? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2025

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redakcja: Beata Bakoń (cz. 1, 3, 6, 7), Monika Ślusarska (cz. 2, 4, 5)

Korekta: Zofia Ślusarska

Producent: Marta Kubica

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

Projekt okładki i stron tytułowych: Witold Adamski

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2025 r. (Wydanie I)

Warszawa 2025

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-24354-8

DOI: https://doi.org/10.53271/2025.011

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Autorzy

prof. dr hab. n. med. Tomasz Banasiewicz

Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Tomasz Bielecki

Oddział Kliniczny Ortopedii

Śląski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Adam Bobkiewicz

Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Maciej Borejsza-Wysocki

Klinika Chirurgii Ogólnej,

Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego

w Poznaniu

dr n. med. Grzegorz Borowski

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Michał Borys

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli w Lublinie;

Wydział Medyczny

Katolicki Uniwersytet Lubelski Jana Pawła II

prof. dr hab. n. med. Piotr Chłosta

Katedra i Klinika Urologii

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie

dr n. med. Jarosław Cwaliński

Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Mirosław Czuczwar

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Wielospecjalistyczny Szpital Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim

prof. dr hab. n. med. Antoni Czupryna

I Katedra Chirurgii Ogólnej

I Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Marcin Dembiński

II Katedra Chirurgii Ogólnej

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie;

Zakład Endoskopii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

lek. Jacek Dziedzic

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

lek. Daromir Godula

I Katedra Chirurgii Ogólnej

I Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej

i Gastroenterologicznej

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej,

Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Katarzyna Gronostaj

Katedra i Klinika Urologii

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie

dr hab. n. med. Diana Hodorowicz-Zaniewska

Ośrodek Chorób Piersi

I Katedra Chirurgii Ogólnej

I Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Jakub Kenig

I Katedra Chirurgii Ogólnej

I Klinika Chirurgii Ogólnej,

Onkologicznej i Gastroenterologicznej

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum

w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej,

Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Jan Jakub Kęsik

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Piotr Kołodziejczyk

I Katedra Chirurgii Ogólnej

I Klinika Chirurgii Ogólnej,

Onkologicznej i Gastroenterologicznej

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum

w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej,

Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr hab. n. med. Marek Kos

Katedra i Zakład Zdrowia Publicznego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Jeremi Kościński

Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Edyta Kotlińska-Hasiec

Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Marian Kratochwil

I Katedra Chirurgii Ogólnej

I Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr hab. n. med. Łukasz Krokowicz

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Tomasz Kruszyna

I Katedra Chirurgii Ogólnej

I Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Renata Kucala-Kozakowska

I Katedra i Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie

prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Michał Kukla

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Geriatrii

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie;

Zakład Endoskopii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Małgorzata Lange-Ratajczak

Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr n. med. Piotr Major

II Katedra Chirurgii Ogólnej

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Stanów Nagłych

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Piotr Małczak

II Katedra Chirurgii Ogólnej

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Stanów Nagłych

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. i n. o zdr. Michał Mirecki

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Jakub Moskal

Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Anna Nasierowska-Guttmejer

Centrum Patomorfologii

Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie;

Wydział Medyczny

Uczelnia Łazarskiego w Warszawie

lek. Bogdan Niekowal

I Katedra Chirurgii Ogólnej

I Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Kamil Nurczyk

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Radosław Pach

I Katedra Chirurgii Ogólnej

I Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr hab. n. med. Stanisław Przywara, prof. UMLub

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

lek. Kamil Rapacz

I Katedra Chirurgii Ogólnej

I Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Andrzej Ratajczak

Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Piotr Richter

I Katedra Chirurgii Ogólnej

I Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. i n. o zdr. Rafał Rutyna

Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Justyna Rymarowicz

II Katedra Chirurgii Ogólnej

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Stanów Nagłych

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr hab. n. med. Marek Sierżęga, prof. UJ

I Katedra Chirurgii Ogólnej

I Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr hab. n. med. Tomasz Skoczylas, prof. UMLub

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

lek. Urszula Skorus-Zadęcka

I Katedra Chirurgii Ogólnej

I Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej,

Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Słowiński, prof. emeritus

Klinika Chirurgii Naczyniowej, Wewnątrznaczyniowej, Angiologii i Flebologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Michał Solecki, prof. UMLub

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Krzysztof Szmyt

Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Karol Terlecki

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Piotr Terlecki

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Michał Toborek

Zakład Diagnostyki Obrazowej

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1 w Lublinie

Zakład Elektroradiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Hanna Tomczak, prof. UK

Wydział Medyczny i Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Kaliski im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego w Kaliszu

lek. Dominik A. Walczak

I Oddział Chirurgii Onkologicznej z Pododdziałem Chirurgii Rekonstrukcyjnej i Plastycznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut

Badawczy, Oddział w Gliwicach

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Wallner

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

mgr Alicja Widera

specjalista psycholog kliniczny

Zakład Psychologii Klinicznej

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Tomasz Wierzbicki

Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Marek Winiarski

II Katedra Chirurgii Ogólnej

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie;

Zakład Endoskopii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr hab. n. med. Janusz Włodarczyk, prof. UJ

Oddział Kliniczny Chirurgii Klatki Piersiowej i Chirurgii Onkologicznej

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Św. Jana Pawła II w Krakowie;

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum

dr n. med. Andrzej Wojtak

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Jerzy Wordliczek

Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie

dr n. med. Justyna Wyroślak-Najs, prof. UMLub

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Renata Zajączkowska, prof. UR

Zakład Medycyny Ratunkowej i Intensywnej Terapii

Wydział Medyczny

Collegium Medicum

Uniwersytet Rzeszowski;

Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum w Krakowie

1Bezpieczeństwo, chirurgia oparta na faktach medycznych, dobra praktyka kliniczna w chirurgiiGrzegorz Wallner, Tomasz Banasiewicz

1.1. Wprowadzenie

Światowe Zgromadzenie Zdrowia (ang. World Health Assembly, WHA) na podstawie rezolucji WHA55.18 zobowiązało Światową Organizację Zdrowia (ang. World Health Organization, WHO) do podjęcia działań mających na celu poprawę bezpieczeństwa opieki medycznej i wprowadzenia mechanizmów monitorujących ten problem w odniesieniu przede wszystkim do leczonych pacjentów, ale też personelu medycznego świadczącego usługi medyczne w zakresie chirurgii. W 2009 r. wprowadzono w życie postanowienia dokumentu WHO Guidelines for Safe Surgery - Safe Surgery Saves Lives, w którym zostały zawarte rekomendacje odnośnie do standardów bezpieczeństwa świadczenia usług medycznych w zakresie chirurgii zgodnie ze starożytną maksymą Hipokratesa: Primum non nocere, która po polsku brzmi: "Przede wszystkim nie szkodzić".

Zapewnienie bezpieczeństwa pacjentów i personelu medycznego stanowi podstawową zasadę opieki zdrowotnej i jest miernikiem świadczenia usług medycznych na najwyższym możliwym poziomie. Traktowanie chorych jako partnerów w procesie bezpiecznego leczenia przyczynia się do poprawy efektów terapeutycznych, minimalizacji skutków działań i zdarzeń niepożądanych, a także do podniesienia poziomu satysfakcji pacjentów. Praca chirurga wpisuje się w kompleksowy system opieki zdrowotnej, w dynamicznie zmieniające się zespoły wielodyscyplinarne (lekarzy różnych specjalności) i zespoły interprofesjonalne (lekarze i inne zespoły medyczne, np. personelu pielęgniarskiego, ratowników, techników medycznych, laborantów), co dodatkowo wpływa na potencjał i jakość świadczonych usług i bezpieczeństwa pacjentów.

1.2. Definicja bezpieczeństwa pacjenta i epidemiologia powikłań

Jako bezpieczeństwo pacjenta rozumiemy brak możliwych do uniknięcia szkód dla chorego w trakcie procesów opieki zdrowotnej i równolegle zmniejszenie ryzyka potencjalnych szkód w procesie leczenia do minimalnego, akceptowalnego poziomu ryzyka. Chodzi o maksymalizację pozytywnych rezultatów świadczenia opieki zdrowotnej i jednocześnie minimalizację niekorzystnych dla pacjenta negatywnych skutków wszelkich zdarzeń niepożądanych.

Nadzór nad bezpieczeństwem pacjentów wymaga systematycznego uzupełniania, analizowania i zabezpieczania całej ich dokumentacji medycznej i danych szpitalnych, podejmowania prospektywnego, aktywnego monitorowania świadczenia usług medycznych, identyfikacji i jak najszybszego usuwania obszarów, w których dochodzi do nieprawidłowości i niedociągnięć w przypadku indywidualnego pacjenta, jednostki klinicznej, szpitala czy wreszcie w zakresie systemu opieki zdrowotnej. Do standardów należy również dobrowolne publikowanie wyników oraz sygnalizowanie wszelkich nielegalnych, nieetycznych praktyk związanych ze świadczeniem usług medycznych.

Rocznie na świecie operowanych jest ok. 300 mln pacjentów. Na podstawie danych z krajów wysokorozwiniętych odsetek poważnych powikłań w trakcie hospitalizacji z powodu operacji szacowany jest na poziomie 3-22%, ryzyko zgonu w granicach 0,4-0,8%, a ponadto:

- blisko połowa z monitorowanych zdarzeń niepożądanych w chirurgii została zaliczona do grupy powikłań, których potencjalnie można byłoby uniknąć;

- tzw. duże zabiegi chirurgiczne wiążą się z ryzykiem zgonu wynoszącym 5-10%;

- ok. 50% wszystkich zdarzeń niepożądanych po operacji ma charakter powikłań chirurgicznych, co oznacza, że 7-8 mln pacjentów rocznie cierpi z powodu powikłań bezpośrednio związanych z operacją, a umiera w trakcie lub bezpośrednio po operacji ok. 1 mln każdego roku.

1.3. Zalecenia w zakresie bezpieczeństwa w chirurgii

Zgodnie z wytycznymi WHO najwyższym wymiarem jakości w chirurgii jest bezpieczeństwo. Dlatego priorytet leczenia to przede wszystkim zwiększenie bezpieczeństwa w chirurgii poprzez orientację wszystkich działań prewencyjnych na pacjenta i personel medyczny/chirurgiczny. Redukcja ryzyka związanego z operacjami wymaga podjęcia takich działań, jak:

- standaryzacja i parametryzacja szkolenia chirurgów,

- standaryzacja procedur medycznych/klinicznych w chirurgii,

- standaryzacja procedur organizacyjno-administracyjnych/ekonomicznych,

- standaryzacja procedur monitorujących - audyty zewnętrzne,

- wprowadzenie wymogu przestrzegania standardów akredytacyjnych jednostki.

Nie ma jednego (najlepszego) rozwiązania w zakresie bezpieczeństwa w chirurgii. Zapewnienie optymalnego poziomu bezpieczeństwa wymaga realizacji sekwencyjnie następujących po sobie kroków zarówno przez chirurga, jak i przez interdyscyplinarny zespół profesjonalistów z dziedziny chirurgii, lekarzy innych specjalności oraz zespół interprofesjonalny z innych dyscyplin medycznych świadczących usługi medyczne zgodnie z profilem swojej specjalności. Poprawę bezpieczeństwa chirurgicznego, z jednoczesną redukcją ryzyka powikłań i zgonów w przebiegu leczenia chirurgicznego, można ponadto uzyskać, działając w czterech obszarach poprzez:

- dostarczanie klinicystom/chirurgom, administracji szpitalnej, zarządzającym systemem opieki zdrowotnej informacji na temat bieżących zagrożeń w zakresie bezpieczeństwa pacjentów chirurgicznych, a także podawanie i analizowanie konkretnych powikłanych przypadków klinicznych na oddziałach chirurgii;

- definiowanie minimalnego zestawu parametrów lub danych statystycznych pacjentów chirurgicznych charakteryzujących krajowe bądź międzynarodowe normy, które są stosowane w ramach nadzoru poziomu jakości i bezpieczeństwa opieki chirurgicznej;

- identyfikowanie prostych zestawów standardowych parametrów bezpieczeństwa chirurgicznego, które mogą być wykorzystane do klinicznego zastosowania i przestrzegania np. na bloku operacyjnym (ang. surgical safety checklist) jako tzw. okołooperacyjna karta kontrolna;

- testowanie checklist i innych narzędzi sprawdzająco-monitorujących w badaniach pilotażowych, które pozwoliłyby na wdrożenie mechanizmów wpływających na poprawę bezpieczeństwa różnych aspektów opieki przed-, śród- i pooperacyjnej pacjentów chirurgicznych i personelu medycznego.

Podejmowanie działań zmierzających do poprawy bezpieczeństwa pacjenta chirurgicznego wymaga nie tylko znajomości metod wykrywania wszelkich zdarzeń niepożądanych mogących prowadzić do uszczerbku na zdrowiu lub nawet zgonu pacjenta, lecz także nabycia przez chirurgów i inny personel medyczny tzw. umiejętności nietechnicznych (ang. non-surgical skills, social skills): rozpoznawania istniejących zagrożeń, szybkiego podejmowania decyzji, komunikacji i współpracy zespołowej, pełnienia funkcji lidera w zaistniałych klinicznych sytuacjach kryzysowych.

1.4. Okołooperacyjna karta kontrolna

Istnieje wiele narzędzi, których zadaniem jest zwiększenie bezpieczeństwa pacjenta chirurgicznego. Do tych podstawowych należą: okołooperacyjna karta kontrolna (ang. surgical safety checklist), instruktażowa lista zasad świadomej współpracy zespołów medycznych, odprawy personelu i dyskusje analizujące zagrożenia i zdarzenia niepożądane z możliwością podjęcia działań naprawczych (ang. briefing and debriefing; situation, background, assessment, recommendation, SBAR), spotkania analizujące powikłania i zgony w chirurgii (ang. morbidity and mortality meetings, M and M), narzędzia tzw. ścieżki szybkiego ostrzegania i identyfikacji pacjentów szczególnie zagrożonych (ang. early warning scores), okresowe szkolenia w zakresie bezpieczeństwa (ang. simulation and surgical coaching).

Okołooperacyjna karta kontrolna umożliwia potwierdzenie wykonania przez członków zarówno zespołu operacyjnego, jak i anestezjologicznego poszczególnych niezbędnych czynności okołooperacyjnych na kolejnych etapach operacji - przed znieczuleniem pacjenta, przed wykonaniem nacięcia oraz przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego (ryc. 1.1). Karcie nadano postać checklisty, co zapewnia możliwość szybkiej, precyzyjnej i wygodnej weryfikacji wykonanych czynności. Została opracowana w ramach programu "Bezpieczna chirurgia ratuje życie" (Safe Surgery Saves Lives) po szerokich konsultacjach prowadzonych przez Światowy Sojusz na rzecz Bezpieczeństwa Pacjentów (ang. World Alliance for Patient Safety), będącego jedną z inicjatyw WHO.

Okołooperacyjna karta kontrolna, standardowo stosowana w Polsce w szpitalach akredytowanych przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, dzieli zabieg operacyjny na trzy fazy, z których każda odpowiada kolejnym etapom realizacji procedury zabiegowej; są to:

- faza przed podaniem znieczulenia,

- faza po znieczuleniu, lecz przed nacięciem powłok ciała,

- faza w trakcie zamykania rany lub tuż po tej czynności, ale przed wywiezieniem pacjenta z sali operacyjnej.

Na każdym z wyszczególnionych etapów koordynator okołooperacyjnej karty kontrolnej musi uzyskać od zespołu wyraźne potwierdzenie, że zrealizowano określony wymóg weryfikacyjny. Uzyskanie potwierdzenia warunkuje przejście do kolejnej fazy zabiegu.

1.5. Cele bezpiecznej chirurgii

Zasadnicze cele bezpiecznej chirurgii przedstawiono w tabeli 1.1.

Zidentyfikowano ponadto cztery grupy problemowe, które w kontekście bezpieczeństwa pacjenta chirurgicznego wymagają szczególnej uwagi w codziennej praktyce leczenia chirurgicznego. Omówiono je poniżej.

1. Profilaktyka zakażeń miejsca operowanego (ZMO; ang. surgical site infection, SSI). Zakażenia miejsca operowanego należą do najczęstszych przyczyn poważnych powikłań chirurgicznych. Ich wyeliminowanie poprzez przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki, delikatne, anatomiczne preparowanie tkanek, stosowanie się do zasad profilaktyki i terapii antybiotykowej może zdecydowanie wpłynąć na zmniejszenie ryzyka powikłań i poprawę bezpieczeństwa pacjentów.

2. Bezpieczna anestezjologia. Powikłania anestezjologiczne w chirurgii stanowią istotną część poważnych zdarzeń niepożądanych. Rozwój wiedzy anestezjologicznej, wdrożone nowe standardy znieczulenia ogólnego i śródoperacyjnego monitorowania pacjentów, leczenia przeciwbólowego i opieki okołooperacyjnej przyczyniły się do 40-krotnego zmniejszenia ryzyka powikłań i zgonów pacjentów, u których konieczne było wykonanie dużych zabiegów chirurgicznych (wymagających znieczulenia ogólnego).

3. Organizacja bezpiecznych zespołów chirurgicznych (ang. safe surgical teams). Prawidłowo wyszkolony, merytorycznie zorganizowany zespół chirurgiczny stanowi podstawowy, strategiczny rdzeń efektywnie działających, bezpiecznych systemów pracy składających się z zespołów wieloosobowych. Jest to szczególnie istotny element w pracy zespołów ludzkich na bloku operacyjnym, na którym zdarzają się stresujące sytuacje bezpośredniego zagrożenia życia, gdzie współpraca i wspólna komunikacja są szczególnie ważne w aspekcie zapewnienia bezpieczeństwa zarówno pacjentowi, jak i personelowi medycznemu.

4. Konieczność oceny jakościowej pracy zespołów chirurgicznych. Próby redukowania ryzyka występowania powikłań, zgonów śród- i pooperacyjnych oraz zagrożenia zawodowego personelu medycznego w trakcie pracy na bloku operacyjnym wymagają wcześniejszego rozważnego planowania tej pracy, systematycznego monitorowania wszelkich zdarzeń niepożądanych, odstępstw od ustalonych protokołów postępowania czy standardów organizacyjnych przede wszystkim na bloku operacyjnym, ale też na oddziałach chirurgicznych. Bez ich bieżącej analizy i identyfikacji wszystkich nieprawidłowości trudno jest świadomie dążyć do poprawy bezpieczeństwa zarówno pacjenta, jak i personelu. Ma to zasadniczy wpływ na optymalizację i poziom jakości usług medycznych świadczonych w zakresie chirurgii.

1.6. Chirurgia oparta na faktach medycznych

Mając na uwadze bezpieczeństwo pacjenta chirurgicznego - w konkretnym przypadku klinicznym potrzebne są: specyficzna wiedza, odpowiedni poziom specjalizacji i umiejętności chirurgicznych, które będą się przekładały na lepsze wykorzystanie wszystkich możliwości diagnostycznych i terapeutycznych w opcji wielodyscyplinarnej opieki medycznej. Wymaga to znajomości zaleceń wynikających ze standardów medycyny/chirurgii opartej na faktach (ang. evidence-based medicine, EBM; evidence-based surgery, EBS) oraz dobrej praktyki klinicznej w chirurgii (ang. good clinical practice, GCP).

W tradycyjnym pojmowaniu chirurgii podstawą działalności klinicznej był model powtarzany od wieków. Chirurg wykonywał tylko te czynności, których nauczył się od swojego nauczyciela. Bazą był określony ośrodek lub chirurg - mistrz. Rezydent chirurgii - uczeń - pobierał nauki i przyswajał technikę operacyjną swojego nauczyciela. Potencjalną poprawę wyników praktyki chirurgicznej czy nauki chirurgii upatrywano w dobrej znajomości podstaw patofizjologii chorób kwalifikowanych do leczenia operacyjnego oraz w nabywaniu doświadczenia klinicznego poprzez analizę błędów własnych lub błędów innych chirurgów.

Do całkowitej zmiany koncepcji uprawiania bezpiecznej chirurgii doszło pod koniec XX wieku, gdy powszechnie zaakceptowano standardy EBM, EBS i GCP oraz dokonano praktycznej integracji najwyższej jakości dowodów klinicznych i naukowych w procesie chirurgicznego, a przy tym poprawnego pod względem metodologicznym, leczenia pacjentów. Medycyna czy chirurgia oparta na faktach medycznych łączy naukę i praktykę kliniczną. Dzięki systematycznej analizie wyników najnowszych badań pozwala na podejmowanie coraz lepszych decyzji w systemach opieki zdrowotnej. Z reguły zalecenia są wypracowywane kolegialnie przez grono ekspertów z dużym doświadczeniem klinicznym na podstawie szczegółowej analizy danych z badań naukowych o najwyższych poziomach ewidencji. Do przygotowania zaleceń w pierwszej kolejności wykorzystywane są wyniki badań na zwierzętach, badań laboratoryjnych, obserwacyjnych i prospektywnych, kontrolowanych badań randomizowanych tworzących tzw. grupę badań podstawowych. Podczas finalnego opracowywania zaleceń wykonuje się tzw. wtórne badania o charakterze systematycznych przeglądów, metaanaliz, które mają najwyższą wartość dowodową i stanowią podstawę wiarygodnych wytycznych (ryc. 1.2).

Należy spełnić pięć kryteriów, które pozwalają na aplikację wyników badań EBM/EBS do praktyki klinicznej; są to:

- zdefiniowanie istotnego klinicznie problemu medycznego,

- przegląd baz z identyfikacją badań medycznych z najwyższymi poziomami ewidencji,

- krytyczna ocena wartości poznawczej/naukowej analizowanych badań,

- wypracowanie określonych wytycznych do praktycznego zastosowania w medycynie/chirurgii,

- monitorowanie i ocena skuteczności zaproponowanych wytycznych.

We współczesnej chirurgii nie można opierać podejmowania decyzji diagnostyczno-terapeutycznych wyłącznie na wiedzy o etiologii i patofizjologii chorób, czy też na indywidualnym doświadczeniu lekarza lub doświadczeniu ekspertów, na których lekarz polega. W celu podniesienia efektywności i jakości operacji, w tym optymalizacji wyników leczenia chirurgicznego oraz maksymalizacji bezpieczeństwa pacjenta, wymagana jest weryfikacja ww. kryteriów na podstawie obiektywnych wyników poprawnych metodologicznie analiz naukowych badań klinicznych i eksperymentalnych. Zgodnie z zasadami EBS zdolność do podejmowania decyzji w chirurgii uwarunkowana jest umiejętnością powiązania wszystkich danych diagnostycznych oraz informacji klinicznych i podjęcia na tej podstawie decyzji terapeutycznych optymalnych dla pacjenta (indywidualizacja/personalizacja postępowania medycznego - ang. tailored therapy, tailored surgery). Należy zatem umieć dokonywać wyboru wiarygodnych źródeł informacji, a także posługiwać się zaleceniami czy wytycznymi o najwyższych poziomach ewidencji i stopniach rekomendacji (tab. 1.2, 1.3).

Reasumując, świadczenie bezpiecznych i zarazem wysokiej jakości usług medycznych w zakresie chirurgii wymaga jednoczesnego uwzględnienia czterech aspektów współczesnej medycyny. W określonej sytuacji klinicznej należy posługiwać się własną wiedzą, umiejętnościami i doświadczeniem, a jednocześnie uwzględnić wytyczne zalecające optymalne działania diagnostyczno-terapeutyczne zgodnie z najwyższymi poziomami ewidencji i stopniami rekomendacji, wynikające z najnowszych badań naukowych. W każdym przypadku zgodnie z aktualnie obowiązującymi standardami bezpiecznej chirurgii lekarz czy zespół terapeutyczny musi również uwzględnić preferencje pacjenta i jego system wartości (ryc. 1.3).

Tabela 1.2. Poziomy ewidencji badań medycznych

Poziom IA

Metaanalizy, prawidłowo zaplanowane, randomizowane, wieloośrodkowe, kontrolowane badania kliniczne (ang. multicentre prospective randomized control trials, mPRCT)

Poziom IB

Jednoośrodkowe, randomizowane badania kliniczne o wąskich przedziałach ufności

Poziom IIa

Zaplanowane, obiektywnie kontrolowane badania kliniczne bez randomizacji

Poziom IIb

Dobrze zaplanowane badania kohortowe w chirurgii

Poziom III

Badania niekontrolowane, retrospektywne

Poziom IV

Spostrzeżenia kliniczne, opinie paneli ekspertów z zakresu chirurgii

Na podstawie: Tenny S., Varacallo M.A. Evidence-based medicine. W: StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL) 2025. Dostępne na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470182/ (dostęp: 14.01.2025).

Tabela 1.3. Stopnie rekomendacji oparte na czterech poziomach ewidencji (I-IV)

Stopień A

Wysoki poziom rekomendacji (badania I, II), jednoznaczna interpretacja wyników i wniosków przez panel ekspertów

Stopień B

Wysoki poziom rekomendacji, niejednoznaczna interpretacja wyników i wniosków przez panel ekspertów

Stopień C

Niski poziom rekomendacji (badania ? II), niezgodna interpretacja wyników i wniosków przez panel ekspertów

Stopień D

Brak ewidencji empirycznej

Na podstawie: Guyatt G.H., Oxman A.D., Kunz R. GRADE guidelines: 2. Framing the question and deciding on important outcomes. J. Clin. Epidemiol. 2011; 64: 395-400.

1.7. Dobra praktyka kliniczna w chirurgii

Integralną częścią bezpiecznej chirurgii poza przestrzeganiem standardów EBS w realizacji świadczeń chirurgicznych są, jak już wspomniano, zasady dobrej praktyki klinicznej (ang. good clinical practice, GCP). Zasady te stanowią międzynarodowy standard etyczny i naukowy w zakresie planowania, prowadzenia, dokumentowania, sposobu przeprowadzenia analizy danych i ogłaszania raportu z wynikami badań klinicznych prowadzonych z udziałem ludzi w medycynie, w tym także w chirurgii. Przestrzeganie zasad GCP jest swoistą publiczną gwarancją właściwej ochrony praw oraz zachowania bezpieczeństwa i dobrostanu osób uczestniczących w badaniu, zgodnie z zasadami przyjętymi w Deklaracji Helsińskiej, jak również wiarygodności danych pochodzących z badań klinicznych. Standardy dobrej praktyki klinicznej zostały opracowane przez Międzynarodową Radę ds. Harmonizacji (ang. International Council for Harmonization, ICH). Ich celem było określenie jednolitych zasad prowadzenia badań klinicznych w krajach Unii Europejskiej, Japonii i Stanach Zjednoczonych, następnie zaakceptowanych i rekomendowanych przez WHO do stosowania przez wszystkie kraje, co umożliwiło wzajemne uznanie uzyskanych danych przez odnośne władze w tych krajach. Do podstawowych zasad GCP zaproponowanych przez WHO należą:

- postępowanie etyczne (ang. ethical conduct) zgodne z normami ustalonymi przez niezależną komisję bioetyczną (ang. independent ethics committee, IEC);

- prowadzenie szczegółowej dokumentacji medycznej (ang. original medical record) każdego pacjenta objętego badaniem klinicznym oraz karty obserwacji klinicznej (ang. case report form, CRF);

- napisanie raportu z badania klinicznego (ang. clinical trial report) zgodnie z protokołem badania zatwierdzonego przez komisję bioetyczną;

- świadoma, dobrowolna zgoda pacjenta na udział w badaniu (ang. informed consent);

- oszacowanie wstępnych korzyści i ryzyka wynikających z przeprowadzenia określonego badania klinicznego (ang. benefit-risk assessment), bieżący nadzór (ang. continuing review) i monitorowanie korzyści i ryzyka podczas realizacji badania klinicznego (ang. ongoing benefit-risk assessment);

- możliwość monitorowania realizacji badania klinicznego przez zewnętrzne instytucje nadzorujące (ang. Institutional Ethics Committee, IEC / Institutional Research Committee, IRC);

- zapewnienie poufności (ang. confidentiality) danych umożliwiających identyfikację osób uczestniczących w badaniu zgodnie z obowiązującymi przepisami o ochronie danych osobowych (ang. privacy).

Należy pamiętać, że ostateczny wynik leczenia, w tym poziom bezpieczeństwa i ryzyko potencjalnych powikłań u pacjentów poddanych zabiegowi operacyjnemu, jest wypadkową wzajemnego oddziaływania czynników prognostycznych zależnych od stanu pacjenta z jego obciążeniami, od choroby zasadniczej będącej wskazaniem do operacji oraz od zastosowanej metody/metod terapeutycznych. Wśród czynników prognostycznych warunkujących potencjalnie korzystny wynik leczenia operacyjnego lub zwiększających ryzyko powikłań śród- i pooperacyjnych, np. w operacjach kolorektalnych, wymienia się również chirurga i jego środowisko pracy (tab. 1.4, ryc. 1.4). Powyższe parametry zależne od chirurga specyficznie związane są z: jego doświadczeniem klinicznym, umiejętnościami technicznymi wykonywania operacji, posiadaną specjalizacją (rezydent / specjalista chirurgii ogólnej / specjalizacja narządowa, np. w zakresie chirurgii jelita grubego), liczbą przeprowadzanych rocznie operacji kolorektalnych (ang. high-volume surgeon / low-volume surgeon), pracą w ośrodku referencyjnym (szpitalu) z dużą/małą liczbą wykonywanych rocznie operacji (ang. high-volume hospital / low-volume hospital).

Tabela 1.4. Czynniki prognostyczne w zabiegach chirurgicznych

Czynnik ryzyka

Powikłania śródoperacyjne

Powikłania pooperacyjne

Wiek

+

+

Płeć

+

+

Niedożywienie

+

+

Doświadczenie chirurga

(+)

+

Przedoperacyjna anemia

(+)

+

Śródoperacyjna utrata krwi

+

+

Czas operacji

+

+

Nowotwór

+

+

Śródoperacyjna perforacja jelita

+

+

Otyłość

+

(+)

Przebyty zawał mięśnia serca

+

+

Niewydolność krążenia

(+)

+

Obciążenia według skali ASA > III

(+)

+

ASA (ang. American Society of Anesthesiologists) - Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologiczne.

Na podstawie: Kirchhoff P., Clavien P.A., Hahnloser D. Complications in colorectal surgery: risk factors and preventive strategies. Patient Saf. Surg. 2010; 4: 5-16.

Piśmiennictwo

1. American College of Surgeons (ACS) Committee on Perioperative Care. Revised statement on safe surgery checklists, and ensuring correct patient, correct site, and correct procedure surgery. Bull. Am. Coll. Surg. 2016; 101: 52.

2. American College of Surgeons (ACS). Statement on patient safety in the operating room: team care. ACS, 2018. Dostępne na: https://www.facs.org/about-acs/statements/patient-safety-in-the-operating-room/ (dostęp: 14.01.2025).

3. Antes G., Sauerland S., Seiler C.M. Evidence-based medicine - from best research evidence to a better clinical practice and health care. Langenbeck's Arch. Surg. 2006; 391: 61-67.

4. Ellsworth W.A., Iverson R.E. Patient safety in operating room. Semin. Plast. Surg. 2006; 20: 214-218.

5. Grondin S.C., Schieman C. Evidence-based medicine: Levels of evidence and evaluation systems. W: Difficult Decisions in Thoracic Surgery (red. M.K. Ferguson). Springer-Verlag, London 2011.

6. Guyatt G.H., Oxman A.D., Kunz R. GRADE guidelines: 2. Framing the question and deciding on important outcomes. J. Clin. Epidemiol. 2011; 64: 395-400.

7. Haynes R.B., Devereaux P.J., Guyatt G.H. Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice. BMJ 2002; 7: 36-38.

8. International Council for Harmonisation of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use (ICH). Harmonised guideline. Good clinical practice (GCP) E6(R3). 2023. Dostępne na: https://www.ema.europa.eu/en/documents/scientific-guideline/draft-ich-e6-r3-guideline-good-clinical-practice-gcp-step-2b_en.pdf (dostęp: 14.01.2025).

9. Kirchhoff P., Clavien P.A., Hahnloser D. Complications in colorectal surgery: risk factors and preventive strategies. Patient Saf. Surg. 2010; 4: 5-16.

10. Kwaan M.R., Melton G.B. Evidence-based medicine in surgical education. Clin. Colon Rectal Surg. 2012; 25: 151-155.

11. Makary M.A., Sexton J.B., Freischlag J.A. i wsp. Patient safety in surgery. Ann. Surg. 2006; 243: 628-635.

12. Meakins J.L., Gray J.A.M. Evidence-Based Surgery: An Issue of Surgical Clinics. Saunders, 2006.

13. Meshikhes A.W.N. Evidence-based surgery: The obstacles and solutions. Int. J. Surg. 2015; 18: 159-162.

14. Mikos M. Bezpieczeństwo pacjenta. Vesalius, Kraków 2017.

15. Noppenberg M., Bodys-Cupak I., Kózka M. (red.). Bezpieczeństwo pacjenta w opiece zdrowotnej. PZWL, Warszawa 2022.

16. Oberkofler Ch.E., Hamming J.F., Staiger R.D. i wsp. Procedural surgical RCTs in daily practice: do surgeons adopt or is just a waste of time? Ann. Surg. 2019; 270: 727-734.

17. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 maja 2012 r. w sprawie Dobrej Praktyki Klinicznej (Dz.U. z 2012 r. poz. 489).

18. Slim K. Limits of evidence-based surgery. World J. Surg. 2005; 29: 606-609.

19. Stahel P.F., Mauffrey C. (red.). Patient Safety in Surgery. Springer, Berlin 2014.

20. Świerz M., Pędziwiatr M., Bała M. Medycyna i chirurgia oparte na faktach. W: Chirurgia, t. 1 (red. G. Wallner, T. Banasiewicz). PZWL, Warszawa 2021; s. 37-52.

21. Tenny S., Varacallo M.A. Evidence-based medicine. W: StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL) 2025. Dostępne na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470182/ (dostęp: 14.01.2025).

22. Thoma A., Sprague S., Voineskos S.H., Goldsmith Ch. (red.). Evidence-Based Surgery. A Guide to Understanding and Interpreting the Surgical Literature. Springer, Berlin 2019.

23. World Alliance for Patient Safety. The Second Global Patient Safety Challenge: Safe Surgery Saves Lives. World Health Organization, 2009. Dostępne na: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/70080/WHO_IER_PSP_2008.07_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y (dostęp: 13.01.2025).

24. World Health Organization (WHO). WHO Guidelines for Safe Surgery - Safe Surgery Saves Lives. WHO, Geneva 2009. Dostępne na: https://who.int/publications/i/item/9789241598552 (dostęp: 14.01.2025).

2Etyka i odpowiedzialność zawodowa w chirurgiiPiotr Richter, Antoni Czupryna, Grzegorz Wallner

Non nobis nati sumus, sed Patriae et Amicis

Nie tylko dla siebie samych jesteśmy urodzeni, lecz dla Ojczyzny i Przyjaciół

(Z przemówienia prof. Rafała Józefa Czerwiakowskiego)

2.1. Wprowadzenie

Chirurgia jako dziedzina akademicka w Polsce została zdefiniowana w XVIII wieku na Uniwersytecie Jagiellońskim w Krakowie (ryc. 2.1).

Za ojca chirurgii polskiej uznaje się prof. Rafała Józefa Czerwiakowskiego w świetle jego zasług na polu tworzenia chirurgii jako nauki. Jest on twórcą pierwszego polskiego podręcznika chirurgii. Jego praca jako chirurga, położnika i anatoma była wzorem dla ówczesnego i przyszłych pokoleń lekarzy. Sylwetki następców Czerwiakowskiego oraz kolejnych pokoleń chirurgów w Polsce cechowały zaangażowanie, odwaga w podejmowaniu decyzji oraz innowacyjność i otwartość na nowości nauki z całego świata i Europy. Nazwiska prof. Jana Mikulicza-Radeckiego czy prof. Ludwika Rydygiera znakomicie wkomponowały się w nurt naukowy medycyny i symbolizowały cechy, jakie powinien mieć chirurg. Wyróżniające cechy osobowości charakteryzujące dobrego chirurga znamionowały twórców szkół chirurgicznych, takich jak Guillaume Dupuytren czy Theodor Billroth. W XX wieku jeden z najznamienitszych chirurgów brytyjskich lord Berkeley Moynihan podkreślał, że konieczne jest, aby chirurg miał "oczy niczym orzeł, dłonie niczym kobieta oraz odwagę niczym lew".

Nie dyskutuje się o chirurgii w wymiarze sztuki oraz filozofii, biorąc pod uwagę nowoczesne odkrycia naukowe oraz kontekst ery technologicznego postępu. Trudno również nauczać i przekazywać doświadczenia następnym pokoleniom studentów, lekarzy i chirurgów bez określenia wysokich standardów etycznych i zawodowych. Potrzebna jest więc uniwersalna definicja, co znaczy być "dobrym chirurgiem" lub "dobrze wykształconym lekarzem w zakresie chirurgii". Definicja ta powinna zawierać wiedzę obejmującą socjologię i psychologię dyscypliny interwencyjnej, dotyczyć jej zakresu i granic, a także odpowiedzialności prawnej w trakcie praktycznego treningu zawodowego.

Rycina 2.1. Pomnik przed Szpitalem Uniwersyteckim w Krakowie upamiętniający prof. Rafała Józefa Czerwiakowskiego, nazywanego ojcem chirurgii polskiej - anatoma, chirurga, położnika, twórcę i kierownika pierwszej w Polsce Katedry Chirurgii.

Relacja pacjenta z lekarzem szkolonym w zakresie chirurgii jest oparta na podstawowej zasadzie - na wiarygodności. Konieczność uznania kompetencji i rzetelności, bardzo ważna w dziedzinach interwencyjnych, zachodzi w specyficznych, można by rzec: hierarchicznych, warunkach. Szukający pomocy pacjent znajduje się w sytuacji, w której jego zdrowie i życie zależy od chirurga, który tej pomocy mu udziela. Często lekarz działa w stanie nagłego zagrożenia życia człowieka. Relacja pacjenta z chirurgiem wynika z pewnej wyłączności na posiadanie wiedzy, kompetencji zawodowych oraz umiejętności praktycznego udzielania świadczenia zdrowotnego. To właśnie wyłącznie chirurg dysponuje środkami niezbędnymi do udzielenia pomocy lekarskiej w postaci interwencji chirurgicznej. Ma specyficznego rodzaju władzę nad pacjentem, ponieważ w określonych warunkach może odmówić potrzebującemu pomocy. Istnieje jednak w tej relacji obustronna niepewność i ryzyko, o których trzeba pamiętać w trakcie udzielania świadczeń medycznych. Konieczne jest więc stosowanie określonych zasad i standardów etycznych.

2.2. Zasady etyki zawodowej

W tradycyjnym ujęciu wzajemne relacje lekarza i pacjenta regulowała przysięga Hipokratesa, a współcześnie mamy Kodeks etyki lekarskiej i Kodeks deontologii medycznej. Nadal aktualna jest sentencja Hipokratesa, ojca medycyny w świecie kultury greckiej, która brzmi: Primum non nocere, co znaczy: "Przede wszystkim nie szkodzić" (ryc. 2.2).

Rycina 2.2. Fragment oryginalnego tekstu "Przysięgi Hipokratesa" w języku greckim i łacińskim opublikowany we Frankfurcie w 1595 r.

Stanowi ona najważniejszą zasadę postępowania medycznego wchodzącą w treść przysięgi lekarskiej. Etyka medyczna jako fundament opieki zdrowotnej koncentruje się na takich zagadnieniach, jak: zaufanie, autonomia pacjenta, sprawiedliwość i dobro pacjenta. Wynika przede wszystkim z ogólnych norm etycznych, stosowanych w zawodzie lekarza. Zobowiązują one do przestrzegania praw człowieka i dbania o godność zawodu lekarskiego. Naruszeniem godności zawodu jest każde postępowanie lekarza, które podważa zaufanie do zawodu. Kodeks deontologii medycznej formułuje zasady postępowania moralnego lekarzy w stosunku do pacjentów, innych lekarzy oraz badań naukowych (np. bioetycznych zasad eksperymentowania na zwierzętach). Wręcz wymusza zasadę, aby nie szkodzić pacjentom.

Mając na uwadze posiadaną specjalizację i rodzaj świadczonych usług medycznych, lekarz powinien życzliwie i kulturalnie traktować pacjentów, szanując ich godność osobistą, prawo do intymności i prywatności. Relacje między pacjentem a lekarzem powinny opierać się na ich wzajemnym zaufaniu; dlatego pacjent powinien mieć prawo do wyboru lekarza. Zarówno w czasie pokoju, jak i wojny lekarz powinien wypełniać swoje obowiązki z poszanowaniem człowieka bez względu na wiek, rasę, narodowość, wyznanie, przynależność społeczną, sytuację materialną, poglądy polityczne czy inne uwarunkowania. Niezależnie od stałego rozwoju wiedzy medycznej i gwałtownego postępu technologicznego praktycznie we wszystkich dyscyplinach zabiegowych, zgodnie z przyjętą przez Światową Organizację Zdrowia (ang. World Health Organization, WHO) zasadą - najwyższym miernikiem jakości świadczenia usług w medycynie, w tym również w chirurgii, jest przede wszystkim bezpieczeństwo pacjenta (ang. patient safety first). Obserwowane zmiany i rozwój medycyny teoretycznie nie powinny więc mieć wpływu na przestrzeganie i stosowanie zasad etyki i deontologii lekarskiej.

Uwarunkowana historycznie edukacja w chirurgii zgodnie z przemianami na świecie uległa znacznej transformacji mogącej osłabić wymiar wartości etycznych. Tradycyjny przekaz personalny mistrz-uczeń został zmodyfikowany i poddany obiektywnemu systemowi medycyny opartej na faktach (ang. evidence-based medicine, EBM), ze znacznie szerszym zakresem przekazu naukowego, uwzględniającego również metody e-learningu oraz wręcz nieograniczonego dostępu do bazy danych naukowych. Powoduje to w trakcie procesu kształcenia studentów i specjalizujących się lekarzy ograniczenie bezpośredniego dostępu do łóżka chorego - zastępuje go system platform symulacyjnych, rzeczywistości wirtualnej, dostępów telemedycznych, trenażerów, fantomów itp. Nowe metody edukacji czasowo odsuwają studenta czy lekarza od bezpośredniego kontaktu z realnym pacjentem oraz uczenia się w ramach wzorców bezpośrednich.

Działalność chirurgów od drugiej połowy XX wieku jest oceniana pod względem naukowym tak jak inne dyscypliny medycyny. Chirurg powinien wykonywać wyłącznie zabiegi i procedury, które zostały uznane w drodze badań klinicznych za wystarczająco bezpieczne i skuteczne. Jego praca ma cechować się wysokim poziomem stosowania wszystkich standardów etycznych. Chirurg nie tylko stale pogłębia wiedzę i umiejętności, lecz także wykonuje ćwiczenia sprawności ręki potrzebne w przeprowadzaniu operacji z zastosowaniem różnych technik minimalnie inwazyjnych (laparoskopii, procedur z wykorzystaniem technik robotowych czy technik endoskopowych). Gdy łączy się te wszystkie elementy, stwarza to coraz szersze możliwości leczenia chirurgicznego wielu chorób. Większe bezpieczeństwo i duże umiejętności wykonywania zabiegów przyczyniły się do bardzo wyraźnego zwiększenia liczby operacji w świecie, ale też mają istotny wpływ na wzajemne relacje personelu medycznego i pacjentów. Stwarzają również nowe sytuacje kliniczne czy okoliczności personalne, w których przestrzeganie standardów etyki zawodowej jest szczególnie ważne.

Osobisty kunszt operatora - mistrza, choć nadal bardzo ważny, nie przesądza już w takim stopniu jak dawniej o powodzeniu operacji. Postępowanie chirurga jest zależne od ścisłych procedur z zastosowaniem urządzeń wspierających precyzję zabiegu, jego tempo, a przede wszystkim trafność decyzji i mikrodecyzji podejmowanych w polu operacyjnym. Wszystkie czynności diagnostyczno-terapeutyczne w ramach standardów dobrej praktyki klinicznej (ang. good clinical practice, GCP) muszą być jednak zgodne z Kodeksem etyki lekarskiej. Mimo niewątpliwych zmian i poddaniu chirurgii szczegółowym regulacjom chroniącym pacjentów przed nadmiernym ryzykiem chirurgia pozostaje tym obszarem, w którym stosunkowo łatwo można popełnić błąd medyczny, błąd moralny bądź organizacyjny, ze szkodą dla pacjenta. Dlatego jest to bardzo ważne, aby środowiska chirurgów dysponowały kodeksami etycznymi i rekomendacjami dobrych praktyk adresowanymi specjalnie do nich. Przykładem do naśladowania może być liczące 90 tys. członków Amerykańskie Towarzystwo Chirurgiczne (ang. American College of Surgeons, ACS), które w 2016 r. przyjęło nową wersję Deklaracji Zasad (ang. Statements of Principles). A oto kilka interesujących cytatów z tego dokumentu:

- "Zobowiązujemy się ujawniać i rozwiązywać wszelkie konflikty interesów, które mogłyby wpłynąć na nasze decyzje dotyczące leczenia",

- "Zobowiązujemy się ujawniać wszelkie zdarzenia niepożądane i błędy",

- "Zobowiązujemy się obejmować opieką chirurgiczną pacjentów terminalnie chorych, mając na uwadze ich specjalne potrzeby".

Specyfika bioetyczna chirurgii wynika głównie z dwóch okoliczności. Po pierwsze chirurg dokonuje fizycznej ingerencji w ludzkie ciało, a więc co do zasady je uszkadza i traumatyzuje. Zakładane korzyści medyczne dla pacjenta muszą więc być wyjątkowo duże i niewątpliwe, aby podjąć decyzję o przeprowadzeniu zabiegu chirurgicznego. Po drugie w czasie przeprowadzania operacji lekarz nie komunikuje się z chorym i nie może uzyskać zgody na potrzebne jego zdaniem modyfikacje planu operacji. Tym samym zgoda na operację jest do jakiegoś stopnia wyrazem zaufania pacjenta do operatora. Nawet jeśli obecnie z powodu rozwoju technik obrazowania zmiany planu w trakcie operacji nie są częste, to jednak co do zasady chirurg ma większe pole do podejmowania suwerennych decyzji niż lekarze innych specjalizacji, którzy mają możliwość bezpośredniego kontaktu z kompetentnym pacjentem.

Biorąc powyższe pod uwagę, należy stwierdzić, że chirurgia jest obszarem działalności medycznej, w którym uzyskiwanie świadomej zgody pacjenta na interwencję medyczną bywa utrudnione i wymaga szczególnego zaangażowania ze strony lekarza. Pacjent, któremu oferuje się przeprowadzenie zabiegu, musi zostać poinformowany o jego przebiegu i ryzyku związanym z samym zabiegiem i znieczuleniem do niego, o czekających chorego dolegliwościach i ograniczeniach w okresie rekonwalescencji i później, także o negatywnych scenariuszach możliwych po zabiegu, a związanych z różnymi powikłaniami. Rozmowa lekarza z pacjentem powinna zmierzać do przekonania go do pokonania zrozumiałych w jego sytuacji obaw i wątpliwości przed zabiegiem, ale jednocześnie nie można przecież ukrywać realnego ryzyka wskazanych terapeutycznych procedur chirurgicznych.

Postawa chirurga skupia się wokół działania związanych ze sobą trzech podstawowych elementów postępowania medycznego: diagnostyki przedoperacyjnej, techniki operacyjnej oraz opieki pooperacyjnej. Współczesne wymogi medyczne pozwalają bardzo precyzyjnie określić chorobę i jej stopień zaawansowania. Zaangażowanie chirurga z intencją osiągnięcia optymalnych dla pacjenta wyników leczenia operacyjnego jest bardzo istotne. Współpraca z chorym człowiekiem przed zabiegiem wymaga dużej empatii połączonej z cierpliwością i życzliwością wobec chorego. Wypracowanie pełnego zaufania pacjenta do chirurga jest ważne ze względu na przebieg procesu leczniczego. Stwarza podstawę do przekonania chorego, że choć interwencja chirurgiczna często obniża jakość jego życia, zaburza życie rodzinne i społeczne, jest dla niego jedyną szansą na utrzymanie życia. Wybór techniki operacyjnej zależy przede wszystkim od decyzji operatora.

W chirurgii w większym stopniu niż w wielu innych dziedzinach medycyny lekarz uwzględnia postępowanie alternatywne w stosunku do najbardziej standardowego, czyli postępowania "z wyboru". Jedną z przyczyn może być np. wyższa skuteczność zabiegu radykalnego w porównaniu z zabiegiem bardziej oszczędzającym. Uszanowanie autonomii pacjenta, który powinien wypowiedzieć się w tej sprawie, jest bardzo trudnym zadaniem. Tego rodzaju decyzje wymagają bowiem znaczącej wiedzy, nie mówiąc już o tym, że są psychicznie obciążające. Oznacza to pokusę paternalistycznego podejścia do pacjenta i zdecydowania de facto bez jego udziału o sposobie i metodach przeprowadzenia terapii zabiegowej. Należy pamiętać, że decyduje o tym nie tylko wybór medyczny, lecz także dostępne w danym ośrodku możliwości kompetencyjne personelu czy wyposażenie sprzętowe. Chirurgia jest dyscypliną kosztowną, co sprawia, że istnieją rozliczne możliwości i ograniczenia oraz różnicowanie poziomu świadczeń. Dotyczy to m.in. metody wykonywania zabiegów chirurgicznych sposobem otwartej laparotomii, operacji laparoskopowej czy z zastosowaniem techniki robotowej.

Wybór techniki operacyjnej może się również wiązać z jakością i dostępnością wyrobów medycznych wszczepianych do organizmu pacjenta (np. płytki, stenty, staplery). Istotnym elementem z perspektywy standardów etyki jest wybór operatora, który przeprowadza zabieg. Optymalnie powinien to być doświadczony chirurg, z wieloletnim doświadczeniem klinicznym, wyszkolony w stosowaniu różnych technik i metod chirurgicznych, a także z odpowiednimi umiejętnościami w zakresie operowania określonych narządów (np. w ramach chirurgii kolorektalnej).

Dwóch pacjentów mających to samo schorzenie i analogiczne ubezpieczenie może otrzymać różnej jakości świadczenie - zależnie od tego, do jakiej placówki trafią. Istotna również w aspekcie etycznym jest jawność systemu kwalifikacji chorych do zabiegu chirurgicznego, transparentność systemu kolejkowego do zabiegów planowych. Dostęp do oczekiwanego i niezbędnego zabiegu jest dla chorych bardzo ważnym problemem w kontaktach z systemem ochrony zdrowia.

System udostępniania świadczeń najczęściej opiera się na zakontraktowanych procedurach opłacanych przez płatnika. Zgodnie z ustalonymi stawkami i wycenami system ten stwarza ryzyko powstania różnic w stopniu opłacalności procedur chirurgicznych. Prowadzi to do konfliktów interesów między szpitalem a zespołem operacyjnym co do wyboru zabiegów najwyżej wycenionych, o dużej opłacalności. Jeśli w jakiejś populacji (np. w danym kraju albo regionie) wykonuje się określony zabieg o wiele częściej, niż wskazywałyby na to statystyki potrzeb medycznych oraz porównanie z innymi populacjami, to niektóre zabiegi są przeprowadzane niepotrzebnie, czyli z naruszeniem zasady mówiącej, że lekarz działa na rzecz pacjenta. Tego rodzaju nieetyczne postępowanie jest o tyle drastyczne w chirurgii, że operacja z natury rzeczy wiąże się ze znacznym ryzykiem niepowodzenia lub powikłań. Problem sprawiedliwego dostępu do świadczeń w chirurgii w szczególny sposób dotyczy osób starszych. Wiele parametrów zdrowotnych związanych z procesem starzenia może stanowić przeciwwskazanie do wykonania niektórych zabiegów chirurgicznych. Fakt ten nie może prowadzić do ryzyka pozbawienia osób starszych dostępu do operacji, które mogą przynieść im korzyść.

Ograniczony dostęp do świadczeń chirurgicznych mają również niejednokrotnie pacjenci w stanach terminalnych, dla których zabieg ma znaczenie paliatywne, a nie terapeutyczne w węższym znaczeniu tego słowa. Chirurg nie powinien odbierać szans osobom oczekującym na zabieg zmniejszający ich dolegliwości. Podejmowanie decyzji o zabiegach paliatywnych musi uwzględniać wolę i interesy pacjenta. W postępowaniu paliatywnym co do zasady lekarz za aprobatą pacjenta dopuszcza możliwość interwencji niosącej ze sobą ryzyko skrócenia życia chorego. Priorytetem tego postępowania jest opanowanie dolegliwości i poprawa jakości życia pacjenta w terminalnym okresie choroby.

Specyfika dyscyplin zabiegowych wymaga, aby lekarz doskonalił swoje umiejętności operacyjne nie tylko w sytuacjach eksperymentalnych (zwierzęta, fantomy, modele cyfrowe) lecz także na organizmie pacjenta. Bardzo ważne jest to, aby przebieg szkolenia nie stwarzał dodatkowego ryzyka dla operowanego. Kwestia czynnej asysty bądź przeprowadzenia zabiegu przez niedoświadczonego lekarza powinna być omówiona z pacjentem w sposób prowadzący w tej sprawie do konsensusu.

Jak widać, najwięcej problemów etycznych dotyczy kwestii konfliktu interesów oraz respektu dla autonomii pacjenta. Należy pamiętać, że autonomia pacjenta nie jest wyłącznie jego prawem, lecz również prawem lekarza, który oczekuje od chorego proporcjonalnej do jego możliwości współpracy, w tym również współpracy w planowaniu leczenia.

Nie mniej ważnym problemem etyki w chirurgii jest postępowanie chirurga w dłuższej perspektywie czasowej przed planowanym zabiegiem (okres tzw. prehabilitacji). W praktyce lekarskiej zwykle chirurdzy przekazują opiekę nad chorym i przygotowanie go do operacji lekarzom innych specjalności. Specyficzną grupę stanowią pacjenci onkologiczni, w tym przypadku chirurdzy podejmują się wieloletniej obserwacji wybranych chorych. Zebrane dane kliniczne służą do opracowania optymalnego modelu terapeutycznego.

Problemy etyczne przyszłości chirurgii wiążą się ze stałym rozwojem badań i postępem w technice operacyjnej. Wprowadzone metody leczenia chirurgicznego nie tylko stwarzają nowe możliwości, lecz także stanowią nowe niebezpieczeństwo. Chorzy zdają sobie sprawę z problemów, jakie w ich życie wnosi stosowanie leczenia operacyjnego. Uzyskanie zgody na zabieg to warunek konieczny, ale też wyraz zaufania pacjenta dla operatora, jego kompetencji, zakresu umiejętności w czasie zabiegu chirurgicznego. W życiu zawodowym chirurga jest powszechnie akceptowana kolejna sentencja Hipokratesa, która po łacinie brzmi: Ars longa, vita brevis, co znaczy: "Sztuka długa, życie krótkie". Oznacza to, że do poznania sztuki medycznej nie wystarczy życie jednego człowieka - potrzebna jest praca wielu pokoleń. Wymaga to również doskonalenia przez chirurga umiejętności w ciągu całego życia zawodowego. Niedociągnięcia zawodowe są oceniane przez porównanie do średniej grupy, której poziom jest wyznaczony przez chirurgów w danym regionie. Ustanowienie tego poziomu jest zwykle bardzo trudne. W ocenie zaniedbania i niedociągnięć należy uwzględnić straty, jakie poniósł pacjent, a także je wykazać za pomocą prostych określeń medycznych i właściwych logicznych pojęć. W przypadku dużych trudności porozumienia z operowanym obrazy uzyskane w czasie nagrywania zabiegu przez operatora pozwalają osiągnąć pozytywny konsensus z pacjentem.

Zrozumienie pojęcia dobrego i etycznego chirurga czy przyszłego lekarza kształcącego się na kursie chirurgii znakomicie oddaje sylwetka pioniera chirurgii naczyniowej René Leriche'a, który w połowie XX wieku w znakomitej monografii dotyczącej chirurgicznego leczenia bólu naczyniowego podkreślał do dziś uniwersalne prawdy o podstawach naukowych współczesnej chirurgii, ścisłym związku z fizjologią i patofizjologią biologiczną, metodologii badań i diagnozy choroby, ryzyku "biznesowej technologii" stosowanej w procedurach chirurgicznych, a przede wszystkim o konieczności widzenia człowieka w chirurgii.

2.3. Odpowiedzialność zawodowa lekarzy

Równie ważny jak przestrzeganie zasad etyki zawodowej jest problem odpowiedzialności zawodowej lekarzy. Z etycznego punktu widzenia to poczucie obowiązku wobec pacjenta albo wykonywanego zadania oraz gotowość do ponoszenia skutków niewywiązania się z zawartej umowy lub złamania ustaleń. Problem ten jest szczególnie istotny w dyscyplinach zabiegowych, w tym także w chirurgii. Odpowiedzialność zawodowa to zbiór obowiązków w ramach koncepcji etyki zawodowej, które ciążą na osobach/profesjonalistach dysponujących unikalnym zbiorem wiedzy i umiejętności. Cechą charakterystyczną profesjonalistów jest to, że w przeciwieństwie do ogółu społeczeństwa oczekuje się od nich samodzielności, nieszablonowych umiejętności i szczegółowej wiedzy wymaganej w danym zawodzie. We współczesnym kontekście odpowiedzialność zawodowa obejmuje cały szereg osobistych, korporacyjnych i humanitarnych standardów zachowania, jakich w stosunku do lekarza oczekują pacjenci, współpracownicy i organy zawodowe związane ze świadczeniem usług medycznych w systemie ochrony zdrowia. W ujęciu historycznym określenia "odpowiedzialność zawodowa" jako pionier użył Thomas Percival (1740-1804), który opublikował jeden z najbardziej znanych kodeksów etyki zawodowej dla praktykujących lekarzy w USA. Percival przyczynił się też do powstania jednego z pierwszych znanych kodeksów odpowiedzialności zawodowej, który został przyjęty przez organ zawodowy lekarzy w Stanach Zjednoczonych - Amerykańskie Towarzystwo Medyczne (ang. American Medical Association, AMA).

Prawdopodobieństwo nieporozumień interpersonalnych w środowisku medycznym, ale też w kontaktach z pacjentami zmniejsza się wszędzie tam, gdzie jest to regulowane przez ustalone wspólne standardy zachowania lekarzy, które odnoszą się m.in. do problemu odpowiedzialności zawodowej. Taka struktura organizacyjna umożliwia lekarzom jako profesjonalistom potwierdzanie ich praktycznej niezależności w zakresie reprezentowanej przez nich specjalności zawodowej, a jednocześnie umożliwia regulację standardów świadczenia usług swoim pacjentom. Odpowiedzialność zawodowa lekarzy jest określana przez kierownictwo organizacji lub instytucji reprezentujących środowisko medyczne (np. przez samorząd lekarski czy towarzystwa naukowe) za pośrednictwem tego, co powszechnie nazywa się Kodeksem etyki lekarskiej, lub podobnego dokumentu zawierającego wytyczne dotyczące standardów działalności zawodowej lekarzy.

Odpowiedzialność zawodowa powinna być wyrażana poprzez kilka komponentów, które stanowią ogólne wytyczne dla członków organów zawodowych (izb lekarskich, towarzystw naukowych). Zalicza się do nich:

- uczciwość - bycie godnym zaufania, lojalnym, szczerym i sprawiedliwym w stosunku do wszystkich osób związanych ze świadczeniem usług medycznych / z opieką zdrowotną;

- integralność - zachowanie spójności działań, wartości, oczekiwań i wyników;

- przejrzystość - działanie w taki sposób, aby inni mogli zobaczyć, jakie czynności są wykonywane i mogły one podlegać weryfikacji;

- odpowiedzialność - branie odpowiedzialności za działania i ich rezultaty zawsze, gdy jest to konieczne;

- obiektywność - posiadanie dobrze przemyślanego, bazującego na doświadczeniu i danych naukowych, bezstronnego poglądu na kwestie praktyczne;

- szacunek - traktowanie współpracowników i pacjentów z troską i współczuciem, z zachowaniem ich preferencji i systemów wartości;

- przestrzeganie ogólnych zasad prawa - przestrzeganie wytycznych regulacyjnych i rządowych, m.in. wynikających z wykonywania zawodu lekarza.

Naczelna Izba Lekarska oraz okręgowe izby lekarskie zajmują się nadzorem nad należytym wykonywaniem zawodu lekarza. Narzucają praktykującym lekarzom w Polsce kodeks etyczny, który omawia różne aspekty działalności lekarzy od interpersonalnych relacji z pracownikami służby zdrowia w miejscu pracy po przetwarzanie krytycznych informacji dotyczących opieki nad pacjentem. Na arenie międzynarodowej pracownicy służby zdrowia często składają przysięgę Hipokratesa, która obejmuje strategiczną zasadę odpowiedzialności lekarzy: "Przede wszystkim nie szkodzić".

Odpowiedzialność zawodowa to odpowiedzialność za przewinienie, które ma związek z wykonywaniem zawodu lekarza/chirurga. Może do niego dojść np. przez naruszanie zasad etyki zawodowej lub przepisów dotyczących wykonywania zawodu czy standardów świadczenia usług medycznych. Odpowiedzialność zawodowa osób, które wydają opinie, stosują swoje unikalne umiejętności i podejmują świadome decyzje istotne dla zdrowia lub życia pacjentów, jest podstawowym standardem zawodu lekarza. Lekarz jako profesjonalista musi być postrzegany jako ten, który zachowuje należytą staranność i odpowiedzialność w obszarze reprezentowanej specjalizacji zawodowej, np. jako chirurg ogólny, chirurg innych specjalności zabiegowych. Podmiotami, przed którymi toczą się sprawy odpowiedzialności zawodowej, są rzecznik dyscyplinarny i komisja odpowiedzialności zawodowej. Organy te powołuje minister zdrowia. Postępowanie w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej toczy się na kilku etapach. Obejmuje ono:

- czynności sprawdzające prowadzone przez rzecznika dyscyplinarnego,

- postępowanie wyjaśniające prowadzone przez rzecznika dyscyplinarnego,

- postępowanie przed komisją odpowiedzialności zawodowej.

W momencie powiadomienia rzecznika dyscyplinarnego o możliwości popełnienia przewinienia zawodowego rozpoczyna on czynności sprawdzające zmierzające do wstępnego wyjaśnienia okoliczności sprawy. Rzecznik dyscyplinarny wszczyna postępowanie wyjaśniające na wniosek albo z urzędu. Jako uprawnionych do złożenia takiego wniosku ustawodawca przewidział:

- ministra zdrowia,

- ministra spraw wewnętrznych i administracji,

- ministra obrony narodowej,

- prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia,

- pokrzywdzonego.

Rzecznik dyscyplinarny wydaje postanowienie o wszczęciu lub odmowie wszczęcia postępowania. W sprawach spornych instancją wyższą jest komisja odpowiedzialności zawodowej, która decyduje o dalszych etapach postępowania. Działając jako sąd pierwszej instancji, okręgowy sąd lekarski rozpatruje sprawy wniesione przez rzecznika odpowiedzialności zawodowej, który po przeprowadzonym postępowaniu wyjaśniającym kieruje do sądu dalsze wnioski, w tym o ukaranie lekarzy.

Podstawę prawną regulującą działalność samorządu lekarskiego w Polsce stanowią:

- rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 26 września 1990 r. w sprawie postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy (Dz.U. z 1990 r. nr 69, poz. 406),

- ustawa z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich (Dz.U. z 2021 r. poz.1342).

Piśmiennictwo

1. Akça T., Ayd?n S. René Leriche and "Philosophy of Surgery" in the light of contemporary medical ethics. Turk. J. Surg. 2013; 29: 131-138.

2. Akopov A.L., Artioukh D.Y. Good surgeon: A search for meaning. Turk. J. Surg. 2017; 33: 49-50.

3. Aleksandrowicz J. Studia medyczne a etos zawodu lekarza. Akademia Medyczna w Krakowie, Kraków 1987.

4. Evans Ch., Schenarts K. Evolving educational techniques in surgical training. Surg. Clin. N. Am. 2016; 96: 71-88.

5. Fiutak A. Prawo w medycynie. Wyd. C.H. Beck, Warszawa 2013.

6. McDonald P.J., Kulkarni A.V., Farrokhyar F., Bhandari M. Ethical issues in surgical research. Canadian J. Surg. 2010; 53: 133-136.

7. Quach W.T., Vittetoe K.L. Ethical and legal considerations for recording in the operating room: a systematic review. J. Surg. Res. 2023; 288: 118-133.

8. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 26 września 1990 r. w sprawie postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy (Dz.U. z 1990 r. nr 69, poz. 406).

9. Sarker S.K. Legal and ethical dilemmas in incidental findings during surgery: Review article. Int. J. Surg. 2020; 75: 107-113.

10. Stirrat G.M. Ethical and evidence-based surgery. J. Med. Ethics 2004; 30: 160-165.

11. Ustawa z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich (Dz.U. z 2021 r. poz.1342).

12. Wall A.E. Ethics in Global Surgery. World J. Surg. 2014; 38: 1574-1580.

3Zasady komunikacji i wsparcie psychologiczne w chirurgii Alicja Widera

Natura dała nam dwoje oczu, dwoje uszu, ale tylko jeden język po to, abyśmy więcej patrzyli i słuchali, niż mówili

(Sokrates)

3.1. Wprowadzenie

Komunikacja między lekarzem a pacjentem stanowi kluczowy element opieki medycznej. Jej głównym celem jest zbudowanie dobrej relacji interpersonalnej, co sprzyja lepszej współpracy chorego z personelem medycznym w trakcie leczenia, ułatwia wymianę informacji oraz wspólne podejmowanie decyzji dotyczących terapii. Skuteczna komunikacja sprawia, że pacjent czuje się pełnoprawnym uczestnikiem procesu leczenia, co zwiększa jego poczucie bezpieczeństwa, podnosi komfort psychiczny i buduje zaufanie do personelu medycznego. W efekcie chory chętniej stosuje się do zaleceń, co może pozytywnie wpływać na skuteczność terapii. Pacjent, który ufa lekarzowi, łatwiej przyswaja informacje o stanie swojego zdrowia, lepiej przestrzega zaleceń i skuteczniej radzi sobie z chorobą i stresem z nią związanym. Wszystkie te czynniki przyczyniają się do poprawy samopoczucia, zwiększenia satysfakcji z leczenia i podniesienia jakości życia chorego, a nawet mogą mieć wpływ na stan jego zdrowia.

W większości skargi pacjentów i poczucie braku satysfakcji z leczenia wynikają z zaburzonej komunikacji z lekarzem. Wielu lekarzy przecenia swoje umiejętności i kompetencje w tym zakresie. W jednym z badań w obszarze komunikacji między lekarzem a pacjentem wykazano, że 75% chirurgów ortopedów uważało, iż potrafi w sposób satysfakcjonujący komunikować się ze swoimi pacjentami. Jednak tylko 21% chorych podzielało to przekonanie. W ostatnich dekadach w wielu opisowych i eksperymentalnych badaniach zwracano uwagę na proces komunikacji podczas konsultacji medycznych. Zaobserwowano, że w zakresie umiejętności komunikacyjnych występuje tendencja do ich pogarszania się wraz z przebiegiem edukacji medycznej i wraz z czasem trwania praktyki medycznej. Lekarze zatracają zdolność do traktowania pacjenta jako całości psychofizycznej. Tłumienie empatii, zastępowanie rozmowy technikami i procedurami medycznymi może skutkować lekceważeniem pacjenta.

3.2. Zasady prawidłowej komunikacji

Badacze pracujący nad komunikacją interpersonalną przedstawiają różne podejścia do definicji dobrej relacji między podmiotami. Jednym z kluczowych jej aspektów jest przestrzeganie zasad dobrego wychowania. Obejmuje to takie elementy, jak: takt, umiejętne wprowadzanie elementów humoru, docenianie i dowartościowywanie pacjenta, okazywanie mu zainteresowania, deklarowanie chęci pomocy oraz przyjmowanie postawy wolnej od oceniania. W ujęciu bardziej klinicznym czy podejściu psychoterapeutycznym wskazuje się, że dobra relacja między lekarzem a pacjentem jest zdeterminowana przez swoją jakość terapeutyczną. Za warunki konieczne i sprzyjające budowaniu efektywnej relacji uznano: empatię, szacunek, autentyczność, bezwarunkową akceptację (postawa nieoceniająca), ciepło interpersonalne. Istnieją kluczowe umiejętności ułatwiające zbudowanie wspierającej relacji lekarza z pacjentem. Wszystkie te umiejętności wpisują się w proces aktywnego słuchania. Zakłada ono koncentrację uwagi na rozmówcy i świadome stosowanie komunikatów, zarówno werbalnych, jak i pozawerbalnych.

Komunikacja niewerbalna

Badania pokazują, że komunikacja niewerbalna odgrywa kluczową rolę w interakcjach międzyludzkich. Nawet bez słów mowa ciała i inne niewerbalne sygnały przekazują istotne informacje. Szczególnie ważne staje się to, gdy komunikaty werbalne są niespójne z gestami - w takich przypadkach odbiorcy częściej ufają sygnałom niewerbalnym niż wypowiadanym treściom. Świadome stosowanie komunikacji pozawerbalnej pomaga w lepszym zrozumieniu przekazu i budowaniu dobrej relacji z pacjentem. Odpowiednią postawą ciała lekarz może okazać choremu swoje zainteresowanie jego osobą i tym, co ma on do powiedzenia.

W kontekście komunikacji z pacjentem warto pamiętać o takich elementach postawy, jak: uśmiech, kontakt wzrokowy, odpowiedni dystans fizyczny i inne. Adekwatny uśmiech wprowadza przyjazną atmosferę, generuje pozytywne odczucia, redukuje napięcie, przełamuje bariery. Łatwiej wtedy dotrzeć do pacjenta i posiadanych przez niego informacji.

Drugim pod względem ważności komunikatorem jest kontakt wzrokowy. Należy o tym pamiętać, ale też zbyt długie wpatrywanie się w rozmówcę będzie wywoływało u niego dyskomfort. Dlatego wskazane jest, by kontakt wzrokowy nie był dłuższy niż 5-10 sekund, po czym najlepiej spojrzeć na pewien czas gdzie indziej. Wzrok należy kierować na godzinę 10 lub 14. Unikanie wzroku pacjenta lub rozglądanie się może zostać odebrane jako brak zainteresowania ze strony lekarza.

Ważne jest lekkie pochylenie ciała w kierunku pacjenta. Odchylanie się, opieranie się o krzesło nie jest przejawem zainteresowania rozmówcą. Taka postawa bardziej służy relaksowi i odprężeniu niż koncentracji na rozmówcy. Każda ważna rozmowa powinna być prowadzona w pozycji siedzącej. Przyjęcie tej postawy powoduje wyhamowanie po obu stronach interakcji. Kiedy rozmowa przeprowadzana jest w pozycji stojącej, niesie z sobą pewien element pośpiechu.

Należy zachować odpowiedni dystans fizyczny do pacjenta, by nie przekraczać jego przestrzeni osobistej (nie dotyczy to badania fizykalnego). Zazwyczaj jest to odległość ok. 40 cm. Większa odległość od pacjenta byłaby wyrazem dystansu emocjonalnego lub niechęci. Należy również pamiętać o utrzymywaniu otwartej postawy ciała, która zakłada np. niekrzyżowanie rąk.

W prowadzeniu rozmowy pomocne jest stosowanie dźwięków paralingwistycznych: "aha", "mhm" oraz potakiwanie głową. Zachowania te pozwalają pacjentowi odczuć, że jest słuchany, a jednocześnie zachęcają go do kontynuowania wypowiedzi.

Do elementów składających się na komunikację niewerbalną należy również stosowanie dotyku. Często sprowadza się to do podania ręki pacjentowi. Należy być jednak uważnym, ponieważ zbyt zdecydowane i silne uściśnięcie dłoni pacjenta może wywołać ból, zwłaszcza u osób starszych.

To, czego należy unikać, świadomie stosując komunikację pozawerbalną, jest stukanie palcami, co niechybnie zostanie odczytane przez chorego jako wyraz zniecierpliwienia. Również ziewanie, rozglądanie się lub przestępowanie z nogi na nogę świadczy o znudzeniu słuchacza i może zniechęcić pacjenta do kontynuowania rozmowy.

Aby ułatwić zapamiętanie najważniejszych elementów składających się na komunikację pozawerbalną, wypracowano pewne mnemotechniki. Jedną z nich jest model Arthura Wassmera. Nazwa modelu to akronim angielskiego słowa: SOFTEN (tab. 3.1).

Tabela 3.1. Elementy komunikacji pozawerbalnej - model SOFTEN

S

(ang. smile)

Uśmiech

O

(ang. open posture)

Otwarta postawa

F

(ang. forward lean)

Pochylenie do przodu

T

(ang. touch)

Dotyk

E

(ang. eye contact)

Kontakt wzrokowy

N

(ang. nod)

Potakiwanie

Komunikacja werbalna

Aktywne słuchanie to umiejętność pozwalająca na zrozumienie innych ludzi z ich punktu widzenia. Przyczynia się to do nawiązania z pacjentem dobrego kontaktu, który z jednej strony odgrywa rolę terapeutyczną, a z drugiej - umożliwia zdiagnozowanie stanu fizycznego i psychicznego chorego. Jedną z podstawowych umiejętności komunikacyjnych jest nieprzerywanie wypowiedzi pacjenta, zwłaszcza podczas wstępnego kontaktu, kiedy mówi o swoich dolegliwościach. Aktywne słuchanie zawiera w sobie proces potwierdzania odbioru informacji, uściślania i konkretyzowania usłyszanych wypowiedzi, parafrazowanie i odzwierciedlanie uczuć. To taktyka zachęcania. Wymaga ona uważności w słuchaniu, podążaniu za tokiem myślenia rozmówcy. Odbywa się to na drodze zadawania pytań otwartych. Pytania otwarte to takie, na które nie wystarczy odpowiedzieć jedynie "tak" lub "nie". Pobudzają one pacjenta do myślenia, przekierowują jego uwagę na interesujące lekarza kwestie. Stawianie pytań otwartych jest kluczowe dla prowadzenia rozmowy, ponieważ zachęca do rozwinięcia wypowiedzi. Warto zwrócić uwagę na zadawanie pytań skriningowych, np.: "Czy coś jeszcze...", lub proszenie o wyjaśnienie, czyli klaryfikację: "Co miał(a) pan(i) na myśli, mówiąc...", "O ile dobrze zrozumiałem, chciał(a) pan(i) powiedzieć, że...", "Uważa pan(i), że...".

Bardzo istotne w komunikacji werbalnej są odzwierciedlenia wypowiedzi pacjenta. W odzwierciedleniu lekarz powtarza swoimi słowami kwestie wypowiedziane przez pacjenta. Odzwierciedlając, można posłużyć się słowami, jakich użył pacjent, lub zastosować parafrazę, czyli włączyć swoją interpretację. Nie trzeba się obawiać, że odzwierciedlenie nie będzie trafne. Jeżeli lekarz dobrze zrozumiał pacjenta, chory będzie miał okazję to potwierdzić. Tym samym pacjent sam się upewni, że został poprawnie zrozumiany. Jeżeli lekarz nie odzwierciedlił intencji chorego, pacjent będzie miał okazję szerzej wyjaśnić, co ma na myśli. Tak prowadzona rozmowa pozwala na bieżąco zapobiegać potencjalnym nieporozumieniom i uniknąć problemów mogących wyniknąć z tych rozbieżności. Jednocześnie dochodzi do pogłębienia kontaktu, co ułatwia zbudowanie relacji z pacjentem. Taki styl komunikowania się jest sposobem na wyrażenie empatii.

Definicje empatii są różne w zależności od autora. Wspólnym elementem jest jednak spostrzeżenie, że empatyczna relacja lekarz-pacjent powinna zawierać: wyrażanie i dostrzeganie emocji rozmówcy, odzwierciedlanie i parafrazowanie słów pacjenta, cykliczne dokonywanie podsumowań. Bycie empatycznym to także zwracanie uwagi na to, czego chory nie jest w stanie powiedzieć, zachęcanie do rozwijania wypowiedzi i świadome zachowania pozawerbalne. Prawidłowo rozumiana empatia to nie przeżywanie emocji innych, co mogłoby prowadzić do nadmiernego obciążenia emocjonalnego i skutkować wypaleniem zawodowym. Empatia to podejmowanie aktywności w kierunku lepszego zrozumienia pacjenta i sytuacji, w której się znajduje. Rozumienie angażuje poziom poznawczy, a jednocześnie wymaga zachowania pewnego dystansu mentalnego. To z kolei związane jest z uważnością skierowaną nie tylko na rozmówcę, lecz także na własne zachowania i komunikaty werbalne i niewerbalne. Istota empatii nie sprowadza się tylko do zrozumienia sytuacji i reakcji pacjenta, ważne jest również zakomunikowanie tego zrozumienia pacjentowi. Wyrażając empatię, można posłużyć się krótkim opisem dostrzeganych u pacjenta emocji: "Widzę, że ta sprawa mocno pana(-ią) niepokoi", "Widzę, że nie jest łatwo panu(-i) w tej sytuacji". Każdy istotny fragment rozmowy warto podsumować. W podsumowaniu powtarzamy najistotniejsze kwestie, te, które chcemy, by pacjent zapamiętał. O podsumowanie można poprosić również chorego. Pozwoli to lekarzowi stwierdzić, czy został poprawnie przez niego zrozumiany. Powtarzanie przez pacjenta usłyszanych od lekarza treści może zwiększyć prawdopodobieństwo ich zapamiętania i zastosowania się do przedstawionych zaleceń.

Pytania zamknięte, na które chory odpowiada jednoznacznie "tak" lub "nie", również mają swoje znaczenie. Generalnie należy unikać stosowania takich pytań. Istnieją jednak sytuacje, w których należy je zadać. Należy robić to w sposób świadomy i celowy, jako taktykę zniechęcania. Może to ułatwić skrócenie rozmowy z osobą w złym stanie fizycznym lub zapobiec sytuacji, w której rozmowa rozwinie się w niepożądanym kierunku. Tak może się dziać, kiedy lekarz prowadzi rozmowę z pacjentem, który przejawia skłonność do odchodzenia w dygresje lub jest wielowątkowy. Pytania zamknięte naprowadzają pacjenta na udzielanie informacji potrzebnych lekarzowi. Najczęściej pytania zamknięte mają zastosowanie w zbieraniu wywiadu.

Kolejnym elementem składającym się na proces aktywnego słuchania jest uściślanie. Celem stosowania techniki uściślania wypowiedzi jest poznanie znaczenia, jakie pacjent nadaje sytuacji, w której się znajduje. Emocje towarzyszące chorym wynikają nie tyle z sytuacji związanej ze zdiagnozowaniem choroby, procesem leczenia i jego następstw, ile z interpretacji tych zdarzeń i ze znaczenia, jakie pacjent im nadaje. Przez stosowanie odpowiednich pytań można dotrzeć do osobistych przekonań pacjenta. Służyć temu mogą takie pytania, jak: "Czy może pan(i) powiedzieć o tym coś więcej?", "Co ma pan(i) na myśli, mówiąc...", "Co to dla pana(-i) znaczy", "Co pan(i) rozumie przez...". Poglądy, które są odkrywane razem z pacjentem, nie zawsze są oparte na rzetelnych informacjach. Mogą bazować na nieaktualnych, nierzadko błędnych przekonaniach i generować u pacjenta silne, negatywne odczucia emocjonalne. Przykładem takich przekonań jest np. powiedzenie: "Rak boi się noża", co może powodować, że pacjent będzie postrzegał leczenie chirurgiczne jako mogące przyczynić się do przyspieszenia rozwoju choroby. Innym przykładem jest myśl, że "choroba nowotworowa to choroba nieuleczalna i umiera się w bólu i cierpieniu". Identyfikacja takich przekonań jest pierwszym krokiem do uporania się z nimi, na drodze dostarczenia pacjentowi informacji opartych na aktualnych doniesieniach medycznych. Zawsze przy tym należy budować nadzieję chorego - przez przedstawianie możliwości oddziaływań medycznych. Zracjonalizowanie posiadanych przez pacjenta przekonań może zredukować odczuwany przez niego dyskomfort i zmotywować do podjęcia leczenia.

Odzwierciedlić można także emocje dostrzeżone u pacjenta. Odzwierciedlanie uczuć chorego jest najbardziej znanym elementem aktywnego słuchania. Trafne nazwanie doświadczanych przez pacjenta emocji pozwala mu uświadomić sobie to, z czego nie zdawał sobie sprawy. Nazwanie emocji wydobywa je, zapobiegając ich tłumieniu, z wszystkimi tego następstwami. Pozwala na lepszą kontrolę i regulację emocji, tym samym redukuje ich niekorzystny wpływ na zdrowie pacjenta. Należy podkreślić, że odzwierciedlenie emocji nie ma polegać na pocieszaniu chorego, udzielaniu mu rad czy szukaniu rozwiązań. Właściwymi w tej sytuacji zdaniami oddającymi istotę odzwierciedlania emocji są takie, jak: "Widzę, że rozzłościł(a) się pan(i)", "Mam wrażenie, że ta wiadomość zaniepokoiła pana(-ią)", "Zauważyłem, że ta informacja zasmuciła pana(-ią)". Odzwierciedlenia są wyrazem zainteresowania pacjentem i chęci zrozumienia go.

3.3. Postawy ułatwiające zbudowanie dobrych relacji

Akceptacja i wyrażanie zrozumienia

Wyróżnia się cechy ułatwiające zbudowanie dobrej terapeutycznie relacji z pacjentem. Jedną z nich jest umiejętność akceptowania chorego. Akceptacja wyraża się umiejętnością przyjmowania pacjenta takim, jakim jest. Nie oznacza to, że lekarz musi się z nim we wszystkim zgadzać. Akceptacja jest wyrazem przyjęcia do wiadomości, że istnieją powody, dla których pacjent ulega określonym emocjom, myśli w określony sposób lub podejmuje konkretne działania. Nie ma tu miejsca na własne osądy czy szukanie w chorym winy. Bez względu na wszystko pacjent powinien być traktowany z szacunkiem i życzliwością. Podczas procesu diagnostycznego i leczenia często towarzyszą mu silne emocje. Ważne jest, by lekarz wyrażał akceptację ujawnianych przez pacjenta emocji. Tłumienie ich może skutkować u niego wzrostem napięcia psychofizycznego i niepokojem. Ukrywanie emocji pochłania wiele energii, co może powodować objawy depresyjne, rozdrażnienie, wybuchy złości nieadekwatne do sytuacji lub chroniczne zmęczenie.

Silne emocje zazwyczaj towarzyszą pacjentom onkologicznym. Ważne, by chory usłyszał, że lekarz dostrzega i rozumie jego przeżycia emocjonalne. Z jednej strony wykazanie zrozumienia dla przeżyć i emocji pacjenta zachęca do ich wyrażania, a z drugiej - wygasza je. Pacjent, czując się rozumianym, nie musi domagać się uwagi lekarza i personelu medycznego, uspokaja się i uwalnia od towarzyszącego mu napięcia. Wpływa to na poprawę adaptacji do sytuacji związanej z procesem leczenia. Adaptację należy rozumieć jako zaprzestanie lub znaczne zredukowanie zachowań emocjonalnych, w tym zadawania retorycznych pytań typu: "Dlaczego mnie to spotkało?" na rzecz postawy zadaniowej, ukierunkowanej na aktywne współuczestniczenie przez pacjenta w procesie leczenia.

Postawa asertywna

Akceptacja i rozumienie chorego nie oznacza bezwzględnej akceptacji wszystkich, zwłaszcza agresywnych zachowań pacjenta. Wobec agresji należy zaprezentować postawę asertywną, która wyklucza odpowiadanie agresją na agresję. Obserwowane zachowania agresywne przeważnie mają charakter słowny, rzadziej fizyczny. Agresja słowna szczególnie często może występować u pacjentów z zaburzeniami osobowości lub borykających się z uzależnieniem.

Asertywna postawa lekarza służy stawianiu granic i przypominaniu o powszechnie funkcjonujących zasadach interakcji międzyludzkich. Istnieją dowody na pozytywny wpływ empatycznej komunikacji jako elementu hamującego zachowania agresywne.

Jeżeli istnieje uzasadnione podejrzenie, że agresja pacjenta ma swoje źródło w zaburzeniach funkcjonowania centralnego układu nerwowego, należy zastosować farmakoterapię. Chroni się w ten sposób zarówno samego chorego, jak i jego otoczenie przed potencjalną eskalacją zachowań agresywnych, w tym możliwości wyrządzenia przez pacjenta krzywdy innym lub sobie.

3.4. Problemy w komunikacji i sposoby ich rozwiązywania

Bariery w komunikacji

Trudności w komunikowaniu się lekarza z pacjentem mogą być związane z postawą prezentowaną przez chorego, ale nierzadko przyczyniają się do tego również zachowania lekarza. W kontakcie z pacjentem lekarz może doświadczać różnych emocji. Niektóre zachowania chorego budzą u lekarza zdumienie czy złość. Lekarz może więc przejawiać tendencję do wyrażenia dezaprobaty, np. w związku ze zbyt późnym zgłoszeniem się pacjenta do leczenia, niepodejmowaniem profilaktycznych badań kontrolnych, brakiem zgody na proponowane leczenie lub rezygnacją z niego, niestosowaniem się do zaleceń lekarskich. Tymczasem poddawanie chorego ocenie, komentowanie czy krytyka jego zachowań, pouczanie, moralizowanie, ostrzeganie, nakazywanie, rozkazywanie - są uznawane za przeszkody w komunikacji (tab. 3.2).

Mechanizmy obronne

Zwlekanie pacjenta ze zgłoszeniem się do lekarza może wynikać z przeżywanego silnego lęku. Niektórzy chorzy radzą sobie z lękiem przez stosowanie racjonalizacji, unikanie lub przez zaprzeczanie występowaniu problemu. Zachowania te chronią przed doświadczaniem silnych, niepożądanych emocji, ale oddalają moment podjęcia decyzji o leczeniu. Zgłoszenie się pacjenta do lekarza wiąże się dla niego z dużym obciążeniem emocjonalnym. Krytykowanie chorego może pogłębić ten stan, dodatkowo generując u niego poczucie winy.

Zaprzeczanie to jeden z kolejnych mechanizmów obronnych osobowości, nieświadomych procesów psychicznych. To normalna reakcja w trudnych emocjonalnie momentach, a nieprzyjmowanie pewnych treści do wiadomości nie wynika z zaburzenia lub obniżenia sprawności funkcji poznawczych, chociaż ich nie wyklucza. Adaptacyjny charakter mechanizmów obronnych polega na redukcji lęku, daje czas na oswojenie się z sytuacją. Dla niektórych pacjentów ma to znaczenie. Dla lekarza nastawionego zadaniowo takie zachowania mogą być nieracjonalne, budzić zdumienie, wzburzenie i chęć przeciwdziałania im.

U pacjentów nowotworowych nierzadko występuje częściowe zaprzeczanie. Jest ono szczególnie przydatne w początkowej fazie choroby, gdy zetknięcie się z diagnozą przynosi znaczne obciążenie i napięcie emocjonalne. Nieuświadamianie sobie w pełni sytuacji chroni chorego przed dekompensacją emocjonalną i łagodzi ból.

Zaprzeczanie można zaobserwować także podczas przyjmowania złych informacji, kiedy chory dowiaduje się o wyczerpaniu możliwości terapeutycznych i przejściu do leczenia objawowego, terminalnego. O wystąpieniu u pacjenta zaprzeczania może świadczyć tworzenie przez niego wówczas dalekosiężnych planów życiowych. Nie należy w takich sytuacjach za wszelką cenę konfrontować pacjenta z rzeczywistością. Nie można rozbijać mechanizmów obronnych, byłoby to błędem w sztuce lekarskiej. Czasem pacjenci w swojej dokumentacji medycznej posiadają pełen opis ich sytuacji, a mimo to funkcjonują tak, jakby tych informacji nie dostrzegali. Należy się wówczas upewnić, czy chory dobrze zrozumiał zalecenia, skupić się nad możliwością ich realizacji, pokazać pacjentowi, co może dla siebie zrobić. Należy podkreślić, że zgodnie z wynikami badań postawa chorego związana z zaprzeczaniem, poza postawą ducha walki i aktywnym, świadomym przeciwdziałaniem chorobie, jest drugim z mechanizmów, który jest skorelowany z lepszym rokowaniem w chorobie nowotworowej. Może być to związane z ochronną rolą zaprzeczania, oczywiście jeżeli pacjent nie rezygnuje z terapii i stosuje się do zaleceń medycznych.

Mechanizmem nieadaptacyjnym jest całkowite zaprzeczanie, którego rezultatem jest późne zgłoszenie się po pomoc medyczną, kiedy możliwości skutecznego leczenia są mocno ograniczone. Czasem nawet leczenie od razu jest skazane na niepowodzenie z powodu rozwinięcia się procesu chorobowego.

Opór pacjenta

Stosowanie elementów komunikacji, które określane są jako blokady komunikacyjne, wiążą się z wywieraniem na pacjenta nacisku. Każdy przejaw nacisku ze strony otoczenia może dodatkowo zwiększać opór chorego. Zachowanie lekarza może być zrozumiałe w świetle jego chęci niesienia pomocy. On wie, co dla pacjenta w tym momencie jest dobre i próbuje nakłonić go do postępowania zgodnego z podawanymi sugestiami. Stosując perswazję, może posługiwać się licznymi argumentami. Nie uwzględnia jednak ambiwalencji pacjenta. Ambiwalencja często towarzyszy podejmowaniu decyzji skutkujących poważnymi zmianami w życiu. Jest czymś normalnym. Z jednej strony leczenie może być dla pacjenta korzystne, a z drugiej - może wiązać się dla niego z silnym obciążeniem. Może ono dotyczyć odczuwania silnego lęku, ale może również mieć związek z obciążeniem czasowym i finansowym, drastycznie zmieniającym jego sytuację życiową.

Chcąc motywować pacjenta, należy spojrzeć na jego zachowanie z perspektywy jego hierarchii wartości, która nie musi pokrywać się z wartościami istotnymi dla lekarza. Można wtedy tylko "podążać za oporem". Oznacza to rezygnację z odruchu korygującego, czyli tłumaczenia, perswadowania i stosowania innych elementów, które wpisują się w blokady komunikacyjne. Czasem warto zmienić temat. Daje to pacjentowi czas na uspokojenie emocji. Warto poznać motywację chorego do określonych zachowań. Należy uważać, aby nie formułować pytań zaczynających się od słowa "dlaczego". Ma ono wydźwięk oskarżający. Lepiej zadawać pytanie o powody, przyczyny zachowania pacjenta. Ważne jest podkreślanie jego autonomii, wyrażanie zrozumienia dla jego ambiwalencji i danie mu czasu na podjęcie decyzji co do dalszego leczenia.

Lekarz powinien zapewnić atmosferę bezpieczeństwa przez uważne słuchanie pacjenta, umożliwienie mu mówienia o trudnych dla niego kwestiach. Zachęcanie do mówienia o odczuciach i emocjach może wpłynąć na złagodzenie odczuwanego przez chorego poczucia osamotnienia. Nieodzowne jest utrzymanie postawy akceptującej i nieoceniającej dla odmiennych poglądów pacjenta na leczenie. Wyrażanie zrozumienia zmniejsza opór. Aktywne słuchanie pacjenta to jeden ze sposobów radzenia sobie z trudnościami w komunikacji. Ważne jest jasne formułowanie myśli, wyjaśnianie niejasności i wątpliwości, sprawdzanie poziomu zrozumienia przez pacjenta przekazywanych mu informacji.

Sposób przekazywania informacji

Podczas rozmowy lekarza z pacjentem 40-80% przekazywanych pacjentowi informacji jest przez niego natychmiast zapominanych. Z kolei spośród informacji zapamiętanych większość to informacje zapamiętane niedokładnie. Warto zastanowić się, co jest do zrobienia, by procent zapamiętanych wiadomości był jak najwyższy. Przekazywanie informacji to proces przebiegający w czasie i składający się z kilku elementów. Proces ten nie będzie skuteczny, jeżeli odbiorca komunikatu nie będzie nastawiony na przyjęcie informacji. Dzieje się tak wówczas, kiedy pacjent jest skupiony na przeżywanych emocjach, własnych rozmyślaniach lub gdy jego uwaga jest rozproszona.

Istnieje sposób na zwrócenie uwagi chorego na treści, które lekarz chce mu przekazać. Sposobem tym jest zadanie pytania poprzedzonego niewielkim wstępem: "Mam kilka informacji, które chcę panu(-i) przekazać. Czy to dobry moment na to, byśmy o tym porozmawiali?". Jeżeli odpowiedź pacjenta na tak postawione pytanie jest pozytywna, przekierowuje jego uwagę na nadawcę komunikatu i jej treść. Jeżeli pacjent zaprzeczy, dopytujemy o odpowiedni czas na zapoznanie z informacjami.

Pomocnym akronimem dotyczącym przekazywania informacji jest angielski KISS, utworzony od pierwszych liter słów składających się na zdanie: Keep it short and simple. Oznacza to, że treść informacji powinna zostać przekazana w sposób zwięzły i prosty. Za duża liczba słów w komunikacie i zbyt wiele informacji podawanych jednocześnie mogą spowodować, że pacjent niewiele zapamięta i/lub nie zrozumie przekazu. Za to towarzyszyć mu może odczucie przytłoczenia i chaosu. Dlatego istotne jest przygotowanie się lekarza do przekazania informacji. Należy zebrać te istotne i uporządkować je zgodnie z priorytetami i celami. Ważna jest kolejność podawanych informacji. Zgodnie z podstawami psychologii uczenia się najlepiej są zapamiętywane treści występujące na początku i na końcu przekazu. Treść środkowa może zostać niezapamiętana. Dlatego jeżeli lekarz najpierw mówi o problemie zdrowotnym pacjenta, następnie podaje zalecenia, a na końcu informuje o spodziewanym rezultacie leczenia, treść najistotniejsza dla procesu leczenia, czyli stosowanie się do zaleceń, może zostać przez pacjenta pominięta. Aby temu zapobiec, warto na końcu przekazu powtórzyć zalecenia. W celu zwiększenia prawdopodobieństwa zapamiętania ich i zastosowania się do nich należy poprosić pacjenta o podzielenie się tym, jak zrozumiał przekazane informacje. Daje to przestrzeń do skorygowania potencjalnych nieporozumień.

W analizach dotyczących satysfakcji pacjentów z opieki chirurgicznej wykazano, że większość z nich chce poznać szczegóły swojej sytuacji zdrowotnej: diagnozy, leczenia, jego następstw i rokowań. Pacjenci deklarowali potrzebę bycia włączonym w proces terapeutyczny i posiadania tak wielu informacji dotyczących leczenia, jak to tylko możliwe. Niewielu z nich nie chciało poznać szczegółów na temat leczenia chirurgicznego. Należy liczyć się z faktem, że część respondentów będzie wyrażała negatywne oceny dotyczące sposobu, w jaki szczegóły tych informacji były im podawane. Negatywne komentarze dotyczą z reguły poczucia bycia w niewystarczającym stopniu włączonym w proces decyzyjny związany z leczeniem. Podnoszone są zarzuty odnoszące się także do niewielkiego zakresu, w którym lekarz tłumaczy pacjentom to, co dzieje się z ich ciałem. Może to wynikać z jego przekonania, że chorzy mają dość dużą wiedzę medyczną, co nierzadko rozmija się z faktami.

Inne obiekcje związane z sytuacją przekazywania informacji dotyczą zbyt krótkiego czasu, jaki lekarz przeznacza na rozmowę. Pacjenci mogą odczuwać, że są marginalizowani podczas kontaktu, w którym poruszane kwestie tak bardzo ich dotyczą. Czasem frustracja chorych wynika z faktu bycia nieprzygotowanym do rozmowy z lekarzem, przez co nie mają możliwości w pełni w niej uczestniczyć. Obrazuje to stwierdzenie: "Nie wiesz, o co zapytać, póki nie usłyszysz i nie przetworzysz usłyszanej informacji". Może to odzwierciedlać oczekiwania pacjentów, że przekazywanie informacji powinno odbywać się w odpowiednim czasie, co da im szansę na zastanowienie się nad swoją sytuacją i uświadomienie sobie, jakich informacji jeszcze potrzebują. Należy pamiętać, że chorzy bardzo różnią się między sobą pod względem zakresu potrzebnych im informacji medycznych. Niezadowolenie pacjentów może obejmować również niesprzyjającą atmosferę towarzyszącą spotkaniu z lekarzem, z powodu odczuwania presji czasu i świadomości, że inni pacjenci oczekują w kolejce na wizytę.

Ze względu na różny zakres zapotrzebowania pacjentów na informację dobrze jest w rozmowie ocenić już posiadaną wiedzę chorego. Warto dopytać o potrzebny zakres informacji przez zachęcanie do zadawania pytań. Warto też założyć, że pacjent nie posiada wiedzy medycznej i w związku z tym używać języka i terminologii przekazywania informacji w sposób dla niego zrozumiały. Nie powinno się stosować skrótów myślowych czy żargonu medycznego, informacje mają być podawane w sposób opisowy. Z tego samego powodu należy dać pacjentowi czas na oswojenie się z nimi, na ich przemyślenie i zapewnić o możliwości uzupełnienia, jeśli będzie chciał się jeszcze czegoś dowiedzieć. Ważne jest przygotowanie odpowiedniego, spokojnego miejsca do rozmowy i zwrócenie uwagi na to, czy swoją mową ciała lekarz nie wyraża pośpiechu lub zniecierpliwienia. Z tego też powodu istotne jest, by podczas przekazywania informacji, jeśli to tylko możliwe, przyjąć postawę siedzącą, która wymusza na rozmówcach wyhamowanie i ułatwia koncentrację na treści rozmowy.

3.5. Komunikacja w momentach kryzysowych

W 1847 r. Amerykańskie Towarzystwo Medyczne (ang. American Medical Association, AMA) opracowało pierwszy kodeks etyki medycznej: Życie chorego może zostać skrócone nie tylko przez konkretne działania lub ich zaniechanie, ale także przez słowa i zachowania lekarza. Dlatego świętym obowiązkiem lekarza jest dopełnienie starań, by uniknąć wszelkich działań, które mogą osłabić wolę walki pacjenta i zasmucić jego duszę.

Są takie sytuacje, kiedy lekarz musi przekazać choremu złą informację. Zła informacja to taka, po usłyszeniu której stan emocjonalny pacjenta ulega znacznemu pogorszeniu. Dotyczy to sytuacji powodujących poważne zmiany w życiu chorego. Zmienia się spojrzenie pacjenta na swoją przyszłość, nierzadko konieczna jest rezygnacja z planów życiowych, pojawiają się liczne ograniczenia, a czasem chory stoi w obliczu końcowej fazy swojego życia. Mimo stosowania przez lekarza zasad empatycznej komunikacji są to sytuacje, w których nie da się uniknąć pojawienia się dyskomfortu emocjonalnego u chorego. Dzieje się tak w przełomowych momentach leczenia onkologicznego lub kiedy konieczne jest przeprowadzenie zabiegu okaleczającego lub poinformowanie pacjenta o niekorzystnych rezultatach wykonanej operacji. Problem ten szczególnie odczuwa się w zakresie takich dyscyplin medycznych jak chirurgia. Przekazywanie pacjentom niepomyślnych informacji to jedno z najtrudniejszych zadań lekarza.

W przebiegu terapii onkologicznej chorzy muszą sobie poradzić z kilkoma szczególnie kryzysowymi momentami. Pacjent zaczyna zmagać się z chorobą nowotworową od chwili zauważenia objawów i w oczekiwaniu na wyniki badań diagnostycznych. Towarzyszy temu lęk i niepokój, przeplatany chwilami nadziei na niepotwierdzenie się choroby nowotworowej. Sytuacja emocjonalna pacjenta ulega gwałtownemu pogorszeniu po usłyszeniu diagnozy stwierdzającej istnienie w jego organizmie toczącego się procesu rozrostowego. Drugim szczególnie trudnym momentem jest otrzymanie informacji o wznowie procesu nowotworowego. To sytuacja jeszcze trudniejsza od tej, kiedy słyszy się pierwszą diagnozę i mimo odczuwania silnego lęku ma się również nadzieję na zatrzymanie procesu chorobowego. W przypadku wznowy procesu nowotworowego nadzieja ta w znacznym stopniu maleje. Kolejnego poważnego kryzysu w związku z leczeniem choroby nowotworowej pacjent doświadcza wówczas, gdy dowiaduje się o wyczerpaniu możliwości terapeutycznych, zakończeniu leczenia przyczynowego i przejścia do terminalnej fazy leczenia. Wszystkie te sytuacje związane są z przeżywaniem przez chorego silnego stresu. Dla lekarza to również trudne momenty, kiedy jest zobowiązany do poinformowania pacjenta o jego skomplikowanej sytuacji zdrowotnej. Może obawiać się emocjonalnego zranienia go, pojawienia się u niego silnych reakcji, z którymi nie będzie sobie umiał poradzić.

Trudne informacje przekazywane są osobiście przez lekarza. W celu zredukowania własnego poziomu stresu i złagodzenia wpływu niepomyślnej informacji na pacjenta, lekarz musi podjąć konkretne działania, żeby przygotować się do takiej rozmowy. Przekierowując swoją uwagę na chorego, powinien podać treść ważnego dla chorego przekazu klarownie, prostym, powszechnie zrozumiałym językiem.

W literaturze przedmiotu można znaleźć kilka schematów przygotowania lekarza do przekazania pacjentowi niepomyślnych informacji. Do takich schematów należy model EMPATIA, którego nazwa jest akronimem (tab. 3.3). Przygotowanie polega na zebraniu danych medycznych dotyczących chorego, ich uporządkowaniu i zastanowieniu się, co chce się pacjentowi przekazać. Regulacje prawne porządkują kwestię prawa chorego do informacji o jego stanie zdrowia. Problemem nie jest to, czy przekazywać pacjentowi trudne dla niego informacje, tylko jak te informacje przekazać.

Rola lekarza nie kończy się na przekazaniu niepomyślnych informacji. Jego zadaniem jest również zorientowanie się w emocjach i obawach pacjenta wywołanych przez ten przekaz. Pomocne może być pytanie: "Co pan(i) czuje po usłyszeniu tej wiadomości?". Po rozpoznaniu odczuć i reakcji pacjenta na otrzymaną trudną wiadomość należy rozwiać jego ewentualne wątpliwości. Zawsze powinno się przedstawić potencjalny plan działania i to, co lekarz może dla pacjenta zrobić, np. w kwestii leczenia bólu.

Jednym z najtrudniejszych pytań, które można usłyszeć od chorego, jest pytanie: "Ile mi pozostało życia?". Pacjentowi należy przekazać, że nie jest to pytanie, na które można precyzyjnie odpowiedzieć. Ważne, by przekierować uwagę pacjenta na kwestie związane z zapewnieniem mu opieki i pomocy, ukierunkować go na myślenie, jak nauczyć się żyć z chorobą. Informacja, którą przekazuje lekarz drugiej osobie, zostaje przez nią przetworzona. W umyśle odbiorcy następuje interpretacja uzyskanych wiadomości. Nadaje on otrzymanemu przekazowi swoje znaczenie. Jest ono zgodne z jego własnym obrazem świata, w tym przypadku również z obrazem choroby, systemem wartości, doświadczeniem, wiedzą i przekonaniami. W ślad za tym procesem myślowym pojawiają się emocje. Są one spójne z finalną treścią analizy poznawczej dokonywanej przez pacjenta. Obserwując przeżywane przez odbiorcę informacji emocje, lekarz jest w stanie powiązać je z określonymi treściami. Lęk zostanie wywołany przez myśli dotyczące potencjalnej katastrofy, jakiej pacjent się spodziewa. Smutek występuje, kiedy pacjent przeżywa sytuację jako stratę, realną lub wyobrażoną. Gniew, złość są odpowiedzią na przeżywane poczucie niesprawiedliwości, krzywdy, kiedy załamują się plany na przyszłość, sprawy nie idą po myśli pacjenta. To specyficzne powiązanie emocji z określonym sposobem interpretowania sytuacji nosi nazwę specyficzności poznawczej.

Większość pacjentów oczekuje pełnej informacji dotyczącej diagnozy terminalnej. Pozostaje jednak pewien procent chorych, którzy tej wiedzy nie chcą, nie jest im potrzebna, unikają jej. W rozmowie często wskazują członków rodziny jako odbiorców wszelkich informacji medycznych na swój temat. Jest to forma unikania trudnych przekazów, co do których pacjent ma przekonanie, że mogłyby być zbytnim obciążeniem. W okresie terminalnym wiedza o stanie zdrowia nie jest dla chorego czymś nieodzownym. Zawsze należy się kierować preferencjami pacjenta. Należy pamiętać, że ma on prawo, ale nie obowiązek posiadania wiedzy o swoim trudnym położeniu, zwłaszcza gdy niewiele w tym zakresie mamy mu do zaproponowania. Unikanie jest mechanizmem obronnym, chroniącym pacjenta przed dekompensacją emocjonalną, która wtórnie mogłaby się przyczynić do pogorszenia jego stanu psychicznego i fizycznego. Nie wolno tych mechanizmów rozbijać. Ich naruszenie mogłoby się wiązać z jatrogennym oddziaływaniem na pacjenta. To, że chory nie chce usłyszeć złych informacji, nie oznacza, że nie domyśla się, w jakim stanie zdrowia faktycznie jest. Może potrzebować czasu na poukładanie tej wiedzy we własnym umyśle.

3.6. Wsparcie pacjenta chirurgicznego

Leczenie chirurgiczne związane jest ze znacznym poziomem stresu. Z jednej strony niesie nadzieję na wyleczenie, redukcję doświadczanych dolegliwości subiektywnych, usunięcie przyczyn choroby często zagrażającej życiu, z drugiej strony dla wielu pacjentów leczenie chirurgiczne potencjalnie niesie ze sobą zagrożenie życia. Szczególne zagrożenie operowani dostrzegają w znieczuleniu ogólnym. Anestezja to stan, w którym chory zostaje pozbawiony świadomości, tym samym nie może sprawować kontroli nad środowiskiem. Jest całkowicie zdany na innych ludzi i aparaturę medyczną. Najczęściej pacjenci obawiają się, że nie wybudzą się ze znieczulenia lub przeciwnie, odzyskają świadomość w trakcie operacji, będą odczuwać silny ból, a co gorsza, nie będą w stanie poinformować o tym lekarzy.

Inny obszar niepokojów pacjentów związany jest z rezultatami i następstwami operacji. Obawiają się, że operacja przyczyni się do wykrycia poważnej choroby lub zostanie stwierdzone znaczne rozprzestrzenienie się procesu chorobowego. Nie bez znaczenia są potencjalne następstwa zabiegu chirurgicznego, w tym widoczne okaleczenie ciała lub powodujące znaczne ograniczenia w dotychczasowym funkcjonowaniu (np. definitywna stomia jelitowa, amputacja piersi). Pacjenci obawiają się bólu, utraty samodzielności, rozłąki z rodziną, możliwych zmian w obrazie ciała i śmierci.

Większość osób zgłaszających się na leczenie chirurgiczne deklaruje odczuwanie lęku. Wykazano, że wysoki poziom lęku przedoperacyjnego jest czynnikiem wpływającym na wyniki zabiegów chirurgicznych i proces znieczulania. Wyższy lęk związany był m.in. ze wzrostem czasu potrzebnego do uzyskania relaksacji żuchwy i zwiększonym ryzykiem incydentów laryngologicznych. Lęk ma związek z bardziej skomplikowanym i bardziej bolesnym przebiegiem okresu pooperacyjnego, wolniejszym gojeniem się ran oraz wydłużonym okresem powrotu do zdrowia. Obserwacja ta znalazła swoje potwierdzenie w badaniach między odpowiedzią immunologiczną a stanami psychicznymi. Im większe nasilenie lęku, tym bardziej zakłócone jest zachowanie pacjenta. Dezorganizacja zachowania może być widoczna w przejawach zewnętrznych lub wiązać się z tłumieniem emocji. Większe pobudzenie części wegetatywnej układu nerwowego i endokrynnego może skutkować konsekwencjami natury fizjologicznej i hormonalnej, co może mieć wpływ na przebieg i wyniki zabiegu.

Całkowite wyeliminowanie lęku u pacjentów chirurgicznych nie jest możliwe. Najlepsza adaptacja do okresu pooperacyjnego występuje u chorych z umiarkowanym poziomem lęku przed zabiegiem. Gorszą adaptację zauważono u pacjentów z niskim i wysokim poczuciem lęku. Niski poziom lęku w okresie przed operacją może mieć swoje źródło w czynnikach osobowościowych, w tym wypieraniu sygnałów zagrożenia. Inną przyczyną niskiego poziomu lęku jest brak adekwatnych informacji dotyczących możliwych następstw zabiegu w bezpośredniej odległości czasowej od operacji. Nieprzygotowanie pacjentów do wymagań, jakie stoją przed nimi po zabiegu chirurgicznym, powoduje u nich zaskoczenie, poczucie bezradności, odczuwanie strachu i złości. Ból występujący po zabiegu, na który pacjenci nie są przygotowani, jest powodem rozczarowania opieką medyczną. Taki stan psychiczny może skutkować odmową współpracy i brakiem zrozumienia dla oddziaływań rehabilitacyjnych. Pojawić się może agresja bierna lub werbalna.

U pacjentów, którzy charakteryzują się wysokim poziomem lęku przed zabiegiem, odnotowano utrzymywanie się silnego lęku także w okresie pooperacyjnym. Powoduje to wzrost napięcia psychofizycznego i zwiększone odczuwanie bólu. Pacjenci ci prezentują postawę czujnego wyczekiwania. Wysoki poziom odczuwanego lęku związany jest z myśleniem katastroficznym, oczekiwaniem czegoś niepożądanego. Posiada swoje źródło w braku adekwatnych informacji, jest również przejawem słabych umiejętności radzenia sobie ze stresem.

Najlepszą adaptację do okresu pooperacyjnego prezentują pacjenci z umiarkowanym poziomem lęku przed zabiegiem. Mobilizuje on chorych do współpracy z personelem medycznym po zabiegu chirurgicznym, skutkuje postawą zadaniową, sprzyja zdrowieniu. Pacjenci z umiarkowanym lękiem w okresie rekonwalescencji po operacji z reguły wiedzą, czego mogą się spodziewać i jak się zachowywać. Utrzymywanie się średniego poziomu lęku wskazuje na uświadomienie sobie przez chorych potencjalnego zagrożenia. Jest wyrazem "poznawczej analizy" zbliżającego się trudnego momentu. Średni poziom lęku powoduje, że pacjent wypracowuje i stosuje techniki redukujące napięcie. Dostarczenie chorym informacji o nieuniknionych, czasem przykrych elementach przygotowania do operacji i jej następstwach przyczynia się do lepszej adaptacji w okresie pooperacyjnym.

U pacjentów z wyjściowo niskim poziomem lęku dostarczenie adekwatnych informacji dotyczących leczenia może spowodować jego podniesienie, ponieważ przekaz o następstwach zabiegu i oczekiwaniach wobec chorych urealnia sytuację, w której się znaleźli. Ponadto przygotowuje ich do współpracy z personelem i zadaniowego podejścia do leczenia. Z kolei u pacjentów z wysokim poziomem lęku proces informowania może zredukować nadmiernie napięcie, przez skorygowanie lękotwórczych wyobrażeń i zwiększenie poczucia bezpieczeństwa.

Ważne jest nie tylko rutynowe przekazywanie informacji, lecz także stosowanie podejścia zindywidualizowanego, skoncentrowanego na pacjencie. Empatyczny stosunek do chorego podczas rozmów przed operacją wpływa na zmniejszenie poziomu lęku i sprzyja lepszemu, szybszemu powrotowi do zdrowia, a jednocześnie zwiększa zaufanie pacjenta do personelu medycznego oraz gotowość do współpracy. Nabycie przez lekarza tzw. umiejętności nietechnicznych, do których należy m.in. umiejętność prawidłowej komunikacji z pacjentem, jest jednym z podstawowych standardów dobrej praktyki chirurgicznej, co wykracza poza jedynie sprawność operacyjną. Adekwatne postępowanie w kontaktach z chorymi powinno mieć charakter holistyczny, czyli tym samym wymaga od chirurga umiejętności związanych m.in. z wyrażaniem empatii i z dobrą komunikacją z pacjentem.

Piśmiennictwo

1. Barański J., Waszyński E., Steciwko A. Komunikowanie się lekarza z pacjentem. Wyd. Astrum, Wrocław 2000.

2. Bellani M.L. Psychological aspects in day-case surgery. Int. J. Surg. 2008; 6: S44-S46.

3. Bętkowska-Korpała B., Gierowski J.K. (red.). Psychologia lekarska w leczeniu chorych somatycznie. Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2007.

4. Gordon T. The roadblocks to communication. Gordon Training International, 2023. Dostępne na: https://www.gordonmodel.com/work-roadblocks.php (dostęp: 17.01.2025).

5. Gordon T. Wychowanie bez porażek. Instytut Wydawniczy PAX, Warszawa 2003.

6. Ha J.F., Longnecker N. Doctor-patient communication: A review. Ochsner J. 2010; 10: 38-43.

7. Herath M., Reid J.L., Ting Y.Y. Patient focused interventions and communication in the surgical clinic: A systematic review and meta-analysis. eClinicalMedicine 2023; 57: 101893.

8. Jarosz M. Przekazywanie niepomyślnych informacji w praktyce klinicznej. Onkol. Prakt. Klin. 2013; 9: 225-229.

9. Levinson W., Hudak P., Tricco A.C. A systematic review of surgeon-patient communication: Strengths and opportunities for improvement. Patient Educ. Couns. 2013; 93: 3-17.

10. Makara-Studzińska M. (red.). Komunikacja w opiece medycznej. Medical Education, Warszawa 2017.

11. Maranets I., Kain Z.N. Preoperative anxiety and intraoperative anesthetic requirements. Anesth. Analg. 1999; 89: 1346-1351.

12. McKay M., Davis M., Fanning P. Sztuka skutecznego porozumiewania się. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot 2017.

13. Meredith P., Wood C. Aspects of patient satisfaction with communication in surgical care: Confirming qualitative feedback through quantitative methods. Int. J. Qual. Health Care 1996; 8: 253-264.

14. Nowina Konopka M., Feleszko W., Małecki Ł. (red.). Komunikacja medyczna dla studentów i lekarzy. Medycyna Praktyczna, Kraków 2018.

15. Pereira L., Figueiredo-Braga M., Carvalho I.P. Preoperative anxiety in ambulatory surgery: The impact of an empathic patient-centered approach on psychological and clinical outcomes. Patient Educ. Couns. 2016; 99: 733-738.

16. Światowe Stowarzyszenie Lekarskie (World Medical Association). Podręcznik etyki lekarskiej. World Medical Association Inc., 2005. Dostępne na: https://www.wma.net/wp-content/uploads/2016/11/ethics_manual_polish.pdf (dostęp: 15.01.2025).

17. Tytoń P. Komunikacja z pacjentem (red.). Wyd. Czelej, Lublin 2024.

18. Walden-Gałuszko K. de (red.). Psychoonkologia. Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 2000.

4Ambulatoryjna specjalistyczna opieka zdrowotna w zakresie chirurgii jako element organizacji systemu zdrowia publicznegoGrzegorz Wallner, Marek Kos

Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization, WHO) zdrowie publiczne to zorganizowany wysiłek społeczny, realizowany głównie przez wspólne działania instytucji publicznych, mający na celu polepszenie, promocję, ochronę i przywracanie zdrowia ludności. Obejmuje m.in. takie rodzaje działalności, jak: analiza sytuacji zdrowotnej, nadzór zdrowotny, promocja zdrowia, zapobieganie, zwalczanie chorób zakaźnych, ochrona środowiska i sanitacja (podnoszenie standardu sanitarnego miejsca zamieszkania), działania przygotowawcze na wypadek katastrof i nagłych sytuacji zdrowotnych i medycyna pracy. Zdecydowanie strategia zdrowia publicznego w każdym państwie dąży do zapewnienia równego dostępu do opieki zdrowotnej i wysokiej jakości świadczeń zdrowotnych indywidualnych dla każdego obywatela. Dotyczy to zarówno działań w zakresie medycyny, jak i dziedzin pokrewnych, np. epidemiologii czy kultury fizycznej. Rozwiązania systemowe w zakresie zdrowia publicznego obejmują samą organizację ochrony zdrowia ze spełnieniem kryteriów klinicznych, a także zabezpieczenie finansowe opieki zdrowotnej.

W Polsce za realizację celów zdrowia publicznego odpowiedzialne są przede wszystkim Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia, który realizuje zadania z zakresu zdrowia publicznego obejmujące finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2024 r. poz. 146). Generalnie zadania z zakresu zdrowia publicznego realizują, współdziałając ze sobą, nie tylko organy administracji rządowej, państwowe jednostki organizacyjne, w tym agencje wykonawcze, lecz także jednostki samorządu terytorialnego, realizujące zadania własne polegające na promocji lub ochronie zdrowia.

Jednym z istotnych elementów zapewnienia pełnej dostępności do świadczeń medycznych i świadczeń zdrowotnych w strategii zdrowia publicznego jest ambulatoryjna opieka specjalistyczna (AOS). Stanowi ona jeden z trzech głównych filarów systemu opieki zdrowotnej w Polsce obok podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i lecznictwa szpitalnego. Szpitalne oddziały chirurgii, AOS w zakresie chirurgii i POZ stanowią system naczyń połączonych, wzajemnie uzupełniających się na każdym etapie świadczenia usług medycznych podczas wstępnej diagnostyki, kwalifikacji do leczenia operacyjnego, przedoperacyjnej prehabilitacji, zabiegu chirurgicznego, rekonwalescencji, rehabilitacji, monitowania stanu pacjentów w okresie pooperacyjnym itp. (tab. 4.1).

Ambulatoryjne świadczenie specjalistyczne z zakresu chirurgii jest z reguły finansowane ze środków publicznych, które są udzielane przez lekarza specjalistę na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub innego lekarza, który ma podpisaną umowę z NFZ. W stanach nagłych świadczenia zdrowotne są udzielane bez wymaganego skierowania. Możliwe jest również skorzystanie ze specjalistycznych usług chirurgicznych odpłatnie według ustalonego przez poradnie chirurgiczne harmonogramu przyjęć. Wizyta prywatna nie wymaga skierowania od lekarza POZ czy wyższych poziomów referencyjnych.

Tabela 4.1. Poradnie chirurgii ogólnej w Polsce współpracujące z Narodowym Funduszem Zdrowia (dane z 22.10.2024)

Lp.

Województwo

Liczba poradni chirurgii ogólnej

Średni czas oczekiwania na wizytę (dni)

1.

Dolnośląskie

125

31

2.

Kujawsko-pomorskie

62

73

3.

Lubelskie

66

16

4.

Lubuskie

33

31

5.

Łódzkie

80

42

6.

Małopolskie

96

70

7.

Mazowieckie

158

54

8.

Opolskie

27

47

9.

Podkarpackie

70

38

10.

Podlaskie

25

16

11.

Pomorskie

77

49

12.

Śląskie

236

53

13.

Świętokrzyskie

36

36

14.

Warmińsko-mazurskie

51

32

15.

Wielkopolskie

138

25

16.

Zachodniopomorskie

72

42

Razem

1 352

41 (16-73)

Leczenie w trybie ambulatoryjnym polega na tym, że pacjent nie musi przez całą dobę przebywać w szpitalu na oddziale chirurgicznym lub w innym miejscu prowadzenia terapii. W poradni chirurgii ogólnej są wykonywane konsultacje chirurgiczne, diagnostyka i leczenie schorzeń chirurgicznych, a także leczenie stopy cukrzycowej. Poradnie chirurgii ogólnej w ramach AOS mają kompetencje do wykonywania zabiegów z zakresu tzw. małej chirurgii, takich jak: usuwanie zmian skóry - torbieli, kaszaków, guzków skóry, brodawek, zmian błon śluzowych oraz tkanek miękkich, wraz z diagnostyką, która opiera się na wykonaniu badania histopatologicznego, unieruchomienia niektórych złamań. Poza przypadkami urazowymi większość zabiegów chirurgicznych w AOS wykonywana jest w trybie planowym. Ponadto w ramach świadczeń ambulatoryjnych lekarze przygotowują oraz kwalifikują pacjentów do operacji, a także do ambulatoryjnego leczenia poszpitalnego po przebytym zabiegu chirurgicznym, które obejmuje m.in. usunięcie szwów, toaletę chirurgiczną ran, zmianę opatrunków. Pacjent przychodzi do chirurga w ambulatorium jedynie na konkretne badania diagnostyczne lub zabiegi chirurgiczne możliwe do wykonania w poradni specjalistycznej, które nie są dostępne w ramach POZ ze względu na konieczność kontaktu z lekarzem specjalistą.

Generalnie udzielanie świadczeń w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej może odbywać się w przychodniach, poradniach lekarskich, przez specjalistyczne praktyki lekarskie, w izbach przyjęć szpitalnych czy w pogotowiu ratunkowym. Zakres opieki ambulatoryjnej reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz.U. z 2016 r. poz. 357). Opieka ambulatoryjna z możliwością wykonywania świadczeń chirurgicznych w ramach AOS niesie ze sobą ewidentne korzyści dla pacjenta, ale również wymierne oszczędności dla systemu ochrony zdrowia.

Podczas wizyty chirurg ocenia stan zdrowia pacjenta, wskazuje na podstawie wykonanych ambulatoryjnie badań diagnostycznych, jaki powinien być dalszy przebieg leczenia lub sam podejmuje działania terapeutyczne, w tym określone działania zabiegowe. Może się to odbywać w ramach jednorazowej konsultacji, ale czasem chory wymaga stałej opieki specjalistycznej.

Chirurg powinien być w stałym kontakcie z lekarzem rodzinnym POZ pacjenta, informując go m.in., w jaki sposób pacjent był leczony, jakie powinien przyjmować leki, czy wymaga wizyt kontrolnych, kontynuacji leczenia chirurgicznego, w tym np. zmiany opatrunków i wizyt kontrolnych. Ponadto chirurg powinien wystawić pacjentowi zaświadczenie z rozpoznaniem choroby i zalecaną farmakoterapią, na podstawie którego lekarz POZ może wystawiać recepty przez okres w nim wskazany. Jeśli jest to kontynuacja leczenia szpitalnego, w ramach którego pacjent był operowany, chirurg z AOS powinien mieć kontakt z jednostką, która wykonywała zabieg chirurgiczny.

W 2022 r. w ramach ambulatoryjnej opieki zdrowotnej działalność w Polsce prowadziło 22,6 tys. przychodni oraz 3,5 tys. praktyk lekarskich w ramach środków publicznych. W ciągu roku udzielono ponad 330 mln porad lekarskich. Ponad 13% porad lekarskich w POZ zrealizowano w formie teleporad. Stale obserwuje się systematyczny wzrost liczby bezpośrednich porad zarówno w ramach AOS, jak i POZ. W 2022 r. przeciętna liczba porad ambulatoryjnych w przeliczeniu na jednego mieszkańca wyniosła 8,7.

Według Głównego Urzędu Statystycznego w 2022 r. w Polsce udzielono ponad 120 mln porad specjalistycznych, w tym blisko 16 mln u dzieci do 18. roku życia i ok. 36 mln porad świadczonych osobom w wieku 65 lat i więcej. W specjalistycznej opiece lekarskiej największy udział miały porady w poradniach chirurgicznych - ponad 21 mln, co stanowi 17,7% wszystkich porad ambulatoryjnych (ryc. 4.1). Około 80% porad specjalistycznych było udzielanych w ośrodkach miejskich, najwięcej w województwie mazowieckim i śląskim, najmniej w województwach świętokrzyskim, lubuskim i opolskim.

Szczegółowe wymagania, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą z zakresu chirurgii w ramach AOS, reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2019 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz.U. z 2022 r. poz. 402). Muszą one być odpowiednio dostosowane do rodzaju wykonywanej działalności leczniczej oraz zakresu udzielanych specjalistycznych świadczeń chirurgicznych (załącznik nr 2 do ww. rozporządzenia):

1. W ambulatoriach powinny być wydzielone pomieszczenia, w których są udzielane świadczenia zdrowotne dorosłym, dzieciom chorym i dzieciom zdrowym. Dopuszcza się jednak wspólne pomieszczenia dla wszystkich grup pacjentów, z zachowaniem rozdziału czasowego przyjęć dzieci zdrowych.

2. W ambulatoriach, w których są wykonywane zabiegi chirurgiczne, powinien funkcjonować gabinet diagnostyczno-zabiegowy oraz pokój do przyjmowania pacjentów niepoddawanych zabiegom.

3. W gabinecie diagnostyczno-zabiegowym dopuszczalne jest połączenie funkcji zabiegowych i diagnostycznych z pobieraniem prób do analiz, pod warunkiem zachowania rozdziału czasowego dla czynności diagnostycznych i zabiegowych.

4. Chirurgiczny gabinet zabiegowy powinien mieć standardowe wyposażenie odnośnie do niezbędnych instalacji, urządzeń, aparatury i sprzętu zabezpieczających wykonywanie ambulatoryjnych zabiegów chirurgicznych z zachowaniem zasad sterylności i bezpieczeństwa pacjentów (stół operacyjny, lampa bezcieniowa, podstawowy sprzęt do elektrokoagulacji, szycia ran, opatrunki, środki antyseptyczne, materiały jednorazowego użytku, podstawowe leki do znieczulenia nasiękowego i ratujące życie itp.). Optymalnie byłoby, gdyby chirurgiczny gabinet zabiegowy AOS spełniał podstawowe wymagania standardowej sali operacyjnej z możliwością współpracy z anestezjologiem i wykonania znieczulenia ogólnego, a także z wyposażeniem umożliwiającym monitorowanie parametrów życiowych pacjenta (ryc. 4.2).

5. Ambulatoria, w których oprócz świadczeń chirurgicznych są udzielane świadczenia zdrowotne również w dziedzinie urologii lub o charakterze inwazyjnym w zakresie dolnego odcinka przewodu pokarmowego, powinny mieć zabezpieczone bezpośrednie połączenie z pomieszczeniem higieniczno-sanitarnym. W ambulatorium chirurgicznym powinno znajdować się co najmniej jedno pomieszczenie higieniczno-sanitarne.

6. W przypadku prowadzenia sterylizacji, w ambulatorium chirurgicznym powinna być urządzona sterylizatornia z zapewnieniem na każdym etapie technologicznym jednokierunkowego ruchu materiałów od punktu przyjęcia materiału skażonego do punktu wydania materiału sterylnego.

Ważnym elementem współczesnych zadań w zakresie świadczeń chirurgicznych jako nowoczesnych i istotnych z perspektywy zdrowia publicznego rozwiązań jest również tzw. chirurgia jednego dnia. Koncepcja chirurgii jednodniowej wywodzi się ze Stanów Zjednoczonych i Kanady. Powstała w odpowiedzi na rosnący problem, jakim stały się przepełnione szpitale, a także koszty oraz stres pacjenta związany z hospitalizacją. W jej ramach przeprowadza się zazwyczaj proste zabiegi chirurgiczne, a pobyt chorego w szpitalu zostaje znacznie ograniczony - najczęściej do maksymalnie 24 godzin. W tym czasie następuje przyjęcie na oddział, wykonanie zabiegu, ewentualna krótka obserwacja oraz powrót pacjenta do domu. Odbywa się to z ewidentną korzyścią dla pacjentów.

Forma leczenia, jaką jest chirurgia jednego dnia, staje się coraz bardziej popularna na całym świecie, również w Polsce. Przemawiają za tym nie tylko kwestie ekonomiczne (krótszy pobyt w szpitalu to mniejsze koszty dla placówki), lecz także rozmaite korzyści dla pacjenta. Przede wszystkim należy zwrócić uwagę na proces rehabilitacji po zabiegu. Wykazano, że w wielu przypadkach, szczególnie po mało inwazyjnych operacjach, proces rekonwalescencji i rehabilitacji znacznie lepiej przebiega w warunkach domowych. Z pewnością ma na to wpływ m.in. przebywanie w komfortowym, znanym pacjentowi otoczeniu, zupełnie różnym niż to w szpitalu. Rozwój sektora chirurgii jednodniowej sprawia, że coraz więcej zabiegów można obecnie przeprowadzić małoinwazyjnymi metodami. Dzięki temu staje się możliwe wykonanie w trybie ambulatoryjnym procedur, które jeszcze niedawno wymagałyby dłuższego pobytu w szpitalu. Wiele z nich wykonuje się laparoskopowo, co oznacza znacznie mniejszy uraz okołooperacyjny, mniej powikłań typu zakażenie miejsca operowanego, szybszy powrót do zdrowia i znacznie niższe ryzyko wszystkich powikłań niż kiedyś. To znaczy, że chirurgia jednego dnia ma również wpływ na dalszy rozwój chirurgii i medycyny.

Piśmiennictwo

1. Bian J., Morrisey M.A. Free-standing ambulatory surgery centers and hospital surgery volume. Inquiry 2007; 44: 200-210.

2. Foley C., Kendall M.C., Apruzzese P., de Oliveira G.S. American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification as a reliable predictor of postoperative medical complications and mortality following ambulatory surgery: an analysis of 2,089,830 ACS-NSQIP outpatient cases. BMC Surg. 2021; 21: 253.

3. Glass P.S.A. The future and safety of ambulatory surgery. South. Afr. J. Anaesth. Analg. 2014; 20: 59-61.

4. Hall M.J., Schwartzman A., Zhang J., Liu X. Ambulatory surgery data from hospitals and ambulatory surgery centers: United States, 2010. Natl. Health Stat. Report. 2017; 102: 1-15.

5. Lemos P., Jarrett P., Philip B. (red.). Day Surgery. Development and Practice. International Association for Ambulatory Surgery, Porto 2006.

6. McDermott K.W., Liang L. Overview of Major Ambulatory Surgeries Performed in Hospital-Owned Facilities, 2019. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville 2021.

7. Quemby D.J., Stocker M.E. Day surgery development and practice: key factors for a successful pathway. Contin. Educ. Anaesth. Crit. Care Pain 2014; 14: 256-261.

8. Rajan N. (red.). Manual of Practice Management for Ambulatory Surgery Centers. Springer, Cham 2020. Dostępne na: https://link.springer.com/book/10.1007/978-3-030-19171-9 (dostęp: 16.01.2025).

9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz.U. z 2016 r. poz. 357, z późn. zm.).

10. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2019 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz.U. z 2022 r. poz. 402).

11. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2024 r. poz. 146).

12. Zink Ch. Ambulatory surgery center vs. outpatient hospital: Uses, benefits and more. VeryWell Health 2024. Dostępne na: https://www.verywellhealth.com/ambulatory-surgery-center-vs-outpatient-hospital-5498582 (dostęp: 17.01.2025).