowych niższe niż w większości krajów Europy Zachodniej. Najwyższe wskaźniki (> 45%) notowano w krajach skandynawskich i Szwajcarii.

W Polsce nowotwory jajnika stanowią około 4% zachorowań i 6% przyczyn zgonów nowotworowych kobiet. U około 3600 kobiet rozpoznaje się co roku nowotwory jajnika (2550 zgonów). W obrębie żeńskich narządów płciowych nowotwory jajnika są jedynym nowotworem występującym u dzieci (około 10 zachorowań rocznie przed 15. rokiem życia). Największą liczbę zachorowań na nowotwory jajnika notuje się między 50. a 69. rokiem życia (około 50%). Liczba zachorowań i zgonów z powodu raka jajnika wzrasta po 35. roku życia. Częstość występowania zachorowań i zgonów rośnie do końca ósmej dekady życia (w grupie 75-79 lat około 50/100 tys.).

Trendy zachorowalności i umieralności na nowotwory złośliwe jajnika wykazują podobne tendencje: po okresie wzrostu od początku lat 90. XX w. obserwuje się plateau na poziomie 18/105 w przypadku zachorowalności i 12/105 w przypadku umieralności. W wielu krajach europejskich od ponad trzech dekad trwa spadek zachorowalności i umieralności.

Nowotwory złośliwe trzonu macicy

W etiologii raka trzonu macicy (endometrium) najważniejszą rolę przypisuje się gospodarce hormonalnej. Hipoteza "niezrównoważonego efektu estrogenowego" ("unopposed estrogens") jest powszechnie akceptowana i wyjaśnia większość czynników ryzyka tego nowotworu: wczesne menarche, późny wiek menopauzy, bezdzietność, stosowanie HTZ i otyłość. Na świecie za najważniejszy czynnik ryzyka uważa się otyłość, która odpowiada za 40% zachorowań. U kobiet przed menopauzą otyłość wiąże się z występowaniem bezowulacyjnych cykli, co powoduje stałą stymulację tkanki endometrium. U kobiet po menopauzie otyłość zwiększa stężenie endogennych estrogenów, które są wytwarzane głównie przez aromatyzację androgenów w tkance tłuszczowej. Nadwaga związana jest z insulinoopornością i stale podwyższonym stężeniem insuliny w krwi, a także ze wzrostem stężenia steroidów płciowych. Cukrzyca typu 2 i typu 1 jest silnie powiązana ze zwiększonym ryzykiem zachorowania. Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych wiąże się z długotrwałym spadkiem ryzyka raka endometrium, ale w przypadku terapii zawierającej oprócz estrogenów również progestagen. Stosowanie HTZ po menopauzie zwiększa ryzyko zachorowania około 2-krotnie. Czynnikiem ryzyka jest także zespół policystycznych jajników. Kobiety, które w przebiegu leczenia raka piersi stosują tamoksifen, są obarczone około 2-krotnie wyższym ryzykiem raka endometrium.

Rak trzonu macicy (endometrium) jest szóstym najczęstszym nowotworem kobiet (prawie 5%). W 2022 r. na świecie zachorowało około 420 tys. kobiet, zmarło 98 tys. Ponad 80% zachorowań występuje w krajach o wysokim i bardzo wysokim HDI. Około 48% zachorowań wystąpiło w Europie i Ameryce Północnej, natomiast 40% zgonów notuje się w Azji. Współczynniki zachorowalności różnią się między populacjami nawet 20-30-krotnie. Największą zachorowalność notuje się w USA i Kanadzie (> 20/105) i Środkowo-Wschodniej (15-20/105), najmniejszą w Afryce (2-3/105) i Azji Środkowo-Południowej (3-5/105).

Nowotwory trzonu macicy są schorzeniem o dobrym rokowaniu, prawdopodobnie ze względu na trudne do przeoczenia objawy, nawet w niskim stopniu zaawansowania. 5-letnie wskaźniki przeżyć względnych pacjentek zdiagnozowanych w latach 2000-2007 w Europie wynosiły 77,6%. Najwyższą przeżywalność notowano w krajach skandynawskich (83%), a także w krajach Europy Zachodniej (79%). W Polsce i Europie Wschodniej 5-letnie wskaźniki przeżyć względnych wynosiły 76%. W Polsce pozostają na tym poziomie również u pacjentek zdiagnozowanych w latach 2015-2018.

Nowotwory trzonu macicy są trzecią lokalizacją nowotworową wśród zachorowań kobiet w Polsce (ponad 8200 w 2022 r., 39/100 tys.) stanowiąc prawie 7% zachorowań (1755 zgonów, 4% zgonów nowotworowych). Ponad 90% przypadków zachorowań i zgonów występuje po 50. roku życia. Zachorowalność (a także umieralność) wzrasta gwałtownie wraz z wiekiem, szczególnie w siódmej i ósmej dekadzie życia (80-90/105). Trendy zachorowalności wykazują znaczną tendencję rosnącą, z wyjątkiem grupy młodych kobiet (20-44 lata). Umieralność z powodu nowotworów trzonu macicy utrzymywała się do połowy pierwszej dekady XXI w. na stałym poziomie, ale w ostatniej dekadzie obserwuje się jej wzrost, szczególnie wśród starszych kobiet (po 65. roku życia).

Nowotwory złośliwe nerki

Nowotwory nerki, podobnie jak większość nowotworów, są schorzeniem o zróżnicowanej etiologii. Za najważniejsze czynniki ryzyka uważa się: palenie tytoniu (z ryzykiem przypisanym około 20% u mężczyzn i 10% u kobiet), otyłość, dietę wysokobiałkową, nadciśnienie, długotrwałe stosowanie analgetyków lub diuretyków. Ryzyko zachorowania na raka nerki palących mężczyzn jest o 50%, a kobiet o 20% wyższe niż osób niepalących. U osób palących obserwuje się związek typu dawka-efekt - rosnące ryzyko wraz z liczbą wypalanych papierosów. Zaprzestanie palenia i długoletnia abstynencja tytoniowa (powyżej 10 lat) obniża ryzyko zachorowania w stosunku do nadal palących. Szacuje się, że otyłość odpowiada za ponad 40% przypadków raka nerkowokomórkowego w USA i ponad 30% w Europie. W badaniach prospektywnych prowadzonych na całym świecie wykazano związek typu dawka-efekt wzrostu masy ciała: każde dodatkowe 5 kg masy ciała/m2 zwiększa ryzyko zachorowania o 24% u mężczyzn i 34% u kobiet. Związek otyłości i nadciśnienia tętniczego z rakiem nerki (mimo dużej korelacji pomiędzy tymi czynnikami ryzyka) okazał się niezależny, a ryzyko jest wyższe u osób z otyłością i nadciśnieniem niż narażonych na jeden z tych czynników ryzyka. Całkowite ograniczenie otyłości w USA mogłoby zmniejszyć liczbę raków nerki o 24%, w Wielkiej Brytanii o 19%, w Chinach i Brazylii o około 10%. Rola cukrzycy jest dyskusyjna, gdyż wydaje się, że jednak podstawowe znaczenie ma otyłość. Środki przeciwbólowe zawierające fenacetynę, która jest uznana za znaczący czynnik ryzyka, pod koniec lat 60. XX w. zostały niemal na całym świecie wycofane z użycia. Nadal jednak stosowanie środków przeciwbólowych uważane jest za czynnik ryzyka. Osoby z długotrwałymi chorobami nerek poddawane dializie lub po przeszczepieniu nerki cechuje wyższe ryzyko zachorowania. Nowotwory nerki w zasadzie nie są związane z ekspozycją zawodową, jednak podwyższone ryzyko obserwowano u osób narażonych na trichloroetylen (rozpuszczalnik tłuszczów stosowany do odtłuszczania), wpisany przez IARC w 1976 r. do grupy 2A "prawdopodobnych karcynogenów ludzkich". Nowotwory nerki najczęściej są wykrywane w siódmej-ósmej dekadzie życia, jednak ze względu na wzrastającą dostępność badań obrazowych zwiększa się odsetek rozpoznań w młodszych grupach wiekowych. Poprawa diagnostyki doprowadziła również do zwiększenia odsetka zmian nowotworowych w niższym stopniu zaawansowania i o mniejszej średnicy guza i pośrednio do poprawy przeżyć. W Wielkiej Brytanii ponad 1/3 raków nerki jest wykrywana przypadkowo podczas badania USG.

Nowotwory nerki stanowią na świecie 2-3% nowotworów występujących u osób dorosłych. Co roku na świecie raka nerki rozpoznaje się u około 435 tysięcy osób, 156 tys. umiera z tego powodu. Około 50% zachorowań występuje w krajach o bardzo wysokim indeksie rozwoju społecznego (VHHDI). Niemal na całym świecie obserwowano wzrost zachorowalności na raka nerki do połowy lat 90. XX w., od kiedy utrzymuje się plateau lub wręcz spadek zachorowalności. Tendencje te potwierdzają obserwacje z wielu rejestrów populacyjnych w Europie, Oceanii, Azji i Kanady. Najwyższe ryzyko raka nerki występuje w populacjach Europy Środkowo-Wschodniej (Białoruś - 14/105, Czechy, Litwa, Estonia, Słowacja, Łotwa - 12-13/105) oraz wśród Afroamerykanów w Stanach Zjednoczonych. Najniższą zachorowalność na raka nerki obserwuje w Afryce i Azji (poniżej 1-2/105).

Wskaźniki 5-letnich przeżyć względnych pacjentów zdiagnozowanych w latach 2000-2007 zostały oszacowane dla Europy (obie płcie) na poziomie 61%, w Polsce na 58%, w Czechach, na Litwie i Łotwie wynosiły 61%.

W Polsce w 2022 r. nowotwory nerki rozpoznawano rocznie u 3300 mężczyzn (20/105) i 2140 kobiet (10/105). Nowotwory te były przyczyną ponad 1350 zgonów mężczyzn (9/100 tys.) i 890 kobiet (4,0/100 tys.). Nowotwory nerki stanowiły 3,7% zachorowań na nowotwory złośliwe mężczyzn i 2,3% kobiet; zgony stanowiły odpowiednio 3% i 2% zgonów nowotworowych. Zachorowalność na raka nerki u osób obojga płci rosła w Polsce do połowy lat 90. XX w., po czym nastąpiła stabilizacja. U mężczyzn od około dekady widoczny jest spadek wartości współczynników zachorowalności. Umieralność, podobnie jak zachorowalność, wzrastała do połowy lat 90. ubiegłego wieku. Od tego momentu umieralność w populacji mężczyzn uległa stabilizacji, a następnie zaczął się spadek, który u kobiet rozpoczął się wcześniej i jest mocniej zaznaczony. utrzymuje się niewielki trend malejący. W Polsce około 50% zachorowań przypada na najstarszą grupę wiekową (powyżej 65 lat). U osób obu płci większość zgonów następuje po 65. roku życia (60% u mężczyzn, 70% u kobiet). Zachorowalność i umieralność z powodu nowotworów nerki wykazuje liniowy związek z wiekiem.

Nowotwory złośliwe pęcherza moczowego

W większości nowotworów pęcherza moczowego (90%) najczęstszym typem histologicznym w Europie Zachodniej i Stanach Zjednoczonych jest rak urotelialny. Płaskonabłonkowy rak pęcherza występuje częściej w Afryce, gdzie powszechnie występują przywry z rodzaju Schistoma. Główne czynniki ryzyka raka pęcherza to palenie tytoniu, ekspozycja przemysłowa na czynniki rakotwórcze (aromatyczne aminy i pyły sadzy), długotrwałe picie wody skażonej trichlorkiem arsenu oraz rodzinna historia występowania tych nowotworów. Narażenie na wiele z tych czynników ryzyka można modyfikować indywidualnie, zmieniając styl życia lub na poziome administracyjnym przez odpowiednie przepisy bezpieczeństwa pracy i ochronę środowiska. Szacuje się, że 66% zachorowań mężczyzn i około 30% zachorowań kobiet wynika z narażenia na dym tytoniowy. Dobrze udokumentowano związek tego nowotworu z ekspozycją zawodową, zwłaszcza na aminy aromatyczne w zakładach przemysłu chemicznego. Szacuje się, że około 10% raków pęcherza mężczyzn i 5% kobiet jest związanych z ekspozycją zawodową. W krajach Bliskiego Wschodu i Afryki Północnej, w Indiach i Australii rak pęcherza moczowego jest również związany z narażeniem na czynniki infekcyjne (Schistosoma haematobium). Nowotwór ten występuje głównie w starszym wieku - 3/4 przypadków rozpoznaje się u pacjentów po 65. roku życia. W Europie rak pęcherza moczowego występuje 4-krotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet. W USA rak pęcherza moczowego częściej jest spotykany u osób rasy kaukaskiej niż czarnej.

W 2022 r. rak pęcherza moczowego znajdował się na 13. pozycji wśród nowotworów na świecie - 624 tys. zachorowań, 220 tys. zgonów. Nowotwory pęcherza moczowego są drugim co do częstości spośród nowotworów w obrębie układu moczowo-płciowego u mężczyzn. Populacje o największym ryzyku raka pęcherza moczowego zamieszkują kraje europejskie basenu Morza Śródziemnego (Hiszpania - 19/105), Grecja i Włochy (18/105). Szacuje się, że w Europie (27 krajów Unii Europejskiej) zachorowało 225 tys. osób, a zmarło około 93 tys. W Europie zachorowalność i umieralność na nowotwory złośliwe pęcherza moczowego w populacji mężczyzn systematycznie się zmniejsza, natomiast wśród kobiet obserwuje się przeciwną tendencję.

Wskaźnik 5-letnich przeżyć względnych w Europie wynosił 66,3% dla pacjentów zdiagnozowanych w latach 2000- 2007 (obie płcie). W Polsce przeżywalność wynosiła 62%, w krajach skandynawskich, Niemczech i Czechach - 70%.

W 2022 r. w Polsce odnotowano ponad 5150 zachorowań mężczyzn - 34,9/105 (2985 zgonów - 22,6/ 105) i 1700 kobiet - 3,8/105 (942 zgony - 4,4/105). Nowotwory pęcherza moczowego w polskiej populacji stanowiły 5,7% zachorowań mężczyzn i 1,9% kobiet. Zachorowalność na raka pęcherza moczowego w populacji mężczyzn wzrastała do końca XX w., po czym nastąpiła stabilizacja współczynników na poziomie 16/105, a około dekady utrzymuje się spadek. Umieralność mężczyzn od początku wieku utrzymuje się na stałym poziomie około 24/105. W populacji kobiet od końca lat 80. XX w. notuje się systematyczny wzrost zachorowalności i umieralności z powodu raka pęcherza moczowego.

Nowotwory złośliwe gruczołu krokowego

Czynniki ryzyka raka stercza nie zostały do końca wyjaśnione, niemniej można wyróżnić trzy grupy: niemodyfikowalne (w tym znane mutacje/polimorfizmy genetyczne lub takie, dla których nie zidentyfikowano konkretnego genu), modyfikowalne (ekspozycja na znane lub postulowane czynniki ryzyka, w tym związane ze stylem życia) oraz kombinacje powyższych. Najważniejszym niemodyfikowalnym czynnikiem ryzyka jest wiek. W populacjach bez interwencji (brak skriningu i brak oznaczania swoistego antygenu sterczowego (PSA - prostate specific antigen) ryzyko zachorowania wzrasta wykładniczo z przechodzeniem do późniejszych roczników urodzeniowych. W Europie 25% nowotworów jest diagnozowanych przed osiągnięciem wieku 65 lat (w Polsce 10%). W przypadku tego nowotworu zaznaczają się różnice rasowe: w stosunku do osób rasy kaukaskiej u Afroamerykanów w USA obserwuje się o 58% większą zachorowalność (oraz o 144% większą umieralność), u Latynosów o 14% mniejszą zachorowalność (o 17% niższą umieralność). Około 25% mężczyzn ma rodzinną historię występowania raka gruczołu krokowego. Ryzyko jest proporcjonalnie wyższe wraz z młodszym wiekiem wystąpienia nowotworu u krewnych i liczbą chorych wśród najbliższej rodziny. U mężczyzn, których brat lub ojciec zachorowali, występuje 2-3-krotnie wyższe ryzyko, przy czym wzrasta ono 11-krotnie, jeśli zachorowanie wystąpiło przed 40. rokiem życia. W niektórych badaniach kohortowych wykazano, że ponad 40% zachorowań ma podłoże dziedziczne. Wydaje się, że występowanie raka stercza w rodzinie jest ważnym czynnikiem ryzyka, ale obecnie jedynie 35% ryzyka rodzinnego można przypisać do poznanych obecnie, konkretnych genów. W związku z wprowadzeniem w latach 80. XX w. do powszechnego użytku prostego i taniego testu oceniającego stężenie PSA w surowicy krwi oraz wydłużeniem przeciętnej długości trwania życia (w Polsce w latach 1950-2023 wzrost o 20 lat), rak stercza stał się najczęściej rozpoznawanym nowotworem mężczyzn. Obecnie nie są rekomendowane badania przesiewowe w kierunku raka stercza, ponieważ brakuje dowodów naukowych popartych badaniami randomizowanymi, że takie działania przynoszą zmniejszenie umieralności w populacji ogólnej. Zwraca się również uwagę, że badania przesiewowe nie zapewniają poprawy jakości życia chorych.

Nowotwory gruczołu krokowego są jednym z najczęstszych nowotworów występujących wśród mężczyzn - na świecie zajmują drugą pozycję, stanowiąc ponad 14,5% zachorowań mężczyzn (1,47 mln w 2022 r.). Ponad 1/3 zachorowań wystąpiła w Europie. Najwyższą zachorowalność notuje się w krajach bałtyckich (ok. 100/105), skandynawskich (85-100/105) oraz na Karaibach (ponad 85/105). W krajach europejskich oraz w USA wzrost częstości występowania raka gruczołu krokowego wiąże się z powszechną diagnostyką w kierunku wykrycia nowotworu (powszechne w tych regionach oznaczanie PSA i następnie wykonywanie biopsji). W populacjach azjatyckich i afrykańskich częstość występowania jest niska (5-12/105).

Przeżywalność chorych (diagnoza 2010-2014) z rakiem gruczołu krokowego w Europie wahała się od poniżej 60% w Bułgarii, Rumunii do ponad 90% w Austrii, Finlandii, Niemczech, Francji i Belgii. W Polsce wskaźnik 5-letnich przeżyć względnych wynosił 74%, jednak dla pacjentów zdiagnozowanych w latach 2025-2019 wzrósł do 85,2%.

Nowotwory gruczołu krokowego są od 2017 r. najczęstszym nowotworem mężczyzn w Polsce, stanowiąc 23,3% zachorowań i 10,9% przyczyn zgonów. Nowotwór ten zajmuje pierwsze miejsce pod względem częstości zachorowań (21 tys. zachorowań w 2022 r.; 135/105) i trzecią pozycję pod względem częstości występowania zgonów (5625; 46/105). Współczynniki zachorowalności wzrastają liniowo wraz z wiekiem, począwszy od 50. roku życia; po 55. roku życia związek ten wykazuje charakter wykładniczy. Ponad 3/4 zachorowań i 87% zgonów z powodu nowotworów gruczołu krokowego występuje po 65. roku życia; zgony przed 44. rokiem życia są bardzo rzadko spotykane (< 1?). Zachorowalność w Polsce zaczęła gwałtownie rosnąć od początku lat 90. XX w., gdy upowszechniło się oznaczanie stężenia PSA we krwi i wykorzystanie ultrasonografii przezodbytniczej (TRUS - trans-rectal ultrasound) w diagnostyce raka stercza. Wzrost umieralności z powodu nowotworów gruczołu krokowego nasilił się w połowie lat 90. XX w., ale po około dekadzie nastąpiło jego zahamowanie i stabilizacja umieralności, jednak od 2010 r. umieralność wzrasta, szczególnie wśród starszych mężczyzn (po 65. roku życia), podczas gdy wśród mężczyzn w średnim wieku wyraźnie maleje od początku XXI wieku.

Nowotwory złośliwe jądra

Nowotwory jądra w większości przypadków są nowotworami wywodzącymi się z komórek zarodkowych (90-95%), chociaż zdarzają się również inne typy histologiczne (5-10%). W etiologii raka jądra największe ryzyko wiąże się ze wzrostem ekspozycji na czynniki hormonalne, o czym może świadczyć wzrost częstości występowania tego nowotworu w okresie dojrzewania płciowego. Wnętrostwo, nowotwór jądra wśród bliskich krewnych, niektóre zaburzenia hormonalne (np. zespół feminizacji jąder) są wymieniane jako czynniki sprzyjające zachorowaniu. Wnętrostwo zwiększa ryzyko raka jądra około 4-krotnie. U osób z nowotworem jądra ryzyko zachorowania na raka jądra po przeciwnej stronie jest 5-10 razy wyższe niż w populacji ogólnej. U około 2% pacjentów wykazano rodzinną historię występowania raka jądra. Występowanie raka jądra u krewnych pierwszego stopnia zwiększa ryzyko zachorowania 3-10-krotnie. Wiele doniesień wskazuje, że narażenie in utero na diethylstilbestrol (DES) wiązało się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania.

Nowotwory jądra są stosunkowo rzadkim nowotworem w populacji generalnej, są jednak najczęstszym nowotworem wśród młodych dorosłych mężczyzn (15-39 lat), szczególnie w krajach o bardzo wysokim wskaźniku rozwoju społecznego (HDI). W 2022 r. zanotowano na świecie ponad 72 tys. zachorowań i 9 tys. zgonów. W krajach rozwiniętych rak jądra jest nowotworem o niemal najmniejszej śmiertelności spośród wszystkich nowotworów, jednak w krajach o niskim i bardzo niskim poziomie rozwoju społecznego umieralność jest wyższa. W ciągu minionego półwiecza zachorowalność na nowotwory jądra wzrastała systematycznie, szczególnie w krajach, w których przeważa populacja rasy kaukaskiej, oraz w krajach o wysokim i bardzo wysokim HDI, w których zachorowalność osiąga największe wartości (w Norwegii, Danii, Szwajcarii, Słowacji, Słowenii i na Węgrzech przekracza 10/105). Częstość występowania nowotworów jądra różni się nawet 25-krotnie pomiędzy różnymi częściami świata. Najwyższe wskaźniki zachorowalności stwierdza się w krajach europejskich, w Ameryce Północnej, Australii i Nowej Zelandii (7-8/105). W Azji Południowo-Wschodniej (0,6/105) oraz w całej Afryce nowotwory jądra występują rzadko (< 0,8/105). W Europie i Ameryce Północnej występuje niemal 50% przypadków zachorowań na ten nowotwór, ale zaledwie 24% zgonów. Większość zgonów występuje w krajach o niskim i bardzo niskim wskaźniku rozwoju społecznego, chociaż zachorowalność w tych regionach jest bardzo mała (0,3/105). W Europie widoczne jest zjawisko wzrostu częstości występowania raka jądra, które dotyczy krajów o ryzyku zarówno bardzo wysokim (Dania, Norwegia), jak średnim (Finlandia) i stosunkowo niskim (Polska).

Wskaźniki 5-letnich przeżyć względnych w Europie wahały się od 71% na Łotwie do 97% w krajach skandynawskich. W Polsce przeżywalność chorych kształtowała się na poziomie 86% przy średniej dla Europy 94% (diagnoza 2000-2007, brak nowszych danych). W Polsce wskaźniki przeżyć pacjentów zdiagnozowanych w latach 2010-2014 wynosiły 89,5%.

W Polsce w 2022 r. rozpoznano prawie 1360 nowotworów jądra (7/105), co stanowiło 1,5% zachorowań mężczyzn na nowotwory. Liczba zachorowań w ciągu ostatniego półwiecza wzrosła ponad 3-krotnie (około 330 zachorowań w 1980 r. wobec 1360 zachorowań w 2022 r.). Ryzyko zachorowania na raka jądra gwałtownie wzrasta po 15. roku życia, osiągając szczyt około 30. roku życia (ponad 17/105). Nowotwory jądra stanowią w Polsce 6% zachorowań na nowotwory przed 15. rokiem życia, a w wieku 15-39 lat niemal 1/4 zachorowań mężczyzn i są najczęstszym nowotworem u młodych mężczyzn.

Piśmiennictwo

1. Abbas G., Krasna M. Overview of esophageal cancer. Ann. Cardiothorac. Surg. 2017; 6(2): 131-136. 2. Allemani C., Matsuda T., Di Carlo V. i wsp. Global surveillance of trends in cancer survival 2000-14 (CONCORD-3): analysis of individual records for 37 513 025 patients diagnosed with one of 18 cancers from 322 population-based registries in 71 countries. Lancet 2018; 391(10125): 1023-1075. 3. Arnold M., Soerjomataram I., Ferlay J., Forman D. Global incidence of oesophageal cancer by histological subtype in 2012. Gut. 2015; 64(3): 381-387. 4. Bishehsari F., Mahdavinia M., Vacca M. i wsp. Epidemiological transition of colorectal cancer in developing countries: Environmental factors, molecular pathways, and opportunities for prevention. World J. Gastroenterol. 2014; 20(20): 6055-6072. 5. Bray F., Colombet M., Aitken J.F. i wsp. Cancer Incidence in Five Continents, Vol. XII (IARC CancerBase No. 169). International Agency for Research on Cancer, Lyon 2024. Available from: https://ci5.iarc.who.int; dostęp 3.01.2025. 6. Brennan P., Bogillot O., Greiser E. i wsp. The contribution of cigarette smoking to bladder cancer in women (pooled European data). Cancer Causes Control. 2001; 12(5): 411-417. 7. Brown L.M., Devesa S.S., Chow W.H. Incidence of adenocarcinoma of the esophagus among white Americans by sex, stage, and age. J. Natl. Cancer Inst. 2008; 100: 1184-1187. 8. Caetano Dos Santos F.L., Wojciechowska U., Michalek I.M., Didkowska J. Progress in cancer survival across last two decades: A nationwide study of over 1.2 million Polish patients diagnosed with the most common cancers. Cancer Epidemiol. 2022; 78: 102147. 9. Chatenoud L., Garavello W., Pagan E. i wsp. Laryngeal cancer mortality trends in European countries. Int. J. Cancer. 2016; 138: 833-842. 10. Chow W.-H., Dong L.M., Devesa S.S. Epidemiology and risk factors for kidney cancer. Nat. Rev. Urol. 2010; 7(5): 245-257.

11. Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer. Ovarian cancer and smoking: individual participant meta-analysis including 28114 women with ovarian cancer from 51 epidemiological studies. Lancet Oncol. 2012; 13: 946-956. 12. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and breastfeeding: collaborative re-analysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50 302 women with breast cancer and 96 973 women without the disease. Lancet. 2002; 360: 187-195. 13. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormone replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52 705 women with breast cancer and 108 411 women without breast cancer. Lancet. 1997; 350: 1047-1059. 14. Decker G.A., Batheja M.J., Collins J.M. i wsp. Risk factors for pancreatic adenocarcinoma and prospects for screening. Gastroenterol. Hepatol. (N Y). 2010; 6: 246-254. 15. Dela Cruz C.S., Tanoue L.T., Matthay R.A. Lung cancer: epidemiology, etiology, and prevention. Clin. Chest Med. 2011; 32(4): 605-644. 10.1016/j.ccm.2011.09.001. doi:10.1016/j. ccm.2011.09.001. 16. Didkowska J., Mańczuk M., McNeill A. i wsp. Lung cancer mortality at ages 35-54 in the European Union: ecological study of evolving tobacco epidemics. BMJ. 2005; 331(7510): 189-191. 17. Doll R. Fifty years of research on tobacco. J. Epid. Biostat. 2000; 5(6): 321-329. 18. Doll R., Hill A.B. Smoking and carcinoma of the lung; preliminary report. BMJ. 1950; 2: 739-748. 19. Doll R., Peto R. Mortality in relation to smoking: 20 years' observations on male British doctors. Br. Med. J. 1976; 2(6051): 1525-1536. 20. Ferlay J., Ervik M., Lam F. i wsp. Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2024. Available from: https://gco.iarc.who.int/today; dostęp: 3.01.2025.

21. Garborg K., Holme ?., L?berg M. i wsp. Current status of screening for colorectal cancer. Ann. Oncology. 2013; 24(8): 1963-1972. 22. García Rodríguez L.A., Soriano-Gabarró M., Bromley S. i wsp. New use of low-dose aspirin and risk of colorectal cancer by stage at diagnosis: a nested case-control study in UK general practice. BMC Cancer. 2017; 17(1): 637. 23. Garcia-Albeniz X., Chan A.T. Aspirin for the prevention of colorectal cancer. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2011; 25(0): 461-472. 24. Haiman, C.A. i wsp. Ethnic and racial differences in the smoking-related risk of lung cancer. N. Engl. J. Med. 2006; 354: 333-342. 25. Herrera V., Parsonnet J. Helicobacter pylori and gastric adenocarcinoma. Clin. Microbiol. Infect. 2009; 15: 971-976. 26. http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Cancer_statistics; dostęp: 12.12.2017. 27. http://www.eurocare.it/Database/tabid/77/Default.aspx; dostęp: 12.12.2017. 28. https://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/ludnosc/trwanie-zycia/ dostęp: 4.01.2025. 29. Hundal R., Shaffer E.A. Gallbladder cancer: epidemiology and outcome. Clin. Epidemiol. 2014; 6: 99-109. 30. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Vol. 100B. A Review of Human Carcinogens: Biological Agents. 2012 Lyon.

31. La Vecchia C., Negri E., D'Avanzo B., Franceschi S. Electric refrigerator use and gastric cancer use. Br. J. Cancer. 1990; 62: 136-137. 32. Laukkanen P., Läärä E., Koskela P. i wsp. Population fraction of cervical neoplasia attributable to high-risk human papillomaviruses. Future Oncol. 2010; 6(5): 709-716. 33. Li K., Hüsing A., Fortner R.T. i wsp. An epidemiologic risk prediction model for ovarian cancer in Europe: the EPIC study. Br. J. Cancer. 2015; 112: 1257-1265. 34. Luengo-Fernandez R., Leal J., Gray A. i wsp. Economic burden of cancer across the European Union: a population-based cost analysis. Lancet Oncology. 2013; 14(12): 1165-1174. 35. Luengo-Fernandez R., Leal J., Gray A., Sullivan R. Economic burden of cancer across the European Union: a population-based cost analysis. Lancet Onkol. 2013; 14: 1165-1174. 36. Lutz J.-M., Cree I.A., Fossa A.J. Risk factors for intraocular melanoma and occupational exposure. Br. J. Ophthalmol. 1999; 83: 1190-1193. 37. Malvei M., Carioli G., Bertuccio P. i wsp. European cancer mortality predictions for the year 2017, with focus on lung cancer. Ann. Oncol. 2017; 28(5): 1117-1123. 38. McGlynn K.A., Cook M.B. The epidemiology of testicular cancer. W: Male reproductive cancers: epidemiology, pathology and genetics, cancer genetics (red. W.D. Foulkes, K.A. Cooney). Springer Science + Business Media, 2010. 39. McPherson K., Steel C.M., Dixon J.M. ABC of breast diseases. Breast cancer - epidemiology, risk factors, and genetics. Br. Med. J. 2000; 321: 624-628. 40. Menvielle G., Fayossé A., Rado? L. i wsp. The joint effect of asbestos exposure, tobacco smoking and alcohol drinking on laryngeal cancer risk: evidence from the French population-based case-control study, ICARE. Occup. Environ. Med. 2016; 73: 28-33.

41. Mu?oz N., Bosch X., Castellsagu X. i wsp. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The international perspective. Int. J. Cancer. 2004; 111: 278-285. 42. Olfert S.M., Felknor S.A., Delclos G.L. An updated review of the literature: risk factors for bladder cancer with focus on occupational exposures. South Med. J. 2006; 99(11): 1256-1263. 43. Omran Abdel R. The Epidemiologic transition: a theory of the epidemiology of population change. Milbank Q. 2005; 83(4): 731-757. 44. Palmer J.R., Herbst A.L., Noller K.L. i wsp. Urogenital abnormalities in men exposed to diethylstilbestrol in utero: a cohort study. Environ. Health. 2009; 8: 37. 45. Parkin D.M., Boyd L., Walker L.C. The fraction of cancer attributable to lifestyle and environmental factors in the UK in 2010. Br. J. Cancer. 2011; 105(supl. 2): S77-S81. 46. Pilgrim C.H.C., Groeschl R.T., Christians K.K., Gamblin T.C. Modern perspectives on factors predisposing to the development of gallbladder cancer. HPB (Oxford). 2013; 15(11): 839-844. 47. Pope C.A., Burnett R.T., Thun M.J. i wsp. Lung cancer, cardiopulmonary mortality, and long-term exposure to fine particulate air pollution. JAMA. 2002; 287(9): 1132-1141. 48. Ravdin P.M., Cronin K.A., Howlader N. i wsp. Decrease in breast-cancer incidence in 2003 in the United States. N. Engl. J. Med. 2007; 356: 1670-1674. 49. Ryan A.M., Duong M., Healy L. i wsp. Obesity, metabolic syndrome and esophageal adenocarcinoma: Epidemiology, etiology and new targets. Cancer Epidemiol. 2011; 35: 309-319. 50. Salati S.A., Al Kadi A. Anal cancer - a review. Int. J. Health Sci (Qassim). 2012; 6(2): 206-230.

51. Simard E.P., Torre L.A., Jemal A. International trends in head and neck cancer incidence rates: Differences by country, sex and anatomic site. Oral Oncology 2014; 50: 387-403. 52. Srivatanakul P., Sriplung H., Deerasamee S. Epidemiology of liver cancer: an overview. Asian Pac. J. Cancer Prev. 2004; 5: 119-125. 53. Steliarova-Foucher E., O'Callaghan M., Ferlay J. i wsp. European Cancer Observatory: Cancer incidence, mortality, prevalence and survival in Europe. Version 1.0 (September 2012) European Network of Cancer Registries, International Agency for Research on Cancer. Available from http://eco.iarc.fr; dostęp: 12.12.2017. 54. Stewart B.W., Wild C.P. World Cancer Report 2014. IARC/WHO Lyon 2014. 55. Syrjanen K.J. HPV infections and oesophageal cancer. J. Clin. Pathol. 2002; 55: 721-728. 56. Tretli S., Gaard H. Lifestyle changes during adolescence and risk of breast cancer: an ecologic study of the effect of World War II in Norway. Cancer Causes Control. 1996; 7: 507-512. 57. Tsai M.-C., Wang C.-C., Lee H.-L. i wsp. Health disparities are associated with gastric cancer mortalityto-incidence ratios in 57 countries. World J. Gastroenterol. 2017; 23(44): 7881-7887. 58. Tyczynski J.E., Bray F., Aareleid T. i wsp. Lung cancer mortality patterns in selected Central, Eastern and Southern European countries. Int. J. Cancer. 2004; 109(4): 598-610. 59. Veronesi U., Stafyla V. Grand challenges in surgical oncology. Front Oncol. 2012; 2: 127. 60. Vizcaino A.P., Moreno V., Lambert R., Parkin D.M. Time trends incidence of both major histologic types of esophageal carcinoma in selected countries,1973-1995. Int. J. Cancer. 2002; 99: 860-868.

61. Wojciechowska U., Didkowska J. i wsp. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2022 roku. Narodowy Instytut Onkologii, Warszawa 2024. 62. Wojciechowska U., Didkowska J. Zachorowania i zgony na nowotwory złośliwe w Polsce. Krajowy Rejestr Nowotworów, Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie. Dostępne na stronie http://onkologia.org.pl/raporty; dostęp: 12.12.2017. 63. Wong M.C.S., Jiang J.Y., Goggins W. i wsp. International incidence and mortality trends of liver cancer: a global profile. Sci. Rep. 2017; 7: 45846. 64. Yoon H., Kim N. Diagnosis and management of high risk group for gastric cancer. Gut Liver. 2015; 9(1): 5-17. 65. Zatonski W. (red.) i HEM Project team (Cedzyńska M. i wsp.). Closing the health gap in European Union. Cancer Center and Institute, Warszawa 2008. 66. Zatonski W., Becher H., Lissowska J., Wahrendorf J. Tobacco, alcohol, and diet in the etiology of laryngeal cancer: a populationbased case-control study. Cancer Causes Control. 1991; 2(1): 3-10. 67. Zeka A., R. Gore R., Kriebel D. Effects of alcohol and tobacco on aerodigestive cancer risks: a meta-regression analysis. Cancer Causes Control. 2003; 14(9): 897-906.