1Specyfika laparoskopii
1.1. TROCHĘ HISTORII
Określenie "laparoskopia" wywodzi się z języka greckiego i jest zlepkiem słów: lapar(o) - bok, lędźwia oraz skopein - patrzeć, obserwować. Oznacza możliwość wglądu do wnętrza jamy otrzewnej. Po raz pierwszy określenie to zostało użyte w artykule "Kurze Übersicht über meine Erfahrungen mit der Laparoskopie" napisanym w języku niemieckim, a opublikowanym w Münchner Medizinische Wochenschrift przez szwedzkiego internistę Hansa Christiana Jacobaeusa w 1911 r. Stwierdzenie, kto jako pierwszy wykonał laparoskopię u człowieka jest przedmiotem dyskusji, ponieważ internista z Drezna Georg Kelling już w 1901 r. przeprowadził badanie przy użyciu tej techniki u psa, a następnie u człowieka. Nie zdążył niestety opublikować wyników swoich doświadczeń przed Jacobaeusem. Nie zmienia to faktu, że obaj naukowcy mieli ogromne zasługi we wprowadzeniu nowej techniki do użytku. Zarówno Jacobeus, jak i Kelling swoje badania wykonywali za pomocą cystoskopu opracowanego przez profesora urologii z Berlina, Maximiliana Karla-Friedricha Nitze. Również w 1901 r. Dymitr Oskarewicz Edler von Ott z Petersburga uzyskał wgląd do jamy otrzewnej przez ranę operacyjną (wentroskopia) oraz przez sklepienie pochwy (kuldoskopia). Edler von Ott nie stosował jednak cystoskopu, a jedynie zasilaną elektrycznie lampkę.
Wprowadzenia laparoskopu diagnostycznego do jamy otrzewnej po raz pierwszy w Polsce dokonał Kazimierz Dąbrowski w 1928 r. Znaczny krok naprzód w laparoskopii, polegający na przeprowadzeniu nie tylko oceny narządów wewnętrznych, ale też zabiegów operacyjnych, stał się możliwy m.in. dzięki działalności ginekologa z Kilonii w Niemczech, Kurta Semma. Od lat 60. XX wieku opracowywał on wiele narzędzi laparoskopowych, np. pozwalających na utrzymanie i kontrolę ciśnienia odmy oraz przeprowadzanie prostych operacji. W latach 1970-1991 wykonał w Kilonii ponad 20 000 zabiegów laparoskopowych, w tym uwalnianie zrostów, szycie jelit, biopsje (m.in. 200 biopsji wątroby) oraz oceny zaawansowania nowotworu.
Laparoskopia diagnostyczna zdobywała coraz większą popularność nie tylko w dziedzinie ginekologii. W Polsce już w roku 1976 ukazał się nakładem PZWL podręcznik pod tytułem Laparoskopia i biopsja wątroby, autorstwa dr. Józefa Sowy. Autor przedstawił w nim m.in. swoje doświadczenia oparte na ponad 500 laparoskopiach, wykonanych w Klinice Chorób Zakaźnych Instytutu Medycyny Wewnętrznej Akademii Medycznej w Krakowie.
Wprowadzenie laparoskopii do chirurgii odbyło się dzięki ginekologom, a konkretnie przez zabieg wykonany przez Filipa Moureta, ginekologa z Lyonu, który w 1987 r. przeprowadził cholecystektomię niejako "przy okazji" operacji ginekologicznej. Sam Mouret nie wspominał zabiegu dobrze, ponieważ nie miał toru wizyjnego, a jedynie sztywny endoskop. Aby mieć dobry wgląd w pole operacyjne i usunąć pęcherzyk żółciowy, musiał poniekąd leżeć na pacjentce. Wykorzystał do tego zabiegu cztery trokary. Skuteczność operacji potwierdziła sama chora, która już w pierwszej dobie po zabiegu zrobiła lekarzowi karczemną awanturę na korytarzu, oskarżając go, że nie wyciął jej pęcherzyka, co przecież obiecał. Krótko mówiąc: powrót do pełnej aktywności pacjentki był imponujący i jak na standardy ówcześnie wykonywanych cholecystektomii - niezwykły. Pomimo że Mouret wykonał laparoskopową cholecystektomię jako drugi (pierwszy dokonał tego niemiecki chirurg Erich Mühe już w 1985 r., ale spotkał się w Niemczech z powszechnym potępieniem i opisu zabiegu długo nie publikował), to właśnie po tym sukcesie laparoskopia zaczęła zdobywać coraz więcej zwolenników. Stała się nie tylko (zgodnie ze swoją nazwą) techniką pozwalającą na wgląd do wnętrza jamy brzusznej, ale też zabiegiem umożliwiającym wykonywanie niemal wszystkich operacji w jamie brzusznej pod kontrolą toru wizyjnego, bez bezpośredniego wglądu w pole operacyjne. Pod wieloma względami upowszechnienie laparoskopii, mające miejsce od początku lat 90. XX wieku, stanowiło jedno z największych dokonań w chirurgii od czasów wprowadzenia znieczulenia ogólnego i antyseptyki.
Co ciekawe, określenie "laparoskopia", używane na całym świecie (w krajach francuskojęzycznych zamiennie stosowana jest nazwa coelioscopie: od greckiego słowa koliakos - brzuch, trzewia), nie oddaje istoty tej techniki operacyjnej, którą jest nie tyle sam wgląd do jamy ciała, ile możliwość wykonania całej operacji w sposób minimalnie inwazyjny.
Dostęp laparoskopowy istotnie różni się od dostępu tradycyjnego. Ponieważ jest to jednocześnie względnie nowy sposób operowania, wiele problemów typowych dla tej techniki pozostaje nierozpoznanych, a metody poprawy wyników operacji wciąż są w stadium rozwoju. Pomimo że od operacji Moureta wiele się zmieniło (chirurg zazwyczaj nie leży teraz na chorym), to do optymalizacji ergonomii wciąż jest daleko. Trudno zresztą dziwić się temu brakowi standartów ergonomicznych w laparoskopii, jeżeli uświadomimy sobie, że mówimy o technice, która liczy sobie niecałe 30 lat. Innymi słowy: nie ma na świecie emerytowanego chirurga, który całe swoje życie zawodowe zajmowałby się laparoskopią chirurgiczną. Młodsi koledzy mogą porozmawiać z lekarzami, którzy wykonywali pionierskie zabiegi laparoskopowe w ich ośrodkach, a także z chirurgami i obserwatorami pierwszych w Polsce cholecystektomii laparoskopowych, wykonanych 15 maja 1991 r. w Poznaniu przez francuskiego chirurga Jacquesa Domergue'a z Montpelier, oraz 3 czerwca 1991 r. w Krakowie - przez chirurga hiszpańskiego Salvadora Pascuala Sanchez-Gijona z El Puerto de Santa Maria. Chirurgia laparoskopowa w sensie zabiegowym, a nie jedynie diagnostycznym istnieje zatem w Polsce od 27 lat. Tymczasem klasyczna chirurgia jamy brzusznej rozwija się intensywnie od około 150 lat. Jest to z pewnością czas pozwalający na dużo lepsze, oparte na doświadczeniu wielu pokoleń, opracowanie standardów ergonomii. Podczas zwiedzania asturyjskiej groty La Loja, oprócz podziwiania paleolitycznych malowideł naskalnych, miałem przyjemność trzymać w ręce kamienne noże do skórowania zwierząt, pochodzące sprzed około 50 000 lat (ryc. 1.1). Współczesnego człowieka uderza, jak są one dopasowane do dłoni i jak idealnie nadają się do wykonywania ściśle określonego, koniecznego podczas skórowania zwierząt ruchu. Poprzeczka ergonomiczna została przez naszych przodków z paleolitu postawiona wysoko. Trzeba sobie jednak uświadomić, że ten model narzędzia był w ciągłym użyciu przez ludzi przez ponad 200 000 lat!
Trudno oczekiwać, że idealna ergonomia w laparoskopii pojawi się w czasie krótszym niż jedno pokolenie. Oczywiście nie zmienia to faktu, że o poprawę ergonomii laparoskopowej musimy się postarać już teraz. Właśnie taki jest cel niniejszego opracowania.
Rycina 1.1.
Kamienne narzędzie do skórowania zwierząt. Idealna ergonomia stosowana w niezmienionej formie przez ponad 200 000 lat (fot. ze zbiorów autora).
