Część IANOREKSJA

Niewystarczająca

Jesteś "niewystarczająca"

tak myślisz o sobie

niewystarczająco

mądra, ładna, zgrabna, dobra

Gdy będzie Cię mniej, to czy

niewystarczająca będziesz

mniej?

tak myślisz?

Jesteś przekonana, że im mniej

jesz, tym kontrolę masz większą

sądzisz, że to ty trzymasz lejce

tymczasem to lejce wiążą ci ręce

I chciałabyś, aby tak zostało

gdyby nie lustro, w którym widzisz

siebie taką obszerną

a inni ci wmawiają, że zwierciadło kłamie

Już nie wiesz, kto mówi prawdę

bliscy, lustro czy jacyś obcy

ale ty mimo że "niewystarczająca"

jesteś przecież wyjątkowa

Asceza to twoja wewnętrzna kreacja

która jak sądzisz cię zdobi i ubogaca

choć radość odbiera, wikła w sieci

niemocy, bywa, że unicestwia życie

Myślisz, że nie potrafisz bez niej żyć

"Ana"* tyle zabiera, ale też wiele ci daje

inni znają straty, tylko ty znasz zyski

Nie możesz zostać z nią sama

* "Ana" to skrót od "pro-ana" - portali promujących anoreksję jako styl życia oraz negujących fakt, że jest to choroba.

Małgorzata Talarczyk, Psyche. Książka poetycka,Wydawnictwo Naukowe Silva Rerum, 2022

Od Autorki

Moi pacjenci, a szczególnie pacjentki, z rozpoznaniem anoreksji lub bulimii czasami zadają mi pytanie, dlaczego zajmuję się terapią tych zaburzeń. Moje drogi zainteresowania i doświadczenia w przypadku obu zaburzeń były nieco inne. Chcąc na to pytanie odpowiedzieć, muszę sięgnąć do przeszłości, do końca XX wieku, a dokładnie do 1988 roku, gdy rozpoczęłam pracę w Klinice Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Szpitala Klinicznego im. Karola Jonschera Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. W latach 80. i na początku lat 90. XX wieku niewiele było badań na temat anoreksji. Postanowiłam więc bliżej poznać osoby z tym rozpoznaniem, nie tylko przez obserwację i rozmowy na oddziale, ale także na podstawie badań. Podzieliłam się moim zainteresowaniem z ówczesnym kierownikiem kliniki - prof. Andrzejem Rajewskim, który zaproponował, abym opracowała program badań i przeprowadziła je w ramach pracy doktorskiej. Tak też się stało. Badania prowadziłam przez 4 lata, zakończyły się obroną dysertacji pt. Rozwój intelektualny, potrzeba osiągnięć oraz poziom samoakceptacji u chorych z jadłowstrętem psychicznym, promotorem pracy był prof. Rajewski (praca została wydana w formie książki w 2023 roku przez Wydawnictwo Naukowe Silva Rerum). Jeśli chodzi o początki mojej pracy z chorymi z rozpoznaniem bulimii, to były one inne. Początkowo pracy terapeutycznej przyglądałam się jako obserwatorka, odbywając w latach 90. XX wieku staż do specjalizacji z psychologii klinicznej w kierowanym przez prof. Barbarę Józefik Ambulatorium Terapii Rodzin, które było częścią Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Uniwersytetu Jagiellońskiego, którą kierowała wówczas prof. Maria Orwid.

W latach 90. minionego wieku uczestniczyłam w szkoleniu w dziedzinie psychoterapii systemowej i po uzyskaniu odpowiednich kwalifikacji terapeutycznych oraz otrzymaniu Certyfikatu w Zakresie Terapii Systemowej - dającego kwalifikacje do samodzielnego prowadzenia terapii systemowej: indywidualnej, par, rodzinnej i grupowej, nadanego przez Saarlandzkie Towarzystwo Terapii Systemowej (Saarländische Gesellschaft für Systemische Therapie - SGST), pod patronatem Międzynarodowego Towarzystwa Terapii Systemowej (Internationale Gesellschaft für Systemische Therapie, IGST) - rozpoczęłam pracę terapeutyczną z osobami chorującymi na anoreksję i bulimię. W kolejnych latach dalej kształciłam się w kierunku psychoterapii i uzyskałam Certyfikat Psychoterapeuty Sekcji Naukowej Psychoterapii oraz Sekcji Naukowej Terapii Rodzin Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Pracując w Klinice Psychiatrii Dzieci i Młodzieży, prowadziłam równolegle psychologiczne badania diagnostyczne oraz psychoterapię, w której koncentrowałam się na terapii: indywidualnej, rodzinnej i grupowej. Angażowałam się także w opracowanie programów terapii i byłam autorką oraz współautorką metod psychoterapeutycznego leczenia stosowanego w klinice. I tak jak psychoterapia jest procesem, tak też moje poznawanie osób chorych, ich zmagań z zaburzeniem - wewnętrznych i zewnętrznych walk, które toczą, ulegając objawom - także było i nadal jest procesem. Zaznajamianie się z wpływem anoreksji i bulimii na poznawcze, emocjonalne, behawioralne i społeczne funkcjonowanie chorych jest dla mnie nieustającą inspiracją do szukania nowych możliwości pomocy pacjentom i ich rodzinom.

Prezentując pracę terapeutyczną, używam określenia pacjent/pacjentka, a nie klient/klientka, bo w moim rozumieniu osoba z rozpoznaniem zaburzenia, czyli osoba chora, dla której psychoterapia stanowi formę leczenia, jest pacjentem, niezależnie od miejsca prowadzonego leczenia - w ramach funduszu ochrony zdrowia czy w prywatnym gabinecie.

W opisie pracy częściej też stosuję określenie "pacjentka" niż "pacjent", bo zdecydowanie częściej osobami chorującymi na zaburzenia odżywiana są dziewczęta i młode kobiety, a sposób prowadzenia psychoterapii zarówno z dziewczętami, jak i z chłopcami jest taki sam, z wyjątkiem pracy dotyczącej zaburzonego obrazu ciała - jednego z objawów anoreksji, który proponuję pacjentkom, ponieważ chorujący chłopcy raczej nie zgłaszają tego objawu. Ponadto zamiennie stosuję termin anoreksja i jadłowstręt psychiczny - oba odnoszą się do tego samego zaburzenia, termin "jadłowstręt psychiczny" jest polskim odpowiednikiem pełnej nazwy anorexia nervosa.

Pisząc o pacjentkach, zamiennie stosuję także określenia "osoba z rozpoznaniem anoreksji" czy "osoba z rozpoznaniem bulimii" oraz "chora na anoreksję" czy "chora na bulimię", mimo że anoreksja i bulimia w klasyfikacjach określane są jako zaburzenia, a nie choroby - jednak w przymiotniku "chora" nie dostrzegam negatywnej konotacji.

Propozycje pracy terapeutycznej z chorymi z rozpoznaniem anoreksji i bulimii, jak już wspomniałam, traktuję jak proces, podobnie jak procesem jest psychoterapia. Jest to proces zbierania doświadczenia, trwający ponad 35 lat, który cały czas pozostaje w toku rozwoju i wprowadzania zmian. Wspominam o tym, ponieważ nie jest tak, że kiedyś zaplanowałam punkt po punkcie, jakie metody psychoterapii będę proponować obu grupom pacjentek. Proces doboru sposobu pracy i metod polega na tym, że z jednej strony mam możliwość coraz dogłębniej poznawać pacjentki i ich rodziny, bo każda chorująca osoba jest inna, podobnie jak różne są rodziny, a mimo to zaburzenie ma podobny przebieg, a z drugiej strony w miarę płynącego czasu zmieniają się także czynniki społeczno-kulturowe wpływające na jednostki, rodziny i społeczeństwo, a więc i proces chorobowy.

Psychoterapię prowadzę, stosując głównie metody z nurtu systemowego, bo z tej perspektywy postrzegam funkcjonowanie człowieka, ale korzystam także z metod podejścia poznawczo-behawioralnego, nie zapominając również o istnieniu takich mechanizmów, jak przeniesienie, projekcja, wyparcie, zaprzeczenie czy reakcje upozorowane itp. Ponieważ uważam, że nurty i metody służą do korzystania z nich w leczeniu pacjenta, a nie odwrotnie, czyli nie pacjent powinien być dostosowany do ortodoksyjnego stosowania nurtu. Bo należy pamiętać, że żaden nurt nie ma funkcji leczniczej, a skuteczne lub efektywne terapeutycznie mogą być metody przypisane do poszczególnych nurtów, stosowane z wyboru przez terapeutę, dostosowane do potrzeb pracy z konkretnym pacjentem czy rodziną, oczywiście przy nawiązaniu relacji terapeutycznej, w tym terapeutycznego przymierza.

Dzieląc się doświadczeniem z pracy terapeutycznej z osobami z anoreksją i bulimią, czasami stosuję określenie "zmagać się z zaburzeniem", co nie brzmi merytorycznie i profesjonalnie, ale oddaje sposób rozstawania się chorych z objawami oraz stopniowy powrót do zdrowia. Na pierwszym etapie leczenia szczególną uwagę koncentruję na zawieraniu kontraktu, który dotyczy nie tylko ustalenia zasad spotkań terapeutycznych, lecz także sposobu odżywiania się, co w mojej pracy jest ważnym elementem procesu psychoterapii.

Książkę podzieliłam na dwie części: pierwsza poświęcona jest psychoterapii chorych z rozpoznaniem anoreksji, a druga - pracy terapeutycznej z osobami z rozpoznaniem bulimii. W obu częściach dzielę się doświadczeniami i refleksjami z wieloletniej pracy terapeutycznej z blisko 700 chorymi z rozpoznaniem anoreksji i ponad 400 pacjentkami z rozpoznaniem bulimii. Jest to moja trzecia (poza artykułami) publikacja książkowa poświęcona psychoterapii zaburzeń odżywiania, po książce pt. Bulimia - przepisy, paradoksy i zaklęcia (2010) oraz Anorexia nervosa - w sieci pułapek. Na podstawie wybranych publikacji autorskich (2019). Dlatego też w kilku omawianych tematach odwołuję się do wcześniej opisanych przeze mnie zagadnień opublikowanych w wymienionych książkach czy artykułach.

Mam nadzieję, że z moich doświadczeń zechcą skorzystać psychoterapeuci, ale też że zainteresują się nimi lekarze, których pacjentami są osoby chorujące na wymienione zaburzenia odżywiania. Moją intencją w dzieleniu się doświadczeniem i refleksjami z psychoterapeutami jest zachęcenie oraz zainspirowanie do szukania własnych rozwiązań i propozycji terapeutycznych. Nie traktuję więc książki jak instrukcji obsługi człowieka. Mam również nadzieję, że omawiane zagadnienia przybliżą ten trudny temat rodzinom chorych, a może też osobom zmagającym się z objawami anoreksji czy bulimii.

W książce przytaczam wypowiedzi pacjentów i ich rodziców oraz przepisy na bulimię napisane przez pacjentki - na cytowanie każdej wypowiedzi uzyskałam zgodę pacjentów oraz ich rodziców, a dane osobowe zostały tak zmienione, by niemożliwe było rozpoznanie osoby.

1Klasyfikacja jadłowstrętu psychicznego

1.1. Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa)

Kryteria diagnostyczne jadłowstrętu psychicznego (anorexia nervosa) opisane są w aktualnie obowiązujących klasyfikacjach: Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania: ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego: DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), gdzie zaliczany jest do grupy zaburzeń odżywiania (American Psychiatric Association, 2013; Światowa Organizacja Zdrowia, 2000, 2018). Od 1.01.2022 roku w Europie obowiązuje ICD-11, a w Polsce, zarówno w ochronie zdrowia, jak i w oświacie nadal obowiązuje ICD-10, ale ICD-11 bywa wykorzystywana w klinicznym myśleniu i definiowaniu. Dlatego opisuję obie wersje (Światowa Organizacja Zdrowia, 2000, 2018).

Według kryteriów diagnostycznych w ICD-10 do rozpoznania anoreksji psychicznej konieczne jest stwierdzenie następujących objawów:

a) spadek masy ciała lub - w przypadku dzieci - nieprzybieranie na wadze, które powodują, że masa ciała jest co najmniej 15% poniżej prawidłowej lub oczekiwanej dla wieku i wysokości;

b) utrata masy ciała jest wywołana przez chorego poprzez unikanie tuczących pokarmów;

c) samoocena siebie jako osoby otyłej - wyobrażenie własnego ciała jest zaburzone i przyjmuje postać specyficznego zespołu psychopatologicznego, powodującego narzucenie sobie niskiego limitu masy ciała;

d) objęcie wiele układów - zaburzenia endokrynne i osi przysadkowo-gonadalnej, co u kobiet przejawia się zanikiem miesiączkowania, a u mężczyzn utratą zainteresowań seksualnych i potencji (wyjątkiem jest utrzymywanie się krwawień u kobiet anorektycznych stosujących leczenie hormonalne, najczęściej w postaci środków antykoncepcyjnych);

e) zaburzenie nie spełnia kryteriów żarłoczności psychicznej (bulimia nervosa) (Światowa Organizacja Zdrowia, 2000).

W ICD-11 zaburzenia karmienia i odżywiania ujęto w jednej grupie, obejmującej kategorie diagnostyczne pojawiające się u dzieci, młodzieży oraz dorosłych, w której wyróżniono poszczególne jednostki chorobowe.

Zaburzenia jedzenia lub odżywiania się (kategoria wprowadzona do ICD-11) obejmują następujące jednostki:

- Jadłowstręt psychiczny (6B80 wg ICD-11; F50.0 i F50.1 wg ICD-10);

- Żarłoczność psychiczna (6B81 wg ICD-11; F50.2, F50.3 i F50.5 wg ICD-10);

- Zaburzenie z napadami objadania się (6B82 wg ICD-11; F50.4 wg ICD-10);

- Zaburzenie polegające na ograniczaniu/unikaniu przyjmowania pokarmów (6B83 wg ICD-11; F98.2 wg ICD-10);

- Pica (6B84 wg ICD-11; F98.3 wg ICD-10);

- Zespół ruminacji z regurgitacją (6B85 wg ICD-11);

- Inne określone zaburzenia żywienia lub odżywiania (6B8Y wg ICD-11);

- Zaburzenia żywienia lub odżywiania nieokreślone (6B8Z wg ICD-11).

W ICD-11 kryteria diagnostyczne dla jadłowstrętu psychicznego nieznacznie zmodyfikowano. Podkreślono, że rozumienie istotnego obniżenia masy ciała powinno uwzględniać nie tylko wzrost, ale również wiek i poziom rozwoju pacjenta. Tym samym u dorosłych o znacznej niedowadze (anorexia nervosa with significantly low body weight) mówimy w przypadku BMI (body mass index; wskaźnik masy ciała) poniżej 18,5 kg/m2, natomiast u dzieci i młodzieży przy BMI poniżej 5. centyla. Usunięto kryterium dotyczące braku miesiączki i wprowadzono minimalny czas trwania zaburzenia wynoszący 4 tygodnie.

Pozostałe kryteria nie zmieniły się istotnie. Niska masa ciała osiągana przez pacjentów wiąże się ze stałymi zachowaniami, typowo związanymi z lękiem przed przytyciem, a zapobiegającymi przywróceniu prawidłowej masy ciała, które mogą obejmować ograniczenia dietetyczne, przeczyszczanie się, zachowania powodujące zwiększenie wydatku energetycznego. Niska masa ciała lub jego obraz istotnie kształtują samoocenę pacjentów lub są przez nich nieadekwatnie postrzegane.

Ustalono również zagrażająco niską masę ciała (anorexia nervosa with dangerously low body weight) dla dorosłych na poziomie BMI poniżej 14 (kg/m2), a u dzieci i młodzieży poniżej 3. centyla. Podkreślono, że stan ciężkiej niedowagi jest ważnym czynnikiem prognostycznym, związanym z wysokim ryzykiem powikłań fizycznych i istotnie zwiększoną śmiertelnością. Wyróżniono również jadłowstręt psychiczny z normalizacją masy ciała (dorośli z BMI > 18,5 kg/m2, a dzieci i młodzież powyżej 5. centyla) (anorexia nervosa in recovery with normal body weight). Diagnoza ta powinna być stawiana do momentu osiągnięcia pełnego i trwałego powrotu do zdrowia, które oznacza utrzymywanie prawidłowej masy ciała i zaprzestanie zachowań mających na celu jej zmniejszenie. W każdym przypadku powinien być ustalony także typ przebiegu jadłowstrętu psychicznego, a mianowicie: restrykcyjny, objadająco-przeczyszczający i nieokreślony. Dodatkowo można ustalić typ niedożywienia, a mianowicie: niedowagę u niemowląt, dzieci i młodzieży, wyniszczenie u niemowląt, dzieci i młodzieży, ostre niedożywienie u niemowląt, dzieci i młodzieży, skarłowacenie (niski wzrost dla wieku) u niemowląt, dzieci i dorosłych oraz niedowagę u dorosłych. Pojawiły się ponadto nowe kategorie zaburzeń z napadami objadania się i zaburzeń odżywiania polegających na unikaniu lub ograniczaniu przyjmowania pokarmów. Poszerzono również kategorię bulimii, włączając subiektywne napady objadania się. Stworzono kategorię "mieszane zaburzenia odżywiania się" w celu opisania objawów pacjentów, które w różnych okresach zaburzenia spełniają kryteria zarówno jadłowstrętu psychicznego, jak i bulimii. Oczekuje się, że wprowadzone zmiany zmniejszą częstotliwość diagnozowania nieokreślonych zaburzeń odżywiania, które są dość powszechne (Światowa Organizacja Zdrowia, 2024).

Kryteria diagnostyczne anorexia nervosa według Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-5:

A. Ograniczenie dziennego spożycia kalorii w stosunku do potrzeb, prowadzące do znacząco niskiej masy ciała przy uwzględnieniu wieku, płci, trajektorii rozwojowej oraz zdrowia fizycznego. Znacząco niska masa ciała jest definiowana jako niższa niż minimalna oczekiwana (Józefik, 2014).

B. Intensywny strach przed przytyciem lub staniem się osobą otyłą lub uporczywe zachowanie, które zakłóca przybieranie na wadze, chociaż masa ciała jest znacząco niska (Józefik, 2014).

C. Zaburzenie w sposobie doświadczania własnej masy i własnego kształtu ciała, nadmierny wpływ masy i kształtu ciała na samoocenę lub uporczywy brak świadomości powagi aktualnie niskiej masy ciała (Józefik, 2014).

W klasyfikacji zaburzeń psychicznych według DSM-5 wyodrębnione zostały 2 typy jadłowstrętu psychicznego: restrykcyjny oraz żarłoczno-wydalający:

1. Typ restrykcyjny (restricting type) - w trakcie anorexia nervosa w ostatnich 3 miesiącach nie dochodzi do regularnych epizodów niekontrolowanego objadania się lub zachowań wydalających (indukowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających lub diuretyków). Utrata masy ciała jest spowodowana głównie poprzez stosowanie diety, poszczenie lub intensywne ćwiczenia fizyczne.

2. Typ żarłoczno-wydalający (binge eating/purging type) - w ostatnich 3 miesiącach w przebiegu anoreksji dochodzi do regularnych epizodów niekontrolowanego objadania się i zachowań wydalających (indukowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających lub odwadniających, lewatyw) (American Psychiatric Association, 2013; Janas-Kozik i Rajewski, 2018).

W klasyfikacji DSM-5 określone zostały warunki częściowej i pełnej remisji:

- Częściowa remisja - przez dłuższy czas od ustalenia rozpoznania jadłowstrętu psychicznego kryterium A (niedostateczna masa ciała) nie było spełnione, ale spełnione były kryteria B (silna obawa o zwiększenie masy albo utrzymujące się zachowania wpływające na zmniejszenie masy ciała).

- Pełna remisja - przez dłuższy czas od ustalenia rozpoznania jadłowstrętu psychicznego nie były spełnione żadne kryteria tego rozpoznania (Janas-Kozik i Rajewski, 2018).

Diagnostycznie należy określić aktualną intensywność objawów:

A. U osób dorosłych intensywność objawów jest oceniania na podstawie indeksu masy ciała - BMI.

B. U dzieci i młodzieży poniżej 15. roku życia ciężkość objawów określa się na podstawie centyli BMI lub centyli masy ciała i wzrostu odpowiednio do wieku. Różnica więcej niż 2 kanałów centylowych pomiędzy masą ciała odpowiednią dla wieku a wzrostem, również w odniesieniu do wieku, świadczy o zaburzeniu. W przypadku osób powyżej 15. roku życia ciężkość zaburzenia określa się na podstawie aktualnego BMI (American Psychiatric Association, 2013, s. 248).

Stopnie niedoboru masy ciała na podstawie BMI:

- Łagodny - BMI > 17 kg/m2.

- Umiarkowany - BMI 16-16,99 kg/m2.

- Ciężki - BMI 15-15,99 kg/m2.

- Bardzo ciężki - BMI < 15 kg/m2.

Podstawą klasyfikacji anoreksji psychicznej jest kryterium kliniczno-opisowe. Przyjmuje się, że anoreksja jest zaburzeniem o podłożu wieloczynnikowym, m.in. biologicznym, osobowościowym, rodzinnym, społeczno-kulturowym.

Piśmiennictwo

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (wyd. 5).

Janas-Kozik, M. i Rajewski, A. (2018). Zaburzenia odżywiania. W: A. Gmitrowicz i M. Janas-Kozik (red.), Zaburzenia psychiczne dzieci i młodzieży. Medical Tribune Polska.

Józefik B. (2014). Kultura, ciało, (nie)jedzenie. Terapia. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Światowa Organizacja Zdrowia. (2000). ICD-10 Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych - Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania.

Światowa Organizacja Zdrowia. (2018). ICD-11 dla chorób, zaburzeń zdrowotnych lub urazów. Pobrano 12 listopada 2024 z https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f263852475.

Talarczyk, M. (2010). Bulimia - przepisy, paradoksy i zaklęcia. Media Rodzina.

Talarczyk, M. (2019). Anorexia nervosa - w sieci pułapek. Na podstawie wybranych publikacji autorskich. Wydawnictwo Naukowe Silva Rerum.

1.2. Wybrane standardy organizacyjne i merytoryczne dla ośrodków pierwszego poziomu referencyjnego - zaburzenia jedzenia lub odżywiania się

W tym podrozdziale przytaczam standardy dotyczące jadłowstrętu psychicznego opracowane przez Anitę Bryńską, Tomasza Wolańczyka i Agnieszkę Słopień dla ośrodków środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży oraz zespołów środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży - projekt do konsultacji społecznych.

1.2.1. Stan wiedzy (informacje podstawowe)

Rozpoznanie

"Jadłowstręt psychiczny (AN, anorexia nervosa) charakteryzuje się skrajnie niską masą ciała w stosunku do wieku, wzrostu i poziomu rozwoju pacjenta. Dla osób dorosłych oznacza to zwykle indeks masy ciała poniżej 18,5 kg/m2, a dla dzieci i młodzieży indeks masy ciała (BMI) poniżej 5. percentyla na siatkach centylowych odpowiednich dla płci i wieku. Kryterium to nie musi być spełnione, jeśli nastąpił znaczny ubytek masy ciała w krótkim czasie (np. 20% masy ciała w 6 miesięcy), a pacjent spełnia pozostałe kryteria rozpoznania jadłowstrętu psychicznego. Ponadto u dzieci i młodzieży nie musi nastąpić spadek masy ciała, ale mogą one nie przybierać na wadze zgodnie z trajektorią rozwojową. Pacjenci z AN prezentują wiele zachowań prowadzących do spadku masy ciała i mających zapobiegać jej przyrostowi. Przede wszystkim zmniejszają podaż energii, głównie poprzez ograniczenie przyjmowania pokarmów. Ponadto zwiększają zużycie energii m.in. poprzez intensywne ćwiczenia fizyczne. Mogą również prezentować zachowania przeczyszczające, takie jak prowokowanie wymiotów czy stosowanie leków przeczyszczających. Powyższym objawom towarzyszy nasilony lęk przed przybraniem na masie ciała, przed jedzeniem czy otyłością. Co więcej, masa ciała istotnie wpływa na samoocenę pacjentów i jest zwykle postrzegana jako nadmierna lub normalna, a nie zbyt niska. Powyższe objawy nie mają związku z zaburzeniem somatycznym i nie można ich wytłumaczyć brakiem dostępności jedzenia.

Obraz kliniczny

Pacjenci z jadłowstrętem psychicznym podejmują decyzję o zmianie nawyków żywieniowych z różnych, nie zawsze znanych powodów. Początkowo mogą wybierać niskokaloryczne pokarmy, ograniczać tłuszcze, węglowodany, stosować posty, wolno spożywać posiłki. Mogą też ukrywać jedzenie, wypluwać je, wyrzucać czy tłumaczyć ograniczenie jedzenia specyficznymi dietami lub wegetarianizmem. Niejednokrotnie towarzyszą temu nadmierne ćwiczenia fizyczne, nadpobudliwość psychoruchowa, celowa ekspozycja na zimno, stosowanie leków zwiększających wydatkowanie energii (np. stymulanty, leki odchudzające, produkty ziołowe do redukcji masy ciała, hormony tarczycy). Mogą także prezentować zachowania przeczyszczające, takie jak samowolne wymioty czy stosowanie środków przeczyszczających, diuretyków, lewatyw lub pomijanie dawek insuliny u osób z cukrzycą. Te ostatnie nie są zwykle objawami dominującymi. Pacjenci są również nadmiernie zaabsorbowani masą lub kształtem ciała. Masa lub kształt ciała są niewłaściwie postrzegane jako normalne lub nadmierne. Niska masa ciała jest zwykle zawyżana i ma kluczowe znaczenie dla samooceny danej osoby. Jeśli zaabsorbowanie masą lub kształtem ciała nie jest wyraźnie zgłaszane, mogą przejawiać się takimi zachowaniami, jak wielokrotne sprawdzanie masy ciała; wielokrotne sprawdzanie sylwetki za pomocą taśmy mierniczej lub odbicia w lustrze; stałe monitorowanie kaloryczności jedzenia lub poszukiwanie informacji o tym, jak schudnąć; odmowa posiadania luster w domu, unikanie obcisłych ubrań lub odmowa poznania masy swojego ciała lub kupowania ubrań w określonym rozmiarze. Pacjentom stosunkowo długo udaje się ukrywać objawy zaburzenia przed otoczeniem. Zwykle początkowo odczuwają przyrost siły i energii, satysfakcję z realizacji zamierzonego celu i zwiększa się ich motywacja do kontynuacji powyżej opisanych zachowań. W miarę upływu czasu zaczynają odczuwać skutki niedożywienia w postaci braku siły i energii, kłopotów z koncentracją uwagi, nadmiernej senności, pojawia się uczucie słabości, omdlenia czy zaburzenia snu. Zaczynają izolować się od otoczenia, a około 80% chorych rozwija wtórnie epizod depresji. Objawom psychicznym towarzyszą liczne objawy somatyczne wynikające z niedożywienia i procesów adaptacyjnych do ujemnego bilansu energetycznego. Niektóre z nich stanowią zagrożenie dla życia i zdrowia pacjentów.

Epidemiologia

Rozpowszechnienie jadłowstrętu psychicznego wynosi około 1% i dotyczy głównie dziewcząt w okresie adolescencji (14.-18. r.ż.). Jakkolwiek w ostatnich latach obserwuje się coraz więcej chorych w wieku preadolescencyjnym. Około 10% przypadków choroby dotyczy płci męskiej.

Etiologia

Etiologia jadłowstrętu psychicznego jest złożona i odgrywają w niej rolę czynniki biologiczne, społeczno-kulturowe, rodzinne i indywidualne. Odziedziczalność AN szacuje się na około 60%. Obserwuje się nieprawidłowości w aktywności układu serotoninergicznego, noradrenergicznego i dopaminergicznego. Ponadto ważną rolę odgrywa sygnalizacja neuropeptydowa związana z regulacją głodu i sytości oraz biorące w niej udział neurohormony, takie jak leptyna czy grelina.

Spośród czynników osobowościowych na pierwszy plan wysuwają się takie cechy, jak perfekcjonizm, nadmierna potrzeba kontroli, sztywność emocjonalna, słaba adaptacja do zmian (cechy osobowości obsesyjno-kompulsywnej).

W rodzinach pacjentów można zaobserwować m.in.: trudności z procesem separacji, indywidualizacji, zaprzeczanie konfliktom, tendencję do idealizacji, podwójne komunikaty. Czynniki społeczno-kulturowe to przede wszystkim promowanie szczupłej, często nierealistycznej sylwetki, konieczność odgrywania przez kobiety wielu sprzecznych i trudnych do pogodzenia ról. Ponadto osoby wykonujące zawody związane z koniecznością utrzymania niskiej masy ciała czy jej stałej kontroli, jak tancerki, baletnice, modelki, są w grupie zwiększonego ryzyka zachorowania na AN" (https://www.centermed-poznan.pl/dokumenty/standardy-merytoryczne-I-poziom.pdf, s. 209-210).

1.2.2. Standardy opieki[1]

Standard 2. Autorzy zwracają uwagę, że dzieci i adolescenci z zaburzeniami odżywiania powinni być regularnie monitorowani z wykorzystaniem siatek centylowych BMI względem płci i wieku. Wszystkie dzieci i wszyscy adolescenci powinni być objęci opieką lekarza pediatry w celu regularnej kontroli stanu somatycznego, w tym oceny EKG, ciśnienia tętniczego krwi i badań laboratoryjnych, m.in. morfologii z rozmazem, poziomu elektrolitów, glukozy, lipazy, amylazy, parametrów wątrobowych, wskaźników krzepnięcia, albumin, białka całkowitego, mocznika, kreatyniny, profilu lipidowego, hormonów tarczycy, a w razie konieczności także innych parametrów w zależności od prezentowanych objawów.

Standard 5. Wszystkie dzieci/ wszyscy adolescenci z zaburzeniami odżywiania powinni być objęci opieką dietetyka i/lub psychodietetyka, który układa spersonalizowany program żywieniowy, uwzględniając stan somatyczny pacjenta. Zakres jego działania powinien obejmować: wyrównanie niedoborów składników odżywczych, korektę składu ciała, nauczenie dziecka/adolescenta i jego rodziców/opiekunów prawidłowych zasad żywienia i komponowania posiłków oraz pracę nad elastycznym podejściem do diety.

Standard 6. Stabilizacja medyczna, rehabilitacja żywieniowa, przywrócenie masy ciała i utrzymanie przyrostu masy ciała są krytycznymi elementami leczenia AN w osiągnięciu i utrzymaniu zdrowej i medycznie odpowiedniej masy ciała, a także wycofaniu pewnych objawów psychopatologicznych, które mogą pojawiać się wtórnie do długotrwałego niedożywienia, takich jak anergia, obniżenie nastroju, zaburzenia snu czy labilność emocjonalna. W związku z tym sugeruje się, że tygodniowy przyrost masy ciała chorych leczonych w warunkach ambulatoryjnych powinien wynosić od 0,5 kg do 1,0 kg, a w warunkach szpitalnych od 1 kg do 1,5 kg. Ilość jedzenia powinna być kontrolowana i zwiększana stopniowo. Wczesne etapy rehabilitacji żywieniowej są okresem wysokiego ryzyka i wymagana jest ścisła kontrola lekarska.

Standard 7. Przy braku efektów oddziaływań dietetycznych i terapeutycznych lub współwystępowaniu zaburzeń psychicznych należy rozważyć wdrożenie farmakoterapii. Aktualnie żadne leki nie zostały zarejestrowane do leczenia AN. Niemniej jednak, biorąc pod uwagę ryzyko poważnych fizycznych i psychologicznych konsekwencji bądź też współwystępujących zaburzeń nastroju czy zaburzeń lękowych, powszechne stało się przepisywanie niektórych leków poza wskazaniami rejestracyjnymi, zgodnie z najlepszą wiedzą medyczną i obowiązującymi przepisami prawa.

Standard 8. Pacjenci są najbardziej narażeni na nawrót w pierwszym i drugim roku po leczeniu. Czas trwania leczenia różni się w zależności od podejścia do leczenia i indywidualnych potrzeb dziecka/adolescenta i jego rodziców/opiekunów, jednak kontynuacja leczenia po zakończeniu rehabilitacji żywieniowej jest kluczowa, by wspierać utrzymanie prawidłowej masy ciała i prawidłowych zachowań żywieniowych.