? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2025

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Praca recenzowana

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Anna Gardyniak

Redaktor merytoryczny: Barbara Staśkiewicz

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Konior/bluemango.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN: 978-83-01-24085-1

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.156

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024 r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: br.pzwl@pwn.pl

Autorzy

Maciej Latos - dr nauk medycznych i nauk o zdrowiu, magister pielęgniarstwa, specjalista pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, ratownik medyczny i historyk. Praktyk w Zespole Dostępów Naczyniowych i Infuzji Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz na oddziałach intensywnej terapii i w zespołach interwencyjnych. Asystent w Zakładzie Nauczania Anestezjologii i Intensywnej Terapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Prezes Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Infuzyjnego. Współautor książki Dostępy naczyniowe w praktyce klinicznej. Członek Infusion Nurses Society oraz Global Vascular Access Network (GloVANet/WoCoVA).

Artur Szymczak - mgr pielęgniarstwa, specjalista pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki oraz ratownik medyczny. Jest zaangażowany w edukację i rozwój praktyki klinicznej. Prowadzi szkolenia, podczas których dzieli się swoją wiedzą z zakresu bezpiecznego i skutecznego zarządzania dostępem naczyniowym. Praktykę kliniczną wykonuje w Zespole Dostępów Naczyniowych i Infuzji w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Jest członkiem zarządu Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Infuzyjnego oraz członkiem Infusion Nurses Society. Jego działalność edukacyjna obejmuje liczne konferencje i warsztaty, w trakcie których promuje nowoczesne podejście do wyboru, wprowadzania i pielęgnacji dostępu naczyniowego. Autor i współautor publikacji dotyczących bezpiecznego dostępu naczyniowego i prowadzenia infuzji.

Bartosz Sadownik - lekarz, specjalista anestezjologii i intensywnej terapii, wykładowca akademicki, asystent w Zakładzie Anatomii Prawidłowej i Klinicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, instruktor i entuzjasta Point-o-Care USG. Poszukuje klinicznych zastosowań wiedzy anatomicznej, szczególnie w tematyce dostępów naczyniowych, znieczuleń regionalnych, intensywnej terapii oraz stanów nagłych. Organizator licznych szkoleń i kursów, twórca autorskich fantomów i trenażerów ultrasonograficznych. Z zamiłowania dydaktyk.

Marceli Solecki - mgr pielęgniarstwa, specjalista pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, ratownik medyczny. Klinicysta w zespole dostępów naczyniowych i infuzji Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz na oddziałach anestezjologii, intensywnej terapii i w zespołach interwencyjnych. Członek Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Infuzyjnego oraz Infusion Nurses Society. Instruktor kursów z zakresu implantacji cewników naczyniowych oraz kaniulacji pod kontrolą ultrasonografii. Wykładowca kształcenia podyplomowego z medycyny ratunkowej oraz anestezjologii i intensywnej opieki.

Wykaz najważniejszych skrótów

A-DIVA (ang. Adult Difficult Intra Venous Access Scale) - zmodyfikowana skala trudnego dostępu dożylnego dla pacjentów dorosłych

ANTT (ang. Aseptic Non-Touch Technique) - Aseptyczna Technika Bezdotykowa

ASD (ang. Adhesive Securement Device) - adhezyjne urządzenie zabezpieczające

AST (ang. Accelerated Seldinger Technique) - przyspieszona technika Seldingera

AVF (ang. Arteriovenous Fistula) - przetoka tętniczo-żylna

AVG (ang. Arteriovenous Graft) - przeszczep tętniczo-żylny

BSI (ang. Bloodstream Infection) - zakażenie krwi

CABSI (ang. Catheter-Associated Bloodstream Infection) - zakażenie krwi związane z cewnikiem naczyniowym

CAT (ang. Catheter-Associated Thrombosis) - zakrzepica związana z cewnikiem dożylnym

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) - Centra Kontroli i Prewencji Chorób

CICC (ang. Centrally Inserted Central Catheter) - cewnik centralny wprowadzany z dostępu centralnego

CHG - chlorheksydyna

ChPL - Charakterystyka Produktu Leczniczego

CLABSI (ang. Central Line-Associated Bloodstream Infection) - zakażenie krwi związane z centralną linią naczyniową

CNSA (ang. Cancer Nurses Society of Australia) - Towarzystwo Pielęgniarek Onkologicznych Australii

CRBSI (ang. Catheter-Related Bloodstream Infection) - zakażenie krwi związane ze stosowaniem cewników naczyniowych

CVAD (ang. Central Vascular Access Device) - centralny dostęp naczyniowy; cewnik centralny

CVC (ang. Central Venous Catheter) - dożylny cewnik centralny

DIVA (ang. Difficult Intravenous Access) - trudny dostęp dożylny

DST (ang. Direct Seldinger Technique) - prosta technika Seldingera

DVT (ang. Deep Vein Thrombosis) - zakrzepica żył głębokich

FS (ang. Fibroblastic Sleeve) - osłonka fibroblastyczna

INS (Infusion Nurses Society) - Towarzystwo Pielęgniarek Infuzyjnych

ISD (ang. Integrated Securement Device) - zintegrowane urządzenie zabezpieczające

LPC (ang. Long Peripheral Catheter) - długa kaniula obwodowa

MARSI (ang. Medical Adhesive-Related Skin Injuries) - uszkodzenie skóry związane z używaniem plastrów medycznych

MC (ang. Midline Catheter) - cewnik pośredni

MST (ang. Modified Seldinger Technique) - zmodyfikowana technika Seldingera

NFC (ang. Needle-Free Connector) - bezigłowy łącznik

PICC (ang. Peripherally Inserted Central Catheter) - cewnik centralny wprowadzany z dostępu obwodowego

PIVC (ang. Peripheral Intravenous Catheter) - dożylna kaniula obwodowa

RaPeVA (ang. Rapid Peripheral Venous Assessment) - szybka ocena żył obwodowych

SASS (ang. Subcutaneous Anchor Securement System) - podskórny system zabezpieczający

SPC (ang. Short Peripheral Catheter) - krótka kaniula obwodowa

SVT (ang. Superficial Venous Thrombosis) - zakrzepica żył powierzchownych

USG - ultrasonografia

TA (ang. Tissue Adhesive) - klej tkankowy

TSM (ang. Transparent, Semipermeable Membrane) - półprzepuszczalny, transparentny opatrunek

TWP (ang. Persistent Withdrawal Occlusion) - Trwałe Wstrzymanie Pobierania

VAD (ang. Vascular Access Device) - cewnik naczyniowy

VAT (ang. Vascular Access Team) - Zespół Dostępów Naczyniowych

ZIM? (ang. Zone Insertion Method) - wybór miejsca kaniulacji - strefy Dawsona

1Wprowadzenie

Pacjent (P) oddziału internistycznego został przyjęty w gabinecie Zespołu Dostępów Naczyniowych (ang. Vascular Access Team - VAT) w celu uzyskania optymalnego dostępu naczyniowego. Pielęgniarz pełniący dyżur w VAT przeprowadza rozmowę z pacjentem.

VAT: W czym mogę Panu pomóc?

P: Przyjęli mnie właśnie do szpitala i przyprowadzili, żeby założyć jakieś wkłucie.

VAT: Czy zwykle bywają problemy z dostępem?

Do rozważenia... Podczas zbierania wywiadu warto ocenić pacjenta predykcyjną skalą trudnego dostępu dożylnego, która została opisana jako A-DIVA (ang. Adult Difficult Intra Venous Access Scale) (tab. 1.1).

P: Nie, nie ma, ale pielęgniarka powiedziała, że będę chwilę w szpitalu, więc możecie założyć mi coś innego niż wenflon.

VAT: Jasne, zaraz wybierzemy optymalny dostęp.

Do rozważenia... Do wyboru najbardziej właściwego dostępu dożylnego wymagany jest nie tylko wywiad z pacjentem i jego zbadanie, lecz także informacje na temat planowanego przez zespół terapeutyczny leczenia.

VAT: Po kontakcie telefonicznym z personelem z Pana oddziału wiadomo, że będzie Panu potrzebny obwodowy dostęp na mniej więcej 10 dni.

Do rozważenia... Informacje o przewidywanej terapii pozwalają odpowiedzieć na pierwsze pytanie: Czy pacjent wymaga dostępu obwodowego, czy centralnego?

P: Co Pan proponuje?

VAT: W skali A-DIVA oceniam Pana na 1 punkt, nie powinno być więc trudności we wprowadzeniu krótkiej kaniuli dożylnej, ale pewnie będzie Pan wymagał jej co najmniej dwa, trzy razy. Szkoda żył.

Do rozważenia... Brak trudnego dostępu dożylnego nie oznacza, że nie należy wdrożyć strategii odpowiedniego dostępu naczyniowego. Wielokrotne nakłucia mogą prowadzić do DIVA (ang. Difficult Intravenous Access).

P: To można założyć coś innego?

VAT: Tak, w zależności od warunków założymy albo długą kaniulę obwodową, albo cewnik pośredni.

Do rozważenia... W planowanej terapii trwającej powyżej 5 dni lekami przeznaczonymi do podawania obwodowego są dwie możliwości: długa kaniula obwodowa lub cewnik pośredni. Warto zastanowić się nad dodatkowymi czynnikami, jak koszty, dostępność sprzętu i oczekiwana szybkość infuzji.

P: Brzmi groźnie. A co to takiego?

VAT: W dużym uproszczeniu to elastyczny 20-centymetrowy "wenflon", który zakłada się jednak bardziej restrykcyjnie, z obłożeniem, na jałowo.

P: A nie można normalnego "wenflonu"? Zawsze taki mi zakładają, a jak przestaje działać po trzech, czterech dniach, to zakładają nowy i już.

Do rozważenia... Nawet 80% hospitalizowanych pacjentów otrzymuje terapię dożylną najczęściej za pomocą krótkiej kaniuli obwodowej.

VAT: Zaproponowane rozwiązanie pozwoli Panu uniknąć kolejnych nakłuć.

P: Brzmi dobrze, ale gdzie jest haczyk? Ta procedura jest niebezpieczna?

VAT: Jak każda, proszę Pana.

P: Co grozi na przykład?

VAT: Z wczesnych powikłań: niepowodzenie, nakłucie tętnicy, nakłucie nerwu...

P: Może jednak zostaniemy przy "wenflonie"?

VAT: Podczas prowadzenia infuzji: zakażenie, zakrzepica...

P: To ja chyba podziękuję.

VAT: To zawsze Pana wybór, a moim obowiązkiem jest poinformowanie Pana tak szczegółowo, jak Pan sobie życzy. Powinien Pan jednak wiedzieć, że opisywane komplikacje dotyczą także "wenflonów"...

P: Takie powikłania? Przy "wenflonach"?

VAT: Tak, może po prostu nikt tego Panu wcześniej nie powiedział.

Do rozważenia... SPCs (ang. Short Peripheral Catheter - krótka kaniula obwodowa) nie są jednak wolne od ryzyka. Powikłania związane z SPC występują średnio u około połowy pacjentów, co prowadzi do jego przedwczesnego usunięcia, wstrzymania trwającej terapii dożylnej lub wymiany kaniuli (ryc. 1.1).

Tabela 1.1.

Zmodyfikowana skala A-DIVA

Czynniki ryzyka

Punkty

Historia wcześniejszego trudnego dostępu dożylnego

1

Przewidywania osoby wykonującej kaniulację, że będzie ona potencjalnie trudna

1

Brak wyczuwalnej żyły po założeniu stazy

1

Brak widocznej żyły po założeniu stazy

1

Średnica żyły po założeniu stazy mniejsza niż 3 mm

1

Im więcej punktów, tym mniejsza szansa na skuteczną kaniulację. Uzyskanie 4-5 punktów w skali A-DIVA to ryzyko 93% niepowodzenia podczas pierwszej próby wprowadzenia kaniuli.

A-DIVA (ang. Adult Difficult Intra Venous Access Scale) - zmodyfikowana skala trudnego dostępu dożylnego dla pacjentów dorosłych

Droga dożylna polega na podawaniu różnych roztworów (leków i płynów) do obwodowych i centralnych żył za pomocą różnych cewników naczyniowych (ang. Vascular Access Device - VAD) [1, 2]. Cewniki obwodowe (ang. Peripheral Intravenous Catheter - PIVC) i centralne (ang. Central Vascular Access Device - CVAD) mają odmienne możliwości i ograniczenia zarówno podczas samej implantacji, jak i w trakcie prowadzenia terapii dożylnej. Większość leków i płynów ze względu na ich charakterystykę chemiczną można podawać do żył obwodowych, dlatego najczęstszą procedurą inwazyjną wykonywaną w warunkach szpitalnych na całym świecie jest wprowadzanie obwodowych kaniul dożylnych różnego typu [3-5]. 70-80% hospitalizowanych pacjentów może wymagać co najmniej jednej krótkiej kaniuli obwodowej (ryc. 1.2) [6]. Standardy wprowadzania, obsługi i pielęgnacji SPCs pomimo powszechnie znanych zasad nadal nie są odpowiednie [6]. Powikłania związane z SPCs mogą występować średnio u 50% pacjentów [6, 7]. To prowadzi do ich przedwczesnego usunięcia skutkującego opóźnieniami w leczeniu, wydłużeniem czasu pobytu pacjenta w szpitalu i ograniczeniem możliwości uzyskania dostępu dożylnego w przyszłości [6]. Liczne nakłucia żył obwodowych prowadzą do wyczerpania żył, a w konsekwencji do trudnego dostępu dożylnego (ryc. 1.3).

DIVA jest istotnym problemem klinicznym i wyzwaniem w codziennej praktyce personelu medycznego [8, 9]. Pierwsze próby założenia SPC kończą się niepowodzeniem nawet u 40% dorosłych i 65% dzieci [10-14]. DIVA jest definiowany jako nieudane próby (od jednej do trzech w zależności od piśmiennictwa) wprowadzenia SPC przez osobę doświadczoną i/lub brak możliwości uwidocznienia naczyń bez zastosowania dodatkowego sprzętu, np. ultrasonografii (USG) [15, 16] (ryc. 1.4). W tym przypadku zastosowanie ultrasonografii pozwala zwiększyć szanse powodzenia do ponad 90% [17-20]. W badaniu van Loon F.H.J. i wsp. zaobserwowano stromą krzywą uczenia się po ukończeniu szkolenia dydaktycznego opartego na części teoretycznej, praktycznej wraz z nadzorem nad początkowymi procedurami wykonywanymi w realnej praktyce. Ogólnie rzecz biorąc, pielęgniarki były kompetentne w procedurze kaniulacji z wykorzystaniem USG po wykonaniu 34 procedur. Sukces pierwszej próby kaniulacji wzrastał wraz z liczbą wykonanych procedur, podczas gdy czas wymagany do uzyskania skutecznego dostępu naczyniowego zmniejszał się [21, 22]. Wielokrotnie żyły obwodowe położone są głębiej, dlatego konieczne jest wprowadzenie kaniul dłuższych niż SPC (> 6 cm), aby osadzić je pewnie w żyle (ryc. 1.5). W sytuacji braku dostępności odpowiednich kaniul lub jakiejkowiek przeszkody w ich użyciu w konkretnym przypadku stosuje się różnego rodzaju CVAD. Mogą to być cewniki centralne wprowadzane centralnie (ang. Centrally Inserted Central Catheters - CICCs), które obarczone są jednak ryzykiem powszechnie znanych powikłań [23, 24] (ryc. 1.6). Alternatywnie wykorzystuje się cewniki centralne wprowadzane do żył centralnych przez żyły obwodowe (ang. Peripherally Inserted Central Catheters - PICCs) [2, 25] (ryc. 1.7). Każdy cewnik naczyniowy, którego końcówka umieszczona jest w żyle głównej górnej (ang. Superior Vena Cava - SVC), żyle głównej dolnej (ang. Inferior Vena Cava - IVC) lub w prawym przedsionku (ang. Right Atrium - RA), powinien być uważany za CVAD, niezależnie od miejsca, w którym został wprowadzony [4]. Według konsensusu ekspertów ERPIUP (ang. European recommendations on the proper indication and use of peripheral venous access devices) definicja ta jest arbitralna, ale opiera się na praktyce klinicznej, ponieważ obecność końcówki w SVC, IVC lub RA - czyli w miejscu o przepływie krwi równym lub większym niż 2000 ml/min u dorosłego pacjenta - gwarantuje możliwość infuzji dowolnego rodzaju leków i płynów, nawet potencjalnie szkodliwych dla śródbłonka naczynia, oraz łatwego pobierania próbek krwi [4]. Dla powodzenia terapii dożylnej, minimalizacji powikłań i komfortu pacjenta kluczowe jest stosowanie strategii wyboru odpowiedniego dostępu naczyniowego na podstawie badania układu żylnego, przewidywanego czasu trwania terapii dożylnej, charakterystyki chemicznej zaplanowanych do podania roztworów oraz możliwości jego wykorzystania w danym ośrodku [2, 4]. Opisywane trudności związane z wprowadzaniem i utrzymaniem SPCs oraz w wielu przypadkach brak jednoznacznych wskazań do uzyskania dostępu centralnego spowodowały wzrost wykorzystania cewników pośrednich (ang. Midline Catheters - MCs) i długich kaniul obwodowych (ang. Long Peripheral Catheters - LPCs) (ryc. 1.8 i 1.9).