? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2026
Wszystkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.
Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.
Recenzent: dr n. med. Jan Pertkiewicz
Wydawca: Jolanta Jedlińska
Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk
Redaktor merytoryczny: Arkadiusz Gudowski
Korekta: Zofia Ślusarska
Producent: Marta Kubica
Projekt okładki i stron tytułowych: Magdalena Kocińska O!Studio
Rysunki: Agnieszka Justyna Sęk
Zdjęcia: Mateusz Jagielski, fotograf Marcin Szulerecki (zdjęcia sprzętu)
Wszystkie ryciny (rysunki i zdjęcia) są własnością autora książki.
Wydawnictwo dziękuje za dofinansowanie publikacji Fundacji Rozwoju Chirurgii imienia Leona Szumana w Toruniu.
eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2026 r. (Wydanie I)Warszawa 2026
PZWL Wydawnictwo Lekarskie
ISBN 978-83-01-25142-0
DOI: https://doi.org/10.53271/2026.081
Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.ul. G. Daimlera 202-460 Warszawapwn.pl
Księgarnia wysyłkowa:tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88e-mail: wysylkowa@pzwl.pl
Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek
Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl
Przedmowa
Oddaję w Państwa ręce książkę mojego autorstwa dotyczącą chirurgii endoskopowej pola żółciowo-trzustkowego. Jest to dla mnie olbrzymi zaszczyt i zarazem wielka przyjemność, że sięgnęli Państwo właśnie po tę pozycję na jakże bogatym rynku wydawnictw medycznych.
Jaka była idea wydania książki o endoskopii pankreatobiliarnej? Odpowiedź jest bardzo prosta. Otóż chciałem podzielić się z Czytelnikiem swoją wiedzą i doświadczeniem w dziedzinie chirurgii endoskopowej pola żółciowo-trzustkowego, która od dawna jest moją pasją. Endoskopia pankreatobiliarna to całe moje naukowe i zawodowe życie lekarskie. Jednak drugim powodem, dla którego napisałem niniejszą książkę, jest fakt, że kiedy wykonywałem pierwsze zabiegi w danej metodzie endoskopowej z zakresu pola żółciowo-trzustkowego, bardzo często brakowało mi technicznych informacji dotyczących danego zabiegu. Potrzebowałem odpowiedzi na wiele pytań dotyczących danej techniki, które to odpowiedzi starałem się zawrzeć w niniejszej książce. Z tego powodu, czytając ją, spotkają się Państwo z moimi uwagami, które celowo umieściłem w treści monografii, chcąc podzielić się własnymi spostrzeżeniami dotyczącymi danej metody.
Punktem wyjścia tych rozważań jest stan obecnej wiedzy w zakresie endoskopii pankreatobiliarnej. Jednak podstawą jest moje doświadczenie, oparte na najnowszych wytycznych leczenia interwencyjnego chorób z zakresu pola żółciowo-trzustkowego ze szczególnym uwzględnieniem technik endoskopowych. Ta książka to mój punkt widzenia jako chirurga, który w codziennej praktyce klinicznej może posłużyć się każdą techniką leczenia interwencyjnego w zakresie pola żółciowo-trzustkowego, a mimo to najczęściej sięga po techniki endoskopowe.
Starałem się, aby ta książka była napisana językiem prostym i przejrzystym. Chciałem w sposób klarowny przekazać Państwu szczegółowe informacje techniczne i praktyczne dotyczące zaawansowanych zabiegów endoskopowych z zakresu pola żółciowo-trzustkowego.
Chciałbym, aby ta książka stała się odpowiedzią na problemy, z którymi spotykają się Państwo w codziennej praktyce klinicznej. Starałem się, aby nurtujące Państwa pytania znalazły odpowiedź na łamach niniejszej książki, a problemy znalazły wyjaśnienie na jej kolejnych stronach.
Mam nadzieję, że ta książka stanie się przewodnikiem zarówno dla lekarzy rozpoczynających swoją przygodę z endoskopią pankreatobiliarną, jak i dla doświadczonych specjalistów poszukujących pogłębienia wiedzy i inspiracji do dalszego rozwoju. Niniejsza monografia ma pomóc Czytelnikowi udoskonalić podstawową technikę i wybrać najlepszą metodę postępowania, aby zapewnić bezpieczną i skuteczną opiekę medyczną. Niech ta książka stanie się cennym źródłem wiedzy na lata. Endoskopia pankreatobiliarna to bowiem dziedzina, w której tradycja spotyka się z innowacją, a technika z doświadczeniem. Nie można jednak zapominać, że postęp technologiczny towarzyszy również wyzwaniom, z którymi należy się zmierzyć.
Na zakończenie niniejszej przedmowy chciałbym podzielić się swoją osobistą refleksją dotyczącą powstania książki, którą trzymają Państwo w ręku.
Ta książka to podziękowanie i zarazem dowód wdzięczności dla całej mojej Rodziny, dla moich Najbliższych. Dziękuję mojej Żonie Agacie i Synowi Józefowi. Dziękuję Wam za wyrozumiałość oraz możliwość realizowania swojej pasji do chirurgii endoskopowej przewodu pokarmowego, bardzo często kosztem naszego wspólnego czasu. Bez Waszego wsparcia i bez Waszej pomocy by się to nie udało. Bez Was nic nie ma sensu. Agato, Józiu - dziękuję! Dziękuję moim Rodzicom. W dużej mierze to również dzięki Wam powstała ta książka, bo to Wy swoim przykładem nauczyliście mnie, co to znaczy ciężka praca. To dzięki Wam wiem, jak ważne są w życiu sumienność i konsekwencja. Mamo, Tato - dziękuję!
Ta książka to hołd dla moich Nauczycieli, Mentorów i Mistrzów. Już w trakcie studiów medycznych na Gdańskim Uniwersytecie Medycznym spotkałem Profesora Mariana Smoczyńskiego, który zaraził mnie pasją do endoskopii gastroenterologicznej, w szczególności do endoskopii pola żółciowo-trzustkowego. Profesor Smoczyński stał się moim Mentorem i niedoścignionym autorytetem. Nauczył mnie rzemiosła i umożliwił rozwój w tej dziedzinie. Po zakończeniu pracy w Klinice Gastroenterologii i Hepatologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego rozpocząłem pracę w moim rodzinnym mieście - Toruniu, gdzie w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu pracuję po dziś dzień. To właśnie w Toruniu spotkałem swojego drugiego Mentora - Profesora Marka Jackowskiego, dzięki któremu mogłem dalej rozwijać się naukowo i zawodowo w obszarze chirurgii endoskopowej pola żółciowo-trzustkowego. To właśnie w Toruniu zostałem chirurgiem. Zawsze podkreślam, że lekarz, który spotka na swojej drodze zawodowej odpowiedniego mentora, ma ogromne szczęście. Ja miałem to szczęście, że spotkałem Profesora Mariana Smoczyńskiego i Profesora Marka Jackowskiego i pod tym względem jestem spełniony. Można by wiele mówić o relacji mistrz-uczeń i jej roli we współczesnej medycynie. Dla mnie ta relacja to coś wyjątkowego, co ma olbrzymią wartość w życiu zawodowym i naukowym, a często przekłada się na życie prywatne. Relacja mistrz-uczeń to dialog pokoleń, przekazanie pasji oraz kształtowanie charakteru młodego człowieka, który widzi w swoim mistrzu autorytet. Dziękuję moim Mistrzom!
Toruń, 28 października 2025 roku
Profesor Marian Smoczyński i lekarz Mateusz Jagielski w Pracowni Endoskopii Gastroenterologicznej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego (Gdańsk, lipiec 2015 roku).
Profesor Marek Jackowski i profesor Mateusz Jagielski podczas operacji na Centralnym Bloku Operacyjnym Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego imienia Ludwika Rydygiera (Toruń, wrzesień 2025 roku).
Słowo wstępne Doktora Jana Pertkiewicza
Profesor Mateusz Jagielski jest wybitnym ekspertem w dziedzinie małoinwazyjnych zabiegów endoskopowych w obrębie przewodu pokarmowego. Monografia Chirurgia endoskopowa pola żółciowo-trzustkowego. Zabiegowa endoskopia pankreatobiliarna jest podsumowaniem jego doświadczeń i umiejętności nabytych w czasie pracy w Klinice Gastroenterologii i Hepatologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego i następnie w Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu.
W książce opisano krok po kroku aspekty anatomiczne pola żółciowo-trzustkowego, wskazania i przeciwwskazania do konkretnych zabiegów, przygotowanie chorych, wymagania sprzętowe i wyposażenie pomieszczeń zabiegowych konieczne do bezpiecznego wykonywania zabiegów, technikę wykonania poszczególnych zabiegów z podziałem na konkretne choroby oraz postępowanie w razie powikłań pozabiegowych. Układ ten tworzy logiczny ciąg zaleceń terapeutycznych z przejrzystym wytłumaczeniem kolejnych etapów kwalifikacji do zabiegu oraz przygotowania do niego zarówno chorego, jak i personelu wykonującego zabieg w celu osiągnięcia zamierzonego wyniku.
Książka prowadzi czytelnika przez przypomnienie prawidłowej anatomii wątroby, dróg żółciowych i trzustki oraz możliwych odmianach anatomicznych, które nierozpoznane wcześniej mogą stwarzać problemy śródzabiegowe. Dokładnie opisano wskazania do doboru i użycia poszczególnych narzędzi z praktycznymi wskazówkami co do zastosowania i rozwiązaniami w razie wystąpienia problemów.
Niezwykle trudne jest opisanie poszczególnych technik wprowadzania endoskopu oraz ustawiania się w stosunku do ujścia dróg żółciowych i przewodu trzustkowego, co umożliwia selektywne cewnikowanie poszczególnych przewodów. Przedstawienie graficzne takich manewrów, pozornie łatwych w teorii, ma olbrzymie znaczenie w praktyce i świadczy o niezwykłym doświadczeniu autora. Doświadczenie to jest poparte przeglądem licznych publikacji dotyczących omawianych zagadnień.
Świadomy podział kolejnych części na konkretne jednostki chorobowe pozwala na skupienie uwagi na technice dostępu do dróg żółciowych w różnych sytuacjach, doborze najkorzystniejszej metody osiągnięcia zamierzonego celu z zachowaniem odpowiedniego marginesu bezpieczeństwa. Ma to kluczowe znaczenie w przypadkach współistniejących patologii w obrębie dróg żółciowych, ponieważ często kamica przewodowa współistnieje ze zwężeniem przewodów żółciowych w przebiegu łagodnej lub złośliwej choroby nowotworowej. Istotne jest również postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w przypadkach zwężeń o nieustalonej etiologii, w których konwencjonalne postępowanie nie pozwala na ustalenie rozpoznania i konieczne jest użycie zaawansowanych technik obrazowania endoluminalnego (cholangioskopia). Zdefiniowano i opisano powikłania, które mogą wystąpić po zabiegu ECPW oraz przedstawiono sposoby zarówno zapobiegania, jak i leczenia powikłań. Na uwagę zasługują również podrozdziały opisujące relatywnie rzadkie choroby dróg żółciowych, takie jak powikłania pooperacyjne, urazy i krwawienia do światła dróg żółciowych. Przypadki te, z powodu niewielkiej częstości występowania, wymagają wielospecjalistycznego postępowania zarówno przed-, jak i pozabiegowego, oraz stworzenia swoistej ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej nieograniczającej się wyłącznie do endoskopii, co zostało precyzyjnie przedstawione. Kolejnym tematem omówionym w książce jest endoskopowe leczenie chorób trzustki. Termin "zabiegowa endoskopia pankreatobiliarna" ma tu szczególne znaczenie, ponieważ bliskość położenia wątroby, dróg żółciowych i trzustki powoduje często konieczność leczenia obu narządów jednoczasowo. Opis postępowania w ostrych i przewlekłych zapaleniach trzustki jest przejrzysty i zgodny z aktualnym stanem wiedzy medycznej. Opiera się zarówno na doświadczeniach własnych, jak i na licznych cytowanych publikacjach. Dokładnie opisano sposoby dostępu do przewodu trzustkowego, także w zmienionej anatomii oraz najbardziej efektywne metody pozwalające na skuteczne osiągnięcie celu terapeutycznego. Szczególnym rozdziałem, wpisującym się w termin "chirurgia endoskopowa pola żółciowo-trzustkowego", jest część poświęcona papillektomii. Jest to swoiste połączenie zabiegu resekcyjnego metodą małoinwazyjną z intencją radykalnego leczenia zmian nowotworowych i przednowotworowych z jednoczasowym drenażem przewodu trzustkowego i dróg żółciowych. Czytelnie przedstawiono zasady kwalifikacji, techniki zabiegu oraz postępowania pozabiegowego. Kolejną częścią książki jest opis możliwości terapeutycznych w chorobach dróg żółciowych i trzustki pod kontrolą endoskopowej ultrasonografii. W ostatniej dekadzie nastąpił burzliwy rozwój różnych technik kontrolowanych endoultrasonograficznie, które pozwalają na skuteczne leczenie patologii w polu trzustkowo-żółciowym. Wieloletnie doświadczenie praktyczne autora w tej dziedzinie znajduje potwierdzenie w opisach kolejnych technik zabiegowych z wykorzystaniem endoultrasonografii, która obecnie stanowi komplementarną metodę konwencjonalnych zabiegów endoluminalnych, takich jak technika endoskopowej cholangiopankreatografii. Podobnie w części poświęconej cholangiopankreatografii autor krok po kroku opisuje zasady szkolenia w diagnostycznej i terapeutycznej endosonografii oraz omawia wskazania do zastosowania poszczególnych technik zabiegowych w zależności od konkretnej jednostki chorobowej. Opisy poszczególnych zabiegów i dostępów świadczą o olbrzymim doświadczeniu praktycznym autora. Komplementarne postępowanie zabiegowe pod kontrolą endoultrasonografii w drenażu dróg żółciowych czy przewodu trzustkowego w przypadkach niepowodzenia zabiegów wykonywanych duodenoskopem dowodzi słuszności stwierdzenia, że obecnie szkolenie w ramach zabiegów endoskopowych w obrębie pola żółciowo-trzustkowego powinno jednoczasowo obejmować naukę endoskopowej cholangiopankreatografii i endoultrasonografii. Świadomie w tym dziale omówiono również postępowanie terapeutyczne kontrolowane endoultrasonografią w przypadkach niedotyczących bezpośrednio przewodu pokarmowego, ale będących powikłaniem zdefiniowanych chorób trzustki lub wątroby. Pierwszym schorzeniem jest nadciśnienie w układzie żyły wrotnej (przewlekłe zapalenie trzustki, zakrzepica w żyle śledzionowej) i w konsekwencji żylaki dna żołądka, a drugim postaci bólowe nowotworów lub przewlekłego wapniejącego zapalenia trzustki. Kontrolowane endoultrasonograficznie zamknięcie żylaków dna żołądka z użyciem coili oraz kontrolowana endoultrasonograficznie ablacja splotu trzewnego znamiennie zwiększają bezpieczeństwo i skuteczność zabiegów. Ułatwieniem dostępu endoskopowego do ujścia dróg żółciowych jest gastroenterostomia endoskopowa, która w przypadku niedrożności dwunastnicy zarówno rozwiązuje problem odżywiania chorych drogą naturalną, jak i umożliwia kontynuację leczenia endoskopowego niedrożności dróg żółciowych lub przewodu trzustkowego. Kolejną grupą zabiegów są ablacje (czyli zniszczenie guzków czynnych hormonalnie) również kontrolowane endoultrasonograficznie, które w kwalifikujących się do nich przypadkach zastępują z powodzeniem zabiegi chirurgiczne.
Jak wspomniano wcześniej, wielką zaletą książki jest przejrzystość tekstu i kolejność wprowadzania czytelnika w zagadnienia związane z anatomią pola żółciowo-trzustkowego, metodami i stopniami szkolenia i kolejno, osobno omówionymi chorobami leczonymi przy pomocy endoskopowej cholangiopankreatografii i zabiegami pod kontrolą endoultrasonografii.
W mojej opinii książka wyczerpująco opisuje temat małoinwazyjnych zabiegów słusznie obecnie nazywanych chirurgią endoskopową pola żółciowo-trzustkowego i stanowi doskonały podręcznik zarówno dla lekarzy już zajmujących się endoskopią, jak również dla tych, którzy chcą wykonywać te zabiegi w przyszłości. Będzie także przydatna dla lekarzy innych specjalności, przedstawiając możliwości małoinwazyjnego i skutecznego postępowania w chorobach wątroby, dróg żółciowych, trzustki i wybranych jednostkach chorobowych z tego obszaru.
Wykaz skrótów
ABO - układ grup krwi: obecność antygenu A/B, ohne - brak antygenów A i B
ACS (abdominal compartment syndrome) - zespół ciasnoty wewnątrzbrzusznej
AI (artificial intelligence) - sztuczna inteligencja
Alat [ALT] (alanine aminotransferase) - aminotransferaza alaninowa
ANC (acute necrotic collection) - ostry zbiornik martwiczy
APC (argon plasma coagulation) - koagulacja plazmą argonową
APFC (acute peripancreatic fluid collection) - ostry okołotrzustkowy zbiornik płynowy
Aspat [AST] (aspartate aminotransferase) - aminotransferaza asparaginianowa
ATOM (Anatomic, Time of Detection, Mechanisms) - anatomia, czas rozpoznania, mechanizmy powstania; skala oceny pooperacyjnych uszkodzeń dróg żółciowych
beta-HCG (human chorionic gonadotropin) - ludzka gonadotropina kosmówkowa
BFMS (biflanged metal stent) - metalowa endoproteza samorozprężalna dwukołnierzowa
Ca 19-9 (carbohydrate antigen 19-9) - antygen węglowodanowy 19-9
CCC (cholangiocarcinoma) - rak dróg żółciowych
CEA (carcinoembryonic antigen) - antygen karcynoembrionalny
C-EUS (contrast-enhanced endoscopic ultrasound) - ocena unaczynienia zmiany w endoskopowej ultrasonografii po dożylnym podaniu środka kontrastowego
DES (drug-eluting stents) - endoprotezy żółciowe uwalniające leki stosowane w chemioterapii nowotworów
ECPW (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) - endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna
EDEE (EUS-directed transenteric ERCP) - przezjelitowe ECPW pod kontrolą EUS
EDGE (EUS-directed transgastric ERCP) - przezżołądkowe ECPW pod kontrolą EUS
EHL (electrohydraulic lithotripsy) - litotrypsja elektrohydrauliczna
EMR (endoscopic mucosal resection) - resekcja metodą endoskopowej mukozektomii
EPLBD (endoscopic papillary large balloon dilation) - endoskopowa sfinkteroplastyka balonowa
ESWL (extracorporeal shockwave lithotripsy) - zabieg zewnątrzustrojowej litotrypsji falą uderzeniową
EUS (endoscopic ultrasound) - endoskopowa ultrasonografia
EUS-BD (EUS-guided biliary drainage) - techniki dostępu przezściennego do dróg żółciowych pod kontrolą EUS
EUS-FNA (EUS-guided fine-needle aspiration) - aspiracja cienkoigłowa pod kontrolą EUS
EUS-PD (EUS-guided drainage of the pancreatic duct) - pozaanatomiczny dostęp przezścienny do przewodu trzustkowego głównego pod kontrolą EUS
EUS-RFA (endoscopic ultrasound-guided radiofrequency ablation) - ablacja termiczna z wykorzystaniem prądu o częstotliwości fal radiowych pod kontrolą EUS
FALK [ALP] (łac. fosfatasa alcalica [alkaline phosphatase]) - fosfataza zasadowa
FAST (focused assessment with sonography for trauma) - diagnostyka obrazowa z wykorzystaniem USG w urazie
GGTP (gamma-glutamyltransferase) - gammaglutamylotranspeptydaza
GOV (gastroesophageal varices) - żylaki żołądkowo-przełykowe
GOV1 - żylaki przełyku i żylaki żołądka rozciągające się od wpustu wzdłuż krzywizny mniejszej
GOV2 - żylaki przełyku i żylaki żołądka rozciągające się od wpustu wzdłuż krzywizny większej, w tym żylaki dna żołądka
Ho:YAG (holmium: yttrium-aluminum-garnet) - holm: itrowo-aluminiowy granat; fala uderzeniowa generowana przez chmurę plazmy z światła pulsacyjnego o wysokiej energii
IAP (intra-abdominal pressure) - nadciśnienie wewnątrzbrzuszne
IGV (isolated gastric varices) - izolowane żylaki żołądka (żylaki własne żołądka)
IGV2 - izolowane ektopowe żylaki w dowolnej lokalizacji w żołądku lub w początkowym odcinku dwunastnicy
INR (international normalized ratio) - międzynarodowy współczynnik znormalizowany
IPMN (intraductal papillary mucinous neoplasm) - torbielowaty brodawkowaty nowotwór śluzotwórczy wewnątrzprzewodowy
IPMN-MD (main-duct intraductal papillary mucinous neoplasm) - torbielowaty brodawkowaty nowotwór śluzotwórczy przewodu trzustkowego głównego (część spektrum IPMN)
LAMS (lumen-apposing metal stent) - całkowicie powlekana przezścienna endoproteza samorozprężalna zbliżająca
LL (laser lithotripsy) - litotrypsja laserowa
MBI (multiband imaging) - obrazowanie wielopasmowe
MCN (mucinous cystic neoplasm) - torbielowaty nowotwór śluzotwórczy
MR (magnetic resonance) - rezonans magnetyczny
MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography) - cholangiopankreatografia metodą rezonansu magnetycznego
MRI (magnetic resonance imaging) - obrazowanie rezonansem magnetycznym
MTGT (multiple transluminal gateway techniques) - techniki zwielokrotnionego dostępu przezściennego
NBI (narrow band imaging) - obrazowanie wąskopasmowe
NET (neuroendocrine neoplasm) - dobrze zróżnicowany nowotwór neuroendokrynny
OTSC (over-the-scope clip) - klips endoskopowy zakładany na endoskop
OZT - ostre zapalenie trzustki
PBC (primary biliary cholangitis) - pierwotne zapalenie dróg żółciowych
PEN (percutaneous endoscopic necrosectomy) - przezskórna endoskopowa nekrozektomia
PEP (post-ERCP pancreatitis) - ostre zapalenie trzustki po ECPW
POC (peroral cholangioscopy) - przezustna cholangioskopia
POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity) - Fizjologiczna i Operacyjna Skala Ciężkości dla Wyliczenia Śmiertelności i Chorobowości; skala opracowana w 1991 roku przez Copelanda i współpracowników jako narzędzie do oceny ryzyka w chirurgii ogólnej
PP (pancreatic pseudocyst) - torbiel rzekoma trzustki
P-POSSUM (Portsmouth POSSUM) - modyfikacja Portsmouth skali POSSUM polegająca na zastosowaniu innego równania matematycznego do tych samych danych klinicznychw cw elu uzyskania dokładniejszego oszacowania ryzyka zgonu po operacji
PSC (primary sclerosing cholangitis) - pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
PTBD (percutaneous transhepatic biliary drainage) - przezskórny drenaż dróg żółciowych
PZT - przewlekłe zapalenie trzustki
RFA (radiofrequency ablation) - wewnątrzprzewodowa ablacja prądem o częstotliwości fal radiowych
Rh (Rhesus factor) - czynnik Rh (układ grupowy krwi)
RTG (roentgenography) - badanie promieniami Röntgena
RYGB (Roux-en-Y gastric bypass) - wyłączenie żołądkowo-jelitowe na pętli Roux
SEMS (self-expanding metallic stents) - metalowe endoprotezy samorozprężalne
SGT (single transluminal gateway techniques) - drenaż z pojedynczego dostępu przezściennego
SGTMD (single transluminal gateway transcystic multiple drainage) - technika zwielokrotnionego dostępu przez jedno zespolenie przezścienne
s-MRCP (secretin-enhanced magnetic resonance cholangiopancreatography) - cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego po pobudzeniu wydzielania trzustkowego sekretyną
SOC (single-operator cholangioscopy) - endoskopowa litotrypsja wewnątrzprzewodowa falą uderzeniową pod kontrolą cholangioskopii
SSIL DE FIST (stabilization, sepsis control, correcting imbalance and losses, drainage and diagnosis, evaluation and plan, feeding and route of nutrition, further investigation, spontaneous closure or theatre approach) - zasada ula w leczeniu przetok
TK - tomografia komputerowa
TTS (through-the-scope) - klips endoskopowy wprowadzany przez kanał roboczy endoskopu
USG (ultrasonography) - ultrasonografia
WHO (World Health Organization) - Światowa Organizacja Zdrowia
WOPN (walled-off pancreatic necrosis) - martwica ograniczona trzustki
1Wstęp
Endoskopia gastroenterologiczna przez wiele lat dotyczyła tylko diagnostyki w obrębie przewodu pokarmowego. Stały rozwój zaawansowanych narzędzi endoskopowych i terapeutycznych technik endoluminalnych na przestrzeni ostatnich dekad przyczynił się do powstania chirurgii endoskopowej przewodu pokarmowego.
Jak wskazuje sam tytuł, niniejsza książka dotyczy endoskopii pankreatobiliarnej, a dokładnej pankreatobiliarnej chirurgii endoskopowej. Co dokładnie oznacza określenie pankreatobiliarna? Nazwa wywodzi się z połączenia łacińskich słów pancreas, czyli trzustka i bilis, czyli żółć. Tym samym endoskopia pankreatobiliarna to nic innego, jak endoskopia pola żółciowo-trzustkowego.
Choroby dróg żółciowych i trzustki od zawsze stanowiły duże wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne. Lokalizacja w bezpośrednim sąsiedztwie dużych naczyń, dwunastnicy i wątroby sprawia, że dostęp chirurgiczny jest trudny, a rokowanie u chorych z patologią tych narządów pozostawało i nadal pozostaje niekorzystne. Wszystko to na przestrzeni lat, przyczyniło się do poszukiwania nowych rozwiązań w diagnostyce i terapii w zakresie pola żółciowo-trzustkowego. Postęp technologiczny ostatnich dekad sprawił, że jako lekarze dysponujemy dziś narzędziami pozwalającymi nie tylko na precyzyjną diagnostykę, ale także na skuteczne i bezpieczne leczenie wielu schorzeń, bez konieczności otwartej operacji. Właśnie dlatego powstała ta książka, aby przedstawić obecne możliwości terapeutyczne endoskopii pankreatobiliarnej.
W tym miejscu pojawia się kolejne pytanie - otóż kiedy endoskopia pankreatobiliarna stała się chirurgią endoskopową pola żółciowo-trzustkowego? Początki endoskopii pankreatobiliarnej to lata 60. XX wieku, czyli ponad 50 lat temu, kiedy wykonywane były pierwsze zabiegi endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW). Przez wiele lat rzeczywiście była to metoda diagnostyczna z pierwszymi procedurami terapeutycznymi, które od początku przyświecały metodzie. Od początku bowiem największy potencjał metody tkwił w możliwościach terapeutycznych ECPW. Jednak początek chirurgii endoskopowej pola żółciowo-trzustkowego, jako jednej z dziedzin szeroko rozumianej, chirurgii endoskopowej przewodu pokarmowego, to wprowadzenie terapeutycznej endoskopowej ultrasonografii (EUS), dzięki której ściany przewodu pokarmowego przestały ograniczać zastosowanie endoskopii pankreatobiliarnej. To właśnie obraz endosonograficzny pozwolił wyjść poza ścianę przewodu pokarmowego, a ściana przewodu pokarmowego przestała nas ograniczać. Prawdziwy rozkwit pankreatobiliarnej chirurgii endoskopowej to połączenie metody ECPW i terapeutycznego zastosowania EUS. Połączenie tych dwóch metod terapeutycznych to już nie endoskopia pankreatobiliarna, a prawdziwa chirurgia endoskopowa pola żółciowo-trzustkowego, która często proponuje procedury będące alternatywą dla innych metod chirurgicznych, w tym także metod minimalnie inwazyjnych. Niemniej obie nazwy, czyli chirurgia endoskopowa pola żółciowo-trzustkowego oraz zabiegowa endoskopia pankreatobiliarna oznaczają ten sam obszar leczenia interwencyjnego i z tego też powodu na łamach niniejszej publikacji będą stosowane zamiennie.
W trakcie endoterapii pankreatobiliarnej istnieją dwie drogi dostępu w obrębie pola żółciowo-trzustkowego:
- dostęp przezbrodawkowy - anatomiczny (przez brodawkę dwunastniczą większą lub brodawkę dwunastniczą mniejszą),
- dostęp przezścienny - pozaanatomiczny (przez ścianę przewodu pokarmowego).
Nadal preferowaną drogą dostępu do dróg żółciowych lub trzustkowych jest dostęp przezbrodawkowy (anatomiczny) w trakcie ECPW, który zapewnia fizjologiczny odpływ żółci i soku trzustkowego do światła dwunastnicy. Jednak u części chorych, zwłaszcza w przypadku zmienionej anatomii w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego, dostęp przezbrodawkowy jest niemożliwy do uzyskania i wówczas często postępowaniem z wyboru pozostaje dostęp przezścienny (pozaanatomiczny) pod kontrolą EUS.
Obecnie endoskopia pola żółciowo-trzustkowego to jedna z najszybciej rozwijających się dziedzin współczesnej endoskopii gastroenterologicznej i zarazem najszybciej rozwijająca się technika małoinwazyjna z zakresu chirurgii endoskopowej przewodu pokarmowego.
Niewątpliwą korzyścią chirurgii endoskopowej przewodu pokarmowego jest droga dostępu przez przewód pokarmowy i naturalne otwory ciała (natural orifice transluminal endoscopic surgery - NOTES), co sprawia, że ta endoluminalna technika staje się coraz bardziej rozpowszechnioną metodą leczenia, zwłaszcza w tak trudnym obszarze anatomicznym, jak pole żółciowo-trzustkowe. Wspomniane trudności wynikają z samej anatomii, przede wszystkim z sąsiadujących narządów, ale i samego unaczynienia tej okolicy. To wszystko sprawia, że chirurgia pola żółciowo-trzustkowego jest trudna i obarczona dużym ryzykiem powikłań. Dotyczy to zarówno chirurgii klasycznej (otwartej), jak i chirurgii małoinwazyjnej, do której zaliczamy chirurgię endoskopową.
Rozwój zaawansowanych technik obrazowania radiologicznego ograniczył wykorzystanie diagnostycznej endoskopii pankreatobiliarnej. Z kolei rozwój różnych narzędzi i technik endoskopowych doprowadził do zmiany endoskopii pankreatobiliarnej w chirurgię endoskopową pola żółciowo-trzustkowego. Warto podkreślić, że duża część zabiegów endoskopowych z zakresu pola żółciowo-trzustkowego to zaawansowane zabiegi terapeutyczne z wykorzystaniem trzech metod obrazowania: fluoroskopowego obrazu radiologicznego, obrazu endoskopowego i obrazu endosonograficznego.
Endoskopia pankreatobiliarna obejmuje szeroki zakres metod diagnostycznych, ale przede wszystkim technik terapeutycznych, które szczegółowo omówiono na łamach niniejszej publikacji. Jak wcześniej wspomniano, endoskopia pankreatobiliarna obejmuje procedury diagnostyczne, takie jak EUS, ale i terapeutyczne, jak ECPW. Obecnie nie sposób oddzielić ECPW od EUS i odwrotnie EUS od ECPW, ponieważ te dwie metody tworzą całość endoskopii pankreatobiliarnej w postaci chirurgii endoskopowej pola żółciowo-trzustkowego. Ze względu na stopień skomplikowania procedur, ryzyko powikłań oraz bardzo często konieczność stosowania zaawansowanego sprzętu wykonywanie zabiegów endoskopowych w polu żółciowo-trzustkowym, oprócz umiejętności samego operatora, wymaga odpowiednio przygotowanej sali operacyjnej, dobrze zorganizowanego zespołu i ścisłego przestrzegania standardów postępowania, które przedstawiono na łamach niniejszej monografii. Informacje zawarte w książce oparte są na aktualnych wytycznych, z uwzględnieniem punktu widzenia samego autora, który dzieli się swoją wiedzą i doświadczeniem w chirurgii endoskopowej pola żółciowo-trzustkowego. Niejako celowo pominięta została część diagnostyczna endoskopii pankreatobiliarnej. Celem książki jest ukazanie nie tylko technicznego wymiaru procedur endoskopowych, ale także ich miejsca i roli we współczesnej medycynie, w której skuteczność i bezpieczeństwo procedur oraz współpraca interdyscyplinarna są równie ważne, jak umiejętności techniczne i biegłość manualna samego operatora. W niniejszej monografii przedstawiono aktualny stan wiedzy na temat terapeutycznego zastosowania technik endoskopowych w leczeniu chorób dróg żółciowych i trzustki w sposób praktyczny i przystępny. Publikacja łączy aspekt teoretyczny z doświadczeniem klinicznym, obejmując zarówno techniki klasyczne, jak i najnowsze rozwiązania technologiczne.
Dziś endoskopia pankreatobiliarna obejmuje szeroki zakres różnych technik interwencyjnych - od klasycznego ECPW, poprzez cholangioskopię i pankreatoskopię, po interwencyjny EUS. Dzięki rozwojowi technik endoskopowych pola żółciowo-trzustkowego lekarz ma możliwość łączenia diagnostyki i leczenia w jednej procedurze, co radykalnie poprawia skuteczność i komfort życia chorych. W książce przedstawiono endoskopię pola żółciowo-trzustkowego całościowo, w sposób kompleksowy i wieloaspektowy - od podstaw anatomicznych, przez wskazania i przeciwwskazania, opis techniki, po praktyczne wskazówki i algorytmy postępowania klinicznego.
Książka została podzielona na dwie główne części, które stanowią filary obecnej chirurgii endoskopowej pola żółciowo-trzustkowego. Pierwsza część zawiera szczegółowy opis dobrze poznanej przez lata metody terapeutycznej, jaką jest ECPW, z uwzględnieniem szczegółów technicznych zabiegu oraz zastosowania tej metody terapeutycznej w różnych wskazaniach klinicznych. Z kolei druga części książki dotyczy terapeutycznego zastosowania EUS z uwzględnieniem również mniej znanych i rzadziej wykonywanych procedur endoskopowych, jak chociażby endoskopowe zespolenia przewodu pokarmowego pod kontrolą EUS. Obie części książki dopełniają liczne zdjęcia z zabiegów endoskopowych z zakresu chirurgii pola żółciowo-trzustkowego, które zostały wykonane przez autora w trakcie dotychczasowej praktyki klinicznej. Całość zamyka rozdział dotyczący wizji przyszłości endoskopii pankreatobiliarnej, który może momentami mieć futurystyczny wydźwięk.
Pomimo szerokiego rozpowszechnienia chirurgia endoskopowa pola żółciowo-trzustkowego nadal pozostaje dziedziną, która wymaga dużego doświadczenia, precyzji oraz wsparcia zespołów multidyscyplinarnych. Warunki anatomiczne pola żółciowo-trzustkowego, ryzyko powikłań oraz trudności techniczne wielu procedur sprawiają, że ciągłe szkolenie i pogłębianie wiedzy są niezbędne dla utrzymania wysokiego poziomu bezpieczeństwa i skuteczności zabiegów endoskopowych. Po zdobyciu umiejętności wykonywania skomplikowanych zabiegów niezwykle ważne jest niemal codzienne wykonywanie zabiegów. Praktyka czyni mistrza!
Piśmiennictwo
1. Bang J.Y., Puri R., Lakhtakia S. i wsp.: Endoscopic or surgical gastroenterostomy for malignant gastric outlet obstruction: a randomised trial. Gut 2025; 75(1): 24-32.
2. Barakat M.T., Girotra M., Banerjee S.: Training in EUS and ERCP: Standardizing methods to assess competence. Gastrointest Endosc 2016; 83(6): 1067-1073.
3. Baron T.H.: Pancreaticobiliary Endoscopy: Look How Far We've Come. Gastrointest Endosc Clin N Am 2024; 34(3): xv-xvi.
4. Baron T.H., Thaggard W.G., Morgan D.E. i wsp.: Endoscopic therapy for organized pancreatic necrosis. Gastroenterology 1996; 111: 755-764.
5. Chon H.K., Kozarek R.A.: History of the Interventional Pancreaticobiliary Endoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2024; 34(3): 383-403.
6. Cotton P.B.: Cannulation of the papilla of Vater by endoscopy and retrograde cholangiopancreatography. Gut 1972; 13(12): 1014-1025.
7. Grimm H., Binmoeller K.F., Soehendra N.: Endosonography-guided drainage of a pancreatic pseudocyst. Gastrointest Endosc 1992; 38(2): 170-171.
8. Halim I., Tavakkolizadeh A.: NOTES: The next surgical revolution? Int J Surg 2008; 6(4): 273-276.
9. Kahaleh M., Artifon E.L., Perez-Miranda M. i wsp.: Endoscopic ultrasonography guided biliary drainage: summary of consortium meeting, May 7th, 2011, Chicago. World J Gastroenterol 2013; 19(9): 1372-1379.
10. Kozarek R.A.: The Past, Present, and Future of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography. Gastroenterol Hepatol (NY) 2017; 13(10): 620-622.
11. Levy L.C., Adrales G., Rothstein R.I.: Training for NOTES. Gastrointest Endosc Clin N Am 2008; 18(2): 343-360.
12. Lightdale C.J.: The New NOTES Expands Interventional Endoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2016; 26(2): xiii-xiv.
13. McCune W.S., Shorb P.E., Moscovitz H.: Endoscopic cannulation of the ampulla of Vater: a preliminary report. Ann Surg 1968; 167(5): 752-756.
14. Radlinski M.J., Strand D.S., Shami V.M.: Evolution of interventional endoscopic ultrasound. Gastroenterol Rep (Oxf) 2023; 11: goad038.
15. Ullah S., Ali F.S., Liu B.R.: Advancing flexible endoscopy to natural orifice transluminal endoscopic surgery. Curr Opin Gastroenterol 2021; 37(5): 470-477.
2Kamienie milowe w rozwoju endoskopii pankreatobiliarnej
Endoskopowa ultrasonografia (EUS) i endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) to dwie techniki, które stanowią fundament endoskopii pankreatobiliarnej. To zarazem dwa filary, na których opiera się współczesna chirurgia endoskopowa pola żółciowo-trzustkowego. Jednak należy pamiętać, jak już wcześniej wspomniano, że obie te techniki były pierwotnie wykorzystywane w celach diagnostycznych, a dopiero z biegiem czasu stały się technikami terapeutycznymi, które zrewolucjonizowały endoskopię gastroenterologiczną i oblicze chirurgii pankreatobiliarnej. Kamienie milowe na drodze rozwoju endoskopii pankreatobiliarnej to nie tylko daty odkryć i nazwiska pionierów, ale przede wszystkim realny wkład w rozwój współczesnego oblicza medycyny.
Pierwsze procedury ECPW (ryc. 2.1A-C) były wykonane w latach 60. XX wieku, z kolei EUS wprowadzono w latach 80. XX wieku. Jednak początek endoskopii pankreatobiliarnej to tak naprawdę lata 50. i 60. XX wieku i rozwój endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego. Wprowadzenie giętkich endoskopów optycznych umożliwiło wizualizację dwunastnicy i brodawki dwunastniczej większej, co stało się punktem wyjścia dla dalszych technik terapeutycznych. Historia endoskopii pankreatobiliarnej, przytoczona na łamach tego rozdziału, to szereg przełomowych momentów, które nieodwracalnie zmieniły sposób diagnostyki oraz leczenia chorób dróg żółciowych i trzustki.
Rycina 2.1A-C. Obrazy fluoroskopowe z zabiegów ECPW u pacjentów z wariantami anatomicznymi trzustki. A - niepełna trzustka dwudzielna; B - ansa pancreatica; C - ansa pancreatica z widocznym częściowym uszkodzeniem przewodu trzustkowego w trzonie trzustki.
2.1. ECPW - od diagnostyki do leczenia
W 1968 roku William McCune i wsp. opublikowali na łamach Annals of Surgery raport z pierwszego udanego podania kontrastu do dróg żółciowych od strony przewodu pokarmowego drogą endoskopową. Autorzy - ostrożni w swoich wnioskach - traktowali metodę jako dodatkowe narzędzie diagnostyczne, nie zdając sobie sprawy, że otworzyli drogę do zupełnie nowej dziedziny endoskopii gastroenterologicznej
Cztery lata później, w 1972 roku, Peter Cotton w czasopiśmie Gut opublikował serię 60 pacjentów, u których wykonano ECPW. Cotton i wsp. wykazali, że cewnikowanie brodawki dwunastniczej większej to nie tylko ciekawostka, ale powtarzalna i nowa możliwość w diagnostyce żółtaczki mechanicznej. Publikacja Cotton i wsp. ugruntowała pozycję ECPW w praktyce klinicznej.
Jednak prawdziwy przełom nastąpił dwa lata później - w 1974 roku, kiedy to Meinhard Classen w Niemczech oraz Keiichi Kawai w Japonii niezależnie od siebie przeprowadzili pierwsze sfinkterotomie endoskopowe podczas ECPW. W krótkich, ale niezwykle ważnych publikacjach Classen i Kawai opisali możliwość przecięcia zwieracza Oddiego i mechanicznego usunięcia złogów z przewodu żółciowego wspólnego. To zmieniło oblicze ECPW z metody diagnostycznej w procedurę terapeutyczną, stanowiąc alternatywę dla leczenia chirurgicznego.
Kolejne lata, lata 80. XX wieku, to rozwój nowych narzędzi endoskopowych w postaci koszyków Dormia, balonów ekstrakcyjnych, endoprotez plastikowych, co umożliwiło leczenie endoskopowe już nie tylko kamicy dróg żółciowych, ale też zwężeń łagodnych i nowotworowych zwężeń dróg żółciowych. W latach 90. XX wieku pojawiły się metalowe endoprotezy samorozprężalne, które poprawiły możliwości drenażu dróg żółciowych.
Lata 80. i 90. XX wieku to także rozwój endoterapii przewlekłego zapalenia trzustki, w postaci protezowania przewodu trzustkowego głównego i rozwój technik ekstrakcji kamieni trzustkowych oraz rozszerzania przewodu trzustkowego, co znacząco poprawiło jakość życia chorych z zapaleniem trzustki.
Kolejne lata to wprowadzenie cholangioskopii i pankreatoskopii oraz rozkwit ECPW, ale także większa świadomość powikłań po ECPW, zwłaszcza ostrego zapalenia trzustki po ECPW. Kolejne publikacje pozwoliły zidentyfikować czynniki ryzyka i opracować strategie profilaktyczne. ECPW to już nie tylko większa skuteczność, ale i większe bezpieczeństwo leczenia.
2.2. EUS - od diagnostyki do leczenia - pokonując granice
Lata 80. XX wieku to początek diagnostycznego EUS. Radialne głowice endosonograficzne umożliwiły ocenę zaawansowania nowotworów górnego odcinka przewodu pokarmowego. Lata 90. XX wieku to kolejny krok milowy w postaci biopsji cienkoigłowej pod kontrolą EUS.
Jednak lata 90. XX wieku to także rozwój terapeutycznego EUS. W 1991 roku wprowadzenie echoendoskopu liniowego umożliwiło wykonanie pierwszych interwencji pod kontrolą EUS. To początek w pokonywaniu granic jakie dotychczas stawiały ściany przewodu pokarmowego. Terapeutyczny EUS pokonał granice i pozwolił na wyjście poza ścianę przewodu pokarmowego.
W 1992 roku Grimm i wsp. opisali pierwszy drenaż torbieli rzekomej pod kontrolą EUS. Cztery lata później, w 1996 roku, Baron i wsp. opisali pierwszy drenaż przezścienny martwicy trzustki pod kontrolą EUS.
W 2001 roku Giovannini i wsp. przedstawili pierwszy opis przezściennego drenażu dróg żółciowych pod kontrolą EUS. Z kolei rok później, w 2002 roku, François i wsp. opublikowali pierwszy przypadek endoskopowego zespolenia przewodu trzustkowego głównego z żołądkiem.
XXI wiek to rozwój terapeutycznego zastosowania EUS w postaci różnego typu zespoleń przewodu pokarmowego pod kontrolą EUS oraz połączenia EUS i ECPW w trakcie zabiegów hybrydowych. To rozkwit chirurgii endoskopowej pola żółciowo-trzustkowego.
Piśmiennictwo
1. Baron T.H., Harewood G.C., Morgan D.E. i wsp.: Outcome of endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts: a systematic review. Gastrointest Endosc 2002; 56(1): 7-14.
2. Baron T.H., Thaggard W.G., Morgan D.E. i wsp.: Endoscopic therapy for organized pancreatic necrosis. Gastroenterology 1996; 111: 755-764.
3. Binmoeller K.F., Shah J.: A novel lumen-apposing stent for transluminal drainage of nonadherent extraintestinal fluid collections. Endoscopy 2011; 43: 337-342.
4. Burmester E., Niehaus J., Leineweber T. i wsp.: EUS-cholangio-drainage of the bile duct: Report of 4 cases. Gastrointest Endosc 2003; 57: 246-251.
5. Chon H.K., Kozarek R.A.: History of the Interventional Pancreaticobiliary Endoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2024; 34(3): 383-403.
6. Classen M., Demling L.: Endoscopic sphincterotomy of the papilla of Vater and removal of stones from the choledochal duct. Dtsch Med Wochenschr 1974; 99: 496-497.
7. Cotton P.B.: Cannulation of the papilla of Vater by endoscopy and retrograde cholangiopancreatography. Gut 1972; 13(12): 1014-1025.
8. François E., Kahaleh M., Giovannini M. i wsp.: EUS-guided pancreaticogastrostomy. Gastrointest Endosc 2002; 56(1): 128-133.
9. Freeman M.L., DiSario J.A., Nelson D.B. i wsp.: Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study. Gastrointest Endosc 2001; 54(4): 425-434.
10. Giovannini M., Moutardier V., Pesenti C. i wsp.: Endoscopic ultrasound-guided bilioduodenal anastomosis: a new technique for biliary drainage. Endoscopy 2001; 33: 898-900.
11. Gornals J.B., Esteban J.M., Guarner-Argente C. i wsp.: Endoscopic ultrasound and endoscopic retrograde cholangiopancreatography: Can they be successfully combined? Gastroenterol Hepatol 2016; 39(9): 627-642.
12. Grimm H., Binmoeller K.F., Soehendra N.: Endosonography-guided drainage of a pancreatic pseudocyst. Gastrointest Endosc 1992; 38(2): 170-171.
13. Jowell P.S., Baillie J., Branch M.S. i wsp.: Quantitative assessment of procedural competence. A prospective study of training in endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Ann Intern Med 1996; 125(12): 983-989.
14. Kawai K., Akasaka Y., Murakami K. i wsp.: Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater. Gastrointest Endosc 1974; 20: 148-151.
15. Khashab M.A., Kumbhari V., Grimm I.S. i wsp.: EUS-guided gastroenterostomy: the first U.S. clinical experience (with video). Gastrointest Endosc 2015; 82: 932-938.
16. Kozarek R.A.: The Past, Present, and Future of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography. Gastroenterol Hepatol (NY) 2017; 13(10): 620-622.
17. McCune W.S., Shorb P.E., Moscovitz H.: Endoscopic cannulation of the ampulla of Vater: a preliminary report. Ann Surg 1968; 167(5): 752-756.
18. Vilmann P.: Endoscopic ultrasonography-guided fine-needle aspiration biopsy of lesions in the pancreas and other organs. Endoscopy 1991; 23(2): 109-112.
19. Vilmann P., Hancke S., Henriksen F.W. i wsp.: Endoscopic ultrasonography with guided fine needle aspiration biopsy in pancreatic disease. Gastrointest Endosc 1992; 38(2): 172-173.
20. Wani S., Hall M., Wang A.Y. i wsp.: Variation in learning curves and competence for ERCP among advanced endoscopy trainees by using cumulative sum analysis. Gastrointest Endosc 2016; 83(4): 711-719.
3Sala operacyjna chirurgii endoskopowej pola żółciowo-trzustkowego
Współczesne podejście do diagnostyki i leczenia chorób dróg żółciowych i trzustki opiera się na minimalnie inwazyjnych technikach endoskopowych. Współczesna sala chirurgii endoskopowej pola żółciowo-trzustkowego to sala hybrydowa, ponieważ w wielu przypadkach endoskopowe techniki - endoskopowa ultrasonografia (EUS) i endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) - nie są konkurencyjne, lecz komplementarne. EUS pozwala już nie tylko na dokładną diagnostykę z oceną zaawansowania zmian i wykonaniem biopsji, ale także umożliwia uzyskanie pozaanatomicznego dostępu przezściennego do narządów i struktur otaczających górny odcinek przewodu pokarmowego. Z kolei ECPW jest metodą leczenia endoskopowego patologii dróg żółciowych i trzustki z wykorzystaniem dostępu anatomicznego drogą przezbrodawkową. Połączenie obu technik endoskopowych, czyli EUS i ECPW, w trakcie zabiegów hybrydowych poprawia skuteczność i bezpieczeństwo leczenia. To właśnie z tego powodu w większości ośrodków zajmujących się endoskopią pankreatobiliarną istnieją sale hybrydowe, w których obie procedury endoskopowe mogą być wykonywane podczas jednego zabiegu. Takie podejście przede wszystkim zwiększa skuteczność leczenia i zmniejsza ryzyko powikłań, ale także redukuje koszty i skraca czas hospitalizacji.
Hybrydowa sala operacyjna chirurgii endoskopowej pola żółciowo-trzustkowego (ryc. 3.1A-C) to przestrzeń, która łączy w sobie funkcję pracowni diagnostycznej (radiologicznej), sali operacyjnej i sali dydaktycznej, gdzie możliwe jest wykonywanie zabiegów EUS i ECPW. Organizacja sali hybrydowej musi pozwalać na szybką zamianę duodenoskopu na echoendoskop liniowy i odwrotnie, aby możliwa była zmiana techniki endoskopowej z ECPW na EUS i odwrotnie. Tym samym sala endoskopii pankreatobiliarnej to połączenie pracowni endoskopowej, pracowni radiologicznej i bloku operacyjnego w jednym pomieszczeniu, gdzie podstawą działania jest praca zespołowa, a organizacja i infrastruktura sali musi umożliwić szybkie działanie w nagłych przypadkach. Umiejscowienie sali operacyjnej chirurgii endoskopowej pola żółciowo-trzustkowego w strukturach szpitala powinno pozwolić na szybki dostęp zarówno do sali operacyjnej bloku, ale również do zaplecza anestezjologicznego w postaci oddziału intensywnej terapii. Bezpośrednie sąsiedztwo bloku operacyjnego jest kluczowe w nagłych przypadkach powikłań śródzabiegowych, takich jak perforacja przewodu pokarmowego czy masywne krwawienie. Z kolei charakter procedur chirurgii endoskopowej wymagających znieczulenia ogólnego u obciążonych chorych wymaga dostępu do oddziału intensywnej terapii. Taka lokalizacja i infrastruktura szpitala poprawiają bezpieczeństwo zabiegów z zakresu endoskopii pankreatobiliarnej.
Rycina 3.1A-C. Hybrydowa sala operacyjna chirurgii endoskopowej pola żółciowo-trzustkowego.
Nowoczesna sala chirurgii endoskopowej pola żółciowo-trzustkowego to pełna integracja technologii i cyfryzacji, gdzie podstawą często jest obraz endoskopowy, ale równie ważne są pozostałe obrazy - endosonograficzny i fluoroskopowy. Połączenie i wykorzystanie tych trzech obrazów często jednoczasowo wymaga pełnej synchronizacji zaawansowanej aparatury medycznej. Nowoczesne sale operacyjne projektuje się jako moduły hybrydowe, z możliwością łatwego przełączenia obrazu endoskopowego, endosonograficznego i fluoroskopowego na monitory ścienne, dzięki czemu cały zespół może śledzić przebieg procedury, co zwiększa bezpieczeństwo zabiegu i ma ogromne znaczenie dydaktyczne.
Układ sali operacyjnej chirurgii endoskopowej pola żółciowo-trzustkowego powinien zapewniać przestrzeń co najmniej 40 m2, aby umożliwić swobodne rozlokowanie przeziernego dla promieni rentgenowskich stołu operacyjnego i sprzętu do zabiegów endoskopowych w postaci wieży endoskopowej, aparatu USG i aparatu RTG (ramienia C). Całość powierzchni sali z podziałem na strefy czyste i brudne zgodne z zasadami kontroli zakażeń musi pozwolić na zachowanie ergonomii pracy całego zespołu - przede wszystkim operatora, który stanowi kluczowy punkt odniesienia dla organizacji sali operacyjnej oraz asysty endoskopowej, anestezjologa wraz z pielęgniarką anestezjologiczną i technika radiologii odpowiadającego za obraz fluoroskopowy i obsługę aparatu RTG. Zachowany musi być swobodny dostęp zarówno do pacjenta, jak i sprzętu endoskopowego, w tym różnych narzędzi endoskopowych (strefa przechowywania akcesoriów endoskopowych).
Endoskopista wprowadza aparat do przewodu pokarmowego przez usta (ryc. 3.2). Tym samym operator znajduje się po lewej stronie pacjenta w optymalnej pozycji, zwłaszcza w trakcie ECPW, czyli tyłem do stołu operacyjnego, jeśli pacjent jest w pozycji leżącej na plecach (ryc. 3.3). Okolica głowy pacjenta to także obszar działań zespołu anestezjologicznego, który musi mieć przez cały okres zabiegu swobodny dostęp do pacjenta i sprzętu do znieczulenia.
Rycina 3.2. Zabieg endoskopowego drenażu przezściennego martwicy ograniczonej pod kontrolą EUS. Echoendoskop liniowy wprowadzony przez usta pacjenta do światła przewodu pokarmowego.
Rycina 3.3. Zabieg ECPW u pacjenta z kamicą dróg żółciowych. Operator znajduje się tyłem do stołu operacyjnego, pacjent w ułożeniu na plecach.
Wspomniana ergonomia pracy na sali operacyjnej chirurgii endoskopowej pola żółciowo-trzustkowego powinna umożliwić maksymalne bezpieczeństwo, komfort i maksymalną wydajność pracy nie tylko operatora, ale całego zespołu. Zachowana musi być odpowiednio duża przestrzeń robocza, aby każdy uczestnik zabiegu miał swobodę w trakcie wykonywania swoich czynności. Oprócz operatora i asysty endoskopowej w trakcie zabiegu na sali operacyjnej obecny jest lekarz anestezjolog z pielęgniarką anestezjologiczną i bardzo często również technik radiologii odpowiadający za obraz fluoroskopowy. Wspomniana asysta endoskopowa to dwie pielęgniarki (asystenci) endoskopowe, z których jedna, stojąca przy operatorze, podaje narzędzia, asystując do zabiegu, a druga przygotowuje sprzęt i narzędzia endoskopowe, podając je pierwszej asyście. Podstawą ergonomii pracy endoskopisty jest ustawienie przy stole zabiegowym po lewej stronie przy głowie pacjenta, tak aby monitory, na których jest wyświetlany obraz endoskopowy, fluoroskopowy i endosonograficzny, znajdowały się na wprost, na wysokości wzroku operatora i asysty endoskopowej, tak aby ograniczyć zbędne ruchy w trakcie zabiegu i zachować płynność procedury.
Wyposażenie sali endoskopowej to endoskopy (duodenoskopy, echoendoskopy, gastroskopy terapeutyczne) i akcesoria endoskopowe, aparatura obrazowa - wieża endoskopowa, fluoroskopia cyfrowa z opcją archiwizacji, system USG do wykonywania procedur EUS oraz aparatura stanowiska anestezjologicznego.
Podstawą funkcjonalności sali operacyjnej chirurgii endoskopowej jest nie tylko odpowiednio duża przestrzeń i prawidłowa lokalizacja sprzętu na sali, ale także i przede wszystkim dobra organizacja pracy całego zespołu obecnego na sali operacyjnej (ryc. 3.4). Kolejną niezwykle ważną kwestią jest infrastruktura i logistyka prawidłowego transportu chorego na salę operacyjną przed zabiegiem i z sali operacyjnej po jego zakończeniu. Często kluczowe znaczenia mają sale przedoperacyjna i pooperacyjna (wybudzeniowa). Wszystko to umożliwia w pełni wykorzystanie sali operacyjnej w godzinach pracy, co przekłada się na odpowiednią liczbę wykonanych zabiegów endoskopowych.
Rycina 3.4. Zespół obecny w sali operacyjnej w trakcie zabiegu endoskopowego w polu żółciowo-trzustkowym.
Stałe monitorowanie jakości sali operacyjnej jest obligatoryjne. Podobnie jak umiejętności operatora endoskopowego, tak samo działalność sali operacyjnej powinna być wystandaryzowana, począwszy od procesu dekontaminacji i dezynfekcji endoskopów, poprzez liczbę zabiegów endoskopowych, po czas pracy personelu medycznego. Wszystko to powinno być okresowo podawane wewnętrznej kontroli w celu utrzymania odpowiednio wysokiej jakości procedur endoskopowych.
Podobnie wygląda sprawa bezpieczeństwa pacjenta i personelu na sali operacyjnej. Z uwagi na wykorzystywanie promieni rentgenowskich w trakcie zabiegów endoskopii pankreatobiliarnej konieczne jest utrzymanie standardów ochrony radiologicznej zgodnie z obowiązującym prawem. Osłony radiologiczne, ściany z zabezpieczeniem ołowianym, obowiązkowe dozymetry - wszystko ma na celu zachowanie bezpieczeństwa procedur i też powinno być ustandaryzowane. Personel musi stosować środki ochrony indywidualnej, czyli fartuchy i okulary ołowiane, osłony na tarczycę, a także korzystać z osłon mobilnych. Regularna kontrola dozymetrii i audyty bezpieczeństwa radiologicznego są obowiązkowe.
Operator jest kluczową postacią w chirurgii endoskopowej pola żółciowo-trzustkowego (ryc. 3.5) i znajduje się w centrum sali operacyjnej, ale skuteczność i bezpieczeństwo procedur endoskopowych zależy od dobrze zorganizowanego zespołu, którego operator jest jedynie częścią.
Rycina 3.5. Operator jako kluczowy element zespołu podczas zabiegu z zakresu chirurgii endoskopowej pola żółciowo-trzustkowego.
W ośrodkach akademickich i szkoleniowych do zespołu sali operacyjnej chirurgii endoskopowej przewodu pokarmowego dołączają także lekarze szkolący się w zakresie zaawansowanej endoskopii. Tym samym sala hybrydowa endoskopii pankreatobiliarnej pełni również funkcję centrum dydaktycznego, gdzie coraz częściej stosuje się transmisje na żywo podczas kursów endoskopowych, systemy wideorejestracji w celu analizy i oceny jakości procedur endoskopowych.
Podsumowując, sala operacyjna chirurgii endoskopowej pola żółciowo-trzustkowego powinna być odpowiednio zaprojektowana, zlokalizowana i wyposażona, co ma kluczowe znaczenie dla skuteczności i bezpieczeństwa procedur endoskopowych. To także przestrzeń edukacyjna, gdzie szkolą się kolejne pokolenia lekarzy zajmujących się endoskopią pankreatobiliarną, ale to także przestrzeń badawcza, gdzie powstają nowe techniki terapeutyczne wykorzystujące procedury endoskopii pola żółciowo-trzustkowego.
Czy każda sala endoskopii pankreatobiliarnej na świecie tak wygląda? Oczywiście, że nie. Jednak nie oznacza to, że tak wyglądać nie powinna. Istnieją ośrodki, w których wykonywane są tylko procedury ECPW, bądź tylko badania EUS. Rzeczywiście w tych miejscach zupełnie inaczej wygląda sala zabiegowa. Jednak na łamach niniejszego rozdziału przedstawiono nowoczesną salę chirurgii endoskopowej pola żółciowo-trzustkowego, jako wzór do naśladowania i ideał, do którego należy dążyć w trakcie rozwoju endoskopii pankreato-biliarnej.
Rycina 3.6. Hybrydowa sala operacyjna, na której wykonywany jest zabieg z zakresu endoskopii pankreatobiliarnej.
Piśmiennictwo
1. Adler D.G., Baron T.H., Davila R.E. i wsp.: ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc 2005; 62(1): 1-8.
2. Adler D.G., Lieb J.G. 2nd, Cohen J. i wsp.: Quality indicators for ERCP. Gastrointest Endosc 2015; 81(1): 54-66.
3. ASGE Ensuring Safety in the Gastrointestinal Endoscopy Unit Task Force, Calderwood A.H., Chapman F.J. i wsp.: Guidelines for safety in the gastrointestinal endoscopy unit. Gastrointest Endosc 2014; 79(3): 363-372.
4. Barakat M.T., Girotra M., Banerjee S.: Training in EUS and ERCP: Standardizing methods to assess competence. Gastrointest Endosc 2016; 83(6): 1067-1073.
5. Baron T.H., Harewood G.C., Morgan D.E. i wsp.: Outcome of endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts: a systematic review. Gastrointest Endosc 2002; 56(1): 7-14.
6. Baron T.H., Thaggard W.G., Morgan D.E. i wsp.: Endoscopic therapy for organized pancreatic necrosis. Gastroenterology 1996; 111: 755-764.
7. Binmoeller K.F., Shah J.: A novel lumen-apposing stent for transluminal drainage of nonadherent extraintestinal fluid collections. Endoscopy 2011; 43: 337-342.
8. Burmester E., Niehaus J., Leineweber T. i wsp.: EUS-cholangio-drainage of the bile duct: Report of 4 cases. Gastrointest Endosc 2003; 57: 246-251.
9. Chon H.K., Kozarek R.A.: History of the Interventional Pancreaticobiliary Endoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2024; 34(3): 383-403.
10. Classen M., Demling L.: Endoscopic sphincterotomy of the papilla of Vater and removal of stones from the choledochal duct. Dtsch Med Wochenschr 1974; 99: 496-497.
11. Cohen R.V., Aldred M.A., Paes W.S. i wsp.: How safe is ERCP to the endoscopist? Surg Endosc 1997; 11(6): 615-617.
12. Cotton P.B.: Cannulation of the papilla of Vater by endoscopy and retrograde cholangiopancreatography. Gut 1972; 13(12): 1014-1025.
13. Dumonceau J.M., Kapral C., Aabakken L. i wsp.: ERCP-related adverse events: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2020; 52(2): 127-149.
14. François E., Kahaleh M., Giovannini M. i wsp.: EUS-guided pancreaticogastrostomy. Gastrointest Endosc 2002; 56(1): 128-133.
15. Freeman M.L., DiSario J.A., Nelson D.B. i wsp.: Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study. Gastrointest Endosc 2001; 54(4): 425-434.
16. Giovannini M., Moutardier V., Pesenti C. i wsp.: Endoscopic ultrasound-guided bilioduodenal anastomosis: a new technique for biliary drainage. Endoscopy 2001; 33: 898-900.
17. Gornals J.B., Esteban J.M., Guarner-Argente C. i wsp.: Endoscopic ultrasound and endoscopic retrograde cholangiopancreatography: Can they be successfully combined? Gastroenterol Hepatol 2016; 39(9): 627-642.
18. Grimm H., Binmoeller K.F., Soehendra N.: Endosonography-guided drainage of a pancreatic pseudocyst. Gastrointest Endosc 1992; 38(2): 170-171.
19. Gupta N., Brill J.V., Canto M. i wsp.: AGA White Paper: Training and Implementation of Endoscopic Image Enhancement Technologies. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15(6): 820-826.
20. Jowell P.S., Baillie J., Branch M.S. i wsp.: Quantitative assessment of procedural competence. A prospective study of training in endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Ann Intern Med 1996; 125(12): 983-989.
21. Kahaleh M., Artifon E.L., Perez-Miranda M. i wsp.: Endoscopic ultrasonography guided biliary drainage: summary of consortium meeting, May 7th, 2011, Chicago. World J Gastroenterol 2013; 19(9): 1372-1379.
22. Kawai K., Akasaka Y., Murakami K. i wsp.: Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater. Gastrointest Endosc 1974; 20: 148-151.
23. Khashab M.A., Kumbhari V., Grimm I.S. i wsp.: EUS-guided gastroenterostomy: the first U.S. clinical experience (with video). Gastrointest Endosc 2015; 82: 932-938.
24. Kozarek R.A.: The Past, Present, and Future of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography. Gastroenterol Hepatol (NY) 2017; 13(10): 620-622.
25. Liao C., Thosani N., Kothari S. i wsp.: Radiation exposure to patients during ERCP is significantly higher with low-volume endoscopists. Gastrointest Endosc 2015; 81(2): 391-398.
26. Liao W.C., Angsuwatcharakon P., Isayama H. i wsp.: International consensus recommendations for difficult biliary access. Gastrointest Endosc 2017; 85(2): 295-304.
27. Mallery S., Van Dam J.: Interventional endoscopic ultrasonography: current status and future direction. J Clin Gastroenterol 1999; 29(4): 297-305.
28. McCune W.S., Shorb P.E., Moscovitz H.: Endoscopic cannulation of the ampulla of Vater: a preliminary report. Ann Surg 1968; 167(5): 752-756.
29. Neuhaus H.: The future of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: what is necessary and what should be improved? Endoscopy 1998; 30(9): A207-A211.
30. Radlinski M.J., Strand D.S., Shami V.M.: Evolution of interventional endoscopic ultrasound. Gastroenterol Rep (Oxf) 2023; 11: goad038.
31. Shergill A.K., McQuaid K.R., Rempel D.: Ergonomics and GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2009; 70(1): 145-153.
32. Testoni P.A., Mariani A., Aabakken L. i wsp.: Papillary cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2016; 48(7): 657-683.
33. van der Merwe S.W., van Wanrooij R.L.J., Bronswijk M. i wsp.: Therapeutic endoscopic ultrasound: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2022; 54(2): 185-205.
34. van Wanrooij R.L.J., Bronswijk M., Kunda R. i wsp.: Therapeutic endoscopic ultrasound: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical Review. Endoscopy 2022; 54(3): 310-332.
35. Vilmann P.: Endoscopic ultrasonography-guided fine-needle aspiration biopsy of lesions in the pancreas and other organs. Endoscopy 1991; 23(2): 109-112.
36. Vilmann P., Hancke S., Henriksen F.W. i wsp.: Endoscopic ultrasonography with guided fine needle aspiration biopsy in pancreatic disease. Gastrointest Endosc 1992; 38(2): 172-173.
37. Wani S., Hall M., Wang A.Y. i wsp.: Variation in learning curves and competence for ERCP among advanced endoscopy trainees by using cumulative sum analysis. Gastrointest Endosc 2016; 83(4): 711-719.
