Autorzy
prof. dr hab. n. med. Piotr Andziak
Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej
Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie;
II Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii
Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bojakowski
Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej
Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie;
II Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii
Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
prof. dr hab. n. med. Michał Ciurzyński
Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
dr hab. n. med. Tomasz Grzela
Centrum Biostruktury
Warszawski Uniwersytet Medyczny;
Klinika Flebologii w Warszawie
dr hab. n. med. Marek Iłżecki
emer. pracownik Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej i Angiologii
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
dr n med. Jan Jakub Kęsik
Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
prof. dr hab. n. med. dr h.c. Ireneusz Kotela
Klinika Ortopedii i Traumatologii
Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie
lek. Mateusz Kózka
Kliniczny Wojewódzki Oddział Chirurgii Naczyń i Angiologii
Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie;
Klinika Chirurgii Fizjoterapii
Wydział Nauk o Zdrowiu
Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum
prof. dr hab. n. med. Zbigniew Krasiński
Klinika Chirurgii Naczyniowej, Wewnątrznaczyniowej,
Angiologii i Flebologii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu;
Instytut Chirurgii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Poznaniu
lek. Krzysztof Kwiecień
Kliniczny Wojewódzki Oddział Chirurgii Naczyń i Angiologii Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie
dr hab. n. med. Jacek Lorkowski, prof. University of Surrey
Klinika Ortopedii i Traumatologii
Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie;
Centre for Vision, Speech and Signal Processing (CVSSP) University of Surrey, Wielka Brytania
prof. dr hab. n. med. Marek Maruszyński
emer. kierownik Kliniki Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej
Wojskowy Instytut Medyczny - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
dr hab. n. med. Piotr Myrcha
I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
prof. dr hab. n. med. Sławomir Nazarewski
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
prof. dr hab. n. med. Waldemar Olszewski
Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej
im. Mirosława Mossakowskiego
Polska Akademia Nauk w Warszawie
prof. dr hab. n. med. Radosław Pietura
Zakład Diagnostyki Obrazowej
Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1 w Lublinie;
Zakład Elektroradiologii
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
prof. dr hab. n. med. Piotr Pruszczyk
Ośrodek Diagnostyczny Zaburzeń Spływu Chłonnego i Żylnego JCC w Warszawie
dr n. med. inż. Sławomir Pyszniak
Ośrodek Diagnostyczny Zaburzeń Spływu Chłonnego i Żylnego JCC w Warszawie
prof. dr hab. n. med. Ryszard Staniszewski
Klinika Chirurgii Naczyniowej, Wewnątrznaczyniowej, Angiologii i Flebologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
prof. dr hab. n. med. Dominika Szalewska
Katedra i Klinika Rehabilitacji
Gdański Uniwersytet Medyczny
dr n. med. Karol Terlecki
Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Piotr Terlecki
Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
dr n. med. Michał Toborek
Zakład Diagnostyki Obrazowej
Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1 w Lublinie;
Zakład Elektroradiologii
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
lek. Jarosław Tomaszewski
Katedra i Klinika Rehabilitacji
Gdański Uniwersytet Medyczny
prof. dr hab. n. med. Tomasz Urbanek
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyń, Angiologii i Flebologii
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
dr hab. n. med. i n. o zdr. Marzanna T. Zaleska
Zespół Kliniczno-Badawczy Fizjologii Stosowanej
Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej
im. Mirosława Mossakowskiego
Polska Akademia Nauk w Warszawie;
Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej
Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie
dr hab. n. med. Maciej Zaniewski
Wojewódzki Oddział Chirurgii Naczyń i Angiologii z Pododdziałem Terapii Wewnątrznaczyniowej
Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie
prof. dr hab. n. med. Tomasz Zubilewicz
Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
40Dostępy naczyniowe do dializKrzysztof Bojakowski
Wprowadzenie
Operacje przetok tętniczo-żylnych wytwarzanych jako dostęp naczyniowy do dializ i zabiegi na cewnikach dializacyjnych są powszechnie uznawane za zabiegi mało rozległe i proste. Wydaje się to podejściem mylnym - w rzeczywistości są to operacje, które często wymagają rozległej wiedzy i dużych umiejętności. Nowoczesna chirurgia dostępów dializacyjnych wymaga doskonałej techniki operacji klasycznych, biegłych umiejętności wykonywania zabiegów wewnątrznaczyniowych, posługiwania się ultrasonografią oraz angiografią klasyczną. Operacje przetok dializacyjnych wymagają biegłości w wykonywaniu zespoleń naczyń o małej średnicy, ale również umiejętności wykonywania rozległych ekspozycji w różnych regionach ciała. Należy również zwrócić uwagę, że ryzyko wystąpienia powikłań po tych zabiegach jest bardzo duże, a następstwa w postaci braku dostępu dializacyjnego mogą być bezpośrednim zagrożeniem dla życia chorego. Dodatkowym problemem są często występujące istotne choroby współistniejące. Zalecenia ESVS wskazują na konieczność kształcenia w tym zakresie podczas realizacji programu szkolenia w chirurgii naczyniowej obejmującego między innymi wykonanie co najmniej 25 przetok dializacyjnych z naczyń własnych pod nadzorem specjalisty.
Epidemiologia
Populacja chorych ze schyłkową niewydolnością nerek w społeczeństwach krajów rozwiniętych, w tym w Polsce stale rośnie. Najczęstszymi przyczynami schyłkowej niewydolności nerek są cukrzyca (40-50% chorych) i nadciśnienie tętnicze (25-30%). W chwili obecnej w Polsce leczenia nerkozastępczego wymaga około 20 000 osób. Najlepszym sposobem leczenia nerkozastępczego jest przeszczepienie nerki alogenicznej, jednak istotną wadą tej metody jest niewystarczająca dostępność narządów do przeszczepienia. Z tego względu większość chorych leczonych jest nerkozastępczo z wykorzystaniem hemodializ. Dla prowadzenia odpowiedniej dializoterapii konieczny jest prawidłowo działający dostęp dializacyjny, którym może być chirurgicznie wytworzona przetoka tętniczo-żylna lub cewnik dializacyjny. Z uwagi na mniejsze ryzyko powikłań wskazane jest wykorzystywanie przetok tętniczo-żylnych jako dostępu naczyniowego do dializ, a unikanie stosowania cewników dializacyjnych.
Wytwarzanie i używanie dostępów naczyniowych do dializ są związane z dużym odsetkiem powikłań. Koszty opieki medycznej nad chorymi dializowanymi wynikają głównie z leczenia powikłań dostępu dializacyjnego i stanowią istotną składową kosztów ubezpieczycieli społecznych, sięgającą 5-7% całego budżetu przeznaczonego na ochronę zdrowia. Celem poprawy wyników działania dostępów naczyniowych do dializ opracowane zostały zalecenia m.in. European Society for Vascular Surgery (ESVS), National Kidney Foundation-Dialysis Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) i Society for Vascular Surgery. Przedstawiono w nich rekomendacje dotyczące opieki nad chorym przed rozpoczęciem dializ, strategii i techniki operacyjnej wytwarzania dostępu dializacyjnego, roli badań obrazowych w okresie przed- i pooperacyjnym oraz postępowania z powikłaniami przetok dializacyjnych. W ocenie ekspertów zajmujących się chorymi dializowanymi opiekę na tymi chorymi powinni sprawować specjaliści z zakresu nefrologii, chirurgii naczyniowej, radiologii zabiegowej i pielęgniarki dializacyjne.
Dializacyjne przetoki tętniczo-żylne
Patofizjologia
Połączenie tętnicy z żyłą dla wytworzenia przetoki dializacyjnej powoduje wiele zmian dotyczących przepływu krwi i morfologii ściany naczynia. Ominięcie naczyń włosowatych drastycznie redukuje opór naczyniowy płynącej krwi i zwiększa przepływ w naczyniach przetoki, co jest bardzo korzystne dla uzyskania dostępu dializacyjnego. W ciągu krótkiego czasu przepływ w tętnicy doprowadzającej krew do przetoki tętniczo-żylnej zwiększa się ponad 10-krotnie. Jednocześnie zwiększeniu ulega również jej średnica. Znacznie bardziej nasilone zmiany morfologiczne zachodzą w ścianie żyły, która ulega istotnemu pogrubieniu, a światło żyły i przepływ krwi istotnie się powiększają. Procesy te nazywane są dojrzewaniem przetoki i są niezbędne dla uzyskania prawidłowego działania przetoki dializacyjnej. Parametry prawidłowo dojrzałej przetoki dializacyjnej opisuje zasadę 6 - żyła o średnicy co najmniej 6 mm, maksymalną głębokość żyły pod skórą - 6 mm, co najmniej 600 ml przepływu, przydatność żyły do nakłuwania po 6 tygodniach od wytworzenia. Zwiększony przepływ krwi przez przetokę umożliwia pobór odpowiedniej objętości krwi dla zapewnienia skuteczności hemodializy. Zazwyczaj do oczyszczenia zewnątrzustrojowego pobiera się 200-350 ml/min. Pogrubiała ściana żyły umożliwia cykliczne nakłuwanie grubymi igłami dializacyjnymi, zmniejszając ryzyko mechanicznego uszkodzenia ściany. Turbulentny przepływ krwi w przetoce, cykliczne nakłuwanie ściany powodujące wynaczynienia i krwiaki oraz związany z tym proces gojenia ściany mogą prowadzić do istotnego przerostu neointimy. Patologiczny przerost błony wewnętrznej, związany głównie z migracją i proliferacją miofibroblastów oraz wytwarzaniem macierzy zewnątrzkomórkowej, powoduje zwężenie światła przetoki, zwiększenie oporu naczyniowego i zmniejszenie przepływu krwi. W zależności od typu przetoki dializacyjnej istnieją miejsca typowego powstawania zwężeń. W przypadku przetoki wytworzonej z naczyń własnych chorego jest to miejsce zespolenia i pierwsze kilka centymetrów żyły za zespoleniem tętniczo-żylnym. W przypadku przetok wytworzonych z wykorzystaniem protezy naczyniowej z tworzywa sztucznego znacznie częściej dochodzi do rozwoju licznych zwężeń, a miejsce ich typowego powstawania to zespolenie między protezą a żyłą oraz odcinek żyły położony dosercowo od zespolenia oraz sama proteza.
Kwalifikacja i wytwarzanie przetoki
Zalecenia ogólne
Pierwsza inicjatywa dotycząca dostępów dializacyjnych - National Kidney Foundation (NKF) - KDOQI zalecała pierwotnie wykonywanie przetok z naczyń własnych chorego (natywnych, autogennych) u co najmniej 50% osób kwalifikowanych do hemodializ oraz wykorzystywanie takiego dostępu naczyniowego u co najmniej 40% przewlekle dializowanych. Obecnie uważa się, że przetoki dializacyjne z naczyń własnych chorego powinny być wykorzystywane u co najmniej 68% dializowanych. Cewniki dializacyjne powinny być stosowane przez okres dłuższy niż 90 dni u mniej niż 10% chorych. Ustalono też, że przetoki natywne powinno się wykonywać u wszystkich chorych, u których jest to możliwe. Zarzucono jednocześnie podejmowanie za wszelką cenę prób wytworzenia przetoki z naczyń własnych u wszystkich chorych. Zaprzestanie podejmowania kolejnych, nieudanych prób wytworzenia przetoki z naczyń własnych zmniejsza ryzyko konieczności długotrwałego wykorzystywania cewników dializacyjnych spowodowane wczesnymi zaburzeniami działania przetok.
Chorzy z przewlekłą niewydolnością nerek powinni być oceniani przez chirurga zajmującego się dostępem dializacyjnym przy klirensie kreatyniny mniejszym niż 25 ml/min. Taka konsultacja ma na celu określenie możliwości wytworzenia przetoki dializacyjnej z naczyń własnych chorego. Dodatkowym celem jest zapobiegnięcie jatrogennym uszkodzeniom żył wykorzystywanych do wytworzenia przetok dializacyjnych. Jeśli istnieją warunki do wytworzenia przetoki natywnej, powinno się ją wykonać co najmniej 6 miesięcy przed planowanym rozpoczęciem dializ. W tym okresie w wytworzonej przetoce powinno dojść do istotnego zwiększenia przepływu, poszerzenia światła naczynia i pogrubienia ściany. Jest to proces dojrzewania przetoki. Minimalny czas potrzebny do prawidłowego dojrzewania przetoki wytworzonej z naczyń własnych chorego wynosi 6 tygodni. U znacznego odsetka chorych stwierdza się jednak zaburzenia dojrzewania przetok. Odsetek ten zależny jest od rodzaju przetoki i jakości wykorzystywanych naczyń. Odpowiednio wczesne wytworzenie przetoki natywnej umożliwia wykonanie ewentualnych zabiegów naprawczych koniecznych do uzyskania prawidłowo dojrzałej przetoki dializacyjnej. Są to najczęściej poszerzenia istniejących zwężeń i podwiązania bocznic podkradających krew z głównego pnia przetoki. Gdy warunki anatomiczne uniemożliwiają wytworzenie przetoki dializacyjnej z naczyń własnych i konieczne jest wykonanie przetoki z wykorzystaniem protezy naczyniowej z tworzywa sztucznego, taki dostęp należy wytworzyć 3-6 tygodni przed planowanym rozpoczęciem dializ. Przetoki z wytworzone z użyciem protez naczyniowych z tworzywa sztucznego nie wymagają dojrzewania, konieczne jest jedynie ich wgojenie w otaczające tkanki. Dostępne są protezy naczyniowe mające zmodyfikowaną budowę ściany, umożliwiające jej nakłuwanie nawet po 1 dobie po wszczepieniu. U chorych z dużymi problemami podczas dializoterapii przy wykorzystaniu cewników zalecane jest wykorzystanie takich modyfikowanych protez do wytworzenia przetoki dializacyjnej i wczesne jej nakłuwanie. Jednocześnie z uwagi na krótszy średni czas działania przetoki wykonanej z wykorzystaniem protezy naczyniowej z tworzywa sztucznego nie jest wskazane wytwarzanie jej zbyt wcześnie, aby zoptymalizować jej wykorzystanie jako dostęp dializacyjny. Wykazano, że wczesne wytworzenie przetoki dializacyjnej warunkuje zmniejszenie liczby i czasu stosowanych cewników dializacyjnych, dzięki czemu w sposób istotny statystycznie redukuje ryzyko zgonu i posocznicy.
Kwalifikacja i badania przedoperacyjne
Przed kwalifikacją do wytworzenia dostępu dializacyjnego konieczna jest dokładna ocena stanu ogólnego chorego oraz stanu miejscowego w okolicy planowanej przetoki lub założenia cewnika dializacyjnego. Powinna ona obejmować zebranie wywiadu, zwłaszcza dotyczącego wcześniejszych zabiegów i operacji wykonanych w obrębie kończyn górnych i klatki piersiowej, w tym stosowanych cewników naczyniowych, układów stymulujących serca i ewentualnych niepromienieniach. Konieczne jest uzyskanie informacji o współistniejących chorobach - zwłaszcza cukrzycy, nadczynności przytarczyc, przewlekłym niedokrwieniu kończyn, niewydolności krążenia, zaburzeniach rytmu serca, paleniu papierosów i przebytych operacjach. Badanie kliniczne obejmuje dokładne oglądanie chorego, ocenę tętna, obecności ewentualnych szmerów, zgrubień w rzucie żył powierzchownych kończyn, obrzęków, widocznych naczyń krążenia obocznego w okolicy górnego otworu klatki piersiowej, blizn i zmian niedokrwiennych. Konieczne jest również wykonanie testu Allena dla oceny wydolności łuku dłoniowego (ryc. 40.1 A-D). Niezbędne jest również dokonanie oceny żył układu powierzchownego w spoczynku i przy zastosowaniu ucisku opaską elastyczną blokującą odpływ krwi z kończyny. Badanie podmiotowe chorego należy przeprowadzić w ciepłym pomieszczeniu. Prawidłowo wykonane badanie kliniczne wykonywane przez doświadczonego chirurga pozwala na wykrycie większości patologii, które mogłyby wpływać na możliwość wytworzenia przetoki dializacyjnej. Jednak w świetle obecnej wiedzy przed operacją przetoki dializacyjnej konieczne jest wykonanie badania ultrasonograficznego żył i tętnic kończyn górnych lub dolnych. W badaniu ultrasonograficznym oceniana jest średnica naczyń, obecność i zaawansowanie zmian pozapalnych w żyłach, miażdżycy oraz spektrum przepływu tętniczego. Możliwe jest także przeprowadzenie prostych testów czynnościowych - poszerzania się średnicy żyły przy zablokowaniu odpływu za pomocą opaski, co pozwala na ocenę podatności żyły na większe ciśnienia krwi. Innym stosowanym testem jest ocena zwiększenia przepływu tętniczego po wywołaniu przekrwienia biernego. Badanie ultrasonograficzne ma na celu wykrycie patologii naczyń uniemożliwiających skuteczne wytworzenie przetoki dializacyjnej, określenie warunków do wykonania zabiegu oraz wybór miejsca wytworzenia przetoki dializacyjnej. Pewnym problemem jest brak możliwości bezpośredniego zobrazowania żyły podobojczykowej i ramienno-głowowej przy pomocy badania ultrasonograficznego. Pośrednie informacje dotyczące tych żył można uzyskać rejestrując w nich spektrum przepływu krwi. Powszechnie uważa się, że do wytworzenia przetoki natywnej mogą być wykorzystywane naczynia o średnicy nie mniejszej niż 2 mm, a do zespolenia z protezą naczyniową - średnicy co najmniej 4 mm. Należy podkreślić, że badanie ultrasonograficzne w doświadczonych rękach pozwala na prawidłowe określenie obrazu naczyń. Stwierdzenie zaburzenia przepływu w tętnicach kończyny, takie jak brak lub osłabienie tętna, obecność szmeru naczyniowego czy zaburzenia przepływu uwidocznione w badania ultrasonograficznym, powinno powodować pogłębienie diagnostyki obrazowej w celu określenia i leczenia stwierdzonej patologii oraz zmianę miejsca wytworzenia przetoki. Podobnie u chorych po wielokrotnych wcześniejszych operacjach lub ze współistniejącymi chorobami a także z podejrzeniem patologii dużych żył klatki piersiowej konieczne jest wykonanie innych badań obrazowych - angiografii klasycznej, angiografii TK lub rezonansu magnetycznego oraz ultrasonografii wewnątrznaczyniowej. Za pomocą tych badań można dokładnie określić drożność i średnicę poszczególnych żył i tętnic, a wykonując angiografię klasyczną można jednocześnie poszerzyć ewentualne zwężenia metodami wewnątrznaczyniowymi. Wykonanie angiografii TK, rezonansu magnetycznego lub klasycznej u chorych z zaawansowaną niewydolnością nerek w okresie przeddializacyjnym może być problematyczne z uwagi na powikłania stosowania środków cieniujących. U chorych niedializowanych podczas flebografii można wykorzystać CO2 jako środek cieniujący. Z uwagi na ryzyko powikłań neurologicznych nie można jednak go stosować w czasie arteriografii tętnic kończyn górnych.
Rycina 40.1. Test Allena oceniający wydolność napływu krwi do ręki w czasie ucisku zewnętrznego tętnicy promieniowej. (A) Badany zaciska rękę w pięść na mniej więcej 30 sekund, co powoduje wyciśnięcie krwi z naczyń włosowatych. (B) Uciśnięcie tętnicy promieniowej i łokciowej powyżej nadgarstka, w obwodowej części przedramienia, powoduje zablokowanie napływu do obwodowo położonych tkanek. (C) Wyprostowanie dłoni przez chorego. (D) Zwolnienie ucisku na tętnicy łokciowej i określenie czasu potrzebnego do powrotu prawidłowego zabarwienia palców. Czas przekraczający 5 sekund świadczy o dodatnim wyniku testu, czyli o utrzymywaniu się zaburzeń napływu krwi do palców dłoni przy ucisku tętnicy promieniowej
Przeciwwskazania do wytworzenia przetoki dializacyjnej
Należy odstąpić od wytwarzania przetok dializacyjnych u chorych z krótkim oczekiwanym czasem przeżycia. Jeśli tacy chorzy wymagają wytworzenia dostępu dializacyjnego, powinni być zakwalifikowani do implantacji stałego cewnika dializacyjnego. Nie powinno się wytwarzać przetok tętniczo-żylnych u chorych z nasiloną niewydolnością krążenia, niestabilną chorobą wieńcową i niedokrwieniem obwodowym kończyn, gdyż przetoka tętniczo-żylna może nasilić objawy kliniczne. W przypadku chorych z granicznie wydolnym krążeniem obwodowym wskazane jest unikanie wytwarzania przetok dializacyjnych na ramieniu, a podejmowanie prób uzyskania dostępów na przedramieniu. Zmiany skórne, zakażenia oraz brak naczyń nadających się do wytworzenia przetoki również są przeciwwskazaniem do wytworzenia przetoki dializacyjnej. Przeciwwskazaniem do wytworzenia przetoki dializacyjnej jest również niedrożność żył centralnych, która zaburzałaby spływ krwi z wytworzonej przetoki dializacyjnej. Kolejne przeciwwskazanie do wytworzenia przetoki dializacyjnej stanowi brak odpowiedniej współpracy ze strony chorego.
Strategia - wybór dostępu dializacyjnego
Na przestrzeni wielu dekad, od czasu wytworzenia pierwszych wewnętrznych tętniczo-żylnych przetok na przedramieniu, opisano wiele różnych rodzajów dostępów dializacyjnych na kończynach górnych, dolnych, klatce piersiowej, z wykorzystaniem naczyń własnych chorego, protez z tworzywa sztucznego i materiału biologicznego. Na podstawie dotychczasowych doświadczeń ustalono następujące zasady warunkujące kolejność wytwarzania kolejnych przetok dializacyjnych:
- kończyna górna wcześniej niż na kończyna dolna;
- kończyna niedominująca wcześniej niż kończyna dominująca;
- przedramię wcześniej niż ramię;
- naczynia własne chorego wcześniej niż proteza z tworzywa sztucznego;
- przetoki wykonywane bez przemieszczenia żyły wcześniej niż wykonywane z jej transpozycją lub przeszczepem żylnym.
Decyzja o wyborze dostępu naczyniowego do dializ, w tym wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej u każdego chorego, zależy od wielu czynników, które wskazują na możliwości skutecznego wytworzenia przetoki dializacyjnej. Do tych czynników należą:
- stan ogólny chorego (wiek, płeć, współistniejące choroby - ze szczególnym uwzględnieniem cukrzycy, miażdżycy, nadczynności przytarczyc, niedokrwistości, niewydolności serca, nikotynizmu, zaburzeń rytmu serca - tendencji do spadków ciśnienia, niestabilności hemodynamicznej, stosowanego leczenia farmakologicznego);
- stan tętnic i żył wykorzystywanych do wytworzenia dostępu dializacyjnego ocenianych na podstawie badania klinicznego i badań obrazowych;
- możliwość wyleczenia ewentualnych patologii uniemożliwiających wykonanie korzystniejszej ze względów anatomicznych i hemodynamicznych przetoki dializacyjnej (np. wewnątrznaczyniowego poszerzenia zwężenia tętnicy upośledzającego napływ krwi do potencjalnej przetoki, lub zwężenia żyły mogącego zaburzać odpływ z przetoki dializacyjnej);
- preferencje chorego.
Zasady wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej dla celów dializoterapii
Przed operacją wytworzenia przetoki dializacyjnej chorzy powinni być pozostawieni 6 godzin na czczo. Konieczne jest oznaczenie grupy krwi, morfologii, czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (ang. activated partial thromboplastin time - APTT), znormalizowanego czasu protrombinowego (ang. international normalized ratio - INR), elektrolitów - sodu (Na) i potasu (K). Konieczne jest wyrównanie zaburzeń elektrolitowych, zwłaszcza hiperkaliemii oraz niedokrwistości. Modyfikacje farmakoterapii przed operacjami wytworzenia przetok dializacyjnych nie różnią się istotnie od obowiązujących przed innymi małymi i średnimi operacjami naczyniowymi. Nie ma konieczności odstawiania leków przeciwpłytkowych przed operacją wytworzenia przetoki dializacyjnej, co więcej, istnieją dane wskazujące na możliwość zmniejszenia ryzyka wczesnych powikłań po wytworzeniu przetoki dializacyjnej u chorych przyjmujących te leki w okresie okołooperacyjnym.
Operacje wytworzenia przetoki dializacyjnej można wykonać w znieczuleniu miejscowym, przewodowym lub ogólnym. Miejscowe nasiękowe znieczulenie jest przydatne przy wytworzeniu przetok promieniowo-odpromieniowych i ramienno-odpromieniowych, w których zakres operacji jest bardzo ograniczony. Blokada splotu ramiennego powoduje poszerzanie się naczyń, co ułatwia operację i być może zwiększa odsetek drożnych przetok. Takie znieczulenie daje bardzo dobre zniesienie bólu, dlatego jest preferowanym sposobem znieczulenia do bardziej rozległych operacji, szczególnie u chorych z naczyniami o średnicy będącej na granicy kwalifikacji do wytworzenia przetoki. Przygotowanie pola operacyjnego do operacji przetok dializacyjnych jest typowe. Przetoki dializacyjne wytwarza się najczęściej na kończynie górnej, z tego powodu kończynę górna musi być odwiedziona i ułożona na bocznym stoliku znajdującym się obok głównego stołu operacyjnego. Operator i asysta siedzą naprzeciw siebie a instrumentariuszka obok operatora. Pomocne podczas operacji jest utrzymywanie odpowiedniej pozycji. Łokcie należy oprzeć szeroko na stole operacyjnym i w czasie operacji wykonywać ruchy jedynie rękoma i palcami. Zwiększa to dokładność wykonywanych ruchów. Nacięcia skóry wykonuje się w zaplanowanych i zaznaczonych przed operacją miejscach, minimalizując uraz operacyjny. Następnie preparuje się naczynia wybrane do wykorzystania do wytworzenia przetoki dializacyjnej. Preparowanie naczyń z uwagi na ich niewielką średnicę, małą grubość ściany należy wykonywać bardzo delikatnie, unikając nadmiernego urazu. Narzędzia operacyjne wykorzystywane do operacji wytwarzania przetok dializacyjnych powinny umożliwiać wykonywanie bardzo dokładnych manewrów w czasie preparowania, przecinania i zespalania naczyń. Po odsłonięciu należy ocenić wygląd naczyń, co wymaga odpowiedniego doświadczenia ze strony operatora. W ocenie żyły istotna jest jej średnica i obecność zmian pozapalnych, które istotnie zwiększają ryzyko wczesnej zakrzepicy przetoki i braku prawidłowego poszerzania się światła. Każde zbielenie ściany, obecność bocznic odchodzących od głównego pnia pod nietypowym kątem, zwłóknienie w okolicy żyły utrudniające preparowanie i brak poszerzania się żyły przy podawaniu płynów do jej światła mogą sugerować przebyty w przeszłości proces zapalny. W przypadku stwierdzenia zmian pozapalnych żyły jej przydatność do wytworzenia przetoki dializacyjnej jest wątpliwa. W większości takich przypadków nie należy wykorzystywać jej do wytworzenia przetoki dializacyjnej. W ocenie tętnicy uwzględnia się jej średnicę, jakość tętna i zaawansowanie zmian miażdżycowych. Po wypreparowaniu odpowiedniego odcinka żyły umożliwiającego jej zespolenie z tętnicą bez istotnego napięcia, podwiązywany jest jej obwodowy odcinek. Na odcinek bliższy zakładany jest atraumatyczny, delikatny zacisk naczyniowy, który nie może uszkadzać ściany naczynia. Na tym etapie do światła żyły można wprowadzić kaniulę i za pomocą podania 0,9-procentowego roztworu NaCl ocenić prawidłowość odpływu (przezskórnie w odcinku bliższym od kaniuli można wyczuć charakterystyczny mruk naczyniowy) i rozszerzalność żyły (w tym celu należy delikatnie podać płyn przy zamkniętym zacisku). Po przemieszczeniu końca żyły do wypreparowanego odcinka tętnicy zakłada się delikatne, małe atraumatyczne zaciski naczyniowe na tętnicę i za pomocą ostrego skalpela nacina ścianę. W celu zwiększenia średnicy zespolenia wskazane jest niewielkie nacięcie żyły w osi długiej. Miejsce nacięcia tętnicy powinno uwzględniać długość żyły. Należy unikać zbyt dużego napięcia i wykonywać zespolenia w miejscu zapewniającym uzyskanie pewnego naddatku żyły, co umożliwia jej łukowate ułożenie. Miejsce nacięcia tętnicy dość często znajduje się na jej bocznej ścianie, co jest determinowane przez naturalne ułożenie żyły. Długość nacięcia tętnicy dopasowuje się za pomocą małych nożyczek do średnicy rozciętej żyły, jednak nie powinna być ona większa niż 6 mm. Następnie należy przepłukać bliższy i dalszy odcinek tętnicy 0,9-procentowym roztworem NaCl z dodatkiem heparyny, co ma na celu zmniejszenie ryzyka zakrzepicy w tętnicy. Stosowanie dożylnego podawania heparyny w czasie operacji przetok dializacyjnych zwiększa ryzyko krwawienia okołooperacyjnego, nie zwiększając odsetka drożnych przetok, i z tego powodu nie jest zalecane. Z uwagi na małą średnicę i grubość ściany zespalanych naczyń konieczne jest zachowanie odpowiedniej dbałości, delikatności preparowania i zespalania naczyń. Zespolenia wykonywane są najczęściej niewchłanialnymi szwami naczyniowymi, dwuigłowymi, o średnicy 6-0-8-0 w przypadku zespalania naczyń w obwodowej części przedramienia i 5-0-6-0 w rekonstrukcjach w wykorzystaniem protez naczyniowych z tworzywa sztucznego. Opisano możliwość wykonania zespoleń tętniczo-żylnych z wykorzystaniem niepenetrujących klipsów nitynolowych. Dostępne dane dotyczące takich zespoleń są jednak skąpe i technika ta nie zyskała na razie powszechnej akceptacji. W czasie wykonywania zespoleń należy starannie usunąć fragmenty przydanki ze światła naczynia. Pozostawienie jej w tym miejscu zwiększa ryzyko zakrzepicy przetoki dializacyjnej w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Po wykonaniu zespolenia tętniczo-żylnego i zdjęciu zacisków naczyniowych należy ocenić przepływ w nowo wytworzonej przetoce. W tym celu można ocenić mruk naczyniowy lub bardziej obiektywnie wykonać śródoperacyjną ocenę za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej. Na tym etapie operacji konieczne jest usunięcie wszystkich struktur uciskających przetokę z zewnątrz. Najczęściej trzeba przeciąć tkankę podskórną, pochewkę naczyniowo-nerwową lub powięź znajdującą się między tętnicą a żyłą, przez które przewiesza się żyła użyta do wytworzenia przetoki. Po uzyskaniu zadowalającego przepływu krwi w przetoce i hemostazy rana jest zamykana warstwowo. Z uwagi na niewydolność nerek i często współistniejącą cukrzycę zwiększające ryzyko zakażenia należy zachować delikatność i dokładność podczas zamykania ran. W przypadku niewielkich ran po wytworzeniu pierwotnych przetok dializacyjnych bez przemieszczania żył pozostawienie sączka zapewnia odpowiedni drenaż. Po dużych rekonstrukcjach lub przemieszczeniu żyły odłokciowej rana drenowana jest z wykorzystaniem drenu Redona. Bardzo ważne jest odpowiednie założenie opatrunków zapobiegające uciskaniu wytworzonej przetoki. Zbyt ciasno założony opatrunek może zamknąć przepływ krwi w nowo wytworzonej przetoce dializacyjnej i spowodować wczesną zakrzepicę.
Jedną z nowych metod uzyskania dostępu dializacyjnego jest przezskórne, wewnątrznaczyniowe zespolenie tętnic z żyłami powierzchownymi. Jest to metoda dopiero wprowadzana do praktyki klinicznej a dostępne dane dotyczące wyników tych zabiegów są dość ograniczone. Główną wadą tej metody jest brak możliwości zapewnienia odpowiedniej geometrii przetoki. Połączenie dwóch równoległych i przebiegających blisko siebie naczyń (tętnicy i żyły) powoduje bardzo ostry łuk i z punktu widzenia hemodynamiki nie jest to optymalny rodzaj przepływu. Odpływ krwi z przezskórnie wytworzonego zespolenia odbywa się wieloma żyłami układu głębokiego i powierzchownego, a uzyskanie funkcjonalnego dostępu dializacyjnego wymaga wewnątrznaczyniowej obliteracji części z nich, ukierunkowania przepływu krwi z przetoki do żyły odpromieniowej lub odłokciowej.
Technika wytworzenia przetoki promieniowo-odpromieniowej
Prawidłowo działająca przetoka promieniowo-odpromieniowa jest najkorzystniejszym dostępem naczyniowym do dializ. Przepływ w dobrze działającej przetoce wytworzonej na przedramieniu jest z jednej strony wystarczający dla wykonania efektywnych dializ i wynosi zwykle powyżej 600 ml/min, z drugiej strony rzadko występuje hiperkinetyczny przepływ prowadzący do zbytniego przeciążenia serca lub niedokrwienia obwodowego. Poza tym wytworzenie przetoki na przedramieniu pozwala na zachowanie miejsc do ewentualnego późniejszego wytworzenia przetok w bliższych odcinkach kończyny. Problemem, który często obserwuje się w przetokach promieniowo-odpromieniowych, jest brak odpowiedniego dojrzewania, co u chorych dializowanych wydłuża czas stosowania cewników dializacyjnych. Zaburzenie dojrzewania przetok promieniowo-odpromieniowych w większości badań dotyczy istotnego odetka chorych (18-46%). Niemniej jednak ocenia się, że wykorzystując wtórne zabiegi naprawcze 12-miesięczną drożność udaje się zachować u 60-75% chorych po wytworzeniu przetok promieniowo-odpromieniowych.
W przypadku bardzo dobrych warunków anatomicznych możliwe jest wykonanie przetoki tętniczo-żylnej z wykorzystaniem gałęzi tylnej tętnicy promieniowej i bocznicy żyły odpromieniowej z zespoleniem wykonywanym w tabakierce anatomicznej. W tym celu wykonuje się nacięcie skóry w tabakierce anatomicznej. Po wypreparowaniu żyły przemieszcza się ją do gałęzi tętnicy promieniowej, zakłada zaciski naczyniowe i wykonuje zespolenie końca żyły do boku tętnicy.
Rycina 40.2. Schemat wytworzenia przetoki dializacyjnej promieniowo-odpromieniowej w obwodowej części przedramienia. (A) Zespolenie końca żyły odpromieniowej do boku tętnicy promieniowej. (B) Zespolenie koniec do końca tętnicy promieniowej i żyły odpromieniowej
Typową przetokę promieniowo-odpromieniową w obwodowej części przedramienia wykonuje się przez niewielkie nacięcie skóry o długości 3-5 cm. W odległości 5-6 cm dogłowowo od wyrostka rylcowatego kości promieniowej do głównego pnia żyły odpromieniowej dochodzi duża bocznica. Od tego spływu dość często średnica żyły istotnie się zwiększa, osiągając u części chorych średnicę odpowiednią do wytworzenia przetoki dializacyjnej. Jeśli wykorzystuje się najbardziej obwodowy fragment żyły odpromieniowej, bocznicę tę warto podwiązać w celu uniknięcia podkradania krwi z głównego pnia, zaburzeń dojrzewania przetoki i obrzęku dłoni. W przypadku przetoki promieniowo-odpromieniowej możliwe jest wykonanie zespolenia końca żyły do boku tętnicy (ryc. 40.2) lub znacznie rzadziej wykorzystywanego zespolenia bliższych końców tętnicy promieniowej i żyły odpromieniowej metodą koniec do końca. W tym drugim przypadku łuk przetoki wykonywany jest z fragmentów tętnicy i żyły. Takie zespolenie jest trudniejsze, jego wykonanie trwa nieco dłużej, wymaga odpowiedniego doświadczenia, ale potencjalnie zmniejsza ryzyko niedokrwienia dłoni. Ten rodzaj zespolenia ułatwia wykonanie późniejszych korekcyjnych zabiegów wewnątrznaczyniowych.
Technika wykonania przetoki ramienno-odpromieniowej
Układ anatomiczny żył w okolicy łokcia, obejmujący żyłę odpromieniową, odłokciową i pośrodkową łokcia, jest dość zmienny. Poza tym z uwagi na łatwą dostępność żyły te są dość często uszkodzone przez wcześniejsze interwencje medyczne. Za pomocą przedoperacyjnego badania ultrasonograficznego można określić średnicę tych żył i wybrać najlepszą - o większej średnicy i prawidłowej, niezmienionej pozapalnie ścianie. W celu wytworzenia przetoki promieniowo-odpromieniowej wykonuje się zazwyczaj łukowate nacięcie skóry nieco powyżej stawu łokciowego. Można również wykonać cięcie w długiej osi ramienia - takie cięcie umożliwia dobrą ekspozycję naczyń i pozwala na ewentualne rozszerzenia pola operacyjnego. Istotną wadą takiego dostępu jest jednak blizna, która krzyżuje przebieg przetoki dializacyjnej i może ją uciskać. Nacięcie skóry należy wykonać ostrożnie, z uwagi na powierzchowny przebieg żyły odpromieniowej i możliwość jej uszkodzenia zbyt głębokim cięciem. Następie wypreparowuje się żyłę odpromieniową lub dochodzącą do niej w okolicy dołu łokciowego żyłę pośrodkową łokcia. Później wypreparowuje się tętnicę ramienną. Żyła i tętnica w tej lokalizacji są zazwyczaj istotnie szersze niż na przedramieniu, stąd wytworzenie przetoki promieniowo-odpromieniowej jest zazwyczaj łatwiejsze. Ryzyko wczesnego niepowodzenia po wytworzeniu przetoki ramienno-odpromieniowej jest mniejsze niż przetok na przedramieniu i wynosi zazwyczaj 10-15%. Drożność po 12 miesiącach od wytworzenia udaje się zachować u 75-90% chorych po wytworzeniu przetoki ramienno-odpromieniowej. W czasie preparowania żyły odpromieniowej, z uwagi na ryzyko istotnego i trudnego do zaopatrzenia krwawienia, należy zwrócić szczególną uwagę na prawidłowe podwiązanie żyły przeszywającej. Problemem w czasie wytwarzania przetoki ramienno-odpromieniowej mogą być też zmiany pozapalne w żyle odpromieniowej oraz duża szerokość ramienia, które uniemożliwiają przemieszczenie żyły do tętnicy bez napięcia. Dogłowowe preparowanie dla uzyskania dłuższego odcinka żyły zazwyczaj nie jest skuteczne z uwagi na sukcesywnie zwiększającą się odległość między tętnicą i żyłą. Rozwiązaniem tego problemu może być wydłużenie żyły za pomocą fragmentu protezy naczyniowej wytworzonej z materiału sztucznego. Po wykonaniu zespolenia tętniczo-żylnego i zdjęciu zacisków konieczne jest przeprowadzenie kontroli przepływu krwi oraz korekcja ewentualnego zewnętrznego ucisku wytworzonej przetoki. Ranę zamyka się typowo, drenując sączkiem. Po założeniu opatrunku koniecznie jest ostateczne skontrolowanie działania przetoki (ryc. 40.3).
Technika wykonania przetoki ramienno-odłokciowej
Żyła odłokciowa na ramieniu przebiega pod powięzią i dlatego rzadziej niż żyła odpromieniowa bywa na-kłuwana i zmieniona przebytymi procesami zapalnymi. Istotną wadą przetoki ramienno-odłokciowej jest konieczność wypreparowania żyły na długim odcinku. Najczęściej wykonuje się jedno długie cięcie po stronie łokciowej ramienia. Następnie wypreparuje się żyłę odłokciową, ewentualnie spływ żyły pośrodkowej łokcia na przedniej powierzchni dołu łokciowego. Niezbędne jest wyizolowanie żyły aż do jej spływu do żyły ramiennej, co wiąże się z koniecznością wypreparowa-nia, podwiązania i odcięcia żył przeszywających. Od strony głównego pnia przemieszczanej żyły wszystkie żyły przeszywające powinny być podwiązane nićmi niewchłanialnymi. Niejednokrotnie w przypadku szerokiej i krótkiej żyły przeszywającej konieczne jest wykorzystanie szwu naczyniowego dla wykonania rekonstrukcji tej żyły, co ma zapobiec jej zwężeniu przez założoną podwiązkę. Zsunięcie się podwiązki z kikuta żyły przeszywającej od strony żyły ramiennej powoduje dość duże a przede wszystkim trudne do zaopatrzenia krwawienie. Opisano modyfikację dostępu do żyły odłokciowej za pomocą kilku krótkich cięć, a nawet wypreparowanie jej z wykorzystaniem toru wizyjnego. W okolicy preparowanej żyły odłokciowej przebiega nerw skórny przyśrodkowy przedramienia, którego uszkodzenie powoduje zaburzenia czucia łokciowej powierzchni przedramienia. Po wypreparowaniu żyły odłokciowej sprawdza się i ewentualnie naprawia wszelkie uszkodzenia. W tym celu zakłada się zacisk naczyniowy na żyłę odłokciową w okolicy spływu do żyły ramiennej, a przez jej obwodowy, odcięty koniec wprowadza kaniulę i wstrzykuje pod ciśnieniem 0,9-procentowy roztwór NaCl. Uszkodzenia żyły zaopatruje się niewchłanialnymi szwami naczynio-wymi, a niepodwiązane bocznice można po prostu podwiązać niewchłanialną nicią. Następnie, po ustaleniu optymalnego przebiegu przetoki, za pomocą tunelera wykonuje się kanał podskórny i odsłania w odpowiednim miejscu tętnicę ramienną. Kanał do przeprowadzenia przetoki powinien znajdować się w tkance podskórnej, nad powięzią, nie głębiej niż 6 mm pod skórą, ale nie powinien przebiegać zbyt powierzchownie. Zbyt głębokie położenie przetoki utrudnia jej nakłuwanie, a przeprowadzenie pod powięzią zwiększa ryzyko powstania krwiaków. Z kolei zbyt płytkie położenie przetoki dializacyjnej stwarza ryzyko uszkodzenia tkanki podskórnej i skóry oraz powikłań krwotocznych. Po wykonaniu podskórnego kanału należy przeprowadzić w nim wypreparowaną żyłę odłokciową. Istotnym problemem przy przeprowadzaniu jest uniknięcie skręcenia żyły i przewieszania się jej przez znajdujące się we wnętrzu kanału struktury tkankowe, zwłaszcza powięź. Największe ryzyko przewieszenia żyły występuje w odcinkach bezpośrednio położonych przy zespoleniu z tętnicą ramienną oraz w okolicy spływu do żyły ramiennej. W celu zmniejszenia ryzyka skręcenia żyły w czasie przeprowadzania przez podskórny kanał powinno się ją rozdąć i oznaczyć stronę żyły. Jeśli przeprowadzenie żyły sprawia trudności techniczne można wprowadzić do jej wnętrza długi cewnik o szerokiej średnicy i tak usztywnioną żyłę ułożyć w kanale podskórnym. Po przeprowadzeniu końca żyły w okolicę wypreparowanej tętnicy należy sprawdzić, czy odpływ z żyły jest prawidłowy. Stwierdzenie wyraźnego tętnienia, brak szmeru w czasie pulsacyjnego podawania 0,9-procentowego roztworu NaCl świadczy o zaburzeniu odpływu z żyły - związanym najprawdopodobniej z jej skręceniem lub uciśnięciem przez zewnętrzne struktury. Przed wykonaniem zespolenia należy ustalić i skorygować przyczynę zaburzenia odpływu z żyły. Zespolenie końca żyły odłokciowej do boku tętnicy ramiennej wykonuje się standardowo. Po zdjęciu zacisków naczyniowych konieczna jest kontrola przepływu krwi oraz położenia żyły. Z uwagi na rozległość ran konieczne jest wykonanie dobrej hemostazy oraz drenowanie ich drenem Redona. Ranę zamyka się warstwowo, zwracając szczególną uwagę na to, aby nie ucisnąć przetoki zszywaną tkanką podskórną. Po zeszyciu rany konieczna jest ostateczna kontrola działania przetoki. U otyłych chorych problemem jest krótki łuk przetoki, który można wytworzyć za pomocą wypreparowanej żyły odłokciowej. W sprzyjających warunkach możliwe jest przedłużenie wypreparowywanej żyły odłokciowej o odcinek znajdujący się na przedramieniu lub o fragment żyły pośrodkowej łokcia. Można również wydłużyć żyłę, wykorzystując protezę naczyniową z tworzywa sztucznego. Kolejnym problemem u otyłych chorych może być istotny ucisk cienkościennej żyły przez grube powłoki, co zwiększa ryzyko wczesnej zakrzepicy. W przypadku wąskiej tętnicy ramiennej, niezapewniającej wystarczającego napływu krwi do przetoki, zespolenie z żyłą odłokciową można wykonać z bliższym odcinkiem tętnicy, a nawet tętnicą pachową. W takiej sytuacji pętla przetoki przebiega na granicy dołu pachowego i bliższej części ramienia, co może stwarzać choremu dyskomfort w czasie nakłuwania.
Rycina 40.3. Schemat wytworzenia przetoki dializacyjnej ramienno-odpromieniowej. (A) Zaznaczone cięcie skórne nad tętnicą ramienną i żyłą odpromieniową w okolicy stawu łokciowego. (B) Schemat zespolenia końca żyły odpromieniowej do boku tętnicy ramiennej
Możliwe jest także wykonanie przetoki ramienno-odłokciowej dwuetapowo. W czasie pierwszego zabiegu zespala się tętnicę ramienną z żyłą odłokciową w obwodowej części ramienia. Dopiero po arterializacji żyły, po 4-6 tygodniach wykonuje się kolejny etap zabiegu polegający na przemieszczeniu żyły. W tym celu podwiązuje się i odcina pierwotne zespolenie, wypreparowuje i przemieszcza żyłę na przednią powierzchnię ramienia i wykonuje zespolenie w bardziej dogłowowym odcinku tętnicy ramiennej. Główną zaletą dwuetapowego zabiegu jest konieczność rozległego preparowania żyły odłokciowej wzdłuż całego ramienia jedynie w przypadku uzyskania prawidłowo zarterializowanej, grubościennej żyły. Ten sposób postępowania ułatwia przeprowadzenie operacji, ale przede wszystkim zmniejsza ryzyko niepowodzenia zabiegu po wykonaniu rozległego cięcia i ekspozycji. Zazwyczaj do dwuetapowych zabiegów kwalifikowani są chorzy z wąską żyłą odłokciową o średnicy mniejszej niż 4 mm, obarczonych zwiększonym ryzykiem zaburzenia dojrzewania przetoki.
Rycina 40.4. Schemat wytworzenia przetoki dializacyjnej ramienno-odłokciowej. (A) Zaznaczone cięcie skórne - wzdłuż przyśrodkowej części ramienia. (B) Wypreparowany i zmobilizowany odcinek ramienny żyły odłokciowej, podwiązany i odcięty obwodowy odcinek i żyły przeszywające od żyły odłokciowej do żyły ramiennej. (C) Stan po przemieszczeniu żyły odłokciowej w kanale podskórnym na przedniej powierzchni ramienia i zespoleniu końca żyły do boku tętnicy ramiennej
Duża średnica żyły odłokciowej na ramieniu i niewielka częstość uszkodzeń pozapalnych powoduje, że ryzyko wczesnych powikłań jest małe w porównaniu z przetokami dializacyjnym wytwarzanymi na przedramieniu i wynosi 10-20%. Po 12 miesiącach drożność przetoki ramienno-odłokciowej, wykonując zabiegi naprawcze, udaje się zachować w 70-80% przypadków (ryc. 40.4).
Technika wytworzenia przetoki na ramieniu z wykorzystaniem protezy naczyniowej z tworzywa sztucznego
W przypadku braku odpowiedniej żyły do wytworzenia przetoki dializacyjnej możliwe jest wykorzystanie protezy naczyniowej z tworzywa sztucznego. W chwili obecnej stosowane są protezy wytworzone z politetrafluoroetylenu (PTFE) standardowej grubości ściany o średnicy 6 mm, lub stożkowe z węższą częścią (o średnicy 3-4 mm) zespalaną z tętnicą ramienną i szerszą (o średnicy 6-8 mm) zespalaną z żyłą ramienną lub pachową. Do wytwarzania przetok używa się również protezy cienkościenne, protezy ze zbrojeniem zewnętrznym, powlekane heparyną i protezy o specjalnej budowie ściany do wczesnego nakłuwania. Jeśli planuje się wytworzenie przetoki na ramieniu z wykorzystaniem protezy naczyniowej, możliwe jest wykonanie operacji po wykonaniu dwóch krótkich cięć - jednego w dole pachowym, drugiego nieco powyżej stawu łokciowego. Po wypreparowaniu tętnicy ramiennej w odcinku dalszym ramienia oraz żyły ramiennej w dole pachowym należy wykonać tunel podskórny, zgodnie z zasadami opisanymi przy wytwarzaniu przetoki ramienno-odłokciowej. Kolejność wykonywania zespoleń naczyniowych w czasie tej operacji pozostawia się do decyzji operatora, ale najlepiej jako pierwsze wykonać zespolenie oceniane jako trudniejsze technicznie. Zespolenie z tętnicą nie może być zbyt szerokie, aby nie powodować zbyt dużego podkradania krwi z tętnic obwodowych kończyny. Natomiast zespolenie żylne powinno być bardzo szerokie, gdyż właśnie w okolicy zespolenia żylnego przetoki wytworzonej z wykorzystaniem protezy naczyniowej najczęściej powstają zwężenia zaburzające przepływ krwi. W czasie preparowania, zwłaszcza w okolicy dołu pachowego, należy zachować ostrożność, aby nie uszkodzić leżących w pobliżu naczyń i nerwów. Istotną zaletą przetok wytworzonych z wykorzystaniem protezy z tworzywa sztucznego jest brak konieczności dojrzewania przetoki i możliwość wczesnego nakłuwania przetoki - w przypadku standardowych protez już po 2 tygodniach od chwili wytworzenia, a w przypadku protez o specjalnej budowie ściany nawet po 24 godzinach. Istotną wadą tego rodzaju przetok jest większa liczba powikłań, krótszy czas działania, większe ryzyko wystąpienia zakażenia w porównaniu z dostępami wytworzonymi z naczyń własnych. W celu zmniejszenia odsetka zakażeń przetok dializacyjnych wytworzonych z wykorzystaniem protezy naczyniowej z tworzywa sztucznego zalecane jest podanie profilaktycznej dawki antybiotyku o szerokim spektrum działania (ryc. 37.5).
Nietypowe przetoki dializacyjne. Przetoki dializacyjne wytworzone na kończynie dolnej
Po wyczerpaniu możliwości wytworzenia standardowych przetok dializacyjnych należy ocenić możliwość wykonania nietypowych, tzw. egzotycznych dostępów dializacyjnych. Rekomendowana minimalna średnica naczyń wykorzystywanych do wykonania przetoki z naczyń własnych chorego wynosi 2 mm. W przypadku braku anatomicznych możliwości wykonania typowej przetoki promieniowo-odpromieniowej czasami możliwe jest wytworzenie innego, niestandardowego dostępu dializacyjnego na przedramieniu. Podczas tych operacji zespala się ze sobą tętnice i żyły przedramienia w nietypowej konfiguracji - np. przetoka łokciowo-odłokciowa czy promieniowo-odłokciowa. Podczas takich operacji problemem bywa większa odległość między zespalanymi naczyniami, determinująca konieczność wypreparowania dłuższego odcinka żyły w celu jej przemieszczenia, a w przypadku przetoki łokciowo-odłokciowej pewna niewygoda dla chorego związana z koniecznością odwracania kończyny górnej na czas dializy. Możliwe jest również wytworzenie przetoki dializacyjnej na przedramieniu z wykorzystaniem protezy wytworzonej z tworzywa sztucznego. Istotną zaletą niestandardowych przetok na przedramieniu jest wykorzystanie obwodowych lokalizacji, co umożliwia wykonanie późniejszych zabiegów w dogłowowym odcinku kończyny. Przetoki łokciowo-odłokciowe krócej zachowują drożność niż przetoki promieniowo-odpromieniowe. Pozostałe rodzaje nietypowych przetok na przedramieniu są wytwarzane rzadko i nie ma dostępnych wyników dokumentujących ich działanie.
Rycina 40.5. Schemat wytworzenia przetoki dializacyjnej na ramieniu z wykorzystaniem protezy naczyniowej z politetrafluoroetylenu (PTFE). Zespolenie tętnicze wykonane w obwodowej części ramienia a zespolenie żylne w dole pachowym, dostęp operacyjny z dwóch krótkich cięć skórnych
Z doświadczenia wynika, że nietypowe natywne przetoki na przedramieniu mogą być dobrą alternatywą w wybranych przypadkach. Opisano także możliwość wykorzystania do wytworzenia przetoki dializacyjnej jednej z żył ramiennych, którą po wypreparowaniu i po przemieszczeniu w łukowatym kanale podskórnym zespala się z tętnicą ramienną.
Średnica naczyń zespalanych z protezą naczyniową powinna wynosić co najmniej 4 mm. W przypadku braku naczyń powierzchownych o odpowiedniej średnicy i obecności szerokich żył głębokich kończyny górnej zastosowanie protezy naczyniowej z tworzywa sztucznego umożliwia wykonanie przetoki na przedramieniu. Konfiguracja takiej przetoki jest uzależniona od warunków anatomicznych - położenia względem siebie tętnicy i żyły, które mogą być wykorzystane do wytworzenia przetoki dializacyjnej. Możliwe jest wytworzenie przetoki o układzie pętlowym, w którym zespolenia zlokalizowane są w okolicach stawu łokciowego, a proteza poprowadzona jest łukowato na powierzchni przedramienia. Alternatywnie u niektórych chorych możliwe jest wykonanie przetoki o układzie prostym, w którym proteza jest ułożona w długiej osi kończyny z jednym zespoleniem w obwodowej części przedramienia, a drugim w bliższej części przedramienia albo nawet w dalszej części ramienia.
Wytworzenie przetoki dializacyjnej na kończynie dolnej można rozważyć w przypadku braku technicznych możliwości wykonania prawidłowo działającej przetoki na kończynie górnej. Najczęściej do takiej sytuacji dochodzi w przypadku niedrożności żyły głównej górnej lub obustronnej niedrożności żył podobojczykowych i/lub ramienno-głowowych. Do wytworzenia przetoki dializacyjnej na udzie można wykorzystać żyłę odpiszczelową, żyłę udową powierzchowną lub protezę naczyniową z PTFE. Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami w pierwszej kolejności należy wykorzystać żyłę odpiszczelową, a nawet żyłę udową powierzchowną. Dopiero wtedy, gdy nie można wykorzystać żył, należy wytworzyć przetokę dializacyjną, używając protezy naczyniowej. Poza niewygodą dla chorego związaną z cyklicznym nakłuwaniem przetoki na udzie, głównym problemem związanym z przetokami dializacyjnymi na kończynie dolnej jest znacznie większe ryzyko zakażenia.
Za pomocą zbrojonej protezy z tworzywa sztucznego możliwe jest połączenie tętnicy i żyły położonych na przeciwnych kończynach górnych, dzięki czemu uzyskuje się przetoki położone na klatce piersiowej. Jako odpływ krwi można wykorzystać również żyły szyjne, żyły udowe, żyły biodrowe, a nawet żyły główne. W skrajnych sytuacjach można wykonać zespolenia z prawym przedsionkiem serca. Konfiguracja takich przetok jest uzależniona najczęściej od położenia żyły nadającej się do wykorzystania jako odpływ krwi z przetoki dializacyjnej i dobierana jest indywidualnie u każdego chorego. Ten rodzaj przetok wykonywany jest bardzo rzadko u starannie wyselekcjonowanych chorych. Odsetek odległych drożności tego rodzaju przetok dializacyjnych jest niezadowalający, a zachowanie funkcjonalności dostępu dializacyjnego wymaga często wtórych zabiegów korekcyjnych.
Postępowanie pooperacyjne. Badania i monitorowanie działania przetoki dializacyjnej
Po wytworzeniu przetoki dializacyjnej konieczna jest codzienna zmiana opatrunku i kontrola rany. Należy zapobiegać spadkom ciśnienia tętniczego krwi i zewnętrznemu uciskaniu przetoki. Największe ryzyko zakrzepicy przetoki wynikające z nieumiejętnego postępowania chorego występuje w pierwszych dobach pooperacyjnych. Po wytworzeniu przetoki dializacyjnej należy nauczyć chorego, jak kontrolować, rozpoznawać jej prawidłowe działanie oraz rozpoznawać objawy powikłań. Ocena kliniczna przetoki dializacyjnej obejmuje oglądanie, obmacywanie i osłuchiwanie. Umiejętność oceny palpacyjnej mruku przetoki, osłuchiwania szmeru i wykonywania prostych testów klinicznych są podstawowymi umiejętnościami, które pozwalają na wykrycie nawet 90% patologii przetok dializacyjnych. Ręka u podstawy palców po stronie dłoniowej jest najbardziej wrażliwa na odczuwanie wibracji, z tego powodu powinna być wykorzystywana podczas oceny mruku przetoki. Dodatkowe testy kliniczne wykorzystywane do oceny działania przetoki to testy określające prędkości napływu krwi do przetoki, ucisku na przebiegu przetoki w celu wykrycia obecności bocznic i szybkości opróżniania się żył w czasie unoszenia kończyny. Kontrole działania przetoki tętniczo-żylnej powinny być wykonywane przez chorego początkowo kilka razy dziennie, a w przypadku dojrzałych przetok raz dziennie. Ocena działania przetoki dializacyjnej powinna być również wykonywana przez personel medyczny w czasie każdej kontroli pooperacyjnej. Wskazane jest wykonanie dokładnej oceny działania przetoki dializacyjnej przed rozpoczęciem jej nakłuwania. Ocena powinna obejmować badanie kliniczne przetoki i/lub badanie ultrasonograficzne. W przypadku przetok wytworzonych z naczyń własnych takie badanie powinno być przeprowadzone 4-6 tygodni po operacji, a w przypadku przetok z wytworzonych z użyciem protezy naczyniowej z PTFE po 2-4 tygodniach. Na podstawie wyników badania ocenia się prawidłowość działania przetoki, co umożliwia równocześnie kwalifikację do zabiegów naprawczych. W przypadku przetok wytworzonych z naczyń własnych zbyt mały przepływ krwi nieprzekraczający 500 ml/minutę oraz średnica żyły mniejsza niż 4 mm wskazują na nieprawidłowe dojrzewanie przetoki. Takie wyniki powinny być wskazaniem do poszukiwania przyczyn zaburzeń dojrzewania przetoki dializacyjnej i wykonania zabiegów naprawczych. Rutynowe badanie kliniczne jest również zalecane w celu monitorowania działania dostępu dializacyjnego w późniejszym okresie. Po rozpoczęciu leczenia nerkozastępczego przetoka dializacyjna powinna być oceniana przed każdym nakłuciem. Jeśli występują problemy z działaniem dostępów dializacyjnych, wskazane jest wykonywanie okresowych kontrolnych badań obrazowych. W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia powikłań chorzy po wytworzeniu przetok dializacyjnych powinni być namawiani do zaprzestania palenia papierosów. Ponadto należy zalecić choremu wykonywanie ćwiczeń obciążających kończynę z wytworzoną przetoką dializacyjną, co ma zwiększyć przepływ krwi w przetoce. Brak jest jednoznacznych zaleceń dotyczących farmakoterapii po wytworzeniu przetoki dializacyjnej. Dotychczas jednoznacznie nie wykazano korzystnego wpływu leków przeciwpłytkowych czy niektórych leków nadciśnieniowych na działanie przetok dializacyjnych.
W celu bardziej obiektywnej oceny działania przetoki dializacyjnej opracowano szereg metod monitorowania. Jedną z najbardziej powszechnie wykorzystywanych metod kontroli działania przetoki jest ultrasonografia z dopplerowską oceną przepływu krwi. Badanie ultrasonograficzne powinno oceniać zarówno tętnice, jak i żyły wykorzystane do wytworzenia przetoki. Podczas badania należy ocenić średnicę naczyń oraz obecność i wielkość ewentualnego zwężenia, a także charakter przepływu krwi. Przetoki z przepływem mniejszym niż 600 ml/min lub 1000 ml/min współistniejącym z co najmniej 25-procentowym spadkiem przepływu w ciągu 4 miesięcy powinny być szczegółowo oceniane w celu oceny obecności zwężenia. Wykrycie istotnego zwężenia powinno stanowić wskazanie do wykonania angiografii i zabiegów korekcyjnych.
Ocena działania przetok dializacyjnych może być również dokonywana za pomocą oznaczania statycznych ciśnień krwi w przetoce, tętnicy i żyle ramiennej. Pomiary te są częściej wykorzystywane w monitorowaniu przetok wytworzonych z wykorzystaniem protezy z tworzywa sztucznego niż z naczyń własnych. Wzrost ciśnienia statycznego krwi w protezie naczyniowej w kolejnych pomiarach wskazuje na duże ryzyko zaburzeń odpływu z przetoki i wymaga pogłębienia diagnostyki.
W monitorowaniu działania przetok dializacyjnych wykorzystuje się również technikę rozcieńczeń oraz pomiarów oczyszczania mocznika w czasie dializy. W tej drugiej metodzie określa się wskaźnik Kt/V, gdzie K oznacza oczyszczenie mocznika w czasie dializy, t - efektywny czas dializy, a V - objętość dystrybucji mocznika, w zasadzie równoważną z objętością wody w organizmie, wynoszącą w przybliżeniu 60% masy ciała. Wartości wskaźnika poniżej 1,4 świadczą o występowaniu zjawiska recyrkulacji spowodowanego nieprawidłowym przepływem krwi w przetoce dializacyjnej i niepełnym oczyszczaniem toksyn mocznicowych w krwi przez aparat dializacyjny.
Najbardziej dokładnym badaniem oceniającym morfologię przetoki pozostaje angiografia klasyczna. Umożliwia ona bardzo dokładną ocenę naczyń oraz przeprowadzenie zabiegów wewnątrznaczyniowych korygujących stwierdzone patologie. Wadą jest konieczność stosowania promieniowania rentgenowskiego, rutynowego podawania nefrotoksycznych środków cieniujących i brak możliwości obiektywnej oceny parametrów przepływu krwi. U chorych w okresie przeddializacyjnym możliwe jest zastosowanie CO2 jako środka cieniującego podczas wykonania flebografii. Z uwagi na ryzyko powikłań neurologicznych nie można wykonać przy jego użyciu arteriografii kończyn górnych.
Należy podkreślić, że obecnie powszechnie zaleca się wykonywanie badań obrazowych przed każdą rekonstrukcją przetoki dializacyjnej. Badaniem pierwszego rzutu jest ultrasonografia, ale w przypadku wątpliwości konieczne jest wykonanie bardziej dokładnych badań obrazowych - najczęściej angiografii klasycznej.
Powikłania przetok dializacyjnych oraz sposoby zapobiegania im i ich leczenia
Należy podkreślić, że ryzyko rozwoju powikłań po operacjach przetok dializacyjnych jest bardzo duże, a problemy dotyczą zarówno przetok świeżo wytworzonych, jak i tych wykorzystywanych już do dializoterapii. W czasie operacji przetok dializacyjnych w porównaniu z innymi zabiegami naczyniowymi wykorzystuje się naczynia o bardzo małej średnicy. Cykliczne nakłuwanie ściany przetoki, turbulentny przepływ, schyłkowa niewydolność nerek oraz współistniejące choroby powodują przyspieszoną przebudowę ściany naczynia i zwiększają ryzyko wystąpienia powikłań - powstawania zwężeń i niedrożności czy patologicznych poszerzeń. Utrzymanie prawidłowego działania przetoki dializacyjnej jest konieczne do prowadzenia dializ, stąd olbrzymie znaczenie zapobiegania powikłaniom i ich leczenia. Nieleczone powikłania przetok dializacyjnych mogą prowadzić do rozwoju schorzeń stwarzających bezpośrednie zagrożenie dla życia i zdrowia chorego. Należy podkreślić, że problemy z uzyskaniem prawidłowo działającego stałego dostępu dializacyjnego i konieczność rozpoczęcia dializ z zastosowaniem ostrych cewników są istotnym czynnikiem ryzyka późniejszych powikłań, zwiększającym ryzyko zgonu chorego.
Ocenia się, że mediana czasu działania przetoki dializacyjnej wytworzonej z naczyń własnych wynosi około 4 lat, a dla przetok z wykorzystaniem protezy z tworzywa sztucznego ten czas jest jeszcze krótszy i nie przekracza dwóch lat.
Powikłania wczesne
Wczesna zakrzepica
Chirurgiczne wytworzenie przetoki dializacyjnej nie gwarantuje uzyskania prawidłowo działającego dostępu dializacyjnego. Po wytworzeniu dializacyjnej przetoki tętniczo-żylnej może dojść do wczesnej zakrzepicy. Najczęstszą przyczyną są zaburzenia przepływu krwi w przetoce. Wynikają one zwykle z niewykrytych w badaniach przedoperacyjnych zwężeń i niedrożności naczyń wykorzystanych do wytworzenia przetoki, błędu technicznego w zespoleniach i pooperacyjnego spadku ciśnienia tętniczego krwi. Rzadszymi przyczynami są nadkrzepliwość lub ucisk z zewnątrz, który może być wywołany np. zbyt ciasno założonym opatrunkiem, złym ułożeniem kończyny czy stałym zgięciem w stawie łokciowym.
W przypadku zakrzepicy przetoki dializacyjnej klinicznie stwierdza się brak mruku lub szmeru nad przetoką. Czasami, przy bardzo powierzchownym przebiegu żyły, zakrzepica może wywołać miejscowe zaczerwienienie skóry i bolesność. W celu weryfikacji rozpoznania należy wykonać badanie ultrasonograficzne przetoki. Pozwala ono na zróżnicowanie niedrożności przetoki dializacyjnej od bardzo małego przepływu w przetoce, który nie wywołuje wyczuwalnego mruku lub słyszalnego szmeru. Po stwierdzeniu wczesnej zakrzepicy przetoki dializacyjnej należy rozważyć kwalifikację chorego do reoperacji - rewizji zespoleń naczyniowych i trombektomii. Skuteczność powtórnego zabiegu zależy od wyeliminowania przyczyny, która spowodowała zakrzepicę przetoki.
Ostre niedokrwienie kończyny
Ostre niedokrwienie kończyny po wytworzeniu lub rekonstrukcji przetoki dializacyjnej jest rzadkim powikłaniem. Przyczyną niedokrwienia może być niedrożność tętnicy doprowadzającej krew do obwodowych odcinków kończyny lub bardzo duży zespół podkradania krwi do przetoki. Niedrożność tętnicy najczęściej wynika z błędu technicznego popełnionego przy wykonywaniu zespolenia tętniczego, rzadziej spowodowana jest rozwarstwieniem, zakrzepicą lub zatorem związanym z operacją przetoki. Podkradanie krwi do przetoki dializacyjnej z tętnic zlokalizowanych obwodowo od zespolenia występuje bardzo często, natomiast rzadko podkradanie to jest na tyle duże, że wywołuje objawy niedokrwienia kończyny. Najczęściej ostre objawowe podkradanie powstaje po wytworzeniu przetoki na ramieniu z wykorzystaniem protezy naczyniowej z tworzywa sztucznego oraz po wykonaniu zbyt szerokiego zespolenia tętnicy z protezą. Do znanych czynników ryzyka ostrego niedokrwienia kończyny po operacjach przetoki dializacyjnej należą również cukrzyca, wcześniejsze objawy niedokrwienia kończyny i wcześniejsze liczne operacje wytworzenia dostępów dializacyjnych.
Krwawienie i krwotoki
Zaawansowana niewydolność nerek powoduje istotne zaburzenia krzepnięcia utrudniające uzyskanie prawidłowej hemostazy w czasie operacji wytwarzania przetok dializacyjnych. Ryzyko krwawienia wśród chorych dializowanych jest istotnie większe niż u osób z prawidłową funkcją nerek. Dodatkowo w czasie dializ w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia zakrzepu w krążeniu aparatu dializacyjnego stosowana jest heparyna. W celu zmniejszenia ryzyka krwawienia śródoperacyjnego zaleca się wykonanie operacji 24 godziny po dializie oraz rozważenie możliwości odstawienia leków przeciwpłytkowych na tydzień przed zabiegiem. Przewlekła niewydolność nerek wywołująca m.in. zaburzenie wydzielania erytropoetyny sprzyja rozwojowi niedokrwistości. Dla zwiększenia bezpie-czeństwa zabiegu wskazane jest wyrównanie głębo-kiej niedokrwistości u chorych dializowanych. Przed większymi operacjami u chorych dializowanych mo-żliwa jest korekcja zaburzeń krzepnięcia poprzez przedoperacyjne doustne lub przezskórne podawanie estrogenów.
W celu zmniejszenia ryzyka krwawienia okołooperacyjnego konieczna jest starannie wykonana hemostaza. Niezwykle ważne jest odpowiednie wykonanie zespoleń naczyniowych. Zazwyczaj w czasie operacji przetok dializacyjnych śródoperacyjnie nie stosuje się heparyny stąd rzadko konieczne jest podawanie siarczanu protaminy.
Po operacjach wytworzenia dostępów dializacyjnych zdarzają się masywne krwotoki, które mogą prowadzić do zgonu chorego. Przyczyną krwotoków może być nieszczelność zespolenia naczyniowego lub nieodpowiednie podwiązanie bocznicy przemieszczanej żyły. Z uwagi na bardzo krótki czas przebywania chorego w szpitalu po operacji dość często krwotok występuje w domu. Należy podkreślić, że chorzy dializowani mają zazwyczaj zaawansowaną niedokrwistość. Brak istotnej rezerwy objętości krwi w przypadku krwawienia sprzyja wystąpieniu groźnych powikłań kardiologicznych. Duże krwiaki oraz krwiaki powodujące zaburzenia neurologiczne wymagają przeprowadzenia ponownej operacji, podczas której należy je ewakuować a następnie ustalić i wyeliminować przyczynę.
Brak prawidłowego dojrzewania przetoki dializacyjnej
Po wykonaniu zespolenia tętniczo-żylnego w naczyniach przetoki zachodzą zmiany określone jako dojrzewanie przetoki. Obejmują one istotne pogrubienie ściany żyły, zwiększenie przepływu krwi i poszerzenie średnicy żyły. Brak prawidłowego dojrzewania przetoki uniemożliwia jej wykorzystanie jako dostępu dializacyjnego. Dotyczy to zwłaszcza przetok obwodowych, wykorzystujących naczynia o małej, a czasami nawet suboptymalnej średnicy. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia braku prawidłowego dojrzewania przetoki należy rutynowo wykonywać przedoperacyjną ultrasonograficzną ocenę naczyń. W przypadku wytwarzania przetoki dializacyjnej z wykorzystaniem naczyń o granicznej średnicy, zwłaszcza żył, można je poszerzyć wykonując angioplastykę metodą wewnątrznaczyniową. Taka metoda została określona jako BAM (ang. balloon-assisted maturation). Najczęściej konieczne jest przeprowadzenie kilku zabiegów korygujących, ale pozwala to na uzyskanie prawidłowo działającego dostępu dializacyjnego przy wykorzystaniu naczyń krwionośnych o granicznej średnicy. Brak prawidłowego dojrzewania przetoki może również wynikać z istotnego podkradania krwi z głównego pnia przetoki do jej bocznic. W przypadku stwierdzenia takiej przyczyny braku dojrzewania korekcja polegająca na podwiązaniu bocznic może doprowadzić do uzyskania prawidłowo działającego dostępu dializacyjnego.
Kolejną przyczyną zaburzenia prawidłowego dojrzewania wytworzonej przetoki dializacyjnej jest zbyt mały napływ tętniczy. Czasami jest on wynikiem izolowanego zwężenia, które można zazwyczaj poszerzyć metodami wewnątrznaczyniowymi. Rzadziej jest to wynik braku możliwości poszerzania się wąskiej, zmienionej miażdżycowo tętnicy.
U osób otyłych przetoki wytworzone z nieprzemieszczonych żył własnych mogą leżeć zbyt głęboko pod skórą, co uniemożliwia ich skuteczne i bezpieczne nakłuwanie. W takich przypadkach właściwym rozwiązaniem może być operacyjne przemieszczenie pod skórę żyły tworzącej przetokę (superficjalizacja przetoki dializacyjnej). Podczas tej operacji bardzo ważne jest wypreparowanie żyły w taki sposób, żeby uniknąć tworzenia się blizn utrudniających lub uniemożliwiających nakłuwanie przetoki dializacyjnej.
Powikłania późne
Zwężenie w przetoce dializacyjnej
Najczęściej obserwowanym powikłaniem jest zwężenie powstające w naczyniach przetoki dializacyjnej. W zależności od lokalizacji i czasu powstania zwężenia wywołują różne objawy kliniczne oraz prowadzą do różnych następstw i powikłań. Najczęściej obecność zwężenia przetoki dializacyjnej może zostać wykryta za pomocą badania klinicznego - oglądania, obmacywania i osłuchiwania. Obecnie postępowaniem rutynowym jest potwierdzenie rozpoznania klinicznego przy wykorzystaniu badań obrazowych - najczęściej ultrasonografii (ryc. 40.6 A, B), a w przypadku wątpliwości angiografii klasycznej (ryc. 40.7 A-C).
Zwężenia naczyń zapewniających napływ krwi do przetoki
Zarówno zwężenia w tętnicach doprowadzających jak i obejmujące odcinki żyły zlokalizowane tuż za zespoleniem objawiają się osłabieniem lub zaniknięciem mruku naczyniowego nad przetoką dializacyjną. W odległym okresie obserwuje się brak poszerzenia części żylnej przetoki dializacyjnej.
A
B
Rycina 40.6. Wykorzystanie obrazowania ultrasonograficznego do oceny zwężenia przetoki dializacyjnej. (A) Przekrój podłużny przetoki - widoczne istotne zwężenie przetoki do średnicy około 1,5 mm (a), przylegające do szerszych odcinków (b). (B) Zwężenie przetoki zaburza przepływ krwi - staje się on turbulentny (a), z bardzo wysokimi wartościami prędkości maksymalnych (b)
A
B
C
Rycina 40.7. Liczne istotne zwężenia pętlowej przetoki dializacyjnej wytworzonej na udzie z wykorzystaniem protezy naczyniowej z politetrafluoroetylenu (PTFE). (A) W angiografii wykonanej przed zastosowaniem leczenia wewnątrznaczyniowego uwidoczniono liczne zwężenia na przebiegu przetoki (a) oraz małe patologiczne poszerzenie rzekome (b). (B) Zastosowanie przezskórnej angioplastyki wewnątrznaczyniowej dla poszerzenia zwężeń - w kontrolnej angiografii widoczna skuteczna korekcja części zwężeń (a) oraz utrzymujące się zwężenie (b), dodatkowo widoczny prowadnik wprowadzony przez śluzę naczyniową do wnętrza przetoki (c). (C) Końcowa angiografia po wykonaniu kolejnej angioplastyki obrazująca skuteczność zabiegu (a)
Zwężenie w tętnicach doprowadzających w odległym czasie po wytworzeniu przetoki dializacyjnej występują rzadko. Zmiany te powodują zmniejszenie przepływu krwi w przetoce przez co zwiększają ryzyko nieefektywności dializ spowodowanej zwiększoną recyrkulacją polegającą na ponownym pobieraniu do dializy krwi oddawanej z aparatu dializacyjnego. W sytuacjach skrajnych zwężenie napływu prowadzi do zakrzepicy przetoki dializacyjnej. Dodatkowo w przypadku zwężenia tętnicy doprowadzającej upośledzony może być napływ krwi do kończyny powodując jej niedokrwienie.
Zwężenia początkowego odcinka przetoki dializacyjnej występują często. Jest to typowe umiejscowienie zwężenia dla dostępów wytworzonych z naczyń własnych. Zwężenie powoduje zmniejszenie przepływu krwi w przetoce, co objawia się osłabieniem mruku wyczuwalnego nad przetoką. Niewystarczający przepływ krwi prowadzi z kolei do zaburzeń w przebiegu dializy, pogorszenia się parametrów nerkowych chorego oraz wskaźników dializacyjnych. Niewykryte i postępujące zwężenia prowadzą najczęściej do zakrzepicy przetoki. Obecne zalecenia wskazują na konieczność korekcji zwężeń przetoki dializacyjnej przekraczających 50%. Zwężenia w zespoleniach tętniczo-żylnych najczęściej kwalifikuje się do operacji otwartych - dogłowowego przemieszczenia żyły i wykonania nowego zespolenia z tętnicą lub wytworzenia omijającego pomostu naczyniowego. Jeśli zwężenie znajduje się w początkowym odcinku żyły, ale nie obejmuje zespolenia, poszerza się je metodą wewnątrznaczyniową wykonując angioplastykę balonową.
Zwężenia i niedrożności środkowego odcinka przetoki
Zwężenia zlokalizowane w środkowej części przetoki istotnie zaburzają przepływ krwi. W przetokach wytworzonych z naczyń własnych zwężenia te mogą być wynikiem przedoperacyjnych zmian pozapalnych lub wynikiem nakłuwania przetoki. W przetokach wytworzonych z protezy naczyniowej z PTFE zwężenia są wynikiem przerostu neointimy. Objawami klinicznymi zwężenia są tętnienie w części przetoki położonej przed zwężeniem i osłabiony mruk naczyniowy w części dosercowej. Podejrzenie zwężenia przetoki powinno być zweryfikowane za pomocą badania ultrasonograficznego. Stwierdzenie co najmniej 50% zwężenia w środkowej części przetoki dializacyjnej jest wskazaniem do wewnątrznaczyniowej angioplastyki. W przetokach wytworzonych z naczyń własnych mogą postawać dodatkowe drogi odpływu krwi z przetoki, zmniejszając ryzyko jej zakrzepicy. Wykorzystanie takiej przetoki jako dostępu dializacyjnego jest jednak utrudnione, problematyczne jest zwłaszcza odpowiednie oddawanie oczyszczonej krwi.
Zwężenia i niedrożności żył zapewniających odpływ krwi z przetoki
Zwężenia w dogłowowym odcinku przetoki powodują zaburzenia odpływu krwi prowadzące do istotnego wzrostu ciśnienia krwi w przetoce. W badaniu klinicznym przetoki dializacyjnej z zaburzeniem odpływu wyczuwalne jest tętno lub mruk z tętnem. W tkance podskórnej mogą być widoczne poszerzone żyły krążenia obocznego, obrzęk kończyny, zasinienie i zaczerwienie skóry. W skrajnych sytuacjach może dojść nawet do owrzodzeń żylnych na kończynie z wytworzoną przetoką. W przypadku przetok wytworzonych z naczyń własnych zaburzenia odpływu mogą powodować powstanie alternatywnych dróg odpływu krwi przez bocznice. Redukują one nadciśnienie żylne, mogą jednak prowadzić do zaburzenia przepływu w głównym pniu przetoki i w konsekwencji utrudniać prowadzenie skutecznej dializoterapii. W sytuacjach gdy zwężenie zaburza odpływ krwi z przetoki, zwiększone ciśnienie żylne sprzyja powstaniu patologicznych poszerzeń. W przetokach z naczyń własnych mogą powstawać patologiczne poszerzenia prawdziwe, rzadziej rzekome. Powstawanie patologicznych poszerzeń rzekomych jest charakterystyczne dla przetok wytworzonych z wykorzystaniem protez naczyniowych z PTFE i współistniejącym zaburzeniem odpływu.
Obecnie w leczeniu zwężeń odpływu przetok dializacyjnych najczęściej stosowane są zabiegi wewnątrznaczyniowe. Dostęp naczyniowy do zabiegów korekcyjnych rutynowo uzyskuje się przez nakłucie przetoki, jedynie w wybranych wypadkach od strony żyły udowej. Charakter zwężeń w przetokach dializacyjnych wynikający z przerostu błony wewnętrznej, jest odmienny od zwężeń miażdżycowych. Stąd warunki wykonywania zabiegów są różne od rutynowo wykonywanych na tętnicach. Zwężenia przetok dializacyjnych poszerza się, wykorzystując mało podatne, wysokociśnieniowe balony o średnicy 1-2 mm większej niż odcinki naczynia sąsiadujące ze zwężeniem. W czasie angioplastyki stosuje się znacznie wyższe ciśnienia generowane w balonie, przekraczające 20 atmosfer oraz dłuższy czas rozprężenia balonu, wynoszący zazwyczaj 2-3 minuty. Do poszerzenia bardzo twardych zwężeń wykorzystywane są również balony tnące. W celu ułatwienia wykonywania angioplastyk zwężeń przetok dializacyjnych opracowano wyroby medyczne specjalnie przeznaczone do takich zabiegów. Zazwyczaj są to balony wysokociśnieniowe, niskoprofilowe, o krótkim trzpieniu. Dodatkowo opracowano cewniki balonowe ze znacznikami odległości zaznaczonymi na trzpieniu. Aby zmniejszyć ryzyko powstania nawrotowych zwężeń do angioplastyk przetok dializacyjnych wykorzystuje się balony uwalniające leki (paklitaksel, sirolimus) a w niektórych żyłach stenty lub stenty pokrywane. Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań wskazują, że zastosowanie stentów pokrywanych zmniejsza ryzyko powstania nawrotowych zwężeń w porównaniu ze zwykłymi stentami metalowymi i angioplastyką. Mniejszy odsetek nawrotowych zwężeń jest wynikiem zahamowania przerostu błony wewnętrznej (neointimy). Stenty pokrywane mają zastosowanie zwłaszcza w leczeniu zwężeń w spływie żyły odpromieniowej do żyły podobojczykowej i w zespoleniach tętniczo-żylnych. Teoretycznie mogą być również wykorzystane w leczeniu patologicznych poszerzeń rzekomych przetok. W leczeniu zwężeń żył zaburzających odpływ krwi z przetok dializacyjnych zalecane jest stosowanie stentów samorozprężalnych, giętkich, o średnicy większej o 1-2 mm od średnicy sąsiednich odcinków naczynia. W czasie zabiegów wewnątrznaczyniowych stenty należy pozycjonować bardziej obwodowo, co zmniejsza ryzyko migracji stentu w kierunku serca i zapewnia jego większą stabilność. Zastosowanie stentu o zbyt małej średnicy grozi jego migracją, a w sytuacjach niesprzyjających nawet embolizacją powodującą wstrząs kardiogenny. Należy unikać wszczepienia stentów w miejsca spływu dużych żył, gdyż prowadzi to zaburzenia przepływu krwi.
Operacje klasyczne zwężeń i niedrożności żył odprowadzających krew z przetoki dializacyjnej polegają na poszerzeniu zwężonego fragmentu przetoki z wykorzystaniem łaty naczyniowej albo zastąpieniu lub ominięciu zwężonego fragmentu pomostem naczyniowym. Jako łatę do rekonstrukcji naczyniowej można wykorzystać fragment żyły własnej chorego lub protezę z tworzywa sztucznego. Podobnie pomost może być wykonany z protezy naczyniowej lub z żyły pobranej od chorego. Wyniki obu metod otwartych są porównywalne. Decyzję o sposobie operacji podejmuje się na podstawie wyników badań obrazowych, uwzględniając konkretną sytuację kliniczną. Metody klasyczne znajdują najczęściej zastosowanie w leczeniu zwężeń powstających w zespoleniach protezy naczyniowej lub w przypadkach niepowodzenia leczenia wewnątrznaczyniowego. W przypadku niedrożności głównej drogi odpływu krwi z przetoki dializacyjnej i nieskuteczności leczenia wewnątrznaczyniowego możliwe jest wykonanie pomostów omijających niedrożność do innych drożnych żył.
Istotnym problemem otwartych rekonstrukcji wykonywanych celem korekcji zwężenia jest wyłączenie rekonstruowanego fragmentu przetoki z kaniulacji dla celów dializ. Inne powikłania otwartych rekonstrukcji to nawrotowe zwężenia, zakrzepica, krwawienia i zakażenia.
W ostatnim czasie do leczenia niedrożności żył odprowadzających krew z przetoki wprowadzono zabiegi hybrydowe polegające na wykorzystaniu protezy HeRO (ang. Hemodialysis Reliable Outflow), w której część wewnątrznaczyniową wszczepia się do żyły głównej górnej, a protezę zespala się z tętnicą lub naczyniami wcześniej wytworzonej przetoki dializacyjnej (ryc. 40.8).
Rycina 40.8. Proteza hybrydowa HeRO (ang. Hemodialysis Reliable Outflow) opracowana dla wytwarzania lub rekonstrukcji przetoki dializacyjnej u chorych ze znacznymi patologiami żył centralnych. Proteza złożona jest z części wewnątrznaczyniowej wprowadzanej przezskórnie pod kontrolą radiologiczną do prawego przedsionka serca przez istotnie zwężone lub niedrożne żyły centralne oraz protezy naczyniowej umożliwiającej zespolenie z tętnicą lub starą przetoką dializacyjną
Źródło: reprodukcja za zgodą Merit Medical System, USA
Nadciśnienie żylne
Nadciśnienie w żyłach kończyny z wytworzoną przetoką dializacyjną jest często obserwowane, co wynika z bezpośredniego połączenia żyły z tętnicą. Nie prowadzi ono zazwyczaj do rozwoju objawów patologicznych. U niektórych chorych po wytworzeniu przetoki dializacyjnej dochodzi do rozwoju niewielkiego obrzęku kończyny, który ustępuje samoistnie po 1-2 tygodniach. Jednak w przypadkach bardzo nasilonego zaburzenia odpływu krwi z przetoki dializacyjnej dochodzi do znacznego wzrostu ciśnienia żylnego i rozwoju objawów klinicznych. Zwężenia i niedrożności zlokalizowane w żyłach centralnych obserwuje się u około 20% chorych dializowanych. Jedną z częstszych przyczyn tych patologii są wcześniej wykonywane implantacje cewników lub elektrod do żył położonych w obrębie górnego otworu klatki piersiowej. Z tego powodu zalecane jest unikanie zakładania cewników dializacyjnych przez żyłę podobojczykową oraz wykonywanie oceny angiograficznej żył centralnych w przypadku wcześniejszych zabiegów w ich obrębie lub podejrzenia istnienia zwężenia lub niedrożności. Zgodnie z zaleceniami nefrologów u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek i zaburzeniami rytmu serca powinno się stosować stymulatory nasierdziowe, a nie zakładane tradycyjnie, z elektrodą wprowadzaną przez żyłę podobojczykową. Ocenia się, że u około 10% chorych dializowanych zwężenia żył centralnych powstają bez wcześniejszych implantacji cewników lub elektrod, zapewne w wyniku ucisku w obrębie górnego otworu klatki piersiowej, obecności zastawek żylnych, turbulentnego przepływu krwi i poszerzenia się średnicy żył.
