2.3. Chirurgia plastyczna powiek -Mariusz Kęcik
2.3.1. Wprowadzenie
W swojej codziennej praktyce okulista styka się z problemem nieprawidłowości powiek, które pogarszają jakość widzenia, są przyczyną procesów zapalnych spojówek i mogą być przyczyną uszkodzenia powierzchni oka i struktur gałki ocznej. W takich przypadkach głównym postępowaniem jest przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego w obrębie powiek.
Najczęstszymi problemami, z którymi zgłasza się pacjent, są częste procesy zapalne i uczucie kłucia gałki ocznej wywołane podwinięciem powieki dolnej i nieprawidłowym wzrostem rzęs, procesy zapalne i łzawienie związane z odwinięciem powieki dolnej, procesy zapalne związane z niedomykalnością szpary powiekowej, uczucie suchości lub łzawienia związane z retrakcją powieki górnej i dolnej oraz ograniczenie pola widzenia związane z opadaniem powiek górnych.
W niniejszym rozdziale zostaną poruszone problemy związane z:
- podwinięciem powieki dolnej,
- nieprawidłowym wzrostem rzęs,
- odwinięciem powieki dolnej,
- opadaniem powieki górnej,
- niedomykalnością szpary powiekowej,
- retrakcją powiek.
Przedstawiono przy tym najczęściej stosowane metody postępowania chirurgicznego.
W ocenie klinicznej powiek bierze się pod uwagę umiejscowienie bruzdy powiekowej, jej kształt przy otwarciu oczu, zarys krawędzi, umiejscowienie brzegu rzęsowego, szerokość szpary powiekowej, pozycję krawędzi powieki w stosunku do rogówki, ustawienie łuków brwiowych, wiotkość skóry, a także stan napięcia więzadeł.
Szerokość szpary powiekowej wynosi około 30 mm, a wysokość szpary powiekowej 10 mm. W celu oceny ustawienia brzegu wolnego ocenia się odległość refleksu światła ze środkowej części rogówki do brzegu wolnego powieki. W literaturze można spotkać oznaczenia:
- MRD1 - odległość pomiędzy refleksem światła na środkowej części rogówki a krawędzią powieki górnej, wynosi 4-5 mm,
- MRD2 - odległość pomiędzy refleksem światła z rogówki a krawędzią dolnej powieki, wynosi około 5 mm.
Badanie powinno się przeprowadzać w stanie spoczynku mięśnia okrężnego, przy niezbyt ostrym świetle.
Przy prawidłowej pozycji powiek MRD1 = 4 mm, MRD2 = 5 mm, a wysokość szpary powiekowej wynosi 9 mm.
W przypadku opadnięcia powieki zmniejszy się MRD1 i wysokość szpary powiekowej, natomiast wymiar MRD2 nie ulegnie zmianie.
Pewnym ułatwieniem jest ocena odległości brzegu wolnego powieki górnej w stosunku do górnego brzegu rogówki. W warunkach prawidłowych powinna ona przykrywać rąbek na 1-2 mm. Jeżeli znajduje się poniżej, można już stwierdzić opadnięcie powiek. Jeżeli znajduje się jeszcze powyżej górnego brzegu źrenicy, stwierdza się opadnięcie estetyczne, natomiast jeżeli przesłania źrenicę, powoduje przesłonięcie u pacjentów pola widzenia. Mówi się wtedy o opadnięciu funkcjonalnym.
W przypadku retrakcji powieki dolnej zwiększy się MRD2. Jeżeli towarzyszy temu opadnięcie powieki górnej, zmniejszy się także MRD1, ale wysokość szpary powiekowej może być prawidłowa.
W chirurgii powiek bardzo ważna jest ocena stanu napięcia więzadeł. W tym celu stosowane są testy odciągania, pociągania, przesuwania w płaszczyźnie horyzontalnej oraz test trzasku. Test pociągnięcia polega na pociągnięciu powieki ku dołowi od gałki ocznej, a następie jej puszczeniu. W trakcie badania pacjent nie może mrugać. W przypadku wiotkości więzadeł powieka nie przylega do gałki ocznej (ryc. 2.25 A, B).
W trakcie mrugnięcia dochodzi do skurczu mięśnia okrężnego oka i napięcia jego części przedtarczkowej, co spowoduje przyleganie powieki do gałki ocznej. Test trzasku polega na odciągnięciu powieki ku przodowi od gałki ocznej i jej puszczeniu. Przy napiętych więzadłach słyszalne jest "klapnięcie". Test odciągania polega na pomiarze odległości brzegu wolnego powieki od gałki ocznej po jej maksymalnym odciągnięciu (ryc. 2.26).
Ryc. 2.25 A, B. Test pociągania - po puszczeniu pociągniętej powieki powieka nie przylega
Ryc. 2.26. Pomiar odległości brzegu powieki od gałki ocznej
Ryc. 2.27. Wiotkość więzadła bocznego. Widoczne przemieszczenie się ku dołowi bocznej części powieki górnej
Wiotkość więzadeł stwierdza się przy wyniku 6 mm i powyżej. Powyżej przedstawione testy oceniają ogólnie wiotkość więzadłową, nie dając dokładnej informacji, które więzadło, przyśrodkowe czy boczne, jest rozluźnione. Pewne informacje dotyczące więzadła bocznego można uzyskać w teście odciągania. W przypadku ściągania ku dołowi kąta bocznego i bocznej części górnej powieki świadczy to o jego wiotkości (ryc. 2.27).
W celu dokładnej identyfikacji wykonuje się test przesuwania polegający na przesuwaniu palcem powieki w płaszczyźnie horyzontalnej (ryc. 2.28). Przy ruchu w stronę przyśrodkową ocenie podlega więzadło boczne i analogicznie przy ruchu w stronę boczną więzadło przyśrodkowe. Wiotkość więzadła bocznego stwierdza się w przypadku możliwości przesunięcia kąta bocznego w stronę przyśrodkową o 2-3 mm. Natomiast wiotkość więzadła przyśrodkowego podlega dokładniejszej ocenie w celu kwalifikacji pacjentów do różnych metod chirurgicznych. W teście przesuwania bierze się pod uwagę pozycję punktu łzowego w stosunku do gałki ocznej:
- pozycja 0 - kiedy punkt znajduje się na wysokości fałdu półksiężycowatego,
- pozycja 1 - punkt zostaje przesunięty między fałd półksiężycowaty a przyśrodkowy brzeg rogówki,
- pozycja 2 - punkt znajdzie się na wysokości przyśrodkowego rąbka rogówki,
- pozycja 3 - punkt znajdzie się pomiędzy linią pionową poprowadzoną na wysokości brzegu przyśrodkowego rąbka rogówki a linią pionową poprowadzoną przez środek źrenicy,
- pozycja 4 - punkt zostaje przesunięty do linii na wysokości źrenicy.
Ryc. 2.28. Test przesuwania. Widoczna wiotkość więzadła przyśrodkowego. Pozycja 3
Pominięcie oceny wiotkości więzadła przyśrodkowego może spowodować znaczne przesunięcie boczne punktu łzowego po zabiegach napięcia powieki wykonywanych w okolicy kąta bocznego.
Położenie łuków brwiowych odgrywa rolę nie tylko w odbiorze estetycznym, lecz także wpływa na ustawienie samej powieki. Brwi u kobiet znajdują się 5-7 mm powyżej krawędzi kostnej oczodołu. Część boczna jest położona wyżej niż część przyśrodkowa. Najwyżej położony punkt znajduje się na linii pionowej poprowadzonej pomiędzy bocznym rąbkiem rogówki a kątem bocznym. U mężczyzn brwi znajdują się na poziomie brzegu kostnego oczodołu i przebiegają bardziej poziomo. W przypadku opadnięcia łuków brwiowych skóra poniżej nich przemieszcza się na powiekę w części bocznej, powodując jej nadmiar, co prowadzi do zaburzenia estetycznego okolicy oczu i może skutkować przesłonięciem pola widzenia. Jeżeli przeprowadzić pionową linię przez środek źrenicy, podzieli ona powiekę na dwie części. Nadmiar skóry przyśrodkowo od tej linii jest spowodowany jedynie wiotkością skóry, natomiast w części bocznej może dodatkowo być za niego odpowiedzialne opadnięcie łuku.
Pominięcie kwestii brwi i wykonanie plastyki powieki może spowodować jeszcze niższe ich ustawienie, a także nienaturalny wygląd, jeżeli połączy się cienką skórę powieki z grubszą owłosioną skórą okolicy łuku brwiowego. Usunięcie dużej ilości skóry podczas plastyki powiek może spowodować brak możliwości wykonania później uniesienia łuków brwiowych z powodu dużego ryzyka niedomykalności szpary powiekowej.
2.3.2. Anatomia powiek
Wykonując zabiegi chirurgiczne, należy się zapoznać z anatomią powiek. W tej części rozdziału przedstawiono krótki zarys z uwzględnieniem najważniejszych struktur.
Pod skórą znajduje się mięsień okrężny oka. Dzieli się on na część powiekową, łzową (przedtarczkową) oraz oczodołową. Pod skórą powiek znajduje się część powiekowa mięśnia, który rozpoczyna się na brzegu więzadła powiekowego przyśrodkowego, a kończy się na szwie powiekowym bocznym. Efektem działania tej części mięśnia jest spokojne zamykanie szpary powiekowej oraz mruganie. Włókna mięśniowe części łzowej rozpoczynają się na grzebieniu łzowym tylnym kości łzowej i na worku łzowym, biegną w obręb powieki i kończą się jako część rzęskowa na wolnym brzegu powieki. Ta część mięśnia współdziała w odpływie łez oraz powoduje przyleganie brzegów powiek do gałki ocznej. Część oczodołowa rozpoczyna się na przyśrodkowej ścianie kostnej oczodołu oraz na części przedniej więzadła powiekowego przyśrodkowego. Większość włókien przebiega okrężnie, co przy ich skurczu powoduje zaciskanie powiek.
Głównym mięśniem powodującym podniesienie powieki górnej jest dźwigacz. Działanie jego jest zawsze połączone ze skurczem mięśnia prostego górnego, z którym jest związany pasmami powięziowymi. Ścięgno mięśnia dźwigacza kończy się wachlarzowato, tworząc róg przyśrodkowy i boczny. Przyśrodkowy róg łączy się włóknami ze ścięgnem mięśnia skośnego górnego. Przyśrodkowy róg rozcięgna dźwigacza łączy się z górnym brzegiem tylnej odnogi więzadła przyśrodkowego powieki. Boczny róg rozcięgna dźwigacza powieki jest cieńszy. Mięsień dźwigacz powieki ma tzw. trzymające więzadło. Jest to górne poprzeczne więzadło Whitnalla powstałe z nawarstwienia górnej pochewki mięśnia dźwigacza. Więzadło to znajduje się na wysokości równika gałki ocznej. W części przyśrodkowej przyczepia się do ścięgna mięśnia skośnego górnego, a w części bocznej częściowo do torebki płata oczodołowego gruczołu łzowego i do guzka bocznego na brzegu oczodołu (ryc. 2.29).
Ryc. 2.29. Widok śródoperacyjny powieki górnej. Strzałka wskazuje więzadło Whitnala
Ryc. 2.30. Widok przedziału tłuszczowego przyśrodkowego i centralnego w powiece górnej
Część mięśniowa dźwigacza liczy około 40 mm długości, podczas gdy część rozcięgnowa ma 15 mm długości i 30 mm szerokości. Przedziały tłuszczowe przedrozcięgnowe znajdujące się w powiece górnej stanowią punkty rozpoznawcze w chirurgii opadniętej powieki. Są położone pomiędzy przegrodą a rozcięgnem mięśnia dźwigacza. Należy pamiętać, że w powiece górnej są dwa przedziały - przyśrodkowy i pośrodkowy (centralny). Przedział przyśrodkowy jest mniejszy niż centralny i jaśniejszy (ryc. 2.30).
W powiece górnej nie ma trzeciego przedziału tłuszczowego, jak to jest w powiece dolnej. W tym miejscu znajduje się gruczoł łzowy, płat powiekowy w kolorze szarożółtawym (ryc. 2.31).
Odpowiednikiem dźwigacza powieki górnej jest powięź torebkowo-powiekowa. Rozpoczyna się w powięzi mięśnia prostego dolnego, a kończy się na dolnym brzegu tarczki. Na swoim przebiegu otacza mięsień skośny dolny. Nawarstwienie tkanki łącznej na przedniej części mięśnia skośnego dolnego tworzy więzadło podtrzymujące Lockwooda, które jest odpowiednikiem więzadła Whitnala w powiece górnej. Mięsień tarczkowy dolny rozpoczyna się na tym więzadle i przebiega do dolnego brzegu tarczki pomiędzy spojówką a podwięzią torebkowo-powiekową.
W powiece dolnej znajdują się trzy przedziały tłuszczowe: przyśrodkowy, centralny i boczny. Stanowią punkt orientacyjny dla identyfikacji retraktora, znajdują się pomiędzy nim a przegrodą.
Pod względem chirurgicznym powieka dzieli się na blaszkę przednią i tylną. Blaszka przednia składa się ze skóry i mięśnia okrężnego oka, natomiast blaszka tylna ze spojówki oraz tarczki. Obie blaszki można rozdzielić chirurgicznie w linii szarej krawędzi powieki. Wyróżnienie tych blaszek pozwala zrozumieć mechanizmy ustawienia powieki w stosunku do gałki ocznej.
W przypadku oparzeń spojówki i bliznowaciejącego pemphigoidu dochodzi do skrócenia blaszki tylnej z rotacją brzegu wolnego powieki w kierunku gałki ocznej, tj. entropion bliznowaty. I analogicznie skrócenie blaszki przedniej na skutek oparzenia, ściągających blizn skóry powoduje rotację brzegu od gałki ocznej, entropion bliznowaty. Wyróżnia się także, szczególnie w chirurgii plastycznej, środkową blaszkę powieki - przegrodę oczodołową i retraktor. Obkurczenie tych struktur na skutek urazu chirurgicznego może spowodować, głównie w powiece dolnej, pociągnięcie brzegu wolnego powieki ku dołowi z uwidocznieniem twardówki poniżej dolnego rąbka rogówki. Powoduje to zaburzenie estetyczne.
2.3.3. Przeszczepy stosowane w chirurgii powiek
W chirurgii powiek często wykorzystywane są przeszczepy autogenne, głównie skóry, błony śluzowej, chrząstki, powięzi, rzadziej alogenne: twardówka, a także taśmy polytetrafluoroetylenowe. Przeszczep skóry najczęściej pobiera się z małżowiny usznej ze względu na to, że koloryt i tekstura są najbardziej zbliżone do kolorytu skóry twarzy (ryc. 2.32, 2.33). Oczywiście najbardziej homologicznym przeszczepem jest skóra z powieki górnej, ale należy zaznaczyć, że w przypadku jej pobrania dojdzie do asymetrii powiek.
Ukrwienie przeszczepu następuje od naczyń miejsca biorczego. Dlatego też należy usunąć tkankę podskórną w celu prawidłowej angiogenezy (ryc. 2.34).
Najczęściej pobiera się przeszczep pełnej grubości ze względu na mniejsze właściwości obkurczające w porównaniu z przeszczepem niepełnej grubości. Innymi miejscami, z których można pobrać przeszczep, jest skóra okolicy przydusznej, nadobojczykowej oraz przyśrodkowa część ramienia. Należy jednak zaznaczyć, że koloryt odbiega od skóry powiek. Przeszczep dociska się do podłoża opatrunkiem wiązanym. Polega on na tym, że zostawia się dłuższe nitki i zawiązuje się je naprzeciw siebie nad gazikiem nasączonym parafiną lub antybiotykiem w maści.
Ryc. 2.31. Uwypuklający się płat powiekowy gruczołu łzowego
Ryc. 2.32. Miejsce pobrania przeszczepu z małżowiny usznej
Ryc. 2.33. Widok pobieranego przeszczepu
Ryc. 2.34. Usuwanie tkanki podskórnej z przeszczepu
Ryc. 2.35. Pobieranie powięzi skroniowej
Ryc. 2.36. Pobieranie powięzi szerokiej uda
Przeszczepy powięzi pobiera się z okolicy skroniowej (powięź skroniowa; ryc. 2.35) oraz z uda (powięź szeroka uda; ryc. 2.36).
Chrząstkę pobiera się z muszli małżowiny, wykonując cięcie skórne od jej tylnej strony (ryc. 2.37).
Ryc. 2.37. Pobieranie przeszczepu chrząstki z muszli małżowiny usznej
Ryc. 2.38. Widok przeszczepu sluzówkowo-okostnowego z podniebienia twardego
Przeszczep śluzówkowo-okostnowy pobierany jest z części kostnej podniebienia (ryc. 2.38).
2.3.4. Podwinięcie powieki dolnej (entropion)
Wyróżnia się podwinięcie wrodzone i nabyte. Do grupy nabytego podwinięcia zalicza się podwinięcia bliznowate, spastyczne i inwolucyjne. Urazy, procesy zapalne, choroby autoimmunologiczne w obrębie spojówek mogą doprowadzić do jej obkurczenia, w wyniku którego dochodzi do rotacji brzegu rzęsowego w kierunku gałki ocznej i kontaktu rzęs z jej powierzchnią. Powoduje to procesy zapalne spojówek, uszkadzanie powierzchownych warstw gałki ocznej oraz zgłaszane przez pacjenta dolegliwości bólowe. W badaniu klinicznym po odwinięciu powieki widoczne są napinające się blizny spojówki, głównie w przypadkach pourazowych i procesach autoimmunologicznych. Prostym testem jest ustawienie powieki w prawidłowej pozycji i poproszenie pacjenta, żeby nie mrugał. W przypadku bliznowatego podwinięcia dojdzie do rotacji powieki w kierunku gałki ocznej, czego nie zaobserwuje się w przypadku podwinięcia inwolucyjnego (związanego z procesami starzenia tkanek).
2.3.4.1. Leczenie podwinięcia powieki dolnej (entropion)
Leczenie chirurgiczne w przypadku bliznowatego podwinięcia powieki polega na rozluźnieniu obkurczonej spojówki poprzez wykonanie Z-plastyki w przypadku pojedynczej blizny czy zastosowaniu przeszczepu błony śluzowej z jamy ustnej, a także błony owodniowej. W przypadku zastosowania błony śluzowej pobiera się ją z wargi dolnej w przedsionku jamy ustnej. Do tego celu używa się mucotomu. Innym miejscem, z którego można pobrać przeszczep, jest dolna część języka i błona śluzowa policzka. Przeszczep pobierany jest z nadmiarem, gdyż w trakcie wgajania dochodzi do jego obkurczania o 10-15%. W przypadku odtwarzania załamka przeszczep dociska się do podłoża z użyciem taśm silikonowych, przez które zakłada się szwy przeprowadzane przez pełną grubość powieki zawiązywane na skórze w okolicy krawędzi dolnej oczodołu. Usuwa się je po 5-7 dniach.
W inwolucyjnym podwinięciu powieki następuje rozluźnienie tkanek związane z procesami ich starzenia. W trakcie zamykania szpary powiekowej dochodzi do przemieszczenia w kierunku krawędzi powieki włókien mięśnia okrężnego oka części przedprzegrodowej i wpuklenia się ich między skórę a część przedtarczkową mięśnia okrężnego. Klinicznie daje to obraz obrzęku powieki w górnej jej części (ryc. 2.39).
Ryc. 2.39. Widok podwiniętej powieki dolnej
To przemieszczenie jest związane z osłabieniem połączenia tej części mięśnia z przegrodą. Inną teorią jest przemieszczenie się mięśnia łącznie z przegrodą oczodołową na skutek dużej jej wiotkości. U pacjentów ze znacznym podwinięciem powieki występuje wiotkość w strukturze retraktora - powięzi torebkowo-powiekowej, mającej swój przyczep w dolnej części tarczki. Retraktor łączy mięsień prosty dolny z powieką. W trakcie ruchu gałki ocznej ku dołowi pociąga powiekę w kierunku oczodołu. Przy wiotkości tej struktury łatwiej dochodzi do rotacji krawędzi przy zwiększonym napięciu w górnej części powieki wywołanym przemieszczeniem się mięśnia okrężnego oka. Przy stwierdzonym rozluźnieniu powięzi torebkowo-powiekowej należy zwrócić uwagę na często współistniejącą wiotkość więzadeł powiekowych, gdyż pominięcie tej kwestii często prowadzi do pooperacyjnego odwinięcia powieki.
Przy wiotkości tej struktury łatwiej dochodzi do znacznego podwinięcia przy zwiększonym napięciu w górnej części powieki wywołanym przemieszczeniem się mięśnia okrężnego oka. Wiotkość powięzi torebkowo-powiekowej występuje u pacjentów, u których stwierdza się także znaczne rozluźnienie pozostałych struktur powieki. W tych przypadkach bierze się pod uwagę wiotkość więzadeł powiekowych, gdyż przy ich rozluźnieniu łatwiejsza jest rotacja powieki.
Przy spastycznym podwinięciu stwierdza się nadmierny skurcz mięśnia okrężnego oka. W takim przypadku stosowane są iniekcje z toksyny botulinowej w celu zmniejszenia siły skurczowej.
Celem postępowania chirurgicznego w podwinięciu powieki jest jej ustawienie w prawidłowej pozycji anatomicznej względem gałki ocznej. W procesie leczenia ważny jest także długotrwały efekt zabiegu, tym bardziej że często operowani są pacjenci, u których dochodzi do ciągłego procesu inwolucyjnego w tkankach powieki. Dlatego też w przedoperacyjnym badaniu klinicznym ważne jest stwierdzenie, które struktury uległy rozluźnieniu. Metody leczenia można podzielić na kilka grup:
- zastosowanie szwów przeprowadzonych przez pełną grubość powieki dolnej,
- zastosowanie szwów łącznie z chirurgicznymi metodami zwiększającymi napięcie powieki w płaszczyźnie horyzontalnej,
- koagulacja skóry powieki przy użyciu kautera, prądu galwanicznego czy lasera,
- leczenie chirurgiczne.
Inny podział metod leczenia opiera się na stopniu ingerencji danej metody w struktury powieki. Można w związku z tym wyróżnić metody:
- przeciwdziałające przemieszczeniu ku górze części przedprzegrodowej mięśnia okrężnego oka,
- zwiększające napięcie powięzi torebkowo-powiekowej,
- zwiększające napięcie horyzontalne powieki,
- zawierające dwa lub trzy wyżej wymienione sposoby.
Oczywiście wybór metody jest uzależniony od stwierdzonych zmian w podwiniętej powiece, stanu ogólnego pacjenta, stanu okulistycznego, a także decyzji pacjenta.
Zastosowanie samych szwów ustawiających w prawidłowej pozycji powiekę stosowane są u pacjentów, u których z powodu stanu ogólnego nie można wykonać zabiegu chirurgicznego. Efekt ich działania jest krótki. Quickert i Rathbun w 1971 roku zastosowali do prawidłowego ustawienia powieki szwy przeprowadzone przez pełną jej grubość. Były one utrzymywane przez 3 tygodnie w celu doprowadzenia do powstania odczynu zapalnego wokół szwów, co miało spowodować powstanie blizny pomiędzy blaszką przednią i tylną powieki. Używali do tego celu chromowanego Catgutu, który powodował duży odczyn zapalny wokół ciała obcego wpływający na proces włóknienia i powstawania wewnętrznej blizny. Na podstawie własnych obserwacji autorzy podawali, że prawidłowe ustawienie powieki trwało od 6 miesięcy do roku. Feldstein zakładał szwy, wkłuwając igłę głęboko w załamku worka spojówkowego. Szwy wykłuwał na skórę w okolicy dolnego brzeg tarczki. Dochodziło do podciągnięcia retraktora ku górze i stabilizacji części przedprzegrodowej mięśnia okrężnego oka. Rougraff i Tse po zastosowaniu szwów u pacjentów, u których współistniała wiotkość powieki, stwierdzili nawrót podwinięcia w 33% przypadków.
Natomiast metody powodujące koagulację skóry stosuje się u pacjentów, u których są dobrze napięte więzadła powiekowe, nie ma dużego nadmiaru skóry, a także jest niewielkie przemieszczanie mięśnia okrężnego oka. Ziegler w tym celu wykonywał koagulację skóry przy użyciu prądu galwanicznego. Efektem ostatecznym po wygojeniu ran było skrócenie w płaszczyźnie strzałkowej powieki w wyniku obkurczania się blizny. Dunnington zastosował energię termiczną emitowaną przez nagrzany kauter. Prawidłowe ustawienie powieki jednak w tym sposobie było krótkotrwałe. Rozwinięciem metody termicznej jest fotokoagulacja skóry powieki promieniowaniem podczerwonym emitowanym przez laser holmowy. W tej metodzie uzyskuje się znacznie dłuższy (do 2 lat) okres prawidłowego ustawienia powieki niż po kauteryzacji. Są to jednak metody stosowane tylko w wybranych przypadkach i wymagają okresowego powtarzania. Najczęściej pacjenci poddawani są leczeniu chirurgicznemu, które w różnym stopniu ingeruje w struktury powieki. Przy wyborze metody, zwłaszcza w przypadku inwolucyjnego podwinięcia, należy wziąć pod uwagę, że procesy starzenia tkanek będą przebiegały nadal, a zabieg chirurgiczny powinien ustawić powiekę w prawidłowej pozycji na bardzo długi czas. W przypadku przemieszczenia się tylko mięśnia okrężnego oka najczęściej stosuje się zabieg polegający na wycięciu luźnego fragmentu części przedprzegrodowej mięśnia okrężnego oka. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym. Cięcie skórne prowadzone jest równolegle do brzegu wolnego powieki około 5 mm poniżej brzegu rzęsowego. Po odpreparowaniu płata skóry uwidacznia się mięsień okrężny oka. Kolejnym etapem zabiegu jest usunięcie jego fragmentu w części przedprzegrodowej. Powstająca blizna pomiędzy skórą a okolicą przegrody i retraktora zapobiega przemieszczeniu się pozostałej części mięśnia ku górze. W trakcie zabiegu podwiniętej powieki dolnej dodatkowo wycina się nadmiar skóry. Należy zwrócić uwagę na możliwość asymetrii pomiędzy powiekami przy nadmiernym jej usunięciu. Założenie szwów za dolną część mięśnia przedtarczkowego i okolicę przyczepu retraktora do tarczki przyczynia się do dodatkowej stabilizacji brzegu rzęsowego w prawidłowej pozycji. Modyfikacją plastyki samego mięśnia okrężnego oka opracowaną przez Wheelera jest wypreparowanie w dolnej części tarczki uszypułowanego w przyśrodkowej części powieki płata z mięśnia i przemieszczenie jego włókien w stronę boczną z przyszyciem włókien do okostnej bocznego brzegu oczodołu. Powoduje to zwiększenie napięcia w dolnej części tarczki, a tym samym działanie wywijające górnej części powieki. Taki zakres zabiegu u pacjentów z występującą dodatkowo wiotkością więzadeł i retraktora w większości przypadków nie przynosi długotrwałego prawidłowego ustawienia powieki. Może także wystąpić pooperacyjne odstawanie lub odwinięcie powieki na skutek obkurczania w płaszczyźnie strzałkowej pooperacyjnych blizn nierównoważonych przez siły dociskające powiekę do gałki ocznej przez napięte więzadła.
Dlatego u pacjentów z przemieszczaniem się mięśnia okrężnego oka i wiotkością więzadeł powiekowych należy je dodatkowo napiąć w płaszczyźnie horyzontalnej. W tym celu wykonuje się zabieg z wykorzystaniem paska bocznego tarczki lub częściową resekcję powieki w płaszczyźnie strzałkowej. W przypadku zastosowania techniki z wykorzystaniem paska tarczki zabieg polega na kantotomii, kantolizie więzadła bocznego powieki dolnej, wypreparowaniu tarczki w bocznej części powieki na przestrzeni około 3 mm i doszyciu jej do okostnej wewnętrznej części bocznego brzegu oczodołu (ryc. 2.40). Należy dokładnie usunąć z tej części tarczki skórę i mięsień okrężny oka oraz spojówkę. Stosuje się szwy niewchłanialne w celu uzyskania długiego efektu napięcia powieki.
Ryc. 2.40. Śródoperacyjny widok preparowania paska bocznego tarczki
Technika z częściową resekcją powieki polega na usunięciu jej fragmentu w płaszczyźnie strzałkowej w środkowej części powieki. Usunięcie tego fragmentu wykonuje się po wypreparowaniu płata skóry, co powoduje, że pionowa blizna przebiegająca niezgodnie z napięciami skóry jest zredukowana do minimum (ryc. 2.41 A-C).
Napięcie powieki powoduje mocniejsze jej przyleganie do gałki ocznej, a tym samym mniejszą możliwość rotacji brzegu rzęsowego po operacji. U pacjentów, u których stwierdza się wiotkość retraktora, wykonuje się zabiegi napinające jego strukturę. W tej grupie znajdują się metody opracowane przez Wiesa i Jonesa. Pierwsza metoda polega na wykonaniu cięcia przez całą grubość powieki 5 mm pod brzegiem rzęsowym, a następnie założeniu szwów za retraktor i przeprowadzeniu ich przez mięsień okrężny oka i skórę pod brzegiem rzęsowym. W ten sposób łączona jest blaszka tylna i przednia powieki. W sposobie Jonesa wykonuje się cięcie skóry około 5 mm od brzegu rzęsowego z odpreparowaniem płata skórnego, wycięcie fragmentu mięśnia okrężnego oka, a następnie po zsunięciu przegrody ku dołowi uwidocznienie powięzi torebkowo-powiekowej. W trakcie zabiegu można poprosić pacjenta o okresowe spoglądanie ku dołowi, co ułatwia identyfikację powięzi. Następnie zakłada się 4 szwy za powięź, podciągając ją ku górze, i łączy się z dolnym brzegiem tarczki (ryc. 2.42).
Ryc. 2.41 A-C. Etapy zabiegu napięcia brzegu powieki poprzez wycięcie jej fragmentu
Ryc. 2.42. Widok powięzi torebkowo-powiekowej podciągniętej w kierunku dolnego brzegu tarczki
Można je także dodatkowo przeprowadzić przez dolny fragment mięśnia okrężnego oka części przedtarczkowej, co powoduje delikatne przemieszczenie brzegu rzęsowego ku dołowi. W trakcie zaciągania szwów operator ma kontrolę rotacji brzegu powieki, a także przylegania jej do gałki ocznej. Zmniejsza to możliwość odstawania lub odwinięcia powieki w okresie pooperacyjnym. W metodzie tej zachodzi duża ingerencja w struktury powieki, dlatego też należy zwrócić uwagę na stan więzadeł powiekowych. W przypadku wykonania opisanej części zabiegu bez napięcia brzegu powieki istnieje duże ryzyko jej odstawania lub odwinięcia w okresie pooperacyjnym. Bardzo rzadko występuje podwinięcie powieki z wiotkością retraktora, w której stwierdza się prawidłowe napięcie więzadeł. Dlatego też przy zastosowaniu metody Wiesa i Jonesa w większości przypadków wykonuje się napięcie brzegu powieki z wykorzystaniem paska bocznego tarczki. Napięcie retraktora można także wykonać z cięcia od strony spojówki. Operacja (Dresnera, Zieglera) polega na wykonaniu kantotomii i kantolizy więzadła bocznego, a następnie odpreparowaniu spojówki w okolicy pod tarczką w kierunku załamka. Po uwidocznienia retraktora znajdującego się pod spojówką zakłada się 4 szwy za retraktor i dolną część tarczki. W kolejnym etapie szwem ciągłym zbliża się brzegi rany spojówki. Zabieg kończy się napięciem górnego brzegu powieki poprzez doszycie wypreparowanego paska bocznego tarczki do okostnej bocznego brzegu oczodołu.
Do rzadziej stosowanych metod należy operacja Quickerta, w której wykonuje się w bocznej części pionowe nacięcie pełnej grubości powieki poniżej dolnego brzegu tarczki. Następnie od dolnej części cięcia przeprowadza się przecięcie wszystkich struktur powieki w płaszczyźnie horyzontalnej przyśrodkowo i bocznie. Kolejnym cięciem pionowym poprowadzonym przyśrodkowo od pierwszego cięcia pionowego usuwa się część powieki. Po jej wycięciu i zeszyciu brzegu rany uzyskuje się napięcie powieki w płaszczyźnie horyzontalnej. Zakładając szwy na cięcia poziome, przeprowadza się je przez retraktor, dolną część mięśnia okrężnego oka części przedtarczkowej i zawiązuje na skórze. Metoda ta nazywana jest "cztery cięcia nożyczkami". Wadą tego zabiegu jest pionowa blizna przebiegająca niezgodnie z liniami napięć skóry, a w przypadku wiotkości więzadła bocznego dochodzi do przesunięcia kąta bocznego w stronę przyśrodkową i zaokrąglenia jego kształtu.
U pacjentów z wiotkością retraktora i więzadeł z niewielkim nadmiarem skóry, którzy nie decydują się na cięcie skórne wzdłuż powieki, jej prawidłowe ustawienie można uzyskać z małego cięcia w okolicy kąta bocznego. Metoda tylko z niewielkiego cięcia w okolicy kąta bocznego, opracowana przez Olver, polega na kantotomii i kantolizie więzadła bocznego powieki dolnej. Oddziela się płaszczyznowo spojówkę od retraktora w bocznej części powieki 8-12 mm poniżej dolnego brzegu tarczki. Następnie zakłada się trzy główne szwy, za retraktor, przegrodę oczodołową łącznie z mięśniem okrężnym oka oraz za wypreparowany pasek boczny tarczki i doszywa się do okostnej brzegu oczodołu, przy czym najniżej umiejscowiony jest szew za retraktor (ryc. 2.43 A-C). W tej metodzie napięcie struktur powieki przebiega w płaszczyźnie horyzontalnej.
2.3.4.2. Podsumowanie
Podwinięcie powieki dolnej jest problemem złożonym. Jest wiele czynników prowadzących do nieprawidłowego jej ustawienia. Ważne jest stwierdzenie w badaniu klinicznym, w obrębie jakich struktur występuje patologia, i dostosowanie odpowiedniej metody do sytuacji klinicznej. W przypadku bliznowatego podwinięcia zabieg na blaszce przedniej powieki (skóra, mięsień okrężny oka) nie przyniesie długotrwałego prawidłowego efektu. U pacjentów z inwolucyjnym podwinięciem przeprowadzenie zabiegu zarówno na mięśniu, jak i retraktorze z napięciem brzegu powieki daje długotrwały efekt. Powtórne podwinięcie występuje w 1,7% przypadków. Jednak często u tych pacjentów współistnieją choroby ogólnoustrojowe wpływające na decyzję o wyborze sposobu leczenia. Metody bardziej skomplikowane, które statystycznie dają mniejszy procent ponownego podwinięcia, powodują, że operacja jest dłuższa i trudniejsza. Większa ingerencja w struktury powieki wiąże się z powstaniem większych blizn, obrzęku tkanek, krwawienia do oczodołu, a także dolegliwości bólowych po założeniu szwów za okostną. Także częściej w przebiegu pooperacyjnym mogą wystąpić w tych przypadkach powikłania: infekcja w obrębie rany, granuloma, odwinięcie powieki, przemieszczenia kąta bocznego, powstanie widocznych blizn. Powoduje to zaburzenia funkcji i estetyki powieki oraz wymaga ponownych korygujących zabiegów chirurgicznych.
Czytelnik może odnieść wrażenie, że nie powinno się wykonywać zabiegów ingerujących we wszystkie struktury powieki ze względu na większą liczbę powikłań, jednakże w chirurgii podwiniętej powieki dolnej dla uzyskania długotrwałego efektu należy w nie ingerować.
2.3.5. Opadanie powiek (ptosis)
W przypadku osłabienia siły mięśnia dźwigacza i mięśnia tarczkowego dochodzi do niższego ustawienia brzegu powieki w korelacji z gałką oczną. U osób z prawidłową funkcją mięśnia brzeg powieki przykrywa 1-2 mm górnego rąbka rogówki. W przypadku niższej jej pozycji można rozpoznać opadnięcie estetyczne. Oczy wyglądają na zmęczone, zaspane. Jeżeli jednak krawędź powieki zaczyna przesłaniać źrenicę, dochodzi do zaburzeń funkcjonalnych w postaci ograniczenia pola widzenia. W pierwszym momencie pacjenci wyrównują to poprzez stopniowe odchylanie głowy ku tyłowi. W przypadku całkowitego przesłonięcia źrenicy dochodzi do znacznego ograniczenia procesu widzenia. Przyczyny opadania powieki są różne. W celu ich usystematyzowania opracowano wiele podziałów. Najprostszym jest podział na wrodzone i nabyte opadanie powieki. Jednak w przypadku urazu okołoporodowego płodu trudno jest od razu stwierdzić, czy opadnięcie jest wrodzone i powoduje zmiany histologiczne w mięśniu dźwigaczu, czy nabyte, związane z urazem głowy. Berke i Wadsworth podzielili opadanie powieki na 6 grup:
- nabyte opadanie powiek,
- wrodzone opadanie z towarzyszącym urazem przy porodzie,
- wrodzone opadanie powieki z towarzyszącym odruchem żuchwowo-powiekowym,
- wrodzone 2-milimetrowe opadnięcie powieki,
- wrodzone 3-milimetrowe opadnięcie powieki,
- wrodzone 4-milimetrowe i większe opadnięcie powieki.
Ryc. 2.43 A-C. Etapy zabiegu z napięciem struktur podwiniętej powieki w płaszczyźnie horyzontalnej. Metoda Olver: A - wpreparowanie paska bocznego tarczki; B - oddzielenie spojówki od retraktora; C - założenie szwów niewchłanialnych za pasek boczny tarczki, retraktor i przegrodę z mięśniem okrężnym oka
Z tego podziału widać, że autorzy jednak skupili się głównie na opadnięciu wrodzonym. W badaniach mikroskopowych stwierdzili przy opadnięciu 2-milimetrowym prawidłowe włókna mięśniowe. Jednak w opadnięciu 3-milimetrowym prawidłowe włókna mięśni poprzecznie prążkowanych obecne były w 54% przypadkach, a przy opadnięciu 4 mm i powyżej nie stwierdzili prawidłowych włókiem mięśniowych. Isaksson stwierdził na podstawie badania wyciętych preparatów mięśnia dźwigacza, że dochodzi do ich włóknienia. Prawidłowe włókna poprzecznie prążkowane były obecne w większości przypadków małego opadnięcia, natomiast przy średnim i dużym odpowiednio w 1/2 i 1/3 przypadków. Dlatego też podzielił wrodzone opadanie powiek na małe, średnie i duże. Isaksson starał się połączyć badania histologiczne z pooperacyjnym badaniem elektromiograficznym. Stał na stanowisku, że przyczyna wrodzonego opadania powiek leży raczej po stronie patologii mięśniowej niż neurogennej. Hornblass i wsp. na podstawie badań z użyciem mikroskopu elektronowego stwierdzili we wrodzonym opadnięciu powiek różne stopnie degeneracji włókien mięśniowych, proliferację mitochondriów i zmianę architektury tubularnej. Natomiast w grupie nabytego opadania powiek zaobserwowali rozlane rozrzedzenie miofilamentów bez towarzyszących zmian w mitochondriach i układzie tubularnym. Dodatkowo stwierdzono obecność mioblastów, co mogło sugerować procesy regeneracji. Frueh podzielił opadanie powiek na neurologiczne, mięśniowe rozścięgnowe (defekt w przenoszeniu siły przez normalnie działający mięsień) oraz na mechaniczne. W tym podziale nie brał pod uwagę, czy przyczyna jest wrodzona, czy nabyta. Fox wyodrębnił różne opadnięcia powieki:
- wrodzone z prawidłową funkcją mięśnia prostego górnego (proste opadanie powiek):
- z osłabieniem mięśnia prostego górnego,
- występujące ze zwężeniem szpary powiekowej,
- opadnięcie z synkinezą,
a) odruch żuchwowo-powiekowy Marcusa-Gunna,
b) nieprawidłowe połączenia w obrębie III nerwu czaszkowego,
- nabyte: neurologiczne, mięśniowe, urazowe, mechaniczne,
- pseudoopadnięcie powiek:
- anoftalmia (wrodzony brak oczu), mikroftalmia (małoocze), zanik gałki ocznej,
- wiotkość skóry powiek,
- hipotropia (zez utajony z tendencją do odchylania oka w dół).
2.3.5.1. Wrodzone opadnięcia powieki
Najczęściej występuje opadnięcie wrodzone - to przypadki, w których przyczyną jest dystrofia mięśnia dźwigacza bez towarzyszących innych zaburzeń. U większości pacjentów z opadaniem wrodzonym powiek nie stwierdzono rodzinnego występowania. W przypadku braku funkcji mięśnia prostego górnego brakuje jego współdziałania z mięśniem dźwigaczem. W podgrupie pacjentów ze zwężeniem szpary powiekowej dodatkowo występuje telecantus, odwrotny epicantus (zmarszczka nakątna) oraz ektropion powieki dolnej. Pacjenci ci mają także zaburzenia ukształtowania kostnego w obrębie górnego brzegu oczodołów oraz odstające małżowiny uszne z odstającym obrąbkiem. Ten typ opadnięcia występuje u 3-6% pacjentów z wrodzonym opadaniem powiek.
2.3.5.2. Opadnięcia powieki - grupa synkinetyczna
Opadanie powiek ze współruchem żuchwowo-powiekowym dotyczy 4-6% przypadków. Charakteryzuje się ptozą rekompensowaną przy rozwarciu szczęk. Najczęściej powieka unosi się wtedy, gdy pacjent otwiera usta i wykonuje ruch żuchwą w stronę przeciwną do oka z opadniętą powieką. Współruch Marcusa-Gunna jest zawsze jednostronny i najczęściej dotyczy strony lewej (ryc. 2.44).
Ryc. 2.44 A-B. Widok pacjentki ze współruchem żuchwowo-powiekowym: A - opadnięcie powieki oka lewego; B - uniesienie powieki oka lewego przy rozwarciu szczęk i ruchu żuchwy w stronę prawą
Przyczyną tego zespołu są wrodzone nieprawidłowe połączenia pomiędzy V a III nerwem czaszkowym. Dlatego też przy rozwarciu szczęk dochodzi do powstania dodatkowego impulsu nerwowego, który dochodzi do słabo unerwionego dźwigacza powieki, co powoduje jej uniesienie. Zespołowi temu często towarzyszy osłabienie siły mięśnia prostego górnego.
Kolejnym typem synkinetycznego opadania powiek jest zespół nieprawidłowych połączeń w obrębie III nerwu czaszkowego. Jest to zespół rzadko występujący. Pacjenci ci prezentują różne ustawienie powiek w zależności od ustawienia gałek ocznych. Powieki unoszą się przy skurczu mięśnia prostego przyśrodkowego, dolnego czy górnego. Ustawienie powiek zależne od pozycji gałki ocznej powoduje, że operacyjne leczenie jest zwykle niesatysfakcjonujące. Przy wrodzonym zwłóknieniu mięśni zewnętrznych oka pacjenci maja nieruchome gałki oczne z towarzyszącym opadnięciem powiek.
2.3.5.3. Nabyte opadnięcia powieki
W nabytym opadnięciu powiek Fox wyróżnił opadanie powieki o podłożu neurologicznym, mechanicznym, mięśniowym i urazowym. Omówiono je pokrótce w dalszej części rozdziału.
1. Neurologiczne przyczyny opadania powieki
a) Urazowe porażenie mięśni oka
Przebiega z opadnięciem powiek, jest wynikiem urazu głowy.
b) Wrodzone porażenie nerwu III
Pojawia się przy urodzeniu, jest "wrodzone", ale należy do grupy nabytego opadania powieki. Jest spowodowane wewnątrzmacicznymi chorobami albo urazem okołoporodowym. Ujawnia się wcześnie.
c) Choroby uszkadzające III nerw czaszkowy.
Uszkodzenie tego typu może być:
- obwodowe,
- jądrowe,
- ponadjądrowe.
Uszkodzenie może być zlokalizowane na wysokości pnia mózgu, zatoki jamistej, szczeliny oczodołowej górnej oraz w obrębie oczodołu. Przypadki takiego uszkodzenia zawsze powodują opadnięcie powieki, zaburzenia ustawienia gałek ocznych, rozszerzenia źrenicy i zaburzeniami akomodacji. Chociaż czasami w niektórych przypadkach przebiega ze zwężeniem źrenicy w przypadku patologii w okolicy zatoki jamistej. Uszkodzenie w obrębie jądra nerwu III przebiega z opadnięciem powieki z utratą akomodacji lub nie oraz z zaburzeniami w obrębie źrenicy. Uszkodzenie ponadjądrowe może dotyczyć kory płata potylicznego, szlaków ponadjądrowych, ciała migdałowego. Neurologiczne opadanie powiek może być spowodowane zaburzeniami naczyniowymi, różnego typu guzami, neurotoksynami i procesami zapalnymi.
d) Oftalmoplegiczna migrena
Schorzenie to jest rzadko spotykane. Charakteryzuje się jednostronnymi migrenowymi bólami głowy połączonymi z paraliżem w obrębie nerwu okoruchowego po przeciwnej stronie. Niedowład z zakresu nerwu III utrzymuje się dłużej niż dolegliwości bólowe głowy. Rzadko dochodzi do permanentnej oftalmoplegii. Oftalmoplegiczną migrenę należy zróżnicować z wewnątrzczaszkowymi tętniakami i torbielami powstającymi w zatoce klinowej.
e) Zespół Hornera
W zespole tym stwierdza się: osłabienie dźwigacza powieki górnej, zwężenie źrenicy, "zapadnięcie gałki ocznej" (bardziej pozorne niż prawdziwe), czasami zmniejszenie wydzielania potu, najbardziej zaznaczone na twarzy i na szyi, depigmentację tęczówki.
Jest on wynikiem różnych chorób zlokalizowanych wzdłuż układu nerwowego współczulnego. Mogą być zlokalizowane wzdłuż I neuronu wewnątrz czaszki lub w szyjnej części kręgosłupa. Zajęcie II neuronu jest najczęstsze w górnej części klatki piersiowej lub szyjnej części układu współczulnego. Trzeci neuron zaczyna się na górnym szyjnym zwoju i kończy się w oczodole, przechodząc przez splot szyjny i jamisty. Zespół Hornera może być wywołany przez: guzy, procesy zapalne, tętniaki, urazy (często chirurgiczne).
Brak rozszerzenia źrenicy i uniesienia powieki po zakropleniu roztworu kokainy świadczy o zespole Hornera z zajęciem III neuronu. Rozszerzenie źrenicy i uniesienie powieki wystąpi po podaniu epinefryny. Thompson i Mensher twierdzą, że istnieją różnice między uszkodzeniem przedzwojowymi a pozazwojowym, jeżeli chodzi o odpowiedź źrenicy na hydroksyamfetaminę (Paredrina). W uszkodzeniach przedzwojowych aplikacja kropli hydroksyamfetaminowych prowadzi do rozszerzenia źrenicy. W uszkodzeniach pozazwojowych źrenica się nie rozszerzy. Przed leczeniem chirurgicznym należy znaleźć przyczynę zespołu (tętniak, guzy, procesy zapalne).
2. Mięśniowe przyczyny opadania powiek
a) Starcze opadanie powiek
Jest spowodowane zmniejszeniem napięcia dźwigacza powieki oraz mięśnia Mullera. Dochodzi także do zaniku tkanki tłuszczowej oczodołu, co powoduje zapadnięcie się gałki ocznej i "nasilenie" opadnięcia powiek. Funkcja dźwigacza w większości przypadków jest dobra. W badaniu klinicznym zwraca uwagę wysokie umiejscowienie bruzdy powieki (ryc. 2.45).
b) Późno nabyte dziedziczne opadanie powiek
Charakteryzuje się obustronnym opadaniem powiek, występuje rodzinnie w tym samym wieku. Zwykle jest to 5.-6. dekada życia. Nie stwierdza się chorób mięśni i zaburzeń neurologicznych. Obraz kliniczny jest podobny do starczego opadania powiek. Innym typem późno dziedzicznego nabytego opadania powiek jest dystrofia oczno-gardłowa opisana przez Johnsona i Kuwabarę. Opadaniu powiek towarzyszą trudności w połykaniu i w mówieniu. Histologicznie stwierdza się nieprawidłowe włókna mięśniowe.
c) Postępująca zewnętrzna oftalmoplegia
Jest rzadko spotykaną przyczyną opadania powiek. W połowie opisywanych przypadków stwierdzono dziedziczny charakter. W badaniach histologicznych stwierdzono towarzyszącą dystrofię mięśni zewnętrznych oka. Reakcja źrenicy i akomodacja jest prawidłowa. Choroba zaczyna się w dzieciństwie lub w młodości. Stopniowo postępuje opadnięcie powieki. Ruch gałki ocznej jest skokowy i powolny. Często zaburzeniom ze strony gałki ocznej towarzyszy arytmia serca. Występuje także nieprawidłowa pigmentacja w obrębie dna oka. W badaniach przy użyciu mikroskopu elektronowego stwierdzono w mięśniach zewnętrznych gałki ocznej dezintegrację miofibryli z zaznaczonymi zmianami w mitochondriach. Włókna nerwowe nie wykazywały zmian. Choroba ta stanowi problem okulistyczny ze względu na zaburzony odruch Bella.
d) Miastenia gravis
Mięsień dźwigacz najszybciej reaguje zaburzeniem swojej funkcji. Często opadnięcie powiek zaczyna się od jednej powieki. Później pojawiają się trudności w połykaniu, żuciu, mówieniu, unoszeniu ramion, chodzeniu. W początkowej fazie choroby symptomy są minimalne i nasilają się w przeciągu dnia. Opadnięcie powieki można wywołać przez wielokrotne uniesienie i opuszczenie powieki. Leczenie tej patologii jest raczej zachowawcze. Polega na podawaniu neostygminy i pirydostygminy blokujących enzym cholinesterazę.
e) Opadanie powiek u pacjentek z prawidłową ciążą
Są to rzadkie przypadki. Do opadnięcia powieki dochodzi głównie jednostronnie. Ujawnia się na kilka dni lub tygodni przed porodem. Klinicznie u pacjentek stwierdza się wysoko zaznaczony fałd powiekowy. Funkcja mięśnia dźwigacza jest dobra. Najprawdopodobniej taki stan jest wywołany śródmiąższowym wysiękiem pomiędzy tarczką a rozcięgnem mięśnia dźwigacza. Jest to spowodowane dużym stężeniem progesteronu.
f) Opadanie powiek zależne od chorób tarczycy
Może wystąpić w aktywnej fazie choroby Gravesa. W późniejszym etapie obserwuje się retrakcję powieki górnej (wytrzeszcz). Obserwowane jest także w niedoczynności spowodowanej autoimmunologiczną chorobą Haschimoto.
g) Opadanie powiek zależne od przewlekłej steroidoterapii
Występuje u pacjentów, którzy stosują przewlekłe steroidowe krople do oczu. Jest to z reguły niewielkie opadnięcie które ustępuje samoistnie po zaprzestaniu podawania leku.
3. Urazowe opadanie powiek (ryc. 2.46)
Ryc. 2.45. Pacjentka z opadnięciem powiek związanym z wiekiem
a) Opadanie związane z urazem mięśnia dźwigacza w obrębie powieki (ryc. 2.47)
b) Opadanie związane z zabiegiem chirurgicznym w oczodole, po enukleacji gałki ocznej
4. Mechaniczne opadanie powiek
a) Guzy w obrębie powieki (ryc. 2.48)
W przypadku większych zmian nowotworowych zlokalizowanych na powiece dochodzi do zwiększenia jej masy, co ogranicza siłę skurczu mięśnia dźwigacza. Mogą one także fizycznie blokować na krawędzi oczodołu możliwość ruchu powieki (ryc. 2.49).
Mechaniczne opadnięcie powieki może także wystąpić u pacjentów ze zmianami spojówki gałkowej i powiekowej (ryc. 2.50 A, B).
Ryc. 2.46. Urazowe opadnięcie powieki górnej
Ryc. 2.47. Opadanie związane z urazem mięśnia dźwigacza w obrębie powieki
Ryc. 2.48. Pacjentka z opadającą powieką z powodu ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń
Ryc. 2.49. Opadnięcie powieki prawej z powodu pilomatrixoma
Ryc. 2.50 A, B. Opadnięcie lewej powieki u pacjenta z dużą torbielą spojówki powiekowej
Pseudopadnięcie powieki
Jest związane z przesłonięciem pola widzenia poprzez nadmiar skóry powiek (ryc. 2.51). Brzeg wolny powieki znajduje się w tych przypadkach powyżej źrenicy.
Ryc. 2.51. Pacjent z nadmiarem skóry powiek i obniżeniem łuków brwiowych
Zwiotczenie skóry powiek jest związane ze zmianami inwolucyjnymi powodującymi zanik włókien kolagenowych i elastyny. Skóra staje się cieńsza. Nadmiar skóry może także być związany z częstymi obrzękami powiek w przebiegu chorób ogólnoustrojowych. Przesłonięcie pola widzenia dodatkowo może być także związane z opadniętymi łukami brwiowymi
a) Opadanie powiek związane z bliznami pourazowymi, pozapalnymi
W przypadku urazów powieki czy mięśnia dźwigacza w obrębie oczodołu może dojść do powstania zrostu z okostną. Powoduje to ograniczenie ruchomości powieki. Także procesy zapalne w obrębie spojówki mogą doprowadzić do powstania blizn łączących powiekę z gałką oczną utrudniających jej uniesienie.
2.3.6. Operacyjne leczenie opadnięcia powiek
W przypadku opadnięcia powiek zabieg chirurgiczny jest główną metodą przywracającą komfort funkcjonalny i estetyczny pacjenta. Dobór metody zależy głównie od przyczyny opadnięcia powieki oraz od funkcji mięśnia dźwigacza. Do jej oceny używa się prostego testu polegającego na zakresie uniesienia powieki. Do tego celu używa się linijki. Poleca się pacjentowi, aby spojrzał ku dołowi. W tej pozycji przykłada się pionowo linijkę w środkowej części powieki, ustawiając "0" na wysokości jej krawędzi. Następnie prosi się pacjenta o jak najwyższe uniesienie powieki i odczytuje się na linijce, o ile milimetrów uniosła się krawędź. W przypadku uniesienia do 4 mm świadczy to o słabej funkcji mięśnia dźwigacza. Przy średniej pacjent uniesie powiekę na 5-7 mm. Dobra funkcja mięśnia jest w przypadku jego skurczu o 8 mm i powyżej. W celu dokładnego pomiaru należy kciukiem ustabilizować łuk brwiowy, gdyż w przypadku skurczu mięśnia czołowego wyniki są zawyżone. Ocenie także podlega siła skurczu mięśnia okrężnego oka polegająca na próbie rozwarcia lekko zaciśniętej szpary powiekowej. Oczywiście jest to test bardzo subiektywny, ale w przypadku miastenii czy miopatii palpacyjne rozwarcie szpary powiekowej jest dużo łatwiejsze. W badaniu przedoperacyjnym sprawdza się także ruchomość gałek ocznych oraz wykonuje się pełne badanie okulistyczne z oceną filmu łzowego.
Stosowane metody operacyjne w opadnięciu "prawdziwym" związanym z funkcją mięśnia dźwigacza można podzielić na: bezpośrednie, pośrednie i zastępcze.
Metody bezpośrednie polegają na skróceniu struktury unoszącej powiekę (dźwigacz, rozcięgno, mięsień tarczkowy). Dostęp jest zarówno od strony przedniej, tj. skóry, jak i od strony spojówki. Wykonanie zabiegu od strony skóry umożliwia korektę jej nadmiaru, który najczęściej obserwuje się u pacjentów starszych. Jeżeli zabieg u tych pacjentów zostałby przeprowadzony od strony spojówki, mogłoby to spowodować zwiększenie nadmiaru skóry na skutek skrócenia blaszki tylnej i przesłonięcie pola widzenia. Z tych powodów skracanie struktury dźwigającej od strony spojówki stosuje się u pacjentów młodych. W zabiegu przeprowadzonym z cięcia skórnego wycina się jej nadmiar. W celu zaznaczenia zakresu usunięcia skóry stosowany jest "test pęsety" polegający na uchwyceniu jej nadmiaru i ocenie, czy pacjent nie ma problemu z zamknięciem szpary powiekowej. Po jej wycięciu wycinany jest wąski pasek mięśnia okrężnego oka w celu uwidocznienia rozcięgna i przegrody oczodołowej, za którą uwypuklają się przedziały tłuszczowe przedrozciągowe. Skracane jest rozcięgno lub mięsień dźwigacz i jego koniec doszywa się do górnego brzegu tarczki (ryc. 2.52, 2.53 A, B). Zakres skrócenia uzależniony jest od stopnia opadnięcia, funkcji mięśnia dźwigacza oraz od przyczyny.
Ryc. 2.52. Widok wypreparowanego rozcięgna mięśnia dźwigacza
Ryc. 2.53 A, B. Pacjentka z opadniętą powieką oka prawego: A - przed zabiegiem; B - 7 dni po zabiegu skrócenia mięśnia dźwigacza z dostępu od strony skóry
Należy pamiętać, że w przypadku opadnięcia wrodzonego skrócenie mięśnia dźwigacza o 1 cm najczęściej nie powoduje uniesienia powieki. Natomiast u pacjentów z nabytym opadnięciem powieki skrócenie o 1 cm może spowodować niedomykalność szpary powiekowej, gdyż główną przyczyną opadnięcia powiek u pacjentów starszych jest wiotkość tkanek. W tych przypadkach czynność dźwigacza jest dobra.
W przypadku wiotkości mięśnia tarczkowego lub zaburzenia jego funkcji (zespół Hornera) należy dokonać jego skrócenia i doszyć do górnego brzegu tarczki. Zabieg wykonuje się od strony spojówki. Po odwróceniu powieki na odwracadle nacina się spojówkę powyżej górnego brzegu tarczki i po odcięciu mięśnia skraca się go o około 1 cm. Pewnym ułatwieniem jest czasowa pionizacja pacjenta w trakcie zabiegu i ocena efektu skrócenia mięśnia. U pacjentów z wrodzonym opadnięciem, a także u osób, u których stwierdzono miopatię, zaburzenia patologiczne dotyczą samego mięśnia. We wrodzonym opadaniu powiek istnieje problem, o ile skrócić mięsień dźwigacz powieki. Opracowane zasady opierają się na wieloletnim doświadczeniu chirurgów, którzy stwierdzili, że przy czynności dźwigacza powieki górnej 2-3 mm powinien on być tak skrócony, żeby brzeg powieki górnej w trakcie zabiegu był ustawiony na górnym brzegu rąbka rogówki. Natomiast przy czynności dźwigacza 4-5 mm powieka powinna przykrywać rogówkę 1-2 mm, przy uniesieniu powieki 6-7 mm rogówka powinna zaś być przykryta przez powiekę na 2-3 mm. W przypadku funkcji dźwigacza 10-11 mm powieka powinna przykrywać rogówkę około 6 mm. W leczeniu opadania wrodzonego powiek skrócenie rozcięgna dźwigacza mniej niż 10 mm nie spowoduje ustawienia prawidłowego powieki. Górny zakres jego resekcji wynosi około 2,6 cm. Resekcja 3 mm tarczki powoduje uniesienie powieki 1,5-2 mm. Przyjmuje się, że resekcja mięśnia dźwigacza we wrodzonym opadnięciu jest: mała 10-13 mm, średnia 14-17 mm, duża 18-22 mm, maksymalna 26 mm.
Daoudi i Bajaj wykonywali większą resekcję mięśnia dźwigacza. Wiązało się to z przecięciem rogów przyśrodkowego i bocznego więzadła wieszadłowego Withnala. Uzyskiwał on bardzo dobre efekty u pacjentów ze słabą funkcją mięśnia. Wielu autorów stoi na stanowisku, że we wrodzonym opadaniu powieki lepiej jest wyciąć więcej mięśnia dźwigacza niż mniej, gdyż późniejsza korekcja nadmiernie podciągniętej powieki jest łatwiejsza niż ponowne operowanie opadniętej powieki.
Zarówno dla chirurga, jak i dla pacjenta ważne jest uzyskanie symetrycznego ustawienia powiek. Jest to oczywiście trudne ze względu na cienką strukturę tkanek powieki, pozycję leżącą w trakcie zabiegu, możliwość pooperacyjnego obrzęku, tworzących się blizn, a także sam rodzaj znieczulenia. W przypadku znieczulenia ogólnego nie ma możliwości współdziałania z pacjentem. Natomiast w przypadku znieczulenia miejscowego osłabiona zostaje czynność mięśnia okrężnego oka działającego antagonistycznie w stosunku do mięśnia dźwigacza. Dlatego też w przypadku operacji w znieczuleniu miejscowym powinno się ustawić powiekę górną nieco wyżej w stosunku do przeciwległej. Tucker i Verhulst stwierdzili, że po tygodniu od operacji powieka osiąga swoją ostateczną pozycję u 40% operowanych pacjentów. Natomiast dopiero po 6 tygodniach od operacji można ocenić ostateczny efekt zabiegu. Dlatego też rekomendowali podjęcie rewizji tydzień po operacji w przypadku ustawieniu powieki 1 mm poniżej celu, który chciał osiągnąć chirurg, lub w przypadku asymetrii pomiędzy powiekami 1 mm i więcej. Z tego powodu Beris opracował technikę zakładania trzech szwów za rozcięgno i za górny brzeg tarczki, które następnie zaciągał w okresie pooperacyjnym, najczęściej po 2 dniach od zabiegu w celu ustawienia powieki w pozycji symetrycznej do drugiego oka. Metoda ta jest dobra w przypadku zabiegu w znieczuleniu ogólnym, a także w przypadku pacjentów, u których występuje kompensacja opadania powiek wg prawa Heringa. Technika ta jest stosowana w przypadku małego i średniego stopnia opadania powiek. Shimizu zaproponował korekcję opadającej powieki bez nacięcia chirurgicznego. Zabieg polega na zastosowaniu monofilamentowych nici 7-0 napinających rozcięgno i mięsień tarczkowy. Przeprowadzane są podspojówkowo od górnego załamka do górnego brzegu tarczki i następnie zawiązywane pod skórą. Nitka przeprowadzona w tkankach ma spowodować wytworzenie blizny wokół niej. Ta metoda stosowana jest u pacjentów bez dużego nadmiaru skóry w przypadku małego i średniego opadnięcia powieki. Jednak w przypadku średniego opadnięcia, tj. ustawienia powieki 4-6 mm poniżej górnego brzegu rogówki, efekt uniesienia powieki występuje w 75% przypadków. Metoda ta jest stosowana u pacjentów młodych i w średnim wieku, którzy chcą szybko po zabiegu powrócić do obowiązków życia codziennego, co w przypadku typowego zabiegu chirurgicznego jest możliwe dopiero po 2-3 tygodniach.
Metody pośrednie polegają na skróceniu, oprócz mięśnia tarczkowego i rozcięgna mięśnia dźwigacza, tarczki oraz spojówki. U pacjentów bez nadmiaru skóry powieki najczęściej wykonuje się zabieg wg metody Fassanella-Servata. Polega ona na odwróceniu powieki na odwracadle Desmaira, ściśnięciu powieki peanem, założeniu szwu ponad nim przez jej pełną grubość i odcięciu struktur powieki pomiędzy szwem a peanem. W tej metodzie usuwany jest fragment tarczki, spojówki, mięśnia tarczkowego oraz rozcięgna dźwigacza. Jest stosunkowo prosta i trwa krótko. Stosowana jest najczęściej u pacjentów z nabytym opadnięciem powieki i niewielkim lub średnim stopniem opadnięcia (ryc. 2.54 A, B).
Kolejną techniką operacyjną, którą można zaliczyć do grupy zabiegów pośrednich, jest metoda McCorda polegająca na wycięciu pełnej grubości powieki na wysokości bruzdy powiekowej. Usuwany jest wrzecionowaty jej fragment, w którego skład wchodzą skóra, mięsień okrężny oka, rozcięgno mięśnia dźwigacza, mięsień tarczkowy, górny brzeg tarczki oraz spojówka. Wymiar strzałkowy usuniętego fragmentu w części środkowej wynosi 1,2 cm. Metodę tę można zastosować tylko w przypadku dobrej funkcji mięśnia dźwigacza (11 mm i powyżej).
U pacjentów starszych, u których stwierdzono zaburzenia w składzie filmu łzowego, szpara powiekowa nie powinna być wysoka po zabiegu, gdyż zwiększy to powierzchnię parowania z powierzchni oka i nasili zespół suchego oka.
Ryc. 2.54 A, B. A - widok pacjentki z opadniętą powieką oka prawego w przebiegu zespołu Hornera; B - pacjentka po zabiegu chirurgicznym metodą Fassanella-Servata
W przypadku pacjentów ze złą lub brakiem funkcji mięśnia nie przeprowadza się zabiegów na mięśniu dźwigaczu, gdyż jego skrócenie nie spowoduje uniesienia powieki z jednoczesną swobodną możliwością zamknięcia szpary powiekowej. W przypadku czynności mięśnia na pograniczu złej i słabej funkcji (4 mm na 5 mm) warto jednak rozważyć wykonanie zabiegu z grupy bezpośredniej. Należy przy tym uprzedzić pacjenta, że może to nie przynieść oczekiwanego efektu. Takie podejście można zaproponować także pacjentom, którzy nie oczekują znacznego uniesienia powieki. W pozostałych przypadkach pacjentów kwalifikuje się do operacji zastępczej, w której jako mięsień do uniesienia powieki wykorzystuje się mięsień czołowy. Do zabiegów kwalifikuje się także pacjentów z opadnięciem powieki przy braku funkcji mięśnia prostego górnego, z zespołem oczno-gardłowym, z postępującą zewnętrzną oftalmoplegią, a także osoby z grupy synkinetycznej (nieprawidłowe połączenia w obrębie nerwów czaszkowych). Jednak w przypadku zespołu Marcusa-Gunna, jeżeli czynnik żuchwowy jest niewielki, można potraktować go jak "wrodzone" opadanie powiek, gdzie resekcja mięśnia dźwigacza powinna być 4-5 mm większa. W przypadku dużego wpływu czynnika żuchwowego skrócenie mięśnia dźwigacza może spowodować, przy rozwarciu szczęk, uniesienie powieki ponad górny brzeg rąbka rogówki, skutkując dużym defektem estetycznym. W tych przypadkach leczenie operacyjne polega na skróceniu części rozcięgnowej dźwigacza i końcowej części samego mięśnia. U około 75% pacjentów ze współruchem Marcusa-Gunna występuje niewydolność mięśnia prostego górnego po tej samej stronie. Jeżeli lekarz decyduje się na podwieszenie powiek, zabieg taki powinien dotyczyć obu powiek w celu uzyskania symetrycznego ich uniesienia. Przed podwieszeniem do mięśnia czołowego wykonuje się obustronne przecięcie mięśnia dźwigacza.
Mięsień czołowy, którego zakres działania przebiega w płaszczyźnie strzałkowej, nie ma mocnego połączenia z powieką, gdyż tylko część jego włókien łączy się z mięśniem okrężnym oka w skórze brwi. Ideą zabiegu jest połączenie tego mięśnia z powieką. Hess w 1983 roku pierwszy połączył brew z powieką, używając niewchłanialnego szwu. Od tego czasu opisano wiele modyfikacji polegających na użyciu przeszczepów, płatów oraz różnego rodzaju taśm. Starano się uzyskać dobrą motorykę powieki, łukowaty kształt brzegu wolnego, uniknięcie odstawania powieki od gałki ocznej w trakcie jej unoszenia, a także ograniczenie niedomykalności powieki. W 1966 roku Tillet przedstawił metodę z użyciem pojedynczej taśmy silikonowej. W 1973 roku Rama i Peduzzi zastosowali dwie 1-milimetrowe silikonowe taśmy w kształcie litery U. Poprawiło to funkcję motoryczną powieki. Użycie silikonu niosło za sobą także powikłania. Wśród nich wymieniało się wczesne i późne infekcje, a także odczyny wokół ciała obcego (torebka łącznotkankowa). Obecnie używane są taśmy z politetrafluoroetylenu, niepowodujące tak wielu działań ubocznych. Używano także liofilizowanych alogenicznych przeszczepów powięziowych. W badaniach histologicznych Crawford stwierdził pokrywanie takiego przeszczepu fibroblastami gospodarza. Bardziej naturalnym materiałem są przeszczepy autogeniczne powięzi szerokiej uda, powięzi skroniowej czy ścięgien (napinające rozcięgno dłoniowe, prostownik palca małego stopy). Ich użycie wiąże się z uszkodzeniem miejsca dawczego. Przeszczepy w formie taśm przeprowadzane są pod mięśniem okrężnym oka. Jest wiele modyfikacji ich tunelizowania i łączenia z tarczką. Metoda Crawforda polega na przeprowadzeniu dwóch taśm w formie trójkątów. Przeprowadzane są tuż nad brzegiem rzęsowym, a następnie pod mięśniem okrężnym i łączone z mięśniem czołowym (ryc. 2.55).
Ryc. 2.55. Schemat przeprowadzania powięzi metodą Crawforda
Ryc. 2.56. Schemat przeprowadzania powięzi metodą Foxa
Ryc. 2.57. Schemat przeprowadzenia powięzi metodą Gundeslioglu
Ryc. 2.58. Śródoperacyjny widok przeprowadzonego paska powięzi wg Gundeslioglu
Natomiast w metodzie Foxa używana jest jedna taśma, której nadaje się kształt litery "U". Podobnie jak w metodzie Crawforda jest przeprowadzana nad brzegiem rzęsowym (ryc. 2.56).
Zastosowanie tej techniki wiąże się jednak z powstaniem wielu blizn, a także z możliwością odstawania powieki od gałki ocznej przy dużym skurczu mięśnia czołowego. Nie bez znaczenia jest powstanie, szczególnie u osób starszych, pofałdowania skóry powieki i dodatkowej bruzdy. Gundeslioglu w 2012 roku zaproponował użycie szerokiego paska powięzi łączącego przednio-górny brzeg tarczki z mięśniem czołowym (ryc. 2.57, 2.58). Pasek powięzi jest przeprowadzany pod mięśniem okrężnym oka a przegrodą oczodołową. Sam pasek jest wielokrotnie nacinany prawie na całej długości krótkimi nacięciami wzdłuż długiej osi. Ma to na celu rozluźnienie struktury powięzi i uczynienie paska bardziej podatnym na siły ciągnące. Zastosowanie pojedynczego paska daje lepsze połączenie z tarczką i z mięśniem czołowym w płaszczyźnie działania mięśnia dźwigacza.
Matsuo zaproponował rozdzielenie powięzi w części powiekowej na 3-4 paski, które są doszywane w kilku miejscach do górnego brzegu tarczki (ryc. 2.59, 2.60).
Ryc. 2.59. Przeprowadzenie powięzi metodą Matsuo
Ryc. 2.60. Śródoperacyjny widok rozdzielonego paska powięzi połączonego z tarczką okolicy brzegu rzęsowego
Ryc. 2.61. Widok płata wypreparowanego z przegrody
Ryc. 2.62. Przeprowadzenie płata z przegrody pod tkankami w okolicę łuku brwiowego
Taki sposób rozkłada siły ciągnące w powiece. Jak już wspomniano, użycie autogennej powięzi wiąże się z uszkodzeniem miejsca dawczego (udo, skroń, przedramię, stopa). Dlatego też innym sposobem jest użycie tkanek w okolicy operowanej. Wykorzystać można płaty mięśniowe (mięsień czołowy, okrężny oka, mięsień marszczący brwi). Jednak ze względu na wiotkość tych tkanek, efekt zabiegu może nie być wystarczający. Opracowano także techniki z wykorzystaniem wypreparowanych tkanek w formie płatów z powieki. Stosowany jest płat z przegrody uszypułowany w części dolnej (metoda Pan) oraz płat z mięśnia dźwigacza (metoda Oldera).
Technika z wykorzystaniem mięśnia dźwigacza polega na jego całkowitym odcięciu w oczodole i połączeniu z mięśniem czołowym. Wydaje się najbardziej anatomiczna i funkcjonalna, ale wiąże się z dużym urazem i wymaga od chirurga doświadczenia. Przy wykorzystaniu płata z przegrody usuwa się fragment skóry oraz pasek mięśnia okrężnego oka. W sposób bardzo delikatny oddziela się mięsień okrężny oka od przegrody do wysokości krawędzi górnej oczodołu, gdzie jest on odcinany od brzegu oczodołu (ryc. 2.61).
Następnie mobilizuje się płat z przegrody do okolicy jego połączenia z rozcięgnem mięśnia dźwigacza. Wykonuje się nacięcie skóry wzdłuż łuku brwiowego i mobilizuje się mięsień czołowy w formie płata. Płat z przegrody przeprowadza się pod mięśniem okrężnym oka i łączy z mięśniem czołowym w okolicy łuku brwiowego (ryc. 2.62).
W tej technice wykorzystywane są tkanki cienkie, homologiczne. Ze względu na fakt, że przegroda łączy się z rozcięgnem mięśnia dźwigacza około 5 mm ponad tarczką, ruch uniesienia powieki jest bardziej zbliżony do fizjologicznego (ryc. 2.63 A, B).
W operacjach zastępczych na skutek pociągania powieki przez mięsień czołowy dochodzi do pofałdowania skóry powieki, co może - zwłaszcza u osób starszych - powodować defekt estetyczny (ryc. 2.64).
Ryc. 2.63 A, B. A - widok pacjentki z opadniętymi powiekami z funkcją mięśnia dzwigacza 4 mm przed zabiegiem chirurgicznym podwieszenia powiek do mięśnia czołowego z wykorzystaniem płata z przegrody; B - pacjentka miesiąc po operacji
Ryc. 2.64. Widok pacjentki po podwieszeniu powieki górnej lewej do mięśnia czołowego z nadmiarem skóry powieki
W takich przypadkach można usunąć nadmiar skóry, ale należy pacjentów uprzedzić, że nie uda się całkowicie ukryć blizny ze względu na nienaturalny ruch powieki. Podobny problem nie dotyczy osób młodych (ryc. 2.65 A, B).
Osobnym problemem jest urazowe opadnięcie powieki. Bezpośrednio po urazie należy zeszyć uszkodzony dźwigacz powieki. Jest to oczywiście możliwe w przypadku, gdy pacjent zgłosił się po krótkim okresie od uszkodzenia powieki i nie ma jeszcze dużego obrzęku tkanek, co utrudnia, a nawet uniemożliwia identyfikację struktur. Rozpoznanie dźwigacza jest łatwiejsze, gdy pacjent patrzy ku dołowi. Jeżeli uszkodzenie dźwigacza nie jest całkowite, pomocne w jego odnalezieniu może być uwidocznienie przyśrodkowego i bocznego rogu rozcięgna lub górnego poprzecznego więzadła. Jeśli mięsień jest całkowicie uszkodzony ponad rozcięgnem i wciągnięty do oczodołu, czasami udaje się go złapać "na ślepo". Jest to jedyna elastyczna struktura w sklepieniu oczodołu, oczywiście z wyjątkiem mięśnia prostego górnego. Często się jednak zdarza, że pacjenci zgłaszają się po kilku dniach po urazie. W tych przypadkach stosuje się wtórny zabieg po kilku miesiącach. W tym czasie dochodzi do obkurczenia tkanek powieki i zmniejszenia procesów bliznowatych. Zalecany jest w tym okresie masaż opuszkowy blizny. Po upływie kilku miesięcy można wykonać zabieg chirurgiczny. Każdy przypadek jest inny i nie ma ogólnie przyjętego planu, który można zastosować do wszystkich przypadków. Zwykle tkanki dźwigacza są wciągnięte przez bliznę. Po wypreparowaniu tkanek dźwigacz przyszywany jest do tarczki. W przypadku całkowitego wyrwania mięśnia dźwigacza pacjenta kwalifikuje się do operacji zastępczej.
Ryc. 2.65 A, B. Młoda pacjentka po obustronnym podwieszeniu powiek do mięśnia czołowego: A - widok przed zabiegiem; B - widok po operacji
Ryc. 2.66 A-C. Zabieg plastyki powieki górnej z wycięciem nadmiaru skóry i korekcją przedziałów tłuszczowych przyśrodkowego i centralnego
Fox w swojej klasyfikacji wyróżnił pseudoopadnięcie powiek. Dotyczy ono pacjentów, u których pole widzenia jest ograniczone przez nadmiar skóry powieki, a także opadające łuki brwiowe. W tych przypadkach wykonuje się wycięcie nadmiaru skóry powiek. Zabieg polega na zaznaczeniu bruzdy powiekowej, która u kobiet znajduje się 0,9-1,1 cm od krawędzi powieki, a u mężczyzn około 0,8 cm. Pomiędzy ramionami pęsety zbiera się nadmiar skóry. W trakcie tego testu należy zapytać pacjenta, czy nie ma problemu z zamknięciem szpary powiekowej. W przypadku braku niedomykalności zaznaczany jest górny zakres wycięcia skóry. Cięcie w bocznej części przeprowadza się pod kątem 45° ku górze od linii poprowadzonej pomiędzy kątem bocznym i przyśrodkowym. Boczne cięcie powinno się zakończyć 1,5 cm od kąta bocznego. W przypadku pofałdowania mięśnia okrężnego można wykonać jego korekcję, a także częściowo usunąć uwypuklające się przedziały tłuszczowe przedrozcięgnowe po nacięciu przegrody ponad nimi (ryc. 2.66 A-C). Należy pamiętać o oszczędnym ich usuwaniu, gdyż przy nadmiernej korekcji zapadnie się okolica pomiędzy powieką a krawędzią oczodołu, powodując starczy wygląd środkowego piętra twarzy.
W przypadku opadnięcia łuków brwiowych przesłaniających pole widzenia najczęściej jest to spowodowane porażeniem mięśnia czołowego w przypadku uszkodzenia nerwu twarzowego. Pacjenci są kwalifikowani do zabiegu uniesienia czoła. Jest wiele metod chirurgicznych. Uniesienie łuków można uzyskać poprzez elipsoidalne wycięcie fragmentu skóry tuż ponad brwiami, wycięcie fragmentu skóry w środkowej części czoła czy odwarstwienie skóry i mięśnia czołowego z cięcia na linii włosów lub w linii wieńcowej i uniesienia tkanek z odcięciem jej nadmiaru.
Ryc. 2.67. Odwinięcie związane z procesem starzenia tkanek
Ryc. 2.68. Odwinięcie bliznowate z powodu blizny ściągającej skóry
2.3.7. Odwinięcie powieki dolnej (ectropion)
Jest wiele przyczyn powodujących odwinięcie powieki dolnej. Można wśród nich wyodrębnić:
- wrodzone,
- związane z procesem starzenia się tkanek (ryc. 2.67),
- związane z paraliżem po uszkodzeniu nerwu twarzowego,
- bliznowate (ryc. 2.68),
- mechaniczne.
Najczęściej odwinięcie powieki jest związane z wiotkością tkanek, głównie z wiotkością więzadeł. Najczęściej stwierdza się wiotkość więzadła bocznego. Długo trwające odwinięcie powieki prowadzi do przerostu i keratynizacji spojówki. Odstawanie od jeziorka łzowego punktu łzowego powoduje zaburzenie w odpływie łez.
Procedurę chirurgiczną w inwolucyjnym odwinięciu powieki można podzielić na dwie grupy:
- napięcie powieki w płaszczyźnie horyzontalnej poprzez usunięcie fragmentu powieki pełnej grubości w bocznej jej części oraz kantoplastykę - pofałdowanie więzadła lub doszycie wypreparowanego paska tarczki bocznej części powieki do okostnej oczodołu,
- napięcie retraktora powieki dolnej do dolnego brzegu tarczki. Ten typ zabiegu przeprowadza się w tzw. tarczkowym odwinięciu, które polega prawie na całkowitej rotacji tarczki na zewnątrz (ryc. 2.69).
Ryc. 2.69. Tarczkowe odwinięcie powieki
Ryc. 2.70 A, B. Śródoperacyjny widok techniki paska bocznego tarczki: z wycięciem spojówki (A) i mięśnia pod punktem łzowym (B)
Należy zaznaczyć, że często w trakcie jednego zabiegu plastyki odwiniętej powieki łączy się procedury z obydwu grup zabiegowych. Jeżeli decydujemy się na napięcie powieki poprzez wycięcie jej fragmentu, w bocznej jej części dochodzi do zaokrąglenia kąta bocznego i przemieszczenia w kierunku przyśrodkowym. Powoduje to zmniejszenie szerokości szpary powiekowej i asymetrię w porównaniu ze szparą powiekową drugiego oka.
W przypadku wiotkości więzadła przyśrodkowego leczenie chirurgiczne jest trudniejsze. Nadmierne pofałdowanie więzadła powoduje niedrożność kanalika dolnego z zaburzeniem odpływu łez. Dlatego też Sullivan zaproponował wycięcie fragmentu przyśrodkowej części powieki z rekonstrukcją dróg łzowych z użyciem drenów. W przypadku odwinięcia przyśrodkowej części powieki dochodzi do odstawania od powierzchni gałki ocznej punktu łzowego. W przypadku średniej wiotkości więzadła przyśrodkowego można wykonać napięcie powieki z użyciem paska bocznego tarczki z dodatkowym wycięciem fragmentu spojówki i mięśnia pod punktem łzowym (ryc. 2.70 A, B).
W przypadku niewielkiego odwinięcia rotację punktu łzowego można uzyskać, wytwarzając ściągającą bliznę spojówkową przy użyciu do tego celu elektrokoagulacji, kautera czy lasera. W przypadkach większego odwinięcia najczęściej wykonuje się zabieg "leniwe T" polegający na wycięciu fragmentu powieki pełnej grubości 5 mm bocznie od punktu łzowego, co spowoduje po zszyciu rany napięcie powieki w płaszczyźnie horyzontalnej oraz 4 mm poniżej punktu łzowego. Wycięcie w kształcie rombu spojówki i retraktora po zbliżeniu tkanek spowoduje rotację części powieki z punktem łzowym w kierunku gałki ocznej i umiejscowienie punktu w jeziorku łzowym. Ze względu na to, że nie zawsze uzyskuje się prawidłowe ustawienie powieki, należy założyć szew podciągający retraktor. Nie jest to prosty manewr ze względu na głębsze jego umiejscowienie i niewielkie cięcie. Modyfikacją tej techniki (nieleniwe T), zaproponowaną przez Fergusona, jest wycięcie fragmentu powieki dolnej około 3 mm bocznie od punktu łzowego, rozwarstwienie w okolicy dolnej części rany powieki na dwie blaszki i uwidocznienie retraktora. Następnie preparuje się kieszeń równolegle do krawędzi powieki przyśrodkowej części, pomiędzy spojówką a tarczką do okolicy położonej 3 mm poniżej punktu łzowego. Następnie zakłada się szew Vicryl 7-0 o podwójnej igle za retraktorem i przeprowadza się go przez wytworzoną kieszeń, wykłuwając przez spojówkę 3 mm poniżej punktu. Po zawiązaniu szwu następuje przesunięcie części retraktora w stronę przyśrodkową, co powoduje rotację części powieki z punktem łzowym w kierunku gałki ocznej. Dzięki temu uzyskuje się lepszy wektor sił niż w przypadku techniki z wycięciem tkanek pod punktem łzowym. Następnie warstwowo zeszywa się ranę po wyciętym fragmencie powieki (ryc. 2.71).
Ryc. 2.71. Schemat modyfikacji zabiegu "leniwe T". Na czerwono zaznaczono retraktor. Na niebiesko przeprowadzone szwy w kieszonce pomiędzy spojówką a tarczką
Ryc. 2.72. Badanie ruchomości powieki w płaszczyźnie strzałkowej
Ryc. 2.73. Wygląd powieki dolnej po nacięciu skóry i uwolnieniu jej przykurczu
Przy długo trwającym odwinięciu, na skutek procesu zapalnego skóry, dochodzi do skrócenia strzałkowego blaszki przedniej i dużej rotacji tarczki na zewnątrz. Należy to zróżnicować z tarczkowym odwinięciem, w którym przyczyną jest wiotkość retraktora. W badaniu klinicznym stwierdza się ograniczoną ruchomość powieki przy palpacyjnym przesuwaniu jej ku górze po gałce ocznej (ryc. 2.72).
W takich przypadkach zabiegi skutkujące napięciem więzadeł nie spowodują prawidłowego jej ustawienia. U takich pacjentów należy uzupełnić blaszkę przednią powieki z zastosowaniem przeszczepu skóry (z małżowiny usznej, powieki górnej, okolicy nadobojczykowej) lub płata skórno-mięśniowego z powieki górnej uszypułowanego w okolicy kąta bocznego (ryc. 2.73-2.75).
Podobny zabieg wykonuje się w przypadku bliznowatego podwinięcia spowodowanego urazem, nadmiernym usunięciem skóry w leczeniu zmian nowotworowych i estetycznej plastyce powiek dolnych, a także w przypadku przewlekłego procesu zapalnego skóry (przewlekłe chroniczne posłoneczne zapalenie skóry, zmiany popromienne). Jeżeli przyczyną odwinięcia jest pojedyncza pionowa blizna, prawidłowe ustawienie powieki można uzyskać poprzez Z-plastykę. Technika ta polega na wycięciu pionowej blizny i wykonaniu na każdym końcu nacięcia pod kątem 60°, przy czym nacięcie w górnej części rany kierowane jest ku dołowi, a w dolnej ku górze. Nacięcia te wykonuje się po przeciwnych stronach pionowej rany. Długość nacięć odpowiada długości wyciętej blizny. Następnie oddziela się skórę i mięsień w formie dwóch płatów trójkątnych (1 i 2) i przemieszcza się je na przeciwległą stronę. Technika ta pozwala na zwiększenie wymiaru tkanek w płaszczyźnie strzałkowej, ale jednocześnie następuje ich skrócenie o ten sam wymiar w płaszczyźnie horyzontalnej (ryc. 2.76).
U pacjentów z dużą wiotkością więzadeł, u których występuje porażenie mięśnia okrężnego oka i mięśni twarzy, dochodzi do bardzo dużego odwinięcia powieki. Brak napięcia mięśniowego powoduje, że powieka dodatkowo jest pociągana ku dołowi przez ciężkie tkanki policzka. Jeżeli decydujemy się na zabieg tylko w obrębie powiek, wykonanie zabiegu łączonego "leniwe T" i dodatkowe napięcie powieki w okolicy kąta bocznego z wykorzystaniem paska bocznego tarczki powinno spowodować przyleganie powieki do gałki ocznej. Jeśli jednak w ocenie przedoperacyjnej wyżej wymieniona plastyka najprawdopodobniej nie przyniesie oczekiwanego efektu, przeprowadza się pod brzegiem rzęsowym autogenną powięź lub taśmy silikonowe, które mocno łączy się z więzadłem przyśrodkowym i z brzegiem oczodołu, przeprowadzając je przez nawiercony otwór w kości. Są to jednak przypadki rzadkie. U pacjentów z porażeniem mięśni w przebiegu uszkodzenia nerwu twarzowego z bardzo dużym odwinięciem powieki należy rozważyć przeprowadzenie zabiegów chirurgicznych unoszących policzek. Duża wiotkość powiek występuje u osób z zespołem floopy eyelid (ryc. 2.77).
Ryc. 2.74. Uzupełnienie blaszki przedniej powieki przeszczepem skóry zza małżowiny usznej
Ryc. 2.75. Efekt zabiegu po zdjęciu opatrunku wiązanego
Ryc. 2.76. Schemat wymiany dwóch płatów trójkątnych - Z-plastyka
Ryc. 2.77. Duża wiotkość powieki górnej i dolnej (floopy eyelid)
Są to najczęściej otyli mężczyźni, u których występuje zaburzenie oddychania w trakcie snu, spowodowane wiotkością podniebienia miękkiego. Słabe przyleganie powiek jest także przyczyną częstych procesów zapalnych. Zabieg chirurgiczny polega na klinowej resekcji fragmentu powieki.
2.3.8. Nieprawidłowy wzrost rzęs
Krawędź powieki jest płaską platformą, nieznacznie uniesioną w części tylnej, w której można wyróżnić połączenie śluzowo-skórne, linię ujść gruczołów meiboma, linię szarą oraz brzeg rzęsowy. Nieprawidłowy wzrost rzęs (trichiasis) w kierunku gałki ocznej powoduje częste procesy zapalne, łzawienie, uczucie ciała obcego i światłowstręt. Przyczyną nieprawidłowego wzrostu rzęs jest podwinięcie krawędzi powieki (brzeżne) spowodowane obkurczeniem blaszki tylnej, pourazowe, epiblepharon i distichiasis. Epiblepharon i distichiasis stwierdza się w różnym wieku, najczęściej w 5.-6. roku życia, kiedy dziecko często trze oczy z powodu swędzenia.
Rozpoznanie nieprawidłowego wzrostu rzęs jest proste. Jednak pacjenci często przychodzą na konsultację po uprzedniej depilacji. W takich przypadkach powtórne badanie powinno się odbyć po 2-3 tygodniach, kiedy dojdzie do odrośnięcia rzęs. W przypadku epiblepharon pod brzegiem rzęsowym znajduje się "zrolowany" fragment skóry z włóknami mięśnia okrężnego oka, które napierają na brzeg rzęsowy, przemieszczając go w kierunku gałki ocznej. Najczęściej dotyczy połowy powieki. Występuje u dzieci pochodzenia azjatyckiego. Distichiasis występuje rzadko. W badaniu klinicznym stwierdza się dodatkowe cienkie, słabo wybarwione rzęsy rosnące z ujść gruczołów meiboma. Pourazowy nieprawidłowy wzrost rzęs spowodowany jest obkurczającymi się bliznami powieki. Może także powstać w przypadku błędu chirurga w prawidłowym ustawieniu brzegów rany krawędzi powieki w trakcie ich zeszycia. Najczęściej jednak przyczyną nieprawidłowego wzrostu rzęs jest podwinięcie krawędzi powieki, głównie dolnej, w przebiegu procesów zapalnych powodujących skrócenie górnej części blaszki tylnej. W badaniu klinicznym w miejscu nieprawidłowo rosnących rzęs widoczna jest rotacja krawędzi powieki w kierunku gałki ocznej ze skróceniem wymiaru krawędź tylna - brzeg rzęsowy i przemieszczenie połączenia błona śluzowa - skóra w kierunku ujść gruczołów meiboma. U większości pacjentów tarczka jest niezmieniona, a na pokrywającej ją błonie śluzowej czasami widoczne są linijne blizny. Stwierdza się także zapalenie brzegów powiek i proces zapalny gruczołów meiboma. Postępowanie zależy od nieprawidłowo rosnących rzęs, zgłaszanych przez pacjentów objawów, a także od stanu rogówki. W przypadku epiblepharonu wycina się fragment skóry i mięśnia okrężnego oka pod brzegiem rzęsowym. U pacjentów z pourazową przyczyną, jeśli jest to możliwe, należy wyciąć fragment zmienionej bliznowato powieki i połączyć w prawidłowej płaszczyźnie jej brzegi.
Dla pacjenta problem jego dolegliwości jest związany z rzęsami. Dlatego też chce ich usunięcia na zasadzie depilacji pęsetą. Należy jednak zaznaczyć, że po około miesiącu dochodzi do ich ponownego wzrostu. Odrastające rzęsy są na początku krótkie i twarde, co powoduje większe dolegliwości bólowe i uszkadzanie nabłonka rogówki i spojówek, w porównaniu z odrośniętymi, które są bardziej giętkie i stykają się z gałką oczną boczną powierzchnią. Dlatego też w przypadku podjęcia decyzji o takim sposobie postępowania należy przeprowadzać depilację co 3 tygodnie. Inną nieinwazyjną metodą jest zastosowanie ochronnych szkieł kontaktowych. Jednak w przypadku dodatkowych blizn spojówkowych powiekowo-gałkowych może to stanowić przeszkodę w ich zastosowaniu. Wyżej wymienione metody są z reguły stosowane do czasu wykonania zabiegu chirurgicznego.
Zabiegi można podzielić na kilka grup w zależności od efektu:
- powodujące eliminację rzęs,
- prowadzące do repozycji rzęs,
- rekonstruujące brzeg wolny powieki z prawidłowym zarysem brzegu rzęsowego.
W przypadku niewielkiej liczby nieprawidłowo rosnących rzęs stosuje się:
- krioterapię,
- elektrolizę,
- depilację laserową (laser holmowy, argonowy).
Są to metody, w których dochodzi do całkowitego uszkodzenia mieszka włosowego. W przypadku zastosowania krioterapii zabieg wykonuje się 2-3 mm poniżej brzegu rzęsowego przez 30 sekund w powiece górnej i 25 sekund w powiece dolnej. Pozytywny efekt uzyskuje się w 75% przypadków. Jest to procedura, którą można powtórzyć w przypadku braku efektu. Przy elektrolizie i laseroterapii uszkadza się bezpośrednio mieszek włosowy od strony rosnącej rzęsy. Przy zastosowaniu fotokoagulacji laserowej występuje mniejsze uszkodzenie tkanek brzegu rzęsowego. Usunięcie mieszków włosowych można także wykonać z tzw. dostępu wewnętrznego. Zabieg polega na wykonaniu cięcia pod brzegiem rzęsowym, a następnie ich usunięciu. Dodatkowo w miejscu usuniętych mieszków można zastosować krioaplikację lub elektrokoagulację. W przypadku tzw. brzeżnego podwinięcia w powiece dolnej wykonuje się horyzontalne przecięcie tarczki do mięśnia okrężnego na wysokości 1/2 i założenie 3 szwów wchłanialnych przeprowadzonych od tylnego brzegu dolnej części tarczki (naciętej) poprzez pełną grubość powieki do okolicy pod brzegiem rzęsowym. Przy zawiązywaniu szwów należy uzyskać niewielką hiperkorekcję. W przypadku powieki górnej wykonuje się przecięcie horyzontalne tarczki 2-3 mm od krawędzi powieki i wykonuje się jej rotację o 90°. Technika ta wymaga jednak podparcia zrotowanej części poprzez zastosowanie przeszczepu tarczki z przeciwległej powieki lub przeszczepu śluzówkowo-okostnowego z przegrody nosa. W przypadku ściągających blizn, np. po oparzeniu spojówki powiekowej i gałkowej, wykonuje się zabiegi chirurgiczne polegające na rozdzieleniu blaszki przedniej i tylnej w linii szarej na 3-4 mm i zastosowaniu przeszczepu śluzówkowo-okostnowego z podniebienia twardego w celu ich trwałego rozdzielenia. Jest to metoda opisana przez Tenzela (ryc. 2.78 A-C). Miejsce po pobraniu przeszczepu ulega samoistnemu wygojeniu. Tej metody nie można zastosować u dzieci, u których jeszcze przebiega rozwój szczęki.
Ryc. 2.78 A-C. Widok pacjentki z nieprawidłowym wzrostem rzęs z powodu oparzenia chemicznego (A). Rozdzielenie powieki na blaszkę przednia i tylną w dolnej części (B). Rozdzielenie blaszki przedniej i tylnej przeszczepem śluzówkowo-okostnowym (C)
Innym sposobem, w którym rozdzielane są blaszki powieki, jest metoda polegająca na wykonaniu dodatkowego horyzontalnego cięcia wzdłuż bruzdy powiekowej i przesunięciu ku górze płata mostowego uszypułowanego w okolicy kąta bocznego i przyśrodkowego zawierającego skórę z brzegiem rzęsowym i mięsień okrężny oka. Nadmiar tkanek płata usuwa się w okolicy bruzdy. Jest on stabilizowany do tarczki 4 szwami około 2-3 mm od jej brzegu wolnego oraz 3-4 szwami założonymi za mięsień w górnej jej części. Brzeg powieki goi się na zasadzie gojenia wtórnego z wytworzeniem blizny (ryc. 2.79 A, B).
Ryc. 2.79 A, B. Widok płata mostowego z blaszki przedniej przesunięty ku górze
2.3.9. Niedomykalność szpary powiekowej. Lagophtalmos
Niedomykalność szpary powiekowej stwierdzana jest u pacjentów z porażeniem mięśnia okrężnego oka w przebiegu uszkodzenia nerwu twarzowego, po nadmiernym skróceniu mięśnia dźwigacza w leczeniu opadających powiek, po urazach, a także w przypadku nadmiernego usunięcia skóry w plastyce powiek górnych. Metody postępowania są uzależnione od przyczyny niedomykalności. Przeszczepy skóry pobranej zza małżowiny usznej, z okolicy nadobojczykowej lub przedusznej są stosowane do uzupełnienia blaszki przedniej. Natomiast u pacjentów z niedomykalnością po zabiegu na rozcięgnie i mięśniu dźwigaczu wydłuża się go, stosując przeszczepy powięzi skroniowej lub szerokiej uda. Najczęściej jednak niedomykalność występuje u pacjentów z porażeniem mięśnia okrężnego oka. Sposób postępowania w tej grupie uzależniony jest od stopnia niedomykalności, stanu rogówki, a także od ewentualnego powrotu czynności skurczowej mięśnia. W przypadku niewielkiej niedomykalności stosuje się ochraniające gałkę oczną żele i krople. U pacjentów z uszkodzeniem rogówki w pierwszym etapie łączy się brzegi powiek za pomocą dwóch szwów przeprowadzonych w środkowej części powiek i zawiązanych na miękkich kawałkach drenu gumowego. Powoduje to całkowite zamknięcie szpary powiekowej. W przypadku założenia tych szwów w części bocznej skraca się szerokość szpary powiekowej. Pacjent ma możliwość widzenia, ale ograniczonego od strony bocznej. Szwy zakładane są do czasu wygojenia rogówki. W przypadku decyzji o stałym zwężeniu szpary powiekowej można ten zabieg wykonać zarówno w części bocznej, jak i przyśrodkowej. Boczne zwężenie polega na rozdzieleniu powieki w linii szarej na długości 1/3 szerokości i 4 mm poniżej brzegu rzęsowego. Usuwane są tkanki z krawędzi powieki. Następnie usuwa się trójkątny fragment tarczki w bocznej części powieki. W powiece górnej wykonuje się skośne nacięcie tarczki na wysokości 2/3, mobilizuje się ją, a następnie wszywa w miejsce ubytku tarczki na powiece dolnej. Szew rany za mięsień i skórę kończy zabieg. W przypadku zwężenia szpary od strony przyśrodkowej cięcie poprowadzone jest w kształcie litery V równolegle od okolicy punktów łzowych kąta przyśrodkowego i poniżej kanalików. Przed nacięciem wprowadza się do nich sondę w celu uwidocznienia ich przebiegu. Cięcie prowadzi się przez skórę i mięsień okrężny powieki górnej i dolnej, a następnie szwami łączy się osobno mięsień powieki górnej i dolnej oraz skórę. Obecnie raczej nie stosuje się permanentnego zwężenia szerokości szpary powiekowej (tarsorraphia) ze względu na ograniczenie pola widzenia, częste procesy zapalne spojówek za częścią zeszytą powiek oraz ze względów estetycznych. W celu mniejszej traumatyzacji tkanek można w okolicę mięśnia dźwigacza podać 3 jednostki toksyny botulinowej. Spowoduje to opadnięcie powieki (tarsorraphia chemiczna). Ten sposób daje możliwość swobodnej oceny procesu gojenia rogówki. W przypadku porażennej niedomykalności stosuje się metodę statyczną i metodę polegającą na obciążeniu powieki złotą albo platynową płytką. Pierwsza metoda polega na wydłużeniu mięśnia dźwigacza z użyciem powięzi szerokiej uda. Zabieg polega na odcięciu mięśnia i rozcięgna od górnego brzegu tarczki i wszyciu w to miejsce przeszczepu powięzi szerokiej. Powięź wszywa się między dźwigacz a górny brzeg tarczki włóknami prostopadle do przebiegu mięśnia. Szerokość powięzi jest uzależniona od wielkości retrakcji powieki górnej. Przyjmuje się zasadę, że jest ona dwukrotnością retrakcji, np. jeśli retrakcja wynosi 2 mm, szerokość powięzi powinna mieć 4 mm.
Metoda obciążenia powieki została opisana przez Illinga w 1958 roku, a spopularyzowana przez Joba w 1974 roku. Autorzy zastosowali złote płytki. Natomiast płytki platynowej zaczęto używać w 2000 roku. Ze względu na to, że platyna jest cięższa (21,5 g/cm3 w porównaniu ze złotem - 19,4 g/cm3), użyta płytka może być mniejsza. Wadą platyny jest jej kolor, który może być widoczny przez skórę. Pod tym względem złoto, które jest żółte, daje lepszy efekt estetyczny.
Wszczepiona w powiekę płytka teoretycznie powinna spowodować z jednej strony zamknięcie szpary powiekowej, a z drugiej nie doprowadzić do opadnięcia powieki więcej niż 1-2 mm. Dlatego ważne jest dobranie odpowiedniego ciężaru przed zabiegiem chirurgicznym. Do tego celu służą przyklejane na skórę ciężarki. Trzeba jednak zaznaczyć, że ustawienie powieki w przypadku implantacji płytki będzie inne. Jest to związane z innym wektorem sił wywieranych na powiekę. Sytuację komplikuje dodatkowo wielkość retrakcji spowodowana mięśniem dźwigacza. Aggarwal uważa, że dobrze dobrana płytka przed operacją powinna zmniejszyć niedomykalność o 50%, natomiast nie powinna spowodować obniżenia powieki więcej niż o 2 mm. To kryterium jest związane z tym, że chodzi głównie o osłonięcie rogówki. Do dobranego ciężaru płytki dodaje się 0,2 g. Najczęściej waga implantu wynosi 0,8-1,2 g. Umiejscowienie płytki jest różne, zazwyczaj w środkowej części powieki, 2-3 mm powyżej brzegu rzęsowego. Ale także umieszcza się ją wyżej na wysokości tarczki i przegrody, a nawet głębiej pod przegrodą w okolicy mięśnia dźwigacza. W tradycyjnej metodzie cięcie wykonuje się w bruździe powieki i odsłania się przednią powierzchnię tarczki, wytwarzając pod skórą, mięśniem okrężnym oka kieszonkę dla implantu. Płytkę przyszywa się szwami niewchłanialnymi do tarczki. W tej technice dochodzi do przecięcia rozcięgna mięśnia dźwigacza, który należy zszyć (ryc. 2.80).
Ryc. 2.80. Widok zaimplantowanej złotej płytki w powiekę górną
Ryc. 2.81 A, B. Widok ewakuacji
Kao i Moe wprowadzili cięcie od dołu. Wykonuje się je horyzontalnie 1-2 mm powyżej brzegu rzęsowego, oddzielając skórę, mięsień okrężny od przedniej płaszczyzny tarczki i nie przecinając połączenia rozcięgna dźwigacza z tarczką w jej górnej części. Implant stabilizowany jest w dolnej części tarczki. W metodzie tej istnieje ryzyko przemieszczenia płytki na zewnątrz (ryc. 2.81 A, B).
Dlatego też Kim i Ali zmodyfikowali sposób wykonania operacji. Cięcie skóry przeprowadza się bruździe, a następnie odwarstwia się samą skórę ku dołowi, do okolicy brzegu rzęsowego. Następnie nacina się mięsień przedtarczkowy w dolnej części tylko tyle, żeby wprowadzić implant. Zakłada się szwy za mięsień, a następnie za skórę W tej metodzie szew mięśnia i skóry znajduje się na innym poziomie, co ma zabezpieczać przed wypadnięciem płytki. Przy umiejscowieniu implantu wewnątrzoczodołowo cięcie skórne wykonuje się na poziomie bruzdy, a następnie nacina się mięsień okrężny oka i przegrodę, uwidaczniając mięsień dźwigacz. Płytkę umieszcza się za przegrodą na mięśniu dźwigaczu, doszywając ją wieloma szwami. Następnie zszywa się przegrodę, mięsień okrężny oka i skórę. W tej metodzie masa płytki jest większa i wynosi 2,2 g. Takie jej umiejscowienie daje dobry efekt estetyczny, gdyż płytka jest prawie niewidoczna. Jeżeli chcemy złotą płytkę umieścić wyżej, wprowadza się ją w kieszeń pomiędzy górny brzeg tarczki - przegrody - a mięsień okrężny oka. Płytkę doszywa się do górnego brzegu tarczki i dolnego brzegu przegrody. Cięcie skórne wykonuje się na wysokości bruzdy powiekowej. W celu redukcji przemieszczania się płytki, prześwitywania przez ścieńczałe tkanki i erozji skóry dodatkowo przykrywa się płytkę niewchłanialnymi mesh graftami lub autogennymi przeszczepami powięzi (skroniowa, szeroka uda). Kwalifikując pacjentów do implantacji płytki, należy ich poinformować o możliwości przemieszczenia implantu, o tym, że może być on widoczny przy zamkniętej szparze powiekowej, łuszczenia się skóry ponad płytką oraz o możliwości powstania astygmatyzmu. Dlatego też wyższe umiejscowienie płytki zmniejsza ryzyko zaburzeń widzenia. Pacjent także powinien zmienić swoje nawyki, zwłaszcza jeżeli chodzi o pozycję w trakcie snu. Wyższe uniesienie głowy zapobiega jej odchyleniu ku tyłowi, co mogłoby spowodować ruch powieki w stronę oczodołu i rozwarcie szpary powiekowej.
Niedomykalność powiek to nie tylko problem powieki górnej. Szczególnie u osób starszych do braku napięcia mięśnia okrężnego oka powieki dolnej dochodzi wiotkość więzadeł. Powoduje to retrakcję powieki dolnej z ustawieniem jej brzegu poniżej dolnego rąbka rogówki. Dlatego też obciążenie powieki implantem może nie doprowadzić do całkowitego zamknięcia szpary powiekowej. W takim przypadku należy unieść powiekę, stosując autogenne przeszczepy chrząstki, przeszczep śluzówkowo-okostnowy czy alogeniczny przeszczep twardówki. Metody te zostaną opisane w części poświęconej retrakcji powiek.
2.3.10. Retrakcja powiek
Brzeg wolny powieki górnej w stanie rozwarcia szpary powiekowej powinien przykrywać na 1-2 mm górny rąbek rogówki, natomiast w powiece dolnej "muskać" jego dolną część. W przypadku wyższej pozycji powieki górnej i niższej powieki dolnej klinicznie rozpoznaje się retrakcję. Jej stopień oceniany jest w milimetrach. Polega na zmierzeniu linijką w środkowej części powieki górnej odległości jej krawędzi od teoretycznej poziomej linii poprowadzonej 2 mm poniżej górnego rąbka rogówki. W powiece dolnej mierzy się odległość od dolnego brzegu rogówki. Przyczyn retrakcji jest wiele. Można je zakwalifikować do grupy:
- w której nie występuje skrócenie struktur powieki,
- ze skróceniem skóry,
- ze skróceniem spojówki.
Dwie ostatnie wymienione grupy dotyczą głównie powieki dolnej, gdzie obniżenie krawędzi powieki jest związane z nadmiernym wycięciem skóry, procesami zapalnymi w jej obrębie. W tych przypadkach widoczne jest odwinięcie powieki. I analogicznie urazy, procesy zapalne spojówki skracają blaszkę tylną. W tych przypadkach może być widoczne podwinięcie brzeżne. Leczenie operacyjne polega na uzupełnieniu niedoboru tkanek z użyciem przeszczepów skóry, a w przypadku spojówki błoną śluzową lub przeszczepem śluzówkowo-okostnowym z podniebienia twardego. Typowym przykładem retrakcji bez skrócenia struktur jest choroba Gravesa-Basedowa. W celu obniżenia brzegu wolnego powieki wykonuje się zabiegi polegające na przecięciu struktur unoszących powiekę:
- przecięcie mięśnia tarczkowego,
- wycięcie mięśnia tarczkowego,
- przecięcie mięśnia tarczkowego i mięśnia dźwigacza,
a także na ich wydłużeniu w płaszczyźnie strzałkowej z użyciem powięzi, chrząstki, alogenicznych przeszczepów twardówki. Zabieg na mięśniu tarczkowym przeprowadza się od strony spojówki. Odwraca się powiekę na odwracadle Desmaira, oddziela się spojówkę od położonego pod nią mięśnia i następnie od strony bocznej odcina się od tarczki. Należy jednak zostawić fragment mięśnia w części przyśrodkowej w celu uniknięcia po operacji większego obniżenia w tej okolicy brzegu powieki i bardziej płaskiego przebiegu. W trakcie zabiegu można przed kolejnym etapem odcinania mięśnia sadzać pacjenta i sprawdzać efekt zabiegu. Oczywiście nie jest to jednoznaczne, gdyż w powiece znajduje się środek znieczulający, który może obniżyć siłę skurczową mięśnia. Jeżeli w trakcie zabiegu nie udaje się obniżyć powieki, można dodatkowo naciąć mięsień dźwigacz. W przypadku dużej retrakcji (powyżej 8 mm) zabieg wykonuje się od strony skóry i polega on na przecięciu mięśnia dźwigacza mięśnia tarczkowego z pozostawieniem mostka w części przyśrodkowej. Inną techniką jest przecięcie horyzontalne rozcięgna dźwigacza z dostępu skórnego i następnie przecięcie jego rogu bocznego. W kolejnym etapie wykonuje się cięcie pionowe ku górze i przecina się w 1/3 bocznej więzadło wieszadłowe Whitnala. W przypadku nawrotu retrakcji powieki górnej stosuje się przeszczepy chrząstki z ucha czy alogeniczny przeszczep twardówki, które wszywa się pomiędzy tarczką a przeciętym dźwigaczem i mięśniem tarczkowym. W technice tej należy przeciąć róg boczny rozcięgna mięśnia dźwigacza. W przypadku niewielkiej retrakcji powieki górnej można zastosować technikę polegającą na wydłużeniu rozcięgna mięśnia dzwigacza (metoda Pigoot). Zabieg wykonuje się z dostępu skórnego. Po uwidocznieniu rozcięgna odpreparowuje się spojówkę od kompleksu rozcięgno - mięsień tarczkowy, nie odcinając ich od tarczki. Wykonuje się ten etap zabiegu z dwóch cięć w okolicy rogów rozcięgna, które się oddziela. Następnie unosi się na wąskiej szpatułce rozcięgno oraz mięsień tarczkowy i wykonuje się nacięcia w formie płatów, tak jak pokazano na rycinie 2.82.
Ryc. 2.82. Schemat nacięcia rozcięgna w celu jego wydłużenia
Ryc. 2.83. Widok śródoperacyjny. Widoczne przecięcie retraktora od dolnego brzegu tarczki. Pomiędzy retraktorem a tarczką widoczna spojówka
Ryc. 2.84. Widoczny przeszczep chrząstki z małżowiny usznej pomiędzy tarczką a retraktorem
Następnie rozsuwa się rozcięgno i zszywa się na szczytach wypreparowanych płatków. Ich długość jest uzależniona od stopnia retrakcji. Stosuje się wzór - retrakcja plus 1 mm. Dla przykładu: jeżeli mamy retrakcję 3 mm, to długość naciętych płatków powinna wynosić 4 mm. W sumie da to wydłużenie rozcięgna o 8 mm.
W przypadku retrakcji powieki dolnej zabiegi mają na celu uniesienie brzegu powieki ku górze. Przy niewielkiej retrakcji przecina się przyczep retraktora do dolnego brzegu tarczki. Zabieg wykonuje się z cięcia skórnego. W okresie pooperacyjnym zakłada się szew za krawędź powieki i podciąga się ją ku górze (szew Frosta). Szew przykleja się w okolicy nadbrwiowej i utrzymuje się przez 48 godzin. W przypadku większej retrakcji dodatkowo stosuje się przeszczepy chrząstki z małżowiny usznej lub przeszczep śluzówkowo-okostnowy pobrany z podniebienia twardego. Technika zabiegu z użyciem chrząstki polega na wykonaniu cięcia około 5 mm pod brzegiem rzęsowym. Odpreparowywany jest płat skórno-mięśniowy, nacinana przegroda, a następnie po uwidocznieniu retraktora odcina się go od dolnego brzegu tarczki i przemieszcza ku dołowi. Z muszli małżowiny usznej pobiera się przeszczep chrząstki. Jego długość powinna być zbliżona do szerokości powieki ze względu na to, że oba końce przyszywa się do więzadeł. Natomiast wysokość powinna być taka, żeby po połączeniu dolnego brzegu tarczki i okolicy krawędzi oczodołu unieść brzeg wolny powieki do zaplanowanej pozycji (ryc. 2.83-2.85).
Ryc. 2.85 A, B. Ustawienia powieki lewej przed i po zabiegu z użyciem przeszczepu chrząstki
W przypadku wiotkości więzadła bocznego należy go napiąć, stosując technikę paska bocznego tarczki. Przy zastosowaniu przeszczepu śluzówkowo-okostnowego zabieg wykonuje się od strony spojówki. Nacina się ją tuż poniżej dolnego brzegu tarczki, odpreparowuje się ją w okolicę dolnego załamka. Następnie od dolnego brzegu tarczki odcina się retraktor, przesuwając odcięty brzeg ku dołowi w okolicę załamka. Pomiędzy tarczkę a retraktor wszywa się przeszczep śluzówkowo-okostnowy z podniebienia twardego. Miejsce po pobraniu przeszczepu zostawia się na gojenie wtórne. Retrakcja powieki dolnej może być także spowodowana złamaniem jarzmowo-oczodołowym z przemieszczeniem dolnego brzegu oczodołu ku dołowi. W takich przypadkach zabieg polega na repozycji odłamu kostnego.
Piśmiennictwo
1. Aggarwal E., Naik M.N., Honavar S.G. Effectiveness of the gold weight trial procedure in predicting the ideal weight for lid loading in facial palsy: a prospective study. Am J Ophthalmol 2007; 143: 1009-1012.
2. Aldave A.J., Maus M., Rubin P.A. Advances in the management of lower eyelid retraction. Facial Plast Surg 1999; 15: 213-224.
3. Anatomy of the eyelids, lacrimal system and orbit. W: Clinical atlas of procedures in ophthalmic surgery. Albert D., Lucarelli M. (red.). AMA Press, Chicago 2004; 230-241.
4. Anderson R.L., Gordy D.D. The tarsal strip procedure. Arch Ophthalmol 1979; 97: 2192-2196.
5. Bajaj M., Pushker N., Mahindrakar A. i wsp. Advancement of Whitnall's ligament via the conjunctival approach for correction of congenital ptosis. Orbit 2004; 23: 153-159.
6. Bartley G.B., Kay P.P. Posterior lamellar eyelid reconstruction with a hard palate mucosal graft. Am J Ophthalmol 1989; 107: 609-612.
7. Başar E., Ozdemir H., Ozkan S. i wsp. Treatment of trichiasis with argon laser. Eur J Ophthalmol 2000; 10: 273-275.
8. Ben Simon G.J., Lee S., Schwarcz R.M. i wsp. External levator advancement vs Muller's muscle-conjunctival resection for correction of upper eyelid involutional ptosis. Am J Ophthalmol 2005; 140: 426-432.
9. Ben Simon G.J., Macedo A.A., Schwarcz R.M. i wsp. Frontalis suspension for upper eyelid ptosis: evaluation of different surgical designs and suture material. Am J Ophthalmol 2005; 140: 877-885.
10. Bernardino C.R. Alternative etiology and surgical correction of acquired lower eyelid entropion. Ann Plast Surg 2007; 59: 229.
11. Bleyen I., Dolman P.J. The Wies procedure for management of trichiasis or cicatricial entropion of either upper or lower eyelids. Br J Ophthalmol 2009; 93: 1612-1615.
12. Broughton W.L., Matthews J.G., Harris D.J. Congenital ptosis: results of treatment using lyophilized fascia lata for frontalis suspension. Ophthalmology 1982; 89: 1261-1266.
13. Burkat C.N., Lemke B.N. Anatomy of the orbit and its related structures. Otolaryngol Clin North Am 2005; 38: 825-856.
14. Caldato R., Lauande-Pimentel R., Sabrosa N.A. i wsp. Role of reinsertion of the lower eyelid retractor on involutional entropion. Br J Ophthalmol 2000; 84: 606-608.
15. Chang L., Olver J. A useful augmented lateral tarsal strip tarsorrhaphy for paralytic ectropion. Ophthalmology 2006; 113: 84-91.
16. Collin J.R.O., Rathbun J.E. Involutional entropion. A review with evaluation of a procedure. Arch Ophthalmol 1978; 96: 1058-1064.
17. Crawford J.S. Repair of ptosis using frontalis muscle and fascia lata. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1956; 60: 672-678.
18. Crawford J.S. Repair of ptosis using frontalis muscle and fascia lata: A 20-year review. Ophthalmic Surg 1977; 8: 31-40.
19. Dalkiz M., Gokce H.S., Aydin A. i wsp. Gold weight implantation for rehabilitation of the paralysed eyelid. Int J Oral Maxillofac Surg 2007; 36: 522-526.
20. Damasceno R.W., Heindl L.M., Hofmann-Rummelt C. i wsp. Pathogenesis of involutional ectropion and entropion: the involvement of matrix metalloproteinases in elastic fiber degradation. Orbit 2011; 30: 132-139.
21. Damasceno R.W., Osaki M.H., Dantas P.E. i wsp. Involutional entropion and ectropion of the lower eyelid: prevalence and associated risk factors in the elderly population. Ophthal Plast Reconstr Surg 2011; 27: 317-320.
22. Daoudi C., Chachadi K.O. Lezerek O. Whitnall's ligament suspensiontechnique inptosia surgery. Ophtalmologie 2017; 40: 763-769.
23. de la Torre J., Simpson R.L., Tenenhaus M. i wsp. Using lower eyelid fascial slings for recalcitrant burn ectropion. Ann Plast Surg 2001; 46: 621-624.
24. Doxanas M.T., Dryden R.M. The use of sclera in the treatment of dysthyroid eyelid retraction. Ophthalmology 1981; 88: 887-894.
25. Dresner S.C., Karesh J.W. Transconjunctival entropion repair. Arch Ophthalmol 1993; 111: 1144-1148.
26. Dutton J.J. Surgical management of floppy eyelid syndrome. Am J Ophthalmol 1985; 99: 557-560.
27. Dutton J.J., Tawfik H.A., DeBacker C.M. i wsp. Direct internal eyelash bulb extirpation for trichiasis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2000; 16: 142-145.
28. Edelstein J.P., Dryden R.M. Medial palpebral tendon repair for medial ectropion of the lower eyelid. Ophthal Plast Reconstr Surg 1990; 6: 28-37.
29. Elner V.M., Hassan A.S., Frueh B.R. Graded full-thickness anterior blepharotomy for upper eyelid retraction. Arch Ophthalmol 2004; 122: 55-60.
30. Fasanella R.M., Servat J. Levator resection for minimal ptosis: another simple operation. Arch Ophthalmol 1961; 65: 493-496.
31. Feldstein M. Suture corection of senile entropion by inferior lid retraktor tuck. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 1983; 2: 259-274.
32. Ferguson A.W., Chadha V., Kearns P.P. The not-so-lazy-T: a modification of medial ectropion repair. Surgeon 2006; 4: 87-89.
33. Finsterer J. Ptosis: causes, presentation, and management. Aesthetic Plast Surg 2003; 27:193-204.
34. Fong K.C., Mavrikakis I., Sagili S. i wsp. Correction of involutional lower eyelid medial ectropion with transconjunctival approach retractor plication and lateral tarsal strip. Acta Ophthalmol Scand 2006; 84: 246-249.
35. Fox S.A. Complications of frontalis sling surgery. Am Ophthalmol 1967; 63: 758-762.
36. Fox S.A. Congenital ptosis. II. Frontalis sling. J Pediatr Ophthalmol 1966; 3: 25-28.
37. Fox S.A. Levator tucking. Ann Ophthalmol 1979; 11: 453- 456.
38. Fox S.A. Congenital ptosis. II. Frontalis sling. J Pediatr Ophthalmol 1966; 3: 25-28.
39. Frueh B.R. The mechanistic classification of ptosis. Ophthalmology 1980; 87: 1019-1021.
40. Garza R.M., Lee G.K., Press B.H.J. Tarsal ectropion repair and lower blepharoplasty:A case report and review of literature. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2012; 65: 249-251.
41. Glatt H.J., Putterman A.M., Fett D.R. Muller's muscle-conjunctival resection procedure in the treatment of ptosis in Horner's syndrome. Ophthalmic Surg 1990; 21: 93-96.
42. Goldberg R.A., Joshi A.R., McCann J.D., Shorr N. Management of severe cicatricial entropion using shared mucosal grafts. Arch Ophthalmol 1999; 117: 1255-1259.
43. Gundeslioglu A.O., Selimoglu M.N., Bekerecioglu M. An frontalis sling operation using an autogenous en-bloc, fan-shaped tensor fascia lata graft for blepharoptosis. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2013; 66: 224-230.
44. Han K., Kang J. Tripartite frontalis muscle flap transposition for blepharoptosis. Ann Plast Surg 1993; 30: 224.
45. Hashikawa K., Tahara S., Nakahara M. i wsp. Total lower lid support with auricular cartilage graft. Plast Reconstr Surg 2005; 115: 880-884.
46. Heimmel M.R., Enzer Y.R., Hofmann R.J. Entropion-ectropion: the influence of axial globe projection on lower eyelid malposition. Ophthal Plast Reconstr Surg 2009; 25: 7-9.
47. Hotz F.C. Cited by: Nowinski T.S. Orbicularis oculi muscle extirpation in a combined procedure for involutional entropion. Ophthalmology 1991; 98: 1250-1256.
48. Ichinose A., Tahara S. Transconjunctival levator aponeurotic repair without resection of Muller's muscle. Aesthetic PlastSurg2007; 31: 279-284.
49. Illig K.M. Eine neue operations method gegen lagopthamos. Klin Monatsbl Augenheilkd 1958: 132: 410-411.
50. Jayashankar N., Morwani K.P., Shaan M.J. i wsp. Customised gold weight eyelid implantation in paralytic lagophthalmos. J Laryngol Otol 2000; 122: 1088-1091.
51. Jobe R.P. A technique for lid loading in the management of the lagophthalmos of facial palsy. Plast Reconstr Surg 1974; 53: 29-32.
52. Johnson R.L.C., Collin J.R.O. Treatment of trichiasis with a lid cryoprobe. Br J Ophthalmol 1985; 69: 267-270.
53. Jones L.T. The anatomy of the lower eyelid and its relation to the cause and cure of entropion. Am J Ophthalmol 1960; 49: 29-36.
54. Jones L.T., Reeh M.J., Wobig J.L. Senile entropion. A new concept for correction. Am J Ophthalmol 1972; 74: 327-329.
55. Kakizaki H., Malhotra R., Madge S.N., Selva D. Lower eyelid anatomy: an update. Ann Plast Surg 2009; 63: 344-351.
56. Kakizaki H., Malhotra R., Selva D. Upper eyelid anatomy: an update. Ann Plast Surg 2009; 63: 336-343.
57. Kakizaki H., Zako M., Kinoshita S. i wsp. Posterior layer advancement of the lower eyelid retractor in involutional entropion repair. Ophthal Plast Reconstr Surg 2007; 23: 292-295.
58. Kao C.H., Moe K.S. Retrograde weight implantation for correction of lagophthalmos. Laryngoscope 2004; 114: 1570-1575.
59. Karesh J.W., Fabreqa M.A., Rodriques M.M. i wsp. Polytetrafluoroethylene as an interpositional graft material for the correction of lower eyelid retraction. Ophthalmology 1989; 96: 419-423.
60. Kersten R.C., Kleiner F.P., Kulwin D.R. Tarsotomy for the treatment of cicatricial entropion with trichiasis. Arch Ophthalmol 1992; 110: 714.
61. Kęcik M. Efekty kliniczne lasera holmowego w leczeniu starczego podwinięcia powieki dolnej. Okulistyka 2001; 2: 55-58.
62. Kim D.W., Ali M.J. Modified retrograde approach to upper eyelid static loading. Laryngoscope 2007; 117: 2110-2114.
63. Lake S., Mohammad-Ali F.H., Khooshabeh R. Open sky Muller's muscle conjunctiva resection for ptosis surgery. Eye 2003; 17: 1008-1012.
64. Leibovitch I., Leibovitch L., Dray J.P. Long-term results of frontalis suspension using autogenous fascia lata for congenital ptosis in children under 3 years of age. Am J Ophthalmol 2003; 136: 866-871.
65. Lessa S., Nanci M., Sebastia R. i wsp. Treatment of paralytic lagophthalmos with gold weight implants covered by levator aponeurosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2009; 25: 189-193.
66. Liu D. Ptosis repair by single suture aponeurotic tuck. Surgical technique and long term results. Ophthalmology 1993; 100: 251-259.
67. Lucarelli M.J., Lemke B.N. Small incision external levator repair: technique and early results. Am J Ophthalmol 1999; 127: 637-644.
68. Matsuo K., Yuzihira S. Frontalis suspension with fascia lata for severe congenital blepharoptosis using enhanced involuntary reflex contraction of the frontalis muscle. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009; 62: 480-487.
69. McCord C.D. Jr. The evaluation and management of the patient with ptosis. Clin Plast Surg 1988; 15: 169-184.
70. McNab A.A. Floppy eyelid syndrome and obstructive sleepapnea. Ophthal Plast Reconstr Surg 1997; 13: 98-114.
71. Moss C.J., Mendelson B.C., Taylor G.I. Surgical anatomy of the ligamentous attachments in the temple and periorbital regions. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 1475-1490.
72. Mourits M., Koornneef L. Lid lengthening by sclera interposition for eyelid retraction in Graves' ophthalmopathy. Br J Ophthalmol 1991; 75: 344-347.
73. Netland P.A., Sugrue S.P., Albert D.M. i wsp. Histopathologic features of the floppy eyelid syndrome. Involvement of tarsal elastin. Ophthalmology 1994; 101: 174-181.
74. Nunery W.R., Tannebaum M. Entropion, trichiasis, And distichiasis. Ophtalmic Surgery 3rd ed. New York: Raven Press, 1995: 221-230.
75. Older J.J. Levator aponeurosis surgery for the correction of acquired ptosis: analysis of 113 procedures. Ophthalmology 1983; 90: 1056-1059.
76. Olver J.M., Barnes J.A. Effective small-incision surgery for involutional lower eyelid entropion. Ophthalmology 2000; 107: 1982-1988.
77. Olver J.M., Sathia P.J., Wright M. Lower eyelid medial canthal tendon laxity grading. Ophthalmol 2001; 108: 2321-2325.
78. Pan Y., Zhang H., Yang L. i wsp. Correction of congenital severe ptosis by suspension of a frontal muscle flap overlapped with an inferiorly based orbital septum flap. Aesthetic Plast Surg 2008; 32: 604-612.
79. Pang N.K., Newsom R.W., Oestreicher J.H. i wsp. Fasanella-Servat procedure: indications, efficacy, and complications. Can J Ophthalmol 2008; 43: 84-88.
80. Piggot T.A., Niazi Z.B., Hodgkinson P.D. New technique of levator lengthening for the retracted upper eyelid. Br J Plast Surg 1995; 48: 127-131.
81. Putnam J.R., Nunery W.R., Tanenbaum M. i wsp. Blepharoptosis. W: Oculoplastic surgery. McCord C.D., Tanenbaum M., Nunery W.R. (red.). Raven Press, New York 1995; 175-200.
82. Putterman A.M., Urist M. Surgical treatment of upper eyelid retraction. Arch Ophthalmol 1972; 87: 401-405.
83. Quickert M.H., Rathbun E. Suture repair of entropion. Arch Ophtalmology 1971; 85: 304-305.
84. Reacher M.H., Munoz B., Alghassany A. i wsp. A controlled trial of surgery for trachomatous trichiasis of the upper lid. Arch Ophthalmol 1992; 110: 667-674.
85. Ridgway J.M., Larrabee W.F. Anatomy for blepharoplasty and brow lift. Facial Plast Surg 2010; 26: 177-185.
86. Ritleng P. Medial canthoplasty for treatment of severe lacrimal ectropion. Orbit 1989; 8: 49-56.
87. Rosner M., Bourla N., Rosen N. Eyelid splitting and extirpation of hair follicles using a radiosurgical technique for treatment of trichiasis. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2004; 35: 116-122.
88. Rougraff P., Johnson T. Involutional entropion repair with fornix sutures and lateral tarsal strip procedure. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2001; 17: 281-287.
89. Schrom T., Goldhahn A., Stange T. The platinum chain as a new implant for lid loading. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000; 257: 104-105.
90. Schwarz G.S., Spinelli H.M. Correction of upper eyelid retraction using deep temporal fascia spacer grafts. Plast Reconstr Surg 2008; 122: 765-774.
91. Scuderi N., Chiummariello S., De Gado F. i wsp. Surgical correction of blepharoptosis using the levator aponeurosis-Muller'smuscle complex readaptation technique: a 15-year experience. Plast Reconstr Surg 2008; 121: 71-78.
92. Shimizu Y., Nagasao T., Asou T. A new non-incisional correction method for blepharoptosis. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010; 63: 2004-2012.
93. Shorr N., Christenbury J.D., Goldberg R.A. Tarsoconjunctival grafts for upper eyelid cicatricial entropion. Ophthalmic Surg 1988; 19: 316-320.
94. Small R.G., Sabates N.R., Burrows D. The measurement and definition of ptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 1989; 5: 171-175.
95. Smith B. The "lazy-T" correction of ectropion of the lower punctum. Arch Ophthalmol 1976; 94: 1149-1150.
96. Sodhi P.K., Verma L. Surgery for trichiasis. Ophthalmology 2004; 111: 2147-2148.
97. Sodhi P.K., Verma L., Pandey R.M. i wsp. Appraisal of a modifi ed medial canthal plication for treating laxity of the medial lower eyelid. J Craniomaxillofac Surg 2005; 33: 205-209.
98. Stamler J.F., Tse D.T. A simple and reliable technique for permanent tarsorrhaphy. Arch Ophthalmol 1990; 108: 125-127.
99. Sullivan T.J., Collin J.R.O. Medial canthal resection: an effective long-term cure for medial ectropion. Br J Ophthalmol 1991; 75: 288-291.
100. Takahashi Y., Leibovitch I., Kakizaki H. Frontalis suspension surgery in upper eyelid blepharoptosis. Open Ophthalmol J 2010; 14: 91-97.
101. Tenzel R.R., Miller G.R., Rubenzik R. Cicatricial upper lid entropion. Arch Ophthalmol 1975; 93: 999-1000.
102. Thomas D.A., Khalifa Y.M. Temporalis fascia in the management of gold eyelid weight extrusion. Ophthal Plast Reconstr Surg 2005; 21: 153-155.
103. Tillett C.W., Tillett G.M. Silicone sling in the correction of ptosis. Am J Ophthalmol 1966; 62: 521-523.
104. Tower R.N., Dailey R.A. Gold weight implantation: a better way? Ophthal Plast Reconstr Surg 2004; 20: 202-206.
105. Tremolada C., Raffaini M., D'Orto O. i wsp. Temporal galeal fascia cover of custom-made gold lid weights for correction of paralytic lagophthalmos: long term evaluation of an improved technique. J Craniomaxillofac Surg 2001; 29: 355-359.
106. Tsai C.C., Lin T.M, Lai C.S. i wsp. Use of orbicularis oculi muscle flap for under corrected blepharoptosis with previous frontalis suspension. Br J Plast Surg 2000; 53: 473-476.
107. Tse D.T., Kronish J.W., Buus D. Surgical correction of lower-eyelid tarsal ectropion by reinsertion of the retractors. Arch Ophthalmol 1991; 109: 427-431.
108. Uddin J.M., Davies P.D. Treatment of upper eyelid retraction associated with thyroid eye disease with subconjunctival botulinum toxin injection. Ophthalmology 2002; 109: 1183-1187.
109. Wheeler J.M. Spastic-entropion correction by orbicularis transplantation. Am J Ophthalmol 1939; 22: 477-483.
110. Wies F.A. Spastic entropion. Trans Am Acad Ophthalmol Otolayrngol 1955; 59: 503-506.
111. Wojno T.H. Lid splitting with lash resection for cicatricial entropion and trichiasis. Ophthal Plast Reconstr Surg 1992; 8: 287-289.
112. Ziegler S.L. Cited by: Dresner S.C., Karesh J.W. Transconjunctival entropion repair. Arch Ophthalmol 1993; 111: 1144-1148.
