Współczesne definicje i podziały otyłości
Na całkowitą masę ciała (total body weight, TBW), zwaną też rzeczywistą masą ciała, składają się: beztłuszczowa masa ciała (lean body weight, LBW), która wyraża ilość mięśni, kości, ścięgien, powięzi i wody w organizmie, oraz masa tłuszczowa (fat weight, FW), czyli tkanka tłuszczowa organizmu, zarówno podskórna, jak i wisceralna (w narządach). Masa beztłuszczowa zwykle stanowi 80% masy rzeczywistej u mężczyzn i 75% u kobiet. Stopień odżywienia określa się za pomocą wskaźnika masy ciała (body mass index, BMI) wyrażanego jako stosunek rzeczywistej masy ciała do jego powierzchni, obliczanego jako wzrost badanego podany w metrach podniesiony do drugiej potęgi (BMI = masa rzeczywista [kg]/wzrost badanego [m2]). O nadwadze mówi się wtedy, gdy BMI jest w granicach 25-27 kg/m2. Pacjenci, którzy ważą 20% powyżej masy należnej (ideal body weight, IBW) lub mają BMI > 28 kg/m2 są uważani za otyłych. Stanowią oni, według szacunkowych danych Światowej Organizacji Zdrowia, ok. 10-15% populacji światowej [1]. W krajach rozwiniętych odsetek ten jest znacznie większy. Osoby bardzo otyłe, nazywane w literaturze zachodniej chorobliwie otyłymi (morbidly obese), ważą 45 kg i więcej powyżej masy należnej i mają BMI > 40 [3].
Otyłość można również podzielić na stopnie wg wskaźnika masy ciała:
- otyłość I stopnia - BMI 30-34,9 kg/m2;
- otyłość II stopnia, zwana też otyłością ciężką (severe obesity) - BMI 35-39,9 kg/m2;
- otyłość III stopnia, tzw. otyłość chorobliwa - BMI 40-49,9 kg/m2;
- superotyłość (superobese) - BMI > 50 kg/m2 [4, 5, 6].
Wskaźnik masy ciała nie uwzględnia płci ani innych czynników, takich jak np. rozkład tkanki tłuszczowej czy woda w organizmie, co również wpływa na zwiększenie całkowitej masy ciała.
Miarą otyłości, która pozwala wyróżnić jej dwa typy: androidalny i gynoidalny, jest stosunek obwodu talii do obwodu okolicy krętarzowej. Typ androidalny jest rozpoznawany u mężczyzn, gdy stosunek ten wynosi > 1,0, a u kobiet, gdy przekracza 0,8. Te dwa typy różnią się między sobą rozmieszczeniem tkanki tłuszczowej, co może mieć znaczenie dla wykonania znieczulenia. W typie androidalnym występuje nadmierny rozwój tkanki tłuszczowej głównie w okolicy brzucha, bocznej powierzchni klatki piersiowej i karku. W tym typie otyłości mogą częściej występować trudności intubacyjne, a wentylacja zastępcza może być trudniejsza ze względu na mniejszą podatność klatki piersiowej. W typie gynoidalnym tkanka tłuszczowa występuje w nadmiernej ilości głównie w okolicy bioder, ud, pośladków, sutków i częściowo podbrzusza [3]. Duży rozmiar biustu u kobiet otyłych również wpływa na trudności z manipulacjami laryngoskopem w trakcie prób intubacji dotchawiczej.
Otyłość powstaje w wyniku nadmiernego przyjmowania pokarmów z przyczyn środowiskowych i psychicznych, wynika z braku prawidłowej aktywności fizycznej lub może być związana z przyjmowaniem niektórych leków, np. leków doustnych zmniejszających glikemię i glikokortykosteroidów. Jest to tzw. otyłość pochodzenia egzogennego. Rzadziej otyłość jest pochodzenia endogennego, tj. powstała na skutek zaburzeń hormonalnych. U ludzi z otyłością występuje zwiększone ryzyko choroby niedokrwiennej serca ze względu na takie czynniki, jak podwyższone stężenie triglicerydów i cholesterolu w osoczu, towarzyszące nadciśnienie tętnicze oraz cukrzyca (tzw. zespół X) [3].
Przeliczanie masy ciała u osób otyłych
Masę należną najprościej można obliczyć odejmując od wzrostu wyrażonego w centymetrach 100 dla mężczyzn i 105 dla kobiet. Jest to metoda mało dokładna, ale najszybsza. Przyjmując pewien margines dawki (rozpiętość terapeutyczna) i kierując się kliniczną odpowiedzią na dawkę, można z powodzeniem i bezpiecznie prowadzić znieczulenie.
Waga należna (ideal body weight)IBW = 50 + [(wzrost - 150) × 0,6] dla kobiet i 50 + [(wzrost - 150) × 0,7] dla mężczyzn.
Prostszy wzór obliczania wagi należnej:IBW = 22 × wzrost [m2].
Można skorzystać z nomogramu Garrowsa. Używając tej metody, sprawdza się pewien przedział należnej masy ciała. Dawkowanie oparte na tym przedziale masy należnej dla danego wzrostu trzeba dostosować do konkretnego pacjenta, obserwując reakcje kliniczne na zastosowane dawkowanie.
Beztłuszczową masę ciała oblicza się wg wzorów:LBM = 1,1 × masa ciała - 128 (masa/wzrost)2dla mężczyzn;LBM = 1,07 × masa ciała - 148 (masa/wzrost)2dla kobiet.
Skorygowaną masę ciała (corrected body weight) oblicza się wg wzoru:
CBW = IBW + (0,4 × TBW - IBW) [7].
Wstęp
Otyłość staje się na świecie poważnym problemem wśród milionów obywateli nie tylko bogatych krajów. Dotyczy coraz częściej osób młodych i dzieci. W sposób znaczący zwiększa chorobowość oraz śmiertelność. Przemiany społeczne i środowiskowe, zmiany sposobu odżywiania się (posiłki wysokokaloryczne i wysoko przetworzone) powodują zwiększanie spożycia kalorii. Jednoczesne zmniejszanie aktywności fizycznej związane ze zmianami trybu życia i pracy powoduje stały wzrost liczebności populacji osób otyłych i narastanie łączących się z tym problemów. Ocenia się, że nadwaga i otyłość dotyka już co drugiego mieszkańca Europy Zachodniej i Stanów Zjednoczonych. W Polsce stale wzrasta odsetek osób z nadwagą i otyłością i obecnie może on wynosić nawet 30-40%. Jednocześnie zwiększane są środki przeznaczane na leczenie otyłości i jej powikłań. Otyłość powinna być leczona wtedy, gdy ilość tkanki tłuszczowej przekracza subiektywną granicę samoakceptacji, wpływa negatywnie na kondycję fizyczną i psychiczną danej osoby i koliduje z jej oczekiwaniami życiowymi [1].
Obecnie trwają badania dotyczące etiologii otyłości, która jest już postrzegana jako choroba, a nie tylko osobnicza zmienność. Wyraz "otyłość" - łac. obesus - może mieć też znaczenie <tyjący z jedzenia> [2]. Okazuje się, że na plan pierwszy wysuwa się przejadanie się jako podstawowa przyczyna wystąpienia otyłości. Nadmierne przyjmowanie pokarmu ma podłoże głównie psychiczne. Jednak leczenie otyłości jest nie tylko problemem psychologów i dietetyków, lecz także chirurgów. Powstała odrębna gałąź chirurgii - chirurgia bariatryczna - zajmująca się operacyjnym leczeniem otyłości. Tam, gdzie ma miejsce interwencja chirurgiczna, tam jest potrzebne znieczulenie. Stąd rosnące zainteresowanie anestezjologów wszystkimi aspektami anestezji u osób chorych na otyłość. Gałąź anestezjologii dotycząca opieki nad chorym otyłym jest nazywana anestezją bariatryczną. Otyłość może być postrzegana nie tylko jako problem anestezjologiczny, lecz także jako wyzwanie dla umiejętności lekarza anestezjologa. Liczba zabiegów operacyjnych wykonywanych u osób otyłych będzie się zwiększać z powodu rosnącego odsetka osób z nadwagą i otyłością w społeczeństwie. Drugą przyczyną coraz częstszego znieczulania osób otyłych jest coraz powszechniejsze sięganie po metody chirurgiczne leczenia otyłości. Otyli pacjenci, ze względu na swój stan kliniczny i choroby towarzyszące, stanowią grupę zwiększonego ryzyka wystąpienia powikłań związanych ze znieczuleniem. Główne problemy, z którymi może się spotkać lekarz wykonujący znieczulenie, wynikają ze zmian metabolicznych i funkcjonalnych głównie w układzie oddechowym i układzie krążenia, a zrozumienie ich patofizjologii jest kluczowe dla zapobiegania powikłaniom znieczulenia i przeciwdziałania im. Bardzo istotne są również zmiany anatomiczne mające wpływ na trudności techniczne związane z wykonaniem znieczulenia.
