? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2022

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Daniel Zarzycki

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Arkadiusz Gudowski

Korekta: Monika Ślusarska

Producent: Anna Badura

Projekt okładki i stron tytułowych: Witold Adamski

Publikacja ukazała się dzięki wsparciu Akademii Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w Krakowie. Publikacja współfinansowana w ramach programu Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego pod nazwą "Regionalna Inicjatywa Doskonałości" w latach 2019-2022, nr projektu 022/RID/2018/19.

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022r. (Wydanie I)

Warszawa 2022

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-22607-7

DOI: https://doi.org/10.53271/2022.83

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

PRZEDMOWA

Na przestrzeni dziejów liczne zdobycze kulturowe, architektoniczne, artystyczne, technologiczne i naukowe człowieka, w tym również w dyscyplinach medycznych, z pewnością kształtowały nasz cywilizacyjny wizerunek - istot rozumnych, zdolnych do różnorodnych samodzielnych i zespołowych decyzji, podejmowanych nie tylko dla dobra jednostki lub wąskich grup społecznych czy też etnicznych, ale także dla dobra wspólnego.

Niestety, w tej wielowiekowej drodze przez życie towarzyszyły i towarzyszą ludzkości niezliczone wręcz konflikty, w tym niestety także zbrojne, o większym lub mniejszym zasięgu terytorialnym i wymiarze kulturowym, ale zawsze ociekające nienawiścią, brakiem tolerancji, skutkujące kalectwem i śmiercią. Paradoksalnie jednak stanowiły one także jedną z wielu sił napędowych naszego rozwoju, poszerzania horyzontów i granic rozwiązywania całego szeregu problemów technologicznych i naukowych, w tym w sposób szczególny związanych z szeroko pojmowanymi metodami leczenia poszkodowanych, również w różnego rodzaju zdarzeniach wypadkowych i komunikacyjnych, a także w mechanizmie zranień postrzałowych i eksplozyjnych, mających miejsce zarówno na polu walki, jak i poza nim. Często odnoszone w nich uszkodzenia narządu ruchu skutkują pierwotnymi urazowymi amputacjami kończyn lub koniecznością odroczonego ich wykonania, jak również koniecznością zaprotezowania utraconej kończyny - obowiązkiem wynikającym nie tylko z przesłanek medyczno-biomechanicznych, lecz także w znacznej mierze mentalno-emocjonalnych, empatycznych i socjalnych.

Konieczność amputacji kończyny może także wynikać z morfologii zmian i powikłań licznych schorzeń ogólnoustrojowych, w tym o podłożu naczyniowym, neurogennym, infekcyjnym czy też w przebiegu proliferacji komórek nowotworowych. Może być również manifestacją zaburzeń rozwojowych układu kostno-stawowego oraz jego zmian metabolicznych, w tym o charakterze złożonych reakcji osteoimmunologicznych i osteoautoagresywnych.

Szczególnie dynamiczny rozwój technik i metodyki protezowania amputowanych kończyn, w tym u dzieci, obserwowany jest od początku XX w. W oczywistych relacjach problematyka ta związana jest nie tylko z równie dynamicznym rozwojem wielu dyscyplin naukowych, łączących w sobie m.in. liczne zdobycze materiałowe, konstrukcyjne, bioelektroniczne, biomechaniczne oraz medyczne, w tym chirurgiczne i fizjoterapeutyczne, lecz także oparte na nowoczesnych systemach zarządzania, kontroli i reedukacji ruchu, jak również na mechanizmach osseointegracyjnych i związanych z ukierunkowaną reinerwacją mięśniową czy też rozwiązaniach bionicznych oraz opartych na sztucznej inteligencji.

Tak więc od epoki neolitu, w której stosowane były pierwsze protezy amputowanych kończyn, ludzkość pokonała drogę z pewnością długą i trudną, ale jakże ciekawą i ekscytującą.

W tym przekonaniu, razem z współautorami przekazanego w Państwa ręce opracowania, zapraszam do odbycia wspólnej fachowej podróży, opartej na historycznych, metodologicznych, chirurgicznych, fizjoterapeutycznych i protetycznych przesłankach, a także na obowiązujących obecnie standardach amputacji i protezowania kończyn.

Mam nadzieję, że monografia ta zostanie przyjęta ze zrozumieniem i życzliwością, a nade wszystko, że znajdzie miejsce w codziennej Państwa praktyce zawodowej i naukowych dokonaniach.

Edward Golec

1WPROWADZENIEEdward Golec

Obserwowany od wielu już wieków, szeroko rozumiany dynamiczny rozwój cywilizacyjny skutkuje nie tylko kolejnymi zdobyczami kulturowymi, naukowymi i technologicznymi, lecz także szeregiem schorzeń miejscowych i ogólnoustrojowych oraz wypadkami, które zagrażają lub nieuchronnie prowadzą do amputacje kończyn.

Naturalną konsekwencją i jednocześnie wymogiem amputacji kończyn jest konieczność i obowiązek ich zaprotezowania. Taki stan rzeczy wynika z wielu przesłanek, okoliczności i uwarunkowań, zależnych nie tylko od charakteru i wskazań do wykonanego zabiegu operacyjnego oraz poziomu amputacji, ale także uwarunkowań emocjonalno-mentalnych i socjalno-ekonomicznych.

W Polsce każdego roku zostaje wykonanych od 6000 do 12 000 amputacji kończyn, w tym około 70% z nich dotyczy kończy dolnych. Najczęstszymi wskazaniami do ich przeprowadzenia są zmiany naczyniowe, w tym około 80% z nich jest konsekwencją zarostowej miażdżycy tętnic. W następnej kolejności to powikłania naczyniowe cukrzy (stopa cukrzycowa, zespół stopy cukrzycowej), choroba Buergera oraz powikłania zatorowo-zakrzepowe. Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) z roku 2012 najczęstszym wskazaniem do wykonania amputacji kończyn dolnych była stopa cukrzycowa, co miało miejsce u ponad 8000 chorych. Niestety w kolejnych latach tendencja ta ulegała zróżnicowanym fluktuacjom. Według innych źródeł, w Polsce każdego roku wykonuje się osiem amputacji na 100 000 osób, w Danii jedynie dwie, a w Hiszpanii i Holandii zaledwie jedną.

We Francji rocznie zostaje wykonanych około 6000 amputacji, w tym 70% z nich to amputacje ze wskazań naczyniowych u osób po 60. r.ż., z wyraźną przewagą mężczyzn. W tej grupie chorych dominują amputacje na wysokości podudzia, co zarejestrowano u 2-3 tys. operowanych, a u około 1500 z nich amputacja wykonana została na poziomie uda.

W latach 2004-2005 w Wielkiej Brytanii 75% amputacji kończyn było wykonanych z powodu zaburzeń przepływu naczyniowego w przebiegu cukrzycy i miażdżycy zarostowej tętnic, a 99% z nich spowodowane było mechanizmami urazowymi; 7% stanowiły powikłania infekcyjne, a jedynie 2% amputacji wykonano ze wskazań nowotworowych.

W pozostałych krajach europejskich wskaźnik wykonanych amputacji w mechanizmie metabolicznych zagrożeń cukrzycowych waha się w granicach 2,1-13,7 : 1000 chorych.

W Stanach Zjednoczonych Ameryki z różnych wskazań rocznie wykonywanych jest ponad 185 000 amputacji kończyn, w tym około 18 000 ze wskazań nowotworowych. Na całym świecie natomiast, z różnych wskazań każdego roku wykonywanych jest ponad 1 000 000 amputacji kończyn, a 30-85% osób, u których przeprowadzono tego rodzaju zabieg operacyjny, cierpi z powodu bólów kikuta amputowanej kończyny lub wrażeń fantomowych.

Kolejną grupą chorych, u której wykonywane są amputacje kończyn, są osoby, w tym dzieci, z niedorozwojem kończyn (amputacje wrodzone). Taki stan rzeczy jest następstwem uszkodzenia lub wadliwego rozwoju embrionu, co ma miejsce przede wszystkim między 4. a 6. tygodniem życia płodowego.

Należy również odnotować wysoki całkowity odsetek umieralności w grupie chorych poddanych z różnych wskazań i w różnych uwarunkowaniach amputacjom kończyn. Według różnych doniesień i danych statystycznych wynosi on 5-17%, przy czym należy zaznaczyć, że w pierwszym roku po przebytym zabiegu operacyjnym odsetek ten waha się w przedziale 13-40%, w przeciągu trzech lat osiąga wartość 36-65%, a na przestrzeni lat pięciu wzrasta do 39-80%. Liczba umierających z tego powodu jest porównywalna, a nawet zdecydowanie wyższa od liczby umierających z powodu nowotworów złośliwych lub doznanych w wyniku zdarzeń wypadkowych uszkodzeń urazowych ciała.

Niezależnie jednak od etiologicznych wskazań do przeprowadzenia amputacji kończyn, operowani wymagają szczególnej interdyscyplinarnej i zintegrowanej opieki specjalistycznej, w tym zaprotezowania kikuta utraconej kończyny oraz indywidualizowanego postępowania rehabilitacyjnego, a często także wsparcia psychologicznego.

Protezy kończyn górnych i dolnych stanowią więc jeden z elementów zaopatrzenia ortopedycznego rozumianego jako sprzęt i konstrukcie mechaniczne stosowane w zamiarze zastąpienia lub uzupełnienia określonych części narządu ruchu, pozwalający na czasową lub stałą korekcję jego zaburzeń strukturalnych i czynnościowych, w tym jako niezbędne i wymagane uzupełnienie przeprowadzonego leczenia nieoperacyjnego, nieoperacyjnego czynnościowego lub operacyjnego.

Jest to także jedna z wielu składowych fizjoterapii (rehabilitacji) chorych po przebytych amputacjach kończyn, zmierzająca nie tylko do ograniczenia ich kalectwa ruchowego i niewydolności motorycznej, ale także do wyraźnej poprawy jakości ich życia ze skuteczną reedukacją zachowań zapewniających prawidłowo i efektywnie realizowane czynności samoobsługowe. Takie uwarunkowania muszą uwzględniać wszelkie rodzaje protez, w tym kosmetyczne, mechaniczne, mioelektryczne czy też osseointegracyjne, zarówno protezy wykorzystywane czasowo, jak i na stałe. Pacjenci zaopatrzeni w protezy mogą, a w początkowym okresie obserwacji pooperacyjnej i fizjoterapeutycznej z pewnością muszą, być wspierani różnego rodzaju dodatkowym sprzętem zaopatrzenia ortopedycznego, w tym stabilizatorami, ortezami, balkonikiem ortopedycznym lub kulami łokciowymi, a także środkami pomocniczymi (dodatkowymi).

Na przestrzeni dziejów wskazania i zasady wykonywania amputacji kończyn ulegały zmianom i modyfikacjom operacyjnym i technologicznym, co niewątpliwie wynikało z szeroko rozumianego postępu technologicznego i cywilizacyjnego. Zmieniały się więc kolejne systemy opieki zdrowotnej, w tym mechanizmy finansowania służby zdrowia, powstawały nowe generacje sprzętu operacyjnego i standardy rygorystycznego przestrzegania zasad anty- i aseptyki, dynamicznie rozwijały się nauki podstawowe, bakteriologia, farmakologia i anestezjologia, a także rozwijały się i rozwijają nowoczesne metody chirurgiczne, protetyczne i fizjoterapeutyczne w kwalifikowaniu do amputacji i leczeniu chorych po ich wykonaniu. Te elementy niewątpliwie stanowią jedne z wielu niezwykle istotnych i wręcz niezbędnych przesłanek w całokształcie opieki nad tą szczególną populacyjną grupą chorych. Dzisiaj w tym procesie skupiamy uwagę nie tylko na konieczności niepowikłanego przeprowadzenia samego zabiegu operacyjnego oraz wygojenia kikuta skórno-powięziowo-mięśniowego i jego przygotowaniu (bodźcowanie, zahartowanie) do przyszłych czynności i wyzwań motorycznych, czy też odzyskania funkcji manualnych, ale również na znaczeniu reedukacji mechanizmów posturalnych, stabilometrycznych i stabilizacji centralnej w odzyskaniu utraconych funkcji motorycznych, lokomocyjnych i samoobsługowych, a także na poprawie jakości życia operowanych. Z pewnością taki stan rzeczy pozwolił również na zunifikowanie, a tym samym poszerzenie dostępu do nowoczesnych konstrukcji protetycznych, w tym protez bionicznych i osseointegracyjnych, dla każdego dotkniętego szeroko pojmowanym poamputacyjnym kalectwem.

Prezentowana przez nas w niniejszej monografii problematyka ma wielopłaszczyznowy i złożony charakter. Mieszczą się w niej nie tylko tragiczne w swoim przebiegu oraz następstwach wczesnych i odległych zdarzenia wypadkowe skutkujące rozległymi obrażeniami narządu ruchu, ale również liczne, o złożonej morfologii schorzenia miejscowe i ogólnoustrojowe, w tym warunkowane genetycznie i rozwojowo, a nade wszystko znajdujące oparcie w szeroko pojmowanych reakcjach osteoimmunologicznych. Ich zakończeniem są nieodwracalne zmiany strukturalne i czynnościowe kończyn, uzasadniające wykonanie ich amputacji ze wskazań medyczno-biomechanicznych, a w sposób szczególny ze wskazań życiowych. Nade wszystko jednak zakończeniem tego tragicznego łańcucha przyczynowo-skutkowego omawianych zdarzeń wypadkowych i chorobowych jest szeroko pojmowana konieczność zaprotezowania kikuta amputowanej kończyny oraz konsekwentne i zdecydowane wsparcie tego procesu niezbędnym postępowaniem fizjoterapeutycznym, a także opieką socjalną i psychologiczną.

2AMPUTACJE I PROTEZOWANIE KOŃCZYN NA PRZESTRZENI DZIEJÓWEdward Golec, Tomasz Szaporów

Termin "amputacja" wywodzi się z języka łacińskiego od przymiotnika ambi (okrężnie) oraz od czasownika putto, putarae (obcinać). Przyjmuje się, że termin ten w kontekście medycznym został po raz pierwszy użyty przez Lowe'a i znalazł swoje miejsce w dziele o tytule A discourse of the whole art of chyrurgerie. Natomiast nazwa (słowo) "proteza" wywodzi się z języka greckiego i oznacza "użyty, zastosowany dodatek".

Od zarania dziejów amputacje kończyn były wykonywane nie tylko jako postępowanie medyczne, ale także jako forma kary za popełnione przestępstwa i zbrodnie. Według zasad określonych przez szariat za kradzież groziła amputacja ręki prawej lub jej palców albo amputacja krzyżowa: ręki prawej i palców ręki lewej, natomiast za ponowne popełnienie tego przestępstwa groziła amputacja stopy. Z kolei Kodeks Hammurabiego zawierał system kar opartych na zasadzie "oko za oko, ząb za ząb" lub "czym to uczyniłeś, to ci odetniemy". Odcięciem kończyn karano więc m.in. za kradzież, błędy "lekarskie" czy też usunięcie przez niewolnika jego oznakowania. Udokumentowana została również amputacja ręki polskiego szlachcica Michała Piekarskiego w 1620 r. za próbę zamachu na króla Zygmunta III Wazę (za podniesienie ręki na króla).

Pierwsze protezy amputowanych kończyn były stosowane już w epoce neolitu - przede wszystkim miały charakter kosmetycznego uzupełnienia części kończyn utraconych w wyniku różnego rodzaju wypadkowych zdarzeń losowych lub w trakcie działań wojennych. Protezowanie amputowanych kończyn było również znane i praktykowane w starożytnym Egipcie. Trudno jednoznacznie ustalić, czy było to zamierzone działanie przyżyciowe, zmierzające do przywrócenia utraconych funkcji motorycznych, podporowych i funkcjonalnych lub zaplanowanego ograniczenia pourazowego kalectwa, czy też jedynie pośmiertne i o znaczeniu religijnym kosmetyczne uzupełnienie wcześniej utraconych części kończyny lub kończyn.

Pierwszy opis zamierzonej amputacji kończyny, z powodu zgorzeli niedokrwiennej, pochodzi z traktatu O stawach autorstwa Hipokratesa, a pierwsze wzmianki o protezowaniu kończyn z Księgi Rig Veda z 1500-800 - r. p.n.e. oraz z 300 r. p.n.e. z terenów Cesarstwa Rzymskiego, gdzie protezy te były wykonane z drewna i brązu. Z około 1000 r. p.n.e. pochodzi natomiast graficznie udokumentowana proteza kosmetyczna palucha stopy.

Między 218 a 202 r. p.n.e. Piliniusz opisał wykonaną dla Mariusa Sergiusa protezę ręki, którą ten utracił w II wojnie punickiej. Początkowo, ale również w latach znacznie późniejszych, protezy te, najczęściej w postaci haka, były wykonywane z drewna lub żelaza. Z 484 r. p.n.e. pochodzi wzmianka autorstwa greckiego historyka Herodota o zaprotezowaniu stopy jeńca wojennego Hegezystrausa protezą z drewna po tym, jak ją sobie odciął, aby uniknąć uwięzienia.

Proszę pamiętać, że w tym czasie zamierzone (planowe) amputacje kończyn były wykonywane sporadycznie, a z pewnością bez skutecznego i zamierzonego oparcia w zasadach anty- i aseptyki, a także, w rozumieniu dzisiejszych standardów operacyjnych, bez zabezpieczenia anestezjologicznego. Najczęściej w tym czasie do złagodzenia doznań bólowych był stosowany alkohol lub opium. Zasady te (anty- i aseptyki) zostały wprowadzone do praktyki chirurgicznej w Europie dopiero w drugiej połowie XIX w., a w Polsce zawdzięczamy ich rozpowszechnienie dr. Marianowi Wydrzywalskiemu, lekarzowi ze szpitala w Piotrkowie Trybunalskim, co miało miejsce w roku 1867. Bezpośrednią inspiracją do ich wprowadzenia był artykuł autorstwa profesora Listnera opublikowany w poczytnym do dziś czasopiśmie naukowym - "Lancet", którego prenumeratorem był dr Marian Wydrzywalski. Trudno w tym miejscu nie przywołać także osoby profesora Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Jana Mikulicza-Radeckiego, który w latach późniejszych, rozwijając zasady anty- i aseptyki, pierwszy w świecie wykonywał zabiegi chirurgiczne w bawełnianej maseczce twarzowej i bawełnianych rękawiczkach. Lekarz ten jest również twórcą maści bakteriobójczej zawierającej balsam peruwiański i azotan srebra. Sama sterylizacja narzędzi chirurgicznych została wprowadzona dopiero w roku 1887 przez Ernsta von Bergmana, a kilka lat później, bo w roku 1894 William Hansted zastąpił rękawiczki bawełniane gumowymi.

Rycina 2.1. Zmumifikowana stopa prawa z okresu starożytnego Egiptu z protetycznym uzupełnieniem palucha - widok od strony przyśrodkowo-grzbietowej.

Źródło: Alamy Limited/BEW.

Do tego czasu jednak antyseptyka - postępowanie odkażające, mające na celu zniszczenie drobnoustrojów znajdujących się na tkankach żywych, w tym na skórze, błonach śluzowych lub w ranach - nie była stosowana w wykonywanych zabiegach operacyjnych. Podobnie aseptyka - postępowanie mające na celu zapewnienie jałowości pomieszczeń, narzędzi chirurgicznych, leków, materiałów opatrunkowych i innych przedmiotów w celu niedopuszczenia drobnoustrojów chorobotwórczych do określonego środowiska, w tym do ran operacyjnych - także była postępowaniem merytorycznie nieznanym. Tak więc przez te wszystkie lata wszelkie interwencje chirurgiczne, a w sposób szczególny amputacje kończyn, zdecydowanie często były skazane na niepowodzenie, w tym w znacznej mierze na liczne miejscowe i/lub ogólnoustrojowe powikłania, do utraty życia włącznie.

Zabiegi te były raczej dramatyczną w swoim przebiegu i następstwach, bezradnie podejmowaną interwencją konieczną z powodu odniesionych uszkodzeń urazowych kończy, w tym najczęściej złamań kości, a w sposób szczególny złamań otwartych i postrzałowych. U zdecydowanej większości leczonych przebiegały w mechanizmie zaburzeń hemodynamicznych i ogólnoustrojowych związanych ze wstrząsem hipowolemicznym oraz gwałtownie rozwijających się infekcyjnych powikłań zapalnych skutkujących niewydolnością wielonarządową, nieuchronnie prowadząc do sepsy i zejścia śmiertelnego.

W tym czasie, ale także w okresie późniejszym, dostrzegano zagrożenia płynące z utraty określonej objętości krwi krążącej, czemu starano się przeciwdziałać i w różny sposób zapobiegać. Hipokrates, Avicenna i Abulcasis zalecają stosowanie w tych okolicznościach przyżegania krwawiących ran gorącym żelazem, a Yperman w XIII w. p.n.e. i później Celsus w I w. p.n.e. w amputacjach kończyn stosowali podwiązki naczyniowe. Najczęściej do tego celu wykorzystywano paski rzemienia, skórę zwierząt, a nawet ich jelita i żołądek. Skutek takiego postępowania był oczywisty, nieuchronnie w swoim przebiegu manifestując się gwałtownie (piorunująco) rozwijającym się zapaleniem, początkowo w obszarze rany, a następnie ogólnoustrojowo, w mechanizmie sepsy, prowadził do śmierci. Ponadto amputacje kończyn były wykonywane na wysokości złamania kości lub zranienia kończyny, co z oczywistych powodów utrudniało, a nawet uniemożliwiało pokrycie kikuta kostnego płatem skórno-powięziowo-mięśniowym i wykluczało skuteczne wygojenie rany zabiegowej. Celsus i Hipokrates, dostrzegając te niedogodności i wynikające z nich zagrożenia, wykonywali pierwszą amputację kończyny powyżej złamania kości i pokrywali jej kikut płatem mięśniowo-powięziowo-skórnym.

W latach późniejszych, co miało miejsce dopiero w roku 1560, Botalus, Fabricius i von Hilden, dostrzegając konieczność zabezpieczenia chorego przed utratą krwi, w czasie wykonywanych przez siebie amputacji kończyn stosowali opaski uciskowe, ale wprowadzenie tej zasady jako obowiązującej w praktyce chirurgicznej przypisuje się Morelowi od roku 1674. W roku 1718 Petit opaski uciskowe zastępuje krępulcem, a w 1873 roku Esmarch w celu wywołania niedokrwienia amputowanych kończyn stosuje gumową taśmę. W różnych modyfikacjach była ona i nadal jest stosowana w praktyce chirurgicznej do dzisiaj.

W kolejnych latach nadal stosowane było przyżeganie krwawiących naczyń krwionośnych gorącym żelazem, co propaguje i zaleca m.in. Peter Lowe jeszcze w roku 1597. Zwolennikiem takiego postępowania był także francuski chirurg wojskowy Ambroży Pare, który zbliżał brzegi rany klejącymi tasiemkami, a do koagulacji naczyń krwionośnych stosował gorący olej. Von Gersdorf natomiast pokrywał krwawiące rany pęcherzami moczowymi lub jelitami zwierząt, co nieuchronnie skutkowało szeregiem oczywistych powikłań miejscowych i ogólnoustrojowych do utraty życia włącznie. Liston w tym celu stosowała zimne kompresy i klejące tasiemki, co przez niektórych autorów traktowane jest jako początki krioterapii miejscowej. Ambroży Pare jest także autorem pierwszej udokumentowanej graficznie protezy amputowanej kończyny dolnej wykonanej z żelaza w roku 1575, a Verduin skonstruował pierwszą protezę goleni z zawiasowymi przegubami, co miało miejsce w roku 1696. Ambroży Pare pierwsze protezy kończyny dolnej budował na wzór rycerskiej zbroi z ruchomymi stawami kolanowymi i skokowo-goleniowymi. W tym samym czasie Petit Lorrain skonstruował protezę ręki z nieruchomym kciukiem i sprężynowymi palcami, które można było utrzymać w pozycji zgięcia za pomocą systemu zębatek i metalowych dźwigni.

Początkowo protezy amputowanych kończyn były wykonywane przez płatnerzy z przeznaczeniem przede wszystkim dla żołnierzy i osób zamożnych o wysokim statusie społecznym, które dysponowały wystarczającymi środkami finansowymi, aby zlecić wykonanie kosztownej protezy utraconej kończyny. Taki stan rzeczy utrzymywał się aż do epoki renesansu, do kiedy to zdecydowana większość chorych okaleczonych amputacją kończyn dolnych korzystała z prostych kijów wspomagających ich chód lub platform na kółkach umożliwiających im przemieszczanie się.

Ambroży Pare, będąc lekarzem wojskowym, dostrzegał konieczność skonstruowania powszechnie dostępnej protezy kończyn dolnych nie tylko dla okaleczonych w licznych wojnach XVI w. żołnierzy, ale również z przeznaczeniem dla osób cywilnych. Konstrukcyjny kontur (szkielet) kończyny w protezach jego autorstwa był wykonany z wyprofilowanej blachy (żelaza). Protezy te miały także proste (prymitywne) rozwiązanie w postaci leja protetycznego wykonanego z twardej skóry oraz przegubu kolanowego i stopy, to znaczy protetycznego stawu skokowo-goleniowego, z możliwością ich odblokowania w czasie przyjmowania pozycji siedzącej. Stabilność leja zapewniał system pasków zapinanych na tylnej powierzchni kikuta uda. Używanie tego rodzaju konstrukcji protetycznych pozwalało przede wszystkim na odtworzenie mechanizmu podporowego amputowanej kończyny i podstawowych faz chodu. Wiązało się jednak z szeregiem trudności, w tym biomechanicznych, higienicznych i konserwatorskich oraz zagrożeniami występowania dodatkowych urazów tkanek miękkich kikuta amputowanej kończyny, w tym najczęściej otarć naskórka i uszkodzeń skóry (rany, owrzodzenia, martwica). Te z kolei stawały się punktem wyjścia kolejnych powikłań miejscowych i ogólnoustrojowych, w tym przede wszystkim infekcyjnych i martwiczych oraz wynikających z nich szeroko rozumianych konsekwencji wczesnych i odległych.

Rycina 2.2. Protezy kończyny dolnej autorstwa Ambrożego Pare: a - widok od tyłu; b - widok od boku.

Do przyżegania (koagulacji) krwawiących naczyń krwionośnych, oprócz rozgrzanego żelaza (metalu), stosowano również ałun, kwas siarkowy lub terpentynę. Niezależnie jednak od tego, jakiego materiału używano do podwiązywania krwawiących naczyń krwionośnych lub ich koagulacji albo jakim materiałem pokrywano rany (urazowe, operacyjne), efekt u zdecydowanej większości poszkodowanych (leczonych) był zawsze taki sam - szybko rozwijający się wstrząs septyczny skutkujący niewydolnością wielonarządową i zejściem śmiertelnym.

Pierwszą pomyślną amputację kończyny dolnej na wysokości powyżej stawu kolanowego wykonał w 1566 r. William Clowes. Stwierdzenie, że była to amputacja pomyślna, należy rozumieć jako wygojenie rany operacyjnej i przeżycie chorego. Do roku 1679 obowiązywała zasada wykonywania amputacji gilotynowych - wtedy to Yong i Lowdham wykonali pierwszą amputację płatową.

W roku 1696 Pieter Verduyna skonstruował protezę kończyny dolnej ze skórzanym mankietem z bocznym zawieszeniem części udowej, stabilizowanej w części tylnej sznurówkami. Konstrukcja ta umożliwiała nie tylko w biomechanicznie wystarczającym zakresie ruchomość protetycznego stawu kolanowego, ale także skuteczne obciążanie kikuta tkankowego.

Rycina 2.3. Proteza kończyny dolnej autorstwa Pietera Verduyna - widok od strony przednio-bocznej.

Dopiero w roku 1961 Charles Radcliffe i James Foorta wyeliminowali z tej protezy konieczność zawieszenia bocznego i szynowania leja udowego, proponując własnego pomysłu konstrukcję (patellar-tendon-bearing, PTB) opartą na podrzepkowym leju podudziowym. Główne podparcie w tej protezie było zlokalizowane na więzadle rzepki, która opiera się na tzw. półeczce podporowej znajdującej się na wewnętrznej przedniej ścianie leja protetycznego. Tylna jego ściana natomiast, przypierając kikut goleni, zapobiega jego przemieszczaniu się (ześlizgiwaniu), czemu służy także obejmujący udo pasek nadkłykciowy, a boczne krawędzie protezy znajdowały się na wysokości kłykci kości udowej.

Proteza PTB ulegała w kolejnych latach modyfikacjom, czego wyrazem są protezy KMB i PTS. Proteza KBM (kondylen bettung muster) jest modyfikacją protezy PTB, zawierającą podwyższenie krawędzi leja do okolicy nadkłykciowej i wsuwany między kłykcie przyśrodkowe klin zapobiegający przemieszczaniu się protezy (zsuwaniu).

Proteza typu PTS (prosthesé tibiale supracondylienne, patello tendon sockets), opierała się na przedniej krawędzi leja sięgającego ponad rzepkę, który po wyprostowaniu stawu kolanowego był stabilizowany dzięki przyparciu przedniej krawędzi w okolicy nadrzepkowej. Tylna krawędź leja podparta była natomiast w okolicy dołu podkolanowego. Proteza ta przeznczona jest przede wszystkim dla chorych z krótkimi kikutami goleni. Ponadto istnieje także konstrukcja typu TSB z lejem pełnokontaktowym (total surface bearing lub total surfece sockets).

W roku 1750 Grossmith z Londynu wykonał z drewna protezę kończyny dolnej, a w 1816 r. James Pott, także z Londynu, skonstruował protezę również z drewna, ale z protetycznymi przegubami w stawie kolanowym i skokowo-goleniowym, wzbogacając je sznurowym połączeniem. Pozwalało ono na czynne odblokowanie protetycznego stawu kolanowego w fazie przeniesienia.

W kolejnych latach w konstrukcjach protetycznych ręki starano się odtworzyć jej złożoną funkcjonalność, w tym wydolny chwyt, czego dowodem jest m.in. metalowa proteza z roku 1800, należąca do Ruppina. Wprawdzie miała ona sztywny opozycyjny kciuk, poruszające się parami palce oraz ruchomy nadgarstek, ale była konstrukcją biomechanicznie i czynnościowo mało wydolną, a z pewnością nieudolną kosmetycznie.

W roku 1818 Peter Ballit skonstruował protezę przedramienia z ruchomą ręką, do zasilania której wykorzystał siłę mięśni ramienia, obręczy barkowej i tułowia, a w roku 1844 Van Peetersen protezę z ruchomym stawem łokciowym. W 1855 r. de Beaufort zbudował protezę ramienia z ruchomym stawem łokciowym zarządzanym pneumatycznym wentylem zlokalizowanym na klatce piersiowej, uruchamianym własnym oddechem.

Wcześniej, bo w roku 1810, von Heine skonstruował protezę kończyny dolnej z kulistym zawiasem protetycznego stawu kolanowego i skokowo-goleniowego, co pozwalało na zablokowanie stawu kolanowego w czasie chodzenia i jego odblokowanie w czasie siedzenia.

W roku 1786 John Hunter wykonał skuteczną amputację na wysokości ? bliższej goleni, a od roku 1862 Stefan Smith zaleca gojenie ran amputacyjnych metodą "na otwarto". Zasada ta w odniesieniu do amputacji powikłanych zapaleniem we wczesnym okresie obserwacji klinicznej lub amputacji pierwotnie wykonywanych w obszarze już zakażonym obowiązuje do dzisiaj.

W latach wojen napoleońskich czołowym chirurgiem wojskowym, który wykonał znaczącą liczbę amputację kończyn, był Pierre-François Percy. Dorównywali mu m.in.: John Abernethy, Henry Cline, Alexis Boyer, Charles Bell czy też sir Astley Cooper, znany z powiedzenia: "a day without dissecting was a day lost".

Amputacje kończyn na polu walki były wykonywane masowo, często z nie do końca uzasadnionych wskazań, ale z pewnością w bardzo krótkim czasie, sięgającym nawet do zaledwie kilkunastu sekund. Równie znanymi chirurgami tych czasów byli m.in.: Aleksander Yvan, Ambroise Willaume i Charles Laurent, znany z dyskredytowania tych, którzy swoje osiągnięcia chirurgiczne (amputacyjne) wyrażali liczbą wykonanych amputacji kończyn, a nie liczbą uratowanych istnień ludzkich.

Rycina 2.4. Proteza kończyny dolnej autorstwa Jamesa Potta - widok od strony przyśrodkowej.

Peter Baliff w roku 1816 skonstruowali protezę kończyny dolnej z możliwością blokowania stawu kolanowego i jego odblokowaniem po odbiciu palcami stóp od podłoża, a następnie ponownie blokującym się przy kontakcie pięty z podłożem.

W 1843 roku Martin i Charri?re wprowadził kolejne ważne rozwiązanie konstrukcyjne w protezowaniu kończyn dolnych, polegające na poprawie stabilizacji systemu protetycznego, czego dokonali poprzez przesunięcie osi mechanicznej stawu kolanowego do tyłu. W roku 1851 powstała drewniana proteza autorstwa Palmera, zwana także "nogą Palmera", która posiadała ruchome stawy kolanowe i skokowo-goleniowe ze sztucznymi ścięgnami koordynującym jej działanie. Proteza ta, po niewielkich modyfikacjach, posłużyła do skonstruowania protezy o nazwie "noga amerykańska", która była używana aż do I wojny światowej.

W 1860 r. A.A. Marks z Nowego Jorku pierwszy zastosował gumową stopę w protezie kończyny dolnej. Wykorzystany w jej budowie materiał elastyczny zapewnił zwiększenie swobody ruchu, a zwłaszcza elastyczną fazę odbicia oraz amortyzację ruchów i obciążanie stawu kolanowego. Ta koncepcja konstrukcyjna obowiązywała aż do II wojny światowej.

W latach wojny secesyjnej (1861-1865) w Stanach Zjednoczonych Ameryki liczba osób z amputacjami urazowymi kończyn zdecydowanie wzrosła. Według doniesień z czerwca 1861 roku pierwszym żołnierzem, u którego przeprowadzono amputację kończyny dolnej, był James Edgar Hanger. Pod koniec tego samego roku opracowuje on protezę kończyny dolnej zwaną "nogą wieszaka", a następnie rozpoczyna na skalę przemysłową produkcję protez amputowanych kończyn w powołanej przez siebie firmie JE Hanger Company.

W roku 1863 Dubois Parmelle z Nowego Jorku opatentował skonstruowaną przez siebie pierwszą protezę z lejem podciśnieniowym kończyny dolnej po jej amputacji na wysokości ? środkowej uda. W konstrukcji tej wyeliminował system pasów i mocowań mających zapewnić stabilne dopasowanie kikuta amputowanej kończyny do pojemności leja protezowego. Dodatkowo zastosował protetyczny policentryczny staw kolanowy, który był powszechnie akceptowany i stosowany aż do drugiej połowy XX w. Kolejne konstrukcje protetyczne były oparte na nowoczesnych wówczas materiałach, w tym przede wszystkim na gumie i tworzywach technologicznie pochodnych, oraz na aluminium.

Od roku 1912 w protetyce obowiązują systemy wewnątrzszkieletowe. Ich prekursorem był brytyjski pilot doświadczalny Marcel Desoutter, który w wypadku lotniczym stracił jedną z kończyn dolnych. Jednocześnie powrót do koncepcji udowego leja podciśnieniowego pomysłu Dubois Parmelle pozwolił na zbudowanie nowych i korzystniejszych biomechanicznie konstrukcji protezowych. Wykorzystano w nich połączenie różnych mechanizmów zawieszenia leja protetycznego z jego mocowaniem do zasadniczej konstrukcji protezowej, co pozwoliło także na stabilizację kikuta kończyny w leju protetycznym.

W tych konstrukcjach zastosowano również komponenty duraluminiowe, co wyraźnie zmniejszyło masę całej konstrukcji, czyniąc ją jednocześnie trwalszą i odporniejszą na technologiczne zużycie. Jednym z pionierów tych rozwiązań była brytyjska firma Bladforf. Przed I wojną światową wprowadzenie zasad aseptyki i antyseptyki oraz rozwój anestezjologii umożliwiły wprowadzenie istotnych zmian w realizowanych procedurach chirurgicznych, skutkujących ograniczeniem groźnych dla życia powikłań, w tym mających związek z amputacjami kończyn dolnych. W latach I wojny światowej budowano nie tylko protezy zasilane zewnętrznie (elektrycznie, pneumatycznie) i siłą własnych mięśni, ale także rozpoczęto badania nad konstrukcjami mioelektrycznymi, do zasilania których wykorzystywano sygnały elektromiograficzne z kikutów amputowanych mięśni. Ich prekursorem był m.in. niemiecki fizyk pracujący w Bawarskim Czerwonym Krzyżu - Rainhold Reiter.

Z pewnością przełomem w walce z powikłaniami infekcyjnymi w szeroko definiowanej chirurgii, w tym także w amputacjach kończyn, było odkrycie przez Aleksandra Fleminga w roku 1929 pierwszego z antybiotyków, a mianowicie penicyliny.

Kolejne lata rozwoju protetyki po amputacji kończyn, w tym w sposób szczególny po zakończeniu II wojny światowej, związane były m.in. z zastosowaniem nowoczesnych materiałów konstrukcyjnych, w tym laminowanych, co w zdecydowany sposób pozwoliło nie tylko na wyraźne zredukowanie masy samej protezy, ale także skutecznie poprawiło ich mechaniczną wytrzymałość i estetyczne walory, a także wydłużyło czas ich użytkowej eksploatacji.

W styczniu 1945 roku Narodowa Rada ds. Badań Naukowych w USA (National Academy of Sciences, NRC) zorganizowała w Chicago międzynarodowe spotkanie chirurgów, w tym traumatologów i ortopedów oraz inżynierów i protetyków zajmujących się szeroko pojmowaną problematyką protezowania amputowanych kończyn. Jednym z jego efektów była m.in. biomechaniczna i konstrukcyjna standaryzacja zasad budowy i działania protez oraz pierwotne konstrukcyjne koncepcje urządzeń przeznaczonych do trójwymiarowej analizy ruchu. Tym samym spotkanie to stało się punktem wyjścia do późniejszego dynamicznego rozwoju bioinżynierii i biomechaniki.

W latach 1946-1952 nastąpił dynamiczny konstrukcyjny i technologiczny postęp w protezowaniu kończyn, w tym protez mioelektrycznych. Pierwszą z takich konstrukcji, zwaną "ręką rosyjską", była proteza autorstwa Aleksandra Kobryńskiego z roku 1960. W protezach tych elementem zasilającym były tranzystory, co z jednej strony pozwoliło na wyraźne zmniejszenie masy samej protezy, ale z drugiej strony mechanizmy te były bardzo zawodne i ulegały częstym uszkodzeniom. Poprawione zostały również estetyczne walory kolejnych protetycznych konstrukcji. Mimo wielu niedoskonałości pierwszych protez mioelektrycznych do połowy lat 60. ubiegłego wieku koncepcja ta zyskiwała coraz większe zainteresowanie. Pozwalały one na zginanie i prostowanie nadgarstka oraz supinację i pronację przedramienia, co zwiększało zakres odtwarzania utraconych funkcji motorycznych kończyny górnej.

W roku 1950 w Laboratorium UCB (University of California) został opracowany anatomiczny lej czworoboczny, oparty na strefach obciążania i odciążania kikuta amputowanej kończyny.

W 1961 roku Anthony Staros z Narodowej Akademii Nauk (National Academy of Sciences) zdefiniował konstrukcyjne kryteria protez tymczasowych - stosowanych po amputacjach kończyn u osób w wieku podeszłym (geriatrycznych). Koncepcja ta zakładała wykonanie laminowanego leja protezowego połączonego z pozostałą częścią protezy, tzn. z kolanem i stopą protezową, metalowymi łącznikami (rurkami). Konstrukcja ta stała się prototypem tzw. protez endoszkieletowych (wewnątrzszkieletowych), początkowo produkowanych przede wszystkim w Niemczech, Wielkiej Brytanii i w Stanach Zjednoczonych Ameryki, a wykorzystujących do budowy leja protetycznego materiały termoutwardzalne i termoplastyczne (polietylen, polipropylen).

W latach 70. XX w. firma Otto Bock Orthopadische Industrie GmbH wydatnie przyczynia się do rozwoju kolejnych generacji protez kończyn, w tym przede wszystkim modularnych systemów wewnątrzszkieletowych. Stosowanie systemów zewnątrzszkieletowych zostało natomiast praktycznie wyeliminowane, a z pewnością w znacznym stopniu ograniczone.

W tym czasie powstały nowoczesne konstrukcje m.in. protetycznych stawów kolanowych z ich automatyczną stabilizacją w fazie podporu hamulcem ciernym. Do produkcji tych protez wykorzystywane są technologicznie nowoczesne, lekkie i wytrzymałe materiały, w tym przede wszystkim aluminium i włókna węglowe. Dobór protez dla każdego z poszkodowanych (chorych) przyjmuje charakter indywidualnego projektowania, wykonania i dopasowania do ich potrzeb i oczekiwań, w tym nie tylko biomechanicznych, ale także estetyczno-kosmetycznych.

Szczególnym wyzwaniem było i nadal jest zaprotezowanie kończyny dolnej przy braku kikuta uda lub jego niewielkiej długości, utrudniającej lub całkowicie wykluczającej zaprotezowanie endoszkieletowym lejem protetycznym. Taka sytuacja ma miejsce przede wszystkim po amputacjach podkrętarzowych lub przezmiednicznych. W tych okolicznościach konieczne jest zastosowanie protezy typu Kanadyjskiego.

Rycina 2.5. Proteza modularna kończyny dolnej prawej z kosmetyczną protezą stopy - widok od strony przednio-przyśrodkowej.

Źródło: za zgodą firmy Ortomas z Poznania.

Rycina 2.6. Proteza kanadyjska kończyny dolnej lewej - widok od strony przedniej.

Źródło: http://lewkowicz.com.pl/oferta/protetyka/protezy-konczyn-dolnych/protezy-nogi-przy-wyluszczeniu-w-stawie-biodrowym.

W kolejnych latach konstrukcje protez kończyn dolnych w coraz większym stopniu opierały się na nowoczesnych materiałach, w tym uzyskanych z włókien węglowych i tytanu, co w znaczący sposób zmniejszało ich masę, zwiększało wytrzymałość, poprawiało estetykę i wydłużało czas eksploatacji. Przykładem są konstrukcje protetyczne firmy Blatchford, która od roku 1983 opiera je na przywołanych powyżej materiałach i zasadach konstrukcyjnych.

W latach 80. ubiegłego wieku na rynek protetyczny został wprowadzony lej z ograniczonym (zmniejszonym) wymiarem środkowo-bocznym. Stanowi on technologiczną modyfikację leja czworobocznego z roku 1950 autorstwa UCB.

Wcześniej, bo od roku 1973, zaczęto zwracać coraz większą uwagę na konstruowanie wydolnych, zbliżonych do naturalnych co do zasad funkcjonowania, protetycznych stawów kolanowych. Przykładem takich rozwiązań konstrukcyjnych jest propozycja Ericka Lyquista oparta na czteroosiowym protetycznym stawie kolanowym z hydraulicznym jego sterowaniem w fazie przenoszenia. Proteza ta, oprócz walorów estetycznych, pozwalała na pełny zakres zgięcia protetycznego stawu kolanowego i zmniejszenie zakresu wystawania części udowej protezy w pozycji siedzącej. Jej modyfikacje są z powodzeniem używane do dzisiaj.

Przełom lat 80. i 90. XX w. przynosi kolejne rozwiązania konstrukcji protetycznych kończyn dolnych, w tym wykonanych z układanego warstwowo, z ukierunkowanym wektorem działania, włókna węglowego. Protezy te nie tylko ułatwiały chodzenie z wyraźną poprawą estetyki i wydolności chodu, ale także bieganie i skakanie. Niektóre z tego rodzaju konstrukcji były dodatkowo wzbogacane elastycznymi amortyzatorami, co wzmagało zdolności adaptacyjne kikuta do istniejących warunków biomechanicznych, w tym do jego obciążania oraz kompensowania wstrząsów w czasie skakania i chodzenia po nierównych powierzchniach. Problematyka ta ma istotne znaczenie w odzyskaniu utraconych funkcji motorycznych i proprioceptywnych, w tym również u chorych z wrażeniami fantomowymi oraz z bólami kauzalgicznymi i neuropatycznymi.

Obecne konstrukcje protetyczne kończyn zbudowane są z estetycznych materiałów o dużej mechanicznej wytrzymałości, z jednoczesnym zachowaniem ich elastyczności, zapewniających swoją budową i działaniem odzyskanie, a z pewnością w znacznym stopniu odtworzenie utraconych funkcji motorycznych i lokomocyjnych.

Kolejnym krokiem w rozwoju protezowania amputowanych kończyn stała się technika osseointegracji (osteointegracji) elementów protezy z tkanką kostną. Proces ten jest definiowany jako bezpośrednie połączenie (zintegrowanie, kontakt) żywej tkanki kostnej z powierzchnią syntetycznego implantu.

Pierwotnie osseointegracja znalazła zastosowanie w niecementowanych endoprotezach stawu biodrowego i kolanowego, a dopiero trzy dekady później, bo w roku 1990 Rickard Branemark wykonał pierwsze osadzenie przezskórnej śródszpikowej protezy kości udowej po amputacji uda na poziomie powyżej stawu kolanowego. Protezy osseointegracyjne wykorzystują połączenie międzyszkieletowo zintegrowanego implantu połączonego z zewnętrzną protezą kończyny przez otwór w kikucie zwany stomią.

Rycina 2.7. Proteza osseintegracyjna kończyny dolnej lewej po amputacji na poziomie 1/3 środkowej uda: a - widok od strony bocznej z rozłączonym połączeniem między elementem zintegrowanym z kikutem kości udowej a pozostałą częścią protezy zewnętrznej; b - widok od strony przednio-bocznej z rozłączonym połączeniem między elementem zintegrowanym z kikutem kości udowej a pozostałą częścią protezy zewnętrznej; c - widok od strony przyśrodkowej ze zgięciem stawu biodrowego i protetycznego stawu kolanowego połączonych elementów zintegrowanych z kikutem kości udowej i protezy zewnętrznej.

Źródło: za zgodą Rzeszowskich Zakładów Ortopedycznych.

Mimo szeregu kontrowersji, jakie wzbudzają protezy osseointegracyjne, metoda ta jest stale rozwijana i doskonalona.

W odniesieniu do protezowania kikutów kończyn górnych i dolnych, rozwijaną od końca wieku XX i doskonaloną w wieku XXI koncepcją protetyczną jest mechanizm ukierunkowanej reinerwacji (renerwacji) mięśni (targeted muscle reinnervation, TMR). Mechanizm ten, którego prekursorami są Dumanian i Kuiken, a także Grundei i Aschoff, polega na połączeniu kikutów amputowanych nerwów z sąsiadującymi z nimi gałązkami ruchowymi (zob. rozdz. 7: Ukierunkowana reinerwacja mięśni w amputacjach kończyn). Zbiega się ona w czasie z metodą amputacji kineplastycznych z wytworzeniem "ścięgien" stunelizowanego mięśnia przenoszących jego skurcze na hak lub rękę protetyczną (zob. rozdz. 3: Wskazania i poziomy amputacji kończyn).

Rycina 2.8. Element wewnętrzny (śródszpikowy) protezy osseointegracyjnej ramienia prawego po amputacji na wysokości 1/3 środkowej - rentgenogram w projekcji przednio-tylnej (a-p).

Źródło: [2], za zgodą.

Piśmiennictwo

1. Arbor A., Edwards J.W. American Academy of Ortopaedics Surgeons: historical development of artificial limbs. W: American Academy of Orthopaedic Surgeons. Orthopaedic appliances atlas, t. 2: Artificial limbs: a consideration of aids employed in the practice of orthopaedic surgery. Ann Arbor, Mi: J.W. Edwards, 1960: 2-52.

2. Bates T.J., Fergason J.R., Pierrie S.N. Technological advences in prosthesis design and rehabilitation following upper extremity limb loss. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine 2020; 13(4): 485-493.

3. Bennett W.A. Jr. History of amputation surgery and prosthetics. W: Bowker J.H., Michael J.W. Atlas of limb prosthetics: surgical, prosthetics and rehabilitation principles. St. Louis MO: Mosby Year Book, 1992: 10-15.

4. Birch R. A history of limb amputation. Journal Bone Joint Surgery (Br) 2008; 90(10): 1276-1277.

5. Błońska A. Egipska mumia z protezą palca. Medycyna 2007; 12: 54-58.

6. Bury J., Kasprzak J. Klasyczne prawo karne islamu. Prawo karne współczesnych państw muzułmańskich. Warszawa: Wydawnictwo Difin, 2007: 133-141.

7. Dible H. Larrey D.J. A surgeon of the revolution, consulate and empire. Osler Club 1958: 101-103.

8. Ellis H. Famous operations. Media: Harwal Publishing, 1984: 20-55.

9. Furman B. Progress in prosthetics. Washington, DC: US Goverment Printing Office, 1962: 1-81.

10. Garrison F.H. An introduction to the history of medicine. Philadelphia: Saunders, 1929: 30-35.

11. Guyatt M. Better legs. Articifial limbs for british veterans of the first world war. Journal of Digital History 2001; 14(4): 307-325.

12. Kinht K.J., Clasper J.C. A brief history of war amputation. Journal of the Royal Army Meddical Corps 2011; 157(4): 374-380.

13. Kirkup J. A history of limb amputation. London. Springer, 2007: 1-12.

14. Krawczyk P., Włoch T., Pirowska A. i wsp. Wrażenia fantomowe u chorych po amputacji kończyn - artykuł poglądowy. Rehabilitacja Medyczna 2017; 21(4): 50-59.

15. Lipiński E. Prawo bliskiego wschodu - wprowadzenie historyczne. Lublin: Wydawnictwo KUL, 2009: 106-107.

16. Marks A.A. A Treatise on artificial limbs with Rubber hands and feet. New York 1896: 88-140.

17. Mavroforou A., Koutsias S., Fafoulakis F. i wsp. The evolution of lower limb amputation through the ages. Historical note. International Angiology 2007; 26(4): 385-389.

18. Mioton L.M., Dumanin G.A. Targeted muscle reinnervation and prosthetic rehabilitation after limb loss. Journal of Surgery Oncology 2018; 118(5): 807-816.

19. Morawiecki M., Wilemska-Kucharzewska K., Zielonko W. i wsp. Amputacje kończyn na przestrzeni wieków. Leczenie Ran 2015; 12(4): 197-200.

20. Padula P.A., Friedmann L.W. Acquired amputation and prostheses before the sixteenth century. Angiology 1987; 38: 133-141.

21. Paré A. On gangrenes and mortifications. W: Paré A. Ten books of surgery with the magazine of the instruments necessary for it. Book VII. Athens G.A.: University of Georgia Press, 1969: 49-122.

22. Phillips G. Best foot forward. Blatchford & Sons Ltd (Artificial Limb Specialist) 1890-1990. Cambridge: Granta Editions, 1990: 25-44.

23. Pirowska A., Włoch T., Nowobilski R. Szybkie protezowanie i kompleksowa rehabilitacja po amputacji kończyn dolnych - najważniejsze składniki postępowania fizjoterapeutycznego. Rehabilitacja Medyczna 2006; 10(1): 15-28.

24. Sachs M., Bojunga J., Encke A. Historical evolution of limb amputation. World Journal of Surgery 1999; 23(10): 1088-1093.

25. Sachs M., Bojunga J., Schmitz-Rixen T. History of surgical instruments: 8. Instruments and development of amputation technique exemplified by amputation sets from the middle of the 19th century. Zentralblatt Fur Chirurgie 1998; 123(11): 1309-1316.

26. Sanders G.T. Lower limb amputations: a guide to rehabilitation. Philadelphia: Davis, 1986: 1385-1481.

27. Stępień M. Kodeks Hammurabiego. Warszawa: Wydawnictwo Alfa, 1996: 1-175.

28. Szczęsny G. Amputacje urazowe kończyn. Chirurgia po Dyplomie 2015; 10(5): 13-20.

29. Thurson A.J. Paré and prosthetics: the early history of artificial limbs. ANZ Journal Surgery 2007; 77(12): 1114-1119.

30. Turos M.J. Lazarety armii francuskiej na północnym Mazowszu w 1806 i 1807 roku. Medycyna Nowożytna 2021; 27(2): 9-26.

31. Widacka H. Zamach na Zygmunta III Wazę. Spotkanie z Zabytkami 2005; 29(2): 9-17.

32. Wageles M., Rowe D., Senewiratne S., Theile D.R. History of lower limb reconstruction after trauma. ANZ Journal of Surgery 2013; 83(5): 348-353.

33. Van der Meii W.K.N. No leg to stand on: historical relations between amputation surgery and prosthesiology. Gronigen, Niderlands: A.E. Brinkman, 1995: 1-256.

34. Vitali M., Robinson K.P., Andrews B.G. i wsp. Krótki rys historyczny. W: Vitali M., Robinson K.P., Andrew B.G., Harris E. Amputacje i protezowanie. Tłum. A. Dziak. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1985: 1-17.

3WSKAZANIA I POZIOMY AMPUTACJI KOŃCZYNEdward Golec, Piotr Golec

Rozróżnia się bezwzględne i względne wskazania do amputacji kończyn. Wskazania bezwzględne wynikają z sytuacji, w których amputacja kończyny zostaje wykonana ze wskazań życiowych (dla ratowania życia). Wskazania te mogą być pierwotne i wtórne. Wskazania bezwzględne pierwotne powodują natychmiastowe wykonanie zabiegu operacyjnego, a wtórne - w terminie odroczonym. Wskazaniami bezwzględnymi pierwotnymi są m.in.:

- amputacje urazowe dokonane - amputacja dokonała się w wyniku mechanizmu urazowego w trakcie zdarzenia wypadkowego;

- rozległe zmiażdżenie kończyny (zespół zmiażdżenia);

- gwałtownie przebiegająca zgorzel gazowa;

- wstrząs septyczny lub plamica piorunująca jako powikłanie sepsy;

- brak odpowiedniego medycznego zabezpieczenia materiałowego i operacyjnego w czasie masowych zdarzeń wypadkowych, klęsk żywiołowych lub konfliktów zbrojnych.

Wskazaniami bezwzględnymi wtórnymi są m.in.:

- nowotwory złośliwe zagrażające życiu chorego;

- rozległe oparzenia termiczne, chemiczne i popromienne;

- odmrożenia kończyn IV°;

- krytyczne niedokrwienie kończyn;

- polineuropatia cukrzycowa (stopa cukrzycowa, zespół stopy cukrzycowej).

Wskazania względne natomiast, czyli niewynikające z bezpośredniego zagrożenia dla życia chorego, definiowane są jako wszystkie stany chorobowe, w których zalecane jest wykonanie amputacji kończyny, w tym poprawiające funkcjonalność narządu ruchu i/lub korzystnie wpływające na jakość życia leczonych. Są nimi m.in.:

- wady wrodzone układu kostno-stawowego wykluczające realizację funkcji podporowych, lokomocyjnych i zdolności manualnych;

- nabyte zniekształcenia układu kostno-stawowego skutkujące nieodwracalną dysfunkcją kończyn z towarzyszącym przewlekłym zespołem bólowym;

- przewlekłe pourazowe lub metaboliczne owrzodzenia kończyn;

- zapalenie kości pourazowe lub krwiopochodne zagrażające transformacją nowotworową;

- uwarunkowania estetyczne lub psychologiczne, w tym apotemnofilia jako forma masochizmu, wyrażająca się obsesyjną niechęcią do własnej kończyny lub kończyn (niechęć, wstręt do własnej kończyny lub kończyn z obsesyjnym dążeniem do jej amputacji).

Wskazania do wykonania amputacji kończyn powinny wynikać i opierać się nie tylko na uwarunkowaniach i przesłankach medycznych, ale także uwzględniać możliwe następstwa i konieczne działania, w tym m.in.:

- zawodowe i socjalne (niezdolność do wykonywania dotychczasowej pracy zarobkowej lub zmiana jej charakteru, świadczenia emerytalno-rentowe);

- psychologiczno-mentalne (zaburzenia snu, stany lękowe, depresja, próby samobójcze);

- długoterminowa opieka specjalistyczna, w tym fizjoterapeutyczna i protetyczna;

- zaopatrzenie ortopedyczne (dobór i zasady finansowania protez kończyn).

Ustalenie poziomu amputacji natomiast, powinno natomiast uwzględniać następujące uwarunkowania:

- zasięg uszkodzeń urazowych nierokujących odtworzenia pęczka naczyniowo-nerwowego oraz wykluczających reimplantację;

- zasięg martwicy tkanek i/lub ich zakażenia;

- dobry stan płatów skórnych, tzn. bez ognisk stłuczenia, zakażenia, martwicy i o wydolnym przepływie naczyniowym manifestującym się prawidłową barwą i uciepleniem tkanek.

Wskazania do amputacji kończyn dolnych są szerokie i wynikają ze zróżnicowanych przesłanek. Są nimi:

1. Wskazania urazowe - rozległe uszkodzenia urazowe kończyn dolnych nierokujące odtworzenia utraconych w tym mechanizmie zmiennych anatomiczno-strukturalnych oraz związanych z nimi zdolności funkcjonalnych.

2. Wskazania naczyniowe - zmiany naczyniowe powstałe w mechanizmie uszkodzeń urazowych lub zaburzeń ogólnoustrojowych, skutkujące nieodwracalnym niedokrwieniem kończyny z następową jej martwicą oraz wynikającymi z tego stanu rzeczy powikłaniami i zagrożeniami miejscowymi i/lub ogólnoustrojowymi.

3. Wskazania nowotworowe - zmiany nowotworowe pierwotne bezpośrednio wywodzące się z tkanki kostnej, chrzęstnej lub otaczających je tkanek miękkich, a także przerzuty nowotworów z innych narządów i układów tkankowych, zagrażające życiu chorego.

4. Wskazania neurologiczne - zaburzenia neurologiczne skutkujące biomechaniczną nieużytecznością kończyn dolnych powstałe w mechanizmie ich niedowładów lub porażenia oraz towarzyszącymi im powikłaniami miejscowymi i/lub ogólnoustrojowymi.

5. Wskazania infekcyjne - powikłania infekcyjne skutkujące przewlekłym zapaleniem tkanki kostnej, chrzęstnej i szpiku kostnego powstałe w mechanizmie powikłań jatrogennych lub zapaleń krwiopochodnych i/lub pourazowych, zagrażające zmianami strukturalnymi i funkcjonalnymi kończyn dolnych oraz wynikającymi z nich zagrożeniami miejscowymi i/lub ogólnoustrojowymi.

6. Wskazania biomechaniczne - wrodzone, rozwojowe lub nabyte zmiany biomechaniczne kończyn dolnych i/lub górnych, skutkujące ich strukturalną nieużytecznością i funkcjonalną niewydolnością.

3.1. Wskazania urazowe

Uszkodzenia urazowe narządu ruchu, a zwłaszcza rozległe i w mechanizmie uszkodzeń wielomiejscowych i wielonarządowych, w tym skutkujące zaburzeniami zrostu kostnego, przede wszystkim powikłane zapalnie (staw rzekomy zakażony), mogą stanowić wskazania do amputacji kończyn dolnych.

Rozległe uszkodzenia urazowe kończyn, w tym zmiażdżeniowe, skutkujące ich nieodwracalnymi zmianami strukturalnymi i funkcjonalnymi, z jednocześnie rozwijającym się zespołem zmiażdżenia (Bywater's syndrome, crush syndrome, CS), z pewnością wymagają szybkiego wykonania amputacji kończyny, również ze wskazań życiowych, oraz podjęcia także innych zdecydowanych działań leczniczych. W jego przebiegu dominują objawy rabdomiolizy rozpadających się komórek zmiażdżonych mięśni poprzecznie prążkowanych oraz gwałtownie rozwijającej się niewydolności nerek (acute renal failure, ARF) w mechanizmie zamknięcia układu filtracyjnego produktami rozpadających się komórek, w tym fosforanów i potasu (K), ale przede wszystkim mioglobiny, która wykazuje również miejscowe działanie cytotoksyczne i obkurczające naczynia nerkowe, zwłaszcza przy niskim pH moczu. Daleko idącej więc ostrożności i zdecydowanych działań wymagają następujące objawy i stany chorobowe towarzyszące zmiażdżeniu kończyn:

- osłabienie z uczuciem zmęczenia;

- zaburzenia koncentracji i snu;

- bóle głowy i bóle mięśniowe;

- skąpomocz (poniżej 300 ml/dobę);

- duszność powysiłkowa i/lub spoczynkowa;

- brak łaknienia z towarzyszącymi nudnościami, wymiotami i/lub biegunką;

- wybroczyny skórne (plamica) ze świądem skóry;

- drgawki (obrzęk mózgu, ciasnota śródczaszkowa).

Zespół zmiażdżenia wywoływany jest nie tylko gwałtownie przebiegającą urazową destrukcją mięśni poprzecznie prążkowanych, ale także między innymi:

- długotrwałym uciskiem mięśni wywołującym głęboką ich hipoksję;

- alkoholizmem;

- przedawkowaniem kokainy;

- hipertermią i zaburzeniami wodno-elektrolitowymi;

- wstrząsem hypowolemicznym;

- lekami nefrotoksycznymi.

Kolejnym wskazaniem do wykonania amputacji kończyn dolnych w mechanizmie uszkodzeń urazowych są ich oskalpowania. Zwykle towarzyszą im złamania kości, w tym często zmiażdżeniowe lub wieloodłamowe z różnego stopnia przemieszczeniem odłamów kostnych i uszkodzeniem pęczków naczyniowo-nerwowych, a także z ryzykiem rozwoju zespołu zmiażdżenia. Taki stan rzeczy często skutkuje gwałtownie rozwijającą się martwicą tkanek miękkich, progresją powikłań zatorowo-zakrzepowych i zapalnych do pourazowego zapalenia kości włącznie, a w tym mechanizmie także sepsą i zejściem śmiertelnym. Chorzy ci wymagają szybkiej i interdyscyplinarnej pomocy specjalistycznej, w tym także często amputacji zmiażdżonej i oskalpowanej kończyny ze wskazań życiowych.

Rycina 3.1. Zmiażdżenie i amputacja urazowa obu stóp: a - zmiażdżenie stopy lewej - widok od strony grzbietowej; b - zmiażdżenie stopy prawej - widok od strony grzbietowej i podeszwowej; c - kikut mioplastyczny ? dalszej podudzia prawego - widok od przodu; d - kikut Pirogowa stopy lewej - widok od przodu; e - kikut mioplastyczny ? dalszej podudzia prawego - rentgenogram w projekcji przednio-tylnej (a-p) i bocznej (l); f - kikut Pirogowa stopy lewej - rentgenogram w projekcji przednio-tylnej (a-p) i bocznej (l).

Źródło: materiał własny.

Wskazaniem urazowym amputacji kończyn dolnych są także ich odmrożenia i oparzenia (zwęglenie) skutkujące nieodwracalną martwicą tkanek miękkich i kości, w tym oparzenia promieniowaniem jonizującym (uszkodzenia popromienne, poradiacyjne) oraz ciekłym azotem. Są nimi również uszkodzenia kończyn w wyniku porażenia prądem elektrycznym lub oddziaływania chemicznych substancji żrących (kwasy: solny, siarkowy, azotowy oraz ług sodowy - wodny roztwór sody kaustycznej). Wskazaniami tymi są również złamania postrzałowe, a zwłaszcza eksplozyjne uszkodzenia kończyn dolnych przebiegające z nieodwracalną destrukcją tkanek miękkich i kości. Należy pamiętać, że złamania postrzałowe są pierwotnie zakażonymi, co w sposób szczególny czyni je podatnymi na powikłania zapalne i zatorowo-zakrzepowe, są złamaniami wieloodłamowymi, często z rozległymi ubytkami kości i otaczających je tkanek miękkich, a także przebiegającymi z uszkodzeniem pęczków naczyniowo-nerwowych.

Rycina 3.2. Oskalpowanie goleni prawej oraz ? bliższej uda i goleni lewej z rozwijającym się zespołem zmiażdżenia - widok od przodu.

Źródło: materiał własny.

Amputacja kończyny może mieć miejsce ze wskazań pilnych lub w konsekwencji powikłań odległych, w tym m.in.:

- przewlekłego pourazowego lub krwiopochodnego zapalenia kości z owrzodzeniami tkanek miękkich;

- dodatkowych i wielokrotnych niskoenergetycznych złamań patologicznych na podłożu demineralizacji i zaburzeń metabolizmu kostnego;

- zapalnych zaburzeń zrostu kostnego (staw rzekomy zakażony);

- w mechanizmie możliwej proliferacji nowotworowej (mięsak kości, mięsak chrząstki, mięsak Ewinga).

Dokonując oceny urazowych uszkodzeń tkanek miękkich i kości, w prognozowaniu ewentualności wykonania amputacji kończyn należy wziąć pod uwagę m.in.: mechanizm, prędkość, wartość i kierunek działania sił urazowych (wektora energii) wywołujących określone uszkodzenia, a także biologiczną charakterystykę tkanek, na które siły te oddziaływały (skóra, tkanka podskórna, powięź, mięśnie, kości). Medycznym wskazaniem do wykonania amputacji jest uszkodzenie co najmniej połowy średnicy kończyny, skutkujące nieodwracalnymi zmianami strukturalnymi. Optymalny czas do wykonania amputacji kończyny dolnej ze wskazań urazowych określa się na do 12 godzin od chwili zadziałania destrukcyjnych sił urazowych, przy założeniu, że odniesione obrażenia tkankowe nie rokują ich rewaskularyzacji i wykonania reimplantacji. Amputacje te określa się jako amputacje:

- metodą "na otwarto" (gilotynowa, okrężna);

- z jednoczesnym zamknięciem rany operacyjnej;

- mioplastyczne (tradycyjne);

- kineplastyczne (tunelizacja kinetyzowanych mięśni).

Amputacja otwarta polega na odjęciu części kończyny na stosownym do morfologii i poziomu jej uszkodzenia z pozostawieniem otwartej (niezszytej) rany operacyjnej i jej wygajaniu w mechanizmie ziarninowania. Takie zabiegi operacyjne są zalecane w uszkodzeniach zmiażdżeniowych i z martwicą tkanek zlokalizowaną proksymalnie od rany lub powyżej - w granicach tkanek żywych. Ten rodzaj amputacji należy wykonać ściśle według następujących zasad:

- cięcie skórne okrężne lub z uformowaniem płatów wykonuje się do poziomu powięzi, oczekując jednocześnie na jej obkurczenie się, co zwykle ma miejsce po upływie 1-2 min;

- mięśnie przecina się na poziomie obkurczonej skóry lub w taki sposób, aby tworzyły z nią jednolitą płaszczyznę;

- kość przecina się na poziomie obkurczonych mięśni.

Taki sposób amputacji nie pozwala na jednoczesne uformowanie kikuta skórno-powięziowo-mięśniowego, ale zapewnia kontrolę gojenia się tkanek, zwłaszcza zagrożonych martwicą i powikłaniami infekcyjnymi, a w tym mechanizmie ewentualną koniecznością wykonania ponownej amputacji (reamputacji).

Amputacja metodą "na zamknięto" polega na jednoczesnym zamknięciu rany operacyjnej z uformowaniem kikuta kostnego i skórno-powięziowo-mięśniowego. Zabieg ten jest przeznaczony do amputacji selektywnych i planowanych, wykonywanych w "czystym" polu operacyjnym, po wcześniejszym stosownym przygotowaniu chorego. Sam zabieg operacyjny oparty jest na następujących zasadach:

- cięcie skórne wykonuje się z pozostawieniem półkolistych płatów skórnych, które pozwalają na swobodne pokrycie rany operacyjnej, bez zagrażającego martwicą jej napięcia;

- długość obu płatów skóry na poziomie odcięcia powinna być równa średnicy kończyny w płaszczyźnie strzałkowej;

- proksymalna podstawa płatów skórnych powinna lokalizować się na poziomie planowanego odcięcia kości;

- powięź przecina się na linii brzegu skóry po jej wcześniejszym obkurczeniu się;

- mięśnie przecina się poprzecznie tak, aby po obkurczeniu tworzyły jedną płaszczyznę tzn. 1-2 cm obwodowo od poziomu przecięcia kości, co pozwala na pokrycie kikuta kostnego tkankami miękkimi;

- pnie nerwowe należy zaopatrzyć kilka centymetrów powyżej miejsca przecięcia, a tym samym powyżej szczytu kikuta kostnego i skórno-powięziowo-mięśniowego, co chroni amputowaną kończynę przed tworzeniem się nerwiaków;

- duże pnie naczyniowe należy podwiązać szwem podwójnym - osobno tętnicze i osobno żylne;

- małe pnie naczyniowe można podwiązać szwem pojedynczym z dodatkową ich koagulacją;

- okostną i kość należy przeciąć na wysokości obkurczonych mięśni;

- unikać odłuszczenia okostnej na wyższym poziomie, co zapobiega obumieraniu kikuta kostnego;

- powieź należy zszyć szwem pojedynczym, tak aby rana operacyjna mogła się oczyszczać;

- w ranie pozostawia się drenaż ssący na 24-48 godzin;

- ranę operacyjną kikuta zabezpiecza się jałowym opatrunkiem uciskowym.

Amputacja mioplastyczna polega na uformowaniu kikuta skórno-powięziowo-mięśniowego na zasadzie łączenia ze sobą przeciwstawnych grup mięśniowych powyżej kikuta kostnego. Taka formuła zabiegu pozwala na uformowanie wydolnego kikuta oporowego z odtworzeniem izometrycznych skurczów przecinanych (amputowanych) mięśni.

Według Marquardta najistotniejszymi wskazaniami do jednostronnej amputacji kończyn górnych są:

- ciężkie uszkodzenia urazowe będące następstwem wypadków drogowych lub spowodowane przez maszyny, w tym rolnicze, skutkujące przerwaniem ciągłości tkanek, które nie rokują na ich odtworzenie (zszycie) oraz wykluczają rewaskularyzację (reimplantację);

- nowotwory złośliwe.

Ten sam autor proponuje przeprowadzenie operacji wytwórczej kikutów ramienia polegającej na przecięciu kości kikuta 6-8 cm powyżej jej końca i ponownym zespoleniu pod kątem 45-60°. To powoduje wytworzenie "kostnego haka" na końcu kikuta oraz zapewnia skuteczne osadzenie protezy, a także dobrą kontrolę ruchów rotacyjnych ramienia.

Amputacje kineplastyczne związane są z wykorzystaniem dowolnego skurczu wybranych mięśni kikutów do uruchomienia czynnej końcówki protezy na drodze tunelizacji kinetyzowanych mięśni. Sam zabieg należy wykonać kilka miesięcy po przebytej amputacji kończyny i jest on przydatny zwłaszcza osobom posługującym się w pracy zawodowej chwytem precyzyjnym i zręcznymi ruchami złożonymi. Metoda ta polega na uformowaniu poprzecznie do wybranego mięśnia szerokiego tunelu wyścielonego skórą, przez który zostaje przeprowadzona pałeczka wykonana z kości słoniowej lub tworzywa sztucznego, tzw. orczyk, od której przeprowadzone są linie transmisyjne do czynnej końcówki protezy. System ten stanowi "ścięgno" stunelizowanego mięśnia przenoszące jego skurcz na rękę lub hak protezy, powodując ich zamknięcie lub rozwarcie. Stwierdzono również, że najlepsze efekty tego sposobu postępowania daje stunelizowanie nie samego kikuta amputowanej kończyny, a bliższego jej odcinka oraz tylko jednego z mięśni. W związku z tym zaleca się wykonanie tunelizacji jedynie mięśnia dwugłowego ramienia w amputacjach przedramienia i mięśnia piersiowego większego w kikutach amputowanych ramion. Tunelizacja mięśni m.in.:

Rycina 3.3. Kikut po amputacji uda prawego, po implantacji całkowitej cementowanej endoprotezy do stawu biodrowego: a - rentgenogram endoprotezy w projekcji przednio-tylnej (a-p); b - rentgenogram kikuta amputowanej kończyny w projekcji przednio-tylnej (a-p).

Źródło: materiał Institut Robert Merle d'Aubigné, Valenton, Francja.