1. Znaczenie rozpoznania rodzaju bólu w wyborze optymalnej terapii
Ból jest doznaniem zarówno zmysłowym, jak i emocjonalnym, związanym z działaniem bodźca uszkadzającego (uraz, stan zapalny, przerzuty nowotworowe) lub takiego, którego działanie grozi wystąpieniem uszkodzenia.
Ból jest zazwyczaj jednym z podstawowych objawów, który skłania pacjenta do wizyty u lekarza. Z tego powodu znajomość jego rodzajów i mechanizmów powstawania wydaje się jedną z istotniejszych umiejętności każdego lekarza, mogącą znacznie wpłynąć na wybór optymalnego sposobu terapii.
KLASYFIKACJA
Rodzaje bólu można wyodrębnić na podstawie różnych kryteriów.
Ze względu na czas trwania ból dzielimy na:
- ból ostry, który utrzymuje się do 3 miesięcy - ból przewlekły, w którym dolegliwości trwają dłużej niż 3 miesiące lub utrzymują się co najmniej przez 6 miesięcy w ciągu roku.
Ze względu na lokalizację wyróżniamy:
- ból somatyczny, dotyczący struktur powierzchownych, tj. skóry, tkanki podskórnej, mięśni oraz układu kostno--stawowego - ból trzewny, występujący w narządach zlokalizowanych wewnątrz jam ciała, tj. klatce piersiowej, jamie brzusznej oraz w narządach umiejscowionych w miednicy.
Ze względu na rodzaj bodźca wywołującego stymulację nocyceptywną wyróżnia się:
- ból receptorowy, in. nocyceptorowy (fizjologiczny i kliniczny) - ból niereceptorowy, in. patologiczny (neuropatyczny i psychogenny) - ból mieszany.
Ból fizjologiczny pojawia się jako efekt działania stymulacji nocyceptywnej, która nie prowadzi do uszkodzenia tkanek. Ten rodzaj bólu pełni funkcję ostrzegawczo-obronną.
Natomiast jeżeli dojdzie do uszkodzenia tkanek lub narządów, pojawia się ból nazywany bólem klinicznym, który w zależności od lokalizacji uszkodzenia jest bólem somatycznym lub trzewnym.
Z kolei ból neuropatyczny jest wynikiem uszkodzenia somatosensorycznej części układu nerwowego. W zależności od lokalizacji uszkodzenia jest on bólem obwodowym lub ośrodkowym.
Podział bólu można również przeprowadzić ze względu na przyczynę:
- ból zapalny - ból neuropatyczny - ból u chorych na nowotwór.
Ból może powstawać:
- w wyniku podrażnienia receptorów bólowych - nocyceptorów - w następstwie obniżenia progu pobudliwości nocyceptorów, np. w stanie zapalnym - w wyniku uszkodzenia układu nerwowego (ból neuropatyczny) - bez towarzyszącego uszkodzenia tkanek, ale w odczuciu chorego na skutek takiego uszkodzenia (ból psycho-genny).
Z uwagi na rodzaj bodźca wywołującego stymulację nocyceptywną rozróżnia się ból fizjologiczny i kliniczny. Ból fizjologiczny pojawia się jako efekt działania stymulacji nocyceptywnej, która nie jest spowodowana uszkodzeniem tkanek. Ten rodzaj bólu pełni podstawową funkcję w ustroju, czyli ostrzegawczo-obronną.
Natomiast w przypadku uszkodzenia tkanek lub narządów pojawia się ból nazywany klinicznym, który (na przykład w chorobie nowotworowej) może przybrać postać tzw. bólu mieszanego, tzn. bólu receptorowego z komponentem neuropatycznym (wywołanym uszkodzeniem przez chorobę, uraz lub leczenie struktur układu nerwowego).
DIAGNOZA BÓLU
Ból, ze względu na stopień skomplikowania i plastyczność układu nerwowego, jest zjawiskiem złożonym i dynamicznym. Podstawowym warunkiem pomocy pacjentowi jest prawidłowe zdiagnozowanie bólu i dopasowanie leczenia do jego rodzaju, natężenia i stopnia wydolności narządów.
Rozpoznanie charakteru bólu (niezapalny, zapalny, neuropatyczny, funkcjonalny), czasu jego trwania (ostry czy przewlekły) oraz lokalizacji bez wątpienia wpływa na dobór leków.
Zgodnie z definicją stworzoną w celu uporządkowania zagadnień nocycepcji o bólu ostrym mówimy wtedy, kiedy dolegliwości trwają maksymalnie 3 miesiące. Ból ostry pełni funkcję ostrzegawczo-obronną i jest mechanizmem niezbędnym do przeżycia. Czas trwania tego rodzaju bólu jest wprost proporcjonalny do czasu gojenia się rany lub zwalczania czynników chorobowych i towarzyszy mu autonomiczna, emocjonalna i behawioralna odpowiedź ustroju.
Natomiast o bólu przewlekłym mówi się wtedy, gdy chory odczuwa dolegliwości dłużej niż 3 miesiące lub gdy utrzymują się one mimo wygojenia uszkodzonych tkanek. Często ból przewlekły określa się jako chorobę samą w sobie, wymagającą wielokierunkowego postępowania terapeutycznego.
Największe znaczenie w ustaleniu rozpoznania rodzaju bólu mają starannie zebrany wywiad i badanie przedmiotowe pacjenta.
Wywiad składa się z szeregu szczegółowych pytań. Dotyczą one: początku pojawienia się dolegliwości bólowych, umiejscowienia i promieniowania bólu, jego charakteru, zmienności w czasie, zależności od czynników fizycznych i psychicznych, a także występowania objawów towarzyszących. Bardzo ważna jest także ocena skuteczności i bezpieczeństwa dotychczas stosowanej terapii.
W trakcie rozmowy z pacjentem należy ocenić natężenie bólu za pomocą jednej ze skal. Polskie Towarzystwo Badania Bólu (PTBB) rekomenduje wykorzystywanie skali numerycznej (NRS, Numerical Rating Scale), 11-stopniowej skali (od 0 do 10 pkt), w której 0 oznacza całkowity brak bólu, natomiast 10 - najgorszy wyobrażalny ból. Skala ta jest łatwa do zastosowania, wykazano także jej dużą czułość i wiarygodność w porównaniu z innymi skalami pomiaru bólu.
W celu rozpoznania bólu o charakterze neuropatycznym wskazane jest rozszerzenie diagnostyki o proste badanie neurologiczne, obejmujące zwłaszcza ocenę zaburzeń czucia (po stronie chorej i, dla porównania, po stronie zdrowej).
Badanie czucia obejmuje sprawdzenie odpowiedzi na lekki dotyk, temperaturę (zimno/ciepło), bodziec bólowy (kłucie) i wibrację oraz ocenę czucia proprioceptywnego (czucia głębokiego). Należy porównać obie strony (zdrową i chorą) i sklasyfikować czucie jako prawidłowe, osłabione lub wzmożone. Badanie powinno zidentyfikować obecność objawów negatywnych (utrata funkcji, np. niedoczulica) i pozytywnych (np. hiperalgezja, alodynia).
Badanie kliniczne pacjenta powinno obejmować również ocenę napięcia mięśniowego, siły mięśniowej, odruchów oraz ocenę koordynacji ruchowej.
Należy sprawdzić, czy występują objawy związane z autonomicznym układem nerwowym, takie jak: zmiany zabarwienia i temperatury skóry, zaburzenia potliwości czy powstawanie obrzęków.
W diagnostyce bólu neuropatycznego możemy skorzystać również ze skal przesiewowych, takich jak:
- Douleur Neuropathique 4 Questions (DN4) - PainDETECT - Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS) - Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ).
Laboratoryjne metody oceny bólu neuropatycznego (badanie przewodnictwa nerwowego, somatyczne potencjały wywołane, histopatologiczne badanie śródskórnej gęstości włókien nerwowych, badania obrazowe OUN) wymagają dostępności odpowiedniej aparatury oraz doświadczenia specjalisty wykonującego badanie i wykonywane są tylko w przypadkach wątpliwych.
Ból ostry i przewlekły. Optymalny wybór terapii
? Medical Education sp. z o.o. sp.k., Warszawa 2017 (wydanie pierwsze)
AUTORZY
Dr n. med. Małgorzata Malec-Milewska
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Poradnia Leczenia Bólu, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Lek. Agnieszka Sękowska
Poradnia Leczenia Bólu, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
II Klinika Ginekologii i Położnictwa, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
REDAKTOR PROWADZĄCA
Maria Liedke
ZASTĘPCA REDAKTOR PROWADZĄCEJ
lek. Andrzej Jabłoński
KOORDYNATOR PROCESU WYDAWNICZEGO
Jadwiga Kowalczyk
KOREKTA
Elżbieta Nowacka-Kuźma, Monika Pruska, Katarzyna Pietruszka
PROJEKT OKŁADKI
Ewa Brykowska-Liniecka
SKŁAD I ŁAMANIE
Agnieszka Jaworska-Bułdan
WYDAWCA
Medical Education sp. z o.o. sp.k.
ul. Kukiełki 3a
02-207 Warszawa
tel.: (22) 862 36 63/64
www.mededu.pl
Wszelkie prawa zastrzeżone.
Żadna część tej pracy nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób (elektroniczny lub inny), włącznie z fotokopiowaniem, nagrywaniem na nośniki magnetyczne, optyczne lub inne media bez zgody wydawcy.
Wydanie pierwsze (4. dodruk)
Warszawa 2024
ISBN 978-83-65471-15-4 - wersja drukowana
ISBN 978-83-67696-66-1 - wersja elektroniczna
