Spis treści

1. Redakcja

2. Wstęp

3. Rozdział 1. Procedury zapobiegawcze – pracownik

4. Rozdział 2. Procedury zapobiegawcze – pacjent

5. Rozdział 3. Procedury ograniczające

6. Rozdział 4. Procedury po zdiagnozowaniu – pracownik

7. Rozdział 5. Procedury po zdiagnozowaniu – pacjent

Landmarks

1. Cover

Redakcja

Autorzy:Sylwester Bryłka biegły sądowy przy Sądzie Okręgowym w Bydgoszczy, doświadczony pracownik służby bhp, inspektor ochrony przeciwpożarowej Monika Dłużewska specjalista epidemiolog w Państwowej Inspekcji Sanitarnej w Łęczycy Karolina Kołakowska adwokat w Kancelarii Brzezińska Narolski Adwokaci, ekspert z zakresu indywidualnego i zbiorowego prawa pracy Bartłomiej Rawski specjalista z zakresu epidemiologii, zdrowia publicznego, medycyny zapobiegawczej, medycyny podróży i wakcynologii

Redaktor: Anna Rubinkowska

Menedżer produktu: Aleksandra Świder

Menedżer segmentu: Alina Sulgostowska

Projekt graficzny okładki: Magdalena Huta

Korekta: Anna Pieckowska, Anna Skowrońska

Koordynator produkcji: Magdalena Huta

Druk: KRM Druk

Skład i łamanie: Dariusz Ziach

ISBN 978-83-8276-374-4

Copyright by Wiedza i Praktyka sp. z o.o.Warszawa 2022

Wiedza i Praktyka sp. z o.o.ul. Łotewska 9a, 03-918 Warszawa,tel. 22 518 29 29, faks 22 617 60 10, e-mail: cok@wip.pl NIP: 526-19-92-256, KRS: 0000098264 – Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego,wysokość kapitału zakładowego 200.000 zł,nr rejestrowy BDO: 000008579.

Publikację „Bezpieczeństwo epidemiologiczne – 90 procedur dla placówek medycznych” przygotowano z zachowaniem najwyższej staranności i wykorzystaniem wysokich kwalifikacji, wiedzy oraz doświadczenia jej twórców. Zaproponowane w niej wskazówki, porady i interpretacje dotyczą sytuacji typowych. Ich zastosowanie w konkretnym przypadku może wymagać dodatkowych, pogłębionych konsultacji. Opublikowane rozwiązania nie mogą być traktowane jako oficjalne stanowisko organów i urzędów państwowych. W konsekwencji autorzy i redakcja nie mogą ponosić odpowiedzialności prawnej za zastosowanie zawartych w publikacji „Bezpieczeństwo epidemiologiczne – 90 procedur dla placówek medycznych” wskazówek, przykładów, informacji itp. do konkretnych przypadków.

WSTĘP

Kierownicy podmiotów leczniczych są zobowiązani do wdrożenia systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń oraz zapewnienia jego właściwego funkcjonowania. Ten obowiązek zyskał na doniosłości w dobie COVID-19. Epidemia wymusiła bowiem wprowadzenie i przestrzeganie szczególnych procedur, które zabezpieczą personel i pacjentów przed rozprzestrzenianiem się wirusa SARS-CoV-2.

Wirus SARS-CoV-2 doprowadził do trudnej sytuacji w placówkach medycznych. Jego kolejne mutacje, liczba zakażeń wśród personelu medycznego, kierowanie na kwarantannę czy izolację, a nawet zgony wśród lekarzy, pielęgniarek czy ratowników medycznych doprowadziły do tego, że placówki medyczne musiały przestawić się na funkcjonowanie w innym trybie, z mniejszą liczbą personelu i w zwiększonym reżimie sanitarnym.

Mimo dużej świadomości obowiązku przestrzegania procedur epidemiologicznych wśród zarządzających podczas kontroli sanepidu wciąż powtarzają się podobne błędy w placówkach medycznych.

Należą do nich:

•brak opracowanych i wdrożonych procedur zapobiegających zakażeniom i chorobom zakaźnym związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych dostosowanych do warunków i specyfiki gabinetu, a zwłaszcza dotyczących mycia i dezynfekcji rąk, mycia i dezynfekcji sprzętu medycznego, sprzątania i dezynfekcji pomieszczeń, postępowania z odpadami medycznymi, postępowania z brudną bielizną oraz postępowania po ekspozycji;

•brak pomieszczenia lub miejsca porządkowego wyposażonego w zlew z baterią i dozownik ze środkiem dezynfekcyjnym;

•niewłaściwe magazynowanie odpadów medycznych;

•brak przeprowadzania kontroli wewnętrznych w obszarze realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych.

Kontrole sanitarne w razie stwierdzenia naruszeń dotyczących wymagań higienicznych i zdrowotnych w pierwszej kolejności wydają decyzje administracyjne, przede wszystkim nakazujące usunięcie w ustalonym terminie uchybień i błędów.

W skrajnych przypadkach, jeżeli naruszenie wymagań spowodowało zagrożenia dla ludzi, państwowy inspektor sanitarny może nakazać w trybie natychmiastowym unieruchomienie zakładu pracy, stanowiska, maszyny, urządzenia, wyłączenie z eksploatacji środka transportu itd.

Pracownicy organów inspekcji sanitarnej mają zaś uprawnienia do nakładania grzywien w formie mandatu. Może on wynieść nawet do 500 zł. Jeżeli po upływie terminu uchybienia nie zostaną usunięte, sanepid może nałożyć kolejny mandat. Z kolei Państwowa Inspekcja Pracy może ukarać placówkę medyczną karą grzywny od 1.000 do 30.000 zł.

Biorąc pod uwagę, że nadzorowanie funkcjonowania standardów i procedur z zakresu profilaktyki zakażeń szpitalnych to jedno z zadań zarządzającego, przygotowaliśmy książkę, która pomoże wywiązać się z tego obowiązku.

Książka składa się z pięciu rozdziałów, które prezentują 90 procedur zapobiegawczych, ograniczających i po zdiagnozowaniu, z podziałem na pracowników i pacjentów.

Wytyczne zaprezentowanie w takiej formie stanowią narzędzie, które kierownicy mogą wykorzystać w swoich gabinetach, przychodniach czy szpitalach, aby zapewnić lepszą jakość opieki nad pacjentem w zakresie profilaktyki zakażeń. Mogą również potraktować je jako drogowskaz przy opracowaniu własnych procedur dopasowanych do specyfiki konkretnego podmiotu.

Życzymy ciekawej lektury i efektywnej pracy nad tworzeniem procedur epidemiologicznych w placówce medycznej!

ROZDZIAŁ 1. PROCEDURY ZAPOBIEGAWCZE – PRACOWNIK

1.1. Procedura podejmowania działań naprawczych przeciwko zawodowym narażeniom na COVID-19

Ważnym aspektem w walce z COVID-19 jest podejmowanie odpowiednich, szybkich działań naprawczych w przypadku narażenia zawodowego przez personel medyczny na COVID-19. Odpowiednio szybkie wdrożenie działań naprawczych (leczniczych) spowoduje minimalizację zakażenia się COVID-19 przez pracowników medycznych, bez których leczenie pacjentów byłoby niemożliwe.

Procedura:

1. Jeżeli wystąpiło narażenie zawodowe związane z COVID-19 w postaci ekspozycji skóry zarówno nienaruszonej, jak i uszkodzonej, należy usunąć zanieczyszczenia czystymi chusteczkami bądź gazą, po czym nałożyć na skórę 0,5% jodoforu bądź 75% alkoholu i pozostawić roztwór na co najmniej 3 minuty w celu dezynfekcji. Następnie należy dokładnie spłukać bieżącą wodą.

2. W przypadku ekspozycji błon śluzowych (np. oczu) koniecznie należy spłukać dużą ilością soli fizjologicznej bądź 0,05% jodoforu do dezynfekcji.

3. W przypadku urazu ostrym narzędziem należy wycisnąć krew od bliższego końca do końca dalszego, po czym spłukać ranę pod bieżącą wodą, a następnie zdezynfekować 75% alkoholem bądź 0,5% jodoforem.

4. W przypadku narażania bezpośredniego dróg oddechowych należy natychmiast opuścić obszar izolacji. Konieczne jest spłukanie gardła dużą ilością soli fizjologicznej bądź 0,05% jodoforu.

5. Następnie należy zanurzyć wacik w 75% alkoholu i delikatnie przetrzeć jamę nosową, najlepiej kolistym ruchem.

1.2. Procedura organizacji szczepień w dobie COVID-19

Celem procedury jest uodpornienie możliwie jak największej liczby pacjentów przez usprawnienie realizacji szczepień, przy zminimalizowaniu ryzyka zakażenia SARS-CoV-2 podczas wizyty w punkcie szczepień.

Procedura:

1. Organizacja szczepień:

a) należy umieścić w widocznym miejscu przy drzwiach wejściowych informację dla pacjentów:

•higiena rąk obowiązuje pacjentów zaraz po wejściu do przychodni i po jej opuszczaniu (ekspozycja instrukcji właściwej higieny rąk),

•asysta pacjenta (jeden rodzic lub opiekun) powinna mieć maseczkę zasłaniającą nos i usta,

•poradnia (nazwa) w trosce o zdrowie swoich pacjentów podejmuje działania ochronne związane w epidemią COVID-19,

•pamiętaj, zachowaj bezpieczny dystans społeczny (najlepiej około 2 metrów);

b) w poczekalniach itp. należy:

•wyeksponować materiały edukacyjne o tematyce zapobiegania zakażeniom SARS-CoV-2, np. instrukcję właściwego zakładania i zdejmowania maseczki ochronnej, higienę rąk i układu oddechowego,

•usunąć niepotrzebne rzeczy (np. maskotki, gazety),

•umieścić bezdotykowy pojemnik/bezdotykową stację do dezynfekcji rąk dłoni, chusteczki dezynfekujące, pojemnik na odpady;

c) należy zagwarantować dezynfekcję rąk w miejscach strategicznych:

•przy wejściu do poradni,

•w pomieszczeniach higienicznosanitarnych,

•w poczekalniach,

•w innych miejscach według uznania;

d) terminy wizyt należy ustalać telefonicznie (dokładna data i godzina przyjęcia);

e) punkt rejestracyjno-informacyjny musi być oddzielony przesłoną, np. szklaną, z tworzywa (minimum 2 metry odległości pacjenta od rejestratorek medycznych);

f) obowiązuje zasada dystansu społecznego minimum 2 metry odległości:

•krzesła w poczekalni w odległości minimum 2 metry między sobą,

•wentylacja powietrza – np. wietrzenie pomieszczeń po każdej wizycie,

•miejsce po szczepieniu – miejsce do 15-minutowej obserwacji pacjenta po podaniu szczepionki/-ek, jeżeli brak możliwości lokalowych, może to być miejsce przed poradnią z możliwością łatwego kontaktu z personelem medycznym, np. ławka;

g) organizacja szczepień powinna obejmować separację:

•czasową, np. dzieci zdrowe przyjmowane od rana, chore zaś po południu,

•przestrzenną, np. wydzielone poradnie dla dzieci zdrowych i dla dzieci chorych;

h) zmniejszyć liczbę wizyt w poradni przez połączenie badań bilansowych z uodpornieniem, łączyć kilka szczepień podczas jednej wizyty z zachowaniem wszelkich zasad bezpieczeństwa podawania preparatów, stosować za zgodą rodzica/opiekuna preparaty wielodawkowe;

i) przed szczepieniem zastosować teleporadę związaną z realizacją szczepienia (ustalić datę, poinformować o konieczności przestrzegania reżimu sanitarnego na terenie poradni, dobę przed uodpornieniem zebrać wywiad epidemiologiczny dotyczący zakażenia SARS-CoV-2 i zebrać wstępną kwalifikację do szczepienia, tzw. wywiad przesiewowy).

Zasady reżimu sanitarnego dla personelu poradni

1. Personel przychodni musi być zdrowy (pomiar temperatury).

2. Dystans społeczny min. 2 metry odległości.

3. Nie wolno podawać dłoni, należy unikać uścisków na powitanie.

4. Należy unikać zbiorowości i dużych skupisk.

5. Należy stosować zasady ochrony podczas kaszlu i kichania.

6. Należy unikać dotykania oczu, nosa i ust.

7. Należy często myć i dezynfekować ręce środkiem na bazie alkoholu.

8. Personel musi znać i stosować zasady stosowania środków ochrony indywidualnej.

9. Personel musi mieć dostęp do środków dezynfekcyjnych, odzieży roboczej i ochronnej.

10. Zalecane środki ochrony indywidualnej w zależności od stanu klinicznego pacjenta:

•pacjent bez objawów COVID-19 (maska chirurgiczna, przyłbica, ubrania robocze jednodyżurowe (prane na koniec dnia), dezynfekcja rąk przed kontaktem i po kontakcie z pacjentem, jednorazowe rękawiczki ochronne);

•pacjent z objawami COVID-19 (maska chirurgiczna lub najlepiej maska FFP2 lub FFP3, przyłbica lub medyczne okulary ochronne typu gogle, fartuch ochronny, 2 pary rękawic ochronnych;

•powierzchnie dotykowe (np. klamki, blaty) należy dezynfekować kilkakrotnie w ciągu dnia pracy;

•po każdej wizycie należy zdezynfekować krzesło po pacjencie, blaty biurka, stół do badania niemowląt, wagę, stetoskop, miarkę, otoskop itd.;

•należy często wietrzyć pomieszczenia, np. co godzinę i po każdym pacjencie.

Priorytet uodpornień

1. Szczepienia obowiązkowe dzieci w pierwszych latach życia według PSO.

2. Szczepienia poekspozycyjne.

3. Uodpornienia wynikające ze schematu szczepień (górna granica wieku pacjenta na podanie preparatu).

4. Schematy szczepień pierwotnych.

5. Uodpornienia w grupach ryzyka.

6. Szczepienia ciężarnych przeciwko kokluszowi i grypie.

7. Inne według wskazań lekarskich.

Wizyta w poradni

1. Dezynfekcja rąk przy wejściu.

2. Pomiar temperatury dziecka i rodzica/opiekuna (brak temperatury, objawów ze strony układu oddechowego kwalifikuje do wizyty w gabinecie lekarskim).

3. Lekarz i pielęgniarka szczepiąca przestrzegają zasad profilaktyki zakażeń (droga kropelkowa – aerozol, kontakt bezpośredni).

4. Po krótkim kontakcie z dokumentacją, którą przynosi pacjent, bezwzględnie umyć i zdezynfekować ręce.

5. Zgoda na szczepienia rodzica/opiekuna obecnie, najlepiej ustna, wpisywana w dokumentację medyczną pacjenta: „Ze względu na zagrożenie epidemiologiczne wirusem SARS-CoV-2 rodzic/opiekun dziecka potwierdził, że otrzymał niezbędne informacje na temat szczepienia/-ń i niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz wyraził zgodę na szczepienie/-a w dniu ...............”.

6. Czas wizyty jak najkrótszy.

7. Po wizycie personel medyczny kwalifikujący i wykonujący szczepienie/-a zdejmuje rękawice ochronne, myje i dezynfekuje ręce.

8. Pacjent udaje się do miejsca po szczepieniu (miejsce do 15-minutowej obserwacji pacjenta po podaniu szczepionki/-ek). Ze względu na brak możliwości lokalowych może to być miejsce przed poradnią z możliwością łatwego kontaktu z personelem medycznym, np. ławka, miejsce w samochodzie pacjenta i pozostaje w kontakcie telefonicznym z lekarzem/pielęgniarką szczepiącą.

9. Gabinet, w którym odbyło się uodpornienie dziecka, podlega dezynfekcji i wietrzeniu.

1.3. Procedura nadzoru nad bezpieczeństwem szczepień przeciwko COVID-19

Nadzór nad bezpieczeństwem szczepień na COVID-19 jest konieczny, aby proces szczepień populacyjnych był przeprowadzony bezpiecznie. Właściwy i szczegółowy nadzór nad szczepieniami, zwłaszcza nad tymi, podczas których są stosowane szczepionki warunkowo dopuszczone do obrotu na rynku europejskim, powoduje, że nie tylko personel medyczny czuje się bezpieczny, szczepiąc, lecz także same osoby szczepione. Nadzór ma za zadanie wyłapywanie ewentualnych sytuacji niebezpiecznych, choćby występowanie działań niepożądanych, tak aby móc w porę interweniować i wyeliminować niebezpieczeństwo bądź wstrzymać czasowo szczepienie daną szczepionką do momentu wyeliminowania niebezpieczeństwa. Celem procedury jest opisanie sposobu nadzoru, którego powinny przestrzegać wszystkie osoby czy instytucje odpowiedzialne za szczepienia populacyjne przeciwko COVID-19.

Procedura:

1. Konieczne jest, aby działania w tym zakresie były oparte na wykorzystaniu dotychczasowych, dobrze funkcjonujących mechanizmów i instytucji, do których należą Główny Inspektorat Farmaceutyczny (GIF), Państwowa Inspekcja Sanitarna i Główny Inspektorat Sanitarny (GIS), Wojskowa Inspekcja Sanitarna, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny (NIZP-PZH), Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (URPL). Instytucje te są zaangażowane w proces kontroli, monitoringu i weryfikacji procesu szczepień zarówno pod kątem badania podejrzeń o wystąpienie wad jakościowych szczepionek, jak i działań niepożądanych i niepożądanych odczynów poszczepiennych.

2. Po uzyskaniu pozytywnej rekomendacji Komitetu ds. Produktów Leczniczych Stosowanych u Ludzi (CHMP) szczepionki przeciw COVID-19 dopuszczono do obrotu przez Komisję Europejską i są stosowane. Obecnie w Polsce mamy trzy szczepionki firmy: Pfizer i BioNTech, Moderna oraz AstraZeneca, którymi szczepimy przeciwko COVID-19.

3. Nadzór nad bezpieczeństwem procesu populacyjnych szczepień jest prowadzony przez monitorowanie w czasie rzeczywistym zgłaszanych niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) oraz pojedynczych potencjalnych przypadków działań niepożądanych. Monitorowanie NOP opiera się na dotychczasowych zasadach, jak przy podstawowych szczepieniach ochronnych i zalecanych oraz z zakresu medycyny podróży.

4. Podejrzenie lub rozpoznanie wystąpienia NOP podlega obowiązkowemu zgłoszeniu przez lekarzy za pośrednictwem aplikacji gabinet.gov.pl z wykorzystaniem e-formularza i platformy SEPIS do Państwowej Inspekcji Sanitarnej.

5. Z kolei z sanepidu zgłoszenia te przekazuje się do Zakładu Epidemiologii NIZP-PZH. Wszystkie zgłoszenia są gromadzone, rejestrowane, weryfikowane i analizowane przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny. Informacje na temat liczby, rodzaju i charakteru NOP będą okresowo przekazywane do wiadomości publicznej.

6. Dodatkowo organy Państwowej Inspekcji Sanitarnej są obowiązane przekazywać prezesowi Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych kopie wszystkich zgłoszeń niepożądanych odczynów poszczepiennych.

7. Prezes Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych w ramach nadzoru nad bezpieczeństwem stosowania produktów leczniczych zbiera zgłoszenia pojedynczych przypadków działań niepożądanych, w tym NOP, analizuje i opracowuje otrzymane zgłoszenia, przeprowadza ocenę przyczynowo-skutkową wszystkich zgłoszeń pojedynczych przypadków działań niepożądanych oraz NOP; prowadzi bazę danych obejmującą wszystkie zgłoszenia działań niepożądanych produktów leczniczych, w tym szczepionek, które wystąpiły w Polsce.

8. Poza instytucjonalnymi zgłoszeniami NOP w Polsce od końca 2013 roku wszystkie osoby zainteresowane mogą zgłaszać niepożądane odczyny poszczepienne bezpośrednio za pośrednictwem Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Szczegółowe informacje, jak dokonać zgłoszenia NOP, są dostępne na stronie internetowej urzędu.

9. Wszystkie NOP i zgłoszenie pojedynczych przypadków działań niepożądanych należy przekazać do europejskiej bazy EudraVigilance i do bazy WHO, gdzie następnie będą poddane dalszej analizie.

10. Działania w obszarze nadzoru nad bezpieczeństwem produktów leczniczych prowadzone są według wytycznych GVP, czyli dobrej praktyki w zakresie monitorowania bezpieczeństwa, oraz w kontekście Pharmacovigilance Plan of the EU Regulatory Network for COVID-19 Vaccines. Plan ten nakłada na podmioty odpowiedzialne nowe obowiązki dotyczące raportowania, gdzie oprócz składania okresowych raportów dotyczących bezpieczeństwa (PSUR), zgodnie z obowiązującą legislacją, podmioty będą zobligowane do składania raportów miesięcznych. Dodatkowo, plan opisuje badania naukowe dotyczące monitorowania bezpieczeństwa, efektywności i wyszczepialności szczepionek przeciw COVID-19 po ich dopuszczeniu do obrotu.

11. Kolejnym elementem procesu zapewnienia bezpieczeństwa szczepień przeciwko COVID-19 w Polsce są działania instytucji zaangażowanych w przeciwdziałanie fałszowaniu i kradzieżom szczepionki, takich jak Główny Inspektorat Farmaceutyczny, współpracujący ściśle z INTERPOLem, czy też zespół ds. produktów leczniczych sfałszowanych, powołany przez ministra zdrowia. Należy zaznaczyć, że sfałszowane szczepionki w obrocie nielegalnym (np. sprzedaż przez Internet) podlegają organom ścigania, a ich użycie może wiązać się z zagrożeniem zdrowia i życia pacjentów.

12. W przypadku wystąpienia potencjalnych wad jakościowych produktu zgodnie z obowiązującymi w Polsce przepisami podlegają one zgłoszeniu do Głównego Inspektoratu Farmaceutycznego.

Zgłoszenia może dokonać:

•osoba przeprowadzająca szczepienie;

•hurtownia farmaceutyczna;

•podmiot odpowiedzialny.

13. Główny Inspektorat Farmaceutyczny po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego, we współpracy z Europejską Agencją Leków, może wydać decyzję o wycofaniu, wstrzymaniu bądź pozostawieniu szczepionki w obrocie na terenie RP.

14. Planowane jest stworzenie funduszu kompensacyjnego dla osób, u których wystąpią niepożądane odczyny poszczepienne (NOP). Szczegółowe zasady tego funduszu będą określone w ustawie.

1.4. Procedura dystrybucji szczepionek przeciwko COVID-19

Szczepionki jako produkt leczniczy wymagają specjalnych warunków przechowywania oraz transportu. Dotyczy to zwłaszcza szczepionek mRNA, które wymagają bardzo niskich temperatur (od –60 do –90oC). Dlatego niezbędne jest, aby zapewnić odpowiednie warunki przechowywania w magazynie centralnym, jak też w centrach dystrybucyjnych, a także transportu. W przeciwnym razie szczepionki będą nieużyteczne oraz będą nadawały się tylko do utylizacji.

Procedura:

1. Szczepionki, które zakupiła Polska, wymagają standardowego łańcucha chłodniczego, czyli stałej temperatury od 2 do 8oC, zarówno w procesie przechowania, jak i transportu, a także są to szczepionki mRNA wymagające bardzo niskich temperatur, nawet do –75oC przy ich przechowywaniu powyżej 5 dni.

2. Konieczne jest, aby przechowywanie i transport przebiegały w procesie kontrolowanym przy użyciu urządzeń potwierdzających utrzymanie wymaganych warunków temperatury. Transport koniecznie powinien odbywać się za pomocą pojazdów z instalacją chłodniczą lub w specjalnych urządzeniach transportowych utrzymujących określoną niską temperaturę.

3. Proces powinien opierać się na dobrze funkcjonujących sieciach dystrybucji hurtowni farmaceutycznych. Cały proces przechowywania oraz transportu powinien opierać się na podstawie rozporządzenia ministra zdrowia z 13 marca 2015 r. w sprawie Dobrej Praktyki Dystrybucyjnej.

4. Punkty szczepień składają zamówienia w przygotowanym do tego systemie informatycznym, który umożliwia monitoring zamówień i stanu realizacji dostaw szczepionek. Zaleca się, aby w zależności od rodzaju punktu szczepień zamawiającego szczepionkę oraz rodzaju zamawianej szczepionki zamówienie przekazać do odpowiedniego podmiotu dystrybucyjnego. Konieczne jest, aby dostawy szczepionek do punktów szczepień były stale monitorowane. Rekomenduje się wdrożenie systemu raportowania, który będzie obejmował stany magazynowe, a także efektywne wykorzystanie szczepionek przez punkty szczepień. Konieczne jest wyposażanie punktów szczepień w odpowiednie lodówki do przechowywania szczepionek w temperaturze od 2 do 8oC. Zalecane jest, aby szczepionki były dostarczane z magazynów centralnych w partiach przewidzianych na kilka dni – tak, aby uniknąć konieczności magazynowania szczepionek w ultraniskich temperaturach w punktach szczepień.

5. Proces dystrybucji oraz rozdziału szczepionek na punkty szczepień powinien być szczegółowo monitorowany i nadzorowany tak, aby ograniczyć ewentualne trudności z ich dostawami oraz ryzyko strat szczepionek w związku z ich niewykorzystaniem. Zaleca się planowanie redystrybucji nadmiarowych szczepionek między poszczególne punkty szczepień w celu optymalizacji ich wykorzystania.

6. Rekomenduje się, aby wraz ze szczepionkami dostarczane było dodatkowe wyposażanie zgodnie z wymaganiami podmiotu odpowiedzialnego obejmujące strzykawki, igły, maski chirurgiczne itp. Ich dostawy powinny być skorelowane z dostawami szczepionek do punktów szczepień. Wraz ze szczepionkami powinna być dostarczona szczegółowa instrukcja w języku polskim.

1.5. Procedura oceny skuteczności szczepień przeciwko COVID-19

W związku z faktem, że Europejska Agencja Leków wprowadziła szczepionki przeciw COVID-19 w trybie warunkowym, ważna jest ocena ich skuteczności w trakcie stosowania. Cel procedury to opisanie procesu oceny skuteczności szczepionek przeciwko COVID-19 tak, abyśmy w przyszłości mieli dane dotyczące ich skuteczności czy wystąpienia objawów niepożądanych, których nie zaobserwowano w fazie badań klinicznych.

Procedura:

1. Powszechne szczepienia przeciw COVID-19 przy użyciu opracowanych w ostatnim czasie szczepionek mRNA oraz wektorowych wiążą się z koniecznością oceny ich skuteczności. Badania po wprowadzeniu do praktyki klinicznej szczepionki są nieodzowne w celu zgromadzenia dalszych informacji na temat jej efektywności, ewentualnych nowych działań niepożądanych w warunkach realizacji programu szczepień.

2. Szczepionki przeciw COVID-19 poddano w Europejskiej Agencji Leków ocenie dopuszczenia do obrotu w trybie warunkowym w warunkach pandemii. Umożliwia to dopuszczenie do obrotu szczepionek z okresową oceną badań klinicznych 3 fazy, które po rejestracji i wprowadzeniu do praktyki klinicznej będą kontynuowane.

3. Jest to konieczne, ponieważ pozwoli na ocenę m.in. czasu utrzymywania się odporności po szczepieniu, ochronnego poziomu przeciwciał czy wystąpienia działań niepożądanych, których nie zaobserwowano podczas badań klinicznych.

4. Ocena skuteczności szczepień powinna odbywać się przez centralny rejestr zaszczepionych przeciw COVID-19 oraz monitorowanie zachorowań na COVID-19 prowadzonych w ramach nadzoru epidemiologicznego.

5. Monitorowanie długofalowe skuteczności szczepionek będzie obejmowało ocenę efektywności szczepionek przeciw COVID-19 w badaniach obserwacyjnych z uwzględnieniem analizy porównawczej zachorowań przed wprowadzeniem i po wprowadzeniu szczepień. Dzięki tym badaniom będziemy mogli określić efektywność szczepień w określonych warunkach i grupach.

1.6. Procedura przechowywania szczepionek przeciwko COVID-19 w punktach szczepień

Odpowiednie przechowywanie szczepionek, zwłaszcza szczepionek mRNA, jest niezbędnym elementem w procesie szczepień przeciwko COVID-19. Zarówno kierownik placówki, w której znajduje się punkt szczepień, jak i osoba koordynująca oraz personel medyczny biorący udział w szczepieniu, powinni bezwzględnie znać metody przechowywania szczepionek. Jest to konieczne w celu zmniejszenia ewentualnych strat i niewykorzystania szczepionek, a także aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Celem procedury jest opisanie sposobów przechowywania fiolek szczepionek zarówno tych nieotwartych, jak i tych już nakłutych, gotowych do podania.

Procedura:

1. Szczepionkę Comirnaty firmy Pfizer i BioNTech należy przechowywać w odpowiednich warunkach chłodniczych. Nieotwartą fiolkę po wyjęciu z zamrażarki można przechowywać przed użyciem przez 5 dni w temperaturze od 2oC do 8oC i przez maksymalnie 2 godziny w temperaturze do 30oC.

2. Po rozmrożeniu szczepionki nie należy ponownie zamrażać.

3. Rozcieńczony produkt leczniczy Comirnaty należy wykorzystać w ciągu 6 godzin w temperaturze od 2oC do 30oC.

4. Szczepionkę Comirnaty należy przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem. Konieczne jest zminimalizowanie ekspozycji na światło w pomieszczeniu oraz unikanie ekspozycji na bezpośrednie działanie światła słonecznego i UV.

5. Przygotowanie rozmrożonych fiolek do stosowania może odbywać się w oświetlonych pomieszczeniach. Wielodawkową fiolkę należy przechowywać zamrożoną i rozmrozić ją przed rozcieńczeniem. Zamrożone fiolki trzeba umieścić w temperaturze od 2oC do 8oC w celu rozmrożenia. Rozmrożenie opakowania zawierającego 195 fiolek może zająć 3 godziny. Alternatywnie zamrożone fiolki można również rozmrażać przez 30 minut w temperaturze do 30oC w celu niezwłocznego użycia. Należy odczekać aż rozmrożona fiolka osiągnie temperaturę pokojową i delikatnie odwrócić ją 10 razy przed rozcieńczeniem. Nie wstrząsać. Przed rozcieńczeniem rozmrożona dyspersja może zawierać nieprzejrzyste, amorficzne cząstki w kolorze białym do złamanej bieli.

6. Szczepionkę Moderny należy przechowywać maksymalnie 6 miesięcy w temperaturze od –25oC do –15oC. Fiolkę nienakłutą (nieotwartą) po rozmrożeniu należy przechowywać lodówce w temperaturze od 2 do 8oC maksymalnie 30 dni lub w chłodnym miejscu w temperaturze od 8 do 26oC maksymalnie 12 godzin. Fiolkę nakłutą po pobraniu pierwszej dawki należy przechowywać w lodówce bądź chłodnym miejscu w temperaturze od 2 do 25oC maksymalnie przez 6 godzin. Po upływie 6 godzin należy ją zutylizować.

7. Szczepionkę AstraZeneca przeciwko COVID-19 należy przechowywać 6 miesięcy w lodówce w temperaturze od 2oC do 8oC.

8. Nakłutą fiolkę (pierwsze nakłucie igłą) trzeba zużyć przez nie dłużej niż 48 godzin przy przechowywaniu w lodówce w temperaturze od 2oC do 8oC. W tym czasie produkt leczniczy może być jednorazowo przechowywany i używany w temperaturze do 30oC przez maksymalnie 6 godzin. Po tym czasie szczepionkę należy zutylizować. Nie wolno ponownie umieszczać produktu leczniczego w lodówce.

9. Zarówno preparatu firmy Pfizer/BionTech, Moderny oraz AstraZeneca po rozmrożeniu nie wolno po raz kolejny zamrażać.

1.7. Procedura przygotowania punktu szczepień przeciwko COVID-19

Szczepienia przeciwko COVID-19 stanowią obecnie główny element walki z pandemią. Dlatego istotne jest, aby miejsce, w którym będą one się odbywać, spełniało wytyczne Ministerstwa Zdrowia. W związku z tym, zanim pierwsi pacjenci trafią na szczepienie, konieczne będzie zarówno odpowiednie zaopatrzenie placówki w sprzęt, spełnienie warunków lokalowych, jak i przygotowanie personelu medycznego biorącego udział w szczepieniu. Celem procedury jest odpowiednie przygotowanie punktu szczepień przeciw COVID-19.

Procedura:

1. Warunki, które musi spełnić podmiot realizujący szczepienia populacyjne przeciwko COVD-19:

•dostępny minimum 5 dni w tygodniu co najmniej 1 zespół szczepiący;

•dostępny co najmniej 1 zespół wyjazdowy – organizacja szczepień dla pacjentów, którzy nie mają możliwości dotarcia do punktu szczepień;

•realizacja minimum 180 szczepień tygodniowo przez 1 zespół szczepiący;

•warunki lokalowe umożliwiające skuteczną separację osób szczepionych od pozostałych pacjentów.

2. Podstawowe zasady realizacji szczepień populacyjnych przeciwko COVID-19:

•w punkcie szczepień przewidziana jest wyznaczona osoba koordynująca ich wykonywanie, zapraszająca poszczególne osoby do poczekalni i pilnująca zachowania dystansu między osobami się w niej znajdującymi;

•osoba wchodząca do poczekalni dezynfekuje dłonie;

•między osobami w poczekalni powinna być zapewniona odległość minimum 1,5 m;

•osoba wchodząca do poczekalni oraz gabinetu ma osłonę ust i nosa;

•poczekalnia wietrzona jest raz na godzinę w sposób pośredni lub bezpośredni;

•pomieszczenie, w którym jest wykonywane szczepienie oraz punkt badań, są wietrzone raz na godzinę, przez co najmniej 5 minut;

•punkt badań i stanowisko szczepień są na bieżąco dezynfekowane;

•raz na godzinę dezynfekuje się klamki, poręcze, oparcia krzeseł, podłogę w poczekalni;

•między osobą badaną a szczepioną należy zapewnić odstęp, w tym z użyciem parawanów czy przesłon, zapewniających intymność podczas szczepienia;

•osoba przed szczepieniem wypełnia w poczekalni ankietę lub przynosi ją wypełnioną ze sobą.

3. Wymagania techniczne placówki prowadzącej szczepienia populacyjne przeciwko COVID-19:

•lokalizacja umożliwiająca swobodne dojście pacjenta, w tym osoby niepełnosprawnej do punktu szczepień;

•dostęp do energii elektrycznej;

•komputer z dostępem do Internetu;

•lodówka do przechowywania szczepionek;

•drobny sprzęt:

– plastry,

– rękawiczki jednorazowe,

– środki do dezynfekcji powierzchni,

– środki do dezynfekcji rąk,

– przenośny dyspenser do dezynfekcji.

4. Minimalne oznaczenie punktu szczepień COVID-19:

•tablica informacyjna „PUNKT SZCZEPIEŃ COVID-19” (w przypadku skomplikowanego dojścia należy przewidzieć tablice wskazujące kierunek do punktu);

•informacja z godzinami pracy punktu;

•tablice informujące o sposobie zachowania się (np. dezynfekcja rąk);

•tablice i inne oznaczenia można pobrać ze strony rządowej, wydrukować i umieścić w punkcie szczepień populacyjnych przeciw COVID-19.

1.8. Procedura omawiająca technikę szczepienia przeciwko COVID-19

Szczepienie przeciwko wirusowi SARS-CoV-2 jest bardzo istotnym, jak nie najistotniejszym obecnie narzędziem walki z pandemią. Celem procedury jest opisanie właściwej techniki szczepienia, która obejmuje dobór odpowiedniej igły (ma bardzo istotne znaczenie we właściwym zaszczepieniu), odpowiedniego miejsca podania szczepionki, jak i samej techniki wykonywania zabiegu. Zastosowanie się do tej procedury spowoduje, że proces populacyjnego szczepienia przeciwko COVID-19 będzie przebiegał sprawnie i bezpiecznie.

Procedura:

1. Szczepionki mRNA przeciwko COVID-19 są produktami leczniczymi do podania domięśniowego (i.m.). Nie zaleca się podawać szczepionki inną drogą, na przykład podskórną, dożylną czy śródskórną. U osób dorosłych podanie i.m. wykonuje się głównie w mięsień naramienny, po stronie niedominującej, co powoduje zmniejszenie ryzyka wyłączenia dominującej kończyny górnej w razie niepożądanego odczynu poszczepiennego utrudniającego normalną aktywność.

2. U pacjentów o małej masie mięśniowej w okolicy mięśnia naramiennego lub zmian chorobowych, które utrudniają bądź uniemożliwiają wstrzyknięcie i.m., dopuszcza się wykonanie szczepienia w przednio-boczną okolicę uda.

3. Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) oraz Amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień (ACIP) szczepienie domięśniowo należy wykonać:

•trzymając dłoń na barku szczepionej osoby, ostrożnie przytrzymaj i rozciągnij między kciukiem a palcem wskazującym okolicę, w którą będzie wykonane wstrzyknięcie (2–3 palce poniżej wyrostka barkowego łopatki);

•zdecydowanym, szybkim ruchem wbij igłę strzykawki pod kątem prostym (90o) do powierzchni skóry;

•delikatnie i jednostajnie naciskaj tłok strzykawki, jednocześnie uważaj na to, aby igła się nie przemieściła w tkankach;

•po podaniu całej objętości szczepionki wyciągnij zdecydowanym ruchem igłę w linii prostopadłej do powierzchni skóry (pod tym samym kątem, pod którym ją wprowadzono);

•nie pocieraj miejsca wkłucia; po wstrzyknięciu na skórę można przyłożyć czysty gazik.

4. Podczas szczepienia i.m. w zalecanych okolicach (naramienna, przednio-boczna uda) nie zaleca się aspiracji przed wstrzyknięciem zawartości strzykawki. Jest ona niekonieczna w tych lokalizacjach, ponieważ nie przebiegają w nich żadne większe naczynia krwionośne.

5. Kluczowe znaczenie w skutecznym i bezpiecznym wykonaniu szczepienia i.m. ma również dobór igły o właściwej długości, zależnie od płci i masy ciała osoby szczepionej oraz okolicy anatomicznej, w której ma nastąpić wstrzyknięcie.

6. W zależności od wieku i masy ciała należy w iniekcjach do mięśnia naramiennego stosować:

•mężczyźni i kobiety poniżej 60 kg – długość igły 25 mm;

•kobiety 60–90 kg oraz mężczyźni 60–118 kg długość igły 25–38 mm;

•kobiety powyżej 90 kg oraz mężczyźni powyżej 118 kg długość igły 38 mm.

1.9. Procedura omawiająca wytyczne dotyczące personelu medycznego biorącego udział w procesie szczepień przeciwko COVID-19

Bardzo ważnym elementem procesu populacyjnych szczepień przeciwko COVID-19 jest udział w tym procesie personelu medycznego, który ma odpowiednie kwalifikacje, jak też doświadczenie w tej dziedzinie. Celem procedury jest wskazanie wymagań dotyczących personelu medycznego biorącego udział w procesie szczepień przeciwko COVID-19.

Procedura:

1. Podstawy prawne opisujące uprawnienia do kwalifikacji i wykonania szczepień przeciw COVID-19 podano w ustawie z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi oraz rozporządzeniu ministra zdrowia z 27 lutego 2020 r. w sprawie zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2.

2. Do kwalifikacji do szczepień przeciw COVID-19 uprawnieni są wszyscy lekarze mający prawo wykonywania zawodu.

3. Zgodnie z art. 17 ust. 2. ustawy z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi wykonanie obowiązkowego szczepienia ochronnego jest poprzedzone lekarskim badaniem kwalifikacyjnym w celu wykluczenia przeciwwskazań do wykonania obowiązkowego szczepienia ochronnego.

4. Lekarskie badanie kwalifikacyjne do szczepienia jest wykonywane przed każdym szczepieniem ochronnym, zarówno wykonywanym w trybie realizacji obowiązku, jak i zaleceń lub wskazań indywidualnych.

5. Zgodnie z komunikatem Ministerstwa Zdrowia w sprawie uprawnienia lekarzy do przeprowadzania badania kwalifikacyjnego do szczepienia wymaganie dodatkowych uprawnień zawodowych przez lekarzy do wykonywania badania kwalifikacyjnego do szczepienia na bazie tego przepisu jest nieuzasadnione.

6. Wraz z rozpoczęciem szczepień przeciw COVID-19 Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego (CMKP) udostępnia na platformie e-learningowej materiały szkoleniowe poświęcone procedurze badania kwalifikacyjnego do szczepienia z przypomnieniem zasad postępowania w przypadku wstrząsu anafilaktycznego. W przypadku lekarzy mają one charakter zalecany, nie zaś obowiązkowy. Dostęp do szkoleń dla personelu medycznego na stronie CMKP jest otwarty.

7. Zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia z 10 grudnia 2020 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2 szczepienia ochronne przeciw COVID-19 mogą być przeprowadzone przez:

•osoby, które mają prawo wykonywania zawodu lekarza, felczera, pielęgniarkę, położną lub osobę wykonują zawód ratownika medycznego;

•higienistki szkolne mające co najmniej 6-miesięczną praktykę w zakresie przeprowadzania szczepień ochronnych.

1.10. Procedura dezynfekcji powietrza w przychodniach/gabinetach lekarskich w walce z SARS-CoV-2

Koronawirus SARS-CoV-2 jest obecnie największym ryzykiem epidemiologicznym dla całej ludzkości. Jednym ze źródeł transmisji wirusa wywołującego chorobę zakaźną COVID-19 jest droga powietrzna. Rozprzestrzenianie się koronawirusa w powietrzu odbywa się za pomocą cząsteczek aerozolu o średnicy poniżej 5 μm, np. podczas komunikacji werbalnej. Czas utrzymywania się tych cząsteczek w zamkniętych pomieszczeniach jest długi i średnio wynosi około 12 godzin. W związku z tym inne osoby przebywające w takim miejscu są narażone na różne infekcje, w tym SARS-CoV-2.

Procedura:

1. Według aktualnych wytycznych CDC (Centers for Disease Control and Prevention) „źródła infekcji”, w tym koronawirusem, powinny być usuwane z powietrza za pomocą nowoczesnych urządzeń, opartych na naturalnych procesach fizycznych.

2. Technologie (m.in. promieniowanie UV-C, filtry HEPA, niskotemperaturowa plazma, jonizacja katalityczna) zastosowane w ww. urządzeniach są skuteczne w eliminacji czynników chorobotwórczych, w tym wirusa SARS-CoV-2 w pomieszczeniach, kiedy są w nich ludzie. Promieniowanie UV-C, jako sposób eliminacji wirusa SARS-CoV-2, rekomendowane jest też przez WHO (Światową Organizację Zdrowia) i Główny Inspektorat Sanitarny.

3. Dezynfekcję i filtrację powietrza w przychodniach prowadzi się w sposób stały. Jest to jeden ze skutecznych sposobów niszczących wirusa SARS-CoV-2 w powietrzu, którym oddychają zarówno pacjenci, jak i personel medyczny.

4. W celu zwiększenia bezpieczeństwa zdrowotnego personelu zatrudnionego w przychodni oraz korzystających z jej usług pacjentów wskazane jest, aby urządzenia dezynfekujące i filtrujące powietrze znalazły się w każdym miejscu newralgicznym.

5. Mogą to być pomieszczenia, gdzie niemożliwe jest zastosowanie wietrzenia pomieszczeń, np. za pomocą ,zwykłego otwarcia okna. Mogą to być też korytarze, gabinety zabiegowe, poczekalnie, punkty pobrań, miejsca izolacji pacjentów podejrzanych/zakażonych koronawirusem SARS-CoV-2 i inne według oceny epidemiologicznej kierownika przychodni, które mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia/życia personelu i pacjentów.

6. Urządzenia do dekontaminacji powietrza i powierzchni w podmiotach leczniczych mogą być:

•wolno stojące,

•wiszące na ścianie.

7. Wyposażenie placówek medycznych w urządzenia oczyszczające powietrze z patogenów w dobie COVID-19 jest niezbędne.

8. Oczyszczanie powietrza zwiększa komfort osób przebywających w zdezynfekowanych pomieszczeniach i przyczynia się do wzrostu ich bezpieczeństwa zdrowotnego.

1.11. Procedura ochrony pracowników w podmiotach leczniczych przed koronawirusem

Objawy zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2 przypominają te w przypadku grypy i obejmują gorączkę, kaszel oraz trudności z oddychaniem. Ponadto u zakażonych pojawiały się również bóle mięśni, ból głowy, ból gardła, zaburzenia węchu i smaku. Objawy te zwykle pojawiały się między 2 a 14 dniem po zakażeniu. Do zachorowania z powodu koronawirusa SARS-CoV-2 niezbędne jest zakażenie, czyli kontakt bezpośredni z osobą chorą (np. przy udzielaniu pomocy medycznej, w pracy, przebywanie w tym samym pomieszczeniu, wspólne podróżowanie lub mieszkanie razem), praca w miejscu udzielania pomocy medycznej, gdzie przebywali i byli leczeni chorzy na koronawirus SARS-CoV-2.

Procedura:

1. Wprowadza się obowiązek zachowania bezpiecznej odległości od rozmówcy (2 metry).

2. Zaleca się kontakt z pacjentami za pomocą urządzeń teleinformatycznych.

3. Zaleca się dokonywanie płatności bezgotówkowych.

4. Wprowadza się obowiązek regularnego i dokładnego mycia rąk wodą z mydłem lub ich dezynfekcję środkiem na bazie alkoholu (min. 60%).

5. Zapewnia się pracownikom oraz pacjentom dostęp do miejsc, w których mogą myć ręce mydłem i wodą.

6. Umieszcza się dozowniki z mydłem lub innym płynem odkażającym w widocznych miejscach i zapewnia ich regularne napełnianie.

7. Wywiesza się w widocznym miejscu informacje, jak skutecznie myć ręce.

8. Upowszechnia się wśród pracowników wiedzę z zakresu bhp (np. poprzez organizowanie dodatkowych szkoleń w tym zakresie, przygotowanie plakatów informacyjnych, rozsyłanie informacji e-mailem – szczególnie, aby NIE dotykać dłońmi okolic twarzy, zwłaszcza ust, nosa i oczu, przestrzegać higieny kaszlu i oddychania (podczas kaszlu i kichania należy zakryć usta i nos zgiętym łokciem lub chusteczką, jak najszybciej wyrzuć chusteczkę do zamkniętego kosza i umyć ręce, używając mydła i wody lub zdezynfekować je środkami na bazie co najmniej 60% alkoholu).

9. Wprowadza się obowiązek zwracania uwagi współpracownikom i pacjentom, aby nie kasłali i nie kichali w kierunku innych osób.

10. Wprowadza się obowiązek zapewnienia, aby pomieszczenia były czyste i higieniczne:

•powierzchnie dotykowe, takie jak: biurka, stoły, klamki, włączniki światła, poręcze i inne przedmioty (np. telefony, klawiatury, fotele), a także wyposażenia podmiotów leczniczych oraz urządzenia do przemieszczania wewnętrznego muszą być regularnie wycierane środkiem dezynfekującym lub przecierane wodą z detergentem;

•wszystkie obszary często używane, takie jak toalety, pomieszczenia wspólne, powinny być regularnie i starannie sprzątane z użyciem wody z detergentem.

11. W przypadku powzięcia informacji, że u pracownika lub pacjenta potwierdzono zakażenie SARS-COV-2, wprowadza się następujące działania:

•przeprowadzenie dokładnej dezynfekcji stanowiska/stanowisk pracy, gdzie osoba zakażona świadczyła pracę (wszystkie przedmioty, zwłaszcza narzędzia i maszyny, z którymi miała kontakt osoba zakażona, powinny podlegać szczegółowej dezynfekcji za pomocą specjalistycznych preparatów na bazie co najmniej 60% alkoholu);

•zwolnienie z obowiązku świadczenia pracy (jeśli tylko nie poddano ich kwarantannie decyzją Powiatowego Inspektora Sanitarnego) wszystkich osób, które miały bezpośredni kontakt z danym pracownikiem w okresie 14 dni poprzedzających stwierdzenie zakażenia (chodzi tu o osoby, które miały bliski kontakt z danym pracownikiem, polegający na kontakcie bezpośrednim, np. przebywaniu w bezpośredniej bliskości – twarzą w twarz – osoby chorej, w odstępie mniejszym niż 2 metry przez ponad 15 minut);

•w przypadku stwierdzenia zakażenia u pacjenta skierowanie go do szpitali lub oddziałów przystosowanych do leczenia SARS--CoV-2, jednocześnie poinformowania o tym Powiatowego Inspektora Sanitarnego;

•pracownicy podmiotów leczniczych w przypadku podejrzenia lub stwierdzenia zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2 stosują przyłbice lub maseczki FFP2 N95 oraz jednorazowe kobinezony;

•pracownikom, którzy mieli kontakt z zakażonym pacjentem, bezzwłocznie wykonuje się testy na obecność przeciwciał;

•minimalizuje się kontakty osobiste między pracownikami (wprowadza się tam, gdzie to możliwe, kontakt między pracownikami za pośrednictwem środków elektronicznych – telefonu, poczty elektronicznej, radiotelefonów – natomiast w przypadku braku możliwości takiego rozwiązania rozdzielenie poszczególnych stanowisk pracy co najmniej o 2 metry);

•wprowadza się pracę rotacyjną (dzieli się pracowników na grupy, które będą wykonywały pracę na poszczególnych zmianach, np. w cyklach tygodniowych – jedna grupa świadczy pracę, druga pozostaje w domu);

•w przypadku stwierdzenia w podmiocie leczniczym zakażenia pacjenta odsuwa się od pracy rezydentów, studentów medycyny i innych kierunków medycznych oraz praktykantów;

•zapewnia się pracę w zespołach (niezależnie od wprowadzenia pracy rotacyjnej zaleca się dodatkowe podzielenie pracowników na zespoły specjalistów z poszczególnych dziedzin, aby w razie zakażenia lub kwarantanny nie doprowadzić do sytuacji, w której wykluczone ze świadczenia pracy będą osoby o określonej specjalizacji);

•wprowadza się stosowanie, w miarę możliwości, indywidualnych narzędzi pracy (m.in. długopisów wykorzystywanych np. do podpisywania się na liście obecności);

•opracowuje się wykaz stanowisk pracy, na których osoby wykonujące zawód medyczny mają bezpośredni kontakt z pacjentami z podejrzeniem lub zakażeniem wirusem SARS-CoV-2, w tym uczestniczą w ich transporcie;

•wprowadza się teleporady, czyli konsultacje pacjentów z lekarzami w podstawowych ośrodkach leczniczych, także z zakresu psychiatrii i uzależnień;

•każdy pracownik medyczny oraz podmiot lekarski, z którym podpisano umowę na świadczenia medyczne, może być skierowany do pracy przy zwalczaniu epidemii (na okres do 3 miesięcy);

•personel medyczny musi zachować wszelkie zasady dotyczące zapobiegania zakażeniom przenoszonym drogą kropelkową lub bezpośredniego kontaktu – higiena rąk, przyjmowanie w odzieży roboczej/ochronnej, która nie miała kontaktu z pacjentami z objawami ostrej infekcji, dezynfekcja powierzchni, z którymi styka się pacjent, po każdym pacjencie;

•w przypadku wykonywania pracy w kontakcie z osobami ze zdiagnozowanym zakażeniem albo z podejrzeniem zakażenia powstrzymuje się od wykonywania pracy z innymi pacjentami, w innych podmiotach leczniczych czy jednostkach organizacyjnych systemu ochrony zdrowia. Pracownikom, którzy nie mają bezpośredniego kontaktu z takimi grupami pacjentów, zaleca się ograniczenie liczby miejsc wykonywanej pracy.

1.12. Procedura szczepień ochronnych personelu medycznego

Szczepienia personelu medycznego nie powinny być zaniedbywane, bo są gwarancją jego bezpieczeństwa. Chronią przed chorobami zakaźnymi, które mogą być bardzo niebezpieczne i na które narażony jest każdy medyk mający kontakt z chorymi pacjentami. Celem procedury jest ochrona bezpośrednia personelu medycznego przed zakażeniami/chorobami zakaźnymi i ich ewentualnymi następstwami.

Procedura:

1. Szczepienia obowiązkowe medyków

Jedynym obowiązkowym szczepieniem dla personelu medycznego jest szczepienie przeciwko WZW typu B (wirusowemu zapaleniu wątroby typu B); dotyczy osób wykonujących zawód medyczny narażonych na zakażenie, które nie były szczepione przeciw WZW typu B.

2. Szczepienia zalecane medyków

W związku z przesłankami epidemiologicznymi należy uznać wykonywanie zawodu medycznego za wskazanie do wakcynacji przeciwko:

•grypie (influenza),

•kokluszowi (krztusiec),

•błonicy,

•tężcowi,

•śwince,

•odrze,

•różyczce,

•inwazyjnym zakażeniom Neisseria meningitidis,

•ospie wietrznej.

3. Zasady szczepień zalecanych u medyków

•Szczepienie przeciwko grypie

Rekomenduje się podanie szczepionki inaktywowanej, tetrawalentnej, powtarzanej co sezon epidemiczny, ze względu na zmienność antygenową wirusa grypy. Jest to bezpośrednia ochrona medyków, a także pośrednich pacjentów, zwłaszcza należących do grup ryzyka. Odporność przeciw grypie uzyskiwana jest w czasie od 2 do 3 tygodni po podaniu szczepionki i utrzymuje około 6 miesięcy.

Droga podania domięśniowa lub podskórna, dawka w zależności od instrukcji producenta.

•Szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi

Wakcynacja przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi zalecana jest personelowi medycznemu, zwłaszcza mającemu kontakt z noworodkami i niemowlętami.

Droga podania: domięśniowo lub podskórnie, według wskazań producenta szczepionki.

Liczba dawek i schemat szczepienia według wskazań producenta szczepionki.

•Szczepienie przeciwko inwazyjnym zakażeniom Neisseria meningitidis

Wakcynacja przeciwko inwazyjnym zakażeniom Neisseria meningitidis zalecana personelowi medycznemu, pracownikom laboratorium, narażonym na ryzyko inwazyjnej choroby meningokokowej: bliski kontakt z chorym lub materiałem zakaźnym.

Droga podania: domięśniowo lub podskórnie, według wskazań producenta szczepionki.

Liczba dawek i schemat szczepienia, według wskazań producenta szczepionki.

•Szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce

Zalecane zwłaszcza pracownikom medycznym pracującym w środowiskach sprzyjającym kontaktom z dziećmi (np. pediatrzy w przychodniach, pielęgniarki medycyny szkolnej czy wreszcie personel na oddziałach szpitalnych typu noworodkowy, dziecięcy itd.). Dotyczy medyków, u których nie stwierdza się serologicznych dowodów odporności, a także niemających dokumentacji medycznej dotyczącej kompletnego szczepienia w przeszłości.

Szczepionka atenuowana skojarzona przeciw odrze, śwince i różyczce. Pojedyncze szczepionki przeciw śwince, odrze, różyczce są niedostępne.

Podawane w wywiadzie przebycie zachorowania na różyczkę, odrę lub świnkę nie jest przeciwwskazaniem do wykonania wakcynacji.

Preparat należy podać nie wcześniej niż po upływie 4 tygodni od wyzdrowienia.

Droga podania: domięśniowo lub podskórnie według wskazań producenta szczepionki.

Liczba dawek i schemat szczepienia według wskazań producenta szczepionki.

•Szczepienie przeciwko ospie wietrznej

Do rozważenia w zależności od sytuacji epidemiologicznej na danym terenie wśród pracowników medycznych pracujących w środowiskach dziecięcych.

Droga podania: domięśniowo lub podskórnie według wskazań producenta szczepionki.

Liczba dawek i schemat szczepienia według wskazań producenta szczepionki.

4. Kwalifikacja do szczepienia

Zawsze po lekarskim badaniu kwalifikacyjnym wykluczającym ewentualne przeciwskazania do przeprowadzenia wakcynacji, z uwzględnieniem narażenia na czynniki biologiczne w miejscu pracy.

5. Korzyści z zastosowania z procedury

•Ochrona bezpośrednia personelu przed chorobami zakaźnymi i ich ewentualnymi następstwami.

•Ochrona pośrednia pacjentów przed chorobami zakaźnymi i ich ewentualnymi następstwami.

•Korzyści ekonomiczne – spadek dni absencji w pracy.

•Forma zachęcania przez personel medyczny społeczeństwa do szczepień (idea szczepień).

•Zabezpieczenie personelu medycznego przed roszczeniami pacjentów na drodze sądowej (np. zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B).

1.13. Procedura dbania o zdrowie psychiczne i zadania pielęgniarek psychiatrycznych w dobie pandemii COVID-19

Pacjenci, u których potwierdzono chorobę COVID-19, często odczuwają złość, żal, samotność i bezradność. Pojawia się u tych chorych obniżenie nastroju, lęki, różnego typu fobie, gniew, a także miewają zaburzenia snu. U niektórych pacjentów pojawiają się ataki paniki. W oddziałach zakaźnych, a zwłaszcza w izolatoriach, przeprowadzone oceny psychologiczne pokazały, że aż u 48% chorych z COVID-19 występują reakcje stresowe podczas przyjęcia. Większość tych reakcji spowodowana była emocjonalnym radzeniem sobie z sytuacją stresową. Wśród pacjentów w stanie krytycznym obserwacje psychologiczne wykazały majaczenia. Pojedyncze badania pokazały również, że zapalenie mózgu spowodowane przez wirus SARS-CoV-2 prowadziło do drażliwości oraz utraty przytomności. Dlatego w opiece nad pacjentem z COVID-19 istotne jest zabezpieczenie go nie tylko pod względem medycznym, lecz także w aspekcie psychologicznym. Zadbanie o zdrowie psychiczne tych pacjentów powoduje, że pacjent lepiej radzi sobie z chorobą, a tym samym szybciej zdrowieje. Za ten proces odpowiedzialne są zarówno pielęgniarki psychologiczne, psycholodzy, jak i sami lekarze psychiatrzy.

Procedura:

1. Stan psychiczny pacjenta, objawiający się odczuwanym stresem, zmianą nastroju oraz zaburzeniami jakości snu, powinien być sprawdzany raz w tygodniu, począwszy od momentu przyjęcia pacjenta do szpitala, aż do jego wypisania.

2. Do samooceny kondycji psychicznej powinny posłużyć takie narzędzia jak: Kwestionariusz samooceny, Kwestionariusz zdrowia pacjenta, Kwestionariusz lęku uogólnionego.

3. Do oceny stanu psychologicznego chorego posługujemy się: Skalą oceny lęku Hamiltona (HAMA), Skalą oceny depresji Hamiltona (HAMD) oraz Skalą objawów pozytywnych i negatywnych (PANSS).

4. W izolatoriach oddziałów zakaźnych przeprowadzenie stanu psychicznego może odbywać się poprzez bezpośrednią rozmowę z pacjentem oraz wypełnienie kwestionariusza z zastosowaniem środków ochrony osobistej zgodnie z wytycznymi/procedurami bądź za pośrednictwem środków łączności teleinformatycznej takiej jak komunikatory internetowe (Viber, WhatsApp itp.) lub telefonu komórkowego.

5. Sytuacja jest analogiczna w przypadku przeprowadzanego wywiadu lekarskiego przez lekarza psychiatrę.

6. W przypadku pacjentów z łagodnymi zaburzeniami zalecana jest pomoc psychologiczna, która obejmuje techniki świadomego oddychania oraz koncentracji.

7. U chorych z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami rekomendowana jest pomoc psychologiczna oraz farmakoterapia skojarzona z psychoterapią.

8. Farmakoterapia w postaci leków przeciwdepresyjnych drugiej generacji, leków przeciwlękowych oraz benzodiazepinów rekomendowana jest celem poprawy nastroju oraz jakości snu pacjentów.

9. W celu leczenia iluzji i złudzeń zalecane jest stosowanie leków przeciwpsychotycznych II generacji, takich jak olanzapina i kwetiapina.

10. W przypadku chorych na COVID-19 w wieku średnim oraz podeszłym z chorobami współistniejącymi przy wyborze leków psychotropowych koniecznie należy przeanalizować ewentualne interakcje pomiędzy podawanymi lekami, a także to, jaki mają wpływa na wydolność oddechową pacjenta.

11. Rekomendowane leki w leczeniu depresji i lęku to citalopram, escitalopram itp. W celu leczenia stanów lękowych oraz zaburzeń snu zaleca się stosowanie benzodiazepin takich jak estazolam, alprazolam itd. Natomiast w leczeniu zaburzeń psychotycznych rekomendowane są leki olanzapina, kwetiapina itd.

1.14. Procedura zabezpieczenia dróg oddechowych u chorych z COVID-19

Personel medyczny opiekujący się chorym z COVID-19, a także osoby bezpośrednio wykonujące czynności zabezpieczające drogi oddechowe powinny je wykonywać w sposób bezpieczny zarówno dla siebie, jak i pacjentów. Dlatego konieczne jest opracowanie procedur zabezpieczających drogi oddechowe u chorych na COVID-19 w celu zminimalizowania zakażenia się przez pracowników medycznych. Ważne jest, aby oprócz wdrożenia odbywał się systematyczny audyt procedur, aby w razie jakichkolwiek nieprawidłowości szybko zareagować i usunąć błędy. Za wdrożenie procedur odpowiadają dyrektorzy bądź kierownicy jednostek ochrony zdrowia.

Procedura:

1. Zakażenie SARS-CoV-2 atakuje głównie układ oddechowy, ale nie tylko. Może spowodować infekcję, a tym samym objawy ze strony układu pokarmowego, np. biegunka, czy układu nerwowego, np. bóle głowy czy objaw pink eye.

2. Do najczęstszych objawów, które stanowią kryteria klinicznego rozpoznania COVID-19, należą gorączka, suchy uporczywy kaszel, duszności oraz zaburzenie smaku lub węchu.

3. W przypadku rozpoznania klinicznego wystarczy, że u pacjenta wystąpi jeden z tych objawów klinicznych. Ciężki przebieg COVID-19 charakteryzuje między innymi zapalenie płuc o ciężkim przebiegu, objawiające się trudnościami z oddychaniem, co wymaga tlenoterapii, a w skrajnych ciężkich przypadkach zastosowanie oddechu zastępczego (respiratora).

4. Wirus SARS-CoV-2 przenosi się głównie drogą kropelkową przez kontakt bezpośredni z osobami zakażonymi, przez kichanie bądź kaszlenie. Jak dowodzą najnowsze badania naukowe uczonych z Uniwersytetu w Kobe w Japonii, wirus SARS-CoV-2 przenosi się również drogą powietrzną.

5. Dla pracowników medycznych, którzy pracują z pacjentami chorymi na COVID-19, bardzo niebezpieczny jest moment, kiedy to zabezpieczają oni drogi oddechowe pacjenta. To niebezpieczne dlatego, że wówczas istnieje wysokie ryzyko transmisji wirusa na osoby, które znajdują się w bezpośrednim bądź najbliższym otoczeniu pacjenta.

6. Podczas planowania działań profilaktycznych zakażeń SARS-CoV-2 wśród personelu medycznego należy uwzględnić odpowiednie procedury, mające na celu zabezpieczenie dróg oddechowych u chorych na COVID-19. Pacjentów zagrożonych ostrą niewydolnością oddechową należy jak najszybciej kwalifikować do intubacji.

7. Drogi oddechowe powinny być zabezpieczone u chorych zakaźnych z zachowaniem wszelkich procedur bezpieczeństwa dla osoby je wykonujących. Aby zminimalizować ryzyko ekspozycji na koronawirusa SARS-CoV-2, zaleca się zastosowanie protokołu szybkiej intubacji, w skrócie RSI (z ang. Rapid Sequence Intubation) w trakcie zabezpieczenia dróg oddechowych.

8. W trakcie natleniania biernego należy zastosować najniższy możliwy przepływ świeżego gazu do momentu, kiedy osiągniemy wysycenie SpO2 równe 90%. W trakcie nie należy stosować oddechu zastępczego.

9. W czasie intubacji chorych na COVID-19 rekomendowane jest rutynowo stosowanie wideolaryngoskopów wraz z prowadnicami bougie.

10. Personel wykonujący zabezpieczenie dróg oddechowych musi koniecznie być zabezpieczony w środki ochrony osobistej.

11. Członkowie zespołu znieczulającego powinni koniecznie znać procedurę szybkiej intubacji.

12. Zabezpieczenie dróg oddechowych powinno odbyć się za pomocą filtrów przeciwwirusowych zawierających wymienniki ciepła i wilgoci.

13. Możliwe jest zaakceptowanie niższych wartości natlenienia w przypadku niższych przepływów.

14. Niezbędny sprzęt powinien znajdować się w pobliżu ręki osoby wykonującej procedurę.

15. W celu uniknięcia odruchu kaszlowego przez pacjenta należy zapewnić odpowiednią sedację.

16. Jeśli jest to tylko możliwe, w sali w trakcie wykonywania czynności z pacjentem powinno przebywać nie więcej niż trzech członków personelu medycznego.

17. Pacjenta należy podłączyć do respiratora, który jest ustawiony w stan czuwania, po wcześniejszym ustawieniu parametrów wentylacji. Respirator należy uruchomić dopiero wtedy, kiedy uszczelnimy mankiet w rurce. Następnie należy sprawdzić szczelność wszystkich połączeń. Po około 15 minutach po zaintubowaniu pacjenta należy wykonać kontrolne zdjęcie RTG klatki piersiowej.

18. Kiedy przeprowadza się jakiekolwiek czynności w obrębie układu oddechowego pacjenta, które wymagają rozłączenia układu oddechowego, należy klemować rurkę intubacyjną.

19. Głęboko sedowani powinni być pacjenci, którzy w początkowej fazie źle reagują na respirator.

20. Jeżeli zaistniała sytuacja, w której zabrakło respiratora lub zabrakło miejsca na oddziale intensywnej terapii, wówczas należy rozważyć zastosowanie terapii HFNC (z ang. High-Flow Nasal Cannula) oraz zabezpieczyć dodatkowo chorego maseczką chirurgiczną.

21. Nie powinno się opóźniać intubacji.

22. Rekomendowane jest unikanie nebulizatorów.

23. Rekomendowane jest, aby nie rozpoczynać wentylacji, jeśli nie napompowaliśmy mankietu uszczelniającego rurkę intubacyjną.

24. Rekomendowane jest unikanie stetoskopu celem potwierdzenia położenia rurki intubacyjnej. Potwierdzenie położenia powinno odbywać się na podstawie analizy zapisu EtCO2.

25. W przypadku poprawy szczelności w trakcie prowadzenia oddechu zaleca się stosowanie chwytu oburęcznego VE, które odbywa się z ułożeniem palców, które pozwalają efektywnie docisnąć żuchwę do maski twarzowej.

26. Jeśli jest konieczność prowadzenia oddechu zastępczego za pomocą worka samoprężnego, zalecane jest zachowanie odpowiedniego ciśnienia oddechowego.

27. Jeśli nastąpiła konieczność udrożnienia dróg oddechowych za pomocą narzędzi nadgłośniowych, konieczne jest upewnienie się, czy w mankiecie uszczelniającym znajduje się odpowiednia ilość powietrza poprzez wykonanie dziury w masce chirurgicznej chorego za pomocą nożyczek, a następnie należy przełożyć przez nią dystalny koniec maski i zniwelować przeciek wokół przy użyciu przylepca.

28. W przypadku konieczności udrożnienia dróg oddechowych którymś z dostępnych narzędzi nadgłośniowych, np. maską krtaniową, należy upewnić się, że w mankiecie uszczelniającym znajduje się odpowiednia ilość powietrza, zrobić dziurę nożyczkami w masce chirurgicznej pacjenta, przełożyć przez nią dystalny koniec maski i niwelować przecieki wokół przylepcem.

29. U pacjentów z COVID-19 możliwe jest dopuszczenie HFNC, wówczas jeśli zabezpieczymy ich maseczką chirurgiczną.

30. Nieinwazyjną terapię powinno się rozważyć w pierwszej kolejności u młodych osób oraz nieposiadających chorób współistniejących. Natomiast pacjenci z chorobami współistniejącymi, a także osoby starsze powinny być identyfikowane na jak najwcześniejszym etapie niewydolności oddechowej w celu przeprowadzenia intubacji.

1.15. Procedura przygotowania sali operacyjnej do zabiegu operacyjnego u pacjenta z COVID-19

Odpowiednie przygotowanie sali chirurgicznej do zabiegów chorych na COVID-19 jest równie ważne, jak ich odpowiednie przeprowadzanie. Właściwie przygotowana sala, a także wykonywanie zabiegów chirurgicznych według procedur, przyczynia się do skutecznej walki z pandemią COVID-19, przez zminimalizowanie transmisji wirusa z osoby operowanej na personel medyczny.

Procedura:

1. Każdy szpital powinien mieć wcześniej wyznaczoną salę operacyjną bądź sale operacyjne przeznaczone do zabiegów chirurgicznych pacjentów z COVID-19.

2. Sale operacyjne, które przeznaczono do zabiegów chorych z COVID-19, powinny być wyposażone w system podciśnieniowy.

3. Procedura transportu chorych i bezpieczne drogi ruchu chorych na COVID-19 powinny być opracowane i wdrożone w każdym szpitalu.

4. Transport pacjenta na blok operacyjny powinien być zrealizowany przez przeszkolony personel oraz odpowiednio wyposażony w środki ochrony indywidualnej.

5. W przypadku chorych niewydolnych oddechowo konieczne jest wyznaczenie respiratora dedykowanego do transportu pacjentów z COVID-19.

6. Zaleca się stosowanie respiratora transportowego, ponieważ nie wykazano dotychczas wystarczająco silnych dowodów naukowych na brak możliwości zakażenia się wirusem SARS-CoV-2 przez innych pacjentów, nawet wówczas, kiedy zastosowano filtry wirusowo-antybakteryjne.

7. Sprzęt znajdujący się na sali operacyjnej, zarówno ten zabiegowy, jak i anestezjologiczny, musi być dokładnie sprawdzony co do jego przydatności przed przywiezieniem pacjenta na blok operacyjny.

8. Każdy niepotrzebny sprzęt powinien być usunięty zarówno z sali operacyjnej, jak i pokoju przygotowawczego.

9. Wózek anestezjologiczny powinien zawierać sprzęt oraz leki wszystko zredukowane do minimum, szczególnie sprzęt stały.

10. Zaleca się stosowanie jednorazowych laryngoskopów. Pompy infuzyjne stacji dokującej, jeżeli są w nie wyposażone, powinny być z niej usunięte i pozostawione w minimalnej wymaganej liczbie na zasilaniu sieciowym, łatwym do dezynfekcji.

11. Stacje dokujące pomp oraz pozostały sprzęt pomocniczy, który jest wykorzystywany do rozszerzonego monitorowania pacjenta podczas znieczulenia, powinny być usunięte z sali operacyjnej, jeżeli istnieje rzeczywisty problem z sterylizacją tego sprzętu.

12. W przypadku przywiezienia pacjenta niewydolnego oddechowo przełączanie z respiratora przeznaczonego dla pacjentów chorych na COVID-19, tzw. respiratora transportowego, na aparat do znieczulenia koniecznie powinno odbywać się w trakcie wyłączonego przepływu gazu w układzie bądź po zsedowaniu pacjenta w trybie oddechu spontanicznego.

13. Rurkę intubacyjną należy zaklemować za pomocą gazika oraz klemu chirurgicznego.

14. Po potwierdzeniu właściwego podłączenia wszystkich elementów układu oddechowego ruch w układzie powinien być wznowiony bezzwłocznie.

15. Liczba personelu medycznego, która przebywa na sali operacyjnej, powinna być ograniczona do niezbędnego minimum.

16. Na sali powinien znajdować się sprzęt do komunikacji ze strefą czystą, a także telefony umożliwiające kontakt ze wszystkimi komórkami szpitala wraz z wykazem numerów telefonów.

17. Pomieszczenia buforowe winny znajdować się bezpośrednio przed salą chirurgiczną, mają służyć m.in. do przekazywania dodatkowych sprzętów zarówno na salę, jak i na zewnątrz, między innymi próbek krwi do badania gazometrycznego oraz innych.

18. Osoba, która odbiera sprzęt oraz inne materiały, w tym zakaźne, jak krew, powinna być ubrana w środki ochrony indywidualnej, takie jak fartuch wodoodporny z długimi rękawami, rękawiczki, gogle, maska w klasie co najmniej FFP2, przyłbica.

19. Za transport pacjenta po zabiegu odpowiada zespół znieczulający.

20. W pomieszczeniu buforowym, kiedy to pacjent je opuścił, należy zdjąć kombinezon ochronny oraz ochronę oczu i dróg oddechowych, po czym umyć higienicznie ręce według procedury i włożyć czysty kombinezon.

21. Aby ochronić układ oddechowy przed zakażeniem w aparatach do znieczulania powinno się używać filtrów oddechowych wirusowo-antybakteryjnych sterylnych z wymiennikiem ciepła oraz wilgoci.

22. Filtry powinny znajdować się na końcu ramienia oddechowego oraz na ramieniu wydechowym (z uwagi na ryzyko pomyłki rekomenduje się jednak zakładanie filtrów zarówno na ramieniu wydechowym, jak i wdechowym).

23. Zaleca się stosowanie filtrów wirusowo-antybakteryjnych z wymiennikami ciepła i wilgoci, natomiast filtry elektrostatyczne nie są rekomendowane z powodu braku możliwości utrzymania odpowiedniego, wręcz idealnego środowiska w układzie oddechowym.

24. W przypadku stosowania filtrów elektrostatycznych konieczne jest stosowanie filtra na końcu układu oddechowego, który wyposażony jest w wymiennik ciepła i wilgoci.

25. Układ oddechowy, a także jego poszczególne elementy, wliczając w to pojemnik z wapnem, powinny być stosowane dla każdego pacjenta jednorazowo. Z tego powodu nie rekomenduje się stosowania sprzętu, który służy do monitorowania stężenia dwutlenku węgla w powietrzu końcowo-wydechowym, który bazuje na sensorach podczerwieni.

26. Rekomenduje się stosowanie linii próbkujących z układu oddechowego bezpośrednio połączonych do filtra. Konieczne jednak jest zastosowanie filtra epiduralnego 0,2 μm, ponieważ zbiornik linii próbkującej ma różne umiejscowienie, a to może powodować zanieczyszczenie linii, a co za tym idzie – zwiększone ryzyko przeniesienia wirusa SARS-CoV-2 na innych pacjentów.

27. W przypadku nadzwyczajnych sytuacji, gdy mamy do czynienia z ograniczaniem zasobów sprzętowych, możliwe jest stosowanie filtrów na ramionach, zarówno wdechowym, jak i wydechowym w odstępach 24-godzinnych bądź kiedy obserwujemy zawilgocenie.

28. Stosowanie tylko jednego filtra, znajdującego się na końcu obwodu nie daje gwarancji, że aparat nie będzie zanieczyszczony.

29. Zewnętrzne elementy aparatu muszą koniecznie być dezynfekowane, identycznie jak pozostały sprzęt, który znajduje się na sali chirurgicznej.

30. Transmisji wirusa SARS-CoV-2 na inne osoby z powierzchni skontaminowanych wirusem na dziś nie udokumentowano. Dowody naukowe na dziś potwierdzają, że koronawirus SARS-CoV-2 może utrzymywać się na powierzchni wykonanych z różnych materiałów przez wiele godzin.

31. Badania naukowe nie dowodzą obecnie, jak długo pomieszczenie, w którym znajduje się osoba chora na COVID-19, pozostaje zakaźne. Jednak pewne jest, że na czas skażenia mają wpływ różne czynniki, takie jak wielkość pomieszczenia czy odpowiedni i wydolny system wentylacji.

32. Personel sprzątający salę chirurgiczną powinien być wyposażony w środki ochrony indywidualnej.

33. Sprzątanie i dezynfekcja pomieszczenia muszą się rozpocząć bezpośrednio po tym, jak pacjent opuści salę. Sprzęt stały i wszystkie jego elementy, które znajdują się w pomieszczeniu, muszą być dokładnie wyczyszczone i zdezynfekowane.

34. Wydzieliny biologiczne, np. krew, muszą być bezzwłocznie usunięte z wszystkich powierzchni przed dezynfekcją.

35. Do czyszczenia powierzchni w sali operacyjnej należy używać środków dezynfekcyjnych na bazie aktywnego chloru o stężeniu 1000 mg/l (1000 ppm).

36. Środek dezynfekcyjny powinien pozostać na powierzchniach przez minimum 30 minut, po czym należy go zmyć czystą wodą.

1.16. Procedura mycia i dezynfekcji gabinetu lekarskiego w dobie COVID-19

Środowisko podmiotów leczniczych podlega procesom zanieczyszczenia w sposób naturalny (np. cząstki aerozolu biologicznego), a także przez prowadzone procesy diagnostyczne i lecznicze (np. zanieczyszczenie powierzchni sprzętu medycznego). Zabrudzenia powierzchni w postaci płynów ustrojowych, wszelkiego rodzaju wydzielin stanowią wspaniałe środowisko dla drobnoustrojów, które mogą dzięki temu zachowywać o wiele dłużej zdolność do zakażania. Wirus SARS-CoV-2 może przetrwać na powierzchniach płaskich od kilku godzin do kilkunastu dni, w zależności od jej rodzaju, jej wilgotności oraz temperatury. Celem procedury jest minimalizacja ryzyka rozprzestrzeniania się zakażeń.

Procedura:

1. Po opuszczeniu gabinetu lekarskiego przez pacjenta należy przeprowadzić dokładne wietrzenie (ok. 15 min), a następnie sprzątanie gabinetu poprzez mycie i dezynfekcję.

2. Wietrzenie i sprzątanie odbywają się przez osobę do tego celu wyznaczoną.

3. Przed wietrzeniem i sprzątaniem należy dokładnie umyć i zdezynfekować ręce.

4. Osoba sprzątająca ma obowiązek pracy w ubraniu ochronnym [fartuch, osłona na twarz (przyłbica/gogle, maseczka), obuwie odporne na chemię i zawilgocenie, najlepiej dwie pary rękawic ochronnych – zewnętrzne i wewnętrzne]. W czasie sprzątania nie wolno nosić biżuterii!

5. Do sprzątania gabinetu zaleca się używanie środków jednorazowych (mopy, ściereczki, chusteczki). Stosując wielorazowy zestaw do sprzątania (mopy i ścierki wielokrotnego użytku), należy wydzielić go indywidualnie do danego gabinetu i najlepiej zaznaczyć kolorem. Sprzęt sprzątający powinien być stosowany zgodnie z oznaczeniem pomieszczeń, a po użyciu spakowany do worków i przekazany do pralni.

6. Sprzątanie należy rozpoczynać od mycia powierzchni pionowych (ściany, blaty, parapety), potem zaś przechodzić do powierzchni poziomych (podłogi).

7. Cząstki wirusa SARS-CoV-2 mogą się przemieszczać w powietrzu i osadzać na różnego rodzaju powierzchniach, dlatego procesy dezynfekcji przeprowadzamy środkami dezynfekcyjnymi wysokiego stopnia. Ważne jest, by zastosować odpowiedni środek dezynfekujący. Za skuteczne przeciwko SARS-CoV-2 uważane są środki dezynfekcyjne z rozcieńczonym wybielaczem lub z zawartością co najmniej 70% alkoholu. Do sprzętu podatnego na wpływ alkoholu używamy preparatów o składzie niezawierającym alkoholu. Do podłóg i ścian stosujemy środki z aktywnym chlorem, które mają dużą aktywność wirusobójczą. Powierzchnie dotykowe (np. blaty biurka, klawiatura, drukarka, klamki, przyciski światła, leżanka, stetoskop, mankiety do mierzenia ciśnienia itp.) dezynfekujemy np. preparatem zawierającym w swoim składzie nadtlenek wodoru. W miejsca trudno dostępne nanosimy preparat o szerokim spektrum działania za pomocą spryskiwacza i czekamy, aż wyschnie. W przypadku skażenia powierzchni materiałem organicznym (np. krew, wydzieliny) należy stosować miejscowo preparaty dezynfekcyjne o pełnym spektrum i jak najkrótszym czasie działania. Następnie po usunięciu zanieczyszczeń zmywa się przedmiotową powierzchnię roztworami preparatów do ogólnej dezynfekcji.

8. Pracownik odpowiadający za sprzątanie musi po tych czynnościach zdezynfekować rękawiczki, potem je bezpiecznie zdjąć i wyrzucić. Znów zdezynfekować kolejną parę rękawic. Potem ostrożnie zdjąć ubranie ochronne i wyrzucić do worka na odpady medyczne umieszczonego w pojemniku zamykanym. Dalej należy ponownie zdezynfekować rękawiczki i zająć się dezynfekcją osłony twarzy (przyłbica, gogle), a także obuwia ochronnego. Po tych czynnościach znów zdezynfekować ręce.

9. Jeżeli w gabinecie jest lampa bakteriobójcza, włączyć ją na koniec.

1.17. Procedura mycia pomieszczeń socjalnych dla personelu w dobie COVID-19

Zgodnie z przepisami rozporządzenia ministra pracy i polityki socjalnej z 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy pracodawca jest zobowiązany zapewnić swoim pracownikom pomieszczenie socjalne. W procedurze chodzi o pokój socjalny dla personelu, służący do spożywania posiłków, wypoczynku. Celem procedury jest utrzymanie we właściwym stanie higienicznosanitarnym pomieszczenia socjalnego i ograniczenie ryzyka rozprzestrzeniania się wirusa SARS-CoV-2.

Procedura:

1. W celu ograniczenia rozprzestrzeniania się koronawirusa SARS-CoV-2 należy trzymać się tych wytycznych:

•do pomieszczenia socjalnego wchodzimy pojedynczo, w maseczce ochronnej jednorazowej;

•poddajemy ręce higienie (mycie mydłem i dezynfekcja środkiem na bazie alkoholu);

•następnie zdejmujemy maseczkę, wrzucamy ją do kosza na odpady medyczne;

•znów dezynfekujemy ręce;

•spożywamy posiłek z jednorazowego opakowania;

•wyrzucamy opakowanie jednorazowe do odpadów;

•myjemy ręce;

•zakładamy rękawiczki jednorazowe;

•dezynfekujemy środkiem wirusobójczym powierzchnie dotykowe (blat stołu, blaty kuchenne, krzesła itp.); wygodnie jest użyć nasączonych chusteczek dezynfekujących i pozostawić do wyschnięcia;

•wietrzymy pomieszczenie (wskazana wymiana powietrza);

•zdejmujemy rękawice jednorazowe;

•myjemy ręce przed wyjściem z pomieszczenia;

•zakładamy nową maseczkę jednorazową.

Proces sprzątania pomieszczenia socjalnego

1. Włóż odzież ochronną.

2. Przygotuj właściwe środki myjąco-dezynfekujące (w związku z SARS--CoV-2 pamiętaj, aby w gamie produktów znalazły się środki na bazie chloru, alkoholu).

3. Opróżnij kosze na odpady i umieść w odpowiednim pojemniku zbiorczym.

4. Posprzątaj inne śmieci i także umieść je w odpowiednim pojemniku zbiorczym.

5. Nanieś dokładnie na wewnętrzną powierzchnię zlewu, na baterię kranową środek dezynfekujący o szerokim spektrum działania z uwzględnieniem wirusów osłonkowych (etykieta na preparacie).

6. Zdezynfekuj dokładnie kosz środkiem dezynfekującym o szerokim spektrum działania z uwzględnieniem wirusów osłonkowych (etykieta na preparacie).

7. Umyj wszystkie elementy wyposażenia, ściany, drzwi itp.

8. Załóż worek do kosza na odpady.

9. Umyj podłogę przy użyciu 0,1% podchlorynu sodu.

10. Uporządkuj sprzęt sprzątający.

11. Zdejmij ostrożnie odzież ochronną, a następnie umieść w odpowiednim worku i pojemniku transportowym (odzież jednorazowa taktowana jest jako odpad, w obecnej sytuacji epidemiologicznej jako 180103, wielorazowa ostatecznie trafia do pralni).

12. Poddaj ręce higienie rąk.

1.18. Procedura postępowania z brudną bielizną w dobie COVID-19

W pomieszczeniach podmiotów wykonujących działalność leczniczą wydziela się co najmniej jedno pomieszczenie lub miejsca do składowania bielizny czystej; jedno pomieszczenie lub miejsca do składowania bielizny brudnej. Celem procedury jest określenie sposobu postępowania z brudną bielizną w dobie COVID-19.

Procedura:

1. Bielizna brudna może być zanieczyszczona czynnikami chorobotwórczymi (patogenami) i stanowić zagrożenie zakażeniem.

2. Bielizna używana podczas procesów diagnozowania czy leczenia pacjentów, która miała kontakt z ludzkimi płynami ustrojowymi (np. krew), odchodami (np. kał) czy wydzielinami (np. pot), uważana jest za zakaźną.

3. Ze względu na skażenie bielizny drobnostrojami wszystkie czynności z nią związane muszą być wykonywane w sposób niezwykle ostrożny.

4. Bieliznę wielorazową po użyciu należy delikatnie zdjąć, złożyć i wsadzić do jednorazowego worka koloru czerwonego, znajdującego się w plastikowym pojemniku z pokrywą.

5. Niedopuszczalne jest kładzenie brudnej bielizny na podłodze.

6. Worek należy szczelnie zawiązać i oznakować (nazwa podmiotu, data otwarcia worka, data zamknięcia worka).

7. Wszystkie te czynności wykonujemy w ochronnych rękawicach jednorazowych i innych ŚOI.

8. Pojemnik na brudną odzież wielorazową, w którym jest ona przechowywana do czasu, aż trafi do pralni, powinien znajdować się w pomieszczeniu porządkowym przychodni.

9. W przypadku uszkodzenia worka należy umieścić go w nowym worku i ponownie opisać!

10. Nie wolno otwierać worka, który wcześniej szczelnie zawiązano i oznakowano.

11. Po umieszczeniu bielizny w worku należy zdezynfekować rękawice ochronne, po czym wrzucić je do pojemnika z workiem na odpady medyczne 180103. Następnie należy umyć i zdezynfekować dokładnie ręce.

12. Zapakowana bielizna wielorazowa transportowana jest do miejsca gromadzenia przy użyciu pojemnika transportowego z pokrywą.

13. Pojemnik transportowy po użyciu podlega myciu i dezynfekcji.

14. Gromadzi się brudną bieliznę w workach foliowych oraz w dużym pojemniku zbiorczym z pokrywą poza pomieszczeniem, w którym udzielane są świadczenia zdrowotne.

15. Bieliznę jednorazową po użyciu, co do której mamy pewność, że nie jest zabrudzona materiałem zakaźnym (np. fartuch przy myciu lodówki), należy traktować jako odpad komunalny i umieścić w pojemniku z odpadami komunalnymi.

16. Bieliznę jednorazową po użyciu, co do której mamy pewność, że jest zabrudzona materiałem zakaźnym, należy traktować jako odpad medyczny niebezpieczny o kodzie 180103 i umieścić w pojemniku z odpadami medycznymi niebezpiecznymi o kodzie 180103.

17. Po wszystkich czynnościach należy wykonać dezynfekcję sprzętów i powierzchni.

18. Bielizna wielorazowa trafia do pralni przy użyciu pojemnika transportowego z pokrywą.

19. Po użyciu pojemnik ten jest myty i dezynfekowany w pomieszczeniu porządkowym. Personel zabezpieczony w środki ochrony indywidualnej.

20. Na koniec obowiązkowo będzie potrzebna higiena rąk.

1.19. Procedura przechowywania czystej bielizny

W pomieszczeniach podmiotów wykonujących działalność leczniczą wydziela się co najmniej jedno pomieszczenie lub miejsca do składowania bielizny czystej i jedno pomieszczenie lub miejsca do składowania bielizny brudnej. Bielizna używana na terenie placówki może być jednorazowa i wielorazowa. Wśród bielizny jednorazowej należy wymienić: jednorazowe fartuchy higieniczne, czepki higieniczne, maski higieniczne, rękawiczki nitrylowe, ochraniacze na buty. Bielizna wielorazowa: np. fartuchy, bielizna pościelowa itp. Celem procedury jest określenie sposobu przechowywania bielizny czystej.

Procedura:

1. Bieliznę czystą przechowujemy w higienicznych warunkach, tj. w specjalnie do tego celu przeznaczonym miejscu suchym, czystym, wolnym od insektów i gryzoni. Dobrze, gdy jest to np. zamykana szafa z półkami, które wcześniej muszą być umyte i zdezynfekowane.

2. Miejsce przechowywania bielizny czystej należy poddawać regularnym procesom mycia i dezynfekcji minimum raz dziennie oraz kiedy zajdzie taka potrzeba.

3. Fartuchy jednorazowe, prześcieradła, maseczki ochronne, serwety i inne przechowujemy w oryginalnych opakowaniach.

4. Bieliznę wielorazową w dobie COVID-19 zaleca się przechowywać w przezroczystych workach jednorazowych.

5. Czysta bielizna musi być ułożona asortymentowo.

6. Przed użyciem czystej bielizny należy umyć i zdezynfekować ręce.

7. Transport bielizny czystej na terenie przychodni odbywa się w wyznaczonym do tego celu pojemniku transportowym z pokrywą.

8. Na czas transportu wskazane jest, by bielizna czysta była zapakowana w 2 przezroczyste worki.

1.20. Procedura postępowania z odpadami medycznymi w dobie COVID-19

Najczęściej występujące odpady w przychodniach to odpady, które zawierają żywe drobnoustroje chorobotwórcze lub ich toksyny oraz inne formy zdolne do przeniesienia materiału genetycznego, o których wiadomo lub co do których istnieją wiarygodne podstawy do sądzenia, że wywołują choroby u ludzi i zwierząt (np. zainfekowane pieluchomajtki, podpaski, podkłady), inne odpady (np. opatrunki z materiału lub gipsu, pościel, ubrania jednorazowe, pieluchy). Celem procedury jest określenie sposobu postępowania z odpadami medycznymi w dobie COVID-19.

Procedura:

1. Wszystkie odpady segregujemy w miejscu ich powstawania.

2. Odpady medyczne należy posegregować i oznaczyć zgodnie z obowiązującymi przepisami.

3. Odpady medyczne powstałe w gabinecie gromadzi się w pojemnikach lub workach oraz magazynuje, uwzględniając ich właściwości, sposób ich unieszkodliwienia lub odzysku.

4. Odpady medyczne 180103, z wyjątkiem odpadów medycznych o ostrych końcach i krawędziach, zbiera się w miejscu ich powstawania do pojemników lub worków jednorazowego użycia z folii polietylenowej (kolor czerwony), wytrzymałych, odpornych na działanie wilgoci i środków chemicznych, z możliwością jednokrotnego zamknięcia.

5. Worki jednorazowego użytku umieszcza się w sztywnych pojemnikach jednorazowego lub wielokrotnego użycia w sposób pozwalający na uniknięcie zakażenia osób mających kontakt z workiem bądź pojemnikiem.

6. Odpady medyczne 180103 o ostrych końcach i krawędziach zbiera się w miejscu ich powstawania do pojemników jednorazowego użytku, sztywnych, odpornych na działanie wilgoci, mechanicznie odpornych na przekłucie lub przecięcie.

7. Pozostałe odpady o kodzie 180104 zbieramy do jednorazowych worków koloru innego niż żółty i czerwony (np. niebieski), umieszczonych w wytrzymałych pojemnikach wielorazowych, odpornych na działanie wilgoci i środków chemicznych.

8. Pojemniki lub worki, o których mowa w procedurze, zapełniamy co najwyżej do 2/3 objętości w sposób umożliwiający ich bezpieczne zamknięcie.

9. Niedopuszczalne jest otwieranie raz zamkniętych pojemników lub worków jednorazowego użytku.

10. Wymiana worków/pojemników – nie rzadziej niż co 72 godziny. W przypadku uszkodzenia pojemnika/worka umieszcza się go w całości w innym większym, nieuszkodzonym worku/pojemniku spełniającym te same wymagania.

11. Oznakowanie pojemników/worków z odpadami medycznymi:

a) oznakowanie musi być widoczne;

b) informacje, które musi zawierać oznakowanie:

•kod odpadów medycznych w nich przechowywanych,

•nazwę wytwórcy odpadów medycznych,

•numer REGON wytwórcy odpadów medycznych,

•numer księgi rejestrowej wytwórcy odpadów medycznych w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą wraz z podaniem organu rejestrowego,

•datę i godzinę otwarcia (rozpoczęcie użytkowania),

•datę i godzinę zamknięcia.

12. Odpady medyczne niebezpieczne magazynowane są w przenośnym urządzeniu chłodniczym (lodówka), przeznaczonym wyłącznie do tego celu.

•Lodówka musi być zabezpieczona przed dostępem owadów, gryzoni oraz innych zwierząt, a także osób nieupoważnionych.

•Wewnątrz lodówki należy umieścić termometr i odczytywać codziennie temperaturę.

•Po każdym usunięciu odpadów medycznych lodówkę należy zdezynfekować i następnie umyć!

•Magazynowanie odpadów odbywa się tylko w temperaturze do 18oC , z tym że od 10oC do 18oC może odbywać się tak, jak pozwalają na to ich właściwości, jednak nie dłużej niż 72 h, natomiast w temperaturze do 10oC – nie dłużej niż 30 dni.

13. Transport wewnętrzny odpadów medycznych niebezpiecznych z miejsca ich powstawania do miejsca magazynowania:

•odbywa się środkami transportu przeznaczonymi wyłącznie do tego celu;

•transport wykonuje się w sposób uniemożliwiający uszkodzenie pojemnika/worka;

•środki transportu i pojemniki wielokrotnego użycia, służące do transportu odpadów medycznych niebezpiecznych należy utrzymywać na bieżąco w czystości;

•środki transportu i pojemniki wielokrotnego użycia po każdym użyciu należy zdezynfekować, następnie umyć i jeszcze raz zdezynfekować (preparat pozostawić do wyschnięcia);

•transport odbywa się w sposób uniemożliwiający narażenie na bezpośredni kontakt z odpadami, niedopuszczający do ich zmieszania oraz pozwalający na zachowanie warunków higienicznych, w tym ochrony przed zanieczyszczeniem.

14. Na terenie przychodni należy wyznaczyć miejsce przeznaczone do dezynfekcji, mycia i przechowywania środków transportu wewnętrznego odpadów medycznych i pojemników wielokrotnego użycia, służących do transportu wewnętrznego odpadów medycznych.

15. Miejsce przeznaczone do dezynfekcji, mycia i przechowywania środków transportu wewnętrznego odpadów medycznych i pojemników wielokrotnego użycia, służących do transportu wewnętrznego odpadów medycznych musi mieć:

•ściany i podłogi wykonane z materiałów gładkich, łatwo zmywalnych i umożliwiających dezynfekcję;

•dostęp do bieżącej wody ciepłej i zimnej, z możliwością jej odprowadzenia do kanalizacji;

•wentylację.

16. Za transport i utylizację odpadów odpowiada firma zewnętrzna, z którą przychodnia/gabinet ma podpisaną umowę.

ROZDZIAŁ 2. PROCEDURY ZAPOBIEGAWCZE – PACJENT

2.1. Procedura przeprowadzania teleporady

W dobie pandemii koronawirusa teleporada, jako stosunkowo nowa forma udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, nabrała nowego znaczenia i w coraz szerszym zakresie znajduje zastosowanie w realiach prywatnej i publicznej ochrony zdrowia. Procedura określa sposób przeprowadzenia teleporady, zachowania poufność rozmowy, weryfikacji tożsamości z uwzględnieniem bezpieczeństwa pacjenta w dobie pandemii.

1. Przygotuj i zweryfikuj sprzęt i oprogramowanie

Do udzielania porad telemedycznych wystarczy telefon lub komputer. Można też wykorzystać połączenia audio-wideo. Sprzęt używany do komunikacji nie musi być wyrobem medycznym. Pamiętaj o ochronie antywirusowej. Zawsze przed rozpoczęciem świadczeń telemedycznych zweryfikuj działania sprzętu i oprogramowania.

2. Zadbaj o poufność rozmowy

Rozmawiaj z pacjentem tylko w warunkach, które gwarantują, że osoba postronna nie usłyszy konwersacji. Nie masz wpływu na to, gdzie jest pacjent, ale powinieneś zasygnalizować mu, że rozmowa dotyczyć będzie stanu jego zdrowia, więc powinien zadbać o dyskrecję.

3. Zweryfikuj tożsamość pacjenta oraz ustal miejsce jego pobytu i numer telefonu, z którego dzwoni

Poproś o podanie PESEL-u i zweryfikuj jego poprawność z dokumentacją medyczną. Jeśli pacjent jest pierwszorazowy, poproś go o podanie kompletu danych potrzebnych do założenia dokumentacji medycznej. Jeżeli korzystasz z opcji wideo, poproś pacjenta o pokazanie dokumentu tożsamości do kamery. Jeżeli pacjent przy osobistej wizycie zostawił swój telefon do kontaktu, zaleć mu, aby kontaktował się z tobą z tego numeru.

Ustal miejsce, w którym pacjent obecnie przebywa, aby w razie sytuacji zagrożenia życia możliwe było sprawne wezwanie pogotowia ratunkowego. Jeżeli nie znasz numeru telefonu pacjenta, poproś go o numer – dzięki temu nie utracisz z nim kontaktu w razie problemów technicznych z rozwiązaniem IT.

Jeżeli udzielasz świadczenia finansowanego ze środków publicznych, pamiętaj o obowiązku potwierdzenia prawa do świadczeń. W zależności od sytuacji poproś pacjenta o przedstawienie dokumentu potwierdzającego to prawo. Pamiętaj, że możesz otrzymać od NFZ dokument potwierdzający prawo do świadczeń konkretnego pacjenta na podstawie numeru PESEL.

4. Poinformuj pacjenta o charakterze świadczenia

Upewnij się, czy pacjent cię słyszy. Przedstaw mu informacje o tym, w jakim zakresie jesteś w stanie mu pomóc oraz o tym, jakie są ograniczenia związane z poradą. Poinstruuj go, że ma prawo udać się po osobistą poradę.

5. Postępuj profesjonalnie i odpowiedzialnie

Przeprowadź z pacjentem pełny konieczny wywiad lekarski, sprawdź dostępną dokumentację, w tym wyniki badań diagnostycznych i poprzednie zalecenia, a następnie przekaż wyczerpującą informację medyczną. Twojemu rozmówcy przysługują wszystkie prawa pacjenta. Zasady odpowiedzialności zawodowej, cywilnej i karnej za świadczenia telemedyczne są takie same, jak w przypadku innych świadczeń.

6. Przygotuj się na niestandardowe sytuacje

Przygotuj procedury (lub zapoznaj się z istniejącymi) w razie niestandardowych sytuacji, takich jak agresywny pacjent czy pacjent wymagający natychmiastowej pomocy lekarskiej. Jeśli wystąpią takie okoliczności, wezwij niezbędną pomoc i staraj się minimalizować ryzyko dla pacjenta.

7. Wystaw potrzebne pacjentowi dokumenty

W ramach teleporady możesz wystawić receptę, zaświadczenie o niezdolności do pracy, skierowanie, zlecenie na wyroby medyczne. Jeśli możesz, dokumenty wystaw w postaci elektronicznej i wyślij pacjentowi. Udziel pacjentowi informacji, że ma dostęp do poszczególnych dokumentów za pośrednictwem internetowego konta pacjenta (IKP). W ramach IKP pacjent uzyska informacje o wystawionych receptach, skierowaniach i zaświadczeniach lekarskich (zwolnieniach chorobowych). W przypadku e-recepty po jej wystawieniu przedyktuj pacjentowi kod wymagany do realizacji recepty w aptece (nie każdy pacjent ma założone IKP).

8. Upewnij się, czy pacjent cię zrozumiał

Po zakończeniu porady zapytaj pacjenta, czy na pewno wszystko poprawnie usłyszał i wszystko jest dla niego zrozumiałe.

9. Prowadź dokumentację medyczną

Poradę telemedyczną udokumentuj w ten sam sposób, jak standardową poradę; dodatkowo odnotuj w dokumentacji medycznej, że było to świadczenie udzielone telefonicznie/cyfrowo. Nie trzeba nagrywać lub archiwizować takiej porady. Masz prawo to zrobić, ale na potrzeby prowadzenia dokumentacji medycznej wystarczająca jest notatka z teleporady.

10. Nie lekceważ problemów technicznych

W ramach teleporady przetwarzane są wrażliwe dane o stanie zdrowia pacjentów. Jeśli system nie działa poprawnie lub podejrzewasz, że padł ofiarą złośliwego oprogramowania, uzyskaj profesjonalne wsparcie IT. Jeżeli widzisz, że dane pacjentów są zagrożone, poinformuj niezwłocznie IOD. Gdy w trakcie teleporady wystąpią problemy techniczne z połączeniem i będą się powtarzać, skontaktuj się z działem technicznym swojego dostawcy oprogramowania telemedycznego.

2.2. Procedura zakładania i wyjmowania wenflonu

We współczesnej opiece medycznej wenflon stanowi bardzo istotny jej element. Dzięki niemu nie musimy pacjenta kłuć wielokrotnie, co powoduje, że opieka jest sprawniejsza i bezpieczniejsza. Celem procedury jest umożliwienie bezpiecznego zakładania i wyjmowania wenflonu przez personel medyczny.

Procedura:

Wykaz potrzebnego sprzętu:

•kaniule typu wenflon – w odpowiednim rozmiarze,

•opaska uciskowa (staza),

•folia samoprzylepna do umocowania kaniuli,

•środek do dezynfekcji skóry zgodny z aktualnym wytycznymi,

•gaziki, bandaż,

•strzykawka z solą fizjologiczną,

•pojemnik na odpadki,

•pojemnik na ostre przedmioty,

•rękawiczki gumowe.

Schemat kolejności wykonywanych czynności

1. Przygotowanie pacjenta:

•należy uzyskać zgodę na założenie wkłucia;

•konieczne jest poinformowanie pacjenta, na czym będzie polegał zabieg;

•pacjenta należy ułożyć w wygodnej pozycji, która zapewnia swobodny dostęp;

•konieczne jest zapewnienie przez personel wygodnej dla niego pozycji w trakcie wykonywania czynności założenia wkłucia,np. taboret, zestaw w zasięgu ręki itp.

2. Przygotowanie rąk do wykonania zabiegu aseptycznego:

•umyć dokładnie ręce wodą z mydłem zgodnie z techniką higienicznego mycia rak oraz zdezynfekować;

•założyć czyste gumowe rękawiczki diagnostyczne.

3. Wybór odpowiedniej żyły, uwzględniając następujące czynniki:

•odporność żyły;

•czas infuzji;

•stan żył chorego;

•wybierać żyły, które są dobrze widoczne, dobrze wyczuwalne, duże oraz proste: w pierwszej kolejności należy wybierać żyły położone dystalnie (grzbiet ręki i przedramienia);

•należy unikać wkłucia do żył w zgięciu łokciowym;

•trzeba uwzględnić, czy chory jest prawo- lub leworęczny, aby wykorzystywać jak najdłużej dostępy po stronie niedominującej;

•należy unikać okolic stawów, żył na kończynach dolnych, żył znajdujących się blisko tętnic, żył, które są kruche i stwardniałe bądź podrażnione, na przykład wcześniejszą kaniulacją, a także okolic obrzękniętych zakażonych powierzchni skóry, ran i blizn na skórze;

•u pacjentów pediatrycznych trzeba uwzględnić żyły kończyny górnej bądź kończyny dolnej albo na czaszce u noworodków oraz małych niemowląt.

4. Wybór odpowiedniego rozmiaru kaniuli:

•wybór odpowiedniego rozmiaru kaniuli powinien być poprzedzony badaniem warunków dostępności do żył pacjenta;

•przekrój kaniuli koniecznie musi być trochę mniejszy aniżeli przekrój żyły, tak aby zachować przepływ krwi w żyle.

5. Technika wykonania wkłucia:

•wszystkie czynności należy koniecznie wykonywać zgodnie z zasadami aseptyki;

•uwidocznić żyłę zgodnie z metodami ich uwidaczniania;

•należy ułożyć przedramię poniżej poziomu serca;

•trzeba polecić pacjentowi, aby naprzemiennie zaciskał oraz otwierał rękę;

•należy założyć opaskę uciskową w odległości 15 cm powyżej miejsca wkłucia;

•trzeba zdezynfekować miejsce wkłucia preparatem do dezynfekcji skóry, po czym nie należy dotykać zdezynfekowanego miejsca;

•należy zdjąć zabezpieczenie igły oraz delikatnym ruchem poluzować metalowy mandryn kaniuli, tak aby zapewnić łagodne wprowadzenie cewnika;

•trzeba przytrzymać rękę bądź ramię chorego, jednocześnie używając kciuka, unieruchomić żyłę, aby podczas nakłuwania nie przesuwała się pod skórą;

•należy nakłuć skórę oraz później naczynie pod kątem 10o–45o;

•podczas napływu krwi do zbiorniczka napływowego kaniuli, co jest objawem właściwego wprowadzenia mandrynu do żyły, trzeba zmniejszyć kąt nachylenia igły, po czym delikatnie wsunąć cały cewnik do żyły, a mandryn wycofać;

•należy ucisnąć żyłę trzema palcami przy końcówce kaniuli, następnie odłożyć metalowy mandryn, po czym zwolnić opaskę uciskową oraz założyć koreczek;

•trzeba przepłukać kaniulę roztworem soli fizjologicznej, co potwierdzi właściwe umiejscowienie w żyle;

•należy umocować kaniulę za pomocą jałowej, samoprzylepnej folii, następnie konieczne jest zapisanie daty kaniulacji na plastrze dołączonym do folii, po czym przykleić obok kaniuli;

•odpadki i zużyty sprzęt jednorazowy koniecznie należy wyrzucić do odpowiednich pojemników na odpady medyczne;

•metalowy mandryn należy wrzucić do sztywnego pojemnika i zabrania się ponownego zabezpieczenia go nasadką, ponieważ grozi to zakłuciem;

•należy zdjąć oraz wyrzucić rękawiczki;

•po wszystkim umyć higienicznie ręce i je zdezynfekować;

•należy udokumentować wykonanie procedury w dokumentacji;

•konieczne jest zaplanowanie czynności pielęgnacyjnych w planie opieki pielęgniarskiej.

Zapobieganie powikłaniom kaniulacji żyły obwodowej

1. Należy tak długo utrzymać kaniulę w żyle obwodowej, ile wymaga tego terapia.

2. U chorych pediatrycznych kaniule należy utrzymać do czasu zakończenia leczenia lub wystąpienia objawów zakażenia bądź powikłań.

3. Trzeba codziennie kontrolować miejsce wkłucia, a w przypadku wystąpienia miejscowego odczynu zapalnego bezzwłocznie ją usunąć.

4. Opatrunek mocujący należy zmienić wówczas, gdy się zabrudzi, pojawi się krew w miejscu wkłucia lub w razie wystąpienia oznak złego jej zamocowania.

5. Przed podaniem i po każdorazowym podaniu leku bądź zakończonej infuzji należy przepłukać kaniulę 0,9% roztworem NaCl.

6. Podczas zakładania kaniuli, zmiany opatrunku, każdego podawania leków czy też podłączania płynów infuzyjnych konieczne jest higieniczne mycie rąk zgodnie z wytycznymi.

7. Konieczne jest zachowanie procedur aseptyki podczas przygotowania leków i podawania płynów infuzyjnych.

8. Należy bezwzględnie informować pacjenta o konieczności zgłaszania personelowi medycznemu jakichkolwiek dolegliwości związanych z miejscem wkłucia.

2.3. Procedura zapobiegania zakażeniom odcewnikowym

Cewnikowanie czasowe bądź stałe niesie za sobą ryzyko zakażenia. Celem procedury jest zapoznanie personelu z potencjalnym ryzykiem zakażeń odcewnikowych, aby móc im zapobiegać.

Procedura:

1. Ze względu na niecharakterystyczne objawy zakażenia, a także trudności związane z ich wykryciem konieczne jest wykonywanie regularnych, najlepiej co 14 dni, posiewów krwi zarówno tych ze światła cewnika, jak i z obwodu. Działanie to jest kosztowne, niemniej jednak opłacalne w dłuższej perspektywie. Pozwala to wykryć zakażenie wcześnie przy jednoczesnym zapobiegnięciu poważnym powikłaniom, które prowadzą do straty cewnika.

2. W przypadku gdy podejrzewa się zakażenie przy stosowaniu cewnika czasowego, konieczne jest bezzwłoczne pobranie krwi na posiew, w przypadku zaś wystąpienia objawów zapalnych skóry należy zrobić posiew ze skóry.

3. Postępowanie w przypadku wystąpienia objawów zakażenia różni się w zależności, czy dotyczy cewnika czasowego, czy permanentnego.

4. W przypadku zakażenia z cewnika czasowego wymienia się go, jego końcówkę zaś wysyła do badania bakteriologicznego. W przypadku cewnika założonego na stałe należy go usunąć tylko wtedy, gdy wystąpi brak reakcji na antybiotykoterapię bądź w przypadku zaobserwowania zakażenia tunelu cewnika.

5. Bezpośrednią przyczyną zakażeń odcewnikowych są skrzepliny przyścienne, która są bardzo dobrą pożywką dla bakterii. W związku z czym działania prewencyjne powinny obejmować dbałość o drożność cewnika.

6. W przypadku pojawiania się skrzeplin przyściennych konieczne jest zastosowanie preparatów trombolitycznych.

7. W zapobieganiu zakażeń odcewnikowych bardzo istotne jest prowadzenie dokumentacji.

8. Bardzo ważnym aspektem sprawowanej opieki pielęgniarskiej nad cewnikiem do hemodializy jest edukacja chorego oraz opiekuna, co znacząco przekłada się na zmniejszenie częstości występowania powikłań. Do działań edukacyjnych wlicza się uświadamianie chorego oraz jego opiekuna, jakie mogą wystąpić objawy wczesnego zakażenia, do których zaliczamy: ból wokół cewnika, wyciek jakichkolwiek płynów, gorączka oraz dreszcze.

9. Personel medyczny dba o dostęp naczyniowy podczas hemodializy, natomiast po zakończeniu zabiegu chory musi zadbać o niego sam. Podczas kąpieli pacjent musi koniecznie zwrócić uwagę na ujście zewnętrzne cewnika. Zaleca się, aby pacjent unikał gorących kąpieli w wannie, natomiast przed kąpielą miejsce wyjścia cewnika zabezpieczył odpowiednim wodoodpornym opatrunkiem.

10. W wyniku zapobiegania powikłaniom pod postacią zakażenia, włączając w to posocznicę, zakazuje się chorym kąpiel w otwartych akwenach, a prysznic należy wziąć przed hemodializą, ponieważ będzie w krótkim czasie po tym wykonany nowy opatrunek.

2.4. Procedura kwalifikacji do szczepień przeciwko COVID-19

Przed każdym szczepieniem konieczne jest przeprowadzenie kwalifikacyjnego badania lekarskiego. Kwalifikacja ta jest bardzo podobna do tej, którą przechodzi dziecko bądź osoba dorosła w Polsce przed podstawowymi szczepieniami ochronnymi bądź z zakresu medycyny podróży. Jest ona konieczna, aby proces szczepienia był bezpieczny dla osoby szczepionej. Celem procedury jest opisanie podstępowania lekarza, który kwalifikuje osobę do szczepienia przeciwko COVID-19.

Procedura:

1. Zgodnie z obowiązującymi przepisami każda osoba dorosła zgłaszająca się w celu przeprowadzenia szczepienia przeciw COVID-19 musi przejść kwalifikacyjne badanie lekarskie. Badanie lekarskie jest ważne 24 godziny. Ma ono na celu wykrycie ewentualnych przeciwwskazań do szczepienia, opóźnienie wykonania szczepienia, modyfikację schematu szczepień bądź też stwierdzenie trwałego przeciwskazania do szczepienia.

2. Istotne jest w czasie kwalifikacji zminimalizowanie ryzyka wystąpienia niepożądanego odczynu poszczepiennego (NOP) i zapewnienie maksymalnego bezpieczeństwa i skuteczności szczepienia.

3. Celem kwalifikacji do szczepienia jest upewnienie się co do wskazań oraz wykluczenie przeciwwskazań do podania danej szczepionki. Badanie lekarskie kwalifikacyjne do każdego szczepienia składa się z ukierunkowanego wywiadu oraz przesiewowego badania przedmiotowego, które obejmuje ocenę stanu ogólnego pacjenta, w tym podstawowych parametrów życiowych, zbadanie gardła, węzłów chłonnych oraz osłuchanie płuc i serca.

4. Badanie kwalifikacyjne do szczepienia jest bardzo podobne do obowiązujących w Polsce podstawowych szczepień ochronnych u dzieci lub z zakresu medycyny podróży u dorosłych. Różni się co do przeciwwskazań do konkretnych szczepionek.

5. Kwestionariusz należy wypełnić przed każdą wizytą szczepienną. Zaleca się, aby wypełnić go w poczekalni, lecz może on być wypełniony w gabinecie szczepień.

6. Rozmowa o ryzyku potencjalnych odczynów poszczepiennych należy również do procesu kwalifikacji do szczepienia. Osoba szczepiona powinna być poinformowana o rodzajach NOP, jakie mogą wystąpić po danej szczepionce, oraz o czasie, w którym te odczyny najczęściej występują. Należy wyjaśnić, że podejrzenie NOP obejmuje każdą niekorzystną sytuację zdrowotną, która wystąpiła po szczepieniu, najczęściej w ciągu kilku dni od szczepienia. NOP może również wystąpić w ciągu 30 dni i o tym również należy poinformować pacjenta.

7. Ważne jest informowanie, że większość objawów niepożądanych nie jest spowodowana działaniem szczepionki, mają one związek czasowy, a nie przyczynowy, mogą być spowodowane inną chorobą. Ryzyko NOP powinno być zestawione z ryzykiem zachorowania i powikłań po chorobie.

8. Badanie fizykalne to bardzo ważny element kwalifikacji. Pozwala na wychwycenie różnych błędów, które stanowią dyskwalifikację czasową bądź trwałą do szczepienia.

2.5. Procedura przebiegu szczepień przeciwko COVID-19

Bardzo ważnym elementem walki z pandemią COVID-19 jest uodpornienie jak największej liczby osób, co spowoduje wygaśnięcie pandemii. Cel procedury stanowi opisanie, jak przeprowadzić proces szczepień sprawnie i szybko.

Procedura:

1. Przebieg szczepień podzielony jest na dwie grupy szczepień. Pierwsza z nich to szczepienia indywidualne i proces ten obejmuje:

•identyfikację i rejestrację pacjenta (na podanie I i II dawki);

•kwalifikację do szczepienia, w tym wypełnienie lub odebranie ankiety;

•przygotowanie i wykonanie szczepienia zgodnie ze wskazaniami producenta;

•wytworzenie dokumentacji medycznej;

•obserwację i monitoring stanu pacjenta po realizacji szczepienia zgodnie ze wskazaniami producenta szczepionki.

2. Druga grupa to szczepienia zbiorowe, do których zaliczamy szczepienia m.in. pracowników ochrony zdrowia, służb mundurowych, mieszkańców domów pomocy społecznej, zakładów opiekuńczo--leczniczych, zakładów pielęgnacyjno-opiekuńczych.

Proces tej grupy obejmuje:

•zaproszenia przez NFZ do programu szczepień zainteresowanych podmiotów leczniczych spełniających kryteria kwalifikacji, po realizacji szczepienia zgodnie ze wskazaniami producenta szczepionki;

•szczepienia żołnierzy Wojska Polskiego, w tym Wojsk Obrony Terytorialnej, funkcjonariuszy Policji, Straży Gminnej i Miejskiej, Straży Pożarnej, pracowników TOPR oraz GOPR, będą mogły być organizowane na specjalnych zasadach uzgodnionych z Ministerstwem Zdrowia i Narodowym Funduszem Zdrowia z uwzględnieniem ich ewidencji elektronicznej.

3. Ze strony pacjenta proces szczepień będzie oparty na zaproszeniu (e-skierowanie), które będzie ważne 60 dni od dnia jego wystawienia. E-skierowania będą generowane automatycznie w systemie P1 (Elektronicznej Platformie Gromadzenia, Analizy i Udostępniania zasobów cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych) zgodnie z kolejnością szczepień (dla określonych grup wiekowych, zawodowych itd.).

4. W sytuacjach wyjątkowych lekarze będą mogli wystawić e-skierowanie indywidualne dla pacjenta, który nie ma numeru PESEL, czy dla osoby, która nie mogła poddać się szczepieniu w okresie ważności pierwszego e-skierowania.

5. Rejestracja na szczepienie będzie się odbywać w centralnym systemie e-rejestracji, integrującym indywidualne grafiki przyjęć poszczególnych punktów szczepień. W celu umówienia wizyty szczepiennej pacjent będzie mógł skorzystać ze specjalnej infolinii, przez swoje Internetowe Konto Pacjenta lub za pośrednictwem placówki, w której wystawiono mu e-skierowanie bądź bezpośrednio w punkcie szczepień.

6. Rejestracja na szczepienie nie będzie wymagała posiadania numeru e-skierowania, ponieważ wystarczające będzie podanie swoich danych osobowych (system e-Rejestracji będzie zintegrowany z systemem P1, co umożliwi automatyczną weryfikację ważności e-skierowania). Po rezerwacji wizyty pacjent otrzyma SMS z informacją o wybranym miejscu i terminie szczepienia. Ponowny SMS będzie przekazywany dzień przed wizytą. Pacjent będzie od razu umawiany na dwie wizyty i także przed drugą dawką szczepionki będzie powiadamiany SMS-em.

7. Informacja o przebytym szczepieniu będzie dokumentowana w systemie P1 w e-karcie szczepień. Pacjent otrzyma zaświadczenie o szczepieniu, które umożliwia korzystnie z ułatwień.

2.6. Procedura dotycząca przeciwwskazań do szczepień przeciwko COVID-19

Każdy produkt leczniczy, w tym także szczepionki przeciwko COVID-19, powinien być stosowany ściśle według wskazań. Dlatego konieczne jest, aby personel medyczny biorący udział w szczepieniu populacyjnym przeciwko COVID-19 był świadomy przeciwskazań do szczepienia szczepionką mRNA lub wektorową przeciwko COVID-19. Dzięki temu program populacyjnych szczepień będzie bezpieczny, między innymi za sprawą zminimalizowania niepożądanych odczynów poszczepiennych. Kierownik jednostki organizacyjnej oraz osoba koordynująca muszą przestrzegać stosowania procedur związanych z procesem szczepienia, uwzględniających przeciwwskazania, przez personel medyczny. Dzięki temu proces przebiegnie szybko i bezpiecznie, co będzie bezpośrednio przekładać się na wygaszenie pandemii i powrót do normalnego funkcjonowania, jak to było przed jej wybuchem.

Procedura:

1. Każdy produkt leczniczy, w tym szczepionka przeciw COVID-19, ma przeciwwskazania do jego stosowania.

2. W przypadku zastosowania szczepionki u osób, u których istnieje przeciwwskazanie do jej zastosowania, może to spowodować ryzyko utraty zdrowia, a nawet życia.

3. Producenci szczepionek oraz WHO nie zalecają szczepienia przeciwko COVID-19 u osób, u których w przeszłości wystąpiła ciężka reakcja alergiczna na którykolwiek składnik szczepionki.

4. Kobiety w ciąży są bardziej narażone na ciężki przebieg COVID-19 i w razie zachorowania występuje u nich zwiększone ryzyko przedwczesnego porodu. Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów (ACOG) i amerykańskie Towarzystwo Medycyny Matczyno-Płodowej (SMFM), zalecają szczepienia przeciw COVID-19 u kobiet w ciąży. Również Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorób (CDC) wzmocniło swoje wytyczne, wydając rekomendacje dla szczepień w tej grupie.

5. Nie wiadomo, czy produkt leczniczy Comirnaty przenika do mleka ludzkiego. Dlatego obecnie nie zaleca się szczepienia przeciwko COVID-19 kobietom karmiących piersią. Jeżeli kobieta karmiąca piersią należy do grup ryzyka, wówczas można rozważyć szczepienie u tej osoby. Równocześnie w takiej sytuacji nie zaleca się przerywania karmienia piersią po szczepieniu.

6. Szczepionkę mRNA Comirnaty (Pfizer-BioNTech) w dawce pediatrycznej można podać dziecku w wieku 5–11 lat. Natomiast szczepienia przeciw COVID-19 nastolatków w wieku od 12 do 17 lat można realizować jedną z dwóch szczepionek: Comirnaty (Pfizer-BioNTech) i Spikevax (Moderna).

7. Według zaleceń producentów szczepionek i rekomendacji WHO brak przeciwwskazań do szczepienia osób, które w przeszłości chorowały na COVID-19.

8. Pełna lista przeciwwskazań do szczepienia przeciwko COVID-19 znajduje się w Charakterystyce produktu leczniczego każdej szczepionki. Każda osoba z personelu medycznego należącego do zespołu szczepiennego powinna znać wszystkie przeciwwskazania każdej szczepionki, aby uniknąć sytuacji niebezpiecznych w trakcie jej stosowania.

2.7. Procedura postępowania przeciwwstrząsowego w punkcie szczepień na COVID-19

Szczepionka jak każdy produkt leczniczy niesie za sobą działania niepożądane. O ile niepożądane odczyny poszczepienne lekkie występują dość często, o tyle ciężkie już bardzo rzadko. Niemniej jednak należy mieć to na uwadze. Najcięższym NOP-em jest wstrząs anafilaktyczny po podaniu szczepionki. Dlatego punkt szczepień koniecznie musi być wyposażony w zestaw przeciwwstrząsowy. Dodatkowo personel medyczny należy przeszkolić w zakresie postępowania przeciwwstrząsowego, aby w przypadku wystąpienia wstrząsu zadziałać błyskawicznie.

Dlatego bardzo istotne było stworzenie procedury dla punktów szczepień i zapoznanie się z nią personelu medycznego.

Procedura:

1. W przypadku wystąpienia objawów wstrząsu anafilaktycznego po podaniu szczepionki przeciw COVID-19 należy szybko rozpoznać anafilaksję i rozpocząć odpowiednie działania przeciwwstrząsowe. Do obajwów wstrząsu anafilaktycznego należą zaburzenie oddychania lub krążenia, zmiany skórne w postaci pokrzywki, rumienia bądź obrzęku naczynioruchowego. Objawy mają nagły i gwałtowny początek. Konieczne jest jak najszybsze wdrożenie leczenia, ponieważ czas w anafilakcji odgrywa bardzo istotną rolę.

2. Jeśli u pacjenta po podaniu szczepionki wystąpiły wyżej opisane objawy, należy postępować zgodnie ze schematem ABCDE:

•Airway – drogi oddechowe.

•Breathing – oddychanie.

•Circulation – krążenie.

•Disability – upośledzenie funkcji organizmu.

•Exposure – narażenie.

3. Lekarz, pielęgniarka bądź ratownik medyczny musi koniecznie potwierdzić diagnozę.

4. Po potwierdzeniu diagnozy należy wezwać zespół ratownictwa medycznego. Następnie trzeba położyć pacjenta na plecach i unieść mu nogi. Należy zabezpieczyć pacjenta przez podanie adrenaliny domięśniowo według schematu: dorośli 500 μg i.m. (0,5 ml). W przypadku podania dożylnego adrenaliny może to zrobić lekarz doświadczony w podawaniu jej tą drogą.

5. Punkt szczepień powinien być wyposażony w sprzęt przeciwwstrząsowy.

6. Uprawniony personel medyczny – lekarz, pielęgniarka, ratownik medyczny – powinien przywrócić drożność dróg oddechowych, podać tlen o dużym przepływie, a także dożylnie płyny według schematu: dorośli 500–1000 ml, dzieci – krystaloidy 20 ml/kg.

7. W przypadku gdy kolid może być przyczyną reakcji anafilaktycznej, konieczne jest przerwanie jego podawania.

8. Zaleca się również podanie chlorfenaminy powoli dożylnie lub domięśniowo: dorośli lub dzieci >12. roku życia 10 mg oraz hydrokortyzon domięśniowo lub powoli dożylnie: dorośli lub dzieci >12. roku życia 200 mg.

9. Należy również monitorować saturację pulsoksymetrem, EKG oraz ciśnienie tętnicze krwi.

2.8. Procedura dotycząca przygotowania pomieszczeń w placówce medycznej i zapewnienia w nich bezpieczeństwa w dobie COVID-19

W trakcie pandemii powinniśmy zadbać o należyte i zgodne z zasadami bezpieczeństwa pomieszczenia znajdujące się w placówkach ochrony zdrowia. Jest to bardzo istotne, ponieważ placówki ochrony zdrowia muszą zapewnić ciągłość opieki zdrowotnej dla pacjentów z chorobami przewlekłymi i w stanach wymagających interwencji lekarskiej. Dlatego placówki zobowiązane są do odpowiedniego przygotowania do funkcjonowania w dobie pandemii.

Procedura:

1. Należy odpowiednio przygotować zarówno pomieszczenia dla pacjentów, czyli rejestrację, poczekalnie i toalety, jak i pomieszczenia przeznaczone dla personelu medycznego i niemedycznego przychodni.

2. Przy wejściu do placówki powinny znajdować się stacje bądź pojemniki z płynem do dezynfekcji rąk.

3. Rejestracja powinna mieć zamontowane plastikowe szyby, mające na celu minimalizowanie kontaktu pracowników rejestracji z pacjentem.

4. Poczekalnia powinna mieć rozmieszczone krzesła dla pacjentów w odległości 1,5–2 metrów.

5. W każdym pomieszczeniu powinny znajdować się środki do dezynfekcji rąk, w tym również w toalecie. Pomieszczenia te powinny być regularnie wietrzone i dezynfekowane przez personel sprzątający.

6. Gabinety konsultacyjne, diagnostyczne oraz zabiegowe powinny mieć stację/dozowniki do dezynfekcji rąk. Zaleca się, aby dysponowały one również środkami ochrony osobistej w postaci jednorazowych maseczek ochronnych. Konieczne jest, aby te pomieszczenia były regularnie wietrzone oraz dezynfekowane.

7. W gabinetach nie powinny znajdować się osoby trzecie, chyba że sytuacja tego wymaga, np. dzieci, osoby z upośledzeniami bądź ubezwłasnowolnione.

8. Placówka ochrony zdrowia powinna mieć również wyznaczone i przygotowane odrębne pomieszczenie, tzw. izolatorium. Pomieszczenie powinno być wyposażone w środki ochrony osobistej i płyn do dezynfekcji.

2.9. Procedura szczepień przeciwko meningokokom w dobie pandemii COVID-19

Początkowo inwazyjna choroba meningokokowa przypomina przeziębienie (pojawiają się objawy niespecyficzne, wśród których należy wymienić: nudności, wymioty, wysoką temperaturę), co może być pomylone z COVID-19 bądź grypą. Celem procedury jest szerzenie działań profilaktycznych przez wakcynację przeciw nowej chorobie zakaźnej meningokokom wśród pacjentów podmiotu leczniczego. Za stosowanie procedury odpowiada personel medyczny zatrudniony w placówce, za nadzór nad procedurą kierownik podmiotu leczniczego lub osoba przez niego wyznaczona.

Procedura:

1. Do właściwej diagnozy inwazyjnej choroby meningokokowej nie wystarczy e-konsultacja. Jeżeli postawiona będzie zła diagnoza, nie zostanie zastosowana wczesna antybiotykoterapia i intensywna opieka medyczna, może dojść do zgonu nawet w ciągu 24 godzin.

2. Do ciężkich powikłań w następstwie przechorowania inwazyjnej choroby meningokokowej należą trwałe oszpecenia, uszkodzenie mózgu, utrata kończyn, ubytki słuchu i in.

3. Każdy pacjent z podejrzeniem zakażenia Neisseria meningitidis bezwzględnie powinien być poddany hospitalizacji.

4. Skutki po przebyciu inwazyjnej choroby meningokokowej zwykle dotyczą małych dzieci, gdyż one najczęściej chorują. W przypadku dzieci do 6. roku życia obowiązkowa jest wizyta stacjonarna. Należy mieć na względzie, że przed zachorowaniem dziecka może uchronić przede wszystkim szczepienie przeciwko Neisseria meningitidis.

5. Szczepienia przeciwko meningokokom nie są finansowane z budżetu państwa.

6. Rodzaje szczepionek przeciwko Neisseria meningitidis:

•szczepionka białkowa przeciw serogrupie B,

•szczepionka skoniugowana monowalentna przeciw serogrupie C,

•szczepionka skoniugowana, czterowalentna przeciw serogrupom A, C, W-135, Y.

Liczba dawek i cały schemat szczepienia należy stosować według wskazań i zaleceń producenta preparatu szczepionkowego.

2.10. Procedura wykrywania przeciwciał w osoczu

U pacjentów podejrzanych o COVID-19 najbardziej istotnym narzędziem diagnostycznym jest wykrycie RNA wirusa w wymazie pobranym od pacjenta bądź wystąpienie objawów klinicznych charakterystycznych dla COVID-19. Mimo że obecnie żadne wytyczne nie zawierają informacji po ewentualnym wykorzystaniu oznaczenia przeciwciał, to jednak mogą one być przydatne w diagnostyce i monitorowaniu skuteczności odpowiedzi immunologicznej na szczepienie przeciwko COVID-19.

Procedura:

1. Po zakażeniu wirusem SARS-CoV-2 rozpoczyna się produkcja specyficznych przeciwciał.

2. Do metod identyfikacji przeciwciał w osoczu należą np. immunochromatografia z wykorzystaniem koloidalnego złota, metoda ELISA, immunologiczna chemiluminescencja.

3. Dodatnie specyficzne przeciwciała IgM lub miano przeciwciał IgG przynajmniej cztery razy wyższe w fazie zdrowienia niż w fazie ostrej choroby mogą być stosowane jako kryterium diagnostyczne u tych pacjentów, u których podejrzewamy COVID-19, a u których nie wykryliśmy RNA wirusa.

4. Przeciwciała IgM są wykrywalne 10 dni od momentu rozpoczęcia choroby. Natomiast dla przeciwciał IgG to 12 dni od momentu wystąpienia objawów. Wiremia stopniowo zmniejsza się wraz ze wzrostem miana przeciwciał w osoczu.

2.11. Procedura zabezpieczenia szczepieniami przed wariantem koronawirusa DELTA

Warianty koronawirusa Delta i Delta Plus wykryto po raz pierwszy w Indiach. Są to wysoce zaraźliwe, najbardziej zakaźne spośród wariantów SARS-CoV-2 do tej pory poznanych. Podstawowe objawy infekcji wariantem Delta: ból głowy, gardła oraz katar. Lekarze indyjscy zaobserwowali nierejestrowane wcześniej przy innych wariantach symptomy: zaburzenia słuchu, ciężkie zakrzepy krwi, zapalenie migdałków, zaburzenia gastryczne, które są tak poważne, że mogą prowadzić nawet do obumierania tkanek i rozwoju gangreny. Wariant Delta Plus jest jeszcze bardziej niebezpieczny, bo unika częściowo naszej odporności, powoduje też szybszy rozwój choroby, z uszkodzeniem płuc. Celem procedury jest szerzenie działań profilaktycznych przez wakcynację dotyczących nowej choroby zakaźnej COVID-19 wśród pacjentów podmiotu leczniczego. Za stosowanie procedury odpowiada personel medyczny zatrudniony w placówce, za nadzór nad procedurą kierownik podmiotu lub osoba przez niego wyznaczona.

Procedura:

1. Sytuacja epidemiologiczna w Polsce

Obecnie wirus SARS-CoV-2 (delta) ma charakter ogólnopolski (źródło: wywiady epidemiologiczne Państwowej Inspekcji Sanitarnej). Wśród zakażonych tym wariantem w naszym kraju są osoby, które nie podróżowały i nie kontaktowały się z osobami podróżującymi za granicę.

2. Skuteczność szczepionek

Preparaty szczepionkowe są najlepszą metodą walki z pandemią, wywołaną przez SARS-CoV-2.

•Zabezpieczenie poprzez szczepienie przed hospitalizacją

– Według Public Health England już dwie dawki niemal całkowicie zapobiegają hospitalizacji w razie zakażenia wariantem delta wirusa (wakcyna firmy Pfizer i BioNTech w ok. 96%, firmy AstraZeneca zaś w ok. 92%). Jedna dawka szczepionki jest o 17% mniej skuteczna w zapobieganiu COVID-19 (wariant delta) w porównaniu z COVID-19 (wariant alpha). Dane te uzyskano po przebadaniu ponad 14 tys. przypadków wariantu koronawirusa delta.

– Badania epidemiologiczne wskazują, że skutecznie przed hospitalizacją chroni pełny cykl szczepień przeciw COVID-19.

– W przypadku jednodawkowego preparatu Janssen COVID-19 Vaccine firmy Janssen Pharmaceutica (koncern Johnson&Johnson) uzyskujemy ochronę w ponad 60%. Badania pokazują, że jednorazowa dawka szczepionki powinna chronić przed ciężkim przebiegiem COVID-19 przez co najmniej 8 miesięcy. UWAGA: Trwają badania dotyczące dawki przypominającej.

– Osoby, należące do wszystkich grup ze zwiększonym ryzykiem ciężkiego zachorowania na COVID-19, powinny być zaszczepione jak najszybciej pełnym cyklem szczepienia.

– Wskazane jest szczepienie ozdrowieńców, bo odporność nabyta po zakażeniu nie jest zbyt długotrwała i dotyczy wariantu wirusa, który wywołał infekcję.

•Zabezpieczenie przez szczepienie przed śmiertelnością z wariantu delta.

•Trwają badania naukowe dotyczące poziomu ochrony przed śmiertelnością z wariantu delta.

2.12. Procedura szczepień przeciwko COVID-19 w grupach wysokiego ryzyka

Szczepienia populacyjne przeciwko COVID-19 są bardzo ważnym elementem zwalczania trwającej obecnie pandemii. Niemniej jednak nie powinniśmy bagatelizować niepożądanych odczynów poszczepiennych, które mogą wystąpić po podaniu szczepionki. Są na nie bardziej narażone osoby z grup wysokiego ryzyka, np. chorzy w fazie zaostrzenia choroby przewlekłej, chorzy onkologiczni czy kobiety w ciąży. Dlatego bardzo istotne jest, aby wnikliwie przeprowadzić kwalifikacje do szczepienia u tych osób, w jej trakcie lekarz zadecyduje o możliwości podania szczepionki bądź jej czasowym odroczeniu, a w skrajnych sytuacjach zdyskwalifikuje daną osobę do zaszczepienia.

Procedura:

1. Szczepienie osób z grup wysokiego ryzyka powinno odbywać się w sposób uważny i ostrożny, ponieważ nieodpowiednia kwalifikacja takich osób może skutkować wystąpieniem ciężkich niepożądanych odczynów poszczepiennych, które w skrajnych przypadkach niekiedy zakończą się zgonem.

2. Jedynym przeciwwskazaniem bezwzględnym do szczepienia, niezależnie, czy to są osoby z grupy ryzyka, czy też nie, jest uczulenie na którykolwiek składnik szczepionki i wystąpienie w przeszłości reakcji anafilaktycznej po podaniu szczepionki.

3. Pacjenci z grup wysokiego ryzyka, do których zaliczamy chorych w fazie zaostrzenia choroby przewlekłej, pacjenci z chorobami onkologicznymi bądź kobiety w ciąży, powinny, być poddane szczegółowej kwalifikacji przed szczepieniem, uwzględniając obecny stan zdrowia, choroby, na które choruje. Przekłada się to na wychwycenie czynników, nawet na pierwszy rzut oka niebudzących niepokoju, a które dyskwalifikowałyby daną osobę czasowo bądź całkowicie ze szczepienia. Kwalifikacja powinna obejmować wnikliwy wywiad kliniczny i badanie fizykalne.

4. Osoby z grypy wysokiego ryzyka nie są grupą, która nie może być zaszczepiona na COVID-19, ale przed podjęciem decyzji o dopuszczeniu jej do szczepienia, gdy korzyści ze szczepienia przewyższają potencjalne ryzyko z nim związane, powinny być poddane szczegółowemu wywiadowi i badaniu lekarskiemu, co spowoduję, że ciężkie działania niepożądane będą zminimalizowane do minimum.

2.13. Procedura w przypadku czasowej dyskwalifikacji do szczepienia przeciwko COVID-19

Właściwa kwalifikacja jest bardzo istotna ze względu na bezpieczeństwo osoby szczepionej. Szczepionka, jak każdy produkt leczniczy, ma swoje działania niepożądane, czyli niepożądane odczyny poszczepienne. Niewłaściwe zakwalifikowanie pacjenta może nieść ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań po szczepieniu. Dlatego nie można – mimo trwającej pandemii – kwalifikować pacjenta na szczepienie za wszelką cenę, w celu uzyskania jak najszybciej odporności stadnej, która gwarantuje wygaszenie epidemii. W przypadku istnienia wskazań do odroczenia szczepienia należy szczepienie u takiego pacjenta odroczyć na określony czas. Celem procedury jest opisanie, co należy zrobić w przypadku przeciwwskazań czasowych, jak też bezwzględnych do szczepienia przeciw COVID-19.

Procedura:

1. Gdy podczas kwalifikacji do szczepienia istnieją wskazania do odroczenia szczepienia, to należy je odroczyć na 3–6 miesięcy, jezeli tylko nie są to przeciwskazania bezwzględne uniemożliwiające zaszczepienie.

2. Po czasowej dyskwalifikacji należy pacjenta po 3–6 miesiącach (zależne od wskazań) ponownie poddać kwalifikacji medycznej przed szczepieniem. Jeżeli wcześniejsze przeciwwskazania czasowe, które uniemożliwiły zaszczepienie, są nieaktualne, wówczas należy pacjenta zakwalikować i poddać szczepieniu.

3. W przypadku gdy przeciwwskazania czasowe nadal występują, decyzję co do dalszej możliwości szczepienia (kolejne odroczenie bądź bezwzględna dyskwalifikacja do szczepienia przeciwko COVID-19) podejmuje lekarz na podstawie danych klinicznych.

2.14. Procedura zgłaszania niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP)

Celem procedury jest zgłaszanie niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) w celu natychmiastowej identyfikacji nowych danych na temat bezpieczeństwa aplikowanych preparatów szczepionkowych przeciw COVID-19, które podlegają wzmożonemu monitoringowi. Osobą odpowiedzialną za stosowanie przedmiotowej procedury jest każdy lekarz zatrudniony w podmiocie leczniczym.

Procedura:

1. Każdy lekarz, który podejrzewa lub rozpoznaje wystąpienie niepożądanego odczynu poszczepiennego po przyjęciu szczepionki przeciw COVID-19, ma obowiązek, w ciągu 24 godzin od powzięcia podejrzenia jego wystąpienia, zgłoszenia takiego przypadku do państwowego powiatowego inspektora sanitarnego właściwego dla miejsca powzięcia podejrzenia jego wystąpienia.

2. Zgłoszenie niepożądanego odczynu poszczepiennego (NOP) powinno zawierać:

•imię i nazwisko pacjenta;

•datę urodzenia pacjenta;

•PESEL, a w przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru – serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych;

•płeć pacjenta;

•adres pacjenta;

•dane o stanie zdrowia pacjenta i inne informacje niezbędne do sprawowania nadzoru nad występowaniem odczynów poszczepiennych, zgodnie ze współczesną wiedzą medyczną.

3. Sposób zgłaszania niepożądanego odczynu poszczepiennego (NOP).

4. Zgłoszenie niepożądanego odczynu poszczepiennego.

5. Wnioski, korzyści ze stosowania procedury zgłaszania niepożądanego odczynu poszczepiennego:

•obowiązkiem fachowego personelu medycznego jest zgłaszanie niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP);

•stosowanie procedury pozwala na uniknięcie kary grzywny i przyczynia się do wzrostu poziomu bezpieczeństwa zdrowotnego społeczeństwa.

2.15. Procedura oznaczania przeciwciał i antygenów w diagnostyce zakażeń SARS-CoV-2 oraz zalecenia dotyczące oznaczenia przeciwciał po szczepieniu przeciwko COVID-19

Oznaczenie swoistych przeciwciał przeciwko wirusowi SARS-CoV-2 jest obecnie jedynie narzędziem, to w niektórych sytuacjach klinicznych i epidemiologicznych może być pomocne w wykrywaniu osób, które przeszły zakażenie. Może być również pomocne w dochodzeniu epidemiologicznym. Niemniej jednak w obecnym stanie pandemii nie zaleca się stosowania testów serologicznych jako metody wykrywającej osoby zakażone. Po pierwsze testy te muszą przejść walidację w populacji, w której mają być wykonywane. Po drugie okno serologiczne sprawia trudności w interpretacji wyniku. Dlatego też każdy wynik badania musi być ostrożnie i dobrze interpretowany, a w razie konieczności lekarz powinien zlecać test RT PCR.

Procedura:

1. Zgodnie z wytycznymi WHO, ECDC, AOTMiT oraz PTEiLChZ podstawową metodą stosowaną w potwierdzaniu zakażenia SARS-CoV-2 są metody molekularne, które wykrywają materiał genetyczny koronawirusa w wydzielinach oraz wydalinach chorego, szczególnie z błon śluzowych gardła oraz nosa.

2. Oznaczenie swoistych przeciwciał ma bardziej znaczenie uzupełniające niż wskazujące na przebyte zakażenie w przeszłości. Na dziś nauka mówi o utrzymywaniu się swoistych przeciwciał przez 3–6 miesięcy.

3. Dlatego testy serologiczne znajdują zastosowanie w:

•badaniach populacyjnych oceniających odsetek osób, które przeszły zakażenie bezobjawowo;

•prowadzeniu dochodzeń epidemiologicznych;

•badaniu ozdrowieńców w celu uzyskania osocza i leczenia nim pacjentów na COVID-19.

4. Obecnie na rynku jest dostępnych wiele testów serologicznych wykrywających swoiste przeciwciała przeciwko SARS-CoV-2. W przypadku testów immunoenzymatycznych oraz chemiluminescencyjnych wykorzystywane są różne antygeny koronawirusa. Każdy z nich ma lub może mieć inną czułość, swoistość, a także wartość predykcyjną, co wynika ze zróżnicowania częstości występowania zakażeń w różnych regionach świata. Dlatego też testy te wymagają walidacji w populacji, w której będą one wykorzystywane.

5. Na dziś badania naukowe pokazują, że testy serologiczne osiągają czułość na poziomie zbliżonym do czułości testu RT PCR dopiero po dwóch, trzech tygodniach od wystąpienia objawów, czyli wówczas, gdy u pewnej grupy chorych nie stwierdza się już obecności koronawirusa SARS-CoV-2. Jest to równoznaczne z brakiem zakaźności w tej grupie chorych.

Dlatego też testy serologiczne nie identyfikują osób zakażonych, przez to też nie mogą być podstawą do izolacji potencjalnych źródeł zakażenia.

6. Ze względu na okno serologiczne lub brak wytwarzania przeciwciał u pewnej grupy osób, jak pacjenci z immunosupresją, ujemny wynik badania serologicznego nie wyklucza zakażenia.

Z drugiej strony wynik dodatni testu może świadczyć o aktualnym lub przebytym zakażeniu bądź o reakcji krzyżowej z innymi przeciwciałami i koniecznie wymaga weryfikacji badaniami molekularnymi.

2.16. Procedura szczepienia przeciwko COVID-19 podczas szczepień wyjazdowych, a nie w punkcie szczepień

W związku z tym, że część osób chcących się zaszczepić przeciwko COVID-19 nie może samodzielnie ani za pomocą osób trzecich pojawić się w stacjonarnym punkcie szczepień, należy im zapewnić możliwość zaszczepienia w miejscu ich zamieszkania, czyli w domu bądź w domu opieki. Dlatego bardzo istotne jest opracowanie procedury szczepień wyjazdowych, aby szczepienia te mogły przejść w sposób szybki i bezpieczny.

Procedura:

1. W przypadku gdy osoba nie może zgłosić się do punktu szczepień, może skorzystać z mobilnego punktu szczepień. Chęć taką pacjent wyraża przez swój POZ. Wówczas POZ oceni potrzebę takiej formy szczepienia i zakwalifikuje go do niego. Następnie POZ przekaże informację do specjalnych wyznaczonych przez NFZ mobilnych punktów szczepień. Punkty te zaplanują wizytę, której celem będzie zaszczepienie pacjenta w domu.

2. Sam proces szczepienia jest praktycznie identyczny z procesem szczepienia w stacjonarnym punkcie szczepień.

3. Szczepionka musi być przechowywana zgodnie z wytycznymi producenta, czyli w lodówce. Dlatego każdy mobilny punkt szczepień koniecznie musi być wyposażony w przenośną lodówkę, która zapewni ciągłość łańcucha chłodniczego.

4. Mobilny punkt szczepień musi również koniecznie być wyposażony w zestaw przeciwwstrząsowy, aby w przypadku wystąpienia reakcji anafilaktycznej zapewnić pacjentowi jak najszybciej kwalifikowaną pierwszą pomoc.

5. Zestaw do szczepień powinien zawierać gazik nasączony płynem dezynfekującym, aby odkazić miejsce iniekcji. Powinien również być wyposażony w strzykawkę oraz igłę, dzięki której pacjent będzie zaszczepiony. Po zaszczepieniu wszystkie rzeczy, które pozostały, czyli strzykawka, igła, rękawiczki jednorazowe, gazik i inne, powinny być zebrane i umieszczone w specjalnym worku na odpady medyczne, który będzie zabrany i przekazany do utylizacji.

2.17. Procedura kontroli procesu sterylizacji gabinetu stomatologicznego

Celem procedury jest właściwe dokumentowanie kontroli procesu sterylizacji (sterylizacja jest procesem, podczas którego zniszczeniu ulegają wszystkie biopatogeny, a także ich przetrwalniki – przy użyciu czynników fizycznych lub chemicznych). Osobą odpowiedzialną za jej stosowanie są pracownicy, nadzorującą zaś jej właściwe użycie kierownik placówki medycznej lub inna osoba przez niego upoważniona. Stosowanie procedury jest gwarancją wysokiej jakości usług prowadzonych w placówce medycznej.

Procedura:

1. Zakres dokumentacji niezbędnej do kontroli procesu wyjaławiania

•karta zapisowa pracy sterylizatora;

•kontrola manualnych procesów mycia;

•kontrola maszynowych procesów mycia;

•kontrola stanu technicznego urządzeń;

•oznakowanie opakowania sterylizacyjnego.

2. Karta zapisowa pracy sterylizatora pozwala m.in. na identyfikację pakietu dla konkretnego pacjenta.

3. Kontrola manualnych procesów mycia:

•nie rzadziej niż raz w tygodniu za pomocą wskaźnika pozostałości białkowych;

•na wybranych, najtrudniejszych narzędziach lub innych wyrobach o powierzchniach szczególnie trudnych do umycia.

4. Kontrola maszynowych procesów mycia:

•dotyczy każdego wsadu za pomocą kontroli mycia umieszczonych w przyrządach testowych procesu w najtrudniejszym miejscu/miejscach wsadu;

•kontrola skuteczności mycia wybranych wyrobów przy użyciu wskaźnika pozostałości białkowych lub innymi testami raz w miesiącu.

5. Kontrola stanu technicznego urządzeń:

•wszystkie urządzenia wykorzystywane w procesach mycia, dezynfekcji, pakowania i sterylizacji znajdują się pod stałą kontrolą zgodnie z opracowanym harmonogramem czynności pracy oraz zaleceniami wytwórcy;

•okresowa kontrola – nie rzadziej niż raz w roku (jeśli tylko producent urządzenia nie zaleci inaczej);

•każde urządzenie musi mieć książkę serwisową lub inną dokumentację równorzędną.

6. Oznakowanie opakowania sterylizacyjnego:

•oznakowanie umieszczamy w sposób bezpieczny dla materiału sterylizowanego i nieutrudniający penetracji czynnika sterylizującego, poza obszarem opakowania mającym kontakt z materiałem sterylizowanym;

•musi zawierać informacje takie jak o:

– wskaźnik chemiczny typu 1, odpowiedni do metody sterylizacji,

– data sterylizacji,

– data ważności,

– dane pozwalające na identyfikowalność wyrobu z reprocesowaniem,

– kody identyfikacyjne osób przygotowujących wyrób do sterylizacji;

•nie zaleca się ręcznych form znakowania z użyciem wyposażenia niespecjalistycznego, w tym długopisem, stemplem, pieczątką;

•dopuszcza się znakowanie typu naklejki specjalistyczne, napisy wykonane pisakiem specjalistycznym.

2.18. Procedura nadzoru nad grypą SENTINEL w kontekście POZ

W Polsce chorobę, nad którą prowadzony jest nadzór epidemiologiczny, stanowi grypa (influenza). System SENTINEL nad grypą służy ocenie sytuacji wirusologiczno-epidemiologicznej w Polsce. Właściwa diagnoza w kierunku grypy, poparta analizą laboratoryjną, odgrywa kluczową rolę w procesie leczniczym i daje możliwość odkrycia nieznanego biopatogenu. Izolacja wirusa grypy oraz jego wielokierunkowa analiza jest niezbędna do opracowania szczepionki na nowy sezon epidemiczny potrzebnej w profilaktyce przeciwgrypowej. Do uczestników tego systemu zalicza się: lekarzy medycyny rodzinnej, powiatowe stacje sanitarno-epidemiologiczne, wojewódzkie stacje sanitarno-epidemiologiczne (16 WSSE), Zakład Badania Wirusów Grypy, Krajowy Ośrodek ds. Grypy w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego – PZH (koordynator systemu).

Procedura:

1. Nadzór nad grypą jest prowadzony przez 52 tygodnie od 1 października do 30 września następnego roku, czyli przez cały sezon epidemiczny. Składa się z 2 części, tj. wirusologicznej i epidemiologicznej.

2. Zadania lekarza rodzinnego biorącego udział w zintegrowanym systemie nadzoru epidemiologicznego i wirusologicznego nad grypą SENTINEL:

•Pobór materiału klinicznego przeznaczonego do badań diagnostycznych przy użyciu metod biologii molekularnej w kierunku izolacji wirusa grypy od pacjenta z objawami grypy bądź grypopodobnymi (część wirusologiczna systemu SENTINEL).

Próbkami do analizy laboratoryjnej są w tym przypadku:

– wymaz z gardła,

– wymaz z nosa (z obu nozdrzy).

Wymazy należy jak najszybciej (do 24 godzin od pobrania próby) przesłać do pracowni wirusologicznej właściwej terenowo WSSE lub Zakładu Badania Wirusów Grypy, Krajowy Ośrodek ds. Grypy w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego – PZH. Przechowywanie i transport w warunkach temperatury chłodzenia.

Właściwy pobór prób do analizy i ich transport ma istotny wpływ na wynik badania wirusologicznego w celu stwierdzenia obecności wirusa grypy.

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) jest zawsze informowany o wyniku badania, co będzie pomocne w dalszym procesie leczenia pacjenta.

•Poinformowanie właściwego terenowo Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego o pobranym od pacjenta materiale klinicznym i dostarczenie go wraz z danymi chorego do właściwej powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej (PSSE).

•Udział w części epidemiologicznej systemu SENTINEL przez zbieranie danych epidemiologicznych zawierających informację na temat zachorowań na grypę/grypopodobnych odnotowanych w danym tygodniu sprawozdawczym wraz z liczbą zadeklarowanych pacjentów do raportującego lekarza POZ. Raport uwzględnia pacjentów w siedmiu grupach: wieku 0–4 lata, 5–9 lat, 10–14 lat, 15–25 lat, 26–44 lata, 45–64 lata, ≥ 65 lat oraz całkowitą liczbę stałych pacjentów.

ROZDZIAŁ 3. PROCEDURY OGRANICZAJĄCE

3.1. Procedura zapobiegania zagrożeniom pożarowym stwarzanym w szpitalach przez atmosferę wzbogaconą w tlen

Pandemia COVID-19 przyczyniła się do zwiększenia ryzyka wystąpienia w podmiotach leczniczych atmosfery wzbogaconej tlenem. Łatwość zapłonu i intensywny rozwój pożaru są typowymi symptomami obecności atmosfery bogatej w tlen. Ważne, by zwiększyć świadomość zagrożeń związanych z powstaniem atmosfery wzbogaconej w tlen (powyżej 23,5%), a także zlokalizować newralgiczne miejsca, w których mogą one wystąpić. Celem procedury jest szerzenie działań edukacyjnych w zakresie atmosfery wzbogacanej tlenem w dobie nowej choroby zakaźnej COVID-19 wśród personelu medycznego i niemedycznego podmiotu leczniczego szpitalnego. Za stosowanie procedury odpowiada personel medyczny zatrudniony w placówce, za nadzór nad procedurą kierownik podmiotu lub osoba przez niego wyznaczona.

Procedura:

1. Definicje:

•COVID-19 – nowo poznana choroba zakaźna wywołana przez wirusa SARS-CoV-2, która spowodowała wystąpienie globalnej pandemii. Zakażenie wirusem SARS-CoV-2 na początku przebiega jak zwykła influenza, to znaczy występują objawy, takie jak: ogólne osłabienie, bóle mięśni, bóle stawów, temperatura ≥ 38,0oC (gorączka) i kaszel, ból gardła (też drapanie w gardle) i katar.

•Globalna epidemia COVID-19 przyczyniła się do zwiększenia ryzyka wystąpienia w podmiotach leczniczych atmosfery wzbogaconej tlenem (ponad 23,5% tlenu w powietrzu). Stawarza to możliwość zagrożenia pożarowego i wybuchowego. Od początku pandemii bardzo wzrosła liczba pożarów w szpitalnych placówkach medycznych. W atmosferze wzbogaconej w tlen materiały mogą ulec łatwiejszemu zapaleniu, pożary zaś cechuje wyższa temperatura i bardziej burzliwy przebieg w porównaniu do normalnych warunków.

2. Czynniki zwiększające ryzyko powstania pożaru w podmiocie leczniczym:

•odzież, materiały pościelowe wzbogacane tlenem;

•stosowanie kremów, żeli, których podstawą w składzie chemicznym są węglowodory (podtrzymywanie ognia);

•używanie urządzeń niesprawdzonych technicznie, które mogą wytwarzać iskry;

•stosowanie produktów na bazie alkoholu etylowego;

•terapia tlenowa (urządzenia wysokoprzepływowe High Flow oraz koncentratory tlenu i butle z tlenem medycznym);

•niewłaściwe systemy wentylacyjne; niewydajne, przestarzałe;

•wzrost liczby pacjentów poddawanych tlenoterapii;

•używanie otwartego płomienia w sąsiedztwie miejsca, gdzie używa się tlenu.

3. Działania prewencyjne, których celem jest ograniczenie ryzyka pożaru czy wybuchu:

•szkolenie personelu pod kątem bezpiecznego obchodzenia się z tlenem. Lekarze szpitalni aplikują tlen chorym różnymi metodami. Najprostszą jest użycie wąsów tlenowych, kaniul donosowych (przepływ O_2 wynosi 1–6 litrów na minutę);

•zaprzestanie stosowania kremów i żeli mających bazę z węglowodorów;

•otwieranie okien;

•używanie analizatorów tlenu (analizator tlenu służy do procentowych pomiarów tlenu zarówno w obszarach ogólnych, jak i niebezpiecznych);

•zastosowanie dodatkowej wentylacji;

•nieużywanie gorącego sprzętu i otwartego płomienia.

3.2. Procedura prowadzenia działań profilaktycznych dotyczących poliomyelitis

Poliomyelitis to wysoce zakaźna choroba (choroba ,,brudnych rąk”) objęta ustawowym obowiązkiem zgłaszania przez lekarzy w Polsce do powiatowych stacji sanitarno-epidemiologicznych. Polio, monitorowane jako porażenie wiotkie, występuje w Polsce jako choroba przywleczona. Lekarz, który podejrzewa/rozpoznaje OPW, musi pozostawać w stałym kontakcie z pracownikami powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej, właściwej terenowo. W celu identyfikacji wirusa jest wskazane badanie wirusologiczne próbek kału w kierunku polio. Lekarz POZ powinien poinformować pacjenta, udającego się do krajów, w których stwierdzono polio, o działaniach profilaktycznych, głównie szczepieniach. Celem procedury jest szerzenie działań profilaktycznych dotyczących poliomyelitis wśród pacjentów podmiotu leczniczego. Za stosowanie procedury odpowiada personel medyczny zatrudniony w placówce, za nadzór nad procedurą kierownik podmiotu lub osoba przez niego wyznaczona.

Procedura:

1. Co to jest poliomyelitis

•Jest to wysoce zakaźna choroba (choroba ,,brudnych rąk”) objęta ustawowym obowiązkiem zgłaszania przez lekarzy w Polsce do powiatowych stacji sanitarno-epidemiologicznych (łac. poliomyelitis anterior acuta).

•Wywołuje ją wirus polio (PV) zaliczany do rodzaju enterowirusów (RNA wirusy). Istnieją 3 typu poliowirusów (różna zakaźność i nasilenie symptomów).

•Poliomyelitis (w skrócie polio) to inaczej nagminne porażenie dziecięce, nagminne zapalenie rogów przednich rdzenia kręgowego, choroba Heinego-Medina.

•Polio, monitorowane jako porażenie wiotkie, występuje w Polsce jako choroba przywleczona.

•Okres wylęgania: wynosi od 9 do 12 dni.

2. Droga zakażenia:

•bezpośredni kontakt z zakażonym;

•kontakt ze skażonymi rzeczami;

•spożywanie skażonej żywności i wody;

•możliwa droga kropelkowa (np. podczas kaszlu, kichania i mówienia);

•nieprzestrzeganie zasad higieny.

3. Główne objawy poliomyelitis

Bóle głowy, stan ogólnego rozbicia, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, sztywność karku i pleców, gorączka. U niektórych osób zakażonych prowadzi do nieodwracalnych porażeń mięśni, a nawet śmierci.

4. Szczepienia ochronne

W Polsce szczepienia przeciwko ostremu nagminnemu porażeniu dziecięcemu (poliomyelitis) są:

•obowiązkowe dla dzieci;

•zalecane dla:

– osób wyjeżdżających do rejonów endemicznego występowania zachorowań na ostre nagminne porażenie dziecięce (poliomyelitis);

– osób powyżej 19. roku życia nieszczepionym przeciw staremu nagminnemu porażeniu dziecięcemu (poliomyelitis) w ramach szczepień obowiązkowych.

Skuteczność szczepionki przeciw polio jest bardzo wysoka. Aby uzyskać odporność zbiorowiskową, odsetek dzieci zaszczepionych musi wynieść minimum 95% (odporność zbiorowiskowa). W związku z tym placówki POZ powinny uzupełnić/zrealizować szczepienia przeciw polio u dzieci.

5. Nadzór nad ostrym nagminnym porażeniem dziecięcym (poliomyelitis) w Polsce

•W Polce nadzór nad OPW jest wzmożony.

•Lekarz, który podejrzewa/rozpoznaje OPW, musi pozostawać w stałym kontakcie z pracownikami powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej, właściwej terenowo. W celu identyfikacji wirusa wskazane jest badanie wirusologiczne próbek kału w kierunku polio.

•Zgodnie z rekomendacjami Światowej Organizacji Zdrowia należy pobierać próbki do analizy w kierunku polio od osób z kontaktu z przypadkiem OPW [po jednej próbce kału od każdego domownika w przypadku OPW (za zgodą tych osób)].

•Badanie pobranych materiałów prowadzi Krajowy Ośrodek ds. Diagnostyki Zakażeń Poliowirusami w Zakładzie Wirusologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZHPIB w Warszawie.

•Wymogi dotyczące próbek kału do badania w kierunku polio:

– waga minimum 8 gramów;

– muszą być dostarczone w ciągu 3 dni od pobrania;

– jeżeli ich transport jest niemożliwy, to powinny być one zamrożone w temp. poniżej –20oC.

Próbki należy transportować w warunkach chłodzenia (2–8oC).

Idealną sytuacją byłoby przekazanie próbki od przypadku OPW i próbek od jego współdomowników.

Do próbek dołączamy pismo przewodnie lub zlecenie wraz z informacjami dotyczącymi kontaktów przypadku OPW, tj.: inicjały i stopień pokrewieństwa, data pobrania próbki do badania, płeć, wiek, stan zaszczepienia przeciw poliomyelitis, wynik (jeśli zbadano), czy wystąpiły objawy, a także imię i nazwisko osoby, u której wystąpiło OPW. Chorzy wydalają wirusy z kałem nawet do 6 tygodni.

6. Lekarz POZ powinien poinformować pacjenta, udającego się do krajów, w których stwierdzono polio, o:

•działaniach profilaktycznych, polegających na zaszczepieniu osób udających się w regiony, w których potwierdzono obecność wirusa polio;

•osoby te powinny odbyć konsultację z lekarzem medycyny podróży, najlepiej ok. 6–8 tygodni przed wyjazdem;

•podróżując, należy pamiętać o:

– higienie rąk,

– dezynfekcji rąk środkami z zawartością min. 60% alkoholu,

– piciu wody butelkowanej i przegotowanej, z pewnych źródeł.

3.3. Procedura zapobiegania zakażeniom wirusem RSV

Zakażenie RSV jest powszechne u dzieci do 2 lat. Zachorowania na RSV mają charakter sezonowy. U osób dorosłych i młodzieży zachorowania wywołane przez wirusa RSV cechuje przebieg łagodny. U osób starszych, osób z upośledzoną odpornością, posiadających choroby współistniejące wirus RSV może powodować zapalenie płuc. Zakażenie wirusem RSV może powodować groźne powikłania, takie jak np. upośledzenie czynności płuc. Celem procedury jest szerzenie działań profilaktycznych dotyczących zakażeń wywołanych przez wirusy RSV wśród pacjentów podmiotu leczniczego. Za stosowanie procedury odpowiada personel medyczny zatrudniony w placówce, za nadzór nad procedurą kierownik podmiotu lub osoba przez niego wyznaczona.

Procedura:

1. Wirus RSV (Respiratory Syncytial Virus), tak jak SARS-CoV-2, należy do wirusów RNA.

2. Wirus RSV jest odpowiedzialny za większość zakażeń dróg oddechowych u dzieci i stanowi główny patogen wywołujący infekcje dolnych dróg oddechowych u niemowląt (m.in.: silny kaszel, gorączka, sinica). Niepokojące są zakażenia występujące u wcześniaków, gdyż mogą one skutkować hospitalizacją na OIOM-ach w przypadkach pojawienia się niewydolności oddechowej, ryzyka ustania oddychania i konieczności zastosowania sztucznego oddychania.

3. U osób dorosłych i młodzieży zachorowania wywołane przez wirusa RSV mają przebieg łagodny; zakażenie wirusem RSV nie stanowi w zasadzie niebezpieczeństwa dla zdrowych osób dorosłych. Wśród objawów można tu wymienić: katar, zatkany nos, ból gardła, suchy kaszel, łagodny ból głowy, nie za wysoką gorączka. Większość zakażonych zdrowieje w ciągu 1–2 tygodni. Zazwyczaj zakażenie w tej grupie chorych ustępuje samoistnie.

4. U osób starszych, osób z upośledzoną odpornością, mających choroby współistniejące wirus RSV może powodować zapalenie płuc. W przypadku pacjentów, którzy ciężko przechodzą zakażenia RSV, konieczna jest hospitalizacja uwzględniająca tlenoterapię, aplikację leków rozszerzających drogi oddechowe i podawanie płynów w sposób dożylny.

5. Zachorowania na RSV mają charakter sezonowy (od późnej jesieni do wczesnej wiosny).

6. Droga zakażenia:

•kropelkowa, np. podczas kaszlu, kichania;

•kontakt bezpośredni.

7. Wrota zakażenia: błona śluzowa nosa i spojówki.

8. Średni okres wylęgania choroby: 4–6 dni.

9. Rutynowa diagnostyka laboratoryjna w przypadku zakażeń RSV opiera się na wykryciu antygenów lub kwasu nukleinowego wirusa materiałem do analizy są popłuczyny z nosogardzieli albo wydzielina z tchawicy. Dobrą metodą jest oznaczanie RNA wirusa metodą PCR w komórkach nabłonkowych górnych dróg oddechowych.

3.4. Procedura zapewnienia bezpieczeństwa w laboratorium

W związku z tym, że laboratorium stanowi bardzo wysokie ryzyko zakażenia wśród personelu laboratoryjnego COVID-19, powinno ono mieć odpowiedni poziom bezpieczeństwa biologicznego i nie tylko. Dlatego bardzo istotne jest, aby laboratorium ściśle przestrzegało wytycznych i procedur bezpieczeństwa dla swojego i innych pracowników. Istotne jest, aby personel medyczny laboratorium znał wytyczne dotyczące bezpieczeństwa i skrupulatnie je wdrażał w codziennej pracy z SARS-CoV-2 w celu zminimalizowania zakażenia się podczas pracy oraz zakażenia innych pracowników laboratorium.

Procedura:

1. Środki ostrożności biologicznej powinny być określone na podstawie różnego poziomu ryzyka procesu badawczego.

2. Środki ochrony osobistej powinny być używane zgodnie z wymaganiami ochrony dla laboratorium BSL-3 przy badaniu próbek pochodzących z układu oddechowego, wykrywaniu kwasów nukleinowych i hodowli kolonii wirusów.

3. Środki ochrony osobistej zgodne ze standardem ochrony laboratorium BSL-2 powinny być wdrożone przy przeprowadzaniu testów biochemicznych, immunologicznych oraz rutynowych badań laboratoryjnych.

4. Próbki powinny być transportowane w specjalnych kontenerach i pudełkach transportowych, które są zgodne z wymaganiami biobezpieczeństwa.

5. Wszystkie sprzęty laboratoryjne wykorzystywane w diagnostyce powinny ściśle podlegać sterylizacji przy użyciu autoklawów.

3.5. Procedura pracy w punkcie rejestracji w dobie COVID-19

Rejestratorka medyczna pracuje w punkcie informacyjno-rejestracyjnym przychodni. Obsługuje sprzęt biurowy, umawia pacjentów na wizytę po przyjęciu ich zgłoszeń, a także nadzoruje grafik pracy lekarzy i wprowadza do niego zmiany, prowadzi dokumentację medyczną, przyjmuje materiały do badań, opisuje je i kieruje do właściwych laboratoriów oraz wydaje wyniki badań itp. Celem procedury jest minimalizacja ryzyka rozprzestrzeniania się zakażeń.

Procedura:

1. Punkt rejestracyjno-informacyjny musi być oddzielony przesłoną, np. szklaną, z tworzywa (minimum 2 metry odległości pacjenta od rejestratorek medycznych).

2. Organizacja pracy punktu rejestracji powinna uwzględniać gamę usług medycznych udzielanych w placówce.

3. Personel rejestracji przed rozpoczęciem pracy jest zobligowany do pomiaru temperatury swojego ciała.

4. Personel punktu informacyjno-rejestracyjnego zobligowany jest do bezwzględnego stosowania się do ścisłych procedur bezpieczeństwa w dobie COVID-19.

5. Rejestratorzy usług medycznych zobowiązani są do stosowania środków ochrony indywidualnej (ŚOI).

6. Praca w systemie 2-zmianowym w celu zwiększenia bezpieczeństwa w związku pandemią COVID-19.

7. Rejestrator/-ka medyczny/-a przeprowadza telefonicznie wstępną ankietę nt. ryzyka zakażenia SARS-CoV-2.

8. Terminy wizyt należy ustalać telefonicznie. Rejestrator/-ka medyczny/-a umawia wizyty planowane na konkretną godzinę danego dnia, po wstępnej telefonicznej ankiecie kwalifikującej do świadczenia zdrowotnego.

9. Pracownik rejestracji informuje na bieżąco lekarzy i pozostały personel medyczny nt. zgłoszeń napływających od pacjentów.

10. W punkcie informacyjno-rejestracyjnym wskazane jest systematyczne wietrzenie oraz częsta dezynfekcja chusteczkami nasączonymi środkami o działaniu wirusobójczym sprzętu biurowego (drukarki, komputer, klawiatury, myszki itp.), po każdym pacjencie blatu konsoli, rzeczy, których dotykał pacjent).

11. Przed świadczeniem zdrowotnym rejestrator/-ka medyczny/-a dokonuje pomiaru temperatury pacjenta i dokonuje zapisu w dokumentacji medycznej pacjenta.

12. Personel rejestracji kolejny raz przeprowadza wywiad w kierunku SARS-CoV-2 (ankieta).

13. Rejestrator/-ka usług medycznych prowadzi dokumentację medyczną, przyjmuje materiały do badań, opisuje je i kieruje do właściwych laboratoriów, a także wydaje wyniki badań.

14. Personel rejestracji, wykonując swoje zadania, jest zobowiązany do przestrzegania przepisów oraz zasad bezpieczeństwa i higieny pracy.

3.6. Procedura łączenia obsługi bezpośredniej i telefonicznej w przychodni

W dobie pandemii pracodawca może stanąć przed koniecznością zlecenia rejestratorce medycznej dodatkowej pracy. Dopuszczalność i sposób powierzenia takiej dodatkowej pracy zależą przede wszystkim od podstawy prawnej jej zatrudnienia. Procedura określa, jak zlecać dodatkową pracę, gdy rejestratorka jest zatrudniona na podstawie umowy o pracę, a dodatkowa praca polega na wykonywaniu zwiększonej liczby dotychczasowych zadań.

Procedura:

1. Przychodnia ma miejsce obsługi bezpośredniej i telefonicznej pacjentów, nazywane dalej rejestracją.

2. Rejestracja urządzona jest w taki sposób, że umożliwia obsługę jednej osoby przy kontuarze, zapewniając oddzielenie aktualnie obsługiwanej osoby od innych.

3. Rejestracja jest wyposażona w linię telefoniczną z systemem kolejkowania połączeń (informacja dla dzwoniącego o oczekiwaniu w kolejce na połączenie) i funkcję oddzwonienia po nieudanej próbie kontaktu.

4. W rejestracji umieszczona jest wyraźna informacja, że pracownik rejestracji obsługuje pacjentów bezpośrednio i telefonicznie. Pacjentów prosi się o oczekiwanie na obsługę w wyznaczonym miejscu.

5. Rejestracja jest czynna w godzinach pracy przychodni i obsługiwana przez pracownika rejestracji, upoważnionego do obsługi bezpośredniej i telefonicznej pacjentów.

6. W czasie pracy pracownik rejestracji jest zobowiązany nosić udostępniony przez przychodnię identyfikator, zawierający imię i nazwisko oraz informację o stanowisku. Identyfikator powinien być założony w taki sposób, żeby możliwe było odczytanie umieszczonych w nim informacji, zarówno wtedy, gdy pracownik rejestracji stoi, jak i wtedy, kiedy siedzi za kontuarem.

7. Obsługa pacjenta, zarówno telefoniczna, jak i bezpośrednia, powinna być prowadzona w pierwszej kolejności w stosunku do innych prac w rejestracji.

8. Zgłoszenie pacjenta powinno pod względem organizacyjnym być kompleksowo obsłużone w rejestracji. Jeśli pracownik rejestracji nie może, z przyczyn merytorycznych lub organizacyjnych, obsłużyć zgłoszenia pacjenta, zobowiązany jest zwrócić się do pacjenta o oczekiwanie i poprosić o wsparcie inną kompetentną osobę.

9. Widząc w przychodni osobę, po której można przypuszczać, że błądzi, poszukuje informacji, odpowiedniego gabinetu czy osoby, pracownik rejestracji ma obowiązek podejść i zapytać, jak może pomóc.

10. Podczas obsługi bezpośredniej i telefonicznej pracownik rejestracji jest zobowiązany aktywnie słuchać pacjenta oraz upewnić się, czy został zrozumiany. Na zakończenie rozmowy pracownik rejestracji jest zobowiązany potwierdzić, czy pacjent załatwił wszystkie sprawy i uzyskał odpowiedzi na wszystkie pytania.

11. Należy unikać nieuzasadnionego przedłużania rozmowy, o ile załatwienie sprawy tego nie wymaga (szczególnie gdy pracownik wie, że oczekują na jego obsługę kolejni pacjenci).

12. Rozmowa pracownika rejestracji z pacjentem nie może dotyczyć spraw prywatnych.

13. W sytuacji prowadzenia jednoczesnej obsługi bezpośredniej i telefonicznej pracownik rejestracji kieruje się zasadą 1 plus 1, to znaczy obsługuje naprzemiennie jedną osobę z kolejki oczekujących na miejscu i jedną osobę z kolejki oczekujących na połączenie. Przed odebraniem połączenia pracownik rejestracji jest zobowiązany poinformować kolejną osobę z kolejki oczekujących na miejscu, że będzie za chwilę obsłużona, po zakończeniu obsługi pacjenta z połączenia telefonicznego. Należy zwrócić się o oczekiwanie w wyznaczonym miejscu tak, aby zapewnić poufność prowadzonej rozmowy telefonicznej. Czas oczekiwania nie powinien przekroczyć 10 minut.

14. Co 1,5 godziny pracownik rejestracji jest zobowiązany oddzwonić na numery z nieudanych prób kontaktu.

15. W sytuacji nadmiernych kolejek osób oczekujących kierownik przychodni wyznacza pracownika do wsparcia obsługi bezpośredniej lub telefonicznej.

16. Pracownik rejestracji organizuje obsługę pacjentów w sposób zapewniający obsługę kobiet ciężarnych, osób w podeszłym wieku lub o ograniczonej sprawności ruchowej poza kolejnością.

3.7. Procedura dezynfekcji zasilanego aparatu oczyszczającego powietrze

Centers for Disease Control and Prevention w Atlancie (CDC), WHO oraz ECDC w Sztokholmie jednoznacznie uznały, że właściwa dezynfekcja zasilanego aparatu oczyszczającego powietrze jest jedną ze skutecznych i jednocześnie najtańszych metodą walki z epidemią. Wykazano, że właściwa dezynfekcja tych aparatów skutecznie zmniejsza liczbę przypadków zakażenia drobnoustrojami w środowisku szpitalnym bądź w przychodniach medycznych wśród personelu medycznego. Przestrzeganie i właściwe wykonywanie procedur dezynfekcji zasilanych aparatów oczyszczających powietrze powoduje, że ryzyko przeniesienia wirusa drogą powietrzną jest minimalizowane, a tym samym zmniejszają się ryzyko zakażenia personelu medycznego i braki kadrowe podczas opieki nad pacjentem z COVID-19. Ważne jest, aby przestrzegać procedur mycia i dezynfekcji wszystkich powierzchni w placówce medycznej, zarówno tej, gdzie następuje opieka nad pacjentem zakażonym wirusem SARS-CoV-2, jak i w pozostałych.

Procedura:

1. Urządzenie zasilanego aparatu oczyszczającego powietrze, na które składa się kaptur, silnik i pasek, powierzchnia akumulatora oraz filtr cząstek stałych (nie należy odłączać od modułu filtra), wycieraj kilkukrotnie środkiem dezynfekującym na bazie chloru o stężeniu 1000 ppm aktywnego chloru i pozostaw środek dezynfekujący na 30 minut.

2. Wytrzyj wielokrotnie i równomiernie wszystkie części miękką ściereczką namoczoną w czystej wodzie. Pozostaw do wyschnięcia.

3. Nie dopuszczaj do dostania się płynu do wylotu powietrza jednostki głównej lub silnika. Zachowaj ostrożność podczas wycierania styków akumulatora znajdujących się w silniku. Nie dotykaj styków baterii bezpośrednio.

4. Nie dotykaj filtru podczas czyszczenia zewnętrznej powierzchni.

5. Regularnie wymieniaj filtr według zaleceń producenta.

3.8. Procedura związana z ozonowaniem pomieszczeń pracy

W obecnej sytuacji epidemicznej i szybkim szerzeniu się zakażeń SARS-CoV-2 procedurę dezynfekcji pomieszczeń biurowych ozonem uważa za akceptowalną, jednak wyłącznie w warunkach rygorystycznej kontroli i nadzorowania tego procesu. Dotyczy to stężeń ozonu w powietrzu pomieszczenia w trakcie zabiegu i przed oddaniem pomieszczenia do ponownego użytkowania oraz właściwej ochrony pracowników, zarówno przeprowadzających ozonowanie, jak i osób wykonujących pracę w pomieszczeniach poddawanych ozonowaniu. Celem procedury jest określenie zasad przy ozonowaniu pomieszczeń pracy. Przedmiotem procedury jest tryb postępowania pracowników dokonujących ozonowania pomieszczeń pracy.

Procedura:

1. Wykonywanie ozonowania

Ozonowanie powinno być wykonywane wyłącznie przez wykwalifikowany personel, wyposażony w sprzęt ochrony osobistej. Jednocześnie powinno się stosować do poniższych zaleceń:

•w samochodzie poddawanym ozonowaniu i jego najbliższym otoczeniu nie mogą przebywać ludzie ani zwierzęta. Dodatkowo należy brać pod uwagę, że kabina samochodowa nie jest hermetyczna, co stwarza ryzyko przenikania części ozonu na zewnątrz. Bezwzględnie należy wykluczyć możliwość ekspozycji na podwyższone stężenia ozonu osób postronnych.

Podczas ozonowania zabrania się palenia tytoniu, pracy z otwartym ogniem, pracy z narzędziami, które powodują płomień lub iskrę, pracy przy użyciu olejów i smarów lub pozostawiania obiektów zabrudzonych olejem lub smarem;

•ozonowanie nie powinno być wykonywane przez ludzi z zaburzeniami węchu;

•po zakończeniu zabiegu ozonowania kabinę pojazdu lub przestrzeń do przewożenia ludzi należy przewietrzyć przez okres od 15 do 30 minut i najlepiej nie korzystać z niego wcześniej niż po upływie 2 godzin od zakończenia odkażania;

•jeśli jest to możliwe, należy wykonać pomiar stężenia ozonu przed ponownym rozpoczęciem użytkowania ozonowanego samochodu. Warunkiem rozpoczęcia użytkowania powinny być wyniki wskazujące na brak podwyższonego stężenia ozonu wewnątrz kabiny lub przestrzeni ładunkowej w stosunku do powietrza atmosferycznego.

2. Przygotowanie pomieszczenia:

•usunąć przyczynę problemu;

•wynieść wszystkie rośliny oraz zwierzęta (akwarium może zostać);

•uszczelnić pomieszczenie (kratki wentylacyjne, drzwi itp.);

•wynieść dzieła sztuki;

•wartościowe rzeczy można owinąć folią stretch (np. telewizor).

3. Rozstawienie generatorów ozonu

•nie stawiamy urządzeń na podłodze tylko na podwyższeniu (np. krzesło, stół itp.);

•w celu lepszego rozprowadzenia ozonu możemy wykorzystać dodatkowe wentylatory;

•opuszczenie i zabezpieczenie pomieszczenia przed wstępem osób trzecich.

4. Monitorowanie procesu ozonowania:

•kontrola szczelności pomieszczenia, czy ozon nie wycieka z ozonowanego pomieszczenia (np. na klatkę schodową);

•monitorowanie stężenia ozonu;

•ewentualne wydłużenie lub skrócenie czasu zabiegu.

5. Czynności końcowe:

•po zakończeniu pracy generatorów ozonu poczekać 30 minut, aby wykorzystać naprodukowany ozon;

•wietrzymy pomieszczenie ok. 15–20 minut aż do uzyskania bezpiecznego stężenia (0,1 ppm);

•jeśli z pomieszczenia nikt nie będzie korzystał, możemy nie wietrzyć pomieszczenia i pozwolić, aby ozon sam uległ rozpadowi.

6. Dodatkowe wskazówki:

•duże pomieszczenie możemy podzielić na mniejsze za pomocą folii;

•w przypadku wielu mniejszych pomieszczeń możemy ozonować pomieszczenie po pomieszczeniu;

•lepiej użyć dwóch mniej wydajnych generatorów zamiast jednego;

•zapach ozonu utrzymujący się po zabiegu nie świadczy o jego obecności;

•pojawiająca się mgła jest naturalnym zjawiskiem spowodowanym reakcją ozonu z lotnymi związkami organicznymi (VOCs).

7. Czas ozonowania:

•nie ma reguły, każdy przypadek traktujemy osobno, ozonujemy aż do skutku;

•czas zależy od rodzaju zapachu, od jego intensywności, jak głęboko wniknął itp.;

•ozonowanie może trwać od 1,5 h do 12 h;

•łatwe od usunięcia zapachy to: dym papierosowy, przypalona potrawa, zapachy, które wniknęły w ściany;

•trudniejsze zapachy do usunięcia: mocz, rozlane substancje, zapachy, które wniknęły w podłogę w formie płynnej.

8. Czas ozonowania pomieszczeń w celu dezynfekcji:

•czas trwania zabiegu w zależności od osiągniętego stężenia ozonu: 3 h przy stężeniu 2 ppm, 2 h przy stężeniu 3 ppm, 1,5 h przy stężeniu 5 ppm, ok. 0,5 h przy stężeniu od 8–10 ppm.

9. Wpływ ozonu na wyposażenie pomieszczenia:

•ozon jest utleniaczem i przyspiesza starzenie przedmiotów;

•do wyrządzenia szkód potrzebne jest bardzo wysokie stężenie oraz długi czas ekspozycji;

•przy typowym ozonowaniu ozon nie ma wpływu na wyposażenie pomieszczenia.

10. Odgrzybianie pomieszczeń:

•usunąć przyczynę powstania problemu;

•ozon działa powierzchniowo i nie usunie grzyba ze ścian;

•zarażone miejsca trzeba nasączyć płynem grzybobójczym;

•następnie przeprowadzić ozonowanie, aby zlikwidować zarodniki z powietrza i usunąć zapach.

3.9. Procedura związana z ozonowaniem samochodów

Samochody ozonujemy w celu pozbycia się przykrego zapachu i dezynfekcji układu klimatyzacji. W obecnej sytuacji epidemicznej i szybkim szerzeniu się zakażeń SARS-CoV-2 procedurę dezynfekcji samochodów ozonem uważa za akceptowalną, jednak wyłącznie w warunkach rygorystycznej kontroli i nadzorowania tego procesu. Celem procedury jest określenie zasad przy ozonowaniu samochodów. Przedmiotem procedury jest tryb postępowania pracowników dokonujących ozonowania samochodów.

Procedura:

1. Przygotowanie pojazdu:

•usunąć przyczynę problemu (np. wyprać tapicerkę);

•opróżnić popielniczki;

•wyciągnąć gumowe chodniki;

•usunąć wszystkie zbędne przedmioty.

2. Generator postawić na siedzeniu lub dostarczyć ozon rurą przez okno:

•ustawić siłę nadmuchu na połowę, temperaturę na minimum, włączyć obieg wewnętrzny, wyłączyć agregat od klimatyzacji;

•nie ustawiać nadmuchu na szybę (automatycznie jest wyłączany obieg wewnętrzny);

•czas zabiegu ok. 20 minut (generator 5 g/h);

•monitorować stężenie – niskie stężenie oznacza brak działania obiegu wewnętrznego;

•nie ozonować na słońcu w upalny dzień.

3. Szkodliwe oddziaływanie ozonu na materiały:

•ozon może spowodować utlenienie różnych materiałów;

•mało danych na ten temat;

•wymagane są badania dotyczące wpływu ozonu na różne materiały;

•ozon jest bardzo korozyjny w stosunku do metali;

•utlenia powierzchnie metalowe, ale nie powoduje poważniejszych zniszczeń;

•niebezpieczny dla urządzeń elektrycznych (łącza).

3.10. Procedura czyszczenia i dezynfekcji dla endoskopii trawiennej i fiberoskopii oskrzelowej

Centers for Disease Control and Prevention w Atlancie (CDC), WHO oraz ECDC w Sztokholmie jednoznacznie uznały, że właściwe czyszczenie i dezynfekcja dla endoskopii trawiennej oraz fiberoskopii oskrzelowej jest jedną ze skutecznych i jednocześnie najtańszych metod walki z zakażeniami drobnoustrojami. Wykazano, że właściwa dezynfekcja tych aparatów skutecznie zmniejsza liczbę przypadków zakażenia drobnoustrojami w środowisku szpitalnym bądź w przychodniach medycznych wśród personelu medycznego podczas wykonywania badań diagnostycznych. Przestrzeganie oraz właściwe wykonywanie procedur czyszczenia i dezynfekcja dla endoskopii trawiennej i fiberoskopii oskrzelowej powoduje, że ryzyko przeniesienia wirusa podczas wykonywania badań diagnostycznych jest minimalizowane, a tym samym zmniejsza się ryzyko zakażenia personelu medycznego, a w konsekwencji braków kadrowych podczas opieki nad pacjentem z COVID-19.

Procedura:

1. Zanurz endoskop i zastawki wielokrotnego użytku w kwasie peroksyoctowym o stężeniu 0,23%. Przed zastosowaniem upewnij się, że stężenie środka dezynfekującego jest właściwe.

2. Podłącz linię perfuzyjną każdego kanału endoskopu, po czym wstrzyknij środek dezynfekujący w postaci kwasu peroksyoctowego o stężeniu 0,23% do linii za pomocą strzykawki 50 ml do momentu całkowitego napełnienia i odczekaj 5 minut.

3. Następnie odłącz linię perfuzyjną oraz umyj każdą wnękę i zastawkę specjalną szczotką do czyszczenia jednorazowego użytku.

4. Włóż zastawki do ultradźwiękowej myjki oscylacyjnej do roztworu z odpowiednim enzymem.

5. Połącz linie perfuzji każdego kanału z endoskopem, po czym wstrzyknij środek dezynfekujący w postaci kwasu peroksyoctowego o stężeniu 0,23% do linii za pomocą strzykawki 50 ml i przepłucz linie przez minimum 5 minut.

6. Następnie przedmuchaj przez minutę powietrzem w celu wysuszenia.

7. Po wysuszeniu koniecznie wstrzyknij za pomocą strzykawki 50 ml czystej wody i płucz linie nieprzerwanie przez 3 minuty.

8. Po tej czynności przedmuchaj powietrzem przez minutę w celu wysuszenia. Następnie wykonaj test szczelności endoskopu.

9. Podczas używania automatycznych maszyn do mycia ustaw wysoki poziom dezynfekcji.

10. Rozważ wysyłanie endoskopu do centrum sterylizacji, gdzie proces sterylizacji będzie się odbywać za pomocą tlenku etylenu.

3.11. Procedura dezynfekcji sprzętu transportowego

Centers for Disease Control and Prevention w Atlancie (CDC), WHO oraz ECDC w Sztokholmie jednoznacznie uznały, że właściwa dezynfekcja sprzętu transportowego jest jedną ze skutecznych i jednocześnie najtańszych metodą walki z epidemią. Wykazano, że właściwa dezynfekcja sprzętu skutecznie zmniejsza liczbę przypadków zakażenia drobnoustrojami w trakcie transportu materiału zakaźnego, samego chorego bądź podejrzanego o zakażenie wśród personelu medycznego sprawującego opiekę podczas transportu. Przestrzeganie i właściwe wykonywanie procedur dezynfekcji sprzętu transportowego powoduje, że ryzyko przeniesienia wirusa jest minimalizowane, a tym samym unikamy możliwych braków kadrowych podczas opieki nad pacjentem z COVID-19.

Procedura:

1. Do transportu materiałów zakaźnych, mogących być źródłem zakażenia wirusem SARS-CoV-2, używaj specjalnego sprzętu transportowego.

2. Sprzęt dezynfekuj bezzwłocznie za każdym razem po użyciu do transportu materiałów zakaźnych.

3. Sprzęt użyty do transportu przetrzyj środkiem dezynfekującym zawierającym chlor (1000 mg/l aktywnego chloru).

4. Środek dezynfekujący zostaw na 30 minut, a następnie przetrzyj czystą wodą.

3.12. Procedura dezynfekcji wyrobów medycznych wielokrotnego użytku powiązanych z COVID-19

Centers for Disease Control and Prevention w Atlancie (CDC), WHO i ECDC w Sztokholmie jednoznacznie uznały, że właściwa dezynfekcja powierzchni w placówce medycznej jest skuteczną i jednocześnie najtańszą metodą walki z epidemią. Wykazano, że właściwa dezynfekcja tych powierzchni powoduje zmniejszoną liczbę przypadków zakażenia drobnoustrojami wśród personelu medycznego. Jest to bardzo istotne przez pryzmat możliwych braków kadrowych personelu medycznego sprawującego opiekę nad pacjentami z COVID-19, spowodowanych zakażeniem, a tym samym koniecznością izolacji bądź też kwarantanny. Właściwe mycie i dezynfekcja powierzchni placówki medycznej powoduje, że ryzyko przeniesienia wirusa z powierzchni na ręce pracowników medycznych zmniejsza się, a tym samym minimalizuje się ryzyko braków kadrowych podczas opieki nad pacjentem z COVID-19. Bardzo istotne zatem jest, aby przestrzegać procedur mycia i dezynfekcji wszystkich powierzchni w placówce medycznej, zarówno tej, gdzie następuje opieka nad pacjentem zakażonym wirusem SARS-CoV-2, jak i w pozostałych. Należy przygotować osobne procedury dotyczące podłóg i ścian, przedmiotów, powietrza.

Procedura:

1. W przypadku braku widocznych zanieczyszczeń zanurz urządzenie w roztworze środka dezynfekującego na bazie chloru o stężeniu 1000 ppm aktywnego chloru przez minimum 30 minut.

2. Jeśli na urządzeniu są widoczne zanieczyszczenia, zanurz urządzenie w roztworze środka dezynfekującego na bazie chloru o stężeniu 5000 ppm aktywnego chloru przez minimum 30 minut.

3. Po wysuszeniu urządzenia spakuj je, zamknij i wyślij je do centrum sterylizacji.

3.13. Procedura usuwania wycieków krwi oraz płynów małej i dużej objętości

Centers for Disease Control and Prevention w Atlancie (CDC), WHO i ECDC w Sztokholmie jednoznacznie uznały, że właściwe usuwanie wycieków krwi, płynów ustrojowych o małej lub dużej objętości w placówce medycznej jest skuteczną metodą walki z epidemią. Krew oraz inne płyny ustrojowe pacjentów chorych na choroby zakaźne stanowią materiał zakaźny, a co za tym idzie – niesie to za sobą ryzyko zakażenia zarówno innych pacjentów, jak i samego personelu medycznego czy sprzątającego. Wykazano, że właściwe usuwanie wycieków oraz dezynfekcji powoduje zmniejszoną liczbę przypadków zakażenia drobnoustrojami wśród personelu medycznego i wśród samych pacjentów. Właściwe usuwanie wycieków i dezynfekcja powodują, że ryzyko przeniesienia wirusa przez materiał zakaźny, jakim jest krew bądź inne płyny ustrojowe, na pracownika medycznego zmniejsza się, a tym samym minimalizujemy ryzyko braków kadrowych podczas opieki nad pacjentem z COVID-19. Istotne jest zatem, aby przestrzegać procedur usuwania wszystkich wycieków krwi i płynów ustrojowych zarówno o małej, jak i dużej objętości, ponieważ dzięki temu zmniejsza się ryzyko zakażania.

Procedura:

W przypadku rozlania małej objętości (<10 ml) krwi lub płynów ustrojowych:

Procedura (wariant 1):

1. W przypadku rozlania przykryj rozlanie chusteczkami dezynfekującymi zawierającymi 5000 ppm aktywnego chloru, po czym delikatnie je usuń.

2. Następnie powierzchnie dwukrotnie zdezynfekuj za pomocą chusteczek zawierających 500 ppm aktywnego chloru.

Procedura (wariant 2):

1. W przypadku rozlania ostrożnie usuń rozlanie za pomocą materiałów chłonnych, np. gazy nasączone środkiem dezynfekującym zawierającym 5000 ppm aktywnego chloru.

W przypadku rozlania dużej objętości (>10 ml) krwi lub płynów ustrojowych:

W pierwszej kolejności umieść oznakowanie informujące o miejscu rozlania. Następnie usuń rozlanie według jednej z dwóch opcji procedur.

Procedura (wariant 1):

1. Przez 30 minut absorbuj rozlanie przy użyciu czystych chłonnych ręczników, zawierających kwas peroksyoctowy (jeden chłonny ręcznik może wchłonąć maksymalnie 1 litr płynu). Następnie oczyść i zdezynfekuj zanieczyszczony obszar środkiem dezynfekcyjnym zawierającym 1000 ppm aktywnego chloru.

Procedura (wariant 2):

1. W przypadku rozlania całkowicie pokryj wyciek za pomocą proszku dezynfekującego lub proszku wybielającego, który zawiera składnik pochłaniający wodę lub całkowicie przykryj jednorazowym materiałem absorbującym wodę, po czym wlej na materiał wystarczającą ilość zawierającego 10000 ppm aktywnego chloru. Następnie pozostaw na 30 minut, zanim ostrożnie usunie się rozlanie.

2. W przypadku pobierania od chorych wydzielin, kału, wymiocin pobieraj je do specjalnych pojemników i dezynfekuj przez minimum 2 godziny przy użyciu środka dezynfekującego na bazie chloru o stężeniu 20 000 ppm aktywnego chloru w stosunku wydzielin do środka dezynfekującego wynoszącym 1 : 2.

3. Po usunięciu rozlania zdezynfekuj powierzchnie zanieczyszczonego środowiska lub przedmiotu.

4. Pojemniki, które zawierają zanieczyszczenia, możesz moczyć oraz dezynfekować za pomocą środka dezynfekującego na bazie chloru o stężeniu 5000 ppm aktywnego chloru przez minimum 30 minut, po czym oczyścić.

5. Zanieczyszczenia zebrane usuwaj jako odpady medyczne.

6. Zużyte przedmioty użyte podczas usuwania zanieczyszczeń wrzucaj do dwuwarstwowych worków na odpady medyczne, a następnie utylizuj jako odpady medyczne według odpowiedniej procedury.

3.14. Procedura udzielania świadczeń stomatologicznych w dobie COVID-19

W dobie ryzyka zakażenia się koronawirusem w gabinecie stomatologicznym należy bezwzględnie przestrzegać środków ostrożności. Procedura omawia krok po kroku, co należy zrobić przed wizytą, w jej trakcie i po zakończeniu, aby zminimalizować ryzyko rozprzestrzeniania się zakażeń.

Procedura:

1. Przed wizytą pacjenta w gabinecie stomatologicznym lekarz kontaktuje się z nim w celu sklasyfikowania problemu zdrowotnego.

2. Pacjent, którego umówiono na wizytę, musi mieć założoną maseczkę ochronną tak, aby zakrywała ona dokładnie nos i usta.

3. Następnie pacjent dezynfekuje ręce (przy wejściu do poradni/gabinetu umieszcza się bezdotykowy pojemnik/bezdotykową stację do dezynfekcji rąk dłoni).

4. Kolejną czynnością jest pomiar temperatury ciała pacjenta termometrem bezdotykowym i odnotowanie jej w dokumentacji medycznej przez asystę stomatologiczną bądź lekarza stomatologa.

5. Personel medyczny musi być bardzo ostrożny, gdyż pacjent może być zakażony SARS-CoV-2 i nie mieć żadnych objawów chorobowych.

6. Dalej pacjent poddaje się wstępnej ankiecie mającej na celu ocenę ryzyka narażenia na SARS-CoV-2. Potem podpisuje oświadczenie o stanie zdrowia (brak objawów ze strony układu oddechowego) i oświadczenie o braku kontaktu z osobą/osobami z potwierdzonym lub prawdopodobnym przypadkiem zakażenia wirusem SARS-CoV-2.

7. Pacjentom, którzy mają ostre stany zapalne w jamie ustnej i są podejrzani o zakażenie SARS-CoV-2, świadczenie stomatologiczne powinno być udzielane w wyznaczonych do tego celu podmiotach leczniczych.

8. Lekarz stomatolog, jeżeli podejrzewa zakażenie SARS-CoV-2 u pacjenta, zgodnie z definicją przypadku na potrzeby nadzoru nad zakażeniami ludzi nowym koronawirusem SARS-CoV-2 (aktualizowana na bieżąco i zamieszczana na stronach gis.gov.pl), musi:

•niezwłocznie powiadomić państwowego powiatowego inspektora sanitarnego telefonicznie i na druku ZLK-1 (Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej);

•do momentu podjęcia dalszych decyzji w stosunku do pacjenta musi on przebywać w wydzielonym pomieszczeniu z dostępem do pomieszczenia higienicznosanitarnego. Gdy brak takiego pomieszczenia, należy zamknąć gabinet do czasu przekazania chorego karetce (dzwoniąc po ambulans, należy zaznaczyć, że jest to pacjent z podejrzeniem zakażenia SARS-CoV-2). Jeżeli pacjent ma potrzebę wykonania odpowiedniej procedury stomatologicznej, zespół ratownictwa wybiera placówkę, którą wyznaczono do udzielenia pomocy w takiej sytuacji;

•następnie placówka stomatologiczna musi być dokładnie zdezynfekowana i wywietrzona;

•personel medyczny gabinetu/przychodni stomatologicznej postępuje zgodnie z zaleceniami i instrukcjami państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, który prowadzi dochodzenie epidemiologiczne w przedmiotowej sprawie.

9. Gabinet świadczący usługi stomatologiczne powinien mieć wentylację, ze stałą wymianą powietrza podczas wykonywania procedury stomatologicznej i po jej zakończeniu.

10. Jeden pacjent jest przyjmowany na około godzinę pracy gabinetu.

11. Personel (lekarz i asysta) muszą być ubrani w stosowne środki ochrony indywidualnej.

12. Po zakończonej usłudze należy:

•uprzątnąć stanowisko pracy;

•poddać dezynfekcji unit;

•zdezynfekować powierzchnie dotykowe;

•umyć podłogi i inne powierzchnie bezdotykowe;

•wymienić instrumenty stomatologiczne. Ważne, aby pamiętać o wymianie wszelkich końcówek stomatologicznych po każdym pacjencie.

13. Po wizycie pacjenta personel medyczny musi w bezpieczny sposób zdjąć odzież ochronną w wydzielonym pomieszczeniu lub przestrzeni gabinetu. Gogle i przyłbice należy zdezynfekować środkiem przeciwwirusowym i umyć wodą z właściwym do tego celu detergentem.

14. Odzież ochronna jednorazowa i wszelkie jednorazowe serwety traktowane są jako odpad medyczny 180103.

3.15. Procedura udzielania świadczeń ginekologicznych w dobie COVID-19

W dobie ryzyka zakażenia się koronawirusem w gabinecie ginekologicznym należy bezwzględnie przestrzegać środków ostrożności. Procedura omawia krok po kroku, co należy zrobić przed wizytą, w jej trakcie i po zakończeniu, a także gdy lekarz podejrzewa zakażenie u pacjentki, aby zminimalizować ryzyko rozprzestrzeniania się zakażeń.

Procedura:

1. Przed wizytą pacjentka kontaktuje się telefonicznie bądź online w celu ustalenia terminu wizyty.

2. Pacjentka zgłasza się na konsultację w maseczce chirurgicznej założonej dokładnie, aby usta i nos były zakryte.

3. Po otwarciu drzwi wejściowych poddaje dokładnej dezynfekcji dłonie rąk przy użyciu środka na bazie alkoholu umieszczonego w podajniku bezdotykowym lub w bezdotykowej stacji do dezynfekcji dłoni rąk.

4. Kolejną czynnością jest pomiar temperatury ciała pacjenta termometrem bezdotykowym i odnotowanie jej w dokumentacji medycznej przez wyznaczony personel medyczny lub lekarza ginekologa.

5. Lekarz i jego asysta muszą być bardzo ostrożni, gdyż pacjentka może być zakażona SARS-CoV-2 i nie mieć żadnych objawów chorobowych!

6. Następnie, pacjentka udziela wywiadu epidemiologicznego w celu oceny ryzyka narażenia na SARS-CoV-2, a także podpisuje oświadczenie o stanie zdrowia (brak objawów ze strony układu oddechowego) i oświadczenie o braku kontaktu z osobą/osobami z potwierdzonym lub prawdopodobnym przypadkiem zakażenia wirusem SARS-CoV-2.

7. W przypadku gdy lekarz podejrzewa zakażenie koronawirusem SARS-CoV-2 u pacjentki, zgodnie z definicją przypadku na potrzeby nadzoru nad zakażeniami ludzi nowym koronawirusem SARS-CoV-2 (aktualizowana na bieżąco i zamieszczana na stronach gis.gov.pl), musi:

•niezwłocznie telefonicznie powiadomić o tym państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, a także wypisać owo zgłoszenie na druku ZLK-1 (Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej);

•do momentu podjęcia dalszych decyzji w stosunku do pacjentki musi ona przebywać w wydzielonym pomieszczeniu z dostępem do toalety. Gdy brak takiego pomieszczenia, należy zamknąć gabinet do czasu przekazania chorej karetce (dzwoniąc po ambulans, należy zaznaczyć, że jest to pacjentka z podejrzeniem zakażenia SARS-CoV-2).

Potem gabinet/przychodnia muszą być dokładnie zdezynfekowane i wywietrzone.

Personel medyczny gabinetu/przychodni musi postępować zgodnie z zaleceniami i instrukcjami państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, który prowadzi dochodzenie epidemiologiczne w przedmiotowym przypadku.

8. Jeżeli pacjentka jest zakwalifikowana do badania w gabinecie ginekologicznym:

•najpierw korzysta z kabiny higieny osobistej (umywalka, bidet, muszla ustępowa), która jest bezpośrednio połączona z gabinetem ginekologicznym, zaczynając od higieny rąk, aż będzie gotowa do badania. Na koniec jeszcze raz dezynfekuje skórę rąk;

•ma założoną maseczkę chirurgiczną;

•kładzie się na fotelu ginekologicznym, który specjalnie dla niej przygotowano, tzn. jest zdezynfekowany, opatrzony w jednorazową serwetę i poddaje specjalistycznym badaniom lekarskim;

•gabinet musi mieć zestawy jednorazowe oraz jałowe materiały opatrunkowe przeznaczone dla jednej pacjentki;

•po usłudze dezynfekuje ręce, udaje się do poczekalni i przed wyjściem znów dezynfekuje ręce.

9. Gabinet po każdej pacjentce musi być zdezynfekowany i wywietrzony. Jedna wyznaczona osoba przeprowadza dezynfekcję tego miejsca i poddaje je wietrzeniu.

Należy:

•uprzątnąć stanowisko pracy (wszelkie materiały medyczne powinny być jednorazowe);

•poddać dezynfekcji fotel ginekologiczny, sprzęt medyczny typu np. USG;

•zdezynfekować wszystkie powierzchnie dotykowe (klamki, uchwyty itp.);

•umyć podłogi i pozostałe powierzchnie bezdotykowe.

Po wizycie pacjentki lekarz ginekolog musi w bezpieczny sposób zdjąć odzież ochronną w wydzielonym pomieszczeniu lub przestrzeni gabinetu. Zużyty strój ochronny należy włożyć do zamykanego kosza z czerwonym workiem na odpady medyczne niebezpieczne 180103. Należy odkazić ręce. Gogle i przyłbice – zdezynfekować środkiem przeciwwirusowym i umyć wodą z właściwym do tego celu detergentem.

Następnie jedna wyznaczona osoba przeprowadza dezynfekcję tego miejsca i poddaje je wietrzeniu.

3.16. Procedura udzielania świadczeń w ramach domowej pielęgniarskiej opieki długoterminowej w dobie COVID-19

Pielęgniarska opieka długoterminowa to systematyczna i intensywna opieka nad obłożnie i przewlekle chorymi osobami przebywającymi w domu, realizowana we współpracy z lekarzem POZ. Dotyczy pacjentów, którzy w ocenie skalą Barthel otrzymali 40 punktów lub mniej. Celem procedury jest minimalizacja ryzyka transmisji SARS-CoV-2.

Procedura:

1. Ze względu na wielochorobowość i choroby przewlekłe, a także często zaawansowany wiek pacjentów, aby zminimalizować ryzyko transmisji SARS-CoV-2, należy:

•ograniczyć wszelkie zbędne kontakty pacjenta, takie jak np. odwiedziny znajomych, dalszych członków rodziny itp.;

•ograniczyć do minimum liczbę niezbędnego personelu (pacjent musi mieć stały zespół pielęgniarski);

•zmienić organizację pracy personelu medycznego zatrudnionego w innych placówkach medycznych poprzez realizację porad i wizyt z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych i innych systemów łączności, o ile ten sposób postępowania nie zagraża pogorszeniem stanu zdrowia świadczeniobiorcy;

•jeżeli pacjent wymaga porady, konsultacji lub badania w warunkach domowych, personel medyczny musi zrealizować te świadczenia z zachowaniem warunków bezpieczeństwa epidemiologicznego;

•należy na bieżąco uczyć pacjentów i ich najbliższe otoczenie na temat ryzyka związanego z transmisją koronawirusa SARS-CoV-2 zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i komunikatami Ministerstwa Zdrowia i Głównego Inspektora Sanitarnego;

•menedżer podmiotu leczniczego odpowiada za stałą i aktualizowaną na bieżąco zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i komunikatami Ministerstwa Zdrowia i Głównego Inspektora Sanitarnego edukację personelu sprawującego opiekę pielęgniarską (najlepiej, jeżeli są to szkolenia zdalne), głównie w zakresie:

•higieny rąk i higieny układu oddechowego,

•higieny separacji środowiska praca-dom,

•bezpiecznego korzystania ze specjalistycznej odzieży ochronnej,

•dróg transmisji wirusa wywołującego chorobę COVID-19;

•personel medyczny, w celu zachowania bezpieczeństwa epidemiologicznego, winien się z sobą kontaktować wyłącznie w drodze telekomunikacji (e-mail, telefon, wideorozmowy).

Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki długoterminowej

1. Przed przystąpieniem do udzielenia świadczenia pacjentowi pielęgniarka opieki długoterminowej podczas rozmowy telefonicznej przeprowadza ankietę wstępnej kwalifikacji, aby ocenić ryzyko i sprawdzić, czy istnieje potrzeba wizyty domowej, czy można zrealizować owo świadczenie (poradę/wizytę/konsultację) z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych i innych systemów łączności.

2. Jeżeli potrzebna będzie wizyta domowa, każdy pacjent jest traktowany jako potencjalnie zakaźny i personel medyczny musi zachować wszelkie warunki bezpieczeństwa.

3. Przed przystąpieniem do udzielenia świadczenia pielęgniarka mierzy temperaturę swojego ciała (samokontrola) i wykonuje zapis w dokumentacji.

4. Pielęgniarka ubiera się w jednorazowe środki ochrony indywidualnej (maski, rękawiczki, fartuchy, google, przyłbice, czepek na włosy).

5. Podczas każdej wizyty u pacjenta dokonuje mu pomiaru temperatury ciała termometrem bezdotykowym, np. termometrem bezdotykowym na podczerwień.

6. U pacjentów, u których wcześniej nie zarejestrowano ciężkich zaburzeń poznawczych, objawy typu: senność, majaczenie, niespójne myślenie, powinny wzbudzić zaniepokojenie i obserwację w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 (COVID-19 u pacjentów w starszym wieku może zacząć się w bardzo nietypowy sposób).

7. Jeżeli pacjent nie wyraża zgody na wizytę domową, należy zapisać ten fakt w dokumentacji medycznej pacjenta i podać powód. Trzeba wtedy zorganizować porady i wizyty z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych i innych systemów łączności, o ile ten sposób postępowania nie zagraża pogorszeniem stanu zdrowia świadczeniobiorcy.

8. Pacjent/jego rodzina w chwili udzielania świadczenia powinni mieć założone maseczki ochronne.

9. Należy przeszkolić pacjentów i ich rodziny o właściwym stosowaniu środków ochrony osobistej w czasie epidemii COVID-19, zwrócić uwagę na właściwe wietrzenie pomieszczeń.

10. Pacjent musi mieć zapewniony dostęp do recept, leków, a także zleceń na wyroby medyczne, dlatego organizacja pracy pielęgniarskiej w dobie epidemii COVID-19 musi to uwzględniać.

3.17. Procedura udzielania świadczeń pielęgniarki POZ – wizyty domowe, gabinet pielęgniarki POZ, teleporady

Świadczenia realizowane przez pielęgniarki POZ należy organizować w sposób uwzględniający warunki bezpieczeństwa epidemiologicznego. Plan pracy pielęgniarki POZ musi uwzględniać teleporady, pracę w gabinecie, a także wizyty domowe. Celem procedury jest minimalizacja ryzyka transmisji wirusa SARS-CoV-2.

Procedura:

1. Organizacja świadczeń

Świadczenia realizowane przez pielęgniarki POZ należy organizować w sposób uwzględniający warunki bezpieczeństwa epidemiologicznego.

2. Plan pracy pielęgniarki POZ musi zawierać:

•teleporady,

•gabinet pielęgniarki POZ,

•wizyty domowe.

Wszystkie rodzaje usług pielęgniarki POZ powinny być odnotowane w dokumentacji pacjenta.

3. Realizacja teleporady:

•jednorazowo należy udzielać świadczenia wyłącznie jednemu pacjentowi, co trzeba zapisywać w dokumentacji medycznej chorego z uwzględnieniem godziny usługi;

•przed rozmową należy zapoznać się wnikliwie z dokumentacją medyczną pacjenta;

•trzeba określić potrzeby zdrowotne pacjenta;

•kierowany do pacjenta przekaz musi być jasny i klarowny dla chorego (zalecenia, edukacja);

•należy sprawdzać realizację wydawanych zaleceń pacjentowi, np. telefon do i zwrotny od pacjenta.

4. Realizacja świadczeń pielęgniarskich w gabinecie pielęgniarskim:

•należy umieścić grafik usług w gabinecie;

•jeżeli chory wymaga nagłego świadczenia, trzeba je wykonać z zachowaniem wszelkich środków bezpieczeństwa (ankieta wstępna w celu oceny ryzyka zakażenia wirusem SARS-CoV-2);

•w gabinecie może znajdować się tylko jeden pacjent, który jest w maseczce;

•przed przyjęciem pacjenta należy zmierzyć mu temperaturę ciała (adnotacja w dokumentacji medycznej chorego);

•wszystkie zabiegi należy wykonywać z użyciem środków ochrony indywidualnej;

•wizyta powinna trwać krótko;

•po każdym pacjencie należy zdezynfekować gabinet (powierzchnie dotykowe typu klamki, blaty, leżanki itp., a także używany sprzęt medyczny, np. stetoskop, glukometr) i dobrze wywietrzyć;

•każda pielęgniarka POZ musi pamiętać o częstej higienie rąk i środkach ochrony osobistej.

5. Realizacja świadczeń pielęgniarskich w formie wizyty domowej:

•przed wizytą domową należy sprawdzić w systemie e-WUŚ, czy pacjent nie przebywa na kwarantannie lub izolacji domowej;

•telefonicznie trzeba:

– umówić się z pacjentem na konkretny termin,

– zapytać o stan zdrowia, nowe problemy zdrowotne,

– przeprowadzić ankietę dotyczącą ryzyka zakażenia SARS-CoV-2,

– poprosić rodzinę czy opiekuna o dezynfekcję ciągu komunikacyjnego do pokoju pacjenta,

– poprosić rodzinę czy opiekuna o wywietrzenie pokoju chorego,

– poinformować o tym, aby pacjent był sam podczas wizyty, chyba że nie ma takiej możliwości;

– jeżeli pacjent ma objawy ze strony układu oddechowego, należy poinformować o tym fakcie lekarza POZ, który po odbytej teleporadzie podejmie decyzję w przedmiotowej sprawie;

– trzeba poinstruować pacjenta o możliwości realizowania e-recept (kod SMS, telefon, adres e-mail);

•przed wizytą domową należy wyposażyć się w zestaw środków ochrony indywidualnej, który należy założyć zaraz po wejściu do mieszkania pacjenta:

– 2 pary rękawiczek jednorazowych,

– gogle lub przyłbica,

– maska twarzowa z filtrem HEPA lub chirurgiczna,

– fartuch flizelinowy albo ochronny nieprzesiąkliwy,

– 3 czerwone worki z numeracją 1, 2, 3,

– 1 worek w kolorze innym niż czerwony.

Przed założeniem odzieży ochronnej:

•należy prywatne wierzchnie ubranie schować do worka w kolorze innym niż czerwony;

•przed włożeniem odzieży ochronnej trzeba dokładnie zdezynfekować ręce i nadgarstki roztworem na bazie alkoholu, najlepiej aż do łokcia;

•potem należy założyć wewnętrzne rękawice ochronne z dłuższym mankietem;

•włożyć fartuch ochronny, którego mankiety powinny zachodzić na pierwsze rękawice;

•potem trzeba założyć medyczną maskę ochronną z filtrem HEPA, tak by dokładnie przywierała ona do twarzy, zakrywając nos i usta;

•następnie zakładamy gogle bądź przyłbicę;

•na końcu ubieramy drugą parę rękawic – czyli zewnętrzne.

Nie boimy się dezynfekować dodatkowo rękawic jednorazowych.

Pacjent podczas domowej wizyty powinien mieć maseczkę, jego ewentualny opiekun też (jeżeli ich nie mają, należy mieć dodatkowe maseczki ochronne na wyposażeniu).

Tak zabezpieczona pielęgniarka POZ kieruje się do pacjenta w celu udzielenia świadczenia zdrowotnego, którego czas powinien być możliwie jak najkrótszy. Trzeba wydać zalecenia i sprawdzić, czy chory je rozumie (telefon, adres e-mail), należy poinstruować pacjenta o możliwości realizowania e-recept (kod SMS, telefon, adres e-mail).

Po świadczeniu należy zdjąć środki ochrony indywidualnej w kolejności:

•rękawiczki zewnętrzne wraz z fartuchem ochronnym umieścić w czerwonym worku nr 1;

•gogle lub przyłbicę umieścić w czerwonym worku nr 2 (po powrocie z wizyty należy je umyć i zdezynfekować środkiem dezynfekcyjnym);

•zdezynfekować rękawice wewnętrzne;

•maskę po zdjęciu umieścić w czerwonym worku nr 1;

•zdjąć rękawice wewnętrzne i umieścić w czerwonym worku nr 1;

•worek nr 1 zwinąć i włożyć do czerwonego worka nr 3;

•zdezynfekować dłonie i nadgarstki środkiem na bazie alkoholu;

•zdezynfekować dokładnie sprzęt użyty do udzielenia świadczenia zdrowotnego.

ROZDZIAŁ 4. PROCEDURY PO ZDIAGNOZOWANIU – PRACOWNIK

4.1. Procedura postępowania w przypadku zaburzeń snu u ozdrowieńców i chorych na COVID-19

Koronasomnia może przyczynić się do znacznego pogorszenia stanu zdrowia. Dbanie o stały harmonogram snu, powiązane z higienicznym trybem życia leży w gestii pacjenta i przyczynia się do ograniczenia koronasomnii. Celem procedury jest szerzenie działań informacyjnych wśród pacjentów i personelu medycznego dotyczących nowej choroby zakaźnej COVID-19 podmiotu leczniczego. Za stosowanie procedury odpowiada personel medyczny zatrudniony w placówce, za nadzór nad procedurą kierownik podmiotu lub osoba przez niego wyznaczona.

Procedura:

1. COVID-19 (od ang. coronavirus disease 2019) – nowo poznana choroba zakaźna, wywołana przez koronawirusa SARS-CoV-2; 11 marca 2020 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ogłosiła jej pandemię.

2. KORONASOMNIA – nowe zaburzenie dotyczące snu, jakie pojawiło się podczas pandemii COVID-19 (termin powstały w wyniku fuzji słów: insomnia, ang. bezsenność, w połączeniu z koronawirusem). Do jej podstawowych symptomów zaliczamy wystąpienie lub nasilenie bezsenności.

3. Ozdrowieńcy i chorzy na COVID-19 narzekają na różnego rodzaje powikłania COVID-19, w tym te związane ze snem – parasomię. Rejestruje się u nich często chroniczną bezsenność, lunatykowanie, koszmary senne.

4. Do ważnych pytań personelu medycznego kierowanych do pacjenta należy więc pytanie o jakość snu.

5. Pacjenci w trakcie zakażenia z lub po zakażeniu SARS-CoV-2 mogą odczuwać dyskomfort związany z niewyspaniem się, nadpobudliwość, poirytowanie, niespokojność, rozdrażnienie, czasami niepokój, a nawet silne lęki. Bywa, że wskazana jest konsultacja psychiatryczna, zwłaszcza gdy pacjent odczuwa długotrwały stres związany z chorobą COVID-19, niekiedy prowadzący nawet do występowania u niektórych osób koszmarów sennych.

6. Do zaburzeń snu należy też porażenie przysenne (przy zachowanej świadomości pacjent odczuwa porażenie mięśni ciała).

7. Niektórzy pacjenci skarżą się na nadmierną senność w ciągu dnia, nawet nagłego zasypiania bez kontroli (narkolepsja).

•Katapleksja – objaw narkolepsji, zaburzenie neurologiczne, nagła utrata napięcia mięśniowego, odwracalna.

8. Ozdrowieńcy i chorzy na COVID-19 mają często zmieniony harmonogram snu. Wiąże się to ze zmniejszeniem liczby godzin przeznaczonych na sen w nocy, co przenosi się na drzemanie w ciągu dnia. Zmierza to do pogorszenia jakości snu.

9. Główną przyczyną koronasomnii jest przewlekły stres, który wpływa na podwyższenie poziomu kortyzolu (hormon ten odpowiada za codzienne wybudzanie ze snu). Podwyższenie kortyzolu wpływa zaś na zaburzenie wytwarzania melatoniny, zwanej hormonem snu. Melatonina odpowiada za regulację dobowego cyklu snu i czuwania.

10. Zaburzenia naturalnego rytmu dobowego, związane z pandemią COVID-19, skutkują niedoborami melatoniny, co wywołuje zaburzenia snu. Niedobór melatoniny prowadzi do: zaburzeń koncentracji uwagi, uczucia zmęczenia i osłabienia organizmu, problemów z zaśnięciem wieczorem, problemów z wybudzaniem rano, osłabienia siły fizycznej, zaburzenia nastroju.

11. Koronasomnia skutkuje wyczerpaniem organizmu w ciągu dnia, a czasami może przyczynić się do znacznego pogorszenia stanu zdrowia. Chroniczne zaburzenia snu predysponują do chorób układu krążenia, w tym udaru, zaburzeń metabolicznych, w tym otyłości, a także depresji.

12. Metody zapobiegania koronosomnii (w gestii pacjenta):

•dbałość o regularny sen;

•dbanie o higienę snu (miejsce przeznaczone na sen powinno być ciemne i ciche, temperatura ok. 20oC);

•ograniczenie spożycia kofeiny;

•lekki posiłek na kolację;

•codzienny spacer, sport;

•unikanie długich drzemek w ciągu dnia – wystarczy 15 minut;

•unikanie niebieskiego światła, które zaburza pracę mózgu (ekrany telewizorów).

4.2. Procedura przebiegu choroby covidowej u zaszczepionych i niezaszczepionych, objawy zakażenia omikronem

Wariant omikron (B.1.1.529) jest wariantem wirusa SARS-CoV-2, który wywołuje COVID-19. Przebieg zachorowania u osób zaszczepionych 3 dawkami chroni przed ciężkim przebiegiem COVID-19. Wariant omicron jest bardziej zakaźny niż wariant indyjski, co daje możliwość wyparcia tego drugiego ze „sceny zachorowań”. Cel stanowi szerzenie działań edukacyjnych dotyczących koronawirusa wariantu Omikronu powodującego chorobę zakaźną COVID-19 wśród pacjentów podmiotu leczniczego. Za stosowanie procedury odpowiada personel medyczny zatrudniony w placówce, za nadzór nad procedurą kierownik podmiotu lub osoba przez niego wyznaczona.

Procedura:

1. Omikron mnoży się około 70 razy szybciej w oskrzelach niż wariant indyjski.

2. U osób zakażonych omikronem rejestruje się:

•skrajne, ekstremalne zmęczenie;

•rzadziej zaburzenie/utratę smaku/węchu, zaburzenia gastryczne;

•bóle mięśniowe, specyficzne bóle całego ciała;

•suchy kaszel;

•problemy z gardłem (uczucie drapania w gardle);

•gorączkę;

•wzmożoną potliwość całego ciała w nocy – nadczynność gruczołów potowych odpowiedzialnych za regulację temperatury ciała.

3. Zakażenie wariantem 1.1.529 u najmłodszych osób to objawy, głównie takie jak:

•zmęczenie;

•bóle głowy;

•utrata apetytu;

•wysypka;

•uporczywy kaszel;

•ogólne osłabienie;

•zatkany nos;

•katar;

•drapanie w gardle;

•objawy gastryczne (biegunka, wymioty, nudności, bóle brzucha).

4. Objawy zakażenia omikronem u osób w pełni zaszczepionych przeciwko COVID-19 (3 dawki):

•objawy łagodne, grypopodobne;

•szczepionki obecne chronią przed ciężkim przebiegiem COVID-19 i zgonem.

5. Omikron jest bardziej zakaźny niż wariant delta. Częściej niż przy wariancie delta zdarzają się reinfekcje, infekcje przełomowe.

4.3. Procedura rozróżniania wariantu delta od omikronu

Omikron i delta to obecnie dwa najbardziej rozpowszechnione warianty koronawirusa. Wariant omikron jest bardziej zakaźny niż wariant indyjski. Przebieg infekcji wywołanej wariantem omikron jest zasadniczo lżejszy niż przy wariancie delta.Skuteczność szczepień jest większa w przypadku delty niż omikronu. Celem procedury jest szerzenie działań edukacyjnych dotyczących koronawirusa SARS-CoV-2 powodującego chorobę zakaźną COVID-19 wśród pacjentów podmiotu leczniczego. Za stosowanie procedury odpowiada personel medyczny zatrudniony w placówce, za nadzór nad procedurą kierownik podmiotu lub osoba przez niego wyznaczona.

Procedura:

1. Omikron i delta to obecnie dwa najbardziej rozpowszechnione warianty koronawirusa.

•Wariant delta (B.1.617.2) jest wariantem SARS-CoV-2, wirusa wywołującego COVID-19. WHO ogłosiła w czerwcu 2021 roku, że wariant indyjski staje się dominującym szczepem na świecie.

•Wariant omikron (B.1.1.529) jest wariantem wirusa SARS-CoV-2, który wywołuje COVID-19. Pierwsze zgłoszenie do Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) napłynęło z Republiki Południowej Afryki (RPA) 24 listopada 2021 r.

2. Rzadsze objawy zakażenia odmianą:

•delta koronawirusa SARS-CoV-2:

– zaburzenia/utrata węchu/smaku;

– kaszel;

•omikron koronawirusa SARS-CoV-2:

– zaburzenie/utrata smaku/węchu;

– zaburzenia gastryczne;

– wysoka gorączka.

3. Częste objawy zakażenia:

•deltą:

– ból głowy;

– ból gardła;

– katar;

– gorączka (temp. ≥ 38,0oC);

•omikronem:

– skrajne, ekstremalne zmęczenie;

– specyficzne bóle całego ciała;

– uczucie drapania w gardle (objaw pojawia się na początku infekcji);

– niezbyt nasilony suchy kaszel;

– gorączka;

– katar;

– ból głowy.

4. Objawy dodatkowe zakażenia:

•odmianą delta koronawirusa SARS-CoV-2:

– objawy gastryczne (nudności, wymioty, bóle brzucha, utrata apetytu);

– bóle mięśniowo-stawowe;

•odmianą omikron:

– u dzieci: wysypka.

5. Czym się różni omikron od delty?

•Wariant omikron jest bardziej zakaźny niż wariant indyjski (3-krotnie wyższa zakaźność).

•Zakażenie wariantem indyjskim powiązane jest ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ciężkich powikładń COVID-19: zapalenie płuc oraz ostra niewydolność oddechowa, które mogą prowadzić do konieczności hospitalizacji pacjenta, a nawet zgonu. Infekcja deltą statystycznie częściej ma cięższy przebieg niż infekcja spowodowana omikronem.

•Przebieg infekcji wywołanej wariantem omikron jest zasadniczo lżejszy niż przy wariancie delta.

•Wśród objawów wariantu delta częstsze jest występowanie utraty węchu i męczącego suchego kaszlu niż w wariancie omikron. Ból gardła jest częstszy przy omikronie niż wariancie delta.

•Skuteczność szczepień jest większa w przypadku delty niż omikronu.

•Okres od wniknięcia wirusa do organizmu do pojawienia się objawów w omikronie najczęściej: 2–3 dni, przy delcie zaś średnio: 4.

4.4. Procedura zarządzania personelem w obszarze izolowanym

Ponad 20 lat temu Centers for Disease Control and Prevention w Atlancie (CDC) jednoznacznie uznało, że właściwa higiena rąk personelu medycznego jest skuteczną i jednocześnie najtańszą metodą walki z epidemią współczesnego szpitalnictwa, jaką są zakażenia szpitalne. W CDC opracowano zalecenia najbardziej skutecznego mycia rąk i kontroli czystości środowiska szpitalnego. Stosowanie bieżącej, „bezpiecznej” wody, mydła i antyseptyków, odpowiedni czas mycia oraz określenie sytuacji, w których higiena rąk jest niezbędna, sprzyjają poprawie stanu sanitarnego szpitali. Dodatkowo okazuje się, że nawet jeśli procedury higieniczne są przestrzegane, ich skuteczność może być wątpliwa, ponieważ są wykonywane niewłaściwie. Niski poziom przestrzegania procedur higienicznych idzie w parze z wieloma ograniczeniami. Żeby rzeczywiście osiągnąć pozytywne zmiany w tej materii, konieczne jest wdrażanie skutecznych interwencji.

Procedura:

1. Przed pracą w obszarze izolowanym personel musi koniecznie przejść przeszkolenie z zakładania i zdejmowania środków ochrony indywidualnej.

2. Każda osoba z personelu powinna przejść badania stwierdzające brak przeciwwskazań do pracy w obszarze izolowanym.

3. Po przeszkoleniu oraz badaniach personel, zanim będzie dopuszczony do pracy w obszarze izolowanym, musi zdać egzamin.

4. Personel pracujący w obszarze izolowanym należy podzielić na zespoły.

5. Praca każdego zespołu w obszarze izolacyjnym powinna być ograniczona do maksymalnie 4 godzin.

6. Zespoły powinny pracować w obszarze izolacyjnym o różnych porach.

7. Należy zorganizować leczenie, badanie i dezynfekcję dla każdego zespołu jako grupy, aby zmniejszyć wchodzenie i wychodzenie personelu z obszaru izolacyjnego.

8. Przed wyjściem z miejsca pracy każda osoba z personelu koniecznie musi się umyć i wykonać niezbędne zabiegi higieniczne, aby zminimalizować ryzyko zakażenia dróg oddechowych oraz błon śluzowych.

9. Personel pracujący w obszarze izolacyjnym powinien być w miarę możliwości zakwaterowany w warunkach izolacji i zminimalizować wychodzenie do niezbędnego minimum.

10. Należy monitorować i badać stan zdrowia wszystkich pracowników w miejskiej pracy (pomiar temperatury ciała oraz ewentualne występowanie objawów ze strony układu oddechowego).

11. W przypadku pojawienia się problemów zdrowotnych lub psychologicznych należy zapewnić pracownikowi pomoc odpowiednich specjalistów.

12. W sytuacji wystąpienia jakichkolwiek objawów klinicznych (np. gorączka, kaszel, duszności) należy pracownika odizolować i poddać przesiewowemu testowi PCR RT.

13. Kiedy personel, w tym personel medyczny, zakończy pracę w obszarze izolacyjnym i powróci do swojego normalnego życia, należy poddać go badaniom przesiewowym pod kątem zakażenia SARS-CoV-2 (test PCR RT). Jeżeli wynik będzie dodatni, wówczas należy takiego pracownika izolować w określonym obszarze przez okres 14 dni, zanim będzie zwolniony z obserwacji.

4.5. Procedura stosowania środków ochrony osobistej w czasie pandemii COVID-19

Używanie środków ochrony osobistej w czasie pandemii COVID-19 to istotny element zapobiegający rozprzestrzenianiu się koronawirusa SARS-CoV-2 i zakażeniom wśród samych pracowników medycznych. Osoby wykonujące zawód medyczny, bezpośrednio zaangażowane w opiekę nad chorym z COVID-19, są narażone na zakażenie, a co za tym idzie – rośnie ryzyko zmniejszenia kadr medycznych w walce z epidemią. Każde podejrzenie bądź potwierdzone zakażenie wśród personelu medycznego powoduje zarówno czasowe odsunięcie danej osoby od pracy oraz problemy w zarządzaniu samym personelem, jak i problemy w opiece nad chorym. Nie tylko sama baza łóżkowa, liczba szpitali czy sprzętu medycznego stanowi o wydolności systemu, ale również ludzie, czyli kadry medyczne. Im mniej sprzętu, tym bardziej system staje się niewydolny i sprawowana opieka staje się również niewydolna. Analogicznie jest z personelem medycznym. Im mniejsza liczba kadr medycznych, tym zredukowana możliwości opieki czy obsługi sprzętu medycznego, np. respiratorów. Dlatego Światowa Organizacja Zdrowia, CDC w Atlancie, ECDC w Sztokholmie opracowały wytyczne i zalecenia dotyczące stosowania środków ochrony osobistej związanej z pandemią COVID-19. Na ich podstawie krajowe służby sanitarne i medyczne, w Polsce Główny Inspektorat Sanitarny oraz krajowi konsultanci ds. epidemiologii oraz chorób zakaźnych opracowali procedury związane ze stosowaniem środków ochrony osobistej związanej z COVID-19. Przestrzeganie tych procedur, a także właściwe stosowanie się do nich powoduje, że ryzyko rozprzestrzeniania się wirusa SARS-CoV-2 jest minimalizowane, a tym samym sama walka z pandemią COVID-19 staje się skuteczniejsza.

Procedura:

Placówki opieki stacjonarnej:

1. Pracownicy medyczni

•Personel medyczny opiekujący się bezpośrednio pacjentem chorym na COVID-19 powinien stosować maski z filtrem FPP2, fartuch z długim rękawem wodoodporny, rękawiczki z długim mankietem z zaleceniem użycia dwóch par rękawiczek jednocześnie, czapka chirurgiczna oraz gogle lub przyłbica.

•W przypadku wykonywania procedur związanych z powstawaniem aerozolu u chorych na COVID-19, np. intubacja dotchawicza, tracheostomia, wentylacja nieinwazyjna, RKO, wentylacja manualna przed intubacją, bronchoskopia, należy stosować maskę z filtrem FFP3, N95, wodoodporny fartuch z długim rękawem, fartuch bez rękawów foliowy przedni nieprzemakalny, czapka chirurgiczna bądź do rozważenia kombinezon ochrony biologicznej, rękawiczki ochronne z wydłużonym mankietem, przy czym zaleca się dwie pary rękawiczek jednocześnie, oraz gogle lub przyłbicę. Procedura szczególnie zalecana na oddziałach intensywnej terapii.

2. Personel sprzątający

•Personel sprzątający bezpośrednio wykonujący procedury na sali izolacyjnej lub chorych powinien stosować maski z filtrem FPP2, fartuch ochronny z długim rękawem wodoodporne, rękawiczki ochronne z długim mankietem, gogle lub przyłbicę oraz pełne gumowe obuwie zapewniające zmywalność.

•W przypadku innych miejsc w szpitalu, oddziale, gdzie odbywa się transport niezwiązany z chorymi na COVID-19, środki ochrony indywidualnej nie są wymagane.

3. Segregacja pacjentów

•Pacjenci z objawami ze strony układu oddechowego, koniecznie zachowaj minimum metr odległości. Należy zaopatrzyć pacjenta w maseczkę chirurgiczną, o ile może jej używać. Personel medyczny koniecznie musi stosować maseczkę z filtrem FPP2, fartuch z długim rękawem, rękawiczki ochronne, z zaleceniem stosowania dwóch par jednocześnie, oraz gogle lub przyłbicę.

•W przypadku pacjentów bez objawów ze strony układu oddechowego nie wymaga się stosowania środków ochrony indywidualnej. Zaleca się utrzymanie dystansu w postaci minimum metra odległości od pacjenta.

4. Administracja (pomieszczenia administracyjne)

•Praca całego personelu, włącznie z personelem medycznym, która nie jest związana z kontaktem z pacjentem z COVID-19, nie wymaga stosowania środków ochrony osobistej.

Placówki opieki ambulatoryjnej:

1. Personel medyczny – pomieszczenie (gabinet) konsultacyjny

•Konsultowanie oraz badanie pacjenta z objawami ze strony układu oddechowego wymaga koniecznego stosowania masek z filtrem FPP2, fartucha z długim rękawem wodoodpornym, rękawiczek z długim mankietem, w tym zalecenie stosowania 2 par jednocześnie, czapki chirurgicznej oraz gogli lub przyłbicy.

•Konsultowanie oraz badanie pacjenta bez objawów ze strony układu oddechowego – zaleca się stosowanie standardowych środków ochrony indywidualnej zgodnych z zasadami dotyczącymi środków ostrożności i oceny ryzyka. Niemniej jednak zaleca się stosowanie maseczki ochronnej, fartucha z długimi rękawem, rękawiczek ochronnych z długim mankietem oraz gogli bądź przyłbicy.

2. Pacjenci – pomieszczenie (gabinet) konsultacyjny

•W przypadku pacjenta z objawami ze strony układu oddechowego konieczne jest zaopatrzenie chorego w maseczkę chirurgiczną, o ile ją toleruje.

•W przypadku pacjenta bez objawów ze strony układu oddechowego środki ochrony osobistej są niewymagane, lecz zalecane w postaci maseczki ochronnej.

3. Personel sprzątający – pomieszczenie (gabinet) konsultacyjny

•Po konsultacji i badaniu pacjenta z objawami ze strony układu oddechowego oraz między konsultacjami konieczne jest stosowanie masek z filtrem FPP2, fartucha ochronnego z długim rękawem wodoodpornym, rękawiczek gumowych z długim mankietem, gogli lub przyłbicy oraz pełnego gumowego obuwia roboczego zapewniającego zmywalność.

4. Pacjenci – poczekalnia

•Pacjentów z objawami ze strony układu oddechowego należy zaopatrzyć w maseczkę chirurgiczną, o ile ją tolerują, oraz przenieść do izolatki (separatki) lub oddzielnego pomieszczenia, będącego z dala od innych pacjentów.

•W przypadku pacjentów bez objawów ze strony układu oddechowego środki ochrony osobistej nie są wymagane.

5. Segregacja pacjentów

•W przypadku pacjentów z objawami ze strony układu oddechowego należy ich rozmieścić w odległości nie mniejszej niż metr, zaopatrzyć w maseczkę chirurgiczną, o ile ją tolerują.

•Pacjenci bez objawów ze strony układu oddechowego – brak konieczności stosowania środków ochrony osobistej.

•Personel medyczny musi być koniecznie wyposażony z maski z filtrem FPP2, fartuch z długim rękawem, rękawiczki z długim mankietem oraz gogle lub przyłbicę.

6. Pomieszczenia administracyjne

•Praca całego personelu, włącznie z personelem medycznym, która nie jest związana z opieką nad chorym z COVID-19, nie wymaga stosowania środków ochrony osobistej.

•Podczas stosowania środków ochrony osobistej należy pamiętać o właściwej częstotliwości oraz technice higieny rąk oraz o higienie układu oddechowego podczas kaszlu. Środki ochrony osobistej należy po ich użyciu umieścić w odpowiednim pojemniku na odpady medyczne zakaźne – podwójny czerwony worek.

•Środki ochrony osobistej należy dobierać do ryzyka kontaktu z patogenem, na przykład w zależności od rodzaju wykonywanej czynności, a także drogi jej transmisji (kropelkowa, kontaktowa czy aerozol).

•Rodzaj środków ochrony osobistej stosowany podczas opieki nad chorym na COVID-19 zależy od miejsca, personelu i wykonywanej czynności.

•Czas stosowania masek z filtrem (FFP2, N95 bądź odpowiednika) powinien być wydłużony, to znaczy, że pracownik medyczny, który sprawuje opiekę nad wieloma pacjentami z COVID-19, jednocześnie jej nie zdejmuje. Dane pokazują, że maski stosowane w ten sposób zachowują swoją funkcję ochronną, choć ich stosowanie przez czas dłuższy niż 4 godziny może u pracownika medycznego prowadzić do dyskomfortu. Dlatego zaleca się unikanie tak długiego czasu stosowania maski z filtrem.

•U osób bez objawów choroby COVID-19 nie zaleca się żadnych masek, ponieważ może to prowadzić do zaniedbania innych działań zapobiegawczych, wynikających z fałszywego poczucia bezpieczeństwa.

4.6. Procedura zakładania i zdejmowania stroju ochronnego

Centers for Disease Control and Prevention w Atlancie (CDC), WHO oraz ECDC w Sztokholmie jednoznacznie uznały, że właściwe zakładanie oraz zdejmowanie indywidualnej odzieży ochronnej jest jedną ze skutecznych i jednocześnie najtańszych metod walki z pandemią. Zgodnie z wytycznymi opracowano procedury najbardziej skutecznego zakładania i zdejmowania indywidualnej odzieży ochronnej. Wykazano, że przestrzeganie tych procedur zmniejsza transmisję wirusa w placówkach medycznych, a tym samym wpływa na braki kadrowe białego personelu placówek ochrony zdrowia. Bardzo istotne zatem jest, aby osoby zarządzające personelem medycznym pilnowały przestrzegania procedur właściwego zakładania i zdejmowania indywidualnej odzieży ochronnej, co przełoży się na bardziej efektywną opiekę nad chorymi oraz zwalczanie samej epidemii.

Procedura:

Procedura zakładania indywidualnej odzieży ochronnej

1. Włóż ubranie i obuwie robocze.

2. Umyj ręce.

3. Załóż jednorazowy czepek chirurgiczny.

4. Załóż medyczną maskę twarzową (KN95).

5. Załóż wewnętrzną rękawicę z lateksu (lub z nitrylu).

6. Załóż gogle i ubranie ochronne (Uwaga: w przypadku noszenia odzieży ochronnej bez pokrowców na stopy należy również założyć osobne wodoodporne pokrowce na buty).

7. Włóż jednorazowy fartuch izolacyjny (jeśli jest to wymagane w konkretnej strefie pracy) i osłonę twarzy bez lub urządzenia z urządzeniem oczyszczającym wdychane powietrze (jeśli jest to wymagane w konkretnej strefie pracy).

8. Załóż jednorazowe rękawiczki lateksowe (zewnętrzne).

Procedura zdejmowania indywidualnej odzieży ochronnej

1. Umyj ręce (w rękawicach zewnętrznych) i usuń widoczne zanieczyszczenia (płyny ustrojowe lub krew) z powierzchni obu dłoni.

2. Umyj ręce i wymień rękawice zewnętrzne na nowe.

3. Zdejmij sprzęt zabezpieczający ochronę dróg oddechowych z urządzeniem oczyszczającym wdychane powietrze lub maskę pełnotwarzową typu filtr (jeśli były używane).

4. Umyj ręce.

5. Zdejmij fartuch jednorazowe wraz z rękawicami zewnętrznymi (jeśli był używany).

6. Umyj ręce i załóż rękawice zewnętrzne.

7. Przejdź do strefy zdejmowania nr 1.

8. Umyj ręce i zdejmij odzież ochronną wraz z rękawicami zewnętrznymi (w przypadku rękawic i odzieży ochronnej wywróć je na lewą stronę, jednocześnie je zwijając). Uwaga: razem z odzieżą zdejmij wodoodporne pokrowce na buty (jeżeli były używane).

9. Umyj ręce.

10. Wejdź do strefy zdejmowania nr 2.

11. Umyj ręce i zdejmij gogle.

12. Umyj ręce i zdejmij maskę.

13. Umyj ręce i zdejmij czepek.

14. Umyj ręce i zdejmij wewnętrzne rękawiczki lateksowe.

15. Umyj ręce i opuść strefę zdejmowania nr 2.

16. Umyj ręce, weź prysznic, załóż czyste ubrania i wejdź do czystego obszaru.

4.7. Procedura ograniczania narażenia na czynniki szkodliwe

Celem procedury jest ustalenie zasad badań i pomiarów czynników szkodliwych i uciążliwych w placówce, do których jest zobowiązany każdy pracodawca, w tym podmiot leczniczy. Pracodawca wskazuje i określa czynniki szkodliwe i uciążliwe, co do których należy wykonać badania i pomiary.

Procedura:

1. Hałas to każdy niepożądany dźwięk, wytwarzany m.in. przez aparaturę medyczną, przez wentylację mechaniczną, rozmowy pacjentów i ich rodzin, sygnały wydawane przez karetki jadące na sygnale. Ze względu na ochronę słuchu przyjmuje się dopuszczalny poziom ekspozycji na hałas odniesiony do 8-godzinnego dnia pracy w wysokości 85 dB. Natomiast maksymalny poziom dźwięku A (dźwięk dochodzący do narządu słuchu pracownika) nie może przekroczyć 115 dB, a maksymalny poziom dźwięku C (wytwarzanego przez źródło hałasu) nie może przekroczyć 135 dB.

2. Drgania są to wibracje przekazywane z ciała stałego (np. z unitów stomatologicznych) na poszczególne tkanki ciała ludzkiego. Wyróżniamy drgania ogólne – przenoszone na człowieka przez nogi, plecy lub boki ciała oraz drgania o oddziaływaniu przez kończyny górne (ręce) na ciało pracownika. Drgania ogólne w postaci równoważnej energetycznie dla 8-godzinnego dnia pracy nie mogą przekroczyć 0,8 m/s2, natomiast wartość ekspozycji na drgania mechaniczne działające na kończyny górne nie może przekroczyć 2,8 m/s2.

3. Mikroklimat (środowisko termiczne) obejmuje cieplne warunki miejsca pracy. Charakteryzuje się takimi parametrami, jak temperatura, wilgotność względna, prędkość ruchu powietrza, promieniowanie cieplne. Celem badań mikroklimatu jest uzyskanie komfortu cieplnego, który musi być równy zeru, tzn. że ilość ciepła wyprodukowanego przez organizm jest równa ciepłu oddanemu do otoczenia. Ocena mikroklimatu będzie następować, gdy temperatura powietrza wynosi poniżej 100oC.

4. Oświetlenie – szczególne pomiary są wykonywane na stanowiskach pracy, w których oświetlenie wpływa na właściwe rozróżnianie szczegółów prac wymagających dużej dokładności (np. zabiegi, operacje itp.). Minimalne oświetlenie nie może być niższe aniżeli 200 lx. Natomiast w poczekalniach nie mniej niż 200 lx, na korytarzach – 100 lx, w pokojach dziennych – 200 lx, w biurach – 500 lx, w pokojach personelu – 300 lx, na oddziale medycznym – 100 lx, w trakcie prostych zabiegów – 300 lx, w czasie badań i zabiegów – 1000 lx, w toaletach dla pacjentów – 200 lx, oświetlenie nocne w celu obserwacji pacjentów – 5 lx, w pokojach zabiegowych (dializy, dermatologia, gipsownia, pokoje opatrunkowe, pokoje przed- i pooperacyjne, w laboratoriach analitycznych, w pokojach do oględzin zwłok i kostnicach) – 500 lx, w czasie badań oczu, uszu, na sali operacyjnej, w miejscach przy pacjencie w gabinecie stomatologicznym, oświetlenie nie może być niższe od 1000 lx. Przy stole do oględzin i sekcji zwłok oświetlenie nie może być niższe niż 5000 lx.

5. Promieniowanie podczerwone to promieniowanie optyczne, którego długości fal wynoszą:

•IR – A od 780 do 1400 mm (bliska podczerwień);

•IR – B od 1,4 do 3 µm (średnia poczerwień);

•IR – C od 3 µm do 1 mm (daleka poczerwień).

ROZDZIAŁ 5. PROCEDURY PO ZDIAGNOZOWANIU – PACJENT

5.1. Procedura dotycząca działań edukacyjnych w przypadku objawów gastrycznych przy COVID-19

Wraz z rozprzestrzenianiem się wariantu delta zaczęły pojawiać się dużo częściej dolegliwości gastryczne. Nie należy bagatelizować objawów żołądkowo-jelitowych, bo mogą powodować odwodnienie organizmu. Odwodnienie organizmu zaburza jego właściwe funkcjonowanie, jest spowodowane niedoborem płynów i elektrolitów w organizmie. Cel procedury to szerzenie działań edukacyjnych dotyczących objawów gastrycznych nowej choroby zakaźnej COVID-19 wśród pacjentów podmiotu leczniczego. Za stosowanie procedury odpowiada personel medyczny zatrudniony w placówce, za nadzór nad procedurą kierownik podmiotu lub osoba przez niego wyznaczona.

Procedura:

1. Wraz z rozprzestrzenianiem się wariantu delta zaczęły się pojawiać dużo częściej dolegliwości w obrębie układu pokarmowego typu ból brzucha, biegunka, nudności/wymioty.

2. Dolegliwości te mogą trwać kilka dni, a nawet tygodni. Nie należy ich bagatelizować.

3. Symptomy, które może wywoływać wariant delta, często przypominają zwykłą grypę żołądkową, mogą być bardzo dokuczliwe. Zazwyczaj przeważa biegunka, co świadczy o tym, że organizm chce pozbyć się wirusa. Jest to de facto odruch obronny.

4. Dieta przy dolegliwościach gastrycznych wywołanych przez COVID-19:

•należy unikać owoców;

•ograniczyć, a nawet wyeliminować nabiał;

•nie jeść słodyczy i napojów wysoko słodzonych;

•nie doprowadzać do odwodnienia; podaż płynów w ilości min. 2 litrów (najlepiej 2,5–3 litry), najlepiej woda niegazowana lub naturalne soki, np. sok pomidorowy (duża zawartość potasu);

•uzupełniać elektrolity.

5. Chodzi o to, żeby nie doprowadzić do stanu odwodnienia organizmu.

6. W przypadku długo trwającej, o dużym nasileniu biegunce wskazane są kroplówki podawane pacjentom w szpitalu.

7. Odwodnienie organizmu zaburza jego właściwe funkcjonowanie, jest spowodowane niedoborem płynów i elektrolitów w organizmie. Do jego symptomów zaliczamy: zawroty głowy, osłabienie, zaparcia, suchość skóry, suchość w ustach, wzrost pragnienia, ból głowy, spadek oddawania moczu. Znaczne odwodnienie organizmu objawia się m.in..: spadkiem ciśnienia krwi, przyspieszonym tętnem, przyspieszonym oddechem, zabarwieniem moczu (ciemny mocz), drgawkami (mimowolne skurcze mięśni) itd. Skutki odwodnienia mogą zakończyć się wstrząsem hipowolemicznym (wstrząs spowodowany obniżoną objętością krwi) czy śmiercią.

8. Na odwodnienie najbardziej narażone są:

•niemowlęta i dzieci; u niemowląt jednym z objawów odwodnienia może być zapadnięte ciemiączko; mają one szybszy metabolizm;

•osoby starsze;

•osoby chore przewlekle.

5.2. Procedura racjonalnej antybiotykoterapii w profilaktyce i leczeniu nadkażeń bakteryjnych COVID-19

Mimo że COVID-19 jest chorobą wirusową i w przypadku chorób o tej etiologii antybiotykoterapia nie jest zalecana, w szczególnych przypadkach klinicznych zaleca się ją w celu profilaktyki i leczenia nadkażeń bakteryjnych. Antybiotykoterapia jest zależna od stanu pacjenta. Powinna być stosowana racjonalnie i tylko wówczas, gdy jest konieczna. Procedurę antybiotykoterapii u chorych na COVID-19 należy stosować, gdy jest ona konieczna i używać jej racjonalnie.

Procedura:

1. COVID-19 jest chorobą wirusową i w myśl zasad jej leczenia nie zaleca się antybiotykoterapii w zapobieganiu nadkażeń bakteryjnych.

2. W przebiegu łagodnym i umiarkowanym nie zaleca się stosowania antybiotykoterapii. W przypadku ciężkiego przebiegu należy stosować antybiotykoterapię ostrożnie, w zależności od stanu klinicznego pacjenta.

3. Leczenie antybiotykami powinno się rozważyć u chorych z rozległymi zmianami w płucach, z nadmiarem wydzieliny oskrzelowej, przewlekłej choroby dróg oddechowych z historią kolonizacji patogenów w dolnych drogach oddechowych oraz w przypadku przyjmowania glikokortykosteroidów w dawce dobowej równej lub większej niż 20 mg, w przeliczeniu na prednizon.

4. Antybiotykoterapia obejmuje m.in. chonolony, cefalosporyny II i III generacji, antybiotyki b-laktamowe oraz inne zgodnie z zaleceniami oraz wiedzą lekarza leczącego.

5. Antybiotyki powinny być stosowane w celu profilaktyki zakażeń bakteryjnych w stanie ciężkim oraz krytycznym, szczególnie u tych wentylowanych mechanicznie.

6. Karbapemy, antybiotyki b-laktamowe, linezolid oraz wnkomycyna mogą być stosowane u chorych w stanie ciężkim lub krytycznym, w zależności od indywidualnych czynników ryzyka.

7. W trakcie antybiotykoterapii konieczne jest monitorowanie objawów i markerów stanu zapalnego (białko C-reaktywne, prokalcytonina).

8. W przypadku zmiany stanu chorego konieczna jest ocena kliniczna.

9. W razie, gdy nie można wykluczyć infekcji wtórnej, należy pobrać materiał do badania i m.in. na podstawie rozmazu ustalić czynnik etiologiczny.

10. Antybiotykoterapia bez pobierania materiału do badania może być stosowana w przypadkach:

� zwiększonej ilości odkrztuszanej wydzieliny, ciemniejszego koloru plwociny, zwłaszcza żółtej, ropnej plwociny;

� wzrostu temperatury ciała, kiedy nie jest spowodowany zaostrzeniem pierwotnej choroby;

� znacznego wzrostu liczby leukocytów lub neutrofili;

� wzrostu stężenia prokalcytoniny powyżej 0,5 ng/ml;

� obniżenia wskaźnika oksygenacji lub wystąpienia zaburzeń krążenia, kiedy nie są spowodowane infekcją wirusową;

� innych objawów wywołanych przez zakażenie bakteryjne.

11. Chorzy z COVID-19 są szczególnie narażeni na ryzyko wtórnych zakażeń grzybiczych jako skutek z osłabionej odporności komórkowej wynikłej w następstwie infekcji wirusowych, stosowania glikokortykosteroidów lub innych antybiotyków o szerokim spektrum działania.

12. U chorych w stanie ciężkim konieczna jest diagnostyka mikrobiologiczna, która obejmuje rozmaz, oznaczenie D-glukozy, galaktomannanu (test GM) w surowicy krwi lub w płynie z popłuczyn z drzewa oskrzelowego oraz innych działań diagnostycznych mikrobiologicznych zgodnie z lokalnymi wytycznymi.

13. Pod kątem inwazji zakażeń grzybiczych konieczne jest zachowanie czujności i obserwacji w celu odpowiednio wczesnego wdrożenia leczenia przeciwgrzybiczego.

14. Flukonazol zaleca się stosować w następujących przypadkach:

•chorzy otrzymujący antybiotykoterapię o szerokim spektrum działania dłużej niż 7 dni;

•chorzy z włączonym żywieniem pozajelitowym;

•chorzy poddawani badaniom inwazyjnym lub leczeniu;

•chorzy z pozytywną hodowlą Candida;

•chorzy ze znacznie podwyższonymi wynikami G-testu.

15. Istnieje możliwość rozwoju zakażenia inwazyjnej aspergilozy płucnej. Dlatego leczenie przeciwgrzybicze lekami: worykonazolem, posakonazlem oraz echinokandyną powinno się rozważyć w przypadkach:

•chorych leczonych glikokortykosteroidami dłużej niż 7 dni;

•chorych z agranulocytozą;

•chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc oraz pozytywnym wynikiem posiewu z dróg oddechowych w kierunku Aspergillus;

•chorych ze znacznie podwyższonym wynikiem GM-testu.

5.3. Procedura stosowania probiotyków w trakcie leczenia COVID-19

W dobie pandemii skupiamy się głównie na leczeniu chorych na COVID-19 i na szczepieniu populacyjnym. Niestety zapominamy, że obok tych działań bardzo istotne jest również stosowanie probiotyków. Chorzy leczeni na COVID-19 powinni być poddani analizie mikroflory jelitowej, aby wcześnie zdiagnozować jej zaburzenia. Im wcześniej zaburzenia mikroflory jelitowej będą wykryte, tym wcześniej możemy jej się przeciwdziałać za pomocą probiotyków. Dlatego bardzo istotne było opracowanie oraz wdrożenie w codziennej praktyce klinicznej procedur dotyczących stosowania probiotyków. Procedura ta powinna zawierać nie tylko wytyczne stosowania probiotyków, lecz także informację dotyczącą uświadamiania konieczności ich stosowania.

Procedura:

1. Probiotyki mogą ograniczać przenoszenie bakterii, co wiąże się z redukcją ryzyka zakażenia wtórnego.

2. Probiotyki są w stanie również stymulować wzrost bakterii jelitowych dominujących w układzie pokarmowym, a tym samym hamować wzrost i namnażanie bakterii chorobotwórczych, zmniejszać produkowanie toksyn oraz zakażeń, które są spowodowane dysbiozą flory jelitowej.

3. Oprócz wymienionych właściwości probiotyków mogą one łagodzić objawy żołądkowo-jelitowe, wpływać na zmniejszenie ilości wody w kale, normalizować częstotliwość oraz konsystencję wypróżnień oraz hamować biegunkę spowodowaną zanikiem błony śluzowej jelit.

4. Szpitale dysponujące odpowiednimi zasobami są w stanie przeprowadzić analizę mikroflory jelitowej chorych na COVID-19. Na podstawie takiej analizy personel medyczny jest w stanie wcześnie zdiagnozować zaburzenie mikroflory jelitowej.

5. Dlatego racjonalna antybiotykoterapia oraz przepisane w trakcie jej probiotyki mogą skutecznie zmniejszyć ryzyko translokacji bakterii, a co za tym idzie – ograniczyć liczbę zakażeń jelitowych.

6. Wspomaganie właściwego odżywiania w trakcie choroby jest istotnym sposobem utrzymania równowagi mikrobiomu jelitowego.

7. Wspomaganie to powinno być odpowiednio wcześnie wdrażane na podstawie oceny ryzyka żywieniowego, funkcji żołądkowo-jelitowych oraz ryzyka aspiracji.

8. Zalecenia dotyczące stosowania probiotyków są indywidualne i powinny być analizowane, a następnie włączane dla każdego pacjenta z osobna.

5.4. Procedura rozpoznawania i leczenia inwazyjnej choroby meningokokowej

Neisseria meningitidis (dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, meningokok) wywołuje jedną z najgroźniejszych chorób zakaźnych, tj. inwazyjną chorobę meningokową (IChM). Osoba z podejrzeniem zakażenia Neisseria meningitidis powinna natychmiast trafić do szpitala. Szybkie podjęcie leczenia w przypadku IChM jest niezwykle istotne dla ratowania życia, ze względu na wysoką śmiertelność. Wszystkie ostatnie kontakty zakażonego pacjenta na 7 dni przed zachorowaniem na IChM powinny mieć zaaplikowaną chemioprofilaktykę, aby je uchronić przed zakażeniem. Zaleca się też im szczepienia przeciwko meningokokom. Celem procedury jest szerzenie działań profilaktycznych dotyczących choroby zakaźnej inwazyjnej choroby meningokokowej (IChM) wśród pacjentów podmiotu leczniczego. Za stosowanie procedury odpowiada personel medyczny zatrudniony w placówce, za nadzór nad procedurą kierownik podmiotu lub osoba przez niego wyznaczona.

Procedura:

1. Co to jest inwazyjna choroba meningokowa?

Inwazyjna choroba meningokowa (IChM) – jedna z najgroźniejszych chorób zakaźnych wywoływana przez bakterie meningokoki (Neisseria meningitidis).

Objęto ją ustawowym obowiązkiem zgłaszania do państwowego powiatowego inspektora sanitarnego.

Może ona przyjmować postaci:

•nasilonej posocznicy meningokokowej z towarzyszącym wstrząsem i zespołem wewnątrznaczyniowego wykrzepiania (disseminated intravascular coagulation – DIC);

•posocznicy (sepsy);

•zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu (ZOMR);

•posocznicy i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.

Sepsa i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez bakterie Neisseria meningitidis wspólnie określane są mianem inwazyjnej choroby meningokokowej (IChM).

Neisseria meningitidis (dwoinka zapalenia opon mózgowo- rdzeniowych, meningokok) – bakteria G-ujemna, ziarenkowiec. Pierwszy raz opisana w 1887 roku przez austriackiego lekarza, bakteriologa i patologa Antona Weichselbauma.

Występuje w postaci diplococcus – dwóch połączonych ze sobą komórek bakteryjnych. Na podstawie budowy otoczki [odpowiada za zjadliwość (wirulencja) bakterii] wyróżnia się 13 grup serologicznych: A, B, C, D, X, Y, Z, W135, 29E, H, I, K i L.

•Za około 90% infekcji odpowiadają serotypy: A, B, C, Y i W135.

•W Polsce IChM wywołują głównie serotypy B (przeważa) i C.

•Typ A jest najbardziej rozpowszechniony w Afryce i Azji, bardzo zaś rzadki w Ameryce Północnej.

2. Droga zakażenia meningokokami

Rezerwuarem jest wyłącznie człowiek (chory bądź nosiciel).

Drogi zakażenia N.meningitidis:

•droga kropelkowa podczas kontaktu z osobą chorą lub bezobjawowym nosicielem (z nosicielem większa zakaźność niż z chorym),

•kontakt bezpośredni.

3. Objawy choroby meninokokowej:

•Okres wylęgania: od 2 do 10 dni, czasami krótszy z bardzo ciężkim przebiegiem.

•Pierwsze symptomy IChM przypominają przeziębienie: ból głowy, senność, wysoka temperatura ciała, bóle stawów i mięśni, czasami wymioty.

•W przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu (ZOMR): silny ból głowy, wymioty, światłowstręt, sztywność karku, możliwe napady drgawkowe, zaburzenia świadomości.

•W przypadku posocznicy – IChM – charakterystycznym objawem jest wysypka krwotoczna rozpoczynająca się najczęściej na kończynach dolnych, która nie blednie pod wpływem nacisku; krwawe wybroczyny. Inne symptomy sepsy to: przyspieszenie tętna, przyspieszenie oddechu, wysoka gorączka, a także postępujące pogorszenie ogólnego stanu pacjenta.

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu (ZOMR) może przejść w sepsę meningokokową.

4. Podstawą rozpoznania zakażenia meningokokami są kryteria laboratoryjne, tj. wyhodowanie meningokoków z krwi, z wymazu z nosogardła lub z próbki pobranego płynu mózgowo-rdzeniowego.

5. Rokowania w przypadku IChM są niepomyślne. Śmiertelność może wynieść nawet 70%, jeżeli postawiona zostanie zła diagnoza, nie zostanie zastosowana wczesna antybiotykoterapia i intensywna opieka medyczna.

•Osoba z podejrzeniem zakażenia Neisseria meningitidis powinna natychmiast trafić do szpitala.

•Szybkie podjęcie leczenia w przypadku IChM jest niezwykle istotne dla ratowania życia.

•Trwałymi następstwami inwazyjnej choroby meningokokowej są m.in.:

– uszkodzenia kości i stawów;

– upośledzenie słuchu;

– uszkodzenie nerek;

– zaburzenia neurologiczne, w tym m.in.: padaczka.

6. Profilaktyka

Wszystkie ostatnie kontakty zakażonego pacjenta na 7 dni przed zachorowaniem na IChM powinny mieć zaaplikowaną chemioprofilaktykę (rifampicyna-2 dni doustnie, ciprofloksacyna-1x, dawka podana doustnie (tylko u kontaktów, które ukończyły 18 lat, ceftriakson-1X, dawka podana domięśniowo).

Najlepiej, gdy chemioprofilaktyka podana jest w ciągu doby od kontaktu, a maksymalnie do 7 dni od kontaktu.

Ponadto zaleca się, aby wszystkie osoby z kontaktu z chorym na IChM zaszczepić przeciwko Neisseria meningitidis.

Rodzaje szczepionek przeciwko Neisseria meningitidis:

•szczepionka białkowa przeciw serogrupie B;

•szczepionka skoniugowana monowalentna przeciw serogrupie C;

•szczepionka skoniugowana, czterowalentna przeciw serogrupom A, C, W-135, Y.

5.5. Procedura rozpoznania klinicznego, epidemiologicznego, radiologicznego i laboratoryjnego COVID-19

W związku z coraz nowszymi mutacjami koronawirusa SARS-CoV bardzo istotne jest aktualizowanie kryteriów rozpoznania choroby nie tylko w kontekście klinicznym, ale również epidemiologicznym, laboratoryjnym oraz radiologicznym. Konieczne jest śledzenie występowania mutacji oraz objawów klinicznych, jakie one wywołują, i na ich podstawie ewaluowanie i zmienianie, jeśli jest to konieczne, kryteriów rozpoznania choroby.

Procedura:

1. Kryteria kliniczne

Każda osoba, u której wystąpił co najmniej jeden z poniższych objawów:

•kaszel,

•gorączka,

•duszność,

•utrata węchu o nagłym początku,

•utrata lub zaburzenia smaku o nagłym początku.

2. Kryterium radiologiczne

•zmiany w badaniu obrazowym płuc wskazujące na COVID-19.

3. Kryteria laboratoryjne

•wykrycie kwasu nukleinowego lub antygenu/ów wirusa SARS--CoV-2 z materiału klinicznego.

4. Kryteria epidemiologiczne

Każda osoba, która w ciągu 14 dni przed wystąpieniem objawów spełniała co najmniej jedno z następujących kryteriów:

•miała bliski kontakt z osobą, u której stwierdzono zakażenie SARS-CoV-2 (kontakt z przypadkiem potwierdzonym lub prawdopodobnym);

•przebywała (jako pensjonariusz) lub była członkiem personelu w placówce opiekuńczej/opieki długoterminowej, w której potwierdzono transmisję COVID-19.

5.6. Procedura ustanowienia systemu oceny stanu psychologicznego pacjenta i ostrzegania przed kryzysem psychologicznym

Bardzo ważnym elementem leczenia chorych jest pomoc psychologiczna dla nich. Dlatego stworzono odpowiednie wytyczne, a na ich podstawie procedury, które opisują, co należy zrobić i czym się wspomóc, aby ocena i monitorowanie stanu zdrowia psychicznego pacjentów były odpowiednie.

Procedura:

1. Stan psychiczny pacjenta (odczuwany stres w związku z chorobą, nastrój, a także jakość snu) powinien być monitorowany regularnie. Najoptymalniejsze byłoby monitorowanie stanu psychicznego co kilka dni. Zaleca się, aby nie odbywało się to rzadziej niż co tydzień od przyjęcia pacjenta aż do jego wypisania ze szpitala. Przydatne narzędzia do oceny stanu psychicznego obejmują kwestionariusze takie jak: Kwestionariusz samooceny, Kwestionariusz zdrowia pacjenta, Kwestionariusz lęku.

2. Skale obserwacyjne z kolei obejmują: Skala oceny depresji Hamiltona, Skala oceny lęku Hamiltona, Skala objawów pozytywnych i negatywnych.

3. W dość specyficznym środowisku, jakim są oddziały zakaźne izolowane, sugeruje się przeprowadzanie rozmów i wypełnianie kwestionariuszy za pośrednictwem teleporad.

4. Lekarze i psycholodzy mogą przeprowadzać wywiady poprzez rozmowę bezpośrednią na oddziale lub za pośrednictwem środków teleinformatycznych.

5.7. Procedura wykrywania wskaźników odpowiedzi zapalnej

Ponieważ COVID-19 jest chorobą infekcyjną o etiologii wirusowej, bardzo istotnym elementem diagnostycznym oraz przewidującym przebieg choroby jest oznaczenie wskaźników odpowiedzi zapalnej. Dlatego bardzo istotne jest, aby zespół leczący chorych na COVID-19 posługiwał się badaniami biochemicznymi oraz znał ich interpretacje w odniesieniu do wskaźników odpowiedzi zapalnej. Celem procedury jest omówienie ich stosowania oraz interpretacji wyników.

Procedura:

1. Pomocne w ocenie stanu klinicznego pacjenta oraz w ułatwieniu predykcji skłonności pacjenta do ciężkiego przebiegu choroby jest zbadanie poziomu CRP, prokalcytoniny, ferrytyny, D-dimerów, całkowitej ilości leukocytów oraz ich subpopulacji, IL-4, IL-g, IL-10, TNF-a, INF-y i innych wskaźników stanu zapalnego oraz odpowiedzi immunologicznej. Może stanowić to podstawę do tworzenia strategii leczenia.

2. Większość pacjentów z COVID-19 ma właściwy poziom prokalcytoniny przy znacząco podniesionym poziomie CRP. Szybki i znaczący wzrost białka CRP wskazuje na możliwość wtórnej infekcji.

3. D-dimery natomiast są znacząco podniesione w ciężkich przypadkach i potencjalnie mogą być stosowane jako czynnik predykcyjny złego rokowania.

4. Pacjenci z niskim poziomem leukocytów na początku rozwoju choroby generalnie mają złe rokowanie.

5. U pacjentów w ciężkim stanie stopniowo zmniejsza się liczba leukocytów w krwi obwodowej.

6. Poziomy IL-6 oraz IL-10 są bardzo wysokie u pacjentów w ciężkim stanie. Monitorowanie poziomów IL-6 oraz IL-10 jest przydatne w celu oceny ryzyka progresji choroby do stanu ciężkiego.

5.8. Procedura wykrywania wtórnych infekcji bakteryjnych i grzybiczych

W przebiegu COVID-19 pacjenci narażeni są na wtórne infekcje bakteryjne i grzybicze. Odpowiednio wcześnie wykonane posiewy mogą skutecznie polepszyć stan kliniczny pacjenta, a tym samym zminimalizować powikłania wynikające z wystąpienia wtórnych zakażeń bakteryjnych lub grzybiczych. Celem procedury jest stworzenie odpowiednich wytycznych dotyczących tego zagadnienia.

Procedura:

1. Pacjenci w stanie ciężkim i krytycznym są podatni na wtórne infekcje bakteryjne i grzybicze.

2. W razie podejrzenia infekcji wtórnej powinno się pobrać próbki z miejsca infekcji w celu wykonania posiewu w kierunku obecności bakterii lub grzybów.

3. Jeśli podejrzewamy wtórną infekcję płuc, do wykonania posiewu powinniśmy wykorzystać plwocinę odkrztuszoną z głębi płuc, aspirat z tchawicy, popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe lub próbki z dróg oddechowych pozyskane za pomocą specjalnej szczoteczki.

4. Posiew krwi powinien być przeprowadzony w odpowiednim czasie u pacjentów z gorączką.

5. Posiew krwi pobranej z żyły obwodowej lub z wkłucia powinien być wykonany u pacjentów z podejrzeniem sepsy, którzy mają założone wkłucie.

6. Zalecane jest również badanie krwi pod kątem obecności galaktomannanu oraz anytygenu (1→3)-β-D-glukanu w osoczu, poza standardowym posiewem krwi na obecność grzybów, przynajmniej 2 razy w tygodniu.

5.9. Procedura ciągłego leczenia nerkozastępczego (CRRT) u pacjentów z COVID-19

W przebiegu COVID-19, zwłaszcza u chorych z ciężkim przebiegiem, może dojść do niewydolności wielu układów oraz narządów, w tym nerek. Wówczas bardzo ważne jest, aby rozpocząć leczenie nerkozastępcze. Leczenie CRRT powinno odbywać się ściśle z opracowanymi procedurami. Dlatego bardzo istotne było przystosowanie dotychczas istniejących procedur leczenia nerkozastępczego do wymogów chorych z COVID-19. Bardzo ważnym elementem jest przestrzeganie opracowanych procedur tak, aby zoptymalizować leczenie i zwiększyć szanse pacjenta z COVID-19 na wyleczenie.

Procedura:

1. Przygotowanie przed CRRT

Podczas przygotowania pacjenta do CRRT należy uzyskać skuteczny dostęp naczyniowy. Standardowo dla CRRT to dojście centralne, najczęściej i najlepiej z żyły szyjnej wewnętrznej. Urządzenie CRRT może zostać zintegrowane z krążeniem ECMO, wówczas kiedy obydwa będą podłączone w tym samym czasie. Koniecznie przed podłączeniem CRRT należy przygotować sprzęt, potrzebne materiały eksploatacyjne oraz leki do ultrafiltracji.

2. Opieka w trakcie leczenia

Postępowanie z dostępem naczyniowym:

Chorym z cewnikiem centralnym należy wykonywać właściwą pielęgnację cewnika co 24 godziny w celu zapewnienia właściwego przepływu oraz trzeba uniknąć zniekształceń i przygnieceń cewnika. W przypadku, kiedy CRRT jest zintegrowane z ECMO, poprawność oraz szczelność wszystkich połączeń cewników powinna być potwierdzona przez dwie pielęgniarki. Zaleca się, aby zarówno przewód przypływu, jak i odpływu był podłączony za oksygenatorem.

Należy ściśle monitorować świadomość oraz parametry życiowe chorych, a także dokładnie obliczać podawane oraz odprowadzane płyny. Rekomenduje się uważne obserwowanie krzepnięcie krwi w krążeniu sercowo-płucnym, skuteczne reagowanie na wszelakie alarmy oraz upewnienie się, że aparat działa poprawnie. Należy oceniać stężenie elektrolitów oraz równowagę kwasowo-zasadową w ustroju za pomocą gazometrii wykonywanej co 4 godziny. Podawane płyny należy przygotowywać na świeżo oraz w ściśle sterylnych warunkach, a także oznaczyć je właściwą etykietą.

3. Dalsza opieka

Zalecane jest monitorowanie morfologii, parametrów funkcji wątroby, nerek oraz układu krzepnięcia.

Rekomenduje się wycieranie aparatu CRRT co 24 godziny, jeśli kontynuowane jest leczenie nerkozastępcze. Materiały eksploatacyjne oraz resztki płynów należy usunąć, zgodnie z procedurami, w celu uniknięcia zakażeń wewnątrzszpitalnych.

5.10. Procedura odsysania plwociny u chorych na COVID-19

U pacjentów chorych na COVID-19, o ciężkim przebiegu, będących nieprzytomnymi oraz podłączonymi między innymi do aparatury ECMO czy respiratora, należy odsysać plwocinę. Do tego służą procedury, które nie różnią się od standardowego postępowania u pacjentów na oddziałach intensywnej terapii, z tą różnicą, że u chorych należy wykonać te czynności w reżimie sanitarnym. W związku z tym bardzo ważne jest, aby personel medyczny skrupulatnie przestrzegał procedur w celu zminimalizowania ekspozycji na wirus SARS-CoV-2.

Procedura:

1. Do odsysania plwociny pacjentom z COVID-19 należy stosować zamknięty system odsysania, wliczając w to zamknięty cewnik ssący oraz zamkniętą jednorazową torebkę zbierającą w celu zmniejszenia powstawania aerozolu oraz kropel plwociny.

2. Schemat usuwania plwociny: koniecznie należy użyć cewnika ssącego mającego zamknięty obieg oraz odpowiednią torbę zbierającą odpady w celu zminimalizowania ryzyka ekspozycji na krople plwociny.

5.11. Procedura zapobiegania odrespiratorowemu zapaleniu płuc u chorych na COVID-19

Pacjenci chorujący na COVID-19, zwłaszcza ci, u których przebieg choroby jest ciężki, wymagają zastosowania respiratoterapii. W związku z tym bardzo ważne jest, aby nie dopuścić do rozwinięcia się u tych chorych odrespiratorowego zapalenia płuc, co w połączeniu z COVID-19 może mieć katastrofalne skutki. Dlatego personel medyczny powinien bezwzględnie przestrzegać procedur związanych z profilaktyką tychże zapaleń płuc.

Procedura:

1. Zaleca się wprowadzenie wielu działań w celu zapobiegania wystąpienia odrespiratorowego zapalenia płuc u chorych na COVID-19.

2. Działania te powinny zawierać:

•częste mycie rąk;

•zwiększenie nachylenia łóżka pacjenta do 30–45 stopni (jeśli nie ma ku temu przeciwwskazań);

•regularne usuwanie (co 4–6 godzin) wydzieliny z jamy ustnej chorego za pomocą jednorazowego ssaka;

•utrzymywanie ciśnienia w mankiecie rurki dotchawiczej na poziomie 30–35 cm H_2O co 4 godziny;

•codzienną ocenę konieczności pozostawienia bądź usunięcia respiratora;

•zastosowanie żywienia enteralnego z co 4-godzinnym monitorowaniem objętości obecnej w żołądku;

•używanie możliwych do mycia rurek w celu ciągłego podgłośniowego odsysania w połączeniu z odsysaniem za pomocą 10 ml strzykawki co 1–2 godziny oraz dopasowanie częstości odsysania w zależności od rzeczywistej ilości wydzielin.

3. Zaleca się zostawić resztę pod głośnią. Do strzykawki, użytej do odessania wydzieliny podgłośniowej, zaleca się natychmiastowe pobranie odpowiedniej ilości środka dezynfekującego na bazie chloru (2500 mg/L). Następnie należy ją zabezpieczyć przez ponowne założenie zatyczki i umieścił w oznaczonym pojemniku na odpady o ostrych końcach oraz krawędziach.

5.12. Procedura znieczulenia, sedacji i opanowania splątania u pacjentów z COVID-19

U pacjentów hospitalizowanych, a tym bardziej chorych na COVID-19, konieczne jest zapewnienie odpowiedniego komfortu fizycznego i psychicznego podczas leczenia. Należy zapewnić chorym odpowiednie znieczulenie bądź sedację, jeśli wykonujemy zabiegi. Natomiast w przypadku wystąpienia splątania koniecznie należy je opanować. Zapewnienie wyżej opisanych rzeczy spowoduje lepszy komfort pacjenta, a to przekłada się również na efektywność leczenia. Dlatego ważne jest, aby podczas opieki nad pacjentami z COVID-19 stosować odpowiednie procedury, opracowane na podstawie ogólnoświatowych wytycznych w tej dziedzinie.

Procedura:

1. Każdego dnia podczas opieki nad chorym na COVID-19 należy dostosować cel w leczeniu bólu chorych. Rekomenduje się ocenianie bólu co 4 godziny (CPOT, Critical Care Pain Observation Target), mierzenia poziomu opanowania co 2 godziny (RASS/BISS).

2. Koniecznie należy dozować poziom podawanych leków przeciwbólowych oraz uspokajających w celu osiągnięcia zamierzonego celu.

3. Przed wykonaniem bolesnych zabiegów należy podać z wyprzedzeniem znieczulenie. W celu wczesnego wykrycia zmiany u pacjenta z COVID-19 należy podczas każdego dyżuru (zmiany dyżuru) wykonywać ocenę splątania z użyciem Metody oceny splątania na oddziale intensywnej terapii.

4. Rekomenduje się zastosowanie ustalonej strategii postępowania w celu zapobiegania splątania przez: podawanie leków przeciwbólowych, sedujących, komunikację z pacjentem, zapewnienie mu wysokiej jakości snu i wczesną mobilizację.

5.13. Procedura przeprowadzania badań obrazowych pacjentów z COVID-19

Obrazowanie medyczne w postaci RTG oraz TK klatki piersiowej stanowi ogromną wartość w diagnozowaniu chorych na COVID-19, a także monitorowaniu skuteczności leczenia oraz ocenie procesu zdrowienia. Wysoce zalecane jest badanie tomografii komputerowej (CT) wysokiej rozdzielczości. W związku z tym badanie TK HRCT klatki piersiowej do oceny wyjściowej chorych z COVID-19 jest zwykle wykonywane w dniu przyjęcia, lub – jeśli nie uzyskano poprawy stanu chorego – można go ponownie wykonać po 2–3 dniach. Jeśli stan chorego jest stabilny lub obserwowana jest poprawa stanu zdrowia, to powtórną tomografię klatki piersiowej można wykonać po 5–7 dniach. Bezsprzecznie u pacjentów w stanie krytycznym zalecane jest standardowo codzienne badanie radiologiczne klatki piersiowej przy użyciu przenośnego aparatu rentgenowskiego. Celem procedury jest określenie radiologicznych kryteriów rozpoznania COVID-19 na podstawie badań RTG oraz TK.

Procedura:

1. Obrazowanie medyczne w postaci RTG oraz TK klatki piersiowej stanowi ogromną wartość w diagnozowaniu chorych na COVID-19, a także monitorowaniu skuteczności leczenia oraz ocenie procesu zdrowienia. Wysoce zalecane jest badanie tomografii komputerowej (CT) wysokiej rozdzielczości.

2. Badanie TK HRCT klatki piersiowej do oceny wyjściowej chorych z COVID-19 jest zwykle wykonywane w dniu przyjęcia lub – jeśli nie uzyskano poprawy stanu chorego – można je ponownie wykonać po 2–3 dniach.

3. Jeśli stan chorego jest stabilny lub obserwuje się poprawę stanu zdrowia, to powtórną tomografię klatki piersiowej można wykonać po 5–7 dniach.

4. U pacjentów w stanie krytycznym zalecane jest standardowo codzienne badanie radiologiczne klatki piersiowej przy użyciu przenośnego aparatu rentgenowskiego.

5. Na wczesnym etapie przebiegu choroby w obrazach TK klatki piersiowej często obserwowane są wieloogniskowe, niejednolite cienie lub zmętnienia o charakterze mlecznej szyby zlokalizowane w obwodowych partiach płuc, w obszarze podopłucnowym i w obu dolnych płatach. Długa oś zmiany jest często równoległa do opłucnej. W przypadku niektórych zmian na „mleczną szybę/zmielone szkło” nakłada się zgrubienie przegród międzypłatowych i śródmiąższowe pogrubienia, a siatka podopłucnowych zmian daje obraz „szalonego brukowania”. Niewielka liczba przypadków może wykazywać zmiany pojedyncze, miejscowe lub guzkowe i niejednolicie rozmieszczone wzdłuż oskrzeli z obwodowymi zmianami o charakterze mlecznej szyby. Postęp choroby najczęściej jest obserwowany w ciągu 7–10 dni, z powiększoną i zwiększoną gęstością zmian w porównaniu do poprzednich zdjęć oraz skonsolidowanymi zmianami i powietrznym bronchogramem.

6. Przypadki krytyczne mogą manifestować się postępującą konsolidacją, a obraz płuc wykazuje zwiększone zmętnienie, czasami nazywane „białym płucem”. Po poprawie stanu zdrowia chorego zmętnienie o charakterze „zmielonego szkła” może zostać całkowicie wchłonięte, a niektóre zmiany konsolidacyjne pozostawiają włókniste pasma lub siatkę podopłucnową. Chorych z wieloma zmianami zrazikowymi, szczególnie z rozlanymi zmianami, należy obserwować pod kątem zaostrzenia choroby.

7. Każde badanie radiologiczne RTG czy TK powinno być opisane zgodnie z klasyfikacją COVID-19 CO-RADS.

5.14. Procedura wsparcia żywieniowego pacjentów z COVID-19

Ciężko chorzy z COVID-19, będący w stanie silnego stresu, są narażeni na wysokie ryzyko żywieniowe. Godnym uwagi jest fakt, że wczesna ocena stanu odżywienia, funkcji żołądkowo-jelitowych i ryzyka aspiracji oraz terminowe wsparcie żywienia dojelitowego są ważne dla rokowania chorego. Bardzo ważnym aspektem leczenia chorych na COVID-19 jest wsparcie żywieniowe. Odpowiednia dieta, żywienie pacjenta chorego przekładają się znacząco na wyniki leczenia. Celem procedury jest stworzenie zaleceń dietetycznych, które należy stosować podczas opieki nad chorym z COVID-19.

Procedura:

1. Preferowana jest droga doustna. Wczesne wprowadzenie żywienia dojelitowego zapewnia właściwą podaż składników odżywczych, odżywia jelita, poprawia barierę błony śluzowej jelit i zwiększa jej odporność, a także pomaga utrzymać mikrobiom jelitowy.

2. Żywienie jelitowe (enteralne). U chorych w ciężkim i krytycznym stanie często dochodzi do ostrych uszkodzeń przewodu pokarmowego, objawiających się wzdęciem brzucha, biegunką i gastroparezą.

3. U chorych zaintubowanych dotchawiczo zaleca się umieszczenie końcówki sondy do żywienia jelitowego do karmienia za odźwiernikiem.

4. Wybór mieszanki odżywczej. U chorych z zaburzeniami jelitowymi zaleca się stosowanie wstępnie przetworzonych krótkich preparatów peptydowych, które są łatwo wchłaniane i przyswajane w jelitach.

5. U chorych z dobrą czynnością jelit można wybrać preparaty pełnobiałkowe o stosunkowo wysokiej kaloryczności. U chorych z hiperglikemią zalecane są preparaty żywieniowe, korzystne do kontroli glikemii.

6. Podaż energii. 25–30 kcal/kg masy ciała, docelowa dzienna zawartość białka 1,2–2,0 g/kg masy ciała.

7. Sposób podaży. Wlew składników odżywczych przy użyciu pompy infuzyjnej rozpoczyna się od małej dawki, która stopniowo jest zwiększana. Jeśli to możliwe, składniki odżywcze należy podgrzać przed karmieniem, aby zmniejszyć nietolerancję.

8. Osoby w podeszłym wieku są narażone na wysokie ryzyko aspiracji. Chorzy z zaburzeniami jelitowymi mogą być czasowo wspierani przez żywienie pozajelitowe. Po poprawie stanu zdrowia żywienie pozajelitowe można stopniowo zastępować niezależną dietą lub odżywianiem jelitowym.

5.15. Procedura wypisu i planu obserwacji pacjentów z COVID-19

Wypisanie ozdrowieńca z oddziału powinno odbywać się zgodnie z procedurą, aby nie dopuścić do wypisu osoby niebędącej w pełni wyleczonej, która stwarzałaby ryzyko zakażenia innych osób, będąc już w domu. Ważne jest też, aby osoba wyleczona i wypisana z oddziału była jeszcze przez pewien czas pod opieką lekarza, która to wykryłaby ewentualne błędy i w porę wprowadziła odpowiednie postępowanie medyczne. Celem procedury jest określenie sposobu wypisu ozdrowieńca z oddziału, aby nie dopuścić do wyjścia ze szpitala osoby niewyleczonej w pełni, która stwarzałaby ryzyko zakażenia innych osób, będąc już w domu.

Procedura:

1. Pacjent może być wypisany, jeśli spełnia następujące kryteria:

•temperatura ciała jest właściwa i utrzymuje się od minimum 3 dni;

•objawy kliniczne ze strony układu oddechowego poprawiły się;

•wynik badania RT-PCR jest ujemny w dwóch następujących po sobie badaniach wykonanych w odstępach minimum 24-godzinnych;

•badania radiologiczne (RTG, TK) wykazują znaczącą poprawę (znaczące cofnięcie) się zmian;

•nie stwierdza się powikłań pocovidowych, które wymagałyby dalszej hospitalizacji;

•saturacja powyżej 94%, bez wspomagania tlenem.

2. Po wypisaniu pacjenta zaleca się zastosowanie leczenia objawowego, jeśli pacjent ma objawy, które tego wymagają. Nie zaleca się leczenia specjalistycznego, np. leczenia przeciwwirusowego. Po wypisaniu pacjenta do domu zaleca się dalszą kontrolę lekarską, zgodnie z wytycznymi, która może trwać w zależności od potrzeb i stanu pacjenta.

5.16. Procedura wspomagania ECMO dla pacjentów z COVID-19

COVID-19 jest wysoce zakaźną chorobą atakującą głównie pęcherzyki płucne, która niszczy przede wszystkim płuca krytycznie chorych pacjentów i doprowadza do niewydolności oddechowej. Przed zastosowaniem ciągłego pozaustrojowego natleniania krwi (ECMO) personel medyczny powinien zwrócić szczególną uwagę na następujące kwestie: czas i sposób interwencji, antykoagulacja i krwawienia, współdziałanie z mechaniczną wentylacją, zastosowanie ECMO u pacjenta przytomnego, wczesna rehabilitacja i strategia leczenia powikłań.

Procedura:

1. Kryteria włączenia ECMO

1.1. ECMO ratunkowe – w przypadku pojawienia się jednego z poniższych objawów klinicznych powinna zostać rozważona interwencja ratunkowa z użyciem ECMO:

•Pa02/Fi02 < 80 mm Hg (bez względu na wartości PEEP);

•Pplat <= 30 mm Hg, Pa CO2 > 55 mm Hg;

•gdy wystąpi odma opłucnowa, przeciek powietrza większy niż 1/3 objętości oddechowej oraz gdy czas trwania będzie wynosił więcej niż 48 godzin;

•gdy pogorszy się wydolność układu krążenia, dawka norepinefryny > 1μg/ (kg × min);

•resuscytacja krążeniowo-oddechowa (ang. cardio-pulmonary resuscitation in vitro life support ECPR)

– zastępcze ECMO,

w przypadku gdy u chorego istnieje przeciwskazanie wdrożenia długoterminowego wspomagania wentylacji, gdy np. chory nie jest w stanie osiągnąć spodziewanych wyników, wówczas zastępcze ECMO należy zastosować natychmiastowo. W sytuacji gdy pojawi się jeden z poniższych objawów klinicznych, powinno rozważyć się zastępcze ECMO:

•obniżona podatność płuc, pomimo zastosowania manewrów aktywujących, podatność układu oddechowego wynosi < 10 mL/cm H2O;

•zaostrzenie rozedmy płuc lub rozedmy podskórnej, natomiast parametry mechanicznego wspomagania oddychania nie dają się zredukować przez 48 godzin;

•Pa02/Fi02 poniżej 100 mmHg, nieulegająca poprawie po zastosowaniu rutynowo stosowanych metod w ciągu 72 godzin.

1.2. Wczesne zastosowanie ECMO u pacjenta przytomnego

Wczesne włączenie ECMO może być zastosowane u chorych, którzy mieli zastosowane wspomaganie mechaniczną wentylacją z oczekiwanymi wysokimi parametrami przez ponad 7 dni oraz którzy spełniają warunki „przytomnego” ECMO. Pacjenci ci mogą uzyskać z tego tylko korzyści. Aby zastosować ECMO u chorego przytomnego, muszą być spełnione wszystkie poniższe warunki:

•Chory jest w pełni świadomy oraz spełnia polecenia, a także rozumie, jak działa ECMO oraz zasady dotyczące jego utrzymania.

•Pacjent nie choruje na choroby nerwowo-mięśniowe.

•Stopień uszkodzenia płuc według skali Murry większy niż 2.5.

•Pacjent jest w stanie stabilnym hemodynamicznie, a także nie jest konieczne wspomaganie lekami wazokonstrykcyjnymi.

2. Metody cewnikowania

Ze względu na to, że czas wspomagania przekracza 7 dni u chorych na COVID-19, rekomenduje się metodę Seldingera jako najczęściej wykorzystywaną do zakładania cewnika obwodowego. Zakładanie cewnika należy wykonać pod kontrolą badania ultrasonograficznego, aby zmniejszyć ryzyko krwawienia i ryzyko infekcji w stosunku do cewnikowania wewnątrznaczyniowego metodą angiotomii żylnej. Cewnikowanie wewnątrznaczyniową metodą angiotomii żylnej powinno brać się pod uwagę tylko u pacjentów ze złym stanem naczyń krwionośnych, przez co nie można wyznaczyć miejsca cewnikowania pod kontrolą USG oraz u tych chorych metoda Seldingera nie przyniosła rezultatów.

3. Wybór trybu

Rekomenduje się tryb V-V dla chorych z osłabioną funkcją układu oddechowego. Z kolei co do trybu V-A nie zaleca się, aby stosować go w pierwszej kolejności z powodu ryzyka powikłań ze strony układu krążenia.

U chorych z niewydolnością oddechową powikłaną osłabioną funkcją układu krążenia, PaO2/ FiO2 < 100 mm Hg, tryb V-A-V powinno się zastosować z użyciem maksymalnego strumienia > 6 Umin, natomiast wartość V/A= 0,5/0,5 powinna być utrzymywana poprzez zastosowanie ograniczonego przepływu.

Dla pacjentów z COVID-19, u których nie pojawia się ciężka niewydolność oddechowa, natomiast występują powikłania sercowo-naczyniowe prowadzące do wstrząsu kardiogennego, należy zastosować tryb V-A w połączeniu z ECMO.

4. Wartość strumienia przepływu i cel terapii tlenowej

Zaleca się, aby początkowy strumień wynosił więcej niż 80% rzutu serca (CO) ze wskaźnikiem samoobiegu powyżej 30%.

Rekomenduje się, aby SPO2 było utrzymane na poziomie powyżej 90%. Wartość FiO2 powinna być mniejsza niż 0,5 i można ją osiągnąć za pomocą wspomaganej mechanicznej wentylacji bądź innej terapii tlenowej.

W celu zapewnienia docelowo strumienia 22 FR (24 FR) należy zagwarantować dostęp dożylny u chorych z masą ciała poniżej 80 kg.

5. Ustawienia wentylacji

Standardowe utrzymanie wentylacji poprzez dostosowanie poziomu gazów oddechowych:

•początkowy przepływ powietrza należy ustawić, aby wskaźnik flow:seep gas=1:1. Celem podstawowym jest utrzymanie PaCO2 poniżej 45 mmHg. Dla pacjentów chorych na POChP PaCO2 powinno utrzymać się na poziomie poniżej 80% wartości wyjściowej;

•spontaniczna siła układu oddechowego chorego oraz jego częstość oddychania (RR) powinna być utrzymana, z uwzględnieniem wartości 10<RR<20 oraz bez objawów trudności z oddychaniem ze strony chorego;

•ustawienie gazów oddechowych w trybie V-A musi zapewniać wartość pH 7,35–7,45 krwi przepływającej przez membranę natlenowującą.

6. Antykoagulacja i zapobieganie krwawieniom

Dla chorych, u których brak aktywnego krwawienia, brak krwawienia wewnętrznego oraz z liczbą płytek powyżej 50x109/L, rekomenduje się dawkę wstępną wynoszącą 50 U/kg.

U chorych z krawieniem oraz z liczbą płytek krwi wynoszącą powyżej 50x109/L rekomenduje się dawkę wstępną heparyny wynoszącą 25 U/kg.

W celu stosowania antykoagulacji u pacjentów z COVID-19 powinno być utrzymanie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) na poziomie 40–60 sekund. Należy równocześnie monitorować fluktuacje (zmiany) stężeń D-Dimerów.

Można zastosować wspomaganie ECMO bez zastosowania heparyny w następujących sytuacjach klinicznych:

•wspomaganie ECMO jest wskazane, a wręcz konieczne, ale występuje masywne krwawienie bądź aktywne krwawienie, które wymaga zaopatrzenia. Cała pętla pokryta heparyną oraz cewnik z przepływem krwi powyżej 3 L/min. Rekomenduje się, aby czas wynosił powyżej 24 godzin. Konieczne jest przygotowanie urządzenia zastępczego, a także elementy jednorazowe;

•oporność na heparynę. W niektórych przypadkach mimo zastosowania heparyny nie udaje nam się wydłużyć APTT i dochodzi do koagulacji krwi. W takich sytuacjach aktywność antytrombiny III (ATIII) koniecznie musi być monitorowana. W momencie spadku aktywności należy podać pacjentowi świeże mrożone osocze w celu przywrócenia wrażliwości na heparynę.

Małopłytkowość indukowana heparyną (HIT). W sytuacjach wystąpienia małopłytkowości indukowanej heparyną zaleca się przetoczenie osocza bądź zastąpienie heparyny argatrobanem.

7. Odstawianie ECMO i mechanicznej wentylacji

Jeśli chory leczony trybem V-V ECMO w połączeniu z mechaniczną wentylacją spełnia warunki przytomnego ECMO, zaleca się najpierw usunięcie sztucznej drogi oddechowej, chyba że u chorego wystąpiły powikłania stosowania ECMO, bądź gdy spodziewany czas usunięcia wszystkich urządzeń wspomagających jest mniejszy niż 48 godzin.

U pacjenta:

•który produkuje zbyt dużo wydzieliny oddechowej oraz konieczne jest regularne oczyszczanie ssakiem;

•u którego będzie stosowane długoterminowe wspomaganie wentylacji;

•który spełnia warunki PaO/FiO powyżej mm Hg i czas ponad 48 godzin;

•u którego jest zauważalna poprawa obrazu płuc w badaniach obrazowych;

•u którego uszkodzenia spowodowane mechaniczną wentylacją są zaopatrzone wspomaganie ECMO może zostać usunięte.

Nie jest zalecane, aby utrzymywać intubację podczas stosowania ECMO.

5.17. Procedura codziennego zarządzania aparaturą ECMO i jej monitorowania

Aparatura ECMO powinna być zarządzana oraz monitorowana codziennie. Dzięki temu będzie ona wykorzystywana w sposób efektywny i właściwy. Celem procedury jest stworzenie instrukcji, dzięki której personel medyczny będzie mógł wykonać wszystkie czynności należycie.

Procedura:

1. Za zarządzanie i nadzorowanie sprzętu ECMO jest odpowiedzialny perfuzjonista. Perfuzjonista powinien sprawdzać oraz protokołować co godzinę następujące parametry:

•prędkość przepływu/prędkość obrotowa pompy;

•przepływ krwi;

•przepływ tlenu;

•stężenie tlenu;

•zapewnienie przepływu przez kontroler temperatury;

•ustawienia temperatury oraz ustalenie aktualnej temperatury;

•zapobieganie powstawaniu skrzeplin w obwodzie urządzenia;

•upewnienie się, że nie ma nacisku na kaniule i rurki obwodu aparatury oraz że nie są zagięte ani wstrząsane;

•kolor moczu pacjenta ze szczególnym zwróceniem uwagi, czy jest on czerwony lub ciemnobrązowy;

•ciśnienie przed i za membraną oksygenatora (pre and post membrane pressure) należy utrzymać zgodnie z zaleceniami lekarza.

2. Podczas każdej zmiany personelu medycznego należy monitorować oraz protokołować następujące parametry:

•sprawdzenie głębokości oraz przytwierdzenia kaniuli w celu upewnienia się o stabilności połączenia obwodu aparatury ECMO;

•weryfikacja linii poziomu wody kontrolera temperatury, a także zasilania sprzętu oraz połączenia z tlenem;

•sprawdzenie wkłucia kaniul celem poszukiwania obrzęku i krwawienia;

•zmierzenie obwodu nogi chorego i obserwacja, czy kończyna dolna po stronie wkłucia nie jest obrzęknięta;

•obserwacja kończyn dolnych, poprzez pomiar tętna na tętnicy grzbietowej stopy, temperatury skóry, jej koloru itp.

3. Monitorowanie codzienne:

Podczas codziennego monitorowania należy wykonać gazometrię krwi pobranej z naczynia za membraną oksygenatora (post membrane blood gas analysis).

4. Postępowanie przeciwkrzepliwe:

Celem terapeutycznym postępowania przeciwkrzepliwego u chorych z ECMO jest osiągnięcie umiarkowanego efektu przeciwkrzepliwego. Cel ten powinien zapewnić ustaloną aktywność zakrzepową, która jest zgodna z założeniem unikającym nadmiernej aktywacji krzepnięcia.

Należy utrzymać balans między działaniem przeciwkrzepliwym, krzepnięciem a fibrynolizą. Chorym należy podawać heparynę niefrakcjonowaną, w postaci soli sodowej heparyny (25–50 IU/kg) w trakcie intubacji, a następnie utrzymać dawkowanie soli sodowej heparyny (7,5–20 IU/kg) w czasie pracy pompy ECMO. Dawkę heparyny sodowej należy dostosować do wyników APTT, które powinny się mieścić pomiędzy 40–60 sekund. W trakcie okresu antykoagulacyjnego liczbę zabiegów inwazyjnych oraz wkłuć należy ograniczyć do minimum. Zabiegi chirurgiczne trzeba wykonywać z należytą ostrożnością oraz starannością. Rekomenduje się monitorowane chorych w kierunku objawów krwawienia.

5. Rekomenduje się wdrożenie strategii wentylacji opartej na ochronie płuc

Rekomenduje się początkową objętość oddechową mniejszą niż < 6ml/kg i zachowanie intensywności oddechu spontanicznego, którego częstość oddechów powinna być na poziomie 10–20/min.

6. Monitorowanie parametrów życiowych pacjentów

Rekomenduje się utrzymanie MAP między 60–65 mmHg, CVP < 8mmHg, SpO2 > 90%, a także monitorowanie objętości moczu wydalanego przez chorego oraz stężenia elektrolitów we krwi.

7. Transfuzje

Transfuzję należy przeprowadzić do naczynia za membaną oksygeneratora w celu uniknięcia infuzji emulsji tłuszczowej i propofolu.

5.18. Procedura opieki nad pacjentem leczonym ALSS

Wyróżniamy dwa etapy opieki nad chorym leczonym za pomocą ALSS – opiekę podczas leczenia i opiekę okresową. Zaleca się, aby personel medyczny uważnie monitorował stan kliniczny pacjentów leczonych w ten sposób. Celem procedury jest skoncentrowanie działań na głównych założeniach terapii i leczenie na bieżąco powikłań, jak tylko się pojawią. Dzięki temu leczenie pacjenta z wykorzystaniem ALSS będzie efektywne i będzie niosło za sobą mniejsze ryzyko powikłań.

Procedura:

1. Opieka nad pacjentem podczas leczenia

Procedura jest złożona z następujących etapów: przygotowanie personelu medycznego, ocena chorego, podłączenie urządzenia, płukanie wstępne (pre-flushing), running, dostosowanie parametrów, zakończenie leczenia poprzez odłączenie pacjenta (weaning) oraz prowadzenie dokumentacji medycznej (recording).

•Przygotowanie personelu medycznego

Należy ściśle przestrzegać zasad ochrony osobistej według wytycznych.

•Ocena pacjenta

Należy ocenić stan kliniczny pacjenta oraz podstawowe parametry chorego, zwłaszcza te, które dotyczą występowania reakcji alergicznych w przeszłości, saturacji, parametrów układu krzepnięcia, poziomu glukozy, sedacji, oraz stan i funkcjonowanie cewnika wewnątrznaczyniowego.

•Podłączenie i płukanie wstępne

Rekomendowane jest stosowanie materiałów w zamkniętej pętli, dzięki czemu unikniemy ekspozycji na krew oraz inne płyny ustrojowe. Całe oprzyrządowanie należy przygotować zgodnie z przewidywanym planem leczenia. Personel medyczny koniecznie musi zapoznać się z charakterystyką i funkcjonowaniem użytych materiałów eksploatacyjnych.

•Uruchamianie

Zaleca się, aby początkowa prędkość przepływu krwi wynosiła 35 ml/min. Dzięki temu unikniemy spadków ciśnienia krwi, co mogłoby być spowodowane zbyt wysoką prędkością krwi. Konieczne jest ciągłe monitorowanie parametrów życiowych chorego.

•Dostosowanie parametrów

Jeżeli krążenie pozaustrojowe jest właściwe (stabilne), należy wówczas dostosować wszystkie parametry leczenia i alarmowe do przebiegu terapii. Na początku leczenia zaleca się zastosowanie terapii przeciwzakrzepowej.

•Ściąganie z ALSS

Adopt „liquid gravity combined recovery method” – prędkość przepływu w momencie odłączania powinna wynosić 35 ml/min. Po zakończeniu leczenia odpady medyczne powinny być zutylizowane zgodnie z procedurami, mającymi na celu zapobieganie infekcji SARS-Cov-2, a pomieszczenie, w którym przebywał pacjent, i wszystkie użyte narzędzia należy zdezynfekować.

•Dokumentacja

Dokumentacja medyczna powinna zawierać informację o parametrach życiowych chorego, jak też sam przebieg terapii ALSS, podane leki oraz wszystkie zdarzenia nadzwyczajne, które wydarzyły się podczas leczenia.

2. Opieka okresowa

•Obserwacja i leczenie późnych powikłań:

Należy obserwować wystąpienie ewentualnych reakcji alergicznych, zespołu niestabilności oraz innych.

•Opieka nad pacjentem podłączonym do urządzenia ALSS (ALSS Intubation Care):

Personel medyczny w trakcie każdego dyżury (zmiany) powinien monitorować stan klinicznych pacjenta, jednocześnie prowadzić dokumentację medyczną. Konieczne jest również zapobieganie zakrzepicy wynikającej z obecności cewnika. Specjalista powinien oceniać stan cewnika co 48 godzin.

•ALSS Intubation and Extubation Care:

Przed usunięciem cewnika zaleca się wykonanie badania USG Doppler naczyń krwionośnych. Należy unieruchomić kończynę dolną po stronie, po której była założona kaniula przez 6 godzin. Zaleca się, aby chory pozostał w łóżku przez minimum 24 godziny. Po usunięciu cewnika rekomenduje się ocenę skóry pacjenta.

5.19. Procedura ogólnej opieki nad pacjentem z COVID-19

W ogólnej opiece nad pacjentami z COVID-19 ważne jest, aby zwrócić uwagę na każdy szczegół, nawet ten najmniejszy, który pozornie może być mało istotny – zarówno na regularne monitorowanie stanu pacjenta przez kontrole poszczególnych parametrów, jak i na wdrożenie działań prewencyjnych po to, aby pomyślnie zakończyć leczenie chorego na COVID-19. Celem procedury jest określenie działań w ogólnej opiece nad pacjentem z COVID-19 tak, aby personel medyczny mimo obciążenia fizycznego i psychicznego mógł zawsze sięgnąć do tego dokumentu i w przypadku przeoczenia jak najszybciej podjąć odpowiednie czynności.

Procedura:

1. Monitorowanie

Zaleca się ciągłe monitorowanie parametrów życiowych pacjenta, szczególnie saturacji, częstości oddychania i stanu świadomości. Należy obserwować takie objawy kliniczne, jak kaszel, plwocina/wydzielina, ucisk w klatce piersiowej, duszność i sinica. Należy skrupulatnie monitorować gazometrię krwi tętniczej. Wszystkie te czynności są bardzo ważne, aby jak najszybciej rozpoznać pogorszenie się stanu chorego i sprawnie włączyć odpowiednią tlenoterapię lub inne czynności terapeutyczne.

Należy zwrócić uwagę na uszkodzenie płuc spowodowane zastosowaniem respiratora, a także monitorować zmiany ciśnienia w drogach oddechowych, objętość oddechową i częstość oddechów.

2. Zapobieganie aspiracji treści żołądkowej

•Ocena zalegania treści żołądkowej: rekomendowane jest stosowanie ciągłego żywienia enteralnego za pomocą zgłębnika za-odźwiernikowego w celu redukcji refluksu żołądkowo-przełykowego. W miarę możliwości należy oceniać motorykę żołądka, a także zaleganie treści żołądkowej przy użyciu badania ultrasonograficznego. Chorzy, u których występuje właściwe opróżnianie żołądka, nie zaleca się jego monitorowania.

•Opróżnianie treści żołądkowej należy oceniać co 4 godziny. Jeżeli resztkowa objętość żołądka wynosi mniej niż 100 ml, zaleca się powtórzenie zasysania, a w przypadku niepowodzenia – należy zgłosić ten fakt lekarzowi prowadzącemu.

•Przed transportem chorego należy zaprzestać żywienia sondą donosową, po czym odessać zalegającą treść żołądkową oraz podłączyć sondę do pojemnika z podciśnieniem. Podczas transportu trzeba ułożyć chorego w taki sposób, żeby głowa pacjenta znajdowała się pod kątem 30 stopni.

•Zapobieganie aspiracji podczas zastosowania HFNC (kaniule donosowe o wysokim przepływie): rekomenduje się sprawdzanie nawilżacza w odstępach czterogodzinnych w celu uniknięcia nadmiernego bądź niedostatecznego nawilżenia. Wodę zbierającą się w rurkach należy usuwać jak najszybciej w celu zapobiegania kaszlowi bądź aspiracji do dróg oddechowych. Kaniulę donosową należy umieścić wyżej niż maszyna i rurki.

3. Wdrożenie działań prewencyjnych związanych z obecnością cewnika

Należy wdrożyć działania, które mają na celu profilaktykę infekcji układu krążenia oraz układu moczowego, które są związane z obecnością cewników.

4. Zapobieganie uszkodzeniom skóry

Należy zapobiegać uszkodzeniom skóry, które są spowodowane przez nacisk i drażnienie przez sprzęt medyczny, zapalenie skóry w wyniku drażnienia przez wydaliny pacjenta, a także MARSI (medical adhesive-related skin injury) – uszkodzenie skóry, które powstało przez stosowanie przylepców medycznych.

5. Ocena wystąpienia ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej

Wszystkich pacjentów, tych po przyjęciu i tych, u których nastąpiła zmiana stanu klinicznego, należy oceniać pod względem wystąpienia ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej.

To bardzo istotne, aby jak najszybciej, gdy wymaga tego stan kliniczny pacjenta, wdrożyć działania prewencyjne. Należy monitorować funkcje krzepnięcia, jak też poziom D-dimerów oraz inne parametry monitorujące klinicznie chorobę zakrzepowo-zatorową.

6. Pomaganie pacjentom w spożywaniu pokarmów

Należy pomagać w jedzeniu słabym chorym, tym z dusznościami, a także tym, u których występują wahania poziomu wskaźnika oksygenacji FiO2.

Trzeba monitorować poziom FiO2 u pacjentów w trakcie spożywania posiłków. Należy zapewnić żywienie enteralne najwcześniej, jak to możliwe, u chorych z trudnościami w przyjmowaniu posiłków doustnie. W trakcie każdego dyżuru należy dostosować szybkość przepływu, a także ilość żywienia enteralnego, które jest zależne od tolerancji każdego pacjenta.

5.20. Procedura opieki pielęgniarskiej nad pacjentem otrzymującym terapię kaniulą nosową o wysokim przepływie

Pacjenci w stanie ogólnym ciężkim i krytycznym często cierpią na zaburzenia oddychania, gdzie często wymagają wspomagania oddechu. Dlatego odpowiednia opieka pielęgniarska na pacjentem, który otrzymuje terapię kaniulą nosową o wysokim przepływie, jest ważnym aspektem, choćby ze względu na właściwe założenie cewnika czy też zapobieganie urazom skóry twarzy w wyniku stosowania procedury, co przekłada się na efektywność terapii. Zastosowanie procedury w praktyce klinicznej spowoduje, że terapia kaniulą nosową o wysokim przepływie będzie efektywna i będzie niosła za sobą niskie ryzyko powikłań.

Procedura:

1. Ocena

Należy szczegółowo poinformować pacjenta o terapii przed założeniem kaniuli nosowej. Konieczne jest też uświadomienie pacjenta, jak przebiega zakładanie cewnika, w celu usprawnienia współpracy ze strony chorego. Gdy jest to konieczne, zaleca się zastosowanie niskiej dawki odpowiedniego środka uspokajającego, jednocześnie obserwacja chorego. Należy wybrać cewnik we właściwym rozmiarze, dobierając go do średnicy otworu nosowego pacjenta. Następnie trzeba dopasować zacisk opaski okalającej głowę oraz użyć plastra w celu zapobiegnięcia urazom skóry twarzy, spowodowanej uciskiem narzędzia.

Dalej należy utrzymać w nawilżaczu, a dokładnie w komorze nawilżacza odpowiedni poziom wody. Niezbędne jest wyliczenie przepływu, a także frakcja wdychanego tlenu – FiO2 oraz odpowiednia temperatura (opierając się na tolerancji pacjenta i jego wymaganiach oddechowych).

2. Monitorowanie

Bezwzględnie należy zgłosić lekarzowi prowadzącemu konieczność rozważenia zamiany HFNC na wentylację mechaniczną, jeśli u chorego wystąpią poniższe objawy: niestabilność hemodynamiczna, niewydolność oddechowa, hipoksemia mimo stosowania tlenoterapii, zmniejszona świadomość, znacząca ilość wydzieliny bądź częstotliwość oddechowa utrzymująca się powyżej 40 oddechów na minutę.

3. Wydzieliny

Ślinę, wydzielinę z nosa i plwocinę chorego należy na bieżąco wycierać papierowym ręcznikiem, który następnie trzeba umieścić w zamkniętym pojemniku zawierającym środek dezynfekcyjny na bazie aktywnego chloru o stężeniu 2500 mg/l. Podobnie należy usuwać wydzieliny przy użyciu jednorazowego ssaka, po czym zaleca się włożenie go do pojemnika, który zawiera środek dezynfekujący na bazie aktywnego chloru o stężeniu 2500 mg/l.

5.21. Procedura leczenia wstrząsu i hipoksemii u pacjentów z COVID-19

Zarówno wstrząs, jaki i hipoksemia mogą spowodować progresję choroby do stanu krytycznego, który może skończyć się śmiercią pacjenta. Dlatego istotnym elementem leczenia chorych na COVID-19 jest zapobieganie i leczenie wstrząsu oraz hipoksemii. Procedura ma na celu poprawę leczenia wstrząsu i hipoksemii, a tym samym zmniejszenia śmiertelności wśród pacjentów z COVID-19.

Procedura:

1. Użycie glikokortykosteroidów w razie konieczności

U chorych z COVID-19 z ciężkim zapaleniem płuc zaleca się krótkoterminowe stosowanie glikokortykosteroidów w celu zapobiegania burzy cytokinowej, a także zapobieganiu progresji choroby. Działanie to powinno być rozważane najwcześniej, jak to tylko możliwe.

1.1. Wskazania do glikokortykosteroidów

•ciężki i krytyczny stan pacjenta;

•utrzymująca się temperatura ciała powyżej 39oC;

•obraz radiologiczny płuc w tomografii komputerowej, który odpowiada obrazowi mlecznej szyby lub gdy jest zajęte więcej aniżeli 30% obszaru tkanki płucnej;

•obraz radiologiczny płuc w tomografii komputerowej, pokazujący szybką progresję, czyli wówczas, gdy jest zajęte więcej niżeli 50% obszaru tkanki płucnej w ciągu 48 godzin;

•podwyższone stężenie IL-6.

1.2. Zastosowanie glikokortykosteroidów

Rekomendowana standardowa dawka deksametazonu dożylnie w stadium z niewydolnością oddechową (burzą cytokinową) to 8 mg dziennie przez 5 dni, natomiast potem 4 mg dziennie przez przynajmniej 3 dni. W przypadku stadium z ostrą niewydolnością oddechową rekomendowana dawka deksametazonu dożylnie to 24 mg dziennie przez 5 dni, następnie 12 mg dziennie przez 3 dni, po czym zaleca się 4 mg dziennie przez kolejne 2 dni.

Zamiast deksametazonu zalecane jest stosowanie metylprednizolonu dożylnie w dawce 1 mg/kg masy ciała dziennie przez 5 dni, następnie 40 mg dziennie przez 3 dni, po czym zaleca się 10 mg przez kolejne 2 dni. W trakcie leczenia należy uważnie monitorować temperaturę ciała, saturację, morfologię, CRP, cytokiny, profil biochemiczny oraz tomografię komputerową płuc co 2–3 dni, kiedy jest to konieczne.

2. Leczenie dializą wątrobową, tzw. sztuczną wątrobą, w celu zahamowania burzy cytokinowej

Aparatura wspomagająca wątrobę (ALSS, artificial liver support system), czyli dializa wątrobowa, może skutecznie przeprowadzić wymianę osocza, adsorpcję, perfuzję i filtrację mediatorów stanu zapalnego, np. endotoksyny czy szkodliwe produkty metabolizmu.

Może ona również dostarczyć pacjentowi albumin, czynników krzepnięcia, wyrównać objętość płynową, elektrolity i pH oraz oddziaływać przeciwko burzy cytokinowej, przeciwwstrząsowo, przeciwko zapaleniu płuc oraz innych dysfunkcji narządowych, które mogą spowodować progres choroby. ALSS w ten sposób może pomóc także w poprawie funkcji innych narządów, łącznie z wątrobą i nerkami, a co za tym idzie – zwiększać szansę skuteczności leczenia, co przekłada się na zmniejszenie śmiertelności pacjentów w ciężkim stanie.

2.1. Wskazania do zastosowania dializy wątrobowej (ALSS)

•poziom IL-6 wysoki;

•zajęcie płuc w tomografii komputerowej lub zdjęciu rentgenowskim pokazuje progresję ≥ 10% na dobę;

•ALSS jest wymagany w celu leczenia choroby podstawowej.

Zastosowanie ALSS powinno się rozważać, wówczas gdy chorzy na COVID-19 spełniający kryteria 1 i 2 lub spełniający kryterium 3.

2.2. Przeciwwskazania

Brak przeciwwskazań bezwzględnych do leczenia chorych w stanie krytycznym za pomocą ALSS. Przeciwwskazania względne obejmują:

•ciężkie zaburzenie krzepnięcia lub rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC);

•w przypadku chorych, którzy są uczuleni na składniki krwi bądź leki używane w trakcie leczenia, takie jak osocze, heparyna, protamina;

•ostra choroba naczyń mózgowych bądź ciężki uraz głowy;

•przewlekła niewydolność serca;

•niekontrolowany wstrząs i hipotensja;

•ciężka arytmia.

Obserwację pokazały, że ALSS znacząco redukuje czas, jaki chorzy spędzają na oddziale intensywnej terapii (OIT). Po zastosowaniu ALSS poziom cytokin IL-2/IL-4/IL-6/TNF-a w surowicy krwi widocznie się obniża oraz poprawia się saturacja.

3. Tlenoterapia hipoksemii

Upośledzenie funkcji oddechowych w przebiegu COVID-19 może prowadzić do hipoksemii. Dzięki tlenoterapii możemy ją kontrolować, zmniejszając jednocześnie wtórne uszkodzenia innych narządów.

3.1. Tlenoterapia

•Ciągłe monitorowanie saturacji podczas tlenoterapii

Rekomendowane jest ciągłe monitorowanie saturacji u chorych na COVID-19, nawet u tych, u których w początkowej fazie choroby nie dochodzi do upośledzenia funkcji oddechowych.

•Tlenoterapię należy włączyć najwcześniej, jak tylko to możliwe.

Rekomenduje się tlenoterapię u pacjentów z objawami niewydolności oddechowej oraz należy ją rozważyć, gdy saturacja spada poniżej 94%. Nie zaleca się stosowania tlenoterapii u pacjentów, u których saturacja jest wyższa niż 94% oraz u tych, u których nie obserwujemy objawów niewydolności oddechowej. Warto jednak zwrócić uwagę, że niektórzy pacjenci w ciężkim stanie z PaO/FiO2 < 300 nie mają wyraźnych klinicznych objawów niewydolności oddechowej.

Cel terapeutyczny tlenoterapii

Głównym celem tlenoterapii jest utrzymanie saturacji na poziomie powyżej 94%. W przypadku pacjentów z COVID-19, którzy chorują na przewlekłą niewydolność oddechową typu II, celem terapeutycznym tlenoterapii jest utrzymanie saturacji na poziomie 88–93%.

Kontrola tlenoterapii

PaO/FiO2 jest wskaźnikiem czułym i adekwatnie ukazującym funkcje oddechowe. Stabilność i możliwość monitorowania FiO2 jest istotna w przypadku chorych, u których nastąpiła progresja choroby oraz ze stosunkiem PaO/FiO2 poniżej 300 mmHg.

Rekomenduje się tlenoterapię za pomocą kaniuli nosowej o wysokim przepływie (HFNC-high flow nasal cannula) u pacjentów, u których obserwujemy następujące parametry: SpO2 < 93%; PaO/FiO2 < 300 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa); częstość oddechów> 25 razy/min w łóżku; lub z obserwowaną progresją w badaniach radiologicznych (TK, RTG).

Przepływ powietrza podczas leczenia HNFC powinien rozpoczynać się od niskiego poziomu, a następnie rosnąć do poziomu 40–60 l/min, kiedy to PaO/FiO2 będzie pomiędzy 200–300 mm Hg tak, żeby chory nie poczuł uczucia ucisku w klatce piersiowej oraz duszności.

U pacjentów z widoczną niewydolnością oddechową przepływ początkowy powinien być ustawiony na poziomie minimum 60 l/min.

Intubację dotchawiczą należy uzależnić od progresji choroby, stanu ogólnego oraz komplikacji u chorych w stabilnym stanie, u których wskaźnik oksygenacji jest niski poniżej 100 mmHg.

Intubację dotchawiczą powinno się przeprowadzić najwcześniej, jak to możliwe, po uwzględnieniu stanu klinicznego pacjenta, u którego obserwujemy wskaźnik oksygenacji <150 mmHg, pogarszające się objawy niewydolności oddechowej bądź z niewydolnością wielonarządową w ciągu 1–2 godzin po wysokoprzepływowej (60 l/min) i wysoko skoncentrowanej (>60%) tlenoterapii przy użyciu HNFC.

Pacjenci powyżej 60. roku życia z komplikacjami lub PaO,/FiO2 mniejszym niż 200 mmHg powinni być leczeni na oddziale intensywnej terapii.

3.2. Wentylacja mechaniczna

4. Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna (NIV)

Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna nie jest rekomendowana u chorych na COVID-19, u których terapia z użyciem HNFC zawiodła. Pacjenci w stanie ciężkim niekiedy szybko postępują do ARDS. Zbyt wysokie ciśnienie napompowania może powodować rozszerzanie się żołądka i nietolerancję, mogącą skutkować aspiracją treści żołądkowej, a tym samm prowadzić do pogorszenia uszkodzenia płuc.

Krótkoczasowe, nieprzekraczające 2 godzin zastosowanie nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej może być użyte do monitorowania, jeśli chory ma ostre uszkodzenie lewego serca, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) bądź upośledzenie układu immunologicznego.

Jeżeli nie obserwujemy poprawy lub poprawy objawów niewydolności oddechowej lub wskaźnika PaO/FiO2, należy przeprowadzić intubację.

Zaleca się NIV z podwójnym obiegiem. W przypadku stosowania NIV z pojedynczą rurą między maską a zastawką wydechową należy założyć filtr antywirusowy.

5. Inwazyjna wentylacja mechaniczna

Zasady inwazyjnej wentylacji mechanicznej u pacjentów w stanie krytycznym

Ważne jest, aby równoważyć zapotrzebowanie na wentylację i oksygenację z ryzykiem uszkodzenia płuc w wyniku wentylacji mechanicznej w trakcie leczenia chorych na COVID-19.

•Należy dokładnie ustawić objętość oddechową między 4–8 ml/kg. Im niższa podatność płuc, tym należy ustawić mniejszą wstępną objętość oddechową.

•Należy utrzymać ciśnienie szczytowe < 30 cm H2O (1 cm H2O = 0,098 kPa) i ciśnienie napędowe (plateau – PEEP) < 15 cm H2O.

•Należy ustawić PEEP zgodnie z protokołem ARDS.

•Rekomendowana częstotliwość wentylacji to 18–25 razy na minutę. Dozwolona jest umiarkowana hiperkapnia.

•Zaleca się zastosować sedację, analgezję bądź leki zwiotczające, wówczas gdy objętość oddechowa, ciśnienie szczytowe oraz ciśnienie napędowe są zbyt wysokie.

Wentylacja oscylacyjna

Wentylacja oscylacyjna polepsza u pacjentów z ARDS heterogeniczny rozkład zmian. Jednakże może powodować ciężkie powikłania oddechowe oraz krążeniowe, dlatego nie jest rekomendowana. Przed zastosowaniem procedury zaleca się przeprowadzanie oceny rozszerzalności płuc.

Wentylacja w pozycji odwróconej (prone position)

Chorzy w stanie krytycznym dobrze reagują na wentylację w pozycji odwróconej. Szybko poprawia się natlenienie oraz mechanika płuc.

Wentylację w pozycji odwróconej zaleca się w postępowaniu rutynowym u chorych z PaO/FiO2 < 150 mmHg lub z objawami radiologicznymi, u których brak przeciwwskazań.

Zaleca się, aby jeden kurs wentylacji z pozycji odwróconej trwał minimum 16 godzin. Wentylacja w pozycji odwróconej może zostać wstrzymana, jeżeli PaO/FiO2 jest większe niż 150 mm Hg, na więcej niż 4 godziny w pozycji na plecach. Wentylację odwróconą można zastosować u chorych czuwających, którzy:

•nie zostali zaintubowani bądź nie mają klinicznych objawów niewydolności oddechowej, lecz upośledzoną oksygenację lub

•w tomografii komputerowej płuc mają konsolidację.

Zaleca się, aby procedura trwała minimum 4 godziny każdorazowo. Pozycję odwróconą można stosować kilka razy dziennie, lecz jest to uwarunkowane efektami i tolerancją.

Prewencja regurgitacji i aspiracji

Należy regularnie oceniać objętość rezydualną żołądka oraz funkcję żołądkowo-jelitową. Zaleca się, aby najwcześniej, jak to możliwe, włączyć żywienie dojelitowe.

Gospodarka płynowa

Aby zredukować wysięk płucny oraz poprawić oksygenację, należy ilość płynów ściśle kontrolować, jednocześnie zapewniając choremu odpowiednią perfuzję.

Strategie zapobiegania respiratorowemu zapaleniu płuc (VAP)

•należy wybrać odpowiedni typ rurki wewnątrztchawiczej;

•użyć rurki wewnątrztchawiczej z ssaniem podgłośniowym (co 2 h odciąganie za każdym razem pustą strzykawką 20 ml);

•należy umieścić rurkę wewnątrztchawiczą w dobrej pozycji na właściwej głębokości, odpowiednio ją mocując i unikać pchania;

•trzeba utrzymać ciśnienie w drogach oddechowych na poziomie 30–35 cm H2O (1 cm H,O = 0,098 kPa) i sprawdzać je co 4 godziny;

•należy monitorować ciśnienie w drogach oddechowych, odpowiednio odsysać wydzielinę gromadzącą się w drogach oddechowych;

•trzeba regularnie oczyszczać nos i usta z wydzieliny.

Odstawienie wentylacji

Przed wybudzeniem należy zredukować i zaprzestać aplikacji środków sedatywnych, kiedy PaO2/FiO2 chorego jest wyższe niż 150 mmHg. Rozintubowanie powinno nastąpić najwcześniej, jak tylko jest to możliwe, jeśli to dozwolone. Po rozintubowaniu rekomenduje się kontynuowanie wsparcia oddechowego przy użyciu NIV lub HFNC.

5.22. Procedura przeszczepu płuc u pacjentów z COVID-19

Niekiedy transplantacja płuc jest jedynym sposobem na powrót do zdrowia po zachorowaniu na COVID-19. Wiemy, że choroba ta atakuje wiele narządów oraz układów, niemniej jednak najbardziej uszkadzają się płuca w trakcie choroby. Dlatego istotne jest stworzenie procedury przeszczepu płuc u pacjentów chorych na COVID-19, aby usystematyzować i uświadomić, że przeszczepienie płuc może być dla pacjenta jedynym sposobem powrotu do zdrowia i samodzielnego funkcjonowania.

Procedura:

1. Kryteria oceny przedtransplantacyjnej

Wiek: Biorcą nie powinien być pacjent starszy niż 70 lat. Chorzy powyżej 70. roku życia powinni podlegać bardzo dokładnej ocenie funkcji innych narządów, a także zdolności rekonwalescencji po zabiegu, jednakże u tych pacjentów przeszczep nie jest stosowaną metodą leczenia.

Przebieg choroby: Badania nie wykazały korelacji między długością życia a nasileniem jej przebiegu. Niemniej jednak u chorych z krótkim przebiegiem choroby, trwającym mniej niż 6 tygodni, rekomenduje się przeprowadzenie pełnej oceny lekarskiej celem oceny zastosowania odpowiednich leków, wentylacji mechanicznej oraz ECMO.

Ocena funkcjonalności płuc: Ocena funkcjonalności płuc powinna się opierać na wyniku badania tomografii komputerowej, danych respiratora oraz ECMO, celem oceny szansy na poprawę stanu pacjenta po zastosowaniu procedury.

Ocena stanu innych głównych narządów:

•Należy ocenić świadomość pacjentów w stanie krytycznym poprzez wykonanie tomografii komputerowej mózgu i encefalografii, ponieważ większość tych pacjentów znajduje się pod wpływem sedacji przez długi okres.

•Rekomenduje się wykonanie elektrokardiografii, echokardiografii z oceną wielkości serca, ciśnienia tętnic płucnych oraz czynności lewego serca.

•Zaleca się regularne monitorowanie poziomu kreatyniny oraz bilirubiny w osoczu. U pacjentów z niewydolnością nerek i wątroby do czasu wyleczenia nie rekomenduje się przeszczepu płuc.

Ocena stanu infekcji współistniejących: W trakcie hospitalizacji u niektórych chorych z COVID-19 mogą wystąpić infekcje bakteryjne. Wówczas należy ocenić stan chorego, zwracając szczególną uwagę na szczepy bakterii lekoopornych. Zaleca się zaplanować tak antybiotykoterapię, aby uwzględnić ryzyko zakażenia pooperacyjnego.

Algorytm oceny przedoperacyjnej dla przeszczepu płuc u pacjentów z COVID-19: plan leczenia zaproponowany przez zespół OIT → multidyscyplinarne konsylium lekarskie → kompleksowa ocena stanu pacjenta → analiza i ewentualne leczenie przeciwwskazań → przygotowanie chorego do transplantacji.

2. Przeciwwskazania

Podczas planowania i przeprowadzania procedury przeszczepu płuc u chorych na COVID-19 należy stosować się i przestrzegać dokumentu ISHLT z aktualizacją z 2014 roku przez Międzynarodowe Towarzystwo Przeszepiania Serca i Płuc (International Society for Heart and Lung Transplantation).

5.23. Procedura terapii osoczem ozdrowieńców dla pacjentów z COVID-19

Na tę chwilę nie mamy ustalonych schematów leczenia COVID-19. Obecny stan wiedzy pozwala na stosowanie leków, które są wykorzystywane w terapii innych zakażeń. Dlatego terapia osoczem ozdrowieńców jest jednym ze skutecznych sposobów walki z pandemią COVID-19. Warto zachęcać ozdrowieńców do oddawania osocza w celu użycia go u chorych na COVID-19, a co za tym idzie – ratowania im życia i zdrowia. Celem procedury jest właściwe zorganizowanie tego procesu.

Procedura:

1. Pobieranie osocza

Dawcy

Dawcą może być osoba będąca ozdrowieńcem co najmniej dwa tygodnie po wypisie bądź zakończonej izolacji domowej (kiedy objawy kliniczne nie wymagały hospitalizacji). Dawcą może być osoba w wieku 18–65 lat. Masa ciała dawcy osocza nie powinna być mniejsza niż 50 kg. Zasady kwalifikowania kandydatów na dawców krwi bądź osocza mówią o wadze nie mniejszej niż 55 kg dla mężczyzn oraz nie mniejszej niż 45 kg dla kobiet. Dawca powinien na tydzień przed oddaniem osocza zakończyć leczenie glikokortykosteroidami oraz być co najmniej dwa tygodnie od ostatniego oddania krwi.

Metoda pobrania

Podstawową metodą pobrania osocza jest plazmafereza, 200–400 ml jednorazowo poprzedzona konsultacją lekarską.

Badania po pobraniu

Oprócz ogólnego badania osocza pod kątem jakości oraz w kierunku chorób przenoszonych drogą krwiopochodną próbki osocza powinny być przebadane w kierunku:

•kwasów nukleinowych SARS-CoV-2 metodą RT-PCR;

•swoistych przeciwciał w klasie IgG i IgM przeciwko SARS-CoV-2 w 160-krotnym rozcieńczeniu na potrzeby testu jakościowego bądź 320-krotnym rozcieńczeniu na potrzeby testu jakościowego na wykrycie całkowitego poziomu przeciwciał. Jeśli jest to możliwe, zaleca się zachowanie około 3 ml osocza na badanie odczynu neutralizacji.

2. Kliniczne zastosowanie osocza ozdrowieńców

Wskazania

•Pacjenci w stanie ciężkim lub krytycznym z pozytywnym wynikiem badania metodą RT-PCR.

•Pacjenci chorzy na COVID-19, w umiarkowanym przebiegu choroby, pozostający w stanie immunosupresji bądź pacjenci z wynikiem granicznym RT-PCR, ale z bardzo szybką progresją w płucach.

Nie zaleca się zasadniczo stosowania osocza ozdrowieńców u pacjentów chorych na COVID-19, u których czas choroby przekracza 3 tygodnie. Jednak badania kliniczne pokazują, że leczenie osoczem ozdrowieńców u pacjentów z czasem choroby przekraczającym 3 tygodnie jest skuteczne i może być stosowane. Działanie to może znamiennie przyspieszyć eliminację wirusa z ustroju, a także zwiększyć liczbę limfocytów oraz komórek NK. Jednocześnie terapia osoczem pomaga u tych pacjentów poprawić funkcję nerek.

Przeciwwskazania

•Wywiad dodatni dotyczący alergii na osocze, cytrynian sodu bądź błękit metylenowy.

•Podanie osocza powinno być bardzo wnikliwie przeanalizowane u osób z chorobami autoimmunologicznymi lub z izolowanymi niedoborami IgA.

•Dawka osocza podczas leczenia przy jednorazowym podaniu powinna wynosić 400 ml bądź 200 ml podczas podania przy wielokrotnym podawaniu osocza.

5.24. Procedura terapii rehabilitacyjnej dla pacjentów chorych na COVID-19 w stanie ogólnym ciężkim i krytycznym

Chorzy na COVID-19 w stanie ogólnym ciężkim i krytycznym cierpią na dysfunkcje narządowe różnego stopnia, które obejmują niewydolność oddechową, dyskinezę i zaburzenia poznawcze. Dysfunkcje te występują zarówno podczas ostrej fazy choroby, jak i w czasie zdrowienia. Leczenie pacjentów z COVID-19 powinno obejmować także rehabilitację w trakcie choroby, o ile stan pacjenta na to pozwoli, w trakcie zdrowienia i po wyleczeniu. Cel procedury stanowi uświadomienie, jak ważnym elementem jest rehabilitacja w procesie leczenia, a także jej usprawnienie, aby pacjenci mogli wrócić do pełni zdrowia po chorobie.

Procedura:

1. Rehabilitacja dla pacjentów w stanie ogólnym ciężkim i krytycznym

Celem wczesnej rehabilitacji jest przede wszystkim zmniejszenie trudności w oddychaniu, złagodzenie objawów, opanowanie niepokoju i depresji, a także zmniejszenie powikłań choroby oraz ich częstości. Proces wczesnej rehabilitacji obejmuje ocenę rehabilitacji, terapię i ponowną ocenę.

1.1. Ocena rehabilitacyjna

Ocena rehabilitacyjna polega na ocenie ogólnej stanu klinicznego pacjenta, kładąc szczególny nacisk na ocenę funkcjonalną układu oddechowego, sercowo-naczyniowego, ruchu oraz podstawowych czynności życia codziennego (skala ADL).

Podczas badania rehabilitacyjnego układu oddechowego zaleca się zwrócenie uwagi na czynność klatki piersiowej, aktywności przepony, tor i częstotliwość oddychania itp.

1.2. Terapia rehabilitacyjna

Leczenie rehabilitacyjne pacjentów w stanie ciężkim lub krytycznym obejmuje przede wszystkim drenaż ułożeniowy statyczny, ćwiczenia oddechowe i fizykoterapię.

Pozycja pacjenta

Drenaż ułożeniowy statyczny może spowodować zmniejszenie zalegania wydzieliny w drogach oddechowych, co jest bardzo ważne do poprawy stosunku wentylacji do perfuzji płuc (V/Q – ventilation/perfusion ratio). Chorzy muszą nauczyć się przyjmować pozycję, która wspomaga ewakuację wydzieliny z płatów/segmentów płuc pod wpływem grawitacji.

U pacjentów, którzy przyjmują środki uspokajające oraz z zaburzeniami świadomości, zaleca się zastosowanie łóżka pionizacyjnego bądź uniesienie wezgłowia łóżka (30o – 45o – 60o), wówczas jeżeli stan pacjenta na to pozwala.

Najlepsza do oddychania jest pozycja stojąca w stanie spoczynku, ponieważ może ona efektywnie zwiększyć wydolność oddechową chorego oraz utrzyma odpowiednią objętość płuc.

Jeśli chory czuje się lepiej, to powinien przyjmować pozycję stojącą i wydłużać jej czas stopniowo.

Ćwiczenia oddechowe

Ćwiczenia oddechowe mogą całkowicie rozszerzyć płuca. Pomagają również w przesunięciu wydzieliny z dolnych dróg oddechowych do górnych dróg oddechowych, tak aby plwocina się nie gromadziła w płucach, zwłaszcza na ich dnie.

Pojemność życiową płuc zwiększają ćwiczenia oraz poprawiają funkcjonowanie płuc. Oddychanie torem piersiowym i głębokie wolne oddychanie, które rozszerza klatkę piersiową oraz przemieszcza barki ku tyłowi, to dwa główne ćwiczenia oddechowe.

Głębokie wolne oddychanie: podczas wdechu chory powinien jak najbardziej, w miarę swoich możliwości aktywnie poruszać przeponą. Oddychanie powinno być głębokie i wolne, jak tylko pacjent potrafi, w celu uniknięcia obniżenia wydolności oddechowej, spowodowanego płytkim, szybkim oddychaniem. Ten rodzaj oddychania w porównaniu z oddychaniem torem piersiowym wymaga mniejszej siły mięśniowej, aczkolwiek ma lepszą objętość oddechową, a także wartość V/Q, przez co może być stosowany do wyrównania oddechu w trakcie występowania duszności.

Oddychanie torem piersiowym, rozszerzające klatkę piersiową połączone z przemieszczaniem barków ku tyłowi jest techniką oddechową, która zwiększa wentylację płuc. Chory bierze wolny głęboki wdech, równocześnie rozszerzając klatkę piersiową oraz barki. W trakcie wydechu chory przesuwa klatkę piersiową ku tyłowi oraz zbliża ramiona.

Z powodu charakterystycznych czynników patologicznych zapalenia płuc o etiologii wirusowej zaleca się unikać wstrzymywania oddechu przez długi czas, w celu niezwiększania obciążenia płuc, serca i zużycia tlenu. Rekomenduje się unikanie zbyt szybkiego poruszania się. Należy wyrównać częstość oddechów do 12–15 razy/min.

Technika aktywnego cyklu oddychania (ACBT – active cycle of breathing techniques)

Technika ACBT może skutecznie usunąć zalegającą wydzielinę i poprawić czynność płuc, jednocześnie nie zaostrzając hipoksemii oraz nie zaburzając drożności przepływu powietrza. Ćwiczenie składa się z trzech etapów (kontrola oddychania, rozszerzanie klatki piersiowej i wydech). Należy dostosować sposób cyklu oddychania do stanu pacjenta.

Technika podwyższonego ciśnienia wydechowego (PEP – positive expiratory pressure)

Miąższ płuc u chorych na COVID-19 ulega dużemu uszkodzeniu. W trakcie wentylacji mechanicznej niskie ciśnienie oraz niska objętość wdechowa są niezbędne, aby zmniejszyć uszkodzenie miąższu płucnego.

Po zakończeniu wentylacji mechanicznej trenażery dodatniego ciśnienia wydechowego mogą być stosowane, aby pomóc w przemieszczaniu się wydzieliny, zmniejszając trudność jej odkrztuszania.

Dodatnie ciśnienie wydechowe może być wytwarzane przez wibracyjny przepływ powietrza, pomagający uzyskać wsparcie dróg oddechowych. Wydzieliny można dalej usunąć przez szybki przepływ wydechowy.

Fizjoterapia

Obejmuje ona terapię falami ultrakrótkimi (ultrashort wave), głęboką oscylację (ocillators), zewnętrzną, elektryczną stymulację przepony (external diaphragm pacemaker), elektryczną stymulację mięśni itp.

5.25. Procedura postępowania z ciałem lub organami zmarłego zakażonego bądź podejrzanego o zakażenie COVID-19

COVID-19 jest chorobą śmiertelną, dlatego też w wyniku śmiertelnego zejścia należy w bezpieczny sposób zabezpieczyć ciało danej osoby bądź jej organy, ponieważ mogą one stać się źródłem nowych zakażeń, a tym samym przyczynić się do rozwoju epidemii, a nie jej wygaszania. Procedura określa zasady postępowania z ciałem oraz organami zmarłego pacjenta zakażonego COVID-19 bądź też podejrzanego o zakażenie.

Procedura:

1. Zwłoki lub szczątki (organy) należy przygotować z godnością należną osobie zmarłej. Do dezynfekcji ciała osoby zmarłej należy użyć preparatu alkoholowego z przeznaczeniem do dezynfekcji skóry o działaniu wirusobójczym.

2. Zwłoki lub szczątki należy transportować w podmiocie leczniczym w taki sposób, aby maksymalnie skrócić drogę transportu ciągami komunikacyjnymi na zewnątrz. W przypadku gdy zwłoki lub szczątki były transportowane windą niewydzieloną, tak zwaną „brudną”, należy ją bezzwłocznie zdezynfekować po jej użyciu.

3. Środki transportu służące do przewożenia zwłok lub szczątków powinny być po transporcie poddane dezynfekcji preparatem o spektrum B, V, F.

5.26. Procedura wykonywania zabiegów chirurgicznych u osób podejrzanych lub potwierdzonych chorych na COVID-19

Właściwe wykonywanie zabiegów chirurgicznych u osób podejrzanych lub potwierdzonych chorych na COVID-19 przyczynia się do zmniejszenia ryzyka zakażeń. Procedura określa wymogi dla sali operacyjnej, w której należy operować chorego, narzędzia do operacji i sprzętu chirurgicznego, ubiór personelu chirurgicznego, zasady dostarczania przedmiotów na salę operacyjną ze strefy buforowej.

Procedura:

1. Chorego należy operować w sali operacyjnej z podciśnieniem.

2. Sprawdź temperaturę, wilgotność i ciśnienie powietrza w pomieszczeniu operacyjnym.

3. Przygotuj wszystkie wymagane narzędzia do operacji i użyj jednorazowego sprzętu chirurgicznego (jeśli jest to możliwe).

4. Cały personel chirurgiczny (w tym chirurdzy, anestezjolog i obecne na sali pielęgniarki) powinien włożyć indywidualne stroje ochronne w pomieszczeniu buforowym przed wejściem na salę operacyjną: podwójne czepki chirurgiczne, medyczne maski ochronne (N95), gogle medyczne, odzież ochronną, pokrowce na buty, rękawice lateksowe i urządzenia oczyszczające wdychane powietrze.

5. Chirurdzy i instrumentariuszki – oprócz indywidualnych strojów ochronnych – powinny nosić jednorazowe sterylne ubrania operacyjne i sterylne rękawiczki.

6. Chorzy powinni nosić jednorazowe czepki i jednorazowe maski chirurgiczne zgodnie z ich statusem.

7. Pielęgniarki pełniące obowiązki w pomieszczeniu buforowym są odpowiedzialne za dostarczanie przedmiotów ze strefy buforowej do funkcjonującej w warunkach podciśnienia sali operacyjnej.

8. Podczas operacji pomieszczenie buforowe i sala operacyjna muszą być szczelnie zamknięte, a operacja może być przeprowadzona tylko wtedy, gdy sala operacyjna funkcjonuje w warunkach podciśnienia.

9. Zbędny personel nie może wchodzić na salę operacyjną.

5.27. Procedura rejestrowania zakażeń COVID-19

W czasie epidemii koronawirusa pracownicy szpitali mają obowiązek gromadzić informacje o zakażeniach szpitalnych i czynnikach alarmowych oraz prowadzić rejestr zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych. Rejestr musi być prowadzony w formie elektronicznej. Celem procedury jest ułatwienie sprawowania nadzoru epidemiologicznego.

Procedura:

1. Prowadź rejestr zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych w systemie elektronicznym.

2. Prowadź rejestr zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych w formie indywidualnych kart rejestracji w porządku chronologicznym lub alfabetycznym.

3. Każdą indywidualną kartę rejestracji oznacz kolejnym numerem i dotyczy ona wystąpienia pojedynczego przypadku zakażenia szpitalnego lub czynnika alarmowego, potwierdzonego u osoby hospitalizowanej.

4. W karcie rejestracji podaj kolejny numer karty i informacje identyfikujące pacjenta.

5. Podaj, na jakim oddziale pacjent przebywa, i wskaż numer historii jego choroby, a także datę przyjęcia do szpitala i datę wypisu bądź zgonu.

6. Podaj informacje o tym, w jakim trybie przyjęto pacjenta do szpitala – czy było to przyjęcie planowane, czy nagłe, czy pacjenta przyjęto spoza szpitala, z innego szpitala, z innego oddziału tego samego szpitala, czy też jest to jego dalszy pobyt w szpitalu na tym oddziale.

7. Wpisz rozpoznanie choroby według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10.

8. Podaj czynniki, które mogły mieć wpływ na ryzyko wystąpienia zakażenia.

9. Podaj datę wystąpienia pierwszych objawów zakażenia i kwalifikację zakażenia, a także rozpoznanie zakażenia.

10. Określ przebieg kliniczny zakażenia – czy było ono lekkie, łagodne, ciężkie, czy nastąpił zgon pacjenta.

11. Jeżeli doszło do zgonu, określ, w jaki sposób ustalono przyczynę zgonu pacjenta, a więc czy klinicznie, czy podczas autopsji.

12. Wskaż na zastosowane u pacjenta leczenie – czy było to leczenie zabiegowe, czy farmakologiczne.

13. Umieść w karcie wpis dotyczący przeprowadzonego badania bakteriologicznego – wskaż rodzaj pobranego materiału do badania i patogen.

14. Dokumentację związaną z rejestrowaniem zakażeń przechowuj 10 lat.

5.28. Procedura pobierania materiału do badań w kierunku SARS-CoV-2

Obecnie można wykonać trzy rodzaje testów w kierunku SARS-CoV-2: testy serologiczne, immunochromatyczne i testy metodami molekularnymi, np. RT-PCR, które wykrywają obecność materiału genetycznego wirusa. Celem procedury jest określenie zasad dotyczących poboru i transportu materiału do badań RT-PCR w kierunku zakażeń układu oddechowego przez SARS-CoV-2 (zgodnie z rekomendacjami WHO I ECDC).

Procedura:

1. Właściwie pobrany materiał do badania jest kluczowy do uzyskania wiarygodnego wyniku.

2. Materiał do badania w kierunku SARS-Co-V-2 stanowią:

•próbki materiału z górnych dróg oddechowych: wymazy z nosogardzieli lub głęboki wymaz z gardła;

•próbki materiału z dolnych dróg oddechowych: aspiraty przeztchawicze (TTA) lub popłuczyny oskrzelikowo-pęcherzykowe (BAL);

•plwocina (pacjent, który odkrztusza wydzielinę naturalnie, bez indukcji reakcji, tak żeby nie zakazić personelu medycznego).

3. Do badania należy załączyć zlecenie testu wystawione przez lekarza kierującego, najlepiej w zamkniętej kopercie doczepionej do opakowania zewnętrznego (zabezpieczone przed skażeniem materiałem biologicznym, zalaniem itp.).

4. Metody poboru materiału do badań:

•wymaz z gardła – jałową wymazówką pobieramy głęboki wymaz z gardła i umieszczamy w probówce z podłożem (najwygodniej jest korzystać z gotowych komercyjnych podłoży do transportu materiału do badań wirusologicznych). Probówkę należy szczelnie zamknąć i opisać (imię i nazwisko, data i godzina poboru, rodzaj zleconego badania, rodzaj zleconego badania). Próbki muszą być nieuszkodzone i mieć szczelne zamknięcie. Do czasu wysłania próbki do laboratorium należy przechowywać ją w temperaturze od –3 do 5oC.

Materiał do badania musi być dostarczony jak najszybciej, do 24 h od pobrania. Podczas transportu należy pamiętać o tym, żeby zapewnić temp. od –3 do 5oC (próbka musi znajdować się na wkładzie lodowym). Jeżeli próbka ma być dostarczona po 24 h od pobrania, należy ją zamrozić i dostarczyć na suchym lodzie, tak by nie uległa rozmrożeniu;

•aspirat przeztchawiczy (TTA), popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe, aspiraty z nosogardła – w jałowej probówce umieszczamy pobrany aspirat, najlepiej w ilości 2–4 ml. Probówkę należy szczelnie zamknąć i opisać (imię i nazwisko, data i godzina poboru, rodzaj zleconego badania). Próbki muszą być nieuszkodzone i mieć szczelne zamknięcie. Materiał do badania musi być dostarczony jak najszybciej, do 24 h od pobrania. Podczas transportu należy pamiętać o tym, żeby zapewnić temp. od –3 do 5oC (próbka musi znajdować się na wkładzie lodowym). Jeżeli próbka ma być dostarczona po 24 h od pobrania, należy ją zamrozić i dostarczyć na suchym lodzie, tak by nie uległa rozmrożeniu.

5. Zasada pakowania pobranej próbki do analizy

•Opakowanie z próbką musi być jednorazowe, szczelne, odporne na pogniecenie; opakowanie pośrednie musi być hermetycznie zamknięte, odporne na zniszczenie.

•Musi mieć wymiary pozwalające na otwarcie go w boksie laminarnym. Przed umieszczeniem w opakowaniu transportowym należy zdezynfekować powierzchnię opakowania wtórnego.

•Opakowanie zewnętrzne (termotorba) służy do transportu pobranej próby. Należy je oznakować jako materiał zakaźny. Materiał do badania musi być dostarczony jak najszybciej, do 24 h od pobrania. Podczas transportu należy pamiętać o tym, żeby zapewnić temp. od –3 do 5oC (próbka musi znajdować się na wkładzie lodowym). Jeżeli próbka ma być dostarczona po 24 h od pobrania, należy ją zamrozić i dostarczyć na suchym lodzie, tak by nie uległa rozmrożeniu.

Table of Contents

Redakcja

Wstęp

Rozdział 1. Procedury zapobiegawcze – pracownik

Rozdział 2. Procedury zapobiegawcze – pacjent

Rozdział 3. Procedury ograniczające

Rozdział 4. Procedury po zdiagnozowaniu – pracownik

Rozdział 5. Procedury po zdiagnozowaniu – pacjent