1.Atopowe zapalenie skóryDawid Burczyk, Dominika Wcisło-Dziadecka, Agnieszka Garncarczyk, Marta Palacz-Wróbel
1.1. Kseroza - rodzaje skóry suchej i jej cechy charakterystyczne
Skóra sucha synonimicznie w nomenklaturze określana jako kseroza (łac. xerosis) to patologiczny stan skóry objawiający się nadmierną keratynizacją, w tym powierzchownym złuszczaniem, świądem, szorstkością skóry, tendencją do pieczenia i pękania naskórka, wzmożonym poletkowaniem, zaczerwienieniem (rumieniem) oraz innymi subiektywnymi odczuciami prowadzącymi do dyskomfortu i/lub deterioracji komfortu życia (ryc. 1.1, 1.2).
Rycina 1.1A-C.
Powierzchowne złuszczanie się naskórka, szorstkość skóry, liczne pęknięcia/rozpadliny skóry, nasilony rumień
A B C
Rycina 1.2A-C.
Badanie kapilaroskopowe skóry chorego na atopowe zapalenie skóry mężczyzny - powierzchowne złuszczanie, szorstkość skóry, nadżerki
Skóra sucha w badaniu fizykalnym (przedmiotowym) jest cienka, szorstka (w dotyku lekko chropowata), łuszcząca się, matowa, a także mało elastyczna, na ogół koloru jasnożółtego i/lub jasnoróżowego (ryc. 1.3). W obrębie skóry suchej mogą się pojawić liczne przebarwienia, rozszerzone naczynia krwionośne. Często bywa wrażliwa, zaczerwieniona w wyniku ekspozycji na czynniki egzogenne (mróz, słońce, wiatr, chlorowana woda, mydła zasadowe). Ujścia gruczołów łojowych skóry są zamknięte, słabo widoczne. Niekiedy obserwuje się liczne zaskórniki w obrębie nosa i brody.
A B C
Rycina 1.3A-C.
Kseroza w przebiegu atopowego zapalenia skóry u 30-letniego mężczyzny (strony grzbietowa i dłoniowa rąk). Stan skóry po 3 dniach od zaniechania przez chorego reżimu emolientowego
Skóra sucha wykazuje dużą predylekcję do starzenia się (obserwuje się pierwsze zmarszczki mimiczne wokół oczu, ust, szyi u osób, które nie ukończyły 20. r.ż.). Gruczoły łojowe nie są w stanie wyprodukować odpowiedniej ilości naturalnych tłuszczów, które tworzą płaszcz hydrolipidowy, zatem skóra szybko ulega odwodnieniu. W ciężkich stanach patologicznych odnotowuje się u osób ze skórą suchą dolegliwości subiektywne (ból, świąd) (tab. 1.1).
Tabela 1.1.
Podział skóry suchej i jej cechy charakterystyczne
Rodzaje skóry suchej
Charakterystyczne cechy
Skóra sucha
(o niskiej zawartości tłuszczu i wody)
- Obecność małych oderwanych łusek (skóra jest szorstka w badaniu palpacyjnym i bez połysku)
- Zmniejszona grubość warstw skóry
- Napięcie skóry z predylekcją do przedwczesnego starzenia się (powstawania zmarszczek)
- Widoczne plamy, które są następstwem nierównomiernego ukrwienia, cechujące się szczególną wrażliwością na wpływy środowiska zewnętrznego
- Zmiany zapalne
- Nie występują zaskórniki
- Wrażliwość na promieniowanie UV
Skóra tłusto-sucha
(o dużej zawartości tłuszczu i niskiej zawartości wody)
- Występuje bardzo rzadko
- Czynniki egzogenne prowokujące silne wysuszenie: suche powietrze, nieodpowiedna domowa pielęgnacja skóry (kosmetyki, które pozbawiają skórę wody)
- Charakteryzuje się tłustym połyskiem, elastozą
Skóra sucho-wilgotna
(o niskiej zawartości tłuszczu i wysokiej zawartości wody)
- Występuje rzadko
- Stan silnie zdeterminowany przez czynniki środowiskowe
- Skóra sucha jest nadmiernie nawilżana w wyniku częstego pobytu w wilgotnym i/lub gorącym otoczeniu, a także w wyniku ciągłego pocenia się
- Przyczyną jest niedobór naturalnych czynników nawilżających
Źródło: na podstawie: Bender, 2011.
Na suchość skóry wpływają czynniki wewnątrzpochodne, takie jak choroby ogólnoustrojowe, endogenne starzenie się skóry, odwodnienie organizmu (leki moczopędne, obniżona podaż wody, wymioty, biegunka) czy uwarunkowania genetyczne (tab. 1.2).
Tabela 1.2.
Czynniki wewnątrzpochodne wpływające na suchość skóry
Choroby uwarunkowane genetycznie
Choroby ogólnoustrojowe
- Atopowe zapalenie skóry (początek choroby przed 5. r.ż., współistniejący świąd, wyprysk zlokalizowany na twarzy, w dołach kolanowych czy zgięciach łokciowych)
- Rybia łuska (zmiany od urodzenia, dachówkowo ułożone zrogowaciałe łuski)
- Łuszczyca (w postaci grudek pokrytych białą/srebrzystą łuską)
- Cukrzyca
- Choroby nowotworowe narządów wewnętrznych
- Kacheksja
- Niedoczynność tarczycy
- Niewydolność nerek
- Skórne rewelatory nowotworowe (np. rybia łuska)
- Stany przebiegające z zaburzonym wydzielaniem potu i łoju (np.: AIDS, choroby neurologiczne: stwardnienie rozsiane, dysplazja ektodermalna, łupież suchy)
Źródło: na podstawie: Samochocki, 2014; Wojnowska i wsp., 2003.
Kolejnym istotnym czynnikiem etiologicznym skóry suchej są determinanty zewnątrzpochodne (tab. 1.3).
Tabela 1.3.
Przyczyny zewnątrzpochodne powstawania suchej skóry
Czynniki klimatyczne
- Łuszcząca i sucha skóra podatna jest na różnorakie bodźce (promieniowanie UV, mróz, niska wilgotność, wiatr, zbyt wysoka i/lub niska temperatura otoczenia)
Leki
- Dziegcie
- Retinoidy
- Glikokortykosteroidy
Substancje alergizujące, drażniące, prowokujące do wystąpienia wyprysku
- Substancje chemiczne (barwniki, detergenty, farby, lakiery, metale, niektóre składniki kosmetyków, rozpuszczalniki, substancje zapachowe i konserwanty, woda chlorowana) mogą powodować grudki, nadżerki, pęcherzyki, rumień, świąd, złuszczanie, które z kolei skutkują uszkodzeniem mechanicznym i wtórną infekcją bakteryjną
Czynniki pielęgnacyjne
- Silnie odtłuszczające mydła
- Zbyt częste kąpiele
- Zaniechanie reżimu emolientowego
Źródło: na podstawie: Samochocki, 2003.
1.2. Przyczyny powstawania skóry suchej
Woda (H2O) to bezbarwna i bezwonna ciecz, która pod względem chemicznym zbudowana jest z jednego atomu tlenu i dwóch atomów wodoru. Jest substratem lub produktem różnorakich reakcji chemicznych, a także dobrym rozpuszczalnikiem dla wielu substancji o budowie polarnej i jonowej stosowanych w kosmetologii i farmacji.
Woda stanowi około ? masy człowieka i jest integralną składową każdej komórki (jako składnik budulcowy). Całkowita zawartość wody w organizmie (total body water, TBW) wynosi 60%, w tym od 20% (kości) do 85% w tkankach bez tłuszczu czy komórkach mózgu. U noworodków stanowi 70-80% masy ciała. Wraz z wiekiem zawartość wody zmniejsza się do 63% u chłopców i około 52% u dziewcząt, aby w wieku dojrzałym stanowić 46-50%. Zawartość wody uzależniona jest przede wszystkim od płci (u kobiet jest najuboższa, ze względu na większą ilość tkanki tłuszczowej). Ciało przeciętnego mężczyzny ważącego około 70 kilogramów składa się z 40 litrów wody, z czego 28 litrów znajduje się wewnątrz komórek, natomiast 12 litrów - pozakomórkowo (tab. 1.4).
Prawidłowa zawartość wody w naskórku w poszczególnych warstwach oscyluje w granicach: warstwa podstawna (łac. stratum basale) - 70-50%, warstwa kolczysta (łac. stratum spinosum) - 50-40%, warstwa ziarnista (łac. stratum granulosum) - 20-40%, warstwa rogowa (łac. stratum corneum) - 12-15%.
Tabela 1.4.
Zawartość wody w próbkach biologicznych
Pochodzenie próbki
% wody
Pochodzenie próbki
% wody
Szkliwo zębów
0,2
Mięśnie
76
Zębina
10
Krew
79
Tkanka tłuszczowa
30
Mleko
89
Ciało mężczyzn w podeszłym wieku
50
Owoce, młode liście
> 90
Ciało dorosłej kobiety
44-55
Człowiek w 3. miesiącu życia płodowego
94
Chrząstka
55
Pełnosłona woda morska
45-96
Ciało dorosłego mężczyzny
55-72
Sok żołądkowy
97
Ciało noworodka
66
Człowiek w stadium embrionu
97
Wątroba
69
Oko
99
Skóra
72
Ślina
99,5
Źródło: na podstawie: Mikołajczyk, 2014.
Kseroza manifestowana jest w różnorakich jednostkach chorobowych (AZS, łuszczyca, wyprysk kontaktowy). Populacją predysponowaną do wystąpienia kserozy są osoby zdrowe (w przedziale wiekowym od 40. do 60. r.ż.). W etiopatogenezie kserozy uwzględnia się zaburzenia lipidów naskórka, białek warstwy rogowej, bodźce fizyczne (mróz, promieniowanie UV, wiatr), czynniki chemiczne (barwniki, chlorowana woda, detergenty, konserwanty i substancje zapachowe).
Toczący się stan zapalny w obrębie skóry suchej uwarunkowany jest przede wszystkim wzmożonym wytwarzaniem mediatorów stanu zapalnego oraz uszkodzeniem komórek naskórka (np. keratynocyty wydzielają w nadmiarze liczne cytokiny prozapalne: chemokiny, GM-CSF, IL-1, IL-8, TNF-?, które zwiększając ekspresję cząsteczek adhezyjnych, powodują gromadzenie się eozynofilów, limfocytów oraz makrofagów w skórze). Uszkodzenie warstwy rogowej naskórka wiąże się ze zmniejszeniem poziomu ceramidów, które indukuje zwiększoną transepidermalną utratę wody oraz suchość skóry. Kolejnym istotnym aspektem uszkodzenia warstwy rogowej jest penetracja w głąb skóry drobnoustrojów chorobotwórczych (zwłaszcza gronkowca złocistego) oraz substancji toksycznych, co prowadzi do nasilenia ekspresji cytokin prozapalnych (?-hemolizyny, TNF-?) przez keratynocyty, stymulowanego dodatkowo przez superantygeny. Cytokiny z kolei zmieniają metabolizm ceramidów. Skłonność do zakażeń drobnoustrojami chorobotwórczymi zdeterminowana jest upośledzeniem wytwarzania peptydów przeciwbakteryjnych (?2-defensyny oraz TNF-?).
Na suchość skóry wpływają także hormony płciowe: estrogeny (wpływające na zawartość wody w naskórku i poprawę stopnia nawilżenia) oraz androgeny. Hormony płciowe pod wpływem receptorów steroidowych nie tylko oddziałują na fibroblasty zlokalizowane w skórze właściwej, ale też odgrywają istotną rolę w metabolizmie różnicowania się keratynocytów, co skutkuje powstawaniem ziaren keratohialiny i lipidów ciałek lamelarnych, tworzących warstwę rogową.
W patogenezie kserozy istotną rolę odgrywa naskórek rogowaciejący, do którego zaliczyć należy m.in.: warstwę rogową oraz barierę Rheina (Blanca).
Bariera Rheina (Blanca) to cieniutka błona zbudowana z ziaren keratohialiny, która zlokalizowana jest pomiędzy górną częścią warstwy ziarnistej a dolną częścią warstwy rogowej naskórka. Barierę Rheina tworzą zbite części warstwy rogowej, w których korneocyty tworzą pewną strukturę podobną do muru z cegieł zanurzoną w lipidowym cemencie międzykomórkowym. Bariera Blanca nie tylko zapobiega transepidermalnej utracie wody, ale także przepuszcza niektóre witaminy, zarówno te rozpuszczalne w tłuszczach (A, D, E, K), jak i te rozpuszczalne w wodzie (np. prowitaminę B5). Uszkodzenie bariery Rheina prowadzi do zaburzenia homeostazy w skórze (kserozy), a także penetracji, resorpcji, adsorpcji czynników egzogennych. Zawartość wody w naskórku wynosi 10%, natomiast w skórze właściwej 60%. Gdyby nie prawidłowe działanie bariery Blanca w ciągu doby tracilibyśmy 20 litrów, a dzięki niej utrata wody ograniczona jest do około 0,3-3 litrów wody dziennie z powierzchni skóry.
Warstwa rogowa naskórka; warstwa martwych komórek; zrogowaciała; warstwa rogowa utworzona jest przeciętnie z 15 warstw komórek, które utraciły jądro komórkowe, a także inne organella komórkowe, w tym ziarnistości. Warstwa rogowa pokrywa białkowy materiał (białka keratynowe), który wiąże wodę, a także chroni skórę przed transepidermalną utratą wody (transepidermal water loss, TEWL) oraz nadaje skórze elastyczność.
W obrębie warstwy rogowej zlokalizowane są silnie spłaszczone i pozbawione jąder komórki (korneocyty), które wypełnione są włóknami zbudowanymi z ciałka keratynowego. Korneocyty powstają w wyniku migracji keratynocytów, czyli najliczniejszych żywych komórek naskórka (około 90%). Keratynocyty przechodzą z stratum basale do warstwy rogowej w okresie 26-28 dni (turn-over time, TOT), a następnie przekształcają się w martwe komórki naskórka (korneocyty). Korneocyty są integralnym elementem skóry, ponieważ wraz z cementem międykomórkowym tworzą barierę ochronną przed adsorpcją (czyli gromadzeniem się substancji w obrębie warstwy rogowej) oraz resorpcją (czyli wnikaniem substancji w głębsze warstwy skóry, aż do warstwy podskórnej, gdzie znajduje się sieć naczyń krwionośnych). Ponadto korneocyty stanowią barierę ochronną przed promieniowaniem UV.
Warstwę rogową tworzą nie tylko (w 58-70%) białka keratynowe, ale również naturalny czynnik nawilżający (natural moisturizing factor, NMF) - 30%, woda - 10% oraz lipidy - 11-20% - spoiwo łączące komórki warstwy rogowej.
Naturalny czynnik nawilżający powstaje w wyniku hydrolizy filagryny i stanowi mieszaninę rozpuszczalnych w wodzie związków (substancji hydrofilowych), które zlokalizowane są w obrębie warstwy rogowej naskórka. Istotnymi funkcjami, jakie pełni NMF, są przede wszystkim utrzymanie prawidłowego nawilżenia skóry w warstwie rogowej oraz hamowanie wilgoci i zatrzymanie jej na skórze Pierwsze wzmianki dotyczące naturalnego czynnika nawilżającego pojawiły się w latach 50. ubiegłego wieku. Blank i wsp. zaobserwowali, że substancje rozpuszczalne w wodzie (water-extractable material) są odpowiedzialne za elastyczność warstwy rogowej.
W skład NMF wchodzą przede wszystkim aminokwasy i ich metabolity (40%), które pochodzą z rozkładu enzymatycznego filagryny (podstawowego białka strukturalnego odpowiadającego za spajanie komórek w warstwie rogowej), ceramidy (40%), kwas piroglutaminowy (PCA), kwas 2-pirolidono-5-karboksylowy i jego sól sodowa (12%), mocznik (7%), mleczany (12%), sole mineralne - jony: Na+, Ca2+, Mg2+, K+, P3+, Cl- (18,5%), a także wspomagające retencję wody mieszanki: węglowodorów, glukozaminy, kwasu moczowego (1,5%), amoniaku, kwasu cytrynowego i mrówkowego; kreatynina, kompleks cukrowy, substancje nawilżające.
Nadmierna suchość skóry związana jest także ze zmianą aktywności ?-6 desaturazy - enzymu uczestniczącego w metabolizmie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (WNNKT), składowych błon komórkowych keratynocytów i międzykomórkowego spoiwa lipidowego warstwy rogowatej. Niedobór powoduje brak WNNKT, połączony ze wzrostem przepuszczalności skóry, który wyraża się nadmierną utratą wody.
1.3. Nazewnictwo atopowego zapalenia skóry
Atopowe zapalenie skóry (AZS; łac. eczema atopicum; dermatitis atopica, AD), niegdyś określane było synonimicznie jako: alergiczne zapalenie skóry (łac. dermatitis allergica), wyprysk alergiczny (łac. eczema allergicum), świerzbiączka (łac. prurigo) Besniera, neurodermitis, eczema, skaza białkowa. Współcześnie AZS definiowane jest jako dość częsta, przewlekła, nawrotowa (z okresem rzutów i remisji) i niezakaźna dermatoza zapalna, która zajmuje powłokę wspólną (naskórek i skórę właściwą). Cechami charakterystycznymi choroby są nasilony świąd i zliszajowacenie. Atopowemu zapaleniu skóry może towarzyszyć uogólniony (zajmujący ? 90% powierzchni skóry) stan zapalny (erytrodermia).
Atopowe zapalenie skóry, wraz z alergicznym nieżytem górnych dróg oddechowych i spojówek oraz astmą oskrzelową, należy do chorób atopowych (IgE-zależnych) prowokowanych przez rozmaite czynniki wewnątrzpochodne (endogenne) oraz zewnątrzpochodne (egzogenne), które mają istotne znaczenie pod względem medycznym, biologicznym oraz psychologicznym (ryc. 1.4).
Rycina 1.4.
Choroby towarzyszące atopowemu zapaleniu skóry
W obowiązującej od 1996 roku Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) atopowe zapalenie skóry jest sklasyfikowane jako L20.
1.4. Epidemiologia
Dane epidemiologiczne ukazują, że w dobie industrializacji oraz postępu cywilizacyjnego w krajach uprzemysłowionych na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat (50 lat) odnotowuje się 2-krotną, a nawet według niektórych doniesień 3-krotną predylekcję do zachorowalności na atopowe zapalenie skóry (10-15% i/lub 15-30% populacji pediatrycznej, 2-10% populacji dorosłych). U 45% dzieci choroba rozpoczyna się w pierwszych 6 miesiącach życia, z kolei u 50-60% dzieci choroba może się rozwinąć do 1. r.ż., a u 90% przed ukończeniem 5. r.ż. Europejski współczynnik chorobowości w populacji pediatrycznej jest równy 12-26%. Istotny jest fakt, że u 5-20% pacjentów pediatrycznych AZS utrzymuje się do wieku dorosłego. Natomiast u niespełna 17% dorosłych pierwsze symptomy choroby pojawiły się po okresie dojrzewania. W ostatnich latach odnotowuje się tendencję wzrostową zachorowalności na AZS również w 6.-7. dekadzie życia.
Atopowe zapalenie skóry utożsamiane jest z tzw. triadą alergiczną/marszem alergicznym, gdyż może współistnieć z innymi chorobami atopowymi, które zależne są od immunoglobuliny typu E (IgE). Dane literaturowe wskazują, że u pacjentów z AZS dochodzi do wystąpienia chorób atopowych, takich jak alergiczny nieżyt nosa (występujący u 35-66% chorych), astma oskrzelowa (w przypadku 20-60% chorych), a także alergia pokarmowa (u 15% chorych). Z kolei w 60-70% przypadkach odnotowuje się dodatni wywiad rodzinny.
Grupą wysokiego ryzyka, która narażona jest na wystąpienie astmy oskrzelowej czy alergicznego nieżytu nosa, są dzieci. 85% przypadków niemowląt z AZS wykazuje inne objawy alergiczne przed ukończeniem 5. r.ż., natomiast w pierwszych 2 latach u 50% chorych na AZS dzieci rozwinie się astma. Co więcej, 50% dzieci z atopią w pierwszych 2 latach nie wykazuje reakcji IgE-zależnych, natomiast wraz z czasem trwania choroby ten proces ewoluuje. 50-70% dzieci we wczesnej fazie choroby jest predysponowanych do wystąpienia nadwrażliwości na jeden lub więcej alergenów.
Głównymi alergenami są roztocza kurzu domowego, niemniej jednak należy podkreślić, że to nie pajęczaki są przyczyną występującego uczulenia, ale ich alergizujące białko Der p1, które odpowiedzialne jest za wiele reakcji alergicznych (75% przeciwciał IgE wytwarzanych jest pod wypływem tego antygenu), oraz Der p2, wszechobecnego w ich odchodach. Ponadto w 1 gramie kurzu znajduje się około 1000 sztuk roztoczy oraz 250 tysięcy ich odchodów (kulek fekalnych), które zawierają 0,1 ng silnie alergizującego antygenu Der p1.
Wśród innych alergenów istotnych z klinicznego punktu widzenia w AZS wczesnej fazy u dzieci należy wyróżnić: białka mleka krowiego (współtowarzyszący wyprysk atopowy), jaja kurze, pyłki roślin, sierść zwierząt, orzeszki ziemne. Alergia pokarmowa dotyczy 20-80% (średnia wartość 30%) dzieci z AZS (ryc. 1.5).
Rycina 1.5.
Triada alergiczna w atopowym zapaleniu skóry
Badania populacyjne przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych wykazują, że problem AZS dotyczy 10,7% populacji pediatrycznej oraz 7,2% populacji osób dorosłych. Z badań kohortowych przeprowadzonych w 2014 roku wynika jednoznacznie, że osoby z łagodną i umiarkowaną postacią AZS po 5-letniej obserwacji klinicznej nadal zmagały się z klinicznymi objawami manifestacji choroby, nawet po 26. r.ż. (ok. 80% przypadków), co więcej, chorzy wymagali leczenia farmakologicznego (ogólnoustrojowego i miejscowego).
Badania ISAAC przeprowadzone w latach 1999-2004 w 60 krajach wykazały 0,2-24,6-procentową częstość występowania AZS. Osobami najbardziej predysponowanymi są Afroamerykanie oraz Azjaci (1,7 razy większa predylekcja wystąpienia choroby aniżeli u przedstawicieli rasy kaukaskiej). Czarnoskórzy Amerykanie ze względu na ich koloryt skóry i przeoczony rumień skóry diagnozowani są w cięższym i bardziej przewlekłym stadium choroby. Częstość występowania AZS u Azjatów jest 7-krotnie większa aniżeli u rasy kaukaskiej.
Do zwiększonej zachorowalności na AZS głównie przyczyniły się czynniki genetyczne (80%), a także czynniki epigenetyczne (które regulują aktywność poszczególnych genów) oraz czynniki egzogenne (środowiskowe - 25%, w tym zanieczyszczenia środowiska, wyższy status socjoekonomiczny oraz rozpowszechniony na skalę globalną tak zwany zachodni tryb życia) i zaburzenia struktury funkcji bariery naskórkowej.
Częstość występowania AZS w dzisiejszych czasach jest nieco przeszacowana, dlatego że problematyczne stają się badania ankietowe (tzw. anamneza - wywiad skategoryzowany), w których probanci udzielają internetowej odpowiedzi na pytania zamknięte (zwykle są to pytania, w których probant odgórnie ogranicza się tylko do odpowiedzi wskazanych w kwestionariuszu ankiety). Ponadto na podstawie internetowych badań ankietowych probant nie jest w stanie odzwierciedlić (na podstawie odczuć subiektywnych), czy dana zmiana/dany wykwit skórny to AZS, łuszczyca czy suchość skóry (kseroza). Większość chorych diagnozuje się za pomocą źródeł internetowych, bez odbycia konsultacji w poradni dermatologicznej, w której lekarz klinicysta (zwykle specjalista dermatologii i wenerologii) przedstawia właściwe rozpoznanie na podstawie dokładnej anamnezy oraz badań dodatkowych (np. fizykalnych czy biopsji skóry).
AZS staje się globalnym problemem nie tylko zdrowotnym, immunologicznym, mikrobiologicznym, genetycznym czy też środowiskowym, ale także psychologicznym. W ujęciu psychologicznym chorzy są alienowani i doświadczają stygmatyzacji ze strony społeczeństwa, która uwarunkowana jest obawą przed zakaźnością pojawiających się w obrębie powłoki wspólnej wykwitów, które zwyczajowo zlokalizowane są w różnorakich częściach ciała chorego (w zależności od stadium choroby: remisji lub rzutu). Pacjenci nagminnie starają się ukryć skórę zmienioną chorobowo, nosząc długą odzież wierzchnią (spodnie, koszule). Szczególnie niebezpieczną porą roku dla chorych, którzy czują skrępowanie związane z widocznymi zmiany skórnymi, jest lato. W wyniku podwyższenia temperatury ciała powyżej 36,6°C; 98,6°F może wystąpić nadmierne pocenie się, które aktywuje kaskadę reakcji zapalnych (pojawiający się rumień oraz nasilony świąd indukują powstanie przeczosów wskutek drapania, co może doprowadzić do uszkodzenia bariery naskórkowej i penetracji niebezpiecznych dla środowiska wewnętrznego skóry alergenów, substancji chemicznych, drobnoustrojów chorobotwórczych). W bardzo skrajnych przypadkach pacjenci mogą doświadczyć hipotermii czy udaru cieplnego i/lub odwodnienia.
Kolejnym ważnym aspektem jest samotność, niezrozumienie oraz niezdolność do nawiązywania głębokich relacji z innymi ludźmi przez chorych na AZS. 47% pacjentów z umiarkowaną lub ciężką postacią AZS odczuwa frustrację, z kolei 39% czuje zawstydzenie związane z wyglądem. Poczucie samotności i marginalizacja społeczna przyczyniają się do zaburzeń lękowych, absencji w szkole i pracy, myśli samobójczych, zaburzeń snu wynikających z nasilonego nocnego świądu skóry, który bezpośrednio wpływa na zmęczenie pacjentów w ciągu dnia, obniżenie komfortu życia, zarówno fizycznego, jak i psychicznego. Uznaje się, że 30-40% pacjentów ze schorzeniami skóry wymaga stałej opieki psychologicznej i/lub psychiatrycznej.
1.5. Etiopatogeneza atopowego zapalenia skóry
Współczesne podejście naukowe oraz liczne badania dowodzą jednoznacznie, że AZS jest chorobą nieuleczaną, przebiegającą z okresami rzutów i remisji. Dotychczas globalne środowiska naukowe nie stworzyły uniwersalnego leku czy też tzw. złotego środka; panaceum, które zminimalizowałoby zachorowalność i/lub wycofało czy też wyleczyło atopowe zapalenie skóry.
Pierwsze historyczne wzmianki AZS sięgają czasów 100 roku, kiedy rzymski historyk i pisarz (Gajusz Swetoniusz Trankwillus), żyjący na przełomie I i II wieku (pomiędzy 69 a 140 rokiem) opisał przypadek współistnienia astmy, nieżytu nosa oraz wyprysku u cesarza Augusta. Następnie w 1892 roku opisano świerzbiączkę (łac. prurigo) Besniera (nazwa choroby pochodzi od francuskiego dermatologa, który żył w latach 1831-1909 - Ernesta Henri Beisnera). Po latach kolejne próby opisujące związek pomiędzy wypryskiem, astmą a nieżytem nosa podjął Rash (1913 rok). Kamieniem milowym w medycynie (dermatologii), który odnosił się do kluczowych punktów rozwoju choroby, diagnozy, leczenia oraz opieki nad pacjentem z AZS, okazało się wprowadzenie w 1933 roku przez Freda Wise (1881-1950) i Marvina E. Sulzbergera pojęcia atopowego zapalenia skóry. W późniejszym okresie (około 1980 roku) Hanifin i Rajka ujednolicili kryteria rozpoznania AZS, które funkcjonują do chwili obecnej.
Współczesna nauka - również dzięki dawnym opisom i próbom zdefiniowania atopowego zapalenia skóry - zna mechanizmy powstawania i rozwoju choroby. Mając na uwadze czynniki etiologiczne, lekarze są w stanie odpowiedzieć pacjentom na podstawowe i najczęstsze pytania o to, w jaki sposób i dlaczego dochodzi do rozwoju choroby oraz jakie czynniki mogą wpłynąć na wywołanie lub zaostrzenie objawów atopowego zapalenia skóry, a także jak będą one wpływały na obraz kliniczny choroby oraz komfort życia chorego.
Patomechanizm atopowego zapalenia skóry jest złożony. Na proces rozwoju choroby wpływają różnorakie mechanizmy (tab. 1.5). U osób predysponowanych choroba zwykle rozwija się na tle endogennym (genetycznym), pod wpływem czynników prowokujących (zarówno wewnątrz- jak i zewnątrzpochodnych).
Do najczęstszych czynników prowokujących rozwój AZS należą:
- Alergeny kontaktowe i wziewne, zaostrzające przebieg rzutu choroby u starszych dzieci i dorosłych (np. sierść psa i/lub kota, pyłki roślin: drzew i traw, roztocza kurzu domowego bytujące w dywanach oraz grubych zasłonach, grzyby pleśniowe, ubrania, wełna, rozpuszczalniki organiczne).
- Gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus), który wytwarza egzogenne proteazy uszkadzające naskórek, jest źródłem enzymów, które hamują syntezę ceramidów (składnika macierzy lipidowej cementującego korneocyty).
- Mydła i detergenty, które wpływają na aktywność proteaz i zmian w odczynie powierzchni naskórka - pH, co prowokuje do uwolnienia się cytokin prozapalnych przez korneocyty. Ponadto detergenty przyczyniają się do rozpuszczania lipidów obecnych w naskórku.
- Niektóre kosmetyki podrażniające skórę atopową, zawierające:
a) alkohole o działaniu wysuszającym i podrażniającym skórę - np. alkohol denaturowany (alcohol denat);
b) alkilopoliglikozydy (np. lauryl polyglucose);
c) barwniki mogące powodować reakcje alergiczne i podrażnienia;
d) detergenty;
e) mirystynian izopropylu (isopropyl myristate), wywołujący niekiedy podrażnienia;
f) lanolinę, która w niektórych przypadkach może wywołać podrażnienie lub alergię, pomimo jej naturalnego pochodzenia;
g) pochodne betainy (np. cocoamidopropyl betaine);
h) rozpuszczalniki organiczne;
i) parabeny, które mogą wywołać reakcje alergiczne;
j) silnie odłuszczające środki myjące o odczynie zasadowym;
k) sole siarczanów alkoholi tłuszczowych, np. sodium lauryl sulfate (SLS) i sodium laureth sulfate (SLES);
l) substancje konserwujące, które mogą się okazać drażniące i uczulające (np. formaldehyd i jego pochodne).
m) substancje zapachowe wywołujące alergie skórne, swędzenie i podrażnienie.
- Niektóre leki stosowane miejscowo (zwłaszcza tłuste maści, leki recepturowe) nie są dobrze tolerowane przez niektórych pacjentów (głównie w okresie letnim), dlatego zaleca się dobranie pacjentowi odpowiedniej postaci leku. Maści nie powinno się stosować na skórę bezpośrednio eksponowaną na słońce. Leki recepturowe w postaci maści wieloskładnikowej mogą zawierać kilka substancji, które po kontakcie z promieniowaniem UV przyczynią się do fotodermatoz wywołanych reakcjami fotoalergicznymi i/lub fototoksycznymi.
- Pot zawierający duże ilości chlorku sodu. Chorzy na AZS mają obniżone stężenie inhibitorów proteaz, co przyczynia się do dysfunkcji bariery naskórkowej przez roztocza. Pot jako elektrolit wykazuje działanie drażniące na skórę chorego z AZS, powodując uczucie pieczenia, wtórnego świądu. Pacjenci zaostrzenie zmian skórnych obserwują po wysiłku fizycznym (intensywne pocenie się sprzyja świądowi). Zmiany wypryskowe można również zaobserwować u chorych pracujących na co dzień w rękawiczkach gumowych (zwłaszcza lateksowych), pod którymi skóra się przegrzewa i nadmiernie poci.
- Suchość skóry (kseroza) uwarunkowana jest nadmierną higieną i częstymi kąpielami (kilka razy dziennie). Ponadto pływanie rekreacyjne na basenach z mocno chlorowaną wodą również przyczyniają się do suchości. Innym czynnikiem nasilającym suchość skóry jest okres zimowy, w tym: sezon grzewczy (pomieszczenia i samochody klimatyzowane prowadzą do suchości powietrza i zwiększenia transepidermalnej utraty wody z powierzchni skóry).
Tabela 1.5.
Czynniki etiologiczne atopowego zapalenia skóry
Czynnik etiologiczny atopowego zapalenia skóry
Krótka charakterystyka
Alergeny pokarmowe
- Mleko krowie, a zwłaszcza jego białka, spośród których kliniczne znaczenia mają 4, w tym 3 serwatkowe (?-laktoglobulina [BLG], zaliczana do najczęściej uczulających alergenów [około 80% chorych]; ?-laktoglobulinę [ALA] uczulająca około 50% chorych; albumina surowicy bydlęcej [BSA] na którą uczulonych jest 50% chorych - podczas gotowania ulega inaktywacji) oraz białko nieserwatkowe - kazeina (główny alergen serów), na którą uczulonych jest około 50% dzieci
- Mleko kozie zawiera ?-laktoglobulina oraz kazeinę, dlatego nie jest rekomendowane dla dzieci, które są uczulone na mleko krowie
- Wołowina i cielęcina (zawierają białka zbliżone do białek mleka), przy czym cielęcina wykazuje silniejsze właściwości alergizujące
- Jajo kurze to silniejszy od mleka, alergizować może zarówno białko, jak i żółtko. W przypadku jaja kurzego po konsumpcji może się pojawić wstrząs anafilaktyczny. Białko jaja kurzego ma około 30 alergenów, wśród których najistotniejsze znaczenie mają: owoalbumina, uczulająca prawie wszystkich chorych, owomukoid, owotransferyna, lizozym
- Ryby (silny alergen, najczęściej uczulający dzieci w 6.-12. r.ż.), np. dorsz
- Ziarna zbóż: pszenica - uczula najczęściej, żyto, jęczmień, kukurydza owies, ryż
- Pozostałe alergeny pokarmowe: orzechy ziemne, kakao, seler (może prowadzić do obrzęku Quinckego, pokrzywki czy rumienia), marchew, czereśnie, soja, owoce morza (mięczaki i skorupiaki), owoce cytrusowe, nabiał (zwłaszcza typu UHT)
- Produkty zawierające histaminę: dojrzewające sery, wędliny, szpinak, makrela, kapusta, tuńczyk
- Produkty uwalniające histaminę z komórek tucznych: banany, białko jaja, czekolada, papaja, pomidory, surowy ananas, truskawki
Alergia kontaktowa na metale
- Metale ciężkie: arsen, ołów
- Chrom obecny w barwnych tuszach do tatuaży, kosmetykach (jako zielony barwnik), garbowanej skórze, materiałach budowlanych (np. cemencie), stopach metali. Obecność chromu odnotowuje się również w materiałach stosowanych podczas zabiegów stomatologicznych oraz ortopedycznych
- Aspekt praktyczny: chrom i kobalt na tle nieimmunologicznym powodują kontaktowe zapalenie skóry, co stanowi problem w diagnostyce różnicowej i mylnie jest interpretowane jako dodatni wynik testów płatkowych
- Kobalt stosowany w barwnikach kosmetycznych (głównie niebieskich), farbach oraz stopach metali
- Nikiel obecny w otoczeniu (kosmetyki, biżuteria [np. kolczyki], żywność, przedmioty metalowe).
- Aspekt praktyczny: pacjenci z AZS powinni rozważyć zakup pasków do spodni bez niklu na sprzączce
Alergeny powietrznopochodne (pochodzenia roślinnego oraz zwierzęcego)
Zaostrzają zmiany skórne po bezpośrednim kontakcie ze skórą chorego i/lub przedostają się drogą inhalacyjną (wziewną) do organizmu człowieka. Mechanizm wnikania alergenów polega na pierwotnym gromadzeniu się na powierzchni skóry (w obrębie warstwy rogowej), a następnie wnikaniu do głębszych warstw skóry (nawet do rejonu warstwy podskórnej, gdzie znajduje się sieć naczyń krwionośnych). Istotnymi alergenami powietrznopochodnymi są:
- Roztocza kurzu domowego (zwłaszcza ich odchody) żywiące się włosami oraz złuszczonym naskórkiem ludzkim:
- Dermatophagoides pteronyssinus (60%)
- Eurogylphus maynei (20%)
- Dermatophagoides farinae (10%)
- Pyłki roślin (rośliny wiatropylne) i okres pylenia:
- buk (Fagus): koniec kwietnia-maj
- brzoza (Betula): kwiecień-maj
- dąb (Quercus): koniec kwietnia-maj
- grab (Carpinus): kwiecień-maj
- jesion (Fraxinus): kwiecień-maj
- leszczyna (Corylus): koniec stycznia-kwiecień
- olcha (Alnus): luty-kwiecień
- platan (Platanus): kwiecień-maj
- rodzina sosnowatych (Pinaceae): maj-czerwiec
- topola (Populus): marzec-kwiecień
- wierzba (Salix): marzec-maj
- Alergeny zwierząt: głównie sierść, naskórek, mocz, ślina, pot i wydzielina gruczołów łojowych zwierząt domowych (szczególnie kota i psa), konia, krowy. Źródłem alergenów zwierzęcych potencjalnie mogą być gryzonie (chomiki, myszy, szczury, kawie domowe)
- Pleśnie i ich zarodniki: Aspergillus, Cladosporium, Penicillium
Czynniki genetyczne (75%)
- Choroba dziedziczona wielogenowo
- Wywiad rodzinny w kierunku atopii u 70% chorych rodziców (pierwsze doniesienia pozytywnego wywiadu rodzinnego u ponad 50% pacjentów z alergicznym katarem i astmą opisali w 1916 roku Cooke i van der Veer)
- Odnotowuje się dziedziczną skłonność do nadmiernego wytwarzania immunoglobulin typu E (IgE) w odpowiedzi na antygeny występujące w środowisku
- Największą skłonność do rozwoju choroby odnotowuje się w grupie, w której rodzice obciążeni są chorobą (chory zarówno ojciec, jak i matka - czynnik ryzyka AZS u dziecka wynosi 60-80%). Z kolei, gdy jedno z rodziców choruje, to czynnik ryzyka zachorowalności na AZS u dzieci jest 56% (niektóre dane podają 30-40%). W przypadku gdy rodzice są zdrowi oraz nie wykazują cech atopii, ryzyko zachorowalności u dziecka oscyluje w granicy 5-15%. Duże ryzyko wystąpienia AZS odnotowuje się u bliźniąt jednojajowych (monozygotycznych) 72-86% - większe niż w przypadku bliźniąt dwujajowych (dizygotycznych), u niej których ryzyko zachorowalności wynosi 21-23%
- Obserwuje się zjawisko piętnowania genomu, polegające na zapadalności/zachorowalności na astmę oskrzelową wśród dzieci (głównie chłopców) pod wpływem występującej u matki alergii (geny matki przewyższają nad genami ojca). Badania naukowe dowodzą, że ryzyko pojawienia się AZS u dziecka wynosi 57% wtedy i tylko wtedy, gdy matka choruje na atopowe zapalenie skóry. W przypadku gdy choruje ojciec, ryzyko jest równe 46%
- Mutacje wpływające na powstawanie AZS zlokalizowane są w genach kodujących białka strukturalne i funkcjonalne naskórka, jak również białka wykazujące istotną rolę w regulacji odpowiedzi immunologicznej
- Mutacje genu filagryny (FLG). Filagryna (filament-aggregation protein, FLG) należy do silnie ufosforylowanych białek spajających włókna keratynowe (z keratyną stanowi około 80-95% białek naskórka). Podczas różnicowania się keratynocytów (fazy końcowej) powstaje tzw. koperta rogowa (cornified envelope, CE), która jest podbłonową strukturą cytoszkieletu korneocytu. W jej skład wchodzą: filagryna, inwolukryna, lorikryna, pośrednie filamenty keratynowe oraz trichohialina. Uszkodzenie koperty rogowej wiąże się ze zmianą struktury korneocytu, a tym samym naruszeniem bariery naskórkowej. Filagryna bogata jest w histydynę (bogate białko zasadowe) występującą w warstwie rogowej. FLG syntezowana jest w warstwie ziarnistej naskórka. Prekursorem FLG jest profilagryna, która stanowi główny składnik ziarnistości keratohialinowych warstwy ziarnistej. Obecność filagryny obserwuje się już w okresie życia płodowego (15. tydzień), natomiast od 21. tygodnia ciąży pojawiają się ziarnistości keratohialinowe. Przekształcenie profilagryny do filagryny jest procesem złożonym, który podlega pewnym regulacjom na wielu płaszczyznach, a jego nieprawidłowy przebieg finalnie może doprowadzić do zaburzeń terminalnego różnicowania się keratynocytów zlokalizowanych w naskórku oraz skutkować defektem bariery naskórkowej. Mutacje genu FLG prowadzą do:
- kserozy
- nasilenia stanu zapalnego
- niedoboru naturalnego czynnika nawilżającego (natural moisturizing factor), wolnych kwasów tłuszczowych (FLG jest prekursorem kwasów tłuszczowych wchodzących w skład NMF), pirolidonowego kwasu karboksylowego (PCA)
- ryzyka rozwoju wczesnej i/lub ciężkiej postaci AZS (ryzyko 80-krotne)
- utraty połączeń pomiędzy komórkami naskórka, w rezultacie rozluźnienia komórek naskórka poprzez zmianę ich kształtu
- nadmiernego pobruzdowania dłoni (hiperlinearność) u osób chorych na AZS
- wzrostu pH skóry przy jednoczesnym wzroście proteaz serynowych (kalikreiny 5 i 7)
- zwiększonej penetracji alergenów środowiskowych
- zahamowania czynności enzymów, które biorą udział w przemianie lipidów
W wyniku czynników egzogennych, takich jak: zmiany mikrobiomu skóry, niska wilgotność, ekspozycja na wolne rodniki (wynikająca np. z palenia tytoniu), uszkodzenia mechaniczne (drażnienie pościelą lub odzieżą), zanieczyszczenia środowiska, niewłaściwe zabiegi higieniczno-pielęgnacyjne, dochodzi do uszkodzenia bariery naskórkowej i nasilenia uwarunkowanego endogennie defektu FLG. Uszkodzenie bariery naskórkowej zwiększa przeznaskórkową utratę wody, adsorpcje, penetrację i resorpcję antygenów, a także ekspozycję na drobnoustroje chorobotwórcze (wirusy, bakterie, grzyby, drożdże)
Czynniki immunologiczne
- Czynniki immunologiczne w AZS w piśmiennictwie dzieli się na dwa subtypy:
- subtyp AZS zewnątrzpochodny (80% chorych), w którym dochodzi do dużego podwyższenia w surowicy przeciwciał immunoglobulin typu E oraz obecności IgE przeciwko alergenom, zarówno powietrznopochodnym, jak i pokarmowym
- subtyp AZS wewnątrzpochodny (20% chorych), charakteryzujący się prawidłowym stężeniem IgE w surowicy, brakiem swoistych immunoglobulin typu E przeciwko czynnikom egzogennym (alergenom środowiskowym) oraz brakiem współistniejących chorób atopowych
- Miejsce powstawania mechanizmów immunologicznych w zakresie zmian wypryskowych w AZS przyczyniło się do wyodrębnienia dwóch sprzecznych ze sobą hipotez. Jedna (inside-outside hypothesis) zakłada, że defekt układu immunologicznego wiąże się z przewlekłym stanem zapalnym powstającym wskutek odpowiedzi na alergeny oraz związki drażniące, prowadząc do zjawisk alergicznych uszkadzających barierę naskórkową. Druga hipoteza (outside-inside hypothesis), będąca inwersją pierwszej, mówi, że do wystąpienia i/lub nasilenia objawów chorobowych dochodzi wskutek pierwotnego zaburzenia funkcjonowania bariery naskórkowej, co umożliwia alergenom i czynnikom drażniącym wnikanie i dalszą penetrację w głąb skóry, doprowadzając finalnie do stanu zapalnego i wywołania odpowiedzi immunologicznej
- Zakażenia skóry towarzyszące chorym z AZS uwarunkowane są zaburzeniami produkcji białek przeciwbakteryjnych
- Wzrost produkcji cytokin: IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, IL-25, IL-31, IL-33, oraz czynnika pochodzącego z podścieliska grasicy (thymic stromal lymphopoietin, TSLP)
- Udział subpopulacji limfocytów Th17 i Th22, produkujących IL-17 i IL-22
- Wzrost cytokin produkowanych przez limfocyty Th2 i Th22
- Nadmierna aktywność proteaz serynowych
- Skłonność do zakażeń wirusowych w przebiegu AZS uwarunkowana jest zmniejszoną liczbą plazmocytoidalnych komórek dendrytycznych (tzw. komórek Langerhansa)
- U osób w pierwszej (ostrej) fazie AZS dominują przewaga limfocytów Th2 oraz nadprodukcja interleukiny (IL-4), stymulacja proliferacji limfocytów z nadprodukcją przez nie IgE
- W fazie przewlekłej choroby dominują limfocyty Th1, które pod wpływem cytokin prozapalnych (interferonu ?; INF-?) prowokują do powstawania zmian wypryskowych (nieróżniących się znacząco, zwłaszcza morfologicznie, od tych w wyprysku kontaktowym)
Czynniki mikrobiologiczne
- Wywołane przez zakażenia bakteryjne, grzybicze, wirusowe, np.: Alternaria alternata, Candida albicans, Cladosporium herbarum, Pityrosporum orbiculare, Staphylococcus aureus
- Kolonizacja skóry przez Gram-dodatnią bakterię występującą w jamie nosowo-gardłowej oraz na skórze ludzi i zwierząt (Staphylococcus aureus) w okresie zaostrzeń choroby
- Staphylococcus aureus penetruje w głąb uszkodzonego naskórka i prowadzi do stanu zapalnego oraz świądu
- Czynnikami sprzyjającymi kolonizacji skóry przez S. aureus są niedobór peptydów antybakteryjnych oraz zaburzona funkcja receptorów toll-podobnych (toll-like receptors), które stanowią element naturalnej odporności wrodzonej
Defekt bariery naskórkowej
- Na defekt bariery naskórkowej mają wpływ czynniki mechaniczne, mikrobiologiczne oraz immunologiczne
- W wyniku różnorakich czynników zewnątrzpochodnych (transepidermalnej utraty wody zarówno w obrębie skóry objętej procesem chorobowym, jak i zdrowej) i/lub nieprawidłowej pielęgnacji skóry albo stosowania niektórych leków (np. miejscowych glikokortykosteroidów) dochodzi do kserozy, która przyczynia się do powstawania świądu
- W obrębie warstwy rogowej obserwuje się nieprawidłowy proces różnicowania się korneocytów, zaburzenia homeostazy lipidów naskórkowych (głównie ceramidu 1 i 3)
- Ponadto stwierdza się obniżone stężenie kwasów omega-6 przy jednoczesnym wzroście jednonienasyconych kwasów tłuszczowych (wchodzący w ich skład kwas oleinowy negatywnie wpływa na funkcjonowanie bariery naskórkowej)
- Zaburzona zostaje również ekspansja białek koperty rogowej (np. FLG), a Il-4, IL-13 i IL-22 hamują ekspresję filagryny
- Stwierdza się nieprawidłowe funkcjonowanie proteaz serynowych, a także upośledzona zostaje aktywność peptydów przeciwbakteryjnych
- W wyniku współistniejącego świądu dochodzi do uszkodzenia skóry i powstawania przeczosów i/lub zliszajowacenia (pogrubienie skóry o wzmożonym poletkowaniu w wyniku pocierania lub drapania skóry)
- Wskutek zliszajowacenia (impertiginisatio) następuje nadmierna ekspansja bakteryjna (wtórne nadkażenie bakteryjne np. Staphylococcus aureus)
- Z powodu uszkodzenia skóry dochodzi do penetracji antygenów do głębszych warstw skóry właściwej
- Stan zapalny skóry poprzedzają aktywacja limfocytów Th2 oraz uwalnianie się interleukin (IL-4, IL-5, IL-13)
Dodatki do żywności
- Barwniki spożywcze wszechobecne w: deserach, kolorowych słodyczach i napojach, konserwach zawierających czerwone owoce, konserwowanych jarzynach i sosach, kotletach sojowych, marynatach, mięsie na hamburgery, owocach kandyzowanych, pastach rybnych, przyprawach typu curry, wyrobach ciastkarskich i cukierniczych, wędlinach i zupach w proszku. Przykłady barwników spożywczych:
- amarant (E123)
- brąz FK (E154)
- brąz HT (E155)
- czerń brylantowa (E151)
- czerwień allura (E129)
- czerwień koszenilowa/pąs 4R (E124)
- czerwień 2G (E128)
- indygokarmina (E123)
- karmiozyna (E122)
- tartrazyna (E102)
- zieleń S (E142)
- żółcień chinolinowa (E104)
- żółcień pomarańczowa (E110)
- Konserwanty dodawane do produktów na bazie mleka i cukru o długim terminie przydatności do spożycia, półproduktów, sałatek gotowych do spożycia, a także obecne na powierzchni owoców cytrusowych, wędlin. Przykłady wybranych konserwantów:
- azotany i azotyny (E249-252)
- benzoesany (E210-E213)
- bifenyl (E230)
- difenyl
- estry kwasu p-hydroksybenzoesowego (E214-E219)
- kwas sorbowy (E200)
- lizozym (E1105)
- ortofenylofenol (E231),
- sorbinian potasu (E202)
- sorbinian wapnia (E203)
- siarczyny (E220-228)
- sól sodowa ortofenylofenolu (E232)
- urotropina (E239)
- Przeciwutleniacze obecne w tłuszczach cukierniczych, kostkach rosołowych i przyprawowych. Przykłady wybranych przeciwutleniaczy:
- BHA (E320)
- BHT (321)
- galusan dodecylu (E312)
- galusan oktylu (E311)
- galusan propylu (E310)
- Stabilizatory i emulgatory zawarte w deserach w proszku, napojach, sosach, wyrobach cukierniczych i garmażeryjnych. Przykłady wybranych stabilizatorów i emulgatorów:
- lecytyna (E322)
- węglan wapnia (E170)
- Substancje słodzące w napojach i wyrobach cukierniczych:
- aspartam (E951)
- kwas cyklamenowy (E952)
- Substancje wzmacniające smak i zapach dodawane do gotowych dań mięsnych i warzywnych, a także przypraw kuchennych:
- glutaminiany: magnezu, potasu, sodu, wapnia (E620-E624)
- Substancje żelujące i zagęszczające dodawane do kremów, lodów, polew, sosów, twarożków. Przykłady:
- alginian propylenowo-glikolowy (E405)
- guma arabska (E414)
- guma guar (E412)
- karboksymetyloceluloza (E466)
- mączka chleba świętojańskiego (E410)
- tragakanta (E413)
Infekcje skórne bakteryjne, grzybicze, wirusowe
Wywołane przez np. Alternaria alternata, Candida albicans, Cladosporium herbarum, Pityrosporum orbiculare, Staphylococcus aureus. Przyczyny:
- Obniżenie się ilości dermicydyny - peptydu przeciwdrobnoustrojowego produkowanego przez gruczoły potowe (głównie ekrynowe - tzw. zwykłe)
- Obniżenie się stężenia sfingozyny - lipidu skóry, który wykazuję działanie przeciwgronkowcowe
- Deficyt defensyny i katelicydyn (IL-37)
- Zaburzenia homeostazy bariery hydrolipidowej oraz nawracające uszkodzenia skórne prowokowane świądem i drapaniem są główną przyczyną kolonizacji drobnoustrojów chorobotwórczych w obrębie powłoki wspólnej
- Gram-dodatnia bakteria (Staphylococcus aureus) w wyniku uwalniania egzotoksyn (superantygeny), które odpowiedzialne są w głównej mierze za aktywację limfocytów T oraz MHC+ komórek prezentujących antygen dla keratynocytów może powodować zaostrzenie rozpoczynającego i/lub trwającego stanu zapalnego. Staphylococcus aureus w zaostrzeniach choroby zasiedla skórę w 70-90% (kolonizuje głównie jamę nosowo-gardłową oraz skórę ludzi i zwierząt). Czynnikiem sprzyjającym kolonizację skóry przez S. aureus jest niedobór peptydów antybakteryjnych oraz zaburzona funkcja receptorów toll-podobnych, które stanowią element naturalnej odporność wrodzonej. Innymi czynnikami wpływającymi na kolonizację skóry przez Gram-dodatnią bakterię są: drapanie, podwyższone pH skóry, zaburzona czynność korneocytów, zmniejszona produkcja białek antybakteryjnych, zredukowana ilość filagryny
- Skóra chorych z AZS wykazuje predylekcję do nosicielstwa Malassezia sp. w przypadku 100% pacjentów z AZS. Najbardziej kolonizowane miejsca to głowa i szyja, niekiedy tułów i kończyny. Obserwacje kliniczne wykazują, że poziom IgE przeciwko Malassezia jest wyższy w grupie chorych z toczącym się stanem zapalnym głowy i szyi, aniżeli w przypadku innych obszarów ciała w stosunku 100% do 14%
- Najczęstszą infekcją wirusową jest wyprysk opryszczkowy (eczema herpaticum, EH), który indukowany jest przez wirusa opryszczki pospolitej (herpes simplex virus, HSV). Reaktywacja HSV może nastąpić w wyniku infekcji gardła wywołanych przez Streptococcus, infekcji górnych dróg oddechowych czy też zabiegów chirurgicznych oraz oparzeń słonecznych. Wykwitami towarzyszącymi zakażeniu są drobne i liczne pęcherzyki, które z łatwością pękają, pozostawiając nadżerki. Osoby z AZS predysponowane do wystąpienia ciężkiego przebiegu EH wykazują w badaniach laboratoryjnych zwiększone stężenie w surowicy chemokiny - białka zaangażowanego w procesy przyciągania komórek immunologicznych do miejsc zapalenia: CCL17 (thymus and activation-regulated chemokine, TARC). Również obserwuje się podwyższony poziom krążących eozynofilów, nadwrażliwość na alergeny pochodzenia zewnątrzpochodnego zewnątrz- i wewnątrzpochodne, astma
Świąd skóry
- Potocznie jest określany jako swędzenie i subiektywne, niekomfortowe, a wręcz uciążliwe odczucie, które inicjuje potrzebę drapania się. Wyróżnia się kilka rodzajów świądu (pochodzenia: mieszanego, neurogennego, neuropatycznego, psychogennego, skórnego). Świąd może mieć charakter ostry (trwający poniżej 6 tygodni) oraz przewlekły - dotyczący około 13% populacji (trwający powyżej 6 tygodni)
- Najczęstsze dermatozy przebiegające z współistniejącym świądem to:
- atopowe zapalenie skóry
- autoimmunologiczne choroby tkanki łącznej (np. toczeń rumieniowaty, twardzina układowa, zapalenie skórno-mięśniowe)
- chłoniaki skórne (np. ziarniniak grzybiasty, zespół Sezary'ego)
- choroba Grovera
- dermatozy ciążowe
- fotodermatozy
- liszaj płaski
- łojotokowe zapalenie skóry
- łuszczyca
- mastocytoza
- niepożądane reakcje polekowe oraz działania niepożądane fototerapii
- opryszczkowate zapalenie skóry
- pemfigoid
- pokrzywka
- półpasiec
- suchość skóry
- ukąszenia przez owady
- wyprysk kontaktowy,
- zakażenia: bakteryjne, grzybicze oraz pasożytnicze (świerzb, wszawica)
- U osób z AZS dochodzi do zaburzenia unerwienia wskutek zwiększenia liczby nerwowych włókien czuciowych, ekspresji substancji P, neurofilamentów, neuropeptydu Y oraz peptydu powiązanego z genem dla kalcytoniny
- W przypadku toczącego się procesu zapalnego komórki naskórka (komórki Langerhansa, keratynocyty) oraz komórki skóry właściwej (mastocyty, limfocyty) produkują różnorakie substancje, które oddziałują na wolne zakończenia nerwowe (cytokiny, histamina, neuropeptydy) znajdujące się na granicy skórno-naskórkowej
- Świąd może nasilać się pod wpływem kontaktu z wełną, spocenia się i stresu
Zanieczyszczenia środowiska
- Zanieczyszczenia powietrza powstałe w wyniku ingerencji człowieka w środowisko (wprowadzanie do środowiska substancji chemicznych, które osłabiają naturalne zdolności adaptacyjno-immunologiczne, zwiększając tym samym zachorowalność)
- Zanieczyszczenia powietrza naturalne: wybuchy wulkanów, pożary lasów, unoszący się pył pustynny, rozmaite pyły organiczne (np. pyłki roślin, rozpylone cząstki obumarłych organizmów)
- Zanieczyszczenia powietrza antropogeniczne, których głównymi źródłami są spalanie paliw (gaz, ropa naftowa, węgiel), górnictwo naftowe i przerób ropy, przemysł materiałów budowlanych (np. produkcja cementu), przemysł chemiczny, w tym rolnictwo i hodowla (pylenie z pól, metan z hodowli zwierząt parzystokopytnych), przemysł metalurgiczny (zwłaszcza żelaza)
- Smog atmosferyczny powstały z połączenia dymu oraz mgły nasyconej licznymi zanieczyszczeniami gazowymi i pyłowymi. Wyróżnia się dwa zasadnicze typy smogu:
- smog kwaśny (typu londyńskiego; siarkowy), występujący w dużych aglomeracjach klimatu strefy umiarkowanej (Londyn, Tokio, Paryż, Nowy Jork, Chicago); wytwarzany jest w wyniku emisji CO2 ze spalania paliw i węgli (dymy, tlenki siarki i węgla, sadze), wykazuje silne działanie na organizmy żywe (poparzenia, różnorakie choroby prowadzące do niewydolności krążeniowo-oddechowej)
- smog utleniający (typu Los Angeles; fotochemiczny), występujący w dużych miastach strefy klimatu subtropikalnego i tropikalnego w wyniku dużej emisji spalin samochodowych, które zawierają olefiny - węglowodory nienasycone, czad i tlenki azotu, w warunkach intensywnego promieniowania ultrafioletowego; w wyniku zachodzących różnorakich reakcji ww. substancje silnie oddziałują na siebie, tworząc utleniające związki (m.in. nitroolefiny); smog utleniający indukuje podrażnienia dróg oddechowych, prowadzi do powstawania chorób nowotworowych, zmniejsza odporność; w porównaniu ze smogiem kwaśnym nie przyczynia się do zgonów w danej populacji
- Kwaśne deszcze - powstają w wyniku spalania paliw kopalnych: dwutlenek siarki (SO2) wraz z tlenkiem azotu (NO) reagują z wodą występująca w atmosferze oraz tworzą kwas siarkowy (H2SO4) i kwas azotowy (HNO3). Kwaśne deszcze negatywnie wpływają na organizmy żywe (zwierzęta, rośliny, człowieka)
- Degradacja stratosferycznej warstwy ozonowej (dziura ozonowa) uwarunkowana jest antropogeniczną emisją chlorofluorowęglowodorów zawartych we freonach oraz halonach. Do głównych skutków degradacji stratosferycznej warstwy ozonowej zalicza się wzrost zachorowalności na choroby skóry, w tym nowotwory skóry, choroby oczu (zapalenie spojówek, zaćma), osłabienie odporności organizmu
Aspekt praktyczny: naturalne mechanizmy immunologiczne ustroju uszkadzane są przez związki chemiczne powstałe z tworzyw sztucznych, herbicydów, pestycydów czy spalin
Zaburzenia mikrobioty jelitowej
- Dysbioza jelitowa definiowana jako "zaburzenie jakościowe i ilościowe mikrobioty jelitowej, a w konsekwencji zwiększenie przesiąkliwości jelitowej", może nasilać przebieg reakcji zapalnych
- Zazwyczaj do zaburzeń homeostazy jelitowej dochodzi w wyniku odkładania się niestrawionych resztek pokarmu, toksyn oraz patogenów
- Zwiększona przesiąkliwość jelit indukuje stan zapalny o niskim nasileniu, który z kolei może stanowić główną przyczynę zaburzeń metabolicznych oraz nasilać choroby o podłożu autoimmunizacyjnym, kiedy dochodzi do procesu, w którym organizm zaczyna rozpoznawać swoje komórki jako obce i wytwarza przeciwko nim odpowiedź immunologiczną
- Do głównych przyczyn dysfunkcji jelitowej można zaliczyć nieodpowiednią antybiotykoterapię (stosowanie antybiotyków bez leków osłonowych, probiotyków), konsumpcję żywności typu fast food, a także przewlekły stres
- U chorych na atopowe zapalenie skóry zaobserwowano przewagę bakterii z grupy Firmicutes oraz zwiększoną liczbę bakterii Bacteroides, bakterii beztlenowych z gatunku B. fragilis, E. coli, C. difficile, B. catenulatum i B. longum
- Badania kohortowe przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych na grupie hospitalizowanych pacjentów z AZS wykazały współwystępowanie innych chorób, takich jaki jak celiakia, choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego
- Badania przeprowadzone na dzieciach w populacjach szwedzkiej i estońskiej wykazały, że wśród chorych na AZS odnotowano obniżoną liczebność bakterii Bifidobacterium i Bacteroides przy zwiększonej liczbie Staphylococcus aureus w porównaniu z grupą zdrowych dzieci
- Kolejne badania mikrobioty jelitowej przeprowadzone na noworodkach (w 3. tygodniu życia) z Finlandii wykazały zwiększoną liczebność bakterii z rodzaju Clostridium przy obniżonej liczbie bakterii ochronnych z rodzaju Bifidobacterium
- Cukrowska i wsp. porównują przypadki badań przeprowadzonych na grupie niemowląt zdrowych i chorych w populacji polskiej, z których wynika, że niemowlęta z alergią pokarmową na białko mleka oraz objawami AZS wykazywały zmniejszoną liczbę bakterii z rodzaju Bifidobacterium, Bacteroides, Enterobacteriaceae oraz Lactobacillus
- Istotną rolę odgrywa bariera jelitowa, która pełni wiele wyspecjalizowanych funkcji, chociażby takich jak przepuszczanie niezbędnych substancji odżywczych (witaminy, składniki mineralne), przy jednoczesnym zatrzymywaniu substancji chemicznych oraz toksycznych, które wraz z bakteriami patogennymi próbują się przedostać do organizmu z przyjmowanym pokarmem
- Pozytywny wpływ na barierę jelitową wywierają bakterie ochronne (np. Bifidobacterium spp. oraz Lactobacillus spp.) oraz bakterie odżywiające jednowarstwowy nabłonek jelitowy (np. Akkermansia muciniphila oraz Faecalibacterium prausnitzii)
Źródło: na podstawie: Barańska-Rybak i Nowicki, 2015; Burczyk, 2024; Cichoń i Trzeciak, 2022; Gałęcka i wsp., 2019; Grubska-Suchanek, 2015; Kurzawa i wsp., 2009; Mack-Correa i Nebus, 2013; Millan i Mijas, 2017; Nedoszytko, 2015; Narbutt, 2019; Nowicki, 2022; Orlyska-Ratyńska i wsp., 2022; Pawliczak, 2019; Pituch-Noworolska, 2021; Silny i wsp., 2010; Szepietowski i Reszke, 2022; Trzeciak i Zaryczańska, 2022; Walkiewicz i Traczyk, 2010; Wójtowicz, 2011; Zejfer, 2022; Ziaja, 2010.
